ISAPRES

ISAPRES2015

DUOC UCSEDE PUENTE ALTOPROCEDIMIENTO DE BIENESTARDORA

Autores:Sara CabelloVctor MarambioMara Jos PeaFabin Pino

INTRODUCCIN

El proceso de modernizacin y crecimiento econmico que ha vivido nuestro pas en las ltimas dcadas, han hecho que surjan cambios, que se intente aplicar nuevas tcnicas, y que exista una mayor diversidad; para as entregarles a los beneficiarios la posibilidad de escoger de acuerdo a su criterio lo que crea conveniente para su bienestar personal. En este trabajo trataremos en particular el Sistema Salud privado, los cambios que ha vivido la industria en este rubro, y la paulatina incorporacin de este sistema al cuidado de la comunidad. Durante aos, la salud estuvo cargo del Estado y era ste quien tena la responsabilidad de solucionar las problemticas fsicas y psicolgicas de sociedad, pero en la actualidad existen las ISAPRES, instituciones privadas que surgen para brindar apoyo y entregar servicios a aquellas personas con un mayor ingreso econmico o para aquellas personas que estn dispuestas a pagar por un mejor servicio o una mejor atencin.En este trabajo presentaremos informacin de cmo acceder a una ISAPRE, los beneficios que conlleva afiliarse a una de ellas, las leyes que rigen a estas instituciones, los deberes y derechos de los afiliados, las caractersticas principales de la nueva ley que rige a estas instituciones y finalmente una serie de conceptos que ayudaran a comprender de mejor manera el significado de este informe.En general, el objetivo principal de este trabajo es que conozcan el funcionamiento, a groso modo, de una ISAPRE; Lograr hacer que todos aquellos que lean este trabajo se formen una opinin frente a las leyes que rigen a estas instituciones y al modo de funcionamiento en general, y que as puedan optar por un sistema privado (ISAPRES) o uno pblico (FONASA).

ContenidoINTRODUCCIN2BREVE HISTORIA DE LA SALUD EN CHILE4El comienzo de las Isapre5TIPOS DE ISAPRES5GLOSARIO18www.ingsalud.cl26

BREVE HISTORIA DE LA SALUD EN CHILE

En Chile la salud fue por largo tiempo solo asignada al Estado el cual, a partir de 1952 crea el Servicio Nacional de Salud, que proporcionaba la mayora de las consultas mdicas y exmenes de apoyo diagnstico en el mbito nacional.El Estado era quien estaba a cargo de la financiacin y buen funcionamiento de los servicios que los pacientes requeran, lo cual ha venido cambiando aceleradamente a partir de mediados de la dcada de los '70, ya que el sector privado se ha incorporado paulatinamente al rea de la salud. Esta incorporacin trae consigo grandes desafos y exigencias; los cuales se resumen en tres grandes hechos:

1.-El aporte fiscal comenz a mostrar una tendencia decreciente.2.- La creacin de las Instituciones de Salud Provisional (ISAPRES), en marzo de 1981, mediante la cual el sector privado recibi un estmulo determinante para desarrollar su propia infraestructura de salud (este tema ser visto con mayor atencin en el captulo siguiente).3.- El fuerte y constante crecimiento de las ISAPRES en los ltimos aos de la dcada de los '80. Esto a la vez trae consigo responsabilidades, como por ejemplo; otorgar atencin a casi cuatro millones de beneficiarios.

Gracias a esto el Sistema de Salud en Chile ha logrado perfeccionar sus servicios y otorgar ms y mejores prestaciones de salud. En este contexto, han desarrollado productos de bajo costo como planes colectivos, enfermedades catastrficas y tercera edad.

En la actualidad Chile cuenta con un sistema mixto de salud. Esto permite a la administracin privada obtener la cotizacin obligatoria de salud de los trabajadores, al mismo tiempo que se reconoce la libertad y capacidad de las personas para optar al Sistema de salud de su preferencia (ISAPRES o FONASA) y ha contribuido al desarrollo global del sector salud en Chile, descongestionando al sector pblico y permitindole a ste, por tanto, centrar sus esfuerzos en las personas de ms bajos recursos.

