invaginacion intestinal 2013

INVAGINACIÓN INVAGINACIÓN INTESTINALINTESTINAL

República Bolivariana de VenezuelaRepública Bolivariana de VenezuelaHospital Central De MaracayHospital Central De Maracay

Departamento de Cirugía PediátricaDepartamento de Cirugía Pediátrica

DR. JOSÉ DAVID CASTRORESIDENTE DE 2do NIVEL

DEFINICIONDEFINICION

La intususcepción es la invaginación de una La intususcepción es la invaginación de una

porción del intestino en otra a manera de porción del intestino en otra a manera de

telescopio.telescopio.

Suele describirse por la porción proximal del Suele describirse por la porción proximal del

intestino intestino (intussuceptum) (intussuceptum) primero y la porción primero y la porción

distal del intestino distal del intestino (intussuscipiens) (intussuscipiens) final.final.

ANTECEDENTESANTECEDENTESPaul Barbette Paul Barbette (Ámsterdam) en 1674: Fue el (Ámsterdam) en 1674: Fue el primero en describirlo.primero en describirlo.

Jonathan Hutchinson Jonathan Hutchinson en 1873: Publico la primera en 1873: Publico la primera operación exitosa en un niño de 2 años.operación exitosa en un niño de 2 años.

Harald Hirschsprung Harald Hirschsprung en 1876en 1876 describió la describió la reducción hidrostaticareducción hidrostatica

RavitchRavitch describió la reducción a través del enema describió la reducción a través del enema baritado en 1959baritado en 1959

EMBRIOLOGIAEMBRIOLOGIAIntestino medioIntestino medio: desde el esbozo hepático hasta : desde el esbozo hepático hasta la union de las 2/3 partes del colon transverso con la union de las 2/3 partes del colon transverso con el colon descendenteel colon descendente

Irrigado en su totalidad por la Irrigado en su totalidad por la arteria mesentérica arteria mesentérica superiorsuperior

INTESTINO MEDIOINTESTINO MEDIO5º semana I.M suspendido de la pared dorsal por mesenterio corto y comunica con el conducto onfalomesentérico (C.O)

Alargamiento rápido de intestino y mesenterio asa intestinal primitiva

En el vertice comunica con saco vitelino por medio del C.O de lumen estrecho– Porción cefálica duodeno distal, yeyuno e íleon proximal– Porción caudal íleon distal, ciego, apendice, colon

ascendente y 2/3 proximales del tranverso

INTESTINO MEDIOINTESTINO MEDIOHernia fisiológica– Debido al crecimiento acelelrado de las asas intestinales

primitivas y gran volumen del hígado fetal– Cavidad abdominal demasiado estrecha para alojar las vísceras– Asas primitivas se introducen al celoma del cordón umbilical (6ª

semana) hernia umbilical fisiológica

INTESTINO MEDIORotación– En eje determinado por la arteria mesentérica superior– Antihoraria vista desde anterior (en 270º)

90º durante formación de la hernia

180º al ingresar a la cavidad abdominal localización definitiva

– Simultáneamente asa de I. delgado sigue creciendo enrolladas

– Colon no participa de dicho proceso

INTESTINO MEDIOINTESTINO MEDIORetracción de las asas– 10ª semana– Probablemente dependiente de retracción del riñón

mesonéfrico, disminución del volumen hepático y aumento de la cavidad abdominal

– Yeyuno proximal 1ª porción en retornar lado izquierdo– El resto se va situando hacia la derecha– Esbozo de ciego (6ª semana) dilatación en región caudal del

asa primitiva última estructura en regresar localizada inicialmente en cuadrante superior derecho desciende progresivamente a fosa ilíaca desarrollandose el colon ascendente

– Divertículo del ciego apéndice retrocecal

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA Puede ocurrir a cualquier edad.Puede ocurrir a cualquier edad. Es causa frecuente de obstrucción intestinal en Es causa frecuente de obstrucción intestinal en

lactantes y niños mayores.lactantes y niños mayores. La La mayor incidencia mayor incidencia se observa en se observa en lactante entre 5 - 9 lactante entre 5 - 9

meses.meses. Mas de la mitad de los casos tiene lugar en el primer Mas de la mitad de los casos tiene lugar en el primer

año de vida.año de vida. Solo un 10 – 25% se presenta después de los 2 años.Solo un 10 – 25% se presenta después de los 2 años. Este problema se ha descrito en Este problema se ha descrito en lactantes prematuroslactantes prematuros.. Alrededor de 2/3 son varones.Alrededor de 2/3 son varones.

