issn0325-6030 revista argentina de transfusión · en mi desempeño profesional, también tuve la...

Vol. XLII

2016

N° 1

Asociación Argentinade Hemoterapiae Inmunohematología

Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Ciudad Autónoma de Buenos Aires Argentina

Tel/Fax: (54-11) 4771-2501 - Líneas rotativas - E-mail: [email protected]

ISSN 0325-6030

Revista Argentinade Transfusión

Pág. 10 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ)Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina

Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot.E-mail: [email protected]

Vol. XLII / N° 1 / 2016

Pág. 11Vol. XLII / N° 1 / 2016Asociación Argentinade Hemoterapiae Inmunohematología

Sumario

1 51 51 51 51 5 Carta de la PresidenteDra. Dabusti, Gabriela

1 71 71 71 71 7 Colecta de células progenitoras hematopoyéticas: esquemasfarmacológicos para la movilización de donantes ypacientes. Su eficacia. Reacciones adversas a corto y largoplazo. Aplicación en poblaciones adulta y pediátrica. Nuevasperspectivas.Dra. Antonio, Daniela; Dr. Duarte, Patricio; Dra. Zárate, Tamara

3 13 13 13 13 1 Fotoféresis: Aplicaciones clínicas y resultados.Castro, Laura Cecilia; Catalán, Sheila; Noguerol, María Eugenia

3939393939 Gestión de Calidad de citaciones con serología reactiva.Análisis de 5 añosDr. Estévez D; Dra. Gómez, L; Bioq. Gendler SA

4545454545 Transfusión de granulocitos: Historia y paradigma actualAlba, Romina; Landaeta, Fabiana; Trillini, Lucas; Pugliese, Ana María

4949494949 Enfermedad de Chagas. Epidemiología en donantes desangre. Métodos de tamizaje y diagnóstico. Nuevos avances.Dra. Assenatto, Fernanda; Dr. Cabezas, Luis; Dr. David, Rodrigo; Dra. Oro,Verónica

5555555555 Preparación y controles de calidad en hemocomponentesGCIAMT. Programa Consulta al ExpertoProfesoras invitadas: Dra. Júnia Guimarães Mourão Cioffi; Flávia NavesGivisiez

7 17 17 17 17 1 Programa de Evaluación sobre la lectura de artículosComité Científico de la AAHI

Pág. 11Sumario/Contents

Contents

1 51 51 51 51 5 A letter from the PresidentDra. Dabusti, Gabriela

1 71 71 71 71 7 Collection of hematopoietic progenitor cells: drug regimensfor mobilization of donors and patients. Effectiveness.Adverse short and long term reactions. Application in adultand pediatric populations. New vistasDra. Antonio, Daniela; Dr. Duarte, Patricio; Dra. Zárate, Tamara

3 13 13 13 13 1 Photopheresis: Clinical applications and resultsCastro, Laura Cecilia; Catalán, Sheila; Noguerol, María Eugenia

3939393939 Quality Management citations with reactive serology.Analysis of 5 yearsDr. Estevez D; Dra. Gómez, L; Bioq. Gendler SA

4545454545 Granulocyte transfusion: History and current paradigmAlba, Romina; Landaeta, Fabiana; Trillini, Lucas; Pugliese, Ana María

4949494949 Chagas disease. Epidemiology in blood donors. Screeningand diagnostic methods. New advances.Dra. Assenatto, Fernanda; Dr. Cabezas, Luis; Dr. David, Rodrigo; Dra. Oro,Verónica

5555555555 Preparation and quality control in blood componentGCIAMT. Consulting the ExpertDra. Júnia Guimarães Mourão Cioffi; Flávia Naves Givisiez

7 17 17 17 17 1 Assessment Program reading articles aboutAAHI Scientific Committee




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Sumario/ContentsSumario/Contents


Publicación oficial de la Asociación Argentinade Hemoterapia e Inmunohematología

La Revista Argentina de Transfusión se distribuyegratuitamente a los Miembros de la AAHI.

Imprimió: Artes Gráficas Andi

Pág. 13Staff / Comisión Directiva


Staff

Secretario de Publicaciones: Dr. Walter Edgardo Scordo

Comité de Redacción: Dra. Anabel Buceta, Dr. LeandroBurgos Pratx, Dr. Pablo Camino, Dr. Daniel Jacinto DíazSánchez.

Corresponsales Nacionales: Salvador S. Minoldo (Prov. deCórdoba), Juan C. Balbi (Prov. de Corrientes), Nancy Dahne(Prov. de Chaco), Guillermo Oscar Manera (Prov. de Chubut),Pedro Negri Aranguren (Prov. de Entre Ríos), Ida Severich(Prov. de Jujuy), Nicolás Marquesoni (Prov. de La Pampa), AnaMaría Pozzi (La Plata, Prov. de Bs. As.), Richard Malán (Prov. deMisiones), Betina Saracino (Prov. de Salta), María del RosarioRoca, Antonio Archilla y Alfredo Laplagne (Prov. de San Juan),Néstor Bouzón (Prov. de Santiago del Estero).

Corresponsales Extranjeros: Anna Bárbara Proietti (Brasil),Cristina Martínez (Chile), Armando Cortés (Colombia), CésarCerdas-Quesada (Costa Rica), María Dolores Nieto Gallegos(Ecuador), Eduardo Muñiz y Roberto Roig Oltra (España),Alexander Indrikov (Estados Unidos), Claudio Velati (Italia),Juan-Claude Faber (Luxemburgo), Andrés Bico Uribe(Uruguay), Graciela León de González (Venezuela).

Asociación Argentina de Hemoterapiae Inmunohematología

Personería Jurídica IGPJ N° 256 - Miembro Institucional de laAsociación Americana de Bancos de Sangre (AABB).Miembro Institucional de la Sociedad Internacional deTransfusión Sanguínea (ISBT).Miembro Institucional del Grupo Cooperativo Iberoamerica-no de Medicina Transfusional-GCIAMT.

Comisión Directiva: Presidente: Dra. Gabriela Imelda Dabusti -Vicepresidente: Dra. Alejandra Adriana Loggio - SecretariaGeneral: Dra. Claudia F. Bastos - Tesorero: Dr. Oscar AlbertoLópez - Secretario de Docencia e Investigación: Dr. OscarWalter Torres - Secretario de Publicaciones: Dr. WalterEdgardo Scordo - Secretario de Asuntos Profesionales: Dr.Omar Alberto Trabadelo - Secretaria de Actas: Dra. GracielaMarta Osatnik - Vocal Titular: Téc. Antonio Drago - VocalTitular: Dr. Alejandro Oscar Chiera - Vocal Suplente 1º: Dr.Gerardo Speroni - Vocal Suplente 2º: Dr. Guillermo Manera.

Órgano de Fiscalización: Revisor de Cuentas Titular: Dra. Maríadel Rosario Roca - Revisor de Cuentas Suplente: Dr. DanielJacinto Díaz Sánchez.

Asesoría Jurídica: Dres. Luis Milei y Liliana Carzoglio.



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Fe de erratas

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de Hemoterapiae Inmunohematología

Carta de la Presidente


Carta de la Presidente

Dra. Dabusti, Gabriela

Estimados Asociados:Hace más de 30 años ingresé al mundo de la Hemoterapia. Recuerdo mis comienzos como técnica practicante

de un Hospital Público, donde el jefe de Hemoterapia era un traumatólogo amigo del Director.El servicio era manejado por los técnicos y los idóneos. Se atendía a los donantes y se realizaban las pruebas

serológicas e inmunohematológicas básicas, para cumplir con los pedidos de los médicos solicitantes.Años más tarde, desde la medicina y la clínica médica, fui uno de esos médicos prescriptores, y me di cuenta de

que durante mi carrera y mi formación como clínica no se mencionaba siquiera a la Hemoterapia. Por esos años deguardias y febril actividad de formación, no tuve ningún contacto con ella.

Pero la Hemoterapia me buscó a mí y recibí una oferta de trabajo para desempeñarme como jefe de Hemoterapiaen un hospital de la Ciudad de Buenos Aires.

Tenía experiencia como técnica, orgullosa egresada de la Escuela de técnicos de la Ciudad de Buenos Aires,dirigida por el Dr Morando.

Decidí aceptar el desafío y acudir a la Asociación Argentina de Hemoterapia, la cual, me abrió sus puertas y mepermitió acceder al curso de médicos especialistas que recién comenzaba.

En mi desempeño profesional, también tuve la oportunidad de trabajar para la industria como asesora médica. Yesto fue lo que me permitió conocer la gran mayoría de los servicios de Hemoterapia de Argentina y Uruguay. Y a loscolegas técnicos, médicos, bioquímicos y biólogos, que ejercen la especialidad con responsabilidad y entrega.

Las dificultades están a la orden del día. Los gobiernos de turno pasan, y cambian la política sanitaria. Pero lagente que dedica su vida a esta especialidad es la misma, a la que se suman las nuevas generaciones.

Yo quiero alentar a los jóvenes a que abracen esta Especialidad como yo lo hice, alentada por mis Maestros.Estoy convencida de que el cambio viene de la mano de la honestidad en el trabajo, la educación y la calidad.En estos pilares, basaré mi tarea en los años venideros y espero que Ustedes me acompañen para lograr la

difusión y el crecimiento que la Medicina Transfusional de Argentina se merece.

Dra. Dabusti, GabrielaPresidente de la AAHI



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Dra. Dabusti, Gabriela

Pág. 17Vol. XLII / N° 1 / 2016Págs. 17 / 29 Asociación Argentina


Colecta de células progenitoras hematopoyéticas:esquemas farmacológicos para la movilización dedonantes y pacientes. Su eficacia. Reacciones ad-versas a corto y largo plazo. Aplicación en pobla-ciones adulta y pediátrica. Nuevas perspectivas.


*Curso de Médicos Especialistas en Hemoterapia e Inmunohematología de la AAHI - 2015.

Colecta de células progenitoras hematopoyéticas: esquemasfarmacológicos para la movilización de donantes y pacientes. Sueficacia. Reacciones adversas a corto y largo plazo. Aplicación enpoblaciones adulta y pediátrica. Nuevas perspectivas*

Dra. Antonio, Daniela;Dr. Duarte, Patricio;Dra. Zárate, Tamara

RESUMEN

La estimulación y movilización de células progenitorashematopoyéticas (CPH) a la sangre periférica es unaherramienta utilizada para optimizar la colecta de las mis-mas mediante procedimientos de aféresis y obtener unproducto suficiente para su posterior trasplante. Losmecanismos de movilización de CPH y su retención enlos diferentes nichos medulares no son del todo com-prendidos. Han sido comunicadas interacciones entremoléculas de adhesión de las CPH y el estroma medular,gradientes de quimoquinas, macrófagos intramedularescomo también proteínas del complemento y del siste-ma nervioso autonómico. El factor estimulante de colo-nias granulocíticas (G-CSF) con o sin quimioterapia es elrégimen de movilización de CPH más utilizado. Una pro-porción de pacientes puede fallar en movilizar suficien-tes CPH a la sangre periférica con su administración.Recientemente, ha sido aprobado el plerixafor, un anta-gonista reversible de la unión de la CPH al estromamedular. A través de su bloqueo al (CXCR4-SDF-1) y si-nergia con el G-CSF, es un agente muy efectivo paramovilización de CPH. Sin embargo, se continúan investi-gando nuevos agentes o combinaciones para lograr lamejor estrategia de movilización con la menor morbilidad.En esta revisión, describiremos la biología y mecanis-mos de movilización de CPH, estrategias actuales demovilización, sus toxicidades, como también el desarro-llo de nuevos agentes.

INTRODUCCIÓN

Las altas dosis de quimioterapia constituyen una es-trategia terapéutica potencialmente curativa para muchasneoplasias hematológicas y algunos tumores sólidos1.Estos regímenes son habitualmente mieloablativos oseveramente inmunosupresores, por lo que el trasplantede las CPH es utilizado para asegurar una rápida y sos-tenida recuperación hematopoyética luego de esta tera-péutica1, 2.

Las CPH son precursores celulares multipotenciales,que carecen de la capacidad de autorrenovación (dife-rencia principal con la célula Madre o “stem cell”), peroque mantienen la capacidad de proliferar y diferenciarseen distintas líneas celulares3. En la literatura, es habitualencontrar que los términos células progenitoras o célu-las madres hematopoyéticas sean utilizadas como sinó-nimos.

Las altas dosis de quimioterapia y el posterior “res-cate” con la infusión de CPH constituyen la base racionalpara eliminar la enfermedad de base y evitar una aplasiahematopoyética prolongada o permanente.

Las fuentes de CPH para los trasplantes autólogos oalogénicos son: la médula ósea, la sangre periférica o elcordón umbilical. Hasta mediados de la década de los´80, la técnica estándar para la recolección de CPH eramediante punciones múltiples de médula ósea. Es unprocedimiento complejo y puede asociarse a hemorra-gias e infecciones en sitios de punción, complicaciones



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asociadas a la anestesia y requerimientos transfusio-nales4.

En el año 1962 Goodman JW y Hodgson GS, demos-traron por primera vez la existencia de CPH en sangreperiférica, logrando la reconstitución hematopoyéticamediante el trasplante de células con potencialeritropoyético a ratones expuestos a dosis letales de ra-diación5.

La presencia de “células hematopoyéticas periféricascon capacidad de repoblar la médula ósea” fue poste-riormente confirmada en estudios de trasplantes en pe-rros6. Diferentes comunicaciones también demostraronla presencia de CPH en la sangre periférica humana,aunque en una cantidad menor a cien veces en compa-ración con CPH en médula ósea7, 8.

Debido al escaso número de CPH en sangre periférica,trabajos de la década de los ´80, demostraron recupe-raciones hematopoyéticas variables post trasplante deCPH (TCPH) utilizando células criopreservadas luego demúltiples sesiones de leucoaféresis9,10.

El número de CPH contenido en los productos de re-colección constituye un factor limitante, ya que ha sidodemostrado que existiría un efecto de “dosis celular”mínimo que aseguraría una rápida y sostenida recupera-ción hematopoyética. El umbral mínimo fue definido en2 x 106 células CD34+ / kg de peso4.

El uso de la recolección de CPH de sangre periféricamediante procedimientos de aféresis comenzó a univer-salizarse tras observarse que luego de la administraciónde quimioterápicos como ciclofosfamida o doxorrubicina,incrementaban de 4-20 veces la concentración de CPHen sangre periférica que en condiciones fisiológicas, esaproximadamente de 0.1 células por ml de sangre ente-ra1-4. Esto permitió disminuir considerablemente el nú-mero de procedimientos de aféresis para obtener nive-les adecuados de CPH.

El término “movilización” se refiere a cualquier inter-vención farmacológica que permita incrementar el nú-mero de CPH en sangre periférica (CPH-SP)4.

En 1988, Duhrsen U y colaboradores comunicaron porprimera vez el uso efectivo de factores estimulantes decolonias granulocíticas (G-CSF) como estrategia de mo-vilización de CPH a la sangre periférica previo a su colec-ta11.

A partir de allí, el uso de G-CSF sólo o combinado aquimioterapia ha sido adoptado como estrategia demovilización de CPH. Actualmente, casi la totalidad delos TCPH autólogos y gran parte de los TCPH alogénicosse realizan con CPH movilizadas1.

Las CPH-SP movilizadas con G-CSF han sido asocia-das a menor tiempo de recuperación granulocítica (ge-neralmente de 14 días), disminución en los días de in-ternación, mayor prevalencia de enfermedad injerto vshuésped crónica1, 3,4.

Sin embargo, los regímenes de movilización basa-dos en G-CSF poseen una tasa de falla del 5-30% endonantes sanos y de hasta 60% en pacientes expuestosa fludarabina, tratados con múltiples líneas de quimio-terápicos o muy añosos4.

La búsqueda de un agente movilizador “ideal” es un

área de continua investigación. En 2008 la FDA aprobóel plerixafor, un antagonista del receptor CXCR4, el cuales utilizado junto a G-CSF para lo movilización de CPHen pacientes adultos con linfoma no Hodgkin y mielomamúltiple12, 13.

Sin embargo, la estrategia óptima para la moviliza-ción de CPH-SP no ha sido definida aún.

En este trabajo de revisión, en 1a instancia se explica-rá la biología y los mecanismos de movilización de CPH;luego se describirán las estrategias actuales de movili-zación de CPH, sus beneficios y limitaciones como tam-bién la evidencia sobre el uso de nuevos agentesmovilizadores.

BIOLOGÍA DE LA MOVILIZACIÓN DE CÉLULASPROGENITORAS HEMATOPOYÉTICAS

Las células madres hematopoyéticas (CMH) son de-finidas funcionalmente por la capacidad de autorre-novación, por diferenciarse a todos los linajes hema-topoyéticos y por la capacidad de repoblar y reconstituirel tejido linfo-hematopoyético en receptores irradiadoscon dosis letales de radiación14.

Se han identificado dos subpoblaciones de CMH. Unapoblación “durmiente“ o quiescente con capacidad deautorrenovación intacta, y otra población de precursoresmultipotenciales sin capacidad de autorrenovación perocon aumentada capacidad de proliferación y diferencia-ción (CPH) 3,4. En la práctica clínica, ambas subpo-blaciones están representadas por la presencia delmarcadores de membrana CD34+ y ausencia de CD38-evaluados por técnicas de citometría de flujo1,3,4.

Las CMH se encuentran ancladas a distintos com-partimientos de la médula ósea, denominados “nichos”.Los nichos son un microambiente especializado dentrode la médula ósea, que mantienen y regulan las funcio-nes biológicas de las CMH. Se encuentran conformadospor diferentes células estromales, macrófagos, célulasmesenquimáticas, células neuronales, proteínas de ma-triz extracelular y moléculas secretadas por las célulasestromales3, 15. Se distinguen dos compartimientos ana-tómicos principales, el nicho perivascular central y elendóstico en la parte interna ósea15. Figura 1Figura 1Figura 1Figura 1Figura 1. Modelosanimales han sugerido que las CMH con mayor capaci-dad proliferativa se encontrarían en el nicho perivascular,mientras que las CMH durmientes o de reserva se loca-lizarían en el endóstico16, 17.

En el nicho perivascular, células endotelialessinusoidales y células mesenquimáticas pluripotenciales(CMP) expresan moléculas de adhesión como la molé-cula de adhesión vascular 1 (VCAM-1) y al factor de cé-lula madre (“stem cell factor”) que se unen al receptorα4β1 y c-kit de las CMH respectivamente 1, 4, 16,17.

Otra interacción esencial es la unión del factor deriva-do del estroma 1 (SDF-1 o CXCL-12) secretado por lascélulas del nicho (reticulares y CMP), a su receptor(CXCR4) en las CMH, lo que retiene a las CMH dentro dela médula ósea18.

El nicho endóstico se encuentra principalmente com-




puesto por osteoblastos y osteoclastos. Los osteoblastosproducen angiopoyetina 1 (Ang-1) que promueve la ad-hesión de CMH al nicho, como trombopoyetina (TPO)que regularía la quiescencia de las CMH15.

Por otro lado, estudios recientes han demostrado laimportancia de los macrófagos intramedulares (CD68+,CD169+) de ambos nichos, en la secreción de SDF-1 yen mantener la integridad y homeostasis de los compar-timientos15-18.

La deleción inducida de cualquiera de estos genes oel bloqueo de las proteínas relevantes con antagonistasinducen la movilización de CMH en ratones19,20. El man-tenimiento de las CMH, su proliferación, diferenciación yegreso de la médula ósea es un proceso en extremobalanceado y su homeostasis no es del todo conoci-da.

MECANISMOS DE MOVILIZACIÓN

Un número muy pequeño de CPH circulan en sangreperiférica (alrededor de 0,1 células/ml) en condicionesfisiológicas para mantener la homeostasis en los dife-rentes nichos medulares de todos los órganoshematopoyéticos. Ha sido demostrado que diferentesestímulos pueden incrementar dicho número, por ejem-plo, el ejercicio, infecciones diseminadas o infartos ma-sivos1, 19, 20,21.

Experimentos murinos dentro de la última década hanidentificado diferentes vías metabólicas que llevan a lamovilización de CPH, aunque no son del todo compren-didas19, 22,23. Sin embargo, la movilización de CPH induci-da por agentes farmacológicos, ha sido la base paralograr que un número adecuado de CPH egresen de lamédula ósea a sangre periférica y permitir su adecuadarecolección para asegurar el éxito de los trasplanteshematopoyéticos1, 2,4.

El G-CSF y los agentes quimioterápicos (principal-mente ciclofosfamida), producen alteraciones en la com-posición de los nichos medulares, con una regulaciónen baja de las moléculas de adhesión, y de distintasquimoquinas estromales1, 2, 3,4. Estudios utilizando G-CSF,han encontrado que los granulocitos y sus precursoresliberarían grandes cantidades de proteasas comoelastasa, catepsina G, metaloproteasa-9, proteínas delcomplemento C3 y C5, y activadores de plasmina, quesegmentarían y/o inactivarían a VCAM-1, SDF-1, CXCR4,c-Kit y SCF23, 24. Ello llevaría a una liberación de CPH conun pico máximo al quinto día de administración del régi-men movilizador1, 4, 23,24.

Sin embargo, existirían otros mecanismos de movili-zación, porque en ratones nulos para algunos de losgenes de estas proteasas, la movilización de CPH porG-CSF no se modifica considerablemente25.

La administración de G-CSF provoca una disminuciónde los macrófagos estromales (CD68+, CD169+), con

Figura 1. Principales interacciones entre CPH y células estromales de MO. MSC: célula mesenquimal; CAR: célula reticular; OB:osteoblasto; OC: osteoclasto.



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Figura 2. Cambios en MO durante la movilización de CPH a los sinusoides. 1: secreción de proteasas, 2: disminución de osteoblastos,3: inhibición macrofágica, 4: aumento del tono simpático, 5: alteración de gradientes quimiotácticos. MSC: célula mesenquimal,CAR: célula reticular. OB: osteoblasto. OC: osteoclasto.

la regulación en baja de SDF-1, SCF y VCAM-1 en lascélulas del nicho23, 24. Otro mecanismo de movilizaciónpor parte del G-CSF se debería a la activación del siste-ma complemento y el sistema fibrinolítico. Estos siste-mas producen la liberación de esfingocina-1-fosfato (S1P)eritrocitaria al plasma. La S1P es un lípido con actividadquimiotáctica para las CPH, desencadenando ungradiente de atracción para las CPH de la médula óseahacia la sangre periférica26.

Además, el G-CSF activaría a terminales nerviosas B-adrenérgicas del nicho vascular o tendría funciones deinhibidor de recaptación de noradrenalina27. La conse-cuencia sería la disminución de SDF-1 en las célulasestromales como de CXCR4 en las CPH, permitiendo laliberación a sangre periférica de las CPH.

La movilización de CPH secundaria al uso deciclofosfamida (CFM) se debería a una disminuciónde osteoblastos, de macrófagos del nicho endósticoy de la expresión de SDF-1. El resultado sería la libera-ción de las mismas a sangre periférica, principalmen-te en la fase de recuperación medular post quimiote-rápica3, 4,28.

El sinergismo entre G-CSF + CFM podría resultar deuna mayor regulación en menos de SDF-1 combinada aun incremento de la proliferación de CPH en respuesta ala quimioterapia1, 2, 3, 4,28.

Debido a la crítica interacción quimiotáctica entre SDF-1 y su receptor en las CPH el CXCR4, el bloqueo de lamisma con antagonistas (plerixafor) o la administraciónde análogos del SDF-1 (como el CTCE-0214), provocanla movilización efectiva de CPH-SP12.

El plerixafor bloquea reversiblemente al CXCR4 delas CPH perdiendo su sensibilidad al SDF-1 de manerainmediata. Esto moviliza a las CPH rápidamente encon-trándose en circulación dentro de los 30 minutos de ad-ministración, con un pico a las 6-10 hs post administra-ción12, 29. Pero también actúa sobre todas las célulasmedulares con dicho receptor (osteoblastos, macrófagos,células endoteliales) y esta interacción favorecería aúnmás el gradiente de CPH hacia la circulación perifé-rica30.

Debido a mecanismos de acción diferentes y com-plementarios el plerixafor ha demostrado un marcadosinergismo con G-CSF12, 30. Los mecanismos principalesde movilización se resumen en la Figura 2 Figura 2 Figura 2 Figura 2 Figura 2.

ESQUEMAS CLÁSICOS DE MOVILIZACIÓN

La dosis de células CD34+ infundidas es un predictorimportante de la recuperación de neutrófilos y plaquetas.Como objetivo las dosis de CD34+ en el producto de




colecta debería ser entre 2-5 x 106 /kg de receptor paraasegurar la recuperación hematológica post trasplante,dependiendo de la enfermedad de base. De acuerdo alo publicado en la bibliografía, para el trasplante autólogola dosis óptima de células CD 34+ debe ser mayor de 5x 106 /kg.31-32 considerando como límite inferior la dosisde 2 x 106 / kg, debajo de la cual la recuperaciónhematológica ocurriría en tiempos inaceptablemente pro-longados.

Otras publicaciones citan que para el trasplantealogénico la dosis óptima de CD 34+ debe ser entre4.2-4.5 x 106 / kg la cual se asocia con una mejoría en lasobrevida global de los pacientes sin incremento del ries-go de enfermedad injerto contra huésped aguda (EICHA)o crónica (EICHC) 33-34 .

Movilización en donantes sanos para trasplanteMovilización en donantes sanos para trasplanteMovilización en donantes sanos para trasplanteMovilización en donantes sanos para trasplanteMovilización en donantes sanos para trasplantealogénico de células madrealogénico de células madrealogénico de células madrealogénico de células madrealogénico de células madre

El filgrastim (G-CSF) es el agente más utilizado parala movilización de CPH en donantes sanos en la mayo-ría de los centros de trasplante. El esquema consiste enla administración de 10 μg / kg /día (dividido en 2 dosis),iniciando la colecta de CPH-SP (leucoaféresis) al quintodía de su administración y continuando hasta obteneruna colecta adecuada de células CD 34+. El esquemade una única dosis diaria sería conveniente y permitiríaalcanzar un recuento adecuado de células CD 34+ enmás del 95% de donantes sanos.35

Se han estudiado otros agentes estimuladores de lasCPH como el filgrastim glicosilado (lenograstim) y elfilgrastim pegilado (pegfilgrastim). El filgrastimglicosilado (lenograstim) ha demostrado ser más esta-ble en suero y más potente movilizador que el filgrastim,aunque este efecto sólo ha sido evidenciado en donan-tes varones36-37. Sin embargo, el lenograstim no se halladisponible en múltiples países, incluidos los Estados Uni-dos y Argentina.

Por otra parte, el filgrastim pegilado (pegfilgrastim)es un agente movilizador de larga duración, pero sólo unestudio con escaso número de pacientes demostró sueficacia, sin embargo, la evolución a largo plazo, lasobrevida global, la tasa de recaída y la incidencia deEICH no fueron comunicados.38

El factor estimulante de colonias granulocíticasmacrofágicas (GM-CSF por sus siglas en inglés) comoagente único a dosis de 5 a 10 μg/kg/día moviliza menorcantidad de células CD 34+ que G-CSF y los donantesrequieren mayor número de leucoaféresis. Por otro lado,dosis mayores de GM-CSF se asocian a toxicidad signi-ficativa sin mejores resultados. Más aún, el usosecuencial o concurrente de G-CSF y GM-CSF no demos-tró mejores resultados que la administración de G-CSFsolo.39-40

El pegfilgrastim es aún un agente en estudio para eluso en donantes sanos. Por lo tanto, hasta disponer demás datos, el filgrastim o lenograstim en algunos paí-ses, continua siendo el estándar de movilización de CPHen estos donantes para trasplante alogénico.

Movilización para trasplante autólogo de célulasMovilización para trasplante autólogo de célulasMovilización para trasplante autólogo de célulasMovilización para trasplante autólogo de célulasMovilización para trasplante autólogo de célulasmadremadremadremadremadre

El G-CSF solo o en combinación con quimioterapiason los agentes más utilizados en la mayoría de los cen-tros que realizan trasplante autólogo.

Al igual que en los donantes sanos, G-CSF demos-tró ser más efectivo que el GM- CSF para la moviliza-ción de CPH, así mismo, la combinación de ambosno demostró ser superior a la administración de G-CSF solo.42,43, 44

Cuando es utilizado como agente único, el G-CSF seutiliza a dosis de 10-12 μg/kg/día, iniciando laleucoaféresis al quinto día de su administración y conti-nuando hasta obtener una colecta adecuada de célulasCD 34+. Las dosis superiores (40 μg/kg/día) han de-mostrado un incremento mayor del recuento de célulasCD 34+ en sangre periférica pero asociado a una mayortoxicidad.47, 48,49

En cuanto al uso de pegfilgrastim, la información dis-ponible es limitada y controvertida. Dos de los estudiosrealizados en pacientes con mieloma múltiple (MM) ylinfoma, comparando CSF con pegfilgrastim, evidencia-ron iguales o inferiores resultados de este último res-pecto al primero.50,51

Sin embargo, otro estudio que incluyó pacientes conLNH y MM comparando G-CSF y pegfilgrastim demos-tró superioridad en la colecta con este último.52

Cuando se utilizan regímenes combinados de qui-mioterapia (QMT) más G CSF, la primera puede ser lautilizada como régimen de rescate de la enfermedad debase o como dosis extra destinada a la movilización deCPH. En este último caso, la droga más empleada es laciclofosfamida a dosis variables entre 3-7 g/m2.

Las dosis de G-CSF usadas son 5-10 μg/kg/día, ad-ministrándose en el día 4 a 7 luego de la quimioterapiautilizada como rescate de la enfermedad de base o dela ciclofosfamida como parte del régimen de moviliza-ción. Dosis superiores de G-CSF no demostraron mejo-res resultados en este contexto.45,46

La literatura respecto del uso de QMT más G CSF esamplia. En general, los estudios demuestran que estacombinación moviliza mayor número de CPH célulasmadre que los regímenes de G-CSF solo, sin embargo,la tasa de fallo a la movilización es similar en ambosesquemas, sugiriendo que la combinación tendría resul-tados superiores en los pacientes que de por sí estabandestinados a tener buena respuesta con GCSF comomonoterapia.

El uso de quimioterapia como agente movilizadorse asocia a mayor riesgo de complicaciones, espe-cialmente neutropenia febril y requerimiento de hospi-talización 53-60.

Por último, si bien el uso de QMT asociada llevaría apensar en una menor contaminación de la colecta porcélulas neoplásicas de la enfermedad de base, en lapráctica, no se ha demostrado diferencias en la evolu-ción de estos pacientes respecto a la tasa de respuestacompletas, tiempo a la progresión, sobrevida global osobrevida libre de enfermedad 61.



