issn 2014-3796 número 18lógicos semanales de las veinticinco últimas semanas del año 2015 y de...

ISSN 2014-3796 número 18

EditorialLa situación del tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructivacrónica en VenezuelaEduardo Loeb

Artículo de revisiónLa enfermedad pulmonar obstructiva crónica por inhalación de humode biomasa existe en EspañaRafael Golpe Gómez

La opinión de…Cómo evaluar el rendimiento físico del paciente con enfermedadpulmonar obstructiva crónica: la Short Physical Performance BatteryRoberto Bernabéu Mora

Caso clínicoLa monoterapia como tratamiento inicial en el paciente con EPOC de riesgo bajoAntonia Fuster Gomila

Caso clínicoOptimización del manejo terapéutico en el paciente con EPOC de riesgo alto y bronquiectasiasAntonia Fuster Gomila

Mundo EPOCPedro J. Marcos Rodríguez y Santiago de Jorge Domínguez Pazos

Selección EPOCEPOC y trastornos endocrinometabólicosEPOC y enfermedad infecciosaEPOC y enfermedad cardiovascularGema Tirado-Conde

1

Director

Marc Miravitlles Servicio de Neumología. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona

Pere Almagro MenaHospital Mútua de Terrassa (Barcelona)

Adolfo Baloira VillarComplexo Hospitalario de Pontevedra

Myriam Calle RubioHospital Clínico San Carlos. Madrid

Ciro Casanova MacarioHospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria.Santa Cruz de Tenerife

Juan Enrique Cimas HernandoCentro de Salud de Contrueces. Gijón (Asturias)

Cristóbal Esteban GonzálezHospital Galdakao (Bizkaia)

Cayo García Polo Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz

Cruz González VillaescusaHospital Clínico Universitario de Valencia

José Luis Izquierdo Alonso Hospital Universitario de Guadalajara

Carles Llor VilaCentre de Salut Jaume I. Tarragona

José Luis López-Campos Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

Jesús Molina ParísCentro de Salud Francia I. Fuenlabrada (Madrid)

José Antonio Quintano JiménezCentro de Salud I. Lucena (Córdoba)

Juan Antonio Riesco MirandaHospital San Pedro de Alcántara. Cáceres

Miguel Román Rodríguez Centre de Salut Son Pisà. Palma (Illes Balears)

Juan José Soler-Cataluña Hospital Arnau de Vilanova (Valencia)

Joan B. Soriano OrtizFundación Caubet-Cimera. Bunyola (Illes Balears)

Juan Pablo de Torres TajesClínica Universidad de Navarra. Pamplona(Navarra)

Comité editorial

Editorial Glosa, S.L.Avinguda de la Meridiana, 358, 10.ª planta - 08027 BarcelonaTeléfono: 932684946 / 932683605 - Telefax: 932684923 - www.editorialglosa.es

Periodicidad cuatrimestralISSN: 2014-3796DL B. 33 330-2011Soporte válido

© Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos.

PubEPOC es una marca registrada de Ferrer Internacional, S.A.

número 18 • julio 2018

PubEPOC. 2018;18:3-4 3

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) a nivel mundial representa la primera causa demuerte entre todas las enfermedades respiratorias y la tercera de entre todas las causas de muerte general:actualmente solo se encuentra detrás de la enfermedad cardíaca isquémica y la enfermedad cerebrovascu-lar1. El Proyecto Latinoamericano de Investigación en Obstrucción Pulmonar (PLATINO)2, iniciadodesde la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT), evaluó la prevalencia de la EPOC en cinco ciu-dades de Latinoamérica (Ciudad de México, São Paulo, Montevideo, Santiago de Chile y Caracas).Específicamente en Caracas (Venezuela), la prevalencia descrita fue de 12,1 % (intervalo de confianza al95 %: 10,3-13,9), datos similares a los reportados en España por el estudio EPI-SCAN, que determinóque la prevalencia de la EPOC era del 10,2 % (intervalo de confianza al 95 %: 9,2-11,1) de la poblaciónde 40 a 80 años de edad3. En los últimos 16 años, el sistema de salud venezolano se ha deteriorado rápidamente, hasta el punto

de que a día de hoy no es capaz de atender las necesidades básicas de la población. Por desgracia, los datosdisponibles solo cubren hasta el 2010, ya que a partir de ese año el Gobierno dejó de divulgar estadísticasoficiales4. En fechas recientes, no obstante, ante la presión nacional e internacional, se vio obligado aincorporar en la página web oficial del Ministerio del Poder Popular para la Salud los boletines epidemio-lógicos semanales de las veinticinco últimas semanas del año 2015 y de las 52 semanas del 2016; pero,aun así, en el momento de escribir estas líneas no se habían publicado todavía los correspondientes al2017. El incremento de la mortalidad materna, neonatal e infantil y del número de muertes por homici-dios son signos de alarma a nivel nacional, continental y mundial5. Aproximadamente hasta el año 2010-2011 se contaba, al menos en las principales ciudades del país, con laboratorios de función pulmonar pre-parados para realizar estudios completos (volúmenes totales, difusión pulmonar para el monóxido decarbono [DLCO], espirometría, resistencia de vías respiratorias y pruebas de esfuerzo cardiopulmonar,entre otras); en la actualidad, a consecuencia de las restricciones presupuestarias, estos centros han queda-do desfasados, cuando no cerrados casi en su totalidad. Para el tratamiento de la EPOC, antes se disponía de medicamentos inhalados específicos de farmacéu-

ticas originales, similares a los encontrados en el resto de los países del mundo. Desde el año 2014-2015,

EDITORIAL

La situación del tratamiento de la enfermedadpulmonar obstructiva crónica en Venezuela EDUARDO LOEB Servicio de Neumología. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona.

4 PubEPOC. 2018;18:3-4

PUBEPOC - LA SITUACIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN VENEZUELA

sin embargo, debido a controles monetarios gubernamentales y a la elevada deuda externa, producto deliquidaciones de divisas pendientes con las farmacéuticas, estas últimas, en forma progresiva, decidieronliquidar todo su personal y dejar de comercializar sus productos en Venezuela. A día de hoy, no se cuentacon agonistas β2, ni de acción corta ni de acción prolongada, ni con anticolinérgicos ni con esteroidesinhalados. Para la fase aguda, se carece de terapia de rescate alguna, y los antibióticos para los casos deexacerbación infecciosa son de muy difícil acceso. Faltan algunas vacunas y no se ofrecen terapias paracesación tabáquica. Muy ocasionalmente aparece algún broncodilatador de acción corta, pero sin proce-dencia certificada. Por si fuera poco, la devaluación actual de la moneda, con la tasa de inflación más altadel mundo (del orden del 2600 % a diciembre del 2017) imposibilita a prácticamente la mayoría —porno decir a la totalidad— de la población con EPOC adquirir los medicamentos fuera de Venezuela. La Sociedad Venezolana de Neumología y Cirugía Torácica (SOVETORAX), una de las asociaciones

científicas más antiguas de Venezuela), que no tiene ánimo de lucro y es políticamente independiente, hadesarrollado a partir de las guías EPOC de la ALAT, de la Global Initiative for Chronic Obstructive LungDisease (GOLD) y de la Guía Española de la EPOC (GesEPOC), y en colaboración con los médicosneumólogos venezolanos, una serie de pautas dirigidas a consensuar el abordaje, tratamiento y rehabilita-ción de los pacientes con esta enfermedad. Venezuela cuenta en todas las ciudades del país con un número significativo de neumólogos, especialis-

tas formados en universidades de trayectoria reconocida a nivel nacional e internacional. SOVETORAXha denunciado públicamente en varias ocasiones la grave situación de deterioro, carencias y abandono delos centros de salud pública; la falta de dotación de equipos; el éxodo de profesionales altamente forma-dos y competentes; la imposibilidad de acceso a revistas científicas de prestigio y alto impacto; la carenciade medios para asistir a congresos; y, muy especialmente, la ausencia prácticamente absoluta de medica-mentos respiratorios en el arsenal terapéutico para la enfermedad. La crisis humanitaria en el país ha pre-cipitado el deterioro del derecho a la salud para las personas que viven en él y, además, ha hundido todoslos indicadores de salud. Actualmente, los médicos se ven imposibilitados para tratar de forma adecuadala EPOC, y solo un cambio de rumbo en la política sanitaria, social, económica y la apertura de canalesinternacionales de ayuda humanitaria —hasta ahora negados por el Gobierno— podría desbloquer elsuministro de medicamentos y permitir a los clínicos estar en condiciones de ayudar a la población.

Bibliografía1. GBD Compare Data Visualization. Seattle: Institute for Health Metrics and Evaluation (University of Washington);2017. Disponible en: http://vizhub.healthdata.org/gbd-compare. Acceso: 28-6-2018.

2. Menezes AM, Pérez-Padilla R, Jardim JR, Muiño A, López MV, Valdivia G, et al. Chronic obstructive pulmonary dis -ease in five Latin American cities (the PLATINO study): a prevalence study. Lancet. 2005;366(9500):1875-81.

3. Miravitlles M, Soriano JB, García-Río R, Muñoz L, Durán-Tauleria E, Sánchez G, et al. Prevalence of COPD in Spain:impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities. Thorax. 2009;64:863-8.

4. Oletta JF, Orihuela R, Pulido P, Walter C. Venezuela: violence, human rights, and health-care realities. Lancet. 2014;383:1967.

5. Exministros de Salud piden a OMS denunciar crisis humanitaria de Venezuela. El Nacional [online], 23-5-2017. Dispo -nible en: http://www.el-nacional.com/noticias/salud/ministros-salud-piden-oms-denunciar-crisis-humanitaria-venezue-la_183787. Acceso: 28-6-2018.

