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1
INTRODUCCIÓN
La Epidemiologia es una ciencia básica de la salud pública, la
aplicación de su metodología contribuye a identificar, analizar,
evaluar, interpretar e intervenir frente a las enfermedades que
afectan la salud de una población determinada. El trabajo de
parto es un evento normal que no está libre de enfrentar
problemas en su desarrollo, los mismos que están relacionados
con el tiempo y el orden de cada una de las fases comprendidas.
Además, se conoce que pueden existir otras complicaciones de
salud agregadas por parte de la mujer embarazada o del feto.
(Botero Uribe, Júbizhazbú, & Henao, 2008) Expresan que para
estudiar la epidemiología de las complicaciones maternas
neonatales, es necesario referirse sobre la distocia o parto
anormal como el diagnóstico más común, con el que se enfrenta
el personal de salud, que asiste a mujeres en trabajo de parto, en
el cual la falta de descenso y la falla en la dilatación son las
razones más frecuentes. Además señalan que el 30% de las
cesáreas son realizadas por distocia en cualquiera de sus formas
y que hasta el 60% de las cesáreas son inexplicadas; que el 24%
de las cesáreas se realizan en fase latente y el 73% se realizan
antes de cuatro centímetros de dilatación, sin exceder los
2
parámetros de Friedman. Manifiestan que algunas situaciones
críticas de sufrimiento fetal intraparto con secuelas severas y aún
la muerte del neonato, ocurre sin que se puedan predecir, a pesar
de la vigilancia en el trabajo de parto. Así como también que la
realidad más contundente es que el 90% de los neonatos con
encefalopatías hipóxica isquémica obedece a complicaciones del
trabajo del parto.
Ecuador, dentro de los ochos objetivos de Desarrollo del Milenio
debe cumplir entre los años 1990 y 2015, dos de ellos que se
refieren al tema de estudio: el Objetivo 4, que establece
reducir en dos terceras partes el índice de la mortalidad de niños
menores de cinco años; y el Objetivo 5, determina bajar el
porcentaje, en tres cuartas partes de la mortalidad materna, así
como también alcanzar el acceso universal a la salud
reproductiva. (Wikipedia, s.f.)
Además la Constitución de la República del Ecuador, en el
artículo 43, numerales 2 y 3 el Estado garantiza a las mujeres
embarazadas la gratuidad de los servicios de salud materna; y, la
protección prioritaria y cuidado de su salud integral y de su vida
durante el embarazo, parto y posparto. Para ello el Ministerio de
Salud Pública, en el año 2007, implanta un programa de estudio
3
sobre Mejoramiento Continuo de la Calidad (MCC) aplicando la
estrategia de Cuidados Obstétrico y Neonatal Esencial (CONE),
quedándose establecido en la mayoría de los centros
hospitalarios del país equipos de MCC cuyo objetivo será el de
medir y mejorar la atención a madres y recién nacidos.
En el caso del Centro Salud Hospital Dr. José Garcés Rodríguez,
posterior a la conformación del equipo de MCC., las estadísticas
continúan presentando indicadores de complicaciones durante la
atención del trabajo del parto, con relación a partos complicados
y cesáreas. Lo que ha motivado a desarrollar una investigación
retrospectiva al respecto, para poder contribuir con la reducción
del índice de mortalidad materna perinatal, gastos en tratamiento
y recuperación de la madre y recién nacido, y secuelas bio
psicosocial de la familia, identificando los principales factores
de riesgo para proponer medidas preventivas en los
procedimientos de atención a la mujer gestante.
Por ello, el objetivo general de esta propuesta de investigación es
determinar la epidemiologia de complicaciones materno-
neonatales durante el trabajo de parto en el centro de salud
hospital Dr. José Garcés Rodríguez. Salinas, Provincia de Santa
Elena. 2010 - 2012. Propuesta medidas preventivas.
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1. EL PROBLEMA
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El trabajo de parto prolongado puede producir varias
complicaciones obstétricas y neonatales, pudiendo ser que el
resultado de estas mismas complicaciones materno y fetal
originen las distocias, causando graves consecuencias tanto en
el feto como en la madre. Las principales complicaciones
maternas son: corioamnionitis, rotura uterina, anillo de tracción
patológica, formación de fístula, lesión del piso pélvico; y, las
principales complicaciones perinatales como: infección fetal
periparto y lesiones mecánicas. (Cunninghm, y otros, 2011)
La OMS refiere que muchas mujeres fallecen por la presencia de
complicaciones en el embarazo y parto, como también después
de ellos. Puntualiza que estas complicaciones son “prevenibles o
tratables” y que pueden ya existir antes del embarazo, pero se
tornan graves con en el embarazo. Asimismo, señala a las
principales complicaciones que ocasionan el 75% de la
mortalidad materna, como: las hemorragias graves (en su
mayoría tras el parto); las infecciones (generalmente tras el
parto); la hipertensión gestacional (preeclampsia y eclampsia);
complicaciones en el parto; y, los abortos peligrosos. De la
5
misma forma aclara que las demás complicaciones están
relacionadas con el paludismo o por el VIH en el embarazo o
producidas por las mismas. (Organización Mundial de la Salud,
2015)
El índice de la mortalidad materna a partir de 1990 ha
disminuido en un 45%, no obstante, aproximadamente 800
mujeres continúan muriendo todos los días por causas de los
embarazos o partos, lo que quiere decir que fallece
aproximadamente una mujer cada dos minutos. Se indica
además, que por una mujer que muere, 20 o 30 sufren
complicaciones con secuelas relevantes o duraderas, las mismas
que pueden ser salvadas. (UNFPA, s.f.)
El documento del Ministerio de Salud Pública (MSP) sobre la
Vigilancia Epidemiológica de la Mortalidad Materna en Ecuador
Años 2002 al 2011, en las conclusiones declara que la
mortalidad materna es un indicador de suma importancia, con la
necesidad de ser monitoreado, también refiere que existe
falencia en el sistema de registro de datos, que es preciso
mejorar el sistema de información con el objetivo de tener
acceso a resultados fiables. Además, indica que las principales
causas de mortalidad materna se relacionan con complicaciones
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de enfermedad hipertensiva (preeclampsia, eclampsia, Síndrome
de Hellp), problemas hemorrágicos del embarazo, parto y
puerperio. (Ministerio de Salud Pública, 2013)
Se están implementando los planes de parto con los que se
pretenden mejorar los indicadores de mortalidad materna y
perinatal; ampliar la cobertura de la atención a la embarazada,
puérpera y recién nacido; facilitar la identificación o
reconocimiento de las señales de peligro en el embarazo y
promover la búsqueda de la atención médica inmediata; y,
alentar la responsabilidad del núcleo familiar, comunidad e
institución al cuidado de la salud materno neonatal, para alcanzar
que tanto la gestante, su pareja y la familia tomen las decisiones
correcta en la atención del parto y minimizar las complicaciones
que puedan presentarse. (USAID, Nicaragua triunfa unida y Red
NicaSalud, 2008)
1.2. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
Ecuador, en el año 2003 inició el Proyecto Colaborativo de
Cuidado Obstétrico Esencial (COE), cuyo propósito fue la
formación y la capacitación de equipos para mejorar los
procesos de atención, a través de la medición de la calidad y la
aplicación técnicas de mejoramiento continuo. Posteriormente,
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en el año 2008 implementó la Norma de Cuidado Obstétrico
Neonatal Esencial (CONE), con el objetivo de reducir los índices
de mortalidad de mujeres embarazadas y recién nacidos, a través
de mejorar el acceso, oportunidad, continuidad y calidad de la
atención del embarazo, parto y posparto.
Por medio de la observación directa se puede describir que el
acceso a los servicios de Cuidado Obstétrico Neonatal Esencial
en el C.S. H. Dr. José Garcés Rodríguez, presenta debilidad en
cuanto a la información amplia y detallada del desarrollo del
trabajo de parto, tanto a la gestante como a sus acompañantes,
afectando la calidad de atención que se da a la embarazada. Del
mismo modo se aprecia que el personal capacitado inicialmente
ya no se encuentra laborando, notándose la falta de aplicación de
la norma de atención vigente. Por lo que los datos presentan un
incremento de las complicaciones durante la atención del trabajo
del parto y el porcentaje de cesáreas. Por eso se hace necesario
investigar retrospectivamente cuáles y cuántas complicaciones se
presentaron en las usuarias que tuvieron su parto normal o
cesárea en el periodo 2010 – 2012, y así elaborar medidas
preventivas.
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1.3. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cómo incide la no aplicación de los Cuidados Obstétricos
Neonatales Esenciales, durante el trabajo de parto en las usuarias
gestantes del C.S. H. Dr. José Garcés Rodríguez, originan
complicaciones materno-neonatales, incrementando los
indicadores de morbi-mortalidad materno neonatal?
1.4. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
Tema: Epidemiologia de Complicaciones Materno-Neonatales
durante el trabajo de parto. En Centro de Salud Hospital Dr. José
Garcés Rodríguez. Salinas, Provincia de Santa Elena. 2010 -
2012. Propuesta de Medidas Preventivas.
Objeto de estudio: Epidemiología de Complicaciones materno
– neonatales.
Campo de acción: Durante el trabajo de parto.
Área: Postgrado
Período: 2010 - 2012.
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1.5. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿Qué importancia tiene la aplicación de los Cuidados Obstétricos
Neonatales Esenciales en la disminución de las complicaciones
materno-neonatales en el C.S. H. Dr. José Garcés Rodríguez?
¿Cuáles son las normas de atención que se aplican durante el
trabajo de parto en el C.S. H. Dr. José Garcés Rodríguez?
¿Cuáles son las complicaciones obstétricas directas e indirectas
durante el trabajo de parto de las mujeres atendidas en el C.S. H.
Dr. José Garcés Rodríguez?
¿Cuáles son los factores de riesgo en las complicaciones durante
el trabajo de las mujeres atendidas en el C.S. H. Dr. José Garcés
Rodríguez?
¿Cuál es la relación de parto normal y cesárea de las mujeres
atendidas en el C.S. H. Dr. José Garcés Rodríguez?
1.6. OBJETIVOS DE INVESTIGACIÓN
1.6.1. OBJETIVO GENERAL
Determinar la epidemiologia de complicaciones materno-
neonatales durante el trabajo de parto en el Centro de Salud
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Hospital Dr. José Garcés Rodríguez. Salinas, Provincia de Santa
Elena. 2010 - 2012. Propuesta medidas preventivas.
1.6.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar las principales complicaciones durante el
trabajo de parto. En el centro de salud hospital Dr. José
Garcés Rodríguez. Salinas, Provincia de Santa Elena.
2010 - 2012.
Definir los principales factores de riesgo en las
complicaciones en el trabajo de parto.
Relacionar la forma de aplicación de los Cuidados
Obstétricos Neonatales Esenciales.
Describir la relación porcentual entre parto normal y
cesárea.
Elaborar una propuesta como medidas de preventivas
frente a las complicaciones en el trabajo de parto.
1.7. JUSTIFICACIÓN
Conociendo que los Objetivos del Desarrollo del Milenio
(ODM) fueron establecidos en el año 2000, y según documentos
disponibles informan que la promoción de salud entre otros,
también está trabajando en la reducción de la mortalidad de los
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niños menores de 5 años y en mejorar la salud materna en el
tiempo ya establecido. Cuenta Regresiva 2015, señala que a
escala mundial hasta el año 2010, 68 países registran el 40% de
muertes durante las primeras cuatro semanas de vida y muchas
de estas muertes pueden ser evitables; en cuanto a los avances
del ODM 5 se han presentado buenos resultados, pero por cada
madre que aún muere, 20 presentan alguna lesión, infección o
discapacidad, y estas muertes maternas son evitables.
A pesar que la Constitución del 2008 de la República, en el
artículo 43, numeral 3, garantiza a la mujer embarazada “la
protección prioritaria y cuidado de su salud integral y de su vida
durante el embarazo, parto y post parto”, y que además,
reconoce el ejercicio de los derechos de salud sexual y
reproductiva y con ello avanzar en la disminución de los índices
de morbilidad materna neonatal, los datos estadísticos del
periodo 2010 – 2012 del C.S.H Dr. José Garcés Rodríguez son
referencias de que la ley aún no está alcanzando su objetivo.
El Hospital Básico de Salinas Dr. José Garcés Rodríguez en el
periodo 2008 -2010 ha reportado 2.437 partos y 1.399 cesáreas.
En consecuencia, ésta investigación tiene por finalidad
identificar la epidemiología de las complicaciones materno-
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neonatales durante trabajo de parto en Centro de Salud Hospital
Dr. José Garcés Rodríguez en el periodo mencionado. Con los
resultados a obtener se diseñarán medidas preventivas que
contribuyan a la disminución de las complicaciones durante el
trabajo de parto y garantizar que la mujer ejerza sus derechos en
salud sexual y reproductiva. Por lo que es oportuno realizar un
estudio de las complicaciones que se presentaron durante el
trabajo de parto, identificando los principales factores de riesgo
para proponer medidas preventivas en los procedimientos de
atención.
Con lo antes explicado es necesario realizar el estudio
epidemiológico de las complicaciones materno-neonatales que se
presentaron en el Centro de Salud Hospital Dr. José Garcés
Rodríguez. Salinas, Provincia de Santa Elena. 2010 – 2012,
debido a que el análisis rutinario muestra debilidad en la
aplicación de las normas y protocolos establecidos para los
Cuidados Obstétrico Neonatales Esenciales.
1.8 VIABILIDAD
Esta investigación es viable, porque para su elaboración cuenta
con la aprobación de la Coordinación del C.S.H. Dr. José
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Garcés Rodríguez y del apoyo de la responsable de Gestión de
Estadística del hospital.
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2. MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES
El Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) en
el informe sobre Salud y Nutrición sostiene que en la región
Latinoamérica y el Caribe (LAC) aproximadamente 1 millón de
embarazadas no se benefician de la atención del parto con
personal capacitado; además, refiere que alrededor de 744 mil
gestantes no accede a ningún control del embarazo, en
consecuencia señala que más de 20.000 mujeres fallecen durante
el embarazo y el parto, así como también más de 200.000
neonatos mueren dentro de las primeras cuatro semanas de vida.
Por lo que enfatiza la importancia de trabajar en las
intervenciones prácticas basadas en evidencias, entre una de
ellas las conocida 5 demoras. (UNICEF)
La Organización Mundial de la Salud en el resumen ejecutivo de
la guía sobre la Conducción del trabajo de parto expone, que el
trabajo de parto prolongado tiene mucho que ver con los
resultados de la mortalidad y morbilidad materna y perinatal.
Subraya como causas profundas “las dinámica uterina ineficaz,
distocia en la presentación o posición fetal, pelvis ósea con
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medidas incongruentes o anomalías de partes blandas de la
gestante”. También hace notar que en el ejercicio clínico se hace
dificultoso diagnosticar la causa que origina un trabajo de parto
demorado, por lo que muy prematuramente se decide realizar la
cesárea sin agotar las posibilidades de un parto vaginal.
