iso
DESCRIPTION
CirugíaTRANSCRIPT
i
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
EVALUACION DEL ERTAPENEM COMO ANTIBIÓTICO PROFILÁCTICO DE LA INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO E N PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA COLORRECTAL ELECTIVA.
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”.
HEYNER LUIS PEROZO RODRÍGUEZ
Barquisimeto, 2010
ii
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL
EVALUACION DEL ERTAPENEM COMO ANTIBIÓTICO
PROFILÁCTICO DE LA INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO E N PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA COLORRECTAL ELECTIVA.
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”.
Trabajo de grado para optar al Título de Especialista en Cirugía General
Por: Heyner Luis Perozo Rodríguez
Barquisimeto, 2010
iii
APROBACIÓN DE TUTORIA
Quien suscribe, José Nicolás Di Sarli, C.I Nº: 7.372.702,en mi carácter de tutor del estudio titulado: EVALUACION DEL ERTAPENEM COMO ANTIBIÓTICO PROFILÁCTICO DE LA INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA COLORRECTAL ELECTIVA. SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINED A”. Presentado por el ciudadano: Heyner Luis Perozo Rodríguez, para optar al Grado de Especialista en Cirugía General, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometida a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe.
En Barquisimeto, a los 24 días del mes de febrero del 2010.
________________________ Dr. José Di Sarli
Tutor
iv
EVALUACION DEL ERTAPENEM COMO ANTIBIÓTICO PROFILÁCT ICO DE INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO EN PACIENTES SOME TIDOS
A CIRUGÍA COLORRECTAL ELECTIVA. SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MA RIA
PINEDA”.
Por: Heyner Luis Perozo Rodríguez
Trabajo de grado aprobado
______________________ ____________________ Dr. José Di Sarli Dra. Nieves Lira Tutor
____________________ Dra. Elizabeth Suárez
Barquisimeto, 9 de marzo del 2010.
v
DEDICATORIA
A mi esposa por su ayuda, paciencia, entrega y amor, gracias por estar a mi lado A mis padres, su esmero se está recompensando
A mis hermanos, mi triunfo es de ustedes A mi familia tributo al orgullo
vi
AGRADECIMIENTO A Dios padre, dador y guiador de vida, por iluminarme el sendero en la búsqueda de mis metas A mi amada esposa, amor incondicional, por acompañarme, escucharme, alentarme en la fe de los propósitos A mis queridos padres, entrega afectuosa, por apoyarme, aliviarme, arroparme con el mar de la esperanza y del valor A mis hermanos, solidaridad total, por estar conmigo en las buenas y en las malas A mis familiares, expectativa, por su alegría contantes en mis avances A mi profesor, tutor y amigo, José Di Sarli, por enseñarme abrir espacios en el fascínate mundo de la cirugía y su orientación para completar este estudio. A mis profesores en especial: Carlos Caballero, Manuel Guerrero, Elizabeth Suarez por su enezeñanza, por sus cirugías y consejos que me forjaron en mis inicios quirúrgicos A mis compañeros de guardia: Hideki, Jaime, Eliana, Julio, María Lourdes, Daniel, Gladys por enseñarme y dejarse enseñar, por hacer que cada guardia fueran grandes momentos y por esta amistad que nos une. A mis compañeros de grado: Héctor, Ramón, Babak, Pedro y Leipzig, por su compañerismo A todo el personal de enfermería por la colaboración prestada en toda ocasión A nuestro querido hospital, máxima escuela por abrigarnos tantos años A los pacientes por permitirme formarme en sus dolencias
vii
INDICE PAG.
DEDICATORIA v AGRADECIMIENTO vi INDICE DE CUADROS viii INDICE DE GRÁFICOS ix RESUMEN xi INTRODUCCIÓN 12 CAPITULO
I EL PROBLEMA 14 Planteamiento del Problema 14 Objetivos General 18 Específicos 19 Justificación e importancia 19 II MARCO TEORICO Antecedentes de la Investigación 21 Bases Teóricas 25 Bases Legales 32 Sistema de Hipótesis 34 Operacionalización de Variables 35 III MARCO METODOLOGICO Tipo de Investigación 36 Población y muestra 36 Procedimiento 37 Técnica e instrumento de recolección de datos 38
Técnica de Procesamiento y Análisis de Datos 40
IV RESULTADOS 42 V DISCUSION 54 VI CONCLUSIONES 56 VII RECOMENDACIONES 57 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 58 ANEXOS 62
A. Curriculum vitae del autor 63 B. Consentimiento Informado (Mayores de edad) 64 C. Consentimiento Informado (Menores de edad) 65 D. Instrumento de recolección de datos. 66 E. Ficha de muestras para cultivo de secreción 68 F. Ficha de muestras para biopsia 69
viii
INDICE DE CUADROS
CUADRO PAG 1 FRECUENCIA DE INFECCIÓN DEL SITIO
OPERATORIO EN LOS PACIENTES CON PROFILAXIS ANTIBIÓTICA, SOMETIDOS A CIRUGÍA COLORRECTAL ELECTIVA. SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. MARZO 2008 - SEPTIEMBRE 2009
46
2 EVOLUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN SIGNOS
VITALES Y LABORATORIO CON PROFILAXIS ANTIBIÓTICA, SOMETIDOS A CIRUGÍA COLORRECTAL ELECTIVA. SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. MARZO 2008 - SEPTIEMBRE 2009
51
3 EVOLUCIÓN DEL SITIO OPERATORIO EN LOS
PACIENTES CON PROFILAXIS ANTIBIÓTICA, SOMETIDOS A CIRUGÍA COLORRECTAL ELECTIVA SEGÚN SIGNOS DE FLOGOSIS: DOLOR, RUBOR, CALOR, TUMEFACCIÓN Y EXUDADO. SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. MARZO 2008 - SEPTIEMBRE 2009
52
ix
INDICE DE GRÁFICO
GRÁFICO PAG 1 EDAD PROMEDIO DE LOS PACIENTES CON
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA DE INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO SOMETIDOS A CIRUGÍA COLORRECTAL ELECTIVA. SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”. MARZO 2008 - SEPTIEMBRE 2009
42
2 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN GÉNERO
CON PROFILAXIS ANTIBIÓTICA DE INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO, SOMETIDOS A CIRUGÍA COLORRECTAL ELECTIVA. SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”. MARZO 2008 - SEPTIEMBRE 2009
43
3 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN
DIAGNÓSTICO CON PROFILAXIS ANTIBIÓTICA DE INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO, SOMETIDOS A CIRUGÍA COLORRECTAL ELECTIVA. SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA” . MARZO 2008 - SEPTIEMBRE 2009.
44
4 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN TIPO DE
INTERVENCIÓN CON PROFILAXIS ANTIBIÓTICA DE INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO, SOMETIDOS A CIRUGÍA COLORRECTAL ELECTIVA. SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”. MARZO 2008 - SEPTIEMBRE 2009
45
5 TIPO DE BACTERIAS AISLADAS EN PACIENTES CON
INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO POR GRUPO. SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”. MARZO 2008 - SEPTIEMBRE 2009.
47
6 CANTIDAD DE BACTERIAS AISLADAS EN
PACIENTES CON INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO POR GRUPO. SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA MARZO 2008 - SEPTIEMBRE 2009
48
x
INDICE DE GRÁFICO
GRÁFICO PAG 7 DURACIÓN PROMEDIO DE HOSPITALIZACIÓN DE
LOS PACIENTES CON PROFILAXIS ANTIBIÓTICA, SOMETIDOS A CIRUGÍA COLORRECTAL ELECTIVA. SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”. MARZO 2008 - SEPTIEMBRE 2009
49
8 DURACIÓN PROMEDIO DE HOSPITALIZACIÓN DE
LOS PACIENTES CON INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO. SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”. MARZO 2008 - SEPTIEMBRE 2009
50
9 OTRAS COMPLICACIONES EN LOS PACIENTES CON
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA, SOMETIDOS A CIRUGÍA COLORRECTAL ELECTIVA. SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”. MARZO 2008 - SEPTIEMBRE 2009
53
xi
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARDO”
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD POSTGRADO DE CIRUGIA GENERAL
EVALUACION DEL ERTAPENEM COMO ANTIBIÓTICO PROFILÁCT ICO DE INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO EN PACIENTES SOME TIDOS
A CIRUGÍA COLORRECTAL ELECTIVA. SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MA RIA
PINEDA”.
Autor: Heyner Luis Perozo Rodríguez Tutor: José Di Sarli
RESUMEN
La infección del sitio operatorio (ISO) es una complicación frecuente de la cirugía colorrectal, que puede causar seria incapacidad y muerte, además de los elevados costos para el paciente, la familia y las instituciones de salud. Con la profilaxis antibiótica se busca evitar o reducir esta complicación. En el presente estudio se evaluó el uso del ertapenem como antibiótico profiláctico de la infección del sitio operatorio en pacientes sometidos a cirugía colorrectal ingresados al servicio de Cirugía General del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Desde Marzo del 2008 hasta septiembre del 2009. Para alcanzar dicho objetivo se realizó un estudio experimental tipo ensayo clínico controlado abierto, la muestra fue no probabilística intencional de 50 pacientes sometidos a cirugía colorrectal electiva sin co-morbilidades asociadas, divididos en dos grupos, el grupo de estudio recibió dosis única de ertapenem, y el control recibió amikacina y metronidazol. Los resultados obtenidos fueron: El promedio de edad fue de 44,36 y 49,16 en grupo ertapenem y amikacina metronidazol respectivamente. El género predominante en los dos grupos fue el masculino. El diagnóstico más frecuente fue el Status Post Colostomía en ambos grupos, constituyendo el 50 % de la muestra total. Los Adenocarcinomas conformaron el segundo renglón importante con 8 pacientes en cada grupo. La intervención más realizada fue la restitución de transito seguido por la hemicolectomía sin diferencias estadísticas en los grupos. Un caso (4%) de ISO se presentó en el grupo estudio mientras que 6(25%) en el control, siendo estadísticamente significativo. La estancia hospitalaria fue menor en el grupo ertapenem de forma estadísticamente significativo. Se concluye que el ertapenem es eficaz como profiláctico de ISO en pacientes sometidos a cirugía colorrectal electiva con diferencia estadísticamente significativo al compararlo con amikacina-metronidazol. Palabras claves: Cirugía colorrectal, Infección de Sitio Operatorio, profilaxis antibiótica
12
INTRODUCCIÓN
La infección nosocomial supone un serio problema en los hospitales con una
frecuencia que puede ser superior el 10% y llegar a 20% en procedimientos intra-
abdominales. Muchas de estas infecciones (más del 50% de las mismas) son de la
herida quirúrgica en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas, prevenibles
con una correcta profilaxis antibiótica (Sáenz, 2000).En Venezuela no se dispone de
un registro periódico de las infecciones nosocomiales, los datos obtenidos de una
encuesta nacional de prevalencia de infecciones hospitalaria realizada el 5 de octubre
de 2005 en hospitales tipo IV revela un 19,5% en infecciones del sitio operatorio
siendo la más frecuente (Silva 2007). Las infecciones continúan siendo una
importante causa de encarecimiento de las prestaciones, de morbilidad e incluso de
mortalidad. La cirugía colorrectal puede ser electiva o de urgencia, sin embargo a
pesar de ser electiva, con profilaxis antibiótica, tiene un riesgo intrínseco muy alto de
infección, entres estas la infección del sitio operatorio (ISO).
Hay numerosos trabajos que demuestran que la ISO incrementa los días de
estadía del paciente y los costos hospitalarios (Acosta, 2005). Es necesario establecer
medidas para evitar la ISO, entre estas esta la profilaxis antibiótica preoperatoria la
cual constituye y ha demostrado disminuir su incidencia ya que evita la proliferación
bacteriana endógena en la zona operada. Las bacterias aisladas más frecuentemente
en ISO de pacientes intervenido quirúrgicamente de patologías colorrectales son las
bacterias anaerobias, las Bacteroides del grupo fragilis, Peptostreptococcus sp. y
clostridium spp., Y las bacterias aerobias gram negativas como la Escherichia coli, el
Enterobacter cloacae el Proteus spp o la Klebsiella spp, por lo cual a la hora de elegir
el antibiótico profiláctico preoperatorio este debe cubrir estos gérmenes.