La causa principal de la enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica (EPOC) en países industrializadoscomo España es el consumo de tabaco, como reco-ge en la definición de la enfermedad la Guía Españolade la EPOC (GesEPOC)1. El documento de laGlobal Initiative for Chronic Obstructive LungDisease (GOLD) es más genérico en este sentido,al indicar que la enfermedad es producida por laexposición a partículas o gases nocivos2. Esta últi-ma definición reconoce de forma implícita que, enun contexto internacional que incluye a los paísesen vías de desarrollo, en un número importante decasos el origen de la enfermedad puede hallarse enotras noxas diferentes al humo del tabaco. En efec-to, en todos los estudios epidemiológicos se identi-fica un porcentaje de sujetos con EPOC que nun-ca han fumado; este porcentaje se aproxima al 25%(en España, el 23,4 % de acuerdo con el estudioIBERPOC y el 25,9 % según EPI-SCAN)3,4 en lassociedades industrializadas y aumenta de manerasignificativa en los países en vías de desarrollo5.Una de las causas más importantes para la EPOC

es, además del tabaquismo, la contaminación delhogar por el humo de la madera, el carbón vegetal,los residuos de las cosechas y el estiércol de los ani-males, denominados conjuntamente «combusti-

bles de biomasa»6. La combustión de la biomasaproduce gases, como óxidos de nitrógeno, monó-xido de carbono y dióxido de carbono, así comopartículas de materia inhalables y diversas sustan-cias orgánicas policíclicas, y su inhalación se ha rela-cionado en estudios observacionales con infeccio-nes respiratorias, EPOC o cáncer de pulmón7,8. Dehecho, teniendo en cuenta que según algunas esti-maciones el número de personas expuestas al humode biomasa (empleado como combustible para coci-nar y calentar el hogar) podría triplicar a nivel glo-bal el número de fumadores y alcanzar el 50 % dela población mundial, se ha sugerido que esta podríaser la primera causa de EPOC en el mundo9.Esta cuestión todavía no está resuelta, ya que las

características de la exposición al humo de bioma-sa y de tabaco son muy diferentes y es difícil com-parar ambas desde el punto de vista de las relacio-nes dosis-respuesta. Se cree que cocinar con biomasapodría exponer a una dosis de partículas de mate-ria inhalables diaria equivalente a la que produciríafumar un cigarrillo al día8, por lo que el riesgo decontraer la enfermedad debería ser mayor en losfumadores. Sin embargo, no queda claro si tal esti-mación refleja de forma fiel el depósito pulmonarde sustancias nocivas. Además, el consumo de taba-

PubEPOC. 2018;18:5-10 5

ARTÍCULO DE REVISIÓN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica porinhalación de humo de biomasa existe en EspañaRAFAEL GOLPE GÓMEZServicio de Neumología. Hospital Lucus Augusti. Complejo Hospitalario Universitario de Lugo.

PUBEPOC - LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA POR INHALACIÓN DE HUMO DE BIOMASA EXISTE EN ESPAÑA

co se suele iniciar en la adolescencia, mientras quela exposición al humo de biomasa está ya presenteen la primera infancia, cuando el niño acompaña asu madre durante las labores de cocina. Hoy día se sabe que diversos procesos o eventos

adversos que ocurren durante la gestación, el naci-miento, la infancia y la adolescencia afectan al desa -rrollo pulmonar y podrían incrementar el riesgoindividual de un sujeto para padecer de EPOC enla edad adulta2. Hipotéticamente, el daño produ-cido por la exposición a humos en las etapas mástempranas del crecimiento del niño podría ser mayorque si esta comenzase en fases más tardías, e incre-mentaría el riesgo de sufrir enfermedad respirato-ria crónica. Por otra parte, la exposición al humoaumenta cuantitativamente cuando la biomasa seemplea como sistema de calefacción, y en este con-texto presenta diferencias estacionales que dificul-tan todavía más el estudio de las relaciones dosis-respuesta. El grado de contaminación varía muchoen función de la ventilación de la vivienda, del tipode cocina o calentador y del combustible emplea-do, y hace difícil comparar series de países diferen-tes. Además, aún no se ha estandarizado un méto-do sencillo y fiable para cuantificar la exposición8.En varios estudios se ha empleado el índice horas-año (producto del promedio del número de horasdiarias de exposición a la fuente de humo multipli-cado por el número de años de exposición)10; peroesta escala, que fue desarrollada en medios en quela biomasa se empleaba sobre todo para cocinar, notiene en cuenta las variaciones estacionales cuandose usa como método de calefacción del hogar, ni elhecho de que el tipo de cocina o el horno puedecambiar a lo largo de los años y reducir la intensi-dad de la contaminación11, así que podría resultaralgo imprecisa11.En cualquier caso, hoy día los principales exper-

tos en salud respiratoria y las agencias reguladorasreconocen la relevancia clínica de la exposición y lanecesidad de plantear intervenciones para minimi-zar sus repercusiones sobre la salud de la población12.

A este respecto, un estudio que describía una inter-vención consistente en sustituir un horno de bio-masa por otro menos contaminante, confirmó eléxito de la iniciativa en cuanto al alivio de los sín-tomas respiratorios y la declinación de la funciónpulmonar, aunque solo en los sujetos que se adhi-rieron a la intervención, ya que la mitad de los par-ticipantes siguió empleando el horno tradicional(por ello, el análisis por intención de tratamientono obtuvo resultados positivos, pero el análisis porprotocolo sí)13. Otro estudio, este realizado en China,ha comunicado resultados similares14. Por último,también se han desarrollado con éxito en paísesindustrializados una serie de programas para cam-biar el tipo de combustible que se han saldado conun efecto positivo en la reducción de la mortalidadpoblacional15.En efecto, aunque más relevante en países en vías

de desarrollo, la combustión de biomasa como cau-sa de EPOC es también significativa en países indus-trializados16,17. Incluso en países de ingresos altos,numerosas familias emplean la biomasa como sis-tema de calefacción, en especial en el medio rural;en ocasiones, además, este sistema se acompaña deprocedimientos de ventilación deficientes que con-tribuyen a contaminar el aire del hogar.¿Qué sabemos respecto a la combustión de bio-

masa como causa de EPOC en nuestro país? Unestudio realizado en Barcelona allá por el año 2006ya encontró una asociación entre la exposición alhumo de la madera y del carbón vegetal y el diag-nóstico de EPOC; esta asociación vendría a apo-yar la hipótesis de que la enfermedad producidapor este tipo de humo existía también en Europa,no solo en países en vías de desarrollo18. Los auto-res ya alertaban de la necesidad de abordar estu-dios adicionales en otros países europeos; sin embar-go, las investigaciones al respecto llevadas a caboen España y en el resto del continente desde enton-ces han sido escasas. En nuestro país hay poca infor-mación sobre la exposición de la población al humode biomasa y su relación con enfermedades respi-

6 PubEPOC. 2018;18:5-10


ratorias. Por el momento, solo un trabajo ha valo-rado este aspecto a nivel nacional: el estudio On-Sint, un estudio observacional en una cohorte mul-ticéntrica que se diseñó para investigar el momentodel diagnóstico de la EPOC y su manejo en la prác-tica asistencial real en atención primaria y hospi-talaria19. Por otro lado, un análisis secundario dedicho estudio investigó la prevalencia de la expo-sición de sustancias distintas del tabaco en dichacohorte de sujetos con EPOC. Pues bien, la expo-sición a combustión de biomasa solo se reconocióen el 2,6 % de los casos, distribuidos mayormenteen el norte20. En principio, estos resultados sugieren que las

cifras de EPOC por biomasa en España podríanconsiderarse anecdóticas; sin embargo, algunascaracterísticas del estudio sugieren que la relevan-cia de esta exposición podría haber sido subestima-da19. En primer lugar, el estudio fue realizado ensu mayor parte en centros asistenciales urbanos (soloel 9,3 % de los participantes residían en el mediorural)20. Cuando los autores analizaron los grupossegún el criterio de ámbito de residencia, encon-traron un número significativamente mayor de casosexpuestos en residentes en zonas rurales20. Por otraparte, en el estudio se seleccionó una cohorte depacientes que fumasen; no se consideró la inclu-sión de sujetos con EPOC que nunca hubiesen fuma-do y en los que, presumiblemente, la prevalenciade la exposición a la biomasa hubiese sido mayor.Por último, la exposición al humo de biomasa fueautorreferida; esto implica que muy probablemen-te los pacientes y los médicos participantes en lainvestigación subestimaron el efecto potencial dedicha exposición y que, por tanto, no llegaron acomunicarlo o registrarlo de manera sistemática,en especial el producido años antes de la selecciónpara el estudio21. En efecto, salvo en zonas en quelos médicos estén especialmente sensibilizados conel problema, es poco frecuente que en una anam-nesis habitual se registre el antecedente de esta expo-sición22. Según nuestra propia experiencia, pese a

lo extendido del empleo de la biomasa en los hoga-res de la provincia de Lugo en el pasado cercano, elnúmero de casos en que este antecedente era reco-gido en la historia clínica realizada por especialistasno neumólogos era totalmente anecdótico hasta haceunos años. Sin embargo, después de diversas cam-pañas de difusión locales sobre el tema que nos ocu-pa, hemos detectado un incremento en el empleode la espirometría en sujetos con síntomas respira-torios y contaminación del hogar por el humo debiomasa, y cada vez más pacientes son remitidos anuestras consultas con el diagnóstico o la sospechade EPOC producida por este humo.En efecto, en nuestra provincia, en la cual la mayo-

ría de la población reside en el medio rural, era muyfrecuente hasta hace unos cincuenta años el empleode un tipo de cocinas de leña tradicional («larei-ras») con chimeneas abiertas, altamente contami-nantes, que se empleaban para cocinar y como sis-tema de calefacción. En torno a ellas se reunía lafamilia al final de la jornada los días de invierno,habitualmente crudo. Desde entonces, se ha gene-ralizado el empleo de otras cocinas económicas deleña menos contaminantes, pero que en muchoscasos todavía vierten emisiones de humo al ambien-te domiciliario. Pero aún persisten en muchos pueblos cocinas

de este tipo. Como consecuencia, entre todos lospacientes consecutivos con EPOC que son remiti-dos a la consulta monográfica de nuestro centro, yuna vez excluidos los sujetos con déficit de anti-tripsina α1, diagnóstico concomitante de otras enfer-medades respiratorias (neumoconiosis, enferme-dad pulmonar intersticial, lesiones parenquimatosaspostuberculosas) o inhalación significativa, reco-nocida en la anamnesis, de otros humos o tóxicos,el 20 % de ellos son diagnosticados de EPOC porinhalación del humo de biomasa23. Cuando con-frontamos la cifra de pacientes con EPOC por bio-masa en esta serie con el porcentaje de sujetos nofumadores en los estudios epidemiológicos realiza-dos en nuestro país, encontramos resultados simi-