FISIOPATOLOGIFISIOPATOLOGIAA

IleocolicasIleocolicas en mas del 80% de los casos. en mas del 80% de los casos.

Otras variantesOtras variantes::

IleoilealesIleoileales

CecocolicasCecocolicas

ColocolicasColocolicas

YeyunoyeyunalesYeyunoyeyunales

INTUSUSCEPCION PRIMARIA IDIOPATICAINTUSUSCEPCION PRIMARIA IDIOPATICA

Frecuencia

FISIOPATOLOGIFISIOPATOLOGIAA

Mecanismos:Mecanismos:

1) 1) Una posible Una posible lesión identificable lesión identificable que sirva que sirva

como como punto de guía punto de guía y traccione el intestino y traccione el intestino

proximal dentro del distal por la actividad proximal dentro del distal por la actividad

peristáltica.peristáltica.


Lesiones identificables: Lesiones identificables:

Divertículo de Meckel Divertículo de Meckel (mas frecuente) (mas frecuente)

ApéndiceApéndice

PóliposPólipos

Tumores carcinoidesTumores carcinoides

Hemorragia submucosa secundaria a purpura Hemorragia submucosa secundaria a purpura Henoch – Schonlein.Henoch – Schonlein.

Linfoma no Hodgkin.Linfoma no Hodgkin.

Cuerpos extrañosCuerpos extraños

Páncreas o mucosa gástrica ectópicos.Páncreas o mucosa gástrica ectópicos.

Duplicación intestinalDuplicación intestinal



infección infección de de vías vías respiratorias superiores respiratorias superiores

Episodio de gastroenteritisEpisodio de gastroenteritis

Justo después se produzca:Justo después se produzca:

2) FRECUENTE:2) FRECUENTE:

INVAGINACION INICIALINVAGINACION INICIAL

Hipertrofia de las Hipertrofia de las placas de Peyerplacas de Peyer

Esto explica, en casi todos los sujetos examinados durante la Esto explica, en casi todos los sujetos examinados durante la operación, el hallazgo de la operación, el hallazgo de la hipertrofia hipertrofia de de tejido linfoide tejido linfoide en la en la pared Ileal en el borde guía pared Ileal en el borde guía intussuceptum.intussuceptum.

AdenovirusRotavirus (50% de los casos)

Protruyen hacia la luz del intestinoProtruyen hacia la luz del intestino


A medida que el mesenterio del intestino proximal es A medida que el mesenterio del intestino proximal es atraído al distal , se comprime…atraído al distal , se comprime…

Obstrucción del flujo venosoEdema de la pared

Consecuencia:Consecuencia:

No tiene lugar la reducción:No tiene lugar la reducción:

Insuficiencia arterial con necrosis de la pared intestinal

Resolución Resolución espontaneaespontanea

Evolución Evolución NaturalNatural PROGRESIÓNPROGRESIÓN SEPSISSEPSIS

??

Tto. AdecuadoTto. Adecuado Reconocer el problemaReconocer el problema++

FISIOPATOLOGFISIOPATOLOGIAIAINTUSUSCEPCION SECUNDARIAINTUSUSCEPCION SECUNDARIA

En individuos con En individuos con Fibrosis Quística :Fibrosis Quística :

- Las secreciones y la materia fecal espesa en la Las secreciones y la materia fecal espesa en la luz intestinal actúan como guía para causar luz intestinal actúan como guía para causar intususcepción repetidas en esta enfermedad intususcepción repetidas en esta enfermedad (necesidad de reducirlo varias veces).(necesidad de reducirlo varias veces).

- Edad promedio en niños: Edad promedio en niños: 9 a 12 años9 a 12 años

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICODolor cólico abdominal de inicio súbito, con signos de Dolor cólico abdominal de inicio súbito, con signos de molestia intensa.molestia intensa.

Es probable que el niño asuma una posición rígida y Es probable que el niño asuma una posición rígida y atraiga las piernas al abdomen.atraiga las piernas al abdomen.

Puede haber hiperextension, contorsiones, suspensión Puede haber hiperextension, contorsiones, suspensión de la respiración, a lo cual le sigue el vomito.de la respiración, a lo cual le sigue el vomito.

Muchas veces el ataque cesa tan súbitamente como Muchas veces el ataque cesa tan súbitamente como empezó.empezó.