(Organización Mundial de la Salud, 2015)
La Organización Panamericana de la Salud en su documento
sobre AIEPI Neonatal Intervenciones basadas en evidencia en el
contexto del proceso continuo de atención de la madre, del
recién nacido y del niño, manifiesta que generalmente el parto
ocurre con un nacimiento vaginal espontáneo y sencillo, sin que
esté exento de complicaciones que pueden afectar gravemente a
la madre y al recién nacido. Señala, que es de gran utilidad el
uso del partograma, tanto para la atención clínica del desarrollo
del trabajo de parto, como también para prevenir y manejar el
inicio de las complicaciones, además para resolver la
intervención de una cesárea de urgencia, con la finalidad de
impedir morbilidad y mortalidad materna y neonatal; para ello
establece las siguientes consideraciones a observa : Prácticas de
atención del parto limpio y seguro (con personal calificado),
acompañamiento a la madre durante el trabajo de parto y parto,
Eritromicina en RPM antes del parto en <37 semanas, vigilancia
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del trabajo de parto con partograma, cesárea en presentación
podálica en recién nacidos con PBN, antibióticos profilácticos en
cesárea, manejo activo del tercer período y, pinzamiento
retardado del cordón umbilical. (Organización Panamericana de
la Salud, 2010)
En México en el año 2012, el organismo de Consejo Nacional de
Evaluación de la Política de Desarrollo Social, presenta un
informe sobre Evaluación Estratégica sobre Mortalidad Materna
en México 2010, que tuvo como objetivo analizar las
características sociodemográficas que dificultan a las gestantes
el acceso efectivo a instituciones de salud, determinado a la
enfermedad hipertensiva del embarazo (EHE) como la principal
causa de muerte materna, la sigue la hemorragia, luego están los
abortos, sepsis, VIH-sida. Además hace notar que el mayor
porcentaje de muerte sucede en instituciones de salud de
segundo nivel y, del débil análisis del rol desempeñado en el
primer nivel de atención. (Consejo Nacional de Evaluación de la
Política de Desarrollo Social, 2012)
En Perú en el año 2013, el Comité Ejecutivo Nacional Mesa de
Concertación para la Lucha contra la Pobreza, presentó el
Reporte de Balance del año 2012, concerniente al Programa
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Salud Materno Neonatal, refiere que las principales causas
directas de mortalidad materna en adolescentes identificada son:
hipertensión inducida por el embarazo con el mayor índice,
seguido del aborto, hemorragias e infección. Entre las
recomendaciones propone contar con una atención integral y de
calidad en mujeres en edad fértil, gestantes y recién nacidos,
mejorando la atención directa a la madre-niño en los servicios
públicos. (Comité Ejecutivo Nacional Mesa de Concertación
Para la Lucha Contra La Pobreza, 2013)
La tesis de grado del año 2011 titulado “Morbilidad y
Mortalidad Materno Neonatal y Calidad de la Atención en el
Hospital Aída de León Rodríguez Lara, Girón, 2010” refiere que
no se hallaron casos de mortalidad materna ni neonatal, no
obstante se identificaron como transcendentales las siguientes
causas de morbilidad materna: “distocia, aborto, RPM,
pielonefritis, vaginosis, infección de vías urinarias, amenaza de
parto pretérmino, placenta previa, amenaza de aborto, embarazo
anembrionario”. Al mismo tiempo, señala las patologías
comprometidas en la morbilidad neonatal, como:
hiperbilirubinemia, riesgo de sepsis, incompatibilidad ABO,
distrés respiratorio, RCIU, premadurez, postmadurez,
poliglobulia, hipoglucemia”. También señala que se cumple con
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los estándares e indicadores de calidad del MSP, pero no
obstante el estudio enfatiza que constataron inexactitudes en la
atención de las complicaciones obstétrica, manejo de rotura
prematura de membranas y control prenatal. (González Zhindón
& Granda Juca, 2011)
Otra investigación sobre “Evaluación del Cumplimiento de las
Normas Materno Neonatales en el Área de Centro Obstétrico del
Hospital Vicente Corral Moscoso. Cuenca, 2013”, describe que
según informe del departamento de estadistica del año 2012, las
principales causas de mortalidad materna fueron las
enfermedades hipertensiva provocadas por el embarazo en la
gestante (pre-eclampsia, eclampsia y síndrome de Hellp),
además subraya que es el resultado de un inadecuado control del
embrazo por parte de las gestantes. Para el año 2012 se analizó
203 historias clínicas de gestantes atendidas en esta entidad de
salud, identificando siete complicaciones maternas neonatales
como: preeclampsia y eclampsia, hemorragias, infección, ruptura
prematura de membranas, infección en recién nacido, trastornos
respiratorios, prematurez/bajo peso. Cumpliéndose tanto en el
diagnóstico como en el tratamiento, la aplicación de los
protocolos del MSP. De igual forma resalta que el personal
médico y de enfermería es competente para aplicar los
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protocolos y tiene acceso de los equipos, instrumentos médicos y
medicamentos establecido por la norma y estándares del MSP.
(Cárdenas Cordero, Chaca Ávila, & Morocho Sumba, 2013)
La tesis sobre Mejoramiento del Manejo del Riesgo Obstétrico y
Perinatal mediante la implementación de Capacitación en
Servicio y de Instrumentos que fortalezcan el seguimiento de las
pacientes, en la Unidad de Salud de La Tola-Las Peñas. Área de
Salud Limones, provincia de Esmeraldas, 2011, en su
introducción refiere que en el año 2010 la institución presentó
baja cobertura en: la atención de parto y post parto, control del
parto y post parto, concentración de tres controles por embarazo,
y no hubo control post parto antes de los 10 días. En entrevistas
efectuadas se conoció que las gestantes no tuvieron confianza en
la unidad de salud y desconocían señales de peligros en el estado
de gestación. Frente a ello se implementó instrumentos
acondicionados al contexto local, así como también
capacitación al equipo humano de salud con el objetivo de
contribuir a la detección y/o tratamiento eficaz de riesgos y/o
complicaciones, además del seguimiento de embarazadas y
recién nacido. (Márquez Figueroa, 2013)
20
Un estudio descriptivo – transversal de tesis, nombrado
“Complicaciones Materno-Neonatales Asociadas a Preeclampsia
en pacientes atendidas en el Hospital Teófilo Dávila del año
2012” señala a la preeclampsia como la primera causa que de
mortalidad en Ecuador, al mismo tiempo que describiendo las
siguientes características gineco-obstétrica: primordialmente
multípara, con edad gestacional >34 semanas, con números de
controles prenatales deficientes <5. Indica como complicaciones
neonatales la dificultad respiratoria; y como complicaciones
maternas la eclampsia y preeclampsia. Entre las
recomendaciones sugiere incrementar los conocimientos del
personal de salud sobre el tema de preeclampsia, maternidad
saludable y sin riesgo, y atención de calidad y calidez. Y, contar
con recursos humanos y tecnológicos para atención de mujeres
preeclámpticas, estableciendo un sistema eficaz de referencia.
(Núñez Rodríguez, 2014)
Una investigación cuantitativa, descriptiva-analítica, transversal
y de campo sobre “Aplicación de Guía Nutricional para la
Prevención de la Desnutrición en Adolescentes Embarazadas
Consulta Externa Centro de Salud Anconcito. Salinas 2013-
2014”. Presenta que existe desconocimiento de prácticas
alimentarias; suplemento alimenticio del ácido fólico, hierro y
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calcio; la evaluación del estado nutricional con el IMC dio; bajo
peso y sobrepeso. Como respuesta a estos resultados se
desarrolló acciones de enfermería por medio de charlas, talleres
y control prenatal, alcanzando a mejorar notoriamente los
valores obtenidos inicialmente. (Lindao Quimí, 2014)
2.2 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
2.2.1 DEFINICIÓN DE EPIDEMIOLOGÍA
Dado a que el presente trabajo se centra en el estudio
epidemiológico de las complicaciones materno-neonatales, es
imprescindible analizar algunos conceptos que contribuyan a un
mejor entendimiento del tema investigado. (Hernández-Aguado,
2011) Para iniciar, MacMahon (1970) citado en Hernández-
Aguado, define a la epidemiología “como la disciplina científica
que se encarga del estudio de la distribución y los determinantes
de la frecuencia de enfermedad en poblaciones humanas”, lo que
se entiende que la epidemiología abarca la investigación del
proceso o comportamiento de una enfermedad sobre
determinado grupo.
(Salud, 2015) En el libro de Epidemiología de Mauricio
Hernández Ávila presenta a la epidemiología como la “ciencia
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básica de la salud pública y la aplicación rigurosa de sus
métodos constituye una fuente de información para la
formulación de políticas de salud en el ámbito poblacional”, es
decir que como disciplina sanitaria se logra identificar, analizar,
evaluar, interpretar e intervenir frente a las enfermedades que
afectan la salud de una población determinada.
(Gordis, 2014) Define a la Epidemiología como “El estudio de la
distribución y determinantes de los estados o acontecimientos
relacionados con la salud en poblaciones específicas y la
aplicación de este estudio al control de los problemas sanitarios”.
Se puede pensar que estos conceptos han sido tomados en alta
consideración, para que la Organización Mundial de la Salud,
defina a la epidemiología como “el estudio de la distribución y
los determinantes de estados o eventos relacionados con la salud
y la aplicación de estos estudios al control de enfermedades y
otros problemas de salud”. (Organización Mundial de la Salud,
2015)
Antes de revisar conceptualmente sobre las complicaciones
durante el trabajo de parto, es oportuno considerar una definición
del parto. Romo Pizarro (2000) la define así: “es el acto natural
por el cual el feto viable es explusado o extraído, acompañado de
23
sus anexos, placenta, membranas y cordón umbilical, de los
órganos genitales en donde fue formado”. Además refiere que es
un proceso compuesto por tres etapas: la primera, que implica
desde el inicio hasta su completa dilatación del cuello uterino; la
segunda, es el trabajo de parto, que implica el paso del feto por
el canal vaginal y concluye con el corte del cordón umbilical; y,
la tercera, es el nacimiento del nuevo ser.
Botero Uribe, Júbizhazbú, & Henao (2008) refieren que en el
proceso del nacimiento, tanto la mujer como el feto están
expuestos a riesgos inherentes a la condición de
interdependencia y a la modificación de las condiciones
naturales de la gestación.
Además señalan que para la mujer, el trabajo de parto, el parto y
la recuperación hacia la condición previa a la gestación, pueden
producir molestias por dolor, incomodidad física, emocional y
problemas de adaptación, además de los riesgos de
enfermedades por hemorragias, infección o complicaciones
asociadas a la gestación. Mientras que para el feto, la
dependencia física de la madre lo hace sujeto de riesgos
secundarios a la actividad contráctil del útero, a cambios en el
ambiente intrauterino y en la transferencia placentaria de los
gases y nutrientes; además, indican que la preparación funcional
24
debe ser suficiente para permitirle la relativa independencia en el
medio externo.
También sostienen que el 90% de los neonatos que presentan
encefalopatía por hipoxia son consecuencia de complicaciones
en el trabajo de parto y el parto. Por ello mantienen que la
asistencia y el acompañamiento durante el trabajo de parto, el
parto y la recuperación requieren compromiso humano, técnico y
científico con el fin de brindar al binomio materno-fetal la
atención oportuna y necesaria para asistir las dificultades.
Los mismos autores puntualizan que a: la anemia, la diabetes
gestacional, la infección de vías urinarias, la hipertensión
arterial, la preclampsia y la eclampsia como patologías
agregadas al embarazo, que pueden causar complicaciones
durante el trabajo de parto. Así como también enfatizan que: el
parto pretérmino, la ruptura prematura de las membranas
ovulares, el embarazo prolongado, el retardo del crecimiento
intrauterino (RCIU), el feto pequeño para la edad gestacional y
el embarazo múltiple son principales factores de riesgo que hay
que considerar en el trabajo de parto.
25
Así mismo la Organización Mundial de la Salud, (2002) en el
manual sobre Manejo de las complicaciones del embarazo y
parto, sostiene que “una mujer que presenta una complicación
obstétrica que podría llegar a ser mortal se encuentra en una
situación de emergencia que requiere diagnóstico y manejo
inmediatos”, indicando como principales complicaciones
obstétrica durante el trabajo de parto: anemia, diabetes
gestacional, infección de vías urinarias, hipertensión arterial,
preclampsia, eclampsia entre otras.
2.2.2 DEFINICIÓN DE EMBARAZO
El Comité de Aspectos Éticos de la Reproducción Humana y la
Salud de las Mujeres de la Federación Internacional de
Ginecología y Obstetricia (FIGO) define al embarazo “como la
parte del proceso de reproducción humana que comienza con la
implantación del conceptus en la mujer. El embarazo se inicia en
el momento de la nidación y termina con el parto”. Al mismo
tiempo refiere que para la Organización Mundial de la Salud
(OMS) “el embarazo comienza cuando termina la implantación,
que es el proceso que comienza cuando se adhiere el blastocito a
la pared del útero (unos 5 o 6 días después de la fecundación).
Entonces el blastocito atraviesa el endometrio uterino e invade el
estroma. El proceso de implantación finaliza cuando el defecto
26
en la superficie del epitelio se cierra y se completa el proceso de
nidación, comenzando entonces el embarazo” (Fertilab, s.f.)
En página virtual Embarazo también la denomina gestación o
gravidez (del latín gravitas), refiere que es el “periodo de tiempo
en que transcurre entre la fecundación del óvulo por el
espermatozoide y el momento del parto”. Asimismo indica que
el embarazo “comprende todos los procesos fisiológicos de
crecimiento y desarrollo del feto en el interior del útero materno,
así como los importantes cambios fisiológicos, metabólicos e
incluso morfológicos que se producen en la mujer encaminados
a proteger, nutrir y permitir el desarrollo del feto, como la
interrupción de los ciclos menstruales, o el aumento de las
mamas para preparar la lactancia”. (Sanabria Leandro, 2008)
De lo expuesto se entiende que el embarazo es resultado natural
de la unión del óvulo con el espermatozoide hasta el nacimiento,
comprendiendo las fases de crecimiento fisiológico, metabólico
y morfológico del feto.
La gestación o el embarazo es considerada como un estado
fisiológico. Se extiende desde la fecundación hasta el nacimiento
del feto, puede durar hasta 40 semanas o 9 meses calendario.
Normalmente a las 40 semanas se la divide en tres trimestres. A
27
las embarazadas por primeras vez, se la denomina primigesta. El
diagnostico se lo puede efectuar por la determinación de la
hormona gonadotrofina coriónica en muestra de sangre o de
orina, siendo el examen en sangre el más confiable. Además, el
embarazo generalmente suele ser simple, como los hay rara vez
múltiples. (Definicion ABC, 2015)
2.2.2.1 Tipos de embarazo
Embarazo simple
El producto de la gestación es único.
Embarazo múltiple
Es la presencia de más de un feto en útero materno.
2.2.3 CLASIFICACIÓN DE EMBARAZOS DE RIESGO
2.2.3.1 Riesgo bajo.- Es el que se presenta sin señales de
peligro, sin embargo puede haber un factor de riesgo
imprevisto que puede complicarlo.
2.2.3.2 Riesgo medio.- Se caracteriza por presentar alguna señal
de peligro, pudiendo ser física, fisiológica o patológica,
que puede llegar a complicar el embarazo, sino se
diagnostica y controla a tiempo.
28
2.2.3.3 Riesgo muy alto.- Es aquel embarazo que presenta
factores o señales de peligro con alta probabilidades de la
presencia de complicaciones durante el embarazo y parto.
(netmoms). Como:
Probabilidad de que la madre o el hijo muera o enferme
gravemente.
Posibilidad de que aparezcan complicaciones antes o
después del parto.
2.2.3.4 Embarazos en adolescentes.
Es un embarazo de muy alto riesgo porque la adolescente
(comprendida entre los 10 y 19 años de edad) no está preparada
física, psicológica y biológicamente para la maternidad.
2.2.3.5 Embarazo en mujer añosa.
También es un embarazo de alto riesgo en la gestante
(comprendida entre los 35 años de edad en adelante), porque
puede presentar riesgos como: hipertensión arterial, diabetes
gestacional, anomalías cromosómicas en el feto y mortinatos.
