ASOCIACION CATALANA DE DIGESTOLOGfA

Sesión del día 14 de enero de 1971

POLIPOSIS CóLICA DIFUSA

J. GAnCÍA ci~LERA, J. ENnÍQUEZ P ARADELA, A. PALAU ROllfEflO

Presentamos 16 casos de poliposis cólica últimamente estudiados en la Escuela de ·Patología Digestiva del H ospital de la Santa Cruz y San Pablo (Director : Dr. F . Vn.AllDELL). El 50 % estaban afectos de polipo­sis múltiple, entendiendo por tal cuando son varios los adenomas situa­dos en una o más secciones del colon; el otro 50% está integrado por pacientes con poliposis cólica difusa, que se extendía desde el recto al ciego. De este último grupo, 5 pacientes presentaban la poliposis fami· liar clásica y los otros 3 en su historial no presentaban antecedentes fa· miliares.

Enh·e la casuística no hay ningún paciente afecto de síndrome de Gardner y sí uno de síndrome de Peutz-Jeghers. Otro paciente afecto de este último síndrome fue presentado, con otros de políposis múltiple, por los doctores AnÁ"", Mo:-.'És y VILARDELL en comunicación al XI Con· greso Nacional de Patología Digestiva.

En la serie de 16 casos, 9 son varones y 7 mujeres, y la edad de mayor incidencia fue la comprendida entre 25-60 años.

10-20 años: l caso 21-30 " : 3 casos 31-40 " : 1 caso

CuADRO N.• 1

41-50 años: 4 casos 51-60 " 5 casos 61-70 " 2 oasos

Todos han presen tado sin tomas, dominando entre ellos la rectorragin (81,2 %), roja, brillante, que embadurna las heces o se mezcla con las mismas. Pueden presentar también dolor lllpogástdco, a veces en epi· gastrio, con sensación de retortijón, que suele ser la traducción clínica de invaginaciones de pólipos pedicu1aclos, voluminosos y con frecuencia degenerados. Con frecuencia hay cambio del régimen intestinal, que da

C:Al1CÍA Y COLS. POLJPOSlS CÓLICA 347

diarreas (56,2 %) o estreriimiento (25 %), que puede acompañarse de te­nesmo y moco (cuadro 2).

C UADRO N.0 2

)iúm. casos .\ clenoma T . \ 'eUoso 1 C. in situ C. I nvasor Total - - - - -16 ~) l 1 5 16

--- --Dolor .5 l " o.) 9 Constipación 1 l 2 4 Diarrea .. 7 1 1 9 Moco 4 1 2 7 Rectorragia 9 1 l 2 13 Tenesmo . 4 l 1 " ,:¡ 9 Afect. E. c. l 1 3 :;

La relación poliposis múltiple-cáncer, muy elevada en nuestra ca­suística (43,7 %), creemos obedece a tratarse de extensas poliposis, múl­tiples o difusas, con adenomas de gran tamaño y que acudieron a la con­sulta tras arí.os de padecerla, por rectorragias repetidas o por un síndrome diarreico que en algún caso condujo a deshidratación grave. No se ob­servó degeneración maligna en los pólipos examinados cuando su diámetro era inferior a l cm. El más diminuto portador ele un cáncer inicial medía 1,1 cm; sin embargo, a medida que el tamaño aumenta se observa mayor incidencia neoplásica, como se puede apreciar en el cuadro 3.

C UADRO 1'.0 3

Tamaño Tipo Histológico 16c. Sésil Pedic. Loclz.

S mm lcm 1·2cm 2crr

9c. .. •• •• • • .. .... Adenoma simple .

