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Isoinmunización materno-fetal
Facultad de medicina UG9ºsemestre 2013
Alejandra García GarcíaFelipe García Ruiz
• La isoinmunización consiste en la producción materna de anticuerpos hacia un antígeno de membrana de los hematíes fetales, ausente en la madre como respuesta a una sensibilización previa.
• Actualmente existen 300 antigenos en 32 sistemas geneticamente bien definidos.
• Alta y baja frecuencia
El principal anticuerpo implicado en la mayoría de casos de isoinmunización es el anti-RhD, seguido del anti-Rhc y el anti-Kell.
Importancia
• La sensibilización por anti-D es la causa del 80-90% de las enfermedades hemolíticas clínicamente significativas del feto y recién nacido.
Causas
• Evento previo de isoinmunización
• Hemorragia feto-materna durante el parto o pre-parto 17%
• Transfusión de sangre y hemoderivados • Intercambio de agujas o productos
contaminados por sangre (drogadictos) • Transplantes de órganos
Factores de riesgo para inmunización • Amenaza de Aborto • Procedimientos invasivos: Punción de vellosidades coriales / Amniocentesis • Parto instrumental y Cesárea • Placenta previa sangrante • Embarazo ectópico • Utilización de dosis innecesarias de drogas occitócicas • Versiones externas • Traumatismo abdominal durante el 3º trimestre • Masaje uterinos y maniobra de Kristeler • Alumbramiento manual • Drogadicción endovenosa • Desprendimiento de placenta normoinserta
Por lo tanto, en todas las pacientes se deberán efectuar:
• ANAMNESIS
• Antecedentes transfusionales. • Embarazos, abortos, inseminación
artificial
• Inmunoprofilaxis. • Antecedentes de fetos o neonatos
afectados por EHP
• CONTROLES INMUNOHEMATOLÓGICOS Gestante:
• ABO, Rh• Investigación de anticuerpos irregulares
(Prueba de Coombs Indirecta) • Pareja: ABO, Rh (D débil,cigocidad del
fenotipo Rh)
Prevención
Antecedentes
En México se estableció la Clínica de Isoinmunización, en el INPer por iniciativa del Dr. Luis Santíes Gutiérrez, en 1982.
Dosis propuesta fue de 150 mcgr, registrandose una sensiblización de 0.9%.
Prevención de la isoinmunización materna al RhD, con g-globulina anti-D. Salud Publica Mex 2001;43:52-58
Prevención
¡Anamnesis!Posterior a eventos sensibilizantes
En Rh- no sensibilizadas 300mcgr de g-globulina en las primeras 72 hrs
Anteparto 300mcgr a todas las gestantes Rh-, independientemente del Rh-paterno
Guías clínicas Medicina Materno Fetal. Hospital clinic Barcelona. 2010
A partir de los 80´s la tasa cruda disminuyó de 9.1 casos a 2.2 casos por 1000 nacimientos.
5% es el estimado de incompatibilidad Rh, sin embargo con una profilaxis a las 28 SDG y a las
72 hrs posparto de 300mcgr IM o IV se disminuye hasta 0.03-0.18 por 1000 primigestas en riesgo.
100mcgr en la SDG 28-34= 0.2%. Combinada previene hasta 96%
EHRN. Protocolos de la Asociación Española de Pediatría. 2008Enfermedad hemolítica perinatal, Control inmunohematológico y profilaxis. Ministerio de Salud, Argentina. 2010.Prevención de la isoinmunización materna al RhD, con g-globulina anti-D. Salud Publica Mex 2001;43:52-58
Diagnóstico clínico
Considerar FR
En el RN: hemólisis leve, anemia grave, ictericia, hipoglucemia
Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad hemolítica por isoinmunización a Rh en el recién nacido, IMSS, 2012.
En el feto: líquido excesivo en piel, pleura, pericardio, peritoneo.
En el RN obtener del cordón Gpo y Rh, Htc, Hb, Bilirrubina, Frotis y Coombs directo.
Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad hemolítica por isoinmunización a Rh en el recién nacido, IMSS, 2012.
Cuantificación de la Hemorragia F-MTomar muestra en el momento del parto
Enfermedad hemolítica perinatal, Control inmunohematológico y profilaxis. Ministerio de Salud, Argentina. 2010.