En el Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” donde se
desarrolló la investigación, se usa de rutina Amikacina, el cual es un antibiótico
13
bactericida del tipo de los aminoglicósidos, que actúa con buen espectro sobre
bacterias Gram negativas y el Metronidazol que es anaerobicida. Partiendo de las
características de estas bacterias y de su sensibilidad se plantea una alternativa
antibiótica con el Ertapenem, el cual es un nuevo miembro de la familia de los
antimicrobianos beta-lactámicos del tipo carbapenem que se caracteriza por un
amplio espectro de actividad antibacteriana in vitro, que incluye gram positivos y
gram negativos, aerobios y anaerobios teniendo espectro para estas bacterias
causantes de ISO en pacientes de cirugía colorrectal.
El objetivo de este estudio fue evaluar al ertapenem como antibiótico
profiláctico de la infección del sitio operatorio, en pacientes sometidos a cirugía
colorrectal electiva, ingresados al servicio de Cirugía General del Hospital Central
Universitario “Antonio María Pineda”. Para alcanzar dicho objetivo se realizó un
estudio experimental tipo ensayo clínico controlado abierto (no ciego), la muestra fue
no probabilística intencional de pacientes que se les realizó cirugía colorrectal y sin
comorbilidades asociadas .La muestra se dividió en 2 grupos, el de estudio el cual
recibió dosis única de ertapenem y el control que estuvo dado por aquellos que
recibieron la profilaxis con amikacina y metronidazol. Se tomaron los datos del
paciente, diagnósticos, hallazgos intra operatorios y se realizó un seguimiento de
estos pacientes. Con este trabajo se pretende demostrar que el ertapenem es una
excelente alternativa antibiótica e incluso con mayores ventajas que los antibióticos
de uso de rutina de la institución.
.
14
CAPITULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del problema
Las infecciones del sitio operatorio (ISO) representan un serio problema y
pueden ocasionar importante morbi-mortalidad en los post operatorios de diferentes
procedimientos quirúrgicos siendo la primera causa de infección nosocomial en
pacientes sometidos a cirugía (Nacinovich 2008). De estas infecciones quirúrgicas,
dos tercios se presentan en el lugar de la incisión y un tercio en órganos y espacios.
La gravedad es importante ya que el 77% de los fallecimientos en pacientes
quirúrgicos con infección quirúrgica se debe a la ISO y la mayor parte (93%) a
órganos o espacios (Sáenz, 2000).
Un paciente que desarrolla una infección del sitio operatorio durante su
hospitalización tiene un aumento del riesgo de aproximadamente el 60 % de ser
admitido a la unidad de terapia intensiva y una prolongación de su permanencia
hospitalaria en 6,5 días, con un costo adicional de 3000 dólares, con riesgo de de
readmisión en el curso de los 30 días siguientes de 5 veces mayor, con un costo
adicional que supera los 5000 dólares. (Baker, 2004).
La tasa de ISO varía de acuerdo con el tipo de cirugía, debido a la gran
cantidad de bacterias que se alojan en el colon, la cirugía colorrectal se asocia a un
alto índice de riesgo por contaminación endógena (Villanueva 2008).Una de las
complicaciones de la cirugía de colon es la infección del sitio operatorio (ISO), la
cual es devastadora desde el punto de vista biológico y económico; puede causar seria
incapacidad y muerte, además de los elevados costos para el paciente, la familia y las
instituciones de salud. (Peralta et al, 2004).
15
El desarrollo de la cirugía tuvo desde sus orígenes tres grandes amenazas: la
hemorragia, el dolor y la infección; para las dos primeras se encontraron soluciones
aceptables, pero no para las infecciones, aunque es muy cierto que en el momento
actual se han reducido notablemente. En la etapa previa a la asepsia, preconizada
desde mediados del Siglo XIX por Semmelweis (1851) y a la antisepsia, puesta en
marcha poco después por Lister (1867), las infecciones afectaban al 80% a 90% de
los intervenidos, para reducirla con estas medidas al 30% a 35%, y aún más con la
aparición de los antibióticos hasta alcanzar una tasa global inferior al 10%.( Peralta
et al, 2004).
En la primera mitad del siglo XX, la mortalidad de la cirugía de colon y recto
excedía el 20%, en la mayoría de los casos atribuida a la sepsis. Esta última
disminuyó significativamente por los nuevos enfoques adoptados, tanto en las
técnicas quirúrgicas modernas como en los cuidados peri operatorios. Sin embargo,
las complicaciones infecciosas siguen siendo la causa principal de la morbilidad, lo
que conlleva al incremento de los costos, estancia hospitalaria prolongada e incluso la
muerte en algunos pacientes. (Zamora et al, 2006)
En 1970 el Center for Disease Control and Prevention (CDC) y el National
Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) realizaron una monitoría de la tendencia
de los reportes de infección nosocomial en Estados Unidos, identificando que la
infección del sitio operatorio (ISO) es la tercera causa de infección nosocomial en los
pacientes hospitalizados alcanzando cifras entre 14 a 16%. Durante la década de
1986/1996 varios hospitales de EE.UU. reportaron al NNIS 593.344 procedimientos
seguidos de los cuales 15.523 desarrollaron ISO. El 38% de todas las infecciones
nosocomiales se relacionó con ISO entre los pacientes quirúrgicos, siendo las dos
terceras partes confinadas a la incisión y una tercera parte a órgano y espacio. Las
muertes reportadas se relacionaron con infección nosocomial del sitio operatorio en
un 77% y de éstas el 93% tuvo compromiso de órgano y espacio manipulado en el
procedimiento quirúrgico.
En 1980 Cruse estimó que las infecciones en el sitio operatorio incrementaban
en 10 días la estancia hospitalaria, adicionando en promedio US$2.000 a los costos de
16
atención. En 1992 un análisis mostró que la ISO aumentó la estancia hospitalaria en
7.3 días y costos extras de US$3.152. (Domínguez et al, 2000).
Las consecuencias de la ISO al paciente le suponen una serie de molestias
locales y generales, como dolor, fiebre y mal olor derivado de la infección,
especialmente si ésta la causan bacterias anaerobias. Es posible también que si se
trata de infecciones profundas de la herida quirúrgica se produzcan eventración tardía
o incluso una evisceración precoz que precise una re-intervención. En caso de de
infecciones por gérmenes multiresistentes el enfermo debe ser aislado a pesar de las
molestias que suponga para él y su entorno familiar. En la mayoría de los casos una
infección de herida resultara en una cicatriz antiestética.
Dentro de la cirugías colorrectales electivas, está el cáncer, éste representa la
segunda causa de muerte en Venezuela, en el año 1999 se registraron 1472 muertes
por cáncer de colon en este país, entre otras cirugías está el cierre de colostomía y
patología diverticular. Desde el 2003 al 2004 en el hospital Dr. José Gregorio
Hernández de Caracas se realizaron 43 cirugías colorrectales siendo la más frecuente
la reconstitución del transito intestinal (Zamora, 2006), en el HCUAMP desde Julio
2002 a Julio 2004 se realizaron 50 cirugías colorrectales electivas, donde el cierre de
colostomía fue la mas practicada. (Perera, 2005).
El cirujano dispone de varias herramientas para evitar la aparición de las
infecciones del sitio operatorio que son: la asepsia estricta en el quirófano, la
realización de una correcta técnica quirúrgica y la utilización de la profilaxis
antibiótica.
Con la profilaxis antibiótica se intenta conseguir que los antimicrobianos
actúen sobre aquellos microorganismos que pueden contaminar el campo operatorio
antes de que la colonización microbiana se haya establecido, siendo lo ideal que
existan niveles eficaces de antimicrobianos en el momento de producirse la incisión
de la piel. Una adecuada profilaxis, sin lugar a dudas, impide que la flora endógena
provoque infección en la zona operada y previene la multiplicación de los
microorganismos exógenos que tienen acceso a la zona quirúrgica.
17
Desde la década de los setenta comenzaron a surgir los comités de infecciones
hospitalarias que se encargaron de la detección y control de las infecciones
nosocomiales, como resultado de estos trabajos, en las distintas instituciones de salud
aparecieron políticas de rotación de antibióticos, grupos y áreas de riesgo de
infecciones que culminaron en el concepto del antibiótico profiláctico. La cirugía
pionera en el uso del antibiótico profiláctico fue la de colon, para lo cual se
describieron protocolos de preparación pre-operatoria desde los años cuarenta.
A partir del clásico trabajo experimental de Burke en 1961, confirmado
posteriormente en la clínica, se demostró que existe un "período vulnerable" de
duración variable, generalmente entre una y cuatro horas después de la intervención,
durante el cual los gérmenes parecen exceder la capacidad defensiva del organismo, y
es en este lapso de tiempo donde se deben lograr los niveles antimicrobianos en
sangre y tejidos superiores a la concentración inhibitoria mínima, así en colaboración
con los mecanismos de defensa naturales anular el poder de penetración y virulencia
de los microorganismos.(Sáenz,2000)
La antibioticoterapia profiláctica en cirugía de colon electiva es ahora
aceptada universalmente, las infecciones del sitio operatorio de pacientes que no la
recibe es del 40%, y solamente del 5 al 15 % de los que reciben antibióticos
profilácticos. (Lewis, 2002)
Los microorganismos etiológicos de las ISO en pacientes posterior a cirugía
de colon cuantitativamente más importantes son las bacterias anaerobias,
especialmente Bacteroides fragilis, Peptostreptoccocus spp y Clostridium spp; y las
bacterias aerobias gram negativas, como la Escherichia coli, el Enterobacter cloacae,
Proteus spp y Klebsiella spp. A partir del conocimiento de estas bacterias se establece
el antibiótico apropiado para la profilaxis que abarque estos gérmenes. (Parrilla
Paricio, 2005).
La Surgical Infection Society, la Infectious Diseases Society of America, la
American Society of Hospital Pharmacists, La Canadian Infectious Diseases Society
y la French Society of Anesthesia and Intensive Care, concuerdan acerca de varias
indicaciones para profilaxis antibiótica en procedimientos colorrectales: Cefazolina
18
sódica 1 gr. + Metronidazol 500 mgr antes de la operación o Cefotetan disódico, 1
gr. antes de la operación, o Cefoxitina sódica 1 gr. previa a la cirugía, y repetir la
dosis si la operación tarda más de 4 horas. En caso de reacciones anafilactoides
recomiendan Ciprofloxacina 400 mgr. + Metronidazol antes de la cirugía. En el
HCUAMP se usa de rutina como profilaxis para cirugía de colon Amikacina,
aminoglicósido que cubre gram negativos a dosis de 500 mgr. y el Metronidazol
anaerobicida a dosis de 500 mgr. ambos previos a la cirugía.
Ertapenem un antibiótico betalactámico, posee varias características que lo
hacen atractivo como agente antimicrobiano profiláctico en cirugía colorrectal
electiva, estas son: administración intravenosa rápida, cobertura apropiada contra
patógenos potenciales(bacterias Gram positivas, Gram negativas, aerobias y
anaerobias), un período largo (así que él no requiere una segunda administración
durante la mayoría de las cirugías), y un perfil de seguridad similar al de otros
antibióticos comúnmente usados.(Kamal, 2006)
La actividad bactericida de ertapenem resulta de la inhibición de la síntesis de
la pared celular y está mediada a través de la unión de ertapenem a las proteínas
ligadoras de penicilina. (Hammond, 2004). Ertapenem cubre las bacterias
relacionadas con ISO en cirugía colorrectal, alta sensibilidad y pocos efectos
secundarios. En este estudio se evaluó su eficacia como antibiótico profiláctico de la
ISO de pacientes sometidos a cirugías colorrectales en el servicio de cirugía del
Hospital Central Antonio María Pineda.
Objetivos
General.
• Evaluar el uso del Ertapenem como antibiótico profiláctico de la infección del
sitio operatorio en pacientes sometidos a cirugía colorrectal electiva
ingresados al servicio de Cirugía General del Hospital Central Universitario
“Antonio María Pineda”, en el lapso Marzo 2008 – Septiembre del 2009.
19
Específicos.
1. Determinar la distribución por promedio de edad y género de los pacientes
con cirugía colorrectal y profilaxis antibiótica con ertapenem.
2. Determinar la frecuencia del tipo de infecciones del sitio operatorio de los
pacientes sometidos a cirugía colorrectal y profilaxis antibiótica con
ertapenem.
3. Identificar las bacterias aisladas en pacientes con infección del sitio
operatorio, post cirugía colorrectal con profilaxis antibiótica con
ertapenem.
4. Determinar estancia hospitalaria de pacientes con infección del sitio
operatorio post cirugía colorrectal con profilaxis antibiótica con ertapenem.
5. Determinar la frecuencia de patologías colorrectales y profilaxis antibiótica
con ertapenem.
