IPG. Rosmel José Delgado MuñozIPG. Rosmel José Delgado MuñozEstudiante de 5to añoEstudiante de 5to año

Dra. Yudith Sayago Dra. Yudith Sayago Jefe del Departamento de PediatríaJefe del Departamento de Pediatría

Republica Bolivariana de VenezuelaRepublica Bolivariana de VenezuelaPrograma Nacional de Formación en Programa Nacional de Formación en Medicina Integral ComunitariaMedicina Integral ComunitariaHospital “Dr. Luis Razetti”. BarinasHospital “Dr. Luis Razetti”. Barinas

Definición: Inflamación de la mucosa respiratoria desde la nariz hasta la primera generación de bronquios.

Desarrollo del sistema respiratorio superior (SRS): el area oro- naso-faringo-laringea es una de las unidades mas complejas del hombre; por lo que en el momento del nacimiento no se encuentra en el mismo estado de desarrollo y sufre sustanciales cambios durante la lactancia y la niñez temprana.

Algunas de las características que contribuyen a la vulnerabilidad del sistema respiratorio superior en la primera infancia son:

•Menor tamaño de los orificios nasales.

•Epiglotis grande o carencia de rigidez del cartílago laríngeo.

•La laringe y epiglotis son mas altas en niños que los adultos, el RN puede deglutir líquidos y respirar al mismo tiempo.

•La parte mas estrecha de la vía aérea superior en niños esta inmediatamente detrás de las fosas nasales.

•Los senos paranasales desarrollados al nacer son el anteromaxilar y el etmoidal y van creciendo gradualmente hasta los 20 años.

•El tamaño de las amigdalas y del tejido adenoideo varia individualmente, los cuales por si mismos, o al infectarse pueden causar obstrucción respiratoria.

Infecciones Respiratorias agudas Altas

1. No Complicadas:

a) Rinofaringitis Aguda o resfriado común .

b) Faringoamigdalitis con ulceraciones o vesículas.

c) Faringoamigdalitis con Exudados o Membranas.

2. Complicadas:

a) Adenoiditis.

b) Otitis Media.

c) Absceso Periamigdalino y Retrofaringeo.

d) Sinusitis.

Resfriado comúnSinusitisOtitis MediaFaringoamigdalitisLaringotraqueobronquitis (CRUP)

Padecimiento de etiología viral caracterizado por inflamación de

la mucosa nasal y faringe.

Las manifestaciones nasales (obstrucción y rinorrea) que afectan la alimentación y el sueño son lo más llamativo de las manifestaciones clínicas.

Las mismas pueden llegar a producir gran ansiedad familiar.

Incidencia estacional: InviernoClima templadoMedio urbanoGuarderías EpidemiaPreescolares/lactantes ..5-8 resfriados/añoContacto con enfermos Directo

Indirecto

Rinovirus 30-50% ..100 serotiposCoronavirus 10-20% ..SRASInfluenzaParainfluenza 30%Virus Sincitial Respiratorio

1. Transmisión2. Colonización3. Respuesta inflamatoria aguda 4. Liberación de citocinas + infiltración de

la mucosa por células inflamatorias5. Síntomas

Infección por: Rinovirus/Adenovirus Inmunidad

protectora específica del serotipo Virus Influenza Modifica antígenos

de superficie Parainfluenza/VSR (pocos serotipos)

No inmunidad protectora

Síntomas localesSuelen empezar a los 1-3 días de la infección viral.

Irritación nasal Estornudos Escozor Obstrucción nasal Rinorrea acuosa hialina ..7-10 días Tos seca productiva ..nocturna Hiperemia de faringe

Síntomas generales Entre los 6 meses a 3 años:

Fiebre ..no + de 3 o 4 días Lagrimeo Anorexia Irritabilidad Secreción nasal mucopurulenta Discreta disfonía Cefalea Difícil sueño y alimentación Pueden aparecer síntomas digestivos.