Modificación a la técnica:
El % de células fetales se calcula: cel fetales/campo x100 GRT/ campo
El volumen de GR se calcula: % de célula fetales x 24.
Enfermedad hemolítica perinatal, Control inmunohematológico y profilaxis. Ministerio de Salud, Argentina. 2010.
Fracaso de la Prevención84% incumplimiento de guías y lineamientos
No se administra*
Desproporción entre la g-G administrada y la HFM
Solo el 60-80% de la población podrá recibirla
EHRN. Protocolos de la Asociación Española de Pediatría. 2008Prevención de la isoinmunización materna al RhD, con g-globulina anti-D. Salud Publica Mex 2001;43:52-58
Seguimiento
En TODAS las pacientes, determinar grupo, RhD, coombs; así como RhD y grupo paterno en la primera visita.
En RhD- anticuerpos cada trimestre
Títulos positivos se considerará isoinmunizada, sin importar la titulación.
Guías clínicas Medicina Materno Fetal. Hospital clinic Barcelona. 2010
Bajo riesgo: <1/16
Alto riesgo: >1/16, antecedentes de alto riesgo.
En bajo riesgo se seguirá en la consulta obstétrica general.
1. Determinar RhD fetal2. Determinar fenotipo RhD paterno3. Coombs a las 10, 17, 24, 29, 34 SDG.
Guías clínicas Medicina Materno Fetal. Hospital clinic Barcelona. 2010
En pacientes de alto riesgo: manejar en EAR. 1. Determinar genotipo fetal RhD2. Determinar fenotipo RhD paterno3. Coombs*4. Doppler y Ecografía, a partir de la 18 SDG• VS-ACM• Signos de Hidrops, halo cefálico, derrame pleural
y/o pericárdico y ascitis.• Volumen de LA, polihidramnios y edema
placentario
Guías clínicas Medicina Materno Fetal. Hospital clinic Barcelona. 2010 EHRN. Protocolos de la Asociación Española de Pediatría. 2008
Cordocentesis: hasta las 35.6 SDG*• VS-ACM > 1.5 MoM• Feto hidrópico
Transfusión IU: si la Hb fetal <4SD para la EG.Valorar si <2SD
Guías clínicas Medicina Materno Fetal. Hospital clinic Barcelona. 2010
Finalización de embarazo
Esquema de maduración pulmonar a las 28 SDG
A las 36-38 SDG en fetos transfundidos*
A las 38 SDG en los NO transfundidos
Puede ser vía vaginal en anemia moderada-leve*
De elección la cesárea en sospecha de anemia fetal grave* RCTG
Guías clínicas Medicina Materno Fetal. Hospital clinic Barcelona. 2010EHRN. Protocolos de la Asociación Española de Pediatría. 2008
Situaciones especialesAntecedente de hidrops fetal o muerte
fetal antes de las 20 SDGo Determinar genotipo fetalo Valorar uso de plasmaféresis e
inmunoterapiao Amniocentesis para espectrofotometría
delta DO450 entre las 14-18 SDG y proyección en gráfica de Queenan
o VS-ACM desde la 18 SDGo Cordocentesis y eventual transfusíón*
Guías clínicas Medicina Materno Fetal. Hospital clinic Barcelona. 2010
Gestación de >35 SDG con Dx reciente
La VS-ACM pierde especificidad. Se puede realizar amniocentesis y espectrofotometría del LA*
Guías clínicas Medicina Materno Fetal. Hospital clinic Barcelona. 2010EHRN. Protocolos de la Asociación Española de Pediatría. 2008
Enfermedad hemolítica perinatal, Control inmunohematológico y profilaxis. Ministerio de Salud, Argentina. 2010.
Conclusiones
La acción preventiva más importante para evitar la sensibilización materna consiste en:
1. Detectar incompatibilidad Sanguínea determinando grupo y Rh
2. Coombs indirecto3. Aplicación de gamma globulina anti-D4. Disminución de la tasa de natalidad
Prevención de la isoinmunización materna al RhD, con g-globulina anti-D. Salud Publica Mex 2001;43:52-58.
Gracias