EL COMIENZO DE LAS ISAPRE

El Sistema Isapre nace con el DFL N3, en marzo de 1981 (La ley actualmente vigente que regula el sistema, es la ley N 18.933). Con la cual se crean las Instituciones de Salud Previsional y faculta a los trabajadores y personas en general, a depositar sus cotizaciones obligatorias en las ISAPRES.Esta reforma permiti, los siguientes beneficios para los trabajadores: Aumento de las libertades individuales Posibilidad de opcin por el Sistema FONASA, (estatal) o por las instituciones privadas, ISAPRES. El trabajador no efecta dobles cotizaciones. Con el 7% de sus remuneraciones debe elegir libremente entre un sistema u otro. Las Instituciones de Salud Previsional estn sujetas a las reglas de libertad de mercado y a la libre iniciativa en salud, tratan de entregar el mximo de beneficios para ofrecer la mejor alternativa de servicios de salud a la poblacin. El Estado, en cambio debe centrar su accin en coordinar las tareas de promover, proteger y permitir el acceso a la salud de las personas ms necesitadas, as como velar porque estas acciones se desarrollen de acuerdo al nivel de eficiencia conforme a los avances cientficos y tecnolgicos disponibles. La libre iniciativa en salud contribuye, sin duda al desarrollo de nuevas inversiones y a mejorar los servicios para satisfacer la demanda creciente en cantidad y calidad de las prestaciones mdicas. TIPOS DE ISAPRES

Abiertas: Promepart Colmena Golden Cross Normdica ING Salud Vida Tres Mas Vida Banmdica Sfera Consalud Alemana (sin operacin)Cerradas: San Lorenzo El Teniente Chuquicamata Banco del Estado Ferrosalud CTC - Istel Cruz del Norte.

SERVICIOS Y PRESTACIONES

Los trabajadores, con el 7% de sus remuneraciones deben optar entre un sistema privado o estatal. Al optar por una ISAPRE, los afiliados dejan de cotizar en el sistema pblico, para aportar sus cotizaciones a la ISAPRE elegida. El afiliado as, tiene derecho a obtener beneficios de salud para l y su familia, de acuerdo al monto de los aportes que realice. Al optar por el sistema Isapres, lo primero que el trabajador debe realizar es:CONTRATO DE SALUD PREVISONAL. 1. CONDICIONES GENERALES DEL CONTRATO: Incluyen entre otras cosas, Modalidad para el otorgamiento de los beneficios (plazos, boletas, programas mdicos), Prestaciones mnimas obligatorias, Exclusiones y restricciones a la cobertura, Mecanismos de ajustes al precio de plan, Causales y procedimientos del trmino del contrato, Obligaciones del afiliado y sus cargas.2. FORMULARIO UNICO DE NOTIFICACIN (FUN): Aqu se detalla, toda la informacin requerida respecto del afiliado y sus beneficiarios, del empleador, el nombre del plan pactado, el precio, etc. El domicilio del afiliado, ya que es a este donde se le enva toda la informacin. Cada modificacin del contrato se realiza firmando un nuevo FUN.1. DECLARACIN DE SALUD: Se deben declarar todas las preexistencias, es decir, enfermedades, patologas, secuelas de accidentes, malformaciones, embarazos u otra condicin de salud, del afiliado o de sus beneficiarios, se consideran enfermedades preexistentes, aquellas que hayan sido diagnosticas antes de la firma del contrato.2. PLAN DE SALUD: Aqu se estipulan las prestaciones que va a prestar la ISAPRE, los porcentajes de cobertura, etc.Estas prestaciones se agrupan en: HOSPITALARIAS (da cama, honorarios mdicos, etc.) AMBULATORIAS (consultas, exmenes, etc.)OTRAS (ptica, traslados, etc.). 3. SELECCIN DE PRESTACIONES VALORIZADAS: Es una cartilla, que contienen las prestaciones de Salud mas frecuentes valorizadas en pesos, para un determinado plan de Salud. Adems facilita la comparacin de las coberturas de los diferentes planes ofrecidos por las ISAPRES.4. COBERTURA ADICIONAL PARA ENFERMEDADES CATASTROFICAS (CAEC): Es un documento que seala las caractersticas de este beneficio y su procedimiento de acceso.5. ARANCEL DE PRESTACIONES: Es el listado con los valores asignados por la Isapre para cada prestacin de salud, con esto se calcula las bonificaciones que correspondan segn el plan de salud pactado.

COTIZACIN.

