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RESUMEN

INVESTIGACIÓN Y CIRUGÍA

A partir de la Segunda Guerra Mundial se ha producido un desarrollo sin precedentes en la cien-

cia y en la práctica médico-quirúrgicas: antibióticos, bancos de sangre, cirugía cardiaca, órganos arti-

ficiales, trasplante de órganos y de tejidos, reemplazamiento articular completo, alimentación paren-

teral total o cirugía mínimamente invasiva. Paradójicamente, durante las últimas dos décadas del siglo

pasado, la apreciación pública de los médicos ha disminuido, a la vez que ha tenido lugar una serie

de distorsiones: escalada de costes en la atención de la salud, cuestionamiento de los centros médi-

cos académicos, pleitos por errores médicos o alza de las medicinas alternativas. La creciente com-

plejidad de la investigación biomédica en la era continuamente cambiante de la biología molecular, ha

promovido una actitud de escepticismo respecto a si los clínicos y en especial los cirujanos, pueden

seguir contribuyendo a los avances médicos. El estudio de la historia de la medicina contemporánea

pone de manifiesto que varios de los logros más significativos se deben a cirujanos. No cabe duda de

que la ciencia y la clínica sabrán acomodarse a estos tiempos de cambio y continuarán generando

importantes hallazgos. La práctica médico-quirúrgica de hoy está determinada por la investigación

científica de ayer; mañana no será diferente.

Palabras clave: Gestión médica. Medicina académica. Tecnología médica. Transferencia tecnológica.

ABSTRACT

RESEARCH AND SURGERY

From the Second World War onwards an amazing development in science and clinical & surgery

practice has taken place: antibiotics, blood storage, cardiac surgery, organ and tissue transplant,

complete joint replacement, total intravenous nutrition or minimally invasive surgery. Paradoxically,

during the last two decades of the XXth century, social popularity of doctors has decreased at the

same time of some important changes: increases in costs of medical attention, trials against medical

mistakes, some doubts on the real role of Academic Public Hospitals and rising in the importance of

alternative medicine. Increasing complexity of biomedical research in the continuous changing age of

molecular biology has promoted an increasing scepticism regarding clinics and surgeons are able to

keep on contributing to medical advances. The study of the contemporaneous History of Medicine

demonstrates that some of the more significant achievements have been accomplished by surgeons.

Undoubtedly Science and Clinics must get adapted to these times of change and persist in generating

important findings. Current Clinical and surgical practice is completely determined by yesterday-

scientific research; tomorrow won´t be different.

Keywords: Academy. Medicine. Medical management. Medical technology. Bench to bed.

Investigación y cirugía

García Barreno P.

Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina. Hospital General Universitario Gregorio Marañón.Universidad Complutense. Madrid.

Actas Urol Esp. 2008;32(1):3-23

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ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS ENERO 2008ORIGINAL

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García Barreno P./Actas Urol Esp. 2008;32(1):3-23

“I would suggest that the whole imposingedifice of modern medicine,

for all its breath-taking success, is, likecelebrated tower of Pisa, slightly off

balance”.

Charles, Prince of Wales.

En este momento, en el que importantestomas de decisiones que afectan a la asisten-

cia médica han sido negadas a los profesionalessanitarios y cuando la mediocridad intelectualconspira, consciente e inconscientemente, parareducir a los médicos a meros proveedores deunidades asistenciales contables -productos-, seestá haciendo cada vez más difícil mantener lacalidad -asistencial, docente e investigadora-, yello supone exponer a los pacientes a un riesgoinexcusable1.

CAMBIO EN LA PERCEPCIÓN DE LAPRÁCTICA MÉDICA

Lewis Thomas2 ha sugerido que hubo queesperar hasta la década entre los años 1910 y1920, para que el encuentro con el médico fuerabeneficioso para el paciente. Sólo tras el descu-brimiento de las sulfamidas primero y de los anti-bióticos años después, los tratamientos comenza-ron a ser eficaces. Ello aupó a la medicina a losprimeros lugares de reconocimiento público; unasituación que, paradójicamente, no se mantuvo.La confianza en la profesión médica ha disminui-do conforme ha aumentado la capacidad decurar.

Una manera sencilla de documentar esteincremento en el poder de la medicina, quedareflejada, por ejemplo, en el cambio en las tasasde mortalidad de los soldados norteamericanosheridos en combate, en las últimas guerras en lasque EE UU estuvo implicado3. Entre la PrimeraGuerra Mundial y la de Vietnam, la mortalidadpor traumatismo cráneo-encefálico disminuyódesde el 13,9% al 3%; en las heridas de tórax, lamortalidad disminuyó desde el 24% al 7%, y enlas heridas de colon, desde el 66,8% al 6,5%.Antes de la Gran Guerra, una herida de colon erainevitablemente mortal. Probablemente, la mejormanera de ilustrar este fenómeno es referirse alos cambios producidos en la expectativa de vida.

Cuando nacieron mis padres, allá en la primeradécada del siglo pasado, la esperanza de vida delos ciudadanos de los países desarrollados ron-daba los cincuenta años; mis nietos encaran unaexpectativa de ochenta años: un incremento detreinta años en cuatro generaciones. Los nean-dertales apenas vivían veinticinco años; tuvieronque pasar 125,000 años para añadir otros 25años a la expectativa de vida, y sólo un siglo paraadicionar treinta años más. Cómo ha sido posi-ble. Por supuesto y en primer lugar, se debe a lasmedidas higiénico-sanitarias; pero también,señala Lewis Thomas, «a los brillantes avances ennuestra comprensión de los mecanismos básicosde las enfermedades y a la sorprendente adapta-ción de la tecnología a la medicina»4.

Sin embargo, saturado por los logros especta-culares de la ciencia médica, el público comenzóa recibir aterrorizado las noticias de los erroresmédicos, que comenzaron a ser objetivo favoritode los medios de comunicación. El catalizadorfue, probablemente, el tratamiento de la prensade Nueva York del caso de Libby Zion, un jovenpaciente cuya muerte en la Unidad de urgenciasen un hospital de aquella ciudad, en 1984, fueatribuida, de manera inapropiada por los medios,a la falta de sueño de un residente5. En el año1999, el Instituto de Medicina estudió la preva-lencia de los errores médicos, estimando que enEE UU tales errores causaban 98,000 muertes alaño6. Aun manejando las cifras más benévolas, latasa de muertes por error médico en los hospita-les de EE UU es superior a las debidas a acci-dentes de tráfico, a cáncer de mama o al sida.Entre los problemas que surgen durante la aten-ción clínica, los más frecuentes tienen lugar enlos quirófanos, en las unidades de cuidadosintensivos y en las unidades de urgencia. Loserrores no sólo tienen un importante coste eco-nómico sino que también son gravosos por la pér-dida de confianza del público en la medicina, ypor la pérdida de satisfacción de los pacientes yde los profesionales sanitarios. ¿Cuántos erroresmédicos se comenten en nuestros hospitales?Investigar el porqué de los errores es investiga-ción científica médica, y más. Cuando ocurrencontratiempos debidos a errores de medicación,por ejemplo en una unidad de cuidados intensi-vos, los responsables de diseñar el currículo de

los pregraduados y postgraduados y de los pro-gramas de educación continua, deben investigardonde está la raíz del error7.

«Estamos, verdaderamente, en medio de unarevolución, y todos sabemos que quienes dirigennuestros programas sanitarios no están ni remo-tamente interesados en la docencia o en la inves-tigación médicas. En algún momento a mediadosde la década de los años 1980, el mundo de losnegocios cayó en la cuenta de que lo que hoy lla-mamos “cuidados de la salud” representaba unaindustria mil millonaria mal gestionada y listapara ser conquistada. La empresa movió ficha: lacapitalización de la impresionante inversión rea-lizada en el pasado por la sociedad en educacióne investigación, y la rápida reconversión de loshospitales con un CEO -chief executive officer- alfrente»8. En Europa, el panorama dista de lasituación planteada; el protagonista no es elmundo de los negocios sino el mundo de la polí-tica, que comparte la filosofía subyacente. Losorganigramas de los hospitales universitarioscuelgan de la figura del «gerente» -persona quelleva la gestión administrativa de una empresa oinstitución-, a quién los responsables políticosles han encomendado gestionar -llevar a caboacciones dirigidas a conseguir algo- las listas deespera (solitario y omnipresente indicador de laspolíticas de salud) y las «peonadas» (epíteto quebien expresa a donde se ha ido a parar). Ante ello,la pregunta es si la Academia -la calidad asisten-cial, docente e investigadora- tiene cabida, hoy,en los centros asistenciales llamados académicoso universitarios9; porque la medicina académicase define como la capacidad del sistema de saludy de la atención clínica de pensar, estudiar, inves-tigar, descubrir, evaluar, innovar, enseñar, apren-der y mejorar.

Sin embargo, todos, los políticos y los diferen-tes profesionales del Sistema de Salud, deberíantener bien presente que la atención sanitaria omédica o clínica del mañana, depende de la for-mación y de la investigación de hoy. Vale la penarecordar, por ejemplo, a Pierre Mendès-France:«La República necesita científicos; sus descubri-mientos, el prestigio que conllevan y sus aplica-ciones forman, todo ello, parte de la grandeza delpaís». Convicciones similares han sido expresa-das por otros estadistas10; por el contrario, nues-

tro parlamentarismo es parco en el tema.¿Confiarían nuestros políticos la responsabilidaddel mando del buque insignia de nuestra flota aun «gerente»?11. Una cosa es la utilización inteli-gente de los recursos y otra el huero economicis-mo. Pero también juega en contra la despreocu-pación de nuestra sociedad civil por la ciencia12.

Los centros médicos académicos o universita-rios -al menos así consta en las fachadas denuestros hospitales- tienen la responsabilidad deproporcionar una atención sanitaria ejemplar alos enfermos, enseñar medicina a los estudian-tes, formar a los futuros profesionales y aportarnuevo conocimiento a través de la investigación.En vez de ello, los centros se convierten en dis-pensarios y en solucionadores de problemas mássociales que médicos. Hay que reinventar el sis-tema, porque ni reformas ni reestructuras sonsuficientes: existe la tendencia de que cuando setopa con problemas complejos, se opta por solu-ciones simples. Henry Mencken13 dijo que «paracada problema complejo existe una solución sim-ple y errónea». No hay una solución simple; sontantos los factores involucrados que es imposiblepredecir un futuro que está por venir desde eldesencanto.

