Volumen 10, suplemento 2, Enero 2008

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educacionmedica@ub.edu

Cursos de Verano de El Escorial.Universidad Complutense. Madrid

Jornada sobre:

SER MÉDICO:Significado y trascendencia

10 de julio de 2007

Coordinadores:Jesús Millán Núñez-Cortés

José Antonio Gutiérrez FuentesJosé Luís Villanueva Marcos

Cursos de Verano de El Escorial. Universidad Complutense. Madrid

Jornada sobre:

SER MÉDICO:Significado y trascendencia

Coordinadores

Jesús Millán Núñez-CortésJosé Antonio Gutiérrez Fuentes

José Luís Villanueva Marcos

10 de julio de 2007

Editado por:

Director/Editor: Arcadi Gual SalaDirector Adjunto: Jordi Palés Argullós

Coordinación Europa: María Nolla DomenjóAmérica: Amanda Galli

Editores de Sección/Section Editors Enfermería Evaluación DPC/Formación Continuada InternacionalCarmen Caja López Carlos Brailovsky Helios Pardell Alentá Margarita Barón Maldonado

Medicina de Familia Metodología Pregrado PostgradoAmando Martín Zurro Miguel Martínez Martín Josep Carreras Barnés Felipe Rodríguez de Castro

Comité Editorial/Editorial BoardPresidenta Margarita Barón Maldonado

Argemí Renom, Josep (Sabadell)Bacchetta, Coral (Barcelona)Barker, L. Randol (Baltimore, USA)Blay Pueyo, Carles (Calldetenes)Borrell Carrió, Francesc (Barcelona)Branda, Luis (Barcelona)Bruguera Cortada, Miquel (Barcelona)Camí Morell, Jordi (Barcelona)Campos Muñoz, Antonio (Granada)Cravioto, Alejandro (México)Dalmases Arnella, Martí (Sabadell)Durán Escribano, Marta (Alcalá de Henares)Eitel, Florian (Munich, Alemania)Escanero Marcén, Jesús (Zaragoza)Epstein, Ronald (Rochester, USA)

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Esteller Pérez, Alejandro (Salamanca)Fonseca Alfonso, Montserrat (Bilbao)Fornells Vallés, José Mª (Barcelona)García Barbero, Mila (Barcelona)Gasull Casanova, Xavier (Barcelona)Gomar Sancho, Carmen (Barcelona)Harden, Ron (Dundee, G.B.)Icart Isern, Teresa (Barcelona)Karle, Hans (Copenhague)Manso Martínez, José Mª (Valladolid)Moreno González, Alfonso (Madrid)Nadal Caparà, Juli de (Barcelona)Pastor Aldeguer, Vicente (Madrid)Paz Bouza, José Ignacio (Salamanca)

Peinado Herreros, José Mª (Granada)Pérez Sánchez, Jorge (Barcelona)Prat Corominas, Joan (Lleida)Pulido, Pablo (Caracas, Venezuela)Pulpón Segura, Anna M. (Barcelona)Pujol Farriols, Ramón (Barcelona)Sanz Carreras, Ferran (Barcelona)Stensaas, Suzanne (New York, USA)Tutosaus Gómez, Juan David (Sevilla)Vallés Segalés, Antoni (Barcelona)Vilardell Tarrés, Miquel (Barcelona)Veiga de Cabo, Jorge (Madrid)Viñas Salas, Joan (Lleida)Vleuten, Cees van der (Maastrich, Paises Bajos)Wojtczak, Andrzej (Varsovia, Polonia)

Grado, Postgrado y Desarrollo Profesional Continuo (DPC) en Ciencias de la Salud

Volumen 10, Suplemento 2 Enero 2008

Grado, Postgrado y Desarrollo Profesional Continuo (DPC) en Ciencias de la Salud

03 INTRODUCCIÓN

JOSÉ ANTONIO GUTIÉRREZ FUENTESDirector de la Fundación Lilly

MÉDICO Y SOCIEDAD

05 Papel del médico en la Sociedad.JOSÉ ANTONIO GUTIÉRREZ FUENTES

05 La Sociedad ante el médico.JOSÉ LUIS GONZÁLEZ QUIRÓSInvestigador. Instituto de Filosofía, CSIC, Madrid

05 La ética en la actuación médica: un valor diferencial.MANUEL DE LOS REYESPresidente, Asociación de Bioética Fundamental y Clínica

EL MÉDICO EN EL SISTEMA SANITARIO

05 La incorporación del médico al sistema sanitario.IÑIGO ESPERTMIR. Asociación de Médicos Internos Residentes de la Comunidad de Madrid

05 El conocimiento: sustrato sine qua non del sistema sanitario.JESÚS MILLÁN NÚÑEZ-CORTÉSDirector de la Cátedra Fundación Lilly-UCM de Educación Médica. Facultad de Medicina UCM

05 El conflicto entre recursos sanitarios (profesión) y necesidades (sistema).EDUARDO LÓPEZ DE LA OSAFacultad de Medicina, Universidad San Pablo CEU

VALORES AÑADIDOS EN LA PROFESIÓN MÉDICA

05 El médico como docente e investigador.ANTONI TORRESJefe de Servicio de Neumología y Alergia Respiratoria del Hospital Clínic de Barcelona

05 El médico como amigo y confidente.La relación entre médico y paciente/familia.ROGELIO ALTISENTMédico de Familia. Profesor de Bioética de la Universidad de Zaragoza

05 El médico como gestor de recursos.Valor económico de las actuaciones profesionales.JOSÉ RAMÓN PINProfesor de IESE

EDUCACIÓN MÉDICA Y DESARROLLO PROFESIONAL

05 Incorporación del médico a la sociedad:valores y requisitos.LLUIS CABERO I ROURE.Catedrático. Patrono Fundación para la Formación de la Organización Médica Colegial

05 La formación del médico como un continuum:desde la Facultad de Medicina a la formación continuada. Carrera profesional.RICARDO RUIZ DE ADANA.Agencia Laín Entralgo

05 El malestar del médico. Los nuevos objetivos de la medicina.JOSÉ LUIS PUERTA.Director de “Ars Medica. Revista de Humanidades”

Resumen de las ponencias de la Jornada organizada por la Cátedra FUNDACIÓN LILLY-UCM de Educación Médica

SER MÉDICO: Significado y trascendencia

Que tuvo lugar en los Cursos de Verano de El Escorial de la Universidad Complutense de Madrid. San Lorenzo de El Escorial, 10 de julio de 2007

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Doy comienzo a estas palabras diciendo que soym é d i c o, y que con frecuencia me he planteado elporqué de ello. Me entiendo, como entiendo a cadauno de nosotros, como una unidad dentro de unacompleja estructura universal, a la que toca jugarun papel dentro de la armonía del conjunto, d e s d euna concepción trascendente de la existencia.

Soy de los que creo que tanta complejidad natu-r a l , de la que somos parte tal y como somos, se debea un equilibrio cósmico que llega hasta cada uno delos seres vivientes, o no, nos guste más o menos. E nnuestro caso particular, la diferencia radica ennuestra capacidad para ejercitar una función inte-l i g e n t e, pero aun así, como parte del conjunto. L aconsecuencia de esto último, es nuestra posibilidadde tratar de comprender el conjunto, su razón deser y su coherencia, e incl u s o, en nuestra soberbia,nos creemos en capacidad de influirlo…

Pues bien, la capacidad de influir sobre la vida decada uno, determinada por nosotros mismos y porel conjunto que nos rodea, los seres humanos se lahemos encomendado secularmente a determinadospersonajes en los que reconocemos especiales habi-lidades y conocimientos para aliviar nuestros pade-cimientos e incluso prolongar nuestras existencias.

Pe r o, ¿en qué se fundamenta el reconocimientootorgado a estas personas? Los valores en general,y los valores médicos en particular, solo se puedenfundamentar en la base y la raíz de las acciones yla naturaleza humanas. Pero sucede que nuestran a t u r a l e z a , siendo una realidad objetiva, es tancompleja que da origen a interpretaciones subjeti-vas muy dispares.

Nadie puede negar que somos animales raciona-l e s, i n t e l i g e n t e s, capaces de comunicarnos median-te un lenguaje, s o c i a l e s. . . Pero la interpretación deestas realidades es incierta, múltiple y contradicto-r i a , llevándonos desde posiciones como la del rea-lismo de Aristóteles al idealismo de Platón, desde elracionalismo de Descartes al irracionalismo deN i e t z s ch e, desde el positivismo de Comte al vitalis-mo de Ortega, entre otros. . .

Yendo más allá, para algunos las posibles lectu-ras de la naturaleza humana se podrían reducir ad o s, el materialismo y la trascendencia. El primero

piensa que el ser humano es, solo un conjunto devísceras al servicio de un organismo (como escribeB o r g e s : U ñ a s, c a r n e, s u d o r, v í s c e r a s, d i e n t e s) , d e s t i-nado a terminar en palabras de Quevedo en “ t i e r r a ,en polvo, en humo, en sombra, en nada…”.

Muy por el contrario, desde la apertura a la tras-cendencia se puede ver al hombre como un primatee v o l u c i o n a d o, pero además y sobre todo, como unacriatura divina. Desde esta óptica, prima el respetoa la vida, la compasión y la responsabilidad, s o p o r-tadas por unas leyes reflejo de otras superioresescritas en la Naturaleza por su propio Creador.

Pero al conjunto de los hombres alguien tiene queacercar estas interpretaciones bajo las que subyaceuna forma de confrontar la realidad que nos rodea ynos determina, y esos “ a l g u i e n ” deben asumir lascorrespondientes responsabilidades en los ámbitosque les correspondan. Es el precio que hemos depagar por nuestros actos libres, la obligación de jus-tificar nuestras acciones en la medida en que afectana los demás, en la medida en que les “ i n f l u y e n ” .

Ser responsable significa tener que responder dealgo ante alguien siendo consciente de tus limita-c i o n e s. Cuando el sofista Protágoras afirmó que elhombre es la medida de todas las cosas, Sócrates yPlatón puntualizaron que el hombre está, a su vez,medido por Dios. De hech o, solo sentirse responsa-ble ante Él es lo que pone al ser humano en laineludible tesitura de colmar un sentido concreto ypersonal para su vida, y de darse cuenta que suexistencia tiene un valor absoluto e incondicionado.

En esta misma línea, cobra especial relevancia lareflexión de Shakespeare sobre la responsabilidadúltima del hombre. A s í , en el soliloquio en el queHamlet rechaza la posibilidad del suicidio, el “ser ono ser”…, “por el temor de un algo después de lam u e r t e, esa ignorada región cuyos confines no vuel-ve a traspasar viajero alguno. Temor que confundenuestra voluntad y nos impulsa a soportar aquellosmales que nos afligen, antes que lanzarnos a otrosque desconocemos". Sería el “más vale malo conoci-do que bueno por conocer”, ante la situación det r a s c e n d e r.

Si ahora nos trasladamos a considerar los pro-blemas que afectan al ejercicio de la profesión

Papel del médico en la SociedadJosé Antonio Gutiérrez Fuentes

M é d i c o. Director de la Fundación Lilly

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m é d i c a , no basta con hacerlo desde lo que podría-mos considerar punto de vista de la medicinamisma sino que habremos de tener también muy encuenta la serie de circunstancias del entorno cultu-ral y social, porque la medicina, además de unsaber y de un arte es, muy fundamentalmente, u n afunción social básica.

En las últimas décadas, el incesante y progresi-vamente acelerado cambio de la sociedad en quenos toca vivir conlleva la necesidad de continuosajustes y la aparición de problemas en el ejerciciode una función tan socialmente arraigada como lapráctica médica. Si a la enorme debilidad que afec-ta a buena parte de los conocimientos, p e r m a n e n t e-mente revisados, se añade la fuerte politización quesuele impedir el debate sereno en numerosísimost e r r e n o s, nos encontramos con que hoy el viejo ofi-cio del que ejercita una actividad intelectual, c o m olo es la medicina, se ha convertido en un verdaderoe s f u e r z o, en el que cada individuo tiende a guiarsepor su propia experiencia y a defenderse del medioque le resulta poco amigable y del que no aceptal e c c i o n e s.

En esta atmósfera intelectual se tiende a vercomo una intromisión que alguien que no lo seaopine sobre problemas que afectan a los médicos,como por ejemplo las cuestiones de carácter ético.Se trata, sin embargo de problemas para los que laciencia médica puede, en ocasiones, no tener res-puestas especialmente válidas quizás porque esasrespuestas en realidad no existan.

Todo ello nos conduce a afirmar que la reflexióndesde fuera, desde la sociedad, sobre los problemasde la práctica médica constituye un desafío intelec-tual de gran magnitud y una necesidad.

Desde esta óptica, el ejercicio de la medicina serealiza a través de una actividad profesional cuyoestatuto público ha ido adquiriendo importantesmatices diferenciales a lo largo de una historiam i l e n a r i a . Como decía al inicio de mi intervención,por mucho que miremos hacia el pasado o hacia cul-turas muy distintas a la nuestra, será difícil encon-trar sociedades, por primitivas que nos puedanp a r e c e r, en las que no existan personas que ejerzanalguna función médica, que se ocupen de curar y deayudar a quienes sufren. Sin embargo, m u chas sonlas cosas que han cambiado muy profundamente enel entorno que define la práctica médica, en lasexpectativas que suscita y en las demandas quer e c i b e.

La actividad médica, que se ha ejercido con unacontinuidad apenas interrumpida en las más distin-

tas épocas, c o n s e r v a , como parte de su historia y sup a t r i m o n i o, algunos de sus rasgos más sobresalien-tes en cada momento. A s í , podemos encontrar en elmédico de hoy formas de comportamiento que vincu-lan el ejercicio de su profesión con etapas muy anti-guas de la práctica médica, del mismo modo que sonpatentes determinados patrones de comportamientoprofesional que derivan de hechos mucho másm o d e r n o s, c o m o, por ejemplo, el régimen jurídico enque se enmarca el ejercicio de la profesión o el com-ponente tecnológico que ha ido adquiriendo buenaparte de la práctica médica en nuestros días.

La práctica médica está sometida, como cualquierotra institución social, a los vaivenes del tiempo, alas ataduras de la época. La mentalidad científicaactual nos invita a ver en cada nueva aportación unaposibilidad de cambio, un progreso, y nos hace másdifícil poner los avances del conocimiento de acuerdocon el carácter menos previsible de algunos cambiossociales que a veces incluso pueden suponer verda-deros retrocesos o van y vienen como las modas.

No podemos obviar que la gente necesita creer yquiere creer que las cosas son como les parece queson resultando con frecuencia difícil distinguir connitidez lo que se sabe de lo que se cree saber. E lmédico se halla frente a la necesidad de formularjuicios prácticos, aquellos sobre cuya dificultadespecial ya llamó la atención Claude Bernard, u n ode los investigadores que más contribuyó a hacerque la medicina se convirtiera en una Ciencia:

“En efecto, el médico no es, en modo alguno, el médi-co de los seres vivos en general, ni siquiera el médicodel género humano, sino el médico del individuoh u m a n o, y además el médico de un individuo endeterminadas condiciones morbosas peculiares a él, yque constituye lo que se ha llamado su idiosincrasia”a.

En ese contexto, el médico es, antes que un inves-tigador o un teórico cuyo buen oficio consiste en lacapacidad de poner en duda buena parte de lo quese le ha enseñado, un miembro de una profesiónque ha de actuar necesariamente conforme a unossaberes fundamentados, a unas normas estableci-das con mayor o menor acierto y a una experienciaclínica personal más o menos rica. I n cluso PíoBaroja (1872-1956), quien como médico ejercióescasamente un año, constató que el ejercicio de la

a. Bernard Cl. Introducción al estudio de la medicina experimental (trad. al español de Luis Alberti). En: Laín Entralgo P (ed.). Claudio Bernard. Madrid: Ediciones el Centauro; Clásicos de la Medicina. 1947, p. 258. (Publicada originalmente en 1865.).

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medicina es algo más complejo que la rigurosaadquisición de unos conocimientos teóricos, y que lafalta de tacto humano o de habilidad para entenderlas circunstancias de todo tipo que rodean al pade-cimiento físico puede crear verdaderos problemas aun paciente concreto.

El médico actúa condicionado por las ideas vigen-tes acerca de la salud. El desarrollo científico, el des-arrollo de la higiene y el desarrollo económico handiversificado y dificultado enormemente las exigen-cias sociales que se plantean a los médicos y hantraído consigo una notable complicación del entornoético y profesional en el que se desenvuelve la medi-cina: mayores exigencias, mayores controles, mayorconflictividad y, como consecuencia, en muchas oca-siones, mayor frustración.

El médico ya no puede ser una especie de mago alque nadie discute, aunque haya de conservar algo deesa vieja sabiduría capaz de infundir respeto y dotarde credibilidad a su trabajo como condición previa dee f i c a c i a . Su autoridad se ve reforzada por el prestigiode la ciencia y el predicamento de la tecnología queu t i l i z a , pero se ve también debilitada cuando, c o m ohoy sucede, el prestigio de la ciencia comienza a sercuestionado o se repara en el carácter i n h u m a n o d em u chas tecnologías médicas. La sociedad tiende areforzar la autoridad del médico confiriéndole un sta-tus de autoridad civil, haciendo de él un funcionariode la salud, pero ello no hace sino diluir y desperso-nalizar aun más la autoridad que, en cualquier caso,para bien o para mal, queda relegada al sistema.

No es fácil para nadie manejar unas fuentes delegitimidad tan inconexas y, en ocasiones, algo másque levemente contradictorias. El paciente debeseguir los consejos del médico porque se fía perso-nalmente de él, pero tiende a hacerlo en función desu saber o por su autoridad.

La generalización de los servicios sanitarios haconvertido al médico, por otra parte, en el centro deun sistema de gasto de dimensiones colosales y en elque los gestores de los sistemas sanitarios hancomenzado a forzar a los médicos a tratar a sususuarios como si fueran consumidores o clientes deun servicio cualquiera, a pesar de que finalmente elpaciente se sigue encontrando a solas con su médico.

Todo ello configura un panorama en el que, comoha escrito José Luis Puertab, la medicina se ha con-vertido, de alguna manera, en un bien de consumo.

Si a ello se añade el auge de las doctrinas bioéticasque priman la llamada “autonomía de los pacien-tes”, se hace fácil comprender que la práctica médi-ca parezca irse viendo relegada a una mera funciónde asesoría u orientación en la que la decisión quedaal mejor criterio del cliente.

Cada vez resulta más difícil aunar en un médicoel conocimiento y las habilidades de un buen clínico,la capacidad para investigar de verdad, el reconoci-miento a una capacidad gestora o la maestría paraasesorar. Urge, por tanto, un debate de fondo sobrelas funciones de la medicina en la sociedad del sigloXXI y no servirá de nada mirar para otro lado, comosi nada sucediese y siguiésemos viviendo en unasociedad que respeta y admira a los médicos y conunos profesionales resignados y capaces de asumir ycumplir las funciones que de ellos se espera.

Si no se abordan a fondo las cuestiones pendien-tes y se acometen las reformas necesarias, la medi-cina seguirá conservando gran parte de su merecidoprestigio, pero crecerá la incomprensión, el descon-tento y la conflictividad, aumentarán las dificulta-des para gestionar el sistema y se perderán oportu-nidades de hacer las cosas mejor.

Como escribe JL González Quirós, “seguir pen-sando que la acción del médico se justifica en fun-ción de la honorabilidad o el altruismo de sus finesy en la existencia de algo así como una concienciamédica objetiva que se obtiene de modo casi insen-sible y automático con una buena preparación pro-fesional, es renunciar a entender la complejidad delmundo en que vivimos y vamos a vivir. Está bastan-te claro que, al menos desde hace medio siglo (tras-plantes, terapia celular, diálisis, avances bioquími-cos y en biología molecular, etc.), el campo de lamedicina no cesa de plantear problemas de índolemoral que no pueden ignorarse o subjetivarsec.”

Preguntarnos como sociedad qué podemos espe-rar de la medicina y qué deberíamos hacer paraconseguirlo supone replantear a fondo cada una delas dimensiones del conjunto del sistema sanitariopara tratar de detectar y corregir sus incoherenciassus disfunciones y sus efectos perversos. No estarea fácil y requiere ser abordada desde el conoci-miento profundo de la complejidad de la sanidad ydel reconocimiento expreso del papel sine qua nonde los profesionales sanitarios y de los médicos enp a r t i c u l a r.

b. Puerta JL. Editorial: El verdadero debate. Revista de Humanidades. 2005;4(2):181-184.

c. González Quirós, J. L.: Incertidumbre y riesgo en biomedicina. Argumentos de razón técnica. 2002; 5:177-206.

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Por su parte, el médico debe admitir el límite a sucapacidad de decisión de acuerdo a lo que establecela ley y lo que mandan los correspondientes protoco-los profesionales de actuación. La autoridad delmédico no puede consistir en un poder sin control,capaz de evitar cualquier examen de sus actos. Pe r oel médico, que se las ve con la vida y la muerte de susp a c i e n t e s, tiene que estar socialmente protegidopara poder obrar con la libertad de juicio que requie-re cualquier profesión intelectual, dentro de las nor-mas establecidas por la prudencia y por la experien-cia profesional acumulada.