Para los trabajadores dependientes y pensionados, la cotizacin mnima obligatoria es del 7% de la renta imponible o pensin, segn sea el caso.

Para los trabajadores independientes, la cotizacin mnima tambin corresponde al 7% del monto declarado en el Sistema Previsional de Pensiones (AFP o INP).

En el caso del cotizante voluntario, la cotizacin corresponder al precio del plan de salud que pacte con la isapre.

Las ISAPRES pueden ofrecer planes de salud con o sin renuncia al excedente. En el caso de aceptar un plan con renuncia al excedente, se debe compensar con mayores beneficios.

La ISAPRE no se puede negar a informar, pues se les ha instruido que, a solicitud del afiliado, debe elaborar un presupuesto por escrito en el que se le informe la bonificacin que le correspondera de acuerdo a su plan, por futuras prestaciones, sobre la base de los antecedentes que el beneficiario aporte, que deba conocer la Institucin y ser vinculante para ella en todo aquello que le conste o le deba constar.

INCORPORACION DE CARGAS

El recin nacido debe ser incorporado antes del primer mes de vida, para que se le otorguen los beneficiarios desde el nacimiento.

La cotizacin que financia los beneficios del recin nacido, corresponde, como mximo, a aqulla que se descuenta de la remuneracin del mes anterior al nacimiento.

En el caso que el cnyuge rena los requisitos para ser carga legal, la ISAPRE tiene la obligacin de aceptarla como beneficiaria del contrato. De ello se desprende que la cobertura por las prestaciones de parto ser proporcional de acuerdo al plan pactado.

LICENCIA MDICA Y SUBSIDIO El Trabajador Dependiente debe presentar la licencia a su empleador, dentro de un plazo de 2 das hbiles, si es del sector privado y 3 das hbiles, si es del sector pblico.

Estos plazos se cuentan desde la fecha de inicio del reposo indicada en la licencia, por lo tanto, el afiliado dependiente debe presentar la licencia a su empleador, como mximo, al da siguiente desde que comenz su reposo, si es del sector privado y al da subsiguiente, si es del sector pblico.

En cambio El trabajador Independiente, debe presentar la licencia directamente en la ISAPRE, dentro de los 2 das hbiles siguientes a la fecha de su emisin, adjuntando las planillas de pago de cotizaciones.

REQUISITOS PARA TENER DERECHO AL PAGO DE UNA LICENCIA

Para trabajadores dependientes:- Contar con una Licencia Mdica autorizada- Tener 6 meses de afiliacin al Sistema Previsional (INP o AFP)- Tener 3 meses de cotizaciones previsionales dentro de los 6 meses anteriores a la fecha de inicio de la licencia mdica. Para trabajadores independientes:- Contar con una Licencia Mdica autorizada- Tener 12 meses de afiliacin al Sistema Previsional (INP o AFP) anteriores al mes en que se inicia la licencia.- Dentro de ese perodo, tener 6 meses de cotizaciones previsionales, continuas o discontinuas.- Estar al da en el pago de la cotizacin previsional y de salud.

La ISAPRE debe autorizar, rechazar o modificar la licencia, dentro de los 3 das hbiles siguientes a la fecha en que la recibi. Si dentro de este plazo la isapre no se pronuncia, la licencia se entiende aprobada.

Dentro del plazo de tres das que tiene para resolver, la isapre puede disponer medidas para verificar los antecedentes mdicos o laborales contenidos en el formulario de licencia. Por ejemplo, pedir un informe al mdico tratante u ordenar que el afiliado asista a un peritaje o nter consulta con otro profesional.

Tambin la ISAPRE podr efectuar una visita al afiliado, en el domicilio indicado en la licencia, para verificar el cumplimiento del reposo. Una vez aprobada la veracidad de la licencia la ISAPRE debe pagar el subsidio con la misma frecuencia que la remuneracin, sin que pueda ser superior a un mes.

La primera cuota del subsidio debe pagarse, como mximo, dentro de los 30 das siguientes a la fecha en que se haya presentado la licencia. Adems la ISAPRE puede rechazar una licencia mdica si, por ejemplo, demuestra que el afiliado ha incumplido el reposo que se le ha indicado; ha realizado trabajos remunerados o nodurante ese perodo; ha entregado antecedentes clnicos falsos o ha simulado la enfermedad.

