Introducción para la Adaptación y Desarrollo de Guías de Práctica Clínica

Métodos y Práctica

Dr. Mario TrsitanDra. Anggie Ramírez

Agosto 2015

Las Guía de Práctica Clínica

Antecedentes de la necesidad de la GPC de CA Gástrico

¿Qué son?

¿Qué son las Guías de Práctica Clínica?

En la última década, las Guías clínicas se han transformado en una parte muy familiar de la práctica clínica en el mundo desarrollado.

Las decisiones clínicas de cada día se ven influenciadas por Guías de Practica Clínica Basadas en la Evidencia.

Ha surgido un nuevo paradigma, el cual transforma el ejercicio de la medicina tal y como la conocemos, por una medicina más segura y eficiente.

Las Guías de Práctica Clínica Basadas en la Evidencia son estipulados sistemáticamente desarrollados, con el objetivo de asistir a los profesionales de salud y a los pacientes en la toma de decisiones sobre el adecuado cuidado de su salud en circunstancias específicas.

Son diseñadas de manera que ayuden a los profesionales en el proceso de asimilación, evaluación e implementación de la cada vez mayor evidencia existente, y así mismo las opiniones sobre las mejores prácticas clínicas.

Han tenido su origen en situaciones que la mayoría de los sistema de salud enfrentan:

El aumento de los costos de la atención de la salud, Constante incremento de la demanda de servicios, Tecnologías más caras, Una población que se envejece, Variaciones en la calidad de los servicios según el proveedor,

hospitales, áreas geográficas Y la presunción que por lo menos algunas de estas variaciones se

deben a un cuidado de la salud inapropiado,

Además del deseo intrínseco del profesional de salud de ofrecer y de los pacientes de recibir, la mejor atención posible.

Definición

Documentos orientadores que resumen la mejor evidencia disponible, sobre la efectividad de las intervenciones y procedimientos (diagnósticos, terapéuticos u otros) utilizados en el manejo de un problema o situación de salud específicos14; considerando las circunstancias particulares de cada caso y las preferencias de los pacientes.

Una GPC se genera en función de un problema o situación de salud, en consecuencia no aplica tan general como su realización por disciplinas (vg.

GPC Anestesia, GPC Patología Quirúrgica, etc.)

14 Modificado de Caja Costarricense de Seguro Social/AAIP (2007). METODOLOGÍA PARA LA ELABORACIÓN DE GUÍAS DE ATENCIÓN Y PROTOCOLOS. San José, Costa Rica: CCSS.

Características

• Genera recomendaciones respaldadas en la mejor evidencia disponible.

• Para su construcción se utiliza una metodología científica, rigurosa y explícita15.

• Cada recomendación incluye una calificación de la calidad de la evidencia que la apoya16.

15 Muñoz, M. (2008). Guías de práctica clínica (I): conceptos básicos. Evidencias en Pediatría. Consultado en 03/05/2010 en http://www.aepap.org/EvidPediatr/numeros/vol4/2008_numero_3/2008_vol4_numero3.6.htm.

16 Bonfill, X; Marzo, M; (2003). Guías de práctica clínica: tenerlas, que sean de calidad y que salgan del armario. El Servier. Medicina Clínica. Barcelona, España.

¿Qué no son?

ProtocolosOpinión de expertosLineamientosManualesInstrucciones de trabajoResumen de un artículo

El objetivo final es alcanzar los más altos estándares de calidad en la atención de la

salud de los pacientes.

Aporte de las GPC

Las 5S de la base de la mejora continua como camino a la mejora de la productividad **:

Las GPC significan un paso adelante respecto de protocolos y otro tipo de documentos, ya que suponen la incorporación de la evidencia científica como elemento que sostiene las recomendaciones establecidas y al mismo tiempo adaptan el conocimiento científico a nuestra población y realidad asistencial*.

*Institut Català de la Salut. (2006). Directrices para elaborar las guías de practica clinica. Consultado en (06, 21, 2010) en http://www.gencat.cat/ics/professionals/guies/pdf/directrices.pdf.**Mikel Ugalde, Director de EUSKALIT (Forum Calidad).

1.Seiri (Sort-separar).2.Seiton (Strainghten-ordenar).3.Seiso (Scrub-limpiar).4.Seiketsu (Systematize-sistematizar).5.Shitsuke (Standardize-estandarizar).

Beneficios de las GPC

• Reafirma lo apropiado de los cuidados al sustituir las creencias por prácticas actualizadas.

• Con base en el análisis crítico de la literatura ayuda a discriminar las intervenciones inefectivas, peligrosas o que no poseen solidez científica.

• Mejora la consistencia de la atención, (la utilización de la evidencia disminuye la variabilidad entre los médicos, los especialistas y regiones geográficas).

• Se utilizan para analizar las prácticas en los servicios, evaluar los tratamientos y los objetivos terapéuticos.

• Pueden reducir los días de hospitalización, los medicamentos prescritos y cirugías innecesarias. Ayuda a optimizar la utilización de los recursos.

• Tienen implicaciones médico legales, al representar una protección clara si son seguidas o reforzadas como la opción científica y ética.