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FALLA A LA MOVILIZACIÓN. POBRES MOVILI-ZADORES

Existe un 5 a 10% de falla a la movilización en donan-tes sanos que recibieron esquemas con G-CSF, siendoaún mayor en pacientes (5-30%). La falla a la moviliza-ción tiene consecuencias significativas para el pacientecon la potencial pérdida de la oportunidad del trasplan-te como tratamiento de su enfermedad de base. Losintentos repetidos de movilización se asocian con mayo-res costos y recursos, mayor morbilidad e inconvenien-tes para el donante o donante-paciente.

Por este motivo, ha habido un interés creciente en laprevención y rescate de la falla a la movilización median-te nuevas estrategias.

La óptima movilización no sólo requiere la colecta delnúmero adecuado CPH-SP, sino también minimizar elnúmero de procedimientos de aféresis, disminuir cos-tos y evitar complicaciones derivadas de la movilizacióny del procedimiento de recolección. Se podría definirque el donante o paciente es un pobre respondedor yha fallado a la movilización de CPH, si el recuento decélulas CD34+ en sangre periférica previo a la colectaes ≤ de 5/μL.

Los factores de riesgo relacionados con la falla a lamovilización incluyen: edad avanzada, sexo femenino,diagnóstico de linfoma no Hodgkin (LNH) 62-63-64-70-71, ra-dioterapia previa, quimioterapia intensiva62-63-65 sobre todocon regímenes que incluyen agentes alquilantes, análo-gos de purinas y lenalidomida66-67-68-69, baja reservamedular evidenciado por recuentos de plaquetas ocelularidad medular disminuida.72-73 Recientemente seha relacionado también la diabetes y el tabaquismo comofactores de riesgo asociados.74

Si la quimioterapia de rescate es parte del plan detratamiento de la enfermedad de base, la colecta debeplanificarse para las etapas tempranas del mismo o almenos antes de recibir agentes que afecten claramentela movilización como los alquilantes, análogos de purinaso lenalidomida.

PLERIXAFOR COMO AGENTE MOVILIZADOR

El plerixafor fue aprobado por la FDA en el año 2008para el uso asociado con G-CSF como esquema demovilización para trasplante autólogo en pacientes conLNH y MM. Dos grandes estudios multicéntricos fase IIIcompararon la movilización con G-CSF más placebo y G-CSF más plerixafor a dosis de 240 μg/kg/ sc en pacien-tes con LNH y MM. En ambos estudios, la dosis de G-CSF fue 10 μg/kg/día con el agregado de plerixafor oplacebo en el día +4, iniciando la leucoaféresis al 5todía. Ambos estudios confirmaron que la combinaciónfue asociada con un recuento de células CD34+ mayor,permitiendo alcanzar más fácilmente los valores de cé-lulas CD34+ en sangre periférica requeridas para unacolecta adecuada, menor tasa de fallas y menor canti-dad de procedimientos de aféresis comparado con G-CSF sólo. 75-76

En estos estudios no se comparó la combinación deplerixafor + G-CSF VS QMT + G-CSF, sin embargo, unacomparación retrospectiva de pacientes que participa-ron en el acceso extendido del protocolo de plerixaformás G-CSF con controles históricos movilizados con G-CSF más QMT, mostró una movilización exitosa en am-bas cohortes con una media en el recuento de célulasCD34 + similares. Sin embargo, la combinación deplerixafor + G-CSF se asoció con un menor uso de recur-sos, mayor número de pacientes que completaron lacolecta en un solo procedimiento de aféresis, menoreshospitalizaciones, transfusiones y menores dosis de G-CSF utilizadas75.

Respecto al uso de plerixafor en donantes sanos,corresponde a una indicación no aprobada y su uso sólose recomienda en el marco de ensayos clínicos. Su ad-ministración en donantes sanos, también resulta en unarápida movilización de células CD34+ con un pico entrelas 6 y las 12 hs. En un estudio fase II en donantes sanosla droga se administró a una dosis de 240 μg/kg subcu-táneo con posterior leucoaféresis a las 4hs. La mediadel recuento de células CD34+ alcanzada fue de 2.9 x106/ kg en un solo procedimiento de leucoaféresis, congrados de toxicidad aceptables. Un tercio de los donan-tes requirieron una segunda dosis y una segunda colec-ta. A pesar que la media del recuento de células CD34+ fue menor, comparado contra un grupo históricomovilizado con filgrastim®, el tiempo para la recupera-ción hematológica en los receptores fue similar.41

La principal desventaja del plerixafor es el costo. Porotro lado,el eventual aumento del recuento de CD34+con el uso de plerixafor en primera línea en todos lospacientes fue el mismo comparado con el uso deplerixafor solamente en aquellos pacientes que fallabana la movilización con G-CSF. Por lo tanto, se ha sugeridoque el beneficio del uso del plerixafor estaría limitado alos pacientes considerados pobres movilizadores77-78.

El plerixafor ha sido utilizado en estrategias de riesgoadaptado, en las cuales, los pacientes que basalmentepresentan características de alto riesgo de falla a lamovilización por sus antecedentes personales y médi-cos, son movilizados de inicio con plerixafor más G-CSF,mostrando una mejoría significativa comparada con re-gistros históricos de pacientes que recibieron únicamenteG-CSF. 77-78

Hasta contar con más información, cada centro de-bería diseñar sus propios algoritmos de uso de este nuevoagente, considerando las características, recursos y prio-ridades de cada lugar.

ESQUEMAS PARA MOVILIZACIÓN DE CPH-SP ENPEDIATRÍA

Las altas dosis de quimioterapia con rescate de CPHautólogas han demostrado mejorar la sobrevida de ni-ños afectados por una variedad de tumores sólidos queincluyen neuroblastoma, tumor de Wilms, retinoblastoma,sarcoma de Ewing de alto riesgo, meduloblastoma ylinfomas recaídos refractarios.




Las CPH obtenidas de sangre periférica medianteaféresis se ha transformado con el correr de los años enla fuente preferida para el trasplante autólogo respecto ala recolección de medula ósea mediante punción. 79-80

La dosis “blanco” de células CD34+ en el productocolectado son iguales a las utilizadas para la poblaciónadulta, considerando un mínimo, para asegurar la co-rrecta recuperación hematológica, de 2 x 106 /Kg de re-ceptor y un valor óptimo de 5 x 106/Kg de receptor. Asímismo, el recuento de células CD 34+ en sangreperiférica previo a la colecta define el inicio de la mismay es el elemento predictor de una buena colecta si losvalores de CD34+ en sangre periférica se encuentranentre 10-20 células/μl para donantes alogénicos81-82. Enel caso de donantes autólogos puede aceptarse un valor< a 10 células/μl, pero nunca < de 5 células/μl. Los dis-tintos regímenes de movilización dependen de la expe-riencia y políticas de cada centro de trasplante. Algunosde éstos, utilizan la combinación de la quimioterapia es-pecífica requerida para el tratamiento de la enfermedadde base con G-CSF o GM CSF y otros utilizan G-CSFcomo monoterapia, tal como suele ocurrir en nuestromedio81-82. Aunque no se han realizado estudiosaleatorizados prospectivos en niños, varios estudios handemostrado que el agregado de G-CSF o GM-CSF a do-sis de 10 μg/ kg/día luego de la QMT, incrementa el re-cuento de células CD34+ de forma significativa. Asi-mismo, el uso de G-CSF sin quimioterapia previa tam-bién ha demostrado ser efectivo como esquema demovilización81-82. El esquema recomendado es el mis-mo utilizado en adultos a dosis de 10 μg/kg/ día por 4-5días comenzando la recolección a partir del quinto día.

La eficacia de la movilización puede verse compro-metida por múltiples factores, tal como fue descriptopreviamente en adultos, que incluyen enfermedades con-comitantes, compromiso de la médula ósea por la en-fermedad de base, el tipo de QMT y número de ciclosrecibidos previamente o irradiación de la médula ósea.Por otro lado, un número considerable de pacientes sinfactores de riego evidentes y aproximadamente un 20%de donantes sanos han demostrado fallas en la movili-zación con G-CSF.

El uso del plerixafor para la movilización de CPH enpediatría no ha sido autorizado aún por la FDA. Su utili-zación se realiza “sin marca” o como “Uso compasivo”previa firma del consentimiento informado por los pa-dres o responsables del paciente. Se ha comunicado enpequeñas series y casos aislados evidenciando igualperfil de eficacia y toxicidad que en los adultos, empleán-dose el mismo esquema de movilización en asociacióncon G-CSF y a una dosis de 0.24 μg/ kg.83-85

Si bien la fuente de CPH-SP (sangre periférica) endonantes pediátricos sanos ha sido históricamente la ob-tención directa por punción de la médula ósea, en losúltimos años la recolección de CPH-SP mediante técni-cas de leucoaféresis en donantes previamente estimula-dos ha ganado cada vez más importancia en todo elmundo.

La información comparando los regímenes de movili-zación en pediatría en donantes sanos es limitada, sien-

do la estimulación con G-CSF a dosis de 10 μg/ kg / díapor 5 días, el esquema más utilizado.

Independientemente de las complicaciones propiasasociadas al procedimiento de leucoaféresis, en estegrupo etario en particular, queda pendiente aclarar a fu-turo los efectos adversos a largo plazo del uso de estosagentes estimulantes utilizados para la movilización, dadoque la información respecto al mayor riesgo de desarro-llar neoplasias hematológicas en estos niños aún no esconcluyente.

Algunos autores consideran conveniente que, hastaque no se haya demostrado un mayor beneficio derivadode este tipo de fuente de CPH comparado con la obten-ción por punción de médula ósea y hasta que no se hayalicenciado el uso de G-CSF en donantes pediátricos sa-nos, este método de obtención de CPH debería ser re-servado para uso excepcional, con una evaluación pre-via multidisciplinaria y con la aprobación de un comitéde ética o en contexto de estudios clínicos.86

TOXICIDADES A CORTO Y LARGO PLAZO DE LOSAGENTES MOVILIZADORES

En relación a los efectos colaterales a corto plazo delG-CSF, se ha visto que la mayoría de los donantes pre-sentan buena tolerancia. Se han descripto efectos adver-sos como insomnio, náuseas, cefalea severa, dolor óseo,malestar general, fiebre y sudores nocturnos3, 12, 87, 91,93 quehabitualmente resuelven en unos días con la suspensióndel fármaco95.

El estudio de Pulsipher y colaboradores representael estudio más completo y detallado sobre los efectossecundarios inducidos por el G-CSF comunicados hastaahora, y es el primero en comparar prospectivamentelas experiencias de los donantes de CPH no relaciona-dos de médula ósea (MO) y de CPH-SP. La incidenciade dolor fue comparable en ambos grupos, pero losdonantes de CPH-SP tuvieron una más rápida recupera-ción que los donantes MO91. Este estudio reveló unamayor intensidad de dolor en donantes con sobrepeso uobesidad y en donantes femeninas, como así tambiénuna menor probabilidad de dolor en los donantes demayor edad. Todos los efectos adversos típicos asocia-dos al G-CSF normalmente respondieron rápidamente alos analgésicos no esteroideos.

Los hallazgos de laboratorio después del tratamien-to con G-CSF se caracterizan por una leucocitosis típica,leve disminución en el recuento de plaquetas y la con-centración de potasio y un aumento del ácido úrico,fosfatasa alcalina, transaminasas y los niveles de LDH91, 95.La administración de G-CSF provoca una ligeraesplenomegalia en la mayoría de los donantes sanos,que normalmente resuelve dentro de unas pocas sema-nas. La magnitud de la esplenomegalia podría estar re-lacionada con la dosis diaria y la duración del tratamien-to. Una complicación infrecuente pero potencialmentemortal es la rotura esplénica89, 91,93. Hay por lo menos 6casos de este evento temido en donantes sanos des-pués de la aplicación G-CSF en la literatura. Los donan-



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tes deben ser informados para evitar deportes de con-tacto y otros riesgos de traumatismo abdominal duranteel tiempo de la administración de G-CSF y alrededor de1 semana posterior. En los donantes con esplenomegaliaprevia, la dosis de G-CSF podría ser preventivamentereducida91, 93.

Eventos pulmonares tales como neumonitis intersticialpulmonar, infiltrados y fibrosis pulmonar son otras raraspero graves complicaciones del tratamiento con G-CSF.Unos pocos casos de síndrome de distrés respiratorioagudo (SDRA) después de la aplicación G-CSF se handescripto en donantes sanos, la patogenia permaneceen estudio. Otro peligro potencial de movilización de CPHcon G-CSF podría ser un estado transitorio de hipercoagu-labilidad que podría dar lugar a complicacionestrombóticas89, 91.

Las estrategias de movilización llevadas a cabo porla mayoría de los centros de trasplante constan de G-CSF sólo o CFM seguido de G-CSF. El uso de CMF se haasociado con mayor incidencia y gravedad de efectossecundarios: neutropenia febril, tratamientos antibióticos,transfusiones de sangre, transfusiones de plaquetas yhospitalizaciones90, 92,93. Como resultado, esta estrategiacombinada refleja un incremento en la utilización de re-cursos13, 93. La toxicidad de los agentes quimioterápicoses una limitante considerable de los regímenes dequimio-movilización. Los efectos adversos graves se pre-sentan con el uso de agentes quimioterápicos e inclu-yen el desarrollo de cistitis hemorrágica, toxicidad car-díaca, infecciones y reacciones anafilácticas. Los pacien-tes candidatos a auto-TCPH ya están en considerableriesgo de graves acontecimientos adversos relaciona-dos con la quimioterapia, y evitar un riesgo adicional seríaprudente. Si un curso adicional de quimioterapia admi-nistrada exclusivamente para la movilización tiene sufi-ciente beneficio para compensar el riesgo que suponeel uso de agentes quimioterápicos, no está claro. La ex-posición a la quimioterapia por lo menos 6 meses hademostrado que puede ejercer efectos perjudiciales alargo plazo en la médula ósea o en el microambientemedular93.

En relación al seguimiento a largo plazo tras la admi-nistración de G-CSF, no hay registro internacional de vigi-lancia prospectiva en donantes relacionados, y debido aesto, los datos disponibles podrían estar sesgados porun número significativo de casos no denunciados. Losinformes sobre el curso de los recuentos sanguíneosdespués de la recolección de CPH-SP, son, en parte,controvertidos. En algunos estudios se evidenció recuen-tos de leucocitos menores, 4 semanas después de larecolección, en comparación con el valor basal. Duranteel seguimiento, se observó que los leucocitos se recu-peran gradualmente. Los recuentos de linfocitos volvie-ron a los valores basales entre 1 y 2 años después de ladonación, pero los recuentos de neutrófilos se mantuvie-ron ligeramente por debajo de los valores iniciales a lolargo del período de seguimiento. Los mecanismos quesubyacen a estos efectos permanecen poco claros. Alevaluar la recuperación hematológica de ‘movilizadorespobres’, caracterizados por valores basales de CPH más

bajos, se evidencia un notable retraso en la normaliza-ción de los recuentos de leucocitos.

Se puede concluir que, los efectos hematológicosde tratamiento con G-CSF son autolimitados yclínicamente aceptables.

El interrogante de si la exposición de G-CSF de do-nantes sanos podría aumentar el riesgo de desarrolloposterior de neoplasias mieloides ha sido objeto de de-bate desde el principio de la movilización de CPH- SPalogénicas.

Se han identificado mutaciones en el receptor de G-CSF en pacientes con neutropenia congénita grave, losque provocan una proliferación celular excesiva despuésde la estimulación con G-CSF y pueden contribuir así aldesarrollo de la leucemia91, 93. Investigaciones in vitro,mostraron alteraciones epigenéticas y genéticas en loslinfocitos, cambios en los patrones de expresión de genesen células mononucleares y desestabilización de ADN;hallazgos que han suscitado mucha preocupación sobrela seguridad de los donantes de CPH-SP. Sin embargo,otros estudios no pudieron confirmar estos datos. Noobstante, este problema debe ser investigado cuidado-samente en futuros estudios91.

Con respecto al pegfilgrastim, es bien tolerado, conun perfil de efectos adversos similares al G-CSF. Se handescripto dolor torácico, naúseas y un caso de roturaesplénica que pudo no haber estado en relación con elfármaco93.

En general, el tratamiento con plerixafor y G-CSF seasoció con efectos secundarios similares a los observa-dos con tratamiento con G-CSF solo. Los más comunesvinculados al plerixafor son los relacionados al tractogastrointestinal, como diarrea, distensión abdominal,náuseas y vómitos, y reacciones en el sitio de inyección,tales como eritema, edema o prurito88, 93. También se hanpublicado cefaleas y parestesia bucal.13, 88, 93,94

El plerixafor ha causado leucocitosis en voluntariossanos, con el pico de aumento en los neutrófilos,linfocitos, monocitos, eosinófilos y basófilos a las 6 a 9horas después de la administración de la droga. Ade-más induce un desplazamiento modesto a las formasde la banda, pero no aumenta los metamielocitos omielocitos. No se han observado efectos estadísti-camente significativos en los niveles circulantes deeritrocitos o plaquetas en ninguna de las dosis estudia-das88.

La mayoría de los efectos adversos relacionados conel plerixafor parecen ser leves y transitorios y fueron re-sueltos dentro de las 24 horas. No hubo ninguna diferen-cia aparente en la frecuencia o gravedad del efecto ad-verso para cualquiera de las dosis consideradas88, 93.

NUEVAS ESTRATEGIAS PARA LA MOVILIZACIÓN DECPH

La movilización insuficiente con G-CSF representa ungrave problema. En los últimos años se ha realizado ungran avance en la investigación y desarrollo de nuevosagentes movilizadores de CPH, gracias a la compren-




sión (al menos parcial) de los mecanismos fisiológicosde regulación de las CPH.

La eritropoyetina (EPO), utilizada comúnmente parapreservar la concentración de hemoglobina en pacientessometidos a quimioterapia, ha demostrado potenciar elefecto de movilización de G-CSF o GM-CSF97. Aunque elmecanismo de este efecto cooperativo es desconocido,se cree que la expresión de receptores de EPO en lascélulas progenitoras CD34+ estimulados con G-CSF oGM-CSF puede promover la supervivencia de estas cé-lulas. Sin embargo, el uso de EPO es generalmente con-siderado como ineficiente y no se ha convertido en unestándar de atención. Los estudios que evalúan la efica-cia en la movilización de la EPO más G-CSF o G-CSFsolos con dosis variables han generado resultados mix-tos. Se requiere más investigación para determinar losbeneficios clínicos de EPO combinado con G-CSF.

El “Stem Cell Factor” (SCF) recombinante humano,se administra por vía subcutánea en combinación conG-CSF y ha demostrado mejorar la movilización y acele-rar la recuperación en los receptores de trasplantes. Lacombinación de SCF y G-CSF ejerce un sostenido efectoen la movilización de mayor duración que el efecto delG-CSF solo, que persiste durante un máximo de 7 días.Sin embargo, hay estudios que indican que SCF puedetener un papel en el tratamiento de pacientes con linfomay otros tumores malignos que han sido objeto de múlti-ples tratamientos quimioterápicos intensivos. Stiff y co-laboradores, informaron que la combinación de G-CSF ySCF administrado diariamente durante 5-9 días resultóen mayor rendimiento en las células CD34+ obtenidas.A pesar de la eficacia de SCF, su uso se ve dificultadopor la aparición poco frecuente de reacciones anafilácticasgraves y la resultante necesidad de vigilar de cerca lospacientes después de su administración. Aunque estáaprobado para su uso en Canadá y Nueva Zelanda, noestá disponible en los Estados Unidos ni en Argentina.Rara vez se utiliza en Europa debido al relativo alto ries-go de efectos secundarios93.

El SB-251353 es otro agente de movilización en in-vestigación, actualmente, en estudios preclínicos. Es unanálogo de GRO-β, una quimoquina CXC humana impli-cada en la dirección del movimiento de las células ma-dre y leucocitos. Este agente combinado con G-CSF enmonos rhesus, ha demostrado aumentar en gran medi-da la movilización de las células madre y célulasprogenitoras en comparación con G-CSF solo. Se nece-sita más investigación para determinar la eficacia y po-tenciales efectos tóxicos de este tratamiento en huma-nos93, 97.

La trombopoyetina (TPO) endógena es el principalregulador del desarrollo de megacariocitos. La TPOrecombinante humana (RhTPO) ha demostrado actuarde forma sinérgica con G-CSF para mejorar la moviliza-ción de células madre. Este régimen no ha demostradoser más eficaz o más seguro que la movilización conregímenes existentes, sin embargo, unos pocos estu-dios documentan resultados alentadores. Los efectosadversos asociados con el uso de rhTPO + G-CSF pare-cen ser similares a los observados con el uso de G-CSF

solo; sin embargo, las citopenias debido a anticuerposneutralizantes asociados a la TPO han sido reportadosen un pequeño número de pacientes que recibieronrhTPO93,97.

Existen fármacos alternativos que modulan el eje SDF-1/CXCR4 que han demostrado resultados prometedoresen estudios tempranos con humanos97.

POL 6326 es un péptido cíclico sintético que inhibereversiblemente CXCR4. En un estudio de fase I, en vo-luntarios sanos, este agente fue bien tolerado y eficaz.Los primeros resultados de un estudio en curso de faseII en pacientes con mieloma múltiple de diagnóstico re-ciente indican una suficiente movilización de CPH en el66% de los pacientes en 1 o 2 sesiones de leucoaféresis.El fármaco fue bien tolerado en todas las dosis proba-das, con efectos adversos limitados a reacciones meno-res en el sitio de infusión97.

BKT 140 (T-140) es un antagonista de CXCR4 muyselectivo, originalmente diseñado para inhibir la unióndel virus de inmunodeficiencia humana (VIH) a CXCR4.En los ratones, este agente indujo un aumento de hasta10 veces en las CPH-SP, que alcanzó su punto máximoen 1-2 horas después de la administración de la dosis.BKT 140 sinergizada con G-CSF, conduce a una aumentode 78 veces en las CPH-SP, resultado mayor que conplerixafor y G-CSF, BTK 140 resultó ser bien tolerado93, 97.

Un estudio reciente en ratones ha demostrado que eluso combinado de plerixafor y un agonista de laesfingosina-1-fosfato movilizó más células CD34 + queel uso combinado de plerixafor y G-CSF. Si estos resulta-dos son clínicamente relevantes, se plantea la posibili-dad de que la combinación de plerixafor y un agonistade la esfingosina-1-fosfato puedan proporcionar una rá-pida y menos tóxica estrategia de movilización para do-nantes alogénicos sanos96.

En estudios preclínicos, la administración deanticuerpos contra moléculas del estroma medular comola molécula VLA4, resultó en la movilización de CPH-SP97.Natalizumab es un anticuerpo monoclonal humanizadorecombinante contra la subunidad α4 de VLA-4, aproba-do para el tratamiento de la esclerosis múltiple (EM) y laenfermedad de Crohn. Se ha utilizado para aumentar lascélulas CD34 + en sangre periférica en pacientes conrecaída-remisión de EM. Algunos estudios mostraron unaumento gradual en las células circulantes CD34+ enpacientes con EM. Desafortunadamente, la elevacióninducida por natalizumab en las células CD34 + de san-gre periférica persiste al menos 1 mes después de laadministración de la droga, lo que limita su uso en do-nantes sanos93, 97.

BIO5192 es un inhibidor de VLA-4, que produjo unaumento de 30 veces en células progenitoras de sangreperiférica en ratones, alcanzando su punto máximo a los30-60 minutos de la dosis. Un efecto aditivo sobre lamovilización de CPH-SP se observó cuando BIO5192 secombinó con plerixafor o plerixafor más G-CSF. Estamolécula no se ha estudiado en humanos, pero requiereinvestigación adicional97.

La hormona paratiroidea (PTH) activa los osteoblastos,que producen factores de crecimiento hematopoyéticos



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en el nicho de células madre, lo que aumenta el númerode células madre circulantes. La eficacia y seguridad dePTH aún no se han establecido. Ninguna toxicidadlimitante de la dosis fue evidente y fue bien tolerada93, 97.En un estudio de fase I, los pacientes que habían fraca-sado uno o dos intentos de movilización para el tras-plante autólogo de células madre fueron tratados condosis crecientes de PTH durante 14 días, seguido porfilgrastim® en días 10-14. La PTH fue bien tolerada ydio lugar a una movilización adecuada en el 47% delos pacientes que habían fracasado a una moviliza-ción previa y 40% de los pacientes que habían fraca-sado a dos. Son necesarios más estudios para esta-blecer el papel de la PTH en la movilización de célulasmadre93, 97.

Los inhibidores de proteosomas son agentes activosen el tratamiento del mieloma múltiple. Se ha observadola eficiencia del bortezomib en la movilización de célulasmadre que implica, probablemente la inhibición del ejeVLA-4 / VCAM197.

GROβ es un miembro de la familia de quimioquinasCXC que estimula la quimiotaxis y activación deneutrófilos mediante la unión al receptor CXCR2. En es-tudios preclínicos, SB-251353, moviliza HSC dentro de15 minutos después de la administración. Cuando secompara con la movilización por G-CSF, se ha evidencia-do la recuperación de neutrófilos y plaquetas más rápi-do en ratones. Es necesaria una mayor investigación paradeterminar la eficacia y los posibles efectos tóxicos deeste agente en los seres humanos3, 97.

CONCLUSIONES

- La comprensión al menos parcial de los mecanis-mos biológicos de la movilización de CPH a la sangreperiférica, ha permitido desarrollar racionalmentefármacos, con el fin de lograr un producto celular ade-cuado para su trasplante. El objetivo principal sería per-mitir que la mayor parte de los pacientes no pierdan estaopción terapéutica.

- En la práctica habitual, el G-CSF sigue siendo elagente más comúnmente utilizado para la movilizaciónde CPH-SP tanto para la movilización de donantesalogénicos como autólogos. Sin embargo, existe unavariabilidad en la respuesta movilizadora debido a que5-10% de los donantes sanos y de 5-30% de los pacien-tes fallan a su movilización con este agente.

- Desde el 2008 comenzó a utilizarse el plerixafor, unagente movilizador que conjuntamente con el G-CSF esuna alternativa en pacientes que fracasaron a la movili-zación estándar, considerados como pobres movili-zadores.

- En la búsqueda de mejorar la eficacia de los esque-mas de movilización, están en estudio varios nuevosagentes que se encuentran en fases avanzadas de in-vestigación.

- La mejor estrategia de movilización se desconoceaún y por el momento no se dispone del agentemovilizador “ideal”.

- El uso de agentes movilizadores no se encuentralibre de efectos adversos, algunos potencialmente leta-les. Debe realizarse un balance de riesgos vs beneficiosprevio a su utilización, principalmente en donantes sa-nos y en población pediátrica

AAAAAGRADECIMIENTGRADECIMIENTGRADECIMIENTGRADECIMIENTGRADECIMIENTOSOSOSOSOS

Agradecemos a la Dra. Gabriela Nocetti por su ayudapara la preparación de este manuscrito, su dedicacióndocente, sus críticas constructivas, sus correcciones ypor sobretodo su calidez humana.

REFERENCIAS

1. Bonig H, Papayannopoulou T. Hematopoietic stem cellmobilization: updated conceptual renditions. Leukemia. 2013,27: 24-31

2. Appelbaum FR. The current status of hematopoietic celltransplantation. Annu Rev Med. 2003, 54:491-512.

3. Hoggat J, Speth JM, Pelus LM. Sowing the seeds of a fruitfulharvest: Hematopoietic Stem Cell Movilization. StemCells.2013, 31:2599-2606.

4. Motabi IH, DiPersio JF. Advances in stem cell mobilization.Blood Rev. 2012. 26, 267-278.

5. Goodman JW, Hodgson GS. Evidence for stem cells in theperipheral blood of mice.Blood Jun. 1962, 19:702-14.

6. Fliedner TM, Flad HD, Bruch C y col. Treatment of aplasticanemia by blood stm cell transfusion: a canine model.Haematologica.1976, 61:141-156.

7. Lohrmann HP, Sheremi W, Fliedner TM y col. Reaction of humangranulopoiesis to high dose cyclophospamide therapy. BlutJan. 1979, 38:9-16.

8. Richman CM, Weiner RS, Yankee RA. Increase in circulatingstem cells following chemotherapy in man. Blood Jun. 1976,47:1031-1039.

9. Bell AJ, Figes A, Oscier DG y col. Peripheral blood stem cellautograft in the treatment of lymphoid malignancies:initialexperience in three patients. Br J Heamtol. 1987, 66:63-68

10. Kessinger A, Armitage JO, Landmark JD y col. Reconstitutionof human hematopoietic function with autologouscryopreserved circulating stem cells. Exp Hematol. 1986;14:192-196.

11. Duhrsen U, Villeval JL, Boyd J y col. Effects of recombinanthuman granulocyte colony-stimulating factor on hematopoieticprogenitor cells in cancer patients. Blood.1988; 72: 2074-2081.

12. Kessans MR, Gatesman ML, Kockler DR. Plerixafor: aperipheral blood stem cell mobilize. Pharmacotherapy. 2010;30:485-492

13. Tanhenco YC, Vogl DT , Stadtmauter E y col. The evolving roleof plerixafor in hematopoietic progenitor cell movilization.Transfusion.2013; 53:2314-2326.

14. Lewis JP, Passovoy M, Freman M y col. The repopulatingpotential and differentiation capacity of hematopoietic stemcells from the blood and bone marrow of normal mice. J CellPhysiol. 1968,71:121-132.

15. Ellis Sl, Grassinger J , Jones A y col. The relationship betweenbone, hematopoietic stem cells and vasculature. Blood.




2001;118:1516-1524.16. Kiel MJ, Morrison Sj. Uncertainity in the niches that maintain

haematopoietic stem cells. Nat Rev Immunol.2008;8:290-301.17. Lo CC, Fleming HE, Wu JW y col. Live-animal tracking of indi-

vidual haemotopoietic stem/progenitor cells in their niche.Nature. 2009;457:92-96.

18. Sugiyama T, Kohara H , Noda M y col. Maintanance of thestem cell pool by CXCL12-CXCR4 chemokine signaling in bonemarrow stromal cell niches. Immunity. 2006; 25:977-988.

19. Tzeng YS, Li H, Kang YL y col. Loss of CXCL12/SDF1 in micedecreases stem cellsand alters the pattern of hematopoieticregeneration after myelosuppression. Blood.2011; 117:429-439.

20. Ulyanova T, Scott LM, Priestley Gv y col. VCAM-1 expressionin adult hematopoietic cells is controlled by tissue-inductivesignals and reflects their developmental origin. Blood. 2005;106:86-94.

21. Jiang Y , Bonig H, Ulyanova T y col. On the adaption of endostealstem cell niche function in response to stress. Blood.2009;114:3773-3782.

22. Nakamura Y, Tajima F, Ishiga AR y col. Soluble c-kit receptormobilizes hematopoietic stem cells to peripheral blood inmice. Exp Hematol.2004; 32:390-396.

23. Winkler IG, Sims NA, Pettir AR y col. Bone marrowmacrophages maintain hematopoietic stem cell niches andtheir depletion mobilizes HSCs. Blood. 2010;116:4815-4828.

