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ISSN 2014-3796 número 13

Editorial¿Cómo están nuestros pacientes con enfermedad pulmonarobstructiva crónica en inteligencia emocional?Beatriz Abascal-Bolado

Artículo de revisiónEstrategias de detección de casos de enfermedad pulmonarobstructiva crónica en atención primariaMontserrat Llordes Llordes

La opinión de…La prevención de agudizaciones con la broncodilatación dual(LABA/LAMA)Cruz González Villaescusa

Caso clínicoPaciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y déficit dealfa-1-antitripsinaMaría Abad-Arranz y Eduardo Márquez-Martín

Caso clínicoEnfermedad pulmonar obstructiva crónica con bronquiectasiasMaría Abad-Arranz y Eduardo Márquez-Martín

Mundo EPOCPedro J. Marcos Rodríguez y Santiago de Jorge Domínguez Pazos

Selección EPOCEPOC y trastornos endocrinometabólicosEPOC y enfermedad infecciosaEPOC y enfermedad cardiovascularGema Tirado-Conde

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Director

Marc Miravitlles Servicio de Neumología. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona

Pere Almagro MenaHospital Mútua de Terrassa (Barcelona)

Adolfo Baloira VillarComplexo Hospitalario de Pontevedra

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José Luis López-Campos Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

Jesús Molina ParísCentro de Salud Francia I. Fuenlabrada (Madrid)

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Juan Antonio Riesco MirandaHospital San Pedro de Alcántara. Cáceres

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PubEPOC es una marca registrada de Ferrer Internacional, S.A.

número 13 • octubre 2016

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Sabemos que el estado emocional de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)está afectado: más de un tercio de ellos experimenta emociones negativas, como síntomas depresivos, mie-do a la disnea y ansiedad, todos ellos relacionados con la calidad de vida y con su consecuente efectosobre el pronóstico de la enfermedad. Más aún, un pensamiento negativo basado en emociones como laculpabilidad puede desempeñar un papel en la percepción de los síntomas relacionados con la EPOC ycontribuir tanto a empeorar el estado psicológico como la adherencia terapéutica. Las emociones, positi-vas y negativas, tienen un papel importante en el automanejo y la calidad de vida de los pacientes conEPOC1. Sin embargo, se sabe poco acerca de las habilidades para manejarlas, habilidades que se puedenaprender y entrenar. La inteligencia emocional (IE) puede ser una de ellas.

La IE se define como la capacidad para comprender y manejar tanto las propias emociones como las delos demás, lo que influye positivamente en la comunicación interpersonal e intrapersonal y en el bienestarsocial de la persona. Este concepto, que en los últimos años ha adquirido relevancia en el mundo empre-sarial, y que se puede aprender y entrenar, puede llevarse al campo de la medicina para mejorar el bienes-tar y con ello la calidad de vida de nuestros pacientes. Actualmente, hay dos formas de medir la IE. Porun lado, las características o cualidad de la IE, que mide la percepción de las emociones propias, y porotro, la capacidad de la IE, que mide la IE a nivel cognitivo2. Ambos conceptos se basan en la idea de quelas capacidades cognitivas no son las únicas predictoras de una adaptación exitosa y que, por tanto, lascaracterísticas de las emociones deben ser consideradas.

Se ha descrito la relación de la IE en el manejo de otras enfermedades crónicas, revelando que aquellosindividuos que fueron menos capaces de manejar sus emociones presentaban, incrementado por dos,el riesgo de desarrollar cardiopatía isquémica, incluso presentando un buen control de todos los factoresde riesgo cardiovascular conocidos. Asimismo, en pacientes con cáncer que obtenían una mayor puntua-ción en los test para medir la IE, se observaron menores tasas de ansiedad y carga emocional.

EDITORIAL

¿Cómo están nuestros pacientes con enfermedadpulmonar obstructiva crónica en inteligenciaemocional?BEATRIZ ABASCAL-BOLADO Médico adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander (Cantabria).


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PUBEPOC - ¿CÓMO ESTÁN NUESTROS PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN INTELIGENCIA EMOCIONAL?

Recientemente, se ha descrito la asociación de la IE con la calidad de vida y las habilidades de automa-nejo en pacientes con EPOC, de tal manera que aquellos pacientes que puntuaban más alto en el test deIE presentaron mejor calidad de vida y mayor capacidad para manejar su enfermedad, independiente-mente de la edad y la gravedad de la EPOC medida por grado de disnea calculado mediante la escalamodificada de la MRC y el grado de obstrucción bronquial3. En los diferentes trabajos en que se ha medi-do la IE en relación con enfermedades crónicas, los autores se han basado en el cuestionario para medir lacapacidad de la IE (TEIQue, Trait Emotional Intelligence Questionnaire) que conceptualiza la IE en cuatroesferas: bienestar, entendido como confianza en uno mismo y satisfacción con su vida; sociabilidad; auto-control, definido como automanejo de los propios sentimientos y automanejo derivado del estrés; y emo-tividad, entendida como empatía y capacidad para expresar los sentimientos4.

La percepción de las emociones influye en cómo los pacientes se enfrentan a una enfermedad crónica,expresándose en síntomas psicológicos. Se ha descrito que los síntomas depresivos asociados a la EPOC serelacionan con el grado de disnea y la discapacidad, más que con la depresión endogéna5, lo que explica-ría el poco efecto de los tratamientos farmacológicos para dichos síntomas. Eso nos hace pensar que incre-mentando la IE disminuirían los síntomas depresivos en tanto que mejoraría la percepción de la disnea ybienestar de los pacientes con EPOC. Más aun, basándose en su relación con las habilidades de automa-nejo relacionadas con la enfermedad, los pacientes con EPOC que presenten una IE más desarrollada seenfrentarán mejor a la enfermedad.

Aunque se han dado pasos para mejorar y atender los síntomas psicológicos en pacientes con EPOC,las opciones disponibles hasta la fecha han demostrado modestos beneficios. La IE ha demostrado ser unahabilidad ejercitable en el mundo empresarial, y quizá sea esta la oportunidad de trasladar ese conoci-miento al ámbito de la enfermedad pulmonar crónica. La IE podría ayudar a pacientes con EPOC aenfrentarse a aquellos aspectos más molestos de la enfermedad, aprendiendo a manejar los pensamientosnegativos que derivan en síntomas depresivos y mejorar las habilidades de automanejo, aumentando enúltima instancia su calidad de vida. Dado que, además, es una capacidad que se puede aprender y entre-nar, la mejoría de la misma puede representar una manera innovadora de rehabilitación que complementelos actuales programas y que permita mejorar la fragilidad emocional que presentan los pacientes conEPOC.

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Lucha contra el infradiagnósticoTodos conocemos la definición de la enfermedadpulmonar obstructiva crónica (EPOC), sus sínto-mas pulmonares y sistémicos, su carácter poco rever-sible y su asociación al humo del tabaco principal-mente1,2. También sabemos que es una enfermedadcon una gran morbilidad; las enfermedades respira-torias fueron la tercera causa de ingreso hospitalarioen España en 2014 según el Instituto Nacional deEstadística. Actualmente, la EPOC es la cuarta cau-sa de muerte en el mundo, pero se estima que esca-lará hasta una tercera posición en torno a 2020. Elcoste medio directo de un paciente con EPOC seestima entre 1712 y 3238 euros al año y se reparteen tres grandes partidas presupuestarias: los gastoshospitalarios (40-45 %), los fármacos (35-40 %) yel resto entre visitas y pruebas diagnósticas (15-25%)3.

Es una enfermedad prevenible y tratable; por ello,un diagnóstico temprano ofrece muchas ventajas:tanto al paciente, que gana en calidad de vida, comoal sistema sanitario disminuyendo gastos. Eso esdebido a que el diagnóstico precoz permite tratarde forma adecuada y frenar la evolución de la enfer-medad, y es en las fases avanzadas cuando el gastoaumenta exponencialmente.

La prevalencia de EPOC en el último estudioepidemiológico nacional fue de un 10,2 % entre lapoblación general mayor de 40 años (estudio EPI-SCAN)4. Esta prevalencia es mucho más elevadaen estudios epidemiológicos en pacientes expues-tos al tabaco, donde llega a ser superior al 20 %5.

Conociendo todos estos datos, se han desarro-llado guías específicas y se han elaborado múltiplesestrategias para mejorarlos, no solo a nivel de loscentros sanitarios (hospitales o centros de atenciónprimaria [AP]), sino también a nivel de oficinas defarmacia6. Pese a todo, la tasa de infradiagnósticosigue siendo muy elevada, tanto en España7 comoen otros países8. Ello se debe en parte a la escasaimportancia que dan los pacientes a sus síntomas,que aunque los atribuyen correctamente al tabaco,no los valoran como enfermedad. Por otro lado, esnecesaria una búsqueda más activa de la enferme-dad por parte de los médicos, especialmente de losde familia, quienes disponen de más oportunida-des para ello, dada la mayor accesibilidad de la pobla-ción y las múltiples oportunidades que conlleva rea-lizar una atención longitudinal e integral de lospacientes9-11. También debemos tener presente laenfermedad en el colectivo femenino, donde la tasade infradiagnóstico es aún mayor12.

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Estrategias de detección de casos de enfermedadpulmonar obstructiva crónica en atención primariaMONTSERRAT LLORDES LLORDESMédico de familia. CAP Terrassa Sud. Hospital Universitari MútuaTerrassa. Terrassa (Barcelona).


PUBEPOC - ESTRATEGIAS DE DETECCIÓN DE CASOS DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ATENCIÓN PRIMARIA

La EPOC una vez instaurada no es curable, perola deshabituación tabáquica es la mejor medida paraprevenir y frenar su progresión y disponemos demedicaciones que nos permiten ayudar al pacientea abandonar el tabaco. Un estudio recién publica-do parece demostrar que financiar el abandono deltabaco permitiría reducir en gran cuantía el gastosanitario en EPOC a medio plazo13.