• Vehículo para educación continua.

Riesgos Potenciales de las GPC• Las GPC pueden estar erróneas:

– por no estar basadas en la evidencia,– por no estar actualizadas,– por utilizar evidencia equívoca o mal interpretada.

• Las recomendaciones se pueden ver influenciadas por las opiniones, la experiencia clínica de los expertos, presiones de grupos, ya que pueden basarse en conceptos equívocos y recolecciones personales que no necesariamente representan las normas poblacionales.

• Una GPC inadecuada puede afectar la calidad de la atención brindada, al proveer información y consejo clínico inexacto.

Criterios para realizar una GPC• De acuerdo a la carga de enfermedad.• Dificultad en el manejo de la

enfermedad o condición.• Necesidad de estandarizar la atención

de una enfermedad o condición.• Prevalencia de la entidad y carga de

enfermedad.• Potencial de beneficio o riesgo

significativo.• Relevancia local.• Variabilidad percibida en la práctica

clínica.• Costo de la práctica clínica.• Áreas de la incertidumbre médica

según lo evidenciado por la variación

amplia en la práctica o el resultado.• Condiciones donde se prueba que con

el tratamiento y diagnostico eficaz la mortalidad o la morbilidad pueden ser reducidas.

• Enfermedades o intervenciones iatrogénicas que llevan riesgos o coste significativos.

• Áreas de prioridad clínica.• Para mejorar la salud al abordar

desigualdades, de origen geográfico, social, económico, étnico o de cualquier orden especialmente con respecto a niños y adolescentes adultos mayores.

Pregunta Clínica PICO

P oblación (de interés)

I ntervención (de interés)

C omparación

O btener el resultado (Outcome)

• http://eberenfe.blogspot.com

Diferencias entre los tres métodos para la elaboración de GPC [modificado de Liberati A, 1998].

OPINION DE EXPERTOS CONSENSO BASADO EN LA EVIDENCIA

No estructuradoRápido y barato

EstructuradoLento y Caro

EstructuradoLento y caro

Informal Formal FormalPotenciales conflictos deintereses, y un único punto devista seleccionado.

Muchos participantesDiferentes puntos de vista

ExplícitoMétodo reproducible

Evidencia implícitas Evidencia implícita Evidencia explícita

Definición de experto segúncontenido

Posible enfrentamiento entre losparticipantes

Metodología formal y rigurosa

Desavenencias entre expertos Como el consenso es la meta, sepuede llagar a él a expensas dela evidencia

Todos los métodos y decisiones estándisponibles para ser revisados(Tranparencia absoluta)

Estrategias sesgadas en elmuestreo de los resultados de lasinvestigaciones

Puede haber sesgos en laselección de estudios.

Muestreo riguroso, explícito yreproducible

MÉTODOS DE ELABORACIÓN

La Guía de ”Novo” versus la adaptación de GPC

Metodología

• Manual Metodológico para:– Sistematizar y estandarizar.– Aumentar la calidad.

• Utilización del Instrumento AGREE II:– 23 ítems adoptados internacionalmente.

• Evalúa la calidad y rigurosidad en la construcción de las GPC.• Selección de GPC por adaptar.

Método ADAPTE

http://www.adapte.org/index.php

Gráfico 2- PROCESO DE DESARROLLO- ADAPTACIÓN DE LA GUIAS DE PRÁCTICA

CLÍNICA (GPC)

Priorización de los Tópicos

Preguntas clínicas PICO- Selección de los Tópicos -

Composición del grupo de desarrollo de las propuestas

Búsqueda sistemática de GPC existentes sobre los tópicos escogidos

Análisis Critico de la GPC seleccionadas para la adaptación

(Método AGREE 1 Y AGREE 2 )

Diseño de la Guía de Construcción – adaptación de GPC

Validación Interna y externa por pares

de la Guía de Construcción- Adaptación de GPC

Actualización de la evidencia de las GPC seleccionadas- Búsqueda sistemáticas de literatura científica

Valoración de la evidencia según el Método GRADE

Establecimiento de las recomendaciones

Validación de la Guías por los expertos locales y externos

según el método de consenso.

Diseño Gráficos y revisión de

estilo literario de las GPC

Valoración de la Practica Clínica actual (benchmarking)

Implementación de la GPC

Auditoría – revisión- Educación

Implementación de Guías de Actualización

Actualización de GPC en uso

Prevalencia de la entidad y carga de enfermedad Potencial de beneficio o riesgo significativo Relevancia local Variabilidad percibida en la práctica clínica Costo de la práctica clínica La percepción de la necesidad de una Guía de Práctica

Clínica.

Criterios de priorización para la construcción de Guías de Práctica Clínica

Participantes en la construcción

Composición de los Grupos:

Equipo Coordinador y/o de Desarrollo de las Propuestas

Grupo Validador Pacientes, cuidadores, sobrevivientes,

padres.

1. Participación2. Responsabilidades3. Entrenamiento4. Declaración de Intereses

Equipo Coordinador (metodólogos, clínicos), funciones ...

• Concreta y valida la necesidad, objetivos y alcances de la GPC a realizarse.

