investigacion de accidentes

7/21/2019 Investigacion de Accidentes

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INVESTIGACIÓN DEACCIDENTES

LABORALESIng. Guido Quispe Ampuero



Investig!i"n de !!identes#$or#es

En general en todas las empresas de una u otramanera se realizan actividades básicas paraevitar los accidentes del trabajo.

Sin embargo, la experiencia nos enseña que,aunque los tratamos de evitar, de todos modosse producen los accidentes en el trabajo.

Lo normal es que las medidas de prevención deriesgos tengan efectos positivos a largo plazo.

s!, a"n con el mejor plan de prevención ocontrol de riesgos operacionales, tendremos quever algunos accidentes laborales que afectan alos trabajadores a los equipos o al ambiente.



En esos momentos veremos como elsupervisor a cargo del trabajador o delárea de trabajo se presenta en el lugar #

empieza a $acer preguntas. %&u' $acer entonces( %&u' actitud se debe adoptar( %)orqu' investigar( % qu' conclusión debe llegar el investigador(



*ontestar estas preguntas equivale acontestar la otra pregunta %)ara qu'sirve la investigación de accidentes( #

%&ui'n es el responsable de +nvestigar( si no sabe como investigar # llegar a la

causa verdadera %&ui'n lo asesora(



%&or'u( investigr #os !!identes)

*ada vez que en un lugar ocurre un accidente,debemos tener presente que $a# un problema que dioorigen a este $ec$o.Ese problema existe porque-

. Se desconoce la forma correcta de $acer las cosas./. 0o se corrigen las de1ciencias.2. 0o se inspeccionan ni eval"an las condiciones de trabajo #se subestima el riesgo.3. lguien sin la autorización o sin experiencia decidió seguir

adelante, a pesar de la de1ciencia.4. lguien con autoridad decidió que el costo para corregir lade1ciencia, exced!a del bene1cio derivado de la corrección.5. lguien con autoridad no escuc$ó al trabajador cuandoinformó la de1ciencia.



6odo incidente, accidente o defecto deproceso, debe ser informado para serinvestigado # el trabajador debe cooperar

para transformar el $ec$o negativo, enuna acción de seguridad u oportunidadde mejorar.

7el mismo modo, el supervisor tiene la

obligación de escuc$ar el aporte deltrabajador, analizar lo informado # tomaruna decisión para mejorar el proceso.



De*ni!iones

)ara desarrollar el tema abordado, vamos ade1nir algunos t'rminos asociados al mismo.

Investigación de accidentes

Es una t'cnica preventiva orientada a detectar #controlar las causas que originaron el accidente,con el 1n de evitar la repetición de uno igual osimilar al #a ocurrido.*onsiste en evaluar objetivamente todos los$ec$os, opiniones, declaraciones oinformaciones relacionadas, como un plan deacción para solucionar el problema que dioorigen a la de1ciencia.



Propósito de la investigación

El propósito fundamental de lainvestigación de accidentes es-7escubrir las causas que provocaron el

accidente para eliminarlas.*uando se investiga un accidente sedebe llegar a establecer con la ma#orprecisión posible, cuáles fueron los actos# condiciones sub estándares quepermitieron que el accidente ocurriera.



Accidente

contecimento no deseado que da por resultadop'rdidas por lesiones a las personas, daño a losequipos, los materiales #8o al ambiente.

9eneralmente involucra un contacto con una fuente

de energ!a, cu#a potencia supera la capacidadl!mite de resistencia del cuerpo $umano o de lasestructuras.

Es todo $ec$o inesperado que interrumpe un

proceso normal # que puede llegar a producirlesiones o daños. 0o es necesario que $a#a lesionesen un accidente, basta que exista solo unainterrupción. demás esta interrupción esinesperada.



Acto subestándar

*ualquier desviación en el desempeño delas personas, en relación con losestándares establecidos, para mantener

la continuidad de marc$a de lasoperaciones # un nivel de p'rdidasm!nimas, se lo considera un acto anormalque impone riesgo # amaga en forma

directa la seguridad del sistema o procesorespectivo. +n !to su$est,ndr sedete!t !on o$serv!iones.