Justificación e importancia
La cirugía colorrectal en el servicio de cirugía del HCUAMP son frecuentes
debido a patologías tales como cáncer de colon, enfermedad diverticular complicada,
status post colostomías, megacolon congénito entre otras, la ISO es la principal
complicación de esta cirugía que puede ser del 40% sin profilaxis antibiótica y de 5 a
15 % con profilaxis. En este centro se usa la combinación de dos antibióticos para la
profilaxis como lo son la Amikacina y el Metronidazol los cuales presentan relativa
resistencia en las bacterias aisladas.
Considerando que la infección del sitio operatorio incrementa la estancia
hospitalaria, traducido en días y ocupación de camas, aumentando los costos a la
institución, cuyos presupuestos muchas veces no están ajustados a las necesidades de
la población y no esta contemplados muchas de estas complicaciones, lo que genera
un serio problema a la administración de las instituciones. De igual manera causa
incomodidad al paciente y a sus familiares; con retraso en la incorporación del
paciente al aparato productivo de la sociedad, ausencia laboral, disminución de su
20
poder adquisitivo por el retraso de las actividades normalmente desempeñadas por el
paciente.
Partiendo de la incidencia de esta patología, de su predecible complicación y
de los problemas generados tanto a la institución hospitalaria como al paciente, es
menester una conducta para disminuir la infección del sitio operatorio de pacientes
pos cirugía colorrectal ya que la mejor estrategia es la prevención. Es por ello que se
ejecuta la antibioticoterapia profiláctica para prevenir dicha complicación.
En el presente trabajo se evaluó el ertapenem, como alternativa profiláctica en
cirugía colorrectal, de esta manera prevenir complicaciones y disminuir sus efectos
indeseables lo que conllevaría a una readaptación del paciente más rápido al aparato
productivo de la sociedad y disminución de costos a la institución hospitalaria al
paciente y sus familiares, por la vía de disminuir la incidencia de la ISO.
Alcance de la investigación
El alcance de la presente investigación es establecer si la profilaxis antibiótica
con ertapenem es efectiva en disminuir la ISO en pacientes sometidos a cirugía
colorrectal de manera electiva y que es superior al compararlo con la amikacina y
metronidazol.
Para el HCUAMP aporta un soporte bibliográfico basado en la experiencia
propia, lo que permitirá un mejor manejo de los antibióticos profilácticos, generando
uso apropiado de los recursos, disminución de la resistencia bacteriana y menor
estadía hospitalaria de los pacientes.
Para el servicio de cirugía aporta la sustentación para crear las pautas de
profilaxis antibiótica en este tipo de patología
Limitación de la investigación
Inasistencia de los pacientes a todos los controles post operatorios.
Falta de ertapenem en farmacia del hospital y costo del antibiótico.
Inexistencia de pauta de profilaxis antibiótica, lo que genera que algunos
especialistas se negaran a la participación del trabajo
21
CAPITULO II
MARCO TEORICO
Antecedentes de la investigación
Por años se ha planteado la necesidad de prevenir la infección del sitio
operatorio en pacientes post cirugía colorrectal, por lo que se plantea el uso de
antibioticoterapia profiláctica, pero representa un reto la selección del fármaco a
utilizar, atendiendo a su espectro de acción, el tipo de bacterias aisladas en el sitio
operatorio, el costo para el paciente y la institución.
Uno de los precursores conocidos de la profilaxis antibiótica en cirugía fue
Burke que en 1961 comunicó sus resultados con un modelo experimental animal.
Estas ideas fueron reforzadas por trabajos publicados por Hirschmam et al en 1980,
Dipiro et al en 1983 y Conte et al en 1984. Poco a poco se fueron concienciando los
profesionales de las distintas ramas de la Cirugía, persistiendo bastantes controversias
entre las que destacaba la duración de esta profilaxis y el momento de su aplicación.
Es preciso recordar que Miles en 1957 y Burke en 1961 (ya citado) establecieron en
un modelo animal que las primeras 3 horas después de la contaminación bacteriana el
huésped es más susceptible a su influencia. Posteriormente Polk et al en 1969 y Stone
et al en 1976 demostraron que la profilaxis antibiótica era más eficaz si se realizaba
antes de la intervención que después de la misma. (Sáenz, 2000).
Son múltiples los estudios que evalúan la profilaxis antibiótica en cirugía
colorrectal entre estos: en un estudio español con 300 pacientes, 239 de ellos con
neoplasia maligna, se empleó amoxicilina-ácido clavulánico en tres dosis (la primera
de 2200 mg y las siguientes de 1200 mg), con resultados similares a los de la pauta
22
comparativa con tobramicina y metronidazol. Los resultados fueron parecidos en
cuanto a complicaciones sépticas (26,7% y 28%, respectivamente), infección de la
herida operatoria (12,7% en ambos grupos) e infección intraabdominal (6% y 4,7%),
destacando la menor producción de infecciones respiratorias con amoxicilina-ácido
clavulánico (1,3% y 6,7%, p <0.05). También el costo fue a favor de amoxicilina-
ácido clavulánico, que resultó ser de 2976 pesetas, mientras que tobramicina y
metronidazol alcanzaron un precio de 5778 pesetas (Caínzos, M.1993).
Pisonero et al. (1998) realizaron un estudio retrospectivo en cirugía general
comparando el uso de cefalosporina de primera y de tercera generación. En cirugía de
colon se analizaron 30 historias clínicas. Se utilizó antibioticoterapia perioperatoria
en 20 pacientes (66,6 %) y se infectaron 4 (20 %). No se utilizaron antibioticos
perioperatorios en 10 pacientes (33,3 %), se infectaron 8 pacientes (80 %). El
antibiótico más utilizado fue la Cefazolina.
Song et al. (1999) realizó una revisión sistemática de estudios que evaluaron
la efectividad de la profilaxis antibiótica en cirugía colorrectal encontrando 147
estudios importantes desde 1984 hasta 1995. No hubo diferencia significativa entre
las tasas de ISO entre los diferentes tipos de regímenes combinados. Sin embargo
reportan que antibióticos usados solos son inadecuados, como el metronidazol solo,
doxiciclina, piperacilina, neomicinas solos. Refieren de igual manera que dosis única
es adecuada inmediatamente antes del inicio de la cirugía. Concluyen que el uso de
antibióticos profiláctico es efectivo para la prevención de la ISO después de cirugía
colorrectal.
Rauh H (2000), realizó un estudio prospectivo observacional de 2481
pacientes sometidos a resección de colon electiva en 114 centros alemanes para
identificar la droga óptima, dosis y factores de riesgo para infecciones post
operatorias. Los pacientes fueron divididos en 2 grupos, en el A se comparó al
ceftriaxona vs otras cefalosporinas y en el B ceftriaxona vs penicilinas. La tasa de
infección del sitio operatorio fue de 6 vs 6,5% grupo A y de 4 vs 10,5 % grupo B
concluyendo que la ceftriaxona es efectiva en profilaxis colorrectal.
23
Sáenz (2000) realiza una revisión de meta análisis, estudios aleatorizados y a
ciegas, protocolos, denominándolo análisis de la profilaxis antibiótica quirúrgica. En
cirugía de colon realiza una revisión de diferentes estudios en total 13, donde
comparaban múltiples regímenes de antibióticos profilácticos para esta cirugía
concluyendo que la profilaxis antibiótica es necesaria. Con respecto al antibiótico
adecuado, las opciones más repetidas son: Cefalosporinas, Amoxicilina-clavulánico,
Gentamicina-metronidazol, Gentamicina –clindamicina.
En un estudio observacional multicéntrico, Mittelkotter U et al. (2001)
comparo las tasa de infecciones de pacientes después de cirugía colorrectal con y sin
el uso de metronidazol. El 36% de los pacientes estudiados no recibió metronidazol
encontrando en estos tasas de infecciones desde 18,7 % hasta 29% comparadas con
el grupo que si la recibió que presento tasa promedio del 12%.
Lewis R, (2002) realiza un estudio doble ciego, placebo controlado y
ramdomizado para comparar la eficacia de antibióticos sistémicos y orales
combinados versus antibióticos sistémicos solamente para prevenir la ISO en cirugía
electiva de colon. Doscientos cincuenta(250) pacientes fueron sometidos a cirugía de
colon, a 109 pacientes recibieron neomicina y metronidazol oral y 106 recibieron el
placebo, un día antes de la cirugía. Todos recibieron amikacina y metronidazol
intravenoso justo antes de la operación. Los resultados encontrados es que 5 pacientes
del grupo combinado y 17 del grupo sistémico desarrollaron infección de la herida,
concluyendo que en cirugía electiva de colon, antibióticos combinados orales y
sistémicos son superiores que los antibióticos sistémicos solos en prevención de la
ISO. En el mismo estudio Lewis realiza un meta-análisis de estudios clínicos
ramdomizados desde 1975 hasta 1995 que soportan sus conclusiones.
En el HCUAMP, Perera (2005) realiza un ensayo clínico controlado para
determinar la dehiscencia anastomótica e infección del área operatoria en pacientes,
posterior a cirugía colorrectal con o sin preparación mecánica del colon (PMC).
Todos los pacientes recibieron antibióticos profilácticos con Amikacina y
24
metronidazol, encontrando una tasa de ISO del 20 % en paciente con PMC y 8% en
pacientes sin PMC.
Es necesario el uso de antibióticos orales en profilaxis antibiótica en cirugía
colorrectal es la interrogante que se hacen Espin B et al (2005). Por lo que a 300
pacientes de cirugía colorrectal se dividieron en 3 grupos. Todos tuvieron PMC y se
les administro cefoxitina sódica intravenosa, una dosis antes de la cirugía y 2
posterior a la operación. El grupo A recibió 3 dosis de antibioticos orales previa a la
cirugía (neomicina y metronidazol), el B una dosis de antibiótico oral, y el C ninguno.
El vómito se presentó en 31%,11% y 9% de los paciente estudiados (grupo A, B, C,
respectivamente) (p<0.001). Nauseas, 44%,18%,13%.(p<0.001), dolor abdominal 13,
10 y 4% y la infección de la herida en 7, 8 y 6 %. Se concluye que los pacientes
presentan baja tolerancia, incrementando las nauseas, vómitos y dolor abdominal y no
han demostrado ninguna ventaja en la prevención de la ISO, recomiendan que los
antibióticos orales no deberían ser usados previa cirugía colorrectal.
Kamal et al (2006), desarrollaron un estudio randomizado, doble ciego para
evaluar la eficacia del ertapenem comparada con el cefotetan en pacientes sometidos
a cirugía colorrectal electiva, los resultados favorables fueron definidos como:
ausencia de infección del sitio operatorio, ausencia de fuga de anastomosis y uso de
antibióticos durante 4 semanas. Fueron estudiados un total de 1002 pacientes
divididos en dos grupos, con una incidencia de ISO del 17,1% en el grupo de
ertapenem y 26,2% en el grupo de cefotetan, concluyendo que el ertapenem es más
efectivo que el cefotetan en reducir ISO.
Lohsiriwat (2009), desarrolló estudio de 330 pacientes con cáncer colorrectal
y los dividió en dos grupos, el grupo A con profilaxis antibiótica menor a 24 horas y
grupo B con profilaxis mayor a las 24 horas obteniendo mayos tasa de complicación
(16,7) en el grupo B y 11.2 en el A. Hubo diferencia estadísticamente significativo en
la estancia hospitalaria de los que desarrollaron ISO con respecto a los que no la
presentaron.
Queda ampliamente expuesto que la antibioticoterapia profiláctica disminuye
la aparición de la ISO, siendo la base para el desarrollo del presente trabajo.
25
Bases teóricas
El colon es el órgano que alberga el mayor número de microorganismos y su
flora normal está compuesta principalmente por gérmenes anaerobios y por bacterias
Gram negativas aerobias. La barrera mucosa del colon constituye el principal y más
efectivo mecanismo de defensa que impide el paso de estos microorganismos a áreas
estériles intrabdominales. Cualquier alteración de dicha barrera predispone a que
dichos microorganismos produzcan infección. La cirugía colorrectal es por lo tanto
una situación que, al romper la integridad de la mucosa colónica, aumenta el riesgo
de infección intraabdominal así como también del sitio operatorio. (Young F, 2002)
La clasificación Altemeir y cols de los tipos de cirugía, las divide en:
1. Cirugía limpia:
• No hay inflamación.
• No participan los aparatos respiratorios, digestivos y genitourinario ni oro
faríngeo
• No transgrado la técnica quirúrgica
• No incluyen heridas traumáticas
• Ejemplo: Tiroidectomía.