Síntomas generales Entre 4 años o mayores:

Escozor ocular y lagimeo Anorexia discreta Odinofagia Discreta disfonía Fiebre (puede no estar presente) Cefalea Mialgias Dificil sueño

Dx diferencialTRASTORNO CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES

Rinitis alérgica Picor y estornudos llamativosEosinofilia nasal

Cuerpo extraño Rinorrea unilateral malolienteSecreciones nasales sanguinolentas

Sinusitis Cefalea, dolor facial o edema periorbitarioPersistencia de rinorrea/tos hasta 14 días

Nasofaringitis estreptocócica

Rinorrea con escoriaciones en las narinas

Tos ferina Tos persistente o paroxística

Sífilis congénita Rinorrea persistente durante los 3 primeros meses de vida

La evolución es autolimitada (entre 7 a 14 días)

Reposo 3-5días Ingesta de líquidosVit C. SintomáticoSi fiebre:

-Paracetamol 10-15mg/kg/6hrs ..hasta 4 díasSi tos:

-Antitusigenos??.

ComplicacionesComplicaciones Otitis media 5-30% Sinusitis ..5-13% bacterianaExacerbación de asmaResistencias antibióticas Influenza: NeumoníaPrevenciónPrevenciónNo existe inmuno ni quimioprofilaxis Impidiendo la cadena de transmisión

Aparición de subtipos antigénicos de Influenza A según pandemias

Año Suptipo Amplitud

1918-1919 H1N1 (HswN1) Pandemia intensa

1933-1935 H1N1 (H0N1) Epidemia ligera

1946-1947 H1N1 Epidemia ligera

1977-1978 H1N1 Pandemia ligera

2009 H1N1 Pandemia ??

Muestra de nasofaringeoCultivo hísticoo Identificación de NP/NoRT-PCRoA,B Inmunofluorecencia/Inhibición de

hemaglutinación (AH1-3 ..antisueros específicos) >4 veces = Infección aguda

oPruebas de fijación del complemento*

Antivírico Indicación

Oseltamivir ..vs A,B

<2â: 2-4mg/kg/día c/24hrs VO 10 días<15kg: 30mg c/24hrs VO 10 días15-23kg: 45mg c/24hrs VO 10 días24-40kg: 60mg c/24hrs VO 10 días>40kg: 75mg c/24hrs VO 10 días

Zanamivir ..vs A,B 10mg/2veces al día x inhalación

Amantadina ..vs A 1-9â: 5mg/kg en 2 tomas hasta 150mg/día>10â: 100mg/2 veces al día VO

Rimantadina ..vs A >13â: 100 mg/2 veces al día VO

Inflamación e irritación de la mucosa de los senos paranasales y nariz.

Los senos paranasales: reciben el nombre de: senos frontales, senos maxilares, senos esfenoidales y celdillas etmoidales.

Aguda <4 semsSubaguda 4-12 semsCrónica >12 semsRecurrente 4/año

Cualquier edad ..+ preescolares Cambios bruscos de temperatura Predisponen:-Infecciones de VRA-Rinitis alérgica-Exposición al humo de tabaco

Aguda Streptococcus pneumonie 30-40% Haemophilus influenzae 20-30% Moxarella catarrhalis 10-20% Cultivos negativos 20-50% Viral 10%Crónica Anaerobios

RINOSINUSITIS AGUDA.

Cuando los síntomas duran menos de 4 semanas, los episodios se resuelven con tratamiento médico sin daño residual en la mucosa.

Se produce por una infección respiratoria viral alta. con inflamación, edema y bloqueo del ostiun sinusal.

RINOSINUSITIS CRONICA.

Cuando la sintomatología tiene una duración de más de 3 meses; con alteraciones estructurales en la mucosa sinusal ó 6 episodios de sinusitis aguda al año, con alteraciones en la Tomografia Axial Computada de senos paranasales.

Constituye una enfermedad persistente y generalmente no puede resolverse con tratamiento médico.

Anamnesis Cultivo de aspirado de

senos ..No uso rutinario Transiluminación de

senos ..No determina bacteria/virus??

Rx ..opacificación, engrosamiento de mucosa, niveles hidroaéreos

Rinosinusitis bacteriana aguda-Amoxicilina 45mg/kg/día VO 2-3 veces -Amoxicilina/Clavulanato* 80/6.4mg/kg/día VO 2 veces-Cefuroxima axetil* 30mg/kg/día VO 2 veces-Claritromicina* 15mg/kg/día VO 2 veces

Rinosinusitis bacteriana crónica-Clindamicina 15-30mg/kg/día VO 3-4 veces* Acetaminofen para el dolor *Ambroxol 5ml/12hrs VO*Loratadina 5-10mg/día VO si alergia asociada*Lavados nasales con agua salina o spray.

..Por 10-14 días

PrevenciónEvitar contacto con personas resfriadas.