(Manual Merck)
29
2.2.4 CONTROL DE EMBARAZO
La mujer gestante debe asistir cada mes a control; realizarse
exámenes de laboratorio, ecografía, control odontológico,
valoración de los signos vitales en cada control, examen físico,
evaluación del incremento de peso, aplicarse la vacuna toxoide
tetánico en el 6 to mes y 7mo mes; si el embarazo es menor a 12
semanas se les entrega en forma gratuita ácido fólico, y si es
mayor a 12 semanas hasta las 3 meses después del parto se le
entrega hierro en tableta 30 por mes (en los casos de control en
la unidades del Ministerio de Salud Pública). Además, debe
recibir asesoría en nutrición, orientación a que realice actividad
física, acudir al club de embarazada, conocer las señales de
peligro y que hacer al respecto. Asimismo, recibir preparación
para el parto, (Ministerio de Salud Publica, 2015)
La Norma CONE básico establece que a nivel operativo
coordinado y de competencia del personal de salud, la atención
durante del embarazo alcanza lo siguiente: promoción e
información de los beneficios del ácido fólico, la adecuada
nutrición, los ambientes y estilos de vida saludable (evitar el
consumo de alcohol, tabaco y otras drogas); aplicación de los
programas de prevención y manejo de infecciones de
30
transmisión sexual y la correspondiente vigilancia y
seguimiento; cumplimiento de al menos cinco controles
prenatales, vacunación antitetánica y exámenes complementarios
necesarios; aplicación de normas, estándares y guías de práctica
clínica de control prenatal emitida por la autoridad sanitaria;
promoción de la atención del parto con personal calificado de
acuerdo a la norma; y, promoción y realización del tamizaje y
manejo de VIH SIDA. (Ministerio de Salud Pública. CONE en el
Sistema Nacional de Salud, 2013)
2.2.4.1 Ácido fólico.
El ácido fólico está considerado como una de las vitaminas de
mayor importancia dentro del periodo del embarazo, guarda alta
relación con la síntesis del ADN. Es básico en los procesos de
división celular, tanto en la síntesis de proteínas y hematíes en la
gestante, la placenta y el feto, su deficiencia afectan en el
desarrollo del tubo neural. (Stepp Gilbert & Smith Iarmon)
2.2.4.2 Nutrición en la embarazada.
La ganancia de peso en la gestante es el factor principal que se
debe controlar, ya que guarda una estrecha relación con el
resultado entre la madre y el neonato, y esta puede ser de forma
31
acelerada, secuencial o lenta, dependiendo de la ingesta de
calorías que se aporte en cada trimestre y de otros causas como:
antecedentes socioeconómicos, médicos, obstétricos, hallazgos
en el embarazo actual y en exámenes de laboratorio que
repercuten en el tamaño y crecimiento del feto. El control de la
ganancia de peso se determina en cada mujer obteniendo el
Índice de Masa corporal (IMC): peso (kg) dividido por la talla en
metros cuadrados (kg/m2)
La forma adecuada de ganar peso y considerada como normal
debe ser lenta y progresiva con promedio de 400 a 450 gramos.
por semana en el segundo y tercer trimestre. si hay escaso
incremento de peso se relaciona con neonatos de bajo peso y el
excesivo aumento de peso en la mujer gestante puede deberse a
fetos macrosómicos con una mayor incidencia de cesáreas. Es
importante en el primer control Prenatal o en la atención
preconcepciónal realizarse una asesoría de nutrición con
lenguaje claro sencillo y económico. Existen diversas
clasificaciones de en la dieta alimenticia siendo una
clasificación porcentual por medio de las calorías, por grupos de
alimentos, según la función que cumplen en el organismo por
ejemplo alimento plásticos etc. (Saldivar & Cabero, 2010)
32
2.2.4.3 Ambientes y estilos de vida saludables.
Muchos de los actos de la vida diaria influyen positiva o
negativa en el feto, proveniente de la alimentación, el ejercicio,
el descanso, el trabajo, el consumo de alcohol, tabaco o drogas.
En el embarazo muchas mujeres, se ven forzadas a alimentarse
mejor, dejar el tabaquismo y el alcohol, descansar más, no
considerar el trabajo como una lucha cotidiana, tomar las
novedades con mayor calma y sentido del humor, cultivarse a
relativizar los problemas y contratiempos diarios. (Sánchez,
2007)
2.2.4.4 Prevención y manejo de infecciones de transmisión
sexual.
El embarazo no protege a la mujer ni al producto, de contraer las
enfermedades de transmisión sexual (ETS) y varias de ellas son
“silenciosas”. Las secuelas de una ETS en la gestante y el feto
alcanzan ser graves e incluso mortales, unos pueden ser
observados en el nacimiento, otros en más tiempo como meses o
años posteriores. Al mismo tiempo se conoce que la presencia de
infección por transmisión sexual, conlleva la probabilidad de
infectarse con VIH. Por lo que en las mujeres embarazadas se
33
recomienda efectuarse las siguientes pruebas de ETS: (Centros
para el Control y la Prevención de Enfermedades, 2013)
Clamidia
Gonorrea
Sífilis
Vaginosis bacteriana
Trichomoniasis
Herper (VHS)
VIH
Hepatitis B
Virus del papiloma humana
Hepatitis C
2.2.4.5 Controles prenatales, vacunación antitetánica y
exámenes complementarios necesarios
Los controles prenatales son actividades “médicas y
asistenciales” programadas, en las que se da seguimiento al
34
desarrollo del embarazo, con fin de alcanzar una apropiada
preparación para el parto y disminuir posibles riesgos.
Asimismo, deben caracterizarse por ser: precoz, se inicia en el
primer trimestre, es decir al momento del diagnóstico; periódico,
de acuerdo al “nivel del riesgo médico, social y psicológico”;
completo, con relación a la evaluación integral de la gestante; y,
extensa cobertura en la promoción del control prenatal. (Casini,
Lucero, Hertz, & Andina)
2.2.4.6 Aplicación de normas, estándares y guías de práctica
clínica de control prenatal
Se refiere a la Norma para el Cuidado Obstétrico y Neonatal
Esencial (CONE), como estrategia para trabajar en un Modelo de
Atención Integral de Salud (MAIS), con el que se garantiza una
atención obstétrica y neonatal esencial de calidad a la mujer
embarazada e hijo/a. (Ministerio de Salud Pública. CONE en el
Sistema Nacional de Salud, 2013)
2.2.4.7 Promoción de la atención del parto con personal
calificado de acuerdo a la norma
(Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades,
2013) Promocionar a la gestante y familiares sobre la
35
importancia de contar en la atención institucional del parto con
personal profesional y entendido en la aplicación de: “normas,
guías de práctica clínica, manuales de atención del parto normal
y manejo de complicaciones obstétricas y neonatales con
pertinencia cultural y competencias interculturales”.
2.2.4.8 Promoción y realización del tamizaje y manejo de
VIH SIDA
Los casos de VIH a nivel general van en aumento y según
estadísticas el grupo etareo más afectado es la edad fértil, en el
primer control de embarazo se cumple la promoción de la
realización voluntaria del examen, previa asesoría pre – prueba y
a la entrega de un consentimiento informado y firmado, se
decide realizar el examen.
2.2.5 DEFINICIÓN DE PARTO
Antes de revisar conceptualmente sobre las complicaciones
durante el trabajo de parto, es oportuno considerar una definición
del parto. (Romo Pizarro, 2000) la define así: “es el acto natural
por el cual el fecto viable es explusado o extraído, acompañado
de sus anexos, placenta, membranas y cordón umbilical, de los
órganos genitales en donde fue formado”. Además refiere que es
36
un proceso compuesto por tres etapas: la primera, que implica
desde el inicio hasta su completa dilatación del cuello uterino; la
segunda, es el trabajo de parto, que comprende el paso del feto
por el canal vaginal y concluye con el corte del cordón
umbilical; y, la tercera, es el nacimiento del nuevo ser.
El libro Problema de salud en el embarazo, presenta dos
conceptos: primero, parto eutócico “es el parto normal en el que
aún no existe ninguna alteración en su mecanismo, se efectúa
correctamente con el feto en posición cefálica y flexionada y por
vía vaginal”; segundo, parto distócico “es un parto con
problemas, en el que son necesarias maniobras o intervenciones
quirúrgicas durante su evolución, suele ser por tanto, un parto
instrumentalizado”. (Oceano/ergon)
“El parto puede definirse como el periodo del embarazo
caracterizado por la presencia de contracciones uterinas
regulares y dolorosas, que se acompañan de un borramiento y
dilatación cervical evidentes y progresivas y que terminan con la
salida fetal al exterior del claustro materno” (Aguilar, de Andrés,
de León, & Montero, 2001, pág. 670)
Con las definiciones expuestas se puede definir que parto es un
acto natural, dentro del tiempo del embarazo, caracterizado por
37
la aparición de contracciones uterinas que concluye con la
expulsión del feto. Puede presentarse como parto distósico o
eutósico.
2.2.5.1 Etapas de la labor de parto
Primera: Dilatación y borramiento
La dilatación es la apertura del canal cervical o cérvix medida en
centímetro (0 a El borramiento es el adelgazamiento progresivo
del cérvix medido en porcentaje. Esta etapa consta de dos fases:
latente, que comprende la presencia de leve actividad uterina y
dilatación del cérvix de 0 a 4 centímetros; y activa, que es la
presencia de la actividad uterina intensa y frecuente, más
dilatación por encima de los cuatro centímetros y descenso del
feto.
Segundo: Expulsivo
Presencia de pujos maternos con dilatación de 10 centímetros,
más la expulsión o nacimiento del producto.
Tercera: Alumbramiento
Es la expulsión de la placenta, inicia desde el fin del expulsivo
concluyendo con la salida de la placenta y membranas.
(Ministerio de Salud Pública, 2008, pág. 210).
38
2.2.6 NORMAS DE ATENCIÓN QUE SE APLICAN
DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
Según el documento Componente Normativo Materno Neonatal
del Ministerio de Salud Pública (MSP) manifiesta que la
atención del parto comprende actividades y procedimientos
orientados a que el binomio madre y neonato se encuentren en
buenas condiciones. Para ello es necesario cumplir con lo
siguiente:
2.2.6.1 Protocolo de manejo de la primera etapa de la labor
de parto: Dilatación y Borramiento
Como diagnóstico y procedimiento iniciales, se recibe a la
gestante y acompañante, se les explica lo que se va a realizar,
despejando dudas e inquietudes, creando un ambiente de
confianza y acompañamiento. De inmediato se procede al
llenado del formulario No. 051 de manera íntegra, en el caso de
no tener historia clínica, de lo contrario se actualiza los datos.
Luego se solicita exámenes de laboratorio y se los registra; se
hace una primera evaluación clínica que incluya: signos vitales,
presión arterial, frecuencia cardiaca, pulso, frecuencia
respiratoria y temperatura; enseguida se efectua una valoración
obstétrica, incluyendo las maniobras Leopold, auscultando la
39
frecuencia cardiaca fetal en un minuto seguido a una contracción
uterina. Posteriormente se registra la frecuencia, duración e
intensidad de la actividad o contracción uterina. Se realiza el
primer exámen o tacto vaginal (en condiciones de asepsia). Estas
actividades las debe realizar el personal con mayor experiencia
para evitar otras revisiones antes de lo previsto; Con esta
valoración se mide la dilatación cervical, borramiento cervical,
consistencia del cuello, posición del cuello y altura de la
presentación fetal por medio de los planos de Hodge; además, se
verifica el estado de las membranas, observación de pérdida
transvaginal, de líquido amniónito (características), sangrado,
tapón mucoso o leucorrea. Así mismo se hace una valoración
pélvica en relación al tamaño fetal, si son proporcionales, se
continua con el protocolo de atención del parto normal, en caso
contrario se indica la necesidad de una cesarea programada o de
urgencia, si ya está en el trabajo de parto.
Se debe realizar cada 4 horas un tacto vaginal y anotarlo en el
partograna, determinando la etapa y la fase de labor de parto que
se halla la gestante, si se diagnostica trabajo de parto activo se da
ingreso a la unidad operativa, si se descubre alguna señal de
peligro se realiza la referencia a otra unidad de mayor
complejidad, se llena de forma integra con firma, nombre y sello
40
legible del responsable, además se adjunta el carnet perinatal. No
está permnitido aplicar enema evacuante rutinario; no se debe
rasurar, solo se debe recortar el vello púbico, se permite la
ingesta de dieta líquida preferentemente azucarados. También se
valora la colocacion oportuna de venoclisis.
Dentro de la evaluacion de la labor de parto, se debe llenar de
manera precisa y completa el Partograma, controlando y
graficando la curva de alerta de la dilatacion cervical, la curva
real de la dilatacion, la curva de descenso de la presentacion
fetal. Si hubiese hallazgo que sugieren un progreso
insatisfactorio, puede traer un trabajo de parto prolongado con
compromiso materno. Mientras que si la dilatacion es de forma
adecuada, el partograma permite generar la expectativa de espera
de la segunda etapa de la labor de parto.
2.2.6.2 Protocolo de atención de la segunda etapa de parto
normal: Expulsivo.
Si el cervix tiene dilatacion completa, se debe preparar todo el
entorno y equipo para la atencion del parto, se conversa con la
gestante sobre lo que va a suceder y que es lo que tiene que
hacer, si hay alguna inquietud se responda atentamente. Si la
atencion se da a nivel comunitario se participa con la partera
41
capacitada o con los familiares acompañantes, se asegura que
ella tenga ropa según costumbre, para que se realice el parto en
las mejores condiciones de asepsia, sin importar la posicion que
la gestante prefiera. Se continúa bridando apoyo emocional, se
coloca las barreras protectoras para el médico y para la gestante
(mascarilla, guantes, gorros, bata y otros). Es importante que la
gestante adopte la posición que ella desee para el parto: Vertical,
en cuclillas, sentada, de costado, de rodillas.
El periodo expulsivo ocurre una vez que el cervix está
totalmente dilatado, se le indica a la gestante que realice
pequeños pujos, el profesional que la asiste debe controlar la
salida de la cabeza del feto sosteniendo el perineo a medida que
la cabeza del feto se expulsa, se debe valorar si es necesrio
realizar Episiotomia Selectiva. Una vez que ha expulsado la
cabeza, la gestante debe dejar de pujar; de inmediato, se aspira
boca y nariz del recién nacido solo si tiene liquido amniotico; se
confirma con los dedos la presencia del cordón umbilical,
alrededor del cuello del recién nacido para constatar si estó flojo,
deslicelo por encima; pero si esta ajustado alrededor del cuello
pincelo dos vecesy cortelo entre las pinzas antes de
desenrrollarlo del cuello. (Ministerio Salud , 2011)
42
2.2.7 COMPLICACIONES DURANTE EL TRABAJO DE
PARTO
(Botero Uribe, Júbizhazbú, & Henao, 2008) refieren que en el
proceso del nacimiento, tanto la mujer como el feto están
expuestos a riesgos inherentes a la condición de
interdependencia y a la modificación de las condiciones
naturales de la gestación.
Asimismo señalan que para la mujer, el trabajo de parto, el parto
y la recuperación hacia la condición previa a la gestación,
pueden producir molestias por dolor, incomodidad física,
emocional y problemas de adaptación, además de los riesgos de
enfermedades por hemorragias, infección o complicaciones
asociadas a la gestación. Mientras que para el feto, la
dependencia física de la madre lo hace sujeto de riesgos
secundarios a la actividad contráctil del útero, a cambios en el
ambiente intrauterino y en la transferencia placentaria de los
gases y nutrientes; además, indican que la preparación funcional
debe ser suficiente para permitirle la relativa independencia en el
medio externo. También sostienen que el 90% de los neonatos
que presentan encefalopatía por hipoxia son consecuencia de
complicaciones en el trabajo de parto y el parto. Por ello
mantienen que la asistencia y el acompañamiento durante el
43
trabajo de parto, el parto y la recuperación requieren
compromiso humano, técnico y científico con el fin de brindar al
binomio materno-fetal la atención oportuna y necesaria para
asistir las dificultades.