En caso de rechazo o modificacin de la licencia, puede reclamar ante la Comisin de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN), correspondiente al domicilio fijado en el contrato de salud, dentro de los 15 das hbiles contados desde la recepcin del pronunciamiento de la ISAPRE.

DESAFILIACIN

El trabajador puede desafiliarse de una ISAPRE cuando:

- Decida no aceptar las nuevas condiciones propuestas por la ISAPRE en el proceso de Adecuacin de Contrato que esta institucin puede hacer una vez al ao.

- Lo desee, transcurrido de un ao de vigencia de los beneficios convenidos con la ISAPRE

- Decidan de mutuo acuerdo, trabajador e ISAPRE, poner trmino al Contrato.

Para desafiliarse, el trabajador debe firmar una Carta de Desafiliacin en 3 copias: una para la Isapre, una para el trabajador y otra para su(s) empleador(es) o la entidad que paga la pensin, segn corresponda.

Esta Carta debe entregarla a lo menos un mes antes de cumplirse el primer ao de vigencia de beneficios.

Si el trabajador ha cumplido un ao de vigencia de sus beneficios en la ISAPRE y desea desafiliarse slo deber entregar la Carta con un mes de anticipacin a la fecha en que desea hacer efectivo el trmino de estos beneficios.

En cambio los afiliados que tengan antigedad menor a un ao en una ISAPRE y deseen poner trmino al contrato, deben esperar cumplir dicho plazo o solicitar una desafiliacin por mutuo acuerdo entre la ISAPRE y el cotizante.

Por otro lado los afiliados que presenten una preexistencia y que deseen desafiliarse de su ISAPRE, deben evaluar y asegurarse previamente si alguna otra ISAPRE las recibe.

Para esto, y antes de firmar la desafiliacin y un nuevo contrato, deben llenar en forma cuidadosa la Declaracin de Salud de la eventual nueva ISAPRE, declarando todas las enfermedades, patologas, intervenciones quirrgicas, secuelas de accidentes, malformaciones, tratamientos, embarazos tanto del cotizante como de cada uno de los beneficiarios que ingresen como carga. Quien evala la importancia de cada una de las preexistencias es la Contralora Mdica de la isapre y no los agentes de ventas.

Una vez que esta Declaracin haya sido evaluada y aceptada por la Contralora Mdica, podr solicitar la desafiliacin y firmar el nuevo contrato.

TERMINO DEL CONTRATO DE SALUD Al Trmino del contrato el afiliado y sus beneficiarios quedan cubiertos slo por las prestaciones y beneficios mnimos (examen de medicina preventiva, control de embarazo, puerperio y nio sano, y subsidio por incapacidad laboral), hasta el trmino del mes siguiente de notificado o hasta el trmino de la incapacidad laboral, en su caso.

Si durante la vigencia de los beneficios mnimos, el cotizante presenta un reclamo ante la Superintendencia de Isapres, y ste es tramitado como juicio arbitral, el contrato se mantendr vigente hasta la resolucin de la controversia.

En tal caso, la isapre dispondr de diez das hbiles, contados desde que se le notifique la demanda respectiva, para comunicar esta situacin, por carta certificada, a las entidades encargadas del pago de la cotizacin, para efectos del correcto entero de las cotizaciones y el acceso a los beneficios pactados. En el caso de quedar cesante, el trabajador tiene la obligacin de avisar a la isapre, para regularizar su situacin y elegir alguna de las siguientes alternativas:- Quedarse en el mismo plan, pagando las cotizaciones que correspondan como cotizante independiente- Cambiarse a un plan de menor costo- Desafiliarse. Los beneficios siguen vigentes mientras no se ponga trmino al contrato.Sin embargo, la ISAPRE podr poner trmino al contrato y cobrar las eventuales cotizaciones impagas, si el afiliado no cumple con la obligacin de avisar el cambio en su situacin laboral.

ATRIBUTOS DE LAS ISAPRES.Al afiliarse a una ISAPRE, lo que hace el trabajador es establecer una relacin que genera tanto derechos como obligaciones En captulos anteriores, ya ha conocido cules son los servicios y prestaciones que una ISAPRE debe y puede otorgarle; es decir, ha conocido cules son sus derechos. Sin embargo, para que la ISAPRE pueda cumplir a cabalidad el compromiso establecido con el trabajador a travs de su Contrato de Salud, es tambin necesario que el afiliado se informe y se comprometa respecto de sus propias obligaciones en esta mutua relacin, las cuales tienen su respaldo en la normativa vigente.