Entre las crisis el niño se ve normal o se queda dormido.Entre las crisis el niño se ve normal o se queda dormido.

Después de cierto periodo, queda letárgico entre los Después de cierto periodo, queda letárgico entre los episodios de dolor.episodios de dolor.

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO Existen vómitos en alguna etapa del padecimiento:Existen vómitos en alguna etapa del padecimiento:

primero: consiste en alimento no digerido.primero: consiste en alimento no digerido. luego: es de carácter biliarluego: es de carácter biliar

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO Al principio:Al principio:

pequeñas o normales se deben al esfuerzopequeñas o normales se deben al esfuerzo

Mas tarde:Mas tarde:

Las heces pueden ser tenidas de sangreLas heces pueden ser tenidas de sangre En una etapa avanzada:En una etapa avanzada:

Se puede expulsar coágulos mucoides de color rojo oscuros Se puede expulsar coágulos mucoides de color rojo oscuros o heces en jalea de grosella.o heces en jalea de grosella.

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICOEtapa temprana: signos vitales normales.Etapa temprana: signos vitales normales.

Durante los episodios de dolorDurante los episodios de dolor (cuadrante inferior (cuadrante inferior derecho): derecho): se escucha oleadas hiperperestalticas.se escucha oleadas hiperperestalticas.

En el intervalo de relajación entre las crisis: es posible En el intervalo de relajación entre las crisis: es posible delinear una masa delinear una masa (a menudo en forma curva) (a menudo en forma curva) casi en casi en cualquier parte del abdomen.cualquier parte del abdomen.

Examen rectal: moco tenido con sangre o sangre.Examen rectal: moco tenido con sangre o sangre.

Si el proceso obstructivo prolongado: hay Si el proceso obstructivo prolongado: hay deshidratación y bacteriemia, lo que da lugar a deshidratación y bacteriemia, lo que da lugar a taquicardia y fiebre.taquicardia y fiebre.

El prolapso del intussuceptum a través del ano, es un El prolapso del intussuceptum a través del ano, es un signo grave, sobre todo si es de color azul negruzco.signo grave, sobre todo si es de color azul negruzco.

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICOEn caso de Prolapso del intussuceptum hacer En caso de Prolapso del intussuceptum hacer diagnostico diferencial diagnostico diferencial con el prolapso rectal.con el prolapso rectal.

-Si es posible introducir la hoja mas de 1 – 2 cm en el -Si es posible introducir la hoja mas de 1 – 2 cm en el ano a un lado de la masa, debe establecerse el dx. De ano a un lado de la masa, debe establecerse el dx. De intussuceptum. intussuceptum.

OJO: Prolapso rectal causa molestias, no se acompaña OJO: Prolapso rectal causa molestias, no se acompaña de vomitos , ni signos de sepsis.de vomitos , ni signos de sepsis.

ESTUDIOS ESTUDIOS DIAGNOSTICOSDIAGNOSTICOSEn casi la mitad de los casos, en diagnostico de En casi la mitad de los casos, en diagnostico de

intususcepción puede sospecharse con :intususcepción puede sospecharse con :

RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN.RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN.

- Presencia de una masa.- Presencia de una masa.- Distribución anormal de gas y contenido fecal.Distribución anormal de gas y contenido fecal.- Gas escaso el intestino grueso.Gas escaso el intestino grueso.- Niveles hidroaereos en presencia de obstrucción Niveles hidroaereos en presencia de obstrucción

intestinalintestinal

ULTRASONOGRAFIAULTRASONOGRAFIA

TRATAMIENTO NO TRATAMIENTO NO QUIRURGICOQUIRURGICO

Introducir un SNG para descomprimir el estomago.Introducir un SNG para descomprimir el estomago.

Iniciar reanimación con líquidos intravenosos.Iniciar reanimación con líquidos intravenosos.

Realizar estudios de laboratorios básicos.Realizar estudios de laboratorios básicos.

La reducción La reducción HIDROSTATICAHIDROSTATICA o o NEUMASTICANEUMASTICA deben deben intentarse solo en condiciones controladas.intentarse solo en condiciones controladas.

La evidencia de peritonitis, perforación , progresión de La evidencia de peritonitis, perforación , progresión de la sepsis y posible gangrena intestinal son la sepsis y posible gangrena intestinal son contraindicadas contraindicadas para la reducción con para la reducción con enemaenema o la o la neumáticaneumática..