24. Levesque JP, Hendy J, Winkler IG y col. Granulocute colonystimulating factor induces the releases in the bone marrowof proteases that cleave c-KIT receptor from the surface ofhematopoietic progenitor cells. Exp Hematol. 2003;31:109-117.

25. Levesque JP, Liu F,Simmons PJ y col. Characterization ofhematopoietic progenitor mobilization in protease deficientmice.Blood.2004;104:65-72.

26. Lee HM, Wu , Wysoczynski M y col. Impaired mobilization ofhematopoietic stem cells in C5 deficient mice supports thepivotal involvement of innate immunity in this process andreveals novel promobilization effects of granulocytes.Leukemia.2009;23:2052-2062.

27. Katayama Y, Battista M, Kao Wm y col. Signals from thesympathetic nervous system regulate hematopoietic stemcell egress from the bone marrow. Cell.2006; 124:407-421.

28. Morrison SJ, Wright DE, Weissman IL. Cyclophosphamide/granulocyte colony stimulation factor induces hematopoieticstem cells to proliferate prior to mobilization. Proc Natl AcadSci. 1997;94:1908-1913.

29. Liles WC, Broxmeyer HE, Rodger E y col. Mobilization ofhematopoietic progenitor cells in healthy volunteers byAMD3100, a CXCR4 antagonist. Blood.2003;102:2728-2730.

30. Boning H, Chudziak D, Priestley G y col. Insights into the biologyof mobilized hematopoietic stem cell through innovativetreatment schedules of the CXCR4 antagonist AMD3100. ExpHematol.2009;37:402-415.

31. Weaver CH, Hazelton B, Birch R, y col. An analysis ofengraftment kinetics as a function of the CD34 content ofperipheral blood progenitor cell collections in 692 patientsafter the administration of myeloablative chemotherapy. Blood.1995; 86:3961–9.

32. Reiffers J, Faberes C, Boiron JM, y col. Peripheral blood proge-nitor cell transplantation in 118 patients with hematological

malignancies: analysis of factors affecting the rate ofengraftment. J Hematother. 1994; 3:185–91.

33. Pulsipher MA, Chitphakdithai P, Logan BR, y col. Donor,recipient, and transplant characteristics as risk factors afterunrelated donor PBSC transplantation: beneficial effects ofhigher CD34+ cell dose. Blood. 2009; 114:2606–16.

34. Baron F, Maris MB, Storer BE, y col. High doses oftransplantedCD34+ cells are associated with rapid T-cell engraftment andlessened risk of graft rejection, but not more graft-versus-host disease after nonmyeloablative conditioning andunrelated hematopoietic cell transplantation. Leukemia. 2005;19:822–8.

35. Ings SJ, Balsa C, Leverett D, y col. Peripheral blood stem cellyield in 400 normal donorsmobilisedwith granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF): impact of age, sex, donor weightand type of G-CSF used. Br J Haematol Sep. 2006;134(5):517-25.

36. Nissen C. Glycosylation of recombinant human granulocytecolony stimulatingfactor: implications for stability andpotency. Eur J Cancer 1994;30ª (Suppl.3):S12-4.

37. Hoglund M, Smedmyr B, Bengtsson M, Totterman TH, Cour-Chabernaud V, YverA, et al. Mobilization of CD34+ cells byglycosylated and nonglycosylated G-CSFin healthyvolunteers—a comparative study. Eur J Haematol Sep.1997;59(3):177-83.

38. Kroschinsky F, Holig K, Poppe-Thiede K, y col. Single-dosepegfilgrastim for the mobilization of allogeneic CD34+peripheral blood progenitor cells in healthy family and unrelateddonors. Haematologica Dec. 2005;90(12):1665-71

39. Devine SM, Brown RA, Mathews V, y col. Reduced risk ofacute GVHD following mobilization of HLA-identical siblingdonors with GM-CSF alone. Bone Marrow Transplant Sep.2005;36(6):531-8.

40. Sohn SK, Kim JG, Seo KW, y col. GM-CSF-based mobilizationeffect in normal healthy donors for allogeneic peripheral bloodstem cell transplantation. Bone Marrow Transplant Jul.2002;30:81-6.

41. Devine SM, Vij R, Rettig M, y col. Rapid mobilization offunctional donor hematopoietic cells without G-CSF usingAMD3100, an antagonist of the CXCR4/SDF-1 interaction. BloodAug. 15 2008;11:990-8

42. Arora M, Burns LJ, Barker JN, y col. Randomized comparisonof granulocyte colony-stimulating factor versusgranulocytemacrophage colony-stimulating factor plusintensive chemotherapy for peripheral blood stem cellmobilization and autologous transplantation in multiplemyeloma.Biol Blood Marrow Transplant Jun. 2004;10:395-404.

43. Weaver CH, Schulman KA,Wilson-Relyea B,y col. Randomizedtrial of filgrastim, sargramostim, or sequential sargramostimand filgrastim after myelosuppressive chemotherapy for theharvesting of peripheral-blood stem cells. J Clin Oncol Jan.2000;18:43-53.

44. Spitzer G, Adkins D, Mathews M, y col. Randomized comparisonof G-CSF + GM-CSF vs G-CSF alone for mobilization ofperipheral blood stem cells: effects on hematopoietic recoveryafter high-dose chemotherapy. Bone Marrow Transplant Dec.1997;20(11):921-30.

45. Andre M, Baudoux E, Bron D, y col. Phase III randomized studycomparing 5 or 10 microg per kg per day of filgrastim formobilization of peripheral blood progenitor cells with



Vol. XLII / N° 1 / 2016Págs. 17 / 29


chemotherapy, followed by intensification and autologoustransplantation in patients with non myeloid malignancies.Transfusion Jan. 2003;43(1):50-7.

46. Demirer T, Ayli M, Ozcan M, y col. Mobilization of peripheralblood stem cells with chemotherapy and recombinant humangranulocyte colony-stimulating factor (rhG-CSF): a randomizedevaluation of different doses of rhG-CSF. Br J Haematol Feb.2002;116(2):468-74.

47. Zeller W, Gutensohn K, Stockschlader M, y col. Increase ofmobilized CD34-positive peripheral blood progenitor cells inpatients with Hodgkin’s disease, non-Hodgkin’s lymphoma, andcancer of the testis. Bone Marrow Transplant. 1996;17:709 713.

48. Weaver CH, Birch R, Greco FA, y col. Mobilization andharvesting of peripheral blood stem cells: randomizedevaluations of different doses of filgrastim. Br J Haematol.1998;100: 338-347.

49. Sheridan WP, Begley CG, To LB, y col. Phase II study ofautologous filgrastim (G-CSF)-mobilized peripheral blood pro-genitor cells to restore hemopoiesis after high-dosechemotherapy for lymphoid malignancies. Bone MarrowTransplant. 1994;14: 105-111.

50. Hosing C, Qazilbash MH, Kebriaei P, y col. Fixed-dose singleagent pegfilgrastim for peripheral blood progenitor cellmobilisation in patients with multiple myeloma. Br J Haematol.2006;133: 533-537.

51. Sebban C, Lefranc A, Perrier L y col. A randomised phase IIstudy of the efficacy, safety and cost-effectiveness ofpegfilgrastim and filgrastim after autologous stem celltransplant for lymphoma and myeloma (PALM study). Eur JCancer. 2012 Mar;48:713-20.

52. Costa LJ, Kramer C, Hogan KR, y col. Pegfilgrastim- versusfilgrastim base autologous hematopoietic stem cellmobilization in the setting of preemptive use of plerixafor:efficacy and cost analysis. Transfusion. 2012;52 :2375-2381.

53. Pusic I, Jiang SY, Landua S, y col. Impact of mobilization andremobilization strategies on achieving sufficient stem cellyields for autologous transplantation. Biol Blood MarrowTransplant. 2008;14: 1045-1056.

54. Alegre A, Tomas JF, Martinez-Chamorro C, y col. Comparisonof peripheralblood progenitor cell mobilization in patients withmultiple myeloma: high-dose cyclophosphamide plus GM-CSFvs G-CSF alone. Bone Marrow Transplant. 1997; 20: 211-217.

55. Chao NJ, Grima DT, Carrum G, y col. Chemo-mobilizationprovides superior mobilization and collection in autologousstem cell transplants but with less predictability and at ahigher cost. ASH Annual Meeting Abstracts. Blood. 2011; 118:4048.

56. Desikan KR, Barlogie B, Jagannath S, y col. Comparableengraftment kinetics following peripheral-blood stem-cellinfusion mobilized with granulocyte colony-stimulating fac-tor with or without cyclophosphamide in multiple myeloma. JClin Oncol. 1998;16: 1547-1553.

57. Desikan KR, Tricot G, Munshi NC, y col. Precedingchemotherapy, tumour load and age influence engraftment inmultiple mieloma patients mobilized with granulocyte colony-stimulating factor alone. Br J Haematol. 2001; 112:242-247.

58. Dingli D, Nowakowski GS, Dispenzieri A, y col.Cyclophosphamide mobilization does not improve outcome inpatients receiving stem cell transplantation for multiplemyeloma. Clin Lymphoma Myeloma. 2006; 6:384-388

59. Dazzi C, Cariello A, Rosti G, y col. Is there any difference inPBPC mobilization between cyclophosphamide plus G-CSFand G-CSF alone in patients with non-Hodgkin’s lymphoma?Leuk Lymphoma 2000; 39(3–4): 301-10.

60. Narayanasami U, Kanteti R, Morelli J, y col. Randomized trialof filgrastim versus chemotherapy and filgrastim mobilizationof hematopoietic progenitor cells for rescue in autologoustransplantation. Blood Oct. 1 2001; 98(7):2059-64.

61. Bacon WA, Long GD, Rizzieri DA, y col. Impact of high-dosecyclophosphamide on the outcome of autologous stem celltransplant in patients with newly diagnosed multiple myeloma,ASH Annual Meeting Abstracts. Blood. 2011; 118:4127

62. Micallef IN, Apostolidis J, Rohatiner AZ, y col. Factors whichpredict unsuccessful mobilisation of peripheral blood proge-nitor cells following G-CSF alone in patients with non-hodgkin’slymphoma. Hematol J. 2000; 1:367-373.

63. Stiff PJ. Management strategies for the hard-to-mobilizepatient. Bone Marrow Transplant. 1999; 23(Suppl 2):S29-S33.

64. Hosing C, Saliba RM, Ahlawat S, y col. Poor hematopoieticstem cell mobilizers: a single-institution study of incidenceand risk factors in patients with recurrent or relapsedlymphoma. Am J Hematol. 2009; 84:335-337.

65. Wuchter P, Ran D, Bruckner T, y col. Poor mobilization ofhematopoietic stem cellsddefinitions, incidence, risk factors,and impact on outcome of autologous transplantation. BiolBlood Marrow Transplant. 2010; 16:490-499.

66. Clark RE, Brammer CG. Previous treatment predicts theefficiency of blood progenitorcell mobilisation: validation of achemotherapy scoring system. BoneMarrow Transplant Nov.1998; 22(9):859-63.

67. Tournilhac O, Cazin B, Lepretre S, y col. Impact of frontlinefludarabine and cyclophosphamide combined treatment onperipheral blood stem cell mobilization in B-cell chroniclymphocytic leukemia. Blood Jan. 1 2004; 103(1):363-5.

68. Kumar S, Dispenzieri A, Lacy MQ, y col. Impact of lenalidomidetherapy on stem cell mobilization and engraftment Post-peripheral blood stem cell transplantation in patients withnewly diagnosed myeloma. Leukemia Sep. 2007;21(9):2035-42.

69. Mazumder A, Kaufman J, Niesvizky R y col. Effect oflenalidomide therapy on mobilization of peripheral blood stemcells in previously untreated multiple myeloma patients.Leukemia Jun. 2008; 22(6):1280-1.

70. Hosing C, Saliba RM, Ahlawat S, y col. Poor hematopoieticstem cell mobilizers: a single institution study of incidenceand risk factors in patients with recurrent or relapsedlymphoma. Am J HematolJun. 2009; 84(6):335-7.

71. Kuittinen T, Nousiainen T, Halonen P, y col. Prediction ofmobilisation failure in patients with non-Hodgkin’s lymphoma.Bone Marrow Transplant May 2004; 33(9):907-12.

72. Ozkurt ZN, Yegin ZA, Suyani E, y col. Factors affecting stemcell mobilization for autologous hematopoietic stem celltransplantation. J Clin Apher 2010; 25(5):280-6.

73. Corso A, Varettoni M, Mangiacavalli S, y col. MarrowCD34+cell count is predictive for adequate peripheral proge-nitor cell collection. Leuk Res Feb. 2005; 29(2):159-63.

74. Ferraro F, Lymperi S, Mendez-Ferrer Sn, Saez B, Spencer JA,Yeap BY, et al. Diabetes impairs hematopoietic stem cellmobilization by altering niche function. Sci Transl Med October12 2011;3(104):1-22.




75. DiPersio JF, Micallef IN, Stiff PJ, y col. Phase III prospectiverandomized double-blind placebo-controlled trial of plerixaforplus granulocyte colony-stimulating factor compared withplacebo plus granulocyte colony-stimulating factor forautologous stem-cell mobilization and transplantation forpatients with non-hodgkin’s lymphoma. J Clin Oncol. 2009;27:4767-4773.

76. DiPersio JF, Stadtmauer EA, Nademanee A, y col. Plerixaforand G-CSF versus placebo and G-CSF to mobilizehematopoietic stem cells for autologous stem celltransplantation in patients with multiple myeloma. Blood.2009; 113:5720-5726.

77. Costa LJ, Alexander ET, Hogan KR, y col. Development andvalidation of a decision-making algorithm to guide the use ofplerixafor for autologous hematopoietic stem cell mobilization.Bone Marrow Transplant. 2011;46: 64-69.

78. Shapiro J, Perkins J, Bookout R, y col. Evaluation of a risk-based algorithm for the utilization of plerixafor as primarymobilization of CD34þ cells in autologous hematopoietic celltransplant candidates, ASH Annual Meeting Abstracts. Blood.2011; 118: 4060.

79. Hale GA. Autologous hematopoietic stem cell transplantationfor pediatric solid tumors. Expert Rev Anticancer Ther 2005;5: 835–46.

80. Diaz MA, Kanold J, Vincent MG, y col. Using peripheral bloodprogenitor cells (PBPC) for transplantation in pediatricpatients: a state of the art review. Bone Marrow Transplant2000; 26: 1291–8.

81. Kanold J, Rapatel C, Berger M y col. Use of G-CSF alone tomobilize peripheral blood stem cells for collection fromchildren. Br J Haematol 1994; 88: 633–635.

82. Nocetti G, Pugliese AM, García-Plichta A y col. Proceso decolecta de células progenitoras hematopoyéticas de sangreperiférica en pediatría. Revista Argentina de Transfusión 2011;37(3): 229.

83. Emir S, Demir HA, Aksu T, y col. Use of plerixafor forperipheralblood stem cell mobilization failure in children. Transfus ApherSci 2014; 50: 214–218.

84. Hong KT, Kang HJ, Kim NH, y col. Successful mobilizationusing a combination of plerixafor and G-CSF in pediatricpatients who failed previous chemomobilization with G-CSFalone and possible complications of the treatment. J HematolOncol 2012; 5: 14.

85. Vettenranta K, Möttönen M, Riikonen P. The use of plerixaforin harvesting autologous stem cells in the pediatric setting.Pediatr Blood Cancer 2012; 59: 197–198.

86. Peters C, Cornish JM, Parikh SH. Stem cell source andoutcome after hematopoietic stem cell transplantation(HSCT) in children and adolescents with acute leukemia.Pediatr Clin North Am. 2010 Feb; 57(1):27-46.

87. Tso-Fu Wang, Shu-Hui Wen, y col. Factors associated withperipheral blood stem cell yield in volunteer donors mobilizedwith granulocyte colony-stimulating factors: The impact ofdonor characteristics and procedural settings. Biol BloodMarrow Transplant 2008; 14:1305-1311.

88. Conrad Liles W, Broxmeyer H, y col. Mobilization ofhematopoietic progenitor cells in healthy volunteers byAMD3100, a CXCR4 antagonist. Blood, 2003; 102 (8): 2728-2730.

89. Malik S, Bolwell B, Rybicki L, y col. Apheresis days requiredfor harvesting CD34 þ cells predicts hematopoietic recoveryand survival following autologous transplantation. BoneMarrow Transplantation 2011; 46, 1519–152.

90. Antar A, Otrock ZK, Kharfan-Dabaja MA,y col. G-CSF pluspreemptive plerixafor vs hyperfractionated CY plus G-CSF forautologous stem cell mobilization in multiple myeloma:effectiveness, safety and cost analysis. Bone MarrowTransplantation 2015; 50, 813–817.

91. Hölig K. G-CSF in Healthy Allogeneic Stem Cell Donors.Transfus Med Hemother 2013; 40: 225–235.

92. Mohty M, Hübel K, Kröger N, y col. Autologous haematopoieticstem cell mobilisation in multiple myeloma and lymphomapatients: a position statement from the European Group forBlood and Marrow Transplantation. Bone MarrowTransplantation 2014; 49, 865–872

93. Bensinger W, Di Persio JF, Mc Carty JM. Improving stem cellmobilization strategies: future directions. Bone marrowTransplantation 2009; 43: 181-195.

94. Russell N, Douglas K , Ho A , y col. Plerixafor and granulocytecolony-stimulating factor for first-line steady-state autologousperipheral blood stem cell mobilization in lymphoma andmultiple myeloma: results of the prospective PREDICT trial.Hematológica 2013; 98 (2) 172-178.

95. Leitman S, Horowitz M, Gluckman E, y col. Allogeneic BloodStem Cell Transplantation: Considerations for Donors .Blood;1997; 90: 903-908.

96. Werner-Hauge A, Kannik-Haastrup E, Sengeløv H, y col.Addition of plerixafor for CD34+ cell mobilization in six healthystem cell donors ensured satisfactory grafts fortransplantation. Transfusion 2014; 54: 1055-1058.

97. Hopman R and DiPersio J. Advances in Stem Cell Mobilization.Blood Rev. 2014 January; 28(1): 31–40.



Vol. XLII / N° 1 / 2016Págs. 17 / 29




Fotoféresis: Aplicaciones clínicas y resultados.



Fotoféresis: Aplicaciones clínicas y resultados*

Castro, Laura Cecilia;Catalán, Sheila;

Noguerol, María Eugenia

INTRODUCCIÓN

La fotoféresis extracorpórea (FEC) es una terapia ce-lular autóloga ampliamente utilizada para el tratamientode patologías mediadas por linfocitos T (LT), con benefi-cios potenciales en enfermedades oncológicas yautoinmunes, entre otras.1-2

El mecanismo de acción de la FEC es aún incierto,pero la evidencia acumulada sugiere que sus propieda-des inmunorreguladoras incluyen modulación de las cé-lulas presentadoras de antígenos (CPA) e inducción deLT reguladores, evitando generar inmunosupresiónsistémica a diferencia de los tratamientos clásicos paraestas patologías.3-4-5

DESARROLLO

1. Mecanismo de acción1. Mecanismo de acción1. Mecanismo de acción1. Mecanismo de acción1. Mecanismo de acción

La combinación de psoralenos, grupo de compues-tos fotorreactivos, y radiación solar ha sido utilizada des-de la antigüedad para el tratamiento de enfermedadesde la piel.

La primera experiencia con esta técnica fue publica-da en 1987 por Edelson y col.6 quienes plantearon unnuevo tratamiento para el manejo de pacientes conlinfoma cutáneo de células T (LCCT) diseminado, al quedenominaron fotoquimioterapia extracorpórea ofotoféresis extracorpórea (FEC). A partir de ese momen-to el tratamiento con FEC se ha extendido a numero-sos cuadros clínicos como la enfermedad injerto contrahuésped (EICH), el rechazo de aloinjerto, y desórdenesautoinmunes como la psoriasis, la esclerosis sistémicay la enfermedad de Crohn, entre otros.

Los psoralenos son un grupo de compuestosfotorreactivos que se activan mediante radiación. El másutilizado y el único aprobado para uso clínico es el 8-

metoxipsoraleno (8- MOP), administrado mediante inyec-ción directamente en el producto obtenido de la aféresisantes de su exposición a la luz ultravioleta A UVA. Estavía permite reducir los efectos adversos (náuseas, vómi-tos, fotosensibilización, cáncer de piel) de la administra-ción oral, utilizando dosis menores.

El 8-MOP es una furocumarina lineal que cuando seexpone a la radiación (UVA), entre 320-400 nm,interacciona con la cadena del ácido desoxirribonucleico(ADN) celular. Esta interacción provoca la formación deenlaces covalentes entre dos bases pirimidínicas,intercalándose entre las hebras de ADN, impidiendo asísu síntesis. . . . . Todo ello provoca una inhibición funcionalcompleta del linfocito, que acaba con la muerte celularpor apoptosis 48-72 horas después.

Se ha descripto que los linfocitos autorreactivos ytumorales son más sensibles al efecto del tratamientocon psoraleno y radiación UVA (PUVA) porque tendríanun mayor número de receptores para este compues-to7. . . . . Los monocitos son resistentes al efecto del pso-raleno y se activan tras su paso por el circuitoextracorpóreo transformándose en células dendríticas(CD), cuya función principal es procesar el materialantigénico, devolverlo a su superficie y presentarlo a lascélulas especializadas del sistema inmunitario.8

La posibilidad de la FEC de realizar una regulación enmás (en el contexto del LCCT) o en menos (en el contex-to de la EICH y el rechazo de órgano trasplantado), po-dría ser explicada por su capacidad para producir tantopoblaciones de CD inmunoestimuladoras comoinmunosupresoras.9,10

En el LCCT, hay un cambio de patrón de LT helper Th2a Th1; la restauración de la producción de citoquinasTh1 incrementa la producción de IL12 por los monocitos,que a su vez inhibe la secreción de citoquinas Th2 condisminución de las manifestaciones clínicas. La activa-ción de los monocitos durante la FEC lleva a una diferen-ciación de los mismos a CD CD83+ CD36+ (CD tipo 1)



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Tabla 1. Indicaciones de la ASFA para Fotoféresis Extracorpórea17

aTrastornos por el cual se acepta la aféresis como terapia de primera línea, ya sea como tratamiento independiente primario o encombinación con otras formas de tratamiento.bTrastornos para los cuales se acepta la aféresis como terapia de segunda línea, ya sea como tratamiento independiente oen combinación con otras formas de tratamiento.cNo se ha establecido el papel óptimo de la terapia de aféresis. La toma de decisiones debe ser individualizada.

con capacidad de fagocitar a los LT apoptóticos, proce-sar y presentar antígenos tumorales a través de molécu-las de histocompatibilidad clase 1 (CMH1) y generar unarespuesta clono-específica antitumoral al interactuar conLT CD8+, teoría conocida como “autovacunación o vacu-nación like”. Esto determina por qué sólo aquellos pa-cientes con LCCT con células tumorales en circulaciónresponderán al tratamiento con FEC.8-11

En la EICH y en ciertas enfermedades autoinmunes,el mecanismo de acción de la FEC es diferente. Las CDse diferencian a CD2 (plasmocitoides o tolerogénicas)CD83+ CD86+ con una disminución de la célulasdendríticas monocitoides (CD1). Este cambio en el ba-lance CD1/CD2 estaría asociado a un cambio en el perfilde citoquinas a favor de las IL4 e IL 10 produciendo LThelper Th2, con una inhibición indirecta de laaloreactividad mediada por Th1. Se ha visto que las CDtolerogénicas crean un ambiente antiinflamatorio que li-mita la estimulación de los LT efectores y producen unincremento de los LT reguladores, CD4+, CD25+,Foxp3+, cuya función es evitar el desarrollo de fenóme-nos autoinmunes y favorecer la tolerancia.11-14

Una gran ventaja de la FEC es que utiliza leucocitosapoptóticos para suprimir células T que actúan contraaloantígenos induciendo inmunotolerancia, mientras quelos agentes inmunosupresores clásicos suprimen el sis-tema inmune de manera global produciendo aumentode la susceptibilidad a infecciones entre otros efectosadversos graves.3, 15, 16

2. Aplicaciones clínicas de la FEC2. Aplicaciones clínicas de la FEC2. Aplicaciones clínicas de la FEC2. Aplicaciones clínicas de la FEC2. Aplicaciones clínicas de la FEC

Las indicaciones actuales para FEC de la SociedadAmericana de Aféresis (ASFA) publicadas en 2013 sonlas que describen en la TTTTTabla 1abla 1abla 1abla 1abla 1.

2.1 Linfoma cutáneo de células T2.1 Linfoma cutáneo de células T2.1 Linfoma cutáneo de células T2.1 Linfoma cutáneo de células T2.1 Linfoma cutáneo de células T

El LCCT fue una de las primeras condiciones de en-fermedad tratada con FEC. Sus variantes más comunesson la micosis fungoide (MF), y el Síndrome de Sézary(SS), correspondiendo al 60% y al 5% de los casos, res-




pectivamente. Aunque tanto la MF como el SS involucrancélulas T clonales (malignas) epidermotrópicas CD3+/CD4+, los estudios genéticos y los análisis inmuno-fenotípicos sugieren que evolucionan a través de meca-nismos patológicos divergentes. Ambas variantes seclasifican en estadios teniendo en cuenta criterios clí-nicos, histopatológicos, moleculares e inmunopatoló-gicos. No se dispone de terapias curativas para estoscuadros clínicos y el tratamiento en general es paliati-vo.17-20

La evidencia publicada ha demostrado el valor de laFEC en el tratamiento del LCCT.

El primer estudio multicéntrico fue publicado porRichard Edelson y col.6

en 1987; luego de la aplica-

ción de FEC en 37 pacientes con LCCT resistente, 27(73%) respondieron al tratamiento, con una disminu-ción media del compromiso cutáneo del 64% por pe-riodo de 22 ± 10 semanas. Posteriormente estos da-tos fueron re-analizados utilizando nuevos criterios,resultando en una tasa de respuesta general del 74%(33% con una respuesta cutánea parcial = 50% y 41%con una mejoría = 90%), con una sobrevida general de9,2 años a partir del diagnóstico y de 6,6 años a partirdel inicio de la FEC.18

Una revisión realizada por Zic en 2003 combinando19 series de casos en más de 400 pacientes con LCCTmostró tasas de respuesta general del 55,5% y del 55,7%con FEC como monoterapia y en combinación con otrasterapias, respectivamente, con una respuesta comple-ta en el 15% de los pacientes.23

Por otra parte, la decla-ración de consenso del Reino Unido sobre el uso de FECen el LCCT reportó, en base a 30 estudios publicadosde 1987 al 2007, una tasa media de respuesta del 63%(rango 33-100%), siendo generalmente más alta en lospacientes con eritrodermia. La tasa de remisión com-pleta varió entre 0% y 62% (media 20%).24

Otros enfo-ques combinando la FEC con distintas terapias disponi-bles ha sido revisadas recientemente, arrojando resulta-dos similares.18-20

El uso de la FEC se ha relacionado con una menorduración de la enfermedad, una menor carga de célulasde Sézary y una respuesta temprana significativa de laslesiones cutáneas (>50% en 6 meses).18-20 La Red Na-cional Integral del Cáncer (NCCN)21, el Panel de Consen-so del Reino Unido24, la Organización Europea para laInvestigación y Tratamiento del Cáncer (EORTC)25 y lasGuías de la Sociedad Americana de Aféresis17 recomien-dan considerar a la FEC como tratamiento de primeralínea para la etapa III (eritrodérmica) o IIIB (1B1) de la MF,y como una opción de tratamiento inicial para el SS con-siderando agregar tratamientos adyuvantes locales osistémicos en pacientes no sensibles o recidivantes obien en aquellos con una etapa temprana de la enferme-dad y compromiso hematológico. La ventaja de la FECradica en la carencia relativa de supresión inmune y enel menor riesgo de infecciones.

Pese a que no se ha establecido un esquema tera-péutico óptimo, se recomienda comenzar con un ciclo(dos días consecutivos) cada 2 semanas durante losprimeros 3 meses, que luego puede extenderse a una

vez al mes o cada 3 semanas. El tiempo medio para unamáxima respuesta a la FEC es de 5 a 6 meses, aunquelos esquemas combinados pueden inducir remisionesmás tempranas. Cuando se alcanza la respuesta máxi-ma, puede reducirse el tratamiento a un ciclo cada 6 a12 semanas y discontinuarse ante la ausencia de recaí-das. Si el LCCT recurre, se puede reiniciar el tratamientocon FEC una vez o dos veces al mes. Si no hay ningunarespuesta o progresión de la enfermedad después de 3meses de FEC, se debe considerar el tratamiento decombinación u otro agente alternativo.17, 18, 20

2.2 Enfermedad Injerto 2.2 Enfermedad Injerto 2.2 Enfermedad Injerto 2.2 Enfermedad Injerto 2.2 Enfermedad Injerto versusversusversusversusversus Huésped Huésped Huésped Huésped Huésped

Descripción de la enfermedadDescripción de la enfermedadDescripción de la enfermedadDescripción de la enfermedadDescripción de la enfermedad

La enfermedad de injerto contra huésped (EICH) queocurre luego de un trasplante de células madrehematopoyéticas alogénicas se clasifica en aguda(EICHa), crónica (EICHc), o síndrome de superposición.La EICHa o “clásica” ocurre dentro de los primeros 100días luego del trasplante, con compromiso principalmen-te de piel, hígado y tracto gastrointestinal. La EICHa deinicio “tardío” se presenta, recurre o persiste a más de100 días del trasplante, con manifestaciones típicas deEICHa y sin características de EICHc. La EICHa resultade la activación de las células T del donante por las cé-lulas presentadoras de antígenos del huésped (APC),provocando una lesión tisular mediada por células T ycitoquinas. La EICHc clásica se debe a una desregulaciónde las células T alo– o autorreactivas, células B, CPA ycélulas natural killer (NK) que lleva a fibrosis, inflama-ción, esclerosis y atrofia afectando principalmente piel,tracto gastrointestinal, hígado, pulmones, orofaringe,ojos, tracto genital y/o sistema musculoesquelético. El“síndrome de superposición” es la presencia simultáneade características de EICHa y de EICHc.17, 19, 26

La FEC ha sido utilizada tanto para la EICH agudacomo crónica en los pacientes que son refractarios alas terapias farmacológicas tradicionales (corticoides,inhibidores de la calcineurina, inmunosupresores), dis-minuyendo la morbimortalidad debido a efectos inde-seables, incluyendo infecciones y disfunción orgánica.22

2.2.1 EICH aguda2.2.1 EICH aguda2.2.1 EICH aguda2.2.1 EICH aguda2.2.1 EICH aguda

La EICHa es una complicación seria del trasplantealogénico y un importante factor de riesgo para el desa-rrollo tardío de EICHc.