El conjunto de factores que determinan la prácti-ca médica ha cambiado y está cambiando con much ac e l e r i d a d . Es imposible pensar en un ejercicio éticode la profesión médica que no tome en cuenta la gra-vedad y novedad de esta clase de cambios. Entre loscompromisos que el médico adquiere al ponerse alservicio de los demás no figura, ni debe hacerlo, e lprivilegio de no responder de sus actuaciones.

Termino estas reflexiones mostrando mi actuals e n s a c i ó n , como médico, del “protagonista posterga-d o ” . Tras la amplia exposición teórica sobre el médi-co y la sociedad, quiero referirme brevemente a larealidad que creo apreciar, y que, desde mi punto dev i s t a , revela numerosos desajustes respecto al mode-lo de relación que podría esperarse.

Es verdad que la sociedad necesita médicos y no loes menos que éstos encuentran su razón de ser en estan e c e s i d a d . Pero esta relación entre partes se encuen-tra condicionada por unas normas que interpretan yejecutan las administraciones correspondientes, y porla propia idiosincrasia de las partes actuantes.

De un lado, la sociedad, acostumbrada al llamado“estado del bienestar” entiende que el Estado tiene laobligación de velar por su salud, como bien funda-m e n t a l , cueste lo que cueste, y sin entrar, al menos dem o m e n t o, en otro tipo de análisis (costo económico,costes sociales, s o s t e n i b i l i d a d , e t c..) De otro, los médi-cos permanecen inermes, y lo que es peor inanes,incapaces de dar respuesta a una situación que lesp o s t e r g a , al haber abdicado hace tiempo de la con-fianza que la sociedad, por necesitarles, les otorga.Esto se traduce en la debilidad de las instituciones ocolectivos profesionales que dejan las “ s o l u c i o n e s ” s i s-temáticamente en manos de las administraciones.

Ejemplos recientes de todo ello pueden ser lasrecientes definiciones de Carreras profesionales, o ladeterminación del número de médicos que se debenformar en las Facultades de Medicina, d e c i s i o n e sque son adoptadas sin el suficiente concurso y prota-gonismo de las organizaciones médicas.

Se da también la circunstancia de que las institu-ciones sanitarias públicas ejercen un amplio “ m o n o-p o l i o ” del mercado de trabajo sanitario, y del médicoen particular, resultando harto frecuente que estasinstituciones invadan las competencias que deberíanser propias de colegios profesionales, facultades dem e d i c i n a , e t c.

Las facultades deben formar médicos y dotarles deconocimientos y recursos para decidir lo que quierenser y hacer en el desarrollo de su profesión. C a d afacultad debería estar en disposición de determinara cuantos alumnos puede formar respetando el obje-tivo irrenunciable de la calidad de la enseñanza ygarantizando que el médico obtiene una capacitaciónintegral para el ejercicio de la medicina.

Se reconoce en Girón de Ve l a s c o, ministro de tra-bajo entre 1941 y 1957 la primera iniciativa parapotenciar un sistema de seguridad social, c u y o sobjetivos eran cumplir las situaciones de vejez, v i u-d e d a d , o r f a n d a d , d e s e m p l e o, jornada laboral redu-c i d a , vacaciones pagadas y una red de asistenciasanitaria con atenciones médicas y hospitalarias.Desde entonces a la actualidad la realidad asisten-cial sanitaria en España se ha convertido en una delas más avanzadas y completas. Sin embargo, a lplanteamiento de este gran desarrollo ha permane-cido ajeno -y permanece- el médico, y por supuesto,su desarrollo profesional.

Termino recordando a Don Gregorio Marañón:

• Si ser médico es entregar la vida a lamisión elegida.

• Si ser médico es no cansarse nunca deestudiar y tener todos los días la humildadde aprender la nueva lección de cada día.

• Si ser médico es hacer de la ambición,n o b l e z a ; del interés, g e n e r o s i d a d ; del tiem-p o, d e s t i e m p o ; y de la ciencia, servicio alhombre que es el hijo de Dios.

• Si ser médico es amor, infinito amor, anuestro semejante, . .

• Entonces, ser médico es la divina ilusiónde que el dolor sea goce; la enfermedad,s a l u d ; y la muerte, v i d a .

Gregorio Marañón (1887-1960)

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Una de las cosas que puede decirse con claridadde la sociedad española contemporánea es que hamutado muchas de sus creencias tradicionales. Envirtud de este cambio, la actitud social frente a cier-tas instituciones se ha convertido en su antítesis.Organizaciones que aparecían aureoladas por laadmiración y la respetabilidad han cedido granparte de su prestigio que, conforme a una especie deley que establece la cantidad de prestigio disponible,ha ido a parar a nuevos protagonistas, por ejemploa las llamadas ONG. Me parece que con el médicoha pasado algo de ese estilo. La sociedad contempo-ránea ha perdido el tipo de respeto que se procura-ba al médico de una manera casi ancestral.

El caso de la medicina puede considerarse tam-bién de otro modo: los médicos son cosa del pasado,han desaparecido y, en su lugar, ha aparecido la s a n i-d a d, una especie de organización que se ocupa notanto de problemas personales como de un bienpúblico de dimensiones muy abstractas, de la s a l u dy que, por tanto, se ve sometida por much í s i m a srazones a diversas forma de cuestionamiento, a ldebate político, a campañas de imagen, al juicioinformal y voluble de la opinión pública, al inagota-ble anecdotario que conforman las leyendas urbanas.

Dejando constancia de la complejidad del tema,mis reflexiones se van a referir a la imagen del médi-co en nuestra sociedad. Es un asunto empírico peroque puede tratarse también desde ciertos presupues-tos teóricos y que, en cualquier caso, requeriría unareflexión más amplia que la que aquí se va a apuntar.

Es, desde luego, muy significativo que hablemosde médico y sociedad y no, como era corriente hastahace bien poco, de médico y enfermo. La relaciónpersonal entre ambos sigue existiendo, pero estágravemente limitada. El médico puede seguir cre-yendo en su papel personal (tiene que hacerlo, sinduda) y el enfermo ha de creer firmemente en la sin-gularidad de su caso, pero, sin embargo, los fugacesencuentros entre ambos están ferozmente mediati-zados. Exagerando un poco la imagen cabría ver larelación médico-enfermo como la de un b r e v eencuentro (que es el tema de la clásica película deDavid Lean1) en el que, tanto el médico como elenfermo han de abstenerse de profundizar con exce-

so en sus relaciones. Esta relación dejó de ser perso-nal hace ya tiempo: el médico se convierte en un pro-fesional que hace su trabajo y se va y el enfermo enun paciente, un cliente o una pieza del sistema sani-tario, lo que también ocurre con el médico o, comotiende a decirse ahora, con los profesionales de lasanidad. El sistema procura satisfacer a sus usua-rios (que son quienes, en último término, lo finan-cian aunque no siempre tengan conciencia de ello)de múltiples maneras pero le priva, desde luego, decualquier relación seria y estable con su médico.

Los médicos han pasado a estar disponibles paralas personas únicamente a través de un complejosistema legal y administrativo, a través de un servi-cio profesional idealmente anónimo que, necesaria-mente, tiene que legitimarse en algo enteramenteajeno a la calidad personal de los médicos que paraél trabajan. La sanidad funda su legitimidad en unadoble fuente: el prestigio de la ciencia y la tecnolo-gía de la que se nutre y el peso de la legislación.Vivimos, sin embargo, en una época en la que ni elprestigio de la ciencia es el que fue corriente duran-te la primera mitad del pasado siglo, ni, al menosentre nosotros, el ordenamiento legal conserva elaura de dignidad y respetabilidad que idealmente leconvendría. La ley, especialmente en sus escalonesmás cercanos al público, ha pasado de ser la expre-sión de un orden ideal a ser un reflejo pasajero de lasituación del mercado político, algo que siemprepuede alterarse si se hace suficiente ruido.

No se trata de un panorama que pueda facilitar elsosiego en una actividad en que, como sucede en lamedicina, al final se pone en juego el ser o no ser dela vida de cada cual.

La relación personal con el médico es, en todocaso, algo casual e inestable y en permanente riesgode desaparición. En realidad ni siquiera los que tie-nen un amigo médico tienen un médico enteramen-te a su disposición porque, muy juiciosamente, elmédico tratará de no suplir con amistad una profe-sionalidad que entenderá le falta.

El fenómeno tiene muchas causas y es, a mie n t e n d e r, enteramente irreversible. Según RoyPorter2 el enfermo fue sustituido por el paciente yaen 1800, a medida que se fue implantando el mode-

La sociedad ante el médicoJosé Luis González Quirós

I n v e s t i g a d o r. Instituto de Fi l o s o f í a , C S I C, M a d r i d

Educación Médica. Volumen 10, Suplemento 2, Enero 2008

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lo de medicina científica que hoy es corriente. Ladespersonalización del médico ha sido paralela a ladel enfermo y ha traído consigo toda una transfor-mación de los usos y los lenguajes propios de esarelación. Es bastante llamativo, por ejemplo, que sehaya normalizado completamente esa especie demetonimia por la que prescindimos del término“enfermedad” para hablar de “patologías” o que lla-memos ambulatorio a la consulta. Ambos usosmuestran el sesgo deshumanizado3, anónimo y fría-mente institucional que afecta a la medicina de hoy.

Esta situación ha tomado carta de naturaleza encasi todo el mundo occidental, lo mismo en Europaque en los Estados Unidos, aproximadamente desdefinales de la Segunda Guerra Mundial. S e g ú nFr i e d m a n4, la organización de la sanidad se ha carac-terizado por tres rasgos fundamentales: el rápidoavance de la ciencia médica, el gran aumento delgasto y la insatisfacción creciente tanto por parte delos enfermos como de los médicos y otros proveedores.

El médico es hoy “una pieza del sistema sanita-rio”, una situación que, en mi opinión, es difícilcorregir piadosamente a base de calidad humana ybuenas dotes de gestión como suele recomendarseen las pragmáticas al uso. Sin embargo, para cadapaciente es el médico, o los médicos, quienes son lareferencia inmediata en la que residenciar sus frus-traciones y, más raramente, sus gozos.

La conversión de la salud en un bien público, enalgo que es habitualmente objeto de ofertas electo-rales competitivas, se debe, seguramente, a la per-cepción social de que algo marcha mal en el sistema,por ejemplo, las listas de espera, la masificación y larutinización de la asistencia, los errores médicos,supuestos o reales, pero que siempre se computande forma mucho más notoria que los aciertos, etc.Sin embargo, cabe dudar de que se pueda lograr unasatisfacción pública completa de esta clase dedemandas que funcionan como una especie deinagotable profecía que se cumple. Es evidente queel crecimiento cuantitativo de la atención sanitariano ha atenuado en ninguna parte la demanda. Hayansiedad ante la salud. Como dice Roy Porter5,“These are strange times, when we are healthierthan ever but more anxious about our health.According to all the standard benchmarks, we'venever had it so healthy.”

La paradoja se complica porque, además, crece laconfianza pública en el sistema sanitario, tal vezporque mucha gente vive de él y mucha gente creevivir mejor gracias a él. En España este grado decuestionamiento del servicio es aun relativamente

pequeño: sólo un 13 por ciento de pacientes mani-fiestan haber tenido un motivo de recl a m a c i ó nsegún las últimas encuestas del CIS que he podidoconsultar, de manera que, casi inevitablemente, losfallos y las frustraciones se dirigen hacia el perso-nal, hacia el médico. Pasa con esto como ocurre conlos accidentes de ferrocarril: si el maquinista hamuerto existen grandes probabilidades de que sea elculpable. El riesgo de errores es, además de unaposibilidad humana omnipresente, un ingredientede cualquier sistema complejo y el sanitario lo es,sin duda. Hay errores de los que nadie6 es responsa-ble pero el paciente y los suyos les ponen siempreuna cara determinada.

El paciente tiene que operar con informaciónsiempre insuficiente y se ve forzado a la confianza,lo que le legitima para la demanda de responsabili-dades, una exigencia frente a la que, muy frecuente-mente, la clase médica tiende a reaccionar de modocorporativo7.

Es muy difícil que la confianza forzada prevalez-ca contra el miedo si no se cumplen una serie decondiciones en la relación del enfermo con el médi-co, con la cara humana del sistema sanitario. Esatensión es muy favorable a la formulación de quejassin ninguna validez, digamos, teórica, pero que, encualquier caso, expresan un malestar real.

No trataré aquí de pormenorizar o cuantificar lasdemandas efectivas hacia los médicos y hacia el sis-tema en el que ejercen su profesión, sino que haréunas consideraciones de carácter más general, inde-pendientemente de su relevancia social.

El sistema sanitario ejerce un determinado tipode poder y puede tener la tendencia a ser un siste-ma autárquico. La razón es simple: su legitimidadderiva, en último término de un saber y, como tal, deuna cierta libertad de conciencia. El médico tiende apensar que él es quien sabe y que a nadie tiene quedar respuestas. Pero el hecho es que la medicina noes solo un saber académico sino una práctica socialen la que tanto como el saber del médico cuentan unbuen número de realidades de distinto tipo.

Si el sistema se configura por ley debe estarsometido a la ley y, por tanto, a la tutela de los jue-ces. Los médicos no deberían tener la capacidad denegar un “suplicatorio” en el caso en el que se recla-mase. En una sociedad liberal, las ideas sobre lasalud, la higiene, la felicidad y la seguridad tienenuna fuerte dependencia de la opinión pública y nopueden ser codificadas únicamente por una corpora-ción profesional.

La enorme dimensión económica y política del

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sistema sanitario lo sitúan en el centro de una seriede tensiones (batallas de imagen, intereses comer-ciales, objetivos políticos) a los que nadie puede, dehecho sustraerse. Los médicos pueden tener la razo-nable tentación de comportarse respecto a esas ten-siones como algo ajeno a su oficio, pero el hecho esque su oficio no puede desentenderse de tales ten-siones y habría que preguntarse si sería necesariocomplementar la ya de suyo compleja formación delos médicos de manera que puedan tener los instru-mentos conceptuales necesarios para afrontar esaclase de problemas que, desde luego, apenas existie-ron para los médicos de generaciones anteriores.

En mi opinión, los médicos no reciben, a día dehoy, la formación suficiente para conocer los proble-mas que afectan al conjunto de fundamentos queconfiguran la práctica de su profesión. Si las“Humanidades médicas” fueron en algún momentouna especie de florón, creo que hoy son estrictamen-te necesarias para el joven médico en formación.

En lo que sigue haré una somera enumeración dealgunos de esos problemas para hacer justicia altítulo de estas líneas.

Para empezar, aunque no sean enteramente cons-cientes, los enfermos (y seguramente los médicosmismos en alguna medida) padecen una cierta diso-nancia entre varias figuras incompatibles del médi-co y, por extensión, del sistema sanitario en su con-junto. En primer lugar, el médico conserva siemprealgo de “chaman”, de sacerdote que administra unbien sagrado, la vida y la muerte. Esa actitud es laque funda el respeto último ante el médico y la quemás facilita el llamado “paternalismo médico”.

Pero, además de esa figura casi sagrada, el médi-co es, en segundo lugar, un experto, un científico ygoza por ello, aunque la respetabilidad de la cienciano pase ahora por uno de sus mejores momentos, deuna autoridad profesional específica, del mismo tipoque la que posee un arquitecto o un ingeniero. Muyespecialmente el médico aparece ante nosotros comouna persona parapetada tras instrumentos y tecno-logías y, por tanto, tras unos ritos y unas burocra-cias en las que el enfermo se puede perder y muchasveces se pierde. Hay que hacer notar, sin embargo,que, como indica J. Rosser Mathews8, no es fácildecir ahora de dónde derivan las credenciales cien-tíficas de la medicina (de las ciencias naturales o dela estadística) ni de dónde emana su autoridad (dela competencia profesional o de las regulacionessanitarias, del poder civil, por tanto). Esta clase dedudas no responden en exclusiva a la insensatez deintelectuales dispuestos a cuestionar todo lo que

parezca respetable, sino que se reflejan de hecho enla conducta de las personas por escasamente ilus-tradas que resulten ser.

En tercer lugar, el médico es también una autori-dad pública, un tipo de funcionario con determina-dos poderes sobre nuestro régimen de vida. El médi-co no solo se las ve con nuestro cuerpo, sino connuestra libertad, con nuestra vida, y lo hace no solocomo un científico o como consejero espiritual quenos dice lo que hemos de hacer si queremos evitar eldolor y la muerte, sino como una autoridad que nospuede impedir el trabajo o, más frecuentemente,obligarnos a volver al trabajo cuando todavía no nossintamos bien, por ejemplo.

En las sociedades de capitalismo avanzado en lasque la subsistencia está resuelta sin problemas, lasofertas del mercado tienden a crecer de maneraindefinida y pueden llegar a convertirse para algu-nos en una auténtica obsesión que ha recibido todaclase de críticas, no siempre atinadas, de los mora-listas y de numerosas gentes convencidas, al menosen teoría, de que el verdadero humanismo solo sepuede cultivar en un panorama de auténtica esca-sez. Frente a la explosión de la oferta, la medicinano se ha quedado al margen del marcado y ha logra-do incorporarse como una más de las ofertas dispo-nibles en el mercado del body-building.

La permanente crisis de crecimiento de los siste-mas sanitarios ha facilitado también ese proceso deconversión de la medicina, sobre todo en algunossectores, en otro bien de consumo, un tema que haestudiado muy bien José Luis Puerta9. Desde estaperspectiva el médico se ve como un proveedor, comoun asesor o como un consultor, como alguien a quiense encargan determinados análisis sobre la base dedecisiones que toma el paciente en uso de su auto-nomía como consumidor.

El médico es pues, a un tiempo, un chamán, unfuncionario, un científico, un profesional y un con-sultor o asesor del consumo sanitario. Esta suertede disonancias son difícilmente remediables tantoporque responden a factores estructurales como porreflejar imágenes que se forjan desde determinadascorrientes de opinión, muy extensas y fuertes, queconfiguran el conjunto de factores y valores que danconsistencia a las creencias y las expectativas domi-nantes en la sociedad contemporánea.

Provisto de esa panoplia de expectativas, es muydifícil que el enfermo (“enfermo” es el lenguaje delos pacientes cuando se refieren a sí mismos) noresulte frustrado por unas u otras razones en susfugaces contactos con el médico de turno.

Educación Médica. Volumen 10, Suplemento 2, Enero 2008

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La forma habitual de practicar la medicina difí-cilmente acierta a suavizar los contornos más áspe-ros de este panorama. Se practica, especialmente enla medicina hospitalaria, una medicina atomística,tecnológica y ritualista que se olvida de la expecta-tiva que, al menos de un modo ideal, tiene el enfer-mo, saber qué le pasa y cómo se arregla para supe-rarlo con el conjunto de su vida y no con un meroanálisis local. El enfermo quiere saber, no solocurarse, comprender lo que le pasa y participar enlas decisiones que debería tomar para curarse. Confrecuencia los médicos se refugian en una especie desecreto del sumario que es descorazonador.

Los médicos constituyen una corporación quetiende a defenderse con privilegios comprensiblespero probablemente desmesurados. Tienen la capa-cidad de definir la salud y de establecer un régimende prohibiciones y mandatos que no está claro quepuedan ser compatibles con la autonomía personal,de modo que podríamos decir, parodiando un anun-cio casi orwelliano de la Dirección general de tráficoque los médicos sí pueden conducir por nosotros. Susrecomendaciones se inmiscuyen en la vida privada yen la moral personal con el pretexto de que la enfer-medad no es un peligro ajeno al sujeto sino un rasgode ciertos tipos de vida.

Por si fuera poco lo anterior, los médicos estántambién expuestos al impacto de las modas y han decompetir con una gran multitud de saberes infor-males y de consejos sobre toda clase de dietas y defactores de riesgo que los periódicos diarios eInternet (en especial a través de las empresas far-macéuticas) ponen a disposición del público. Elenfermo ya no acude a la consulta por tener unaenfermedad sino también por tener unas “informa-ciones”.

Esta atmósfera fav o r e c e, i n e v i t a b l e m e n t e, u ncierto mercado del prestigio entre los distintos ser-vicios y hospitales que, como los médicos sabenmejor que nadie, suele estar desprovisto de funda-mentos serios. La experiencia de recurrir a segun-das opiniones es, con mucha frecuencia, intolerable-mente melancólica. Tengo una amiga, para su suer-te de mucho dinero, con una dolencia crónica y, alparecer grave, de espalda. Tiene que elegir entrecuatro pautas, al menos, de intervención según, porsimplificar, siga el consejo de un neurólogo o de untraumatólogo y según estos sean suizos o españoles.Es evidente que la especialización creciente noayuda precisamente, contra lo que se podría pensar,a sostener una imagen ingenua de la objetividad delos diagnósticos; de hecho, como reconoce J. Rosser

Mathews10, “la cuestión acerca de qué constituye la“objetividad” o la “ciencia” dentro de la medicinanunca ha sido tan controvertida”.

