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JORNADAS NACIONALES DEL CENTENARIO DE LA SOCIEDAD

ARGENTINA DE PEDIATRÍAInfectología Pediátrica

“ Por un niño sano en un mundo mejor”

Buenos Aires 14 al 16 de abril de 2011

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO O SINDROME FEBRIL PROLONGADO

Dra Gabriela EnsinckHospital de Niños Víctor J. Vilela

Fiebre de origen desconocido• Niña de 8 años de edad que consulta por un cuadro de 15 días de

evolución de fiebre, con tres registros diarios de 38° y 39°. A las 24 hs agrega un exantema escarlatiniforme de distribución universal, por lo que es medicada con penicilina. A las 96 hs del tratamiento agrega rash maculopapular, pruriginoso a nivel de cara y miembros, el cuál es considerado alergia a penicilina por lo tanto el ATB es suspendido. La paciente persiste febril, conservando el estado general, y a las 2 semanas de evolución se interna para solicitar estudios y tratamiento.

• Examen físico: paciente con buen estado general, lúcida y reactiva.Piel pálida con cicatriz de BCG. FR 24 x min c/ buena entrada de aire bilateral. FC 100 x min. C /ritmo regular. TA 90/50. Abdomen: BID sin visceromegalias.

• Lab: GB 23300 (70-8-0-20-2-) VES 60 HTO 30 Monotest (-) Orina: normal. Exudado faríngeo: flora habitual de fauces.

Fiebre de origen desconocido

1) Con el diagnóstico presuntivo de Sme Febril Prolongado, que opción de las siguientes considera correcta.

a- Considera que a pesar de conservar su estado general, debe ser internada para el estudio de la fiebre.

b- Considera que debido a que la paciente conserva el estado general y no presenta una patología grave piensa fiebre facticia.

c- Considera profundizar el interrogatorio en cuanto a antecedentes personales y familiares, contacto con animales, aguas y alimentos no seguros, uso de drogas, viajes, y repetir el examen físico.

d- Considera solicitar estudios de mayor sensibilidad como una TAC de tórax y abdomen para poder detectar el foco.

e- Considera utilizar ATB en forma empírica ya que la paciente persiste febril y no se detecta el foco clínico.

Fiebre de origen desconocido1) Con el diagnóstico presuntivo de Sme Febril Prolongado, que

opción de las siguientes considera correcta.a- Considera que a pesar que la paciente conserva su estado

general, siempre debe ser internada para el estudio del SmeFebril Prolongado.

b- Considera que debido a que la paciente conservó el estado general durante la evolución, no presenta una patología grave y piensa en la posibilidad de fiebre facticia.

c- Considera profundizar el interrogatorio en cuanto a antecedentes personales y familiares, contacto con animales, aguas y alimentos no seguros, uso de drogas, viajes, y repetir el examen físico.

d- Considera solicitar estudios de mayor sensibilidad como una Tomografía axial computada de tórax y abdomen para poder detectar el foco.

e- Considera utilizar ATB en forma empírica ya que la paciente persiste febril y no se detecta el foco clínico.


2) Constatada la fiebre durante la internación ¿Cuál sería para Ud. la siguiente línea de estudios en esta paciente?

a- Realizaría Hemograma completo, VES, hepatograma, serologías y Rx de tórax.

b- Realizaría Hemograma completo, VES, hepatograma, serologías, hemocultivos, urocultivo, Ecocardiograma, Ecoabdominal y punción de médula ósea.

c- Realizaría Hemograma completo, VES, hepatograma, serologías, hemocultivos, urocultivos, Rx tórax, PPD, TAC de abdomen.

d- Realizaría Hemograma completo, VES, hepatograma, serologías, hemocultivos, urocultivo, Rx tórax, PPD, Ecocardiograma, Ecoabdominal.

e- Realizaría Hemograma completo, VES, hepatograma, serologías, hemocultivos, urocultivo, TAC tórax y abdomen, centellografía ósea.