Los mismos autores puntualizan que la anemia, la diabetes
gestacional, la infección de vías urinarias, la hipertensión
arterial, la preclampsia y la eclampsia son patologías agregadas
al embarazo, que pueden causar complicaciones durante el
trabajo de parto. De igual forma enfatizan que el parto
pretérmino, la ruptura prematura de las membranas ovulares, el
embarazo prolongado, el retardo del crecimiento intrauterino
(RCIU), el feto pequeño para la edad gestacional y el embarazo
múltiple son principales factores de riesgo que hay que
considerar en el trabajo de parto.
(Organización Panamericana de la Salud, 2002) en el manual
sobre Manejo de las complicaciones del embarazo y parto,
sostiene que “una mujer que presenta una complicación
obstétrica que podría llegar a ser mortal se encuentra en una
situación de emergencia que requiere diagnóstico y manejo
inmediatos”, indicando también como principales
complicaciones obstétrica durante el trabajo de parto: la anemia,
44
la diabetes gestacional, las infecciones de vías urinarias, la
hipertensión arterial, la preclampsia, la eclampsia, entre otras.
(Jaramillo A., 2009) refiere que el parto es un evento normal, sin
embargo subraya que no está libre de complicaciones durante el
trabajo de parto. Entre las principales complicaciones indica las
siguiente: parto prematuro, rotura prematura de membranas,
meconio, sufrimiento fetal, prolapso de cordón umbilical y
distocia de hombros.
De los autores consultados se puede obtener que las
complicaciones durante el trabajo de parto se relacionan con el
proceso del embarazo y, estas pueden afectar tanto a la madre
como al feto. Igualmente, determinan que la hipoxia fetal
produce un alto porcentaje de encefalopatía en el recién nacido.
Coinciden que la anemia, la diabetes gestacional, las infecciones
de vías urinarias, la hipertensión, la preclampsia y la eclampsia
son principales complicaciones durante el trabajo de parto que
afectan a la madre. Asimismo hacen notar la importancia del
“compromiso humano, técnico y científico” como elementos
necesarios para una atención materno-fetal adecuada y presta
para las emergencias que se puedan presentar.
45
(Organización Panamericana de la Salud, 2002) expresa que a
los inicios del siglo XXI, el 15% de madres gestantes en la
Región enfrentan “complicaciones potencialmente mortales
durante el embarazo, el parto y el puerperio”, al mismo tiempo
indica que 22.000 mujeres de edad fértil de América Latina y el
Caribe fallecerán por estas causas; y, entre las causas directas
están: “hemorragias (25%), sepsis (15%), aborto peligroso
(13%), eclampsia (12%) y parto obstruido (8%). Entre las causas
indirectas indica entre otras al SIDA.
Así mismo, con respecto a la calidad de la atención materna y
perinatal, expresa que los indicadores circunscriben: “la
incidencia de cesárea, las tasas de episiotomía, el uso de
corticoesteroides y el manejo activo de la terecera etapa del
trabajo de parto”. Refiere que “la cesárea es una intervención
médica que puede salvar la vida en caso de algunas
complicaciones obstétrica”, sin embargo los estudios demuestran
que existe incidencia elevada de cesáreas en las gestantes
pertenecientes a un nivel socioeconómico alto. Obteniendo como
resultado que se efectúan más de 850.000 cesáreas anuales
injustificadas en la Región, lo mismo pasa con el porcentaje de
episiotomías en las gestantes nulíparas.
46
Tambien refiere que influye la calidad y el número de controles
prenatales realizados, la dificultad o demora en el acceso a la
consulta, la falta de equipamiento y adiestramiento profesional,
la falta de capacitacion a las embarazadas para que tengan
conocimiento sobre algun factor de riesgo y que hacer para
prevenir alguna complicacion materna neonatal.
Las conclusiones de un estudio, basado en evidencia sobre el
manejo del trabajo de parto, refieren que se encontró evidencias
positivas de los partos hospitalarios. Los responsables de este
estudio sostienen que “el trabajo de parto y las intervenciones en
el parto deben estar sustentados por datos de buena calidad”.
(Berghella, Baxter, & Chauhan, 2010)
2.2.7.1 Desprendimiento prematuro de placenta (DPP)
Es el desprendimiento total o parcial de su lugar de implantacion
de la placenta antes del alumbramiento e induciendo un
sindrome hemorrágico. Tambien la llaman desprendimiento
prematuro de la placenta normalmente inserta. Los resultados de
esta complicacion pueden darse desde la formacion de un simple
coágulo retroplacentario, que puede verse con el alumbramiento;
como también, por un sangrado intenso con posibles
complicaciones maternas o morbi-mortalidad fetal y puede
47
presentarse en el tercer trimestre de embarazo (28-35 o 38). La
evolución clínica sin embargo es diferente, aunque a veces puede
confundirse por posibles coincidencias. Tiene algunas
denominaciones, los autores franceses la llaman hematoma
retroplacentario, los anglasajones hemorragia accidental, otros la
llaman hemorragia inevitable. Para los casos graves la llaman
apoplejía uterina o apoplejía uteroplacentaria. Para los autores
norteamericanos la conocen como abruptio placentae.
La etiopatogenia de esta complicacion sigue siendo confusa,
puede deberse a traumatismos, mientras que en la nutrición
puede corresponder a un deficit en la ingesta de ácido fólico,
también por el consumo de drogas o tabaco, a factores
iatrogénico en la versión externa, asimismo en la realización de
la amniocentesis; como también por anomalías ovulares:
implantación defectuosa de la placenta o brevedad de cordón,
por descomprensión abdominal, por rotura de membranas en
hidramnios, por factores vasculares endógenos, por sindrome de
hipotensión supina, por enfermedad hipertensiva en el embarazo,
preeclampsia o una posible incidencia a enfermedades
autoimmunitarias.
En la rotura de los vasos en el lecho placentario con aflujo de
sangre al espacio vellositario, puede deberse por distintos
48
mecanismos y estos fenómenos isquémicos van extendiendose a
todo el útero, produciéndose fenómenos de extravasación
sanguínea, lo que a su vez aumenta la hipertonía, apareciendo así
el llamado útero de Couvelaire. (Usandizaga Berguristáin & De
la Fuente Pérez, 2011)
Además esta patología puede originar complicaciones maternas
y fetales, leves o moderadas. Entre las complicaciones maternas
pueden presentarse: choque hipovolémico, posterior a la
disminución del flujo sanguíneo; alteraciones de la coagulación,
caracterizadas por hipofibronogenemia e insuficiencia renal.
Mientras que en las complicaciones fetales, dependiendo del
tiempo de gestación de que ocurre el desprendimiento, puede
presentarse el parto pretérmino, ya que ésta patología exige
interrumpir el embarazo, también puede ocasionar pérdida fetal
(muerte). La conducta a seguir depende si el feto está vivo y si la
madre está en un buen estado, se realizará una cesárea inmediata.
El parto vaginal solo se probará en los casos más leves y,
teniendo en cuenta de que la madre y el feto se encuentren en
buenas condiciones. Si el feto está muerto, debe valorarse el
cuadro hematológico (anemia) y el parto debe producirse en las
siguientes 4 a 6 horas; la cesarea debe efectuarse si la madre
presenta alguna complicación como hipovolemia (shock),
49
trastorno grave de la coagulación, sangrado profuso, presencia
de anuria u oliguria, o inducción fallida de parto. En caso de
hematoma retroplacentario, en un embarazo de más o menos de
24-28 semanas, sin signos de riesgo de pérdida de bienestar y
comisiones hematológicas, hemodinámicas maternas estables y,
habiendo estudiado bien el caso de riesgo-beneficio se puede
acoger una conducta conservadora, que ayudará para realizar la
maduración pulmonar fetal. (Bernat Serra, 2014)
2.2.7.2 Placenta previa
Es cuando la placenta se inserta en la parte baja del útero,
distante al sitio normal que es el fondo del mismo, ésta clase de
inserción puede provocar un sangrado tipo hemorragia en el
tercer trimestre de la gestación o durante el parto, procede del
despegamiento de la placenta que puede cubrir o no el orificio
interno del cuello. Para que la placenta se ubique en un sitio
diferente al habitual se tienen que producir anomalías en el
momento de la anidación y, éstas anomalías pueden deberse a
factores relacionados al huevo o a factores dependientes de la
madre (endometrio o decidua). (Usandizaga Berguristáin & De
la Fuente Pérez, 2011)
De acuerdo a la inserción se puede clasificar en:
50
Placenta previa lateral
Se inserta parcialmente en el segmento inferior, pero no llega al
orificio cervical interno.
Placenta previa marginal
Se inserta parcialmente en el segmento inferior, pero llega al
orificio cervical interno.
Placenta previa oclusiva
Es aquella que se encuentra en el orificio cervical interno
obstruyéndolo totalmente.
Placenta oclusiva parcial
Ocluye el orificio cervical interno parcialmente.
Placenta oclusiva total
Ocluye el orificio cervical interno totalmente.
Así mismo puede presentarse un sangrado intermitente de color
rojo, en cantidades variables no dolorosa, no se acompaña de
hipertonía y no produce afectación en el feto. El diagnóstico
51
diferencial a ésta patología se la debe de hacer con el
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, de rutura
de vasos previos, traumatismo y otros.
Con relación al tratamiento a seguir, se debe hace un ingreso
hospitalario, controlando signos vitales, aplicación de via
venocubital, realizar especuloscopía cuidadosa para estar seguro
de que no existe un sangrado cervical, en lo posible abstenerse
de efectuar tacto vaginal, medir pruebas de laboratorio, controlar
el bienestar fetal, ordenar reposo relativo si existe anemia, con
hemoglobina menor a se debería de transfundir sangre, cuya
cantidad se establecerá en relación al valor de la hemoglobina.
Si la presencia del sangrado es moderada se efectuará una
cesárea inmediata, si el sangrado no es grave dependerá de la
semana de gestación para tomar medidas terapéuticas. El parto si
presentare una placenta previa oclusiva, siempre que el
embarazo sea a término, se programará una cesarea electiva. Si
la embarazada se encuentra en trabajo de parto y se trata de una
placenta previa marginal se puede intentarse un parto por vía
vaginal. (Bernat Serra, 2014)
52
2.2.7.3 Rotura prematura de membranas (RPM)
Es la rotura espontánea de las membranas coreoamnióticas
independientemente de la edad gestacional y antes de iniciarse el
trabajo de parto. La RPM puede ocasionar problemas maternos
como perinatales. El periodo de latencia comprende desde que
ocurre la rotura de las membranas hasta el parto, existen varias
ponencias acerca de la duracion del periodo de latencia, pero hay
un criterio medio que tiene relación con estos factores, mientras
más pronto se inicie el trabajo de parto, la edad gestacional sea
mas avanzada y de las respuesta de los factores socios
económicos de la poblacion, será mas corto el periodo de
latencia y las complicaciones materno-fetales seran leves.
La rotura de membranas pretérmino es aquella que se produce
antes de la semana 37. A diferencia de la rotura de membranas a
término, que es la presencia de líquido amniótico transvaginal,
después de la semana 37. La etiología de la RPM aún no está
bien aclarada y, puede corresponder a múltiples factores de
riesgo. (Bernat Serra, 2014)
En lo que se refiere a la frecuencia hay recalcar que es variable
el porcentaje de incidencia, para la mayoria de los autores la
periodicidad de RPM es del 10 al 18% en todos los embarazos,
53
del 60 al 80% la RPM se presenta en embarazos a término de
más de 37 semanas, y el tercer grupo están las RPM antes de la
semana 37, es decir en los partos pretérmino. A la patogenia de
esta complicación muchos la atribuyen a que se debe al
adelgazamiento de las membranas, que no son capaces de
soportar la presión normal del útero y mucho más la presión
anormal del mismo. Estudios realizados han demostrado que este
adelgazamiento implica pérdida de celularidad y disminución del
colagéno a lo que se la ha llamado zona de morfología alterada,
que puede deberse a dos mecanismos: primero, es la disminución
de la capacidad de proliferación celular por otro, que acrecienta
la pérdida celular; el segundo mecanismo, ha ido obteniendo
mayor credibilidad en los ultimos tiempos, ha medida que va
sucediendo la muerte celular programada o apoptosis, donde se
ha evidenciado que la apoptosis es un paso clave en multiples
mecanismos fisiológicos y patológicos.
El diagnóstico de esta complicación depende de la cantidad de
líquido amniótico (L.A.) que se ha perdido, si es abundante
entonces es fiable el 90%, de lo contrario se utiliza el espéculo
como medio de diagnóstico para identificar de dónde proviene el
líquido, tambien tenemos otro medio de diagnótico como el
medir el ph vaginal con el papel de nitracina la sensibilidad de la
54
prueba es del 95%, pero tambien puede dar falso positivos por la
presencia de moco cervical, sangre, orina, semen, grasas o
soluciones antisépticas, se puede realizar una ecografía para
medir el indice de líquido amniótico (ILA) y si reporta
oligoamnios significa que hay una RPM. Igualmente, se debe
realizar el diagnóstico diferencial con otra patología como:
leucorrea, incontinencia urinaria e hidorrrea decidual. Esta
patología puede dar complicaciones maternas como la
endometritis, metritis, parametritis, sepsis y shock séptico; así
como también las siguientes complicaciones fetales: riesgo de la
pérdida del bienestar fetal, sepsis neonatal y mortalidad
perinatal.
Ante la sospecha de una RPM pretérmino, debe hospitalizarce a
la gestante y tomar las siguientes medidas inmediatas:
Realizar examen obstétrico con espéculo en condiciones
de asepsia.
Si fuera posible recoger muestra de líquido anmiótico.
con una jeringa del fondo del saco vaginal posterior para
tinción de Gram y valorar la madurez pulmonar fetal.
Tomar muestras para cultivo Cérvico-vaginales, cultivo
vaginal y rectal.
55
Confirmación diagnóstica de la amniorrexis.
Efectuar la medición de la longitud del cérvix mediante
una ecografía.
Con una buena asepsia y desinfección de los genitales
externos e internos, hacer el único tacto vaginal con
guante estéril para medir el índice de Bishop, evitando
introducir los dedos en el canal cervical.
Confirmar la semana de gestación.
Medición de signos vitales especialmente la temperatura.
Exámenes de laboratorio: hemograma con forma
leucocitaria, PCR y pruebas de coagulación.
Sedimento y urocultivos.
Cardiotocografía (CTG) a partir de las 24 semanas,
procurando atención a los patrones sugestivos de
coreoamnionitis como son: taquicardia fetal, disminución
de la variabilidad y presencia de deceleraciones.
Control ecográfico completo (que incluya ILA,
presentación fetal, ubicación placentaria y el estudio
biométrico y anatómico fetal)
Controles durante la hospitalización.
56
Maternos:
Medición de la temperatura cada 24 horas, realización de
exámenes de laboratorios en los 3 primeros días, si éstos
resultados son normales y no existe la presencia de ningún signo
clínico que haga sospechar infección, el control analítico se
realizará cada 2 o 3 días. La segunda semana se realizarán 2
controles y a partir de la tercera semana se realizarán
semanalmente los controles, excepto que haya algún cambio en
el curso clínico de la paciente.
Fetales:
CTG a partir de las 24 semanas, durante 30 minutos realizarlo 1
o 2 veces en el día y siempre que la paciente refiera aumento de
la pérdida del líquido amniótico o aparición de contracciones
uterinas, realizar perfil biofísico semanalmente para valorar el
bienestar fetal hasta las 30 semanas. Si la paciente es dada de
alta se realizarán controles ambulatorios semanalmente en la
unidad de mayor complejidad (NST, PBF)
Tratamiento:
Reposo totalmente en cama, excepto al levantarse para lahigiene
personal. Valorar la profilaxis del tromboembolismo con
57
heparina, en aquellas gestantes de riesgo (las mayores de 35
años, multíparas, IMC pregestacional mayor de 30 y
enfermedades con riego trombótico) acelerarle la madurez
pulmonar fetal.