Uno de los primeros trabajos publicados sobre el usode FEC en 21 pacientes con EICHa refractaria aesteroides mostró una tasa de respuesta completa del60% después de 3 meses27. Posteriormente, se confir-maron estos resultados al realizar un estudio de cohorteutilizando FEC en 59 pacientes con enfermedad depen-diente y refractaria a esteroides; después de 4 ciclosmás esteroides, 60-80% de los pacientes mostraronmejoría a nivel cutáneo y hepático, con un 61% de reso-



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lución completa. Las tasas de respuesta fueron mayo-res para los pacientes con síntomas cutáneos solamen-te y menores para aquellos con dos o más sistemasorgánicos involucrados.28

Perotti y col.29 reportaron excelentes tasas de respues-ta en 50 pacientes con EICHa refractaria a esteroides yconfirmaron el efecto ahorrador de corticosteroides conesta técnica. Mediante una intervención temprana ob-servaron resolución completa en el 32% de los pacien-tes y parcial en el 36%, con tasas de respuesta simila-res para los diferentes órganos y sistemas Además, enlos respondedores a la FEC, se observó una sobrevidasignificativamente mayor (62% vs. 6%). La posibilidadde disminuir la dosis de corticosteroides 30 días des-pués del inicio de la FEC se asoció con una menor mor-talidad ayudando a prevenir las complicaciones a largoplazo, sobre todo en niños.

También se ha investigado el uso de la FEC comoparte del acondicionamiento del régimen mieloablativo,previo al trasplante, para reducir la incidencia de EICHa.Miller y col. observaron una incidencia de EICHa severamenor a la esperada cuando la FEC se utilizó como par-te de un nuevo régimen de acondicionamiento, sin efec-tos negativos sobre el injerto o recaída de la enferme-dad.30 Sin embargo, en un estudio de fase II en el que seutilizó FEC junto con ciclosporina y metotrexato (todoscomo profilaxis de la EICHa) en un régimen mieloablativoestándar, la incidencia de EICHa fue similar a la encon-trada en otros estudios.31

La comparación del grupo tratado con FEC con con-troles históricos pareció indicar una incidencia algo menorde EICHa grados II-IV y una sobrevida total mayor cuan-do la FEC se incluyó en el acondicionamiento. Por lo tan-to, el uso preventivo de la FEC puede tener algunos be-neficios, pero son necesarias más investigaciones parajustificar su uso.30, 31

La ASFA17 publicó en sus guías 2013 las tasas de

respuesta a la FEC en niños y adultos con EICHa re-fractaria a corticoides del 52% al 100%. En general nose han observado buenos resultados en los pacientescon EICHa grave. Respecto al plan de tratamiento re-comienda utilizar la FEC en dos días consecutivos (unaserie) de forma semanal hasta obtener respuesta dela enfermedad y luego reducir la frecuencia del pro-cedimiento cada dos semanas antes de disconti-nuarlo.17

Las guías actualizadas de BCSH/BSBMT32 (BritishCommittee for Standards in Haematology / British Societyfor Blood and Marrow Transplantation) también recomien-dan la FEC como tratamiento de segunda línea para laEICHa refractaria a esteroides en base a un nivel de evi-dencia 2C.

2.2.2 EICH crónica2.2.2 EICH crónica2.2.2 EICH crónica2.2.2 EICH crónica2.2.2 EICH crónica

La EICHc moderada a grave se trata habitualmentecon agentes inmunosupresores sistémicos, junto conmedidas tópicas locales. En 1994 se reportó el primercaso de uso de FEC en EICHc,33 siendo actualmente

utilizada como terapéutica de segunda línea en pacien-tes resistentes a la terapia con corticoides.17,19,26

Se ha descripto que el principal predictor de la res-puesta a la FEC en EICHc es el órgano involucrado ha-biéndose obtenido mejores resultados en aquellos pa-cientes con EICHc y manifestaciones en piel, mucosas ehígado24.

Se ha realizado un único estudio prospectivo,aleatorizado, controlado, simple ciego, usando FEC parala EICHc cutánea resistente a los esteroides34, registrán-dose 40% de respuestas completas a las 12 semanasen el grupo tratado con FEC vs. 10% en el grupo quesólo recibió terapia convencional. También se observa-ron mejorías más rápidas en la piel entre las semanas12 y 24 del tratamiento con fotoféresis permitiendo unareducción más rápida de los corticoides. Los estudiosrealizados por Foss y col.35 y Apisarnthanarax y col.36

también evidenciaron una mejoría en las lesiones cutá-neas en el 64% y 56% de los casos, respectivamente.En la serie pediátrica de Messina y col.37

la FEC llevó aremisión completa en el 44% de los casos y a remisiónparcial en el 29%.

La experiencia de uso de la FEC como tratamiento deEICHc con compromiso extracutáneo es limitada; sinembargo en el caso de la afección pulmonar dado elsombrío pronóstico y las restringidas opciones terapéu-ticas en estos casos, es igualmente utilizada.28, 34, 37, 38

Son necesarios estudios prospectivos con cohortes ma-yores de pacientes para determinar su eficacia en estegrupo de pacientes.

Si la EICHc progresa durante el tratamiento con FEC,ésta debe suspenderse, mientras que la recurrencia du-rante el mantenimiento o la suspensión de la FEC debeser controlada reiniciando o intensificando el plan detratamiento junto con una suspensión gradual poste-rior.24

Las guías actualizadas de BCSH/BSBMT32 así como

las de la ASFA17 reconocen a la FEC como terapia desegunda línea para la EICHc con manifestación en piel,mucosa oral e hígado con un alto grado de recomenda-ción, y como tratamiento de tercera línea cuando el com-promiso es de otros órganos.

Se recomienda como plan terapéutico un ciclo sema-nal (o considerar quincenalmente si se trata sólo la EICHcmucocutánea) hasta obtener respuesta o durante 8 a 12semanas, seguido de una disminución gradual de la dosiscada 2 a 4 semanas hasta obtener la máxima respues-ta.17

2.3 T2.3 T2.3 T2.3 T2.3 Trasplante cardíacorasplante cardíacorasplante cardíacorasplante cardíacorasplante cardíaco

El rechazo del aloinjerto cardíaco puede serhiperagudo (por incompatibilidad ABO o HLA), rechazoagudo mediado por anticuerpos (RMA), rechazo celu-lar agudo (RCA), o rechazo crónico (vasculopatía delaloinjerto).17, 22, 39

La FEC podría tener un rol importante en la remisión yprevención del rechazo del trasplante cardíaco según lodescripto en diferentes estudios. El trabajo publicado




por Barr y col. en 1998 proveyó datos relevantes; la eva-luación de la utilidad de la FEC en la prevención del re-chazo en comparación con el tratamiento inmunosupresorsolo, mostró que después de 6 meses el número deepisodios de rechazo agudo por paciente fuesignificativamente menor en el grupo FEC, pero sin di-ferencia en el tiempo hasta el primer episodio de recha-zo, la ocurrencia de rechazo con compromiso hemodi-námico, o la sobrevida a los 6 y 12 meses.40

Posteriormente, en un estudio realizado por el mismoautor se evaluó la utilidad de la FEC profiláctica másinmunosupresión para prevenir el rechazo crónico, mos-trando una reducción de los niveles de anticuerpos HLAy menor engrosamiento de la íntima de las arteriascoronarias al año y a los 2 años en aquellos pacientesque habían recibido este tratamiento combinado.41

Un estudio retrospectivo realizado entre 1990 y 2003mostró que la FEC en combinación con la terapia con-vencional en pacientes de alto riesgo resultó en unamenor tasa de compromiso hemodinámico, y menorprobabilidad de muerte relacionada con el rechazo.42Apartir de este trabajo, la FEC es actualmente utilizada ennumerosos centros de trasplante para el tratamiento yprevención de los episodios de rechazo celular.

En base a la evidencia disponible, se justifica el usode FEC para la profilaxis del rechazo del trasplante car-díaco y para el rechazo celular o recurrente. Se indicarealizar dos procedimientos en días consecutivos (unaserie) semanalmente o cada 2 a 8 semanas durante va-rios meses (los esquemas varían ampliamente). El tra-tamiento con FEC se continúa hasta que los síntomasmejoran o se estabilizan.17, 22, 40

2.4 Rechazo del aloinjerto de pulmón2.4 Rechazo del aloinjerto de pulmón2.4 Rechazo del aloinjerto de pulmón2.4 Rechazo del aloinjerto de pulmón2.4 Rechazo del aloinjerto de pulmón

Las principales causas de muerte en los primeros 30días posteriores al trasplante de pulmón son la falla delinjerto y las infecciones; después del primer año, el re-chazo crónico manifestado como un síndrome debronquiolitis obliterante (SBO) y las infecciones distintasal CMV. EL SBO es un proceso patológico que afecta lapequeña vía aérea y causa disfunción crónica delaloinjerto. El tratamiento inicial se realiza con altas dosisde metilprednisolona, y en los no respondedores confármacos inmunosupresores como el metotrexate.17, 20, 42,43

Las 2 mayores series de casos de FEC en receptoresde aloinjerto pulmonar incluyeron 24 y 60 pacientes, res-pectivamente.44,45 Ambas aportaron evidencia de que laFEC disminuyó significativamente la tasa de disminu-ción de la función pulmonar, especialmente con la apli-cación temprana en el desarrollo del SBO. Todos los es-tudios a la fecha han sugerido que los pacientes conSBO en estadío temprano tienden a mejorar o al menosa estabilizar su función pulmonar con FEC, no ocurrien-do lo mismo ante una enfermedad más avanzada. Estatécnica no ha sido investigada como tratamiento profi-láctico.39, 43-45

En base a la evidencia reportada, la ASFA17 ha reco-mendado el uso de la FEC en el tratamiento del SBO. No

se ha establecido la duración óptima del tratamiento; sise logra la estabilización, puede continuarse el tratamientoa largo plazo para mantener la respuesta clínica.

2.5 Nuevas aplicaciones2.5 Nuevas aplicaciones2.5 Nuevas aplicaciones2.5 Nuevas aplicaciones2.5 Nuevas aplicaciones

En los últimos años, la FEC ha sido probada en unavariedad de condiciones, sin prueba consistente o defi-nitiva de beneficio. Estas condiciones se clasifican comoindicaciones Categoría III e incluyen a la psoriasis, laesclerosis sistémica progresiva, la enfermedad de Crohn,el LCCT no eritrodérmico, la fibrosis sistémica nefro-génica, y el pénfigo vulgar.17

Psoriasis: Psoriasis: Psoriasis: Psoriasis: Psoriasis: Además de las diversas opciones tera-péuticas tópicas y sistémicas para la psoriasis, lafototerapia en forma de PUVA o ECP se ha utilizadocon resultados prometedores. Se observó, que algunospacientes con psoriasis alcanzaron una resolución com-pleta después de 12 ciclos o 6 meses de tratamientocon FEC. Dado que pocos pacientes con psoriasis fue-ron tratados con ECP hasta la fecha, su rol sigue siendopoco claro.18, 46

Esclerosis sistémica: Esclerosis sistémica: Esclerosis sistémica: Esclerosis sistémica: Esclerosis sistémica: Los pacientes con esclero-sis sistémica severa y progresiva tienen un pronósticorelativamente pobre. Esta es la enfermedad autoinmunemás comúnmente tratada con FEC. Dos ensayos contro-lados hallaron cambios positivos en las puntuaciones depiel y articulaciones afectadas 6-12 meses después deluso de la FEC. Observaciones en aproximadamente 250pacientes tratados con FEC apoyan su uso en esta po-blación, especialmente en etapas tempranas de enfer-medad y ante compromiso cutáneo significativo.

Sólo el tratamiento a largo plazo permite la mejoríacontinua de este cuadro clínico.18, 22

Enfermedad de Crohn: Enfermedad de Crohn: Enfermedad de Crohn: Enfermedad de Crohn: Enfermedad de Crohn: Dado que sólo el 50-65%de los pacientes responden a la inmunosupresión con-vencional, la FEC podría tener un efecto beneficioso enla evolución de esta enfermedad. Reinisch y col.47

halla-ron que 4 de 10 pacientes con enfermedad cortico-de-pendiente tratados con FEC durante 6 meses alcanzaronla remisión e interrumpieron los corticoides mientras queotro 40% redujo sus dosis. Abreu y col.48

aplicaron FECen 28 pacientes con Crohn refractario, reportando mejo-ría en el 50% y remisión en el 25%. Se necesitan másestudios para evaluar la eficacia de la FEC en esta enfer-medad.49

Fibrosis sistémica nefrogénica: Fibrosis sistémica nefrogénica: Fibrosis sistémica nefrogénica: Fibrosis sistémica nefrogénica: Fibrosis sistémica nefrogénica: Esta entidad seproduce en los pacientes con insuficiencia renal despuésde recibir gadolinio. Reportes de casos publicados de-muestran ciertos beneficios de la FEC al revertir par-cial o completamente esta enfermedad; sin embargo,se requieren ensayos controlados aleatorios para es-tablecerla como un tratamiento eficaz para estos pa-cientes.18, 19, 46

Pénfigo vulgar: Pénfigo vulgar: Pénfigo vulgar: Pénfigo vulgar: Pénfigo vulgar: La FEC puede ser considerada enlos pacientes con pénfigo vulgar recalcitrante o pénfigofoliáceo, en quienes la terapia convencional y el trata-miento de segunda línea han fallado. En los escasostrabajos publicados sobre el tema, la técnica se aplicó



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cada 2-4 semanas por un mínimo de dos ciclos, combi-nada con corticosteroides e inmunosupresores, con re-sultados alentadores.1,18

2.6 Otras posibles indicaciones2.6 Otras posibles indicaciones2.6 Otras posibles indicaciones2.6 Otras posibles indicaciones2.6 Otras posibles indicaciones

Además del uso en las condiciones médicas antesmencionadas, también se ha intentado el tratamiento conFEC en el rechazo de otros órganos sólidos tales comoriñón e hígado y en el trasplante de cara, en diversaspatologías infecciosas (hepatitis C), autoinmunes (comoDiabetes tipo 1, lupus eritematoso sistémico, artritisreumatoidea y esclerosis múltiple) y dermatológicas(como dermatitis atópica, liquen plano crónico yepidermólisis bullosa), con resultados variables peropromisorios. Debido a la escasez de datos para permitircualquier recomendación, ninguna de estas condicionesha sido categorizada por la ASFA.

CONCLUSIÓN

La FEC es una terapia inmunomoduladora que hademostrado ser eficaz en diversas enfermedades me-diadas por LT y con escasos efectos adversos en com-paración con la mayoría de los inmunosupresores. Elmecanismo por el cual la FEC puede inducir respuestasclínicas significativas sigue siendo objeto de investiga-ción. La apoptosis de los LT y la activación de las célu-las presentadoras de antígeno induciendo una modula-ción en la respuesta inmune parece la hipótesis másprobable

En la actualidad, parece haber suficiente evidenciaclínica con respecto a su utilidad en la forma eritro-dérmica del LCCT, en la EICH cortico-resistente y en elrechazo del trasplante de órgano sólido, pero existe unconsenso generalizado sobre la necesidad de iniciar en-sayos clínicos aleatorizados para precisar el papel quepueda tener este tratamiento en otras enfermedadesmencionadas en esta revisión.

REFERENCIAS

1. Ward DM. Extracorporeal photopheresis: how, when, and why.J Clin Apher. 2011; 26(5):276-85.

2. Bredeson C, Rumble RB, Varela NP, Kuruvilla J, Kouroukis CT;Stem Cell Transplant Steering Committee. Extracorporealphotopheresis in the management of graft-versus-host dis-ease. Curr Oncol. 2014;21(2):e310-25.

3. Marshall S. Technology insight: ECP for the treatment ofGvHD: can we offer selective immune control without gener-alized immunosuppression? Nat Clin Pract Oncol 2006;3:302–14.

4. Greinix HT, Socie G, Bacigalupo A, et al. Assessing the poten-tial role of photopheresis in hematopoietic stem cell trans-plant. Bone Marrow Transplant 2006;38:265–273.

5. Xia CQ, Campbell KA, Clare-Salzler MJ. Extracorporealphotopheresis-induced immune tolerance: a focus on modu-

lation of antigen-presenting cells and induction of regulatoryT cells by apoptotic cells. Curr Opin Organ Transplant.2009;14(4):338-43

6. Edelson R, Berger C, Gasporro F, Jegasothy B, Heald P, WintroubB, Vonderheid E, Knobler R et al. Treatment of cutaneous T-cell lymphoma by extracorporeal photochemotherapy. N EnglJ Med 1987;316:297-303.

7. Heshmati F.

Mechanisms of action of extracorporealphotochemotherapy. Transfus Apher Sci. 2003;29(1):61-70.

8. Bladon J, Taylor PC. Extracorporeal photopheresis: a focus onapoptosis and cytokines. J Dermatol Sci. 2006;43(2):85-94.

9. Edelson R, , , , , Mechanistic insights into extracorporealphotochemotherapy: Efficient induction of monocyte-to-den-dritic cell maturation Transfus Apher Sci. 2014;50(3): 322–329

10. Russell-Jones R. Shedding light on photopheresis. Lancet2001;357(9259):820-1

11. Gorgun G, Miller KB, Foss FM. Immunologic mechanismsof extracorporeal photochemotherapy in chronic graft-ver-sus-host disease. Blood 2002;100:941-7.

12. Pierelli L, Perseghin P, Marchetti M, Messina M, Perotti C,Mazzoni A, et al. Extracorporeal photopheresis for the treat-ment of acute and chronic graft-versus-host disease in adultsand children: best practice recommendations from an ItalianSociety of Hemapheresis and Cell Manipulation (SIdEM)and Italian Group for Bone Marrow Transplantation (GITMO)consensus process. Transfusion. 2013;53(10):2340-52

13. Hannani D. Extracorporeal Photopheresis: Tolerogenic orImmunogenic Cell Death? Beyond Current Dogma. FrontImmunol. 2015;6:349.

14. Babic AM, Extracorporeal photopheresis: Lighting the way toimmunomodulation Am J Hematol. 2008;83(7):589-91.

15. Knobler R, Barr ML, Couriel DR, Ferrara JLM, French LE,Jaksch P, et al. Extracorporeal photopheresis: past, present,and future. J Am Acad Dermatol 2009;61:652–65.

16. Ratcliffe N, Dunbar N, Adamski J, Couriel D, Edelson R, KitkoC, et al . National Institutes of Health State of the ScienceSymposium in Therapeutic Apheresis: Scientific Opportuni-ties in Extracorporeal Photopheresis. Transfus Med Rev.2015;29(1):62-70.

17. Schwartz J, Winters JL, Padmanabhan A et al. Clinical appli-cations of therapeutic apheresis: an evidence based approach,6th edition. J Clin Apheresis 2013;28:145–284.

18. Knobler et al. Guidelines on the Use of ExtracorporealPhotopheresis. . . . . J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014;28(1):1-37

19. Sanford K, Balogun R. Extracorporeal Photopheresis: ClinicalUse So Far. J Clin Apher 2012; 27(3):126–31

20. Worel N, Leitner G. Clinical Results of ExtracorporealPhotopheresis. . . . . Transfus Med Hemother 2012;39:254–262

21. Olsen EA, Whittaker S, Kim YH, et al. International Society forCutaneous Lymphomas. United States Cutaneous LymphomaConsortium. Cutaneous Lymphoma Task Force of the Euro-pean Organisation for Research and Treatment of CancerClinical end points and response criteria in mycosis fun-goides and sezary syndrome: a consensus statement of theInternational Society for Cutaneous Lymphomas, the UnitedStates Cutaneous Lymphoma Consortium, and the Cutane-ous Lymphoma Task Force of the European Organisation forResearch and Treatment of Cancer. J Clin Oncol.2011;29(18):2598–2607




22. Marques M, Adamski J. Extracorporeal Photopheresis: Tech-nique, Established and Novel Indications. J Clin Apher2014;29(4):228–34

23. Zic JA. The treatment of cutaneous T-cell lymphoma withphotopheresis. Dermatol Ther 2003;16(4):337–46.

24. Scarisbrick JJ, Taylor P, Holtick U, Makar Y, Douglas K, Berlin Get al. U.K. consensus statement on the use of extracorpor-eal photopheresis for treatment of cutaneous T-cell lymphomaand chronic graft-versus-host disease. Br J Dermatol2008;158:659–78.

25. Trautinger F, Knobler R, Willemze R, Peris K, Stadler R, LarocheL, et al. EORTC consensus recommendations for the treat-ment of mycosis fungoides/Sezary syndrome. Eur J Cancer2006;42(8):1014–30.

26. Klassen J. The role of photopheresis in the treatment of graft-versus-host disease. Curr Oncol. 2010;17(2):55-8.

27. Greinix HT, Volc-Platzer B, Kalhs P, Fischer G, RosenmayrA, Keil F, et al. Extracorporeal photochemotherapy in the treat-ment of severe steroid-refractory acute graft- versus hostdisease: a pilot study. Blood 2000;96(7):2426–31.

28. Greinix HT, Knobler RM, Worel N, Schneider B, SchneebergerA, Hoecker P, et al. The effect of intensified extracorporealphotochemotherapy on longterm survival in patients with se-vere acute graft-versus- host disease. Haematologica2006;91(3):405–8.

29. Perotti C, Del Fante C, Tinelli C, Viarengo G, Scudeller L, ZeccaM, et al. Extracorporeal photochemotherapy in graft-versus-host disease: a longitudinal study on factors influencing theresponse and survival in pediatric patients. Transfusion2010;50(6):1359–69.

30. Miller KB, Roberts TF, Chan G, Schenkein DP, Lawrence D,Sprague K,. et al. A novel reduced intensity regimen for allo-geneic hematopoietic stem cell transplantation associatedwith a reduced incidence of graft-versus-host disease.Bone Marrow Transplant 2004;33(9):881–9.

31. Shaughnessy PJ, Bolwell BJ, van Besien K, Mistrik M, Grigg A,Dodds A., et al. Extracorporeal photopheresis for the preventionof acute GVHD in patients undergoing standard myeloablativeconditioning and allogeneic hematopoietic stem cell transplan-tation. Bone Marrow Transplant 2010;45(6):1068–76.

32. Dignan FL, Clark A, Amrolia P, Cornish J, Jackson G, MahendraP, .et al. Diagnosis and management of acute graft-versus-host disease. Brit J Haematol 2012;158(1):30–45.

33. Owsianowski M, Gollnick H, Siegert W, Schwerdtfeger R,Orfanos CE. Successful treatment of chronic graft-versus-host disease with extracorporeal photopheresis. BoneMarrow Transplant 1994;14(5):845–8.

34. Flowers, M., Apperley, J., van Besien, K., Elmaagacli, A., Grigg,A., Reddy, V. et al. A multicenter prospective phase 2randomized study of extracorporeal photopheresis fortreatment of chronic graft-versus-host disease. Blood2008;112(7):2667–74.

35. Foss, F., DiVenuti, G., Chin, K., Sprague, K., Grodman, H., Klein,A. et al. Prospective study of extracorporeal photopheresis insteroidrefractory or steroid-resistant extensive chronic graft-versus-host disease: analysis of response and survival incor-porating prognostic factors. Bone Marrow Transplant 2005;35(12):1187–93.

36. Apisarnthanarax, N., Donato, M., Korbling, M., Couriel, D.,Gajewski, J., Giralt, S. et al. Extracorporeal photopheresistherapy in the management of steroid-refractory or steroiddependent cutaneous chronic graft-versus-host disease af-ter allogeneic stem cell transplantation: feasibility and re-sults. Bone Marrow Transplant 2003;31(6):459–65.

37. Messina, C., Locatelli, F., Lanino, E., Uderzo, C., Zacchello, G.,Cesaro, S. et al. Extracorporeal photochemotherapy for pae-diatric patients with graftversus- host disease after haemat-opoietic stem cell transplantation. Br J Haematol2003;122(1):118–27.

38. Lucid CE, Savani BN, Engelhardt BG, Shah P, Clifton C,Greenhut SL, .et al. Extracorporeal photopheresis in patientswith refractory bronchiolitis obliterans developing after allo-SCT. Bone Marrow Transplant 2011;46(3):426–9.

39. Marques M, Schwartz S. Update on ExtracorporealPhotopheresis in Heart and Lung Transplantation. J Clin Apher2011;26(3):146-151

40. Barr ML, Meiser BM, Eisen HJ, Roberts RF, Livi U, Dall’AmicoR, et al. Photopheresis for the prevention of rejection in car-diac transplantation. Photopheresis Transplantation StudyGroup. N Engl J Med 1998;339 (24):1744–51.

41. Barr ML, Baker CJ, Schenkel FA, et al. Prophylacticphotopheresis and chronic rejection: effects on graft intimalhyperplasia in cardiac transplantation. Clin Transplant 2000;14: 162-6.

42. Kirklin JK, Brown RN, Huang ST, Naftel DC, Hubbard SM,Rayburn BK, et al. Rejection with hemodynamic compromise:objective evidence for efficacy of photopheresis. J Heart LungTransplant 2006;25(3):283–8.

43. Andreu G, Achkar A, Couetil JP, Guillemain R, Heshmati F,Amrein C, et al. Extracorporeal photochemotherapy treatmentfor acute lung rejection episode. J Heart Lung Transplant1995;14(4):793–6.

44. Benden C, Speich R, Hofbauer GF, Irani S, Eich-Wanger C,Russi EW, et al. Extracorporeal photopheresis after lung trans-plantation: a 10-year single-center experience. Transplanta-tion 2008;86:1625–27.

45. Morrell MR, Despotis GJ, Lublin DM, Patterson GA, TrulockEP, Hachem RR. The efficacy of photopheresis for bronchioli-tis obliterans syndrome after lung transplantation. J heartLung Transplant 2010;29:424–31.

46. Kuzmina Z, Stroncek D, Pavletic S. ExtracorporealPhotopheresis as a Therapy for Autoimmune Diseases. J ClinApher 2015;30:224-37

47. Reinisch W, Nahavandi H, Santella R, Zhang Y, Gasche C,Moser G, et al. Extracorporeal photochemotherapy in patientswith steroiddependent Crohn’s disease: a prospective pilotstudy. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:1313–22.

48. Abreu MT, von Tirpitz C, Hardi R, et al. Crohn’s DiseasePhotopheresis Study Group. Extracorporeal photopheresis forthe treatment of refractory Crohn’s disease: results of anopen-label pilot study. Inflamm Bowel Dis 2009;15:829–36.

49. Cheerva A, Dillard A , Bertolone S. ExtracorporealPhotopheresis for the Treatment of Severe, Refractory Ster-oid Dependent Pediatric Crohn’s. J Clin Apher. 2013;28(5):381-6.



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Gestión de Calidad de citaciones con serologíareactiva.Análisis de 5 años


*Unidad de hemoterapia e inmunohematología, Htal J. A. Fernández - CABA.

Gestión de Calidad de citaciones con serología reactiva.Análisis de 5 años

Dr. Estévez D*,Dra Gómez, L*,

Bioq. Gendler SA*

Resumen

Fundamento: Fundamento: Fundamento: Fundamento: Fundamento: Según la reglamentación de Bancos deSangre se debe citar al donante con resultados reactivos(RR) en el tamizaje de Infecciones Transmisibles porTransfusión (ITT). En 2010 cambiamos en nuestro servi-cio el sistema de registro de este proceso. Para eso sehabilitó un libro foliado donde se registran las citacionesjunto al motivo de la misma, con un apartado donde elcitado se notifica mediante firma, a su vez, se redactóun procedimiento operativo para describir el proceso.Objetivos: Objetivos: Objetivos: Objetivos: Objetivos: Analizar la efectividad del nuevo sistema adop-tado. Para ello, tomaremos en cuenta: la metodología decitación, el perfil epidemiológico de los donantes citadospara ver su influencia en la respuesta de estos a las citacio-nes, y la utilidad de este mecanismo para el reingreso dedonantes con resultados falsos positivos.Materiales y Método: Materiales y Método: Materiales y Método: Materiales y Método: Materiales y Método: 1. Se recopilaron: aaaaa- Del siste-ma de gestión informático (Rhesus): datos demográfi-cos y de ITT de los donantes y resultados de segundasmuestras extraídas a quienes concurrieron a la citación(CC). b-b-b-b-b- Del libro de registro, la concurrencia o no a lacitación, y si se le extrajo nueva muestra. c-c-c-c-c- La citaciónse realizó por carta simple excepto para los casos deHIV que se realizó por telefonograma. d-d-d-d-d- Pruebas esta-dísticas: e-e-e-e-e- intervalo de confianza (MS Excel); f-f-f-f-f- pruebade chi2 con corrección de yates y test para comparaciónde 2 proporciones (Medcalc).Resultados: Resultados: Resultados: Resultados: Resultados: Entre los años 2010 y 2014 se estudiaron19848 (promedio anual (x) 3969,60 CI95%8.94) mues-tras de donantes, de éstos, en promedio, el 29.84 %fueron mujeres (CI95% 0.02%). Se citó por ITT RR a 1213(x=242.6 CI95% 2.78), con 27.19% de mujeres (CI95%0.14), De éstos hubo sólo 372 CC (x=74.40 CI95% 1.88).No hubo diferencias significativas entre los distintos pe-riodos para la proporción de donantes CC sobre el totalde citados, pero si resultó mayor la proporción entre los

HIV RR (52.94% p=0.0383), comparado con las otrasITT. La proporción (expresado como mujeres sobre totalde donantes) que vinieron/citados fue ligeramente supe-rior (p=0.0189) que la de citados/extraídos. De los quevinieron a la citación, a 61 se les sacó una segundamuestra, resultando no reactiva en 20 casos. La distri-bución porcentual por edades en grupos de 0 a 20, 21 a30, 31 a 40, 41 a 50, 51 a 60, 61 a 70 y más de 71 nomostró diferencias significativas entre los grupos de ex-traídos, citados y CC (p=0,4633). Según sus domicilioslos porcentajes de CC fueron: CABA 34.08, conurbanosur, norte, y oeste 33.33, 25.60 y 27.68 respectivamente,provincia de Bs. As excluyendo conurbano 35.29 y restode Argentina 33.33, Resulta llamativo que para las Villasde emergencia de CABA la proporción cae significa-tivamente a 15.38% (p=0). Los citados, según lugar denacimiento provienen de: CABA 191, provincia de Bs. As.283, resto de Argentina 342, resto de Sudamérica 375 otrospaíses 13 y sin datos 9. En tanto la proporción CC, en igualorden fue: 40.31, 35.34, 31.29, 21.60, 30.77 y 33.33% res-pectivamente Se detectaron 56 (4.48%) errores de registrode datos (12 duplicaciones, 3 donantes registrados connúmero errado, 29 segundas muestras omitidas en el libroy 12 que concurrieron no fueron registrados.Conclusiones/discusión: Conclusiones/discusión: Conclusiones/discusión: Conclusiones/discusión: Conclusiones/discusión: El método de registro decitaciones probó ser eficiente por su bajo nivel de erro-res, pese a lo cual, se debe revisar. Permitió el reingresode donantes que habían sido diferidos por falsos positi-vos para ITT. La citación por telefonograma probó sermás eficiente que la carta simple. El análisis de caracte-rísticas demográficas de donantes citados mostró unaCC menor en aquellos que se domicilian en villas deemergencia, por lo que habría que revisar la metodolo-gía para esos casos. Se vío que las mujeres respondenmás a las citaciones.