FACULTADES DE LAS ISAPRES SEGN LA LEY

1.- Una vez al ao, revisar el contrato de salud y proponer al afiliado nuevas condiciones de precio y/o beneficios. Para lo cual la ISAPRE enva, tres meses antes, una carta certificada al domicilio del afiliado.

El afiliado podr aceptar la adecuacin propuesta en forma expresa o tcita, es decir, acercndose a la ISAPRE a firmar los documentos correspondientes o no respondiendo, ante lo cual la ISAPRE entender que se aceptan las condiciones propuestas.

Por otra parte, al cumplirse la anualidad del contrato, el precio del plan de salud puede variar (aumentar o disminuir) porque alguno de los beneficiarios cambia de tramo de edad. Tal variacin est sealada en la Tabla de Factores del Plan. En este caso, la ISAPRE no enva carta de adecuacin de contrato, slo una carta informando el cambio de precio.

2.-A no cubrir prestaciones mdicas. Tales como:a) Cirugas plsticas con el fin de embellecimiento.b) Atenciones particulares de enfermera.c) Hospitalizacin con fines de reposo.d) Prestaciones de salud que requiera el beneficiario como consecuencia de su participacin en actos de guerra, y actos calificados como delito por la ley en tanto resulte criminalmente responsable.e) Enfermedades preexistentes no declaradas. f) Todas aquellas prestaciones no contempladas en el arancel de la Isapre.

3.- a la no obligacin de las ISAPRES a bonificar aquellas prestaciones que no estn codificadas en el Arancel del Fondo Nacional de Salud (FONASA).

SITUACIONES EN QUE LAS ISAPRES PUEDEN DAR POR TERMINADO EL CONTRATO

La ISAPRE puede poner trmino al contrato de salud por incumplimiento de las obligaciones contractuales que incurra el afiliado o sus beneficiarios. Para esto, la isapre enva al cotizante un FUN, junto con una carta certificada indicando claramente la causal de trmino del contrato.

Para el caso de los trabajadores dependientes o pensionados, la copia del FUN correspondiente deber ser notificada, adems, al empleador y/o entidad encargada del pago de la pensin, personalmente o por correo certificado.

NUEVA LEY DE ISAPRES. (LEY 18.933)

Promulgada El martes 3 de mayo ley que modifica la Ley de Isapres el reajuste en ningn contrato podr subir ms de 30% del promedio ponderado del precio de los planes de las Isapre y se estableci un mnimo de 0.7%.

En el marco del acuerdo, se introdujo tambin una indicacin que busca evitar la diferenciacin entre cotizantes riesgosos y no riesgosos. Se establece que a las personas a quienes se les aumentar el precio de sus planes no se les podr ofrecer un plan nuevo; sino que stos debern tener una antigedad mnima de un ao.

FONDO DE COMPENSACIN INTER-ISAPRE

Significar que paradjicamente afiliados de menores ingresos subsidiarn a afiliados de mayores ingresos.

TRES TIPOS DE PLANES

Se estableci que las Isapre debern ofrecer a sus cotizantes tres tipos de planes:

Plan cerrado consiste en un contrato que hace el cotizante con una Isapre que incluye determinados proveedores, como clnicas y laboratorios. Queda estipulado, sin embargo, que en circunstancias especficas, como urgencias en zonas donde no existen establecimientos prestadores que forman parte de la red cerrada, la Isapre debe dejar una alternativa por Libre Eleccin.

Plan de Libre Eleccin el afiliado escoge libremente los centros prestadores donde atenderse.

Plan mixto, de Libre Eleccin, pero con contrato preferente en determinadas reas de atencin.

Los principales objetivos de los cambios a la ley de Isapres son: Limitar las alzas de precios en los planes de los llamados cotizantes cautivos: personas que se ven severamente restringidas o impedidas de contratar con otra institucin de salud previsional. Mantencin del contrato de salud para las cargas, cuando el cotizante fallece, por un perodo no inferior a 1 ao, siempre que el deceso ocurra despus de 1 ao de vigencia ininterrumpida de su contrato. Mantencin, sin restricciones, de la proteccin de salud para el beneficiario que pasa a ser cotizante. Busca evitar que las personas que han sido beneficiarias del sistema privado de salud sean expulsadas slo porque son portadoras de ciertos antecedentes de salud, por lo general originados cuando ya eran beneficiarios de la institucin. Incorporacin de un arancel comn y obligatorio para las Instituciones de Salud Previsional, que contemplar las prestaciones incluidas en el arancel del FONASA en su modalidad de libre eleccin y que ser elaborado por la Superintendencia de ISAPRES.