Condición subestándar

*ualquier cambio o variación introducidas alas caracter!sticas f!sicas o al funcionamientode los equipos, los materiales #8o el ambientede trabajo # que conllevan anormalidad en

función de los estándares establecidos oaceptados, constitu#en condiciones de riesgoque pueden ser causa directa de accidentesoperacionales. +n !ondi!i"n su$est,ndr

se dete!t !on inspe!!iones.



:na vez aclarado este puntofundamental, podemos aclarar las dudasque se nos presentan si el supervisor nos

pregunta algo como testigos de unaccidente, siendo parte del accidente oparticipando como investigador delmismo.



A!titud de #os tr$-dores

Es importante, que el trabajador sepa que'l debe participar en la labor deprevención de accidentes, #a que de 'l

depende en gran medida en control de losriesgos operacionales.

6odos los materiales o máquinas puedenser inseguros si la persona que los mueve,no lo $ace en la forma correcta, segura, ono sabe cómo $acerlo.



Si el trabajador, es el que sufre el dolor de lalesión, si es el trabajador el que sufre las

consecuencias del accidente, entonces 'l esquien debe aplicar las normas de seguridad, quele $a instruido su supervisor o el asesor deprevención de riesgos.

*omo sabemos que la investigación trata dellegar $asta las causas del accidente paraeliminarlas, la "nica actitud que podemosadoptar es la de colaborar con la investigación,dando el máximo posible de detalles al respecto.

*on eso estaremos colaborando efectivamente ala prevención de los accidentes, pues sieliminamos las causas encontradas, podemosevitar la repetición del accidente.



Si un accidente, aunque sea leve serepite, el resultado no necesariamenteserá igual que la primera vez. Lo queantes fue leve, despu's puede sergrave, e incluso, fatal.

0adie puede asegurar lasconsecuencias de un accidente, lo"nico que se puede $acer es evitar

que se repita. 7e a$! la importancia deuna buena investigación delaccidente.



0ormalmente en las empresas está

establecido por medio del reglamento+nterno de ;rden, <igiene #Seguridad, la obligación de informarlos accidentes por leves que 'stos

sean. Esta exigencia obedece a las

disposiciones de la legislación laboral

preventiva # a la necesidad deinvestigar # analizar los $ec$os, paraadoptar las medidas preventivas

pertinentes.



Respons$#e de # investig!i"n

El responsable de $acer la investigaciónes el supervisor de la l!nea. )ero, %)or qu''l # no el encargado de seguridad, porejemplo(

Las razones para que la investigación la$aga el supervisor son- a. =l, es quien mejor conoce el trabajo # a los

trabajadores. b. Es el responsable de la seguridad de su

gente. c. Es quien debe aplicar la acción correctiva #,

por lo tanto, debe estar convencido de ella.



)or estas razones, el supervisor debe$acer la investigación, además con esto,

muestra su compromiso con el trabajador,con la empresa # con el mismo. La labor del sesor de Seguridad o

)revencionista de >iesgos, será a#udar al

supervisor en la investigación # facilitar losmedios para llega a buen t'rmino.

:na vez encontradas las causas quemotivaron el accidente, será obligación delsupervisor, usar todos los medios queestán a su alcance para eliminar dic$ascausas.



&ro!edimiento pr !er uninvestig!i"n

7ebemos recordar que se trata de unainvestigación como cualquier otra, por lo

tanto, tendremos que responder lasmismas preguntas que toda investigacióntrata de contestar.

)ero, %*uál es la mejor forma de $acer la

investigación(



De$emos responder #ssiguientes pregunts/

&ro!edimiento . %&ui'n es el accidentado( /. %7ónde ocurrió el accidente( 2. %*uándo ocurrió el accidente( 3. %*ómo ocurrió el accidente( 4. %)orqu' ocurrió el accidente(

5. %&ui'nes fueron los testigos delaccidente(



1. ¿Quién es el accidentado?

0ormalmente se piensa que esta pregunta esfácil de responder. Sin embargo, la preguntaexige tener un cuadro completo de lasituación.