Palabras clave: citaciones, ITT, reingreso de Donantes.



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Dr. Estévez D;Dra. Gómez, L;

Bioq. Gendler SA

Summary

Background:Background:Background:Background:Background: According to the regulations of BloodBanks we should quote the donors that have reactiveresults (RR) in the screening of ITT. In 2010 we changedin our service the registration system of this process.We took a page-numbered book where citations arerecorded by the reason of it, with a section where thequoted person is notified by his signature and anoperating procedure was drafted to describe the process.Objectives:Objectives:Objectives:Objectives:Objectives: To examine the effectiveness of the newsystem adopted. We will analyze: the methodology ofcitation, the epidemiological profile of donors cited fortheir influence on the response of these subpoenas, andthe usefulness of this mechanism for reentry of donorswith false-positive results.Materials and Methods:Materials and Methods:Materials and Methods:Materials and Methods:Materials and Methods: 1. were collected: a-a-a-a-a- fromcomputer management system (Rhesus) demographicsand ITT data of donors and results of second samplesfrom those who attended the citation (CC). bbbbb----- From thepage-numbered book, the existence or otherwise to thesummons, and if new sample was extracted. c-c-c-c-c- Thecitation letter was sent except for cases of HIV. In thesecases we sent a telefonogram. d-d-d-d-d- Statistical tests: e-e-e-e-e-confidence interval (MS Excel). f-f-f-f-f- chi2 test with Yatescorrection and test for comparison of two proportions(Medcalc).Results:Results:Results:Results:Results: Between 2010 and 2014 we studied 19848(annual average (x) 3969.60 8.94 CI95%) donor samplesof these, on average, 29.84% were women (95% CI0.02%). We cited a total of 1213 ITT RR (95% CI 242.6 x= 2.78), with 27.19% of women (95% CI 0.14) of thesewere only 372 CC (x = 74.40 1.88 95% CI). There wereno significant differences between periods for donor CCproportion of total cited, but the proportion was higheramong HIV RR (52.94% p = 0.0383) compared with otherITT. The proportion (expressed as women in the total ofdonor) who came / total that were cited was slightly higher(p = 0.0189) than were cited / extracted. Of those whocame to the summons, to 61 were extracted a new bloodsample, resulting in 20 cases nonreactive. Thepercentage distribution in age groups from 0 to 20, 21 to30, 31 to 40, 41 to 50, 51 to 60, 61 to 70 and more than71 showed no significant differences between the groupsextracted cited and CC (p = 0.4633). According to theaddress of their homes CC percentages were: CABA34.08, southern suburbs , suburbs north and west suburbs33.33, 25.60 and 27.68 respectively, excluding theprovince of Buenos Aires metropolitan area and the restof Argentina 35.29 33.33. The striking for CABA slums isthat the proportion drops significantly to 15.38 % (p =0). According birthplace they come from: CABA 191, 283Province of Buenos Aires, Argentina 342 remaining, restof South America 375 Sites 13 and no data 9, while CCproportion in the same order was: 40.31, 35.34 , 31.29 ,21.60 , 30.77 and 33.33 % respectively. Were detected56 (4.48 %) errors in recording data (12 duplications, 3registered donors with wrong number, 29 secondsamples omitted from the book and 12 who attendedwere not recorded.

Conclusions / Discussion:Conclusions / Discussion:Conclusions / Discussion:Conclusions / Discussion:Conclusions / Discussion: The registration methodof citations proved efficient for its low level of errors, yetthey should be checked. It allowed the reentry of donorsthat had been deferred due false positives for ITT. Thecitation for telefonograma proved more efficient than theletter. The analysis of demographic characteristics of citeddonors showed a lower CC in those who are domiciledin the slums, so it would have to review the methodologyfor such cases. It was found that women are moreresponsive to the subpoenas.

Keywords: subpoenas, ITT, Donor-reentry

Fundamento

La reglamentación actual de los Bancos de Sangrede nuestro pais1, 2, 3, 4 en concordancia con lo que estable-ce la AABB5, establece la citación de los donantes quetuvieren resultados reactivos (RR) en el tamizaje de ITT.Esta tarea la realizamos habitualmente por carta simple,excepto para el caso de HIV, dado las condiciones espe-ciales que se desprenden de la ley de SIDA6, 7 que serealiza mediante telefonograma. Este último método decomunicación, pese a su alto costo, brinda 2 ventajas:

1-rapidez, en línea con la obligación de citación den-tro de las 48 hs.

2-certeza de la llegada a destino.En 2010 cambiamos, en nuestro servicio el sistema

de registro del proceso de citación de donantes. Paraeso, se habilitó un libro foliado donde se registran lascitaciones junto al motivo de la misma, con un apartadodonde el citado se notifica mediante firma. Asimismose redactó un procedimiento operativo para describir elproceso.

Objetivos

Analizar la efectividad del nuevo sistema adoptado.Para ello analizaremos: la metodología de citación, elperfil epidemiológico de los donantes citados (para versu influencia en la respuesta de estos a las citaciones) yla utilidad de este mecanismo para el reingreso de do-nantes con resultados falsos positivos.

Materiales y Método

1. Se recopilaron:1. Se recopilaron:1. Se recopilaron:1. Se recopilaron:1. Se recopilaron:a .a .a .a .a . del sistema de gestión informático (Rhesus):

datos demográficos y de ITT de los donantes y resulta-dos de segundas muestras extraídas a quienes concu-rrieron a la citación (CC).

b .b .b .b .b . Del libro de registro, la concurrencia o no a lacitación, y si se le extrajo nueva muestra.

c .c .c .c .c . La citación se realizó por carta simple exceptopara los casos de HIV que se realizó por telefonograma.

d .d .d .d .d . Pruebas estadísticas.e .e .e .e .e . Intervalo de confianza (MS Excel).




f .f .f .f .f . Prueba de chi2 con corrección de yates y testpara comparación de 2 proporciones (Medcalc).

Resultados

En la TTTTTabla 1abla 1abla 1abla 1abla 1 podemos observar que entre los años2010 y 2014 se estudiaron 19848 (promedio anual (x)3969,60 CI95%8.94) muestras de donantes, de éstos,en promedio, el 29.84 % fueron mujeres (CI95% 0.02%).Se citó por ITT RR a 1213 (x=242.6 CI95% 2.78), con27.19% de mujeres en promedio (CI95% 0.14), De éstoshubo sólo 372 CC (x=74.40 CI95% 1.88), con 33.82 demujeres en promedio (CI95% 0.14). La distribución por-centual por sexos se puede visualizar en los GráficosGráficosGráficosGráficosGráficos1, 2 y 3 1, 2 y 3 1, 2 y 3 1, 2 y 3 1, 2 y 3 para extraídos, citados y CC respectivamente.

Tabla 1. Cantidad de donantes total y femeni-nos por año para las categorías: donantes ex-

traídos, donantes citados y donantes que vinie-ron a la citación o CC

Gráfico 1: Porcentaje donantes extraídos por año y por sexo.En el interior de las barras se informa el número total para cadacategoría.

Gráfico 2: Porcentaje donantes citados por año y por sexo. Enel interior de las barras se informa el número total para cadacategoría

Gráfico 3: Porcentaje donantes que concurrieron a la citaciónpor año y por sexo. En el interior de las barras se informa elnúmero total para cada categoría.

Las proporciones, en porcentaje, de CC/citados tota-les para los periodos 2010, 2011, 2012, 2013 y 2014 fue-ron 38.91, 38.39, 34.14, 25.00 y 22.12 respectivamente.Pese a las fluctuaciones no hubo diferencias significati-vas entre los distintos periodos para la proporción dedonantes CC sobre el total de citados (χ2=7.457p=0.1136) pero si resultó mayor la proporción entre losHIV RR (52.94% (χ2=13.314 p=0.0383), comparado conlas otras ITT (T(T(T(T(Tabla 2)abla 2)abla 2)abla 2)abla 2).

La proporción de mujeres sobre total de donantespara el caso de CC fue de 33.33%, que fue ligeramentesuperior (test para dos proporciones: p=0.0189) a laproporción de citadas sobre citados totales (26.79%), ya su vez esta última menor que las extraídas (29.72%)



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Bioq. Gendler SA

siempre calculado sobre el total de extraídos (p=0.0345).Queda demostrado el mismo fenómeno en la tabla 3donde citados sobre extraídos totales no difierensignificativamente (p=0.1331) de citados sobre extraí-das femeninas pero si hacemos la misma comparaciónpara cc sobre citado la diferencia si es significativa(0=0.0137).

De los CC, a 61 se les sacó una segunda muestrapara confirmar o descartar su diferimiento permanentepor su estatus serológico, resultando no reactiva en 20casos. (Gráfico 4)(Gráfico 4)(Gráfico 4)(Gráfico 4)(Gráfico 4)

Tabla 3. En las columnas de derecha a izquier-da se informan las proporciones: donantes mu-jeres CC/donantes mujeres extraídas, total dedonantes CC/total de donantes extraídos, do-nantes mujeres citadas/donantes mujeres ex-traídas, total de donantes citados/total de do-

nantes extraídos.

Tabla 2. Cantidad de donantes citados y queconcurrieron a la citación (CC) por cada ITT. Enla fila de abajo se informa el porcentaje de cita-dos que concurrió sobre el total de citados para

cada caso.

#casos de VDRL RR independientes del resultado confirmato-rio.$casos de donantes con tamizaje RR para brucelosis indepen-dientemente del resultado confirmatorio.% casos de marcadores RR para Chagas independientemente siel donante tenia uno o dos marcadores RR.& Casos de donantes con marcadores RR para HBV indepen-dientemente de si la reactividad era a HBsAg, o HBcAc o NAT.*Casos de donantes con marcadores RR para HCV indepen-dientemente de si se trató de ELISA de 3°generacion o de 4°generación o NAT+Casos de donantes con marcadores RR para HIV indepen-dientemente de si se trató de ELISA de 3°generacion o de 4°generación o p24 o NAT.

La distribución por edades puede verse en la TTTTTablaablaablaablaabla44444 y el Gráfico 5Gráfico 5Gráfico 5Gráfico 5Gráfico 5. No hay diferencias significativas en ladistribución porcentual comparando los 3 grupos(χ2=11,783 p=0,4633).

Según sus domicilios los porcentajes de CC/citadosfueron: CABA 34.08, conurbano sur, norte, y oeste 33.33,25.60 y 27.68 respectivamente, Provincia de Bs. As. ex-cluyendo conurbano 35.29 y resto de Argentina 33.33.Resulta llamativo que para las villas de emergencia deCABA la proporción cae significativamente a 15.38%(p=0) (T(T(T(T(Tabla 5)abla 5)abla 5)abla 5)abla 5). La distribución en base al total de cita-dos y al total de CC puede verse en el Gráfico 6Gráfico 6Gráfico 6Gráfico 6Gráfico 6.

Los citados, según lugar de nacimiento provienen de:CABA 191, provincia de Bs. As. 283, resto de Argentina342, resto de Sudamérica 375 otros países 13 y sin da-tos 9. En tanto la proporción CC, en igual orden fue: 40.31,35.34, 31.29, 21.60, 30.77 y 33.33% respectivamente (ta-bla 6) Para el caso de donantes nacidos en otros países

Gráfico 4. Respuesta a citaciones y resultados de segundasmuetras: se indica el numero total y a continuación el porcenta-je sobre el total de citados para las distintas categorias

Tabla 4. Cantidad de donantes totales y femeni-nos por rango de edad para las categorías: do-nantes extraídos, donantes citados y donantes

que vinieron a la citación (CC).

#Valor no asignado.




Gráfico 7. Donantes citados según lugar de nacimiento. En to-dos los casos se indica el N y luego el porcentaje sobre el totalde citados (1213).

#Donantes domiciliados en villas de emergencia de CABA$Donantes domiciliados en la provincia de Bs. As., en la periferiade CABA.&Donantes domiciliados en la provincia de Bs. As. excluyendoaquellos de la periferia de CABA*Donantes domiciliados en Argentina excluyendo CABA y pro-vincia de Bs. As.

Tabla 5. Distribución de los donantes citados ylos CC según domicilio declarado en el mo-

mento de la donación. “Donantes domiciliadosen CABA excluyendo a los domiciliados en vi-

llas de emergencia.

Gráfico 5. Porcentajes de donantes para distintos grupos etarios,según su calidad (extraídos, citados o que concurrieron a lacitación) en base al N total para esa categoría.

Gráfico 6. Donantes citados según domicilio declarado al mo-mento de la donación. En todos los casos se indica el N y luegoel porcentaje sobre el total de citados (1213).

Tabla 6. Distribución de donantes citados y CCde acuerdo a su lugar de nacimiento.

“Provincia de Buenos Aires.#Región del Noreste Argentino.$Región del Noroeste Argentino%Región del centro Argentino&Región de Cuyo Argentino*Patagonia Argentina+Países de Sudamérica excluyendo Argentina.

sudamericanos la tasa de respuesta cae signifi-cativamente respecto de la total (p=0.0009). La distri-bución en base al total de citados puede verse en elGráfico 7Gráfico 7Gráfico 7Gráfico 7Gráfico 7.

Se detectaron 56 (4.48%) errores de registro de da-tos (12 duplicaciones, 3 donantes registrados con nú-mero errado, 29 segundas muestras omitidas en el libroy 12 que concurrieron no fueron registrados (Gráfico 8)(Gráfico 8)(Gráfico 8)(Gráfico 8)(Gráfico 8).

El 57.53% de los donantes citados fue ulterior no ha-bitual y los restantes fueron nuevos. No hubo entre ellosdonantes habituales.



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Bioq. Gendler SA

Gráfico 8: Clasificación porcentual de los errores de registrodetectados en el libro de registro de citaciones.

Conclusiones/discusión

El método de registro de citacionesEl método de registro de citacionesEl método de registro de citacionesEl método de registro de citacionesEl método de registro de citaciones

1- Probó ser eficiente por su bajo nivel de errores,pese a lo cual, se debe revisar la normativa y la capaci-tación del personal interviniente para disminuir las repe-ticiones y sobre todo, las omisiones.

2- Permitió el reingreso, de donantes que habían sidodiferidos por resultados falsos positivos para ITT, comohacen otros centros8, 9.

La citación por telefonograma, que debido a su ma-yor costo económico se utiliza solamente para citar do-nantes con HIV reactivo en nuestro servicio, probó sermás eficiente y nos permite tener la certeza de su recep-ción o no, lo que no ocurre con la carta simple. Estoredundó en una mayor afluencia de citados por estemétodo (HIV) que por carta, acercándonos a tasas re-portadas por otros autores en nuestro medio10, 11 y en elexterior12,

El análisis de características demográficas de donan-tes citados mostró que menos de la mitad de los donan-tes citados (45.83%) se domicilia en la ciudad, viniendola mayoría (51.86%) de lo que se denomina Conurbano(partidos que rodean a la ciudad). En cuanto al porcen-taje de respuesta a la citación por domicilio vemos unaCC (15.38%) menor que la del total (30.67%) en aque-llos que se domicilian en villas de emergencia. Esto po-dría deberse a dificultades en el acceso del correo, yasea por sendero desfavorable, zona peligrosa o dificul-tad en identificar el domicilio (carencia de número o decalle en su interior. Por eso habría que revisar la metodo-logía para esos casos.

Por otra parte, una minoría de los citados nació enCABA o en la provincia de Bs As. (39.08%) Esto puedejustificar en muchos casos los patrones de prevalencia deITT que hemos visto en la TTTTTabla 2abla 2abla 2abla 2abla 2, dado que muchos deellos provienen de provincias o países donde dichas en-fermedades tienen alta prevalencia, por ejemplo Santia-go del Estero, Chaco y Bolivia donde el Chagas sigueteniendo alta prevalencia13 o el caso de Perú y Paraguaypara VHB14, 15, o nuevamente Paraguay para sífilis16

Justamente dentro de este último grupo (Sudaméricano argentina) tenemos la menor tasa de respuesta a ci-tación. Las causas de esto deberíamos buscarlas en lascaracterísticas de la migración (legal o no?) de estaspersonas, y su domicilio actual (Zonas alejadas de CABA,inseguras y/o desfavorables), tema que excede al pre-sente estudio.

Según se desprende de este estudio, el sexo femeni-no respondió más a las citaciones que el sexo masculi-no.

Por último, no hemos tenido dentro del grupo de cita-dos donantes habituales, lo que nuevamente marca laimportancia de la fidelización de donantes voluntarios.

Referencias

1. Ley Nacional de Sangre 22990,2. Decreto 1338/20043. resol 58/2005 MSAL4. Modificación a la norma técnico-administrativa Resol 848/13

y 139 / 2014MSAL5. Manual Técnico de la AABB, 13º ed., 20016. Ley nacional de SIDA 23798/907. Decreto reglamentario de la,ley de SIDA 1.244/918. Juhl D, Luhm J, Görg S, Ziemann M, Hennig H. Evaluation of

algorithms for the diagnostic assessment and the reentry ofblood donors who tested reactive for antibodies against hepa-titis B core antigen Transfusion Volume 51, Issue 7, pages1477–1485, July 2011

9. Stramer S L, Notari E P IV, Zou S, Krysztof D E, Brodsky J P,Tegtmeier G E, Dodd R Y Human T-lymphotropic virus anti-body screening of blood donors: rates of false-positive re-sults and evaluation of a potential donor reentry algorithm.Transfusion Volume 51, Issue 4, pages 692–701, April 2011

10. Amerise GB, Blejer JL, Fons AM, Gimbatti SM, Spott MJ, AlterAJ, Rodriguez E, Fernandez, RJ Respuesta a citación denotificaciones para marcadores serológicos reactivos RevArg de transf. Vol XXXIX N°3 2013 pag 151

11. Hoyos J, Abrigo M, De Marco S, Jazmin M, Romero E, Sosa,Villalobo G, Cerda M Evaluación de la citación de Donantesseropositivos. Periodo 2008-2010 Rev Arg de transf. Vol XXXIXN°3 2013 pag173 Rev Arg de transf. Vol XXXIX N°3 2013 pag

12. León et al. • Seropositividad al virus linfotrópico de células Thumanas tipos I y II en donantes de sangre de CaracasSaludPublica/Pan Am J Public Health 13(2/3), 2003

13. Corallini JC, Fernández O, Della Vedova A, Dicroce MH,Bianconi M, González MR, Puyou NE, Gallinger CG, Salvo SA,Martín MS, Tedeschi MM, Gargiulo ML, Correa SZ, AbadieMS, Arguiano SE Enfermedad de Chagas-Mazza:seroprevalencia, características epidemiológicas y socialesActa Bioquím Clín Latinoam 2011; 45 (3): 431-9

14. Locarnini S, Hatzakis A, Chen DS, Lok A Strategies to controlhepatitis B: Public policy, epidemiology,vaccine and drugsJournal of Hepatology 2015 vol. 62 j S76–S86

15. Cabezas C Hepatitis viral b y Delta en el Perú: Rev Peru MedExp Salud Publica. 2007; 24(4) 378-97.

16. Galban E, Benzaken AS situación de la sífilis en 20 países delatinoamérica y el caribe: año 2006 J bras Doenças Sex Transm2007; 19(3-4): 166-172



Transfusión de granulocitos: Historia y paradigmaactual


*Curso de Médicos Especialistas en Hemoterapia e Inmunohematología de la AAHI - 2015.**Hospital Nacional de Pediatría SAMIC Prof. Dr. J. P. Garrahan - Servicio de Medicina Transfusional. [email protected] /[email protected]***Hospital Nacional de Pediatría SAMIC Prof. Dr. J. P. Garrahan - Centro Regional de Hemoterapia.

Transfusión de granulocitos: Historia y paradigma actual*

Alba, Romina**;Landaeta, Fabiana***;

Trillini, Lucas**;Pugliese, Ana María**

Introducción

Dentro de los polimorfonucleares, los granulocitosconstituyen la primera barrera inmunológica del organis-mo, principalmente, en las infecciones bacterianas ymicóticas. Su mecanismo de acción más importante esla fagocitosis del microorganismo. Es sabido que estetipo de infecciones aumentan la morbi-mortalidad, em-peorando la evolución y condicionando el pronóstico deestos pacientes.(1)

El desarrollo de nuevos tratamientos quimioterápicose inmunosupresores, así como también los avances enel trasplante de células progenitoras hematopoyéticasprodujeron un incremento en los casos de neutropeniasevera complicados con procesos infecciosos que ame-nazan la vida del paciente.

Simultáneamente, se desarrollaron nuevas drogasestimulantes de colonias que, administradas a donan-tes, permitió la colecta de granulocitos por aféresis paraobtener una dosis terapéutica apropiada.(2)(3)

La transfusión de granulocitos surgió como terapiade soporte para los pacientes con sepsis bacteriana omicótica asociada a neutropenia severa sin respuesta altratamiento antimicrobiano adecuado, hasta la resolucióndel cuadro infeccioso o recuperación de su estado desupresión medular.(4)

Los concentrados de granulocitos al no poder seralmacenables por periodos prolongados, de administra-ción diaria y con un complejo método de colecta hacenque la logística para su obtención y administración seade vital importancia en esta terapéutica.

Objetivo

Describir el proceso de convocatoria, colecta, proce-samiento y transfusión de concentrados de granulocitos.

Desarrollo

La transfusión de granulocitos tiene una larga historiacomo práctica de soporte y tratamiento de la infecciónen grupos de alto riesgo con neutropenia o disfunciónde neutrófilos.(5)

En los años 50´s se realizaron los primeros experi-mentos en perros, a cargo de Brecher y colaboradores,en los cuales, colectaron granulocitos y los transfundieronen perros leucopénicos observando que los granulocitostransfundidos migraban al foco de infección ejerciendosu efecto terapéutico.(2)

En la década del 70´el avance tecnológico de losseparadores celulares para procedimientos de aféresispermitió una mejor colecta de componentes sanguíneosespecíficos. Se realizaron colectas de granulocitos endonantes, estimulados con corticoides solamente, obte-niendo productos pobres en celularidad. El recuento degranulocitos circulantes es bajo en el adulto sano, sien-do insuficiente para colectar una dosis terapéutica. Espor eso, que los donantes aptos, reciben un factor esti-mulante con el fin de aumentar la liberación de losgranulocitos desde la medula ósea a sangre periférica.Existen distintos esquemas de movilización en donan-tes, el más utilizado consta de administrar «factor esti-



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Alba, Romina;Landaeta, Fabiana;

Trillini, Lucas;Pugliese, Ana María

mulante de colonias granulocíticas (G-CSF)», ydexametasona 12 hs previas a la extracción, acorde alpico de respuesta medular post-administración.(2)(6)(7)

Proceso de donación

Ante un paciente que requiere de esta terapéutica seconvoca a los posibles donantes, siendo éstos, habi-tualmente familiares o personas vinculadas con el pa-ciente. Se les explica la importancia del tratamiento, ries-gos y beneficios, como así también los pasos para ladonación, el uso de estimulantes y sus posibles efectosadversos, dando su autorización con la firma del con-sentimiento informado correspondiente.

El centro encargado de la colecta debe considerarasimismo, como factor fundamental, el número de do-nantes, su compromiso y disponibilidad para el procesodado que es posible que se requieran varias extraccio-nes dependiendo de la duración de la terapia.

La selección de los donantes se basa en un examenclínico y de laboratorio, no sólo apto para realizar dona-ción mediante el método de aféresis sino también pararecibir factor estimulante de colonias, corticoides y agentesedimentante.

El examen clínico consta de: anamnesis, examen fí-sico y estudios complementarios.

Durante la anamnesis se realiza la entrevista habitualde donación de sangre entera. Sumado a esto se enfatizaen la presencia o antecedentes de:

- enfermedades de retina, cataratas, glaucoma, DBTo HTA ya que esta medicación podría ser perjudicial enestos donantes durante el régimen de estimulación (fac-tor estimulante de colonias, corticoides).

- enfermedades cardiovasculares y renales debido aluso del agente sedimentante (hidroxietil-almidon - HESS).

Durante el examen físico el donante debe estar afebril,en buen estado general, normotenso y eucárdico. Se eva-lúa el acceso vascular en ambos miembros superio-res, condición excluyente para el procedimiento de afé-resis.

En cuanto a los estudios complementarios se realizaun hemograma con dosaje de hemoglobina S,coagulograma, ionograma, calcio, fósforo, magnesio,hepatograma, función renal, perfil lipídico, dosaje desubunidad b en mujeres en edad fértil. Cada 3 procedi-mientos concretados el donante deberá someterse ade-más a un dosaje de proteínas totales y albúmina.

Se realizan estudio de infecciones transmisibles portransfusión para HIV, HTLV, HCV, HBV, Sífilis, Enferme-dad de Chagas, Brucelosis y CMV (dependiendo delcentro) tanto por métodos convencionales como por téc-nicas de biología molecular.

Dentro de los estudios inmunohematológicos se rea-liza grupo y factor, detección de anticuerpos irregularesy prueba de compatibilidad con el receptor.

Un donante se considera apto para iniciar moviliza-ción y colecta de granulocitos cuando tiene el consenti-miento informado firmado, exámen clínico y resultados

de laboratorio con hemoglobina igual o mayor a 12.5g%,hematocrito igual o mayor a 38%, plaquetas mayores a150.000/ ml, leucocitos entre 4.000-10.500/ ml, hemoglo-bina S negativa y serologías negativas.

Los donantes aptos reciben un factor estimulante conel fin de aumentar la liberación de granulocitos desde lamédula ósea a sangre periférica. El más utilizado con-siste en administrar Factor Estimulante de ColoniasGranulocíticas (G-CSF) y dexametasona 12 hs previas ala extracción acorde al pico de respuesta medular post-administración. TTTTTabla 1abla 1abla 1abla 1abla 1.(2)(6)(7) El G-CSF estimula la pro-ducción y liberación de los granulocitos, aumentando suactividad bactericida, fungicida y su sobrevida.

Según lo explicado previamente, la frecuencia de do-nación dependerá de la cantidad de donantes disponi-bles, tolerancia del donante al procedimiento, duracióndel tratamiento en función de la evolución del paciente.Sin embargo, existe un límite máximo de donación. TTTTTa-a-a-a-a-bla 2bla 2bla 2bla 2bla 2.

La donación se realiza por método de aféresis, utili-zando un separador celular, que permite una colecta se-lectiva de granulocitos obteniendo un producto finalcon una dosis dentro del rango terapéutico.

La mínima dosis recomendada por transfusión es de1 x 1010 granulocitos/unidad.(8)(9)(10)(11)(12)13) Teniendo en cuen-ta que la terapia transfusional con granulocitos es diaria,el componente tiene un vencimiento a las 24hs de ex-tracción, sumado a las complicaciones en la convocato-ria de donantes y su disponibilidad podría fraccionarseel componente a la mitad y transfundirse la primera mi-tad inmediatamente posterior a la extracción y la segun-da fracción al día siguiente, siempre y cuando el recuen-to de la colecta sea igual o mayor de 2 x 1010, permitien-do así que cada fracción tenga la dosis correspondienteacorde a los estándares de calidad. De esta manera, sepueden realizar dos actos transfusionales con el produc-to obtenido a partir de un solo donante,(14)(15)(16) optimizandola logística de convocatoria, minimizando las dosis a lamedicación estimulante y sedimentante al donante, asícomo también las exposiciones a antígenos eritrocitariosy leucocitarios al paciente.

La etiqueta identificadora del componente debe con-tar con la siguiente información:

• Número de identificación del donante.• Tipo de componente (GRN).• Fecha y hora de extracción y vencimiento.• Grupos sanguíneo ABO y Rh.• Fecha, tipo y resultado de las distintas determina-

ciones serológicas con una vigencia de no más de 10días desde la determinación.

Además la etiqueta identificadora debe contar conlos controles de calidad realizados una vez obtenido elproducto final.(2)(9) (17) (18) (19) Ellos son:

• Volumen (ml) entre 200-300ml/unidad.• Recuento de granulocitos expresado E10. Mínimo

recuento recomendado ≥ 1 x 1010 granulocitos en el 75%de los productos obtenidos.




Tabla 1. Esquema de movilización pre-colecta.(8)(9)(10)(11)(12)(13)

Tabla 2. Frecuencia de la donación de Granulocitos.(14)

• Recuento de plaquetas expresado en unidades (1unidad = 5.5 x1010 plaquetas) con un recuento bajo amoderado (entre 1-6 x 1011).

• Tipo de agente sedimentante utilizado y el volumenremanente en el producto final.

• Masa eritrocitaria expresada en ml con un valor re-comendado de entre 1-2% hasta un 5% o < 5ml.

Se recomienda su administración lo más pronto posi-ble desde su extracción (recomendado dentro de las 6hs)con un máximo de 24hs y su almacenamiento a una tem-peratura de entre 20-24°C sin agitación.

Los concentrados deben estar irradiados con una dosisde 25-30 Gy para prevenir enfermedad de injerto contrahuésped transfusional. Bajo ninguna circunstancia elcomponente debe someterse a leucorreducción.

En aquellos receptores que presenten aloinmunizacióntipo HLA (pacientes con refractariedad plaquetaria de-mostrada, anticuerpos anti leucocitos positivos, repeti-das reacciones febriles asociadas a transfusión o ante-cedentes de TRALI), el producto final deberá ser selec-cionado en función de las pruebas cruzadas con el suerodel receptor.

Indicaciones transfusionales

Los granulocitos infundidos actúan en el foco de lainfección por lo que se utiliza la evolución clínica del mis-mo como parámetro de seguimiento y no el recuentoleucocitario en sangre periférica.

Los criterios para iniciar transfusión de granulocitosson:(2) (6)

1. Neutropenia severa (< 500/mm3 Neutrófilos).2. Posibilidad de recuperación de la neutropenia3. Infección micótica o bacteriana documentada.4. Falta de respuesta a terapia antimicrobiana ade-

cuada por 3 días en pacientes severamente comprome-tidos.

5. Disponibilidad de donantes ABO y RH compati-bles (criterio relativo).

La transfusión de granulocitos está contraindicada enpacientes no neutropénicos, neutropénicos con fines pro-filácticos o bien en aquellos que presenten fiebre de ori-gen desconocido.(6)

Previo al procedimiento, el paciente debe estarclínicamente compensado, con signos vitales estables,



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Alba, Romina;Landaeta, Fabiana;

Trillini, Lucas;Pugliese, Ana María

y afebril. Debe recibir premedicación con difenhidramina,hidrocortisona y acetaminofeno, con el fin de evitar efec-tos adversos tales como fiebre y exantema alérgico/urti-caria. Los efectos adversos si bien suelen ser leves amoderados, han sido reportados con mayor frecuenciaque en la transfusión de otros componentes sanguíneos.Los cuales incluyen hipotensión, distrés respiratorio eincluso TRALI (injuria pulmonar aguda relacionada a latransfusión). Asimismo, se ha documentado un mayorriesgo de complicaciones respiratorias, cuando se ad-ministra la transfusión de granulocitos junto con la infu-sión de anfotericina EV, por lo que se recomienda unintervalo no menor de 6 hs, entre una infusión y la otra.