Richard Anderson14 caracterizó los desarrollosmédicos históricamente recientes en décadas: lade los años 1960, década la innovación clínica; lade 1970, década de la expansión clínica, y la delos ochenta, década de la restricción financiera.Para la década de los años 1990, AlexanderWalt15 acuñó el término «dis-decade». Un térmi-no que resume una enmienda a la totalidad:«Medical education: a continuum in dis array + disaffected public (lack of humanism) + dis spiritedresidents (service versus education) + dis functio-nal government (declining financial resources) +dis organized speciality movement (fragmentation)+ dis couraged faculty (relative value of surgicaleducation) = decade of dis enchantment».

EL LABORATORIO, LA CLÍNICA Y LACOLABORACIÓN

Antes de la Segunda Guerra Mundial, lainvestigación biomédica en general y la quirúrgi-ca en particular se financiaban por fondos insti-tucionales y privados y prácticamente nada porayudas del gobierno; ello en EE UU, lo que signi-

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fica en el resto del mundo desarrollado. En el año1949, Vannevar Bush, Director de la Oficina deInvestigación Científica y Desarrollo, consiguióque el gobierno, a través de los NIH (NationalInstitutes of Health, Bethesda, USA), participarasustancialmente en la financiación científica. Ladoctrina Bush, definida en 1945 y que en granparte condicionó el futuro de los NIH, fue poten-ciar la investigación básica sobre la clínica: «Elprogreso en el tratamiento de las enfermedadesserá el resultado de descubrimientos fundamen-tales en temas no relacionados con la enferme-dad»16. El entusiasmo por la investigación básicafue consolidado por la publicación de la estruc-tura del ADN por James Watson y Francis Crick17

en 1953 y que supuso el comienzo de la era de labiología molecular.

Seguidor de la doctrina Bush, JamesShannon18, que dirigió los NIH durante las déca-das de los años 1950 y 1960, convenció a los líde-res políticos de que la mejor estrategia para curarlas enfermedades era desbrozar las bases molecu-lares subyacentes de la fisiopatología. Shannonrazonó que, como los investigadores de la era pre-molecular, los biólogos moleculares, tras elucidarlos mecanismos básicos de la enfermedad en suslaboratorios, retornarían con sus descubrimien-tos a la cabecera del paciente donde los traduci-rían en nuevos y eficaces tratamientos. La inves-tigación clínica en general y la quirúrgica en par-ticular estaban muy lejos del interés científico delos NIH que, siguiendo la doctrina Bush-Shannon, se decantó por lo básico. La investiga-ción realizada por los cirujanos estaba dirigida aresolver problemas específicos encontradosdurante la asistencia a los pacientes, y aunque semovían en un nivel supramolecular, la mayoríade las ocasiones sin ayuda federal alguna, hicie-ron contribuciones muy importantes a la solu-ción de complejos problemas asistenciales.

En su discurso presidencial ante el AmericanCollege of Surgeons (ACS), en el año 1999, JamesThompson8 se refirió a las contribuciones quirúr-gicas más importantes de los últimos cincuentaaños de la era molecular: cirugía cardiaca, ciru-gía vascular, efecto de las hormonas sobre el cán-cer, respuesta metabólica al trauma, quemadu-ras y sepsis, ensayos clínicos de quimioterapia ycirugía conservadora en el cáncer de mama,

nutrición parenteral total, órganos artificiales ytrasplante de órganos; lo que podría ampliarsecon el reemplazamiento completo articular, lacirugía fetal o la neurocirugía estereotáxica. Porsu parte, John Bell, Regius Professor de Medicinaen Oxford y biólogo molecular, refiriéndose a losdescubrimientos en genética molecular conmayor potencial de aplicación clínica duranteaquellos mismos años, reconoció que la biologíamolecular, hasta el momento, no había tenido enla clínica el impacto esperado. La genética y lamedicina molecular no serán, por supuesto, larespuesta a todas las preguntas sobre la saludhumana ni, menos aún, la llave optimizadora dela práctica clínica. El reduccionismo que acom-paña a la genética molecular identificará las pie-zas de esos problemas, pero su ensamblaje paracomprender el mal funcionamiento de esos com-plejos sistemas exige una estrategia mucho másintegrada de la que hoy predomina19. Por ello,aunque la ciencia básica de los primeros cin-cuenta años de la era biomolecular es fascinantey su porvenir inmenso, no debe sorprender quemuy pocos pacientes se hayan beneficiado deella.

La paradoja de la poca repercusión clínica dela investigación molecular podía explicarse a par-tir del punto flaco de la doctrina Bush: el apoyogubernamental a la investigación se ocupó,exclusivamente, de la ciencia básica. En 1979,James Wyngaarden, director de los NIH, detectóuna despreocupación de los médicos interesadosen la investigación científica por los problemasclínicos; señaló que los médicos interesados porla investigación clínica eran una especie en peli-gro de extinción20: «Las razones por las que elinterés de los jóvenes médicos ha disminuido soncomplejas. Una importante es la reevaluación delos objetivos de la sociedad tras el conflicto deVietnam. Un replanteamiento de intereses que haconducido a poner más énfasis en la atenciónmédica de los segmentos desprotegidos de nues-tra sociedad que en la investigación biomédicabásica, a efectos de mejorar la salud y conquistarla enfermedad […] Existe cierto sentimiento entrelos estudiantes de medicina de que la tecnologíade la medicina ha sobrepasado su sociología […]Un segundo factor importante es la inestabilidaddel apoyo gubernamental a la investigación bio-

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médica […] Un tercer factor es la revisión delcurrículo [… cuyo] resultado es que muchos profe-sionales alcanzan el final del periodo de residenciasin conocimiento alguno de primera mano del tra-bajo en el laboratorio… Otra influencia importante[… es que] un porcentaje significativo de médicosjóvenes, que en el pasado habrían pospuesto laeconomía por la curiosidad de investigar, sonahora víctimas del que se ha denominado “resi-dent-fellow-Porsche-syndrome” […] Existen reser-vas abundantes de conocimiento científico en bio-logía y en medicina, y las oportunidades de suaplicación a problemas médicos no solucionadosnunca han sido tan evidentes. El progreso está enmarcha y el momento no debe perderse».

Al ensayo de Wyngaarden siguieron otrossimilares. Gordon Gill escribía, en 1984, que «elprimer factor para el cambio [producido] fuepráctico y económico […] los hospitales académi-cos comenzaron a contratar más clínicos y menosinvestigadores […] El segundo factor fue quizásmás profundo. La naturaleza de la biología mole-cular y de la verdadera ciencia básica cambió conel desarrollo de la tecnología del ADN recombi-nante; el cambio fue tan rápido que, sin tiempopara reaccionar, la revolución puenteó el mundomédico […] El papel de los departamentos acadé-micos de medicina y el de los médicos cambió. Supapel, ahora, es aplicar los avances conseguidos[en los laboratorios], comprobar su eficacia yseguridad en la clínica […] los biólogos molecula-res dominan, ahora, toda la ciencia biológica […]Numerosos clínicos interesados en investigaciónhan sido seducidos por el poder de la biologíamolecular y han abandonado la investigación clí-nica. Estos médicos prefieren presentar sus tra-bajos en las reuniones en Cold Spring Harbor, elno va más para los científicos básicos, que en elSheraton de Washington DC, que acoge anual-mente la reunión ASCI/AAP/AFMR21. La contri-bución de un tercer factor, en comparación conlos anteriores es más difícil de precisar […] Unamarea de anti-intelectualismo se extiende a tra-vés de los países Occidentales […] Los estudian-tes de medicina comienzan a acudir durante losveranos a las zonas más deprimidas, no a loslaboratorios»22. A pesar de todo, hubo voces opti-mistas; para Robert Glickman la investigaciónclínica «ni está muerta, ni la dejaremos morir»23.

«En mi alocución presidencial me apartaré deltradicional discurso filosófico. En vez de elloaprovecharé esta ocasión -escribe JosephGoldstein en relación con su discurso ante laLXXVIII Reunión anual de la Sociedad Americanapara la Investigación Clínica24- para describir unsíndrome clínico recientemente identificado. Estaenfermedad devastadora aflige a nuestros másbrillantes y más prometedores clínicos-científi-cos; una enfermedad que les invalida en elmomento justo de su maduración como investi-gadores. El síndrome se denomina PAIDS(Paralyzed Academic Investigator’s DiseaseSíndrome)». El PAIDS consiste en la incapacidadde un investigador para capitalizar una observa-ción original. La fisiopatología la define Goldsteinen cuatro palabras: carencia de entrenamientoapropiado. También se atreve a prescribir el tra-tamiento: sólido entrenamiento en ciencia básicay coraje técnico. Lo primero es obvio. Coraje téc-nico es la autoconfianza y el sentido de aventuraque emergen de lo primero; es el coraje para uti-lizar nuevas técnicas para contestar nuevas pre-guntas; es el coraje de evitar la fosilización en loque uno ya conoce.

El pretendido modelo de Shannon del médico-científico que trasladara sus descubrimientos eninvestigación molecular a la cama del enfermo,no funcionó. En vez de ello, el investigador bási-co se encerró en el laboratorio. La predicción deque la financiación de los NIH potenciaría la cien-cia fue un éxito -por ejemplo la identificación deoncogenes y de genes supresores de tumores-,pero la idea de Shannon de que el mismo cientí-fico que hacía tales descubrimientos los aplicaraen la clínica, fracasó. Además, como la cienciabásica progresaba y se hacía más y más intere-sante, los médicos que se habían acercado a ellase fueron afincando en proyectos de laboratorio yabandonaron la clínica.

El artículo de Goldstein antes citado pareceescrito desde la nostalgia «shannonista». Pocomás de diez años después, esta vez en coautoríacon Michael Brown, retomaba el tema aunquecon un punto de vista diferente25. En 1986,Goldstein ilustró el coraje técnico refiriéndose atres ilustres médicos -tres gigantes de la investi-gación biomédica- que lo habían practicado:Archibald Garrod, el padre de la genética bioquí-

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mica; Karl Landsteiner, el padre de la inmuno-química, y Rudolph Schoenheimer, el padre de labioquímica molecular. Los tres habían compagi-nado clínica y laboratorio.