-Aguda <3 sems -Crónica >3 meses

• • La tuba auditiva mas corta y en disposición horizontal • Menor La tuba auditiva mas corta y en disposición horizontal • Menor soporte cartilaginoso • Menos eficaz el trabajo del músculosoporte cartilaginoso • Menos eficaz el trabajo del músculo

tensor del velo del paladar.tensor del velo del paladar.

1. *Agua sucia del mar +arena + cristales de sílice *Agua de alberca + químicos2. Entrada al conducto3. Introducción de dedo/objeto p/extraer el agua4. Laceración de piel5. Siembra de bacterias6. Inflamación del conducto

Cuadro clínicoCuadro clínico Dolor en conducto auditivo externo-Al tirar de pabellón auricular Otorrea fétida Hipoacusia TratamientoTratamiento Evitar daño Obstruir durante el baño/ventilar día Calor local 10mins/3veces/día Gotas óticas = Antibiótico + Desinflamatorio*Synalar ótico 1-3 gotas/3veces/14días

Otitis Media Aguda (OMA)

Clasificación cronológica

1. Aguda hasta 3 semanas2. Subaguda de 3 semanas a 3 meses3. Crónica de más de 3 meses

a) Tubotimpanitis

b) Exudativa

c) Supurativa

d) Mastoiditis aguda

Etapas

Inflamación de la mucosa del oído medio de hasta 3 semanas de evolución, con afectación de la mucosa de la trompa de Eustaquio y la mastoide, es frecuente entre los 6 y 36 meses de edad.

Tubotimpanitis.Es la etapa más temprana y se produce por obstrucción de la trompa de Eustaquio, al explorar el oído medio se observa la membrana timpánica con el reflejo de la luz y de movilidad. Hay malestar general, fiebre > de 39°C, dolor de yodo.

Exudativa Etapa pre-supurativa ,hay fiebre alta, nauseas, vómitos y anorexia, malestar general, mialgias generalizadas hasta diarreas, existe perdida de la audición tanto para tonos altos y bajos.

SupurativaFiebre de 40°C, el dolor de oído es pulsátil, el tímpano es convexo, abombado y blanquecino, no hay movilidad, hay ruptura de la membrana timpánica en la parte densa con salida de material purulento o serosanguinolento.

Mastoiditis agudaRecurrencia del dolor nocturno, descarga copiosa del material purulento y fiebre de baja intensidad.

Aguda ..Lactantes 2 â

Bacterias 80%-Streptococcus pneumonie 40%-Haemophilus influenzae 25-30%-Moxarella catarrhalis 10-20%Virus 20% .. Sintomatología y duración-VSR 49%-Parainfluenza (1,2,3) 14%-Influenza (A,B) 13%-Rinovirus 7%-Adenovirus 5%

Crónica ..Adolescentes

Haemophilus influenzae 13%Moxarella catarrhalis 9%Streptococcus pneumonie 8%Streptococcus pyogenes 1%Bacilos Gram- Pseudomona aeruginosa 20%

• Lactantes: Trompa de Eustaquio corta, ancha y recta

• Crecimiento de tejido linfoide = Obstrucción

• Retención de secreciones

1.Inflamación nasofaringe 2.Cierre de Trompa de Eustaquio 3.Imposibilidad de apertura -entrada de aire -drenaje 4.Aire existente reabsorbido Presión negativa5.Membrana timpánica retraída6.Absceso Abombamiento

*Oído medio infectado por bacterias de nasofaringe-Por contigüidad-Por reflujo por Trompa de Eustaquio (presión positiva)

OTITIS MEDIA AGUDA75% episodios entre los 6 y 18 meses

Debido a una inmadurez del sistema inmunológico de los lactantes.

Trompa de Eustaquio es más corta, recta, abierta y horizontal que los adultos.

Mayor incidencia en niños, en los meses de diciembre a marzo

Tímpano abombado, amarillo o rojo, inmóvil, en que la marca de los huesecillos y el reflejo luminoso estan distorcionados, edema y abombamiento

TratamientoTratamiento

Medidas Generales Amoxicilina 45mg/kg/día VO 2-3 veces TMT/SMX* 6/30mg/kg/día VO c/12hrs Amoxicilina/Clavulanato* 80/6.4mg/kg/día VO

c/12hrs Cefuroxima axetil* 30mg/kg/día VO 2 veces Miringotomía OMA timpano abombado

ComplicacionesComplicaciones

Intracraneales: Meningoencefalitis, Abceso Intracraneales: Meningoencefalitis, Abceso cerebral, trombosis de los senos venososcerebral, trombosis de los senos venosos

Extracraneales: hipoacusia, mastoiditis, paralisis Extracraneales: hipoacusia, mastoiditis, paralisis facial, laberintis supurativa, otitis adhesiva, facial, laberintis supurativa, otitis adhesiva, timpano esclerosis. timpano esclerosis.

