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En-claves del Pensamiento
ISSN: 1870-879X
Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores
de Monterrey Campus Ciudad de México
México
Díaz Oropeza, Ismael Fernando
LA INVESTIGACIÓN EN TERAPIA FAMILIAR
En-claves del Pensamiento, vol. VI, núm. 11, enero-junio, 2012, pp. 163-196
Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey Campus Ciudad de México
Distrito Federal, México
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=141125357010
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LA INVESTIGACIÓN EN TERAPIA FAMILIAR1iSmaeL Fernando díaz oroPeza*
Resumen
Elpropósitodeestetrabajoespresentarunpanoramasobreeldesarrollodelainvestigaciónempíricaenlaterapiafamiliar.Porlocual,seabordanlas
tradicionesdeinvestigaciónenpsicoterapia,asaberlosestudiossobrelosre-sultados,losprocesosyelprogreso.Estastradicioneshanidogenerandonuevastendenciasdeindagación,comosonlosestudiossobrelosfactorescomunesyespecíficos,laefectividadylaeficaciadelaterapiayelintentodevalidarem-píricamentelostratamientos.Despuésdevariasdécadasdeinvestigación,sehademostradoque la terapia familiareseficazyefectiva.Sinembargo, losmecanismosmedianteloscualesseproduceelcambiosonaúnfuentedein-tensodebateeinvestigación.
Palabras clave:terapiafamiliar,tradicionesdeestudio,tendenciasdeinvesti-gación,factoresdecambio.
* UniversidaddelasAméricas,A.C.México,[email protected]
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Abstract
Theaimofthispaperistopresentanoverviewofthedevelopmentandstateofartinempiricalresearchinfamilytherapy.Psychotherapyresearchtraditions:outcomestudies,processandprogressare reviewed.These traditionshavebeengeneratingnewtrendsofinquiry,suchasstudiesoncommonandspe-cific factors, effectiveness and efficacy of therapy and empirically validatedtreatments.Afterseveraldecadesofresearchhaveshownthatfamilytherapyiseffectiveandefficacious.However,mechanismsbywhichchangeoccursarestillasourceofintensedebateandresearch.
Key words:familytherapy,traditionsofinquiry,trendsofresearch,changefactors.
Lainvestigaciónsistemáticaenpsicoterapiaseremontaamásdecincodécadas,duranteloscualeselcampohacrecidoencomplejidadyenpluralidadmetodo-lógica.1Estosereflejaenelincrementoenelnúmerodeestudiosquesehanllevadoacaboenlosañosrecientes,2deestamanerasepodríaafirmarquesehapasadodelaeradelateoríaalaeradelaevidencia.3
Lainvestigaciónenpsicoterapiainvolucralaobservaciónsistemáticayelaná-lisisdetresclasesdefenómenos:1)loseventosqueocurrenenlarelaciónentreclientesyterapeutas,2)elimpactodeestoseventosenlavidaylapersonalidaddeclientesyterapeutasy3)larelaciónentreesoseventosyelimpactopsico-lógico,social,culturalybiológicoenloscualesestoseventosocurren.4
Paralosfinesdeestarevisiónsobrelainvestigaciónenpsicoterapiaconfa-milias,seconsideraráalaterapiafamiliarcomounaformadeintervencióncuyopropósito explícito es lamodificaciónde las interaccionesque seproducenentreunapareja,unafamilianuclearoextensaoentreunafamiliayotrossis-temasinterpersonales,conlametadereducirlosproblemaspresentadosini-cialmenteporlosmiembrosindividuales,lossubsistemasfamiliaresolafamilia
1 P.Hoglend,“PsychotherapyResearch:newfindingsandimplicationsfortrainingandpractice”,en Journal of Psychotherapy Practice and Research, núm.8,1999,p.262.
2 Aunque lamayoríade losestudioshanutilizadounenfoque cuantitativomultivariado condiseñosexperimentales,existeunatendenciacrecienteaempleardiseñosdeindagacióncualitativos.
3 L.Beutler,C.Moleiro,V.Penela,“Hallazgosdelainvestigación:¿quéfuncionaenpsicoterapia?”,en H.Fernández-Álvarez,R.Opazo,La integración en psicoterapia: manual práctico.Barcelona,Paidós,2004,p.69.
4 D.Orlinsky,What is Psychotherapy Research?enSimposiumofNorthAmericanSocietyforPsychotherapyResearch,Mexico,2009.
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completa.5Asimismo,seconsiderarácomo“cliente”,atodapersonaoper-sonasquerecibeneltratamientoterapéuticoyel“terapeuta”,esquienproveeloscuidadosterapéuticosprofesionales.
Reseña histórica de la investigación en psicoterapia
LamayoríadelosautorescoincidenenquelosiniciostempranosdelcamposeencuentranenelestudioclásicodeEysenck6sobrelosefectosdelapsicote-rapia.Aestasconclusiones,Eysenck7agregóquelaterapiaconductualproducíaresultadosconfiablesqueeranequivalentesalaausenciatotaldetratamiento.Estasaseveracionesfueronconsideradascomofuertesobjecionesalaefecti-vidaddelapsicoterapiaycondujeronalinterésdeterapeutaseinvestigadoresporllevaracaboestudiosparademostrarquelaterapiaeraefectivayrefutarlas conclusiones deEysenck.Durante la década siguiente sedesarrollaronnumerosasinvestigaciones,locualdioinicioformalalcampodelainvestigaciónenpsicoterapia.
Dosdelosdiscípulos8deCarlRogers,revisaronlainvestigacióndisponiblehastaese lapsoacercade las condicionesparael cambiodepersonalidadestablecidasenlaterapiacentradaenelcliente.Apartirdeestosestudios,ela-boraronunalistadelascondicionesofrecidasporelterapeuta,quehanllegadoaconstituirunconjuntodevariablesqueproducenelcambioatravésdedife-rentesformasdetratamiento,quesehanidentificadoconelnombredefactorescomunes e integran el llamado veredicto del pájaro Dodo,9 elcualafirmaque
5 L.Wynne,“Anoverviewofthestateoftheart:Whatshouldbeexpectedincurrentfamilytherapyresearch”, en L.Wynne, The state of art in family therapy research: controversies and recommendations.NuevaYork,FamilyProcessPress,1988,p.132.
6 H.Eysenck,“Theeffectsofpsychotherapy:Anevaluation”,enJournal of Consulting Psychology. núm.16,1952,pp. 319-324.Enesteartículo,esteautorafirmóqueaproximadamenteel66%delospacientesquenorecibíantratamientomejorabandurantelosdosañosposterioresaliniciodelossíntomasyqueparecíaexistirunarelacióninversaentrelarecuperaciónylacantidaddeterapiarecibida(amáspsicoterapia,menorprobabilidadderecuperación),porloqueconcluyóqueeralomismorecibironotratamiento.
7 H.Eysenck,“Theoutcomeprobleminpsychotherapy:Areply”,enPsychotherapy, núm.1,1961,pp.97-100.
8 C.Truax,R.Carkhuff,Toward effective counseling and pychotherapy: training and practice. Chicago,Aldine.
9 Enlaliteraturadeinvestigaciónenpsicoterapia,seutilizaelveredictodeldodo,personajedelaobradeAliciaenelpaísdelasmaravillas:“todosganan,todostienenpremio”,parareferirseaquelosresultadosdelasdiferentesterapiassonequivalentesyqueningunaessuperioraotra.
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lasdistintasmodalidadesdepsicoterapiaproducensusefectosatravésdeungrupocomúndeelementosdelterapeutaydelosclientes.
Enelprimermeta-análisis10sobrelosestudioscuantitativosrealizadoshas-taladécadadelossetentas,seencontróqueexistíanpocasdiferenciasentrelasdistintasmodalidadesdepsicoterapia.Mediantesusconclusionesvalidaronyapoyaronelveredictodelpájaro Dodo convirtiendoaestepersonajeen la“mascota”dequienessustentabanlaideadequelosfactorescomuneseranlosresponsablesdelcambioterapéutico.
Un estudio11 conducido en escenarios naturales halló patrones consistentes de cambioendiferentesformasdepsicoterapiayconclientescondiversaspro-blemáticas.Sedescubrióqueentreun10a18%de losclientesmejorabandurantelaprimerasesiónyel48a58%apartirdelaoctavasesión.12
Apartirdeestasconclusiones,seplanteó loqueseríaconocidocomo laparadojaenlapsicoterapia:13lainterrogantedelasrazonesporlascualesseobtienenresultadostansimilaresenlosdiversosenfoquesterapéuticos,siseestablecequetienenprocesosmuydiferentesentresí.Estaparadojacon-tinúahastalaactualidadysehatransformadoenunacaloradodebateentrelospartidariosdelosfactorescomunesyaquellosqueapoyanlaideadelosfac-toresespecíficos.
Losfactorescomunessonelementosquecompartenlasdiversasformasdepsicoterapia, peroqueno formanparte de sus teorías centralesacercadelcambio.14Aunquenoexisteunconsensorespectoacuálessonestosingredien-tes comunes, se les ha clasificado en cinco categorías: características delcliente,cualidadesdelterapeuta,procesosdecambio,estructuradeltratamien-toyrelaciónterapéutica.15
10 L.Luborsky,B.Singer,L.Luborsky,“Comparativestudiesofpsychotherapies”,enArchives of General Psychiatry, núm.32,1975,pp.995-1008.
11 K.Howard,S.Kopta,M.Krause,D.Orlinsky,Thedose-effectrelationshipinpsychotherapy”,en American Psychologist,núm.41,1986,pp.159-164.
12 ApartirdeestoshallazgosOrlinskyyHowarddesarrollaronloqueseconocecomomodelogenéricodelapsicoterapia,queconstituyeunmarcodereferenciaparadefinirlascaracteristicascomunesdevariostiposdepsicoterapiasyformularonunapropuestadetratamientoentérminosdesus“ingredientesactivos”.
13 W.Stiles,D.Shapiro,R.Elliot,“Areallpsychotherapiesequivalent?”,enAmerican Psychologist, núm.41,1986,pp.165-180.
14 M.Lambert,B.Ogles,“Theefficacyandeffectivenessofpsychotherapy”,enLambertM.Bergin and Garfield’s Handbook of psychotherapy and behavior change.NuevaYork,Wiley,2004,p.171.
15 L.Grencavage,J.Norcross,“Wherearethecommonalitiesamongthetherapeuticcommonfactors?”,enProfessional Psychology: Research and Practice, núm.21,1990,pp.372-378.
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Porotraparte,losfactoresespecíficosseencuentranconstituidosporméto-dosotécnicasdemodelosterapéuticosparticulares,queexplicanlaefectividaddeltratamiento.Enestetipodeinvestigaciónsecomparaunaterapiaconotra,paradeterminarcuales“mejor”.16Obien,seasumequeciertasterapiasfun-cionanmejorparaciertotipodeproblemasespecíficosencondicionesparti-culares.