Los efectos adversos posibles son, entre otros: fie-bre, escalofríos, EICH transfusional, aloinmunización,TRALI e infección transmitida por transfusión (ITT).(2)(20)

La duración del tratamiento dependerá de la evolu-ción del paciente, siendo criterios de suspensión delmismo, la resolución del cuadro infeccioso, recupera-ción de la función medular, o fallecimiento. Existen algu-nos factores externos que pueden afectar la continuidaddel tratamiento como ser la falta de donantes y compli-caciones tanto clínicas como de disponibilidad de losmismos.

Conclusión

La infección asociada a neutropenia severa es una delas principales causas de morbimortalidad en pacientesque reciben quimioterapia agresiva y/o trasplante decélulas progenitoras hematopoyéticas, así como en pa-cientes con inmunodeficiencias severas que afecten laserie granulocítica. La transfusión de granulocitos ha sidoconsiderada una terapéutica apropiada en los casos deinfección asociada a neutropenia severa, por la grave-dad de estas situaciones.

Numerosos estudios clínicos se han desarrollado a lolargo de los años con el objetivo de esclarecer los pun-tos oscuros en relación a la transfusión de granulocitos,siendo los resultados dispares. En los últimos años seha observado un auge de esta terapéutica, observándo-se resultados satisfactorios. Sin embargo, no existe aúnun nivel de evidencia clínica elevado que permita deter-minar la efectividad clínica de este tratamiento.

Referencias

1. Karen Quillen, Edward Wong, y otros. Granulocyte transfu-sions in severe aplastic anemia: an eleven-year experience.Haematologica 2009, 94(12), 1661-1668.

2. Armando Cortes Buelvas, y col. Aplicaciones y Práctica de laMedicina Transfusional, 2012, Primera edición, Tomo I, cap16.

3. Strauss, Ronald. Role of granulocyte/neutrophil transfusionsfor haematology/oncology patients in the modern era. BritishJournal of Haematology, 2012, 158, 299-306.

4. Agata Drewniak, Taco W. Kuijpers. Granulocyte transfusiontherapy: randomization after all?.Haematologica 2009, 94(12),1644-1648.

5. Stanworth Simon. Granulocyte transfusions for treatinginfecctions in patients with neutropenia or neutrophil dys-function. Cochrane Database of Systematic Review, Issue 4,2014.

6. MaseyE.Clinical Guidelines for the use of granulocyte trans-fusions. 2012

7. R.G. Strauss, H.G. Klein, y otros. Preparation of granulocyteconcentrates by apheresis: collection modalities in the USA.Vox Sanguinis 2011, 100,426-433.

8. Guidance for Industry, An Acceptable circular of informationfor the use of human blood and blood components. U.S.ADepartment of Health and Human Services Food and DrugAdministration Center for Biologics Evaluation and ResearchAugust 2013 Updated April 2014.

9. Principles of neutrophil (granulocyte) transfusión. Third edi-tion, chapter 115, Ronald G. Strauss

10. LilesWC, Rodger E, Dale DC: Combined administration of G-CSF and dexamethasone for the mobilization of granulocytein normal donord: Optimization of dosing. Transfusion 40:642,2000.

11. Strauss RG, Johnson AT: Cataracts and corticosteroids ingranulocyte donors. Transfusion 51: 904, 2011.

12. NIH Transfusion 2010 Jun, 50(6): 1203-1209. Doi 1.1111. Grav-ity sedimentation of granulocytapheresis concentrates withhydroxyethyl starch efficiently removes red blood cells andretains neutrophils. Barbara J. Bryant, Yu Ying Yau, Phyllis J.Byrne, David F. Stroncek, and Susan Leitman, Department oftransfusión Medicine, Bethesda, Maryland.

13. Transfusion and Apheresis Science. 47 (2012) 107-111. Howdo we collect granulocyte? Tulay, Yahya, et al.

14. Int J Hematol (2010)91:201-208. Guidelines for safety man-agement of granulocyte transfus Japan. AkimichiOhsaka.AtsushiKikuta. Et al.

15. Granulocyte Donor Information. MD Anderson Cancer CenterBlood Bank.

16. NIH. Vox Sang. 2011 May; 100 (4): 426-433. Preparation ofgranulocyte concentrates by apheresis: collection modalitiesin the USA. R.G. Strauss. Klein, et al.

17. SeminHematol 44:15-23 2007 Elseiver Inc. All right reserved.Granulocyte Transfusion: Current Status. Thomas H. Price.

18. Functional considerations, storage, and quality control. J Clin.Apheresis 1:179-184, 1983.

19. McCullough J, Weiblen BJ, Peterson PK: Effects of tempera-ture ongranulocyte preservation. Blood 52:301-310, 1978

20. Asociacion Argentina de Hemoterapia e Inmunohematologia,Manual Técnico, Ed. 17, 2012.



Enfermedad de Chagas. Epidemiología en do-nantes de sangre.Métodos de tamizaje y diagnóstico. Nuevosavances.



Enfermedad de Chagas. Epidemiología en donantes de sangre.Métodos de tamizaje y diagnóstico. Nuevos avances.*

Dra. Assenatto, FernandaDr. Cabezas, Luis

Dr. David, RodrigoDra. Oro, Verónica

Tutora: Dra. Remesar Mirta

INTRODUCCION

La enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis ameri-cana es una patología parasitaria, producida por elTrypanosoma cruzi (T. cruzi), parásito unicelular que setransmite principalmente por un insecto hematófago, lla-mado popularmente “vinchuca”. La especie más impor-tante en el Cono Sur es el Triatoma infestans que habitadentro de la vivienda y peridomicilio1 Se estima que enArgentina habitan entre 1.500.000 y 2.000.000 de perso-nas infectadas, o sea un 4% de la población del país,constituyéndolo como uno de los principales temas desalud pública (agregar referencia con número y descrip-ción en sector correspondiente). Las personas infecta-das se encuentran en todo el país debido a que ademásde la trasmisión vectorial, las migraciones humanas y laexistencia de otras formas de contagio distribuyen laenfermedad a lo largo del territorio nacional.

De acuerdo a la transmisión vectorial las provinciasargentinas se clasifican en: # ALALALALALTTTTTO RIESGOO RIESGOO RIESGOO RIESGOO RIESGO (provin-cias con casos agudos vectoriales y alta prevalenciaserológica en menores de 5 años, así como alto índicede infestación domiciliaria) # MEDIANO RIESGOMEDIANO RIESGOMEDIANO RIESGOMEDIANO RIESGOMEDIANO RIESGO (conmenor prevalencia serológica en niños y menor índice deinfestación domiciliaria y sin casos vectoriales agudos) ypor último # BAJO RIESGOBAJO RIESGOBAJO RIESGOBAJO RIESGOBAJO RIESGO y SIN RIESGOSIN RIESGOSIN RIESGOSIN RIESGOSIN RIESGO (provinciassin transmisión vectorial demostrada)2 Gráfico 1.Gráfico 1.Gráfico 1.Gráfico 1.Gráfico 1.

Las últimas estimaciones de casos (OPS 2006, OMS2015) indican que en Argentina habría 7.300.000 de per-sonas expuestas, 1.600.000 infectadas y 300.000 afec-tadas por cardiopatías por esta infección3, 4. Laseroprevalencia de infección por T. cruzi en embaraza-das en el país fue de 6,8% en 2000 y de 4,2% en 2009 4

Gráfico 1: distribución de riesgo de transmisión vectorial porprovincias



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Dra. Assenatto, Fernanda;Dr. Cabezas, Luis;

Dr. David, Rodrigo;Dra. Oro, Verónica

Actualmente la provincia de Mendoza presenta unare-emergencia de la transmisión vectorial de Chagasdebido a un aumento de la infestación domiciliaria y auna alta prevalencia en grupos vulnerables.4

Para el control de la infección debe erradicarse elvector, controlar la transmisión vertical y realizar eltamizaje correspondiente en bancos de sangre. En eltamizaje en bancos de sangre, el problema consiste enla falta de sensibilidad adecuada de los métodos utiliza-dos, la existencia de resultados discordantes cuando seutiliza más de un método en el tamizaje y la ausencia deun método de referencia para poder definir los resulta-dos discordantes y brindar un adecuado consejo al do-nante de sangre. En la ley 26.281, sancionada en el año2007, se declara interés nacional de carácter prioritario,dentro de la política nacional de salud del Ministerio deSalud, a la prevención y control de todas las formas detransmisión de la enfermedad de Chagas, hasta su defi-nitiva erradicación de todo el territorio nacional. En el ar-tículo 4, de dicha ley, se hacen obligatorios los controlesserológicos en todos los donantes y receptores de órga-nos, tejidos y de la sangre a transfundir. En el artículo 9,se establece que los bancos de sangre, de tejidos hu-manos, servicios de hemoterapia, y los establecimien-tos públicos o privados de cualquier denominación, le-galmente autorizados a extraer, transfundir sangre hu-mana o sus componentes, a realizar injertos de tejidos ytrasplantes de órganos, deben practicar los exámenesnecesarios que establece la autoridad sanitaria nacionalen las resoluciones correspondientes, y tomar losrecaudos indispensables para evitar toda posibilidad detransmitir la enfermedad de Chagas. En caso de detec-tarse serología reactiva en un dador debe comunicarsea la autoridad sanitaria competente e informar de ello alafectado en forma comprensible y debe orientárselo parael adecuado tratamiento. 5

En el siguiente trabajo se realizará un resumen de laenfermedad, sus complicaciones y métodos diagnósti-cos, así como una estadística de la prevalencia de laenfermedad en los principales bancos de sangre de laprovincia.

PATOGENIA

La enfermedad de Chagas producida por el T. cruzise transmite por diferentes vías. Dicho parásito, se en-cuentra en la sangre de animales vertebrados en formade tripomastigote. En los tejidos, se encuentra comoamastigote, pudiendo permanecer así durante muchosaños.

El T. cruzi entra al tubo digestivo del insecto luego depicar a una persona o un mamífero infectado. El parásitose divide activamente en el intestino del insecto, dandoorigen a las formas infectantes, las cuales, son transmi-tidas a través de sus heces que son depositadas mien-tras succiona sangre, a pocos milímetros de la picadu-ra. Esta vía de transmisión, llamada vectorial, es la for-ma más frecuente en nuestro medio.

Las vías de transmisión no vectorial, donde no inter-

viene la vinchuca, son: transmisión vertical de madre ahijo durante el embarazo, transfusiones sanguíneas, tras-plante de órganos, ingesta del parásito (en el país no sehan reportado casos), accidentes de laboratorio, uso deagujas en usuarios de drogas inyectables.1

FASES DE LA INFECCIÓN Y SUS TÉCNICASDIAGNÓSTICAS

FFFFFase Agudaase Agudaase Agudaase Agudaase AgudaCaracterizada por parasitemia, en concentraciones

elevadas, clínicamente puede presentarse como unaenfermedad sintomática, oligosintomática o asinto-mática, siendo esta última, la forma clínica más frecuen-te.

La aparición de un caso de infección aguda por T.cruzi, independientemente de la vía de transmisión, esuna enfermedad de notificación obligatoria

Diagnóstico en fase aguda de la infección por Diagnóstico en fase aguda de la infección por Diagnóstico en fase aguda de la infección por Diagnóstico en fase aguda de la infección por Diagnóstico en fase aguda de la infección por TTTTT.....cruzicruzicruzicruzicruzi

Para la confirmación de la infección en fase aguda, laprimera elección es demostrar la presencia del parásitopor métodos directos de observación del mismo. Tam-bién se pueden utilizar métodos indirectos mediante ladetección de anticuerpos contra el parásito.

Los métodos directos de concentración, pueden utili-zarse en esta fase, debido a la adecuada sensibilidadpara este nivel de parasitemia, (Cuadro 1)(Cuadro 1)(Cuadro 1)(Cuadro 1)(Cuadro 1).

La seroconversión positiva entre dos análisis con 30 a90 días de intervalo puede servir como diagnóstico con-firmatorio de fase aguda si no puede realizarse laparasitemia.

En cuanto a los métodos indirectos, las Inmunoglo-bulinas de tipo G (IgG) pueden detectarse antes de los30 días de ocurrida la infección aguda, alcanzando sunivel máximo al tercer mes. Con el fin de detectar IgG sepueden emplear las siguientes pruebas: Ensayo inmuno-enzimático (Elisa). Inmunofluorescencia (IFI) Hemoaglu-tinación indirecta (IFI). Aglutinación con partículas degelatina.

En algunos casos en particular, la biopsia es de granutilidad diagnóstica (lesiones dérmicas).

FFFFFase crónicaase crónicaase crónicaase crónicaase crónicaCorresponde a la etapa que sigue a la fase aguda y

comienza cuando la parasitemia se vuelve indetectablepor los métodos parasitológicos directos por concentra-ción.

Debido a que la mayoría de las infecciones agudas porT. cruzi ocurren en forma asintomática, una gran proporciónde las personas infectadas son diagnosticadas en la fasecrónica. Debe sospecharse en cualquier individuo que:

- Resida o haya residido en zonas endémicas, tengao no antecedentes clínicos compatibles con enferme-dad de chagas aguda o contacto con el vector.

- Su madre biológica esté infectada por T cruzi.- Haya recibido transfusión de sangre entera o com-

ponentes sanguíneos.




CUADRO 1. MÉTODOS DIRECTOS DE DIAGNÓSTICO

- Refiera tener o haber tenido síntomas o signos com-patibles con infección por T cruzi.

- Tuviera familiar cercano que presentara enfermedadcardíaca o muerte súbita a edades tempranas y/o ante-cedentes de serología reactiva para T.cruzi.

La mayor parte de las personas con infección cró-nica cursan el resto de su vida asintomática. Aproxi-madamente el 30% de estas personas desarrollaránlesión de órganos; esta fase se clasifica en dos for-mas clínicas con patología demostrada y sin patolo-gía demostrada (anteriormente llamada forma indeter-minada).1

Diagnóstico de fase crónicaDiagnóstico de fase crónicaDiagnóstico de fase crónicaDiagnóstico de fase crónicaDiagnóstico de fase crónicaSe deberán realizar al menos dos reacciones

serológicas normatizadas de principios distintos, quedetecten anticuerpos diferentes, ambas pruebas, con lamisma muestra de suero, siendo necesario además uti-lizar por lo menos una prueba de mayor sensibilidadcomo ELISA o IFI. O bien, realizar una tercera prueba yderivarla a un centro de referencia. De este modo, puedeobtenerse una sensibilidad y especificidad cercanas al100%. En Brasil, en el año 1996, se realizó un estudio de

seguimiento, en donantes que tuvieron una, dos o trespruebas serológicas reactivas, en aquellos donantes quetuvieron 3 determinaciones el 94,6 % continuó reactivosobre el seguimiento. De los individuos que eran repetida-mente reactivos en sólo una prueba de cribado, el 70,8 %fueron negativos en las tres pruebas de seguimiento6. Estoindica, que con la utilización de más de un método detamizaje, se aumentaba la confiabilidad/veracidad de losresultados. En la actualidad, las pruebas de tamizajecomo los Elisas recombinantes con formato tradicionalo con señal de lectura quimio luminiscente permiten re-sultados más sensibles y específicos. Se debe tenerpresente que el valor diagnóstico de las pruebas sero-lógicas debe interpretarse con cuidado, teniendo en cuan-ta dos situaciones específicas: por un lado la inmuno-supresión que anula o compromete la respuestainmunológica del huésped, lo cual, puede conducir a unresultado falsamente no reactivo, y por otro, que luegode completado el tratamiento tripanocida, la respuestainmunológica quede reactivo, esto no significa fracasoterapéutico ni persistencia de infección crónica, tenien-do en cuenta que esto se aplica a pacientes, no a do-nantes de sangre.



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Métodos serológicos actualmente validados

HEMAHEMAHEMAHEMAHEMAGLGLGLGLGLUTINAUTINAUTINAUTINAUTINACIÓN INDIRECTCIÓN INDIRECTCIÓN INDIRECTCIÓN INDIRECTCIÓN INDIRECTA (HAI)A (HAI)A (HAI)A (HAI)A (HAI)

Es una hemaglutinación pasiva que se basa en laaglutinación de glóbulos rojos (GR) sensibilizados conantígenos del parásito. Se realiza en microplaca, es sim-ple, de lectura rápida y posee adecuada sensibilidad yespecificidad. El título de corte varía entre 16 y 32 segúnla marca comercial.

Resultados de la mi-croplaca luego deuna reacción de he-maglutinación indi-recta. Pocillo 1 y 2son reacciones posi-tivas. El resto nega-tivas.

INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA (IFI)

Utiliza como antígeno epimastigotos de Trypanosoma,obtenidos de cultivo y fijados en portaobjetos sobre lasque se realiza la reacción antígeno-anticuerpo. Ésta esevidenciada por anti-inmunoglobulinas humanas totalesmarcadas con isotiocianato de fluoresceína y visualizadacon un microscopio de fluorescencia.

Es una prueba sensible y específica cuando está bienestandarizada y con un operador entrenado. Para la de-tección de anticuerpos IgM anti-Trypanosoma cruzi esindispensable la utilización de conjugados con actividadanticadenas μ humanas.

ENZIMOINMUNOENSAYOS (ELISA)

Las técnicas de ELISA utilizan una placa sensibiliza-da con antígenos de T. cruzi y antiglobulinas humanastotales conjugadas con enzimas (peroxidasa o fosfatasaalcalina), para detectar los complejos antígeno- anticuerpomediante una reacción colorimétrica medible espectro-fotométricamente o sólo en forma visual. Se considera-rán reactivas las muestras que posean absorbancias quesuperen el valor de corte definido como cut-off (lecturainstrumental) o cuyos colores finales sean comparablesa los controles positivos (interpretación visual). Son téc-nicas simples de gran aplicabilidad para trabajos en seriey pueden ejecutarse tanto de forma manual como total-mente automatizada.

Es un método de gran sensibilidad, pero cuya espe-cificidad está sujeta a la calidad de los antígenos yreactivos empleados por lo que exigen una rigurosaestandarización.

Los ensayos de primera generación ensayos de primera generación ensayos de primera generación ensayos de primera generación ensayos de primera generación poseenantígenos sensibilizantes de la fase sólida que provie-nen de extractos purificados de membrana y citoplasmadel parásito (lisados parasitarios). Poseen grandes pro-

blemas de especificidad por reacciones cruzadas conotras parasitosis, enfermedades bacterianas oautoinmunes, etc. La obtención de antígenosantígenosantígenosantígenosantígenosrecombinantes recombinantes recombinantes recombinantes recombinantes permitió mayor especificidad mante-niendo la alta sensibilidad de las técnicas inmunoen-zimáticas.

Para obtener estos antígenos se introducen segmen-tos codificantes de distintas proteínas específicas delT.cruzi en otro microorganismo vector, produciendo gran-des cantidades de este antígeno. Así se puede lograruna mezcla de antígenos conocidos y constantes de lotea lote, que permiten la detección de la enfermedad encualquiera de los estadíos del parásito. Como estosantígenos representan zonas altamente conservadas deformas epimastigotos y tripomastigotos del T.cruzi per-mite la obtención de resultados más específicos y re-producibles.

Otra posibilidad, consiste en la incorporación deantígenos, también fabricados artificialmente, pero me-diante la obtención de péptidos sintéticospéptidos sintéticospéptidos sintéticospéptidos sintéticospéptidos sintéticos. Conocien-do la estructura de la proteína antigénica se construye,in vitro, una secuencia lineal de aminoácidos que luegoes utilizada para la fabricación de los pocillos sensibili-zados.

La especificidad de las técnicas recombinantes noes totalmente óptima pues pueden existir reaccionescruzadas. Con los péptidos sintéticos puede evitarse estasituación pero, al obtenerse antígenos lineales, la reac-ción con el anticuerpo hacia determinantes, probable-mente conformacionales, puede no ser reflejada exacta-mente, perdiéndose parcialmente algo de sensibilidad.Actualmente, las mejores técnicas ELISA utilizan mez-clas de antígenos provenientes de las diferentes fuentesde obtención, lográndose así, máxima sensibilidad y es-pecificidad.

En la actualidad, existe una continua búsqueda delos métodos de mejor desempeño para el diagnósticode la infección, pudiendo llevar los niveles de óptimasensibilidad y mejor especificidad. Se han realizado di-versos trabajos evaluando la sensibilidad y especifici-dad de estos métodos, los cuales, en general, coinci-

Cuadro 2.Cuadro 2.Cuadro 2.Cuadro 2.Cuadro 2.




den en que la técnica de ELISA tiene una alta sensibili-dad comparado con otros métodos pero no tanta espe-cificidad ya que puede tener reacciones cruzadas conanticuerpos contra Leishmania o T. rangeli, por lo tanto,se sigue requiriendo dos métodos en paralelo para de-terminar la infección. Recomendando en algunos paísesel uso de PCR en personas que se sospecha infeccióncrónica y cuyos test serológicos son inconclusos 10, caberecordar, que en diagnósticos inconclusos es importan-te tener en cuenta la epidemiología y la clínica para rea-lizar el diagnóstico.

Enfermedad de chagas postransfusional

El control y prevención de la infección por T. cruzi porvía transfusional comienza con el control de los donan-tes de sangre y la implementación de programas desangre segura. El control del donante consiste en la rea-lización de dos reacciones serológicas simultáneas. Enla mayoría de los bancos de sangre se utilizan pruebasde tamizaje con valores de cortes más bajos y de mayorsensibilidad, buscando de esta manera detectar un es-pectro amplio de antígenos propios del parásito, quelos utilizados para la confirmación de la infección cróni-ca. Desde el punto de vista clínico, se debe tener pre-sente la trasmisión por transfusión en todos los pacien-tes con síntomas compatibles de infección aguda, loscuales se presenten, luego de 30 a 90 días de una trans-fusión, realizando estudios parasitológicos cada 72 hslas dos primeras semanas y luego quincenalmente yserológicos seriados cada 15 días hasta los 3 meses.1

Situación en la Provincia de Mendoza

En el Gráfico 2Gráfico 2Gráfico 2Gráfico 2Gráfico 2 se observa la totalidad de las deter-minaciones que han resultado positivas en la pesquisaserológica de donantes de Sangre para infeccionestrasmisibles por transfusión en los distintos Servicios deMedicina Transfusional y Banco de Sangre de la Provin-cia desde el primero de Enero de 2011 hasta la fecha.

Gráfico 2.

Cómo se aprecia de un total de 1.784 determinacio-nes reactivas, existe una gran prevalencia de individuoscon Chagas, los cuales, previamente desconocían sucondición de portadores de la enfermedad y el diagnós-tico surge a partir de la decisión de donar sangre.

Esto a su vez, demuestra el por qué nuestra provinciase encuentra dentro de las regiones del país endémicaspara esta enfermedad.

Determinaciones Reactivas – Por Zonas de la Provin-cia de Mendoza

El Centro incluye serología de Centro Regional deHemoterapia y los Hospitales Humberto Notti, DiegoParoissien, Saporiti y Ramón Carrillo con un total de 41.265donantes y una prevalencia de Chagas del 1,89 %.

Zona Sur incluye los hospitales Enfermeros Argenti-nos (Gral. Alvear), Schestakow (San Rafael) y Regionalde Malargüe (Malargüe), con un total de 28.758 donan-tes y una prevalencia de Chagas del 1,01 %

Valle de Uco incluye los Hospitales Las Heras,Scaravelli y Tagarelli pertenecientes a los Departamen-tos de Tupungato, Tunuyán y San Carlos respectivamen-te, con un total de 7.893 donantes y una prevalencia deChagas del 2,14 %.

Aquí podemos apreciar una gran diferencia entre lasdistintas zonas de la Provincia que guarda estrecha rela-ción con las diferencias demográficas de las mismas,sin embargo, la prevalencia de I.T.T. se mantiene en por-centajes similares entre una zona y otra. Gráfico 3Gráfico 3Gráfico 3Gráfico 3Gráfico 3

Gráfico 3.

Conclusión

Como se puede observar en los gráficos, la prevalen-cia de Chagas en nuestro medio es muy alta en relaciónal resto de las Infecciones Trasmisibles por Transfusión,es por ello, que constituye un verdadero problema desalud pública para los bancos de sangre y servicios demedicina transfusional, y si bien desde los entes regula-dores se toman medidas para erradicar, a veces éstasson escasas o difíciles de llevar a cabo.

Los avances en el control de la enfermedad, el diag-nóstico y la atención médica han dado lugar a un mejormanejo y una progresiva conciencia de que la trasmi-sión puede ser detenida y la signo-sintomatologia clíni-



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ca curse en forma atenuada. Justamente por este moti-vo, es de vital importancia comunicar a los donantes desangre estos resultados y orientarlos para una evalua-ción clínica y de esta forma ayudar en el control de laenfermedad y su transmisión.

Transfusión y trasmisión congénita de Chagas estándisminuyendo en su historia de enfermedad pero siguesiendo un reto en todo el mundo y se espera en los próxi-mos 30 años, el control de los vectores en áreas endé-micas. En gran medida usando vigilancia epidemiológica.

En cuanto al papel de los bancos de sangre no sólose debería limitar a la información al donante de su cali-dad de infectado, sino que deberían coordinar a nivelprovincial una red de derivación, por ejemplo con losservicios de cardiología o clínica médica donde puedanrealizar una evaluación completa del estado de salud dela persona y hacer un seguimiento de la misma.

REFERENCIAS

1. Guías de Atención al Paciente Infectado con (tripanosomaCruzi) Enfermedad de Chagas. Ministerio de salud de la Na-ción, Año 2015.

2. Mal de Chagas en Argentina. Monografia, Barillaro, G.3. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs340/en/

4. http://www.msal.gov.ar/chagas/index.php/informacion-para-ciudadanos/el-chagas-en-el-pais-y-america-latina

5. http://www.fbioyf.unr.edu.ar/evirtual/pluginfile.php/2870/mod_resource/content/0/Ley_de_Chagas.pdf (ley 26.281)

6. Risk of exposure to Chagas disease among seroreactiveBrazilian blood donor. Salles NA, Sabino EC, Ciquet MG, Eluf-Neto J, Mayer A, Almeida- Neto C, et al. 1996

7. Boletín epidemiológico Anual, Ministerio de Salud de la Na-ción. Año 2010.

8. Síntesis de la Guía de Diagnóstico y Tratamiento del Pacientecon Enfermedad de Chagas, Programa Nacional de Chagas,Ministerio de Salud de la Nación. 26 de Septiembre de 2010.

9. http://www.msal.gov.ar/chagas/index.php/institucional/progra-ma-nacional-de-chagas

10. Brasil et al. BMC Infectious Diseases 2010: “ELISA vs PCRfor diagnosis of cronicChagas disease: systematic reviewand meta-analysis”. Pedro EAA Brasil, et al.

11. Estimación cuantitativa de la Enfermedad de Chagas en lasAméricas, 2006.

12. Impact of aetiological treatment on Conventional and Multiplexserology in chronic Chagas disease. R. Viotti, C. Vigliano, MGAlvarez, B Lococo, M Petti, G Bertocchi, et. at. 2011

13. Programa de Enfermedades Trasmisibles OPS/OMS.14. Blood donors and blood collection- nov 2009: “Estimation of

sensitivity and specificity of several Trypanosomacruziantibody assays in blood donors in Argentina”. Remesar et al.



Preparación y controles de calidad en hemocompo-nentes


*Presidente da Fundação Hemominas, [email protected]**Responsável pela Gerência de Controle de Qualidade de Hemominas, [email protected]. www.hemominas.mg.gov.brPublicado por el Grupo Cooperativo Iberoamericano de Medicina Transfusional (GCIAMT), año 2016. www.gciamt.org

Grupo Cooperativo Iberoamericano de Medicina TransfusionalPrograma Consulta al ExpertoPreparación y controles de calidad en hemocomponentes

Coordinadora: Dra. León de González, GracielaProfesoras invitadas: Dra. Júnia Guimarães Mourão Cioffi*

Flávia Naves Givisiez**

INTRODUCCIÓN

El procesamiento de la sangre comienza con el finalde la etapa de colecta en donantes. La bolsa es someti-da a procedimientos específicos que dan lugar a los di-ferentes hemocomponentes, los cuales, serán utilizadospara transfusiones.

Aunque la sangre entera aún se utiliza en algunassituaciones específicas, uno de los pilares de la terapiade transfusión es el uso de los diferentes hemocompo-nentes en forma racional según la indicación clínica delpaciente. Este uso beneficia al paciente e incorpora ven-tajas logísticas, éticas y económicas del procedimientode transfusión.

En este trabajo se discute la preparación de los dife-rentes productos sanguíneos en todas sus etapas y susrespectivos controles de calidad. Los autores conside-ran que estos dos procesos son esenciales para garan-tizar la calidad de los procedimientos de transfusión.

COLECTA

La colecta de la sangre donada es un paso previo alprocesamiento de la misma. Los resultados obtenidos du-rante el proceso de producción de hemocomponentes puedevariar, teniendo en cuenta el material de las bolsas y losprocedimientos de recolección realizadas en esta etapa.

La colecta de la sangre del donante se puede haceren bolsas tradicionales, mediante la obtención de san-gre entera, o bien a través de equipos separadores, ob-teniendo de esta manera, uno o más componentes es-pecíficos de sangre.

Los componentes producidos por este método, en lamayoría de los casos, poseen filtros leucorreductores enlos kits o dispositivos.

Las bolsas con las que se llevan a cabo las colectasson de material termoplástico, tal como cloruro depolivinilo (PVC), ethylvinila acetato, polietileno, polipro-pileno y fluoropolímeros, materiales que tienen caracte-rísticas adecuadas para una mejor separación y almace-namiento de los componentes de la sangre. Deben sertranslúcidas para permitir una mejor visualizacion delvolumen, alteraciones en el material y para facilitar laidentificación de las líneas de separación. También de-ben ser flexibles para ser colocados adecuadamente enlas centrifugas y permeable a los gases (O2 flujo en labolsa permite la supervivencia de las plaquetas y la pro-ducción de CO2 mantiene el pH dentro de los valoresaceptables). Debe mostrar resistencia a las bajas tem-peraturas, lo que evita la rotura cuando se almacenan atemperaturas de - 25 ° C - 30 ° C. Las bolsas utilizadaspara el almacenamiento de los concentrados plaque-tarios pueden tener una composición plástica particularque permite el almacenamiento de hasta 5 días. Con elfin de minimizar la contaminación bacteriana de los com-ponentes de la sangre, se recomienda que las bolsasde plástico tengan integrados, dispositivos en el siste-ma de intercambio, que se desvían de la primera dona-ción de flujo de sangre.