2. Cirugía potencialmente contaminada.
• Se abrió el aparato genitourinario, digestivo, respiratorio
• En condiciones reguladas, sin derrame ni contaminación
• No violación de la técnica quirúrgica aséptica
• Ejemplo: apendicitis aguda en fase flegmonosa
3. Cirugía contaminada.
• Existe inflamación aguda o derrame importante desde víscera hueca
26
• Trasgresión de la técnica aséptica
• Incluye heridas traumáticas recientes
• Ejemplo: Gastrectomía y colectomía de causa tumoral.
4. Cirugía Sucia.
• Presencia de pus o víscera perforada
• Incluye heridas traumáticas de más de 4 horas sin tratamiento, presencia de
tejidos con signos de infección.
• Ejemplo: Peritonitis.
La cirugía electiva colorrectal esta incluida según esta clasificación en
contaminada con un riesgo de infección del 20 % según diferentes series lo que
generaría aparición frecuente de ISO del 10 al 15 % (Fasio, 2005).
En 1992 un grupo de expertos compuesto por miembros de la Sociedad de
Epidemiología de los hospitales de América, la Sociedad de Infección Quirúrgica y el
Centro para el Control de Infecciones (CDC), modificaron la definición del término
infección de la herida quirúrgica por el de infección del sitio operatorio (ISO).
Antes del siglo XIX, era muy frecuente la infección del sitio operatorio que se
manifestaba por fiebre y drenaje purulento por la herida quirúrgica, con posterior
sépsis, llegando incluso hasta la muerte. Sólo hasta 1860 cuando Joseph Lister dio a
conocer los principios sobre antisepsia, la morbi-mortalidad en la infección
postoperatoria descendió sustancialmente. Entre los pacientes quirúrgicos, la
infección del sitio operatorio fué la más frecuente de las infecciones nosocomiales
(38%); de éstas, 2/3 se limitaban a la incisión, mientras 1/3 involucraba órganos y
espacios implicados en la cirugía.
La Infección del Sitio Operatorio se clasifica en: (Acosta, S. 2005).
1. Superficiales: Afecta la piel y el tejido celular subcutáneo. Ocurre dentro de
los treinta días de la cirugía, compromete los tejidos superficiales, piel y tejido
27
celular subcutáneo, y que presenta por lo menos, uno de los siguientes
síntomas, signos o hallazgos:
• Drenaje purulento de la incisión superficial.
• Dolor, hipersensibilidad, enrojecimiento, calor local, asociado a la
apertura de la herida superficial por parte del cirujano, a no ser que el
cultivo sea negativo.
• Aislamiento de microorganismos en el cultivo del líquido o tejido,
obtenido asépticamente.
• El diagnóstico de infección, localizada en este sitio quirúrgico, por parte
del cirujano o el médico que atiende al paciente.
• No se considera ISO: el absceso confinado al punto de sutura.
2. Profundas: Afectan la fascia y los músculos. Se produce dentro de los treinta
días de la cirugía en ausencia de implante y dentro del año en su presencia,
que parece estar relacionada con el acto quirúrgico, que compromete la fascia
y el plano muscular, y que presenta, por lo menos, uno de los siguientes
síntomas, signos o hallazgos:
• Drenaje purulento proveniente de la fascia o del plano muscular.
• Dehiscencia de plano quirúrgico espontánea o provocada por el cirujano,
asociada a por lo menos, uno de los siguientes signos o síntomas: fiebre
(>38 °C), dolor o hipersensibilidad local, a no ser que el cultivo del
material de este sitio quirúrgico sea negativo.
• Absceso u otra evidencia de infección localizados en el sitio en
consideración, realizado en forma directa por el cirujano durante la
reoperación, por métodos imagenologicos o histopatológico.
• Infección localizada en el sitio en consideración, realizado por el cirujano
o por el médico que atiende al paciente, si la infección afecta tanto la
incisión superficial como la profunda.
• Infección de órgano y espacio que drena a través de la incisión, se debe
informar como Infección Profunda.
28
3. De órgano o espacio: Afectan el peritoneo, la cavidad intra abdominal y las
vísceras. Se produce dentro de los treinta días de la cirugía en ausencia de
implante y dentro del año en su presencia. Compromete cualquier sitio
anatómico diferente del incisional, que fue abierto o manipulado durante la
cirugía, presenta por lo menos, uno de los siguientes síntomas, signos o
hallazgos:
• Material purulento a través de un drenaje, colocado por contrabertura del
sitio operatorio.
• Aislamiento de microorganismos en el cultivo del líquido o tejido
obtenidos asépticamente, a partir de dicho sitio quirúrgico.
• Absceso u otra evidencia de infección del sitio en consideración, realizado
en forma directa por el cirujano durante la reoperación o por métodos de
imágenes o histopatológico.
• Diagnóstico de infección localizada en el sitio en consideración, realizado
por el cirujano o por el médico que atiende al paciente. (Acosta, S. 2005).
Índice de Riesgo de infección
El índice de riesgo quirúrgico, utilizado para estratificar las cirugías, se
construye a través de la sumatoria de puntos basados en parámetros simples que
combinan factores intrínsecos y extrínsecos del paciente.
Los componentes del índice de riesgo son:
1. Grado de contaminación de las heridas quirúrgicas (Clasificación
Altemeir):
• Intervención contaminada o sucia: 1 punto
2. Duración de la cirugía (de piel a piel): corresponde 1 punto por cada hora
de cirugía
3. Clasificación de ASA:
• ASA III, IV, V: 1 punto
Riesgo de infección:
29
0 puntos: 1, 5 %
1 punto: 2, 9%
2 puntos: 6, 8 %
3 puntos: 13 %
La profilaxis antibiótica rigurosamente enunciada consiste en el uso
preventivo cuando la contaminación aunque se prevea, no está aún presente, con el
objetivo de evitar el desarrollo de una infección. En cirugía, amplía este concepto a
determinadas situaciones clínicas en las cuales la contaminación o la infección están
prácticamente presentes, el tratamiento primario es quirúrgico y la administración de
antibióticos tiene como finalidad minimizar el riesgo de infección en la herida
quirúrgica. La profilaxis antibiótica prolongada altera la flora autóctona del huésped,
y con ello parece disminuir las defensas naturales del organismo, mientras el uso de
niveles adecuados de antibióticos en un curso corto mejora la resistencia innata a la
colonización durante el "período crítico" y reduce el número de unidades formadoras
de colonias bacterianas. Es decir la profilaxis es útil sin inhibir todas las bacterias de
un área, lo cual es prácticamente imposible. Por tanto el tratamiento prolongado no
sólo es inútil sino caro y puede ser dañino al cambiar la ecología microbiana con el
surgimiento de resistencia bacteriana.
Las bacterias más frecuentemente identificadas en los cultivos de ISO post a
cirugía de colon son E. coli, B. fragilis, Proteus spp. Y Klebsiella spp. Se pueden
encontrar otros microorganismos como es Stretococcus del grupo viridans según
reporta Fa-Si-Oen (2005).
Para prevenir la ISO se usa antibióticos profilácticos que cubran estas
bacterias mencionadas, entre los de uso más común están los aminoglicósidos, el
metronidazol, cefoxitina, cefotetan y doxiciclina vía parenteral. Vía oral neomicina,
eritromicina y metronidazol. En el HCUAMP se usa de rutina para la profilaxis en
cirugía de colon Amikacina y metronidazol que cubren gram negativos y anaerobios
respectivamente.
El presente estudio pretende evaluar el ertapenem que es un carbapenem, los
cuales son antimicrobianos b-lactámicos de amplio espectro de actividad
30
antimicrobiana. En noviembre del 2001 la FDA y en abril del 2002 la Unión Europea
aprobaron la incorporación al uso clínico de ertapenem (MK-0826) de la
investigación de Merck Sharp & Dohme (Invanz®), un nuevo carbapenem con
algunas diferencias a las otras moléculas. Ertapenem es un 1–b–metil carbapenem,
estable a las dihidropeptidasas renales por lo que no requiere coadministración de
cilastatina como inhibidor, que tiene un grupo hidroxietilo en el carbono 6, similar a
imipenem y meropenem, confiriéndole estabilidad frente a hidrólisis por β
lactamasas. A diferencia de otros carbapenems, ertapenem posee un grupo metilo en
el carbono 4, una cadena sulfhídrico y una cadena lateral aniónica benzoato que
modifica la carga molecular global aumentando la unión a proteínas plasmáticas y a
largando su vida media.(Morales, 2003)
Su mecanismo de acción se basa en que, como otros antimicrobianos beta-
lactámicos, sea libremente difusible a través de la membrana de las bacterias gram
positivas, donde se puede unir e inhibir a las proteínas fijadoras de penicilina de la
membrana. En las bacterias gramnegativas, en cambio, la penetración a la bacteria y
su acceso a las proteínas fijadoras de penicilina tiene que ocurrir atravesando la
membrana externa del organismo a través de las porinas, y su subsecuente
acumulación en el espacio periplásmico le permite encontrar su blanco, las proteínas
fijadoras de penicilina, en la superficie exterior de la membrana interna. El
mecanismo de acción primario del ertapenem es su unión a las proteínas fijadoras de
penicilina y la inhibición de la síntesis de peptidoglicano, que es un requisito para la
síntesis de la pared celular. La inhibición de la síntesis de la pared celular ocasiona la
lisis de la bacteria.
Desde el punto de vista farmacocinético tiene una alta unión a proteínas
plasmáticas > 95% (reversible) con una vida media de 4,9 ± 0,7 horas lo que permite
dosificación una vez al día en administración endovenosa o intramuscular. La
depuración total es 10 a 18% mayor que la filtración glomerular sugiriendo una
posible vía secretoria de eliminación.
Las pruebas in vitro mostraron que ertapenem es activo contra la mayoría de
las bacterias grampositivas, con excepción de Enterococcus sp., Corynebacterium
31
jeikeium y S. aureus resistente a meticilina. En las pruebas comparativas in vitro, tuvo
una actividad contra las bacterias grampositivas notablemente mejor que la
ceftriaxona. En estudios mundiales sobre la sensibilidad de anaerobios, la gran
mayoría de las bacterias patógenas anaerobias que se aislaron en infecciones
intrabdominales en seres humanos fueron sensibles al ertapenem, incluyendo
Bacteroides sp., Clostridium sp., Fusobacterium sp., Peptostreptococcus sp.,
Porphyromonas sp. y Prevotella sp. con excelente actividad contra la gran mayoría
de las cepas de anaerobios que se aislaron y estudiaron. Las CIM90 fueron
consistentemente menores de 2 Kg/ml contra todos los anaerobios que se aislaron,
excepto Bacteroides distasonis y Clostridium difficile. Ertapenem fue más potente
que la cefoxitina y la ceftriaxona contra las cepas de B. fragilis. Ertapenem es
relativamente estable frente a b-lactamasas AMPc y b-lactamasas de espectro
extendido (BLEE) y tiene una buena actividad frente a enterobacterias que producen
b-lactamasas potentes (no carbapenemasas) con CIM entre 0,03 a 0,12 Kg/ml y
siempre menor a 4 Kg/ml. Estos hechos, sumado a la dosificación de una vez al día lo
presentan como la mejor alternativa terapéutica frente a infecciones producidas por
bacterias productoras de BLEE. (Morales, 2003)
Diversos estudios clínicos avalan el uso de ertapenem en: • Infecciones intra-abdominales complicadas.
• Infecciones complicadas de piel y tejidos blandos.
• Infecciones urinarias complicadas.
• Infecciones pélvicas agudas.
• Neumonía adquirida en la comunidad.
En vista de que el ertapenem ofrece cobertura contra aerobios y anaerobios
con excelente acción contra enterobacterias, su farmacocinética y farmacodinamia le
permiten mono dosis diaria, fácil de usar, con eficacia demostrada en diferentes
estudio, sin interacciones medicamentosas y bien tolerado por los pacientes, es por
esto que se decide evaluar su uso como profilaxis antibiótica en cirugía colorrectal.
32
Bases legales
Todo trabajo de investigación esta apoyado por la premisa de que el médico debe
estar actualizado y debe proporcionar a la sociedad donde se desenvuelve nueva y
buenas propuestas para la resolución de enfermedades y mejorar la calidad de vida de
los pacientes.
El médico de postgrado debe plantear un trabajo de investigación, para lo cual
presentará un proyecto ante las autoridades del departamento donde presta sus
servicio, quienes darán la autorización para la puesta en marcha del proyecto, esto
basado en el Artículo 174 del Código de Deontología Medica vigente, el cual cita:
Artículo 174.- El médico que desea hacer un trabajo de investigación comunicación o cualquier tipo de publicación relativo a pacientes, procedimientos o regímenes médicos o administrativos en una dependencia universitaria, sanitaria o asistencial, deberá presentar su plan de trabajo al jefe médico responsable de aquella dependencia y solicitar su autorización. Es deber del jefe médico otorgar esta autorización, siempre que considere que el propósito no perjudica física o espiritualmente a los pacientes o alterará la disciplina o el régimen.