Laconclusióngeneralesquelosfactorescomunescompartidosporlasdi-ferentesformasdepsicoterapiasonlosingredientesactivosmásimportantesparaexplicarelmejoramientodelosclientesmásquelastécnicasterapéuticasespecíficas.17
Reseña histórica de la investigación en terapia familiar
Laterapiafamiliarcomootrasformasdepsicoterapiatuvosusorígenesenlainvestigaciónclínica.Elproyectodeinvestigaciónsobrecomunicaciónsede-sarrollóparaestudiarlosprocesosenfamiliasqueteníanunmiembroesquizo-frénico.Adiferenciadeloqueacontecióenlainvestigaciónenotrosmodelosterapéuticos,duranteladécadadeloscincuentasinvestigadorcomounamismaespecie,yaque la investigaciónyel tratamientoestaban fundamentalmentefusionados.18Enlassiguientesdosdécadas,lainvestigaciónylaterapiaco-menzaronasepararseysiguieroncaminosdiferentes,hastaelpuntoquedebióorganizarseen1967elahorafamoso“diálogoentreterapeutaseinvestigadoresenterapiafamiliar”paraintentarconstruirpuentesentreestosdosdominios.Enlosañossesentasysetentassepublicaronnumerososestudiosacercadelosprocesosylosresultadosdelaterapia.En1972dosmeta-análisismostraronquelosdatosenlamayoríadelosestudiosdeladécadaprecedenteeransu-mamenteescasosyderivabanenestudiosdepobrecalidadyescasasconclu-
16 M.ConnollyGibbons,P.Crits-Christoph,C.DelaCruzet al.,“Pretreatmentexpectations,interpersonalfunctionning,andsymptomsinthepredictionoftherapeuticallianceacrosssupportive-expressivepsychotherapyandcognitivetherapy”,enPsychotherapy Research,núm.13,2003,pp.59-76.
17 J.Drisko, “Common factors in psychotherapy outcome:Meta-Analytic Findings and theirimplicationsforpracticeandresearch”,enFamilies in society,vol.85,núm.1,2004,p.84.
18 A.Gurman,D.Kniskern,W.Pinsof,“Researchonprocessandoutcomeofmaritalandfamilytherapy”,enA.Bergin,S.Garfield,Handbook of psychotherapy and behavior change. NuevaYork,Wiley,1986.
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sionesqueenriquecieraneldesarrollodelateoría,laprácticaclínicaylaspo-líticasdesaludpública19
Elcampodelainvestigaciónenterapiafamiliarsefueconsolidandoenlosañosquesiguieron.En1978seotorgóelprimerpremioporlacontribuciónalainvestigaciónenterapiafamiliarporlaAsociaciónAmericanadeTerapiaMaritalyFamiliar.En1982secreóunaversiónanualdel“diálogo”entreterapeutaseinvestigadores.Unaconsiderablecantidaddeestudiossellevaronacabodu-rantelossetentasparaevaluarempíricamentelosresultadosdelaterapiafa-miliar.20
Losestudiosllevadosacabodurantelosochentashandejadoclarolaefica-ciageneraldelaterapiafamiliarparadiferentesdesórdenesclínicosyescuelasterapéuticas.Aunqueesnecesariorealizarmásestudiosacercadelaefectividad,sobrelosmecanismosdecambioentratamientossistemáticamenteorientados,sehademostradofehacientementequelaterapiafamiliaresprobablementemásefectivaqueotros tratamientos(comúnmente terapia individual)para laresolucióndeconflictosfamiliares.
Enañosnoventassellevaronacabonumerososinvestigacionesqueconfir-maronquelaterapiafamiliarfuncionaysegúnunodelosestudiosmásimpor-tantesdemeta-ánalisisdelaépocaexisteliteraturaqueapoyaestaconclusión.21 Hayevidenciacientificaquelaterapiafamiliareseficazparaeltratamientodeproblemasenniños,adolescentesyadultoscuandoestosdesórdenesseacom-pañandevaraiablesmoderadorasrelacionalescomoconflictosmaritalesodilemasfamiliares.22
Enladécadasiguiente,estudiosdemeta-análisisdelaliteraturaderesul-tadosenterapiafamiliarconfirmaronsuefectividad,aunqueconescasasdife-renciasconotrosmodelos.23Aunquelasintervencionesfamiliaresseencuentranbasadasenevidencia,lainvestigaciónenterapiafamiliarhaseguidolatenden-
19 A.Gurman,D.Kniskern,W.Pinsof,op.cit.,p.76.20 A.Gurman,D.Kniskern, “Family therapyoutcome research: knowsandunknows”, enA.
Gurman,D.Kniskern,Handbook of Family Therapy. NuevaYork,Brunner/Mazel,1981.21 W.Shadishet al.,“Theefficacyandeffectivenessofmaritalandfamilytherapy:aperspective
frommeta-analysis”,enJournal of Marital and Family Therapy. vol.21,núm.4,1995,p.345.22 W.Pinsof, L.Wynne, “Theefficacy ofmarital and family therapy: an empirical overview,
conclusionsandrecommendations”,enJournal of Marital and Family Therapy, vol.21,núm.4,1995,p.610.
23 W.Shadish,S.Baldwin,“Meta-analysisofmtfinterventions”,enD.Sprenkle,Effectiveness research in marriage and family therapy,Alexandria,AmericanAssociationofMariageandFamilyTherapy,núm.21,2002,p.345.
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ciadelosestudiosenpsicoterapiaindividualenfatizandolosresultadosdelostratamientoseignorandootrasvariablescomolosfactorescomunes.24
Investigación en terapia familiar en México
EnMéxicoexistenpocosestudiossobreinvestigaciónenterapiafamiliar.Enuna revisión25seencontróúnicamenteseisestudiossobreterapiafamiliarba-sadaenevidencias,quecorrespondenal5%deltotaldeartículospublicadosenunadécada,locualcontrastanotablementeporlosestudiosproducidosenelReinoUnido(29%)ylosEstadosUnidosdeAmérica(26%).
Sinembargo,existeunalargatradicióndeinvestigaciónacercadelfuncio-namientofamiliarcondiversaspoblaciones,eldesarrollodeinstrumentospsi-cométricosdeaplicaciónclínica,aunquenoserelacionandirectamenteconlastradicionesdeestudioparaconocerel funcionamientoy laefectividadde lapsicoterapia.Unanotableexcepciónlaconstitiyenlosestudiossobrelosequiposdereflexión,cuyousoestámuyextendidoencontextosclínicos,deentrena-mientoysupervisión.26
Las tradiciones de investigación en psicoterapia
Dentrodelcampodela investigaciónenpsicoterapiasehanclasificadotrestradicionesprincipales,quedominaronelpanoramadurantelasdécadasdelossetentasyochentas:27losestudiossobrelosresultados,losprocesosyelpro-gresoenlaterapia.
24 D.Sprenkle,A.Blow,“Commonfactorsandoursacredmodels”,enJournal of Marital and Family Therapy, vol. 30,núm.2,2004, p.116.
25 B.Nuño, “Terapia familiarbasadaenevidencias”,XI Congreso Nacional de la Asociación Mexicana de Terapia Familiar. Querétaro,México,2008.
26 G.Licea,I.Paquentin,H.Selicoff,Voces y más voces: el equipo reflexivo en México.México,InstitutodePsicoterapiaAlinde,2002.Enestevolumensecompilaronalgunas investigacionessobreelimpactodelusodelosequiposdereflexiónendistintoscontextosypoblaciones.
27 D.Orlinsky,K.Howard,“Processandoutcomeinpsychotherapy”,enA.Bergin,S.Garfield,op. cit.,pp.311-381.
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Los estudios sobre los resultados
Lainvestigaciónsobrelosresultadossedefinecomoelgrupodeestudiosqueintentandeterminarsi losclientesmejoransignificativamentedesdeel iniciohastaelfinaldelaterapia.28Sinembargo,laevaluaciónprecisadeestamejoríaclínicacontinúasiendounáreaproblemáticaenlaindagaciónsobrelosresul-tadosyelprocesoterapéutico.
Tradicionalmente laevaluaciónde los resultadosha involucradodistintasperspectivas:1)desdeelpuntodevistadelcliente,2)desde laperspectiva delterapeuta,o3)desdeelenfoquedeunevaluadorindependiente,entrelosque se incluyen a entrevistadores clínicos, terapeutas en entrenamiento y supervisoresclínicos.Sehanconsideradodiferentesdimensiones (listadodesíntomas,aspectosdelapersonalidad,funcionamientosocial)ymedidas generales sobre los resultados.29 Esta última categoría abarca indicado- resobjetivoscomolaspruebaspsicométricasestandarizadas,escalaseinformesdedatosepidemiológicos,comoporejemplo:losdíasdehospitalización.Uncambioimportanteeselcriterioutilizadoparadeterminarlosresultados,que hapasadodeunanormadesignificanciaestadísticaaunasignificanciaclínica.La significancia clínica sedeterminaestableciendoun criterio de referenciabasadoenlaausenciadesíntomasdeungrupodenopacientes.Resultainte-resantequelascategoríasdesignificanciaclínicasoncomparablesalosre- sultadosobtenidosmedianteescalasqueutilizancategoríascomo:“curado”,“muymejorado”,“moderamentemejorado”o“sincambio”.Usandoestascate-gorías,aproximadamenteunterciodelosclientesfueronconsideradoscuradosalfinaldelapsicoterapiaenvariosestudiosquerelacionaronlosresultadosyelproceso.30
28 L.Greenberg,W.Pinsof,The psychotherapeutic process: a research handbook. NuevaYork,TheGuilfordPress,1986.
29 D.OrlinskyK.Howard,op. cit.Consideranquelasevaluacionesglobalesdemejoramientodelcliente,asícomolasestimacionespreypostcambioenelniveldefuncionamientonoproveenmuchainformaciónparaapoyaruna interpretación teóricay recomiendanquecuandose llevenacabomedicionessobre resultadosse tienenque tomarencuenta lossiguientesaspectos:1) separaradecuadamentelaspuntuacionesdelosclientesacercadesusituaciónycondicióndevidadelosobtenidosmediante juecesuobservadores,considerando losaspectosculturalesdecadauno;2)mantenerexplícitaladivisióndescriptivayevaluativaentrelasperspectivasdelosclientes,delosterapeutas,observadoresy“otros”significativos;3)esnecesarioponeratenciónaloscambiosquelosclientesdescribenensusvidasyensupersonalidady4)enfocarseenlosmacro-cambiosqueseproducenalfinaldelaterapia,asícomoenlosmicro-cambiosquetienenlugarduranteelproceso.
30 A.Bergin,S.Garfield,op. cit.
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Laindagaciónsobrelosresultadosesunodelosdominiosenlosquehaexistidomayorcontroversiaacercadelainterpretacióndelaevidencia.31 Una críticaquesehahechoalatradiciónsobreelestudiodelosresultadosesqueselehaprestadomuypocaatenciónalosclientescomofuentededatosacer-cadeléxitoofracasodelaterapia.
Losestudiosdemeta-análisisindicanqueexistenbeneficiosasociadosalapsicoterapia,endiferentesmodalidadesdetratamientoyqueelefectoprome-diodelostratamientospsicológicosesdeunaunidaddedesviaciónestándar.32 Losestudiosmuestranquealgunospacientesdegrupocontrolmejoranconelpasodel tiempo,queunavariedaddeprocedimientosdecontrolesplaceboproduceefectosmayoresalosdeaquellospacientesquenorecibentratamien-to y que las psicoterapias producenunefecto superior a los pacientes delgrupocontroloplacebo.