En los últimos años han salido al mercado nue-vos fármacos, solos o en asociación, nuevos dispo-sitivos que nos permiten mejorar los síntomas delos pacientes y reducir la frecuencia y gravedadde las exacerbaciones2, evitando así el deterioro dela función pulmonar y alargando la supervivenciacon mejor calidad de vida.

Para el diagnóstico de la EPOC es necesaria larealización de una espirometría con prueba bron-codilatadora14, que cumpla la normativa de laSEPAR. En España consideramos que un pacientepadece EPOC cuando el volumen espiratorio máxi-mo en el primer segundo/capacidad vital forzada(FEV1/FVC) posbroncodilatación es inferior a 0,7.Hay autores de otros países que no consideran correc-to utilizar un punto de corte fijo, ya que infradiag-nostica a jóvenes y sobrediagnostica a poblaciónanciana15. Por ello, consideran más correcto utili-zar el límite inferior de la normalidad para el diag-nóstico, lo que supone tener valores por debajo del5 % de los valores teóricos considerados normalesde FEV1/FVC teniendo en cuenta edad, sexo, altu-ra y raza. A pesar de ser probablemente un valormás exacto, por su simplicidad utilizamos el crite-rio diagnóstico del punto de corte fijo en nuestroentorno.

La realización de una espirometría técnicamentecorrecta no siempre está al alcance de los centrosde atención primaria (CAP). En un artículo publi-cado en 200616, solo un 59,2 % de los CAP reali-zaban espirometrías, y la causa principal era la faltade formación en el mantenimiento del aparataje yen su realización. Existe una infrautilización de laespirometría en los centros de AP y además existe

una gran variabilidad entre los centros17, de ahí laimportancia de estandarizar las espirometrías18.Durante años, su correcta ejecución se ha atribui-do a los servicios de neumología, y ello ha hechoperder ocasiones de diagnóstico, puesto que existeuna gran demora para hacer la prueba.

Aunque hoy en día existen muchas iniciativaspara formar adecuadamente a profesionales de AP19

y se han buscado métodos de valoración para estan-darizar la correcta realización de las pruebas, lo cier-to es que siguen existiendo muchos centros de APque seguirán sin poder realizar espirometrías de cali-dad. Ello hace necesario encontrar herramientasque ayuden a la detección de la EPOC en AP ennuestro día a día.

La presencia de la EPOC se relaciona especial-mente con el incremento de edad y de paquetes añosconsumidos. De ahí que muchos autores aboguenpor realizar cribados poblacionales a las personasexpuestas al tabaco mayores de 35 o 45 años. Dadoque solo un 25-30 % de los fumadores acabarán des-arrollando EPOC, y con el fin de aumentar la efi-cacia de las espirometrías, algunas guías proponenrealizar cribados de la enfermedad en poblaciónde riesgo que presente síntomas2. En un estudio deprevalencia realizado en Terrassa en población de riesgo, solo el 1,2 % de los pacientes con EPOCdetectados no presentaban síntomas5. Por otro lado,en una publicación reciente, la US Preventive ServicesTask Force Recommendation advierte que la reali-zación de cribado para la EPOC en personas fuma-doras pero no sintomáticas no supone beneficio algu-no ni altera la evolución de la enfermedad y portanto no lo consideran indicado20.

Herramientas de cribadoSi queremos mejorar el infradiagnóstico, está claroque debemos tener una actitud de búsqueda acti-va, y para que sea eficaz debemos concentrar esabúsqueda en los individuos fumadores con sínto-mas respiratorios.

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Se han desarrollado diferentes herramientas quepueden ayudar especialmente al médico de familia(profesional que debe diagnosticar y tratar una granvariedad de procesos patológicos) a detectar pacien-tes con alta probabilidad de EPOC, a los que debesolicitar una espirometría convencional con prue-ba broncodilatadora, para llegar a un diagnósticopreciso.

Por un lado existen diferentes cuestionarios, ela-borados a partir de los parámetros con significa-ción clínica y estadística para la EPOC, obtenidosde diferentes estudios epidemiológicos. Reciente -mente se ha publicado un artículo de revisión queanaliza las variables que se asocian a la presencia deEPOC en 12 estudios epidemiológicos y 21 estu-dios de detección de casos publicados entre 2002 y2014 en inglés21. La edad, los paquetes-año y la pre-sencia de síntomas son las principales variables con-templadas en todos ellos. Pueden ser herramientasútiles, pero al aplicar los cuestionarios ya validadosa otras poblaciones, su eficacia tiende a disminuiro en ocasiones es necesaria una modificación en elvalor de punto de corte para mejorarla, de tal mane-ra que al calcular el área bajo la curva ROC (datoque nos orienta acerca de la capacidad diagnósticade la prueba testada al compararla con el patrón dereferencia, que en nuestro caso es la espirometríaconvencional), esta siempre es menor que la halla-da originalmente, lo que demuestra una menor capa-cidad diagnóstica de la prueba.

Por otro lado, numerosos estudios han mostra-do una buena correlación entre el volumen espira-torio forzado en 6 segundos (FEV6) y la FVC paradetectar la limitación crónica al flujo aéreo22-26. Lamaniobra de exhalación de 6 segundos es más fácilpara los pacientes, los resultados son reproduciblesy se obtienen menos errores que al realizar la FVC.Por ello, los espirómetros portátiles capaces de medirel FEV6, FEV1 y FEV1/FEV6 pueden ser una bue-na alternativa para el cribado en atención primaria(fig. 1). Son aparatos económicos, que no precisancalibrado y no requieren una gran formación para

su utilización. El mismo aparato advierte cuandola maniobra es incorrecta. Al analizar la literaturaespecializada, no existe un acuerdo en el punto decorte del cociente FEV1/FEV6 a partir del cual sos-pecharemos EPOC y solicitaremos la espirometríaconvencional diagnóstica. Los diferentes autoresoscilan entre el 0,73 de Vandervoorde et al.13 y el0,80 de Kaufmann et al.27, que propone este eleva-do punto de corte en el cribado, para que no se esca-pen casos, pero con muchos falsos positivos. En nues-tro país se realizó un estudio con un espirómetroportátil COPD-6 en el que el punto de corte ópti-mo se consideró que debía ser inferior a 0,7528. Unnuevo estudio publicado recientemente por el mis-mo grupo aboga por el 0,8029. Si bien es cierto queun punto de corte elevado asegura que no quedenpacientes sin diagnosticar, debido a las largas listas

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Figura 1. Espirómetro portátil. El espirómetro portátil nos da la siguiente información:el valor de FEV1 y el porcentaje, el FEV6 y el porcentaje,el índice FEV1/FEV6, la edad pulmonar del paciente. Encaso de maniobra incorrecta en la pantalla aparece un sig-no de admiración (¡). Finalmente, una flecha marca elcolor rojo como probable EPOC, amarillo como posibleEPOC o verde como NO EPOC.Puntos de corte elevados del FEV1/FEV6 favorecen la detec-ción de un mayor número de pacientes con posible EPOC,pero a expensas de realizar más espirometrías convencio-nales.



de espera para realizar las espirometría que existenen algunos centros, creemos que es necesario afi-nar mejor este punto a partir del cual sospechare-mos obstrucción, con el fin de diagnosticar al máxi-mo, pero sin realizar muchas más exploraciones delas necesarias.

A pesar de la disparidad del valor en el punto decorte, la espirometría portátil ha demostrado ser mejorherramienta en el cribado de la EPOC que los cues-tionarios, según un metaanálisis publicado recien-temente en el que se valoraron 10 estudios de cri-bado en AP realizados entre 1997 y 2013, mediantecuestionarios y/o espirómetros portátiles30.

Algunos espirómetros portátiles como el Copd-6de Vitalograph® informan de un dato curioso, laedad pulmonar. Hay autores que afirman que elconocimiento de este dato por parte de los pacien-tes puede ser de gran ayuda para motivarles a dejarde fumar31.

ConclusionesAl atender a nuestros pacientes en las consultas deAP, preguntamos con frecuencia datos sobre sus hábi-tos tóxicos. Ante todo fumador podemos añadir enese momento alguna pregunta acerca de la presen-cia de tos, expectoración o disnea, y en caso afir-mativo proponemos aplicar una de las herramien-tas que hemos comentado, según la disposición decada centro (cuestionario o una espirometría por-tátil). Así podremos detectar los que con mayor pro-babilidad pueden tener EPOC y será en esos pacien-tes a los que pediremos la espirometría convencionalcon prueba broncodilatadora. Este cribado debeser constante en el tiempo y se debe repetir en elmismo paciente a lo largo de su seguimiento enel CAP de la misma forma que les determinamosla tensión repetidamente. En este arduo trabajo, elcolectivo de enfermería tiene un importante papel;muchos pacientes fumadores tienen comorbilida-des que son controladas por este colectivo con capa-cidad para poder pasar los cuestionarios o realizar

una espirometría portátil y, ante la sospecha, deri-var al médico para la solicitud de una espirometría.Solo aunando esfuerzos conseguiremos mejorar latasa de infradiagnóstico, lo que comportará diag-nosticar más precozmente a nuestros pacientes yadecuar antes el tratamiento. Dar a conocer la enfer-medad a la población es otro puntal importante.Se puede hacer a nivel local mediante charlas infor-mativas, pero parece que la difusión a través de losmedios de comunicación tiene un mayor impacto.En este sentido, la SEPAR ha dedicado el año 2015-2016 a la EPOC y el tabaco y han elaborado unvídeo para dar a conocer la enfermedad a la pobla-ción. Esperemos que con el esfuerzo de todos con-sigamos mejorar la situación.

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El tratamiento farmacológico de la enfermedad pul-monar obstructiva crónica (EPOC) está enfocadoa dos objetivos fundamentales: la disminución y elcontrol de los síntomas y la prevención del riesgofuturo, que implica prevenir la progresión de laEPOC, prevenir y tratar las exacerbaciones y redu-cir la mortalidad1.