Teniendo en cuenta los cambios metabólicos que loscomponentes sanguíneos pueden sufrir durante el pro-cesamiento y el almacenamiento, la soluciónanticoagulante y conservante utilizada en las bolsas estádiseñada para evitar la coagulación de la sangre recogi-da, así como tambien para mantener la viabilidad de los



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Coordinadora: Dra. León de González, GracielaProfesoras invitadas:

Dra. Júnia Guimarães Mourão CioffiFlávia Naves Givisiez

componentes de la sangre. Los glóbulos rojos se some-ten a diversos cambios bioquímicos debidos al almace-namiento. Hay un aumento de la producción de ácidoláctico, disminución del pH, producción de ATP y 2,3difosfoglicerato (2,3 DPG) de las células rojas de la san-gre. Con la disminución de la ATP, la bomba de Na + / K+ tiene su actividad reducida, lo que resulta en un au-mento de K + extracelular. Los bajos niveles de 2,3 DPGinterfieren con la curva de disociación de oxígeno. Hayun aumento en la afinidad de la hemoglobina por el oxí-geno, reduciendo la capacidad de liberación hacia lostejidos. Se considera una buena conservación de lascélulas rojas de la sangre cuando el 75% de las célulastransfundidas son viables después de un período de 24horas de la transfusión.

La viabilidad de las plaquetas se relaciona con sucapacidad para permanecer en la circulación despuésde la transfusión, sin ser destruida o eliminada prematu-ramente. Durante su almacenamiento, las plaquetaspueden sufrir cambios metabólicos que causan la acidi-ficación del pH. La permeabilidad de la bolsa de plásti-co y el intercambio de CO2 al O2, es necesario para lasupervivencia de las plaquetas. La difusión de gasespermite a las plaquetas mantener su capacidad de ad-hesión a las diversas superficies del endotelio mante-niendo así su agregabilidad.

La viabilidad de los factores de coagulación está re-lacionada con su actividad coagulante. El anticoagulantees un factor esencial para su conservación. Existe tam-bién la influencia de la temperatura de almacenamientode la sangre. Los factores de coagulación lábiles, V y VIImuestran una reducción significativa en su actividadcoagulante después de 72 h de extraída si se conservana temperatura ambiente entre 1-6 ° C.

Las soluciones anticoagulantes y conservantes exis-tentes en el mercado se describen en la TTTTTabla 1abla 1abla 1abla 1abla 1.

La solución ACD, CPD, CP2D permiten el almacena-miento de sangre durante un período de 21 días. Debidoal pH ácido de estas soluciones, el nivel de 2,3 DPG esmuy bajo al final de los quince días de almacenamiento.La adición de adenina y de 24% de dextrosa en CPDA1aumentó la producción de ATP por la glicólisis, lo quelleva a mayores niveles de 2,3 DPG, permitiendo mayortiempo de almacenamiento (35 días).

Tabla 1. Composición de soluciones anticoagulantes/preservantes

Fuente: Adaptado de Modern Blood Banking and Transfusion Practices. Cap. 1, 1999 y AABB Technical Manual, 18th ed. Cap 6,2014.

También hay bolsas para la extracción que contienenanticoagulantes estándar en la bolsa principal, y unasolución de aditivos en la bolsa satélite que se utilizacomo conservante en el almacenamiento de las célulasrojas de la sangre. En Brasil, la solución aditiva más uti-lizada comúnmente es SAG-M, en el que es necesaria laglucosa y adenina para el mantenimiento de la viabili-dad de los glóbulos rojos postransfusión. En algunasformulaciones de soluciones de aditivos, el fosfato pue-de ser utilizado para mejorar la glucólisis. Otras, paraprevenir la hemólisis in vitro (por ejemplo, citrato, manitol).También, fosfato disódico o cloruro de sodio se puedenutilizar para asegurar la resistencia osmótica adecuada(T(T(T(T(Tabla 2).abla 2).abla 2).abla 2).abla 2). En colecciones concentradas de las célulasrojas de la sangre mediante aféresis, otras combinacio-nes están disponibles en el mercado brasileño, por ejem-plo, CP2D anticoagulante y solución de aditivos AS-3,que no contiene manitol. La solución de aditivo permiteel mantenimiento de la viabilidad de las células rojas dela sangre, incluso con la eliminación de hasta el 90% deplasma. La adición de esta solución proporciona los va-lores de hematocrito de glóbulos rojos de 50 a 70%, loque permite un buen flujo de infusión intravenosa y au-menta la duración del almacenamiento de 42 días conuna visualización en los niveles de ATP y 2,3 DPG másaltos de lo normal para dicha conservación.

PROCESAMIENTO Y PRODUCCIÓN DE HEMOCOMPO-NENTES

Recepción:Después de la colecta, las bolsas de sangre deben

mantenerse en un ambiente con temperatura controla-da. Se transportan al área de fraccionamiento para supreparación, en condiciones apropiadas, de los diferen-tes hemocomponentes. Para la producción de los dife-rentes hemocomponentes se tienen en consideración elvolumen de sangre extraído, el tipo de bolsa utilizada yel tiempo de extracción (T(T(T(T(Tabla 3abla 3abla 3abla 3abla 3). En el caso de la pre-paración de los concentrados plaquetarios, el tiempomáximo de colecta de la sangre entera debe ser de 12minutos.




Fuente: Traducido y adaptado de AABB Technical Manual, 18th ed. Cap 6, 2014.SAGM = salina, adenina, glucosa y manitol; AS = solución aditiva; MAP = proteína ativada por mitógeno; PAGGSM = fosfato-adenina-glucosa-guanosina-salina-manitol; NaCl = cloruro de sódio; NaHCO3 = bicarbonato de sódio; Na2HPO4 = fosfato disódico;NaH2PO4 = fosfato monosódico; Na3-citrato = citrato trisódico.

Tabla 2. Composición de soluciones aditivas

Tabla 3. Hemocomponentes producidos/fraccionados de acuerdo con el volumen de sangre total(ST) colectado, en bolsas plásticas para colectas de 450 ± 45 mL.

Fuente: Adaptado de Preparación de hemocomponentes; MS, Telelab, 1998 y AABB Technical Manual, 18th ed. Cap 6.CH: concentrado de hematíesPFC: plasma fresco congeladoCP: concentrado de plaquetasCRIO: crioprecipitadoPIC: plasma libre de crioprecipitadoST: sangre totalPara los fines de los cálculos se utilizó la densidad de sangre total igual a 1,053 g / ml. El volumen y el peso de la bolsa deplástico con anticoagulante no fueron considerados.



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Hasta su procesamiento en los diferentes hemocom-ponentes, la bolsa de sangre entera (ST), utilizada parala producción de concentrado de hematíes (CH) y plas-ma debe mantenerse a una temperatura de 4 ± 2 ° C y a22 ± 2 ° C para concentrar la producción de plaquetas(CP). Cuando la sangre total se mantiene a 4 ± 2 ° C, eltiempo entre la colecta y separación de plasma debeser preferiblemente dentro de las 6 horas, para no per-der los factores lábiles (5 y 7) y no mas allá de 18 horas.

Para la producción de (CP), la separación de compo-nentes de la sangre puede llevarse a cabo dentro de las24 horas después de la colecta. Las plaquetas se acti-van y tienden a formar agregados durante el proceso decolecta, por lo que se recomienda un tiempo de reposoantes de la centrifugación, por lo menos de 2 horas.

Centrifugación y Extracción

El comportamiento de los componentes ST(eritrocitos, leucocitos, plaquetas y plasma) durante lasedimentación por centrifugación, será determinada porsu tamaño y peso específico. Entre los factores críticospara la separación, la temperatura, debe permaneceralrededor de 20 ° C en el caso de la producción deplaquetas. La viscosidad del medio y la flexibilidad delas células de la sangre, siendo estos últimostermodependentes (TTTTTabla 4abla 4abla 4abla 4abla 4).

La fuerza de centrifugación es proporcional a la velocidadde rotación; el tiempo y la distancia al rotor de la máquina,asociados con otros parámetros tales como la aceleración y elfrenado, que determina componentes de la sangre.

Al comienzo del proceso de centrifugación, las célu-las, plasma y el anticoagulante se mezclan. Las prime-ras células que se sedimentan son las células rojas dela sangre y las células blancas de la sangre, que tienenvolúmenes mayores de plaquetas. Si el objetivo es la

Fuente: Adaptado de AABB Technical Manual, 18th ed, 2014; y Council of Europe - Guide to the Preparation use and Qualityassurance of Blood Components. 16th ed, 2011.

Tabla 4. Volumen y densidad de las células sanguíneas y hemocomponentes

preparación de componentes de la sangre por el méto-do de plasma rico en plaquetas (PRP), la centrifugaciónST debe ser ligera, manteniendo las plaquetas suspen-didas en la capa superior de plasma.

Si se continúa la centrifugación, habrá sedimentaciónde plaquetas en la parte superior de la capa de glóbulosrojos, con la mayoría de los leucocitos inmediatamentedebajo de las plaquetas que forman la capa leucocitariay el mantenimiento de plasma libre de células en la capasuperior.

A continuación se describen los componentes san-guíneos y sus metodologías de preparación:

Producción de glóbulos rojos

La bolsa de sangre entera debe ser sometida acentrifugación pesada, con sedimentación de las célu-las, inclusive de las plaquetas, que poseen menor den-sidad y volumen. Esta etapa es fundamental para garan-tizar el plasma empobrecido, ya que la presencia deplaquetas interfiere en la recuperación de factores decoagulación.

Producción de concentrado de plaquetas y plasma

Para la preparación de CP de ST, requiere dos fasesde centrifugación, que puede ser obtenido por los méto-dos siguientes están disponibles:

1°) Plasma rico en plaquetas (PRP)En la primera etapa de centrifugación de este méto-

do, la ST se somete a centrifugación suave que propor-ciona la sedimentación de los eritrocitos y mantiene lamayor parte de las plaquetas suspendidas en el plas-ma, que se llama el plasma rico en plaquetas (PRP). ElPRP se transfiere en un sistema cerrado para la bolsasatélite destinado a almacenar el CP, con el manual o




extractor automatizado. A continuación, el PRP se sometea una centrifugación pesada para sedimentar las plaquetas.El plasma sobrenadante se extrae a la otra bolsa satéliterestante 50 a 70 ml con la CP (Figura 1Figura 1Figura 1Figura 1Figura 1). Antes de seralmacenada en el agitador de plaquetas, el CP debe man-tenerse en reposo durante al menos 60 minutos para des-hacer parcialmente el agregado de plaquetas.

Figura 1. Metodologia plasma rico en plaquetas (PRP) para pre-paración de hemocomponentes. Fuente: Autoría propia.

Figura 2. Metodologia capa leucoplaquetaria o buffy-coat (BC)para preparación de hemocomponentes.Fuente: Autoría propia.

2º) Capa leucocitaria (BC)En la primera etapa, la ST se somete a una centrifugación

pesada, la sedimentación de los eritrocitos a la parte infe-rior de la bolsa, las plaquetas junto con los leucocitos en laporción intermedia (buffy-coat) y las células libres de plas-ma en la capa superior. Si el modelo de bolsa de plásticopara la parte superior y de fondo, la masa de glóbulos rojosse extrae al mercado de satélite más baja, donde hay solu-ción de aditivo. Mientras tanto, el plasma se separa a unabolsa satélite superior. La capa leucocitaria permanece enla matriz de la bolsa, junto a una bolsa satélite superiorvacía. Después de descansar temperatura de 20 a 24ºC, lacapa leucocitaria de la centrifugación luz se somete a lasedimentación de las células rojas de la sangre y parte delos leucocitos, manteniendo las plaquetas suspendidas enel plasma (Figura 2Figura 2Figura 2Figura 2Figura 2).

En comparación con PRP, la metodología de BC per-mite la recuperación de un mayor volumen de plasma,concentraciones más bajas de leucocitos y microagre-gados en CH (concentrado de hematíes) contribuyen ala reducción de reacciones febriles no hemolíticas, perocausa una mayor pérdida de masa celular.

Para la producción adecuada de productos sanguí-neos, los parámetros (velocidad, tiempo, aceleración,desaceleración o frenado) deben ser ajustados para cadacelda, y validados para su uso rutinario en las metodo-logías elegidas.

Las centrífugas refrigeradas modernas permiten laopción de trabajar con la función completa llamada ace-leración (o la fuerza centrífuga acumulada). Esta funciónse obtiene midiendo el área bajo la curva de tiempo decentrifugación / velocidad. Es decir, a partir deparámetros de centrifugación conocidos y validados,calcular la fuerza-g total del ciclo de centrifugado se pro-duce (Figura 3Figura 3Figura 3Figura 3Figura 3). Programando la centrífuga con la inte-gral puede ser reproducido con mayor fiabilidad la curvade trabajo, para todos los ciclos de centrifugado y otrascentrifugadoras. Así como también, corregir las desvia-ciones relativas al uso y desgaste, los diferentes pesosde las bolsas, las variaciones en la cantidad de bolsascentrifugados y las fluctuaciones de tensión de red. Otracaracterística importante de estas centrifugadoras es ladisponibilidad de un moderno software que hacen queel seguimiento individual de cada bolsa y permitir la in-terconexión con los sistemas de información. Es posiblerastrear detalles de la centrifugación, como losparámetros (tiempo, velocidad de centrifugado), la iden-tificación de la bolsa, el operador, la fecha y el tiempodel procedimiento, el aumento de control del proceso.

DESLEUCOTIZACION

La desleucotización es la eliminación de los leucocitosexistentes en los componentes sanguíneos celulares ta-les como células rojas de la sangre y plaquetas. Se pue-de realizar por filtración o centrifugación mediante técni-cas especiales.

Figura 3. Curva de centrifugación - Velocidad X Tiempo.Fuente: Autoria propia.



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Modos de desleucotización existentesModos de desleucotización existentesModos de desleucotización existentesModos de desleucotización existentesModos de desleucotización existentes:

a) Desleucotización por el separador automático decélulas de la sangre: este sistema existente en el equi-po de aféresis, los poros del filtro permiten el paso delas proteínas del plasma, pero no de las células rojas dela sangre y las células blancas de la sangre. El equipode bomba extrae sangre del paciente / donante, mezcla-da con anticoagulante y pasa esta mezcla a través deuna membrana selectiva. Dos presiones se ejercen eneste flujo, siendo paralelo a la membrana y la otra pre-sión perpendicular a la promoción de filtración de flujo.

b) Superficial y filtración profunda: este tipo de filtra-ción se logra mediante el uso de filtros para la elimina-ción de leucocitos de CH y CP. Estos filtros tienen varia-ciones en cuanto a la eficacia y la capacidad de elimina-ción. La baja flexibilidad de los leucocitos y sus propie-dades individuales que se activan para promover la cap-tura de estas células blancas de la sangre por el tropis-mo y la adherencia del mismo a las fibras del filtro.

La eliminación de los leucocitos puede estarinfluenciada por varios parámetros tales como la tempe-ratura de la bolsa, el flujo de filtración, necesidad deprecargar al filtro con soluciones fisiológicas (cebado).Características de los componentes sanguíneos en laetapa de pre-filtración, como el tiempo de almacena-miento y el número de leucocitos también pueden inter-ferir con el resultado del procedimiento. Característicasespecíficas del donante pueden conducir al fracaso delproceso de desleucotización, como la presencia de he-moglobina S. Se recomienda que la eliminación deleucocitos se realice dentro de las 24 horas después dela recolección para evitar la fragmentación y la desgra-nulación de leucocitos, con la consiguiente liberación decitocinas responsables de reacciones febriles. Estascitoquinas no son retenidas por las fibras del filtro.

Para realizar el filtrado, se puede utilizar un sistemade sobremesa o un filtro de noche (B-lado). El sistemade conexión estéril permite el almacenamiento del pro-ducto, sin modificar su fecha de caducidad, y la no aper-tura del sistema. De lo contrario, el componente de lasangre se debe utilizar dentro de las 24 horas (si se con-servan a una temperatura de 4 ± 2 ° C) o dentro de las 4horas (si se almacena a 22 ± 2 ° C)

El procedimiento, cuando se realiza en CH, deberápromover la eliminación de al menos el 99,9% (LOG3)de los leucocitos, y que la presencia de leucocitosresiduales en bajas concentraciones (<5,0 x 106 por uni-dad). En el caso de CP, debido al volumen más pequeño(60 ml) es un recuento de leucocitos residual aceptablede menos de 0,83 x 106 por bolsa. La activaciónplaquetaria se evita mediante el tratamiento de las fi-bras que componen el filtro, permitiendo, por lo tanto,sólo la eliminación de leucocitos. Los componentes dela sangre desleucocitados en bolsas obtenidas por losseparadores celulares automáticos se pueden hacer através del uso de dispositivos específicos. En muchospaíses europeos, se ha realizado la leucodepleción uni-versal de 100% de las donaciones de sangre completa,utilizando bolsas de recogida con filtro en línea.

LAVADO

El procedimiento de lavado en los componentescelulares tiene como objetivo eliminar las proteínasdel plasma que podrían ser indeseables para elpaciente.

El proceso, mediante un equipo manual o automáti-co, permite la limpieza de una bolsa de concentrado deeritrocitos con 1 a 3 litros de solución salina fisiológicaestéril para asegurar la proteína total final por debajo de500 mg / unidad.

Los glóbulos rojos lavados deben ser transfundidosdentro de las 24 horas, debido a la apertura del siste-ma y la eliminación del anticoagulante / conservante.El concentrado de eritrocitos lavados puede mostrarreducción de aproximadamente el 20% de la masacelular.

Plasma Fresco Congelado

La congelación es un paso crítico en la conserva-ción de los factores de coagulación lábiles contenidosen el plasma. La velocidad de congelación debe serrápida, buscando llegar a temperaturas por debajo de-30 ° C en el interior de la bolsa, idealmente hasta 60minutos.

Las bolsas deben ser expuestas a un ambiente debaja temperatura, favoreciendo la congelación, en for-mas horizontales (estantes) o (formas de plástico) ver-ticales. Cuando se sumergen en el líquido de conge-lación (92% de alcohol) debe estar protegido por unabolsa de plástico para evitar el contacto directo con ellíquido.

CRIOPRECIPITACIÓN

La consecución de algunos de los factores de coa-gulación de plasma (factor VIII-C, el factor de vonWillebrand, el fibrinógeno y Factor XIII) se logra me-diante el principio de la baja solubilidad del mismo ade1º 6 ° C.

Para obtener plasma crioprecipitado fresco se debedescongelar entre 1 y 6 ° C en el refrigerador durante lanoche o mediante un equipo de descongelación rápida.A continuación, el componente pesado se somete acentrifugación en la misma temperatura y pobre extrac-ción del crio plasma sobrenadante. El sedimento finalse resuspendió en el volumen de entre 10 y 40 ml deplasma y se congeló inmediatamente. El crioprecipitadose debe colocar en el aparato de congelación dentro deuna hora después del final de la centrifugación.

CRIOPRESERVACIÓN

Consiste en la adición de sustancias crioprotectores(por ejemplo, glicerol) a los glóbulos rojos de menos de7 días de almacenamiento, seguido de congelación a




bajas temperaturas. De acuerdo con la técnica de adi-ción de glicerol, los eritrocitos se pueden almacenar encongeladores eléctricos -80 ° a -60 ° C (alta concentra-ción de glicerol) o tanque de vapor de nitrógeno, contemperaturas entre -150 ° C a -140ºC (baja concentra-ción glicerol). Después del procedimiento, el periodo dealmacenamiento puede ser de hasta 10 años. Se requie-re, antes de su uso, llevar a cabo la descongelación ylavado de las células rojas de la sangre hasta la elimina-ción final de todo el glicerol. Después deberán volver asuspender en solución salina o aditivo. El procedimientode control debe incluir la evaluación del grado dehemólisis en las soluciones de lavado de glicerol al finaldel proceso de eliminación.

IRRADIACIÓN

La irradiación de componentes de la sangre se pue-de realizar mediante la irradiación específica para la san-gre, o a través de las instalaciones de radioterapia. Lasfuentes de energía utilizadas son la radiación gammade cobalto 60 fuente o césio 137. El uso de la irradiacióngamma se destina para inactivar las células Tinvolucradas en la enfermedad de injerto versus huesped(EICH). Esta reacción es casi siempre fatal para los pa-cientes con inmunodeficiencia congénita (fetos, los be-bés prematuros, recién nacidos) o (pacientes trasplan-tados) adquiridos. Las unidades de los componentessanguíneos a irradiar deben recibir 25 Gy (2500 cGy). Ladosis en cualquier punto de este componente no debeser inferior a 15 Gy (1500 cGy) y no más de 50 Gy (5000cGy).

Se debe utilizar etiquetas radiosensibles en cada ci-clo de irradiación para supervisar si los componentes dela sangre recibieron la dosis recomendada. El tiempode exposición de las bolsas debe ser estandarizado yreevaluado periódicamente debido a la desintegraciónde emisión de radioisótopos. El funcionamiento del equi-po debe controlarse a intervalos regulares a través delmapeo de la dosis.

Debido a cambios en la membrana / bomba de sodioy potasio de las células rojas de la sangre, se recomien-da utilizar, para la irradiación, CH hasta 14 días despuésde la recogida. La validez de los eritrocitos se convierteen un máximo de 28 días. Los eritrocitos irradiados parasu uso en transfusión intrauterina o la transfusión masivaneonatal deben utilizarse dentro de las 24 (veinticuatro)horas de irradiación y cinco (5) días después de la fechade recogida. Las plaquetas irradiadas tienen el tiempode validez habitual de 5 días.

Rejuvenecimiento de los glóbulos rojos

Este procedimiento tiene por objeto restablecer losmetabolitos (2,3 DPG), que están agotados por el alma-cenamiento de componentes sanguíneos en el plazonormal. Las soluciones usadas para el procedimientodeben contener piruvato, inosina, adenina y fosfato, pero

no se pueden administrar por vía intravenosa. Los com-ponentes de la sangre se deben incubar durante aproxi-madamente una hora con la solución de rejuvenecimien-to a 37 ° C y después lavarse con solución salina para laadministración dentro de las próximas 24 horas, ocriopreservados para su uso futuro. Sólo los componen-tes recogidos con CPD o CPDA-1 pueden ser sometidosa este procedimiento.

Hay un procedimiento utilizado en la forma habitual,con indicaciones restringidas a los productos sanguíneosgrupos sanguíneos muy raras.

Etiquetado de los componentes de la sangre

Todas las bolsas recogidas deben tener etiquetas conel número de identificación de la donación y el códigode barras, lo que permite la trazabilidad de los produc-tos de la sangre producida. La presencia de un códigode barras permite la trazabilidad de todos los procedi-mientos para la liberación del producto, de la colección,a través de las pruebas de detección de laboratorio, pro-cesamiento y liberación. El etiquetado se debe realizardespués de la inspección visual y la comprobación delos resultados de las pruebas de inmuno-hematológicoy la detección de enfermedades infecciosas. Se debetener lugar en dos etapas, con dos profesionales la rea-lización de la conferencia en diferentes momentos, si elprocedimiento es manual. Esta doble comprobaciónpuede ser sustituido por un formato electrónico de verifi-cación debidamente validado.

Las etiquetas de los componentes de la sangre paratransfusión deben contener la siguiente información:

- Nombre y dirección del servicio de transfusión;- La identificación numérica o alfanumérica para per-

mitir la trazabilidad del donante y la donación;- Grupo sanguíneo ABO / RhD. En bolsas negativos

RhD, se recomienda registrar la búsqueda CDE;- La recogida de datos y la validez del intercambio;- Tipo de anticoagulante u otra solución conservante

(excepto en aféresis);- Tipo y volumen de componentes de la sangre;- La temperatura de almacenamiento adecuados;- Resultados de las pruebas serológicas y

moleculares;- Anticuerpos irregulares de investigación (cuando es

positiva);- Fenotipo Eritrocitos (recomendado en bolsas de gló-

bulos rojos fenotipificados);- Identificación de los procedimientos modificados

tales como la irradiación o desleucotizacion;- La donación autóloga (en su caso).

El sistema de codificación de la Sociedad Internacio-nal de Sangre Transfusion128 (ISBT 128) se haimplementado en la gran mayoría de Europa, AméricaLatina y los servicios. Este código tiene las siguientesventajas:



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- Etiquetas normatizadas para diferentes productosde la sangre que se producen en los servicios de trans-fusión;

- Una mejor trazabilidad de los productos sanguíneospara obtener más información a traves del código debarras;

- Aumentar la precisión del proceso de identificaciónde componentes sanguíneos;

- La existencia de un gran número de códigos de pro-ducto, que cuenta con características estandarizadas ydetalladas de los componentes sanguíneos producidospor los servicios;

- Reducción en trabajo ante la recepción de produc-tos sanguíneos de otros servicios, el número individualde cada producto, evitando la duplicación de identifica-ción.

Los servicios que realizan un gran número de colec-ciones se pueden beneficiar de esta codificación; sinembargo, el costo sigue siendo un factor que debe serconsiderado antes de la implementación.

CONTROL DE CALIDAD DE LOS PRODUCTOS SAN-GUÍNEOS

Las pruebas de control de calidad de productos desangre son esenciales para la validación y estanda-rización de los procedimientos de preparación, alma-cenamiento y distribución de productos sanguíneos.Son herramientas que se utilizarán para la garantía decalidad de los productos hemoterápicos que estarána disposición de los pacientes.

El Servicio de Hemoterapia debe realizar un controlde rutina de la calidad de todo tipo de productos sanguí-neos producidos. Los resultados deben ser analizados yrevisados en forma sistemática y las acciones correctivasse deben tomar en caso de algún incumplimiento obser-vado.

Los principales objetivos de estas pruebas sonpara demostrar la conformidad de los productosderivados del proceso debidamente estandarizadosy validados para contribuir al mantenimiento de unfuncionamiento correcto, antes de instalar una noconformidad.

Frecuencia mínima de muestreo, parámetros espe-cíficos, los valores de referencia y criterios de acepta-ción para cada componente de la sangre deben serdefinidas.

Las pruebas de control de calidad son esencia-les en la etapa de validación de los procedimientosde preparación de productos sanguíneos. Las vali-daciones deben realizarse en varias situaciones,tales como las implementaciones de nuevos proce-sos; después de la detección de desviaciones enlos resultados producidos, en componentes de lasangre que requieren ajustes en los procedimien-tos y después del mantenimiento correctivo en equi-pos críticos.

El muestreo es la piedra angular del control de cali-

dad. Debe ser seleccionado al azar, en una cantidad repre-sentativa y viable. El plan de muestreo debe ser esta-blecido y representativo de cada proceso existente,en la sangre colectada del donante y en la producciónde productos de la sangre. Por lo tanto, es importantehacer pruebas en una muestra separada por el proce-so, por ejemplo, por tipo de bolsa de plástico utiliza-do, el tipo de procesamiento, equipos, etc. Tras elexamen de la muestra y su representatividad, los re-sultados de cada uno de los parámetros deben serevaluados de acuerdo con los parámetros estableci-dos.

Si en la evaluación de los resultados se encontró unporcentaje de cumplimiento igual o mejor que la requeri-da para todos los parámetros, los procedimientos deproducción de componentes de la sangre fueron apro-bados por las pruebas de control de calidad. Todos losresultados de las pruebas, análisis y conclusiones de-ben ser registrados y archivados.

Por el contrario, si en opinión de cualquiera delos parámetros, se encuentra un porcentaje de cum-plimiento peor que el que se requiere, es necesarioinvestigar las posibles causas. Un análisis críticode todo el proceso debe hacerse. Todas las etapasde procesamiento de la sangre, desde la colectahasta el almacenamiento y el transporte, se debeninvestigar, con la inscripción y presentación de in-vestigaciones, acciones correctivas y conclusiones.En la TTTTTabla 5abla 5abla 5abla 5abla 5 se muestran las posibles causas dealgunas no conformidades.

Evaluación de algunos parámetros y / o productos dela sangre por sí solos, sin consultar a los demás, nogarantiza la calidad del producto o la idoneidad de losprocedimientos. Además, si hay una disminución pro-gresiva en los resultados mensuales de control de cali-dad de los componentes de la sangre, las posibles cau-sas se deben investigar. El análisis histórico ayuda en lavisualización de tendencias no deseadas con una solu-ción temprana de los problemas antes de que elparámetro está por debajo de la línea de meta. En lamayoría de las situaciones, esta disminución gradualahora debe ser considerado y tratado como incumpli-miento.

Los procedimientos están sujetos a cambios, de-ben ser cambiados de manera organizada en la bús-queda de mejoras. Cada cambio debe ser registradoy evaluado con nuevas pruebas de laboratorio para laverificación de las mejoras del producto y la idonei-dad del proceso de producción. Si los cambios sonsatisfactorios, el nuevo proceso de producción debeser validado, seguida de todas las recomendacionespertinentes. Al ser aprobada la validación, el procedi-miento debe ser registrado y formación estandarizadacon el equipo. Si los cambios no determinan las mejo-ras en el producto, modificaciones adicionales pue-den ser juzgados. Repetir todo el ciclo de prueba. Paraconfirmar la eficacia de dicho cambio, se recomiendahacer un solo cambio a la vez. Sólo se debe tratar otrocambio después de hacer la prueba y el análisis de lavariación anterior.




Tabla 5. Posibles causas de no conformidades en controles de calidad. Concentrados deplaquetas

Fuente: Autoria propia.



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Fuente: Autoria própia.

Tabla 5b. Posibles causas de no conformidades en los controles de calidad de hematíes

Fuente: Autoria propia.

Tabla 5c. Posibles causas de no conformidades en controles de calidad de los crioprecipitados




Los parámetros para el control de calidad deben es-tablecerse en el paso anterior a la prueba. Idealmente,éstos se caracterizan por el órgano regulador de

hemoterapia. Las siguientes tablas son comparativas dealgunos de los parámetros establecidos por la legisla-ción estadounidense, europea y brasileña.

Tabla 6. Recomendaciones de los organismos reguladores para parámetros de muestreo y condi-ciones mínimas de calidad en los concentrados de hematíes (CH).

Fuente: Autoria própia. Adaptado de: BRASIL - Portaria nº 2.712, de 12 de noviembre de 2013; AABB Standards for Blood Banksand Transfusion Services, 29th ed, 2014; e Council of Europe- Guide to the Preparation use and Quality assurance of BloodComponents. 16th ed, 2011.

Tabla 7. Recomendaciones de organismos reguladores para muestreo mínimo y parámetros decalidad en concentrados de hematíes con capa leucoplaquetaria removida.

Fuente: Autoria propia. Adaptado de: BRASIL - Portaria nº 2.712, de 12 de novembro de 2013; AABB Standards for Blood Banksand Transfusion Services, 29th ed, 2014; y Council of Europe- Guide to the Preparation use and Quality assurance of BloodComponents. 16th ed, 2011.



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Tabla 8. Recomendaciones de organismos reguladores para muestreo mínimo, porcentaje de con-formidades y parámetros de calidad en concentrados de hematíes desleucotizados.