Ahora, Goldstein y Brown (JG y MB, de laUniversity of Texas Health Science Center, enDallas, fueron galardonados con el Premio Nobelde Fisiología o Medicina 1985, por sus descubri-mientos relacionados con la regulación del meta-bolismo del colesterol) indicaron que el médicointeresado en investigación, una vez que ha com-pletado su entrenamiento clínico, puede plantear-se tres tipos de estudios: investigación básica,investigación orientada a la enfermedad (DOR:disease-oriented research) o investigación orien-tada al paciente (POR: patient-oriented rese-arch). Las dos primeras opciones están abiertastanto a biólogos como a médicos; la terceraqueda restringida a los segundos. La distinciónentre DOR y POR es importante porque mien-tras que la investigación básica y DOR prospe-ran, POR languidece. DOR es aquella investiga-ción dirigida hacia la comprensión de la fisiopa-tología o del tratamiento de la enfermedad, perono requiere del contacto directo entre paciente ycientífico. Puede utilizar materiales procedentesde pacientes, pero no al paciente como persona.POR esta realizada por médicos clínicos quienesobservan, analizan y tratan a personas enfer-mas. Como regla de oro, si el investigador estre-cha las manos del paciente durante el transcur-so de la investigación, está realizando POR; yese contacto directo exige anteponer la dignidaddel paciente por encima de cualquier otra consi-deración26.

Muchos eminentes científicos, incluidos losPremios Nobel Arthur Kornberg (en 1959, ADNpolimerasa), François Jacob (en 1965, operón lac)y Daniel Nathans (en 1978, enzimas de restric-ción) fueron médicos entrenados en clínica -rea-lizaron internados y residencias en medicina ocirugía- y que, después, se dedicaron por com-pleto a la investigación básica. Landsteiner,Schoenheimer y Oswald Avery practicaron DOR.Avery, un clínico estimulado por los pacientescon neumonía neumocócica, estudió el mecanis-mo por el que cepas avirulentas de neumococosse transformaban en otras virulentas; el resulta-do fue el descubrimiento de que los genes están

constituidos por ADN. Un caso análogo es el de losya citados Goldstein y Brown, quienes espoleadospor el caso de una niña de seis años con hiperco-lesterolemia familiar homocigótica acabaronenfrascados en los mecanismos de control delmetabolismo del colesterol mediados por recepto-res. Por su parte, el padre de la POR fue Garrod;a partir de sus observaciones en pacientes conalcaptonuria y en colaboración con WilliamBateson, un científico básico dedicado a genética,sugirió que los errores metabólicos congénitosestán causados por defectos genéticos que afec-tan a las enzimas que catalizan pasos metabóli-cos claves en una ruta bioquímica determinada.Su conclusión, en 1908, de que los genes codifi-can enzimas se adelantó en 35 años al redescu-brimiento del mismo fenómeno en Neurosporapor George Beadle y Edgard Tatum, lo que lesvalió el Premio Nobel 1958. POR del tipo realiza-do por Garrod tiene numerosos ejemplos contem-poráneos: Allen Steere y Steve Malawisa (enfer-medad de Lyme), Michael Gottlieb (sida), WilliamWaddell y Richard Loughry (inhibidores de la cilo-oxigenasa previenen el cáncer de colon) o BarryMarshall (Helicobacter pylori causa úlcera gastro-duodenal). Los individuos señalados y otros querealizaron POR con éxito, comparten, general-mente cuatro Ps: pacientes, paciencia, pasión ypobreza (en ayudas a la investigación). Por tras-ladar conocimiento a la cabecera del paciente,este tipo de investigador clínico también ha sidodenominado POCTIs (patient-oriented translatio-nal clinical investigators)27.

Goldstein y Brown dieron una explicaciónpara la seducción de la investigación básica: «Esfácil tener éxito en la investigación básica que,además, es más sencilla de realizar que la inves-tigación clínica. El científico básico puede elegirun problema listo para solucionar porque hay amano nuevas herramientas o porque otro investi-gador ha hecho un descubrimiento que despejaun atolladero experimental […] siendo relativa-mente fácil anticipar el nuevo experimento y rea-lizarlo. Este tipo de investigación básica, aunqueno es revolucionaria, produce sin embargo resul-tados definitivos […] que pueden ser publicadosen revistas respetadas que cualificarán al inves-tigador para obtener ayudas […] La ciencia bási-ca procede mediante la abstracción […] Las com-

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plejidades de los órganos integrados y de los sis-temas orgánicos […] son excluidas deliberada-mente […] Por el contrario, el mundo complejo delas enfermedades es el foco obligado del científicoclínico. Los investigadores clínicos no tienen lalibertad de elegir sus objetivos. Deben jugar conlo que la naturaleza les brinda. El reumatólogotrabaja con la artritis reumatoide no por merointerés sino porque el paciente la padece […]Rara vez el clínico soluciona el problema con labrillantez con que el básico lo consigue».

Alvan Feinstein28 y Gordon Williams29 creenque Shannon fue un incauto al presumir que trasel entrenamiento que posibilitaría a los médicoscientíficos hacer descubrimientos básicos, esosmismos médicos aplicarían sus hallazgos pararesolver los problemas de sus pacientes. Aunquefueran médicos, habían sido entrenados en la«escuela reduccionista». La estrategia reduccio-nista aborda células y moléculas y no es unabuena aproximación a los problemas fisiopatoló-gicos, que no son del interés de los reduccionis-tas. Los procesos complejos que tienen lugar enlos organismos vivos solo pueden comprendersea través de una aproximación integradora. Lasenfermedades humanas ocurren en organismos yen sistemas, no en moléculas que no enferman.Los reduccionistas no se interesan por procesosgroseros como bloqueo, espasmo, isquemia odescompensación; enfrascados en problemasbásicos rara vez se acercan a la clínica para con-testar problemas relacionados con el paciente.

Wyngaarden, Feinstein, Williams, Goldstein yBrown, y otros30 han expresado su preocupaciónpor el peligro de extinción de los médicos científi-cos ocupados con los problemas clínicos, recla-mando para su rescate un entrenamiento espe-cial y el apoyo a la investigación clínica y trasla-cional. El modelo que todos ellos proponen es quela investigación básica continúe siendo realizadapor científicos básicos, procedan de la medicina,de la biología, de la química o de la física, pero atiempo completo. Los hallazgos que de ello resul-ten deberán ser recogidos por otros investigado-res, diferentes; investigadores clínicos especiali-zados que hagan el traslado. Se va extendiendo elconsenso de que un individuo no debe actuar,simultáneamente, como investigador básico y clí-nico; ningún individuo tiene que conocer «todo»31.

Una ruta para la salvación de la POR es lacolaboración. Una colaboración que no es aquellaa gran escala -macro-redes-; es una más simple:entre dos individuos que aseguren la fertilizacióncruzada32 o el mestizaje entre campos dispares.Una íntima y estrecha colaboración que les per-miten, juntos, cubrir una panorámica que, indi-vidualmente, les estaría vedada. Los dos colabo-radores deben tener un entrenamiento en medi-cina y en ciencia, que les permitirá estar enambos lados a la vez, aunque uno en la clínica yel otro en el laboratorio; incluso pueden cambiarlos papeles periódicamente. Es el tipo de colabo-ración practicado por Brown y Goldstein. Puedeque más «normal» e incluso más potente sea lacolaboración entre pares, que juegan cada uno deellos un papel permanente: un clínico y un cien-tífico. Este tipo de colaboración ha dado frutosimportantes; fue el caso citado de Garrod yBateson. Sirvan dos ejemplos: los corticoides y lafertilización in vitro (FIV).

La historia de la cortisona se inicia en la déca-da de los años 1930 e implica a dos pioneros: unclínico, Philip Hench, y un químico, EdwardKendall. En 1929 Hench, un reumatólogo en laClínica Mayo, observó que varios de sus pacien-tes con artritis reumatoide avanzada experimen-taban una notable mejoría en dos circunstancias:embarazo e ictericia. Hench pensó que esas dossituaciones inducían la producción de un factoranti-inflamatorio, que denominó «sustancia Xanti-reumática», y concluyó, tras varios ensayosterapéuticos frustrados, que el denominadorcomún en el embarazo y en la ictericia era unaconcentración incrementada de colesterol en lasangre y que, dada la riqueza en colesterol de laglándula adrenal, esta debería ser la fuente de lapretendida sustancia X. A mediados de la décadade 1930, Hench inició la colaboración conKendall, un químico de la misma institución,quién había aislado la tiroxina de la glándulatiroides y que, entonces, se ocupaba de aislarsustancias adrenales que mantuvieran con vidaperros adrenalectomizados. En 1934 había con-seguido aislar 28 compuestos, de los que seismostraban actividad en bioensayos y a los quedenominó compuestos A-F. Su caracterizaciónsupuso diez años de trabajo y manejar 150 tone-ladas de glándulas adrenales bovinas. El primer

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esteroide purificado, el compuesto A (11-deshi-drocorticosterona), fue ineficaz en los ensayos clí-nicos de Hench. En 1946, Kendall aisló el com-puesto E (cortisona), que resultó ser la sustanciaX anti-inflamatoria en ensayos en perros. Kendallfue incapaz de sintetizar la cantidad suficiente delproducto para poder ser administrado a pacientes.El problema se resolvió tras llegar a un acuerdo decolaboración con Merck & Co Inc, cuyos químicos,bajo la dirección de Lewis Sarret, diseñaron unproceso de síntesis química de la cortisona queconstaba de 37 reacciones químicas encadenadas;la síntesis química más compleja llevada a cabopor compañía farmacéutica alguna. En 1948, loscientíficos de la Merck fueron capaces de producirvarios gramos de cortisona; cantidad suficientepara tratar a un paciente reumatoide con 100 mg/i. m/24 h, durante nueve días. El éxito del trata-miento fue incuestionable. Hench y Kendall pre-sentaron su trabajo en la reunión anual de la AAP,en 1949. Tras la presentación, Walter Bauer, Jefe deMedicina del Hospital General de Massachussets yuno de los clínicos más respetados del mundo,remarcó no haber presenciado tratamiento tanefectivo alguno en toda su vida profesional. La cor-tisona no habría visto la luz sin la colaboración deun clínico, de un científico y de un tercer ingre-diente que, cada vez, reclama mayor protagonis-mo: una compañía farmacéutica. Un buen ejemplode cómo ganar los máximos retornos a los esfuer-zos científicos33.