Profilaxis de la infección amniótica:
Tratamiento para retrasar el inicio del trabajo de parto en las
primeras 24 a 48 horas, con el único objetivo de realizar la
madurez fetal pulmonar.
2.2.7.4 Conducta obstétrica en relación a la edad gestacional
Al presentarse la ruptura prematura de membranas a
términos, en embarazos de 37 semanas, se debe realizar
el examen físico y vaginal con espéculo, iniciando el
tratamiento con antibiótico, independientemente de los
resultados de los exámenes de laboratorio, dejar
evolucionar.
Si no hay inicio del trabajo de parto, el parámetro de
Bishop es desfavorable y/o ausencia de contracciones
uterinas. Si la RPM es mayor de 12 horas, se procede
administrar prostaglandinas y posteriormente oxitocina,
comenzar el tratamiento con antibióticos para RPM.
58
Si la RPM es menor de 12 horas, realizar un control a las
6 horas, si no hay inicio espontáneo de la Dinámica
Uterina (DU) y Bishop desfavorable, comenzar con
prostaglandinas según el protocolo y posteriormente
oxitocina. En estos casos cabe recalcar que a las 12 horas
debe iniciarse profilaxis con antibiótico para RPM. Si
hay inicio de DU y Bishop favorable iniciar la aplicación
de oxitocina y realizar profilaxis para el Streptococcus
grupo B (SGB)
En una ruptura prematura de membranas pretérmino, se
realiza una profilaxis antibiótica por RPM. En aquellos
casos con conducta conservadora deberá mantenerse el
tratamiento durante 10 días. Independientemente a la
edad gestacional, con la constancia de signos clínicos o
analíticos de corioamnionitis, se obliga a la finalización
de la gestación.
Si el embarazo es mayor a 34 semanas no se realiza
tratamiento tocolítico, ni se administra corticoides, más
bien se debe valorar la finalización de la gestación a
partir de las 24 horas de ingreso.
Si el embarazo es mayor a 32 semanas y menor de 34
semanas, se debe administrar siempre corticoides y
tocólisis en caso necesario. Considerar la cesárea a las 48
horas del tratamiento, previa consulta con el pediatra o
ante la presencia de oligoamnios moderado-grave,
sintomatología clínica de infección o riesgo de pérdida de
bienestar fetal.
59
Si es menor de 32 semanas, la conducta expectante se
debe realizar la maduración pulmonar y
antiobiticoterapia, si fuera necesario efectuar tratamiento
tocolítico y neuroprotección en caso que el parto se
prevea necesario. Realizar controles estrictos maternos
fetales durante el ingreso.
Si es menor de 34 semanas es mal pronóstico, a la
semana de ingreso se valorará la columna máxima del
líquido amniótico (Cmáx). En los casos que los
resultados de Cmáx sean menores de 2 cms., a la semana
de ingreso se conversará con los padres la opción
terapéutica que habrá que seguir, ellos debe ser
informados sobre el pronóstico y las complicaciones
derivadas de la conducta expectante, como es el alto
riesgo de infección y la hipoplasia pulmonar, así como
los riesgos de prematuridad extrema. Las opciones
terapéuticas indican que hay que tener en cuenta dos
opciones, una conducta expectante o finalización de la
gestación por riesgo materno dado que la supervivencia
es baja considerada al 40%. (Bernat Serra, 2014)
2.2.7.5 Desproporción cefalo pélvica
“Es cuando la presentación fetal es más grande que la cavidad
pélvica materna, generalmente es la cabeza”. Podría darse como
consecuencia de una pelvis contraída, caracterizada por un o
unos diámetros menores que de lo normal, o más por incremento
60
del tamaño del feto. Entre las complicaciones que presenta la
desproporción cefalopélvica están: agotamiento, hemorragia
materna, anoxia y traumatismo fetal. Generalmente el parto
culmina en cesárea, no si se presenta con pelvis contraída y feto
pequeño. (OSAKIDETZA, 2006)
Para determinar un método de parto, es necesario descartar una
presentación cefalo pélvica, debido a que es conocido que esta
complicación es causante del incremento de la morbilidad y
mortalidad materno-fetal en trabajos de parto extensos. La
pelvimetría es aplicada para confirmar las medidas pélvicas de la
gestante, por medio del examen vaginal, como también en los
casos de presentaciones anormales (pélvica, de cara y de frente),
con ella se define la disposición de la cabeza del feto con la parte
del cuepo y poder minimizar las complicaciones en trabajo de
parto y parto. (Cabrero Roura, Saldivar Rodríguez, & Cabrillo
Rodríguez E., 2007)
2.2.7.6 Diabetes y embarazo
La diabetes es una enfermedad metabólica identificada por
niveles altos de glucosa en la sangre, ya sea por defecto de la
secreción de la insulina, defectos en su acción o a la
combinación de ambas situaciones. Su origen puede ser por
61
factores genéticos o ambientales y afectan tanto al metabolismo
lipídico y al proteico. Durante la gestación se puede observar 2
clases de diabetes: diabetes pregestacional o preexistente y la
diabetes gestacional.
Diabetes pregestacional o preexistente (DPG)
Se refiere a una diabetes diagnosticada antes del embarazo, lo
que representa a una diabética embarazada. Aquí pueden estar
embarazadas sin complicaciones crónicas, que permitirá el
desarrollo normal de la gestación; no obstante también
embarazadas con complicaciones vasculares crónicas, donde el
progreso del embarazo afectará negativamente los vasos, riñón y
retina.
Diabetes gestacional (DG)
Es el trastorno metabólico que se inicia con la gestación o se la
descubre por primera vez durante la misma. Se define como la
intolerancia a los hidratos de carbono de diversa intensidad. La
definicón se la aplica sin tener en cuenta el tratamiento a seguir,
ya sea la utilización de la insulina o solo la modificación de la
dieta, si la condición de la diabetes persiste después del
embarazo, no excluye la posibilidad que la intolerancia a la
glucosa haya precedido o coincidido con el inicio del embarazo.
62
La diabetes gestacional ocurre en la mayoría de los casos
asintomática, la práctica de un test de tolerancia a los hidratos de
carbono lo pone en manifiesto. Los factores de riesgo están
presente en el 50% de las embarazadas que desarrollan DG, y
por lo tanto no son considerados como criterios de diagnósticos
útiles. Al iniciar el control del embarazo durante el primer
trimestre se debe solicitar un test de cribado para el diagnóstico.
Los principales factores de riesgo para la Diabetes Mellitus
(DM) son:
Obesidad o sobrepeso materno (IMC mayor de 25).
Antecedentes familiares.
Antecedentes de macrosomía, anomalías congénitas,
prematuridad o hidramnios previos o muerte neonatal.
HTA o antecedentes de preeclampsia/eclampsia.
Infecciones urinarias recurrentes.
Antecedentes de DG o de intolerancia a los carbonos.
Glucosuria persistente.
63
Candidiasis graves recurrentes.
Infertilidad.
Trastornos tiroideos.
Edad mayor a 35 años.
Grupos étnicos de altos riesgos.
Dentro de los exámenes que se pueda realizar para el estudio de
ésta patología están: El test de O’Sullivan, que se lo realiza en la
primer control, entre la semana 24 – 28 y, entre en la semana 32
– 35. También el Test de diagnóstico o curva de glucemia, que
se la puede hacer previo ayuno de 8 horas.
En la DG se prescribe una dieta adecuada y se recomienda el
autocontrol de glucemias capilares (3 a 4 diarias), determinación
de cetonurias (2 a 3 por semana), control analítico (fructosamina,
y hemoglobina glicosilada cada 2 meses). Ademas la
determinación de pruebas tiroideas y anticuerpos tiroideos a toda
gestante con DG. Si la embarazada requiere un ingreso por
complicaciones, la dieta y el control serían los mismos e incluso
más precisos. Pero en la DPG además de la dieta y/o
insulinoterapia como tratamiento, la gestante tiene que hacer
controles más estrictos: autocontrol del perfil glicémico diario
64
(cuatro determinaciones); cetonurias: un control en ayunas,
revisión quincenal de control metabólico, dietético y evaluación
del autocontrol. Así como también las determinaciones analíticas
de hbA1c y fructosamina cada 2 meses.
En la realización del análisis obstétrico, se debe realizar
controles y exámenes de laboratorio habituales, además efectuar
pruebas para diagnosticar insuficiencia placentaria o pérdida del
bienestar fetal, descubrir tempranamente complicaciones fetales
como hidramnios, macrosomía fetal, preeclampsia e infección.
Las medidas de control varían de acuerdo a la edad gestacional y
del tipo de diabetes, si existe: mala compensación metabólica,
sintomatología de preeclampsia, amenaza de parto pretérmino o
negligencia materna, los controles serán más estrictos. Y así
poder descubrir embriopatía diabética, que es una de las
principales complicaciones que causa morbimortalidad perinatal
en las mujeres con DPG, como son las malformaciones
cardiovasculares y neurológicas. En los revisiones subsecuentes,
además de los tres controles ecográficos, se recomienda realizar
una ecocardiografía fetal precoz entre la semana 14 – 16 semana
de gestación, para el estudio de una cardiopatía y una
ecocardiografía fetal en el tercer trimestre (semana 28), para el
estudio de una miocardiopatía hipertrófica.
65
En el tratamiento, la dieta es establecida solo en la DG, con la
distribución de los hidratos de carbono, repartidos
equitativamente en 6 ingestas y tres comidas importantes, en
horarios regulares, donde no debe pasar más de tres horas sin
pasar alimento. El uso de edulcorante está permitido con
moderación. El ejercicio físico se lo puede realizar de 30 a 60
minutos, tres veces a la semana y, si no hay complicaciones
obstétricas, se reduce los niveles de glicemia y disminuye la
necesidad del uso de insulina. En el tratamiento farmacológico,
las gestantes diabéticas pregestacionales, tanto la tipo 1 o 2,
incluso aquellas que tienen tratamiento con hipoglucemiantes
orales, deben usar insulina tan pronto el embarazo sea
confirmado. En las DG a pesar de seguir dieta apropiada y
ejercicio físico por más de 2 semanas y no se consigue un buen
control metabólico, deberá usar la insulina.
La interrupción del embarazo depende del tipo de diabetes como
también del control prenatal, en todos que las gestantes que estén
euglicémica y una buena evolución obstétrica. El período y el
tipo de parto deberían ser independientes de la diabetes.
2.2.7.7 Preeclampsia y eclampsia
Preeclapmsia
66
La preeclampsia como es de conocimiento general es una
enfermedad frecuente en las últimas 20 semama del embarazo;
sin embargo, si se presentare una mola hidatídica, esta
complicación puede surgir mucho antes y ser muy peligrosa.
Estudio realizado describe con perplejidad la realidad a la que se
enfrenta una gestante, sea primigrávida o multípara
diagnosticada clínicamente de preeclampsia, de ahí que se
sugiere poner énfasis sobre la importancia de la atención
prenatal.
Es común que la primera alarma clínica de que está
evolucionando una preeclampsia, es cuando la gestante
incrementa excesivamente el peso, dentro de un corto tiempo
(1.360 Kg o más), período en el que en ciertas ocasiones se
presenta edema, para de ahí dar paso a la presencia de la
hipertensión, que corresponde al primer síntoma de la
complicación o enfermedad. Al mismo tiempo, si la
preeclampsia es muy precoz y muy leve, el tratamiento podrá
remitir el cuadro, no obstante es más probable que el diagnóstico
no haya sido exacto, debido a que por lo general la complicación
progresa notoriamente, que podría llegar ser necesario
67
hospitalizar a la embrazada para ser observada y recibir
tratamiento.
Los síntomas en una preeclámptica se presentan repentinamente,
generalmente aparecen en una etapa, el progreso del cuadro
clínico se presenta alarmante y muy negativo, con relación al
prónostico. Es aquí donde las alteraciones retinianas pueden
hacer presencia de visión borrosa, además de que la céfalea y la
irritabilidad nerviosa susciten la elevada posiblidad de episodio
convulsivo. Al mismo tiempo, el dolor epigástrico que se
presenta como un síntoma especialmente de preocupación y, que
aparece con frecuencia peligrosa como resultado de la tensión de
la cápsula hepática, se vuelve alarmante por las convulsiones que
se presentan en corto periodo de tiempo.
Con respecto al tratamiento, ésta no es comunmente prevenible,
es por ello que la vigilancia prenatal tiene como principal
objetivo reconocerla en su etapa inicial. Muy a pesar de que a la
gestante los signos temprano o precoz lo pasa inadvertido, con la
vigilancia prenatal se podría evitar la preeclampsia, o en otro
caso limitar su gravedad, como también interrumpir sus
consecuencias por medio de la extracción prematura del feto. Es
así, que la gestante tiene la necesidad de consultar como mínimo
una vez cada dos semana dentro del séptimo y octavo mes de
68
embarazo, y una vez cada semana del último mes de gestación.
Si no se presentaren novedades se puede disminuir el intervalo
de las consultas. Generalmente se diagnostica la preeclampsia
cuando la gestante después de la semana 20, presenta presión
arterial > de 140/90mm Hg con presencia de proteinuria.
(Niswander, 1987)
Eclampsia
La eclampsia “es un desorden hipertensivo que se produce en el
embarazo”, estudios revelan que son muy comunes en las
mujeres embarazadas (afectando al 10%); aunque en la mayoría
de los casos son leves, en otras pueden conducir a la gestante a
un estado de peligro y afectar negativamente su salud y la del
feto. A la eclampsia se la califica como “el estado más grave de
la enfermedad hipertensiva en el embarazo”, porque es la
presencia de convulsiones o coma a partir de la vigésima semana
del embarazo, como también durante el parto o en las horas
iniciales del puerperio, sin tener que ver con afecciones
neurológicas. Los sítomas son: Molestias o dolores musculares,
crisis epiléctica (convulsiones), agitación intensa y disminución
del nivel de conciencia o pérdida del conocimiento. (Bebés y
más, s.f.)
69
“La preeclampsia complicada con convulsiones tonicoclónicas
generalizadas se denomina eclampsia”. Al inicio de su presencia
el riesgo es grave, tanto para la gestante como para el feto. El
mayor porcentaje de las preeclampsia antecede el origen de las
convulsiones eclámpticas, que bien se pueden presentar antes y
durante del parto o posterior al mismo; de ahí que se clasifica
como preparto, intraparto y posparto. Su aparición en la gestante
comúnmente es dentro del último trimestre y su frecuencia
aumenta de acuerdo a que se aproxima su finalización. Su
pronóstico siempre es grave. Existe mayor probabilidad en
diagnosticar con más frecuencia la eclampsia que no advertirla,
puesto que la epilepsia, encefalitis, meningitis, tumor cerebral,
cisticercosis y aneurisma cerebral roto en la etapa tardía de la
gestación y el puerperio pueden parecerse a esta complicación,
muy a pesar de que “debe considerarse que todas las mujeres
embarazadas con convulsiones sufren eclampsia en tanto no se
descarten otras cosas”.
Los aspectos clínicos de la eclampsia pueden iniciarse con
movimientos convulsivos en la boca a modo de fasciculaciones
faciales, luego en pocos segundos el cuerpo se pone rígido
caracterizado por una contracción generalizada, con una
duración de 15 a 20 segundos. Inesperadamente los maxilares
70
empiezan a abrirse y cerrarse violentamente, luego continúan
los párpados; les siguen también otros músculos de la cara y
cuerpo, contrayéndose y relajándose de modo alternante y
sucesivo. Debido a que los movimientos musculares son muy
fuertes, se debe cuidar que la embarazada no caiga de la cama y
no ser muerda la lengua, esta fase puede durar 1 minuto. Poco a
poco los movimientos se tornan más moderados y con menor
frecuencia, hasta que la embarazada queda inmóvil.