En el trabajo de grado de especialización presentando se contó con el apoyo,
supervisión, colaboración y asesoría del Dr. José Di Sarli, quien es el Tutor,
persona calificada en la materia que hace permisible la realización del proyecto
según el artículo 191 del Código de deontología Medica actual:
Artículo 191.- La investigación clínica debe inspirarse en los más elevados principios éticos y científicos, y no debe realizarse si no está precedida de suficientes pruebas de laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de experimentación. La investigación clínica es permisible cuando es realizada y supervisada por personas científicamente calificadas y sólo puede efectuarse cuando la importancia del objetivo guarda proporción con los riesgos a los cuales sea expuesta la persona.
Con la autorización para la realización de la investigación el Médico de Postgrado
podrá usar las Historias Clínicas para la recolección de datos, y el Departamento le
prestará la ayuda necesaria para la obtención de datos de encontrarse en otro centro
asistencial, según el artículo 175 del mencionado Código:
33
Artículo 175.- El médico que ejerce en un centro asistencial puede utilizar el Archivo de Historias Clínicas de la institución con fines de estudio o de investigación. En el informe, presentación o publicación de su trabajo debe mencionar el servicio a que corresponde y el nombre del médico-jefe responsable. Cuando la documentación pertenece a otro centro asistencial debe solicitar previamente la autorización escrita de la Dirección y del jefe del Departamento o Servicio a quienes pertenece la propiedad intelectual.
Luego de obtener la autorización de las autoridades pertinentes, es
responsabilidad del médico que lleva a cabo la investigación, informar sobre el
objetivo de la misma al paciente al igual que explicarle los beneficios, ventajas de
participar, el procedimiento a practicarle, efectos adversos, posibles complicaciones y
consecuencia; con el fin de obtener el consentimiento por escrito del paciente, según
lo citado en el Articulo 194 del Código de Deontología Medica:
“Artículo 194.- El sujeto debe hallarse bien informado de la finalidad del experimento y de sus riesgos y dar su libre consentimiento. En caso de incapacidad legal o física el consentimiento debe obtenerse por escrito del representante legal del paciente y a falta de éste, de su familiar más cercano y responsable”. En esta oportunidad por el diseño de la investigación, los pacientes a estudiar
son aquellos que ameritan cirugía colorrectal, la cual debe explicado al paciente,
al igual que las posibles complicaciones que se presentaran en el postoperatorio.
Por lo que se debe pedir consentimiento para la realización de este procedimiento.
Según lo citado en los artículos 15 y 16 del Código de Deontología Medica:
Artículo 15.- El médico no expondrá a su paciente a riesgos injustificados. Pedirá su consentimiento para aplicar los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que considere indispensables y que puedan afectarlo física o psíquicamente. Se entiende por riesgos injustificados aquellos a los cuales sea sometido el paciente y que no correspondan a las condiciones clínico-patológicas del mismo. Artículo 16.- La responsabilidad del médico por reacciones adversas, inmediatas o tardías, producidas por efecto de la aplicación de procedimientos diagnósticos o terapéuticos no irán más allá del riesgo previsto. El médico advertirá de él al paciente a sus familiares o allegados. El médico cumple con la advertencia del riesgo previsto con el aviso que en forma prudente haga a su paciente o a sus familiares o allegados con respecto a los efectos adversos que, en su concepto, dentro del campo de la práctica
34
médica, puedan llegar a producirse como consecuencia del procedimiento diagnóstico o terapéutico.
Según el Artículo 195 del Código de Deontología Medica, se puede realizar
simultáneamente métodos en el paciente, que representen una investigación clínica y
procedimiento terapéutico, como es el caso del proyecto planteado donde se realiza
cirugía colorrectal y se cumple dosis profiláctica de ertapenem. Se cita:
Artículo 195.- Sólo cuando involucra valor terapéutico para el paciente es válida la utilización del método que, simultáneamente, implique investigación clínica y procedimiento terapéutico con la finalidad de adquirir nuevos conocimientos.
Según la constitución de la República Bolivariana de Venezuela de 1999 en el
Titulo III: de los Derechos Humanos. Artículo 46 refiere que toda persona derecho a
que se respete su integridad física, psíquica y moral en consecuencia ninguna persona
será sometida sin su libre consentimiento a experimentos científicos o a exámenes
médicos de laboratorio excepto cuando se encontrare en peligro su vida o por otras
circunstancias que determine la ley.
Hipótesis
Se plantea evaluar el ertapenem como antibiótico profiláctico de la infección del
sitio operatorio en pacientes sometidos a cirugía colorrectal electiva en el HCUAMP-
departamento de cirugía. Marzo 2008 - Septiembre 2009
• Hipótesis de investigación: Demostrar que el ertapenem es eficaz como
antibiótico profiláctico de la infección del sitio operatorio en pacientes sometidos
a cirugía colorrectal electiva, con mejores beneficios con respecto al grupo
control.
• Hipótesis nula: La incidencia de infección del sitio operatorio en pacientes
sometidos a cirugía colorrectal electiva es igual en el grupo del ertapenem como
en el grupo control.
• Hipótesis alternativa: Hay diferencia significativa de incidencia de infección del
sitio operatorio en pacientes sometidos a cirugía colorrectal electiva entre el
grupo que recibe ertapenem con respecto al grupo control.
35
Operacionalización de las variables
Variable Definición Dimensión Indicador
Cirugía colorrectal
Procedimiento quirúrgico para tratar patologías colorrectales
• Electivas: el paciente es
programado para la cirugía( este estudio)
• Urgentes: el paciente amerita resolución inmediata de su patología
• Si • No
Infección del sitio
operatorio
Proceso infeccioso en del sitio operatorio, posterior a apendicectomía, caracterizada por la triada de Celso: dolor, calor y rubor.
• Superficial: proceso infeccioso
delimitado a piel y tejido celular sub-cutáneo.
• Profunda: proceso infeccioso que compromete fascia y músculo.
• Órgano o espacio: proceso infeccioso que se extiende a peritoneo y órganos intra-abdominales.
• Superficial. • Profunda • Órgano o
espacio.
Bacterias aisladas
Germen cultivado de muestra de secreción tomada de la ISO.
• Organismos Gram +: Reacción frente a la coloración de Gram violeta, debido a la conformación de su pared celular.
• Organismos Gram –: Reacción frente a la coloración de Gram Rosado, debido a la conformación de su pared celular.
• Anaerobios: Bacterias que crecen en medios con ausencia de oxigeno.
• Organismos Gram +
• Organismos Gram –
• Anaerobios.
36
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO
Tipo de investigación
Se desarrolló un estudio experimental tipo ensayo clínico controlado abierto
(Armigón J. 2005), con el que se evaluó el uso del ertapenem como antibiótico
profiláctico de la infección del sitio operatorio en pacientes sometidos a cirugía
colorrectal ingresados al servicio de cirugía general del Hospital Central Universitario
“Antonio María Pineda”.Marzo 2008 – Septiembre 2009.
Población y muestra
La población estuvo conformada por los pacientes que ingresaron al servicio
de Cirugía General del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”, con
patología colorrectal que ameritaron cirugía, entre estas cáncer de colon, enfermedad
diverticular, status post colostomía, megacolon. En el lapso comprendido entre marzo
2008 – Septiembre 2009.
La muestra fue no probabilística intencional, estuvo constituida por 50
pacientes que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión:
• Diagnóstico de patología quirúrgica colorrectal que ameriten resolución
quirúrgica.
• Mayores de 13 años.
Quedando excluidos los pacientes que presentaron:
• Enfermedades infecciosas coexistentes.
37
• Enfermedades de base como: Diabetes Mellitus, HIV-SIDA,
• Pacientes embarazadas.
• Pacientes obesos
• Pacientes con tratamientos con medicamentos que interaccionen con el
ertapenem.
• Alérgicos al ertapenem.
Diseño de la investigación
Se solicitó autorización por escrito a la jefatura del departamento y servicio de
cirugía por escrito (anexo F).Los pacientes que se ingresaron al servicio de Cirugía
General del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”, con patología
colorrectal que ameritaron cirugía electiva, que cumplieron los criterios de inclusión
y no presentaron ninguno de los criterios de exclusión, fueron tomados como
muestra de esta investigación.
Los pacientes incluidos, se tomó consentimiento por escrito (Anexos A y B) y
fueron llevados a sala operatoria, ambos grupos con preparación mecánica de colon
como se pauta en el servicio, se dividieron en 2 grupos, de 25 cada uno, el grupo de
estudio estuvo constituido por aquellos a los cuales se le administró durante la
inducción de anestesia dosis única de ertapenem: 1 gr EV, y el grupo control estuvo
constituido por los pacientes a quienes se realizó profilaxis antibiótica previo a la
cirugía con amikacina y metronidazol como normalmente se usa en el servicio de
cirugía. Se realizó la intervención quirúrgica con las normas de asepsia y antisepsia
con uso para ambos grupos de povidona yodada en la piel, en caso de exéresis, la
pieza se envió al laboratorio de Anatomía Patológica para la realización de biopsia,
con formato destinado para ello. (Anexo E).Se tomó en cuenta el tiempo de la
intervención quirúrgica.
Posteriormente se llevó control del post operatorio, tanto intra-hospitalario
(recuperación y 1er y 2do día del post operatorio) hasta su egreso, como ambulatorio
a través de la consulta externa, donde se citó al paciente para revaloración los días
7mo, 15vo y 30mo del post-operatorio. En dichas valoraciones se realizó, el examen
38
físico de rutina, haciendo especial énfasis en los signos vitales, características del
sitio operatorio (presencia o no de dolor, calor, rubor, tumefacción y exudado),
presentaron cuenta y formula blanca y resultado de biopsia (para el día 15º). Estos
datos fueron recolectados en el instrumento diseñado y validado para ello. (Anexo C)
En caso de presentar exudado purulento en el sitio operatorio, se procedió a
tomar muestra del exudado y envió al laboratorio de Microbiología (en formato
destinado para ello) para cultivo y antibiograma (Previamente se solicitó colaboración
por escrito al laboratorio de microbiología del HCUAMP), donde se reportaron
germen aislado, resistencia y sensibilidad a antibióticos. (Anexo D)
Técnica e instrumento de recolección de datos
Se utilizó para la recolección de datos un instrumento diseñado, basado en los
objetivos y variables a evaluar en el estudio.
El instrumento de recolección de datos constó de 5 partes; va enumerado en la
esquina superior derecha para mejor control de la muestra. (Anexo C).
La primera parte estuvo destinada a recolectar los datos personales, en la cual
se especificó genero, edad, antibiótico usado.
En la segunda parte se recolectaron los datos sobre el acto quirúrgico, se
conoció fecha y hora de la intervención, diagnóstico preoperatorio y post-operatorio,
hallazgos intraoperatorios, intervención realizada, duración, Datos que fueron
recolectados de la Historia Clínica del paciente.
En la tercera parte se evaluó el post-operatorio, iniciando con el periodo de
recuperación, posteriormente se presentó una tabla donde se anotó los signos vitales,
cuenta y formula blanca durante la evolución intrahospitalaria del paciente,
específicamente los dos primeros días post operatorio, a los 7º, 15º, 30º días; dicha
información fue obtenida con la valoración diaria del paciente, en su defecto con los
datos recabados en la historia clínica y de la valoración realizada en las consultas
ambulatorias sucesivas. Seguidamente se encuentra otra tabla donde se llevó nota de
la evolución del sitio operatorio, en la que se marcó con un equis (X), el día en el se
inician los signos de flogosis del ISO (dolor, rubor, calor, tumefacción, exudado), lo
39
cual nos indicó infección. Se valoró al paciente en los primeros 2 días de
postoperatorio y al 7mo, 15vo, 30mo día por consulta ambulatoria, para la
recolección de estos datos. Se especificó el número de días de hospitalización del
paciente.
En la cuarta parte se llevó la información referente al estudio de la muestra del
exudado del sitio operatorio en caso de infección, se especificó fecha de toma de
muestra, germen aislado, resistencia y sensibilidad antibiótica del mismo; según
resultados suministrados por el laboratorio de microbiología donde se realizó el
cultivo y antibiograma de la muestra. De igual manera en esta parte se especificó la
presencia o ausencia de ISO, en caso de ISO, el tipo de la misma (superficial,
profunda u órgano y espacio)
La quinta parte fue destinada al estudio anatomo-patológico de la muestra de
la intervención quirúrgica, (en caso de haberse tomado muestra) en la que se
especificó el resultado de la biopsia realizada.