El segundo ejemplo elegido de la eficacia de lacolaboración es la que permitió aplicar en la clí-nica la fertilización in vitro. En 1937, John Rockanticipó la posibilidad de la FIV34. El artículo ins-piró a Gregory Pinkus, luego internacionalmentefamoso por su papel en el desarrollo de la píldo-ra anticonceptiva, a realizar FIV con conejos, a lavez que Rock y Miriam Menkin consiguieron, en1944, que un oocito humano se dividiera en doscélulas. El renacimiento de la FIV como trata-miento de la infertilidad tuvo lugar en la décadade los años 1960, de la mano del fisiólogo RobertEdwards, a quién la ginecóloga Molly Rose le pro-porcionaba tejido ovárico de pacientes sometidasa laparotomía. Solucionados los problemas plan-teados con la regulación hormonal, Edwards fueconsciente de que si la FIV podría llegar a ser unarealidad clínica, era necesario disponer de un

método alternativo de obtener óvulos. La contes-tación fue la laparoscopia, que había sido intro-ducida en Inglaterra por Patrick Steptoe, a la parque Edwards conseguía los primeros éxitos con lafertilización de óvulos humanos in vitro, y que, enabril de 1968, se desplazaba al hospital donde tra-bajaba Steptoe, con todo su equipamiento. En1971, los recursos se centralizaron en Cambridge.En noviembre de 1973, Edwards publicaba susprimeros ocho intentos de FIV humana, sin éxito.En julio de 1978 nacía Louise Joy Brown, la pri-mera bebé probeta.

No debe suspirarse por el tradicional médicocientífico. Judith Swain35 escribe: «Los médicosque compiten con los investigadores básicosdeben compartir su tiempo en investigación, edu-cación y clínica, y destacar en las tres. Por otrolado, la medicina clínica no es una actividad quepueda desempeñarse a tiempo parcial». Una opi-nión similar la plantea Ronald Arky36: «A final dela década de los años 1940 y principios de los1950, el jugador trivalente de rugby comenzó adifuminarse; los jugadores que podían correr,pasar y patear y puntuar fueron siendo reempla-zados por especialistas en cada una de esas habi-lidades. De manera similar, en medicina hubo, enun tiempo pasado, médicos trivalentes: investiga-dores, docentes y clínicos. Me sorprendería que,hoy, hubiera unos pocos, si es que hay alguno, detales médicos trivalentes». Una reflexión similarfue expuesta hace diez años por Robert Conter37,y hace ya veinte años por Bernardine Healy38.

En cirugía, la trampa reduccionista, que hacea la investigación ocuparse de las moléculas y node las enfermedades o de los pacientes, no tuvogran incidencia. Primero, porque el cirujanosiempre piensa como fisiopatólogo: bloqueo,espasmo, isquemia; y segundo y desafortunada-mente porque los cirujanos rara vez tienen tiem-po de llegar a ser expertos en biología molecu-lar39. Wiley Souba40, en «reinventar para el futu-ro», comenta que «las iniciativas de investigaciónestarán organizadas programáticamente […] Si lainvestigación biomédica “pedestre” sobrevive,será a una escala mínima».

INVESTIGACIÓN QUIRÚRGICALos cirujanos son acusados con frecuencia

de la poca atención que prestan a los aspectos

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académicos de la profesión, particularmente a lainvestigación. Edgard Churchill -figura señera dela cirugía de Harvard- señaló, en 1947, que si loscirujanos dejaran de crear nuevo conocimientopropio y de desarrollar nuevos tratamientos através de la investigación, se convertirían enmeros técnicos a las órdenes de los colegas inter-nistas41. La cirugía es más que destreza.

Si, a pesar de todo, el cirujano intenta acer-carse a la investigación, debe sortear una serie dedificultades: los científicos básicos, que creen queel bagaje científico de los cirujanos y su tiempodisponible son insuficientes para abordar un pro-yecto de investigación con seriedad; los internis-tas académicos, que piensan como los científicosbásicos; los comités científicos, repletos de bási-cos y de internistas; las agencias de financiación,que exigen un tiempo de participación imposiblede retraer a su dedicación quirúrgica, y los méto-dos de selección, que dejan en franca desventajael trabajo publicado en una revista quirúrgicafrente a otro publicado en Cell, Nature o Science.También y como menciona Judah Folkman42, unelemento disuasorio para el éxito científico, tanimportante o más que los anteriores, es la perso-nalidad del cirujano. El modelo prototípico delcirujano exhibe, generalmente, las siguientescaracterísticas: decisión, confianza y la capaci-dad de actuar con prontitud, si es necesario,antes de tener en la mano la totalidad de losdatos. Todo ello es necesario en la sala de urgen-cia o en el quirófano, pero no es la mejor fórmu-la para realizar ciencia. Con todo, los cirujanos seadelantaron a la investigación traslacional, comomuestran unos pocos ejemplos. Cirugía cardiaca.Alfred Blalock y su ayudante Vivien Thomasintentaron desarrollar un modelo de hipertensiónpulmonar en el perro; para ello anastomosaron laarteria subclavia a la arteria pulmonar. Fue unfracaso; la circulación pulmonar se acomodabarápidamente al incremento súbito de flujo desangre sin incrementar la presión. Años después,tuvo la oportunidad de convertir el fracaso expe-rimental en un triunfo clínico. Cuando la cardió-loga pediatra Helen Taussig sugirió que un incre-mento del flujo en la arteria pulmonar podríabeneficiar a los «niños azules» con tetralogía deFallot, Blalock rescató su modelo experimentalcon pleno éxito. La primera operación la realizó el

29 de noviembre de 194443. El desarrollo de unamáquina corazón-pulmón o de circulación extra-corpórea por John Gibbon será tratado al final deeste capítulo.

Cirugía vascular. Las primeras anastomosisvasculares fueron realizadas, hace poco más decien años, por Mathieu Jaboulay y su estudianteAlexis Carrel, a quién se atribuyen las innovacio-nes más importantes en cirugía vascular, inclui-das algunas que fueron aportadas por otros. Eléxito de Carrel se debe a que, efectivamente,introdujo un método de sutura vascular comple-tamente nuevo y a la meticulosidad de su técnicaque evitaba hemorragias y trombosis post-qui-rúrgicas del vaso. A causa de su fracaso en laspruebas de acceso para ocupar una plaza decirujano en su país, emigró primero a Canadá y,al año siguiente, a EE UU. Por su trabajo recibióel Premio Nobel de Fisiología o Medicina 191244.Todo el trabajo de Carrel, que fue realizado enanimales, cayó en el olvido durante cuarentaaños, hasta que se inició la cirugía vascular enhumanos. Las primeras reparaciones de aneuris-mas de la aorta se realizaron a comienzos de ladécada de los años 1950. Al principio, los defec-tos de la arteria eran reparados con homoinjertosfrescos o conservados que, generalmente, dege-neraban con resultados, en ocasiones, desastro-sos. La cirugía de los grandes vasos tuvo queesperar al desarrollo de prótesis artificiales; undesarrollo fruto de una observación accidental,en 1952, por Arthur Vorhees. La autopsia de unpaciente a quién se había practicado una inter-vención cardiaca meses antes, mostró que unasutura mal colocada atravesaba la cavidad ven-tricular. La sutura, recubierta de endotelio,semejaba una cuerda tendinosa valvular normal.Vorhees pensó que si el endotelio había recubier-to la sutura, lo mismo haría con una prótesisartificial. De la idea a la práctica. Voorhees yArthur Blakemore construyeron prótesis queinjertaron con éxito en pacientes45.

Cirugía endovascular. Hasta comienzos de ladécada de los años 1990, los cirujanos vascularesveían con complacencia que los radiólogos inter-vencionistas realizaran procedimientos basadosen cateterismo endovascular, tales como dilataciónmediante balón de arterias estenóticas y la intro-ducción de stents para prevenir la reestenosis. En

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1990, cuando Juan Parodi46 introdujo el trata-miento con prótesis endoarterial transfemoralpara tratar aneurismas de la aorta abdominal,los cirujanos vasculares se dieron cuenta de que,a menos que aprendieran las habilidades necesa-rias para realizar esos procedimientos, se arries-gaban a perder un segmento significativo de supráctica profesional en favor de los radiólogos.Esta corta historia sirve de introducción a dos«distorsiones»: el distintivo de la técnica y el papelde la oferta instrumental.

¿Radiología intervencionista, cardiología (oneurología…) invasiva o cirugía sin huellas? Loscorrespondientes «especialistas» utilizan idénti-cos medios y técnicas, pero se ubican en diferen-tes plantas del hospital; con ello incrementan elgasto -el despilfarro no es inversión- y disminu-yen su experiencia -a pesar del meta-análisis,que se convierte en una alquimia-. En todo ellono hay más que el conflicto de intereses comen-tado en el párrafo anterior. La reinvención -no lareforma- del currículo de la Licenciatura, prime-ro, y de los programas de formación de especia-listas después, ha de ser la herramienta raciona-lizadora.

Los modernos cirujanos vasculares hanadquirido la destreza suficiente para colocarstents y realizar otros procedimientos endovascu-lares. Y, con ello, no debe sorprender que el entu-siasmo del público para sustituir las grandesintervenciones vasculares por otras menos agre-sivas, haya sido similar al de la recepción de lacolecistectomía laparoscópica. Y como con estaúltima técnica, este entusiasmo hace imposiblelos estudios aleatorizados. Sin embargo, la tran-sición a las intervenciones endovasculares no hasido tan abrupta como en el caso de la cirugíalaparoscópica. Una de las razones es la promis-cuidad de dispositivos. Los cirujanos colaborancon numerosas compañías fabricantes en unamultitud indiscriminada de ensayos clínicos, quese afanan por demostrar las ventajas de cada unade ellos. Cada dispositivo debe conseguir la apro-bación de la FDA -Food and Drug Administration.La aprobación o rechazo por esta Agencia signifi-ca su aceptación o no, en términos generales, anivel global- antes de que pueda ser utilizadofuera de un ensayo clínico, y sólo media docenalo han conseguido. El proceso de aprobación es

oneroso, pero tiene el mérito de exigir el segui-miento de los resultados de salud; un requisitoque no se aplica a otros procedimientos como lacirugía laparoscópica. Por otro lado, a pesar de ladisminución de la morbilidad intra y post-opera-toria inmediata de las técnicas endovasculares,existen importantes desventajas. Una experienciade cinco décadas demostrando la eficacia de losprocedimientos vasculares estándar o técnicasabiertas es difícil de desbancar. Los diferentesdispositivos endovasculares o técnicas cerradasaunque guiadas por la imagen, difieren en carac-terísticas importantes como el mecanismo deanclaje o la estructura; ello hace que tengan per-files hemodinámicas y biológicos diferentes. Sólola vigilancia y seguimiento a largo plazo confir-mará que los endo-dispositivos exhiben una du-rabilidad, en condiciones de normalidad biológi-ca, similar a la de los procedimientos ya consoli-dados. Esta vigilancia a largo plazo es incómodapara el paciente y para el cirujano. Sin embargo,no cabe duda que los procedimientos endovascu-lares han revolucionado la cirugía vascular y sonun ejemplo de investigación clínica moderna porlos cirujanos.