0o sólo se trata de saber el nombre # edaddel accidentado, sino los años que lleva en laempresa # la experiencia que tiene en el

trabajo, en el cual se accidentó. ?uc$as veces ocurre que personas de muc$aexperiencia se accidentan en el trabajo quenunca antes $ab!an tenido ocasión de $acer

en la empresa.



2. ¿Dónde ocurrió el accidente?

>esponder esta pregunta signi1ca tener uncuadro detallado del sitio exacto en que ocurrióel accidente. ?uc$os supervisores se conformancon descripciones generales, tales como- 9araje

de la empresa o patio de la bodega. *uando lo que se pide son descripciones que

a#uden a clari1car el accidente. En los casos mencionados, a lo mejor las

descripciones deber!an ser- foso de lubricación,lado izquierdo del almacenamiento de tamboresvac!os, vereda derec$a de acceso al taller,puerta sur del taller.



!. ¿Có"o ocurrió el accidente?

l responder esta pregunta estamosubicando el tiempo del accidente. 7ebemostener en cuenta en qu' forma la persona$izo contacto con su ambiente, si algo de

ese ambiente fue $acia la persona o si lapersona se movió $acia el objeto@ si lalesión se produjo por la fuerza del contactoo si no $ubo ninguna fuerza en 'l.

7esde luego, para poder dar una buenarespuesta necesitaremos saber tambi'ncomo es la lesión # qu' relación existe entreella # el objeto que la produjo.



#. ¿Por $ué ocurrió el accidente?

La "ltima pregunta se dirige a las causas del

accidente. 7ebemos visualizar los actos # lascondiciones subestándares que contribu#eron a queel accidente tuviera lugar, los factores personales #del trabajo. Es normal que se presenten los dos

tipos de causas en los accidentes. mbos deben quedar totalmente clari1cados con el1n de dirigir con e1ciencia la futura accióncorrectiva.

Es necesario dejar claro que los actos # las

condiciones subestándares tienen a su vez causasque debemos llegar a eliminarlas, si queremos$acer un efectivo control de los riesgos queproducen accidentes.



7etrás de los actos subestándaresestán los factores personales #

detrás de las condicionessubestándares están sus causas deorigen o factores del trabajo # a

ambos debemos dirigir nuestrosesfuerzos preventivos. 0o $acerlo, signi1ca dejar abierta

las causas para la repetición de losactos # de las condicionessubestándares .



%. ¿Cuáles &ueron las causas?

0o se puede dar por 1nalizada unainvestigación si no se $a llegado alfondo de la misma, estas son

determinar claramente cuálesfueron las causas del accidente. Los accidentes no se producen por

casualidad ni son $ec$os fortuitospor azar.



l $ablar de causas se quiere decirque siempre $a# algo o alguien queproduce el accidente. )ueden ser-a. cción subestándar, producida

por el trabajador, por ejemploenergizar una máquina enreparación.

b. *ondición subestándar,

producida por el entorno detrabajo, por ejemplo maquinariaen mal estado.



Principio de causalidad

de los accidentes

Los accidentes ocurren porque

hay causas que lo provocan.Estas causas se puedendeterminar, eliminar o controlar.



'. ¿Quiénes &ueron los testigosdel accidente?

Los testigos son tambi'n la fuente deinformación del accidente. )ara contestarlas preguntas planteadas, el supervisor

debe recurrir a todas las fuentes deinformación que est'n a su alcance.7ic$as fuentes son- a. La entrevista a los testigos # al lesionado. b. El estudio del sitio del accidente c. El estudio de los equipos # $erramientas

involucrados. d. >econstitución del accidente



9eneralmente con los tres primeros

medios, se logra en la ma#or!a de lasveces aclarar los detalles del accidente.Sólo en caso de que persistan dudas, elsupervisor debe recurrir a la cuarta

fuente, teniendo especial cuidado en norepetir el acto o condición subestándarque dio origen al accidente.

0unca se deben entrevistar a los testigos

juntos, es contraproducente quecomenten el accidente entre ellos antesde la entrevista, por los posibles cambiosen la declaración.



Entrevist #os testigos 0 ##esiondo

7e todos los posibles medios deinformación, el que presenta ma#oresproblemas, es la entrevista a los testigos

# al lesionado a ra!z del accidente. Losproblemas que se presentan son derelaciones $umanas, pues en eldesarrollo de una entrevista, el

supervisor debe convencer al trabajador,de lo valiosa que es su a#uda para lainvestigación del accidente.