Actualmente, los broncodilatadores inhalados delarga duración son la base del tratamiento farmaco-lógico de la EPOC1,2. La broncodilatación tienecomo objetivo aliviar la obstrucción bronquial, redu-cir la hiperinsuflación y mejorar la capacidad de ejer-cicio. Las actuales clases de fármacos, β2-adrenérgi-cos y anticolinérgicos, funcionan relajando el tonodel músculo liso de las vías respiratorias, pero si que-remos cumplir los objetivos propuestos no pode-mos limitarnos a que los broncodilatadores mejo-ren la función pulmonar y disminuyan los síntomas,sino que necesitamos tratamientos encaminados aprevenir la progresión de la enfermedad, que demues-tren mejoras a través de múltiples resultados, fun-cionales, fisiológicos, centrados en el paciente y queprevengan acontecimientos futuros como las agu-dizaciones.

Las agudizaciones de la EPOC son episodios deempeoramiento de los síntomas habituales de laenfermedad, más allá de la variación diaria y querequieren un aumento o cambio de medicación.Estos episodios tienen una gran importancia den-tro de la historia natural de la EPOC porque nosolo ejercen un impacto relevante sobre la morbi-mortalidad, sino también sobre la calidad de vidadel paciente. La agudización es uno de los motivosmás frecuentes por el que los pacientes con EPOCacuden a los servicios sanitarios, por lo que deter-minar los factores de riesgo de las agudizaciones yprevenirlas se ha convertido en uno de los objeti-vos prioritarios en el manejo de la enfermedad.

El estudio ECLIPSE3 ha demostrado que teneragudizaciones previas es el mejor factor predictivopara futuras agudizaciones, aportando solidez a laexistencia de un paciente con EPOC que es mássusceptible a las exacerbaciones: es lo que llama-mos fenotipo agudizador.

El objetivo principal del tratamiento de los pacien-tes con agudizaciones frecuentes es prevenirlas. Seha comprobado que los broncodilatadores de largaduración, tanto LAMA (long-acting muscarinic anta-

LA OPINIÓN DE…

CRUZ GONZÁLEZ VILLAESCUSA Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario de Valencia.

La prevención de agudizaciones con la broncodilatación dual (LABA/LAMA)


PUBEPOC - LA PREVENCIÓN DE AGUDIZACIONES CON LA BRONCODILATACIÓN DUAL (LABA/LAMA)

gonist) como LABA (long-acting β-agonists), redu-cen las exacerbaciones, aunque en los estudios dis-ponibles hasta el momento, los LAMA han demos-trado una mayor eficacia que los LABA en esteaspecto4.

Tanto las guías de práctica clínica nacionales comolas internacionales1,5 recomiendan el uso de bron-codilatadores de larga duración, tanto anticolinér-gicos (LAMA) como β2-adrenérgicos (LABA), comotratamiento de base para el paciente con EPOC,solos o en combinación, y reservar el uso de antiin-flamatorios como los corticoides inhalados y losinhibidores de la fosfodiesterasa tipo 4 (iPDE4) paraaquellos pacientes que presentan dos o más agudi-zaciones moderadas o graves al año.

Aunque la combinación de broncodilatadores esuna práctica común y recomendada en las guías demanejo de la EPOC1,5, la evidencia que apoyabasu uso era muy escasa; sin embargo, en los últimosaños, el desarrollo de combinaciones a dosis fijasde dos broncodilatadores de acción prolongada condiferente mecanismo de acción (LAMA + LABA)representa un avance en el tratamiento de la EPOCpuesto que ha demostrado incrementar la eficaciay disminuir el riesgo de efectos adversos compara-do con el incremento de dosis de un único bron-codilatador1,5. Actualmente disponemos de cuatrocombinaciones fijas de este tipo: indacaterol/glico-pirronio, umeclidinio/vilanterol, formoterol/acli-dinio y tiotropio/olodaterol. Para entender si sonuna buena opción para prevenir las exacerbacio-nes, hay que revisar los resultados de los que dis-ponemos hasta este momento. De las combinacio-nes disponibles, la que ha generado más informaciónes la combinación indacaterol/glicopirronio.

Sabemos que la administración de una combi-nación de LABA/LAMA ha mostrado mayor efica-cia, comparado con LAMA en monoterapia, paraprevenir las agudizaciones leves y moderadas, con-cretamente en pacientes con EPOC moderada-gra-ve y al menos una agudización el año anterior. Elensayo SPARK6 es el primer estudio que evalúa el

efecto en la prevención de las exacerbaciones de unacombinación de dosis fija de un LABA + LAMA(indacaterol/glicopirronio) frente al LAMA en mono-terapia. Es un estudio de 64 semanas, multicéntri-co, doble ciego, de grupos paralelos y con controlactivo que se llevó a cabo en 2224 pacientes conEPOC grave o muy grave, y al menos una exacer-bación en el año previo que requirió corticoidessistémicos y/o antibióticos. El objetivo principalera demostrar la superioridad de la combinaciónde indacaterol/glicopirronio frente a glicopirronioen la tasa de exacerbaciones moderadas a graves dela EPOC, y el objetivo secundario clave era demos-trar la superioridad de la combinación comparadacon tiotropio respecto a la tasa de exacerbacionesmoderadas o graves de EPOC durante el períodode tratamiento. El resultado fue una reducción sig-nificativa (p = 0,038) del 12 % en la tasa anual deexacerbaciones moderadas y graves en comparacióncon glicopirronio y una reducción del 14 % en latasa global de exacerbaciones (leves, moderadas ygraves) en comparación con tiotropio.

El estudio LANTERN7 evaluó el efecto de inda-caterol/glicopirronio en comparación con salme -terol/fluticasona (SFC) en pacientes con EPOCmoderada a grave sintomáticos con antecedentes deuna exacerbación o menos el año anterior. Aunqueera un objetivo secundario, se demostró que la tasaanual de exacerbaciones moderadas y graves fue sig-nificativamente menor en el grupo tratado con inda-caterol/glicopirronio que en el grupo de SFC, conuna reducción del riesgo del 31 %, y además se obser-vó que se prolongó el tiempo hasta la primera exa-cerbación reduciendo el riesgo de tener este tipo deexacerbaciones en un 35 % comparado con SFC (p = 0,028); esto demuestra que la combinación inda-caterol/glicopirronio es una opción de tratamientoen pacientes con EPOC sintomáticos con antece-dentes de una exacerbación el año anterior, lo queofrece ventajas adicionales al tratamiento con SFC.

En cuanto a la combinación de aclidinio/formo-terol, no disponemos de un estudio cuyo objetivo

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principal sean las exacerbaciones. Lo que se hademostrado hasta ahora en el análisis conjunto delos estudios pivotales8 es una reducción del 29 %de la tasa de exacerbaciones moderadas-graves encomparación con placebo (p < 0,05) medida median-te la utilización de recursos sanitarios (HCRU) yla reducción de la tasa de cualquier tipo de exacer-bación en comparación con placebo y aclidinio, asícomo mayor tiempo hasta la primera exacerbaciónmedida por el cuestionario EXCAT-RS y por elHCRU. La tasa de cualquier tipo de exacerbacio-nes con aclidinio/formoterol fue menor (24 %) quecon placebo, sin alcanzar diferencias estadística-mente significativas.

Respecto a la combinación de umeclidinio/vilan-terol 62,5/25 µg, ninguno de los estudios reali-zados fue específicamente diseñado para mostrareficacia en la reducción de exacerbaciones, sien-do evaluada como una variable secundaria en todoslos casos y para la que no pudo inferirse signifi-cación estadística de acuerdo con el análisis reali-zado.

La combinación más recientemente aprobada,olodaterol/tiotropio, tiene en marcha en estosmomentos el estudio cuyo objetivo principal sonlas exacerbaciones, y pronto dispondremos de resul-tados.

Por último, acaban de publicarse los resultadosdel primer estudio diseñado específicamente paraevaluar el efecto de la combinación indacaterol/gli-copirronio frente a SFC en las exacerbaciones de laEPOC en los pacientes más graves (FEV1 ≥ 25 y<60 %) con antecedentes de una o más exacerba-ciones de la EPOC en los últimos 12 meses quehayan requerido glucocorticoides y/o antibióticossistémicos9 (Estudio FLAME). Este estudio demues-tra que indacaterol/glicopirronio es más efectivoque SFC en la prevención de exacerbaciones enpacientes con EPOC, con una historia de exacer-baciones durante el año previo (reduce un 17 % lasexacerbaciones moderadas-graves frente a SFC,aumenta el tiempo hasta la primera exacerbación y

reduce el riesgo de este tipo de exacerbación en un22 %), con lo que proporciona la primera eviden-cia sobre el efecto a largo plazo de la broncodilata-ción dual en la reducción de las exacerbaciones enuna población con EPOC de moderada a grave conun historial de exacerbaciones (fig. 1).

Los resultados de este estudio sitúan a indaca -terol/glicopirronio como primera línea de trata-miento en pacientes con EPOC, con riesgo de agu-dizaciones, por delante de las combinaciones quecontienen corticoides inhalados.

Figura 1. Indacaterol-glicopirronio frente a salmeterol-fluticasona.

La figura muestra el índice de tasa de todas las exacerbaciones(leves, moderadas y graves) en el grupo indacaterol/glicopirro-nio (IND/GLI) frente al grupo salmeterol/fluticasona (SFC).Las barras indican intervalos de confianza del 95 %. La pobla-ción por intención de tratar modificada incluyó a todos los pacien-tes que se sometieron a la aleatorización, que recibieron al menosuna dosis del fármaco del estudio durante el período de trata-miento, y no presentaron violaciones mayores del cumplimien-to de las Normas de Buena Práctica Clínica antes de que tuvie-ra lugar el desenmascaramiento. La población por protocoloincluyó a todos los pacientes en la población por intención detratar modificada que no habían tenido desviaciones mayoresde protocolo (se especificaron las definiciones de desviacionesmayores de protocolo antes de que tuviera lugar el desenmasca-ramiento).

Tasa para todas las exacerbaciones

Poblaciónpor protocolo

Poblaciónpor intención

de tratarmodificada

Margen desuperioridad

Margen deno inferioridad

0,8 0,9 1,0 1,15

0,83 0,89 0,96

0,82 0,88 0,94

p = 0,003

p < 0,001

Mejor IND/GLI Mejor SFC



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Bibliografía1. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J,

Almagro P, Quintano JA, et al. Spanish COPD guidelines(GesEPOC). Guía Española de la EPOC (GesEPOC).Tratamiento farmacológico de la EPOC estable. ArchBronconeumol. 2012;48:247-57.