Otro caso de presión comercial lo representauna campaña publicitaria que inundó las mar-quesinas de las paradas de los autobuses y lasestaciones del metro de nuestras ciudades. Unamultinacional experta en electromedicina acon-sejaba a los usuarios del transporte público, rea-lizarse las exploraciones de imagen con el novísi-mo «tricorder médico» de la casa. Cómo negarselos hospitales y clínicas a adquirir tal herramien-ta, demandada por un usuario que exige lo mejor;sobre todo, si los medios de comunicación certifi-can, a diario, la eficacia del aparato para resolverlos más intrincados problemas de los ídolosmediáticos. La evaluación de las tecnologías esinvestigación47.

Cirugía mínimamente invasiva. Probablemente,la técnica que ha cambiado la vida a los cirujanos,más que cualquier otra. En septiembre de 1985,Eric Muhe, en Boblingen, Alemania, realizó conéxito la primera colecistectomía laparoscópica48.Dos años después, Phillipe Mouret, en Lyon, mejo-ró de manera importante la técnica. La cirugíalaparoscópica fue popularizada en los hospitalescomunitarios y no en los centros académicos,

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donde los cirujanos fueron, al principio, reacios ala nueva técnica. La aceptación generalizada sedebió a la demanda de los pacientes basada en lapercepción de un menor dolor postoperatorio,menos días de estancia hospitalaria y periodosmás cortos de incapacidad laboral postoperato-ria. Aunque esta percepción fue posteriormentesustentada por varios estudios, la influencia delos medios de comunicación y la preferencia delos pacientes y el entusiasmo del cirujano parautilizar las técnicas más novedosas -también dis-torsiones-, pueden hipotecar los estudios aleato-rizados que permitan comparar los resultados delos procedimientos abiertos frente a los mínima-mente invasivos. Ello, sin que exista argumentoalguno para poner en duda que la cirugía míni-mamente invasiva es una de las principales con-tribuciones de la investigación quirúrgica clínicade las últimas décadas.

Quirobótica y cibercirugía49. Por su parte, elavance imparable de la cirugía apuntada va pare-jo con el de otras tecnologías ya al alcance de lamano. Cibercirugía es un término que abarca ydescribe un nuevo concepto de la cirugía. Unanueva palabra con la que el cirujano puedeentender y reimaginar su oficio en la era de lainformación. Integra, en el ámbito de la cirugía,tanto una complementariedad emergente entreclínicos y máquinas -especialmente computado-ras-, como diversas tecnologías digitales. Por otrolado, la cibercirugía simboliza una nueva y ver-dadera opción revolucionaria. Hace suyos elparadigma de la información en el que los bitsreemplazan a los átomos y moléculas, la visuali-zación tridimensional aportada por las nuevastecnologías de imagen médica y la realidad vir-tual a partir de tecnologías integradas. Nuevastecnologías a las que los jóvenes cirujanos -ciru-janos nintendo50- llegan mejor preparados sobrela base de que sus capacidades hápticas han sidopotenciadas, durante su juventud, por los video-juegos. La cibercirugía es la síntesis completa detodos esos componentes, que ya están, casi, aquí:quirobótica -«quiro» + (ro)bótica-, inteligenciaartificial, computación de alto rendimiento, tele-presencia o Internet. Como en las revolucionesprevias -asepsia, anestesia, etc.-, el resultado dela integración será muy superior a la suma de laspartes.

Nutrición parenteral total. En 1938, IsadorRavdin y Jonathan Rhoads estudiaban la reper-cusión desfavorable de la malnutrición proteicasobre la evolución de la cicatrización de las heri-das. Durante los siguientes 25 años persiguieronel objetivo de conseguir un balance nitrogenadopositivo en pacientes incapaces de comer; paraello siguieron diferentes estrategias, como infu-siones rectales de glucosa y alcohol o adminis-tración endovenosa de gelatina y grasas. RetiradoRavdin, Rhoads persistió en la investigación ayu-dado de una larga serie de ayudantes. StanDudrick, un residente que trabaja en el laborato-rio de Rhoads, llevó a cabo el experimento decisi-vo. Francis Moore, el principal competidor en esalínea de trabajo, describió, años después, el expe-rimento: «Finalmente su equipo […] incluyendo alDr. Wilmore, al Dr. Vars y al Dr. Dudrick realiza-ron ese simple experimento en cachorros deperro que proporcionó al mundo la modernanutrición endovenosa y ese galimatías de térmi-nos – alimentación parenteral total. Fue un expe-rimento que no necesitó estadísticas. No fue com-plejo. Fueron simples y directos, derechos al pro-blema y muy, muy contundentes. No necesitarongrandes números. Se limitaron a demostrar quelos cachorros crecían normalmente alimentándo-se, exclusivamente, por vía endovenosa»51. Lasuerte contribuyó en parte al éxito. Uno de loscolaboradores, Harry Vars, era un excelente bio-químico-reparó las soluciones alimenticias endo-venosas- y un gran inventor; ideó un arnés quepermitió la infusión endovenosa continua duran-te meses; y, en segundo lugar, apareció por elhospital un residente de urología de otro centro,en periodo de rotación, que conocía una técnicapara la cateterización percutánea de la vena sub-clavia, y que enseñó el procedimiento a Dudrick.Ello proporcionó la clave para mantener unainfusión continua endovenosa de una soluciónhiperosmolar, sin riesgo de trombosis.

Trasplante. En la primera década del siglo XX,Alexis Carrel demostró la viabilidad técnica deltrasplante de órganos. Tras la Segunda GuerraMundial, Francis Moore, jefe de cirugía delHospital Peter Brigham, de la Universidad deHarvard, animó a su residente, David Hume, aintentar trasplantar riñones en pacientes con fra-caso renal terminal y a pesar del persistente fra-

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caso en perros. En 1947, un equipo integrado porCharles Hufnagel, cirujano del hospital, ErnestLandsteiner, jefe de residentes de urología y porHume, trasplantó el riñón procedente de uncadáver en la fosa antecubital de una paciente enfracaso renal agudo secundario a un aborto sép-tico: anastomosaron los vasos renales a la arteriay vena braquiales; el uréter drenaba directamen-te en un reservorio. El riñón funcionó durante 48horas, siendo retirado al tercer día; la enferma serecuperó52, aunque fallecería nueve meses des-pués a causa de la hepatitis contraída por lastransfusiones de sangre recibidas. Este casoresultó la excepción, pues todos los intentos fra-casaron al carecer de estrategias inmunodepre-soras. Cuando Hume fue reclamado como ciruja-no para la Guerra de Corea, Joseph Murray, uncirujano plástico, fue nombrado encargado delprograma de trasplantes. En 1954, Murray tuvosuerte. El primer trasplante de riñón con éxitototal se realizó el día 23 de diciembre de aquelaño. Donante y receptor fueron gemelos monoci-góticos cuya identidad inmunológica había sidoconfirmada mediante injertos cruzados de piel.La intervención la realizó un equipo dirigido porJoseph Murray, en aquel mismo hospital53.

Ensayos clínicos en cáncer. En 1966, CharlesHuggins recibió el Premio Nobel de Fisiología oMedicina por su descubrimiento, en la década delos años 1940, de la influencia de las hormonas enel cáncer, aunque otros cirujanos habían notadoesta relación. En 1786, John Hunter había obser-vado que la orquidectomía bilateral causaba atro-fia de la próstata en animales54, efecto sobre el queinsistió, en el año 1983, J William White, de laUniversidad de Pennsylvania. White publicó, dosaños después, su experiencia con la castraciónen 111 pacientes que habían tenido síntomas dehipertrofia prostática, indicando mejoría en 51 deellos; aproximadamente, un tercio de los pacien-tes de White padecían cáncer de próstata55. Laooforectomía como tratamiento del cáncer demama, por lo que se cita a Huggins con frecuen-cia, también se utilizó con anterioridad a su tra-bajo de 194256. En 1896, George Beatson, deGlasgow, fue el primero en publicar que tal pro-cedimiento provocaba la regresión de metásta-sis57; efecto que fue, pronto, confirmado porotros. El estudio de Huggins -cirujano y especia-

lista en urología, formado en la Universidad deMichigan, se trasladó a la Universidad de Chicagodonde ejerció como cirujano y dirigió y trabajó en elBen May Laboratory for Cancer Research- de lasrelaciones de los tumores respecto a la situaciónendocrina del organismo fue científicamentesofisticada y rigurosa y condujo a la comprensiónde los receptores estrogénicos y al tratamientomoderno del cáncer de mama con inhibidores deesos receptores.

Con el antecedente de las puntillosas observa-ciones de Huggins y aunque el concepto de ensa-yo clínico controlado no parece que fuera conellos, los cirujanos estuvieron entre los primerosen realizar ensayos multicéntricos a gran escalapara comparar tratamientos de enfermedadeshumanas importantes. Desde los comienzos delsiglo XX y bajo la influencia de Billroth, la prác-tica de la cirugía estaba gobernada por la anéc-dota y el prejuicio. Poco después del año 1950,los cirujanos fueron conscientes de que la aplica-ción del método científico podría ayudarles adiseñar ensayos clínicos por los que los resulta-dos de diferentes operaciones podrían ser compa-rados. Henry Buchwald y Richard Varco58 esta-blecieron, en 1963, un gran ensayo clínico paraestudiar el efecto del puenteo entérico parcialsobre el metabolismo del colesterol, y MarshallOrloff59 inició, en aquel mismo año, una serie deensayos clínicos controlados para estudiarpacientes con varices esofágicas sangrantes. Sinembargo, los ensayos clínicos más influyentes seocuparon del tratamiento del cáncer de mama.Desde 1900 hasta 1970, los cirujanos siguieronel concepto de William Halsted de que el cáncerde mama metastatizaba, casi exclusivamente,por vía linfática; de ahí que la operación indicadaera la extirpación del tumor primario, los múscu-los pectorales y los linfáticos regionales, en blo-que: mastectomía radical. A finales de la décadade los años 1950, Bernard Fisher, en laUniversidad de Pittsburg, se replanteó tal suposi-ción, proponiendo que no era posible separar elpapel de los vasos sanguíneos del de los linfáticosen la extensión del cáncer de mama, y que lasmetástasis estaban gobernadas, en gran parte,por factores genéticos de las propias células can-cerosas. Fisher, con la ayuda de los NIH, planteó,en el año 1971, los ensayos clínicos conducentes

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a evaluar los resultados de salud de pacientescon cáncer de mama avanzado y tratadasmediante mastectomía radical o por tumorecto-mía. Para gran sorpresa de la mayoría de los ciru-janos, los amplísimos estudios controlados delNational Surgical Adjuvant Breast and BowelProject, que Fisher dirigió, demostraron que latumorectomía e irradiación era tan eficaz que lamastectomía radical, en el tratamiento del cáncerde mama60. Desde entonces, bajo los auspiciosdel Colegio Americano de Cirujanos se realizanuna serie de ensayos clínicos aleatorizados, pros-pectivos, en diferentes tipos de cáncer.