La paciente continúa febril y los resultados de laboratorio obtenidos a las 48 hs son:

GB: 16000 (82-4-0-0-4) VES 100 Plaq. 452000 U19 GOT 24 GPT 13 HTO 28 Hb 8.7 PCR 96 FA 554 GGT 12 LDH 698 Bili (-) Hemocultivos (-) Urocultivo (-)

Extendido hematológico: normalSerologías Toxop (-), HIV (-), Anticapside E Barr (-), Hepatitis

A y B (-)PPD (-) Rx tórax (N) Rx senos (N) Ecocardiograma (N) Ecoabdominal: hígado de ecoestructura conservada, bordes

netos, ángulos agudos. Masa ocupante en lóbulo derecho, próximo a la cara diafragmática, de bordes regulares de contenido líquido y sólido de 63 mm x 46 mm x 64 mm.


3) ¿Cómo continúa el plan de estudio en esta paciente?¿Cuál es la opción correcta?

a- Considera como probable etiología un quiste hidatídico, solicita serología para dicho diagnóstico y comienza con el tratamiento específico.

b- Decide realizar una punción de la masa tumoral a ciegas para enviar material a anatomía patológica y cultivos

c- Decide realizar una punción bajo pantalla tomográficapara guiar la aguja y obtener el material y posteriormente enviarlo a anatomía patológica y cultivos.

d- Sugiere realizar una RMN para evaluar mejor la masa hepática.

e- Decide realizar la escisión quirúrgica, sin estudios previos para no demorar el diagnóstico y tratamiento.

4) La TAC de abdomen informa: masa ocupante de espacio, de aproximadamente 8 cm de diámetro de límite máximo, de contenido líquido, con septos y de pared gruesa no homogénea en áreas septales que hacen pequeños compartimientos.

• Serología quiste hidatídico: Arco 5 (-) IFI (-).• Se realiza punción bajo TAC, se coloca tubo de drenaje y se

envía material para estudio. ¿Dónde enviaría el material para su procesamiento? ¿Cuál es la opción correcta?a- Anatomía patológica.b- Bacteriología: bacterias aerobias y anaerobias.c- Bacteriología: bacterias aerobias y anaerobias, parásitos y

hongos.d- A.patológica, bacterias aerobias y anaerobias, parásitos y

hongose- Desecha el material porque macroscópicamente es purulento.


Fiebre de origen desconocido4) La TAC de abdomen informa: masa ocupante de espacio, de

aproximadamente 8 cm de diámetro de límite máximo, de contenido líquido, con septos y de pared gruesa no homogénea en áreas septales que hacen pequeños compartimientos.

• Serología quiste hidatídico: Arco 5 (-) IFI (-).• Se realiza punción bajo TAC, se coloca tubo de drenaje y se

envía material para estudio. ¿Dónde enviaría el material para su procesamiento? ¿Cuál es la opción correcta?a- Anatomía patológica.b- Bacteriología: bacterias aerobias y anaerobias.c- Bacteriología: bacterias aerobias y anaerobias, parásitos

y hongos.d- A.patológica, bacterias aerobias y anaerobias, parásitos y

hongose- Desecha el material porque macroscópicamente es

purulento.


El material recibido fue (+) para un S.aureus meticilino sensible.5) En conclusión de los siguientes enunciados ¿Cuál es verdadero

al evaluar un paciente con Síndrome Febril Prolongado? • a- Las causas más frecuentes de SFP en pediatría son las de

etiología infecciosa, poco frecuentes y de evolución típica.• b- En general con la metodología diagnóstica básica se llega al

diagnóstico en un 20 a 30 % de los casos.• c- Su manejo se basa en una prolija historia clínica, minucioso

examen físico, y un uso racional de los métodos complementarios• d- Pueden ser presentaciones típicas de enfermedades tales

como: enfermedad por arañazo de gato, enfermedad de Kawasaki, infecciones por virus de E.Barr.

• e- A pesar de la metodología de estudio instituida, queda sin diagnóstico un porcentaje cercano al 50 % de los casos.

SINDROME FEBRIL PROLONGADO

• TEMPERATURA NORMAL 36.1º-37.8º (AXILAR).

• FIEBRE: SEÑAL DE ENFERMEDAD.