La tendencia expansiva de los sistemas sanita-rios, de la medicina preventiva, de la educaciónsanitaria, recuerdan la definición de Churchill de lasalud: “un estado intermedio entre dos enfermeda-des peligrosas y que, además, no presagia nadabueno”. Sea por razones políticas y de opinión, seapor interese de mercado, el hecho es que, como haescrito Beck11, la práctica de la medicina “crea uninagotable deseo de medicina. Es, pues, una profe-sión que provoca una constante expansión del mer-cado y de servicios médicos”.

La mentalidad científico tecnológica y las irres-ponsables promesas de científicos insensatos ymanipuladores han hecho concebir a la gente la cre-encia de que tienen derecho a una curación, de quehay una solución única para su problema y que esobligación del sistema facilitarla. Esto favorece elaumento casi imparable de la medicalización, que seve favorecido, además, por la tendencia a convertirla medicina en un ámbito más del consumo. Estasituación crea una relación de dependencia quetiende a cronificarse y que favorece la aparición deuna relación de amor-odio entre el médico y elpaciente que es un caldo de crecimiento para todaclase de frustraciones, una relación que, además,contribuye a saturar el sistema, del mismo modoque también lo satura la forma de controlar el gastosanitario por el procedimiento de imponer la visitaal médico para que reitere la receta.

La frustración con las prestaciones encuentrauna explicación sistemática de raíz económica en loque Milton Friedman12 llama ley de Gammon, unaley empírica que establece que el aumento de losgastos del sistema se ve siempre acompañado deuna caída en la producción, de una merma de la efi-cacia del sistema en su conjunto.

En sentido, en cierto modo, contrario podemosencontrarnos con situaciones en que los pacientes sepueden ver desatendidos por razones que nada tie-nen que ver con sus intereses ni con sus expectati-vas. La medicina más avanzada corre el peligro depracticar una selección negativa de los simplespacientes a favor de los pacientes interesantes. Lamedicina paliativa, por su parte, puede incurrir enmalas prácticas indefendibles y peligrosas.

No menos significativo resultan algunas de lasmedidas que toman las distintas administracionesen su política de contención de gastos. Dworkin13

señala cómo en algunos de los estados de EEUU “se

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permite a los enfermeros y a otros profesionalessanitarios visitar a pacientes y prescribir trata-miento sin consultar con un médico. La supervisión,cuando existe, es una mera formalidad. La medicinagestionada ha fomentado esta tendencia por razo-nes obvias: los no médicos ejecutarán una determi-nada tarea por menos dinero”.

En esta atmósfera de recorte de gastos, de expec-tativas crecientes y de frustraciones sin remediotenderán a crecer, aunque entre nosotros sean aúnmuy escasos, los litigios con los médicos y/o con elsistema. Tanto por estimar una desatención, comopor imputar un error cualquiera en el tratamientocuando la terapia no alcanza a satisfacer a los enfer-mos, estos tenderán a creer que se les ha privado deun derecho y acudirán a profesionales que, deseososde ayudarles, no tardarán en descubrir un filón enesta clase inevitable de crisis. Es muy fácil que anteeste tipo de temores se practique los profesionalesllaman una medicina defensiva, que se cura ensalud (por emplear la clásica expresión castellana) ypromueve innecesariamente pruebas diagnósticas,hospitalización o tratamientos innecesarios de todopunto, lo que no resuelve nada y alimenta el círculovicioso en que se fundan los temores de los quesupuestamente se defienden los médicos.

La gente tiende a pensar, debido a la persistentepropaganda sobre el progreso científico y sobre susaplicaciones a la salud, que es casi inconcebible lasubsistencia de enfermedades crónicas e incurableso de determinadas carencias, de manera que,mediante un efecto seguramente perverso, crece laatmósfera de politización que rodea al sistema sani-tario en la misma medida en que se alimentan arti-ficialmente sus expectativas.

Un dato muy relevante para medir el nivel deinsatisfacción con lo que a veces se llama ya la medi-cina tradicional es el recurso creciente a las terapiasalternativas: Según Porter14, en 1990 los norteame-ricanos hicieron 425 millones de visitas a sanadoresdiversos frente a los 388 millones de visitas a losmédicos.

Se mire por donde se mire, los dos factores quehan modificado de manera decisiva la práctica de lamedicina han sido la tecnologización y la socializa-ción. Ambos contienen, por así decir, un gen paradó-jico que desencadena efectos contrarios a su inten-ción y, al tiempo, intratables mediante sucesivasaplicaciones de la práctica que los ha producido.

Aunque, al menos en mi opinión, la reflexiónsobre el ser y el sentido de la tecnología invita a unaconfesión de realismo15, y, por tanto, de humildad

intelectual, la promoción del consumo de tecnologí-as ha funcionado, desde un punto de vista mercan-til, sobre todo como una especie de catalizador deldeseo. Desde esta perspectiva cargada con un com-ponente fuertemente emocional, no hay realidadque valga, solo hay posibilidades que se deben poneral servicio de los deseos.

En el caso de la medicina, el deseo se ha conver-tido en una demanda inagotable de salud y de per-fección, en el propósito inconfesado de no envejecere, incluso, de no morir, resultados que están todavíamuy lejos de nuestras posibilidades, por decirlo demanera suave.

Por su parte, la socialización ha venido a dar dadoun soporte legal a ese deseo de salud: en su virtud,la salud ya no es solo un bien, es también un dere-cho. Como sabemos, esta idea implica toda una pre-tensión de corregir la naturaleza con sus desigual-dades y sus carencias y de diseñar un cuerpo y unespíritu conforme a las demandas del sujeto que losreclama. La socialización amplifica enormemente elrango de las demandas que la imaginación es capazde encomendar al progreso indefinido de la ciencia yla tecnología. Con enorme frecuencia el pagano detoda esa frustración de fondo es el médico que tansolo puede hacer muy poco en relación con lo que elimaginario social le demanda y le atribuye.

La idea actual de salud se adapta muy bien a laidea de la vida como biografía aunque se pueda for-mular también en términos de vida como proceson a t u r a l , pero esa visión de la salud como ideal impli-ca un rediseño del cuerpo y una reconstrucción per-manente de lo que está sometido al deterioro naturala manos del tiempo. Las promesas de brick - c o n s-trucción de un yo tecnológico y de mercado son carac-terísticas de una cultura que no parte de una prima-cía de lo real en cuanto algo dado, sino que se ads-c r i b e, por el contrario, al ser que cada cual siente oc r e e, a lo que cada uno quiere ser, y que confiere unaentera prioridad al ser que uno siente ser, sobre algoq u e, a lo sumo, se tomaría como un mero dato bioló-gico (elección de sexo distinto al genético, madres sinp a d r e, e t c. ) . Esta prioridad está hecha de una mezcl ade motivos contradictorios, de ciencia y tecnología demercado a elección y de anomia absoluta.

Todo esto nos lleva a una última consideraciónq u e, a su vez, es un tanto paradójica. La medicina esdemasiado importante como para quedar solo enmanos de los médicos. Nadie debería sentirse moles-to por servir en un campo tan minado. Pasa lo mismocon la política o la guerra. Me parece evidente queuna de las necesidades formativas del médico de

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mañana es comprender que su papel no está defini-do de un modo tan simple como le puedan dar aentender las tradiciones profesionales más o menosi n f o r m a l e s. Por curioso que pueda resultar habríaque decir que para ser un buen médico habrá quep a r e c e r l o, además de serlo, habrá que reconocer lacomplejidad de las demandas sociales que tienden aocultarse arteramente tras la apariencia del enfer-mo singular, para poder acertar a darle el remedioque es indisociable de la vocación del médico, la cura-c i ó n , la desaparición o la atenuación de su dolor.

Estamos de hecho ante una auténtica redefini-ción de la función del médico. Hace ya más de vein-te años que lo advirtió Roy Porter16: “Yet as thoseexpectations become unlimited, they are unfulfilla-ble: medicine will have to redefine its limits even asit extends its capacities”. Las causas profundas detodo esto no se pueden reducir a un problema queafecte solo a la medicina o a los médicos, puesto queresiden en un conflicto moral más amplio y másgrave que afecta a la sociedad en su conjunto, a unasociedad que no sabe muy bien ni lo que quiere ni loque está dispuesta a poner en juego para conseguir-lo, pero que, de momento, coloca a los médicos enuna situación de insalvable ambigüedad frente a losenfermos.

¿Qué se puede hacer? Hay que esmerarse en bus-car razones para la esperanza y políticas acertadas,pero, sobre todo, habría que tener claro que practi-car la política del avestruz constituye un error muygrueso. Sin embargo, no hay que olvidar que se tratade un mal general y da que pensar que no se obser-ven con claridad progresos significativos mientrassiguen apareciendo nuevos rasgos que invitan aldesánimo. Tal vez no sea prudente estar de acuerdocon un análisis tan pesimista como el de Dworkin17,pero, por si acaso, este es su diagnóstico: “Los exper-tos en políticas sanitarias y los gerentes han contri-buido a la aparición de una revolución cultural en elámbito de la asistencia sanitaria, y actualmente noparece que ninguno de nosotros pueda hacer muchomás que observar y esperar”.

Bibliografía:1. Brief Encounter es una película inglesa de 1945 que nos cuen-

ta la historia de un fugaz episodio amoroso entre un hombre(Trevor Howard) y una mujer (Celia Johnson) que pasan porunos momentos de ser anónimos pasajeros que comparten untren a tratarse como personas y a enamorarse. La mujer estácasada y finalmente renuncia al atractivo adulterio que laatrae pero le complica la vida. El guión de la película es del

dramaturgo Noel Coward y en la banda musical juega unpapel muy emotivo el segundo concierto para piano y orques-ta de Sergio Rachmaninoff. Se han hecho otras versiones deesta historia básica.

2. Porter R. The Greatest Benefit To Mankind. New York: Norton& Company, 1998, p. 668.

3. José Luis Puerta subraya que gracias al acercamiento (objeti-vo) al paciente que se introdujo con la generalización del este-toscopio de Laënnec se plantó la semilla de la deshumaniza-ción de la medicina porque al médico le fue interesando menoslo que decía su paciente que lo que le decían sus instrumen-tos. Véase su “Introducción” a la edición española del libro deMathews JR. La búsqueda de la certeza y la cuantificación enmedicina. Madrid: Triacastela, 2007, p 9-37.

4. Friedman M. Cómo curar la sanidad. Ars Medica. Revista deHumanidades Médicas 2003;1:80-112.

5. Porter R. The Greatest Benefit To Mankind. New York: Norton& Company, 1998, p. 3.

6. Esta idea choca fuertemente con el imaginario de quienes pien-san que los sistemas son siempre más perfectos y competen-tes que las personas, de quienes todavía creen que si no exis-te una sociedad enteramente ideal es porque algunos malva-dos (bastante numerosos, por cierto) así lo impiden.

7. Siempre es delicado reprochar el corporativismo a los demás,aunque uno de los indicadores que permiten sospechar la efec-tividad de esa clase de vicio colectivo es el empeño habitual delos afectados en negar la verosimilitud de tal tipo de prácticasentre los suyos.

8. Mathews JR. La búsqueda de la certeza y la cuantificación enmedicina. Madrid: Triacastela, 2007, p. 270.

9. Puerta JL. El verdadero debate. Ars Medica. Revista deHumanidades 2005;4:181-184.

10. Mathews JR. La búsqueda de la certeza y la cuantificación enmedicina. Madrid: Triacastela, 2007, p. 279.

11. Beck U. La sociedad del riesgo. Barcelona: Paidós, 1986, p.266.

12. Friedman M. Cómo curar la sanidad. Ars Medica. Revista deHumanidades Médicas 2003;1:80-112. El trabajo deFriedman proporciona datos abundantes para comprendercómo funciona la economía de la salud cuando se burocratiza,y aparece un tercer protagonista que se encarga de organizary financiar la relación entre enfermos y médicos, indepen-dientemente de que se trate de un sistema de gestión públicocomo en Europa o privado como en los Estados Unidos.

13. Dworkin RW. La revolución cultural en la asistencia sanita-ria. Ars Medica. Revista de Humanidades Médicas 2002; 1:11-23.

14. Porter R. The Greatest Benefit To Mankind. New York:Norton & Company, 1998, p. 668.

15. Puede verse al respecto José Luis González Quirós, “Lo que latecnología da que pensar” en: González Quirós JL (Ed.). Elbuscador de oro. Identidad en la nueva sociedad. Madrid:Lengua de trapo, 2002, pp. 199-234.

16. Porter R. The Greatest Benefit To Mankind. New York:Norton & Company, 1998, p.718.

1 7 . Dworkin RW. La revolución cultural en la asistencia sanitaria.Ars Medica. Revista de Humanidades Médicas 2002;1:11-23.

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PreámbuloEntre los diversos cursos de verano de la

Universidad Complutense -El Escorial, 2007- secelebró una jornada cuyo título era, para algunos,ciertamente provocador, ‘Ser médico: significadoy trascendencia’. En su díptico de presentación sehacía hincapié en que “la responsabilidad del médi-co es triple: frente a sí mismo, frente a los enfermos yfrente a la sociedad”; y que “los valores del médico enrelación con el propio desarrollo profesional, con suprotagonismo en el sistema sanitario y con su rela-ción con la sociedad, deben ser identificados y resal-tados. Y estos valores, característicos e irrenuncia-bles, deben ser transmitidos, desarrollados y fomen-tados convenientemente a lo largo de toda la vida…haciendo énfasis en el papel que deben protagonizarlas facultades de Medicina y las organizacionesmédicas en el mejor desarrollo de la profesión”.

Varios fueron los puntos de vista que iluminarontales pretensiones, todos ellos muy necesarios yoportunos. Por eso, en razón del ‘valor diferencial’que se le pedía a mi ponencia ‘La ética en la actua-ción médica’, decidí exponer el fruto maduro de untrabajo realizado en el seno de una relevante socie-dad científica de España, como un exponente más delas posibilidades y compromisos que el médico tieneante sí, ante los pacientes y ante la sociedad. Ensuma, se trataba de esbozar, por este orden: unavisión responsable, un proyecto colectivo de valores,y una realidad no solo asumible sino irrenunciable.

Apuntes para recordarLa Sociedad Española de Cardiología (SEC), una

de las primeras asociaciones médicas de caráctercientífico y profesional constituidas en nuestro país,cumple 63 años de existencia en éste 2007. Su dila-tada e intensa historia está jalonada de numerosose importantes acontecimientos, ya que como corpo-ración ha ido forjándose una posición de prestigio yde gran influencia en relación con la salud cardio-vascular de nuestros conciudadanos. Por ello, cons-ciente de sus responsabilidades, creó hace algo más

de tres años una Comisión de Asesoría Ética parareflexionar y elaborar un ‘Marco Ético’ donde, ade-más de dar razones y fundamentos, hubiera un pro-nunciamiento explícito ante situaciones conflictivasinstitucionales o particulares.

La citada comisión tiene carácter consultivo ycarece de facultades sancionadoras para enjuiciarconductas individuales de los socios de la SEC.Aunque su composición numérica es reducida, todossus integrantes mantienen compromisos serios den-tro de la SEC y su experiencia es amplia en diversasáreas de nuestra especialidad y en algunas otrasmaterias; así, en conjunto, las tareas que vienendesempeñando sus miembros abarcan varios ámbi-tos: asistencia e investigación clínica, docencia depre y posgrado, gestión clínica y de institucionessanitarias, asesoramiento a las administracionespúblicas, o trabajo en el campo empresarial privado.

Aun con estos mimbres la encomienda asumidaha exigido un gran esfuerzo de deliberación y pru-dencia, un debate interno largo, intenso y fructíferoentre los socios, que se ha enriquecido con aporta-ciones sustanciales de profesionales de otras disci-plinas que han colaborado como consultores exter-nos. El resultado final -cuya versión resumida einédita se publicó como artículo especial en diciem-bre de 2006 en la Revista Española de Cardiología2-es un documento pionero en España en este campo.Desde marzo de 2007 también está disponible eltexto íntegro del documento, con toda su riqueza dematices, en lugar destacado de la Web de la SEC3.

El ‘Marco Ético de la SEC’ no es un manual deética ni un código típico, no pretende abarcar todoslos aspectos éticos de las cuestiones que aborda yobligadamente ha habido una selección de temas. S ucontenido responde a algunas de las preocupacionesinstitucionales de la SEC como institución. Va desti-nado a todos sus miembros, que deberían asumirimplícitamente la postura oficial de la Sociedad aun-que ésta puede no amparar cualquier conducta pro-fesional de sus asociados, sobre todo si entra eng r ave conflicto con sus deberes institucionales.

Un marco ético para una sociedad científicaen el siglo XXI1

Manuel de los Reyes López

Presidente de la Comisión de Asesoría Ética. Sociedad Española de CardiologíaExPresidente de la Asociación de Bioética Fundamental y Clínica

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Por qué y para qué ‘un marco ético’Hoy día hay que destacar un hecho cl av e : la ética

de una sociedad científica o de una empresa ya no sepuede centrar en la mera elaboración de un códigoé t i c o, sino que debe abarcar una nueva ‘ c u l t u r amoral de la responsabilidad convencida y comparti-d a’ para toda la organización. En ese sentido, la SECha tratado siempre de mantener y expresar modosde conducta exigentes, reafirmando su postura deque en un marco de obligada regulación legal puededesarrollarse la autorregulación moral estableciendocriterios y estándares de excelencia. Por ello y comoexpresión de una ética de la responsabilidad, ha des-crito un decálogo de valores éticos orientados a laacción -que aquí solo se enuncian- para generar yafianzar la confianza en sus relaciones instituciona-l e s : i n t e g r i d a d , c o n f i d e n c i a l i d a d , c o n f i a n z a , i n d e p e n-d e n c i a , v e r a c i d a d , d i g n i d a d , d i á l o g o, c o m p r o m i s oc í v i c o, justicia distributiva, l e g a l i d a d .

Con este horizonte de valores en juego y paralograr su verdadero sentido y alcance, el MarcoÉtico de la Sociedad Española de Cardiología tienedos pretensiones: normativa -da razones de necesi-dad para cumplir determinados deberes éticos sopena de reprobación moral y acaso de sanción jurí-dica- y exhortatoria -ofrece razones de prudenciapara aconsejar seguirlo aún sin la obligación legalde hacerlo-.

La idea principal es que todos los socios conozcanbien el ‘Marco Ético de la SEC’, lo lean con deteni-miento y les sirva para entender el por qué y paraqué adopta la Sociedad determinadas decisiones yposturas respecto a sí misma y a sus miembros. Perohay otra pretensión no menos importante: que sedifunda lo más posible, que sirva para el debate y ladeliberación sobre los enjundiosos temas que abor-da, y que se cite si ha lugar. Además, con este docu-mento la SEC espera contribuir a fomentar el diálo-go con las instituciones, organizaciones y adminis-traciones interesadas por la transparencia de susactividades, y se ofrece a todas ellas como foro deencuentro.

Sumario del documentoEl ‘Marco Ético’ se estructura en dos partes dife-

renciadas que tratan, ambas, sobre la responsabili-dad: de la SEC como organización y de los profesio-nales en tanto que socios.

En la primera se abordan temas delicados y polé-micos: valores éticos y excelencia de las institucio-nes; conflictos de intereses; patrocinio y financiaciónde formación continuada por la industria farmacéu-

tica y empresas de tecnología; exigencias de los car-gos directivos en distintos ámbitos; publicacionescientíficas y equipo editorial; valor sanitario y legalde las guías de práctica clínica.

En la segunda se detallan cuestiones candentes:sentido actual de la profesión médica, lex artis yriesgos ante posibles demandas; marco bioético paradeliberar sobre los conflictos; marco jurídico paradeterminar la responsabilidad profesional; relaciónclínica, información y consentimiento del paciente;confidencialidad de los datos de salud e importanciade la historia clínica; investigación biomédica enseres humanos; justicia distributiva, recursos sani-tarios, eficiencia y equidad; prescripción médica ymedios promocionales de la industria.

Al final, la SEC propone a sus socios unas pautasde actuación en su práctica diaria, establece unhorizonte de compromiso cívico como asociacióncientífica y desea que las reflexiones, recomendacio-nes y consejos reflejados en este informe sirvan paradebatir, responsablemente, sobre los problemas éti-cos de nuestro quehacer.

La SEC como organización:retos y desafíosLa SEC agrupa a la gran mayoría de cardiólogos

españoles y a otros profesionales no cardiólogosimplicados en el abordaje de los problemas cardio-vasculares; su fin último es el bienestar de lospacientes y el interés por el bien común de la socie-dad. Asimismo, la SEC promueve, coordina y des-arrolla programas científicos para la formación con-tinua de sus socios y fomenta la investigación en sucampo, además de ofrecer información y educaciónsanitaria al público general a través de laFundación Española del Corazón, que es su autén-tico brazo social. De todo esto se deduce que la SECestá obligada a conseguir los recursos necesariospara alcanzar los objetivos educativos que exige lasociedad a sus profesionales y, por ende, implemen-tar todas las actividades destinadas a cumplirlos.En ese sentido deberán entenderse algunas líneasde fuerza de la SEC que, someramente, se exponena continuación.