Investigación molecular. El número de enerode 1992 de la revista Archives of Surgery recogíaun «comentario» de Edward Passaro que, con eltítulo «Biología molecular: el mensaje, su lengua-je y el cirujano» comenzaba: «El mensaje está ahí,pero no es fácil leerlo. Simplemente está, y diceque la biología molecular preside el proceso delcambio fundamental de nuestros conceptos y deltratamiento de la enfermedad […] La pena es queno son muchos los cirujanos que comprendenese lenguaje, las implicaciones del mensaje, oincluso su papel en la conversación […] Es ciertoque mensaje tan profundo se ha escrito en unlenguaje arcano: cósmidos, YACs, centimorgan,RFLPs, telómeros o contigos no están en la jergadel cirujano […] Pero de la misma manera que elcirujano necesita a la biología molecular, tambiénla biología molecular necesita a los cirujanos […]Los cirujanos tienen acceso a los tejidos huma-nos. En biología molecular tal acceso es crítico ysólo puede realizarlo el cirujano. No es una coin-cidencia que una parte de las investigacionesmás imaginativas e incisivas en biología molecu-lar del cáncer haya sido dirigida por cirujanos…Necesitamos conocer ese lenguaje […] Necesita-mos hablarlo. Ellos necesitan escucharnos»61. Alaño siguiente, la misma revista iniciaba una seriebajo el título general «Cirujanos y biología mole-cular: una cohabitación feliz»62 para conmemorarel XL Aniversario del descubrimiento de la estruc-tura del ADN. El editor de la revista escribía:«Clínicos y científicos básicos se necesitan unos aotros […] La práctica quirúrgica de hoy estádeterminada por la investigación básica de ayer;mañana no será diferente. La mayoría de losdepartamentos de cirugía actuales comprenden

la necesidad de que la biología molecular tengauna mayor presencia de en sus programas». Unode los artículos de la serie llevaba el sugestivotítulo «¿Deben clonar genes los cirujanos?»63.«Los cirujanos están expuestos rutinariamente -scribían los miembros del Departamento deCirugía de la Universidad de Pittsburg- a ciertosproblemas clínicos, en la cabecera del paciente,ante los que sólo el cirujano está en condicionesde realizar preguntas relevantes». Así, han sidocirujanos quienes, contestando a esas preguntas,han hecho contribuciones relevantes al procesode angiogénesis en el cáncer64 o a la fisiopatologíadel síndrome de fracaso multiorgánico a través delconcepto «tormenta citoquínica»65. También hasido un cirujano -Thomas Starzl, quién puso enmarcha el primer programa estable de trasplantede riñón primero, y de hígado después- el que haimpulsado la investigación de noqueo génico con elobjetivo de producir animales concordantes paraxenotrasplante; ello silenciando el gen de la gacto-siltransferasa, responsable de los antígenos res-ponsables del rechazo hiperagudo de los xenoin-jertos66. Y también ha sido un cirujano -StevenRosemberg, National Cancer Institute en Bethesda,pionero en inmunoterapia, fue el clínico más cita-do en el mundo en el campo de la oncología, en elperiodo comprendido entre 1981 y 1998- quién haimpulsado los programas más ambiciosos de tera-pia génica oncoterápica, fundamentalmente con-tra el melanoma67.

LA INVESTIGACIÓN QUIRÚRGICA,CUESTIONADA

En el número del 27 de octubre de 1983 de larevista N Eng J Med, se recoge la siguiente sen-tencia: «El año de trabajo en el laboratorio queaún forma parte de algunos programas de forma-ción de cirujanos […] es una pérdida de tiempo».Lo firma el Dr. Robert Petersdorf, entoncesDecano de la Facultad de Medicina de laUniversidad de California, en La Jolla. Con talesaugurios, porqué hacer investigación en undepartamento de cirugía; ¿merece la pena elesfuerzo? Lo merece; primero por la misma razónque hace años los cirujanos se empeñaron enabrir las puertas al trasplante clínico o al trata-miento de los grandes traumatismos o a la ali-mentación parenteral total o […] Otra razón es,

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simplemente, la curiosidad. Pero hay otra másimportante; porque a lo largo del entrenamientoprofesional, en cirugía especialmente, existe unpunto especialmente débil: la dificultad de ense-ñar a los residentes cómo pensar de manera crí-tica y cómo evaluar resultados sin prejuicio. Esen el laboratorio donde se puede enseñar yaprender una actitud analítica rigurosa. Si unresidente no hiciera más que eso, desprendersedel dogmatismo -sin publicaciones ni comunica-ciones y sin que volviera por allí-, una estancia deunos cuantos meses y que decir de un año, ten-dría un valor inestimable en la formación de losfuturos especialistas. «El arte de la cirugía esdemasiado poderoso y demasiado peligroso paradejarlos en manos de un cirujano que sólo utilizasu cerebelo»40. Es imposible predecir si unainvestigación aportará valor añadido; pero sicirujanos e investigadores trabajan juntos la pro-babilidad incrementará.

Richard Horton pregunta68: «¿Cómo avanza elconocimiento quirúrgico?» Para contestarla, enparte, sirve una publicación69 que presenta losresultados de un estudio aleatorizado, que com-para la colecistectomía realizada mediante lapa-roscopia o a través de una laparotomía reducida.El diseño de este estudio, que calcula el tamañomuestral adecuado, la aleatorización en el quiró-fano y el enmascaramiento de la técnica realiza-da (idénticos apósitos en los dos grupos depacientes), establece un nuevo estándar para losensayos clínicos quirúrgicos. La manera en laque los autores contestan a su pregunta -la ciru-gía laparoscópica no ofrece ventajas evidentes-,que puede influir en la práctica quirúrgica habi-tual, es más la excepción que la regla en la inves-tigación quirúrgica. El estudio pone de manifies-to aspectos importantes sobre porqué investiganlos cirujanos, cómo lo hacen, qué criterios utili-zan para juzgar la validez de sus hallazgos ycómo su experiencia se compara con el resto dela comunidad médica. «Para tener una idea clarade lo que significa “investigación quirúrgica” -escribe Horton- leí el primer número del año1996 de nueve revistas de cirugía no especializa-das»70. En resumen, 215 artículos, de los que 175presentaban los resultados de investigación origi-nal. Sólo 12/175 (7%) mostraban datos obteni-dos a partir de un ensayo clínico aleatorizado. El

método de investigación más frecuente fue lasseries de casos (80 trabajos, 46%); luego los estu-dios experimentales sobre animal de laboratorio(31,18%). La importancia de las series de casosen cirugía está fuera de dudas, y parece razona-ble preguntar si puede confiarse en este métodode estudio para obtener un resultado válido.Horton es tajante: «de acuerdo con el método epi-demiológico convencional, la contestación es no».

Las ventajas de las series de casos son su bajocoste, rápidas de conseguir y fáciles de realizar;que generan hipótesis válidas para investigacio-nes posteriores y que, en ocasiones, aportanhechos distintivos que permiten, por ejemplo,definir nuevas enfermedades (sirva el ejemplo delsida71). Sin embargo, las series de casos propor-cionan las pruebas más débiles para valorar laeficacia de un tratamiento o para establecer unacausa; algunos críticos ni siquiera las consideraninvestigación stricto sensu. Pero si la mitad de lainvestigación quirúrgica reside en las series decasos y si este tipo de estudio es el más vulnera-ble a la crítica, la lógica apunta a que una pro-porción significativa de las publicaciones en elámbito de la cirugía tiene un valor cuestionable.Qué argumentos pueden esgrimirse para atenuarla preocupación sobre las series de casos.Aunque se acepta que los ensayos controladosaleatorizados son el estándar de oro para evaluarla efectividad de los tratamientos clínicos, quizáslos cirujanos no contemplan tales estudios comouna estrategia asumible para resolver problemasacerca del tratamiento quirúrgico; entre otrosfactores, porque la estandarización de las técni-cas quirúrgicas es una de las mayores dificulta-des para diseñar protocolos aleatorizados.

¿Tendrá futuro la investigación en cirugía?Los cirujanos, hoy, no parece que contemplenesta cuestión como algo clave en su práctica. Lacompetencia, el entrenamiento y la organización,parecen ser las principales preocupaciones. Perosi lo que domina son las series de casos, se debe-rían definir los estándares para publicarlas. Paramantener su reputación académica, los cirujanosdeberían encontrar formas para colaborar conepidemiólogos a efectos de mejorar el diseño delas series de casos y plantear estudios aleatoriza-dos. Además de estudios de seguridad y de efica-cia, se necesitan estudios más pragmáticos para

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determinar la eficacia de las nuevas técnicas qui-rúrgicas con tratamientos estandarizados y biencontrastados. Desafortunadamente, la evidenciasugiere que la calidad de los estudios quirúrgicoses deficiente. En una revisión de 202 ensayoscontrolados aleatorizados en los que se comparantratamientos quirúrgicos, la puntuación mediafue de 0,40 en una escala de 0 a 1,072. Con-clusiones similares publicaron John Hall y JaneHall73 tras evaluar 619 estudios clínicos quirúr-gicos publicados entre enero de 1990 y diciem-bre de 1999: sólo el 33% de los ensayos publi-cados (202/619) presentaba un diseño válido.«Nuestro estudio indica -escriben- que la mayo-ría de los estudios quirúrgicos publicados igno-ran aspectos básicos del diseño aleatorizado». Yotra publicación señala que la mayoría de losestudios quirúrgicos carecen, sobre todo, delrigor exigido a un ensayo de las característicasapuntadas74.