• 30% DE LA CONSULTA PEDIATRICA.

• LA ALTURA O PATRON NO PREDICE DIAGNOSTICO NI PRONOSTICO.


DEFINICION

Temperatura mayor a 38.4 º C en varias ocasiones durante una enfermedad de mas de 21 días y la causa de la misma permanece indeterminada luego de 7 días de investigación en el hospital

Petersohorf and Beeson ( 1961)


DEFINICION

Aquellos niños con fiebre de 8 días o más en donde la historia inicial, el examen físico y los datos de laboratorio fallan en revelar la causa de la misma

Loren and Feigin 1976


DEFINICION

Es aquella que se prolonga en el tiempo y después de una evaluación cuidadosa con una serie de estudios básicos , no se halla la causa de la hipertermia.


ETIOLOGIA

Brewis Mc. Clung Pizzo Chantada

Nº ptes. 165 99 100 113

Infecciones 38 % 28 % 52 % 41 %

Enf. Colágeno 5 % 11 % 20 % 15 %

Enf. Malignas 2 % 8 % 6 % 11 %Sin resolver 10 al 20%

Mortalidad en Pediatria 1% Brewis ,9% Pizzo (vs 35% adultos).

Las infecciones son la causa más frecuente y dentro de las mismas las de origen viral.


Causas más frecuentes de SFP o FOD en niños, de tipo infecciosas

Síndrome viral sistémico.Infección Urinaria.Infecciones respiratorias altas.Infecciones respiratorias bajas.TBC.Endocarditis.Osteomielitis.Infecciones entéricas


Causas más frecuentes de FOD o SFP en niñosNo infeccioso

Artritis Reumatoidea JuvenilLupus eritematoso SistémicoFiebre reumática AgudaVasculitisEnfermedad de KawasakiCáncerFiebre por drogasDesórdenes disautonómicosFiebres periódicas


ETIOLOGIA

• 113 con S.F.P. Hospital Garrahan (Argentina).

• Criterio de inclusión: más de 3 semanas con

temperatura mayor o igual a 38º.

Chantada, Bologna. JPID.1994; 13:260-3


ETIOLOGIA: menores de 1 año (21 ptes)

• Infecciosas 9 (43%)

- respiratorias 4

- otras 5

• Enf. colágeno 1 (5%)

• Misceláneas 7 (33%)

• Sin diagnóstico 4 (19%)Chantada, Bologna.JPID.1994;13:260-3


ETIOLOGIA: de 1 a 5 años (40 ptes)


abscesos abdominales 3

infecciones resp. 2

tuberculosis 2

otras 2

• Enf.colágeno 5 (13%)

• Neoplasias 8 (15%)Chantada, Bologna. JPID.1994;13:260-3


ETIOLOGIA : mayores de 5 años (22 ptes)


endocarditis 6

abscesos abd. 4

tuberculosis 3

otros 6

• Enf.colágeno 9 (17%)

• Neoplasias 5 (10%) Chantada, Bologna JPID .1994;13:260-3


CONCLUSIONES

La causa más frecuente en todos los grupos etáreos fue la infecciosa.

Se arribo al diagnostico en un 81 % de los casos solo con la historia clínica y el examen físico.

Los niños con enfermedades crónicas o que comprometían la vida eran de mayor edad, y tenían más frecuentemente signos articulares o cardiovasculares

Chantada, Bologna JPID.1994.13:260-3


DIAGNOSTICO

1) Historia Clínica2) Examen Físico3) Laboratorio4) Estudio por Imágenes5) Procedimientos Diagnósticos


DIAGNOSTICO: HISTORIA CLINICA

• Documentar la existencia de la fiebre• Tipo de fiebre, duración, momento de aparición• Evaluar el impacto de la fiebre sobre el paciente• Antecedentes epidemiológicos ( procedencia)• Contacto con animales• Contacto con alimentos• Viajes• Uso de fármacos • Antecedentes étnicos• Conflictos familiares


DIAGNÓSTICO: EXAMEN FíSICO

• Estado general del paciente• Parámetros de crecimiento• Signos de localización: - piel

