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INVESTIGACIÓN

No es infrecuente, en la expe-riencia clínica, encontrar pro-blemas de salud mental

mantenidos pese a ser abordados reite-radamente con intervenciones tanto far-macológicas como psicoterapéuticas.En estos casos que solemos calificar co-mo resistentes, graves y/o crónicos sue-len concurrir rasgos o tendencias depersonalidad tan destacados que inclusojustifican el diagnóstico asociado detrastorno de personalidad (TP). Particularmente se ha documentado

una elevada confluencia diagnóstica delos trastornos afectivos con los TP, esti-mada entre el 23% y el 87%. La depre-sión mayor, en comorbilidad con TPlímite, no responde igual al tratamientoantidepresivo, se retrasa el tiempo deremisión y se acelera la recaída, el pro-nóstico empeora y el trastorno del esta-do de ánimo tiende a la cronificación.El tratamiento exitoso de la depresiónaparece asociado necesariamente a unamejora en el TP, y un abordaje conjun-to mejora el resultado de ambas patolo-gías.

Desde el modelo original de la terapiacognitiva se asume que la depresión esbásicamente un trastorno del pensa-miento y que el contenido negativo deideas acerca de uno mismo, del mundoy del futuro antecede a la sintomatolo-gía depresiva. Además, se infieren “es-quemas” o patrones cognitivos másestables que filtran para el individuo elimpacto de los acontecimientos y aflo-ran en las actitudes o creencias tácitasdisfuncionales. La medida operacionalmás empleada para evaluar los esque-

mas cognitivos depresivos es la Escalade Actitudes Disfuncionales (DAS;Weissman y Beck, 1978), que ha permi-tido evidenciar una elevada asociaciónentre las actitudes disfuncionales (AD)y la gravedad de la sintomatología. Al ser un aspecto de la personalidad

del individuo, puede esperarse una aso-ciación entre las AD y los TP. De he-cho, se ha encontrado tal relación enpacientes depresivos y se ha observadoun efecto atípico: en personas con TPpermanece un nivel alto de AD incluso

LAS ACTITUDES DISFUNCIONALES EN LOS TRASTORNOS DE LAPERSONALIDAD: UN CAMINO PARA LA COMPRENSIÓN DE LOSPROBLEMAS DE CRONIFICACIÓN, COMORBILIDAD Y RESISTENCIAAL CAMBIO Juan M. Ramos, Amelia Franquelo, Bárbara Franesqui y Amanda LópezUnidad de Trastornos de Personalidad del Hospital Dr. R. Lafora

Juan Manuel Ramos Martín: Especialista en Psicología Clínica y doctor en Psicología, desempeña su actividad profesional en la Unidad de Trastornosde la Personalidad del H. Dr. R. Lafora (Madrid).Amelia Franquelo García: Especialista en Psicología Clínica vía PIR. Actividad investigadora dirigida hacia el Trastorno Mental Grave y la Violencia deGénero. Máster en Terapia Sexual y de Pareja.Bárbara Franesqui Macías: Licenciada en Psicología por la Universidad de Salamanca (2008-2013). Beca de colaboración en servicios sociales de laUSAL, Unidad de atención al estudiante con discapacidad. Residente de Psicología Clínica (PIR de 4º año) en el H. Dr. R. Lafora (Madrid).Amanda López Ibáñez: Estudió el Grado de Psicología y Máster en Psicología General Sanitaria en la Universidad Autónoma (Madrid). Trabajó duranteel curso 2016-2017 en el Centro de Psicología Aplicada de la misma universidad. En la actualidad trabaja en INTEC Psicología con población adulta.

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cuando no están deprimidos, algo queno ocurre en personas sin depresión nien pacientes depresivos en remisión.Este papel atípico y peculiar de las ADen la sintomatología depresiva cuandoésta acontece en una persona con TP,apoya su inespecificidad para los tras-tornos afectivos y estimula la investiga-ción de su relación con los TP. Algunosautores sugieren que las AD que persis-ten tras la remisión de la clínica depre-siva podrían ser marcadores de algunosTP resistentes, y que su modificaciónsería un adecuado objetivo terapéutico alargo plazo. Las AD podrían ser, por tanto, uno de

los factores relacionados con el nivel desintomatología experimentado por perso-nas diagnosticadas de TP grave y podríancontribuir a la explicación de por qué eldiagnóstico de TP empeora el pronósti-co de la depresión y de otros trastornos.A fin de indagarlo, recogimos datos decuestionarios de autoinforme de 262 pa-cientes que ingresaron sucesivamente enla Unidad de Trastornos de Personalidad(UTP) del Hospital Dr. R. Lafora (Ma-drid) para participar en un programa deintervención de 6 meses inspirado en elmodelo de comunidad terapéutica. Los resultados confirman que las AD

no son específicas de sintomatología de-presiva, sino que correlacionan –inclu-so más- con impulsividad, gravedadsintomatológica general y gravedadde TP; también con habilidades socia-les, autoeficacia, autoestima.La experiencia de incompetencia perso-

nal (autoeficacia) e interpersonal (habili-dad social) va conformando un esquemaautoperceptivo negativo (actitud disfun-cional) que dispara un malestar episódicoen diversas situaciones (sintomatología);estos episodios, reinterpretados desde elesquema negativo, aumentan la experien-

cia de incompetencia y confirman el es-quema negativo que cada vez está másarraigado en la persona. Esta dinámicaperpetúa la perturbación sintomatológica.Según el modelo conceptual de Young,un esquema subyacente inadaptativo for-mado desde la infancia y vivido comoconnatural o identitario ejerce su papeldisfuncional de manera automática y de-sapercibida en el presente adulto, hacién-dole al paciente resistente al tratamientoconvencional. La reversión terapéutica de episodios

paroxísticos supone un alivio temporalen un probable curso de crisis recurren-tes (cronicidad) cuando esquemas dis-funcionales sigan poniendo al pacienteen una condición de vulnerabilidad antelos retos de la vida cotidiana. Autorescomo Tyrer llegan a pensar que el tras-torno de personalidad consiste precisa-mente en esta vulnerabilidad personal odiathesis.Tras el programa de intervención se

observa una mejora de las AD, y estamejora está asociada a una evoluciónfavorable en sintomatología depresi-va, gravedad general, impulsividad,gravedad de TP, autoestima, habili-dades sociales y percepción de autoe-ficacia. Las AD se muestran como unproceso cognitivo complejo en interac-ción recíproca con otros procesos emo-cionales y motivacionales queintervienen en el cambio de conducta.Concebidas como rasgos relativamentemodificables o como estados relativa-mente duraderos, la relevancia que lasAD muestran sobre el bienestar puederesidir precisamente en su complejidad:en la red de conexiones que establececon el resto de las variables que la in-vestigación va aislando como mecanis-mos nucleares transdiagnósticos delproceso salud-enfermedad.

Los TP graves coexisten muy frecuen-temente con otros trastornos mentales yel TP puede ser una de las explicacionesmás poderosas de la recurrencia de losdemás trastornos. Aún queda muchopor conocer a la hora de concebir losprocesos interactivos que diferencial-mente hacen que las personas, en cir-cunstancias concretas, vean cronificadasu psicopatología o puedan devolver asu vida el sentido, la funcionalidad y elbienestar perseguidos.

El artículo original puede leerseen: Ramos, J. M., Franquelo, A., Fra-nesqui, B. y López, A. (2017). Acti-tudes disfuncionales en pacientes contrastorno grave de personalidad: ines-pecificidad sintomatológica y cam-bio. Clínica y Salud, 28 (3), 107–116.

P U B L I C I D A D