PubEPOC. 2018;18:5-10 7


lares3,4. Este hecho resulta a primera vista un pocosorprendente, y es que, intuitivamente, en una cohor-te de pacientes consecutivos seleccionados en unárea con elevada prevalencia de exposición a bio-masa deberían registrarse porcentajes más elevadosde sujetos con EPOC no fumadores que en zonasen que esta exposición no sea relevante. Sin embar-go, hay que tener en cuenta varios aspectos a la horade comparar estos resultados. En primer lugar, nues-tra serie no se seleccionó desde una base poblacio-nal, sino que se incluyeron solo pacientes sinto-máticos remitidos a un especialista por sospechaclínica de EPOC; los pacientes paucisintomáticos,con una obstrucción al flujo aéreo no relacionadacon inhalación de tóxicos, que pueden aparecer enlos estudios epidemiológicos, no están representa-dos en esta cohorte clínica. Por otra parte, el estu-dio EPI-SCAN encontró variaciones geográficasmuy amplias dentro de España en el porcentaje desujetos con EPOC nunca fumadores (entre el 10,5y el 47,8%)4.Los pacientes incorporados a nuestra serie cum-

plen los criterios de la iniciativa GOLD para el diag-nóstico de la enfermedad (obstrucción crónica alflujo aéreo atribuida a la inhalación de tóxicos) yno se le reconoce otra causa. Cuando comparamoslas características de nuestros pacientes con seriesinternacionales, encontramos notables similitudes,similitudes que apoyan la fiabilidad del diagnósti-co. El porcentaje de mujeres es superior en el gru-po de biomasa, debido a los condicionantes socio-culturales de la exposición. Los pacientes con EPOCpor biomasa tienen más edad, un índice de masacorporal mayor y un volumen espiratorio en el pri-mer segundo (FEV1) más elevado, en valores por-centuales, que los sujetos con EPOC por tabaco11,24.Además, los rasgos radiológicos o funcionales deenfisema pulmonar son más frecuentes en la enfer-medad producida por tabaco11,25.Una cuestión que se plantea en el debate cientí-

fico es si la EPOC por biomasa debe considerarseuna entidad distinta o bien un fenotipo más de la

enfermedad26. Ciertamente existen diferencias conla enfermedad producida por el humo de tabaco.Además de las mencionadas, la declinación de lafunción pulmonar es más lenta en la EPOC porbiomasa27, aunque puede discutirse si ello se debea las características de la exposición o a otra causa.El perfil inflamatorio sistémico también parece dife-rente, y la distribución de comorbilidades podríaser distinta23,28. Sin embargo, la supervivencia ajus-tada para función pulmonar y otros factores de con-fusión es semejante, y el comportamiento de ambasentidades parece similar respecto a otras variablesclínicas, como la frecuencia de exacerbaciones, aun-que este aspecto no está suficientemente estudia-do24. En este sentido, la EPOC por biomasa tienemás semejanzas con la EPOC por tabaco que conotros procesos que cursan con un patrón espiro-métrico obstructivo y que no son causados por inha-lación de estos humos29. De todos modos, hay quetener en cuenta que el concepto y la definición deEPOC están en evolución; en este momento, la dis-cusión es académica, ya que por ahora no hay ele-mentos que sugieran que sea preciso un manejo clí-nico diferente para la EPOC por biomasa que parala EPOC por tabaco.En mi opinión, respecto a la cuestión que plan-

tea el título de esta revisión, puede concluirse quela EPOC por biomasa existe y es un problema rele-vante en algunas zonas rurales de España. Seríanprecisos estudios epidemiológicos realizados espe-cíficamente en este medio que aclarasen la exten-sión y distribución de la enfermedad en nuestropaís para confirmar si, como se sospecha en otrospaíses de altos ingresos30, está infradiagnosticada.Recordemos que una limitación para llevar a caboestos estudios sería la dificultad para medir de for-ma fiable la exposición, especialmente cuando estaha sido remota. Un aspecto que no está claro es si esta entidad

tiende a la desaparición en nuestro medio. La mayo-ría de los pacientes de nuestra serie son de edad avan-zada, y la enfermedad parece relacionada esencial-

8 PubEPOC. 2018;18:5-10


mente con la existencia en su juventud de cocinashoy ya obsoletas. Sin embargo, la crisis económicaglobal ha frenado la tendencia a la disminución delempleo de la biomasa en los países industrializa-dos9, y en ese sentido el nuestro no es una excep-ción. Y otra cuestión que todavía no está suficien-temente estudiada es la posible repercusión a largoplazo de la exposición profesional al humo de bio-masa en bomberos forestales en los que, de formaaguda, la inhalación produce una reacción infla-matoria pulmonar y sistémica31. Determinar si laexposición acumulada en estos sujetos puede llegaro no a producir EPOC con el tiempo es, a día dehoy, mera especulación.En conclusión, resulta evidente que este es un

tema de interés para la investigación médica y quequedan muchas cuestiones por resolver; entre ellas,la más relevante para los clínicos que tratamospacientes con esta enfermedad es el efecto que pudie-ran tener los fármacos empleados en la EPOC portabaco, ya que, en tanto no se publiquen los resul-tados de un ensayo clínico que está actualmenteen marcha, la evidencia que de que disponemos alrespecto en la EPOC por biomasa es aún muy limi-tada.

Bibliografía1. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J,Almagro P, Quintano JA, et al. Spanish guidelines formanagement of chronic obstructive pulmonary disease(GesEPOC) 2017. Pharmacological treatment of stablephase. Spanish Society of Pulmonology and thoracicsurgery. Arch Bronconeumol. 2017;53:324-35.

2. Global Strategy for the Diagnosis, Management andPrevention of COPD, Global Initiative for ChronicObstructive Lung Disease (GOLD) 2017. Disponibleen: http://goldcopd.org/. Acceso: 9-1-2017.

3. Peña VS, Miravitlles M, Gabriel R, Jiménez-Ruiz CA,Villasante C, Masa JF, et al. Geographic variations inprevalence and underdiagnosis of COPD: results of theIBERPOC multicentre epidemiological study. Chest.2000;118:981-9.

4. Soriano JB, Miravitlles M, Borderías L, Duran-Tauleriad E, García Río F, Martínez J, et al. Diferencias

geográficas en la prevalencia de EPOC en España: rela-ción con hábito tabáquico, tasas de mortalidad y otrosdeterminantes. Arch Bronconeumol. 2010;46:522-30.

5. Salvi SS, Barnes PJ. Chronic obstructive pulmonarydisease in non-smokers. Lancet. 2009;374:733-43.

6. Eisner MD, Anthonisen N, Coultas D, Kuenzli N,Pérez-Padilla R, Postma D, et al. An official AmericanThoracic Society public policy statement: novel risk fac-tors and the global burden of chronic obstructive pul-monary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182:693-718.

7. Po JYT, Fitzgerald JM, Carlsten C. Respiratory diseaseassociated with solid biomass fuel exposure in ruralwomen and children: systematic review and meta-analysis. Thorax. 2011;66:232-9.

8. Sood A, Assad NA, Barnes PJ, Churg A, Gordon SB,Harrod KS, et al. ERS/ATS workshop report on respi-ratory health effects of household air pollution. EurRespir J. 2018;51:1700698.

9. Salvi S, Barnes PJ. Is exposure to biomass smoke thebiggest risk factor for COPD globally? Chest. 2010;138:3-6.

10. Mahesh PA, Jayaraj BS, Prabhakar AK, Chaya SK,Vijaysimha R. Identification of a threshold for biomassexposure index for chronic bronchitis in rural womenof Mysore district, Karnataka, India. Indian J Med Res.2013;137:87-94.

11. Golpe R, Sanjuán López P, Cano-Jiménez E, CastroAñón O, Pérez de Llano LA. Distribution of clinicalphenotypes in patients with chronic obstructive pulmo-nary disease caused by biomass and tobacco smoke.Arch Bronconeumol. 2014;50:318-24.

12. Gordon SB, Bruce NG, Grigg J, Hibberd PL, KurmiOP, Lam KB, et al. Respiratory risks from household airpollution in low and middle income countries. LancetRespir Med. 2014;2:823-60.

13. Romieu I, Riojas-Rodríguez H, Marron-Mares AT,Schilmann A, Pérez-Padilla R, Masera O. Improvedbiomass stove intervention in rural Mexico: impact onthe respiratory health of women. Am J Respir Crit CareMed. 2009;180:649-56.

14. Zhou Y, Zou Y, Li X, Chen S, Zhao Z, He F, et al. Lungfunction and incidence of chronic obstructive pulmo-nary disease after improved cooking fuels and kitchenventilation: a 9 year prospective study. Plos Med. 2014;11(3):e1001621.

15. Johnston FH, Hannigan IC, Henderson SB, MorganGG. Evaluation of interventions to reduce air pollutionfrom biomass smoke on mortality in Launceston,

PubEPOC. 2018;18:5-10 9


Australia: retrospective analysis of daily mortality,1994-2007. Br Med J. 2013;346:e8446.

16. Sood A, Petersen H, Blanchette CM, Meek P, PicchiMA, Belinsky SA, et al. Wood smoke exposure and genepromoter methylation are associated with increased riskfor COPD in smokers. Am J Respir Crit Care Med.2010;182:1098-104.

17. Tan WC, Sin DD, Bourbeau J, Hernández P, ChapmanKR, Cowie R, et al. Characteristics of COPD in never-smokers and ever-smokers in the general population:results from the CanCOLD study. Thorax. 2015;70:822-9.

18. Orozco-Levi M, García Aymerich J, Villar J, Ramírez-Sarmiento A, Antó JM, Gea J. Wood smoke exposureand risk of chronic obstructive pulmonary disease. EurRespir J. 2006;27:542-6.

19. Fernández-Villar A, López-Campos JL, RepresasRepresas C, Marín Barrera L, Leiro Fernández V, LópezRamírez C, et al. Factors associated with inadequatediagnosis of COPD: On-Sint cohort analysis. Int JChron Obstruct Pulmon Dis. 2015;10:961-7.

20. López-Campos JL, Fernández-Villar A, Calero-AcuñaC, Represas-Represas C, López-Ramírez C, LeiroFernández V, et al. Exposición laboral y a biomasa en laenfermedad pulmonar obstructiva crónica: resultadosde un análisis transversal del estudio On-Sint. ArchBronconeumol. 2017;53:7-12.

21. Golpe R, Martín-Robles I, Sanjuán-López P. Combus -tión de biomasa como factor de riesgo para enfermedadpulmonar obstructiva crónica en España. Arch Bron -coneumol. 2017;53:289.

22. López-Campos JL, Fernández-Villar A, Casamor R.Importancia de la ruralidad y el género en la exposiciónal humo de combustión de biomasa. Arch Bronco -neumol. 2017;53:290.

23. Golpe R, Martín-Robles I, Sanjuán-López P, Cano-Jiménez E, Castro-Añon O, Mengual-Macenlle N, etal. Prevalence of major comorbidities in chronic obs-tructive pulmonary disease caused by biomass smoke ortobacco. Respiration. 2017;94:38-44.