(s$ue"a reco"endado de unaentrevista

1. Recordar a los trabajadores el propósito de la investigación >ecordar que no se busca culpables ni

castigar a nadie, que el "nico objetivo #esfuerzo es llegar a las causas del accidentepara eliminarlas.



2. Pedir un relato lo "ásob)etivo posible de los *ec*os

*uando la persona est' $aciendo elrelato, no interrumpirla por ning"nmotivo. 6ampoco tomar notas escritas,

pues ello provoca el nerviosismo de lapersona. 6omar nota mentalmente #guardar cualquier duda para cuando lapersona $a#a terminado su relato.



. +acer preguntas $ueco"ple"enten el relato

:na vez terminada la exposición de lostrabajadores, veri1car cualquier duda quese $a#a presentado.

)reguntar con tacto, tratando de escuc$ar laversión de la persona # no de poner laversión propia en la boca de la otra persona.>ecordar, además, que todos somos poco

objetivos # que recordamos $aber visto sólolo que nos conviene. Se trata de llegar al máximo de objetividad

posible.



!. ,eri-car si el investigadorco"prendió lo $ue sucedió

Luego de aclaradas las dudas, la personaque entrevista cuenta la versión que $aescuc$ado # pide la corrección necesariasi $a $abido alg"n malentendido.

Esto a#uda a recordar sin tomar notas.



#. Discutir con el entrevistado posibles"edios para evitar la repetición del accidente

Esto "ltimo se $ace con dos objetivos- a. >eforzar el objetivo inicial de la

investigación, que va dirigida a eliminar

las causas. b. Lograr una ma#or participación #

motivación del trabajador a trav's de sudiscusión.



(studio del sitio del accidente

l $acerlo, el supervisor debe ubicar laposición que la persona ten!a antes delaccidente # en la que quedó luego del mismo.

7ebe ver cuáles fueron los movimientos quecada uno realizó antes, durante # despu's delaccidente. 7ebe buscar las condiciones que$icieron posible el accidente.

)ara todo ello necesita que el lugar no seaarreglado despu's del accidente. 6odo cambiodebe esperar, siempre que sea posible, larealización de la investigación.



(studio de e$uipos /o"ateriales involucrados

Los equipos #8o materiales pueden ser partedel sitio del suceso.

l igual que en el estudio del sitio delaccidente, se trata de ver si alguna condicióndel equipo contribu#ó al accidente. )uedesuceder que $a#a defectos de diseño o demantención, como tambi'n puede suceder que$a#a $abido defectos en su operación.

*asi siempre bastarán estas tres fuentes paraobtener una imagen clara de la forma en queocurrió el accidente # de las causas que loprovocaron.



Cuando investigar

La investigación del accidente debe $acerse a labrevedad del caso. Ello no siempre es posible, peroen ese caso el supervisor debe tratar de $acerla a labrevedad.

En ning"n caso dejarla para más adelante,

fundamentalmente por dos razones- . ?ientras más pronto se $aga la investigación,

menos cosas serán movidas del sitio del accidente. /. ?ientras más frescos est'n los recuerdos, más

objetivas serán las versiones que los testigosentregarán. ?ientras más tiempo pase, ma#or serála inAuencia de los sentimientos sobre los recuerdos.



Qué tipo de accidentes se debeninvestigar

Se deben investigar todos los accidentes, inclusoaquellos que no $an tenido como consecuenciauna lesión o un daño.

Sin embargo, es necesario ser prácticos #

empezar investigando los accidentes que $anproducido lesiones más graves o daños ma#ores. )or las lesiones más graves, debemos entender todo

accidente que $a#a producido una perdida de tiempoigual o superior a un d!a de trabajo. En otras palabrasel trabajador se ausentó de su trabajo por un d!alaboral.

)or daños ma#ores, debemos entender todo accidenteque paralizó un equipo deteniendo la producción.



medida que avance la acción de prevención deriesgos o control del riesgo operacional en la

empresa, debemos avanzar un paso más en lainvestigación de los accidentes que deterioran losprocesos productivos, provocando p'rdidas para laempresa.