GLOSARIO

Adecuacin de Contrato: Una vez al ao las isapres pueden revisar los contratos de salud pudiendo adecuar sus precios y/o sus beneficios. La adecuacin del plan slo puede efectuarse en el mes de suscripcin del contrato (mes de anualidad). En caso de producirse, la ISAPRE enviar el primer da del mes ante precedente al del vencimiento del perodo anual (o sea, casi tres meses antes del vencimiento de la anualidad), una carta certificada al domicilio del afiliado.

Afiliado: Es la persona que suscribe un contrato de salud con una ISAPRE.

AFP: Administradora de Fondos de Pensiones

Beneficiario de un Contrato: Es el cotizante individualizado en el contrato, junto con sus cargas legales y otros que sean aceptados expresamente por la Isapre. Beneficios Mnimos Obligatorios: Son todos los beneficios a que tienen derecho el beneficiario y sus cargas en forma gratuita y sin costo adicional sobre el plan de salud y que estn sealadas en las condiciones generales del contrato. Los prestadores para cada servicio sern de acuerdo a los que la Isapre y su plan determinen. Los beneficios obligatorios son: Examen de Medicina Preventiva Control de Embarazo y Puerperio Control del Nio hasta los 6 aos Subsidio por Incapacidad Laboral (licencia mdica). Bonificacin Pactada: Es la cobertura (porcentaje) que se compromete a entregar la Isapre de acuerdo al contrato suscrito, teniendo como tope los valores de la Superintendencia de Isapres. Cargas: Son todas aquellas personas (familiares o no) que estn incluidas dentro del plan de salud y sean beneficiarias del mismo. Las cargas pueden ser legales o mdicas (carga, que sin ser carga legal, es incluida dentro del contrato de salud). COMPIN: Es la Comisin de Medicina Preventiva e Invalidez.

Cotizacin de Salud: Es el monto en dinero que se descuenta mensualmente de la remuneracin o de los ingresos del afiliado y que est destinado a financiar su plan de salud.

Cotizante Voluntario Es la persona que no est adscrita al Sistema Previsional de Pensiones y paga directamente en la ISAPRE el precio del plan de salud contratado.

Contrato de Salud: Compromiso de cobertura de prestaciones de salud entre una Isapre y un trabajador dependiente, independiente o cotizante voluntario, el que paga mensualmente una cotizacin en UF. Copago: Es el valor que le corresponde cancelar al usuario por la prestacin de un servicio mdico y que no bonifica su plan de ISAPRE. Declaracin de Salud: Documento que se firma previo a la suscripcin del contrato, en el cual se describen todas las patologas que afectan al eventual cotizante con el fin de que la Isapre evale el riesgo de aceptarlo, o rechazarlo.

Desahuciar: Es poner trmino a un contrato de salud. Excedentes de Cotizacin: Diferencia positiva entre la cotizacin mnima de salud (7%), y el precio del plan contratado. Ejemplo: 7% = 3 UF, precio plan = 2.7 UF. Excedentes 0.3 UF. Estos excedentes pueden ser cedidos a la Isapre a cambio de que sta mantenga las condiciones del plan por un perodo superior a un ao, o bien aumente las coberturas en tems especiales. En caso contrario, el cliente puede exigir su devolucin en las siguientes condiciones:

Financiar prestaciones de salud no cubiertas por el contrato. En co-pago, aquella parte que es de cargo del cotizante. Financiar deudas o diferencias de cotizacin.

FONASA: Fondo Nacional de Salud Exclusiones: Son aquellas prestaciones mdicas que la Ley autoriza a las Isapres a no cubrir: Ciruga plstica (esttica) con fines de embellecimiento Atencin particular de enfermera Hospitalizacin con fines de reposo Prestaciones de salud requeridas como consecuencia de participacin en actos de guerra o actos calificados por la ley como delitos en tanto el beneficiario resulte culpable. Prestaciones cubiertas por otras leyes, hasta el monto de lo cubierto (ej: ley de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales) Enfermedades preexistentes no declaradas FUN: Formulario nico de Atencin. FAP: Formulario Atencin Pblico.