Durantelaútimadécada,lastendenciasdelainvestigaciónsobrelosresultadosmuestranunagrandiversidad.Sedesarrollóunamedidagénericamultidimensio-nal33paraevaluarenlosclientessucapacidadderesolverproblemas,comounpárametroderesultadosterapéuticos.Unarevisiónmeta-analíticamásrecien-te sobre tres estudios sugiere quemonitorear formalmente el progresodelclientetieneunimpactosignificativoenlosresultados.34Otroestudiosugierequeexistenvariosfactoresquefavorecenyqueobstaculizanlautilizacióndemedidasderesultadoenlosescenariosclínicosporpartedelosterapeutas.35 La tendenciaen laevaluaciónde los resultadosdel tratamientoconniñosyadolescentes ha sido examinar el impacto de la intervención para la reducción desíntomasodiagnósticos.36
31 M.Lambert,D.Shapiro,A.Bergin, “Theeffectivenessofpsychotherapy”,enA.Bergin,S.Garfield,op. cit. La controversia radica en los distintos criterios utilizados para considerar losresultados.Asimismo,eldiseñodealgunosestudiosquepresentarondeficienciasmetodológicas,talescomolafaltadecorrespondenciaentreloscriteriosparamedirlosefectosdelaterapiaconlosdatosreportadosporpartedeterapeutasuotrosobservadoresexternos.
32 M.Lambert,D.Shapiro,A.Bergin,op. cit.,p.108.33 P.Heppner,C.Cooper,A.Mulholland,M.Wei, “Abrief,multidimensional,problem-solving
psychotherapyoutcomemeasure”,enJournal of Cunseling Psychology, vol.48,núm.3,2001,p.339.34 M.Lambert,J.Whipple,E.Hawkins,“Isittimeforclinicianstoroutinelytrackpatientoutcome?
AMeta-analysis”,enClinical Psychology: Science and Practice.vol.10,núm.3,2003,p.288.35 D.Hatfield,B.Ogles,“Whysomecliniciansuseoucomemeasuresandothersdonot”,en
Administration Policy Mental Health and Mental Health Services Research, núm.34,2007,p.284.36 J.Weisz,A.Jensen,“Youthpsychotherapyoutcomeresearch:areviewandcritiqueofthe
evidencebase”,Annual Reviews Psychology, núm.56,2005,p.342.
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Enlaactualidad,37lainvestigaciónsobrelosresultadosdelapsicoterapiasehallaenuna fasede integración con la tradiciónde investigación sobre losprocesos,ladenominadainvestigaciónderesultado-proceso,enparticularconlosfactorescomunes.Ademásexisteuncuerpocrecientedeestudiosempíricossobre resultados demodelos integrativos enpsicoterapia, entre los que seincluyen:integracióndepsicofarmacologíaconpsicoterapiaeintegracióndediversasmodalidadesyformatosdetratamiento.Tambiénlainvestigaciónsobreresultadossecentraenelimpactodelaterapia,especialmenteenlavidaylapersonalidaddelosclientes.38
Apartirdeestatradiciondeinvestigaciónhasurgidounmovimientodevali-dacióndelaspsicoterapiasquesehaextendidomásalládelámbitoacadémi-coyquehasidoutilizadoporlosistemasdesaludenvariospaíses.39
La investigación sobre los resultados en la terapia familiar
Lainvestigacióndelosresultadossehautilizadoparaevaluarlaefectividaddelaterapia, pero sinoperacionalizar odescribir loseventosquehacenposibledichaterapia.40
Unadelasprincipalesdificultadesycontroversiasenlainvestigaciónsobrelosresultadosdelasintervencionesfamiliaresesladefinicióndelaspoblacionesclínicasparapropósitos de investigación.Desdeunaperspectiva sistémica,resultadifícilprecisarloslímitesdel“paciente”enlaterapiaydefinirlaunidadsocialparalaintervención.41
Para lamediciónde losresultadosen terapia familiarsehanutilizadounlistadodesíntomasidentificadosporlafamiliayelterapeuta,medidascomolaescaladelogrodemetas(gas,porsussiglaseninglés)paraoperacionalizarmetasycambiosdeprimerordenymedidasdefuncionamientofamiliar.42Estas
37 M.Lambert,B.Ogles,op. cit.38 D.Orlinsky,op. cit.39 L.García,“Historiarecientedelainvestigaciónenpsicoterapia”,enRevista Psiencia, vol.1,
núm.1,2008,p.540 W.Pinsof,“Familytherapyprocessresearch”,enA.Gurman,D.Kniskern,Handbook of Family
Therapy. NuevaYork,Brunner/Mazel,1981.41 Existencuatrométodosparadefiniryseleccionarunapoblaciónfamiliarparaunestudio:1)por
mediodelaidentificacióndeestilosdeinteracciónfamiliar;2)porsimilitudesenlaconstelaciónocomposiciónfamiliar;3)porlapresentacióndequejassobresíntomasy4)diagnósticospsiquiátricosindividuales tradicionales.Una alternativa podría ser el uso de diagnósticos relacionales queinvolucraranlaperspectivadelosmiembrosdelafamiliatalcomoloproponeFlorenceKaslow.
42 Laescaladelogrodemetassehaempleadoparaevaluarlasmetasterapéuticasenindividuosysistemas,locuallaconvierteenunamedidaválidaderesultadosparalaTerapiaFamiliar.Además
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medicionessehanutilizadocomounalíneabasedeloscambioslogrados,ennivelesdecomplejidadcrecientes,comoporejemplo:ladescripcióndesíntomasdelafamilia,lamedicióndelasmetasparaidentificarcambios43deprimerorden,hastaloscambiosdesegundoordencomoladeterminacióndecambioseneltipodesistemafamiliar.
Lainvestigaciónsobreresultadosenterapiafamiliarseremontaalosañossesentas,enparticularconlasinvestigacionesllevadasacaboporSalvadorMi-nuchinycolaboradoressobrelosresultadosdelaterapiaestructural,lascualesseenuncianenlatabla1.
Tabla1.Estudiosderesultadosdelaterapiafamiliar estructural
444546
Tipo de problema Muestra
Criterios de resultado
Índice de mejoría
Psicosomático44 53pacientesanoréxicosysusfamilias.
Ganancia de peso ymedidasdelfuncionamientopsicosocialdelPI.
Recuperación del86%delos pacientes anoréxicos.
Psicosomático45 Familiasdeadolescentes con asmacrónicaydiabetes
Medidas de funcionamientopsicosocialymedidasfisiológicas.
Tasaderecuperación de 90%
Delincuenciayagresión46
12pacientesenterapiafamiliarNohubogrupocontrol
Índice de funcionamientodelpacienteysufamilia.
Aumentodelospuntajesdefuncionamientofamiliar
presenta la ventaja quepermite la participación de los terapeutas y clientes enel procesodeevaluacióndelosresultados.
43 Loscambiosdeprimerordensonfluctuacionesmenoresdeunestadoaotro,dentrodeloslímitesdeunasecuenciaprefijadadecomportamiento.Mientrasqueloscambiosdesegundoordenseaplicanacualquiersituaciónqueelpatrónhabitualdecomportamientonoesaplicabledebidoacambiosexternosalsistema.
44 S.Minuchin,B.Rosman, L.Baker,Psychosomatic families: Anorexia nervosa in context, Cambridge,HarvardUniversityPress.1978.
45 S.Minuchin,L.Baker,B.Rosmanet al., “Aconceptualmodelofpsychosomatic illness inchildren”,Archives of General Psychiatry, núm.32,1975,pp. 1031-1038.
46S.Minuchin,B.Montalvo,B.Guerneyet al.,Families of slums: An exploration of their struc-ture and treatment.NuevaYork,BasicBooks,1967.
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Tipo de problema Muestra
Criterios de resultado
Índice de mejoría
Diabetesmellitus,asma,anorexia47
13pacientesdiabéticos23pacientesanoréxicos10pacientesasmáticos
Índice de funcionamientopsicosocialysintomático(clínicoyfísico)
Aumentocombinadode índices de funcionamientopsicosocialysintomático
Dolorpsicógeno48 10pacientescondolor psicógenoTerapiafamiliarSingrupocontrol
Índicedefunciona-mientopsicosocialysintomático(clínicoyfísico)
Aumentocombinadodeíndicesdefun-cionamiento psico-socialysintomático
Dolorabdominalpsicógeno49
19pacientescondolor psicógenoTerapiafamiliarSingrupocontrol
Índicedefunciona-mientopsicosocialysintomático(clínicoyfísico)
Aumentocombinadodeíndicesdefun-cionamiento psico-socialysintomático
Asmaintratable50 14pacientesasmáticosTerapiafamiliarSingrupocontrol
Índicedefunciona-mientopsicosocialysintomático(clínicoyfísico)
Aumentocombinadodeíndicesdefun-cionamiento psico-socialysintomático
Mutismo electivo51 10pacientesconmutismo electivoTerapiafamiliarSingrupocontrol
Índicedefunciona-mientopsicosocialysintomático(clínicoyfísico)
Aumentocombinadodeíndicesdefun-cionamiento psico-socialysintomático
Nota. Sepresentanlosestudiossobrelaefectividaddelaterapiaestructural,indicandoeltipodeproblema,lamuestra,loscriteriosderesultadoyelíndicedemejoría.4748495051
47S.Minuchin,Families and family therapy. Cambridge,HarvardUniversityPress,1974.48R.Liebman,P.Honig,H.Berger,”Anintegratedtreatmentprogramforpsychogenicpain”,en
Family Process,vol.15,núm.4,1967,pp.397-405.49H.Berger,P.Honig,R.Liebman,“Recurrentabdominalpain:gainingcontrolofthesymptom”,
en American Journal of Disable Child, núm.131,1977,pp.1340-1344.50S.Minuchin,B.Rosman, L.Baker,Psychosomatic families: Anorexia nervosa in context,
Cambridge,HarvardUniversityPress,1978.51J.Rosenberg,M.Lindblad,“Behaviortherapyinafamilycontext:Treatingelectivemutism”,
en Family Process, vol.17,núm.1,1978,pp.77-82.
Tabla1.Estudiosderesultadosdelaterapiafamiliarestructural (continuación)
EN-CLAVES del pensamiento, año VI, núm. 11, enero-junio 2012, pp. 163-196.
Lainvestigaciónenterapiafamiliar 175
Otraclasificacióndelosestudiosesdividiéndolossegúnelciclodevidadelosindividuos.Asuvez,losestudiosconniñosyadolescentessepuedencla-sificarencuatroáreas:trastornospsicosomáticos,delincuenciajuvenil,desór-denesdeconductaytrastornosmixtosconductuales/emocionales,loscualessemuestranenlatabla2.
Porotraparte,enelcasodeclientesadultossehainvestigadolosefectosdela terapia familiarensituacionesdedivorcio,guardaycustodiade loshijos,esquizofrenia,abusodesustancias,desórdenesafectivosytrastornodeansiedad.Enestosestudios,loscriteriosderesultadohanincluídomedidasdefunciona-mientoglobaldelpaciente,severidaddelossíntomas,funcionamientosocialylaboral,usodeltiempodeocioyacatamientodeltratamiento(tabla3).
Tabla2.Estudiosderesultadosdelaterapiafamiliarenniños yadolescentes
525354
Tipo de problema Muestra
Criterios de resultado Índice de mejoría
Divorcio52 100familiasquehan atravesado un divorcio con niños
Medidas poco claras del impacto del divorcio en losniños
La terapia produce un reajustepos-divorcio
Delincuenciajuvenil53
40familiasdeadolescentes delincuentes menoresyreinci-dentes
Reincidencia del delito menorycontactosdelmenorconlacorte.