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5. Global Initiative for chronic obstructive lung disease(GOLD). Global strategy for the diagnosis, manage-ment, and prevention of chronic obstructive pulmonarydisease - 2015. Disponible en: http://www.goldcopd.org

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CASO CLÍNICO

Paciente conenfermedad pulmonarobstructiva crónica y déficit de alfa-1-antitripsinaMARÍA ABAD-ARRANZ Y EDUARDO MÁRQUEZ-MARTÍN Facultativos especialistas de área. Unidad Médico-Quirúrgica de EnfermedadesRespiratorias. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Varón de 64 años, fumador de hasta 1 paquete aldía desde los 17 hasta los 40 años (consumo acu-mulado de 23 paquetes-año). Trabaja como admi-nistrativo, y entre sus antecedentes personales des-taca haber sido diagnosticado de enfermedadpulmonar obstructiva crónica (EPOC) hace 10 años,sin seguimiento posterior por Neumología. No tie-ne otros antecedentes de interés. Acude a consultaporque refiere encontrarse más sintomático; en laactualidad, disnea de grado 2 de la escala modifi-cada del Medical Research Council. Niega tos o expec-toración crónica, así como sibilantes. Continúa sinfumar y no ha presentado ningún episodio de agu-dización en el último año. Realiza tratamiento conLAMA (long-acting muscarinic antagonist) y LABA

(long acting β2-agonist)/corticoides inhalados, deforma correcta y sin efectos secundarios. A la explo-ración destaca una disminución generalizada delmurmullo vesicular, sin ruidos patológicos sobre -añadidos.

Se realiza espirometría que muestra un patrónobstructivo con FEV1(%) = 56 % y determinaciónde alfa-1-antitripsina sérica (AAT) (27,8 mg/dl).Ante estos hallazgos se solicita tomografía compu-tarizada (TC) de tórax (fig. 1) en la que se obser-van signos radiológicos de broncopatía crónica conextenso enfisema centrolobulillar y paraseptal.Con estos datos podemos diagnosticar al pacientede EPOC y déficit de AAT (DAAT). Se solicitóel genotipo, que resultó ser Pi ZZ, y se inició tra-tamiento con AAT por vía i.v. en dosis inicial de60 (mg/kg)/semana durante 3 semanas consecuti-vas y posteriormente a 180 mg/kg cada 21 días.

La AAT es una glicoproteína secretada predomi-nantemente por el hígado y su déficit se manifiesta

Figura 1. Tomografía pulmonar con enfisema centrolo-bulillar y paraseptal en paciente con déficit de alfa-1-anti-tripsina.


PUBEPOC - PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA Y DÉFICIT DE ALFA-1-ANTITRIPSINA

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clínicamente por enfisema pulmonar, cirrosis hepá-tica y con menor frecuencia paniculitis y vasculitissistémicas1. El DAAT se diagnostica por una con-centración sérica inferior al 35 % del valor medioesperado o menos de 50 mg/dl y está relacionadoen la gran mayoría de los casos con el genotipoPi ZZ y en menor frecuencia con otros genotiposresultantes de combinaciones entre alelos S, Z ynulos2. El DAAT es una enfermedad rara con unaprevalencia en España en torno a 1 de cada 3000individuos. Hasta el momento, únicamente el 10-15 % de los portadores homocigotos han sido diag-nosticados. Dado que el diagnóstico de DAAT gra-ve conlleva la puesta en práctica de un consejogenético, el estudio de familiares consanguíneos asícomo el tratamiento con AAT sustitutiva en pacien-tes seleccionados, es necesario llevar a cabo una bús-queda activa de los casos. Tanto la OrganizaciónMundial de la Salud como las sociedades científi-cas American Thoracic Society, European RespiratorySociety y Sociedad Española de Neumología yCirugía Torácica indican que debe realizarse la cuan-tificación sérica de AAT a todos los pacientes conEPOC. La clínica suele coincidir con los síntomashabituales de la EPOC pero de inicio precoz, aun-que el síntoma principal es la disnea progresiva. Enla TC de tórax se observa un enfisema panlobuli-llar difuso de predominio en bases. La función res-piratoria se caracteriza por un patrón obstructivo,con descenso del FEV1 a unos niveles mayores delos esperados por el tabaquismo3. En cuanto al tra-

tamiento, la terapia con infusión i.v. periódica deAAT es el único tratamiento específico que existepara frenar la progresión del enfisema asociado alDAAT grave en pacientes con EPOC, no fumado-res o exfumadores, cuyo FEV1(%) sea inferior al80 % del predicho y presenten pérdida de la fun-ción pulmonar o progresión del enfisema, a pesardel tratamiento estándar de la EPOC4. En este caso,dado que se trata de un paciente no agudizador feno-tipo enfisematoso, se podría optimizar el tratamien-to retirando los corticoides inhalados y dejando unacombinación LAMA/LABA.

Bibliografía1. American Thoracic Society/European Respiratory So -

ciety Statement: standards for the diagnosis and man -agement of individuals with alpha1-antitrypsin defi-ciency. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168:818-900.

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4. Casas F, Blanco I, Martinez MT, Bustamante A, Mira -vitlles M, Cadenas S, et al. Indications for active casesearches and intravenous alpha-1 antitrypsin treatmentfor patients with alpha-1 antitrypsin deficiency chronicpulmonary obstructive disease: an update. Arch Bron -coneumol. 2015;51(4):185-92.


PubEPOC. 2016;13:17-18 17

CASO CLÍNICO

Enfermedad pulmonarobstructiva crónica conbronquiectasiasMARÍA ABAD-ARRANZ Y EDUARDO MÁRQUEZ-MARTÍN Facultativos especialistas de área. Unidad Médico-Quirúrgica de EnfermedadesRespiratorias. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Varón de 77 años, exfumador desde hace 7 años deun paquete al día (consumo acumulado de 51 paque-tes-año). Como factores de riesgo cardiovascularespadece hipertensión arterial y dislipemia. Desde elpunto de vista respiratorio fue diagnosticado deenfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)en 2007, mediante una espirometría con patrónobstructivo y FEV1(%) = 70 %, en tratamiento inha-lado con triple terapia: LAMA (long-acting musca-rinic antagonist) y LABA (long acting β2-agonist)/corticoides inhalados. En el último año presentaun importante número de reagudizaciones de carác-ter infeccioso con múltiples aislamientos micro-biológicos en el cultivo de esputo que han precisa-do antibioticoterapia. Acude a consulta porempeoramiento de la disnea (grado 3 de la escalamodificada del Medical Research Council, mMRC)y abundante expectoración purulenta. A la auscul-

tación presenta abundantes roncus bilaterales. Sesolicitan las siguientes pruebas complementarias:a) espirometría en la que se observa un empeora-miento de la obstrucción al flujo aéreo conFEV1(%) = 50 %, b) cultivo de esputo en el que seaísla Pseudomonas aeruginosa y c) tomografía com-putarizada de tórax en la que se describen bron-quiectasias (fig. 1). De acuerdo con los resultadosde las pruebas complementarias se inicia trata-miento erradicador mediante ciprofloxacino oral750 mg cada 12 h v.o. durante 3 semanas y colisti-na inhalada 2 mU cada 12 h durante 6 meses. Seenseñan técnicas de fisioterapia respiratoria y setoman medidas para aumentar el aclaramiento muco-ciliar y disminuir la inflamación bronquial.

En la revisión a los 3 meses, el paciente refiereencontrarse mejor, con mejoría de la disnea (grado2 de la escala mMRC) y disminución de la expec-toración que ya no es purulenta. A la auscultaciónse detecta una disminución del murmullo vesicu-lar sin ruidos patológicos sobreañadidos.

Figura 1. Tomografía computarizada con bronquiecta-sias varicosas bilaterales.


PUBEPOC - ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON BRONQUIECTASIAS

18 PubEPOC. 2016;13:17-18

La EPOC es una de las principales causas de mor-bimortalidad en el mundo. Sin embargo, se tratade una enfermedad heterogénea en la que las carac-terísticas clínicas pueden variar de forma conside-rable entre los pacientes con una misma funciónpulmonar. Hasta hace poco existían controversiasen cuanto a si la presencia de bronquiectasias influíaen el número de reagudizaciones así como en lacolonización bacteriana1,2. Un metaanálisis publi-cado recientemente revela que la presencia de bron-quiectasias en pacientes con EPOC se asocia a unmayor riesgo de exacerbaciones y a un mayor tiem-po de recuperación de estas. Este punto es impor-tante, ya que las exacerbaciones tienen un impac-to negativo en la calidad de vida de los pacientesy aceleran la pérdida de función pulmonar. Además,la presencia de bronquiectasias se relaciona conun mayor riesgo de infección por microorganis-mos potencialmente patógenos, entre ellos Pseudo -monas aeruginosa. Por último, los pacientes conEPOC y bronquiectasias tienen un mayor riesgode mortalidad3. Por lo tanto, la presencia de bron-quiectasias no es un mero hallazgo radiológico,sino que puede tener un impacto tanto en la his-toria natural de la enfermedad como en el pronós-tico y manejo de esta, y puede beneficiarse de tera-pias específicas.

En cuanto al manejo de estos pacientes, no exis-ten evidencias firmes sobre el uso de corticoides

inhalados, por lo que en nuestro caso se podría opti-mizar el tratamiento con una combinaciónLABA/LAMA. Además del tratamiento broncodi-latador debemos tener en cuenta el tratamiento dela colonización y de la infección bronquial crónicamediante antibioticoterapia prolongada. En estesentido cobra un especial protagonismo la antibio-ticoterapia inhalada debido a su elevada eficacia ybaja tasa de efectos secundarios. Sin embargo, nopodemos olvidar otros aspectos como la fisiotera-pia, el tratamiento nutricional o la disminución dela inflamación bronquial4.