Cáncer in sít11 le:. • --- - -- • • .5c. • • • Cáncer invasor

--- ---T. Velloso deg. le. •

La debatida controversia sobre la cuestión de que el adenoma, posea o no pedículo, pueda influir en su posible malignización la hemos encon-

348 A.'<Al.ES. SECCIÓN :!IIEDICINA

trado en ambos casos, aunque en mayor proporción en los sésiles. última­mente parece aumentar el número de autores que consideran potencial­mente maligno el pólipo pediculado, y así DUHAcm:L, en una mesa redonda celebrada en el último Congreso Mundial de Copenhague, en un estudio de 243 pacientes afectos de poliposis afirma que la existencia del pe­dículo no está en favor de benignidad, sino de malignidad. De 116 pó­lipos pediculados, 55 eran benignos y 61 sospechosos de malignidad, y aduce que la presencia del pedículo Iefleja ya en sí un pólipo voluminoso capaz de provocar un cono de atracción de la mucosa, que es el pedículo, y como la mayoría de los autores está de acuerdo en que cuanto mayor es el tamaño más grande es la posibilidad de una transformación maligna.

•La asociación adenoma y cáncer es hecuente. HELWIG, en una gran serie procedente de necropsias, encuentra que la asociación de carcinoma y pólipos era superior al 50%. JACKMAN y BEAHRS, en 180 piezas quirúr­gicas de neoplasias de intestino grueso, encuentran pólipos en 49 casos (27,2 %), y de 88 pólipos correspondientes a adenomas o adenomas papi­lares el 35% presentaban cáncer in situ. SPl\ATT, ACKERMAN y MoYER ya notaron que entre las edades de 30 y 50 años "se encuentran neoplasias en intestinos que contienen pólipos con más frecuencia de lo atribuible al simple azar".

Exponemos a continuación los casos de poliposis difusa en los que no se ha comprobado historia familiar.

R. T. C., de 33 años, administrativo, que ingresa en nuestro Servicio el 6 de noviembre de 1969.

Antecedentes familiares.- Interrogado si alguno de sus familiares ha presen­tado trastornos intestinales, síndrome ano-rectal o intervenido por afección cólica, manifiesta que no.

Antecedentes personales.- Muy nervioso. Intervenido de criptorquidia a los 11 años.

Enfermedad actual.- Paciente que dos años y medio antes de su ingreso inicia un cuadro diarreico, con deposiciones líquidas o pastosas, que evoluciona de forma intermitente, y que, en algunas ocasiones, se acomp!llía de ligero dolor en f.i.i. A los 6 meses de iniciado el cuadro, aparece moco y sangre al final de la deposición en forma de gotas.

Cinco días antes de su in2:reso inicia un cuadro diarreico agudo, con depo­~iciones completamente líquidas, unas 30 veces por día, acompañadas de moco, pero sin sangre, tenesmo y dolor en f.i.i. A su ingreso presenta un gran cuadro de deshidratación, con signo del pliegue muy positivo, lengua seca y gran palidez, con abdomen distendido pero sin defensa. Tensión arterial: 125/60. Temperatura: 37,5. El tacto rectal permite apreciar una tumoración .. blanda, mamelonada, en cuadrante superior derecho; el guante no sale manchado de sangre.

Desde el punto de vista analítico presenta: Hematíes: 2.850.000; Hemoglo­bina: 8,8 g/100; Leucocitos: 12.300 con 85 segmentados y 9 bandas; V.S.G. a la 1.• hora: 28 mm; Urea: 30 mg/100; Glicernia: 100 mg/100; Sodio: llO mEq/1; Potasio: 2,9 mEq/1; Cloro: 101 mEq/1. Proteínas totales: 50,9 g/1; Albúmina: 26,4 gil; Fosfatasa alcalina: 1,8 u Bodansk}.

CARCÍ.A Y COJ.S. POI.lPOSIS CÓLTC.\ 349

Se in~tnura un tratamiento a base de sueroterapia, vitaminas, antibióticos, Sera-albúminas y transfusión de sangre (1.000 ce). A los 2 días se encuentra con un estado de hidratación satisfactorio y el número de deposiciones por día es de 2-4, pastosas y sin sangre.

Rad·iologia.- Se practica exploración por ncumocolon, observando defectos de repleción, de forma !acunar, a lo largo de todo el intestino grueso, más evidentes en recto-sigma, que interpretamos como una poliposis de colon, que van dismint\yendo hacia el colon derecho, donde también existen en gran núme­ro (véase ng. 1).