24. Ramírez-Venegas A, Sansores RH, Pérez-Padilla R,Regalado J, Velázquez A, Sánchez C, et al. Survival ofpatients with chronic obstructive pulmonary diseasedue to biomass smoke and tobacco. Am J Respir CritCare Med. 2006;173:393-7.

25. González-García M, Maldonado-Gómez D, Torres-Duque CA, Barrero M, Jaramillo Villegas C, Pérez JM,et al. Diferencias tomográficas y funcionales entre laEPOC severa relacionada con humo de leña y con ciga-rrillo. J Bras Pneumol. 2013;39:147-54.

26. Torres-Duque CA, García-Rodríguez MC, González-García M. Enfermedad pulmonar obstructiva crónicapor humo de leña: ¿un fenotipo diferente o una entidaddistinta? Arch Bronconeumol. 2016;52:425-31.

27. Ramírez-Venegas A, Sansores RH, Quintana-CarrilloRH, Velázquez-Uncal M, Hernández-Zenteno RJ,Sánchez-Romero C, et al. FEV1 decline in patientswith chronic obstructive pulmonary disease associatedwith biomass exposure. Am J Respir Crit Care Med.2014;190:996-1002.

28. Golpe R, Martín-Robles I, Sanjuán-López P, Pérez-de-Llano L, González-Juanatey C, López-Campos JL, et al.Differences in systemic inflammation between cigaretteand biomass smoke-induced COPD. Int J ChronObstruct Pulmon Dis. 2017;12:2639-46.

29. Cabreras López C, Golpe Gómez R. EPOC en nuncafumadores. En: Casanova Macario C (coord.). Clínicasrespiratorias SEPAR. Monografía 3, EPOC. FundaciónEspañola del Pulmón, SEPAR. Barcelona: EditorialRespira; 2016. p. 13-24.

30. Sood A, Petersen H, Blanchette C, Tesfaigzi Y. Woodsmoke-associated chronic obstructive pulmonary disea-se (COPD) underappreciated in the United States. AmJ Respir Crit Care Med. 2009;179:A4742.

31. Swiston JR, DavidsonW, Attridge S, Li GT, Brauer M,van Eeden SF. Wood smoke exposure induces a pulmo-nary and systemic inflammatory response in firefighters.Eur Respir J. 2008;32:129-38.

10 PubEPOC. 2018;18:5-10

PubEPOC. 2018;18:11-16 11

Instrumentos de medida del rendimiento físicoLa evaluación del rendimiento físico (physical per-formance) es oportuna cuando se considera necesa-rio valorar la capacidad de un individuo para reali-zar una determinada tarea o acción. Este rendimientopuede medirse a través de diferentes tipos de ins-trumentos: son las pruebas estandarizadas basadasen la realización de tareas, test «de ejecución» median-te los cuales los sujetos afrontan diferentes tareasespecíficas, generalmente motrices y de marcha(como la prueba de levantarse y sentarse de una sillacinco veces, o 5STS, five-repetition sit-to-stand test),o el autoinforme del paciente o sus allegados, ya seaa partir de preguntas solicitadas por el médico (p.ej.: «¿Puede usted levantar una bolsa de la compracon 4 o 5 kilos y transportarla unos metros?») omediante cuestionarios estandarizados sobre fun-cionamiento y discapacidad en actividades de la vidadiaria o movilidad1,2. Generalmente, los instrumentos de autoinfor-

me requieren menos tiempo al clínico que las prue-

bas objetivas de rendimiento o ejecución, por loque en muchas ocasiones los médicos recurren aellos complementariamente a la propia observaciónclínica. Sin embargo, algunos estudios han señala-do que el autoinforme puede inducir un sesgo enla información acerca de la «capacidad real» medi-da con la prueba objetiva, por lo que solo puedereemplazar a las pruebas de ejecución como méto-do de cribado de sujetos con aparente buen nivelde funcionamiento; de hecho, su uso no es perti-nente en aquellos que sufren alguna discapacidad,en cuyo caso es necesario usar conjuntamente ambosinstrumentos de medida del rendimiento físico2.El presente artículo examina uno de esos instru-

mentos de medida del rendimiento físico: la Bateríade Rendimiento Físico Abreviada o Short PhysicalPerformance Battery (SPPB), y describe su relevan-cia en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC) a través de la experiencia que nuestro gru-po de investigación ha venido acumulando sobrela fiabilidad de su medición y sobre su utilidad (ola de alguna de sus pruebas) para discriminar o pre-

LA OPINIÓN DE…

ROBERTO BERNABÉU MORA Neumólogo. Hospital General Universitario Morales Meseguer. Murcia. Profesor asociado. Departamento de Fisioterapia. Universidad de Murcia.

Cómo evaluar el rendimiento físico del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica: la Short Physical Performance Battery

PUBEPOC - CÓMO EVALUAR EL RENDIMIENTO FÍSICO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVACRÓNICA: LA SHORT PHYSICAL PERFORMANCE BATTERY

12 PubEPOC. 2018;18:11-16

decir estados de salud en pacientes con esta enfer-medad3. Adicionalmente, se intenta justificar la tras-cendencia de dicha prueba en el contexto del fun-cionamiento y la discapacidad propuesto por laOrganización Mundial de la Salud (OMS).

La Short Physical Performance Battery

La SPPB está formada por tres pruebas4:

1. Equilibrio. En este test progresivo se pide a losparticipantes que mantengan la posición de bipe-destación con los pies tan juntos como sea posi-ble; después, en posición de semitándem (el talónde un pie detrás del talón del otro pie); y, final-

mente, en posición de tándem (un pie directa-mente detrás del otro, en línea recta). Cada posi-ción debe mantenerse durante 10 segundos.

2. Velocidad de la marcha en 4 metros. Se mide eltiempo que el paciente tarda en recorrer 4 metroscaminando a su paso habitual. Este test se repitedos veces y se escoge la ejecución más breve.

3. Levantarse de la silla cinco veces. El pacientedebe levantarse de una silla y volver a sentarsetan rápido como le sea posible cinco veces segui-das y con los brazos cruzados delante del pecho.

Cada una de las pruebas se puntúa entre 0, parala realización más deficiente, y 4 para la mejor, porlo que la puntuación total puede ir desde 0 hasta12 puntos2 (figs. 1 y 2). Desarrollada por el National

Figura 1. Puntuaciones en la Short Physical Performance Battery.

1. EQUILIBRIOIndique al paciente que coloque los pies en esta posición y mantenga el equilibrio sin moverlos pies durante 10 segundos

Pies juntos _____ segundos

Semitándem _____ segundos

Tándem _____ segundos

Puntuación de los tres ítems: ☐ 0 Pies juntos: 0-9 s☐ 1 Pies juntos: 10 s; semitándem: <10 s☐ 2 Semitándem: 10 s; tándem: 0-2 s☐ 3 Semitándem: 10 s; tándem: 3-9 s☐ 4 Tándem: 10 s

2. VELOCIDAD DE LA MARCHA EN 4 METROS

Indique al paciente que camine a su ritmo normal como siestuviera caminando por la calle.

TIEMPO: ____ segundos

Puntuación: ☐ 0 Incapaz☐ 1 >8,70 s☐ 2 6,21-8,70 s☐ 3 4,82-6,20 s☐ 4 <4,82 s

3. LEVANTARSE DE LA SILLA 5 VECES*

Indique al paciente que cruce los brazos sobre el pecho y selevante y se siente de la silla 5 veces tan rápido como le seaposible.

TIEMPO: ____ segundos

Puntuación: ☐ 0 Incapaz☐ 1 ≥16,7 s☐ 2 13,7-16,6 s☐ 3 11,2-13,6 s☐ 4 ≤ 11,1 s

* Detener el cronómetro en el momento en que el paciente se haya levantado completamente por quinta vez. Suspenda la prueba si elpaciente se cansa, presenta disnea, se ayuda de los brazos o transcurre un minuto sin que se haya completado el ejercicio.Instrucciones adaptadas de: Guralnik JM. Assessing physical performance in the older patient [CD-ROM]. Bethesda: National Institutesof Aging. Disponible en: http://www.grc.nia.nih.gov/branches/leps/sppb/. Acceso: 3-7-2018.


PubEPOC. 2018;18:11-16 13

Figura 2. A) Realización de la pruebade equilibrio de la Short Physical Perfor -mance Battery (posición de pies juntos;posición de semitándem; posición de tán-dem). B) Prueba de velocidad de la mar-cha en 4 metros. C) Posición de partiday final de la prueba de levantarse de lasilla y sentarse 5 veces.

Institute on Aging de Estados Unidos, puede des-cargarse libremente desde su sitio web5.La SPPB ha sido ampliamente utilizada en adul-

tos mayores y en diferentes poblaciones con enfer-medades crónicas, en enfermos hospitalizados yen pacientes ambulatorios, por ser una prueba fácilde realizar (la batería se completa en menos de 10minutos), fiable, válida y segura; además, se vemenos influida por aspectos culturales y educati-vos, a diferencia de los instrumentos basados en elautoinforme del paciente2,4,5. Las puntuacionesbajas tienen que ver con limitaciones en las activi-dades de la vida diaria, pérdida de movilidad, dis-capacidad, número y duración de las hospitaliza-ciones, necesidad de cuidados domiciliarios y

mortalidad6. Esta prueba también se utiliza paravalorar la función muscular de las extremidadesinferiores: puntuaciones más altas indican extre-midades más fuertes7.