Dentro el trance convulsivo el diagframa se mantiene fijo y se
detiene la respiración, donde por unos pocos segundos la
embarazada parece morir por causa del paro respiratorio, sin
embargo inmediatamente toma una inhalación estertorosa
profunda y prolongada, readoptando la respiración, para luego
entrar en coma. La gestante no recuerda inmediatamente la
convulsión, ni los sucesos previos ni subsecuentes inmediatos, se
recobran con el tiempo. De la primera crisis convulsiva le
preceden otras, con variación en número de uno o dos en casos
leves hasta 100 o más en los casos graves no tratados. Son raros
los casos la presencia continua de las convulsiones con mucha
rapidez.
El tiempo de duración del coma posterior a una convulsión varía.
Si la convulsión es infrecuente, la gestante logra recobrar cierto
71
grado del conocimiento posterior a cada convulsión. De acuerdo
como va despertando se hace presente una etapa batalladora
semiconsciente. En los casos muy grave el coma se mantiene y
puede surgir la muerte ante que la gestante despierte. Como
principales complicaciones de la eclampsia están el edema
pulmonar, la ceguera y la muerte. Para el tratamiento de
eclampsia se administra sulfato de magnesio por vía parenteral.
(Leveno , 2008)
2.2.7.8 Infecciones vulvovaginales
Las infecciones vulvovaginales se presentan con mayor
frecuencia en la gestante y pueden ser fisiológicas o
patológicas, la incidencia de procesos inflamatorios de origen
microbiano se duplican y en muchas ocasiones llegan a
complicarse, presentandose amenaza de aborto, aborto, parto
pretérmino, corioamnionitis, endometritis y bajo peso en el
recién nacido. La vaginosis bacteriana es un síndrome clínico
caracterizado por la sustitución de flora bacteriana normal, por
cantidades elevadas de anaerobios y Gardenerella vaginalis
especificamente en mujeres de edad fertil. Es muy importante
detectarla a tiempo a travéz de una buena historia clínica ,
examen físico y otros examenes auxiliares de laboratorio para
72
que el tratamiento sea preciso, mantenerlo controlado y así
disminuir en un gran porcentaje la incidencias de complicaciones
tanto maternas o fetales. (Bernat Serra, 2014)
2.2.7.9 Cardiopatías y embarazo
Las cardiopatías estan dentro de las estadísticas como causa
principal de muerte en mujeres, y la tercera en individuos de 25
a 44 años de edad. Aunque en estos últimos 50 años la
mortalidad materna en relación a las enfermedades
cardiovasculares ha disminuido de forma considerable. En
Estados Unidos las cardiopatías produjo el 7.7% de 3.201
muertes maternas relacionadas con el embarazo. Los principales
factores de riegos es la edad > de 35 años, insuficiencia cardiaca
en gestaciones anteriores y mal funcionamiento pre gravídico, se
sugiere realizar consejería preconcepcional sobre los peligros
que implica una cardiopatía más embarazo y sus posibles
complicaciones tanto materno como fetal. Las enfermedades
cardiacas se empeoran durante el embarazo debido a la
sobrecarga que conllevan, permitiendo la aparición de la falta
progresiva de oxigeno e hipercapnia con acidosis metabólica
significativa.
73
El diagnóstico de una cardiopatía en el embarazo suele ser
dificil, entre los síntomas de una cardiopatía más embarazo
estan: disnea intensa y progresiva, ortopnea progresiva, disnea
paroxística nocturna, hemoptisis, síncope de esfuerzo y dolor
torácico relacionado con emociones o esfuerzos. Signos:
cianosis, desdoblamiento del segundo tono, soplo sistólico >
II/VI, soplo sistólico, soplo diastólico, hipocratismo digital,
signo de hipertensión pulmonar, hepatomegalia, desviación del
eje QRS a la izquierda, frecuente taquicardia sinusal, cambios en
ST y en la onda T, mayor incidencias de arritmias, cambios
radiográficos, anormales en el embarazo.
Como medidas generales se debe evitar la actividad física y el
calor, ya que aumenta el gasto cardiaco. Se recomienda evitar el
ejercicio físico, ingerir menos calorías y el reposo
preferentemente en posición de decúbito lateral; dieta
ligeramente hiposódica, cuando la dieta hiposódica no es
suficiente, es necesario acudir a los diuréticos, además hay que
tener en cuenta, que una disminución excesiva del volumen
plasmático reduce el flujo uteroplacentario, con lo que puede
producir un retraso del crecimiento intrauterino e incluso
presentarse muerte fetal. Se debe tener el valor de la
74
hemoglobina normal, evitar infecciones especialmente las de
tipo respiratoria y momentos de ansiedad.
Los cursos de educación maternal son positivos en este sentido
mejor que la toma de un tranquilizante. Si fuera necesario se
indicara el uso de medias de compresión elástica para disminuir
muchas de las fluctuaciones hemodinámicas que producen en el
ortatismo de la embarazada. Estos embarazos son de alto riesgo
por lo tanto amerita el control riguroso multidisciplinario:
Obstétrico, cardiológica y neonatológica anestésica. Realizar la
profilaxis de endocarditis, esta infección ocurre tras el parto es
una complicación muy grave que ocurre en menos del 1% por
1000 de las cardiópatas. Se conoce que en los últimos años se
hace más usual el uso de marcapasos permanentes por lo cual
cada vez acrecienta el número de embarazos en estas pacientes.
(Usandizaga Berguristáin & De la Fuente Pérez, 2011)
2.2.8 CESÁREA
“La cesárea se refiere al parto y alumbramiento del feto, placenta
y membranas a través de una incisión abdominal y uterina”. En
los últimos 35 años porcentualmente se ha incrementado la tasa
de forma constante y al mismo tiempo los indicadores de
muertes maternas en relación a 100.000 nacimiento presenta una
75
baja aproximada de 300 a menos de 10. Entre los factores
influyentes en el incremento de la tasa de cesárea son: menos
tasas de parto vaginal instrumental, menos tasas de partos
vaginales después de cesárea y menos partos vaginales de
nalgas. De acuerdo a las indicaciones la cesárea es determinada
en los casos en que el parto no es posible o conduciría a riesgos
innecesarios tanto para la embarazada y como para el feto. Por
otro lado, se conoce que algunas indicaciones para llevar a cabo
este procedimiento quirúrgico son claros y directo, mientras que
otras son relativas, es por ello que es necesario que el profesional
esté consciente de las indicaciones, riesgos, técnica quirúrgica y
complicaciones potenciales de este práctica, en otras palabras
tener la capacidad profesional para determinar si se debe realizar
una cesárea o un parto vaginal. Entre las principales y comunes
complicaciones que indican la realización de una cesáreas están:
2.2.8.1 Cesárea anterior
Es la presencia de una incisión uterina anterior por la práctica de
miomectomía o cesárea anterior que puede debilitar la pared
uterina o predisponer a la ruptura si a la gestante se le aprueba el
trabajo de parto.
2.2.8.2 Distocia y desproporción cefalopélvica
76
La distocia es cuando hay un trabajo de parto difícil, ocurre
cuando el trabajo de parto va en progreso y luego se detiene por
completo o se extiende. Mientras que la desproporción
cefalopélvica es cuando la cabeza del feto es muy grande para
pasar por la pelvis de la gestante.
2.2.8.3 Posición y presentación fetal anormal
Es la posición transversal y la presentación de nalgas del feto
que indican proceder a un parto por cesárea.
2.2.8.4 Anormalidad en el trazo de frecuencia cardiaca fetal
Por medio del monitoreo fetal antes y durante el trabajo de parto
se puede diagnosticar problemas fetales, es decir se determina un
“estado fetal preocupante”.
2.2.8.5 Otras indicaciones
Placenta previa.
Preeclampsia – eclampsia (si la fecha probable del parto
está lejana al término del embarazo).
Desprendimiento placentario.
77
Gestaciones múltiples.
Anormalidades fetales (por ejemplo: hidrocefalia).
Cáncer cervical.
Infección activa por herpes genital.
La elección de la paciente es otra indicación que está
predominando, incrementando popularidad y al mismo
tiempo creando polémica.
Se puede pensar que el parto por cesárea es un procedimiento
seguro para el feto, en cierto casos no es así, debido a que el
riesgo de hemorragia e hipoxia en el feto puede presentarse
cuando la placenta está debajo de la incisión uterina, cortando de
modo inadvertido o propositiva. Además está presente el riesgo
de laceración del feto en el instante de la incisión uterina (rostro,
área de la mejilla, nalgas, orejas, cabeza o cualquier parte del
cuerpo que esté situado debajo de la incisión). (DeCherney,
Laufer, Nathan, & Roman, 2014)
2.2.8.6 Aspiracion meconial
El síndrome de aspiración meconial (SAM) es la presencia de
meconio por debajo de las cuerdas vocales. La presencia de
78
líquido amniótico teñido de meconio (LATM) ocurre entre el 10
al 15% en todos los partos, pero únicamente el 2% presentan al
nacer caracteres de dificultad respiratorias en los recién nacidos
a término. Incide principalmente en partos postérmino,
presentación de nalgas y crecimiento intrauterino retrasado, muy
esporádicamente en recién nacidos de 37 semanas que se lo
puede estar realacionando con una infección por listeria.
Su aspiración puede suceder in útero debido a la hipoxia fetal, o
tambiém al ser inhalado posterior al parto. Generalmente los
neonatos que presentan meconio bajo las cuerdas vocales
desarrollan una enfermedad leve. La variable de mayor
importancia para comprobar el progreso de un SAM severo es la
presencia coexistente de asfixia. Por su parte la asfixia provoca
daños complicados sobre las superficies endoteliales y
epiteliales, es decir que el SAM severo se desarrollará cuando el
meconio ha sido aspirado por un un pulmón ya afectado. (Ruza
Tarrío, 2003)
Otros estudios sostienen que existe una estimación que al menos
del 10 al 12% de los neonatos presentan líquido amniótico
teñido, no obstante indican que esta relación es mucho mayor en
los recién nacidos que necesitan reanimación neonatal, como
también en los nacidos por arriba de las 42 semanas de
79
gestación. Explican que el líquido amniótico teñido es producto
del sufrimiento fetal, que induce movimientos instestinales y
defecación de meconio. Así mismo sostienen que regularmente
el feto no aspira líquido amniótico, sino que en circunstancias de
asfixia o sufrimiento fetal, consigue realizar movimientos
respiratorios, introduciendo líquido amniótico en sus pulmones,
describiendo al meconio formado por una mezcla estéril de
secreciones gastrointestinales y glicoproteínas.
El SAM está determinado como la presencia de líquido
amniótico teñido con meconio, más presencia de meconio en el
árbol traqueobronquial (que se confirma por aspiración) o por
medio de una radiografía de tórax compatible con esta
sintomatología. Dentro de las manifestaciones clínicas están la
presencia de un distrés respiratorio transitorio, fallo respiratorio
severo con acidosis, como también la hipoxemia e hipertensión
pulmonar. Por ello, referente al tratamiento de la fisiopatología,
es importante la prevención pre y posnatal con los que se puede
bien evitar su aparición. Dentro de la fase prenatal se requiere
que todos los factores que puedan arrastrar hacia el sufrimiento
fetal, como son monitorización materna, pH fetal y otros. (Torres
Morera, 2001)
80
2.2.8.7 Enfermedad de la membrana hialina (EMH)
También llamada síndrome de distrés respiratorio idiopático o
distrés respiratorio neonatal, su incidencia es del 0.5% en los
recién nacidos, se puede presentar en los nacidos a término, en
los prematuros, es decir en aquellos que nacen con una gestación
menor de 37 semanas, diabetes materna, en embarazo múltiple,
asfixia perinatal, aquellas gestante con antecedente de esta
patología aumentan el riesgo de padecerlas. La polipnea,
retracción intercostal y subcostal, quejido espiratorio, aleteo
nasal y cianosis son los signos clínicos más constantes, es decir
inestabilidad cardiocirculatoria. El diagnóstico diferencial debe
hacerse sobre todo con la mala adaptación respiratoria y con una
infección temprana. Se recomienda como medida de prevención
control prenatal riguroso y así disminuir la incidencia y
gravedad de esta patología. Esta indicado el uso de corticoides
24 horas antes del parto, si fuese necesario agregar el uso de
tocoliticos. (Usandizaga Berguristáin & De la Fuente Pérez,
2011)
2.2.8.8 Problemas respiratorios del recien nacido
Las complicaciones respiratorias han desarrollado hasta la
década de los años 80 una de las causas más usuales de morbi -
81
mortalidad perinatal, sin embargo estas complicaciones al pasar
de los años de acuerdo a las estadísticas los casos van
disminuyendo. La periodicidad de estas complicaciones en este
período de la vida puede deberse principalmente a 2 factores.
Porque el nivel del desarrollo anatómico y fisiológico del
aparato respiratorio del recién nacido aún está incompleto o por
que la aplicación que debe producirse en forma inmediata en el
momento del nacimiento para pasar de la respiración placentaria
del feto al intercambio pulmonar CO2 Y O2 puede verse
alterada, por las propias características anatómicas del neonato o
por factores externos que inciden en torno al nacimiento y hacen
que esta adaptación no sea la indicada y se presenten cuadros de
asfixia neonatal.
2.2.8.9 Corioamnionitis
Es la infección de las membranas ovulares,casi continuamente
en relaciòn con la rotura de membranas y el parto prolongado
Esta patologìa aumenta las complicaciones fetales y neonatales,
siendo mas frecuentes las sepsis neonatal, insuficiencia
respiratoria, hemorragia intraventricular, convulsiones,
leucomalacia periventricular y paralisis cerebral en recien
nacidos de madres con corioamnionitis.
82
Puede presentarse con fiebre materna de 38ºc o mayor durante el
parto y despues de la rotura de membranas mas taquicardia
materna y fetal loquios con olor fétido, dolor en el fondo de
útero. A pesar de que los leucocitos están aumentados no es
confiable para el diagnóstico de esta enfermedad. Para el
tratamiento se utiliza antimicrobianos de amplio espectro y se
debería utilizar incluso hasta que la madre esté afebril.
2.2.8.10 Muerte fetal
A nivel mundial la tasa de mortinatos con peso de más de 500
grs. ha disminuido notablemente en los ultimos decenios así
como también ha variado su patrón etiológico, con los avances
obtenidos en el campo de la obstetricia, genética clínica,
medicina materno fetal - neonatal y patología perinatal, en la
actualidad se atribuya a fuentes especificas un cifra progresiva
de partos con productos muertos que anteriormente se suponían
inexplicables y esta investigación puede corregir la asistencia de
los embarazos subsecuentes. (Leveno , 2008)
Las muertes in útero se dividen en tempranas antes de las 22
semanas, intermedias entre las 22 - 28 semanas y las tardías
después de la semana 28. Su diagnóstico se lo realiza por medio
de la ecografía fetal en la que se encuentra ausente el latido
83
cardiaco, ausencia de movimientos fetales, gas intracorporal,
colapso craneal por superposición de las suturas craneales.
Brindar información y soporte psicológico a la pareja
preferentemente que sirva de sostén emocional, debe utilizarse
un vocabulario sereno, puntual sin rodeos para no crear dudas, y
explicar que el diagnostico etiológico definitivo se obtendrá con
la necropsia fetal. Control de estado materno con exámenes de
laboratorio y pruebas de coagulación, tiempo de protrombina,
PDF, proteína C reactiva para descartar una coagulopatías
materna, que es infrecuente antes de las 4 semanas desde el
óbito. La evacuación debe ser inmediata si se sospecha de
infección o el valor del fibrinógeno desciende por debajo de
100mg/ml. Puede plantearse una conducta expectante en caso de
que la paciente solicite tiempo para asumir el diagnóstico.