*uando los programas de prevención o de control de

riesgos están en marc$a, debemos investigar tambi'nlos accidentes que $an producido lesiones leves o losincidentes con tiempo perdido, incidentes peligrosos.

La investigación de estos accidentes es necesaria porcuanto muc$as veces pueden llevar a accidentes másgraves, si se repiten. Los accidentes que podr!amosllamar BmenoresC son avisos de accidentesBma#oresC.



Parte 1 a. 0ombre de los accidentados o

identi1cación de los equiposdañados.

b. Edad, experiencia, cargo del o losaccidentados.

c. Supervisor del o los accidentados. d. Drea de trabajo en que ocurrió el

suceso. e. 6iempo que lleva en servicio el

equipo # distribuidor del mismo.



Parte 2

a. uente del accidente. b. 6ipo de accidente.

c. gente del accidente. d. gente de la lesión. e. 6ipo de lesión FdiagnósticoG.

f. *ausas del accidenteFcondiciones # accionessubestándaresG.



Parte

a. Especi1que las causas precisasdel $ec$o.

b. 7etermine que medidas debentomarse para evitar la repetición delaccidente.

c. nálisis del accidente medidascorrectivas tomadas inmediatas #medidas que se tomará en el futuro.



Parte !

+nvestigación realizada por- *opias enviadas a-



Principios de *u"anidad

)uede suceder que un supervisor, al comprenderla importancia que tiene la investigación de losaccidentes, ponga todo su empeño en $acerlo lomejor posible.

6ambi'n suele existir el tipo de supervisor queprioriza la producción por sobre el accidentado. Sin embargo, $a# principios que todos deben

recordar # que le dan sentido "ltimo, tanto a laseguridad como a la investigación de losaccidentes, son los principios $umanitarios querecuerdan que el 1n "ltimo de la prevención es lapersona, el trabajador #a que ante todo está elser $umano.



Digrm de#1u-o de #

Investig!i"nde In!identes



Con!eptos $,si!os

La investigación deccidentes8+ncidentes, debe ser parte detodo un programa de seguridad.

Las investigaciones efectivas pueden- . 7escribir lo que sucedió. /. 7eterminar las causas reales. 2. +denti1car los riesgos. 3. 7esarrollar los controles. 4. 7eterminar las tendencias. 5. 7emostrar la preocupación de la

administración.



Los supervisores de l!nea deben conducir lama#or!a de las investigaciones, por cuantoH

. 6ienen un inter's personal en la gente # en ellugar de trabajo comprometido. /. *onocen a las personas # las condiciones de

trabajo.

2. Saben cómo obtener mejor la informaciónnecesaria. 3. Son los que ponen en marc$a la ma#or!a de

las medidas correctivas.

4. Son responsables de lo que sucede en susáreas. El personal asesor # los ejecutivos denivel superior, participan en los casos dep'rdida grave # en aqu'llos en que se necesitaun conocimiento t'cnico especializado.



R2ones por #s !u#es #gente no siempre report

#os !!identes.

. ?iedo a las consecuencias. /. )reocupación por su r'cord de

seguridad. 2. alta de comprensión de la importancia

de tener que informar absolutamentetodo.



Ls 3orms $,si!s pr #ogrrun me-or in3orm!i"n son/

. *omunicar. /. Educar.

2. *apacitar a los trabajadores en lanecesidad de informar # en las razonesde su importancia vital.

3. >eaccionar positivamente frente alinforme oportuno.



continuación se citan seis accionesimportantes para realizar unainvestigación efectiva, con l!neas de

acción claves para cada una de ellas-

1 0 d t



1. 0esponder oportuna positiva"ente a la e"ergencia.

a. 6omar el control en el lugar de los $ec$os. b. 7isponer los primeros auxilios # llamar a los

servicios de emergencia. c. *ontrolar los accidentes potenciales

secundarios. d. +denti1car las fuentes de evidencia, en el lugar

de los $ec$os. e. )reservar las evidencias para que no se alteren

ni se muevan. f. +nvestigar para determinar el potencial de

p'rdidas g. 7ecidir a qui'n se debe noti1car.