La Short Physical PerformanceBattery en la enfermedad pulmonarobstructiva crónicaEn el ámbito de la EPOC, en los últimos años laSPPB se ha empleado para evaluar las repercusio-nes del deterioro de la función pulmonar sobre elriesgo de sufrir limitaciones funcionales8; nuestroequipo de investigación, en una cohorte de 137 pa -

A

B C


14 PubEPOC. 2018;18:11-16

cientes con EPOC estable seguida durante dos años3,ha evidenciado que la SPPB presenta una muy bue-na fiabilidad interobservador entre distintos profe-sionales de la salud9 y es un instrumento de medi-da válido para detectar discapacidad en actividadesde movilidad, con una notable facultad de discri-minación entre pacientes con discapacidad o sinella (área bajo la curva: 0,75; intervalo de confianzaal 95 %: 0,66-0,85). Cuando se analiza cada com-ponente de la SPPB por separado, se pone de mani-fiesto que la 5STS es la que demuestra mayor capa-cidad discriminante. En esta cohorte de pacientes,se ha observado también una relación entre la 5STSy la prueba de la distancia recorrida en 6 minutosde marcha (P6MM)10, permitiendo predecir un bajorendimiento en la P6MM (área bajo la curva: 0,732;intervalo de confianza al 95 %: 0,645-0,819).Desde el punto de vista de la práctica clínica, tan-

to la capacidad de la 5STS para la discriminaciónde discapacidades en actividades de movilidad comola de identificar sujetos con bajo rendimiento en laP6MM son aspectos interesantes en la evaluaciónde los pacientes con EPOC estable, pero en espe-cial este último, básicamente porque la 5STS requie-re poco espacio (2 m2) y poco tiempo (30 s). Encontraste, la P6MM y otras pruebas de campo (esca-leras, protocolo de Bruce, marcha de 12 minutos,lanzadera, etc.) requieren un mayor esfuerzo deaprendizaje y, sobre todo, más espacio y tiempo deejecución, lo que limita su uso de forma generali-zada en algunos entornos clínicos, especialmenteen atención primaria11.Asimismo, otros autores han señalado que la SPPB

permite, por un lado, identificar pacientes con EPOCy alteraciones en la fuerza del músculo cuádricepsy, por otro, alertar sobre una posible reducción dela capacidad de ejercicio y de la actividad física dia-ria12. Por otro lado, se ha observado que la 5STSse relaciona con la fuerza muscular de la extremi-dad inferior, la capacidad de ejercicio (incrementalshuttle walk), el estado de salud e índices de morta-lidad como el BODE (Body mass index, airflow

Obstruction, Dyspnea and Exercise capacity), y cons-tituye una medida de resultado funcional adecua-da para su uso en programas de rehabilitación res-piratoria13. Por último, diversos estudios han señaladola idoneidad de la prueba de velocidad de marchaen 4 metros y de la 5STS como identificadores deintolerancia al ejercicio en pacientes con EPOC,que se erigirían en alternativa a la P6MM por indu-cir menos estrés hemodinámico14.

La Short Physical PerformanceBattery y la enfermedad pulmonarobstructiva crónica en el modeloFuncionamiento-DiscapacidadLa OMS, a través de la Clasificación Internacionaldel Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud(CIF), considera que el funcionamiento humano debeconsiderarse a tres niveles15: a) funciones y estruc-turas corporales (en relación con las funciones fisio-lógicas/psicológicas y los elementos anatómicos);b) actividades (realización de tareas o acciones); oc) participación (desempeño en las situaciones socia-les). En ese marco conceptual, se considera que laspruebas de la SPPB se refieren a actividades.Por su parte, discapacidad es un término genéri-

co que puede referirse a: a) deficiencias o altera-ción de alguna función corporal (p. ej., pérdida defuerza de los músculos periféricos); b) limitacioneso dificultades de la persona en el rendimiento o parala realización de alguna actividad (p. ej., subir esca-leras); o c) restricciones o problemas para afrontarsituaciones sociales (p. ej., viajar). En síntesis, ladiscapacidad indica aspectos negativos del funcio-namiento y representa, por tanto, la otra cara deuna misma moneda. En la fig. 3 se ilustra una aplicación a la EPOC

de este modelo propuesto por la OMS. El estadode salud que condiciona la enfermedad puede lle-var a la aparición de deficiencias (p. ej., una dismi-nución de la fuerza muscular periférica y de la tole-


rancia al ejercicio, con merma de la resistencia físi-ca y de la capacidad aeróbica). La enfermedad y esasdeficiencias pueden derivar en diversas limitacio-nes para la propia actividad, así como en restric-ciones para la participación.Así pues, según el modelo, la magnitud de fun-

cionamiento o discapacidad en alguna de las acti-vidades de la SPPB depende básicamente del esta-do de salud (en la parte superior del modelo) y defactores contextuales (ambientales y personales);pero, también, de la existencia de deficiencias cor-porales o restricciones para la participación. Estarelación permite justificar buena parte de los hallaz-gos encontrados en las investigaciones citadas, comosu relación con la fuerza muscular periférica, la tole-rancia al ejercicio o la función pulmonar.Del mismo modo en que ayuda a comprender

muchos de los hallazgos encontrados, el modelo

abre la vía, también, a futuras líneas de investiga-ción: por ejemplo, la relación de la SPPB con otrasactividades limitadas en los pacientes con EPOC ocon sus restricciones en la participación social (acti-vidad física en grupo, ejercicio o deporte, etc.).

AgradecimientosEl autor desea expresar su agradecimiento al equipo de inves-tigación del Departamento de Fisioterapia de la Universidadde Murcia y, en especial, a Francesc Medina i Mirapeix poresta sinergia de conocimientos.

Bibliografía1. Gill TM. Assessment of function and disability in lon-gitudinal studies. J Am Geriatr Soc. 2010;58(Suppl 2):S308-S312.

2. Guralnik JM, Simonsick EM, Ferrucci L, Glynn RJ,Berkman LF, Blazer DG, et al. A short physical perfor-

PubEPOC. 2018;18:11-16 15

Figura 3. Dimensiones de la discapacidad en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

FEV1 (forced expiratory volume in 1 second): volumen espiratorio máximo en el primer segundo; SPPB (Short Physical PerformanceBattery): Batería de Rendimiento Físico Abreviada. Adaptada de: World Health Organization. International classification of functioning, disability and health (ICF). Ginebra: WHOPress; 2001.

Alteraciones de las funciones y estructuras corporales:

Reducción FEV1 - Debilidad muscular

DEFICIENCIAS

Factores ambientalesApoyo familiar y social

Condiciones de la vivienda Oxigenoterapia domiciliariaProgramas de rehabilitación

Dificultades en las tareas o actividades(SPPB):

Movilidad - Vida doméstica - Cuidado personal

LIMITACIONES

Problemas para la participaciónen situaciones vitales:

Ocio - Aislamiento social

RESTRICCIONES

Factores personalesEdadSexo

Estado civil y nivel de estudiosAdherencia terapéutica


mance battery assessing lower extremity function: asso-ciation with self-reported disability and prediction ofmortality and nursing home admission. J Gerontol.1994;49(2):M85-M94.

3. Bernabeu-Mora R, Medina-Mirapeix F, Llamazares-Herrán E. García-Guillamón G. Giménez-Giménez LM.Sánchez-Nieto JM. The Short Physical PerformanceBattery (SPPB) is a discriminative tool for identifyngpatiens with COPD at risk of disability. Int J COPD.2015;10:2619-26.

4. Puthoff ML. Outcome measures in cardiopulmonaryphysical therapy: Short Physical Performance Battery.Cardiopulm Phys Ther J. 2008;19(1):17-22.

5. Guralnik JM. Assessing physical performance in theolder patient [CD-ROM]. Bethesda, MD: NationalInstitutes of Aging. Disponible en: http://www.grc.nia.nih.gov/branches/leps/sppb/. Acceso: 10-1-2010.

6. Fisher S, Ottenbacher KJ, Goodwin JS, Graham JE,Ostir GV. Short Physical Performance Battery in hospi-talized older adults. Aging Clin Exp Res. 2009;21(6):445-52.

7. Freire AN, Guerra RO, Alvarado B, Guralnik JM,Zunzunegui MV. Validity and reliability of the shortPhysical Performance Battery in two diverse older adultpopulation in Quebec and Brazil. J Aging Helth. 2012;24(5):863-78.

8. Eisner MD, Iribarren C, Blanc PD, Yelin EH, AckersonL, Byl N, et al. Development of disability in chronicobstructive pulmonary disease: beyond lung function.Thorax. 2011;66(2):108-14.

9. Medina-Mirapeix F, Bernabeu-Mora R, Llamazares-Herrán E, Sánchez-Martínez MP, García-Vidal JA,

Escolar-Reina P. Interobserver reliability of peripheralmuscle strength tests and Short Physical PerformanceBattery in patients with chronic obstructive pulmonarydisease: a prospective observational study. Arch PhysMed Rehabil. 2016;97(11):2002-5.

10. Bernabeu-Mora R, Medina-Mirapeix F, Llamazares-Herrán E, Loana de Oliveira-Sousa S, Sánchez-Mar -tínez MP, Escolar-Reina P. The accuracy with which thefive times sit-to-stand test, versus gait speed, can iden-tify poor exercise tolerance in patients with COPD.Medicine. 2016;95(35):e4740.

11. Cabrero-García J, Muñoz-Mendoza CL, Cabañero-Martínez MJ, González-Llopís L, Ramos-Pichardo JD,Reig-Ferrer A. Valores de referencia de la Short PhysicalPerformance Battery para pacientes de 70 y más años enatención primaria de salud. Aten Primaria. 2012;44(9):540-8.

12. Patel MS, Mohan D, Andersson YM, Baz M, SamanthaKon SC, Canavan JL, et al. Phenotypic characteristicsassociated with reduced Short Physical PerformanceBattery score in COPD. Chest. 2014;145:1016-24.

13. Jones SE, Kon SS, Canavan JL, Patel MS, Clark AL,Nolan CM, et al. The five-repetition sit-to-stand test asa functional outcome measure in COPD. Thorax.2013;68(11):1015-20.

14. Ozalevli S, Ozdena A, Itilb O, Akkoclu A. Comparisonof the sit-to-stand test with 6min walk test in patientswith chronic obstructive pulmonary disease. RespirMed. 2007;101:286-93

15. World Health Organization. International classificationof functioning, disability and health: ICF. Geneva,Switzerland: WHO; 2001.

16 PubEPOC. 2018;18:11-16

PubEPOC. 2018;18:17-19 17

CASO CLÍNICO

La monoterapia comotratamiento inicial en el paciente con EPOCde riesgo bajo ANTONIA FUSTER GOMILA Servicio de Neumología. Hospital Son Llàtzer.Palma de Mallorca (Illes Balears).