Rectoscopia. -Se aprecia una poliposis difusa de todo el recto y sigma, de diferentes tamaños, tan numerosos que confluyen unos con otros, sésilcs y peilicu­lndos. Destaca uno de ellos de unos 4 cm. situado a unos 7 cm. del ano y que no se pudo extirpar por asa diatérmica debido a su volumen y situación (Doctores An,\N y PUJOL, véase fig. 2).

En diversas sesiones se van extirpando pólipos con ánimo do limpiar la ampolla metal, llegando en alguna sesión hasta 9-10 cm y extirpando hasta 13 pólipos.

Anatomfa. 71atológica. - El día 26-11-69 se reciben 3 pólipos. Se aprecian los pedículos que se reconocen como un tejido nbrilar, de color nacarado, el resto es de aspecto gmnular, color grisáceo y consistencia elástica. Diagnóstico:

350 ;\NAU::S. SEC:CJÓ:-1 MEDICINA

F1c. 2. - Rectoscopia.

Adenoma polipoide; en algunas áreas moderada descliferenciación del epitelio (Dr. NocUERA MUEDRA). El 4-12-69 se reciben 12 formaciones polipoides, la mayor de las cuales tiene un diámetro de 1 cm y la menor de 0,3. La superficie es rosa-blanquecina brillante y al corte se aprecia un eje color rojizo. Diagnósti­co: Doce pólipos de tipo glandular sin lesiones sospechosas de anaplasia (Dr. NoGUERAS MUEDRA).

El 6-12-69 se practica una biopsia de mucosa rectal que dice: Se reciben 2 fragmentos de tejido color sonrosado y aspecto velloso. Microscopia: Pólipo de epitelio a típico mu1tiseriado, con imagen clásica de tumor velloso. En esta biopsia superficial no se aprecian lesiones infiltrativas aclenocarcinomatosas (Dr. RuBrÓ).

lutervenC'ión.- Es intervenido el 23 de febrero de 1970 por el Dr. LLAURADÓ. Abierta cavidad peritoneal se aprecia en todo el colon y especialmente a nivel ele región recto-sigmoidea y colon ascendente un engrosamiento ele la pared; todo el mesocolon está infiltrado, escleroso y retraído. Por palpación se aprecia en la luz intestinal gran cantidad de pólipos de muy distinto tamaño, algunos muy dcsplazables, que afectan todo el colon incluyendo el ciego. Se decide practicar una colectomía total con amputación, por vía abdomínoperineal, del recto. lleostomía.

Anatomía ¡Jatológica. - La pieza operatoria que incluye ano, recto, colon y 2 cm de íleon terminal mide en total 123 cm. La serosa es Jisa y brillante Y presenta marcada congestión. Al abrir. la pieza se observa que el espesor de la pared oscila entre 0,3-0,4 cm y es por lo regular uniforme. Hasta 12 cm de la línea ano-rectal, la mucosa presenta formaciones polipoides, sésiles algunas, con un pequeño pedículo, que van ele 0,1 a 0,5 cm de diámetro, siendo la mucosa a este nivel más bien pálida. A partir de este límite y en toda la longitud del colon ascendente, colon transverso y una porción de colon descendente, la muco­sa está uniformemente cubierta por formaciones poliposas de distintos tamaños que oscilan entre 0,5 cm hasta 3 cm ele diámetro. Los menores son sésiles; los

CAHcfA Y CO I.S . PQL IPQS IS CÓL!CA 3.'51

de mayor diámetro son, gcnernlmt,nte, pediculados, ofreciendo un aspecto afram­buesado. La mucosa de c~le tramo está toda ella enrojecida. A 8 cm por encima de la válvula ílco-cecal, la mucosa tiene una coloración rojo-violácea, pero está desprovista de póHpos (véase fig. 3).

Microscopía: Pólipos glandulares con alguna discreta atipia en superficie, res­petando la muscularis mucosae. Diagnóstico: Pólipos múltiples de tipo glandular.

Al mes y medio se le da el alta, teniendo como única complicación en el postoperatorio, un absceso de parecl que se desbrida. Se ha ido visitando periódi­camente, ganando 20 kg de peso, con muy buen estado general, realizando su trabajo habih1al y no ha presentado impotencia al año de ser intervenido.