Colesteatoma Osteolisis

Enfermedad generalizada aguda

de origen infeccioso que involucra

faringe, adenoides y amígdalas.

Las amígdalas adenoides que forman parte del anillo de Waldeyer constituyen una defensa frente a diferentes agentes. Generalmente en los niños se encuentra aumentada de tamaño sin que esto implique patología alcanzando su tamaño máximo de 4 a 10 años.

Coxsackie tipo A B

Herpes Simple

Adenovirus

Influenza-parainfluenza

Epstein Barr

Estreptococo β-Hemolítico del grupo A

Corynebacterium Difteriae

Mycoplasmas pneumoniae

VIRAL BACTERIANA

Exposición a contaminación/humo tabacoOtoño-InviernoGuarderíasNiños <3â = Viral Niños >3â = Bacteriana

Lactantes Preescolar Escolar Irritable FiebreSecreción nasal serosaNarinas escoriadasBuena respuesta a penicilina

FiebreVómitoDolor abdominalHabla nasalHalitosis Secreción mucoideFaringe enrojecidaDolor al abrir la bocaGanglios cervicales anteriores dolorososOtitis media común

Fiebre 90%Cefalea 50%Faringe enrojecidaLengua roja con papilas hipertróficasPaladar blando enrojecidoOdinofagia

Criterios clínicos de infección estreptocócica según la edad ..Randolph et al.

De origen viral

Orofarínge enrojecidaVesículas en pilares anteriores y paladar blando.Pequeños nódulos rojizosNo hay ulceracionesDolor orofaríngeo espontáneoodinofagiaSaliveo, halitosis Adenopatias cervicales Rechazo a los alimentos

De origen bacteriano Cuadro anterior

Presencia de Exudados

Faringoamigdalitis exudativas se clasifican en diftéricas y no diftéricas.

Anamnesis y clínica 25-30% Estreptocócicas

o Proteína C-reactiva +/Antiestreptolisina O >333 unidades = Posible etiología estreptocócica ..No específica p/Gpo A

o Cultivo faringeo ..Debe cumplir con criterios

CRUP: Laringotraqueitis

Es la forma mas común de obstrucción aguda de la vía aérea supèrior en niños. El crup es un sindrome caracterizado por respiraciones ruidosas de tono grave generalmente durante la inspiración (estridor inspiratorio), tos áspera, ronca de caracteristicas perruna y disfonia, como consecuencia de grados variables de obstruccion laringea.

Epiglotitis

Laringotraqueitis

Traqueítis Bacteriana

Laringotraqueobronquitis

viral

Espasmódico

Crup Leve Estridor que se presenta al excitarse el niño, o estridor en reposo, sin signo de dificultad respiratoria.

Crup Moderado Estridor en reposo con tiraje alto aislado, o alto y bajo.

Crup Severo Dificultad respiratoria mas o menos severa, dificultad al intercambio gaseoso (MV disminuido) o alteraciones de la conciencia

CRUPEtiología

Causas: Infecciosas

•Epiglotitis

•Laringitis

•Difteria laringea

•Laringotraqueitis

•Crup espasmodico

Mecanicas

•Cuerpo extraño

•Trauma por intubacion

•Alergico

•Edema angioneurotico

Infecciones virales, incluyendo: Faringovirus, Virus de la influenza tipo A, Virus Sincitial Respiratorio, Adenovirus, Rinovirus, Enterovirus, Coxsackie virus, Parainfluenza, Enterovirus humano citopatógeno, Retrovirus, Virus del sarampión

Factores de riesgo

Un factor de riesgo es aquello que incrementa su probabilidad de contraer una enfermedad o condición.

Los factores de riesgo incluyen: Edad: 3 años o menos Asistir a una guardería Historia de crup Historial familiar de crup Frecuentes infecciones respiratorias superiores Meses más fríos: desde octubre hasta marzo

CRUPEpidemiología

Los síntomas pueden incluir: Espasmos de tos Tos que suena como el ladrido un foca Ronquera Fiebre Respiración con sonidos agudos, especialmente

cuando se llora o se tienen molestias Problemas para respirar Falta de apetito y de consumo de líquidosEl niño poco por el dolor de orofaringe.