La VI parte se mencionó si se presentan algunas otras complicaciones en el
post operatorio del paciente como por ejemplo fuga de anastomosis.
Las muestras de exudado y la de biopsia fueron enviadas al respectivo
laboratorio para estudios, acompañados de un formato donde se les informó que son
muestras que forman parte de un estudio de investigación.
En el caso del formato que se envió al laboratorio de microbiología consta de
la siguiente información: servicio solicitante, fecha de recolección de la muestra,
datos del paciente (Nombre y apellido, edad, sexo, cama y Nº historia), Médico
solicitante, examen solicitado, sitio de la toma de la muestra, Diagnóstico, finalmente
también se especificará si el paciente recibe antimicrobianos, en caso de ser así se
deberá colocar el nombre y días de tratamiento. (Anexo D)
El formato de envió de muestra al laboratorio de anatomía patológica se
especificó datos del paciente: Nombre y apellido, edad, sexo, cama y Nº historia;
fecha de envió de la muestra, médico solicitante, espécimen enviado, diagnóstico
clínico y otras observaciones. (Anexo E)
Técnica de procesamiento y Análisis de datos
40
Una vez revisado el cumplimiento de los criterios de inclusión y exclusión, los
pacientes fueron distribuidos al azar entre el grupo de estudio (“Ertapenem”) y el
grupo control (“Amikacina/Metro”). Esto con el fin de garantizar que, de hallarse
diferencias, se deban a las variables en estudio.
Además de los criterios considerados, los grupos fueron comparados en
función del género, la edad, y la duración de la intervención, con el fin de ratificar la
comparabilidad. En el caso del género se utilizó el Test Exacto de Fisher, mientras
que para las otras dos variables se utilizó la prueba t de Student.
La primera parte del análisis fue de tipo descriptivo, caracterizando las
variables bajo la forma de Promedios (± Desviación Estándar) o Porcentajes, según el
caso. Las variables se llevaron a gráficos o tablas, según las características presentes.
Se realizó la distribución de los pacientes según el diagnóstico de ingreso, y
los grupos fueron comparados a través de la prueba Chi-Cuadrado. También se
realizó la distribución de los pacientes por tipo de intervención contrastando los
resultados de cada grupo a través de la prueba Chi-Cuadrado.
Se determinaron las frecuencias de infecciones del sitio operatorio, y se
compararon los grupos a través de la prueba Chi-Cuadrado.
Adicionalmente se identificaron las bacterias aisladas y se determinaron las
frecuencias por grupo. Dado que no son excluyentes, es decir, puede detectarse más
de una bacteria, la presencia o ausencia de cada una fue comparada por separado,
haciendo uso del Test Exacto de Fisher.
Se determinó la estancia hospitalaria de los pacientes que presentaron
infección del sitio operatorio, comparándose ambos grupos a través de la prueba t de
Student.
Se monitorearon los signos vitales, cuenta y fórmula blanca durante la
evolución del paciente, específicamente los días 1, 2, 7, 15 y 30 del postoperatorio. Se
determinó la cantidad de pacientes con frecuencia de valores alterados y normales, y
las proporciones, y se realizó la comparación de los grupos a través del Test Exacto
de Fisher. Se tomaron en cuenta las siguientes variables: Temperatura, Pulso,
Frecuencia Cardiaca, Cuenta Blanca y Segmentados.
41
Adicionalmente se observó la evolución del sitio operatorio calculando las
proporciones de cada signo de flogosis del ISO, es decir, dolor, rubor, calor,
tumefacción y exudado, según registros realizados en consulta ambulatoria los días ya
especificados (1º, 2º, 7º, 15º y 30º). Los resultados fueron comparados
independientemente a través del Test Exacto de Fisher.
Por último, para complementar el estudio, se registraron las otras
complicaciones posteriores y se compararon haciendo uso del Test Exacto de Fisher.
Se usaron los programas GraphPad Prism, versión 4.0 y Microsoft ® Excel
2007 para los cálculos. Se acepta significancia estadística ante valores de p menor o
igual a 0,05.
42
CAPITULO IV
RESULTADOS
Gráfico Nº 1. Edad promedio de los pacientes con profilaxis antibiótica de infección
del sitio operatorio sometidos a cirugía colorrectal electiva. Servicio de Cirugía
General. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Marzo 2008 -
Septiembre 2009
En relación con la edad, los pacientes del Grupo “Ertapenem”” tienen en
promedio 44,36 ± 16,83 años, mientras los del Grupo “Amikacina/Metronidazol”
tienen en promedio 49,16 ± 17,93 años. Al practicar la prueba t de Student no se
encontró diferencia estadísticamente significativa (p = 0,3340).
Ertapenem Amikacina/Metro0
4
8
12
16
20
24
28
32
36
40
44
48
52
56
Grupo
Eda
d (a
ños)
43
Gráfico N º 2. Distribución de los pacientes según género con profilaxis antibiótica
de infección del sitio operatorio, sometidos a cirugía colorrectal electiva. Servicio de
Cirugía General. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Marzo 2008
- Septiembre 2009.
Con respecto al género, el Grupo “Ertapenem” estuvo constituido por 13
pacientes de sexo masculino (52,00 %) y 12 pacientes de sexo femenino (48,00 %),
mientras el Grupo “Amikacina/Metro” estuvo conformado por 14 pacientes de sexo
masculino (56,00 %) y 11 pacientes de sexo femenino (44,00 %).
Al comparar los grupos a través del Test Exacto de Fisher no se evidenció
diferencia estadísticamente significativa (p = 1,0).
Ertapenem Amikacina/Metro0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Masculino Femenino
Grupo
Pac
ient
es (
n)
44
Gráfico Nº 3. Distribución de los pacientes según diagnóstico con profilaxis
antibiótica de infección del sitio operatorio, sometidos a cirugía colorrectal electiva.
Servicio de Cirugía General. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.
Marzo 2008 - Septiembre 2009
En ambos grupos el diagnóstico más frecuente fue el Status Post Colostomía
constituyendo el 50 % de la muestra total. Los Adenocarcinomas conformaron el
segundo renglón importante con 8 pacientes en cada grupo, es decir, el 32 % de la
muestra.
En cuanto al diagnóstico los grupos fueron similares, a excepción de la
Enfermedad Diverticular que estuvo presente sólo en el Grupo “Ertapenem”,
específicamente en 5 pacientes (20 % del grupo, 10 % de la muestra total). Al aplicar
la prueba Chi-Cuadrado no se evidenció diferencia estadísticamente significativa (p =
0,1952).
Ertapenem Amikacina/Metro0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16AdenocarcinomaEnf diverticularStatus Post Colostomia
Fistula Recto-Vaginal
Cancer Cuello Uterino
Polipo
Grupo
Pac
ient
es (
n)
45
Gráfico Nº 4. Distribución de los pacientes según tipo de intervención con profilaxis
antibiótica de infección del sitio operatorio, sometidos a cirugía colorrectal electiva.
Servicio de Cirugía General. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.
Marzo 2008 - Septiembre 2009
En relación con el tipo de intervención la restitución del tránsito intestinal fue
la más frecuente en ambos grupos, 12 pacientes en el grupo “Ertapenem” (48 %) y 13
pacientes en el grupo “Amikacina/Metro” (52 %). Respecto al total de la muestra
constituyen el 50 %. La hemicolectomía constituye la segunda intervención más
frecuente en ambos grupos. Específicamente 6 pacientes en el grupo “Ertapenem” (24
%) y 4 pacientes en el grupo “Amikacina/Metro” (16 %), lo que representa el 20 %
del total de los pacientes en estudio.
Los grupos fueron similares en cuanto al tipo de intervención. Al ser comparados a
través de la prueba Chi-Cuadrado no se evidenció diferencia estadísticamente
significativa (p = 0,4887).
Ertapenem Amikacina/Metro0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16Rest. Tránsito IntestinalSigmoidectomíaHemicolectomía
Resección
Colostomía
Operación de MilesProced. Hartmann
Grupo
Pac
ient
es (
n)
46
CUADRO Nº 1
FRECUENCIA DE INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO EN LOS
PACIENTES CON PROFILAXIS ANTIBIÓTICA, SOMETIDOS A C IRUGÍA
COLORRECTAL ELECTIVA. SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINED A”.
MARZO 2008 - SEPTIEMBRE 2009
Infección del Ertapenem Amikacina/Metro
Sitio Operatorio N % N % p
Ausente 24 96,0% 19 76,0%
Presente: Superficial 1 4,0% 2 8,0% <0,05
Presente: Profunda 0 0,0% 4 16,0%
25 100,0% 25 100,0%
En el grupo “Ertapenem” se presentó un caso (4 %) de infección superficial en
sitio operatorio, mientras en el grupo “Amikacina/Metronidazol” se presentaron 4
casos de infección profunda (16 %) y dos casos de infección superficial (8 %), para
un total de 6 pacientes con infección en el sitio operatorio, que representan el 24 %
del grupo “Amikacina/Metronidazol”.
Se compararon los grupos a través de la prueba Chi-Cuadrado y se encontró
diferencia estadísticamente significativa (p <0,05).
47
Gráfico Nº 5. Tipo de bacterias aisladas en pacientes con infección del sitio
operatorio por grupo. Servicio de Cirugía General. Hospital Central Universitario
“Antonio María Pineda”. Marzo 2008 - Septiembre 2009.
Independientemente del tipo de bacteria aislado era importante comprobar si
existía o no diferencia entre los grupos, en función de la cantidad de bacterias
identificadas. Se comparó la cantidad de bacterias aisladas en cada grupo,
independientemente del tipo de bacteria, obteniéndose los siguientes resultados: 1
bacteria (4 %) en el grupo “Ertapenem”, y 8 bacterias (32 %) en el grupo
“Amikacina/Metro”.
Al comparar los grupos a través del Test Exacto de Fisher se evidenció
diferencia estadísticamente significativa (p = 0,0264).
Ertapenem Amikacina/Metro0
1
2
3
4 Escherichia coli
Staphylococcus aureus
Enterococcus
Pseudomonas aeruginosa
Grupo
Bac
teria
s A
isla
das
en P
acie
ntes
con
Infe
cció
n de
l Siti
o O
pera
totio
(n)
48
Gráfico Nº 6. Cantidad de bacterias aisladas en pacientes con infección del sitio
operatorio por grupo. Servicio de Cirugía General. Hospital Central Universitario
“Antonio María Pineda Marzo 2008 - Septiembre 2009
En relación con la duración de la hospitalización, se realizaron los cálculos y
comparaciones de todos los pacientes a través de la prueba t de Student.
Los pacientes del Grupo “Ertapenem” permanecieron en promedio 3,88 ±
1,45 días, mientras los pacientes del Grupo “Amikacina/Metro” permanecieron en
promedio 6,24 ± 2,30 días.
Al comparar los grupos a través de la prueba t de Student, se encontró
diferencia estadísticamente significativa (p<0,05).
Ertapenem Amikacina/Metro0
1
2
3
4
5
6
7
8
Grupo
Bac
teria
s A
isla
das
en p
acie
ntes
con
Infe
cció
n de
l Siti
o O
pera
torio
(n)
49
Gráfico Nº 7. Duración promedio de hospitalización de los pacientes con profilaxis
antibiótica, sometidos a cirugía colorrectal electiva. Servicio de Cirugía General.
Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Marzo 2008 - Septiembre
2009
Con respecto a la estancia hospitalaria en los pacientes con infección del sitio
hospitalario, en el Grupo “Amikacina/Metro” la permanencia promedio fue de 9,20 ±
1,92 días, mientras en el Grupo “Ertapenem” sólo hay un paciente, con una estadía de
9 días, es este caso no puede calcularse la desviación estándar, toda vez que se cuenta
con un solo valor.
En este caso, dicho valor sería la cantidad de días de la estadía hospitalaria del
paciente del Grupo “Ertapenem” que presentó infección del sitio operatorio, es decir,
9 días. Dado que el promedio del Grupo “Amikacina/Metro” es 9,20 días al contrastar
el conjunto de datos, versus el valor mencionado (9 días) , a través de la prueba one-
sample t test, no se evidenció diferencia estadísticamente significativa (p = 0,8276).
Ertapenem Amikacina/Metro0
1
2
3
4
5
6
Grupo
Dur
ació
n de
laE
stan
cia
Hos
pita
laria
(día
s)
50
Gráfico Nº 8. Duración promedio de hospitalización de los pacientes con infección
del sitio operatorio. Servicio de Cirugía General. Hospital Central Universitario
“Antonio María Pineda”. Marzo 2008 - Septiembre 2009
Los pacientes fueron monitoreados durante el postoperatorio con el fin de
determinar su evolución. Se realizaron consultas ambulatorias los días: 1, 2, 7, 15, y
30 del postoperatorio. En cada consulta se registraron los siguientes signos vitales:
temperatura, pulso, frecuencia cardiaca, cuenta blanca y segmentados.