1/1,;. 3. - Pieza operatoria.

C. E. B., de 45 años, abogado, que ingresa en clínica el 23 de abril de 1970. Antecedentes familiares.- Ningún cuadro con sintomatología gastrointestinal. Antecedentes persmwles. -Sin interés. Enfermedad actual.- Desde hace 2-3 años presenta cuadro diarreico a tem­

poradas, con abundante moco, pero sin sangn::, rebelde al h·atamiento y con tendencia a la cronicidad. En febrero ele 1970 presenta junto con la depo~ición una rectorra¡,>ia, Jo C)ll e motivó la práctica ele una rectoscopia (Dr. Arán), demos­trándose la presencia de múltipk·s pólipos, de diverso tamaño, localizados en recto y sigma, siendo sometido n ox'titpac!ón de los mismos por asa diatérmica.

últimamcmtc pérdida de unos 6 kg de peso y persistiendo el cuadro diarreico y las reclonagias. Presenta un buen estado general sin apreciar a la exploración nad;\ destacable. Desde el ptmto de vista analítico, todas las pruebas de laboratorio preoper:üorins oscilaban dentro de los Hnútes normales.

Racltología.- Se estudia d colon medümte enema opaco, comprobándose unos defectos do rcplccción redondeados y localizados en sigma, descendente y transverso (véase 6g. 4).

352 .o\.'IALES. SECCIÓN MEDICINA

Interveución. -Ante la pcr~istcncia del c·uadro cHnico y por la comproba­ción radiológica ele una poliposis, su decide la intervención que realiza el Dr. LLAUl~ADÓ el 30 de abril. Por palpación se localizan abundantes pólipos en la sigmoidea, aunque parecen existir pólipos en todo el colon. Se moviliza la sigmoidea y, en su parte media, se practica una colostomía longitudinal, extirpándose dos pólipos del tamaño de cerezas, con pedículo muy largo. A través de esta abertura se introduce el rectoscopio, confumándose la exis­tencia de una poliposis difusa, en todo el territorio del colon descendente y sigma distal. Se decide practicar una colectomía total conservando el recto y un pequeño sector del sigma distal, en donde había pólipos de varios tamaños pro­cediéndose a la extirpación de los más grandes; otros más pequeños, se ligaron

FJC. ·L - E:nema opaco.

simplemente, y otros muchos más pequeños, se cauterizaron. La exploración de los demás órganos abdomiuales era normal.

La pieza comprende íleon terminal (unos centímetros), ciego y todo el resto del colon, menos unos 8 cm de sigma distal. Abierta, se aprecia la existencia de una poliposis difusa; pólipos de todos los tamaños diseminados por toda la superficie mucosa desde el ciego a la línea de sección sigmoidea. Se tomó uno mayor para biopsia (véase fig. 5).

Anatomía patol6gica (Dr. O.anz CAMPOs).- Se practican cortes paralelos al eje mayor de la formación poliposa, observándose una proliferación vegetante o papilar de la mucosa, centrada por numerosos septos de lámina propia que se

C.~l1CÍA Y COI.S. POL IPOSJS CÓWCA 35:3

Ftc. S. - Fotografía de la pieza operatoria.

arborizan a partir de la muscularís; en los elementos glandulares, fenómenos de dilatación y ectasia, de variable intensidad, mientras en muchos puntos se con­serva de manera absoluta la ordenación, estratificación y diferenciación epitelia­les; en otros resalta el aumento de la basofllia de los núcleos, tendencia a la poliestratificación y la presencia de frecuentes figuras de mitosis, mientras las basales siguen mantenidas. Pero son datos, que al menos en las porciones margi­nales, nos hacen pensar en signos de transformación maligna (véanse figs. 6 y 7).

Curso postoperatorio.- Excelente. Es dado de alta a los 10 días encontrán­dose en la actualidad sin molestias, con buen estado general y sin que su .6síolo­gismo intestinal presente alteración.