Conlaterapiafamiliarhubomenorestasasderecidiva(26%)ydecontactos con la corte juvenil(20%),
Desórdenesdeconducta54
Familiasconniñosenedadescolar.
Índices de conductas desviadasdelosniñoscalificadasporpadresymaestros.Medidasob-servacionales.
Resultados positivos alutilizarelmodelodeentrenamiento en ma-nejoparental.
52R.Hyatt,F.Kaslow,“Theimpactofchildrens’divorceonparents:andsomecontributingfactors”,en Journal of Divorce,vol.30,núm.9,1985,pp.79-90.
53J.Alexander,C.Barton,R.Schiavo,B.Parsons,“System-behavioralinterventionswithfami-liesofdelinquents:therapistcharacteristics,familybehaviorandoutcome”,enJournal of Consulting and Clinical Psychology,núm.44,1977,pp.656-664.
54G.Patterson,M.Forgatch,“Maintenanceoftreatmenteffects:someconsiderationsconcerningfamilysystemsandfollow-updata”,enBehavior Therapy,núm.10, 1979,pp.168-185.
176 IsmaelFernandoDíazOropeza
EN-CLAVES del pensamiento, año VI, núm. 11, enero-junio 2012, pp. 163-196.
Tipo de problema Muestra
Criterios de resultado Índice de mejoría
Mixtos conductuales/emocionales55
Familiasconniñosoadoles-centes
Informaciónsobreeldiagnóstico,tipoyseveri-dad de los síntomas
Dosterciosdeloscasosmejoraronconel tratamiento
Familiayviolencia56
2,760familiasconniños
Relaciones entre los ingresos,lascaracterís-ticasfamiliaresycarac-terísticasdelEstadoylaviolenciahacialosniños
La intervención es efectivaparadisminuirla violencia hacia los niños.
Nota. Presenta laefectividadde la terapia familiarcondistintasproblemáticasenniñosyadolescentes,especificandoelproblema, lamuestra, loscriteriosderesultadoyel índicedemejoría.
Tabla3.Estudiosderesultadosdelaterapiafamiliar con adultos
55565758
Tipo de problema Muestra Criterios de resultado Índice de mejoría
Divorcioycustodia infantil57
Expertoscomo abogados,terapeutasyclérigos
Cuatro estrategias de inter-vención:alianzadetrabajo,informaciónsobretratamien-to,climaemocional,tomadedecisiones.
Encontraronobstácu-losparalaefectividad,dadalacomplejidadprácticayestructuraldelproblema.
Alcoholismo58
(Meta-análisis)21estudiospublicadosentre1972y1993
Medidasderesultado(con-ductadebeber,satisfacciónmarital,interacciónmarital)Operacionalizacióndelas
Sepresentóuname-joríaenlospacientescuyasfamiliasse
55A.Gurman,D.Kniskern,W.Pinsof,op.cit.56L.Berger,“Income,familycharacteristics,andphysicalviolencetowardchildren”,enChild
Abuse & Neglect, vol.29,núm.2,2005,pp.107-133.57K.Kressel,et al.,“Professionalinterventionindivorce:asummaryoftheviewsoflawyers,
psychotherapistsandclergy”,enJournal of divorce, núm.2,1978,pp.119-155.58M.Edwards,P.Steinglass,“FamilyTherapytreatmentoutcomesforalcoholism”, en Journal
of marital and family therapy,vol.21,núm.4,1995,pp.475-509.
Tabla1.Estudiosderesultadosdelaterapiafamiliar...(continuación)
EN-CLAVES del pensamiento, año VI, núm. 11, enero-junio 2012, pp. 163-196.
Lainvestigaciónenterapiafamiliar 177
Tipo de problema Muestra Criterios de resultado Índice de mejoría
medidas(díasdeabstinen-cia,cantidaddealcoholconsumido,reduccióndelconsumo)
involucrabanen eltratamiento.
Abusodedrogas59
(Meta-análisis)
68estudios14estudiosconresul- tadoscuanti- tativos
Modalidades de tratamiento relacionándolosconlatéc-nica
Laterapiafamiliaresefectivaparaeltrata-miento de pacientes queabusandedrogas
Estrésyeventos estresantes60
1,140familias
Modalidades de tratamiento yreduccióndeeventosestre-santes
Eventosvitalesytran-siciones aumentan la tensiónenlafamilia.
Políticaspúblicasyterapiafamiliar61
3,690mujeres
Intervenciónfamiliarconasistenciasocialytasadedivorcio
Lainestabilidadmaritalincrementa la asisten-ciasocial.
Familia,trabajoycomunidad62
1,515individuos
GradodeconflictoentreeltrabajoylavidafamiliarMedidas de cantidad de ho-rasdetrabajo.
Laintervenciónmejoralainterfazentreeltra-bajoylafamilia.
Nota. MuestralosresultadosdedistintosestudiosdeTerapiaFamiliarconadultos,describiendoeltipodeproblema,lamuestra,loscriteriosderesultadoyelíndicedemejoría.59606162
59D.Stanton, “Family treatment approaches to drugabuseproblems: a review”, enFamily Process, vol.18,núm. 3,1979,pp.227-369.
60Y.Lavee,H.McCubbin,D.Olson, “TheEffectofStressfulLifeEventsandTransitionsonFamilyFunctioningandWell-Being”,enJournal of Marriage and the Family,vol.49,núm.4,1987,pp.857-873.
61T.Draper,S.Bahr,“Ontherelationshipbetweenwelfareandmaritalstability:aresearchnote”,Journal of Marriage and the family,vol.43,núm.2,1981,pp.293-302.
62P.Voydanoff,“WorkRoleCharacteristics,FamilyStructureDemands,andWork/FamilyCon-flict”,enJournal of Marriage and the Family,vol.50,núm.3,1988,pp.749-761.
Tabla3.Estudiosderesultados...(continuación)
178 IsmaelFernandoDíazOropeza
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Cuandolosmétodosdetratamientofamiliarhansidoprobadosrigurosamen-te,sehandocumentadoresultadossignificativamentepositivosyenocasiones,extremadamenteimpresionantes.Finalmente,sehahechorelativamentepocainvestigaciónsobrelosresultadosenterapiafamiliarintegrativa,conexcepcióndedosformatosbienestudiados:laterapiadeparejascentradaenlasemocio-nes63ylaterapiamultisistémica.64
Los estudios sobre el proceso
Lainvestigaciónsobreelprocesoterapéuticoesunárearelativamentejovendentrodelcampodelestudiocientíficodelapsicoterapia.Tradicionalmenteselehadefinidocomocualquierestudioquecontienetotaloparcialmentedatosdirectoseindirectosdemedidasdelcliente,delterapeutaodeladíadaterapeu-ta-clienteenelcontextodelaentrevistaterapéutica.65Estadefiniciónproveyóunmarcodereferenciaparadefinirloslímitesdelainvestigaciónsobreelproce-soenlaterapia.Particularmentelosestudiossobreelprocesoseenfocaronenloqueocurredentrodelosconfinesespacio-temporalesdelasesiónterapéu-tica,mientrasqueloscambiosfueradelasesiónfuerondeldominiodelasin-vestigacionessobrelosresultados.66
Lainvestigaciónsecentróenlaevaluacióndelosefectosdelaterapia(in-vestigaciónderesultado),sinconsiderarlascuestionesrelativasacómooperalapsicoterapiaparaalcanzardichosresultados(investigacióndelproceso).Losinvestigadoresseorientaronhacialosestudiosderesultadoporqueteníaquedemostrarsefehacientementelaefectividaddelaterapia,antesquecomprenderlosmecanismossubyacentesalcambioterapéutico.67Aliniciodelosañosse-sentassurgióladistinciónentreinvestigaciónderesultadosydeproceso,quedominaronlainvestigaciónenpsicoterapiahastafinaldelosañosochentas.
63 L.Greenberg,S.Johnson,Emotionally focused therapy for couples. NuevaYork,GuilfordPress,1998.
64 S.Henggeler,Multisystemic treatment of antisocial behavior in children and adolescents. NuevaYork,TheGuilfordPress,1998.
65 D.Kiesler,The process of psychotherapy: empirical foundations and systems of analysis.NuevaJersey,Aldine,2006.Enesteestudioclásicosobreelprocesoseinvolucranloseventosqueocurrendurantelasesiónyenlainteraccióncliente-terapeuta.
66 L.Greenberg,W.Pinsof,The psychotherapeutic process: a research handbook. NuevaYork,TheGuilfordPress,1986.
67 C.Sales,“Aspectosmetodológicosdelainvestigacióndelapsicoterapia.Panoramahistórico”,en Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría,vol.24,núm.104,2009,p.385.
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Lainvestigaciónenterapiafamiliar 179
Sinembargo,estadistinciónentrelosestudiosdeproceso-resultadoscreóunafalsadicotomíaenlacualelmejoramientooelcambioenlassesionesdeterapiasonvistoscomoalgoseparadodelosresultadosfinales.
Losprimerosestudiossobreelprocesofueronrealizadosenelcontextodelaterapiacentradaenelcliente.Losdiscipulos68deRogershallaronquelascondicionesterapéuticasdeempatía,calidezygenuinidadsonvariablesrela-tivamenteestablesduranteelcursodelaterapia.Noobstante,sereportóquelosterapeutasvariabanconsiderablementeensuniveldefuncionamientodefacilitaciónterapéuticaalolargodelassesioneseintrasesionesconlosmismosclientes.
Desdemediadosdeladécadadelossetentas,lainvestigacióndeprocesosehaenfocadoalestudiodelosprocesosdecambio,enparticularconlostiposdeobservacióndirectosconelusodeaparatosdevideograbación,quepermi-tieronalosinvestigadoresteneraccesoalassesionesdetrabajoterapéuticasdemaneraabierta.Elestudiodelosprocesosdecambiointegraloesencialdeambastradicionesdeprocesoyresultados,hastaelpuntoquesehabladelestudiodeproceso-resultadoscomounaconvergenciadelosdosdominiosyconstituyeunatendenciaimportantedentrodelcampo.Estatendenciadein-vestigaciónsehaenfocadoenespecificarquéfuncionaenpsicoterapiaycómooperaparaproducircambios.
Losinvestigadoressehancentradoentratardeconectarefectosespecíficosconvariablesespecíficas,aportandonuevosdiseños,procedimientosdemues-treoymétodosdeanálisisestadístico.Losprimerosintentosderelacionarlasvariablesdeprocesoconlosefectos,consistieronenmedirlamismavariabledeprocesoduranteeltratamientohastalaterminacióndelaterapia,midiendolosresultadosyhaciendounseguimiento.Estetipodediseñosebasaenlacreenciaqueuneventoogrupodeeventosdeunavariableespecíficamedidosen un punto determinado del tratamiento se relaciona consistentemente con losresultadosdelaterapia,locualdejasinresolverlacuestióndelaposibleintervencióndeotrasvariables intraoextraterapéuticasduranteelcursodeltratamientoyquepudieranafectarlosresultados.