CRUPSíntomas

Forbes describe la progresión del cuadro clínico de la siguiente manera:Etapa 1: Fiebre, ronquera, tos crupal y estridor

inspiratorio al molestar al paciente.Etapa 2: Estridor respiratorio continuo,

participación de músculos accesorios de la respiración con retracción de costillas inferiores y de tejidos blandos del cuello.

Etapa 3: Signos de hipoxia e hipercapnia, inquietud, ansiedad, palidez, diaforesis y taquipnea.

Etapa 4: Cianosis intermitente, cianosis permanente, paro respiratorio.

CRUPCuadro Clínico

Los síntomas más serios de crup, que pueden llegar a requerir de asistencia médica inmediata, incluyen:

Color azulado en las uñas y los labios o el contorno de la boca.

Disminución del estado de alerta. Fatiga o agitación: puede deberse a una peligrosa falta de

oxígeno. Dificultad con cada respiración. Sonidos agudos de la respiración incluso mientras se

descansa . Dificultad para deglutir . Inhabilidad para hablar debido a los problemas para

respirar.

CRUPCuadro Clínico

Estridor inspiratorio NegativoEn reposo con estetoscopioEn reposo sin estetoscopio

012

Retracciones NegativoLeveModeradaSevera

0123

Entrada de aire NormalDisminuidaAusente

012

Cianosis NegativaCon agitaciónEn reposo

045

Puntaje

Tabla de puntaje de westley < 3 manejo ambulatorio > 3 < 8 manejo hospitalario > 8 intubación

Antecedentes

Historia clínica.

Cuadro clinico.

Los exámenes de laboratorio .

Radiografía del cuello: para observar cambios asociados al síndrome de Crup .

Laringoscopia.

CRUPDiagnostico

Parámetros Crup Viral Crup Espasmódico

Epiglotitis

Edad pico 12 a 24 meses 2 a 4 meses 4 años

Presentación Gradual Repentina Rápida

Postura Supina Supina Sentada

Babeo No No Si

Fiebre Moderada No Alta

Tos Perruna Perruna perruna

Causa Viral Atopia Bacteriana

CRUPDx Diferencial

Cuidados personales y humidificación. Observación y Control de signos vitales. Oxigenoterapia s.o.s en campana cefálica o catéter nasal. Hidratación parenteral. según requerimientos basales para

fluidificar. Adrenalina. Nebulizar dosis: según el peso < 10Kg = a 2.5cc

diluidos en 3cc de solución fisiológica cada 20minutos por 3 dosis, > 10Kg 5cc diluidos en 3cc de solución 0.9% cada 20 min. Por 3 dosis máximo según respuesta del paciente.

Si el paciente no mejora con el tratamiento de ataque y requiere hospitalización las nebulizaciones deben realizarse cada 2, 4, 6 horas de acuerdo a la severidad de la obstrucción.

Antibióticos en el caso de epiglotitis usar ampicilina 200mg/kg/día mas cloranfenicol 100mg.

CRUPTratamiento

CRUPEvolución

Con un diagnostico precoz y un tratamiento adecuado la mayoría de las laringitis, laringotraqueitis, laringotraqueobronquitis evolucionan satisfactoriamente en 1 a 2 semanas ( o mas en LTB).

A veces al llanto puede durar mas la ronquera y el estridor, pero con mejoría progresiva

Bibliografía:

Temas de Pediatría; Santiago Valdès Martin, Anabel Gòmez Vasallo. Nelson Tratado de Pediatrìa; Richard E. Behrman, Robert M Kliegman, Hal B. Jenson. 17°Ed. Vol 2

Tratamiento y profilaxis de influenza estacional en niños;Dra. Leonor Jofré M. Neumología pediátrica, Chile.

Otitis Media Aguda Conocimiento Medico y Manejo Comunitario; Dra. Dra. Elena Alfonso Verdecia Especialista de primer grado en MGI y Elena Alfonso Verdecia Especialista de primer grado en MGI y Otorrinolaringología. Otorrinolaringología.

Fundamentos de Pediatría. Infectologia y neumonologia tomo II; José Alberto Correa. 2da edición.