V. M. Z., de 46 años, peón, ingresa en sala en agosto de 1968. Antecedentes famUiares.- Hay que destacar el hecho de que su padre pade­

cía tm cuadro de colitis crónica, sin conocer más datos sobre lo mi~mo e igno­rando la causa de su muerte.

Antecedente~· persurwles.- Desla<.:a el hedw de t¡ue haee wws a1ius tuvo un episocUo diarreico intenso, al parecer sin sangre.

Enfermedad actual. - Hace tmos 15 días inicia un cuadro doloroso en hipo­gastrio y en ambas fosas ilíacas, acompañadas ele deposiciones líquidas, con moco, pero sin sangre. Tenesmo rectal. Conserva apetito.

Exploraci.6n ano-rectal. -Por tacto rectal se aprecian numerosas excrecencias de tamaño variable y a unos 10 cm se tacta una tumoración irregular, dura, sangrante. Por rectoscopia se visualizan, a partir del canal anal, tumoradones poliposas de tamaños que oscilan desde una lenteja hasta el de una almendra, algunas sésiles y otras pediculaclas, de aspecto benigno, excepto una de aspecto

J.

354 ANAJ. l':S. SECCJÓK .\IEDICL'i.'\

sangrante y algo hemorrágico. A 10 cm, y en cara anterior, se visualiza una masa irregular, necrótica, de aspecto sanioso, sangrante y que abarca una cuarta parte de la luz rectal. Se toma biopsia del pólipo sospechoso y de la masa neoplásica.

Anatomía patológica (Dr. Nocu.EnAs MuEDRA). - Porciones de mucosa conser­vada al lado de zonas en clara evolución neoplásica con formaciortes adenoides y trabeculares que se infiltran en la subm:ucosa. Adenocarcinoma de mediano grado.

Radiológica.- Defecto de replección, tipo neoplasia vegetante, en recto­sigma con numerosas formaciones !acunares, redondeadas, tipo polipoideo que se e~1:ienden por sigma, descendente y transverso.

Desde el punto de vista analítico es de destacar una anemia hipocrómica,

FrG. 7·8. - M:icrofotografia (Dr. Onrz CAMPOS).

junto con una V.S.G. de 40 mm a la 1.• hora; hipoproteinemia con hipoalbumi­nemia. Fosfatasa alcalina de 3 u Bodansky.

Intervención.- El 11 de septiembre de 1968 es intervenido por el Dr. TRÍAS

Runms, encontrando metástasis hepáticas y ganglionares y palpándose múltiples pólipos por todo el colon. Existe una pelvis totalmente bloqueada por la neopla­sia de recto-sigma. Sigmoidostomía.

Hace un curso postoperatorio adecuado y a los pocos" días es dado de alta a ~-u domicilio donde fallece a los 4 meses.

CARCÍA Y COLS. POLIPOSJS CÓLfCA 355

La poliposis farrl'iliar, cuya primera clescrípci6u se debe a MEl\'ZEL en 1721, confirmada después por CmPPS en 1882 en dos hermanos y HAND­

FORD y HAUSER en 1890 y 1895, respectivamente, establecen la relación entre poliposis y cáncer, pero es DUKEs, en 1930, el que hace un estudio completo de la enfermedad. Sus rasgos característicos son: ser familiar, estar diseminada por todo ·el colon y su tendencia precoz a la malig­nizaci6n.

La poliposis familiar, rara en nuestro ambiente, es la cohsecuencia de la mutación en los genes que provoca un crecimiento rápido y desmedido del epitelio intestinal rectocólico, dando origen a una hiperplasia de la mucosa con la formación de adenomas de diferente tamaño que se ex­tienden de forma difusa desde recto hasta ciego. LoCKHART-MUMMERY y DVKEs enconh'aron que este tipo de poliposis afecta a hombres y mujeres por igual y que, en la mayoría de las familias afectadas, la mitad de los hijos pueden heredar las an01malidades, mientras que los restantes son normales; esto puede explicarse por el hecho de que el gen que origina la poliposis múltiple es dominante. Lo más llamativo de la poliposis fami­liar es la frecuencia con que aparece el carcinoma, el cual acostumbm a desarrollarse antes de los 40 años, o, siguiendo a DuxEs, las mayores posibilidades están ah·ededor de los 15 años del comienzo de los síntomas. Es generalmente mu1ticéntrico y de crecimiento y difusión muy rápidos. HoxwORTH y SLAUGlrrER encuentran en 35 pacientes afectos de poliposis familiar degeneración maligna en 17 casos, 9 de los cuales tetúan carci­noma múltiple, y i enfetmo 6 carcinomas al mismo tiempo. S6lo 1 de ellos vivió más de 5 años después de la intervención.