Unsegundodiseñoquerelacionalosprocesosylosresultadosinvolucraelpromediodelasmedidasdeprocesoobtenidasdurantelaterapiaeintentandorelacionarloconlosresultadosaltérminodeltratamiento.Algunasevidenciassugierenquelosprocesosterapéuticosvaríanenormementedeunasesiónaotraduranteelcursodeunaterapiacompletaylamediapuedeoscurecerla
68 C.Truax,R.Carkhuff,op.cit.
180 IsmaelFernandoDíazOropeza
EN-CLAVES del pensamiento, año VI, núm. 11, enero-junio 2012, pp. 163-196.
variaciónqueserelacionaconlosresultados.69Sindudaotroproblemametodo-lógicorelevanteparaelcampodeproceso-resultadoeselmitomuyextendidoqueel resultadoessimple,estáticoyquepuedesermedidodeformadefinitivaaltérminodeltratamientooseguimiento.Sehapropuestounaaproximaciónalpro-cesoqueinvolucraelconsideraralresultadocomounprocesofluidoycontinuoqueno tienequesermedidosolamentealfinal,sinoquesepuedemedirdemanerasignificativaencualquierpuntodeltratamientooseguimiento.Desdeestaaproximación,lainvestigaciónenpsicoterapiasetransformaenelanálisisdelosprocesosqueocurrendentroyfueradelassesionesdeterapia,asícomodelasinteraccionesentreellos.Losproblemasmetodológicosyconceptualescon losdiseñosconvencionalesdeproceso-resultadosepuedenresolverengranmedidamedianteestaaproximaciónalproceso.
Unatendenciarecientesobrelosestudiosdeprocesoesqueahoralasin-vestigacionesnosolamentetratandeidentificareltipomásefectivodetrata-miento,sinoquetambiénestudianlascondicionesdelprocesoqueinfluyeneneléxitoyelfracaso.70
La investigación sobre el proceso en la terapia familiar
Elestudiodelprocesoterapéuticoenlaterapiafamiliarsecomplejizadebidoalainteracciónsimultáneadeunoodosterapeutasconalmenosdosclientes.Estaáreaessumamentedifícildebidoatresfactores:1)lacomplejainteracciónsocialentrelosmiembrosdelafamilia,2)lacarenciadeunateoríadelamicro-terapiaadecuadaparaelcampodelaterapiafamiliary3)losinvestigadoressehanorientadoalestudiodelaterapiaindividual.71
Losestudiossobreelprocesosepuedenclasificarmedianteeltrabajodegruposdeinvestigadoresquehanproducidonumerososestudioseinstrumen-tosdemedición.Eltrabajodedichosgrupospuedeoperacionalizarseenunanuevaperspectivaqueinvolucraelestudioacercadelproceso-resultado,72 el
69 L.Greenberg,W.Pinsof,op.cit.70 F.Herrera,N.García,“Lainvestigaciónenpsicoterapia”,enRevista Cubana de Psicología,
vol.20,núm.2,2003,p.115.71 W.Pinsof,op. cit.72 Unproblemaquesehaplanteadoconsistentementeenlainvestigaciónsobreelprocesoes
ladificultadpara identificar larelaciónentre lasvariablesdelprocesoyderesultado.Nosehapodido demostrar la unión entre los componentes o ingredientes específicos de cualquieraproximaciónterapéuticaparticularconlosresultadosdeltratamiento.
EN-CLAVES del pensamiento, año VI, núm. 11, enero-junio 2012, pp. 163-196.
Lainvestigaciónenterapiafamiliar 181
procesodecambio,laalianzaterapéuticaylaconstruccióndeinstrumentosdemedición.
Losestudiosconvencionalessobreproceso-resultadosehanbasadoendosestrategias de investigación: la primera involucra la relación de ciertos aspectos de laconductadelterapeutaodelclienteconlamedicióndelosresultadosalfinaldeltratamientoylasegundacomprendelavinculacióndemedidaspromediodevariablesdeprocesoduranteelcursodeltratamientoconíndicesderesultadodelclientealtérminodeltratamiento.
Undesarrollosignificativoenelcampodelainvestigaciónsobreelprocesoenlaterapiafamiliareslaconstruccióndeinstrumentosdemediciónparaeva-luar los predictoresde resultadoen terapia individual, familiar y deparejadurante el proceso terapéutico. Para lamedición del proceso existen dosgrandes tendencias: el uso de medidas de autorreporte llenadas por el cliente oelterapeutaylautilizacióndemedidasdeobservacióndirectas.Unejemplodelprimerenfoqueesel reportede intersesión,desarrolladoporPinsof,elcualseadministraacadaclienteantesdecadasesiónterapéutica.Esteins-trumentoseutilizaparalocalizarladireccióndeloscambiosenlavidadelosclientesduranteelcursodelaterapia.Lavalidezylaconfiabilidaddeesteinstrumentohanquedadoplenamentedemostradas.Comoejemplodelse-gundoenfoquedeevaluacióneselsistemadecodificacióndelterapeutafa-miliar,quedescribeydiferenciaconductasverbalesclínicamenterelevantesdelterapeutadedistintasorientacionesteóricas.Consisteennueveescalasnominalesmultidimensionalesquemidendistintosaspectosde laconductaverbaldelterapeutaenlainteracciónconlosclientes,lascualespuedenutili-zarseindividualocolectivamente.Enlatabla4semuestranalgunasmedidasdeevaluacióndeproceso.
Porúltimo,unproblemaenlainvestigaciónsobreelprocesoenlaterapiafamiliarescómoestudiarlasreaccionesdelsistemadeclientesquenoestándirectamenteinvolucradoseneltratamiento,elquesehadenominadocomoel“sistema indirectodelcliente”.73Elestudiodeestesistema indirectoplanteanumerososproblemasmetodológicos,aunqueesnecesarioconsiderarloporqueafectacríticamentealprocesoyalosresultadosalconstituirunaparteenlaecuacióndelainvestigaciónsobreelproceso.
73 Elsistemaindirectodelclienteseconformaconaquellosindividuosquenoasistenalaterapiaonoseencuentranfísicamentepresentesenlassesiones,perotieneninteracciónconelclientequesíacude.
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Tabla4.Medidasdeevaluacióndeproceso enterapiafamiliar
74
Estudio Descripción
Medidas de autorreporte
Esquemadecodificacióndelaterapiaindividual74
Elesquemaseaplicaparaelanálisisdelacomunicaciónentreelclienteyelterapeuta
Cuestionario de auto descripción de la conducta del terapeuta75
Elinstrumentomideelsentidodesuestilogeneralpercibidoporlosterapeutas
Medidas de observación directa
SistemadecodificaciónbinariodelGrupode Montreal76
Elsistemaseutilizaparaclasificarlasintervenciones del terapeuta en la sesión
EscalaConductualdelTerapeutaFamiliar77
Elsistemasediseñóparaestudiarlaconductaverbaldelterapeuta
SistemadecodificacióndelaUniversidadde Utah78
Fuediseñadoparacategorizarlaconductaverbalynoverbaldelterapeutadurante la sesión
Nota. Seresumenalgunasmedidasdeautorreporteydeobservacióndirectaparalavaloracióndelprocesoenlaterapiaconfamilias.
75767778
74F.Hollis,“Explorationsinthedevelopmentofatypologyofacaseworktreatment”,enSocial Casework, núm.48,1967,pp.335-341.
7519D.Rice,W.Fey,J.Kepecs,“Therapistexperienceand“style”asfactorsinco-therapy”,enFamily Process,vol.11,núm.2,1972,pp.227-233.
7620J.Sigal,H.Guttman,L.Chagoya,J.Lasry,“Predictabilityoffamilytherapists’behavior”, Canadian Psychiatric Association Journal, núm.18,1973,pp.199-202.
77W.Pinsof,op. cit.78J.Alexander,C.Barton,R.Schiavo,B.Parsons,op. cit.
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Lainvestigaciónenterapiafamiliar 183
Los estudios sobre el progreso en la terapia
Comosehaseñalado,lainvestigaciónenpsicoterapiasehadivididotradicio-nalmenteenlosdominiosderesultadosydeprocesos,quesehanenfocadoenaspectosglobalesdelaterapia,talescomolaalianzaterapéuticaylasin-tervencionesquereducenlasemocionesnegativas,sinembargohasurgidounaterceratradiciónqueserefierealprogresodelosclientes.79
Lainvestigaciónsobreelprogresosurgeenlosañossesentasmuchotiem-po antes del entendimiento de la importancia de la perspectiva del cliente o el discursoactualdelasvocesdelosclientes.Estegrupodeestudiosseinicióalpreguntantarlealosclientesdirectamentesobresuexperienciaenterapiaeiniciaronsinproponérselounnuevocampodeestudio.Posteriormente,lain-vestigación de progreso se desarrolló por la necesidad de contar con estudios queinformensobreelprocesocompleto.80
Lainvestigaciónsobreelprogresoenlapsicoterapiaintegralasperspectivasdelosresultadosylosprocesosenunametodologíaunificadaquepermitealosterapeutastomardecisionessobreaquellasintervencionesmásproductivasconclientesparticularesenpuntosespecíficosduranteelcursodelaterapia.Estetipode investigación tienequeproveerdatose informaciónparamejorar laefectividaddelasintervencionesconclientesdeterminados,locualhaceunadiferencia clínicamente significativa. Este tipo de investigación informa nosolamenteacercadelprocesoen la terapiasinotambiénen lasupervisión.Proporcionainformaciónsobreelprogresodelosclientesqueelsupervisorpuedeutilizarpararetroalimentaralossupervisados.
Lainvestigaciónsobreelprogresotrataacercadeloscambiosquesepre-sentanenelclientedurantelaterapia,porloqueselehaconocidocomo“in-vestigaciónenfocadaenelcliente”.Estetipodeestudiosproveeninformaciónampliasobrelaperspectivadelosclientesacercadelprocesoterapéutico.
Un estudio81queilustraellugarcentralqueocupanlosclientes,esunaindaga-ciónsobrelavisióndetresclientesacercadelprocesoterapéutico,atravésdelanarracióndelasexperienciasdedichosclientes.Elterapeutasirviócomounvehícu-loparallevarsustestimoniosalacomunidadprofesional.Losparticipantesdeeste
79 K.Howardet al.,“Evaluationofpsychotherapy.Efficacy,effectivenessandclientprogress”,en American Psychologist, núm.51,1996,pp.1059-1064.
80 W.Pinsof,L.Wynne, “Towardprogress research:closing thegapbetween family therapypracticeandresearch”,enJournal of Marital and Family Therapy,vol.26,núm.1,2000,pp.1-8.
81 S.London,G.Ruiz,M.Gargollo,“Clients’Voices:Acollectionofclients’accounts”,enJournal of Systemic Therapies,vol.17,núm.4,1998,pp.61-71.
184 IsmaelFernandoDíazOropeza
EN-CLAVES del pensamiento, año VI, núm. 11, enero-junio 2012, pp. 163-196.
estudiohacenreferenciaasucontactoconlapsicoterapia,ensupapeldeestu-diantesyclientes.Describenlosestilospersonalesdesusterapeutas,elprocesointraeinter-sesiones,losefectosquetuvolaterapiaensuvidapersonalyexplicandetalladamenteelprocesoterapéuticodesdesuperspectivacomoclientes.
Enotroestudio82serealizaronentrevistasaprofundidadcon13parejas,acer-cadeloquehicieronsusterapeutasparaayudarlesafacilitarelcambio.Encon-trarontresgruposdeeventosfacilitadores:cambioenelafecto,enlacogniciónyenlacomunicación.