REDUCCION REDUCCION HIDROSTATICAHIDROSTATICASe introduce un catéter recto o una sonda Foley en el Se introduce un catéter recto o una sonda Foley en el

recto y para mantenerla en su sitio se unen ambos recto y para mantenerla en su sitio se unen ambos glúteos con cinta adhesiva; nunca debe ocluirse el ano glúteos con cinta adhesiva; nunca debe ocluirse el ano con el globo.con el globo.

Se permite que el bario corra hacia el recto desde una Se permite que el bario corra hacia el recto desde una altura de 1.5 m por arriba del paciente, mientras se altura de 1.5 m por arriba del paciente, mientras se observa el llenado del intestino en el fluoroscopio.observa el llenado del intestino en el fluoroscopio.

Se mantiene la presión hidrostática constante mientras Se mantiene la presión hidrostática constante mientras haya reducción.haya reducción.

Si no hay progreso, se permite que l bario drene.Si no hay progreso, se permite que l bario drene.

REDUCCIÓN REDUCCIÓN HIDROSTÁTICAHIDROSTÁTICA

Cabeza de invaginación

REDUCCION REDUCCION NEUMÁTICANEUMÁTICAEl procedimiento se vigila con fluoroscopio mientras se El procedimiento se vigila con fluoroscopio mientras se

insufla are por el recto. La máxima presión segura es de 80 insufla are por el recto. La máxima presión segura es de 80 mmhg para lactantes pequeños y de 110 a 120 para los mas mmhg para lactantes pequeños y de 110 a 120 para los mas grandes.grandes.

Los que abogan por el enema de aire creen que le método Los que abogan por el enema de aire creen que le método es mas rápido, seguro y tiempo, además disminuye el es mas rápido, seguro y tiempo, además disminuye el tiempo de exposición ala radiación. Es posible medir con tiempo de exposición ala radiación. Es posible medir con exactitud la presión y los índices de reducción son mas altos exactitud la presión y los índices de reducción son mas altos en comparación con hidrostática.en comparación con hidrostática.

Desventajas incluyen: posibilidad de neumoperitonea a Desventajas incluyen: posibilidad de neumoperitonea a tensión, mala visualización de los puntos guía y de la tensión, mala visualización de los puntos guía y de la intususcepción y proceso de reducción, da lugar a reducción intususcepción y proceso de reducción, da lugar a reducción falsopositivas.falsopositivas.

REDUCCIÓN REDUCCIÓN NEUMÁTICANEUMÁTICA

Asas de delgado

EQUIPO NEUMÁTICOEQUIPO NEUMÁTICOReloj de Reloj de

esfigmomanómeesfigmomanómetro calibrado en tro calibrado en mm de Hg.mm de Hg.

Sonda de Sonda de Nelaton ó Foley Nelaton ó Foley No. 14 Fr.No. 14 Fr.

Llave de tres Llave de tres víasvías

DISPOSITIVODISPOSITIVO

DISPOSITIVO

ADHESIVO

TRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO QUIRURGICO

Laparotomía en niños con signos de choque o peritonitis Laparotomía en niños con signos de choque o peritonitis o en aquellos que no se logro la reducción completa con o en aquellos que no se logro la reducción completa con la técnica hidrostática o neumática.la técnica hidrostática o neumática.

LAPAROTOMIA LAPAROTOMIA EXPLORADORAEXPLORADORA

TECNICA QUIRURGICATECNICA QUIRURGICA

TECNICA QUIRURGICATECNICA QUIRURGICA

EVISCERACIONEVISCERACION MANIOBRA DE TAXISMANIOBRA DE TAXIS

FOTO TRANSOPERATORIAFOTO TRANSOPERATORIA

SI HAY ISQUEMIA O SI HAY ISQUEMIA O LESION?LESION?

RESECCION Y RESECCION Y ANASTOMOSIS T-TANASTOMOSIS T-T

INTUSUCEPCION INTUSUCEPCION POSTOPERATORIAPOSTOPERATORIA

Ocurre después de operaciones que efectúan como Ocurre después de operaciones que efectúan como tratamiento de muchos trastornostratamiento de muchos trastornos

Tanto en los procedimientos abdominales como torácicos Tanto en los procedimientos abdominales como torácicos pueden ir seguido de intususcepción latente.pueden ir seguido de intususcepción latente.

En casi todas las intususcepciones postoperatorias, se En casi todas las intususcepciones postoperatorias, se presentan después de primer mes del procedimiento. presentan después de primer mes del procedimiento.

GRACIASGRACIAS

invaginacion intestinal 2013

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