Se presenta el caso de un varón de 66 años, taxistaya jubilado. Es alérgico a la penicilina, consumidorocasional de alcohol y fumador activo de 20 ciga-rrillos diarios, con un consumo acumulado equi-valente de 53 años fumando un paquete diario.Como antecedentes patológicos destacan hiperten-sión arterial y dislipidemia, que trata con enalaprily atorvastatina.El paciente acude a consulta por sufrir disnea

progresiva desde hace al menos dos años; explicaque se fatiga al andar deprisa en llano o al subir unapendiente no muy pronunciada. Además, refieretos con expectoración mucosa matutina a diario,que atribuye al tabaquismo. El año anterior habíapadecido un proceso catarral sobre el que no llegóa consultar a su médico, y que trató con paraceta-mol. Nunca ha precisado ir a urgencias ni estar ingre-sado por problemas respiratorios.En la exploración, el paciente está eupneico en

reposo, con una saturación de oxígeno basal del

96 %, presión arterial de 150/92 mmHg, frecuen-cia cardíaca de 84 latidos/min, frecuencia respira-toria de 16 respiraciones/minuto y un índice de masacorporal (IMC) de 27 kg/m2. No tiene fiebre. Laescala de disnea modificada del Medical ResearchCouncil (mMRC) muestra un valor de 1, y en elcuestionario COPD Assessment Test (CAT) anota11 puntos. En la auscultación respiratoria presentaun murmullo vesicular conservado y algún roncusaislado modificable con la tos. Las extremidadesinferiores no presentan edemas ni signos de trom-bosis venosa profunda. Resto de la exploración, sinhallazgos patológicos.Ante la sospecha clínica de enfermedad pulmo-

nar obstructiva crónica (EPOC), se practica unaespirometría forzada tras broncodilatación; los resul-tados perfilan un patrón obstructivo de grado mode-rado (fig. 1):

• Volumen espiratorio máximo en el primer segun-do (FEV1): 3,18 L (60 %);

• Capacidad vital forzada (FVC): 5,41 L (103 %); • Cociente FEV1/FVC: 53 %.

En la radiografía de tórax se aprecian signos dehiperinsuflación pulmonar, la analítica básica esanodina y la determinación de antripsina α1 seencuentra dentro de los límites de la normalidad.Tras la confirmación diagnóstica de EPOC de

riesgo bajo, se inicia como tratamiento de mante-nimiento un broncodilatador de larga duración,un LAMA (long-acting muscarinic antagonist), y sal-butamol a demanda, con el objetivo de mejorar lossíntomas asociados a la EPOC. Además, se le reco-mienda encarecidamente que deje de fumar, quepractique ejercicio físico regular y que acuda a lavacunación antigripal y antineumocócica.

PUBEPOC - LA MONOTERAPIA COMO TRATAMIENTO INICIAL EN EL PACIENTE CON EPOC DE RIESGO BAJO

18 PubEPOC. 2018;18:17-19

A los seis meses de tratamiento, el paciente refie-re una notable mejoría de la disnea (en el cuestio-nario CAT anota 4 puntos y presenta disnea de gra-do 0 según la mMRC), que disfruta de mayor calidadde vida y que, con ayuda de parches de nicotina,ha interrumpido su hábito tabáquico.

Discusión

La principal medida terapéutica que debemos pro-mover en todo paciente con EPOC es el abandonodel tabaco, una estrategia que redunda claramente

en un mejor pronóstico y que frena el deterioro pro-gresivo de la enfermedad.La Guía Española de la EPOC (GesEPOC)1 reco-

mienda en un paciente de riesgo bajo utilizar comoprimera elección un broncodilatador de larga dura-ción en monoterapia. El caso de nuestro paciente,que registra una obstrucción al flujo aéreo mode-rada (FEV1 ≥ 50 %), una disnea de grado 1 segúnla mMRC y un historial libre de agudizaciones, secataloga como EPOC de riesgo bajo, y se inicia tra-tamiento con un LAMA.Los LAMA han demostrado ser superiores a los

agonistas β2 de acción prolongada, o LABA (long-

Figura 1. Espirometría forzada basal y posbroncodilatación.

FEV1: volumen espiratorio máximo en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; OBS: observado; POND: ponderado;PRE: prebroncodilatación; POST: posbroncodilatación; REF: referencia.

Prebroncodilatación Posbroncodilatación

OBS REF % OBS % PONDFEV1 (L) 3,18 4,32 60 3,29 4+

FVC (L) 5,41 5,25 103 5,56 4+

FEV1/FVC (%) 53 — — 58 —

Sexo: H Edad (años): 66 Peso (kg): 74 Talla (cm): 165

PUBEPOC - LA MONOTERAPIA COMO TRATAMIENTO INICIAL EN EL PACIENTE CON EPOC DE RIESGO BAJO

PubEPOC. 2018;18:17-19 19

acting β2-agonists), en la prevención de las agudiza-ciones2, razón por la cual la GesEPOC los recomien-da como primera opción ante la elección de un bron-codilatador de larga duración en monoterapia.En aquellos pacientes que continúen con sínto-

mas o con limitaciones evidentes para el ejerciciotras haber iniciado la monoterapia, se puede aso-ciar un broncodilatador de un tipo farmacológicodistinto al que se hubiera indicado en el primer nivelde gravedad, para de este modo optimizar el efectobroncodilatador3. En estos pacientes, al no sufriragudizaciones de repetición, no está indicado nin-gún tipo de tratamiento antiinflamatorio.Recientemente, se ha publicado un documento

de expertos sobre el uso de la terapia broncodilata-dora inhalada en monoterapia para el tratamientode inicio de estos enfermos4.

Bibliografía1. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J,Almagro P, Quintano JA, et al. Guía española de laenfermedad pulmonar obstructiva crónica (GesEPOC)2017. Tratamiento farmacológico en fase estable. ArchBronconeumol. 2017;53:324-35.

2. Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, Schmidt H, Rutten-van Mölken MP, Beeh KM, et al. Tiotropium versus sal-meterol for the prevention of exacerbations of COPD.N Engl J Med. 2011;364:1093-103.

3. Van Noord JA, Buhl R, LaForce C, Martin C, Jones F,Dolker M, et al. QVA149 demonstrates superior bron-chodilation compared with indacaterol or placebo inpatients with chronic obstructive pulmonary disease.Thorax. 2010;65:1086-91.

4. Riesco Miranda JA, Alcázar B, Alfageme I, Casanova C,Celli B, De-Torres JP, et al. Documento de expertos deluso de broncodilatadores inhalados en monoterapia enel tratamiento de la EPOC estable leve-moderada. ArchBronconeumol. 2017;53:574-82.

20 PubEPOC. 2018;18:20-22

CASO CLÍNICO

Optimización del manejo terapéuticoen el paciente con EPOC de riesgo alto ybronquiectasias ANTONIA FUSTER GOMILA Servicio de Neumología. Hospital Son Llàtzer.Palma de Mallorca (Illes Balears).

Se presenta el caso de un varón de 71 años, agentecomercial ya jubilado. No tiene alergias medicamen-tosas conocidas y fue fumador hasta hace 5 años, conun consumo acumulado equivalente a 60 años fuman-do un paquete diario. No tiene antecedentes fami-liares de enfermedades respiratorias. Como antece-dentes patológicos destacan hipertensión arterial,dislipidemia y diabetes mellitus de tipo 2. Sigue tra-tamiento con candesartán, simvastatina y metformina.Se le diagnosticó enfermedad pulmonar obstruc-

tiva crónica (EPOC) en 2010 en su centro de saludpor clínica persistente de disnea de esfuerzo y toscon expectoración mucosa predominantementematutina. La espirometría tras broncodilatación enese momento revelaba:

• Volumen espiratorio máximo en el primer segun-do (FEV1): 1,27 L (48 %);

• Capacidad vital forzada (FVC): 3,21 L (91%); • Cociente FEV1/FVC: 40 %.

Su médico de familia inició tratamiento con unantagonista muscarínico de larga duración, o LAMA(long-acting muscarinic antagonist). Durante los dosprimeros años, el paciente se mantenía estable, sinpresentar agudizaciones. Sin embargo, al tercer añodesde el diagnóstico sufrió tres crisis de grado mode-rado que requirieron tratamiento con antibióticoy corticoides sistémicos, así que el médico decidióañadir al tratamiento una combinación con un ago-nista β2 de acción prolongada, o LABA (long-actingβ2-agonist), y un corticoide inhalado en dosis altas.A pesar de las modificaciones, al año siguiente elpaciente presentó dos episodios más de agudiza-ción, que serían tratados con antibiótico y predni-sona. Dado el control deficiente de la enfermedad,

en 2015 fue remitido a Neumología para valora-ción. En la exploración presentaba buen estadogeneral y se mostraba eupneico en reposo; la pre-sión arterial era de 142/86; la frecuencia cardíaca,de 84 latidos/min; la frecuencia respiratoria, de15 respiraciones/min; la saturación de oxígeno,del 94 %; y el índice de masa corporal, de 25 kg/m2.En la auscultación respiratoria exhibía hipofone-sis generalizada, con crepitantes bibasales y ron-cus aislados en ambos campos pulmonares; el gra-do de disnea según la escala modificada del MedicalResearch Council (mMRC) fue de 2, mientras queen el cuestionario COPD Assessment Test (CAT)puntuó 20. Se le practicó una espirometría basaltras broncodilatación, que registró: FEV1/FVC,40 %; FEV1, 1,20 L (45%); FVC, 3,00 L (89 %);capacidad pulmonar total o TLC (total lung capa-city), 6,18 L (100 %); y volumen residual o RV (resi-dual volume), 2,35 L (130%). En la prueba de la

PUBEPOC - OPTIMIZACIÓN DEL MANEJO TERAPÉUTICO EN EL PACIENTE CON EPOC DE RIESGO ALTO Y BRONQUIECTASIAS

PubEPOC. 2018;18:20-22 21

distancia recorrida en 6 minutos de marcha cami-nó 385 metros, con una saturación inicial del 94 % y final del 90 %. La tomografía torácica mos-tró engrosamiento bronquial, bronquiectasias cilín-dricas y atelectasias sublobulares (leves) (fig. 1).Los datos de laboratorio no evidenciaron altera-ciones (80 eosinófilos/mL), con una concentra-ción normal de antitripsina α1.

En los siguientes cinco meses presentaría una agu-dización moderada, aislándose Streptococcus pneu-moniae en el cultivo de esputo; luego evolucionóde forma favorable con levofloxacino y predniso-na. A los dos meses requirió ingreso hospitalariopor nueva agudización e insuficiencia respiratoriaaguda, y se aisló Haemophilus influenzae en el cul-tivo de esputo; tras ser dado de alta, a los cuatromeses requirió nuevo ingreso por agudización gra-ve, con aislamiento esta vez de Serratia marcescens.Se trata de un paciente con EPOC de riesgo alto

y fenotipo agudizador con bronquitis crónica y bron-quiectasias. Ante esta situación de mal control sin-tomático, agudizaciones repetidas y ausencia de

eosinofilia en sangre periférica, se decidió cambiarsu tratamiento inhalado, con retirada de los corti-coides inhalados, e iniciar una doble broncodilata-ción LABA/LAMA; además, se añadió un mucolí-tico y roflumilast. Por último, se le incluyó en unprograma de rehabilitación pulmonar y se le acon-sejó vacunación. La evolución posterior del paciente ha sido favo-

rable. En el último año no ha presentado ningúningreso hospitalario, tan solo una agudización leverelacionada con una viriasis respiratoria que no reper-cute en su situación clínica. El paciente mantienevalores espirométricos similares, pero refiere mejorcalidad de vida además de más capacidad para hacerejercicio; en el cuestionario CAT anota 11 puntosy presenta una disnea basal de grado 2 en la escalamMRC.