Tabla 9. Recomendaciones de organismos reguladores para muestreo mínimo, % de conformida-des y parámetros de calidad en concentrados de plaquetas.


Tabla 10. Recomendaciones de organismos reguladores para muestreo mínimo, % de conformida-des y parámetros de calidad en crioprecipitado



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En los parámetros de producción, la prueba de este-rilidad debe ser realizada. Se estima que menos del0,05% de los componentes celulares de la sangre (con-centrados de glóbulos rojos y concentrados de plaque-tas) pueden estar contaminados por bacterias. Lasplaquetas concentradas debido a almacenamiento a tem-peratura ambiente, son los componentes más sensiblesa la proliferación bacteriana. Sin embargo, el riesgo desepsis secundaria a la transfusión de concentrados deplaquetas es inferior a 0,004% (aproximadamente 1 casopor 25.000 transfusiones).

La principal fuente de contaminación bacteriana deproductos de la sangre es la flora de la piel en el sitio dela punción venosa. Otras causas posibles son bacteremiaen donantes asintomáticos o sistema de apertura parael procesamiento de sangre, siendo este último menoscomún. La legislación brasileña determina el control mi-crobiológico en los componentes celulares en el 1% dela producción. Normas americanas (AABB) requieren elcontrol microbiológico de 100% de los componentes deplaquetas antes de la liberación para su uso. Para eva-luar la presencia de microorganismos en los productosde la sangre, la cultura es el método de referencia con lasensibilidad 101-102 UFC / ml. La ausencia de remolino,caída del pH y la glucosa pueden hacer sospechar de con-taminación bacteriana, pero no puede ser utilizado comocontrol microbiológico por ser inespecífica e insensible.

Los casos de sospecha de contaminación bacterianaen productos sanguíneos, como las bolsas, siempre de-ben investigarse para la confirmación e identificación delmicroorganismo. Si se confirma, hay que buscar las cau-sas y adoptar medidas preventivas y correctivas, en sucaso.

La sospecha de contaminación bacteriana en produc-tos sanguíneos pueden surgir de:

1. Reacción de transfusión en los receptores de san-gre; o

2. Pruebas de esterilidad de rutina en bolsas de com-ponentes sanguíneos.

Las reacciones de transfusión asociadas a contami-nación bacteriana se confirman con la identificación delmismo organismo en cultivos de sangre del receptor yen el hemocomponente transfundido.De confirmarse lasospecha, hay que buscar los otros componentes de lasangre de la misma donación para la realización de prue-bas de esterilidad. Si ya han sido transfundidos debenser monitoreados los receptores.

Las pruebas de esterilidad de rutina en los compo-nentes de la sangre, son falsos resultados positivos conmayor frecuencia que los verdaderos positivos. Por lotanto, a partir de una prueba de esterilidad inicialmentepositiva, la primera etapa de la investigación es confir-matoria de dar positivo en la primera bolsa. Esta investi-gación también incluye la búsqueda de componentessanguíneos relacionados con el intercambio inicial. Loscomponentes de la sangre de la misma donación queestán en stock deben ser recogidos para la realizaciónde pruebas de esterilidad.

Los registros deben certificar las investigaciones, losresultados de las nuevas pruebas de esterilidad, la iden-

tificación de microorganismos, busqueda de componen-tes sanguíneos relacionados a dicha donación, las con-clusiones y las actitudes tomadas.

Además de los procesos bien definidos para la ela-boración y control de calidad de los componentes san-guíneos, los servicios de hemoterapia deben garantizarel funcionamiento y el rendimiento de los equiposinvolucrados en la preparación y conservación de loscomponentes de la sangre para obtener productoshemoterapéuticos dentro de los estándares de calidadpredeterminados.

La creación de protocolos permite la identificacióntemprana de anormalidades que pueden interferir con elprocesamiento. Los nuevos equipos debe ser califica-dos y validados antes de ser introducidos en la rutina dela industria. Evaluarlos periódicamente. Los registros in-dividuales proporcionan datos sobre la calidad de la tem-peratura, calibraciones, mantenimiento preventivo y co-rrectivo de equipos.

La comunicación constante entre los empleados dela industria de procesamiento de la sangre y la ingenie-ría clínica, junto con la formación continuada de los equi-pos, es esencial para obtener buenos resultados en laproducción de productos de la sangre. A través del aná-lisis de control de calidad y de los resultados de losproductos sanguíneos producidos, los equipos puedenintervenir a tiempo, y si es posible, evitar la aparición deincumplimiento.

El seguimiento de estos tres macroprocesos hacenposible garantizar la calidad de los productos sanguí-neos producidos en los servicios de transfusión y de estemodo contribuir a garantizar la seguridad de las transfu-siones em los potenciales receptores.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

1. AABB – Technical Manual. 18th ed. Mark K. Fung. Bethesda,2014, 1044.

2. AABB - Standards for Blood Banks and Transfusion Services,29th ed,, 2014

3. ANVISA - Resolução da Diretoria Colegiada n° 34, de 11 dejunho de 2014. Dispõe sobre as boas práticas do ciclo dosangue.

4. Blood Separation and Plasma Fractionation. Ed by James R.Morris Willey Liss INC, 1991.

5. BRASIL - Portaria nº 2.712, de 12 de novembro de 2013.Redefine o regulamento técnico de procedimentoshemoterápicos.

6. Council of Europe - Guide to the Preparation use and Qualityassurance of Blood Components. 16th ed. Ed: EuropeanDirectorate for the Quality of Medicines & HealthCare.Strasbourg, 2011.

7. Guia para transporte de sangue e componentes. ANVISA, 2013.8. G. Rock, C. Moltzan, A. Alharbi, A. Giulivi,y D. Palmery and J.

Bormanis in: Automated collection of blood components: theirstorage and transfusion. Transfusion Medicine, 2003, 13, 219–225.

9. Quality Assurance in Transfusion Medicine. Ed by Rock G andSeghatchiom MJ, CRC. Press, volume II,1993.




10. Patricia A Wright, Virginia C HUGHES. Donor selection andcomponent preparation. In: DENISE M. HARMENING. ModernBlood Banking and Transfusion Practices. ed 4. Philadelphia:F. A. Davis Company,1999, pp 214 - 252.

11. Stephen, Thomas in: Ambient overnight hold of whole bloodprior to the manufacture of blood components. TransfusionMedicine, 2010, 20, 361–368

12. Cid, J.; Magnano, L; Lozano, M. in: Automation of bloodcomponent preparation from whole blood collections. VoxSanguinis, 2014, 107, Issue 1. 10–18.



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Programa de evaluación sobre la lectura de artículos


Comité Científico de la AAHI


Estimado Asociado, luego de la lectura de cada uno de los artículos, lea atentamentecada una de las preguntas y marque la opción que Ud. considere correcta. En el últimonúmero del año será publicada una grilla en la que Ud. podrá volcar las opciones elegidas,posteriormente deberá ser enviada por correo, fax o correo electrónico a la Secretaría dela AAHI. Si el porcentaje de respuestas correctas alcanzara un mínimo de 70%, le seránadjudicados 2 puntos para la certificación o recertificación del título.

Colecta de células progenitoras hematopoyéticas:esquemas farmacológicos para la movilización dedonantes y pacientes. Su eficacia. Reacciones adver-sas a corto y largo plazo. Aplicación en poblacionesadulta y pediátrica. Nuevas Perspectivas.

1. Marque la opción incorrecta respecto a los1. Marque la opción incorrecta respecto a los1. Marque la opción incorrecta respecto a los1. Marque la opción incorrecta respecto a los1. Marque la opción incorrecta respecto a los“nichos” presentes en la médula ósea:“nichos” presentes en la médula ósea:“nichos” presentes en la médula ósea:“nichos” presentes en la médula ósea:“nichos” presentes en la médula ósea:

a) Los nichos son un microambiente especializado den-tro de la médula ósea, que mantienen y regulan lasfunciones biológicas de las Células Madres Hemato-poyéticas (CMH).

b) Se encuentran conformados por diferentes célulasestromales, macrófagos, células mesenquimáticas,células neuronales, proteínas de matriz extracelular ymoléculas secretadas por las células estromales.

c) Se distinguen tres compartimientos anatómicos prin-cipales, el nicho perivascular, el endóstico y el periós-tico.

d) Modelos animales han sugerido que las CMH conmayor capacidad proliferativa se encontrarían en elnicho perivascular.

e) Modelos animales han sugerido que las CMH dur-mientes o de reserva se localizarían en el nichoendóstico.

2. Cuál de los siguientes NO corresponde a un2. Cuál de los siguientes NO corresponde a un2. Cuál de los siguientes NO corresponde a un2. Cuál de los siguientes NO corresponde a un2. Cuál de los siguientes NO corresponde a unmecanismo de movilización de Células Progeni-mecanismo de movilización de Células Progeni-mecanismo de movilización de Células Progeni-mecanismo de movilización de Células Progeni-mecanismo de movilización de Células Progeni-toras Hematopoyéticas (CPH) por parte del G-toras Hematopoyéticas (CPH) por parte del G-toras Hematopoyéticas (CPH) por parte del G-toras Hematopoyéticas (CPH) por parte del G-toras Hematopoyéticas (CPH) por parte del G-

CSF (factor de crecimiento derivado de coloniasCSF (factor de crecimiento derivado de coloniasCSF (factor de crecimiento derivado de coloniasCSF (factor de crecimiento derivado de coloniasCSF (factor de crecimiento derivado de coloniasgranulocíticas):granulocíticas):granulocíticas):granulocíticas):granulocíticas):

a) Bloqueo reversible del CXCR4 (receptor de quimoquinanúmero 4)

b) Liberación de proteasas y elastasas que clivan y/oinactivan a VCAM-1, SDF-1, CXCR4, c-Kit y SCF.

c) Disminución de los macrófagos estromales (CD68+,CD169+).

d) Activación del sistema complemento y del sistemafibrinolítico.

e) Estímulo a terminales nerviosas B-adrenérgicas delnicho vascular y/o inhibición de recaptación de nor-adrenalina.

3. La dosis mínima de células CD34+ en el producto3. La dosis mínima de células CD34+ en el producto3. La dosis mínima de células CD34+ en el producto3. La dosis mínima de células CD34+ en el producto3. La dosis mínima de células CD34+ en el productode recolección por aféresis periférica para asegurarde recolección por aféresis periférica para asegurarde recolección por aféresis periférica para asegurarde recolección por aféresis periférica para asegurarde recolección por aféresis periférica para aseguraruna adecuada recuperación hematopoyética es:una adecuada recuperación hematopoyética es:una adecuada recuperación hematopoyética es:una adecuada recuperación hematopoyética es:una adecuada recuperación hematopoyética es:

a) 1 x 106 / kgb) 2 x 106 / kgc) 3 x 106 / kgd) 4 x 106 / kge) 5 x 106 / kg

4. Cuál de los siguientes NO es un factor de4. Cuál de los siguientes NO es un factor de4. Cuál de los siguientes NO es un factor de4. Cuál de los siguientes NO es un factor de4. Cuál de los siguientes NO es un factor deriesgo para una falla en la movilización de CPH:riesgo para una falla en la movilización de CPH:riesgo para una falla en la movilización de CPH:riesgo para una falla en la movilización de CPH:riesgo para una falla en la movilización de CPH:

a) Edad avanzadab) Radioterapia previa



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c) Esquemas quimioterápicos intensivos previosd) > 10 transfusiones de concentrados de glóbulos ro-

jos en un añoe) Diabetes


5. La regulación en más mediante el uso de FEC5. La regulación en más mediante el uso de FEC5. La regulación en más mediante el uso de FEC5. La regulación en más mediante el uso de FEC5. La regulación en más mediante el uso de FECa qué enfermedad potencia su tratamiento?a qué enfermedad potencia su tratamiento?a qué enfermedad potencia su tratamiento?a qué enfermedad potencia su tratamiento?a qué enfermedad potencia su tratamiento?

a) Linfoma cutáneo celulas Tb) EICHc) Rechazo órgano trasplantadod) Enfermedades autoinmunese) Ninguna es correcta

6. Según la Sociedad Americana de Aféresis a6. Según la Sociedad Americana de Aféresis a6. Según la Sociedad Americana de Aféresis a6. Según la Sociedad Americana de Aféresis a6. Según la Sociedad Americana de Aféresis aqué categoría de tratamiento pertenece elqué categoría de tratamiento pertenece elqué categoría de tratamiento pertenece elqué categoría de tratamiento pertenece elqué categoría de tratamiento pertenece elSindrome de Sezary?Sindrome de Sezary?Sindrome de Sezary?Sindrome de Sezary?Sindrome de Sezary?

a) Categoría IIb) Categoría IIIc) Categoría IVd) Categoría Ie) Ninguna es correcta

7. En relación al esquema de inicio del trata-7. En relación al esquema de inicio del trata-7. En relación al esquema de inicio del trata-7. En relación al esquema de inicio del trata-7. En relación al esquema de inicio del trata-miento mediante FEC, citado en este trabajo,miento mediante FEC, citado en este trabajo,miento mediante FEC, citado en este trabajo,miento mediante FEC, citado en este trabajo,miento mediante FEC, citado en este trabajo,cuál es la recomendación indicada?cuál es la recomendación indicada?cuál es la recomendación indicada?cuál es la recomendación indicada?cuál es la recomendación indicada?

a) un ciclo por semanab) un ciclo por mesc) un ciclo de 2 consecutivos cada 2 semanas durante 3

mesesd) un ciclo cada 12 semanase) Ninguna es correcta

8. Cuál de estos compuestos está aprobado para8. Cuál de estos compuestos está aprobado para8. Cuál de estos compuestos está aprobado para8. Cuál de estos compuestos está aprobado para8. Cuál de estos compuestos está aprobado parasu uso clínico en la FEC?su uso clínico en la FEC?su uso clínico en la FEC?su uso clínico en la FEC?su uso clínico en la FEC?

a) 8 metoxipsoraleno (8-MOP)b) Hidroxicloroquinac) Tretinoinad) Ciclofosfamidae) Ninguna es correcta

Gestión de Calidad de citaciones con serologíareactiva. Análisis de 5 años.

9. Según lo manifestado en el presente trabajo,9. Según lo manifestado en el presente trabajo,9. Según lo manifestado en el presente trabajo,9. Según lo manifestado en el presente trabajo,9. Según lo manifestado en el presente trabajo,la citación de los donantes que tuvieron resulta-la citación de los donantes que tuvieron resulta-la citación de los donantes que tuvieron resulta-la citación de los donantes que tuvieron resulta-la citación de los donantes que tuvieron resulta-dos reactivos para ITT se realiza mediante:dos reactivos para ITT se realiza mediante:dos reactivos para ITT se realiza mediante:dos reactivos para ITT se realiza mediante:dos reactivos para ITT se realiza mediante:

a) Carta simpleb) Carta certificada con aviso de retornoc) Carta documentod) Telefonogramae) Ninguna es correcta

10. ¿Cuáles fueron las ventajas obtenidas con el10. ¿Cuáles fueron las ventajas obtenidas con el10. ¿Cuáles fueron las ventajas obtenidas con el10. ¿Cuáles fueron las ventajas obtenidas con el10. ¿Cuáles fueron las ventajas obtenidas con elmétodo de registro en las citaciones?método de registro en las citaciones?método de registro en las citaciones?método de registro en las citaciones?método de registro en las citaciones?

a) Eficiencia con bajo nivel de erroresb) Permitir el reingreso de donantes diferidos por resul-

tados falsos positivos para ITTc) Certeza en la recepción de los donantes con serología

reactiva para HIVd) Demostró que es necesario recapacitar al personal

interviniente para disminuir las repeticiones u omisio-nes

e) Todas son correctas

11. ¿Cuáles fueron los beneficios obtenidos con11. ¿Cuáles fueron los beneficios obtenidos con11. ¿Cuáles fueron los beneficios obtenidos con11. ¿Cuáles fueron los beneficios obtenidos con11. ¿Cuáles fueron los beneficios obtenidos conel método de comunicación elegido?el método de comunicación elegido?el método de comunicación elegido?el método de comunicación elegido?el método de comunicación elegido?

a) Rapidezb) Falta de respuestac) Certeza de la llegada a destinod) Menor costoe) a y c son correctas


12. ¿Cuáles son los criterios que debe presentar12. ¿Cuáles son los criterios que debe presentar12. ¿Cuáles son los criterios que debe presentar12. ¿Cuáles son los criterios que debe presentar12. ¿Cuáles son los criterios que debe presentarun paciente para ser candidato a infusión deun paciente para ser candidato a infusión deun paciente para ser candidato a infusión deun paciente para ser candidato a infusión deun paciente para ser candidato a infusión degranulocitos?granulocitos?granulocitos?granulocitos?granulocitos?

a) Neutropenia severa ( <500 neutrófilos/mm3)b) Posibilidad de recuperación de la neutropeniac) Infección micótica o bacteriana documentadad) Falta de respuesta a terapia antimicrobiana adecuada

por 3 días en pacientes severamente comprometidos.e) Todas son correctas

13. Un donante de granulocitos, ¿con qué13. Un donante de granulocitos, ¿con qué13. Un donante de granulocitos, ¿con qué13. Un donante de granulocitos, ¿con qué13. Un donante de granulocitos, ¿con quéfrecuencia semanal máxima puede ser sometidofrecuencia semanal máxima puede ser sometidofrecuencia semanal máxima puede ser sometidofrecuencia semanal máxima puede ser sometidofrecuencia semanal máxima puede ser sometidoa dicho procedimiento?a dicho procedimiento?a dicho procedimiento?a dicho procedimiento?a dicho procedimiento?

a) 1 vezb) 2 vecesc) cada 48 hsd) 4 vecese) Ninguna es correcta

14. ¿Cuál es el esquema de estimulación más14. ¿Cuál es el esquema de estimulación más14. ¿Cuál es el esquema de estimulación más14. ¿Cuál es el esquema de estimulación más14. ¿Cuál es el esquema de estimulación másutilizado, previo a la colecta de granulocitos?utilizado, previo a la colecta de granulocitos?utilizado, previo a la colecta de granulocitos?utilizado, previo a la colecta de granulocitos?utilizado, previo a la colecta de granulocitos?

a) Factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF)

b) Dexametasonac) Prednisonad) G-CSF+Dexametasonae) Ninguna es correcta

15. Marque la opción correcta en relación a los15. Marque la opción correcta en relación a los15. Marque la opción correcta en relación a los15. Marque la opción correcta en relación a los15. Marque la opción correcta en relación a losexámenes complementarios solicitados a unexámenes complementarios solicitados a unexámenes complementarios solicitados a unexámenes complementarios solicitados a unexámenes complementarios solicitados a unpotencial donante de granulocitospotencial donante de granulocitospotencial donante de granulocitospotencial donante de granulocitospotencial donante de granulocitos




a) Dosaje de subunidad Beta en mujeres en edadfértil

b) Hepatograma completo y función renalc) Coagulogramad) Hemoglobina Se) Todas son correctas

Enfermedad de Chagas. Epidemiología en donantesde sangre. Métodos de tamizaje y diagnóstico. Nue-vos avances.

16. ¿Cuál es la vía de transmisión de mayor inci-16. ¿Cuál es la vía de transmisión de mayor inci-16. ¿Cuál es la vía de transmisión de mayor inci-16. ¿Cuál es la vía de transmisión de mayor inci-16. ¿Cuál es la vía de transmisión de mayor inci-dencia en Argentina?dencia en Argentina?dencia en Argentina?dencia en Argentina?dencia en Argentina?

a) Transmisión verticalb) Transmisión vectorialc) Transfusiones sanguíneas o trasplante de órganosd) Accidente de laboratorioe) Uso de agujas en usuarios de drogas inyectables

17. ¿Con cuáles de las siguientes provincias com-17. ¿Con cuáles de las siguientes provincias com-17. ¿Con cuáles de las siguientes provincias com-17. ¿Con cuáles de las siguientes provincias com-17. ¿Con cuáles de las siguientes provincias com-parte Mendoza la clasificación de Alto Riesgoparte Mendoza la clasificación de Alto Riesgoparte Mendoza la clasificación de Alto Riesgoparte Mendoza la clasificación de Alto Riesgoparte Mendoza la clasificación de Alto Riesgode Tde Tde Tde Tde Trasmisión vectorial?rasmisión vectorial?rasmisión vectorial?rasmisión vectorial?rasmisión vectorial?

a) La Rioja - Neuquén - Santa Feb) Chaco - Córdoba - San Juanc) Salta - Catamarca - San Juand) Santa Fe- Buenos Aires - Formosae) Ninguna es correcta

18. La técnica de ELISA para el diagnóstico de18. La técnica de ELISA para el diagnóstico de18. La técnica de ELISA para el diagnóstico de18. La técnica de ELISA para el diagnóstico de18. La técnica de ELISA para el diagnóstico dechagas (Marque la opción correcta).chagas (Marque la opción correcta).chagas (Marque la opción correcta).chagas (Marque la opción correcta).chagas (Marque la opción correcta).

a) Tiene una alta sensibilidad comparado con otrosmétodos pero no tanta especificidad.

b) No tiene reacciones cruzadas con anticuerpos contraLeishmania o T. rangeli.

c) No es necesario requerir dos métodos en paralelo paradeterminar la infección.

d) Sólo hacen el diagnostico laboratorios de referenciae) Todas las opciones son correctas

19. En qué fase, se realiza frecuentemente el19. En qué fase, se realiza frecuentemente el19. En qué fase, se realiza frecuentemente el19. En qué fase, se realiza frecuentemente el19. En qué fase, se realiza frecuentemente eldiagnóstico de Enfermedad de Chagas.diagnóstico de Enfermedad de Chagas.diagnóstico de Enfermedad de Chagas.diagnóstico de Enfermedad de Chagas.diagnóstico de Enfermedad de Chagas.

a) Enfermedad de Chagas agudo asintomáticob) Enfermedad de Chagas agudo sintomáticoc) Enfermedad de Chagas crónico

d) Enfermedad de Chagas agudo oligosintomáticoe) Ninguna opción es correcta

Preparación y controles de calidad en hemocompo-nentes.

20. Cuáles son las características que debe po-20. Cuáles son las características que debe po-20. Cuáles son las características que debe po-20. Cuáles son las características que debe po-20. Cuáles son las características que debe po-seer una bolsa destinada a la colecta de sangreseer una bolsa destinada a la colecta de sangreseer una bolsa destinada a la colecta de sangreseer una bolsa destinada a la colecta de sangreseer una bolsa destinada a la colecta de sangreen donantes?en donantes?en donantes?en donantes?en donantes?

a) Traslúcidab) Flexiblec) Resistencia a las bajas temperaturasd) Dispositivo de derivación de los primeros ml de la

donacióne) Todas son correctas

21. Los controles de calidad en los productos21. Los controles de calidad en los productos21. Los controles de calidad en los productos21. Los controles de calidad en los productos21. Los controles de calidad en los productossanguíneos son escenciales para:sanguíneos son escenciales para:sanguíneos son escenciales para:sanguíneos son escenciales para:sanguíneos son escenciales para:

a) Validación de los procedimientosb) Conformidad de los productosc) Estandarizaciónd) Herramientas utilizadas para garantizar la calidad de

los productose) Todas son correctas

22. Al realizar el control de calidad a los22. Al realizar el control de calidad a los22. Al realizar el control de calidad a los22. Al realizar el control de calidad a los22. Al realizar el control de calidad a losproductos sanguíneos. ¿Qué prueba se consideraproductos sanguíneos. ¿Qué prueba se consideraproductos sanguíneos. ¿Qué prueba se consideraproductos sanguíneos. ¿Qué prueba se consideraproductos sanguíneos. ¿Qué prueba se considerala piedra angular?la piedra angular?la piedra angular?la piedra angular?la piedra angular?

a) Validaciónb) Estandarizaciónc) Muestreod) Todas son correctase) Ninguna es correcta

23. En relación al control de calidad de las23. En relación al control de calidad de las23. En relación al control de calidad de las23. En relación al control de calidad de las23. En relación al control de calidad de lasplaquetas.¿Cuál no sería una posible causa deplaquetas.¿Cuál no sería una posible causa deplaquetas.¿Cuál no sería una posible causa deplaquetas.¿Cuál no sería una posible causa deplaquetas.¿Cuál no sería una posible causa deresultados indeseables?resultados indeseables?resultados indeseables?resultados indeseables?resultados indeseables?

a) Homogeneización inadecuada de las bolsas de sangretotal durante la colecta.

b) Movimientos suaves al manipular la bolsac) Cantidad insuficiente del tubo colectord) Todas son correctase) Ninguna es correcta



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La Revista Argentina de Transfusión publica trabajos relacionados con la Medicina Transfusional. Los artículospodrán ser originales, de actualización, de revisión o de casuística, tanto nacionales como extranjeros. Aparecentres o cuatro números por año, dependiendo de la disponibilidad de material científico suficiente, formando unvolumen de 240 a 320 páginas.Los artículos serán enviados por correo electrónico, deberá adjuntarse el mismo como archivo de lectura (Ej. Word),acompañado de la carta de presentación.En la casilla ASUNTO, se deberá colocar: Revista Argentina de Transfusión, para asegurar la correcta recepción delmismo. Los artículos se enviarán a la dirección: [email protected]

Deberán cumplirse las normas habituales de exposición en literatura médica (Introducción, Material y Métodos,Resultados, Discusión, Resúmenes y Palabras Clave (en español e inglés). Los resúmenes serán tan informativoscomo sea posible, pero respetando la condición esencial de la brevedad (extensión máxima, 20 líneas ó 200palabras).

La primera página llevará el título del trabajo (en español e inglés), apellido y nombres completos de los autores, fun-ción que desempeñan (cargo, actividad científica, docente o de investigación) con asteriscos que permitan individua-lizar los establecimientos en que fue realizado. Finalmente se consignarán la dirección, teléfono y e-mail del autor prin-cipal, a quien se remitirá la correspondencia.

Las figuras, sean fotografías, gráficos o esquemas, deberán clasificarse por numeración arábiga, ser de buenacalidad para su reproducción, señalando claramente la posición en que deben ser reproducidas. Se adjuntarán lostextos de los pies de las figuras, los cuales deberán ser suficientemente ilustrativos para brindar, con su simplelectura, un comentario preciso sobre la imagen reproducida. Los cuadros y tablas se numerarán con cifras romanasy deberán encabezarse con título general expresivo de su contenido.

Las referencias bibliográficas deberán contener únicamente las citas del texto, ordenadas correlativamente ynumeradas en orden de aparición. Se incluirán en cada cita la totalidad de los autores que firman el trabajo, el títulode éste completo y en su idioma original, y el nombre abreviado de la Revista según el Index MedicusIndex MedicusIndex MedicusIndex MedicusIndex Medicus. Seemplearán los signos de puntuación de acuerdo a los siguientes ejemplos:

1. Biancolini CA: Transporte de oxígeno y hemodilución normovolémica. Rev Arg Transf 1982;VIII (3): 65.

2. Zuelzer WW, Stulberg CS, Page RH, Teruya J, Brough AJ: Etiology and pathogenesis of acquired hemolyticanemia. Transfusion 1966; 6: 438.

3. Janot C, Andreu C, Schooneman F, Salmon C: Association des polyagglutinabilités de type T et B acquis. RevFranc Transf Immunohématol 1979; 22: 375.

Las referencias a libros deberán incluir: autor o editor, título, edición, editorial, ciudad de edición y año. Ejemplo:

Mollison PL: Blood Transfusion in Clinical Medicine. Sixth edition, Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1979.

La Secretaría de Publicaciones Secretaría de Publicaciones Secretaría de Publicaciones Secretaría de Publicaciones Secretaría de Publicaciones se reserva el derecho de no publicar trabajos que no se ajusten estrictamen-te al presente Reglamento o que no posean el nivel de calidad mínimo exigible acorde con la jerarquía de la Revista.En estos casos, los artículos serán devueltos a sus autores, con las observaciones y recomendaciones que corres-pondan.

La responsabilidad por el contenido, afirmaciones y autoría de los trabajos publicados pertenece exclusivamen-te a los autores. Estos deberán retener una copia del original, pues la Revista no acepta responsabilidad por dañoso pérdidas del material enviado. El Comité de Redacción Comité de Redacción Comité de Redacción Comité de Redacción Comité de Redacción efectuará las correcciones literarias o de estilo queconsidere necesarias.

Los trabajos deberán dirigirse a la Secretaría de Publicaciones de la Asociación Argentina de Hemoterapia eInmunohematología, Lavalleja 1214 - (1414DTZ) C.A.B.A., República Argentina. e-mail: [email protected]




Vol. XLII / N° 1 / 2016Pág. 76

Beneficios para los asociados

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A continuación se detallan una serie de ventajas que otorga la membresía de la AAHI:

1. Recibir gratuitamente la Revista Argentina deTransfusión, primera publicación científica enespañol sobre la especialidad.

2. Noticiero virtual.Ofrece la posibilidad de estar al día con las últi-mas novedades. Como Miembro Institucionalde la AABB e ISBT, tendrá acceso a los reportescientíficos periódicos enviados por ambas ins-tituciones.

3. Reunión Científica Mensual en la Ciudad deBuenos Aires: últimos miércoles de cada mes,entre las 19:00 y 21:00 hs. Los asociados delinterior pueden acceder a ellas a través de latransmisión simultánea on line.

4. Reuniones Científicas en el interior del pais:a pedido de los asociados, coordinados con-juntamente con el Comité Científico de laAAHI.

5. Obtención del Título de Médico Especialista.

6. Curso para la Formación de Médicos Especialis-tas en Hemoterapia e Inmunohematología (2años).

7. Curso para bioquímicos y biólogos que sedesempeñan en Bancos de Sangre y Serviciosde Hemoterapia. (2 años)

8. Inscripción diferencial para eventos científicosnacionales o internacionales organizados porla AAHI.

9. Obtención de becas de inscripción en congresosinternacionales.

10. Certificación y recertificación científica perió-dica.

11. Biblioteca: los asociados pueden acceder sincosto a las revistas Transfusion (AABB), VoxSanguinis (ISBT) y a libros de textos adquiri-dos por la AAHI, o bien solicitar fotocopias (conun costo mínimo) de artículos o capítulos.

12. Adquisición a menor costo del Manual Técni-co de la AABB editado en español.

13. Participación en las diferentes comisiones o co-mités de trabajos (Científico, ITT, Aféresis, Do-nación de Sangre, Calidad, etc.)

14. Asesoramiento Científico-Técnico y Jurídico através de las comisiones específicas.

15. Acreditación de Servicios de MedicinaTransfusional.

16. Seguro de Mala Praxis a precios preferenciales.

17. Los pagos de la cuota societaria o de cualquierotro beneficio pueden ser realizados a travésde tarjetas de crédito.

18. Horario de atención de la Secretaría de laAAHI: de lunes a viernes entre las 13:00 y 19:00hs. Lavalleja 1214, (1414DTZ), Ciudad Autóno-ma de Buenos Aires.

issn0325-6030 revista argentina de transfusión · en mi desempeño profesional, también tuve la...

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