La conducta general a seguir: en la muerte fetal del segundo
trimestre de la gestación como dice la norma. Si es del tercer
trimestre de la gestación el proceder depende de las siguientes
condiciones: Feto en situación longitudinal si hay
modificaciones cervicales favorables aplicar oxitocina en suero
glucosado. Si las condiciones cervicales son desfavorables las
prostaglandinas locales son una alternativa, utilizando la misma
84
pauta para la inducción del parto normal. La cesárea está
indicada cuando hay un antecedente de cicatriz uterina previa, en
el caso que la situación del feto es transversal y es pequeño se
puede aplicar la inducción pero si de lo contrario el feto es
normal o grande se realice la cesárea (Bernat Serra, 2014).
2.2.9 FACTORES DE RIESGO EN LAS
COMPLICACIONES DURANTE EL TRABAJO DE
PARTO
La edad materna es un factor de riesgo cuando pasa los 35 años,
aumentando las posibilidades de graves complicaciones en el
embarazo. La paridad también es un factor de riesgo de menos
importancia que la edad, sin embargo se la atañe a ella; la
primiparidad, la gran multiparidad, las gestaciones múltiples y
el retraso de la edad de la primera gestación también acrecientan
levemente los riesgos. En otro ámbito el análisis de los factores
culturales, económicos, las conductas higiénicas, la frecuencia
de las consultas prenatales y el número de hijos también tienen
relación con los factores de riesgo en las mujeres embarazadas y
por consiguiente durante el trabajo de parto. A continuación se
describen los identificados en este estudio investigativo.
(Usandizaga Berguristáin & De la Fuente Pérez, 2011)
85
2.2.9.1 Edad.
Se conoce que la edad de la gestante cuando sobresalen los 35
años, es un factor importante de riesgo, debido a que aumenta
los eventos de complicaciones graves durante el tiempo del
embarazo. Las edades como factores de riesgo son las que están
consideradas desde los 12 a 19 años de edad, como también las
mujeres mayores de 35 años, aunque varios estudios realizados
son de opinión que la edad como punto corte es la los 40 años.
La edad de mayor de 35 años, está estimada de peligro y trae
riesgos asociados como:
Mayor caso de aborto.
Aumento de la tasa de anomalías cromosómicas.
Aumento de los casos de Parto Pre termino.
Aumento de incidencia de Diabetes Gestacional.
Aumento de la incidencia de Placenta Previa.
Aumento de las tasas de cesáreas. (Bernat Serra, 2014)
86
2.2.9.2 Multiparidad.
De acuerdo a las Normas de Cuidados Obstétricos Neonatales, la
mujer que cursa el cuarto embarazo es considerada multípara. Se
indica que en la primera consulta que se realice la gestante, ésta
debe ser antes de la semana 12, en la que se le debe hacer una
Historia Clínica con una anamnesis detallada, interrogando
acerca los antecedentes personales y familiares que puedan ser
capaz de causar alguna complicación sobre la gestación, además
se debe realizar un examen general y ginecológico y tomar los
datos antropométricos (I.M.C.), signos vitales (Presión arterial),
realizar examen de orina. Exámenes de laboratorio. Analítica y
completa para descubrir algún riesgo. Y programar fecha del
control subsecuente.
2.2.9.3 Obesidad.
La presencia de la obesidad en la gestante es un peligro, tanto
para la embarazada como para el feto, debido a que en esta etapa
se hacen más habituales las complicaciones, como por ejemplo:
hipertensión, gestaciones prolongadas, macrosomía fetal,
distocias de hombros, cesáreas y complicaciones puerperales.
Además, su tratamiento encamina muchos problemas.
(Usandizaga Berguristáin & De la Fuente Pérez, 2011)
87
Es muy importante revisar las medidas antropométricas e
informar a la gestante sobre el I. M.C. Si diera como resultado
obesidad, tiene que ser referida a la unidad de mayor
complejidad para que sea evaluada por los especialistas.
(Ginecología – Nutricionista y Psicólogo).
2.2.9.4 Ausencia de controles prenatales
Toda gestante de bajo riesgo deberá cumplir mínimo con 5
controles prenatales (uno de diagnóstico y cuatro de
seguimiento) con el cumplimiento de todas las acciones que se
registran en la historia clínica perinatal del CLAP/SMR –
OPS/OMS. MSP – HCU. Form. # 051. nivel mínimo eficiente: 5
controles. La norma indica de esta manera. Primera consulta a la
semana 20, segunda consulta a las 22 - 27 semanas, tercera
consulta 28 - 33 semanas, cuarta consulta a las 34 – 37 semanas
y el quinto control 38 a 40 semana. En el primer debe realizar
todas las acciones incluido socialización de Plan Parto
Nacimiento sin riesgo, Plan de transporte. (Ministerio de Salud
Pública, 2008)
88
2.2.9.5 Dificultad en el acceso a los servicios de salud
La distancia geográfica, podría representar una barrera para la
gestante que acude al área de emergencia para el control de
inicio de trabajo de parto, especialmente cuando se la informa
que debe regresar, porque aún no es hora del parto, muchas
veces no lo hace por los costos que engloban el traslado
nuevamente.
Ninguna o escaza información a la embarazada y/o familiar del
estado en que se encuentra.
Cuando la usuaria acude al hospital sin importar el número de
veces podría sentir inconformidad sobre la calidad de
información de su estado actual de gestación, se conoce que esta
gestante acuden a otras unidades de salud, principalmente
privado para despejar dudas y muchos casos de embarazadas han
sido atendidos en centros privados con el nacimiento, sea por
parto vaginal y/o Cesáreas.
2.2.10 NORMAS DE CUIDADOS OBSTÉTRICOS
NEONATALES ESENCIALES (CONE).
El CONE es una estrategia diseñada para alcanzar el objetivo
general del Modelo de Atención de Salud (MAIS), desarrolla
89
actividades de coordinación y articulación interinstitucional con
entidades de servicios de salud obstétricos y neonatales, desde
territorios parroquial, cantonal y provincial; al mismo tiempo
contribuye en la organización geográfica del país en circuito,
distrito y zona, con capacidad resolutiva de acuerdo al nivel de
atención (Nivel Cone Comunitario, Nivel CONE Básico y Nivel
CONE Avanzado), circunscribe y coordina con proveedores de
salud de medicina ancestral. Además se cumple con el siguiente
Objetivo General:
“Operativizar el Plan Nacional de Reducción de Muerte Materna
y Neonatal en el Sistema Nacional de Salud a través de la Red
Publica Integral De Salud y participación ciudadana para la
gestión y provisión de servicios a través del mejoramiento del
acceso, oportunidad, continuidad y calidad de la atención a
mujeres en edad fértil, durante la gestación, el parto y el
postparto así como a las y los niños al nacimiento y durante el
periodo neonatal, en el marco del Modelo de Atención Integral
de Salud” (Ministerio Salud Pública, 2013).
2.2.10.1 Objetivos específicos del CONE
Comprenden: la socialización y aplicación de la norma (CONE)
pxara corregir debilidades aun existentes en el nuevo Modelo de
90
Atención Integral en Salud con Enfoque Familiar, Comunitario
e Intercultural (MAIS-FCI) a nivel nacional de la red pública;
socialización y fortalecimiento de la realización de pre pruebas y
post prueba de diagnósticos de salud sexual y reproductiva,
planificación familiar y nutrición, como también el subsistema
de Vigilancia Epidemiológica de la mortalidad materna y
neonatal y de Referencia y Contra referencia.
La norma CONE garantiza accesibilidad y calidad en todas las
unidades de salud integradas en la red, es aplicable durante el
embarazo, parto, post parto, nacimiento y en la etapa neonatal, y
en los 365 días del año, las 24 horas del día. Desde el domicilio
referido oportunamente hasta la unidad de mayor complejidad si
fuere necesario, puede haber variedad de actores que refieran,
desde un partera hasta un médico. Resumiendo se puede
entender que los objetivos tuienen la finalidad de reducir las
cifras de morbilidad o mortalidad materna neonatal. Y garantizar
que el nacimiento de un hijo sea un grato momento para los
padres.
2.1.10.2 Niveles del CONE
CONE Comunitario, se basa en la atención local integral,
integrada, oportuna a una embarazada, con la participación de
91
proveedores de salud (establecimientos de salud, parteras
tradicionales, técnicas comunitarias (TAPS), con la finalidad de
extender el acceso de la población más vulnerable.
El nivel operativo se cumple con:
Atención preconcepcional.
Atención durante el embarazo.
Atención del parto y nacimiento.
Atención durante el posparto.
Atención en la etapa neonatal.
2.1.10.3Equipos de conducción del CONE en los diferentes
niveles del MSP
Nivel central
Comité Nacional de Conducción del CONE, presidido por la
Dirección de Gestión y Calidad de los Servicios, e integrado por
los delegados de la RPIS
Nivel zonal
92
Equipo Técnico, El responsable del Equipo Coordinador der
CONE en la Zona recopila la información que proviene de los
Distritos y cuenta con la Base del Monitoreo Consolidado de
Distritos de la Zona.
Nivel distrital
Equipo Técnico: Cada Distrito de Salud debe realizar las
disposiciones del RPIS para que todas sus instituciones que
proveen atención materna y neonatal conozcan las políticas de
salud, los elementos técnicos y la metodologías necesarias para
ser parte y funcionar como una Red Distrital del CONE, según lo
establece el Estatuto Orgánico de Gestión Organizacional por
Procesos del Ministerio de Salud Publica en su art. 45.
2.2.11 EL PARTOGRAMA
Friedman en 1954, creó lo que hoy se conoce como partograma,
que “es el registro de la evolución del trabajo de parto, tomando
en cuenta la dilatación cervical y la altura de la presentación en
función del tiempo”. Este instrumento gráfico tiene como
objetivo, el de reducir los índices de morbi-mortalidad
maternoperinatal, facilitar al equipo de salud el control
conveniente en la evolución del trabajo de parto, alertar y/o
93
diagnosticar una desviación del trabajo de parto y efectuar una
intervención médica eficaz, disminuir el índice de cesáreas e
hipoxia fetal, y sus consecuencias. (Méndez, Bajuelo Páez,
Téllez Córdova, & Couto Núñez, 2004).
Existen más de 200 modelos de partogramas, basados en los
conceptos establecidos por Friedman, Philpott y Schwarcz, la
Organización Mundial de la Salud en 1988, modificó el primer
modelo de partograma, la misma que en la actualidad es aplicada
en todas las entidades de salud en las que se atienden partos, este
se inicia con la fase activa y dilatación de 4 centímetros del
cuello uterino. El partograma consta con la siguiente
información: identificación de la paciente, registro de la
frecuencia cardiaca fetal, membranas y líquido amniótico,
moldeamiento del cráneo, dilatación cervical, descenso de la
cabeza fetal, números de horas del trabajo de parto, registro del
tiempo real, características de las contracciones uterina, registro
de pulso, presión arterial, temperatura, drogas y fluidos
administrados, dosis de oxitacina, orina (volumen y presencia de
sustancias). (Pino, s.f.)
El documento por una Maternidad y nacimientos seguros,
refiere que una de las acciones que su cumplen para disminuir la
Mortalidad Materna en la atención del parto, es la de
94
“monitorear la labor de parto con el uso del partograma y toma
de decisiones con curvas anormales, manejo activo de la tercera
etapa del parto, manejo de la ruptura prematura de membranas,
manejo del parto pretérmino y atención del puerperio inmediato”
(Ministerio de Salud Pública, 2010)
(Ministerio de Salud Pública, 2008) en Lecciones Aprendidas
por los Equipos de Mejoramiento Contínuo de Calidad, refiere
que existe concenso internacional, amparado en esudios
evidenciales, donde el uso del patrograma es una técnica
imprescindible para una correcta atención del parto. Sustenta que
la Historia Clínica Materno Perinatal o Partograma es un
importante instrumento de seguimiento a la evolución del trabajo
de parto, a través de un registro gráfico, que toma en cuenta la
dilatación cervical y la altura de la presentación en función del
tiempo. Enumera las siguientes ventajas:
Disminuye la morbilidad y mortalidad materno-perinatal, debido
a que constituye un sistema de alerta precoz ante situaciones que
requieren una actuación médica inmediata o la remisión a centro
especializados, o ambas condiciones; garantiza un seguimiento
con alta calidad; evita la prolongación del trabajo de parto y las
consecuencias que de ello se derivan; es capaz de explicar en
parte las bajas proporciones de cesárea en algunos hospitales y la
95
reducción del “intervencionismo” obstétrico; en el seguimiento
del trabajo del parto con cicatriz uterina predice precozmente la
rotura uterina; facilita archivar y computar los datos; constituye
un método de lenguaje universal; es económico y asequible.
Además, está relacionado con la disminución de: uso de
oxitocina, trabajo de parto prolongado, índice de sepsis posparto,
empleo de fórceps, ejecución de cesárea por sospecha DCP ; y,
la elaboración de una propuesta como medida de prevención, en
base a la iniciativa “Reducir los Riesgos del Embarazo” de la
OMS en el que señala que el papel activo de las mujeres,
hombres, las familias y las comunidades, junto con el desarrollo
de sus capacidades para la salud y la elección de alternativas
saludables son esenciales para lograr mejorías en la salud
materna y neonatal.
Revisando los resultados más próximo al periodo del presente
estudio, según el Documento de Norma Para El Cuidado
Obstétrico y Neonatal Esencial (CONE) en El Sistema Nacional
de Salud 2013, refiere que el Ecuador está en el cuarto lugar
dentro de los países de las Américas que presenta mayor razón
de muertes maternas. Hace notar que las jóvenes menores de 18
años es la población más afectada con un porcentaje de 19.9% de
nacimientos, frente al 12.2% de nacimientos en el grupo de
96
mujeres de 35 años y más. Al mismo tiempo analiza que si bien
la razón de mortalidad materna (RMN) ha disminuido hasta
alcanzar una baja del 23% en 10 años, no ha alcanzados las
metas propuestas en el Plan Nacional Del Buen Vivir (2009-
2013) del 35% y en los Objetivos de Desarrollo del Milenio.
Con estos análisis referente al tema de estudio, se obtiene una
perspectiva de la epidemiología de las complicaciones materno-
neonatales durante el trabajo de parto, con ello se aplicará como
referencia los términos conceptuales y criterio de análisis para el
desarrollo de este trabajo investigativo.
2.3 MARCO CONCEPTUAL
Complicaciones en el trabajo de parto.- Son aquellas
patologías que se presentan por alteración del desarrollo
fisiológico, enfermedad o tratamiento. Siendo en RPM la
complicación más frecuente en la madre la corioamnionitis y en
el neonato la infección.
Control Prenatal: Es el conjunto de actividades y
procedimientos que prestan a la embarazada los integrantes del
equipo de salud.
Cuidado Obstétrico Neonatal Esencial (CONE).- Es un
modelo de organización de los servicios para asegurar la
97
atención obstétrica y neonatal esencial de calidad a todas las
madres durante el embarazo, parto y posparto, así como al recién
nacido/a hasta 28 días de vida, cuando lo re quieran.
DPP.- Desprendimiento prematuro de placenta
Defunciòn Materna: Es la muerte de un mujer en estado de
gestacion o dentro de los 42 dias de la terminaciòn del embarazo
independientemente del sitio y de la edad de embarazo que se
relacionan o se agravan con el mismo embarazo . No son
consideradas las muertes accidentales e incidentales.