- adenopatías- hepato-esplenomegalia- compromiso articular- fondo de ojo

El examen físico debe ser minucioso y reiterado


DIAGNOSTICO: LABORATORIO• Hemograma con plaquetas• VES: > 100 : abscesos, osteomielitis, EBS, ARJ, LES,

arteritis nudosa.• Función hepática• Función renal• Hemocultivos ( 2 ó más)• Urocultivo• Serologia: monotest, brucelosis, fiebre tifoidea, HIV, etc.,

con hepatograma alterado => hepatitis A, B, y C


DIAGNOSTICO: ESTUDIOS POR IMÁGENES

• Rx. de tórax y senos paranasales• Ecocardiografía y ecografía abdominal• TAC• RMN• Centellografías


DIAGNOSTICO: PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

Ante la sospecha de foco por clínica, y/o laboratorio, y/o métodos por imágenes

- Punción de médula ósea- Biopsia de tejidos (ganglionar, hígado)

El material de biopsia será remitido para estudio A. Patológico y cultivo de gérmenes comunes, virus, micobacterias y hongos.


• Biopsia hepática: hepatitis granulomatosa, neoplasias, enfermedad arañazo de gato.

• Biopsia ganglionar: cervicales posteriores, supraclavicular, epitrocleares: linfomas, tuberculosis, enf.arañazo gato.

• Biopsia de M.Osea: linfomas, histoplasmosis, tuberculosis

SINDROME FEBRIL PROLONGADOESQUEMA DE ESTUDIO

Historia ClinicaEx.Físico

LaboratorioCultivos

Rx de tóraxPPD

Serologías

EcocardiogramaEco-abdominal Punción MO

Punción ganglioBiopsias

TACRMN

Causas Infecciosas de FOD

• Endocarditis infecciosa subaguda: fiebre, cambio o aparición de foco, anemia, cardiopatia.

• Abscesos intra-abdominales: disturbios abdominales• TBC: foco intrafamiliar.• Fiebre tifoidea: exposición a agua o alimentos contaminados,

exantema, bradicardia paradojal, esplenomegalia y leucopenia con eosinofilia.

• E.barr: odinofagia, adenopatías, hepatoesplenomegalia, linfocitos atípicos.

• CMV: huéspedes inmunocomprometidos, hepatoesplenomegalia, adenopatías , linfocitos atípicos.

• Arañazo de gato: fiebre, adenomegalia de jerarquía, granulomashepatoesplénicos.

Causas Infecciosas de FOD

• Leishmaniasis visceral: zona endémica, fiebre y hepatoesplenomegalia.

• Toxoplasmosis• Bruselosis• Triquinosis• Fiebre Q• Histoplasmosis

Causas Reumatológicas de FOD

• ARJ• Lupus• Arteritis nudosa

Causas Oncológicas de FOD

• Linfomas: hodking y no hodking• Carcinomas renales• LMC• Tumores de SNC

Causas Misceláneas de FOD

• Diuréticos, antiarrítmicos, sedantes, anticonvulsivantes.

• ATB: betalactámicos, sulfas

CONCLUSIONES:

1) Las causas más frecuentes de SFP son las infecciosas, en general infecciones respiratorias de evolución atípica que se autolimitan.

2) El manejo adecuado se basa en un estudio metodológico y ordenado con una prolija H. Clínica, minucioso examen físico y uso racional de métodos complementarios.

3) En el 62 % de los casos la H. Clínica y el Exámen físico orientan al diagnostico sin necesidad de estudios más costosos.

Historia Clínica• Paciente femenina de 12 años de edad sin antecedentes

familiares ni personales de jerarquía. Refiere tto odontológico en el mes 2/09.

• 11/ 5/09 presenta fiebre, astenia y le diagnostican faringitis que fue tratada con amoxicilina

• 05/06/09 fiebre, astenia, cefaleas y vómitos, diag de sinusitis, tto Amoxi x 15 días

• 30/6/09 fiebre, dolor abdominal, vómitos, diag GEA, ttosintomático.