Bibliografía 1. Martínez-García MA, de la Rosa D, Soler-Cataluña JJ,

Donat-Sanz Y, Serra PC, Lerma MA, et al. Prognosticvalue of bronchiectasis in patients with moderate tosevere chronic obstructive pulmonary disease. Am JRespir Crit Care Med. 2013;187(8):823-31.

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4. Martínez MA, Máiz L, Catalán P. Tratamiento de lasbronquiectasias no debidas a fibrosis quística. ArchBronconeumol. 2011;47(12):599-609.


PubEPOC. 2016;13:19-20 19

MUNDO EPOCPEDRO J. MARCOS RODRÍGUEZ Y SANTIAGO DE JORGE DOMÍNGUEZ PAZOSServicio de Neumología. Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña.

Financiar el tratamiento del tabaquismo en pacientes con EPOC ahorraría más de 4 millones de euros en 5 años23 de febrero de 2016

Se puede decir más alto pero no más claro. Donde antes había solamente opinión de expertos, cada vezexiste más evidencia de que financiar tratamientos para dejar de fumar es una medida coste-efectiva. Enel trabajo publicado en la revista International Journal of COPD, se destaca cómo la financiación selectivaal grupo de pacientes con EPOC llevaría asociado un ahorro de 4 258 000 € al cabo de 5 años. Esto ponede manifiesto que sería más rentable la inversión inicial para que dejen de fumar que no simplemente lapropia derivada de la financiación de los fármacos para tratar la EPOC.

El Mundo

Un farmacéutico podría detectar diabetes, hipertensión, riesgo vascular y EPOC16 de abril de 2016

Los farmacéuticos se reivindican como un agente más a participar en conseguir el control dedeterminadas patologías crónicas. Si ya existía una alta sensibilización con la patología cardiovascular,parece que la previamente abandonada salud pulmonar comienza a despertar interés en estecolectivo. Así, durante la presentación de la carpa «El farmacéutico que necesitas», Jesús Gómez,Presidente de la Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria (SEFAC), comentaba elcompromiso creciente de las farmacias comunitarias en participar en la detección de pacientes conriesgo de padecer EPOC, mejorar la adherencia al tratamiento que tienen estos pacientes e inclusoparticipar en el abordaje del tabaquismo.

www.Ecodiario.es


PUBEPOC - MUNDO EPOC

20 PubEPOC. 2016;13:19-20

Asma de niño: ¿EPOC de adulto? 12 de mayo de 2016

La publicación de Lange y colaboradores enel New England Journal of Medicine del añopasado sobre las distintas trayectorias defunción pulmonar que llevan a desarrollarEPOC ya apuntaba que el desarrollo delpulmón en la infancia y la adolescencia eraun punto importante al que no se le habíaprestado demasiada atención. En un nuevotrabajo, liderado en este caso por laUniversidad de Harvard, en la querealizaron un seguimiento funcional a niñosasmáticos, observaron que aquellos con unafunción pulmonar baja al inicio del ensayocontinuaron con un crecimiento reducidoposterior de los pulmones. Además y conuna media de edad de 26 años, un 11 % delos pacientes cumpliría criterios de EPOC.

www.infosalus.com

Bacterial Susceptibility May ExplainPersistent COPD Inflammation2 de mayo de 2016

Un defecto en el sistema inmunitario que permitiríaaumentar la susceptibilidad a la infección bacteriana anivel de la vía aérea podría ser la causa que explicaracómo en los pacientes con EPOC se perpetúa lainflamación pulmonar y la progresión de la enfermedada pesar de haber abandonado el tabaco. En este trabajorealizado en ratones, los autores observaron cómoaquellos que presentaban un déficit selectivo deinmunoglobulina A (IgA) presentaban tambiénalteraciones inflamatorias crónicas y un aumento en lasinfecciones semejante al que presentan los pacientes conEPOC. Además evidenciaron que el tratamiento conroflumilast detuvo el daño pulmonar, lo que sugiere unaposible terapia en el futuro para los pacientes conEPOC y con disminución de IgA en las secreciones delas vías respiratorias pequeñas.

www.medpagetoday.com

La EPOC deja de ser masculina: el 40 % de los afectados son mujeres1 de mayo de 2016

Fruto de una investigación desarrollada en las unidades especializadas de tabaquismo de laComunidad de Madrid y de los hospitales Gregorio Marañón, 12 de Octubre e Infanta Cristina, y laUnidad Especializada de Tabaquismo (UET) de la Comunidad de Madrid, auspiciada porNeumomadrid y enmarcada en el Año SEPAR de la EPOC y el Tabaco, se ha conseguido tener un«retrato robot» del paciente con EPOC no diagnosticada y que acudía a una unidad de tabaquismo.La prevalencia de la enfermedad en estos pacientes fue del 18 % y entre las conclusiones los autoresresaltan que el 40 % de los casos eran mujeres y que en casi una cuarta parte presentaba una funciónpulmonar en estado grave.

Redacción Médica


PubEPOC. 2016;13:21-23 21

IntroducciónLa cardiopatía isquémica es la tercera causa de muer-te en los pacientes con enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica (EPOC). ¿En qué se diferencia elpaciente coronario no fumador y sin EPOC del típi-co enfermo con EPOC y comorbilidad que acos-tumbramos a ver en muestras consultas? En estepuzle, al que bien podría parecerse la relación «EPOCy comorbilidad», es muy posible que la pieza clavesea el conocimiento de un biomarcador que se ade-lante a la exacerbación, es decir, que tenga un valorpredictivo de exacerbación cuando se determine enpacientes en fase estable. Sobre la base de esta inte-resante hipótesis, en el número actual de «SelecciónEPOC» se comentan tres estudios que exploran diver-sos biomarcadores y se debate su nexo de unión conla exacerbación de la EPOC en tres diferentes con-textos: a) en el paciente con enfermedad infeccio-sa, como es la infección por el virus de la inmuno-deficiencia humana (VIH); b) en el paciente conenfermedad endocrinometabólica, como es el casodel enfermo desnutrido y con bajo peso, y c) en elafectado de enfermedad cardiovascular, con inci-piente daño en el endotelio vascular.

EPOC y trastornosendocrinometabólicos

Índice de masa libre de grasa para evaluar el esta-do nutricional y la gravedad de la enfermedaden la EPOC. El estado nutricional es una variablesumamente importante de cara a la valoración dela gravedad y el pronóstico de los pacientes conEPOC, de ahí la publicación y posterior validaciónde escalas multidimensionales de estratificación pro-nóstica, como los índices BODE y BODEx. Sinembargo, la normativa GOLD de 2011 no hacemención del impacto del estado nutricional en losdiferentes estadios de la EPOC. El índice de masamagra o índice de masa libre de grasa (en inglés,Free Fat Mass Index, FFMI) ha demostrado prede-cir con precisión el estado nutricional de los suje-tos, y se contempla la idea de que pueda estar estre-chamente relacionado con la gravedad de la EPOC.Partiendo de esta hipótesis, el objetivo del trabajoque se comenta fue determinar el estado nutricio-nal mediante el FFMI en 235 pacientes con EPOCestable mediante un estudio de diseño transversal.La población se dividió en cuatro grupos (A, B, Cy D, según la iniciativa GOLD 2011), y se deter-minó el grado de obstrucción al flujo aéreo por espi-rometría forzada, la función muscular a través delas presiones pico inspiratorias y espiratorias, la capa-

SELECCIÓN EPOCGEMA TIRADO-CONDEFacultativa especialista de área de Neumología. Hospital Comarcal San Agustín. Linares (Jaén). AGS Jaén-Norte.


PUBEPOC - SELECCIÓN EPOC

cidad de ejercicio mediante la prueba de 6 minutosmarcha (P6MM), la gravedad de la disnea según laescala MRC modificada, y el FFMI con unas bás-culas que disponían de un sensor de bioimpedan-cia eléctrica. El estudio puso en evidencia que casila mitad de los pacientes, independientemente desu estadio GOLD, estaban desnutridos (48,57%con un FFMI ≤ 15 g/m2 en mujeres y ≤16 g/m2

en hombres). Igualmente, se demostró que el FFMIdisminuía de manera inversamente proporcional alnivel de gravedad, hasta tal punto que el 62 % delos pacientes en estadio D estaban desnutridos y conbaja masa magra independientemente del sexo. Estemismo fue el hallazgo en los pacientes exacerbado-res frecuentes, dato que se correlacionó con la edad,el deterioro de la función pulmonar, la distanciarecorrida en la P6MM, la presión inspiratoria picoy el agravamiento de la disnea según la escala MRCmodificada. La disminución del FFMI fue muy sig-nificativa en los pacientes con fenotipo enfisema,respecto al resto de fenotipos. Las variables con mayorvalor predictivo de riesgo de pérdida de masa magraresultaron ser las presiones inspiratorias pico y laedad avanzada. La importancia de este artículo radi-ca en que es fundamental poner en marcha progra-mas de rehabilitación y dar consejos nutricionalesa los pacientes con EPOC, especialmente a los quese encuentran en estadio D, así como monitorizarlos parámetros predictivos de pérdida de masa magra(capacidad de ejercicio, función pulmonar, disnea,etc.) en las revisiones consecutivas.

Luo Y, Zhou L, Li Y, Guo S, Li X, Zheng J, et al. Fat-Free Mass Index for Evaluating the Nutritional Statusand Disease Severity in COPD. Respir Care. 2016;61(5):680-8.