DiscusiónSe describe el caso de un paciente de riesgo alto yfenotipo agudizador con bronquitis crónica y bron-quiectasias. La presencia de tos y expectoracióncrónica es un factor reconocido que predispone alas agudizaciones en la EPOC. Reducir la frecuen-cia y la gravedad de estas plantea un reto en el tra-tamiento de esta enfermedad. En este sentido, laGuía Española de la EPOC1 recomienda como pri-mer escalón de tratamiento para estos pacientes ladoble terapia broncodilatadora LABA/LAMA porsu capacidad de reducir agudizaciones. Estudiosanteriores habían demostrado que el tratamientocon indacaterol-glicopirronio (LABA/LAMA)reducía de forma significativa la tasa de agudiza-ciones moderadas o graves en un 31 % en compa-ración con la combinación salmeterol/fluticasona(LABA/corticoide inhalado)2; más recientemente,en el estudio FLAME3, demostraba superioridaden la reducción de la tasa anual de todas las agudi-zaciones de cualquier nivel de gravedad del 11 %y de las agudizaciones moderadas/graves del 17 %frente a salmeterol/fluticasona en pacientes con

Figura 1. Tomografía torácica.

PUBEPOC - OPTIMIZACIÓN DEL MANEJO TERAPÉUTICO EN EL PACIENTE CON EPOC DE RIESGO ALTO Y BRONQUIECTASIAS

antecedentes de al menos una agudización en elúltimo año. La presencia de bronquiectasias se relaciona con

una incidencia más elevada de infección bronquialcrónica, y el uso de corticoides inhalados en nues-tro paciente podría estar favoreciendo las infeccio-nes bacterianas. Siguiendo las recomendaciones delconsenso español sobre la retirada de corticoidesinhalados en pacientes con EPOC, en nuestro casose considera que el riesgo de mantener los corticoi-des inhalados excede al beneficio; por ello, la reti-rada está justificada siempre y cuando se mantengala doble broncodilatación LABA/LAMA4. Además,se indican un mucolítico, por su efecto en la pre-vención de las agudizaciones derivado de su posi-ble acción antioxidante, y roflumilast, por tratarsede un fármaco antiinflamatorio oral que actúamediante la inhibición selectiva de la fosfodiestera-sa 4, lo que resulta eficaz a la hora de prevenir lasexacerbaciones en pacientes con EPOC grave acom-

pañada de tos y expectoración crónica y con agu-dizaciones frecuentes.

Bibliografía1. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J,Almagro P, Quintano JA, et al. Guía española de laenfermedad pulmonar obstructiva crónica (GesEPOC)2017. Tratamiento farmacológico en fase estable. ArchBronconeumol. 2017;53:324-35.

2. Zhong N, Wang C, Zhou X, Zhang N, Humphries M,Wang L, et al. LANTERN: a randomized study ofQVA149 versus salmeterol/fluticasone combination inpatients with COPD. Int J Chron Obstruct PulmonDis. 2015;10:1015-26.

3. Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR, Vestbo J, RocheN, Ayers RT, et al. FLAME Investigators. Indacaterol-glycopyrronium versus salmeterol-fluticasone for COPD.N Engl J Med. 2016;374(23):2222-34.

4. Miravitlles M, Cosio BG, Arnedillo A, Calle M, AlcázarB, González C, et al. A proposal for the withdrawal ofinhaled corticosteroids in the clinical of chronic obs-tructive pulmonary disease. Respir Res. 2017;18:198.

22 PubEPOC. 2018;18:20-22

PubEPOC. 2018;18:23-24 23

MUNDO EPOCPEDRO J. MARCOS RODRÍGUEZ Y SANTIAGO DE JORGE DOMÍNGUEZ PAZOSServicio de Neumología. Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña.

«How can I avoid COPDexacerbations during hurricaneseason?» 29 de septiembre de 2017

Dada su prevalencia y su morbimortalidad, laEPOC es un auténtico huracán para elsistema nacional de salud. En una época enque pregonamos la importancia de establecerempatía con nuestros pacientes, de «ponersesus zapatos», ¿alguien pensó alguna vez lainfluencia que los huracanes puedan tenersobre los pacientes con EPOC? Quizá no,¿verdad? Sin embargo, el estrés de la situaciónclimatológica o la dependencia de algunosusuarios de los sistemas de administración deoxígeno, la gran mayoría eléctricos ysusceptibles de fallos de funcionamiento anteesa adversidad meteorológica, son algunas delas cuestiones que pueden desencadenar enestos pacientes situaciones de crisis. Losexpertos recuerdan que es muy importante elautocontrol y respirar pausadamente paraevitar la hiperinsuflación dinámica y unempeoramiento de la disnea que pudieraprecipitar una exacerbación.

U.S. News & World Report

Un estudio confirma que la mayoríade los afectados de EPOC no estándiagnosticados 31 de octubre de 2017

Este podría haber sido perfectamente el titulardel anuncio de los resultados del estudioEPISCAN refrendando los obtenidos unadécada antes en el IBERPOC. ¡Pero no! Se tratade un avance del EPISCAN II a través del cualla Dra. Pueyo, del Hospital Universitario deBurgos, uno de los centros participantes en elestudio, revela que, a la espera de la publicaciónde los datos, la percepción que existe es que la«foto» podría ser muy similar a la del pasado.De confirmarse el vaticinio, habría quepropiciar una seria reflexión que implicara aadministración, profesionales y sociedadescientíficas; una reflexión que tal vez habría dereconoceer que, a pesar de todo el empeñopuesto, las cosas no se están haciendo del todobien y que todavía queda mucho trabajo pordelante.

La Vanguardia

PUBEPOC - MUNDO EPOC

24 PubEPOC. 2018;18:23-24

La Conselleria de Salut organiza una jornada sobre EPOC en mujeres 6 de diciembre de 2017

Con el objetivo de impulsar la perspectiva de género en esta patología y reducir el infradiagnóstico (ya depor sí muy importante a nivel general y, en el caso de las mujeres, más significativo aún), la Conselleriade Salut de Baleares organizó a finales del año pasado una jornada divulgativa titulada «EPOC y mujer».Según los expertos, esta enfermedad afecta de manera diferente a las mujeres, que sufren los síntomasrespiratorios a una edad inferior y con un menor grado de obstrucción que los hombres, lo que repercuteclaramente en su calidad de vida.

Mallorca Confidencial

Neumomadrid lanza su primerindicador de calidad paradiagnosticar la EPOC 19 de diciembre de 2017

Dentro de la línea iniciada hace un tiempopor la Sociedad Madrileña de Neumologíay Cirugía Torácica (Neumomadrid),orientada a la optimización de la calidad dela atención al paciente con EPOC yculminada con la publicación de la guíaIndicadores de calidad en enfermedadesrespiratorias, el grupo de trabajo de EPOCde esta asociación científica presentó unode los nueve indicadores básicos paraevaluar dicha enfermedad. Los primerosdatos sobre el porcentaje de pacientes conEPOC correctamente diagnosticados(entendidos como aquellos diagnósticosrealizados en un enfermo con una clínica yespirometría compatible) evidenciaron que9 de cada 10 pacientes de los servicios deneumología lo están. Este indicador ponede relieve la importancia de la espirometríacomo prueba diagnóstica fundamental paraestablecer dicho diagnóstico.

Redacción Médica

Las cinco pautas que debe seguir el paciente de EPOC para una sanaNavidad 21 de diciembre de 2017

Con cada Navidad llegan las cenas de empresa yde familia, los reencuentros… y los excesos. Elpaciente con EPOC tampoco se libra, pues suestatus nutricional, tanto por exceso como pordefecto, supone un significativo condicionante desu morbimortalidad. En este sentido, la Dra.Cristina Represas, neumóloga experta en EPOC,recuerda que mantener un peso óptimo resultafundamental para garantizar una mejor evoluciónde la enfermedad. Así, mientras que el sobrepesopuede sobrecargar la musculatura respiratoria ycondicionar o agravar los estados dehipoventilación, la desnutrición y el bajo peso seasocian a un incremento de la fragilidad ycomplican la supervivencia. Los consejos de laespecialista para estas fechas serían: comprar ycocinar la cantidad de comida exacta que se vayaa consumir el día de la celebración, controlar laingesta de alcohol, no omitir la fruta, pasear conla familia y no olvidarse de tomar la medicación.Solo quedaría pedirle al año nuevo, para todoaquel que todavía fuera fumador, que dejara deserlo de manera definitiva.

Redacción Médica

PubEPOC. 2018;18:25-28 25

IntroducciónLa consideración de la enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica (EPOC) como alteración patoló-gica sistémica con manifestaciones extrapulmona-res condujo a la proliferación de múltiples estudiosacerca de su comorbilidad. Tras una fase inicial deoptimismo, como consecuencia del hallazgo de resul-tados que sostenían que el control de la inflama-ción sería la piedra angular del abordaje de la EPOC,e incluso de las comorbilidades, hemos pasado aotra de confrontación por «exceso de positividad»y por un cambio de paradigma. Sin duda, la infla-mación constituye un elemento patogénico impor-tante, pero no es el único ni el fundamental. Enesta edición de «Selección EPOC» haremos refe-rencia a tres patologías altamente prevalentes, quesuponen una causa importante de mortalidad a pesarde los avances terapéuticos actuales: la cardiopatíaisquémica, en la era del abordaje intervencionista;la infección por el virus de la inmunodeficienciahumana (VIH), con notables avances en la terapiaantirretroviral y la consecuente recuperación inmu-nitaria; y el sobrepeso y la obesidad, una vez cons-tatadas las repercusiones negativas de la disminu-ción excesiva del índice de masa corporal (IMC)en la evolución pronóstica y la mortalidad de lospacientes con EPOC. Ciertamente, la EPOC semanifiesta de manera más agresiva cuando coexis-ten todas estas patologías, pero se desconocen los

factores etiopatogénicos determinantes e indepen-dientes del tabaquismo, de las infecciones oportu-nistas asociadas a la propia inmunodepresión y delpapel que desempeña la grasa como órgano meta-bólico.