La poliposis familiar es más frecuente en niños y rara en los ancianos. La edad promedio (DUKEs) es de 20 años1 siendo el síntoma inicial dominante la diarrea, seguida de retortijones abdominales y rectorragias, discretas o intensas, que se acompañan ele astenia y, . en algunas ocasiones, de alteraciones hidroelectrolíticas. Más adelante, cuando ha aparecido· la degeneración maligna, se ha de agregar la sintomatología propia del carcinoma.

1La terapéutica aboga por la colectÓmfa total con ileostomía de:6nitiva o, como de:6enden RA VITCH y DEVlNE, por la ileostomía anal, a fin de evitar el ano contra natura, y al mismo tiempo parece que hay menos propensión a la dianea. En nuestra casuística, en dos casos se practicó ileorrectostomia, haciendo control periódico con rectoscopia a fin de con­n·olar algún pólip'O aislado que quedaba en la porción de recto respetada; en l caso en que la operación fue más conservadora y se limit6 a una resección parcial hubo recidiva neoplásica, que condujo al exitus de la paciente, y en otro caso con colectomía total con ileostomía definitiva el resultado ha sido muy bueno.

Exponemos a continuación los casos de poliposis múltiple familiar estudiados.

356 ,\1\ALES. St:CCIÓl\ M.EDICL'iA

C. M. B., de 53 años, que ingresa en el Servicio el 27 de abril de 1968.

Antecedentes familiares. - Un hermano muerto de neoplasia de colon; una hija con poliposis y un sobrino muerto de neoplasia de colon y poliposis difusa, intervenido fuera de nuestro Servicio.

Antecedentes p&rsonales. - Sin interés.

Enfermedad actual.- Hace 5 meses inicia un cambio en el ritmo de la deposición, apareciendo estreñimiento y dolor abdominal difuso, con ruidos hidroaéreos muy evidentes. No tcnesmo. En alguna ocasión e;>.'Pulsión de moco con sangre. Anorexia y pérdida de 10 kg de peso. ú ltimamente crisis suboclusi­vas, llegando a estar 8-10 días sin deponer, motivo por el cual ingresa. Llama la atención su gran obesidad. La exploración física no nos se1íala nada destacable.

Rectoscopia.- A partir de 10 cm existen numerosos pólipos de tamaños variables, en tres de los cuales existen lesiones de aspecto degenerado {véase flg. 8).

Radiología.- Asas intestinales dilatadas; a nivel ele sigma existe un defecto de repleción tipo neoplásico. En la parte ele asa sigmoidea visible existen unas imágenes muy sosp echosas de pólipos recto-sigmoideos (véase flg. 9).

Desde el punto de vista analítico es destacable una leucocitosis de 13.800

FlG. 9 -C. )f. B. Enema opaco.

GAllCÍc\ Y COLS. l?OLIPOS!S CÓLICA 357

con 4 bandas y 58 segmentados; V.S.G. de 10 mm. Fosfatasa alcalina; 2,5 u Bodansky. Los demás dentro de límites normales.

Inter-oención.- Agravándose el cuadro ·suboclusivo es intervenida por el Dr. hÑALVJ\ TmNCADO el 6 de mayo: Gran dilatación de ásas de intestino delgado y del marco cólico. No metástasis hepáticas. En sigma se palma una tumoración móvil y muy limitada. No adenopatías. Sección de la sigmoidea a unos 12-15 cm por encima de la tl.unoración; en la linea media de sección vemos gran cantidad de pólipos, de todos Jos tamaños, que obliga a una nueva resección de tmos 10 cm, siendo inútil porque nuevamente nos encontramos pólipos. Se dice l)ractic¡lr una exclusión del recto-sigma temporal mediante un Hartmann. Dadas las condiciones de oclusión tan importantes no se practicó una intervención más radical.