Para el presente estudio se tomó en cuenta sólo si el signo vital estudiado
presentaba o no alteración, y no su valor específico.
Ertapenem Amikacina/Metro0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Grupo
Dur
ació
n de
la E
stan
cia
Hos
pita
laria
en
paci
ente
s co
n In
fecc
ión
del S
itio
Ope
rato
rio (d
ías)
51
CUADRO Nº 2
EVOLUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN SIGNOS VITALES Y
LABORATORIO CON PROFILAXIS ANTIBIÓTICA, SOMETIDOS A CIRUGÍA
COLORRECTAL ELECTIVA. SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL. HOSPITAL
CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. MARZ O 2008 -
SEPTIEMBRE 2009
En relación con los signos vitales y laboratorio, la evolución de los pacientes
en ambos grupos fue similar. En 4 de las 5 consultas ambulatorias todos los pacientes
presentaban valores normales, sólo en la consulta del día 7 hubo alteraciones,
específicamente 1 paciente del Grupo “Ertapenem” (4 %) y 5 pacientes (20 %) del
Grupo “Amikacina/Metro”.
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos,
tal como lo indican los valores de p > 0,05 expuestos en la tabla.
Ertapenem Amikacina/Metro p
N % N %
Día 1 Normal 25 100,0% 25 100,0% 1,0 Alterada 0 0,0% 0 0,0% Día 2 Normal 25 100,0% 25 100,0% 1,0
Alterada 0 0,0% 0 0,0% Día 7 Normal 24 96,0% 20 80,0% 0,19
Alterada 1 4,0% 5 20,0% Día 15 Normal 25 100,0% 25 100,0% 1,0
Alterada 0 0,0% 0 0,0% Día 30 Normal 25 100,0% 25 100,0% 1,0
Alterada 0 0,0% 0 0,0%
52
CUADRO Nº 3
EVOLUCIÓN DEL SITIO OPERATORIO EN LOS PACIENTES CO N
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA, SOMETIDOS A CIRUGÍA COLORRE CTAL
ELECTIVA SEGÚN SIGNOS DE FLOGOSIS: DOLOR, RUBOR, CA LOR,
TUMEFACCIÓN Y EXUDADO. SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINED A”.
MARZO 2008 - SEPTIEMBRE 2009
Ertapenem Amikacina/Metro p
N % N %
Día 1 Ausente 25 100,0% 25 100,0% 1,0 Presente 0 0,0% 0 0,0% Día 2 Ausente 25 100,0% 25 100,0% 1,0
Presente 0 0,0% 0 0,0% Día 7 Ausente 24 96,0% 20 80,0% 0,19
Presente 1 4,0% 5 20,0% Día 15 Ausente 25 100,0% 25 100,0% 1,0
Presente 0 0,0% 0 0,0% Día 30 Ausente 25 100,0% 25 100,0% 1,0
Presente 0 0,0% 0 0,0%
Con respecto a los signos de flogosis, se evaluaron y registraron los signos
presentes en los pacientes en cada una de las consultas ambulatorias realizadas en el
postoperatorio, específicamente los días: 1, 2, 7, 15 y 30.
Los signos sólo estuvieron presentes el 7º día, en 1 paciente del Grupo
“Ertapenem” (4 %) y 5 pacientes (20 %) del Grupo “Amikacina/Metro”. Los grupos
fueron comparados según la frecuencia de cada signo en cada una de las consultas,
haciendo uso del Test Exacto de Fisher. No se encontraron diferencias
estadísticamente significativas.
53
Gráfico Nº 9. Otras complicaciones en los pacientes con profilaxis antibiótica,
sometidos a cirugía colorrectal electiva. Servicio de Cirugía General. Hospital
Central Universitario “Antonio María Pineda”. Marzo 2008 - Septiembre 2009
Presentaron complicaciones 4 pacientes. Específicamente 1 paciente del
Grupo “Ertapenem” (4 %) y 3 pacientes (12 %) del Grupo “Amikacina/Metro”.
El paciente del primer grupo presentó hematoma intraabdominal, mientras los
3 pacientes del segundo grupo sufrieron evisceración.
Al comparar los grupos a través del Test Exacto de Fisher, no se evidenció
diferencia estadísticamente significativa (p = 0,6092).
Ertapenem Amikacina/Metro0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
Presente
Ausente
Grupo
Pac
ient
es (
n)
54
CAPITULO V
DISCUSIÓN
En relación con la edad los pacientes del Grupo “Ertapenem”” tienen en
promedio 44,36 ± 16,83 años, mientras los del Grupo “Amikacina/Metro” tienen en
promedio 49,16 ± 17,93 años. Comparado con los diferentes trabajos de la literatura
mundial mas importante, Kamal(2006), Lohsiriwat (2009) quienes presentan un
promedio de edad de 63 años, la baja edad del presente estudio se debe a la alta
frecuencia de status post colostomía en pacientes jóvenes post traumático.
El genero masculino fué el predominante en ambos grupos con 52%
ertapenem y 56% control, al compara con otros estudios Kamal(2006), Lohsiriwat
(2009),Perera (2005) donde el genero predominante fue el masculino, existiendo
similitud con estos estudios en cuanto al genero.
Al comparar las patologías de cada grupo, no hubo diferencias
estadísticamente significativa en cada grupo al igual que en el estudio de Perera
(2005) donde los status post colostomía fueron las patologías mas frecuentes
intervenida y a diferencia de Kamal (2006) donde predomino el cáncer. A diferencia
del estudio de Lohsiriwat (2009) el cual solo incluyo pacientes con cáncer.
Al estudiar el tipo de intervención, la restitución del Tránsito Intestinal fue la
más frecuente en ambos grupos (50%) al igual que los resultados obtenidos por
Perera. Lewis (2002), Kamal (2006) y Lohsiriwat (2009) la cirugía predominante fue
la hemicolectomía explicándose esta diferencia por la predominancia de cáncer en su
grupo de estudio.
55
En el grupo “Ertapenem” se presentó un caso (4 %) de infección del sitio
operatorio, mientras en el grupo “Amikacina/Metro” se presentaron 6 casos ISO que
representan el 25 % del grupo Amikacina-metronidazol.. Se compararon los grupos a
través de la prueba Chi-Cuadrado y se encontró diferencia estadísticamente
significativa. El estudio clásico de Kamal encontró una tasa de ISO 17.1% en el
grupo ertapenem y 26.2% en el grupo control (cefotetan) concluyendo que ertapenem
es mas efectivo que cefotetan en la prevención de ISO. Una de las tasas mas bajas de
ISO fue la de Rauh(2000) las cuales oscilaron entre 4 al 10 %, donde se usó
ceftriaxona al igual que la tasa obtenida por Espin(2005) que fue del 7%.Perera en su
estudio local obtuvo una tasa de ISO de 8% para los pacientes sin preparación
mecanica del colon y 20% con preparación.
Con respecto al tipo de ISO, el grupo ertapenem tuvo 1 caso de ISO
superficial, el grupo control 2 superficial y 4 profundo, Kamal reportó mayoría en
ambos grupos de ISO superficial.
La cantidad de bacterias aisladas en cada grupo fue: 1 bacteria (4 %) en el
grupo “Ertapenem”, y 8 bacterias (32 %) en el grupo “Amikacina/Metro”. Al
comparar los grupos a través del Test Exacto de Fisher se evidenció diferencia
estadísticamente significativa (p = 0,0264).
En cuanto a otras complicaciones, en el grupo ertapenem se presento una caso
de hematoma intraperitoneal que amerito re-intervención y el grupo amikacina-
metronidazol tres casos de evisceración. Kamal presento complicaciones como fuga
de anastomosis e infecciones a distancia en menor % en el grupo del ertapenem.
Ningún paciente presentó alguna reacción adversa relacionada con la
administración del antibiótico como diarrea, vómitos, rash etc.
La estancia hospitalaria fue estadísticamente significativo menor en el grupo
ertapenem comparándolo con el grupo control.
56
CAPITULO VI
CONCLUSIONES
El ertapenem es eficaz como profiláctico de ISO en pacientes sometidos a
cirugía colorrectal electiva, de un total de 25 pacientes estudiados solo se presentó un
caso de ISO(4%), siendo estadísticamente significativo(p<0,05) al compararlo con el
grupo amikacina metronidazol que presentaron un 24% de ISO.
La estancia hospitalaria de pacientes con profilaxis antibiótica con ertapenem
fue menor con respecto al grupo control, encontrando diferencia estadísticamente
significativa.
Se aislaron un total de 8 bacterias del cultivo del grupo amikacina-
metronidazol y una sola en el grupo ertapenem siendo estadísticamente significativo.
La cirugía mas realizada fue la restitución del transito intestinal seguido de la
hemicolectomía, sin diferencias estadísticamente significativo entre ambos grupos.
Status post colostomía y ADC de colon fueron las patologías mas frecuentes
en ambos grupos sin diferencias estadísticas.
Se presentó mayor cantidad de otras complicaciones(evisceración) en el grupo
amikacina-metronidazol asociada a ISO.
57
CAPITULO VII
RECOMENDACIONES
• Se recomienda el uso del Ertapenem como antibiótico profiláctico de la
infección del sitio operatorio en pacientes sometidos a cirugía colorrectal
electiva y establecer como pauta del servicio de cirugía general del HCUAMP
• Se sugiere no continuar con el uso de amikacina metronidazol como
profiláctico de ISO en pacientes sometidos a cirugía colorrectal electiva
• Se recomienda mejor funcionamiento del comité de infecciones
intrahospitalaria para el manejo adecuado de los antibióticos y disminuir la
incidencia de infecciones intrahospitalarias
58
REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS
Acosta, S. 2005. www.itaes.org.ar/artículos/Prevención de la Infección de Sitio Quirúrgico. (Consulta el 20/01/07) Armigon J. 2005. Métodos de investigación clínica y epidemiológica. Baker. Fischer. 2004. El Dominio de la cirugía. Editorial Panamericana. USA. Caínzos, M., Alcaraz, P., Apecechea, A., Balibrea, J.L., Bouza, E., Culebras, J., Comité Nacional de Infecciones Quirúrgicas de la Asociación Española de Cirujanos. Profilaxis antibiótica en cirugía colorrectal. Encuesta nacional. Cir Esp 1993; 54: 496-499. Ditillo M 2006. Is it safe delay appendectomy in adults with acute apendicitis? Annals of surgery. Volumen 244, number 5. Doherty, G. Whashinton Manual de Cirugía. Marban 2002 Domínguez A. 1999. Programa de seguimiento de la infección de la herida quirúrgica y el sitio operatorio. Fundación Santa Fe de Bogotá. Espin-Basany E, Sanchez-Garcia JL, López-Cano M, Lozoya-Trujillo R, Medarde-Ferrer M, Armadans-Gil L, Alemany-Vilches L, Armengol-Carrasco M. Prospective, randomised study on antibiotic prophylaxis in colorectal surgery. Is it really necessary to use oral antibiotics? Int J Colorectal Dis. 2005 Nov;20(6):542-6. Epub 2005 Apr 21. Fa-Si-Oen P.R,, F. Kroeze,L. H. M. Verhoef, C. Verwaest, R. M. H. Roumen.Clinical Bacteriology of abdominal wounds in elective open colon surgery: a prospective study of 100 surgical wounds.Microbiology and Infection, Volume 11 Number 2, February 2005 García-Rodríguez, J. Prieto1, M. Gobernado, M. Gomis, J. Mensa, J.R. Azanza,A. Domínguez-Gil Hurlé, F. Lozano, D. Dávila y M. Caínzos,1999. Documento de consenso sobre quimioprofilaxis quirúrgica. Sociedad Española de Quimioterapia y Asociación Española de Cirujanos Hammond M, Ertapenem: un carbapenem del grupo 1 con propiedades antibacterianas y farmacológicas diferenciadas, Journal of antimicrobial chemotherapy(2004) Kamal M.F. Itani, M.D., Samuel E. Wilson, M.D., Samir S. Awad, M.D.,Erin H. Jensen, M.S., Tyler S. Finn, B.A., and Murray A. Abramson, M.D., M.P.H.