Enotrainvestigación83seentrevistaronatresparejasparaqueidentificarantemasclaveymomentossignificativosbasándoseensusexperienciasysuper-cepciónen terapiadepareja.Seencontróque lasdefinicionesdemomentossignificativosvaríabaentrelosintegrantesdelapareja,entrelosclientesyelte-rapeuta,haciendolaterapiadeparejaunaexperienciaaltamenteindividualizada.
Generalmentelosestudiossobreelprogresoenlapsicoterapiasellevanacaboenescenariosnaturalísticos,enfocándoseenlamaneraencómosepro-duceelcambiofueradelaterapia.Losdiseñosqueseprefierensebasanenlaideadelos“perfilesdelcliente”enlosqueseobtieneunatrayectoriadecadaclienteusandounmodelodelíneabase,contralacualsevacomparandoelprogresodeeseclienteduranteelcursodelaterapia.Elsiguientepasoseríaidentificarlasintervencionesdelterapeutaylasexperienciasenlaterapiaqueserelacionanconloscambiosenlastrayectoriasdelosclientes,paralocualsehanpropuestomedidascomolosautorreportesdeclientesyterapeutas.
Enresumen,lastradicionesdeinvestigaciónenpsicoterapiahanidogene-randonuevastendenciasdeindagaciónqueserándescritasenlossiguientesapartados.
Tendencias de investigación
Lastendenciasmássobresalientesenelcampodelainvestigaciónenpsico-terapiaserefierenalosestudiossobrelosfactorescomunesyespecíficos,laefectividadylaeficaciadelaterapiayelintentodevalidarempíricamentelostratamientos.
82 L.Christensen,et al.,“Theprocessofchangeincouplestherapy:Aqualitativeinvestigation”,en Journal of Marital and Family Therapy,núm. 24,1998,pp.177-188.
83 K.Helmenke,D.Sprenkle, “Clients’ perceptionsof pívotalmoments in couples therapy:aqualitativestudyofchangeintherapy”,enJournal of Marital and Family Therapy,vol.26,núm.4,2000,pp.469-483.
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Lainvestigaciónenterapiafamiliar 185
Estudios sobre factores comunes vs factores específicos
Lainvestigaciónsobrelosfactorescomunesexistedesdehacemásde60añosysefundamentaenlasconclusionesdelosmeta-análsisquesugierenquelapsicoterapiaproduceuncambiopositivoyquehaypocasdiferenciassignifica-tivasentrelosdiferentestiposdepsicoterapia,locualseexplicamediantelaexistenciade“ingredientesactivos”comunesatodaslasformasdepsicoterapia,másqueatécnicasterapéuticasespecificas.84Estohageneradounodelosdebatesmás acalorados en el campo que se continúo hasta la décadaprecedente,85comounaexplicacióndelosmecanismosdecambioenlapsico-terapia.Comoseseñaló conanterioridad, los factores comunes integranelllamado veredicto del pájaro Dodoeincluyenelementostalescomo:lasexpec-tativasdelcliente,elofrecimientodeayuda,laatención,elestilodelterapeuta,losfactoresplaceboylarelaciónterapéutica,86ademásdelcontextodelcliente.Aestosfactorescomunesselesconsideralosresponsablesdeloscambiospositivosenlasdiferentesmodalidadesdetratamiento87yexplicanenconjuntolamayorpartedelavarianzadelosresultadosdelaterapiacuandolossíntomasnosontanseveros.88Comoseseñalóconanterioridad,laconclusiónmásex-tendidaesquelosfactorescomunessoncompartidosportodaslaspsicoterapiasysonlos“ingredientesactivos”másimportantesparaexplicarelfuncionamien-todelaterapia.
Enlaliteraturasobrelosfactorescomunessehaceunaconstantereferenciaauntrabajoderevisión89enelcualsehizounaestimacióndelosporcentajesdelavarianzaatribuidasacuatrocomponentesclavedelapsicoterapia:
a)Losfactoresextra-terapéuticos.Seincluyentodosaquelloselementosqueserelacionandirectamenteconelcontextodelcliente, talescomo:elapoyofamiliar,deamigosodelgruposocial.
Sehaconsideradoalpropioclientecomounfactorcomúnincluyendoalgunascaracterísticasgeneralestalescomolainteligencia,lamotivaciónalcambio,la
84 J.Drisko,op. cit.,p.81.85 S.Messer, “Let’s FaceFacts:CommonFactorsAreMorePotentThanSpecificTherapy
Ingredients”,enClinical Psychology: Science and Practice, vol.9,núm.1,2002,p.21.86 L.Beutler,C.Moleiro,V.Penela,op. cit.87 Los tratamientosmásestudiadoshan sido la terapia cognitivo-conductual, interpersonal,
psicodinámicaysistémica.88 M.Lambert,D.Shapiro,A.Bergin,op.cit.89 M.Lambert,“Implicationsofoutcomeresearchforpsychotherapyintegration”,enJ.Norcross,
M.Golfried,Handbook of psychotherapy integration, NuevaYork,BasicBooks,1992.
186 IsmaelFernandoDíazOropeza
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capacidadparaconfiarylaresiliencia.Deacuerdoconlaliteratura,existenotrosfactoresclavedelosclientes90queimpactanelresultadoenlaterapia,sonelnúmerodeproblemasysíntomasquelosclientespresentan,laseveridaddeesossíntomas,lahabilidaddelclienteparaidentificaryfocalizarsuproblema,lacapacidaddetolerarymanejarelafecto,lascondicionesfísicascomórbidasysucapacidadpararelatarelproblema.
Otraevidenciadelosfactoresextra-terapéuticosprovienedela literaturaacercadelaremisiónespontánea.Unhallazgobiendocumentadoesqueal-gunosclientesmejoransinunaintervenciónterapéuticaformal.Entrelosfac-toresquepuedeninfluirlaremisiónespontáneaseencuentran:laduraciónypersistenciadeldesorden, lapresenciadeun trastornodepersonalidad, lacalidaddeapoyosocial,especialmenteelapoyodepartedelcónyuge.Elha-llazgoquelosclientesmejoransinunaintervenciónpsicológicaformalmuestralaimportanciadelasredesdeapoyoenelambientenaturalenelqueelclien-tesedesenvuelve.
b)Larelaciónterapéutica.Lasdimensionesdelarelaciónterapéuticacons-tituyenloquelosterapeutasidentificancomoelprincipalfactorcomúnocomoelelementocurativomásimportantedelaterapia.91
Lamayorpartedelainvestigaciónsobrelarelaciónterapéuticaseenmarcaen la tradición de la terapia centrada en el cliente con las denominadas condi-cionesnecesariasysuficientesparaelcambiodelapersonalidad.Estascarac-terísticas fueron conceptualizadas comoempatía exacta, aprecio positivo ycongruencia.Estudiosposterioreshandemostradoqueelcuidado,lacalidez,laempatíaylaaceptacióndemostradaporelterapeutasonvitalesparaelre-sultadoterapéutico.
Unacondiciónimportanteesqueestosfactoresseanpercibidosporelclien-teparaproducirunarelaciónterapéuticapositivayproductiva.Entrelosprinci-pales factores relacionales seencuentran: la preparaciónparael cliente, laclarificacióndelasexpectativas,elconsensoenlasmetas,larealizacióndelas
90 Desdeunaperspectivacualitativa, losestudiosdeRennie (1992)hanhechounaenormecontribuciónalentendimientodelosfactoresdelclienteylainfluenciadelclienteenelprocesoterapéutico.Porejemplo,analizandolasexperienciasdelclienteenterapia,esteautoridentificóala“reflexividaddelosclientes”comounhallazgosobresalienteensutrabajo.Apartirdeestosdatosseponeenevidenciaquelosclientestienenunpapelactivocomoagentespensantesyreflexivosdurantelaterapia.
91 Esampliamenteaceptadoquelacalidademocionalyrelacionaldelvínculoqueseestableceentreelterapeutayelclienteesunaparteimprescindibleparaeléxitodelprocesoterapéutico.Estoesválidoparadiferentesmodalidadesyformasdetratamientocomolaterapiaindividual,familiarydepareja.
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tareasterapéuticas,laactividaddelclienteylaadherenciadelterapeutaaunmodelodetratamiento.
c)Expectativasyefectoplacebo.Seconsideraqueelcambioterapéuticotiene lugarenuncontextoqueseasemejaaun formatoritualizado.Enesecontexto,laexpectativaylaesperanzatienenunpapelcentral.Estoselementostienenunefectoplaceboqueseproducecomoconsecuenciadelconocimientocompartidoporclientesyterapeutasdequeeltratamientoesrestaurativo,sa-nadorytieneunpodercurativo.
Lainvestigaciónsobrelosresultadosdelapsicoterapiasehadirigidoalaimportanciadelasexpectativasylosefectosplacebosobreelcambiodelclien-te.Variosestudioshanproducidoevidenciadeque lasexpectativasque losclientestraenaterapiainfluyenenlosresultados,particularmenteenfasestem-pranasdeltratamiento.
Elpapeldelefectoplaceboharecibidoconsiderableatenciónenlosestudiosquecomparanlosefectosdeuntipoparticulardepsicoterapiaconunplacebooungrupodetratamientomínimoconungrupodecontrol.Enestosestudiossehaencontradoquelosclientesquerecibenuntratamientoplacebo,el66%mejoracomparadocontraelgrupodenotratamientoyel79%delosclientesquerecibenpsicoterapiamejoracontraelgrupodecontrol.
Porotraparte,sehaobservadoquelosclientesdifierenensusrespuestasfrentealaexpectativa.Unacomplejainteraccióndecaracterísticasdelclientequecomprendendimensionesorgánicasypsicológicas,asícomolahabilidadpararesponderalprocesodeayudaylosfactoresculturalesdeclientesyte-rapeutasintervieneneneldesarrollodelasexpectativasyesperanzasdelosclientes.
d)Lastécnicasterapéuticasofactoresespecíficos.Losmodelosotécnicassonfactoresespecíficosquesonúnicosparauntratamientoparticularypre-cisamentesonlosquediferencianalaspsicoterapias.
Elentusiasmoporlainvestigacióndelosfactoresespecíficossebasaenelinterésdelosterapeutasqueseadhierenaunaescuelaparticulardetratamien-to.Lamayorpartedelosestudiossehallevadoacaboenelcontextodeestu-dioscomparativossobrelosresultadosdelaterapia.Enestosestudiosnosehaobtenidoevidenciaquesugiera lasuperioridaddeunaescuelao técnicaterapéuticasobreotra.Lamayoríadeestasinvestigacionessehadedicadoavalidaralgunastécnicasconductualesparaeltratamientodeproblemasespe-cíficoscomofobias,ansiedadgeneralizadayotrosdesórdenescompulsivos,enloscualeselusodeestastécnicasparecesermáseficiente.
Sinembargo,eldebatecontinúaentrelosdefensoresdelosfactorescomu-nescomoresponsablesdelcambioylospartidariosdelosfactoresespecíficos.
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Algunosestudiosdemeta-análisisparecenindicarqueexistenmássimilitu-des entre las distintas formas de psicoterapia y los ingredientes activos,entrelosqueseincluyetantoalosfactorescomunescomoalastécnicasterapéuticasespecificas.