Educación médica continuada:transparencia y corresponsabilidadLa industria farmacéutica y las empresas de tec-

nología médica son fuente valiosa de avances enmedicina y desean difundir los resultados de ensa-yos clínicos relacionados con sus propios productos.También cumplen importantes tareas de apoyo -de

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muy diversa naturaleza y valoración- en la forma-ción continuada de los médicos y, en menor medida,de otros profesionales de la salud. Por tanto, ambaspartes -empresas e industria y los propios médicos-se necesitan mutuamente.

La SEC tiene básicamente intereses públicos y laindustria y las empresas sanitarias tienen interesesprivados de potencial beneficio económico. Por eso larelación entre ellas debe regirse dentro de un marcoético de transparencia y mutua aceptación, quegarantice la independencia en los contenidos forma-tivos con el fin de evitar posibles conflictos de inte-rés. A tenor de esto, la SEC evalúa el grado dedependencia que tiene de las fuentes externas definanciación, procura su diversificación, y trata demantener su independencia y capacidad científicacrítica para llevar a cabo una actuación imparcial yno sesgada.

Un ejemplo palmario de ello es la organizacióndel principal acontecimiento anual de la SEC, ElCongreso de las Enfermedades Cardiovasculares,que está sometido a una estricta reglamentación depatrocinio y acreditación de actividades formativas,con un detallado código sobre financiación y relacio-nes externas y mecanismos adecuados para conse-guir su cumplimiento efectivo.

Siguiendo esa tendencia, se comprende que laSEC trate de evitar el respaldo de campañas pro-mocionales con evidentes intereses comerciales, einforme a la opinión pública cuando se difundanmensajes o recomendaciones sin la suficiente evi-dencia científica; especialmente cuando puedangenerar en los pacientes o usuarios expectativasdesmesuradas, injustificadas o irreales y crearlesdesconfianza respecto a los médicos por no ofrecer-les esos hipotéticos avances. En consonancia conello, la SEC anima a sus socios hacia cotas elevadasde profesionalidad y actitudes juiciosas en el planodeontológico individual.

Órganos y equipos directivos: un ejemploMantener una relación de confianza entre los

socios y los cargos directivos de la SEC es vital parapreservar la esencia y cohesión de una Sociedadcientífica. El socio debe saber que cualquier cargodirectivo en el ejercicio de sus funciones -ComitéE j e c u t i v o, Secciones Científicas o Grupos deTrabajo, Sociedades Filiales, Equipo editorial de laRevista Española de Cardiología- actúa siempremovido por el interés general de la SEC, debiendoser un modelo de rigor en todas las parcelas dondepuedan suscitarse conflictos de interés. Ejemplos de

esto último podrían darse en diversos tipos de rela-ciones: con la industria farmacéutica, empresas detecnología sanitaria y otras; con los medios de comu-nicación; con los organismos públicos en las áreas desanidad y educación; con diversas instituciones yorganizaciones privadas; con otras sociedades cien-tíficas y fundaciones, etc.

Publicaciones científicas y Guías de práctica clínica: calidad e impactoLa SEC es responsable de transmitir la informa-

ción científica relevante en su ámbito y quiere sercauce de expresión de los avances que se produzcanen la asistencia y la investigación cardiovascularcon la publicación de los correspondientes trabajosen la Revista Española de Cardiología (REC), a tra-vés de su propia Agencia Editorial o en el sitio Webde la SEC. Por ello, velará siempre por la máximaimparcialidad en los contenidos de sus publicacio-nes para que se ajusten a los criterios de calidad yveracidad, sobre todo en aquellos escritos que repre-sentan su posición oficial, y regulará los posiblesconflictos de interés en todas sus publicaciones cien-tíficas. Esta política editorial ha logrado situar a laREC en el máximo nivel de entre todas las publica-ciones científicas editadas en España, y en las delárea cardiovascular por delante de cualquiera enlengua no inglesa.

La necesidad de elaborar las denominadas Guíasde Práctica Clínica surge como respuesta a la com-plejidad y conflictividad del quehacer médico. Enese afán la SEC asume como propias las correspon-dientes de la Sociedad Europea de Cardiología,donde participa de manera activa, pero se permiterealizar comentarios específicos para la debida con-textualización a la realidad sanitaria española.También recomienda que toda GPC incorpore unasconsideraciones éticas básicas y aconseja incluir cri-terios de coste-efectividad en las decisiones pro-puestas.

Compromiso ético y justicia distributiva:un debate necesarioLa SEC apela al compromiso responsable de sus

socios, de todos los profesionales sanitarios, de losciudadanos en general, de la sociedad en su conjun-to, y especialmente de los poderes públicos, paralograr la mayor eficiencia y equidad posibles dadoque los recursos sanitarios son finitos. Consecuentecon ello la SEC fomentará la responsabilidad con-vencida y solidaria de todos en el mundo sociosani-tario, en sus logros y carencias y en la toma de con-ciencia de los costes, especialmente porque las

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expectativas de la población no debieran crecer másque las posibilidades reales de satisfacer susdemandas.

Conocedora de la realidad sanitaria española, laSEC advierte que todo lo anterior exige analizardetenidamente y en profundidad cuestiones espino-sas: el uso racional y sensato de medicamentos, uti-llaje y equipamiento sanitario; el uso apropiado,inapropiado o dudoso de pruebas diagnósticas y pro-cedimientos terapéuticos; el adecuado abordaje dela incapacidad laboral de los pacientes -en cuanto aduración temporal, valoración del daño, riesgo vitaly comorbilidad asociada- o el problema de las listasde espera. De igual modo, la SEC se ha preocupadopor analizar cuidadosamente el presente y futuro dela especialidad -Cardiología- en nuestro país, susnecesidades, problemas y posibles soluciones.

ConclusiónTodas las proposiciones que efectúa el ‘Marco

Ético de la SEC’ tienen gran calado en tres ámbitos:en la ética de la relación clínica (microgestión), en la

ética de las organizaciones e instituciones (mesoges-tión), y en la ética de las políticas sanitarias (macro-gestión). De ahí que una sociedad científica y profe-sional con la altura de miras de la SociedadEspañola de Cardiología afirme: “no es ético noplantearse todas estas cuestiones y tampoco confor-marse con menos”. Los retos sanitarios actuales ylas exigentes demandas sociales que conllevan nopueden lograrse de inmediato, pero acucian e inter-pelan. Éste es un desafío real, sin duda alguna, peroasumirlo con responsabilidad será tarea de cadauno en particular y de todos como colectivo.

Bibliografía1. Otras versiones previas sobre este tema se han publicado en:

Eidon. Revista de la Fundación de Ciencias de la Salud.Número 22, julio-octubre 2006; 38-41. Noticias de la SociedadEspañola de Cardiología. Segundo trimestre 2007; 1/3.

2. De los Reyes M, Martín-Luengo C, Brugada J, Sanz G, LidónRM, Martín-Burrieza F. Marco ético de la Sociedad Españolade Cardiología (versión resumida). Rev Esp Cardiol. 2006; 59(12): 1314-27.

3. Marco Ético de la SEC [www.secardiologia.es]

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Buenos días. Quiero agradecer primero la invita-ción de los coordinadores del curso para exponeraquí mis ideas, en un curso cuyo contenido me pare-ce sin duda trascendente en el ejercicio de nuestraprofesión. No sé hasta qué punto mi experiencia,que es escasa, o mi reflexión, que sin duda serásuperficial, podrán aportar algo de valor a estedebate. Voy a hablar sobre la incorporación delmédico al Sistema Sanitario. En la misma mesa dedebate, Jesús Millán ha disertado sobre el conoci-miento como base del sistema y Eduardo López delconflicto entre recursos y necesidades. Y es justa-mente en ese punto de encuentro entre el mundoideal del conocimiento y la realidad diaria del con-flicto entre recursos y necesidades en donde se pro-duce la incorporación de los nuevos médicos al sis-tema sanitario, y de ese punto de choque voy ahablar yo.

Actualmente, el salto entre el mundo ideal de launiversidad y la realidad del sistema sanitario sesalva a través del sistema de Formación MedianteResidencia. El MIR se ha convertido en la únicapuerta de acceso al sistema sanitario. Y es una puer-ta que facilita la integración del médico en el cuer-po de la profesión, que al delimitar las responsabili-dades progresivas que éste debe asumir y tutorizarsu incorporación al sistema, facilita la adaptacióndel médico a su campo de batalla natural. Sinembargo, como toda ideación humana, también elMIR tiene una serie de puntos oscuros y en lo quenos interesa ahora, el lado más negativo de estemodo de incorporación es que inhibe la capacidadreflexiva del médico, quiero decir, que al delimitartan claramente el camino que éste debe seguir paraacceder al sistema sanitario le evita plantearse laspreguntas trascendentales de qué, por qué, y cómoque todo médico debería hacerse a la hora de afron-tar su profesión. Delimita de antemano cual va a serla relación entre el médico del sistema y, por decirlode algún modo, convierte a este en una pieza predi-señada para cubrir los huecos que el sistema nece-sita. Incorpora al nuevo médico, pero no le enseña el

funcionamiento oculto del sistema ni por qué escomo es y no de otro modo, ni le impulsa a modifi-carlo. Es decir, no lo integra, no lo hace consciente desu responsabilidad con el sistema del que es partíci-pe.

Y por otra parte, hay que destacar la avanzadaedad a la que el médico se enfrenta a este proceso deincorporación al sistema, y el sesgo que el examenMIR, puramente teórico y predominantemente cen-trado en las ciencias clínicas y preclínicas, ha hechoen nuestra formación universitaria, que se enfocamás a la superación del examen que al aprendizajede la profesión y sus valores.

Pero no quiero centrarme en el sistema de forma-ción mediante residencia, que solo es una pieza en elengranaje que subyace a la incorporación del médi-co. También está influido este proceso por el concep-to de sanidad que se ha generalizado en la sociedad.Se ha entendido en muchos casos como una obliga-ción del estado a curar a los ciudadanos y a proveertodos los recursos sanitarios que estos demanden,habiendo facilitado la extensión de este concepto eluso electoralista que los políticos hacen de la sani-dad. Y subsidiariamente se le exige al médico queasuma esa responsabilidad que el estado, de formademagógica, contrae con la ciudadanía, al tiempo selibera al ciudadano, sujeto exclusivo de derechos, desu responsabilidad en el mantenimiento de su saludy en el buen funcionamiento del sistema.

Y también influye el trato que la clase médica harecibido de la administración, que ha despojado almédico de su capacidad decisoria y de las cotas depoder que le permitían gestionar la atención médi-ca, que de alguna forma lo han enajenado de su que-hacer, lo han convertido en funcionario. Y lo hansometido a unas condiciones de trabajo abusivas. Yeste trato ha generalizado entre nuestros colegas unespíritu de descontento y desmotivación.

Y en este contexto, y sin entrar en la inmensaculpa que los propios médicos tenemos de la derivade la sanidad, quiero hablar del choque que percibeel nuevo médico entre lo que ha aprendido y lo que

La incorporación del médico al Sistema Sanitario Iñigo Espert

M I R . Asociación de Médicos Internos Residentes de la Comunidad de Madrid.

Educación Médica. Volumen 10, Suplemento 2, Enero 2008

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es la realidad. De las enormes carencias con las queel médico llega al sistema sanitario y de las dificul-tades que encuentra para suplir esas deficiencias.

Los años de incorporación del médico al sistemasanitario suponen, sin duda, un choque brutal.Cuando el médico, después de 7 años de estudio, seenfrenta por fin a la realidad para la que ha ido pre-parándose, descubre que todo lo que ha hecho hastaentonces no ha sido sino acumular teoría.Conocimientos. Pero una serie de conocimientos quenadie le ha enseñado a aplicar, y una serie enciclo-pédica de conocimientos con enormes lagunas. Y noes solamente que el nuevo médico no sepa aplicartoda su teoría para curar al enfermo, es que se dacuenta que lo único que ha aprendido es eso, a inten-tar curar a los enfermos. Raro es que haya realiza-do una reflexión profunda sobre la enfermedad,sobre la esperanza, la muerte, y el papel que elmédico debe desempeñar en la relación del enfermocon su enfermedad.

Y además de eso, el nuevo médico debe enfrentar-se a la realidad de la imperfección, toca descubrirque nada es como los libros cuentan: ni las manifes-taciones de la enfermedad, ni la disponibilidad delos recursos, ni la colaboración entre especialistas…

Estos son, a mi entender, los grandes conflictosque golpean al nuevo médico al incorporarse al sis-tema, y que en muchos casos generaran actitudesdefensivas que dificultaran su adaptación y a lalarga viciarán su desarrollo profesional. Desgajemosestos asuntos.

Empecemos por el enorme cráter que existe entrenuestra preparación teórica y su aplicación práctica.Casi un año de nuestra formación especializada sededica a aprender a aplicar lo que hemos aprendidoy a desenvolvernos en el sistema sanitario. El resi-dente de primer año, cuando se enfrenta a su profe-sión, se siente claramente minusválido. No tiene laexperiencia ni la seguridad necesarias, para fiarsede su ciencia, ni conoce el funcionamiento del siste-ma, ni sabe como tratar, cara a cara, a un paciente.Considerando que en ese momento el nuevo médicoya lleva 7 años de aprendizaje, cuando un estudian-te de tercer año de enfermería se desenvuelve en suprofesión, en el trato con el enfermo y en el funcio-namiento del sistema, creo que el déficit formativoes evidente, y que en nuestro foro interno muchos denosotros sentimos que hemos perdido el tiempo enalguna parte del camino.

Por otro lado está el conflicto con la realidad. L oque durante la carrera aprende el médico es lo queh ay que hacer. El conocimiento. Pero dentro del siste-

ma el médico habrá de adaptarse a lo que puedeh a c e r. Los recursos. Tendrá que aprender a jugar conlos tiempos, con los recursos limitados, con el error,factores que hasta entonces no ha tenido en cuenta. Yc u r i o s a m e n t e, el médico sentirá que ese desplaza-miento entre la realidad y la teoría es una responsa-bilidad que debe asumir como suya y para la quenadie le había preparado. El médico se tiene que con-vertir en un gestor de tiempos y recursos. Y ante estosurgirá la actitud defensiva.Al sentir el sistema comoalgo impuesto y ajeno a él, al sentirse funcionariopara la administración, se derivarán las culpas al sis-t e m a , se responsabilizará a éste de los plazos y eld é f i c i t . El sistema, que se percibe como un Leviatáncontra el que no puede luch a r s e, se convertirá en elenemigo y el culpable. Y centrará su acción en laatención directa al enfermo, reducirá su círculo deimplicación y olvidará que también con el sistematiene una responsabilidad, que su atención deberíaser holística y también las deficiencias le incumben ytiene la obligación de intentar cambiarlas.

Y el otro gran conflicto con el que se enfrenta elm é d i c o, seguramente el fundamental, es que no hah e cho una reflexión profunda sobre su profesión,sobre la enfermedad y la muerte, que ha sido formadopara curar, pero no para aliviar y consolar. Al incorpo-rarse tendrá que enfrentarse al dolor, a la angustia,a n s i e d a d , desesperanza que la enfermedad produce ypara las que nadie le ha dado armas. Y también eneste caso desarrollará actitudes defensivas: la sober-b i a , la frialdad, el cinismo, con los que intentaráesconder su propia angustia y su propia frustración.Nos hemos olvidado, en nuestro sueño de ciencia sinl í m i t e, del “consolar siempre, curar pocas veces”.

Ante estos conflictos cabe tomar medidas, cabensoluciones que revitalicen los valores de la profesióne impliquen más al médico en la sanidad. Entre lasfundamentales estaría reformar la formación pre-grado, superando la separación entre las enseñan-zas clínicas y preclínicas, y potenciando la transmi-sión no solo de conocimientos sino también de habi-lidades y actitudes, y de los valores de la profesión.Y fundamentalmente, integrando al estudiante enel funcionamiento del sistema sanitario y otorgán-dole responsabilidades dentro de éste.

En segundo lugar, reformar el examen MIR con-virtiéndolo en una prueba teórico-práctica (sin dejarde ser objetiva y mensurable) que mida las habili-dades clínicas; y disminuyendo su valor en la pun-tuación final para la elección de plazas dando másfuerza al currículum académico, investigador y asis-tencial del estudiante.

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En tercer lugar, potenciar entre los médicos yaincorporados los valores de la profesión, revitalizar-la desde todas las organizaciones médicas y recupe-rar las parcelas de poder en la gestión y en la plani-ficación que nos corresponden.

Y por último, modificar el concepto de sanidad,sacar a la calle el debate sobre los recursos sanita-rios, concienciar a la población del uso apropiadoque de estos debe hacerse, propiciar la reflexiónsobre la enfermedad y la muerte, explicar la huma-nidad del médico (su capacidad de errar) y del siste-ma (creado por el ser humano)…

En definitiva, caben medidas y soluciones en todoslos campos de la actividad médica, y en muchos cam-pos que se escapan de nuestro ámbito directo. Pero lofundamental es que nos corresponde a todos hacer

del proceso de incorporación al sistema una transi-ción que no cercene sino que potencie la vocación;nos corresponde crear un sistema que facilite el cre-cimiento profesional y humano del médico queredundará en un crecimiento de la calidad de nues-tra actividad, de nuestra dedicación y en una may o rsatisfacción de los ciudadanos con los que hemosadquirido nuestro compromiso profesional.

Muchas gracias.

Las únicas referencias en las que me he basado son el“Curriculum for the Foundation Years in Postgraduate Educationand Training” del Modernising Medical Careers ImplementationGroup, de UK; y el Libro Blanco de la Conferencia Nacional deDecanos; y la legislación española actual (LOPS) y el proyecto deReal Decreto Formativo, que aún no ha sido aprobado.

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Ninguna oportunidad u obligación mayores le hubiese tocado en suerte a un ser humano que la de ser médico.

Al cuidar a los que sufren necesita pericia, técnica,conocimientos científicos, y comprensión humana.

Quien realiza su tarea con valor, humildad y sabiduría,presta un servicio insustituible a su hermano el hombre,

y así elevará un edificio perdurable en lo más íntimo de su ser.El médico debe exigir a su destino que le sea asignadajustamente tal tarea y no debe contentarse con menos.

Tinsley R. Harrison1ª edición de Harrison's Principles of Internal Medicine

La profesión médica combina la aplicación deconocimientos científicos con las propias técnicas deaplicación del mismo, y ello requiere una considera-ble habilidad para ejercer -con un correcto resultado-la medicina. A ello no es ajena la necesidad de utili-zar los valores propios de la profesión, que confieren-por una parte- la maestría en la profesión, y -porotra- la dignidad de la misma. Pero lo mismo que elsimple conocimiento aislado no sería medicina, si nofuera acompañado por los criterios y valores que per-mitieran aplicarlo, tampoco se podría ejercer lamedicina sólo con los fundamentos de la profesión,sin un notable bagaje (y cada vez mayor) de conoci-mientos científicos. Por esto, la medicina ha sidodesde tiempos pretéritos considerada como una com-binación ponderada de ciencia y de arte para aplicarla ciencia. Y, afortunadamente para nosotros, la his-toria sólo recordará a las personas que cambian laforma de entender las cosas (los científicos) o laforma en que se perciben (los artistas).

En el sistema sanitario se practica la medicina.Por tanto, el sistema sanitario -naturalmente a tra-vés de las personas que lo posee- encierra un cono-cimiento, cuyo flujo es -precisamente- la razón deexistir del propio sistema. En el sistema sanitario seaplican los conocimientos científicos cuando se prac-tica la asistencia médica. Pero también el sistemasanitario es un entorno en el que los conocimientosse amplían, a través de la investigación, y se tras-miten, a través de la docencia. De ahí la triplemisión, aunque indisoluble, que caracteriza a la

actividad dentro del sistema: asistencia, docencia einvestigación. Todo ello no es sino el reflejo de queen el sistema sanitario el médico es el encargado demantener, incrementar, y aplicar el conocimientomédico.

Asistencia, Docencia e Investigación:una triple misión indisoluble para el médicoLa adquisición, transmisión, aplicación, y evalua-

ción del conocimiento requiere de unas ciertas nor-mas, muchas de las cuales pasan por implantar,mantener y fomentar estrategias para “gestionar elc o n o c i m i e n t o ” , por emplear una terminologíaactual. Sin embargo, en los sistemas sanitarios,asistimos- desgraciadamente- a una primacía de lasimple aplicación de los conocimientos (asistenciamédica) sobre la transmisión (docencia) o amplia-ción (investigación) del mismo. La situación extre-ma está representada en aquellos sistemas o insti-tuciones en los que se considera que la investigacióny docencia sólo es una actividad residual, o hastaponen en duda su contribución al desarrollo del pro-pio sistema o institución.