• Garantiza la elaboración y publicación de la GPC, de manera que cumpla con los criterios de calidad establecidos.

• Apoya técnicamente al equipo desarrollador y brinda la conducción metodológica del proceso.

• Planifica y organiza el trabajo relacionado con la elaboración, implementación y evaluación de GPC.

• Selecciona, utilizando criterios explícitos, los tópicos sobre la atención de problemas de salud para los cuales se va a elaborar una GPC.

Equipo Coordinador (metodólogos, clínicos), cont…

• Explora y delimita el tema que se va a trabajar en el proceso de elaboración de la GPC.

• Define y convoca a las personas que participan en los equipos desarrolladores de la GPC.

• Identifica las necesidades de capacitación de los miembros de los equipos desarrolladores y coordina que adquieran las habilidades y conocimientos necesarios para su participación en proceso.

• Elabora, en conjunto con el equipo desarrollador, el plan de trabajo.

• Da apoyo logístico al grupo elaborador, para la realización del proceso.

Equipo Coordinador (metodólogos, clínicos), cont…

• Coordina con los diferentes grupos técnicos para la evaluación de la factibilidad de implementación de las propuestas de la GPC.

• Coordina el proceso de elaboración de artes, levantamiento de textos y edición final de la GPC.

• Coordina el proceso de validación oficial de las autoridades.• Define la estrategia de divulgación de la GPC y coordina el

proceso.• Coordina con los grupos técnicos específicos, la capacitación

sobre el uso de la GPC.• Coordina el proceso de revisión y actualización de GPC.

Equipo Coordinador (metodólogos, clínicos)

• Coordina la obtención de los recursos necesarios (financieros, humanos, bibliográficos, capacitación, asesoría).

• Coordina con grupos de interés para su participación en alguna tarea del proceso de desarrollo de la GPC (ejemplo: Colegio de Médicos, Colegio de Enfermeras, otros Colegios Profesionales, Academia Nacional de Medicina, Organización Panamericana de la Salud, Ministerio de Salud, Defensoría de los habitantes, Comisiones de Bioética, Sindicatos y otros).

• Coordina el proceso de monitoreo de la implementación de la GPC y la evaluación.

• El grupo coordinador se hará cargo de gestionar la respectiva capacitación para aquellos miembros que la requieran.

Equipo Desarrollador (líder, clínicos y colaboradores expertos, pacientes)

Los miembros del equipo deben poseer las siguientes características:

• Experiencia en atención directa a las personas en los temas de salud que aborda la guía. Preferiblemente, ser experto reconocido. Es deseable la participación anterior en alguna etapa de elaboración de guías previas, en proyectos de investigación o en publicaciones relacionadas con el tema objeto de la GPC.

• Conocimiento del medio donde se implementará la GPC, con el fin de identificar y abordar, desde el diseño de la guía, posibles barreras para su utilización.

Equipo Desarrollador, cont..

• Capacidad para el trabajo en equipo • Conocimiento del proceso general de elaboración de una GPC

o disposición para capacitarse en el tema.• Habilidades en el análisis crítico y síntesis de la información

clínica-científica.• Conocimiento sobre: análisis y revisión de la literatura niveles

de evidencia científica y grados de recomendación, redacción de recomendaciones.

• Conocimiento sobre elaboración de preguntas clínicas

Capacitación al ED• Metodología general de elaboración de GPC.• Diseño y evaluación de GPC, incluyendo utilización del AGREE

II.• Formulación de preguntas clínicas: metodología PICO

(Paciente, Intervención Comparación y Resultado u Outcome) para la elaboración estructurada de preguntas clínicas.

• Búsqueda y selección de la literatura: planificación de una revisión bibliográfica, criterios de inclusión de los estudios, selección de bases de datos, práctica de habilidades de búsqueda.

Capacitación al ED, cont…

• Evaluación de la calidad y síntesis de evidencia científica, lo que incluye: lectura crítica de los diferentes tipos de estudio (revisión sistemática, ensayo clínico, pronóstico, diagnóstico, etc.).

• Formulación de recomendaciones, incluyendo clasificación y gradación de la evidencia científica.

• Difusión e implementación: el contexto local, barreras en la difusión e implementación, aspectos de la elaboración que pueden influir en la implementación, estrategias de difusión e implementación.

Funciones del ED

• Establece el plan de trabajo que seguirá, señalando plazos de entrega de los productos.

• Efectúa la búsqueda de evidencia científica que respalde las propuestas de la guía clínica con ayuda del equipo coordinador.

• Desarrolla la GPC y sus actualizaciones periódicas.• Coordina la marcha del proceso de elaboración de la GPC con

el grupo coordinador.• Hace propuestas en cuanto a la adaptación y la actualización

de GPC existentes.

Funciones del ED, cont …

• Elabora el documento borrador de las guías y lo traslada al grupo coordinador.

• Atiende consultas del grupo coordinador en relación con la elaboración de la GPC y el contenido.

• Identifica y comunica al grupo coordinador, aspectos relevantes que surjan y que se deba considerar su incorporación o modificación en la prestación de los servicios de salud y por tanto, en la GPC.

PREGUNTAS

Gracias