Para obviar las deficiencias señaladas, elClinical Epidemiology Group del Departamento decirugía de la Universidad de Toronto, escribióuna serie de trabajos sobre investigación en ciru-gía75. «Las fronteras de la cirugía han avanzadocon los años por una combinación de observacióny de aplicación de la ciencia a problemas clíni-cos», decía la nota de los editores. «Hoy, la inves-tigación en cirugía refleja el amplio espectro de lainvestigación en la ciencia médica, desde la gené-tica y la biología moleculares a la aplicación delos ensayos clínicos aleatorizados para contestara preguntas clínicas. Este notable crecimiento yvigor de la ciencia quirúrgica conlleva que lainterpretación de los datos se haya hecho máscompleja, lo que ha motivado que [Surgery] publi-que una serie de artículos cortos sobre la inter-pretación de los datos resultantes de la investi-gación en cirugía». El primer artículo de la seriese ocupa de la «medición» en investigación clínicaen cirugía76: «Medir es la base de la investigacióncientífica. Las medidas en investigación clínica encirugía se utilizan para evaluar pacientes y losprocedimientos y tratamientos que reciben.Además de las mediciones estándar de laborato-rio, como la glucemia o los electrolitos en orina,los cirujanos suelen estar interesados en medirfenómenos complejos como la gravedad de unaenfermedad, la disfunción de un órgano o la cali-

dad de vida. Medir con precisión esos fenómenosclínicos complejos es uno de los retos de la inves-tigación clínica en cirugía».

El panorama está en vías de cambio acelera-do. La revista Surgery-Devoted to the art andscience of surgery, publicación oficial de laSociety of University Surgeons Norteamericana,una de las revistas de mayor prestigio en cirugía,viene incluyendo, desde la iniciativa antes citada,cada vez más numerosas aportaciones de investi-gación que distribuye en secciones muy específi-cas de la revista: Clinical research review,Evidence-based surgical hypothesis, Short rese-arch review, Surgical outcomes research oSurgical research review. Entre las diferentesmodalidades, la «investigación de resultados ensalud» (IRS) -outcomes- recibe atención crecien-te77. La IRS se centra en la evaluación de la cali-dad y de la efectividad de la atención médica, a lavez que incorpora la perspectiva del pacientecomo el estado de salud percibido. Los resultadosde IRS ayudan a conocer mejor las enfermedadesy su tratamiento clínico y deben incorporarse en elproceso evaluativo de la efectividad de los serviciossanitarios con el objetivo de mejorar su calidad.Ello, hacia una «medicina basada en resultados ensalud y como evolución lógica y deseable de lamedicina basada en la evidencia»78. La IRS repre-senta una amplia colección de metodologías eninvestigación en las diferentes facetas del sistemasanitario, cada una de ellas con distintas tradicio-nes y fundamentos científicos. Muchos estudios deIRS remedan a estudios de investigación clínicatradicional, con la que comparten algunos objeti-vos básicos: describir diferentes consecuenciasde un tratamiento sobre los pacientes, identificarfactores pronósticos y valorar la eficacia relativade tratamientos alternativos. Ambos tipos deinvestigación pueden consistir en diseños experi-mentales (por ejemplo ensayos controlados y alea-torizados) o en estudios observacionales (series decasos, estudios de cohortes y estudios caso-con-trol). A pesar de este solapamiento entre los estu-dios de investigación de las consecuencias de laatención médica y los estudios clínicos, las con-secuencias se valoran a nivel de los pacientes,mientras que las tasas de las incidencias se refie-ren a los sistemas sanitarios o a las poblacionesasistidas.

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En resumen, los estudios sobre IRS se centranen aspectos concretos relacionados con el pacien-te. En efecto, la investigación sobre las conse-cuencias de la atención médica fue así denomi-nada, porque se ocupa de hechos que son impor-tantes para el paciente (por ej. nicturia, funciónsexual o continencia, tras prostatectomía) y no delos efectos del tratamiento sobre aspectos de lafisiología (por ej. flujo urinario). Los estudios delos pacientes, evaluados por métodos cada vezmás complejos, cubren un amplio abanico deaspectos de la satisfacción del paciente y de suestado funcional79. Para ello, se dispone denumerosos indicadores para las diferentes pato-logías; por ej. el índice sintomático para pacien-tes con hiperplasia prostática benigna de laAmerican Urological Association80. Sin embargo,son más utilizados aquellos que hacen referenciaal bienestar físico, mental y social de los pacien-tes y que son valorados con datos genéricos, talescomo el cuestionario 36-item Medical OutcomesStudy81. Aunque relacionados con el estado fun-cional del paciente, estos indicadores (utilities)reflejan cómo se sienten los pacientes y cómovaloran distintos procesos asistenciales. Así,estos indicadores son expresiones cuantitativasde la calidad de vida y de las preferencias de lospacientes, y suelen combinarse con los índices deexpectativa de vida para computar los años devida ajustados a la calidad de ella (QALYs: qua-lity-adjusted life years), un índice frecuentemen-te usado en análisis de decisión y en análisiscoste-beneficio82. Los indicadores suelen presen-tar una pobre correlación con el estado funcionalo con los índices sintomáticos tradicionales; porej. pacientes con índices sintomáticos similarespor una determinada enfermedad discrepan ensus indicadores para los mismos síntomas. Juntocon el tipo de estudios de resultados centrado enel paciente, otro tipo de ellos comparan la bondadde las actuaciones de los diferentes sistemassanitarios -por ejemplo entre hospitales- y explo-ran las razones de las diferencias83.

Los estudios de resultados individuales raravez son lo suficientemente robustos como paraorientar decisiones clínicas. Incluso los estudiosinteligentemente diseñados como los ensayos clí-nicos controlados y aleatorizados, dejan muchaspreguntas sin contestar respecto a la eficacia clí-

nica. Para afrontar tales problemas y añadir valora la información proporcionada por los estudiosindividuales, el clínico dispone de dos herramien-tas principales: meta-análisis y análisis de deci-sión. El meta-análisis es una herramienta bioes-tadística para combinar y analizar conjuntamen-te los resultados de múltiples ensayos clínicos, siestán bien hechos84. Y el análisis de decisión esuna herramienta en auge para evaluar alternati-vas terapéuticas, y que la mayoría de los ciruja-nos contemplan como una «caja negra». Aunquepueden utilizarse para mejorar la toma de deci-siones en un caso particular, se aplican general-mente para contestar preguntas clínicas genéri-cas (por ejemplo ¿en qué subgrupo de pacienteses eficaz la crioprostatectomía) y en evaluacioneseconómicas (por ejemplo ¿cuál es el coste-benefi-cio de la crioprostatectomía)85. Los sencillosárboles de decisión y los modelos de Markovrepresentan los extremos de un abanico demodelos de análisis de decisión86.

A pesar de su amplia aplicación a la prácticaquirúrgica, los cirujanos, en cuanto ejecutores dela acción médica, han tenido, en términos genera-les, un papel muy limitado en la modalidad deinvestigación de resultados de salud. Sin embargo,existen varias razones para lo contrario. Primero,los cirujanos deben responder al consumismocreciente de la asistencia médica; los pacientesreclaman información sobre las alternativas tera-péuticas y su eficacia, a la vez de involucrarse,cada vez más, en la toma de decisiones (ver, enpárrafos anteriores: cirugía endovascular y ciru-gía mínimamente invasiva). Muchos pacientesquieren conocer la competencia clínica y técnicade su médico, algo que en la actualidad y endeterminados países -The U.S. Freedom ofInformation Act, FOIA- puede obtenerse de losmedios de comunicación. El semanario Newsdaypublicó las tasas de mortalidad de cada uno delos cirujanos que realizaban revascularizaciónmiocárdica en el estado de Nueva York87. Loscirujanos, si participan en este proceso, podránasegurar que los datos se toman adecuadamentey que se hacen los ajustes exigidos a la gravedadde la enfermedad antes de una difusión públicadifícil de controlar a posteriori. Los cirujanostambién necesitan responder a las administracio-nes, que atosigan con los costes y menos con la

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calidad. Quizás, lo más importante, es que loscirujanos tienen una obligación profesional deinvolucrarse en la investigación de resultados.Como científicos, los cirujanos tienen la respon-sabilidad de asumir el liderazgo de la evaluaciónde la práctica quirúrgica y de la aplicación de losresultados a la toma de decisiones clínicas. Deesta manera, ayudarán a que la calidad asisten-cial no quede comprometida en el proceso delcontrol de costes.

Francis Moore, en su conferencia presidencialde la Sociedad de Cirujanos Universitarios norte-americanos, en 1958, comentó: «En la cirugíaacadémica existe un conflicto de intereses sinresolver […] el conflicto entre el quirófano y ellaboratorio […] entre la presión clínica y la aten-ción al paciente y la búsqueda de la ciencia.Pocos cirujanos académicos no han sufrido esteconflicto. Aunque el cirujano universitario cons-truye el puente entre el laboratorio y la clínica,los colegas que se sitúan a cada uno de los ladosle espetan que no está en ninguno de ellos. Loscientíficos le reprochan no hacer la suficienteciencia, y los cirujanos clínicos le acusan de quele faltan horas de quirófano. Es, por ello, un bas-tardo; y debe aprender a vivir con ello. Sinembargo, todos los avances de la ciencia quirúr-gica desde Vesalio, Hunter, Lister, Halsted oCushing se han hecho por aquellos que aposta-ron por adoptar tan incómoda postura»88.

EN RESUMEN, QUÉ ES INVESTIGAREN CIRUGÍA

La discusión de un caso clínico es la modali-dad más sencilla de investigación clínica y tiene,por naturaleza, carácter educativo. La mayoría deellos son simples observaciones fenomenológicas,pero en ocasiones cambian la práctica clínica porsu relevancia clínica directa. Sirva de ejemplo laincidencia de un caso clínico, publicado por EJKosnick y WE Hunt89, sobre el tratamiento delvasoespasmo cerebral tras hemorragia subarac-noidea provocada por la ruptura de un aneuris-ma vascular. También, la investigación clínicaaporta, frecuentemente, mejoras tecnológicasque inciden rápidamente en la práctica quirúrgi-ca. Por ejemplo, la descripción de la cera parahueso por Victor Horsley, en 1892, permitió con-trolar fácilmente la hemorragia del hueso trabe-

cular. La cirugía ortopédica y la neurocirugíahubieran progresado a duras penas sin esta sen-cilla técnica, que ocupó un cuarto de página en elBritish Medical Journal90.