Los problemas vienen derivados de la considera-ción del conocimiento como un “producto” del hospi-tal, y como un punto de apoyo para el desarrolloestratégico del mismo. En gran parte ello es debidoa la dificultad de establecer coordenadas que permi-tan identificar mejor al conocimiento como una“actividad no financiada” o -en otros casos- comouna “no actividad financiada”. Porque la gestión delconocimiento, aunque se produzca de una manerainsensible, es costosa. El coste que genera en unhospital la asistencia es más fácilmente detectable yevaluable. Sin embargo, el coste que genera ladocencia e investigación tiene límites más impreci-sos, y es más difícil de evaluar en su conjunto (¿7 %del presupuesto global?, ¿15 %?, ¿20 %?). No dispon-dríamos de parámetros o indicadores de aplicacióngeneral en este sentido porque no estamos familia-rizados con acotar la variabilidad en los costesdirectos, indirectos, inducidos o de oportunidad, que

El conocimiento: sustrato sin a qua nondel médico en el sistema sanitario Jesús Millán Núñez-Cortés

Catedrático de Medicina Interna y Director de la Cátedra Fundación Lilly- UCM de Educación Médica.Facultad de Medicina de la Universidad Complutense.

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genera la investigación y docencia en un centrosanitario. En todo caso, no suele ser una actividaddebida y específicamente financiada; o cuando lo esresulta serlo de manera insuficiente, existiendo ungran desequilibrio entre los costes y la financiaciónde tales actividades. Este desequilibrio, y de mane-ra consecuente con lo anterior, tampoco somos capa-ces de evaluarlo, lo mismo que hacemos con los cos-tes o el déficit generado por la asistencia. Sinembargo, lo asumimos porque en economía de lasalud, no todo es cuestión de dinero.

Un problema especialmente trascendente es quelos resultados de la investigación y de la docencia,que lógicamente se han de trasladar a la asistencia,se transfieren con variada -pero siempre notable-dificultad. Trasladar los resultados al área concretade aplicación en la clínica es siempre un reto para lagestión del conocimiento (Figura 1). La aplicaciónpráctica de los nuevos conocimientos, la medicinatraslacional, la incorporación de nuevas prácticasclínicas, el empleo de las mayores y mejores eviden-cias científicas, son -todos ellos- procesos que han derealizarse con fluidez, criterio y determinación. Sóloentonces, la investigación y docencia en el sistemasanitario, y considerando estándares metodológicosy éticos, pasará a ser un objetivo, se considerará efi-ciente en relación con los recursos que consuma,ofrecerá resultados evaluables y, finalmente, mejo-rará la calidad de la medicina que practicamos(Figura 2).

Por la propia naturaleza de la ciencia médica, unainstitución sanitaria debe procurar que sus médicosrealicen asistencia, docencia e investigación, y ha deconsiderar estas dos últimas misiones como auténti-

camente un bien público, al estilo de lo que señala-ba KJ. Arrow. Son procesos tan singulares que notienen otra alternativa: o se llevan a cabo o no,según se decida. Pero las únicas condiciones paraello es que sus objetivos se encuentren bien defini-dos, se hayan priorizado las actuaciones, éstas serealicen de forma transparente, y se conozcan susresultados. Resultados que, por otra parte, deberánpermitir valorar el “retorno” de esa inversión impre-cisa y dispersa, lo que facilitará justificar la inver-sión, establecer prioridades e identificar las áreascon un mayor beneficio potencial.

La gestión del conocimiento:una necesidad para el sistema sanitarioUna vez considerada la necesidad de gestionar

los distintos aspectos del conocimiento (adquisición,generación, y aplicación), es preciso formalizar solu-ciones para una correcta gestión. Existen modelosintegradores generales de la formación e investiga-ción con la asistencia, que se relacionan con iniciati-vas nacionales como es el caso de lo ocurrido en elReino Unido (de la mano del National HealthService- Medical Research Council), o en EEUU (através del Research and Government Performanceand Results Act).

Por otra parte, disponemos de instrumentos omodelos “ l o c a l e s ” que facilitan la integración. Es elcaso de las unidades específicas (básicamente coordi-nadoras) como son las Fundaciones de Investigacióno los Departamentos de Educación Médica, y las uni-dades generales (básicamente cooperadoras) comoson los Institutos que, obviamente se deben nucl e a ralrededor del centro sanitario, aún cuando se des-arrollen con el concurso de organismos e institucio-nes de corte puro docente o investigador. En definiti-v a , son instrumentos que facilitan la planificación,sin llegar a permitir que las cosas funcionen sólo por-

Figura 1.

Figura 2.

Educación Médica. Volumen 10, Suplemento 2, Enero 2008

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que somos “buena gente”. Aún más pueden resultarcondicionales determinantes del desarrollo estratégi-co del propio centro sanitario.

Son las alternativas ante un “escenario disperso”de las actividades propias del conocimiento médico.Algunas virtudes hemos de reconocer por cuántopermiten potenciar el “perfil” del profesional comoportador de conocimiento científico, reconocer -almismo tiempo- su trabajo en esos campos, facilitar yrealizar un esfuerzo financiador, planificar y coordi-nar actividades, facilitar la transferencia de losresultados, y gestionar -en definitiva- los “produc-tos” generados por la transmisión y desarrollo delconocimiento (Tabla 1).

En la práctica, la cobertura de las primeras nece-sidades implica garantizar una estructura adminis-trativa adecuada, un soporte metodológico idóneo, yuna gestión autónoma de los proyectos y programas.Por aquí se empieza, y muchas de los instrumentos,organizaciones, o modelos diseñados al efecto es lomínimo que garantizan.

Sin embargo, una ambición lógica obliga a conside-rar que la gestión del conocimiento requerirá -final-mente- un abordaje triple, que es más complejo:

1. Plan estratégico, para establecer líneas prioritarias y planes de acción

2. Plan de gestión, para ofrecer soporte estructural y monitorización de indicadores

3. Plan de financiación, para abordar proyectos yprogramas, y relacionarlos con los resultados.

Sólo en esas condiciones, estaremos en condicio-nes de asegurar que la estructura administrativa escapaz de coordinar los recursos, buscar oportunida-des o resolver dificultades; el soporte metodológicoes el adecuado para formar en metodología, integrarla información y garantizar la calidad; o que la ges-tión de proyectos y programas conduce a un segui-miento de los mismos, ajustarlos a los recursos, yexplotar los resultados. Pero esto no debe encerrarmás dificultades que las propias de definir, como encualquier programa de gestión, la visión del mismo,su misión, las líneas estratégicas, y los planes deacción, con sus acciones delimitadas, que permitiránllevar a la práctica el proyecto. En definitiva, cono-cer y definir hacia dónde queremos ir, sin que seapreciso salir corriendo en cualquier dirección parano estarnos quietos.

El compromiso último del médico y, por extensión,del sistema sanitario, no ha de ser otro que la cien-cia y el enfermo. Y no estaremos desatinados al pen-sar que sólo será posible cumplirlos a través de unbuen “manejo del conocimiento”, al mismo tiempoque mantenemos los valores individuales, propiosde la profesión médica, y que se proyectan hacia larelación con los demás, con la sociedad, y con la ins-titución sanitaria.

Tabla 1. Indicadores para la gestión del conocimiento.

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Investigar en ciencias de la salud es producirconocimiento con metodología científica para su apli-cación potencial, directa o indirecta, a corto plazo oen el futuro, en las enfermedades humanas. L ainvestigación en este ámbito puede clasificarse enb á s i c a , cl í n i c a , translacional y transespecie.

Es difícil sintetizar cuales son las cualidades quedebe tener un buen investigador. En la Tabla 1 estánresumidas algunas de ellas. Es muy probable quegrandes hombres de la Medicina y de la investigacióncomo sir William Osler (“The principles and practicesof Medicine, 1 8 9 2 ”1) o como sir Alexander Flemingtuvieran muchas de estas cualidades a las que noshemos referido. Me gustaría resaltar tres de ellas quea mi parecer son imprescindibles: I n q u i e t u d , t e n a c i-dad y generosidad.

Tabla 2 se resumen estos requerimientos de los quetambién quisiera destacar la necesidad de conocer lametodología científica, la estadística, el manejo debases de datos, la informática y el dominio del idio-ma inglés.

Es indudable, aunque algunas de las historias épi-cas del pasado nos recuerdan que ello es posible, q u eel individuo aislado no puede investigar. El trabajoen equipo es imprescindible. En la Tabla 3 se resu-men algunos de los requerimientos necesarios parallegar a formar un equipo de investigación. E n t r eellos es necesario que los equipos se replanteen si loque han hecho en los últimos años ha sido útil y pro-ductivo y elaborar planes estratégicos cada 5 añospara planificar la investigación de los próximos años.

La investigación biomédica en el Hospital Clínicparte de la premisa que no puede existir investiga-ción biomédica de calidad sin una práctica clínica dee x c e l e n c i a . Por otro lado la investigación cl í n i c amejora la práctica asistencial del personal sanitario.El Hospital Clínic está a la cabecera en produccióncientífica en biomedicina en todo el estado Español.Ello no es una casualidad sino el fruto del trabajo dem u chos años incluyendo la investigación como obje-tivo de toda la organización, la utilización de están-dares éticos y metodológicos, el objetivo de aproxi-mar la investigación básica con la clínica y la éticade eficiencia en el uso de recursos.

Existen varios momentos cruciales en la historiareciente del Hospital Clínic que han sido elementoscl ave para promover la investigación 2. El primero deellos se remonta al año 1972 con la reforma de laestructura funcional. En el año 1980 se crearon las

El médico como investigador Antoni To r r e s

Servei de Pneumologia. Institut Clínic del Tò r a x . Hospital Clínic de Barcelona

Tabla 1. Cualidades personales de un buen investigador

• VOCACIÓN• INQUIETUD PARA APRENDER Y TRANSMITIR

CONOCIMIENTO• TENACIDAD Y PERSEVERANCIA• MENTALIDAD SISTMÁTICA• INTOLERANCIA A LA FRUSTACIÓN• ESPÍRITU COMPETITIVO• GENEROSIDAD• RECONOCER LOS ERRORES Y SABER RECTIFIAR

Tabla 3. ¿Qué se necesita para formar un equipo de investigación?

• Capacidad de liderazgo• Capacidad de generar ideas e hipótesis• Capacidad de generar recursos• Capacidad de producción científica• Visión de futuro

Tabla 2. Requerimientos formativos de un investigador

• FORMACIÓN- PREGRADO Y POSTGRADO- METODOLOGÍA CIENTÍFICA- ESTADÍSTICA- INFORMÁTICA- IDIOMA INGLÉS- EXPRESIÓN ESCRITA Y HABLADA- TUTORIZACIÓN

Además de las cualidades humanas se requiereuna formación sólida a la que muchos de los actualesinvestigadores de nuestro pais no han podido acce-der previamente por falta de sistematización en laformación en investigación en épocas pasadas. En la

Educación Médica. Volumen 10, Suplemento 2, Enero 2008

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becas de investigación post-MIR (cuyo modelo hasido recientemente adoptado por el Fis) y tambiénlos permisos sabáticos. Estos dos últimos aspectos sehan financiado a expensas de la masa salarial delpersonal médico. En el año 1989 se creó laFundación Privada Clínic para la investigaciónBiomédica y en el año 1993 el IDIBA P S.

El Instituto de Investigaciones August Pi i Sunyer( I D I BAPS) que está integrado en la CorporacióSanitaria Clínic y en el que participan la Facultad deMedicina de la Universidad de Barcelona y el CSIC(centro superior de investigaciones científicas) estáorganizado en áreas de investigación y en equiposc i e n t í f i c o s. En la Figura 1 puede observarse cuál es laestructura organizativa de la corporación SanitariaClínic y del IDIBA P S. El IDIBAPS en el año 2005 dis-ponía de 55 equipos de investigación acreditados,más de 260 investigadores y 300 becarios, técnicos ypersonal auxiliar. En la misma figura 1a y b, p a n e lB, pueden observarse cuales son las 5 grandes áreas

de investigación donde están integradas todos losgrupos de investigación. En la figura 2 puede obser-varse cuál ha sido la producción científica del IDI-BAPS (datos 2004) en relación al número de contri-buciones originales y al factor de impacto. Como seobserva en dicha figura, el número de originales estáestabilizado desde el año 2000 (alrededor de 300/año)pero el factor de impacto ha aumentado progresiva-mente (cerca de 2250 en el año 2004) lo que indicaque la importancia, la calidad y el impacto de lasinvestigaciones han aumentado progresivamente conel tiempo. Un aspecto absolutamente ligado a la pro-d u c c i ó n , y al menos en teoría debería serlo, es laf i n a n c i a c i ó n . El IDIBAPS tiene una financiacióne s t a b l e, s o s t e n i b l e, diversificada y con garantías detransparencia y eficiencia en la gestión. Ello se refle-ja en la figura 3 en la que se observa su financiaciónpública y privada a lo largo de los últimos años. U naspecto complementario pero absolutamente impres-cindible del IDIBAPS es la Fundació Clínic que seencarga de gestionar los ingresos públicos y privados,los contratos de investigación y las compras y pagosdel material fungible e inventariable.

Figura 1a. Estructura organizativa de la CorporacióSanitaria Clínic.

Figura 2. Producción científica IDIBAPS (1993-2004)

Figura 1b. Estructura organizativa del IDIBAPS Figura 3. Financiación global IDIBAPS (1993-2004)

titol

S/2525

El grupo que personalmente coordino está integra-do en el área 2 y en concreto somos el grupo 8( D i a g n ó s t i c o, tratamiento y prevención de las infeccio-nes respiratorias). Este grupo se dedica a la investiga-ción clínica en diversos aspectos relacionados con lasinfecciones respiratorias y también con la insuficienciarespiratoria del paciente crítico. Nuestro objetivo esreducir la mortalidad y morbilidad de las neumonías acorto plazo como puede observarse en la figura 4. L aimportancia de la neumonía puede observarse en lasfiguras 5a y 5b que proporcionan información sobre lamortalidad y coste económico extraída del libro blancode la Sociedad Europea de Enfermedades Respirato-r i a s. En la figura 6 puede observarse que las infeccio-nes respiratorias agudas son la primera causa de lamortalidad de origen infeccioso y muy especialmenteen los niños menores de 5 años.

Otro aspecto relevante y relacionado con el fraca-so terapéutico es el de las resistencias de los micro-organismos a los antibióticos que en España es unaspecto preocupante como puede observarse en lafigura 7 y en relación S. p n e u m o n i a e (el microorga-nismo más relevante en las infecciones respiratoriasadquiridas en la comunidad).

Figura 4. Mortalidad de la neumonía/100.000 pacientes

Figura 5a. Mortalidad por neumonía en Europa

Figura 5b. Coste económico de la neumonía en Europapor año. Libro blanco de la Sociedad Europea deEnfermedades Respiratorias 2003.

Figura 6. La etiología respiratoria es la primera causa de muerte de origen infeccioso

Figura 7. Resistencias de S.pneumoniae a la penicilina en Europa: 1999-2005

Educación Médica. Volumen 10, Suplemento 2, Enero 2008

S/26

El grupo 2.8 del IDIBAPS conociendo la impor-tancia de la planificación en un grupo de investiga-ción ha desarrollado un plan estratégico con variosobjetivos cl ave que se resumen a continuación:

1 . Planificar trabajos científicos destinados a dismi-nuir el consumo de antibióticos. Es bien conocido quelas resistencias antimicrobianas están íntimamenterelacionadas con el aumento del consumo de antibióti-c o s. Este objetivo encaja perfectamente con la campañadel Ministerio de Sanidad y Consumo para el uso res-ponsable de los antibióticos. Para ello hemos desarro-llado una red de medicina primaria para realizar pro-yectos en el ámbito de la medicina extrahospitalaria.Ello está encajado con el proyecto GRACE sponsoriza-do por el VI programa Marco de la Unión Europea

2 . La incidencia y la mortalidad de la neumoníaaumentan con la edad. En la figura 8 puede observar-se que la frecuencia de la neumonía adquirida en lacomunidad aumenta a partir de los 74 años de edad.Es por tanto en esta población donde interesa concen-trar los estudios epidemiológicos y de intervención. E nla misma figura se observa nuevamente que los niñosmenores de 5 años, especialmente en países subdesa-r r o l l a d o s, tienen una alta incidencia de neumonía. L aOMS ha denominado a este problema “el asesino olvi-dado de los niños” o también “la epidemia olvidada”.

3 . El diagnóstico precoz tanto microbiológico comoradiográfico permitiría un tratamiento más rápido yd i r i g i d o. Estos dos últimos aspectos pueden dismi-nuir la mortalidad de la neumonía. Las técnicasrápidas basadas en “ m i c r o a r r ay s ” y los marcadoresbiológicos que permitan distinguir las infeccionesvíricas de las bacterianas serán un aspecto cl ave enla investigación de los próximos años.

4. En las últimas décadas nos hemos centradomás en los microorganismos y en su tratamientoantibiótico. Una parte olvidada es la respuesta del

huésped frente a la infección sobre todo en losaspectos que conciernen a la inmunidad innata. Loscorticoides y otras moléculas antiinflamatoriaspodrían modular la respuesta inflamatoria pulmo-nar y sistémica de forma beneficiosa disminuyendolos efectos secundarios de una respuesta exagerada.

5. La investigación transespecie, en un modeloanimal, de neumonía asociada a la ventilación arti-ficial puede permitir estudiar aspectos etiopatogéni-cos y de tratamiento muy complicados de investigaren humanos. En la figura 9 puede observarse nues-tro modelo porcino en el que se induce una neumo-nía por P. aeruginosa

En conclusión ser investigador requiere una seriede aspectos personales, de formación y preparaciónsin los cuales es imposible cristalizar una carrera sóli-d a . El trabajo en equipo es absolutamente imprescin-dible y también requiere una serie de condiciones. L o saspectos de apoyo corporativo y existencia de oportu-nidades son esenciales y como ejemplo de ello hemosdescrito la Corporación Sanitaria Clínic y el Institutode Investigaciones Biomédicas August Pi i Sunyer( I D I BA P S ) . Para la investigación es necesario recapi-tular frecuentemente y adquirir capacidad de visiónde futuro que debe plasmarse en planes estratégicos.

BIBL I O G RA F Í A1 . Osler W. The principles and the practice of medicine. D.

Appleton and company. New Yo r k , 1 8 9 2 .2 . Rozman C, Rodes J. Métodos para promover la investigación

biomédica en los hospitales universitarios. Med Clin (Barc).2001 Oct 20;117(12):460-2.

3 . European Respiratory Society/European Lung Fo u n d a t i o n .European Lung White Book. The First Comprehensive Surveyon Respiratory Health in Europe. Loddenkemper R., G i b s o nG J. , Sibille Y. , e d s. S h e f f i e l d , U K , E R S J, 2 0 0 3 .

Figura 9. Modelo porcino de neumonía durante la ventilación mecánica por P.aeruginosa y por S.aureus MR.

Figura 8. Frecuencia de la neumonía adquirida en la comunidad por edad.

S/2727

La amistad médica ha sido brillantemente trata-da por Laín Entralgo desde la filosofía de la medici-n a , quien en su amplia producción gustaba de citarel principio hipocrático de que el médico debe “ ay u-dar y no dañar”, recordando la clásica referencia a laactitud benevolente dentro de una relación benefi-c e n t e, en un contexto de confidencialidad, todo elloen un clima de amistad, i n cluso con el discrepante1.

El papel de la libertad dentro de la relación dea m i s t a d ; cómo se conjuga la amistad con los lazosf a m i l i a r e s ; la simpatía y la empatía. Son estos tansolo una muestra de los complejos elementos vincu-lados a la relación de amistad que en han sido obje-to de estudio por la filosofía2. Todo esto nos interesanm u cho a los médicos, sobre todo cuándo nos pregun-tamos cómo debe ser nuestra relación con el pacien-te y su familia.

Conciliar razón y afectividad es otro de los desafí-os que se nos plantea al reflexionar sobre la relaciónmédico paciente lo cual también tiene un largo reco-rrido en la reflexión antropológica3 , 4.

En esta línea, la compasión y la comprensión sonconceptos fundamentales que han sido analizadospor autores contemporáneos de la bioética comoPe l l e g r i n o, o Beauchamp y Childress, quienes nodudan en definirlas como auténticas y necesariasvirtudes del buen médico, más allá del mero senti-m i e n t o5. Y al final aterrizamos necesariamente en el“buen carácter”, como ese conjunto de cualidades deresonancias aristotélicas que necesitan del esfuerzoen su cultivo: d i l i g e n c i a , f o r t a l e z a , j u s t i c i a … , a lasque bien podemos añadir la alegría y el sentido delh u m o r6.