2 0 i l i & ió



2. 0eunir la in&or"ación pertinente.

a. ormarse primero el Bcuadro generalC delos $ec$os. b. Entrevistar por separado a los testigos. c. *uando sea factible, entrevistar en el

mismo lugar de los $ec$os. d. <acer que la persona se sienta cómoda. e. ;btener la versión personal del individuo. f. <acer preguntas en el momento oportuno.



g. Entregarle al testigo una versión de loque el entrevistador entendióFretroalimentaciónG.

$. notar con prontitud Fpor escritoG la

información cr!tica. i. :tilizar a#udas visuales. j. Emplear la reconstitución de los $ec$os

por etapas # tomando las precauciones

del caso. I. inalizar con un comentario favorable. l. ?antener abierta la l!nea de

comunicación.

A li l t d l



. Analiar evaluar todas lascausas i"portantes.

a. :tilizar la secuencia causa # efecto FdominóG. b. Elaborar un bosquejo de factores causales. c. 7edicarse a las causas inmediatas o s!ntomas

Factos # condiciones subestándaresG. d. 7edicarse a las causas básicas o sub#acentes

Ffactores personales # factores del trabajoG. e. 7eterminar las pocas causas espec!1cas

cr!ticas. f. *ubrir las de1ciencias del sistema

administrativo Flos programas inadecuados, lasnormas inadecuadas # el cumplimientoinadecuado de las normasG.

! D ll t did



!. Desarrollar to"ar "edidascorrectivas.

a. )onderar los controles alternativos. b. >educir la probabilidad de ocurrencia. c. >educir la gravedad potencial de la

p'rdida. d. 6omar medidas provisorias

inmediatamente. e. 6omar, lo más pronto posible, medidas

permanentes. f. 7ocumentar con informes escritos.

# A li l * ll l



#. Analiar los *allagos lasreco"endaciones.

a. <acer que cada informe sea analizadopor el ejecutivo del nivel superior.

b. Evaluar la calidad de los informes # dar

instrucciones para mejorar.



%. egui"iento.

a. 7irigir reuniones de análisis de lainvestigación.

b. *ontrolar la puesta en marc$a

oportuna de las acciones correctivaspreventivas. c. nalizar la información para

determinar las tendencias d. Sacar bene1cio de los cambios

positivos # oportunos, en base a lasrevisiones, los análisis # la experiencia



&regunts !#ves

. Enumere, al menos, cuatro valores importantesque se logran con la aplicación de investigacionesefectivas.

/. +ndique unas tres razones de por qu' lossupervisores de l!nea deber!an participar en las

investigaciones. 2. %Jajo qu' circunstancias deber!an, los ejecutivos

medios # superiores, participar activamente en lasinvestigaciones(

3. %Kerdadero o falso( *uando los miembros delpersonal de seguridad8control de p'rdidas,participan en las investigaciones, deber!an actuarcomo asesores de los investigadores en laadministración de l!nea.



4. %*uáles son las seis etapas principales de unainvestigación(

5. %Kerdadero o falso( Los supervisores puedeninvestigar conscientemente cada accidente que se losreporta #, sin embargo, a"n as!, no llegan a formarseun buen cuadro de la situación de seguridad.

. +ndique al menos seis razones por las cuales la

gente evita informar los accidentes. M. %Kerdadero o falso( :na de las formas de promover

una información efectiva del incidente, esreaccionando en forma positiva.

N. %Kerdadero o falso( Las acciones inmediatas, en el

lugar del accidente, de un supervisor bien preparado,pueden lograr evidencia que a otros podr!a tomarled!as en encontrar, a trav's de una reconstrucción delaccidente.



O. Los investigadores deber!an evaluar nosólo las p'rdidas reales, sino tambi'n las

p'rdidas posibles. . %Kerdadero o falso( Los "nicos testigos

importantes son los testigos oculares. /. %Kerdadero o falso( Se debe

entrevistar a los testigos en grupo, paraas! a$orrar tiempo # obtener toda lainformación lo más pronto posible.

2. Enumere como m!nimo, seis de lasdiez pautas de acción para entrevistar alos testigos

investigacion de accidentes

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