• 08/09 astenia, decaimiento y se constata descenso de 3 a 4 kg• 09/09 fiebre intermitente y sudoración nocturna. Diag IU orina

leucocitos y Hb+++ Uro (-)• 5/10/09 Persiste febril Lab: 8900 (78/17) Hb 8,6. Consulta

institución constatan taquicardia. Le solicitan hemocultivos, Uro

Ex. físico y Ex. complementarios• Ingresa pálida 37.5º FR 20 x´ FC 100 x´ S/S dorso 4/6 TA: N

edema MI godet (+). Lab 8700 (80-20) ves 110 PCR 24 got 11 gpt 9• Eco abdominal s/p• Eco TT: vegetaciones en válvula mitral y aorta

• Eco TE: vegetaciones en válvula mitral y aorta, pseudoaneurisma en raíz de aorta y absceso para-aortico que comunica AI con aorta.

• Hemocultivos x6: S.viridans. Se solicita CIM

• Diagnóstico: Endocarditis bacteriana subaguda a S. viridans

• Tto penicilina+ gentamicina

Paciente de 4 años de edad proveniente de Tostado que consulta por 16 días de fiebre, exantema y artralgias.

• Las lesiones se inician en muslo izq, maculares no pruriginosas, fugaces se incrementan con el baño.

• Al día siguiente comienza con sensación subjetiva de fiebre , vespertina acompañada de decaimiento. Refiere además dolor tipo cólico leve. Consulta la medican con Amoxi que toma por 48 hs. Las máculas se extienden a ambas piernas y se exacerban con la fiebre, en los días siguientes se extienden a tronco miembros superiores y el resto de los miembros inferiores y en esta localización se volvieron papulares.

• 6 días antes del ingreso agrega dolor en ambos muslos con dificultad en la deambulación. Vuelve a consultar la medican con betametazona por 4 días mejorando la signosintomatología, la que vuelve a presentarse con la suspensión de la misma.

Examen físico

• Moderadamente enf. Decaída, pálida ojerosa. Exantema máculopapular áspero que desaparece a la vitreopresión, palmas y plantas respetadas. Adenopatías laterocervicales bilaterales de 0.5 x 0.5 móviles e indoloras. Presenta limitación en la abducción de la cadera izq y en su extensión. Limitación en la flexo-extensión y rotación lateral del cuello

Antecedentes personales

• Vacunas completas• Desde agosto presenta tos seca y fiebre en forma intermitente.• Drogas: amoxi: 2días, betametazona x 4 días• Vive en el campo cría de animales: perros, terneros,

gallinas,patos.• Usan pesticidas e insecticidas que la niña tiene contácto.

Antecedentes familiares• Abuelo con enf. Reumatológica.

Ex. Complementarios

• Lab: 13.700 (74-3-0-21-2) Hb 12 Hto 37 plaq 350.000 ves 75 PCR 96 ASO <200 Monotest (-) got 46 gpt 21 cr 0.5 glic 57 U 10

• Orina: s/p• Rx torax: infiltrado parahiliar• Rx de rodillas: sin alteración en la trama ósea, espacio articular

conservado• Ecocardio: Normal• Rx de cuello de perfil: espacios conservados• Rx de senos: s/p• Eco abdominal: s/p• IgM: denque no reactivo• Se medica con CRO 50 mg/kg/día

• Elisa HIV (-)• Toxoplasmosis (-)• Hudleson (-)• Anticapside E Barr (-)• IgM CMV (-)• Parvovirus (-)• Latex (-)• Ex hematología s/p• IgA 209, IgM 124; IgG 1133, C3 201; C4 40• Hemocultivo, urocultivo, ex fauces (-)• Proteinograma: hipoalbuminemia y ligero aumento de ∂ 2 glob• CH50 N FAN (-)

• A la semana la paciente empeora el estado general decaída febril con registros de 39 º, impresiona séptica

• Lab: 17.400 (77) Hb 8.4 HTO 25 plaq 80.000 VES 118 PCR 96• Hemo, uro (-)

Diagnósticos: ARJSme de actividad macrofágica

MUCHAS GRACIAS

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