Pensando en la actividad clínica y en la relacióncon pacientes, sanos o enfermos, todo esto es muyinteresante pero aquí necesitamos concretar, y lo voya hacer centrándome en cuatro modelos de relaciónclínica que recuerdan a los propuestos por Emanuely Emanuel7, aunque no coincidan exactamente:

Modelos de relación clínica

A . Modelo paternalistaB. Modelo de camaraderíaC. Modelo contractualD. Modelo deliberativo

Cada uno de estos modelos tiene implicaciones éti-cas evidentes cuyos rasgos principales voy a resumira continuación:

A . Modelo paternalista

• Es el médico quien decide en lugar del paciente,y en el mejor de los casos en coalición con algún fami-l i a r, convencidos de que el paciente no está en condi-ciones de consentir ni de tomar decisiones, p r e c i s a-mente por su condición de paciente.

• Se practica una beneficencia sin autonomía, l ocual suele llevarse a cabo con la mejor de las inten-c i o n e s, aunque también ha podido ocultar una posi-ción de comodidad (hasta que han llegado normati-vas legales que exigen garantías al respeto de laautonomía personal).

• Las preferencias del paciente no cuentan, a lmenos en lo sustancial.

• La información solo tiene valor utilitario, no seconsidera un derecho de la persona, y con facilidad seoculta o incluso se justifica la mentira con el objetivode beneficiar al paciente.

B. Modelo de camaradería

• El médico se muestra en una posición de “ a m i s-tad campech a n a ” , de bajo perfil profesional, con ges-tos que buscan la popularidad, aun a costa de renun-ciar a la buena praxis.

• Se pierde la “distancia terapéutica”, en unesfuerzo de cercanía que puede estar lleno de buenai n t e n c i ó n , pero que supone un riesgo para la seguri-dad del paciente.

El médico como amigo y confidente. La relación entre médico y paciente/familia Rogelio A l t i s e n t

Profesor de Bioética de la Universidad de Zaragoza Universidad de Zaragoza

Educación Médica. Volumen 10, Suplemento 2, Enero 2008

S/28 28

• Las preferencias del paciente se consideran,pero de manera inadecuada. Tendencia a las compa-r a c i o n e s, a los ejemplos llenos de familiaridad, a laindiscreción bienintencionada.

• La información se gestiona con un perfil pater-nalista y se justifica el engaño.

C. Modelo contractual• El médico adopta una posición de “técnico

experto” que prioriza los resultados cuantificables,lo cual incluye la satisfacción del paciente en térmi-nos de objetivos terapéuticos, pero sin un auténticocompromiso moral con su persona.

• Excesiva “distancia terapéutica”. La relación cl í-nica es correcta e incluso “técnicamente cordial”, p e r ofría y sin espacio para la sintonía afectiva que no seconsidera una obligación del contrato profesional.

• El paciente es un cl i e n t e, cuya autonomía no sed i s c u t e. H ay alto riesgo de abandono en casos dondefalta capacidad o comprensión.

• La información se “vierte” con actitud defensi-va. Es un derecho legal del paciente que se debecumplir sin margen a los equívocos, aún a riesgo deperjudicarle.

D. Modelo deliberativo• El médico adopta una posición cooperativa con

el paciente. La relación clínica se convierte en unaalianza donde se reflexiona conjuntamente para lle-gar a acuerdos terapeúticos.

• El paciente es un ser humano y no una enfer-m e d a d , de acuerdo con el modelo bio-psico-social.

• El paciente tiene una dignidad que debe ser res-p e t a d a : p e. dándole la suficiente información que lecapacite para tomar decisiones responsables.

• Se tantea la “distancia terapéutica” más apro-piada a cada paciente y a cada situación asistencial,lo cual es una prioridad que se convierte en unaauténtico arte profesional.

En nuestro medio sociocultural estaremos deacuerdo en que el modelo deliberativo8 es el quemejor se ajusta a criterios éticos de calidad. Unbuen clínico debe ser flexible y capaz de adaptarseal contexto asistencial y a las preferencias delpaciente. No es lo mismo moverse en el terreno de lamedicina paliativa que en una consulta de medicinaestética; estar ante una urgencia que ante la exi-gencia de una prueba preventiva de dudosa utili-dad. Cada uno de estos escenarios puede exigir dife-rentes modelos de relación clínica, incluso ante unmismo paciente.

O p e r a t i v a m e n t e, una reflexión que nos debemosplantear necesariamente es cómo abordar la ense-ñanza de este exigente enfoque de relación cl í n i c a , omejor dicho su aprendizaje. ¿Cómo se puede hacerllegar este mensaje al estudiante? Sin duda trans-mitimos lo que pensamos, pero sobre todo transmiti-mos lo que somos. Lo que de verdad impacta y esti-m u l a , es la ejemplaridad en la consulta, m u cho másque la conferencia magistral. Este es el desafío quese nos plantea en los próximos años de reformasmetodológicas en la docencia universitaria.

BIBL IOGRA F Í A1 . Lain Entralgo P. Sobre la amistad. M a d r i d : Selecta de Revista

de Occidente, 1 9 7 2 .2 . S cheler M. Esencia y forma de la simpatía. S a l a m a n c a :

Ediciones Sígueme, 2 0 0 5 .3 . Malo Pe A . Antropología de la afectividad. Pa m p l o n a : E u n s a ,

2 0 0 4 .4 . Stein E. Sobre el problema de la empatía. M a d r i d : E d i t o r i a l

T r o t t a , 2 0 0 4 .5 . Torralba i Roselló F. Filosofía de la medicina. En torno a la obra

de E.D. Pe l l e g r i n o. M a d r i d : Fundación MAPFRE- InstitutBorja de bioética, 2 0 0 1 ; 1 5 5 - 1 6 0 .

6 . Marina JA . Aprender a vivir. B a r c e l o n a : A r i e l , 2 0 0 4 ; 1 4 1 - 1 5 9 .7 . Emanuel EJ, Emanuel LL. Four models of the physician patient

r e l a t i o n s h i p. JAMA 1992; 2 6 7 : 2 2 1 - 6 .8 . Gracia D. La deliberación moral: el método de la ética cl í n i c a .

Med Clín (Barc) 2001; 1 1 7 : 1 8 - 2 3 .

S/2929

IN T R ODUC CIÓN: LOS TRES NI V ELES DE GE STIÓN

Desde hace unos años, gracias a la colaboración dela fundación Lilly, en el IESE impartimos un progra-ma de “Alta Dirección de Instituciones Sanitarias”.La filosofía del mismo es ayudar a los gestores de lasinstituciones sanitarias a desarrollar sus competen-cias directivas. Por eso, de acuerdo con la naturalezadel IESE como Escuela de Dirección, la didácticamás utilizada es el “Método del Caso”. Es posible quehaber sido pionero en este programa sea la causa deque esté aquí. Agradezco la invitación. Pero no mevoy a referir a esta actividad en este momento.

En este escrito voy a presentar algunas reflexio-n e s, no tanto sobre la naturaleza gestora de estosd i r e c t i v o s, sino sobre el papel de gestión de la profe-sión médica en general. Para ello analizaré tres nive-les organizativos: a) el de los valores y misiones; b) elde los estilos y las competencias diferenciales; c) elde la estrategia, los sistemas y estructuras organiza-tivas (fig I). Todo gestor debe contemplar estos tresniveles organizativos (Pérez López, J. A . 1 9 9 4 ) .

VA LORES Y MISIONES: LA CAPA MÁS PR OFUNDA

Los valores de una organización, según el profesorPérez López, s o n : “los criterios de decisión sobre per-s o n a s ”. El porqué de las decisiones sobre ellas. En el

caso de la profesión médica son muy cl a r o s. D e s d eHipócrates las decisiones de la profesión médica sedirigen al cuidado de su salud, física y mental.

En las organizaciones estos valores se reflejan enlas misiones, la externa y la interna.

La misión externa es: el tipo de necesidades realesque la organización quiere satisfacer en los receptoresexternos de sus acciones; en el caso de la profesiónmédica podemos definir como receptores externos,como “ cl i e n t e s ” , a los enfermos, a sus familiares, y acolectivos amplios de personas en la medicina pre-v e n t i v a , e t c. Las necesidades reales que la profesiónmédica quiere satisfacer son las relacionadas con lasalud de esas personas.

La misión interna es: el tipo de necesidades realesque la organización quiere satisfacer en las pers o n a sque pertenecen a ella; evidentemente pueden ser nece-sidades materiales, intelectuales o profesionales y dedesarrollo humano. Cada organización decide si quie-re dedicarse a satisfacer uno de los tres tipos de nece-s i d a d e s, dos de ellos o los tres y en qué proporción. E nel caso de la profesión médica en su conjunto, y paralos miembros de la misma, parece que las necesidadesmás demandadas, cubiertos los niveles adecuados enel plano económico y personal, se enfocan fundamen-talmente en las necesidades de desarrollo profesional.Basta con analizar las reivindicaciones de las asocia-ciones de médicos, sindicales o profesionales, p a r apoder afirmar que el “diseño de la carrera” es uno delos retos más importantes de esta profesión. S i e m p r elo ha sido, empezando por los tiempos más remotos.

Así pues, como gestores de la capa más profundade la organización, el médico debe cuidar del mante-nimiento de los valores referidos a la salud física ypsíquica de las personas y las misiones antes descri-t a s. Descuidar este aspecto profundo de la organiza-ción sería como construir el edificio sobre arenasm o v e d i z a s. Afortunadamente creo que la profesión, alo largo de los tiempos, ha ido manteniendo estec i m i e n t o, pero no está de más remachar la concien-cia de su importancia.

El Médico como Gestor de Recursos José Ramón Pin A r b o l e d a s

Profesor del IESE

Figura 1. Los tres niveles de la organización.

Educación Médica. Volumen 10, Suplemento 2, Enero 2008

S/30 30

E ST ILOS DE TRA B AJO Y COMPET ENCIAS ESENCIALES

Cuando una organización mantiene sus valores ymisiones de manera coherente, tiene que manejarestilos de trabajo espontáneos adecuados para cons-truir “competencias esenciales”. Competencias esen-ciales son las que hacen que cumpla con su misiónexterna de manera excelente, mejor que otras orga-n i z a c i o n e s. Estas competencias son el conocimiento yla habilidad de satisfacer las necesidades reales delos externos y, por ello, éstos las retribuyen especial-m e n t e. Son la verdadera razón de la existencia de laorganización y lo que permite, no sólo su supervi-v e n c i a , sino también su crecimiento.

Cada organización médica y cada profesional dela medicina conocen muy bien en qué consiste estec o n c e p t o. Es el que da “valor añadido” a su trabajo( R e i ch , R . B. 1 9 9 3 ) . Cuando se han construido esascompetencias esenciales la remuneración económi-c a , el prestigio profesional y las oportunidades dedesarrollo humano de los componentes de la orga-nización están garantizadas; bien por ingresos eco-nómicos directos, bien por presupuestos públicos,bien por ayudas a la investigación o por otros cami-n o s. Aunque también es verdad que sólo si los nive-les de satisfacción de estas necesidades de los pro-fesionales son suficientes se podrán construir lascompetencias específicas. En caso contrario, c u a n d oel profesional no tiene satisfechas estas necesida-d e s, se inhibe la generación de competencias. C o m oindica la figura I, todas las partes del sistema orga-nizativo se influyen unas a otras; es un proceso sis-témico y holístico.

En el caso médico, la naturaleza de estas “ c o m p e-tencias esenciales” puede consistir en el conocimien-to de una técnica curativa específica, en la disposi-ción de instrumental, en las habilidades manuales opsicológicas de las personas, en el trato personal conlos enfermos o sus familiares, en la combinación devarias de éstas o en otros temas, e t c.

Mantener vivas y crecientes estas capacidadesespecíficas es uno de los trabajos de un buen gestor.Lo demás, como se dice, vendrá por añadidura.

E ST RAT E GIAS, SIST EMAS Y EST RUCT URAS OR G A NI Z AT I VAS

Es sobre estas “competencias diferenciales”, s o b r eesta fortaleza de la organización, sobre la que sepuede plantear la estrategia. Estrategia es: el con-junto de objetivos, políticas y planes de acción, q u e

permiten hacer llegar el resultado de “las competen-cias diferenciales” a los receptores externos de la acti-vidad médica. Para poner en práctica esta estrategiael gestor necesita de los sistemas de dirección y de laestructura formal.

Los sistemas de dirección son cuatro: la remune-ración o incentivos, la carrera profesional, el diseñodel puesto de trabajo y los procesos de comunicación(Pin A r b o l e d a s, J. R . 2 0 0 7 , 4 9 ) . Cada uno de ellos apo-yará de alguna manera la estrategia. El problema seproduce cuando hay inconsistencia entre ellos o deellos con la estrategia. Entonces la gestión es inefi-caz y produce efectos perversos.

En muchos casos, por ejemplo en el sector público,algunos de estos sistemas son dados, la profesiónmédica sólo puede contemplarlos como datos dele n t o r n o. Son los responsables directos de su diseñolos que tendrán poder para modificarlos y esto noocurre muy a menudo.

Esta rigidez de los sistemas es una de las caracte-rísticas de la gestión pública. Por eso siempre hed i cho que la capacidad de gestión de los que trabajanen el sector público tiene que estar más desarrolladaque en el privado, disponen de menos flexibilidad ycapacidad de decisión. De ahí la necesidad de refor-zar su desarrollo en este aspecto y lo importante queson los procesos de formación directiva. En este sen-tido el IESE piensa que el curso comentado al prin-cipio de este escrito es una gran aportación. Tanto aldesafío de la profesión médica como gestora de recur-s o s, como al sector público sanitario en particular.

Lo mismo podemos decir de las estructuras orga-n i z a t i v a s. En el sector privado se pueden ensay a rvarias modalidades, en el público es más difícil. N oo b s t a n t e, conocemos experiencias de formas organi-zativas en el sector público cuyo estudio merece lapena para aprender y mejorar la eficacia de susestructuras (Castellón Leal, E . y Cabasés Hita, J. M .2 0 0 5 ) . Las nuevas formas de organización, como lasf u n d a c i o n e s, la gestión concertada o la concesión, s o ne n s ayos muy interesantes que aún pueden aportargrandes enseñanzas.

EL ENFOQUE HOL Í ST ICO EN LOS TRES NI V ELES: LA APORTA CIÓN DE VA LOR

Tener en la cabeza estos tres niveles de gestión escl ave para el profesional de la medicina. Fallar enalguno de ellos es trabajar con la inconsistencia. A lc o n t r a r i o, manejarlos de manera armónica, p o t e n-ciándose unos a otros, es gestionar con “ a p o r t a c i ó nde valor”.

titol

S/3131

Cuando se trabaja en “aportación de valor” e lentorno retribuye, de alguna manera, c o m p e n s a n d ode sobra los gastos incurridos. En el mundo económi-co ocurre lo mismo. Las organizaciones pueden com-petir en costes; pero en un mundo global siemprehabrá alguien, en alguna parte, que podrá competircon mejores precios. No competir en valor, hacerlo enc o s t e s, es estar a merced de lucha de precios a la baja.

En el caso de la profesión médica, e s p e c i a l m e n t ep ú b l i c a , esto no está tan cl a r o. En la realidad, e lSistema Sanitario Publico de cada país tiene unacultura de monopolio. Piensa que no tiene competen-c i a . Pero tarde o temprano esta situación cambiará.Porque lo cierto es que cuando el receptor del servi-cio o producto no percibe “ v a l o r ” su disposición aremunerarlo no es la conveniente.

Podemos concebir al profesional de la medicinacomo un gestor de costes. Me parece un error.Prefiero concebirlo como un “gestor de valor”. Es laforma correcta de enfocar una profesión de la quedependemos en algo tan importante como la salud.

Se me puede argumentar que los gastos del sectorsanitario público en un país, por ejemplo España,pueden llegar a ser insostenibles presupuestaria-mente hablando. No voy a discutir que en una visióndel gestor como “recortador de gastos”, eso es así.Pero si se aporta valor, si cambia el enfoque ¿por quéno pensar en una estrategia de venta hacia el exte-rior del país?

Es una forma distinta de enfocar el sector: c o n s e-guir unas competencias diferenciales que permitanun prestigio a nivel mundial. Estamos ante unmundo globalizado. Hasta ahora se pensaba que estose refería a la competencia en el sector privado, p e r ocada vez está más claro que las A d m i n i s t r a c i o n e sPúblicas se ven inmersas en el mismo y deben res-ponder a este reto.

Puede que mi propuesta resulte insólita, por origi-n a l , pero siempre he dicho que hay una diferenciaentre “Administrador Público” y “Gestor Público”. A lp r i m e r o, al administrador, se le da un presupuestopara que lo gaste de la manera más económica posi-b l e. Al segundo, al gestor, se le dan objetivos; c o n s e-guir el presupuesto adecuado es su primer trabajo yno sólo a través de los impuestos.

Este enfoque de “crear valor”, que puede pareceroriginal en el sector público, es evidente en el priva-d o. Los grandes centros internacionales de “ t u r i s m oh o s p i t a l a r i o ” no están en los países con costes másb a j o s. Están en aquellos que por ser desarrolladoslos costes son más altos y juegan a “la aportación de

v a l o r ” . La profesión médica española, tanto en el sec-tor público como en el privado, debe jugar a ello.

Pero antes de acabar quiero deshacer un equívocoal que puede haberles llevado mi disertación.Cuando hablo de competencias diferenciales no merefiero únicamente a técnicas sofisticadas; el servicioy la atención al enfermo o a la familia puede ser tandiferencial y dar tanto valor como cualquier otraactividad de la profesión médica.

Aquí entran en juego no solo los facultativosm é d i c o s, también son importantes las demás perso-nas del equipo. Siempre se ha sabido; pero dar“ j u e g o ” , “ s e n t i d o ” y “desarrollo de habilidades” d etodas ellas es otra manera muy especial de “ a ñ a d i rv a l o r ” y ahí también la profesión médica puedeaportar much o. Unas veces porque estos colabora-dores dependen de médicos o trabajan con y parae l l o s. Otras veces porque su colaboración es lo quehace que el conjunto del servicio sea excelente. E ntodo caso porque sin ellos no sería posible realizarla actividad médica.

En ese sentido el desarrollo del liderazgo, c o m od i r e c t i v o, como colaborador o como compañero, e suna de las condiciones necesarias para ejercer estaimpresionante profesión. En ella, como en tantaso t r a s, el profesional debe actuar como un líder, e s t éen el nivel que esté.

Ello supone cuidar de los sistemas, de las estruc-t u r a s, de la estrategia, de las personas, construir lascompetencias diferenciales y mantener los valores ylas misiones de la profesión para dar “ v a l o r ” . D a rvalor hacia fuera y hacia adentro de la organizacióny, para ello, d i r i g i r.

BIBL IOGRA F Í A

1 . Castellón Leal, E . y Cabasés Hita, J. M . ( 2 0 0 5 ) . “El Sistema deSalud en España: perspectivas para el siglo XXI” en Ribera, J.Gutierrez Fuentes, J. A . y Rosenmoller, M . ( 2 0 0 5 ) . Gestión delSector de la Salud. Gestiones del Sistema y sus Instituciones.Pe a r s o n , Prentice Hall. M a d r i d .

2 . Pérez López, J. A . (1994) Fundamentos de la Dirección deE m p r e s a s. Ediciones Rialp S. A . M a d r i d .

3 . Pin A r b o l e d a s, J. R . ( 2 0 0 7 ) . C o n s i s t e n c i a . La estrategia de laempresa es la estrategia con sus personas. Pearson Educación.M a d r i d .

4 . R e i ch , R . B. ( 1 9 9 3 ) . El trabajo de las naciones. Hacia elCapitalismo del Siglo XXI. Javier Bergara Ediciones, S. A .M a d r i d .

5 . R i b e r a , J. , Gutierrez Fuentes, J. A . y Rosenmoller, M . ( 2 0 0 5 ) .Gestión del Sector de la Salud. Gestiones del Sistema y susI n s t i t u c i o n e s. Pe a r s o n , Prentice Hall. M a d r i d .

S/32 32

Es una realidad, cada día más constatable, que elescenario social está cambiando de manera impor-t a n t e, con elementos controladores distintos a lost r a d i c i o n a l e s, provocando reajustes que involucrantodos los aspectos propios de una sociedad desarro-l l a d a . Bajo este prisma, y en consonancia con lo men-c i o n a d o, cabe aceptarse que la sociedad en si estámarcando nuevas directrices en lo que al sector sani-tario se refiere, condicionando cambios muy percep-tibles tanto en el propio concepto de salud como enlos sistemas sanitarios.

En este marco cambiante, el papel del médico hasufrido una evolución indiscutible, adecuándose a losrequerimientos que la propia sociedad ha ido impo-n i e n d o, pero con el importante lastre de la falta deadecuación de su base formativa a los nuevos rolese x i g i d o s. De todas formas, la medicina, a pesar de losprogresos científicos y tecnológicos, se sigue ejercien-do en un escenario de incertidumbres y su desarrolloestá directamente vinculado al desarrollo armónicode sus tres fundamentos (ciencia, arte clínico yé t i c a ) . Se decía a principios del siglo pasado que“nunca se insistirá bastante en la importancia de larelación personal e íntima entre el médico y el enfer-m o, puesto que en un número grande de casos, t a n t oel diagnóstico como el tratamiento depende directa-mente de ella. Una de las características primordia-les para el clínico es el sentido de humanidad, ya queel secreto de la atención al paciente estriba en inte-resarse por él”. Y sin embargo, hoy día, aún mante-niendo su plena vigencia estas afirmaciones, la rea-lidad marca puntos de referencia distintos dado que,en multitud de ocasiones, los valores esenciales de laprofesión médica están siendo dictados por jueces,e c o n o m i s t a s, a d m i n i s t r a d o r e s, e incluso por las pre-siones mediáticas.