INP: Instituto de normalizacin Provisional.

Licencia Mdica: Documento legal, emitido por un mdico, matrona o dentista, que faculta a un trabajador para ausentarse de sus funciones por razones de salud y recibir una compensacin monetaria con cargo a la institucin de salud previsional a la que pertenece. Las licencias mdicas por maternidad y por hijo menor son canceladas por el estado. Nmina de Prestaciones Valorizadas (N.P.V.): Es la parte del Contrato de Salud Previsional que informa la totalidad de las prestaciones cubiertas.

Orden de Atencin o Bono: Documento que entrega la Isapre ante el requerimiento de sus afiliados para una atencin mdica. El afiliado cancela a la Isapre la diferencia entre el valor de la atencin y la cobertura tope de su plan. Tiene vigencia de 60 das contados desde su emisin. Plan de Salud: Condiciones particulares respecto de los beneficios que otorga el plan contratado: los topes, factores de sexo, edad, tarifa base del plan, procedimiento del clculo del precio, entre otros. Preexistencia: Enfermedad diagnosticada mediante certificacin mdica o tratada con anterioridad a la firma del contrato. Prestador de Salud: Son todos aquellos profesionales mdicos, paramdicos o institucin de salud que presta servicios a la Isapre con o sin convenio. Programa Mdico: Es un formulario otorgado por la Isapre para acreditar alguna intervencin quirrgica, hospitalaria o ambulatoria. Este debe ser retirado en la Isapre, y llenado, firmado y timbrado por el mdico tratante. Puede llevarlo a la Isapre para su valorizacin antes de ser tratado. Reembolso: Pago que realiza la Isapre a un beneficiario, despus de haber efectuado un gasto mdico presentando la boleta. El reembolso se realizar de acuerdo con la bonificacin y los topes del plan. Subsidio por Licencia Mdica: Pago de la licencia mdica por parte de la institucin previsional una vez autorizada. Superintendencia de Isapres: Es el organismo estatal que se encarga de fiscalizar y controlar a las Isapres.

CONCLUSIN.

Las instituciones de salud previsional (ISAPRES), tratan de entregar el mximo de beneficios para ofrecer la mejor alternativa de servicios de salud a la poblacin.

Estas instituciones han liberado, en cierta manera, al Estado de toda responsabilidad frente al tema de la salud nacional. Con su formacin se reconoce la libertad de las personas para poder optar al sistema de salud de su preferencia, adems han contribuido al desarrollo global del sistema salud en Chile, dejando que as, el estado se preocupe o se centre en las personas que no poseen los recursos necesarios para solventar los gastos que trae una enfermedad.

Ahora bien, las familias con ingresos medios-bajos que no pueden enfrentar el aumento de costos de los planes se vern obligadas a abandonar el sistema ISAPRE y afiliarse a FONASA (el sistema de salud pblico). Esto ocurre porque las ISAPRES varan el costo de sus tarifas de acuerdo a la cantidad de afiliados, sexo y edad (en cierta manera, discriminan) en cambio el sistema pblico mantiene sus tarifas (7%), esto puede lograr que cada da los afiliados a las ISAPRES sean menos.

Pero a la vez las ISAPRES ofrecen a sus afiliados una mejor atencin (mas personalizada), atencin rpida, buena cobertura y un buen sistema.

Lo que nos lleva a pensar que quizs los altos costos pueden compensar una mejor atencin y que quien este dispuesto o tenga los medios para llevar este gasto puede optar por una atencin especializada, rpida y buena.

BIBLIOGRAFA

Bsicamente utilizamos la alternativa de Internet, y estas fueron a grandes rasgos las paginas que utilizamos para nuestro informe.

www.isapre.cl

www.superintendenciadesalud.cl

www.minsal.cl

www.saludyfuturo.cl

www.isapre.cl/enasa2004/presentaciones/sraevelynmatthei.ppt

www.rms.cl/rms_18/anyop_rms18_reforma_salud.htm

www.fenpruss.cl/nacional/sitio/pagina.asp?p=25

www.ingsalud.cl

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