59
Ertapenem versus Cefotetan Prophylaxis in Elective Colorectal Surgery N Engl J Med 2006;355:2640-51. Lee R,et al, 2005. Mechanical and Antibacterial Bowel Preparation in Colon and Rectal Surgery. Chemotherapy 2005;51(suppl 1):115–121 DOI: 10.1159/000081998 Lewis R 2002 Oral versus systemic antibiotic prophylaxis in elective colon surgery: a randomized study and meta-analysis send a message from the 1990s Can J Surg, Vol. 45, No. 3, June 2002
Lohsiriwat,. Antibiotic prophylaxis and incisional surgical site infection following colorectal cancer surgery: an analysis of 330 cases. J Med Assoc Thai 2009 Mittelkötter U, Rau HG, Thiede A, Schildberg FW, Kullmann KH. Perioperative antimicrobial prophylaxis for colonic surgery: Present status in Germany. A prospective multicenter study with and without Metronidazole. Zentralbl Chir. 2001 Oct;126(10):799-804. Morales R,2003. Ertapenem: Una nueva clase de carbapenem Rev Chil Infect 2003; 20 (4): 270—276 Nacinovich F, Reunión de expertos latinoamericanos en prevención de infecciones en cirugía colorrectal. Drugs of today 2008, vol.44, supl.1 Parrilla Paricio, P. 2005. Manual de la asociación española de cirujanos. Editorial Panamericana. España. Peralta. 2004. Infección de sitio operatorio en apendicectomizados en el servicio de cirugía del hospital III essalud-chimbote Rev. Gastroenterol. Perú; 24 (1): 43-4 Perera Flores, Gilberto Jesús,Cirugía colorrectal programada sin preparación mecánica. Experiencia en el servicio de cirugía general del Hospital Central Universitario "Antonio Maria Pineda". Barquisimeto, Estado Lara. Julio 2002-Julio 2004. Pisonero J, Estrada R, Pardo G, Cremata M, Soberon I, Benitez O,1998. Profilaxis perioperatoria en cirugía general. Estudio comparativo entre cefalosporinas de 1ra. y 3ra. Generación. Rev Cubana Cir v.37 n.3 Ciudad de la Habana sep.-dic. 1998 Quintero, G. 2003. http://www.fepafem.org.ve/Guias_de_Urgencias/ Procesos_infecciosos/Infeccion_del_sitio_operatorio. (Consulta 20/ 2/ 2007).
60
Rau HG, Mittelkötter U, Zimmermann A, Lachmann A, Köhler L, Kullmann KH. Perioperative infection prophylaxis and risk factor impact in colon surgery. Chemotherapy. 2000 Sep-Oct;46(5):353-63. Sanabria, A. 2000. Programa de vigilancia epidemiológica de la infección del sitio operatorio. Saenz et al, 2000. Análisis de la Profilaxis Antibiótica Quirúrgica.Osteba-01-02 Sanz, L. 1997. Antibiótico terapia profiláctica perioperatoria versus prolongada en la apendicitis aguda no complicada Correo Científico Médico de Holguín. 1(2) Silva,M. Consenso sobre control de infecciones hospitalarias. sociedad venezolana de infectología 2007 Song F, Glenny A,1999. Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery: a systematic review of randomized controlled trials.Br J Surg 1999 Feb;86(2):280. Sosa, D. et al 1999. http://encolombia.com/medicina/cirugia/Ciru20105-Contenido.htm (Consulta: 20/01/2007) Villanueva, E. Prevalencia e incidencia de las infecciones asociadas a cirugía colorrectal en Latinoamérica. Drugs of today 2008, vol.44, supl.1 Young Tabusso Frank; Juán Celis Zapata; Francisco Berrospi Espinoza; Eduardo Payet Meza; Eloy Ruiz Figueroa. Preparación mecánica en cirugía electiva colorectal ¿Costumbre o necesidad? Rev. gastroenterol. Perú v.22 n.2 Lima abr./jun. 2002 Zamora Francisco, Noya José Ramón, Gómez Víctor, Escalona Roger, Tahan Jorge Cirugía electiva colo-rectal sin preparación mecánica. La ruptura de un paradigma en cirugía. Hospital general del oeste “dr. José gregorio hernández”. Hospital central de las fuerzas armadas “dr. Carlos arvelo” caracas, venezuela rev venez cir 2006
61
BIBLIOGRAFÍA
Armigon J. 2005. Métodos de Investigación Clínica y Epidemiológica. Baker. Fischer. 2004. El Dominio de la cirugía. Editorial Panamericana. USA. Camacho et al. 2002. Manual para la presentación del trabajo conducente al grado académico. Carmona, O. et col. 1997. Microbiología Médica de Divo. 5ª Edición. Editorial Mc GRAW – Hill. Venezuela UCV. Doherty, G. 2002. Whashinton Manual de Cirugía. Marban Durán, S. 1993. Cirugía. Interamericana Mcgraw Hill Flores, J. 2004. Farmacología Humana. 4º Edición. Editorial Masson. España. Parrilla, P. 2005. Manual de la Asociación Española de Cirujanos. Editorial Panamericana. España. Spilva. Guía de Especialidades Farmacológica de Venezuela. 2006 – 2007. www.invanz.com.mx
62
ANEXOS
63
ANEXO A
CURRICULUM DEL AUTOR
DATOS PERSONALES Nombre y apellido: Heyner Luis Perozo Rodríguez C.I: 13652101 Telf: 0251- 6798604, 0416 - 1260850, 0412 – 0519711 Mail: [email protected] DATOS ACADEMICOS
UEN Juan A Rodriguez D.Título obtenido: Bachiller en Ciencias.1994 • Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Barquisimeto. 2003
Título obtenido: Médico Cirujano. • 2006: Ingreso al post grado de Cirugía General en Universidad
Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Barquisimeto. • 2010: Aspirante al grado de Especialidad en Cirugía General
Trabajo de grado: Evaluación del ertapenem como antibiótico profiláctico de infección del sitio operatorio en pacientes sometidos a cirugía colorrectal electiva. Servicio de Cirugía General. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.
CARGOS DESEMPEÑADOS
• Medico Interno (Internado rotatorio docente). Lugar: Hospital Central “Antonio María Pineda” Periodo: 01/01/2004 al 28 /02/2006
• Médico Residente de Post-grado de Cirugía General Universidad: Centroccidental “Lisandro Alvarado” Lugar: Hospital Central “Antonio María Pineda”. Periodo: 2006 - 2010
64
ANEXO B
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE POST-GRADO
EVALUACION DEL ERTAPENEM COMO ANTIBIÓTICO PROFILÁCT ICO
DE INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO EN PACIENTES SOME TIDOS
A CIRUGÍA COLORRECTAL ELECTIVA. SERVICIO DE CIRUGÍA
GENERAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MA RIA
PINEDA”.
CONSENTIMIENTO INFORMADO (Mayor de edad)
Sr. Paciente reciba usted un cordial saludo, a continuación se le dará la información referente a la enfermedad que usted presenta, procedimiento a realizarle, posibles complicaciones.
• Enfermedad que presenta: • Procedimiento a realizar: • Posibles complicaciones: dolor, mareo, nauseas, vómitos, fiebre,
infección de la herida siendo esta una de la más importante. • Otras complicaciones son:
Con el fin de prevenir la aparición de infección en el sitio operatorio, se esta llevando a cabo un protocolo, en el cual se le cumplirá un antibiótico llamado: ertapenem, 1 gr endovenoso, antes de iniciar la intervención quirúrgica. Previa autorización suya, formando de esta manera parte del proyecto de investigación.
A continuación, sí usted desea participar en el proyecto, dénos su autorización:
Yo, ________________________________, con CI: _______________, mayor de edad, luego de estar informado de la enfermedad que presento, procedimiento a realizarse, posibles complicaciones y de la utilización del ertapenem como profiláctico de la infección del sitio operatorio, y en pleno uso de mis facultades mentales, doy mi consentimiento por escrito de formar parte del proyecto de investigación planteado.
____________________________
Nombre: CI:
Fecha: ______________ Hora: _______
65
ANEXO C
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE POST-GRADO
EVALUACION DEL ERTAPENEM COMO ANTIBIÓTICO PROFILÁCT ICO
DE INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO EN PACIENTES SOME TIDOS
A CIRUGÍA COLORRECTAL ELECTIVA. SERVICIO DE CIRUGÍA
GENERAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MA RIA
PINEDA”.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
(Menor de edad)
Sr. Paciente reciba usted un cordial saludo, a continuación se le dará la información referente a la enfermedad que usted presenta, procedimiento a realizarle, posibles complicaciones.
• Enfermedad que presenta: • Procedimiento a realizar: • Posibles complicaciones: dolor, mareo, nauseas, vómitos, fiebre,
infección de la herida siendo una de la más importante. • Otras complicaciones son:
Con el fin de prevenir la aparición de infección en el sitio operatorio, se esta llevando a cabo un protocolo, en el cual se le cumplirá un antibiótico llamado: Ertapenem, 1 gr endovenoso, antes de iniciar la intervención quirúrgica. Previa autorización suya, formando de esta manera parte del proyecto de investigación.
A continuación, sí usted desea participar en el proyecto, dénos su autorización:
Yo, ________________________________, con C.I: _______________, Representante Legal de _______________________ con C.I: ____________, menor de edad, luego de estar informado de la enfermedad que presento, procedimiento a realizarse, posibles complicaciones y de la utilización de la ertapenem como profiláctico de la infección del sitio operatorio, y en pleno uso de mis facultades mentales, doy mi consentimiento por escrito de formar parte del proyecto de investigación planteado.
____________________________ Nombre: CI:
Fecha: ______________ Hora: _______
66
ANEXO D
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE POST-GRADO
EVALUACION DEL ERTAPENEM COMO ANTIBIÓTICO PROFILÁCT ICO
DE INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO EN PACIENTES SOME TIDOS
A CIRUGÍA COLORRECTAL ELECTIVA. SERVICIO DE CIRUGÍA
GENERAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MA RIA
PINEDA”.
INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS
Ficha #: ______________ Antibiótico usado____________________________
I.- Parte: DATOS PERSONALES:
Edad: ____________ Género: _______
II Parte: DATOS DEL ACTO QUIRÚRGICO:
Fecha: ___________ Hora: _______
Dx preoperatorio: _____________________________________________________
Dx post-operatorio: ____________________________________________________
Hallazgos:____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Intervención practicada: _________________________________________________
____________________________________________________________________
Duración de la intervención: _____________________________________________
III Parte: POST-OPERATORIO
Recuperación_______________________________________________________
67
Signos vitales y laboratorio:
Signos 1º d 2ºd 7ºd 15ºd 30ºd
Temperatura
Pulso
Frecuencia respiratoria
Cuenta. Blanca
Segmentados
Evolución del sitio operatorio:
Signos 1º d 2º d 7º d 15º d 30º d
Dolor
Rubor
Calor
Tumefacción
Secreción
Días de hospitalización: __________
ISO: Ausente: _______
Presente: _______:Superficial_____Profunda____Órgano y espacio_____
IV Parte: CULTIVO DEL EXUDADO
Fecha de toma de muestra: ____________________________________________
Germen aislado: ____________________________________________________
Sensibilidad: _______________________________________________________
Resistencia: _______________________________________________________
V Parte: BIOPSIA
Resultado: _________________________________________________________
__________________________________________________________________
VI parte: OTRAS COPMLICACIONES
68
ANEXO E
Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.
Laboratorio de Microbiología
Barquisimeto – Estado Lara.
Servicio solicitante: ______________________________________________
Fecha de toma de muestra: ________________
Nombre y Apellidos: _____________________________________________
Sexo: __________________ Edad: _____________
Cama: _________________ Nº Historia: _________
Médico solicitante: ______________________________________________
Examen solicitado: _______________________________________________
Sitio de la toma de la muestra: _____________________________________
Dx: ___________________________________________________________
Recibe antimicrobianos: Si: ___________ No: _________
Antimicrobianos que recibe: Nº Días
_______________________________ _____________
_______________________________ _____________
_______________________________ _____________
_______________________________ _____________
_______________________________ _____________
NOTA: Esta muestra forma parte de un estudio de investigación, agradecemos su
colaboración.
_________________________
Firma del Médico
69
ANEXO F
Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.
Laboratorio de Anatomía Patológica
Barquisimeto – Estado Lara.
MUESTRAS PARA BIOPSIA
Nombre y Apellidos: _______________________________________________
Sexo: __________________ Edad: ________________
Cama: _________________ Nº Historia: ___________
Servicio solicitante: ________________________________________________
Médico solicitante: __________________________________________________
Fecha de toma de muestra: ________________
Examen solicitado: __________________________________________________
Dx:_________________________________________________________________
________________________________________________________________
Observaciones:
____________________________________________________________________
________________________________________________________________
NOTA : Esta muestra forma parte de un estudio de investigación, agradecemos su
colaboración .
GRACIAS.