El escenario en el que nos movemos tiene conno-taciones que no deben ser olvidadas, y entre éstas sehan de destacar algunas que tienen un impacto fun-damental en el propio ejercicio profesional. E j e m p l o sson el envejecimiento poblacional, los espectaculares

avances científicos, los inequívocos cambios en losestilos de vida, el aumento exagerado de las expecta-tivas del ciudadano, los innegables cambios estruc-turales hospitalarios, las llamadas reformas sanita-r i a s, y los consabidos costes sanitarios. Todos elloshan provocado una serie de cambios: la progresivaintervención de las Administraciones Públicas( E s t a d o ) , la aceleración progresiva del cambio socialy tecnológico y el cambio espectacular en los patro-nes de morbi-mortalidad.

Todo este entramado obliga a los propios profesio-nales a una formación más cercana a la realidadactual y a una importante capacidad de modificaractitudes y comportamientos a medida que aparecennuevos modelos y esquemas socio-sanitarios.

Vistas así las cosas, es cierto que la sociedad acogeen su seno especialistas que van a tener roles distin-tos en función del ambiente donde ejerzan, siendo asíque los habrán que serán verdaderos agentes des a l u d , otros serán médico funcionarios, otros médicosb á s i c o s, los habrán que llegarán a ser superespecia-listas o incluso investigadores, o gestores o planifica-dores sanitarios. Los factores condicionantes deestas opciones deberán identificarse en aspectoss o c i a l e s, e c o n ó m i c o s, c u l t u r a l e s, e v o l u t i v o s, p e r s o n a-l e s, o por simples razones de oportunidad. En cadas u j e t o, la mezcla de los distintos factores condicio-nantes hará que sea uno u otro tipo de especialista.

Cuando se revisa el propio proceso formativo delmédico especialista se identifican muchas áreas sus-ceptibles de mejora. Quisiéramos reseñar algunas deellas como la sobreproducción o infraproducción deciertos especialistas, el solapamiento de áreas compe-t e n c i a l e s, la rigidez del sistema de formación conti-n u a d a , las importantes deficiencias en algunos pro-gramas y evaluaciones, la incomprensible falta deprofesionalización de los docentes de postgrado, u n adedicación irregular a la investigación, la falta de unprograma general (básico) para todos los residentes,los problemas de colocación posterior, y las grav e sinsuficiencias en la prueba de ingreso (examen MIR).

Incorporación del médico a la sociedad: valores y requisitos Lluis Cabero Roura

Catedrático de Obstetricia y Ginecología.Hospital Materno-infantil Valle Hebron. U n i v e rsitat Autónoma de Bellaterra. B a r c e l o n a

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Distintos foros centrados en este tipo de proble-mática establecen que hoy día el médico especialista( i n cluido el médico de familia), ha de ser un médicomás humano, que piense más en términos de saludque de enfermedad, capaz de innovar el conocimien-t o, con excelente capacidad diagnóstica y terapéuti-c a , conocedor de los costes sanitarios y responsablede su propio aprendizaje. Estas serían las caracte-rísticas básicas. De todas maneras, cuando se anali-za lo requerido a un médico, desde distintas ópticas(óptica del candidato, óptica de la sociedad, óptica delos sistemas sanitarios, óptica familiar, y/o óptica dela academia), las cosas son distintas.

Por ejemplo, para el candidato se establece que superfil ideal es el de ser un idealista, a l t r u i s t a , e s t a-bleciendo un mimetismo con sus ídolos médicos, ycon unas expectativas amplias en términos sociales,e c o n ó m i c o s, científicos y profesionales. La sociedadmarca como características básicas que sea respon-s a b l e, e x p e r t o, s o c i a b l e, r e s o l u t i v o, a c c e s i b l e, d e o n t o-l ó g i c o, que preserve la autonomía del paciente, y quetodo ello lo haga con maestría.

Los sistemas sanitarios identifican como caracte-rísticas básicas el que sea experto, p o l i v a l e n t e, i m a-g i n a t i v o, g e s t o r, p r e v e n t i v i s t a , manteniendo los pre-ceptos deontológicos y velando por su formación com-p l e m e n t a r i a .

Desde la propia familia (que también tiene dere-cho a establecer sus normas), se pretende que consi-ga una plena realización profesional, c o m p a r t i e n d osu tiempo con ella, obteniendo una adecuada com-pensación económica, y que le permita una evidenteproyección social.

Por último, desde la propia academia, se le mar-can como principios el que tenga expertez y sea habi-l i d o s o, que coparticipe en el proceso formativo, que seconstituya en un verdadero motor investigador, yque obviamente sea un secuenciador de etapas for-m a t i v a s.

Por lo tanto vemos que desde distintas ópticasaparecen distintos valores e intereses, y lo ideal esque la entrada en escena ha de ser compatible contodos los intereses (loables) de cada uno de los agen-tes involucrados, aún aceptando su heterogeneidad,y reconociendo que en cada escenario la distribuciónde los intereses puede y debe ser desigual, con lo quepueden aparecer conflictos entre valores e intereses.

Todos estos factores convergen en el médicoa c t u a l . De todas maneras, como dice Harrison( 2 0 0 5 ) , “en esta época de “ t e c n o m e d i c i n a ” los médicosnecesitan abordar y tratar a sus pacientes no como“ c a s o s ” o como “ e n f e r m e d a d e s ” en sí, sino como per-

sonas cuyos problemas a menudo van más allá desus molestias físicas”. Y esto traduce lo que los pro-pios pacientes han manifestado en diversas encues-t a s. No hace much o, se publicó el resultado de una deellas (muy amplia y con pleno valor metodológico)que establecía que los pacientes quieren que susmédicos tengan como características que sean con-f i a b l e s, que tengan una buena empatía con ellos,esperan un trato humano, p e r s o n a l , directo y respe-t u o s o, y que sean metódicos. La misma encuestadecía que lo que más se penalizaba de las actitudesmédicas eran la insensibilidad, la falta de respeto, l aarrogancia en la educación, el desinterés del pacien-te como individuo, la impaciencia por contestar, d e j a rde analizar el pronóstico conjuntamente, y la malacalidad en visitas posteriores. Esto era lo más pena-l i z a d o.

La actual evolución puede poner en situación depeligro el papel del médico a tenor de lo que los pro-pios pacientes demandan, y ello fruto de la graninvasión tecnológica, que provoca un alejamiento delos profesionales de las personas que atienden, y sinlugar a dudas motivando un incremento de lasi n e q u i d a d e s.

Por todo ello, ha de preservarse la esencia de laactividad médica, realizando las medidas necesariascomo la adaptación a las nuevas expectativas de losp a c i e n t e s, la pertinente renovación tecnológica, c o ntécnicas no agresivas y personalizadas, i n c o r p o r a n d oal paciente en la toma de decisiones, y sin lugar ad u d a s, con una adecuación del los factores internosde la profesión, como son la revisión de los conteni-d o s, forzando el protagonismo individual del médicocon su enfermo, responsabilidad y autonomía, r e d i-señando los contenidos críticos (Guías y códigosd e o n t o l ó g i c o s ) , priorizando el factor humano y cultu-ral del enfermo, dentro de una nueva cultura organi-z a t i v a .

Se ha producido un consenso a nivel internacionalsobre las recientes disparidades entre necesidadesde los pacientes y recursos para satisfacerlas, a s ícomo el reconocimiento de la dependencia crecientede las fuerzas del mercado para transformar los sis-temas de salud, e incluso la ”tentación” de los médi-cos de relativizar el tradicional compromiso con laprimacía del interés del paciente. Todo ello hace quese deba rediseñar, o establecer mejoras, en lo que seestá haciendo y lo que se debería hacer. Una buenaopción es adoptar las líneas generales del llamado“ p r o f e s i o n a l i s m o ” m é d i c o, establecido por consensoentre muchas organizaciones y agencias sanitariasde primer orden, que básicamente centra su interés

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en una especie de contrato social de la medicina,estipulando que el interés del paciente está por sobrede el del médico, estableciendo y manteniendo están-dares de competencia e integridad, y proveer opiniónexperta a la sociedad sobre asuntos de salud.

Los principios y responsabilidades del profesiona-lismo médico deben ser claramente comprendidospor los médicos y la sociedad. Y, como no puede serde otra forma, es esencial para este contrato social laconfianza pública en los médicos, lo que depende dela integridad de los médicos y de la profesión.

Al hacer una revisión global de la situación actual,nos damos cuenta de cuán lejos estamos a las pro-pias demandas sociales. Es por ello que ya no puedeseguirse con la compartimentalización formativa delm é d i c o, ni sin el establecimiento de los objetivos for-mativos basados en el profesionalismo, ni sin la ade-cuación de los sistemas a la sociedad a la que sirven.El ciudadano cada vez más consciente de sus dere-chos y sus deberes, exige la adecuación de los recur-sos (en su amplio sentido de la palabra) y es difícil

que entienda el gran divorcio existente entre la for-mación del pre y post grado, la falta de adecuación delos programas a sus propios intereses (dicotomíaentre la academia y la sociedad), o la deficienteestructura de los sistemas sanitarios (prestativos ys o c i o s a n i t a r i o s ) . Pero lo pero es que los responsables,i n cluidos los mismos médicos, aún reconociendotodos estos hech o s, no hacen nada para salvar estegran abismo.

Sin un esfuerzo colectivo importante, con genero-sidad en los objetivos y rigurosidad en los medios, n ose podrá preservar lo que se establece como normabásica de actuación médica, reseñado en el prólogode la edición de uno de los libros paradigmáticos denuestra profesión como es el Harrison:

“No cabe mayor suerte, responsabilidad u obliga-ción en el destino de un hombre que convertirse enm é d i c o. Para atender a los que sufren el médico debeposeer habilidades técnicas, conocimiento científico ycalor humano. Sirviéndose de todo ello con coraje,humildad y sabiduría…”

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IN T R ODUC CI Ó N

El papel de la medicina y el concepto de salud noson principios inamovibles, sino que están sujetos alos cambios culturales de una sociedad dinámica encontinua renovación. Actualmente responder a lasexpectativas y necesidades de salud individual ycolectiva es el principal objetivo de los servicios sani-t a r i o s. Desde esta perspectiva la formación médicatiene como principal misión, la de capacitar en lascompetencias que se requieren para atender lasnecesidades de salud y promover la mejora continuade calidad en la atención sanitaria. Las figuras 1 y2 sintetizan el cambio de escenario surgido del cam-bio de enfoque, centrado clásicamente en la enferme-d a d , en la tecnología y en el conocimiento, por unenfoque actual centrado en la competencia profesio-n a l . Competencia que pueda satisfacer las expectati-

vas y necesidades de los ciudadanos y que permitaofertar unos servicios sanitarios de calidad.

En este contexto la atención a la salud de la comu-nidad requiere personas cualificadas que desarro-llen correctamente su labor. Los conocimientos, l a sh a b i l i d a d e s, las actitudes y los valores de los profe-sionales son la base de los Sistemas Sanitarios y lamejor formación es condición imprescindible paraalcanzar la excelencia de los servicios sanitarios quese ofrecen a los ciudadanos.

LA FORM A CIÓN DEL MÉDICO C OMO UN CON T INUUM

La educación médica se enfrenta a una serie dedesafíos en las distintas etapas relacionadas con losdistintos momentos evaluativos que se producen a lolargo de la carrera médica: formación de grado, p o s-tgrado y formación continuada-desarrollo profesio-nal continuo. Estos desafíos nos lleva a considerar laformación del medico como un c o n t i n u u m.

El concepto del continuum de la educación medicaha estado clásicamente ligado con la necesidad del

La formación del médico como un continuum: desde la Facultad de Medicina a la formacióncontinuada. Desarrollo profesional continuo y carrera profesional.

Ricardo Ruiz de Adana Pé r e z

Jefe de Estudios de la Agencia Laín Entralgo. Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid.

Figura 1. Modelo de gestión de la formación médicaenfocado al fenómeno salud enfermedad y producciónde actividades formativas.

Figura 2. Modelo de gestión de la formación médicaenfocado al ciudadano y profesional.

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aprendizaje ininterrumpido a lo largo la vida delm e d i c o. En la actualidad, se relaciona además con lanecesidad de diseñar estrategias para enlazar efi-cazmente la formación con la práctica médica. E s t enuevo enfoque nos hace considerar la formación delmedico como un proceso permanente y continuo,para impulsar y fomentar la eficacia, efectividad yeficiencia de nuestras organizaciones. Supone apli-car un método para desplegar y evaluar de formaintegral la formación médica en sus tres fases( g r a d o, postgrado y formacion continuada-desarrolloprofesional continuo), tomadas como un macroproce-so único, sin fisuras, que conduzca directamente alp r o d u c t o, el profesional competente, que tenga unimpacto positivo en las necesidades de salud de lap o b l a c i ó n .

Dentro del Programa de los Cursos de Verano deEl Escorial de la Universidad Complutense, l aFundación Lilly y la Agencia Laín Entralgo hanorganizado en años previos Jornadas donde se hananalizado exhaustivamente la situación actual yperspectivas de futuro de la formación de grado yp o s t g r a d o. En esta ponencia se realizan algunasreflexiones sobre la tercera etapa del c o n t i n u u m d ela educación médica, la más larga de todas y la quesucede a los estudios de grado y especialidad.

LA FORM A CIÓN CON T INU A DA

La formación continuada (FC) ha venido siendo laherramienta que el médico ha utilizado ancestral-mente para mantener al día sus conocimientos. E lComité de Expertos de la Organización Mundial de laSalud en el año 1973 la definía como: “Aquella for-mación que un médico sigue después de finalizar suinstrucción médica básica o, en su caso, después determinar cualquier estudio adicional para ejercer lacarrera de médico general o de especialista”. En nues-tro ámbito, la Comisión de Formación Continuada delSistema Nacional de Salud, s u b r aya además que noesté enfocada a obtener un nuevo título, e s p e c i a l i d a do diplomatura.

Los continuos avances en el campo de la medicinahacen que, la FC constituya una herramienta funda-mental para el profesional sanitario, siendo un ele-mento primordial para el desarrollo profesional, a d e-más de una garantía para los usuarios del sistemas a n i t a r i o, y por tanto debe considerarse un compro-miso y una obligación del profesional y de lasAdministraciones Sanitarias.

Sin embargo, a pesar de su importancia, la orga-nización de la FC y su evaluación ha estado escasa-

mente regulada. Es un sistema muy abierto en elque además del propio profesional, participan socie-dades científicas, colegios profesionales, la adminis-tración sanitaria, u n i v e r s i d a d , s i n d i c a t o s, la indus-tria farmacéutica, y diversas entidades privadas.A d e m á s, las modalidades de actividades formativasson también muy variadas, tienden a clasificarse entres categorías: a) actividades formales ya sea pre-senciales u on-line (cursos, s e m i n a r i o s, j o r n a d a s,c o n g r e s o s, c o n f e r e n c i a s, videoconferencias) b) activi-dades de formación en el puesto de trabajo (autoa-prendizaje en la practica, estancias en otros centros,interconsultas docentes, y sesiones con compañeros,etc y c) autoformación mediante material educativo( l i b r o s, r e v i s t a s, CD Rom, o materiales de la We b ) .Circunstancias que posibilitan que cualquier agente,público o privado, pueda convertirse en proveedor deformación y organizar actividades formativas.

Este marco ha conducido en las últimas décadas auna proliferación extensa de actividades formativasno suficientemente evaluadas ni valoradas en sucontribución a la labor formativa. De ahí la necesi-dad de establecer un enfoque de la FC acorde a losobjetivos estratégicos de las instituciones y que tam-bién responda a las necesidades de los profesionales,así como un sistema de acreditación y evaluaciónque vele por la calidad de la formación y reconozca elesfuerzo del profesional.

Paralelamente, se están produciendo importantescambios en la formación de grado y postgrado, quejunto con la necesidad de garantizar el continuumde la educación médica están conduciendo a la con-figuración de un nuevo escenario de la FC caracte-rizado por:

La universalidad o globalidad del enfoqueLa convergencia de los principios de la FC en todo

el mundo se está promoviendo gracias a una mejorade la comunicación entre universidades/institucio-nes educativas, instituciones reguladoras, s o c i e d a-des científicas, colegios profesionales y asociacionesm é d i c a s. Estas también han estado influenciadaspor la mayor movilidad de los médicos y la interna-cionalización creciente de la medicina, con el soportede acuerdos que permiten el intercambio internacio-nal de médicos entre diferentes partes del mundo.Sirvan como ejemplo los Estándares Globales enEducación Médica para una mejor A t e n c i ó nSanitaria de la Federación Mundial para laEducación Médica (WFME) aprobados por laOrganización Mundial de la Salud (OMS) y laAsociación Médica Mundial (WMA) Por otra parte,

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asistimos a una redefinición internacional del perfildel profesional en sus distintos niveles. Se definenlos requerimientos mínimos que ha de reunir elnuevo médico; se enuncian los valores que debenadornar al nuevo profesional (base del “ p r o f e s i o n a-l i s m o ” ) ; se definen y evalúan las necesidades exigi-bles a un especialista; e incl u s o, se ordenan los requi-sitos merecedores de una eventual recertificación delp r o f e s i o n a l .

Cambio de objetivos: de los conocimientos a la competencia.Al igual que en las etapas de grado y postgrado, l a s

necesidades del nuevo contexto exigen definir el pro-ducto de la formación continuada, un profesionalcompetente (Figura 2), que pueda responder a lasnecesidades y expectativas de salud de la población.En consecuencia se está produciendo un cambio deobjetivos de la FC, pasando del conocimiento comoobjetivo a formar profesionales en el amplio conjuntode la competencia profesional, entendida ésta como“El grado de utilización de los conocimientos, l a shabilidades y el buen juicio asociados a la profesiónen todas las situaciones que se puedan confrontar enel ejercicio de la práctica profesional”. Kane (1992).

Cambio del modelo educativo:de la enseñanza al aprendizaje.Con el cambio de modelo educativo se pretende

crear un entorno de aprendizaje continúo que capa-cite a los profesionales para seguir aprendiendo a lolargo de toda la vida, “aprender a aprender”, y queles permita permanecer receptivos a los cambios con-c e p t u a l e s, científicos y tecnológicos que vayan apare-ciendo durante su actividad laboral. Se fomentapasar de un modelo basado en la acumulación deconocimientos a otro fundamentado en una actitudpermanente y activa de aprendizaje. En este contex-t o, las teorías sobre educación de adultos en generalasumen que las personas mayores confían en susexperiencias como fuente importante de motivaciónpara aprender y que, por otra parte, se estimulanmás para aprender por un problema que por untema (“enseñanza basada en problemas”). Se enfati-z a , a d e m á s, el concepto de aprendizaje autodirigido,que destaca que el que aprende no sólo debe ser elfoco del proceso, sino el conductor de su proceso edu-c a t i v o, planteando una enseñanza centrada en el dis-c e n t e. En los principios de la educación de adultos, l aexperiencia previa es la mejor fuente educativa y elaprendizaje que se puede poner en práctica inmedia-tamente es el más valorado.

Cambio en los modelos organizativos:de la acreditación de actividades formativas a la acreditación de los centros proveedores de formación continuada.En España la creación de un modelo de acredita-

ción de actividades de FC comienza a generalizarseen 1997 con la constitución de la Comisión deFormación Continuada (CFC) del Sistema Nacionalde Salud. La puesta en marcha de esta Comisión,que comenzó a acreditar actividades de FC en 1998,supuso la unificación de criterios sobre la valoraciónde estas actividades y la utilización del mismo ins-trumento de evaluación para todas las comisionesautonómicas de FC. El sistema de acreditación esta-blece garantías acerca de la existencia de unos míni-mos requerimientos formales en el planteamiento decualquier actividad de FC (justificación de la activi-d a d , objetivos docentes explícitos, m e t o d o l o g í adocente adecuada a los objetivos propuestos conside-rando la evidencia disponible, pertinencia de la acti-vidad respecto al perfil del profesional al que se diri-g e, metodología de evaluación, duración en horas lec-t i v a s, numero de alumnos, recursos disponibles,entre otros).

Sin duda, el modelo de acreditación de las activi-dades de FC durante estos años se ha mostrado útilentre otras razones para: a) Mejorar el diseño de laoferta formativa. b) Ofrecer un mecanismo de valo-ración de las actividades formativas que sirva deguía u orientación a los distintos agentes del siste-ma sanitario para seleccionar la oferta, la demanday los usos de la FC y sus productos, de acuerdo consus preferencias y necesidades educativas y c)Atestiguar la participación en las actividades deF C. Estos aspectos demuestran la importancia decontinuar impulsando el sistema de acreditación deactividades de FC.