Pero escudriñemos en las más complejas,pues ya quedaron reflejadas las series de casos ola IRS. Tras dos años de internado en el Hospitalde Pennsylvania, donde se inició en protocolos deinvestigación clínica -efectos del cloruro potásicoversus cloruro sódico en la dieta de pacientes conhipertensión severa-, John H Gibbon (1903-1973) se trasladó, en el mes de febrero de 1930,a la Facultad de Medicina de la Universidad deHarvard como research fellow en cirugía, inte-grándose en el laboratorio del Boston CityHospital dirigido por Edward Churchill, jefe delHarvard Surgical Teaching Service en aquel hos-pital. Churchill le indicó su primer trabajo deinvestigación: medir la presión en la arteria pul-monar con una fístula arteriovenosa femoralabierta y cerrada. Encontró que, con la fístulaabierta, el incremento en la presión en la arteriapulmonar era muy discreto en comparación conel significativo incremento del flujo de sangre pul-monar, medido utilizando el principio de Fick. Enjunio de 1930, el Dr. Churchill se hizo cargo deuno de los servicios de cirugía del HospitalGeneral de Massachussets; aquí, Gibbon se ins-taló en un laboratorio de investigación experi-mental situado en un viejo edificio. La idea deconstruir una máquina corazón-pulmón surgióen febrero de 1931 como consecuencia de las cir-cunstancias que rodearon la muerte de unapaciente a causa de una embolia pulmonar masi-va. Durante la larga noche en que la paciente,cianótica, agonizó hasta morir tras practicárseleuna embolectomía pulmonar -ninguna operaciónde este tipo había tenido éxito-, Gibbon conside-ró la posibilidad de extraer sangre de sus venasdistendidas, eliminar el CO2, oxigenarla y rein-yectarla en las arterias de la paciente. En la pri-mavera de aquel año, Gibbon contrajo matrimo-nio con Mary Hopkinson, auxiliar técnico dellaboratorio de Churchill y retornó a Philadelphia,donde realizó su residencia en cirugía: tres añosy medio practicando cirugía por las mañanas einvestigación por las tardes. Con Eugene Landis-llegaría a ocupar la Cátedra de Fisiología enHarvard- estudió los efectos de la temperatura y

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de la presión tisular sobre el movimiento de flui-dos a través de la pared de los capilares huma-nos. «Con frecuencia, mi mente -refiere Gibbon91-se enfrascaba en la posibilidad de reemplazartemporalmente la función cardio-pulmonar poruna máquina […] Me di cuenta que aquel proyec-to exigía tiempo completo, y mucho tiempo».Gibbon volvió con Churchill, quién no mostróinterés por la posibilidad de un corazón-pulmónartificial, pero que nunca puso obstáculo algunopara su desarrollo. Menos entusiasmo aun mos-tró el gran amigo de Gibbon, Walter Bauer -llega-ría a ocupar la Cátedra de Medicina en Harvard ya quién se hizo referencia en relación con la his-toria de la cortisona-, quién le indicó que si que-ría hacer una carrera académica en cirugía debe-ría abordar proyectos menos ambiciosos, quepudiera publicar con rapidez en las revistas cien-tíficas al uso e independientemente de los resul-tados. El único que mostró interés y le dio sucompleto apoyo fue Eugene Landis: «si crees quepuedes hacerlo, merece la pena intentarlo». «Noveía razón alguna -escribe Gibbon- por la que elproyecto no tuviera éxito; así que decidí hacerlo,a pesar de la completa ausencia de entusiasmoen los demás». En poco más de un año fueron -Gibbon y su esposa, y el Departamento de inge-niería de Harvard- capaces de mantener hastacasi cuatro horas, con una rudimentaria máqui-na corazón-pulmón, las funciones cardio-respira-torias de gatos a los que se había ocluido la arte-ria pulmonar. Los resultados de esos experimen-tos fueron publicados en el año 193792. En 1935,tras completar un año en Harvard, retornó aPhiladelphia, continuando su trabajo en elHarrison Department of Surgical Research de laFacultad de Medicina de la Universidad dePennsylvania. En 1939 los favorables resultadospermitieron sugerir que «es concebible que unaválvula mitral enferma pueda ser expuesta parasu manipulación quirúrgica bajo visión directa, loque ampliaría considerablemente los campos dela cirugía cardiaca y torácica». Continuó traba-jando en aquel Departamento, ahora con unabeca de la Fundación Josiah Macy. La Segundaguerra mundial interrumpió el trabajo. Tras cua-tro años como cirujano del ejército retomó el pro-yecto en el Jefferson Medical College de Filadelfia.Era el momento de dar el paso definitivo. Gibbon

se puso en contacto con Thomas Watson, presi-dente de IBM. «Nunca olvidaré mi primer encuen-tro con Mr. Watson en su oficina de Nueva York -continua Gibbon-Llegó con todas mis publicacio-nes. Estrechó mi mano y se sentó a mi lado. Dijoque la idea era interesante y me preguntó comopodía ayudarme. Recuerdo que le contesté bal-buciente que no quería dinero por mi idea nihacer dinero con ella. Me dijo que no me preocu-para. Entonces le expliqué que lo que necesitabaera asesoramiento de ingeniería para el diseño yla construcción de una máquina lo suficiente-mente eficaz para utilizarla en pacientes huma-nos. Replicó: “De acuerdo. Dígame donde y cuan-do han de ir los ingenieros para discutir el pro-yecto con usted”. Desde entonces, IBM no soloprestó todo el asesoramiento necesario sino quecosteó la construcción de las sucesivas máquinasque permitieron progresar durante los siete añossiguientes». El experimento decisivo tuvo lugar enabril de 1951; una de las máquinas consiguiómantener las funciones cardiorrespiratorias enun perro de 9,5 kg, durante 96 min, con ambasvenas cavas completamente ocluidas y con plenarecuperación postoperatoria. El proyecto culminóel día 6 de mayo de 1953, con el cierre con éxitode un defecto septal interauricular en unapaciente de 18 años de edad, que estuvo conec-tada a la máquina durante 45 min y siendodurante 27 min totalmente dependiente del apa-rato (Heart-lung machine Model II, IBM). Desdefebrero de 1931 a mayo de 1953: veinte años trasuna idea. Entre 1953 y 2007: innumerablespacientes beneficiados. ¡Esto es investigaciónquirúrgica! Y lo mismo es aplicable a válvulascardiacas, prótesis articulares, marcapasos car-diacos y otros artilugios; todo ello conseguido através de desarrollos tecnológicos, que han sidoel resultado de colaboraciones entre la industriay cirujanos clínicos; una buena muestra deinvestigación traslacional93.

EPÍLOGOInmersos en pleno siglo XXI, es necesario man-

tener la capacidad de descubrimiento continuoen ciencias básicas. Pero sin una mayor preocu-pación por la clínica y por la prevención, no selograrán los posibles beneficios de aquellos des-cubrimientos. La investigación proporciona los

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fundamentos de nuestro conocimiento científico;el reto del futuro será trasladar ese conocimientopara expandir las capacidades de la práctica dia-ria. Los centros académicos han de jugar unpapel central para cebar una investigación bási-ca a largo plazo que haga posible la innovación enel futuro; ello, potenciando la investigación clíni-ca, lo que permitirá trasladar los nuevos descu-brimientos a la práctica clínica, evaluar las prác-ticas clínicas actuales y contestar a lo que sedebe y no se debe hacer en medicina: los pacien-tes son el comienzo del final de un proceso dedescubrimiento94. «Si soy optimista -decía AbbaEban, diplomático israelí- es por la convicción deque los hombres y las naciones se comportaráncon sabiduría, una vez que hayan agotado [y fra-casado con] todas las demás alternativas»95.Como puede leerse en el vestíbulo del CentroClínico de los NIH:

«Hospitals with traditions of excellence havedemonstrated abundantly that research enhan-ces the vitality of teaching, teaching lifts the stan-dards of services, and service opens new avenuesof investigation»96.

AgradecimientosA las Doctoras Mª Dolores Vigil Escribano y Amaya

Sánchez Gómez, por su discusión y revisión crítica delmanuscrito.

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16. pruebas que evidencien que los errores médicos puedan atribuirsea un exceso de trabajo de los residentes, la publicidad de aquellosha sido la causa principal del recorte en el horario de los residen-tes, que quedó definido por el estado de Nueva York en 80 h sema-nales.

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11. El portaaviones «Príncipe de Asturias» tiene una dotación de 594tripulantes y 29 aeronaves. Su comandante es un capitán de na-vío. Presupuesto anual: 26.020.090 e.

12. Pedro G.ª Barreno. Informes, manifiestos y pactos de Estado, porla Ciencia. Arbor 2004; 177 (698): ix-xliii. Frente a los «pactos deestado por la ciencia», reiteradamente firmados por investigadores-¡pues faltaría más!- de nuestro país y sin otra firma de adhesión,los ejecutivos de dieciséis compañías americanas, líderes mundia-les en tecnología, firmaron un escrito urgiendo al gobierno a con-tinuar su apoyo tradicional a la investigación básica y aplicadauniversitaria. El «anuncio» apareció en The Washington Post, elcinco de mayo de 1995, con el título «A Moment of Truth forAmerica». En el texto puede leerse: «Imagine life without polio vac-cines and heart pacemakers. Or digital computers. Or municipalwater purification systems. Or space-based weather forecasting.Or advanced cancer therapies. Or jet airliners. Or disease-resis-tant grains and vegetables. Or cardiopulmonary resuscitation […]This partnership-the research and educational assets of Americanuniversities, the financial support of the federal government andthe real-world product development of industry-has been a criticalfactor in maintaining the nation's technological leadership throughmuch of the 20th century. Just as important, university researchhas also helped prepare and train the engineers, scientists andtechnicians in industry whose discipline and skill have made tech-nological breakthroughs possible. It has sparked innovation andprudent risk-taking. And as a result of the opportunity affordedsuch skilled workers in our technologically advanced economy,many disadvantaged young people have used high-tech jobs as astepping stone to more productive and satisfying lives.Unfortunately, today America's technological prowess is severelythreatened. As the federal government undergoes downsizing,there is pressure for critical university research to be slashed[…]For all these reasons, it is essential that the federal governmentcontinue its traditional role as funder of both basic and applied

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research in the university environment… As we reach the finalyears of the century, we must acknowledge that we face a momentof truth […] As the Congress makes its decisions on universityresearch, let there be no mistake. We are determining the 21st cen-tury today». Ver: Tercera Encuesta Nacional de Percepción Socialde la Ciencia y la Tecnología, realizada por la FECYT en colabora-ción con el Centro de Investigaciones Sociológicas; en:www.fecyt.es. Redacción. Percepción de la ciencia, ¿una pasoatrás? SEBBM. 2007;151:26-28.

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Correspondencia autor: Dr. P. García BarrenoReal Academia de CienciasValverde, 22 - 28004 MadridE-mail autor: [email protected]ón artículo: Original

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investigación y cirugía - isciiiscielo.isciii.es/pdf/aue/v32n1/v32n1a02.pdf · cos académicos,...

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