EPOC y enfermedad infecciosa

Factores de riesgo asociados con la exacerba-ción de la EPOC en pacientes infectados por el

virus de la inmunodeficiencia humana y pacien-tes no infectados. Cuando se plantea el estudiode la EPOC en el paciente infectado por el virusde la inmunodeficiencia humana (VIH), se ponende manifiesto numerosos problemas derivados delos hábitos del paciente (consumo de alcohol, taba-co u otras drogas), así como de la existencia de otrosfactores de confusión como la adherencia al trata-miento antirretroviral o el grado de deterioro de lainmunidad celular, fundamentalmente determina-do por el número de linfocitos CD4+ en sangre enfase estable. En el trabajo que se comenta, la pobla-ción a estudio procedía de una base de datos on-linede veteranos de guerra estadounidenses y estaba com-puesta por dos cohortes (VIH+ y VIH–) analiza-das prospectivamente durante 2 años. Se depura-ron metodológicamente todos los factores deconfusión, de tal manera que la hipótesis principalfue demostrar que el hecho de estar infectado porel VIH se asociaba intrínsecamente con un mayorriesgo de agudización de la EPOC (AEPOC) y conun acortamiento del intervalo libre de agudizacio-nes; en otras palabras, que la infección por VIHera un factor de riesgo «independiente» de AEPOC.Asimismo, el estudio puso de relieve la vulnerabili-dad del paciente VIH+ ante el tabaco y el alcoholcomo factores de riesgo de AEPOC en compara-ción con pacientes VIH–. Para demostrar su hipó-tesis, Depp et al. tuvieron que estratificar a los pacien-tes en función de sus niveles de CD4+, y describieronque a mayor grado de inmunosupresión, mayor fuela incidencia de AEPOC por todas las causas. Delmismo modo, los pacientes con una carga viral basalsuperior a 500 copias/ml mostraron una mayor inci-dencia de AEPOC; al contrario que los pacientesen tratamiento antirretroviral al inicio del estudio,que mostraron una menor incidencia de AEPOC.Curiosa mente, se apreció que las mujeres fumado-ras (independientemente de la edad) y un historialde consumo excesivo de alcohol mostraron un mayorriesgo de AEPOC. Se trata del primer estudio quedemuestra la existencia de factores de riesgo de

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AEPOC intrínsecamente relacionados con la infec-ción por el VIH, ajustando por factores de confu-sión. Idealmente, estos hallazgos deberían corro-borarse en un estudio prospectivo de carácterpoblacional, ajustando por la prevalencia e inci-dencia de EPOC y VIH del país, y en el contextodel sistema sanitario en el que se lleve a cabo.

Deep TB, McGinnis KA, Kraemer K, Akgün KM,Edelman EJ, Fiellin DA, et al. Risk factors associa-ted with acute exacerbation of chronic obstructive pul-monary disease in HIV-infected and uninfected patients.AIDS. 2016;30:455-63.

EPOC y enfermedad cardiovascular

Evaluación de los niveles de la proteína plasmá-tica asociada al embarazo tipo A en pacientescon EPOC y su asociación con la gravedad dela enfermedad. Desde que se demostró que la EPOCera una enfermedad sistémica con fases de agudi-zación caracterizadas por un incremento del estrésoxidativo, ha crecido exponencialmente el númerode estudios en los que se propone un marcador bio-lógico que ponga en evidencia esa actividad, desdela proteína C reactiva hasta toda una serie de cito-cinas y marcadores de daño endotelial. Hace ape-nas un año que un grupo de investigadores delDepartamento de Medicina Cardiovascular de laUniversidad de Cleveland postularon que los nive-les séricos de cisteína C tenían un alto valor predic-tivo de eventos coronarios adversos en pacientescon insuficiencia cardíaca candidatos a angioplas-tia coronaria transluminal percutánea, aunque supotencia disminuía significativamente en los pacien-tes con deterioro de la función renal. A tenor deeste trabajo, en busca de otro biomarcador más espe-cífico, los investigadores del artículo que se comen-

ta se cuestionaron si los niveles séricos de una meta-loproteinasa tradicionalmente vinculada a estrésoxidativo, daño endotelial y enfermedad cardio-vascular (proteína plasmática asociada al embarazo[PAPP-A]), podría correlacionarse con la actividadde la enfermedad en los pacientes con EPOC. Deser así, podría estar elevada de manera proporcio-nal al estado de gravedad de la enfermedad segúnla clasificación de la iniciativa GOLD. Para demos-trar esta hipótesis se llevó a cabo un estudio trans-versal comparativo en dos cohortes de varones: unade pacientes con EPOC en fase estable y sin comor-bilidades asociadas (diabetes, insuficiencia renal,fallo cardíaco, etc.) y otra de sujetos sanos. El estu-dio demostró que los niveles de PAPP-A fueron sig-nificativamente superiores en los pacientes conEPOC, aunque no se demostró una elevación pro-porcional en función de la gravedad según la clasi-ficación de GOLD. Por el contrario, se apreció unaelevación estadísticamente significativa en los pacien-tes en estadios 1 y 2, al contrario de lo observadoen los pacientes con EPOC en estadios 3 y 4. Estehecho, unido a que tampoco se correlacionó conlos niveles de proteína C reactiva o con el recuentode neutrófilos, sugiere la posibilidad de que este-mos ante un biomarcador sumamente específicode la activación de los mecanismos de reparacióndel daño del endotelio vascular. De ahí que no exis-ta una correlación lineal a medida que empeora laEPOC. Sobra decir que estos hallazgos deben explo-rarse en otro estudio con más tamaño muestral yen el que sea posible hacer un seguimiento pros-pectivo.

Talay F, Tosun M, YaŞar ZA, Kar Kurt Ö, Karği A,Öztürk S, et al. Evaluation of pregnancy-associatedplasma protein-A levels in patients with chronic obs-tructive pulmonary disease and associations with dise-ase severity. Inflammation. 2016;39(3):1130-3.


Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, lo que agilizará la detección de nueva información sobre su seguridad. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas. Ver la sección 4.8, en la que se incluye información sobre cómo notificarlas.1. NOMBRE DEL MEDICAMEN-TO Xoterna Breezhaler 85 microgramos/43 microgramos polvo para inhalación (cápsula dura) 2. COMPO-SICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Cada cápsula contiene 143 µg de maleato de indacaterol equivalen-te a 110 µg de indacaterol y 63 µg de bromuro de glicopirronio equivalente a 50 µg de glicopirronio. Cada