Estudios sobre los factores comunes y específicos en la terapia familiar
Laterapiafamiliarhaconsideradomuylentamentelaimportanciadelosfacto-rescomunesapesarquesoneminentementerelacionales.Apartirdelosaños90’sseincrementóelinterésenlosfactorescomunesenlaterapiamaritalyfamiliar.Demanerasimilaralaterapiaindividual,enlaterapiafamiliarselahaconcedidomásimportanciaalastécnicasbasadasenlosmodelosparaprodu-cirelcambioterapéutico.
Sehaaplicadoelmodelodeloscuatrofactoresalainvestigaciónsobrelaterapiafamiliarymarital:92
a)Factoresextraterapéuticos:losfactoresdelclientesepuedensubdividirentresgrupos:1)variablesindividualesestáticastalescomoedad,sexo,etniayorientaciónsexual;2)variablesnoestáticasdeindividuos,parejasofamiliascomo:estilodeaprendizaje,nivelde involucramientoen lapareja,cohesiónfamiliaryestilodeexpresiónemocionalen la familiay3)característicasdelsistemafamiliarqueserelacionanconlamotivacióndelclienteparainvolucrar-seeneltratamiento,variablescomolaperseverancia,ladisposiciónparacoo-peraryrealizarlastareasasignadas.
b)Factoresrelacionales:variosestudiosapoyanlaideadequelahabilidaddelterapeutaparaestablecerunarelaciónpositivaconsusclientesesunfactorrelacionadoconlosresultadosdelaterapiafamiliar.Enunestudio93 se encon-tró que los factores relacionales como la calidez, la integración conducta-afectoyelhumorsonresponsablesdel44.6%delavarianzadelosresultados.
c)Expectativas(efectoplacebo):laexpectativaserefierealaanticipacióndelarelaciónentreuneventoyunasituacióndeterminada.Enlaterapiafami-liar,seintentafortalecerlaexpectativaatravésdefomentareloptimismoylaauto-eficaciaenlosclientes,especialmenteenlasllamadasterapiasbasadas
92 D.Sprenkle,A.Blow,M.Dickey,“Commonfactorsandothernontechniquevariablesinmarriageandfamilytherapy”,enM.Hubble,L.Duncan,S.Miller,The heart and soul of change. What works in therapy. Washingtondc.,AmericanPsychologicalAssociation,2003.
93 J.Alexanderet al.,op. cit.
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encompetenciascomolaterapianarrativa,laterapiacentradaensolucionesyelenfoquecolaborativo.
Usualmentecuandolosclientesacudenalaterapia,mantienenexpectativasrespectoalosiguiente:loqueesperandeltratamiento,silaterapiaescapazdeayudarlos,loqueesperanqueelterapeutahagaysitienenlacapacidaddecambiar.
d)Técnicas: algunos estudiosmeta-analíticos hanmostradoqueexistenmodestasdiferenciasentrelasorientacionesteóricas,quepuedendebersealainfluenciadeotrasvariablescomolascaracterísticasdelcliente,lafaltadeuniformidadenlasmedidasderesultadoenlosdistintosestudiosylareactividaddelasmedidasderesultado.
Aestosfactoresseagreganlosfactorescomunesquesonexclusivosdelaterapiafamiliar:
e)Conceptualizaciónrelacional:estefactorexisteúnicamenteenlaterapiafamiliaryserefierealaconceptualizacióndelproblemadelclienteentérminosre-lacionales.Elterapeutaconsideraelproblemadelclienteenelcontextodesuredsocialylaquejaesvistacomounacomplejatramadeinfluenciasrecíprocas.
f)Sistemadetratamientodirectoexpandido:comosemencionóconanterio-ridad, en la terapia familiar sedistingueentre el sistemadirecto del cliente(personasfísicamentepresenteseneltratamiento)yelsistemaindirectodelcliente(personasquenoseencuentranfísicamente,peroqueafectansignifi-cativamentelaterapia).Pocosestudiossehanefectuadoparacompararlosresultadosdetratamientosindividualesyconjuntosenlaintervenciónfamiliar.Sinembargo,lasuperioridaddeltratamientoconjuntoenlaterapiadeparejaestábienestablecido.
g)Factorescomunesafectivosycognitivos:losfactorescomunespuedenserclasificadosentresgrupos:1)regulacióncognitiva,queocurrecuandoelterapeutafacilitaelcambiodelospatronesinteraccionalesdelcliente,comosonloscambiosenloslímites,lasmodificacionesdelaestructurafamiliar,elaprendizajedenuevashabilidadespararelacionarseunosconotrosyeldesa-rrollodeagenciaenlafamilia;2)cambioscognitivos,queseproducencuandoelterapeutafacilitaeldesarrollodenuevossignificadosatravésdeprocesosinteraccionalesy3)experienciacióndeemociones,quetienenlugarcuandoelterapeuta facilita laconexiónemocionaldelclienteconsigomismoycon losmiembrosdelafamilia.
h)privilegiarlaexperienciadelcliente:estefactorsehaenfatizadoenlosmodelossocioconstruccionistas, representaun intentodehonrare incluir laexperienciadelosclientesenelproceso,involucrarsusideasrespectoalcam-bio y las “teorías”de los clientes respectoa susproblemas, lo cualesunatendenciacrecienteenelcampo.
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Estudios sobre la eficacia y la efectividad de la psicoterapia
Existeunnúmerocrecientedeestudiosquedistinguenentrelaeficaciaylaefec-tividaddelapsicoterapia.Laeficaciaserefierealosefectosdelapsicoterapiaenensayosclínicoscontroladosbajocondicionesespecificas:comounauniver-sidad,unlaboratorioenunhospitalocualquierotroescenarioclínicocontrolado,mientrasqueeltérminoefectividadseaplicaalosefectosdelaterapiaclínica,conducidaenescenariosnaturales,enlascircunstanciasquesedesarrollanlamayoríadelasterapias.Lacontroversiaentrelaeficaciaylaefectividadserefor-zóconlapublicacióndelostratamientosempíricamentevalidadosylaencuestade Consumer Reports acercadelaefectividaddelapsicoterapia.
Laeficaciadenotaelgradoenqueeldiagnósticoylosprocedimientostera-péuticosestánapoyadosenlaevidenciacientíficaparasuutilizaciónenesce-narios óptimos, por estemotivo a los estudios realizados sobre la eficaciatambiénseleshallamado“terapiadeinvestigación”.Laeficaciaeneltrata-mientotambiénseconcibecomolosefectosdeunaintervencióndadacuandose le compara con una intervención alternativa o sin un tratamiento en contex-tosclínicosaltamentecontrolados.Esteconstructocontienecriteriosparadirigirla relaciónentreeldiseñoexperimentaly laconfianzade los resultadosdelestudio.Entreestoscriteriosseincluyen:laseleccióndelosparticipantes,ladefiniciónylostiposdeproblemas,lasmetasdeltratamiento,lacalidaddevidayelniveldefuncionamientodelcliente,lasconsecuenciasalargoplazodeltrata-miento,lasatisfaccióndelclienteylosefectosnegativosoiatrogénicosdelain-tervenciónterapéutica.
Durantelosúltimos50añosunagrancantidaddeinvestigaciónrevelaquelaterapiaesmoderadamente(omás)efectivaparalamayoríadelosclientes,aunquenotodoslosclientesmejorandelamismamanera,algunosnomejorandeltodoyseestimaqueel5al10%delosclientessedeterioranacausadelaterapia.
Entantoquelosestudiossobrelaefectividaddelapsicoterapia,serelacio-nanconladimensióndelautilidadclínicaenescenariosnaturalesyseenfocaenlashabilidadesqueusanlosterapeutas,ladecisióndelosclientesdeacep-tareltratamiento,laevaluaciónsobrelaposiblegeneralizacióndelaintervención,lascaracterísticasdelosclientesydelescenarioclínico.
Enresumen,lasrevisionesmeta-analíticasofrecenelargumentoinequívocodelaefectividaddelapsicoterapia.Apesardequelosestudiosmeta-analíticoshansidomuycuestionados,enparticularelcriterioutilizadoporlosinvestiga-doresparalaseleccióndelosestudiosquevanaseranalizados.Recientemen-
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te,losestudiossobrelaefectividadseestánenfocandoenelentendimientodecómoseproduceelcambioenpsicoterapia.94
Estudios sobre la eficacia y la efectividad en la terapia familiar
Deacuerdoalosestudiosdemeta-análisisresultaclaroquelaterapiafamiliarfunciona,laliteraturaqueapoyaestaconclusiónestanfuertecomoenotrasformasdepsicoterapia.95Laevidenciaexistenteprovenientedeestudioscontroladosysugierequelasterapiasfamiliaresnoconductualessonamenudoefectivasomásefectivasqueotrostratamientoscuandoelproblemainvolucraunconflictofamiliar.Existenestudiosbiendocumentadosquedemuestranlaefectividaddelaterapiafamiliarconvirtualmentetodotipodeproblemasrelacionalesenniños,adolescentesoadultos.
Lostratamientosquesedirigenaunosmiembrosdelafamiliaolafamiliacomounsistemacompleto,nosolamentereducenoeliminanlossíntomasdelpacienteidentificado,sinoquefortalecenelinvolucramientoylaretencióndelosclientesduranteeltratamiento,produciendoundecrementoenlosproble-masrelacionadosy tienenunefectopositivoenel funcionamientodeotrosmiembrosdelafamilia.Lasprincipalesvariablessobrelaefectividadquesehanestudiadosemuestranenlatabla5.
Porotrolado,lomínimoqueseesperadeuntratamientoesquelosclientesquienes lo reciben,mejorenmásque los clientes del grupo control.En71estudiosquerealizaronunacomparaciónentreelgrupoexperimentalyeldecontrol,96seencontróquelosclientesdelaterapiafamiliarmejoransignifica-tivamente.
94 A.Joyceet al.,“Psychotherapyresearchatthestartofthe21stCentury:thepersistenceoftheArtversusSciencecontroversy”,enCanadian Journal of Psychiatry, vol.51,núm.13,2006,pp.797-809.
95 W.Shadish,et al.,“Theefficacyandeffectivenessofmaritalandfamilytherapy:aperspectivefrommeta-analysis”,enJournal of Marital and Family Therapy,vol.21,núm.4,1995,pp.345-360.
96 Noobstante,lainvestigacióncongrupocontrolresultaproblemáticaportresrazonesa)noexisteunverdaderogrupocontrol,yaquenosepuedeasegurarquelosclientesasignadosatalesgrupos,permanezcansintratamientoosincambios,b)lasfamiliasqueestánentratamientonorepresentanlosmismosfenómenosclínicosquelasfamiliassintratamientoyc)porrazoneséticasesdesaconsejablequelasfamiliaspermanezcansintratamientooenlistasdeespera.
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Tabla5.Variablesdeefectividad delaterapiafamiliar
FactoresdeltratamientoLa duración de la terapiaLapresenciademiembrosdelafamilia,comoelpadreFactorespaciente-familiaCategoríasdiagnósticasespecificas(problemaspsicosomáticosenadolescentes,problemasconductualesinfantiles,abusodealcoholodrogas)EstilosdeinteracciónfamiliarCaracterísticasdemográficasdelafamiliaFactoresdelterapeutaNiveldeexperienciadelterapeutaHabilidadesrelacionalesdelterapeuta
Nota. SepresentanalgunasvariablesquecontribuyenalaefectividaddelaTerapiafamiliar.