La porción de sigmoides y colon descendente nos muestra una neoplasia estenosante, circular, y mamelonada. Toda la pieza está ocupada por abundante cantidad de pólipos de todos los tamaños; el mayor como una avellana; otros pequeñísimos. En otro fragmento de sigma también hay pó1ipos abundantes.

Anatomía patoll)gica. - Macroscópicamente observamos tma por.ci6n de colon sigrnoide de 35 cm de longitud, con varias implantaciones polipoideas, unas pediculizaclas, otras sésiles, cuyo tamaño oscila entre 0,2 y 0,5 cm. Masa afram­buesada ele amplia base de implantación que ocupa una superficie de 2,5 a 1 cm. Microscópicamente observamos múltiples formaciones polipoides de tipo adeno­matoso benigno. Proliferación adenoíde semidiferenciada qt~e profundiza en todo el espesor de la pared. Diagnóstico: Poliposís múltiple. Adenocarcinoma inill­trante, escasamente mücosecretor, medianamente diferenciado (Dr. NoGUERAS MUEDRA).

Buen curso postoperatorio y es dada de alta a los 24 días con un régimen de adelgazamiento, por su gran obesidad, e indicándole que ha ele ingresar un mes después a fin de practicar una colectomía total. La paciente no compa­rece hasta cerca de un año. El 11 de abril de 1969 reingresa con motivo ele unas rectorragias moderadas. Desde la intervención se encontró büm, sin dolores, con 2-3 deposiciones por día, con tma pequeña carttidad de sangre roja en ocasiones. No fiebre. Buen estado general.

En principio se piensa en la posibilidad ele limpiar la ampolla rectal con ánimo ele practicar una íleo-rectostomia, pero la e>:ploración rectoscópica nos obliga a cambiar ele criterio. Se visualizan numerosos pólipos de pequeño tamaño, que oscilan entre un guisante y menos. En pared latero inferior izquier­da de recto existe una masa irregular, sangrante, de aspecto neoplásico, del que se toman 2. biopsias y el resultado anatomopatológico (Dr. NoGUEB.AS MUEDRA.) es de adenoma polipoide con signos de transformación.

El 2 ele junio la reinterviene el Dr. PEÑALVA encontrando en la pared metás­tasis y el epiplon mayor agrupado sobre tm nódulo metastásico. En el fondo de la pelvis menor se palpa un mazacote constituido por varias asas de intestino delgado que forman entre sí adherencias de tipo neoplásico. Al separar las adherencias vemos que se trata de un asa arrollada entre sí, que en tres puntos tiene invasión neoplásica a partir del mesenterio, quedando una vez desplegada tres estenosis bien constituidas que distan entre sí 5 cm. Se toman biopsias de estas lesiones. En hígado metástasis muy abundantes. En resto de colon se palpan múltiples pólipos ele distinto tamaño. Se practica una entevoanastomosis L.-L. derivativa. En el exb,'emo sigmoideo exteriorizado también existen gran cantidad de pólipos, tómando biopsia de uno de ellos.

A-natomía patológ/oa ele estas biopsias peroperato.rias de epiplon y de pared de inte~tino delgado es ele adenocarcinoma y la del pólipo es de pólipo adeno­matoso benigno (Dr. NOcu.mnAS).

358 ANALES. SECCIÓN MEDICINA

Hace buen postoperatorio y se la da e1 alta a los 25 días, falleciendo en su domicilio el 31 de agosto de 1969.

Una hija de la paciente, J. N. M., se encuentra también afecta de poliposis con escasa sintomatología. Practicada rectoscopia se aprecia formación polipoidea (véase fig. 10).

Frc;. 10.- Fotorectoscopía.