dosis liberada (la dosis que libera la boquilla del inhalador) contiene 110 µg de maleato de indacaterol equivalente a 85 µg de indacaterol y 54 µg de bromuro de glicopirronio equivalente a 43 µg de glicopirronio. Excipiente(s) con efecto conocido: Cada cápsula contiene 23,5 mg de lactosa (como monohidrato). Para consultar la lista completa de exci-pientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA Polvo para inhalación (cápsula dura) Cápsulas con tapa de color amarillo transparente y cuerpo incoloro transparente conte-niendo un polvo blanco o casi blanco, con el código «IGP110.50» del producto impreso en azul bajo dos barras azules en el cuerpo y el logo de la compañía ( ) impreso en negro en la tapa. 4. DATOS CLÍNICOS 4.1 Indicaciones terapéuticas Xoterna Breezhaler está indicado para el tratamiento broncodilatador de mantenimiento, para el alivio de los sínto-mas en pacientes adultos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). 4.2 Posología y forma de administración Posología La dosis recomendada consiste en la inha-lación del contenido de una cápsula una vez al día, utilizando el inhalador de Xoterna Breezhaler. Se recomienda que Xoterna Breezhaler se administre a la misma hora cada día. Si se olvida una dosis, se debe administrar tan pronto como sea posible en el mismo día. Se debe indicar a los pacientes que no se administren más de una dosis al día. Pobla-ciones especiales Pacientes de edad avanzada Xoterna Breezhaler puede utilizarse a la dosis recomendada en pacientes de edad avanzada (a partir de 75 años de edad). Insufi-ciencia renal Xoterna Breezhaler puede utilizarse a la dosis recomendada en pacientes con insuficiencia renal de leve a moderada. En pacientes con insuficiencia renal grave o enfermedad renal terminal que requieren diálisis, debe utilizarse únicamente si el beneficio esperado supera el riesgo potencial (ver secciones 4.4 y 5.2). Insuficiencia hepática Xoterna Breezhaler se puede utilizar a la dosis recomendada en pacientes con insuficiencia hepática de leve a moderada. No se dispone de datos sobre el uso de Xoterna Breezha-ler en pacientes con insuficiencia hepática grave, por lo tanto se debe tener precaución en estos pacientes (ver sección 5.2). Población pediátrica No existe una recomendación de uso específica para Xoterna Breezhaler en la población pediátrica (menores de 18 años) para la indicación de EPOC. No se ha establecido la seguridad y eficacia de Xoterna Breezhaler en niños. No se dispone de datos. Forma de administración Para vía inhalatoria exclusivamente. Las cápsulas no deben tragarse. Las cápsulas deben administrarse únicamente con la ayuda del inhalador de Xoterna Breezhaler (ver sección 6.6). Se debe instruir a los pacientes sobre como administrar el medicamento correctamente. A los pa-cientes que no presenten mejoría en la respiración se les debe preguntar si están tragando el medicamento en lugar de inhalándolo. Para consultar las instrucciones de uso del medicamento antes de la administración, ver sección 6.6. 4.3 Contraindicaciones Hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los excipientes incluidos en la sec-ción 6.1. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo Xoterna Breezhaler no se debe administrar conjuntamente con medicamentos que contienen otros agonistas beta-adrenérgicos de larga duración o antagonistas muscarínicos de larga duración, grupos farmacoterapéuticos a los que pertenecen los componentes de Xoterna Breezhaler (ver sección 4.5). Asma Xoterna Breezhaler no se debe utilizar para el tratamiento del asma debido a la ausencia de datos en esta indicación. Los agonistas beta2-adrenérgicos de larga duración pueden aumentar el riesgo de acontecimientos adversos graves, incluyendo muertes, relacionados con el asma, cuando se utilizan para el tratamiento del asma. No para uso agudo Xoterna Breezhaler no está indicado para el tratamiento de episodios agudos de broncoespasmo. Hipersensibilidad relacionada con indacaterol Se han notificado reacciones de hipersensibilidad inmediatas tras la administración de indacaterol, uno de los componentes de Xoterna Breezhaler. Si se producen signos que sugieran una reacción alérgica (en particular, dificultad para respirar o tragar, hinchazón de la lengua, labios y cara, urticaria, erupción cutánea), se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento e instaurar una terapia alternativa. Broncoespasmo paradójico No se ha observado broncoespasmo paradójico en los ensayos clínicos realizados con Xoterna Breezhaler. Sin embar-go, se ha observado broncoespasmo paradójico con otros tratamientos inhalatorios y puede ser potencialmente mortal. Si esto ocurre, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento e instaurar una terapia alternativa. Efectos anticolinérgicos relacionados con glicopirronio Glaucoma de ángulo estrecho No se dispone de datos en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho, por lo tanto, Xoterna Breezhaler se debe utilizar con precaución en estos pacientes. Se debe informar a los pacientes a cerca de los signos y síntomas del glaucoma de ángulo estrecho agudo y de que deben interrumpir el uso de Xoterna Breezhaler si se desarrolla alguno de estos signos o síntomas. Retención urinaria No se dispone de datos en pacientes con retención urinaria, por lo tanto, Xoterna Breezhaler se debe utilizar con precaución en estos pacientes. Pacientes con insuficiencia renal grave En pacientes con insuficiencia renal de leve a moderada se observó un aumento promedio moderado en la exposición sistémica total (AUClast) a glicopirronio de hasta 1,4 veces y de hasta 2,2 veces en pacientes con insuficiencia renal grave y enfermedad renal terminal. En pacientes con insuficiencia renal grave (tasa de filtración glomerular estimada inferior a 30 ml/min/1,73 m2), incluyendo los de enfermedad renal terminal, que requieren diálisis, Xoterna Breezhaler debe utilizarse únicamente si el beneficio esperado supera el riesgo potencial (ver sección 5.2). Se debe monitorizar estrechamente a estos pacientes por la posible aparición de reacciones adversas. Efectos cardiovasculares Xoterna Breezha-ler debe utilizarse con precaución en pacientes con trastornos cardiovasculares (insuficiencia coronaria, infarto agudo de miocardio, arritmias cardiacas, hipertensión). Los agonis-tas beta2-adrenérgicos pueden producir efectos cardiovasculares clínicamente significativos en algunos pacientes, determinado por el incremento de la frecuencia del pulso, la presión sanguínea y/o los síntomas. Si aparecen estos efectos con este medicamento, puede ser necesario interrumpir el tratamiento. Se ha notificado, asimismo, que los agonis-tas beta-adrenérgicos producen alteraciones en el electrocardiograma (ECG), como el aplanamiento de la onda T, prolongación del intervalo QT y depresión del segmento ST, si bien se desconoce la significación clínica de estos hallazgos. Por lo tanto, los agonistas beta2-adrenérgicos de larga duración se deben utilizar con precaución en pacientes con conoci-miento o sospecha de prolongación del intervalo QT o tratados con medicamentos que afectan al intervalo QT. Los pacientes con cardiopatía isquémica inestable, insuficiencia ventricular izquierda, antecedentes de infarto de miocardio, arritmia (excluyendo fibrilación atrial estable crónica), antecedentes de síndrome de QT largo o aquellos con prolonga-ción del intervalo QTc (>450 ms) (método Fridericia), se excluyeron de los ensayos clínicos, y por lo tanto, no se dispone de experiencia en este grupo de pacientes. Xoterna Breezhaler debe utilizarse con precaución en este grupo de pacientes. Hipocaliemia Los agonistas beta2-adrenérgicos pueden inducir en algunos pacientes una hipocaliemia signi-ficativa, capaz de provocar efectos adversos cardiovasculares. El descenso del potasio sérico es generalmente transitorio y no requiere administrar suplementos. En pacientes con EPOC grave, la hipocaliemia puede acentuarse por la hipoxia y por el tratamiento concomitante, lo que puede aumentar la susceptibilidad a las arritmias cardiacas (ver sección 4.5). No se han observado efectos clínicamente relevantes de hipocaliemia en los ensayos clínicos de Xoterna Breezhaler a la dosis terapéutica recomendada (ver sección 5.1). Hiper-glucemia La inhalación de dosis elevadas de agonistas beta2-adrenérgicos puede inducir un aumento de la glucosa plasmática. Tras el inicio del tratamiento con Xoterna Breezha-ler, deben vigilarse estrechamente los niveles de glucosa en sangre en pacientes diabéticos. Durante los ensayos clínicos, la mayoría de los pacientes tratados con Xoterna Breezha-ler experimentaron alteraciones clínicamente considerables de la glucemia (4,1%) a la dosis recomendada comparado con placebo (2,3%). No se ha investigado el uso de Xoterna Breezhaler en pacientes con diabetes mellitus no controlada. Alteraciones generales Xoterna Breezhaler se debe utilizar con precaución en pacientes con trastornos convulsivos o tirotoxicosis, y en pacientes que responden de forma inusual a los agonistas beta2-adrenérgicos. Excipientes Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp o problemas de absorción de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción La administración concomitante de indacaterol y glicopirronio por vía inhalatoria oral, en condiciones de estado estacionario de ambos componentes, no afectó a la farmacociné-tica de cada uno de ellos. No se realizaron estudios de interacción específicos con Xoterna Breezhaler. La información sobre el potencial de interacciones está basada en el poten-cial de cada uno de sus dos componentes. Uso concomitante no recomendado Bloqueantes beta-adrenérgicos Los bloqueantes beta-adrenérgicos pueden debilitar o antagonizar el efecto de los agonistas beta2- adrenérgicos. Por ello, Xoterna Breezhaler no debe administrarse junto con bloqueantes beta-adrenérgicos (incluidos colirios) a menos que su uso esté claramente justificado. Cuando sean necesarios, es preferible utilizar bloqueantes beta-adrenérgicos cardioselectivos, aunque éstos también deben administrarse con precau-ción. Anticolinérgicos No se ha estudiado la administración concomitante de Xoterna Breezhaler con otros medicamentos conteniendo anticolinérgicos y por lo tanto, no está reco-mendada (ver sección 4.4). Agentes simpaticomiméticos La administración concomitante de otros agentes simpaticomiméticos (solos o como integrantes de un tratamiento de combinación) puede potenciar los acontecimientos adversos de indacaterol (ver sección 4.4). Precaución necesaria con el uso concomitante Tratamiento hipocaliémico La admi-nistración concomitante de tratamiento hipocaliémico con derivados de la metilxantina, corticoides o diuréticos no ahorradores de potasio pueden intensificar el posible efecto hipocaliémico de los agonistas beta2-adrenérgicos, por lo tanto se debe utilizar con precaución (ver sección 4.4). Para tener en cuenta con el uso concomitante Interacciones asociadas al metabolismo y a transportadores La inhibición de los agentes principales del metabolismo de indacaterol, CYP3A4 y la glicoproteína P (P-gp) aumenta hasta dos veces la exposición sistémica del fármaco. La magnitud de la exposición aumenta debido a las interacciones, si bien no afecta a la seguridad de acuerdo con la experiencia adqui-rida con el tratamiento con indacaterol en los ensayos clínicos de hasta un año de duración y utilizando dosis de hasta el doble de la dosis máxima recomendada de indacaterol. Cimetidina u otros inhibidores del transportador de cationes orgánicos En un ensayo clínico en voluntarios sanos, la cimetidina, un inhibidor del transportador de cationes orgánicos, la cual se cree que contribuye a la excreción renal del glicopirronio, incrementó la exposición total (AUC) a glicopirronio en un 22% y disminuyó el aclaramiento renal en un 23%. En base a la magnitud de estos cambios, no se espera una interacción de los fármacos clínicamente relevante cuando el glicopirronio se administra conjuntamente con cimetidina u otros inhibidores del transportador de cationes orgánicos. 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia Embarazo No existen datos sobre la utilización de Xoterna Breezhaler en mujeres embarazadas. Los estudios en animales no sugieren efectos perjudiciales directos ni indirectos en términos de toxicidad para la reproducción a una exposición clínicamente rele-vante (ver sección 5.3). El indacaterol puede inhibir el parto debido al efecto relajante sobre el músculo liso uterino. Por lo tanto, Xoterna Breezhaler debe utilizarse únicamente durante el embarazo si el beneficio esperado para el paciente justifica el riesgo potencial para el feto. Lactancia Se desconoce si indacaterol, glicopirronio y sus metabolitos se excretan en la leche materna. Los datos farmacocinéticos/toxicológicos disponibles muestran que indacaterol, glicopirronio y sus metabolitos se excretan en la leche de ratas lactantes. Únicamente se debe considerar el uso de Xoterna Breezhaler por mujeres en periodo de lactancia, si el beneficio esperado para la mujer es mayor que cualquier posible riesgo para el lactante (ver sección 5.3). Fertilidad Los estudios de reproducción y otros datos en animales no indican ningún problema con respecto a la fertilidad en machos o hembras. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas La influencia de este medicamento sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula o