Unatendenciaenlainvestigaciónsobrelaeficaciaenlaterapiafamiliaresacercadelosefectosdelosdistintosmodelosterapéuticos.Seestimaquede15modelosdeterapiafamiliarestudiados,seishandemostradoalmenosunaevidenciapositivamoderadadeeficaciaenporlomenosundesordenclínicooproblema,tambiénsehaobservadoevidenciapositivamoderadadeeficaciadeltratamientofamiliarencasosdeesquizofrenia,abusodesustancias,delin-cuenciajuvenilyproblemasmaritales.97Diversosmeta-análisissugierenquelosclientesdeterapiafamiliarmejoransignificativamenteencomparaciónconlosclientesdelgrupocontrolendesórdenesgeneralesdeconductainfantil,agresióninfantil,problemasglobalesenlafamilia,problemasdecomunicaciónysíntomaspsiquiátricosglobales.98
Sinembargo,acercade laeficaciade la terapia familiarespreciso tenerpresentes las siguientes consideraciones:
a)Engeneral,esimposibledistinguirlosefectosdeltratamientodelosefec-tosdelterapeuta.
b)Lostratamientosquehansidoestudiados,nosiguenlasaplicacionesdeunmodelo“puro”odeunmodelodetratamientodado.
97 W.Pinsof,L.Wynne,“Theefficacyofmaritalandfamilytherapy:anempiricaloverview,conclusionsandrecommendations”,enJournal of Marital and Family Therapy, vol.21,núm.4,1995,pp.585-613.
98 W.Shadish,et al.,“Theefficacyandeffectivenessofmaritalandfamilytherapy:aperspectivefrommeta-analysis”,enJournal of Marital and Family Therapy, vol.21,núm.4,1995,p.347.
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c)Conescasasexcepciones,es imposiblequesolociertas intervencionesespecíficasseanutilizadasenlaterapia,entantoquelasoperacionesolospro-cedimientostécnicosnosedescribenendetalle.
Demanerasimilaralaeficacia,laefectividaddespuésdedécadasdein-vestigacióncomparativahanreveladodoshallazgosconsistentes:99 en primer lugarlaterapiafamiliarfunciona,el65%delosclientesdeterapiafamiliarmejo-rasustancialmenteduranteunperíodolargodetiempoyensegundolugar,estosresultadosnotienenencuentaelmodeloterapéuticoempleadooconpocasex-cepcioneselproblemaqueestásiendotratado.Otroestudiodemeta-análisisquereseñainvestigacióndeladécadadelossetentas100muestraquedosterciosdelosclientesmejoran,el73%deloscasosfamiliaresreportaunamejoríasignificativa, deellos: el 71%cuandoel paciente identificadoesunniñooadolescenteyel65%cuandoelpacienteesunadulto.
Lasdiferenciasenlaefectividadentrelosmodeloshansidoexplicadasatravésdesutilesdistincionesentrelasaproximacionesterapéuticas,noobs-tantequesehaseñaladoque lasmetodologíasde investigaciónnoson lobastantesofisticadasparadetectarlas,aunqueseadmitequeciertotipodeterapia funcionamejorparaciertosclientes, tal comosucedeen la terapiaindividual.Otraexplicaciónplausibleesque losmodelosproducenefectossimilares,peroconmecanismosdiferentesdecambio,aunquemuchosinves-tigadores del campo consideran que losmodelos compartenmecanismosclavedelcambio.
Enconclusión, los investigadoreshanproducidounaenormecantidaddeevidenciaafavordelaeficaciadelaterapiafamiliar,peronosuficienteenefec-tividad.Estosedebeaqueexistennumerososestudiossobre la terapiadeinvestigación,mientrasquesolamentesehanrealizadounapequeñafraccióndeinvestigacionessobreterapiaclínica.Entrelosproblemasmetodológicospararealizarestudiosconlaterapiaclínicaseencuentranobstáculostécnicoscomo:hallarclientesrealesqueaceptenlacondicióndelistadeesperaasignadaalazar,lanecesidadderemitirinmediatamenteaterapiaencasosdeemergencia(porej.tentativadesuicidio).Noobstante,seríaerróneonegarlaefectividadde la terapia familiarenescenariosclínicosnaturales,másbiensenecesitareenfocar el interés y los esfuerzosde los investigadorespara comprendermejorlaefectividaddelaterapiaclínica.
99 S.Davis,“Commonandmodel-specificfactors:whatmaritaltherapymodeldevelopers,theirformer students, and their clients say about change”, enDisertación doctoral no publicada.Virginia,VirginiaPolytechnicInstituteandStateUniversity,2005.
100 A.Gurman,D.Kniskern,op.cit.
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Existeunconvincentecuerpodeevidenciacientíficaqueapoyalaeficaciaylaefectividaddelaterapiafamiliarespecialmentecuandoelproblemainvolucravariablesrelacionales.Peroelcuerpodeinvestigacióncientíficasobrelosre-sultados,elprocesoyelprogreso,acercadelosfactorescomunesyespecíficosnecesita seguir creciendo ymejorarmetodológica y conceptualmente pararesponderlainterrogantedecómofuncionalaterapiafamiliar.
Estudios sobre los tratamientos empirícamente validados
Amediadosdelosnoventasvariosgrupo,entreellosladivisión12delaAso-ciaciónAmericanadePsicologíaidentificó18tiposdepsicoterapiacuyaeficaciaestabaplenamenteestablecidaenestudiosdemeta-análisis.101Sehanutiliza-dodiversostérminosparareferirseaestosmodelos:tratamientosempirícamen-tevalidados,terapiasbasadasenlaevidencia,terapiasvalidadasoconapoyoempírico.102Entérminosgenerales, losmodelosterapéuticosempirícamentevalidadoshansidoestudiadosenensayosclínicosbiencontrolados,conasig-naciónaleatoriadelosparticipantesypoblacionesespecíficas.103
Algunasdelascaracterísticasdeestostratamientosempirícamentevalidadosson: involucran la generación de habilidades, se enfocan en un problemaespecifíco, incorporan una evaluación continua del progreso del cliente ycomprendenuncontactobrevede20sesionesomenos.104
Seeligieronestos tratamientosbasándoseen revisiones sistemáticasdemeta-análisis,ensayosaleatoriamentecontroladosconresultadosdefinitivos,estudiosdecohortes,investigacionestransversalescongrupodecontrolyre-portesdecaso.105Estogeneróunalistadetratamientosquehasidosumamen-tecuestionada.Entrelascríticasseencuentranqueestasterapiassehanes-tudiadoenescenariosclínicoscontrolados(investigaciónclínica)ysuaplicaciónenescenariosnaturales(servicioclínico)representauntemaseparadoeim-
101 C.Sales,op.cit.,p.97.102 C.Patrick,K.Olson,“Empiricallysupportedtherapies”,enJournal of Psychological Practice,
núm.6,p.19.103 W.O’Donohue,J.Buchanan,J.Fisher,“Characteristicsofempiricallysupportedtreatments”,
en Journal of Psychotherapy Practice and Research, núm.9,2000,p.69.104 Idem.105 S.Reynolds,“Evidencebasedpracticeandpsychotherapyresearch”,enJournal of Mental
Health,vol.9,núm.3,2004,p.260.
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portanteparaserconsiderado.106Otrascríticasseñalanqueunlistadodetra-tamientosesdemasiadoestáticaynodacuentadelconstantedesarrollode tratamientos y estrategiasde intervención, ofreceuna falsagarantía deefectividadaterapeutas,clientesyproveedoresdecuidadosensaludmental,así comosuescasaaplicabilidadencontextosclínicosdebidoaquepocosterapeutas tienen el entrenamiento necesario en los tratamientos o no les agra-danlastécnicastanestructuradas.107
Sepretendíaquelostratamientosempíricamentevalidadoscontribuyeranadisminuirladistanciaentrelainvestigaciónylaintervenciónterapéutica,perosehatenidoelefectoopuesto,debidoaquesehanpresentadoproblemasparasudiseminaciónentreterapeutasysupervisores.108
Estudios sobre los tratamientos empirícamente validados en la terapia familiar
Enunestudiometa-analitícoseencontraronpocasdiferenciasenintervencio-nesfamiliaresyresultadosclínicamentesignificativosenel40a50%deloscasosenlos20estudiosqueseexaminaron.109Enotrometa-análisisseencon-tróquelaterapiasistémicaesigualomáseficazqueotrasintervencionesba-sadasenevidencia,peroencasosseveroslaterapiasistémicafuncionamejoren combinación con otras intervenciones terapéuticas o farmacológicas.110 Existesuficienteevidenciaquelaterapiasistémicaesefectivasolaoencom-binaciónconprogramasmultimodalesparadiversosproblemascomoviolencia,ansiedad,esquizofreniayajusteaunaenfermedadcrónica.111
106 P.Kendall,G.Holmbeck,T.Verduin, “Methodology, design, evaluation in psychotehrapyresearch”,enM.Lambert,Bergin and Garfield’s Handbook of psychotherapy and behavior change,NuevaYork,Wiley,2004,p.17.
107 C.Sales,op.cit.,p.100.108 M.Lambert,op.cit.p.102.109 W.Shadish,S.Baldwin,“Meta-analysisofmftinterventions”,enJournal of Marital and Family
Therapy,núm.29,2003,p.559.110 P.KirstenvonSydow,S.Beher,J.Schweitzer,R.Retzlaff,“Theefficacyofsystemictherapy
withadultpatients:ameta-contentanalysisof38randomizedcontrolledtrials”,Family Process,vol. 49,núm.4,2010,p.477.
111 A.Carr, “Theeffectivenessof family therapyandsystemic interventions foradult-focusedproblems”,Journal of Family Therapy,vol.31,núm.1,2009,p.46.
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Unestudiosobreterapiafamiliarmultidimensionalindicaquelosadolescen-tesconabusoseverodedrogasycomorbilidadpsiquiátrica,tuvieronresultadossuperioresconestetratamiento.112
Noobstante,existenmúltiplesbarrerasparalautilizacióndelostratamientosempirícamentevalidados.Algunasrazonessonmásfilosóficas,comoeldeba-teentrelospartidariosdelosfactorescomunesylosqueapoyanlosfactoresespecifícos;mientrasqueexisrenrazonesmáspragmáticascomolaescasadiseminacióndeprogramasdeentrenamiento,suselevadoscostosylaacti-tuddelosterapeutashacialostratamientosmanualizados.113
Enconclusión,elcampodelainvestigaciónenterapiafamiliarseocupódedemostrarlaefectividaddeltratamiento,losmecanismosmedianteloscualesseproduceelcambioyactualmenteseestámoviendohaciamétodosbasa-dosenresultadosyenlaevaluacióndeéxitoterapéutico.114
Fechaderecepción:4/05/2010Fechadeaceptación:18/09/2011
112 C.Henderson,G.Dakof,P.Greenbaum,H.Liddle,“EffectivenessofMultidimensionalFamilyTherapywithhigherseveritysubstance-abusingadolescents:Reportfromtworandomizedcontrolledtrials,enJournal of Consulting and Clinical Psychology,vol.78,núm.6,2010,p.885.
113 W.Northey,J.Hodgson,“Keystoimplementingempiricallysupportedtherapies”,enJournal of Family Psychotherapy,vol. 18,num.1,2008,pp.53-55.
114 W.Northey,J.Hodgson,op.cit.,p.81.