A. S. P., de 25 años, soltera, visitada en 1957. Antecedentes familiares. - Su padre muerto tras una colectomía total por

poliposis múltiple degenerada. Un hermano de 2-3 años que había tenido una rectorragia presentaba una poliposis difusa degenerada. Una tía, por parte de su padre, poliposis difusa con transformación neoplásica en dos localizaciones distintas.

Antecedentes personales.- Frecuentemente tratada de anemia y régimen intestinal normal hasta el comienzo de sus molestias.

Enfermedad actttal. - Hace 3 años inicia un cuadro doloroso abdominal, sin ruidos, que fue seguida de una deposición pastosa muy abundante y regada de sangre roja, tras la cual desapareció el dolor. Durante 8 días repitieron dichos dolores seguidos de deposición con las características reseñadas. Expulsión de moco. No tencsmo. Desde entonces expulsión de sangre roja en ocasiones, aislada o con la deposición.

Raclíologíet. -Por enema opaco se descubre la presencia de numerosos defec­tos !acunares a lo largo de todo el colon que interpretamos ele poliposis.

Rectoscopia (Dr. PEÑALvA).- A pesar de la presencia de abundante conte­nido fecal con paciencia se consiguen ver numerosos pólipos de tamaño que oscila entre un grano de arroz y una lenteja que ocupan toda la pared del recto y sigma hasta 18 cm no pudiendo proseguir la exploración. A esta altura se toma un pólipo para biopsia, que dice: La imagen corresponde a un pólipo adenomatoso. Conservación completa del tipismo en cuanto a delimitación Y

PERA Y COLS. REACCfONES EPJPLOlCAS 361

estratificación epitelial se refiere. Neoformación de glándulas de tipo tubuloso (Dr. Oanz).

Días después se extirpa tlfl nuevo pólipo que dice la biopsia: pólipo cistoade­nomatoso. Glándulas muy ramificadas y dilatadas tomando en ocasiones tm aspecto qulstico, incluso con 1.111 contenido mucoide, con algunos elementos en suspensión. Eu algunos tubos llama la atención una mayor basofilia de sus com­ponentes sin que sea posible sacar conclusiones categóiicas hac~a una degene­ración maligna, ya que los bordes y dclimitución están conservados con bastante tipismo. Se tn\ta de pólipos de tipo cistoadenomatoso con una mucosa hiper­plásica.

Analíticamente destaca una anemia hipoerómica y una V.S.G. de 35 mm a la 1.• llora.

Ante la imposibilidad de mantener a la enferma con sus rectorragias se decide intervenir. En la intervención (Dr. LLAunADÓ) se aprecia un colon lleno de pólipos de distinto tamaño, apreciándose a nivel de colon transverso y en parte media un pólipo sésil del tamaño de tma nuez y de consistencia carnosa. Se prac­tica colectomía subtotal con ileorectostomía.

Hace un buen curso postoperatorio y a los pocos días se le da el alta.

Sesión del día 11 de febrero de 1971

REACCIONES EPIPLOICAS SEUDOTUMORALES

.C. PEnA, L. GALINDo, J. VILAR BoNEl", J. Vrr.A, J. M. CAsTELLTORT

Hemos dado a esta comunicación un título que puede ser calificado de ambiguo, con el único objeto de reunir dos observaciones sin un claro nexo de unión.

De todos los órganos alojados en la cavidad abdominal, el epiplon es el merecedor de menos atención. Ni el médico suele tenerlo en cuenta al querer interpretar un caso dudoso, ni el cirujano piensa que pueda ser causa de ulteriores problemas cuando lo manipula y corta al hallarlo adherido n nn órgano afecto de inflamación más o menos aguda.

El epiplon mayor, por su actividad biológica parece un ganglio linfá­tico. Las células de las manchas lactescentes poseen una notable actividad fagocitaría, y las células conjuntivas de revestimiento pueden transformarse en elementos activos y móviles que emigrarán a donde su concurso result-e preciso, llegando antes que el epiplon . Por su plasticidad y gran vascula­rización, espccialmcn te venosa, se adosa sobre las zonas infectadas o traumatizadas del intestino, a las que se adhiere para aislar el foco pato­lógico d<'l resto ele la cavidad abdomiual. Además, en cirugía abdominal