insignificante. Sin embargo, la aparición de mareo puede influir sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas (ver sección 4.8). 4.8 Reacciones adversas La presentación del perfil de seguridad está basada en la experiencia con Xoterna Breezhaler y los componentes individuales. Resumen del perfil de seguridad La experiencia de seguridad con Xoterna Breezhaler comprende hasta 15 meses de exposición a la dosis terapéutica recomendada. Xoterna Breezhaler mostró un perfil de reacciones adversas similar a los com-ponentes individuales. Como contiene indacaterol y glicopirronio, se puede esperar en la combinación, el tipo y gravedad de las reacciones adversas asociadas con cada uno de estos componentes. El perfil de seguridad se caracteriza por los síntomas beta-adrenérgicos y anticolinérgicos típicos relacionados con los componentes individuales de la combi-nación. Otras reacciones adversas más frecuentes relacionadas con el producto (notificadas en al menos el 3% de los pacientes para Xoterna Breezhaler y también superior a placebo) fueron tos y dolor orofaríngeo (incluyendo irritación de garganta). Tabla de reacciones adversas Las reacciones adversas notificadas durante los seis primeros meses de dos ensayos clínicos pivotales de Fase III de 6 y 12 meses de duración (base de datos central de seguridad de 6 meses) se enumeran según la clasificación de órganos del siste-ma MedDRA. Dentro de cada clase de órganos del sistema, las reacciones adversas se clasifican por frecuencias, incluyendo primero las más frecuentes. Dentro de cada grupo de frecuencias, las reacciones adversas se especifican por orden decreciente de gravedad. Además, la correspondiente categoría de frecuencia para cada reacción adversa se basa en la siguiente convención: muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥1/100 a <1/10); poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100); raras (≥1/10.000 a <1/1.000); muy raras (<1/10.000); frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Tabla 1 Reacciones adversas notificadas en la base de datos central de seguridad de 6 meses. 1 Reacciones adversas. Infecciones e infestaciones. Infección de las vías respiratorias altas2. Muy frecuente. Rinofaringitis2. Frecuente. Infección del tracto urinario2. Frecuente. Si-nusitis2. Frecuente. Rinitis2. Frecuente. Trastornos del sistema inmunológico. Hipersensibilidad2. Poco frecuente. Trastornos del metabolismo y de la nutrición. Diabetes mellitus e hiperglucemia2. Poco frecuente. Trastornos psiquiátricos. Poco frecuente. Insomnio2. Poco frecuente. Trastornos del sistema nervioso. Mareo2. Frecuente. Cefalea2. Frecuente. Parestesia2. Poco frecuente. Trastornos oculares. Poco frecuente. Glaucoma1. Trastornos cardiacos. Isquemia coronaria2. Poco frecuente. Fibrilación auricular2. Poco frecuente. Taquicardia2. Poco frecuente. Palpitaciones2. Poco frecuente. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos. Tos2. Frecuente. Dolor orofaríngeo incluyendo irritación de gargan-ta2. Frecuente. Broncoespasmo paradójico3. Poco frecuente. Epistaxis2. Poco frecuente. Trastornos gastrointestinales. Dispepsia2. Frecuente. Caries dental2. Frecuente. Gastroente-ritis3. Frecuente. Sequedad bucal2. Poco frecuente. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo. Prurito/erupción cutánea2. Poco frecuente. Sequedad bucal2. Poco frecuente. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo. Prurito/erupción cutánea2. Poco frecuente. Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo. Dolor musculoesquelético2. Frecuente. Espasmos musculares2. Poco frecuente. Mialgia2. Poco frecuente. Dolor en las extremidades3. Poco frecuente. Trastornos renales y urinarios. Obstrucción de la vejiga y retención urinaria2. Poco frecuente. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración. Pirexia1. Frecuente. Dolor torácico2. Frecuente. Edema periférico2. Poco frecuente. Fatiga2. Poco frecuente Reacción adversa observada con Xoterna Breezhaler, pero no con los componentes individuales. 2 Reacción adversa observada con Xoterna Breezhaler y, al menos, con uno de los componentes individuales. 3 Reacción adversa observada, al menos, con uno de los componentes individuales, pero no con Xoterna Breezha-ler; categoría de frecuencia de acuerdo con la sección 4.8 del Resumen de las Características del Producto de los componentes individuales. Descripción de reacciones adversas seleccionadas La tos se observó de forma frecuente, pero por lo general era de intensidad leve. Notificación de sospechas de reacciones adversas Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesiona-les sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: https://www.notificaram.es. 4.9 Sobredosis No existe información acerca de la sobredosificación clínicamente relevante con Xoterna Breezhaler. Una sobredosis puede producir de forma exagerada los efectos típicos de los estimulantes beta2-adrenérgicos, es decir, taquicardia, temblor, palpitaciones, cefalea, náuseas, vómitos, mareo, arritmias ventriculares, acidosis metabólica, hipoca-liemia e hiperglucemia o puede inducir efectos anticolinérgicos, como aumento de la presión intraocular (causando dolor, problemas en la visión o enrojecimiento de los ojos), estreñimiento o dificultades en la micción. Está indicado prescribir tratamiento sintomático y de soporte. En los casos graves, se debe hospitalizar al paciente. Se debe considerar la posibilidad de emplear betabloqueantes cardioselectivos para tratar los efectos beta2-adrenérgicos, pero sólo bajo la supervisión de un médico y con suma precaución ya que los bloqueantes beta-adrenérgicos pueden provocar broncoespasmo. 6. DATOS FARMACÉUTICOS 6.1 Lista de excipientes Contenido de la cápsula Lactosa monohidrato Estea-rato de magnesio 6.2 Incompatibilidades No procede. 6.3 Periodo de validez 2 años Se debe desechar cada inhalador después de 30 días de uso. 6.4 Precauciones especiales de conservación No conservar a temperatura superior a 25°C. Las cápsulas deben conservarse siempre en el blister original para protegerlas de la humedad y extraerlas sólo in-mediatamente antes de usar. 6.5 Naturaleza y contenido del envase El inhalador de Xoterna Breezhaler es de dosis única. El cuerpo del inhalador y el capuchón están fabricados con acrilonitrilo butadieno estireno, los pulsadores están fabricados con metil metacrilato acrilonitrilo butadieno estireno. Las agujas y muelles son de acero inoxidable. Blister unidosis perforado de PA/Alu/PVC – Alu Envase unitario conteniendo 6x1, 12x1 o 30x1 cápsulas duras, junto con un inhalador. Envase múltiple conteniendo 90 (3 envases de 30x1) cápsulas duras y 3 inhaladores. Envase múltiple conteniendo 96 (4 envases de 24x1) cápsulas duras y 4 inhaladores. Envase múltiple conteniendo 150 (25 envases de 6x1) cápsulas duras y 25 inhaladores. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. 6.6 Precauciones especiales de eliminación y otras manipu-laciones Debe utilizarse el inhalador que se proporciona con cada nueva prescripción. Se debe desechar cada inhalador después de 30 días de uso. Instrucciones de uso y mani-pulación Cómo usar su inhalador. Retire el capuchón. Abra el inhalador: Sujete firmemente la base del inhalador e incline la boquilla. De esta manera se abrirá el inhalador. Prepare la cápsula: separe uno de los blísteres de la tira de blíster rasgando por la línea de perforación. Coja un blister y despegue la lámina protectora para exponer la cápsula.No presione la cápsula a través de la lámina. Extraiga una cápsula: las cápsulas deben conservarse siempre en el blister y extraerlas sólo inmediatamente antes de usar. Con las manos secas, extraiga una cápsula del blister. No trague la cápsula. Introduzca la cápsula: Introduzca la cápsula en el compartimiento para la cápsula. no coloque nunca una cápsula directamente en la boquilla. Cierre el inhalador: Cierre el inhalador hasta que oiga un «clic». Perfore la cápsula. Sujete el inhalador en posición vertical con la boquilla hacia arriba. Perfore la cápsula presionando firmemente ambos pulsadores al mismo tiempo. Realice esta operación sólo una vez. Deberá oír un «clic» en el momento en que se perfore la cápsula. Suelte completamente los pulsadores. Espire: antes de introducir la boquilla en su boca, espire completamente. No sople dentro de la boquilla. Inhale el medicamento: Para inhalar el medicamento profundamente en sus vías respiratorias: sujete el inhalador como se muestra en la figura. Los pulsadores deben quedar situados a la derecha e izquierda. No presione los pulsadores.Introduzca la boquilla en su boca y cierre los labios firmemente en torno a ella. Inspire de forma rápida y constante y tan profun-damente como pueda. No presione los pulsadores. Nota: cuando inspire a través del inhalador, la cápsula girará en la cámara y usted deberá oír un zumbido. Notará un gusto dulce cuando el medicamento penetre en sus pulmones. Si no oye un zumbido: la cápsula puede estar atascada en el compartimiento. Si esto ocurre: abra el inhalador y libere la cápsula con cuidado dando golpecitos en la base del mismo. No presione los pulsadores. inhale el medicamento de nuevo repitiendo los pasos 9 y 10. Contenga la respiración: después de que haya inhalado el medicamento: contenga la respiración durante un mínimo de 5-10 segundos o todo lo posible mientras no le resulte incomodo, al tiempo que extrae el inhalador de la boca. Seguidamente espire. Abra el inhalador para comprobar si queda polvo en la cápsula.Si queda polvo en la cápsula: cierre el inhalador. repita los pasos 9 a 12. La mayoría de las personas son capaces de vaciar la cápsula en una o dos inhalaciones. Información adicional. Algunas personas ocasionalmente pueden toser al poco de inhalar un medicamento. En caso de que le ocurra, no se preocupe. Si la cápsula está vacía, es que ha recibido suficiente cantidad de su medicamento. Después de que haya acabado de tomar su dosis diaria de Xoterna Breezhaler: abra de nuevo la boquilla, y elimine la cápsula vacía extrayéndola del compartimiento para la cápsula. Coloque la cápsula vacía en la basura de su casa.Cierre el inhalador y coloque de nuevo el capuchón. No conserve cápsulas sin perforar en el inhalador. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN Novartis Europharm Limited Frimley Business Park Camberley GU16 7SR Reino Unido 8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN EU/1/13/863/001-006 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN 19.09.2013 10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO Octubre 2015 La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Europea de Medicamentos http://www.ema.europa.eu. 11. PRECIO Y CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN. Xoterna Breezhaler 85 microgramos/43 microgramos (30 cápsulas + inhalador) PVP(IVA): 86,02 Euros. Medicamento sujeto a prescripción médica. Reembolsado por el Sistema Nacional de Salud con aportación reducida.

REFERENCIAS:1. Ficha técnica Xoterna® (consultado 10 marzo 2016). Disponible en: http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/113863003/FT_113863003.pdf 2. Vogelmeier CF, Bate-man ED, Pallante J, Alagappan VK, D’Andrea P, Chen H, et al. Efficacy and safety of once daily QVA 149 compared with twice-daily salmeterol-fluticasone in patients with chronic obstructive pulmonary disease (ILLUMINATE): a randomised, double blind, parallel group study. Lancet Respir Med. 2013;1(1):51-60. 3. Zhong N, Wang C, Zhou X, Zhang N, Humphries M, Wang L, et al. LANTERN: a randomized study of QVA149 versus salmeterol/fluticasone combination in patients with COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015 Jun 5;10:1015-26.

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EPOC 13 10/16


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