EPOC y trastornosendocrinometabólicos

El sobrepeso en pacientes con enfermedad pul-monar obstructiva crónica requiere más aten-ción: un estudio transversal en atención prima-ria. Las principales guías de práctica clínica subrayanla importancia del consejo nutricional y del ejerci-cio físico en el abordaje de la EPOC, e inciden enla prevención de la pérdida de peso. El paciente consensación disneica se encuentra en una situaciónde «hipermetabolismo» secundario al aumento deltrabajo respiratorio y del gasto energético. El pano-rama en atención primaria, donde se tratan sobretodo pacientes en estadio leve-moderado, podríaser sutilmente diferente. A pesar de la existencia defactores de confusión, como el sedentarismo o elsíndrome metabólico, el sobrepeso y la obesidadson altamente prevalentes en pacientes en estadiosmás leves de la EPOC, que suele ser precisamente

SELECCIÓN EPOCGEMA TIRADO-CONDEFacultativa especialista de área de Neumología. Unidad de Gestión Clínica de Neumología.Complejo Hospitalario de Granada. Hospital Universitario del Campus de la Salud. Granada.

PUBEPOC - SELECCIÓN EPOC

la casuística más frecuente del médico de familia;de ahí el interés que reviste conocer el mensaje quese ha de dar al paciente sin caer en generalizacio-nes. El estudio que analizamos aquí examina, des-de un diseño transversal, la asociación del sobrepe-so y la obesidad con la prevalencia de otrasenfermedades coexistentes con la EPOC y sus impor-tantes repercusiones sociosanitarias, así como el tipode medicación prescrita en pacientes con EPOCde grado leve-moderado. Analizando una base de datos proveniente de

un registro poblacional de 380 centros de aten-ción primaria holandeses en 2014, se identifica-ron 4938 pacientes con EPOC leve-moderada, deacuerdo con el grado de obstrucción al flujo aéreoobservado en sus espirometrías, y un índice de masacorporal (IMC) de al menos 21 kg/m2. Se abordóuna prueba comparativa entre las principales varia-bles de los pacientes con EPOC de este nivel degravedad y su IMC, y se obtuvo la descriptiva detres grupos: 1) sobrepeso (IMC ≥ 25 y <30 kg/m2);2) obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2); y 3) peso normal(IMC ≥ 21 y <25 kg/m2). En comparación con lospacientes con EPOC y peso normal, se describie-ron asociaciones fuertemente positivas para la dia-betes, la osteoartritis y la hipertensión, tanto enpacientes con sobrepeso (odds ratio [OR]: 1,4-1,7)como en obesos (OR: 2,4-3,8); también fue posi-tiva la asociación con insuficiencia cardíaca enpacientes obesos (OR: 2,3); la osteoporosis fuemenos prevalente en pacientes con sobrepeso (OR:0,7) y obesidad (OR: 0,5), y también los trastor-nos de ansiedad en pacientes obesos (OR: 0,5); porlo demás, no se encontró asociación alguna concardiopatía isquémica, patología cerebrovascular,trastornos del sueño, depresión y neumonía.Además, la tasa de prescripción de medicación parala EPOC fue superior en los pacientes obesos encomparación con los pacientes con peso normal.Curiosamente, el sobrepeso y la obesidad se aso-ciaron a la necesidad de «subir el escalón» terapéu-tico y prescribir triple terapia. Y pese a que se rea-

lizó un exhaustivo análisis de regresión logísticabinomial, no se pudo alcanzar el nivel de signifi-cación estadística suficiente para asociar de mane-ra independiente el tratamiento basado en corti-coides sistémicos con la obesidad. Los hallazgos de este estudio ponen de relieve la

necesidad de una mayor concienciación entre losfacultativos de atención primaria en torno a las reper-cusiones del exceso de peso en pacientes con EPOCde leve a moderada.

Verberne LDM, Leemrijse CJ, Swinkels ICS, Van DijkCE, De Bakker DH, Nielen MMJ. Overweight inpatients with chronic obstructive pulmonary diseaseneeds more attention: a cross-sectional study in generalpractice. NPJ Prim Care Respir Med. 2017;27(1):63.

EPOC y enfermedad infecciosa

El VIH se asocia a la obstrucción de las vías res-piratorias: un estudio emparejado y controlado.Las enfermedades relacionadas con el tabaquismo,como la EPOC, son motivo de especial preocupa-ción entre la población infectada por el virus de lainmunodeficiencia humana (VIH). Las tasas de taba-quismo son altas en este subgrupo, y la exposicióncontinuada al humo del cigarrillo en el contextode esta enfermedad puede exacerbar las complica-ciones. El objetivo del estudio que nos ocupa eraexplorar si la obstrucción de las vías respiratorias seasocia a la infección por VIH en una población defumadores activos o exfumadores en función de queestos estuvieran o no infectados. Los primeros pro-venían de una extensa base de datos de un estudiode diagnóstico precoz de cáncer de pulmón contomografía computarizada (TC) de tórax de bajaradiación en pacientes infectados por VIH; los segun-dos, de la población de un estudio epidemiológicoaleatorizado de más de 400 000 pacientes no infec-tados. Los criterios de inclusión fueron: edad porencima de los 40 años, índice de tabaquismo de al

26 PubEPOC. 2018;18:25-28


PubEPOC. 2018;18:25-28 27

menos 20 (una cajetilla diaria durante 20 años) y,concretamente para el subgrupo con infección VIH,un valor mínimo («valle») en el recuento de célulasT CD4+ de menos de 350 céls./µL y un últimorecuento de células T CD4+ de más de 100 cél./µL. Desde el punto de vista metodológico, para con-

seguir mayor potencia estadística en los sucesivosanálisis se llevó a cabo un emparejamiento por «edad»y «sexo» (se seleccionaron al azar dos pacientes noinfectados y se emparejaron con un paciente coninfección de la misma edad y sexo). La variable pri-maria fue el cociente entre volumen espiratorio for-zado en el primer segundo prebroncodilatador(FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC); la varia-ble secundaria, la asociación entre el cocienteFEV1/FVC < 0,70 y un FEV1 < 80 % del valorteórico como criterio definitorio de obstruccióncrónica al flujo aéreo. Finalmente se analizaron1035 pacientes, de los cuales 351 estaban infecta-dos por el VIH; la mediana de edad observada fuede 50 años, y el 17 % eran del sexo femenino. Enel 89% de los pacientes del grupo con infección, lacarga vírica promedio fue de menos de 50 copias /mL,y la mediana del recuento de células T CD4+, de573 céls./mL. El hecho de estar infectado por VIH,la edad, el índice de tabaquismo y la coinfecciónpor el virus de la hepatitis C se asociaron negativa-mente con el cociente FEV1/FVC; sin embargo,las tres primeras variables mencionadas sí resulta-ron estar vinculadas de manera positiva y significa-tiva con la variable secundaria del estudio. Así pues, pese a la falta de diseño experimental,

el estudio demostró la existencia de una asociaciónindependiente y significativa entre el grado de obs-trucción al flujo aéreo y la infección por VIH enfumadores mayores de 40 años.

Makinson A, Hayot M, Eymard-Duvernay S, RibetC, Raffi F, Pialoux G, et al.; the ANRS EP48 HIVCHEST study Team. HIV is associated with airwayobstruction: a matched controlled study. AIDS. 2018;32(2):227-32.

EPOC y enfermedad cardiovascular

La EPOC influye en los hallazgos angiográfi-cos y en el pronóstico de los pacientes con pato-logía arterial coronaria tratados con procedi-mientos angiográficos percutáneos. Resultadospublicados recientemente sugieren que la influen-cia que ejerce la EPOC en pacientes sometidos aintervención coronaria percutánea (ICP) está sien-do subestimada. Paralelamente, no ha sido sufi-cientemente esclarecido por qué la EPOC se asociaa un peor pronóstico en pacientes diagnosticadosde arteriosclerosis coronaria e ICP. En aras de explo-rar en profundidad esta asociación perjudicial,Januszek et al. diseñaron el trabajo que se revisa acontinuación. Con el objetivo de estudiar la repercusión pro-

nóstica del ICP en pacientes con EPOC, así comola relación con su presentación clínica, característi-cas angiográficas y abordaje intervencionista, se lle-vó a cabo entre enero de 2015 y diciembre de 2016el análisis de una base de datos de seguimiento pros-pectivo perteneciente a un registro nacional de inter-vencionismo coronario de Polonia. Precisamente,de los 221187 pacientes sometidos a abordaje inter-vencionista 5594 habían sido diagnosticados deEPOC antes del procedimiento. Los resultados delestudio mostraron que los pacientes con EPOC eransignificativamente mayores en edad y pertenecíanal sexo masculino. El síndrome coronario agudosin elevación del segmento ST (SCASEST) fue laforma de presentación clínica más frecuente en elgrupo con EPOC, mientras que el síndrome coro-nario agudo con elevación del segmento ST se pro-dujo mayormente en el grupo sin EPOC. La enfer-medad coronaria multivaso (ECMV), con o sinafectación del tronco principal izquierdo y de laarteria coronaria principal izquierda (ACPI), se diag-nosticaron con mayor frecuencia en el grupo conEPOC. En condiciones basales, la complicaciónmás frecuente fue la reestenosis y la trombosis intra-


28 PubEPOC. 2018;18:25-28

stent en el grupo de EPOC, mientras que la lesiónde novo se observó más frecuentemente en el gruposin la enfermedad. Las tasas de mortalidad antes ydespués de la hospitalización y subsiguiente reali-zación del ICP, así como las tasas de infarto de mio-cardio, no difirieron entre los grupos con la enfer-medad o sin ella. Se descubrió que la enfermedadpulmonar diagnosticada inmediatamente antes deICP constituía un predictor independiente de rees-tenosis en pacientes con ICP previo (p = 0,006). Los autores concluyeron que el diagnóstico tar-

dío de EPOC aumenta el riesgo de sufrir ECMV,con o sin afectación de la ACPI y SCASEST. Sinembargo, en el editorial que acompaña este artícu-lo, Cazzola et al. coinciden en destacar que los hallaz-

gos del estudio podrían estar sesgados por factoresintrínsecos a la propia inflamación crónica y el estrésoxidativo asociados a la EPOC; de ahí que resulta-ría interesante estratificar a los pacientes con EPOCpor fenotipo, haciendo especial énfasis en el «exa-cerbador frecuente», y contrastar la prevalencia deeventos coronarios de novo o de complicaciones araíz del abordaje intervencionista.

Januszek R, Siudak Z, Dziewierz A, Rakowski T,Dudek D, Bartuś S. Chronic obstructive pulmonarydisease affects the angiographic presentation and out-comes of patients with coronary artery disease treatedwith percutaneous coronary interventions. Pol ArchIntern Med. 2018;128(1):24-34.

issn 2014-3796 número 18lógicos semanales de las veinticinco últimas semanas del año 2015 y de...

Documents