Sin embargo, considerando la singularidad de laFC como tarea y su elevado cometido social, lo ciertoes que sin una mejora de los centros proveedores deFC y de sus prácticas de gestión será difícil adaptar-se a los nuevos tiempos, y así poder seguir contribu-yendo eficazmente desde la FC al progreso profesio-nal y de nuestras instituciones sanitarias.

La progresiva configuración de las sociedadesmodernas como sociedades del conocimiento y delsaber está incrementando las expectativas con res-pecto al papel de la FC, lo que se traduce en deman-das generalizadas de mejora del rendimiento de lasinstituciones proveedoras de FC. Pa r a l e l a m e n t e, e s aaceleración de los procesos de cambio que es caracte-rística de las sociedades avanzadas ha repercutido

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en el mundo sanitario haciendo más complejas susfunciones y más difícil la consecución de las metasque le son propias.

La visión que en esta nueva circunstancia serequiere de las instituciones proveedoras de FC hade impulsar un significado integral o global de lag e s t i ó n , que concierne a las personas, a los recursos,a los procesos, a los resultados y a sus relacionesm u t u a s. Esta nueva perspectiva resulta necesaria enel actual contexto para poder asegurar con garantíasde éxito la FC.

La Calidad To t a l , como filosofía de gestión de lasorganizaciones de nuestro entorno, constituye unareferencia adecuada que asume estos planteamien-tos y que puede resultar por ello del máximo interéspara las instituciones planificadoras y proveedorasde FC.

Introducir la cultura de calidad en los centros pla-nificadores y proveedores de FC, como institucionesde la administración sanitaria, colegios profesiona-l e s, sociedades científicas, f u n d a c i o n e s, d e t e r m i n a-das instituciones privadas, y trasladarla a su ámbitode gestión de la formación continuada, de tal formaque permita la mejora continua de sus procesos yr e s u l t a d o s, supone entre otras medidas implantarsistemas de gestión de calidad como EFQM o ISO9 0 0 1 : 2 0 0 0 .

Nuevo enfoque de la evaluación:de la evaluación de la reacción del alumno a la evaluación de la competencia.Si el objetivo de un nuevo modelo de FC es la com-

petencia profesional, lo importante sería evaluar sital competencia ha sido adquirida por los profesio-n a l e s ; de lo que se trataría, por tanto, sería de eva-luar en qué medida las grandes metas de la forma-ción en competencia son alcanzadas.

De la formación continuada al desarrollo profesional continuo y a la carrera profesionalEn España a lo largo del c o n t i n u u m formativo de

los médicos la evaluación del tercer periodo forma-tivo durante el ejercicio profesional no ha estadoo p e r a t i v o, como tampoco han estado operativos losniveles de reconocimiento, esto es, la re-colegiación(en nuestro país podría considerarse sinónimo dere-licencia) y el mantenimiento de la certificación,conocida habitualmente como re-certificación deuna determinada especialidad. Sin embargo, l anecesidad del mantenimiento y mejora de la com-petencia profesional y su reconocimiento, e n t r e

otras razones, está generando que la clásica idea deFC esté siendo sustituida por la más amplia y nove-dosa de Desarrollo Profesional Continuo Individual( D P C i ) . Este concepto incorpora la práctica totali-dad del marco conceptual de la clásica FC peroampliándolo con la incorporación de nuevos compo-n e n t e s. El DPCi es el proceso de avance progresivodel médico desde el estadio inicial de principianteprofesional hacia los estadios de profesional exper-to o de maestría profesional. Los objetivos funda-mentales del DPCi son: a) mantener y mejorar lacompetencial profesional individual, b) garantizarla calidad de la actuación profesional, c) reconocerel esfuerzo individual en el mantenimiento de lac o m p e t e n c i a , y d) reconocer las capacidades deadaptación a los cambios y a las necesidades. Pa r ael médico el DPCi ha de basarse en el desarrollo defacetas asistenciales, d o c e n t e s, de investigación, d egestión y la necesaria FC.

El arsenal de instrumentos de evaluación delD P C i : evaluación de la competencia, formación con-tinuada reglada, a s i s t e n c i a , d o c e n c i a , i n v e s t i g a c i ó n ,g e s t i ó n , p o r t a f o l i o, e t c, es numeroso, pero aún no sedispone de las suficientes evidencias sobre su validezy fiabilidad. Actualmente no existe ningún instru-mento que, per se, sea capaz evaluar el DPCi, sólo lacombinación de varios elementos lo podría conseguir,aspecto que hace muy compleja la evaluación y afec-ta directamente a la factibilidad de la misma.

Sin embargo, a nivel internacional son diversaslas experiencias sobre DPCi y recertificación que sevienen desarrollando en EEUU, C a n a d á , A u s t r a l i a ,Reino Unido, e t c. La propia WFME ha hecho públi-cos recientemente los estándares globales del DPC.En ellos se insiste en la necesidad de que tras la for-mación básica y especializada, el profesional siga enun continuo proceso de renovación que ha de afectarno sólo a sus conocimientos sino también a sus habi-lidades y a sus actitudes básicas.

Tabla 1. Niveles de formación y tipo de reconocimientofuturo

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En el caso de España aunque la Ley General deS a n i d a d , encomienda de forma expresa a losServicios Sanitarios la implantación de las actua-ciones necesarias para la formación continuada desu personal, su desarrollo no se ha comenzado aproducir hasta recientemente. En la actualidadasistimos a un cambio importante en la regulaciónde la FC (Tabla 1). La publicación de la LEY4 4 / 2 0 0 3 , de 21 de noviembre, de Ordenación de lasProfesiones Sanitarias (LOPS), regula en su capi-tulo IV la formación continuada, sus principiosg e n e r a l e s, Comisión de FC, Acreditación de la FC yel Desarrollo Profesional y su reconocimiento, d e f i-niéndolo como “el reconocimiento público, expreso yde forma indivualizada, del desarrollo alcanzadopor un profesional sanitario en cuanto a conoci-m i e n t o s, experiencia en las tareas asistenciales,docentes y de investigación, así como en cuanto alcumplimiento de los objetivos asistenciales e inves-tigadores de la organización en la que presta suss e r v i c i o s ” , contemplando explícitamente la posibili-dad de que a través de las actividades de FC sepueda acceder a unas nuevas titulaciones no consi-deradas anteriormente: los diplomas de acredita-ción y de acreditación av a n z a d a . Este capítulo no seha desarrollado por ahora pero todo hace preverque en un futuro no muy lejano lo será y cl a r i f i c a r álos papeles respectivos de las distintas organizacio-nes implicadas en la FC y el modelo de evaluaciónde la re-certificación. Por otra parte, algunas socie-dades científicas y colegios profesionales estánavanzando notablemente en la definición de compe-tencias y diseñando un portafolio ligado al DPCi.

Con este mismo enfoque, la LEY 55/2003, de 16 ded i c i e m b r e, del Estatuto Marco del personal estatuta-rio de los servicios de salud, contempla de formaexplícita el carácter de derecho y deber de la FC parael personal estatutario, regulándose con cierto deta-lle las condiciones y limites de los permisos por for-mación y su reconocimiento a través de la CarreraProfesional (CP). Esta Ley viene experimentando undesarrollo muy activo, a medida que los gobiernos delas distintas Comunidades Autónomas aprueban losdecretos-reglamentos correspondientes para desple-gar su propia CP.

Llegados a este punto, al encontrarse estrech a-mente relacionados DPCi y CP desde una perspecti-va cronológica y compartir algunos aspectos técnicos,se pueden mezclar o confundir sus conceptos y obje-t i v o s, La mezcla y confusión conceptual entre DPCi yCP se plasma en el propio articulado de la LOPS.Ésta en su título tercero desarrolla los principios

generales comunes y homologables del “ d e s a r r o l l oprofesional y su reconocimiento”, pero cuando seanaliza su contenido se observa que incluye princi-palmente elementos más propios de a CP que delD P C i . En este marco legal poco cl a r i f i c a d o r, c o n v i e n eintroducir una diferenciación entre lo que supone elDPCi y la CP (Tabla 2). Mientras que aquel se cen-tra en el desarrollo profesional y competencial, la CPlo hace en el laboral y salarial. Por otro lado, si el pri-mero viene relacionado estrechamente con las ini-ciativas de autorregulación (o corregulación) de lasorganizaciones profesionales, la segunda lo hace conlas organizaciones sindicales y con los agentese m p l e a d o r e s. De manera resumida la CP es el resul-tado de la valoración de diferentes elementos delDPCi en relación con el contexto laboral del profe-sional sanitario.

C ONCL USIONE S

En el c o n t i n u u m de la educación medica se pue-den distinguir tres niveles diferentes de evaluación:al finalizar la formación de grado, al finalizar la for-mación postgraduada con propósitos de certificaciónde la especialidad y durante el ejercicio profesionalcon propósitos de promover el DPCi y la carrera pro-f e s i o n a l .

Tabla 2. Diferencias esenciales entre desarrollo profesional continuo y carrera profesional.

Tabla 3. Pasado, presente y futuro de gestión de la formación

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Estos tres niveles deben ser considerados comosubprocesos de un macroproceso único, sin fisuras,que conduzca directamente a un producto, el profe-sional competente, que tenga un impacto positivo enlas necesidades de salud de la población. La tabla 3sintetiza la evolución previsible del enfoque de lagestión de la formación

Es necesario, por tanto, dirigir acciones a definirlas competencias y los modelos de evaluación paraestos tres niveles, que serán necesariamente dife-rentes y complementarios, no sólo en cuanto a conte-nidos sino también en cuanto a métodos a utilizar.

BIBL IOGRA F Í A

1 . B l ay C. Cómo evaluar el desarrollo profesional continuo. Ja n o.2 0 0 6 ; 1 6 2 6 : 3 6 - 4 2 .

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El gran cambio de la medicina del último mediosiglo no solo ha radicado en su nueva capacidadcuradora, aun siendo esto muy importante y prove-choso para la sociedad; sino en su paulatina y sutiltransformación -de la que apenas somos conscien-tes- en un bien de consumo, con el que se quierealcanzar el bienestar y la felicidad.

Hoy día la solución de gran parte de los proble-mas humanos ha terminado por caer dentro deldominio de la medicina. No porque la profesiónmédica así lo haya dispuesto, como venía ocurriendotradicionalmente, sino porque el usuario y la socie-dad están determinando qué necesidades deben serresueltas por la medicina y su imponente aparatotecnológico. No son, por tanto, únicamente los médi-cos los que están arbitrando qué es enfermedad oqué es salud, más bien lo está decretando la socie-dad (y la Administración). Es decir, la labor de medi-calizar a los individuos no es responsabilidad enexclusiva de la medicina: en gran medida es la socie-dad la que va al encuentro de los remedios médicospara resolver cualquier tipo de problema. Hoy, sonlos usuarios los que toman la decisión de acudir alsistema sanitario con un malestar que han juzgan-do del dominio de la medicina. Harina de otro costales la respuesta que, por los motivos que sea, el sis-tema puede o quiere darles. Ciertamente, es unaparadoja que mientras, por un lado, se acusa a lamedicina de deshumanizada, por el otro, se le pidehoy más que nunca una solución para problemasque superan el ámbito de lo orgánico.

Nuestros mayores, por ejemplo, han dejado de serindividuos corrientes a los que puede sorprenderlesun achaque o una invalidez. Se ha hecho de la vejezun asunto médico y el envejecimiento se ha trans-formado en una rama más de la patología como lopueden ser las enfermedades del corazón o delriñón. Esta medicalización de la vejez se ve incre-mentada porque los servicios sociales son deficita-rios y las Administraciones ni proveen las atencio-nes adecuadas, ni crean un marco propicio para quela sociedad y el mercado puedan actuar con libertad.

Aunque a veces no reparemos en ello, el conoci-miento médico de hoy es abrumador, comparado conel que se tenía hace solo medio siglo. La revoluciónbiomédica que ha tenido lugar desde entonces cons-tituye una de las hazañas científicas e intelectualesmás conspicuas de la historia de la humanidad. Y sitratamos de entrever las consecuencias que estedescomunal acervo está teniendo y va a seguirteniendo, no solo sobre la salud sino también sobrelos aspectos más básicos de nuestra vida, se puedeafirmar sin exageración que su alcance es compara-b l e, por ejemplo, al que tuvo el desarrollo delDerecho romano o la conquista de las libertadesindividuales. Por tanto, la gran revolución de lamedicina operada en el último medio siglo no soloha consistido en investigar y desarrollar una nuevacapacidad curadora, que sin duda está siendo muyprovechosa para la sociedad; sino en su paulatina ysutil metamorfosis -de la que apenas somos cons-cientes- en un bien de consumo. Instalada la medi-cina en un nuevo medio en el que dominan las fuer-zas del mercado, cada persona puede aspirar amucho más que a la preservación o a la restituciónde la salud. Al convertirse en un bien de consumo,que nos permite operar sobre nosotros mismos, ayu-darnos a conseguir la autorrealización o a conquis-tar la autonomía; el bienestar o la felicidad ya no sepierden el la lejanía, ahora son más factibles, estánmás al alcance de nuestras posibilidades, aunquepara ello haya que cambiar nuestra propia natura-leza humana o reasignar a nuestro yo aquella iden-tidad que siempre hemos sentido como verdadera. Aveces, y sin que ya cause asombro alguno, a la con-secución de estas aspiraciones se llega alterando deuna manera drástica conceptos tan prístinos yafianzados como el de la maternidad o, incluso, el denuestro propio yo.

Así, por ejemplo, las relaciones biológicas y afecti-vas entre padres e hijos se han visto profundamen-te modificadas, y hoy podemos hablar -lo que no eraimaginable hace solo unos pocos lustros- de niñosprobeta, genéticamente seleccionados, monoparen-

El malestar del médico. Los nuevos objetivos de la medicina.

José Luis Puerta1

Director de “A rs Medica. Revista de Humanidades”

Educación Médica. Volumen 10, Suplemento 2, Enero 2008

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tales, con padres del mismo sexo, engendrados conel semen de un padre que murió hace años o de unóvulo de una madre desconocida, con tres madres,nacidos de sus abuelas, etcétera. En este sentido esmuy ilustrativo el caso aparecido en la prensa enoctubre de 2005 y que explayo a renglón seguido.

Una mujer casada y vecina de Woolwich (sur deLondres), Alex Patrick, de 32 años, había sido diag-nosticada de un cáncer de cuello uterino cuatro añosantes. Como resultado del tratamiento al que fuesometida (quirúrgico y quimioterápico), logró lacuración de su padecimiento neoplásico, pero comoefecto secundario le quedó un cuadro de esterilidadirreversible. Situación a la que no estaba dispuestaa resignarse. Como no podía ser donante ni recepto-ra de óvulos, los médicos de la clínica especializadaen reproducción asistida, le propusieron una solu-ción insólita: utilizar los óvulos de su hermanagemela, Charlotte, que probablemente serían bas-tante similares a los que tenía Alex, fecundarlos conel esperma de su esposo, e implantárselos en elútero a Helen, hermana mayor de ambas. La fortu-na les sonrió y, a pesar de que los especialistas pro-nosticaron una probabilidad de éxito del 25%, Helenquedó embarazada tras el primer implante. El costede la intervención médica -con la que se logró queun niño fuera hijo de “tres madres”- fue de unos5.000 euros2. Otros muchos ejemplos se puedenponer en otros ámbitos clínicos.

Con cada nueva tecnología médica o servicio sani-tario el patrón se repite. Toda una cultura terminapor crearse a su alrededor: la cultura de la pruebacomplementaria, de la intervención quirúrgica, delmedicamento (para cada desazón -aunque sea delalma¬- debe haber una pastilla que la remedie), deacudir a urgencias con o sin justificación, o del MNI(man not included, sin la participación del hombre),pues hoy día es posible, como sabe cualquier ciuda-dano medianamente informado, concebir sin tenerque recurrir a un gozoso coito fecundante, etc.Además, en el caso español, a lo apuntado se sumala cultura del “gratis total”. Y, por si esto fuera poco,ahora, tenemos a la “medicina regenerativa” traspa-sando ya el quicio de la puerta.

A finales de los años ochenta, el politólogo y aca-démico Allan Bloom publicó un libro titulado Theclosing of the american mind (El cierre de la mentemoderna3), que tuvo una gran influencia en EEUU.En la obra exponía su posición -bastante crítica, porcierto- sobre la juventud ilustrada de hoy día. Elrasgo principal que advertía era el hecho de quecada cual tiene sus propios valores y es muy difícil

discutir acerca de ellos, sobre todo, porque la socie-dad vive instalada en la creencia moral de que no eslícito poner en tela de juicio los valores ajenos.Porque éstos son de la incumbencia de cada indivi-duo; son fruto de una elección vital y deben ser moti-vo de respeto. Hoy día las personas han de ser fielesa sí mismas y buscar su autorrealización. Acaso, loque no supo captar Bloom -como algún estudioso deltema ha señalado4- es que, aunque algunos estu-diantes y sus profesores están entregados al indivi-dualismo y a la superficialidad, muchos en realidadse esfuerzan por vivir el ideal de la autenticidad. Osea, a lo que realmente aspiran es a realizar susdeseos más íntimos; sacar al exterior su verdaderoyo y para alcanzar ese objetivo ven en la medicina elmejor instrumento disponible. En el caso anterior,parece evidente que uno de los valores más auténti-cos y pujantes en el interior de la señora Patrick eraser madre y además serlo a toda costa.

En estos sumarios párrafos he querido llamar laatención sobre el cambio que, a mi parecer, estánexperimentando los tradicionales fines de la medici-na (restaurar la salud perdida, promocionar y con-servar la salud, y aliviar el dolor y el sufrimiento).La medicina de hoy es uno de los dominios donde latecnología constantemente nos sorprende con inte-resantes innovaciones, que son producto de unaextensa y lucrativa industria capaz de atender demanera muy efectiva las necesidades existentes,pero también de crear otras nuevas e inéditas (éstees uno de los cometidos de cualquier industria). Laexistencia de este mercado constituye una pieza eco-nómica y del bienestar de un país de la que no esposible prescindir. Solo teniendo en cuenta estaperspectiva, además de considerar otros elementos,podemos explicarnos, por ejemplo, cómo es posibleque la lista oficial de enfermedades psiquiátricas -que se recoge en el Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders (DSM)- incluyera en suprimera edición (1952) 106 padecimientos mentalesy en la última (1994) 3575.

Todo lo que he tratado de exponer en los párrafosprecedentes sobre la inapreciable (por la lentitudcon la que ha sucedido) transformación de la medi-cina en un bien de consumo (y sus consecuencias),pueda comprenderse mejor, a la par que sirve comocolofón a este escrito, a la luz de la siguiente refle-xión de Eric J. Cassell, tomada de su ensayo Thenature of suffering and the goals of medicine (2004):

“Cuando este libro fue publicado por primera vez[1990] solo fue posible mencionar brevemente elmercantilismo que estaba adquiriendo la medicina.

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Esto ha dejado de ser así. Sin correr ningún riesgo,se puede decir que con el comienzo del siglo XXI lasconsideraciones financieras y económicas se hanconvertido en las fuerzas dominantes (por encimade la tecnología y la ciencia médica) que moldean lanaturaleza de la práctica médica, su influencia cadavez impregna más los diferentes aspectos de lamedicina: la investigación, la enseñanza médica, lavida de los médicos y la relación médico-paciente...El acto médico se ha convertido en un bien de con-sumo [commodity] en el competitivo mercado de lamedicina gestionada”6. (Las cursivas son del autor.)

BIBLIOGRAFÍA1. El autor es médico y director de “Ars Medica. Revista de

Humanidades”. Este escrito es un resumen de la conferencia

que pronuncié (10-VII-2006) en: “El médico ante sus respon-sabilidades. La transmisión de los valores, desde Hipócrates anuestros días”. Universidad de Verano de El Escorial.Universidad Complutense de Madrid.

2. Sack A. Madre no hay más que tres. El Mundo, 26-10-2005, pp.44 y 80.

3. Bloom A. El cierre de la mente moderna. Barcelona: Plaza yJanés. 1989.

4. Taylor C. La ética de la autenticidad. Barcelona: EdicionesPaidós Ibérica. 1994, p. 51. (Este breve ensayo -sin renunciara la perspectiva histórica- presenta de una manera muy lúci-da y clara cómo se ha ido instalando en la sociedad actual elideal de la autenticidad y el deseo, cada vez menos disimula-do, de mostrarse cada cual como realmente siente que es.)

5. Double D. The limits of psychiatry. BMJ. 2002; 324(7342):900-904.

6. Cassell EJ. The nature of suffering and the goals of medicine.New York: Oxford University Press. 2004, p. 26.

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interior de contraportada

Cátedra Fundación Lilly - UCM de Educación Médica

Cursos de Verano de El Escorial.Universidad Complutense. Madrid

Jornada sobre:

SER MÉDICO: Significado y trascendencia