Epidemiología.- Es “el estudio de la distribución y los
determinantes de estados o eventos (en particular de
enfermedades) relacionados con la salud y la aplicación de estos
estudios al control de enfermedades y otros problemas de salud”.
(OMS)
Estrategia de CONE.- Es un conjunto de acciones planificadas
sistematicamente para coordinar la prestacion de servicios
esenciales de la salud obstetricos y neonatales
interinstitucionales
Factor de Riesgo: es la probabilidad aumentada que tiene la
madre o su hijo de enfermar o morir influenciados por una
característica o condicionante, los cuales pueden actuar
independientemente o interrelacionandos.
Feto.- (Del latín fetare, producir, engendrar). Nombre dado al
producto de la concepción después del tercer mes de la vida
98
intrauterina, es decir, hacia la época en la cual empieza a
presentarse los caracteres distintivos de la especie humana.
Incidencia: Nùmero de casos nuevos de una enfermedad en un
periodo de tiempo
Indicador: Variable que sirve para medir los cambios.
Meconio.- Es el producto final de la digestión que realiza el feto
en su vida intrauterina y que se expulsa durante la
defecación…puede ser un signo de sufrimiento fetal agudo en el
trabajo de parto, o crónico al final de la gestación.
Muerte Perinatal: Comprende los que mueren desde las 28
semanas de embarazo hasta los 7 dias de nacimiento.
Muerte Neonatal: Es aquelle ocurrida desde el nacimiento hasta
los 28 dìas posteriores al mismo.
Partograma.- Es el registro gráfico de la evolución del trabajo
de parto. Tomando en cuenta la dilatación cervical y la altura de
la presentación en función al tiempo.
Preeclampsia.- Es la presencia de hipertensión acompañada de
proteinuria, edema generalizado o ambos. Generalmente se la
define como leve o severa.
Prevalencia: Es la proporcion de individuosde una poblacion
que presentan una determinada enfermedad.en momento dado.
99
Prolapso de cordón umbilical.-Se presenta cuando hay rotura
de membranas y el cordón se exterioriza hacia el cuello uterino,
quedando comprimido o presionado entre éste o la pelvis de la
más.
Riesgo: Probabilidad que tiene un individuo de desarrollar una
enfermedad, trastorno, accidente o cambio en el estado de salud
en perìodo especifìco en una comunidad dada
Rotura prematura de membranas.- (RPM) Es la rotura de las
membranas ovulares antes de la semana 37 de gestación
Sufrimiento fetal.- Es cuando el feto emite una señal de que en
su entorno carece de nutrientes o de oxígeno
Trabajo de parto.- Es un proceso fisiologico secuencial de
borramiento (en porcentajes) y dilataciòn del cuello uterino en
progreso habitual. (Se mide de 0 a 10 cm).
Trabajo de parto prematuro.- Son las contracciones uterinas
con diltación antes de las 37 semanas de gestación.
100
2.4 MARCO LEGAL
CONSTITUCIÓN DE LA REPÚBLICA DEL ECUADOR
2008
TITULO II
DERECHOS
Capítulo segundo
Derechos del Buen vivir
Sección séptima
Art. 32.-La Salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya
realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos,
el derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura
física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros
que sustentan el buen vivir.
El Estado garantizará este derecho mediante políticas
económicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y, el
acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas,
acciones y servicios de promoción y atención integral de salud,
salud sexual y salud reproductiva. La prestación de los servicios
se regirá por los principios de equidad, universalidad,
solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia,
precaución y bioética, con enfoque de género y generacional.
101
TITULO VII
RÉGIMEN DEL BUEN VIVIR
Capítulo primero
Inclusión y Equidad
Sección Segunda
Salud
Art. 360.-El Sistema garantizará a través de las instituciones que
lo conforman, la promoción de la salud, prevención y atención
integral, familiar y comunitaria, con base en la atención primaria
de salud; articulará los diferentes niveles de atención; y
promoverá la complementariedad con las medicinas ancestrales
y alternativas.
La red pública integral de salud será parte del sistema nacional
de salud y estará conformada por el conjunto articulado de
establecimientos estatales, de la seguridad social y con otros
proveedores que pertenecen al Estado, con vínculos jurídicos,
operativos y de complementariedad.
Art. 361.-El Estado ejercerá la rectoría del sistema a través de la
autoridad sanitaria nacional, será responsable de formular la
política nacional de salud, normará, regulará y controlará todas
102
las actividades relacionadas con la salud, así como el
funcionamiento de las entidades del sector.
Plan Nacional del Buen Vivir 2009-2013
Objetivo 3.- Mejorar la calidad de vida de la población.
Política 3.2 Fortalecer la prevención, el control y la vigilancia de
la enfermedad y el desarrollo de capacidades para describir,
prevenir y controlar la morbilidad.
Política 3.3 Garantizar la atención integral de salud por ciclos de
vida, oportuna y sin costo para las y los usuarios, con calidad,
calidez y equidad. Política 3.4 Brindar atención integral a las
mujeres y a los grupos de atención prioritaria, con enfoque de
género, generacional, familiar comunitario e intercultural.
LEY ORGÁNICA DE SALUD
Título Preliminar Capitulo II
De la autoridad sanitaria nacional, sus competencias y
responsabilidades
Art.4.- La autoridad sanitaria nacional es el Ministerio de Salud
Pública, entidad a la que corresponde el ejercicio de las
funciones de rectoría en salud; así como la responsabilidad de la
103
aplicación, control y vigilancia del cumplimiento de esta Ley; y,
las normas que dicte para su plena vigencia serán obligatorias.
Art.6.- Es responsabilidad del Ministerio de Salud Pública:
5. Regular y vigilar la aplicación de las normas técnicas para la
detección, prevención, atención integral y rehabilitación, de
enfermedades transmisibles, no transmisibles, crónico-
degenerativas, discapacidades y problemas de salud pública
declarados prioritarios, y determinar las enfermedades
transmisibles de notificación obligatoria, garantizando la
confidencialidad de la información.
TITULO II
Prevención y control de enfermedades
CAPITULO II
De las enfermedades transmisibles
Art.62.-La autoridad sanitaria nacional elaborará las normas,
protocolos y procedimientos que deben ser obligatoriamente
cumplidos y utilizados para la vigilancia epidemiológica y el
control de las enfermedades transmisibles, emergentes y
reemergentes de notificación obligatoria, incluyendo las de
transmisión sexual.
104
Art.64.-En casos de sospecha o diagnóstico de la existencia de
enfermedades transmisibles, el personal de salud está obligado a
tomar las medidas de bioseguridad y otras necesarias para evitar
la transmisión y de conformidad con las disposiciones
establecidas por la autoridad sanitaria nacional.
Art.66.-Las personas naturales y jurídicas, nacionales y
extranjeras, que se encuentren en territorio ecuatoriano deben
cumplir las disposiciones reglamentarias que el gobierno dicte y
las medidas que la autoridad sanitaria nacional disponga de
conformidad con el Reglamento Sanitario Internacional, los
convenios internacionales suscritos y ratificados por el país, a fin
de prevenir y evitar la propagación internacional de
enfermedades transmisibles.
2.5 ELABORACIÓN DE HIPÓTESIS
La débil aplicación de las Normas para el Cuidado Obstétrico y
Neonatal Esencial durante el trabajo de parto es la causa para
que exista prevalencia de las complicaciones materno-neonatales
en las usuarias que se atienden en el C.S.H. Dr. José Garcés
Rodríguez.
2.6 VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN
105
2.6.1 VARIABLE INDEPENDIENTE
Complicaciones Materno-Neonatales
2.6.2 VARIABLE DEPENDIENTE
Epidemiología, durante trabajo de parto
2.6.3 VARIABLES INTERVINIENTES
Partograma
Factores de riesgo:
o Edad
o Escolaridad
o Antecedentes Gineco-obstétrico
o Tipo de terminación del embarazo
o Patologías previas.
106
2.7 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
Variables Definición
Conceptual
Definición
Operacional
Dimensiones Indicadores
Independiente
Complicacione
s Materno-
Neonatales
Dependientes
Epidemiología
Trabajo de
parto
Los cambios
fisiológicos que implica el paso
de la vida
intrauterina a la extrauterina son
los que
determinan las
características
del cuidado del
recién nacido normal y de la
patología de este
período.
Ciencia básica de la salud pública,
contribuye a
identificar, analizar, evaluar,
interpretar e
intervenir frente
a las
enfermedades
que afectan la salud de una
población
determinada.
Lapso de tiempo que se mide
desde la fase
latente y activa hasta el
nacimiento del
feto.
Se relacionan con
el proceso del embarazo y, estas
pueden afectar
tanto a la madre como al feto
La mortalidad
infantil y neonatal varía en
los distintos
países según el nivel económico,
sanitario y la
calidad de la atención de los
mismos
Proceso que sobreviene en el
curso de una
enfermedad y que agrava el
pronóstico médico.
Parto
prematuro, rotura
prematura de
membranas, meconio,
sufrimiento
fetal, prolapso
de cordón
umbilical y
distocia de hombros.
Hipertensión
arterial, Infecciones de
vías urinarias
La mortalidad neonatal es
responsable de
entre el 40 a
70% de las
muertes
infantiles.
Etapas:
1.Inicio hasta la completa
dilatación del
cuello uterino; 2. Paso del feto
por el canal
vaginal y 3.Corte del
cordón
umbilical;
Riesgo bajo Riesgo medio
Riesgo alto
Embarazo en adolescentes
Embarazos en
mujeres
añosas
A escala mundial 68
países
registran el 40% de
muertes
durante las primeras
cuatro
semanas de vida y
muchas de estas muertes
pueden ser
evitables.
Nutrición, ácido fólico,
ambientes y
estilo de vida saludables,
prevención y
manejo de infecciones
de
transmisión
107
4.Nacimiento del nuevo ser.
sexual, control
prenatal,
vacunación antitetánica,
exámenes
complementarios
108
3. METODOLOGÍA
3.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN
La presente será una investigación de tipo descriptiva –
retrospectiva.
Descriptiva.- Ya que estos estudios buscan especificar las
propiedades importantes del objeto que es estudiado en este caso
las complicaciones materno -neonatales Esta investigación mide
o evalúa diversos aspectos, dimensiones o componentes del
fenómeno a investigar. Desde el punto de vista científico,
describir es medir cuestiones inherentes al objeto de estudio y
que por supuesto interesan a los propósitos investigativos. Los
estudios descriptivos miden de manera más bien independiente
los conceptos o variables a los que se refieren.
Retrospectiva.- Porque se revisarán las historias clínicas de
todas aquellas mujeres embarazadas que ingresaron al Centro
de Salud Hospital Dr. José Garcés R en Salinas (Provincia de
Santa Elena) durante el período 2010- 2012 y que tuvieron
complicaciones materno – neonatales durante el parto, por lo
tanto serán sometidas a estudio durante esta investigación.
109
3.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
No experimental, porque no se manipularán las variables de
investigación.
3.3 MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN
Métodos Teóricos:
Son métodos que se utilizan para la construcción y desarrollo
de la teoría científica para de esta forma introducirse en el
problema científico que se aborda. Se aplicaron los siguientes
métodos (Gonzales, Báez, García, & Ruiz, 2012):
Inductivo - deductivo: al abordar los resultados obtenidos de
los estudios bibliográficos y documentales que se realizará, se
logrará el desarrollo de la investigación propuesta, con lo cual
se desarrollarán los aspectos básicos de la estructuración del
cuerpo de la tesis, que se hará realidad con el diagnóstico de la
que fue la seroprevalencia del dengue así como la identificación
de los diferentes factores de riesgos especialmente los
considerados más importantes en los individuos afectados y la
conducta y evolución de los pacientes atendidos durante este
trabajo de investigación.
110
Analítico - sintético: Este método está presente a lo largo de
toda la investigación, lo que nos ha permitido diagnosticar y
sintetizar el presente estudio, siendo utilizado desde la revisión
bibliografía y documental del presente trabajo, hasta la
formulación de los aspectos teóricos básicos sobre el tema
abordado.
Método del tránsito: De lo abstracto a lo concreto: En el
presente trabajo de investigación los aspectos parciales, y los
elementos individuales relacionados entre sí, se dirigen al
ascenso de lo concreto.
Modelación: Como resultado principal de las actividades de
investigación, se realizan propuestas que sirven de base para el
desarrollo de nuevas acciones de investigación que pueden
contribuir a mejorar la prevención, el diagnóstico, el control y
la disminución de las complicaciones materno- neonatales de
amplia distribución mundial y de muy elevada prevalencia.
Histórico - lógico: Este método está dado porque se inicia de
una revisión exhaustiva de la evolución que han tenido las
complicaciones materno- neonatales desde hace muchos años y
se relaciona con el desarrollo de la especie humana y sus
incontables descubrimientos.
111
Métodos Empíricos: Sirvieron para la obtención, estructuración
de los datos obtenidos y el diagnóstico, (WordPress, 2014):
Revisión de la documentación: Fue meticulosa, en referencia a
la importancia, repercusión, y magnitud de la situación a nivel
mundial de las complicaciones materno-neonatales que se
investigó y el interés que significa para lograr y conseguir una
mejor calidad de vida y disminuir los efectos dañinos que la
misma produce en la población.
Observación: Este método se aplica en la investigación, por
qué el investigador pudo determinar mediante la observación de
las historias clínicas los casos de complicaciones materno-
neonatales en la consulta diaria.
Métodos Estadísticos: Cumplirán una función de mucha
importancia en la presente investigación ya que contribuirán a la
elaboración, tabulación, procesamiento, análisis y
generalizaciones apropiadas a partir de los mismos.
3.4 LOCALIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
Santa Elena es una provincia de la costa de Ecuador creada el 7
de noviembre de 2007, la más reciente de las 24 actuales, con
112
territorios que anterior a esa fecha formaban parte de la
provincia del Guayas, al oeste de ésta. Su capital es la ciudad de
Santa Elena. En esta provincia se encuentra una gran
infraestructura hotelera, una refinería de petróleo, aeropuerto y
puerto marítimo. La playa de Salinas y la playa de Montañita son
muy conocidas a nivel internacional.
La provincia consta con 3 cantones:
La Libertad,
Salinas y
Santa Elena.
Los anteriores cantones no han sufrido ninguna modificación
territorial tras la separación del Guayas.
Límites
La ubicación geográfica de la provincia comprende:
Al norte la provincia de Manabí,
Al este y sur, Guayas, y,
Al oeste, el Océano Pacífico.
113
Entre sus poblaciones más destacadas constan:
La Libertad, Salinas, Santa Elena, Manglararlto, Montañita,
Ancón, Anconcito, Atahualpa, Colonche, José Luis Tamayo,
Chanduy, Simón Bolívar, entre otros.
La provincia de Santa Elena tiene:
Una superficie de 3,762.8 kilómetros cuadrados (1.46 por ciento
del total nacional).
Con una población residente de 308.000 habitantes (2 por ciento
del total nacional) y una población flotante superior a 200,000
personas en época alta de turismo que son básicamente turistas
de la ciudad de Guayaquil y otros cantones de la Provincia del
Guayas y del país.
En conclusión, se puede decir que 281.467 peninsulares viven en
un territorio de 500 kilómetros cuadrados. Lo que le trae una
densidad poblacional final de 560 habitantes por kilómetro
cuadrado.
3.4.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
El Centro de Salud Hospital Dr. José Garcés Rodríguez,
perteneciente al Distrito 2, Zona 5, está ubicado en la ciudadela
114
Frank Vargas del Cantón Salinas, inicia su actividad el 1 de
agosto de 1979, oferta sus servicios en las modalidades de
hospitalización (emergencia, cirugía y maternidad) y consulta
externa con los servicios de: Medicina Interna, Ginecología,
Pediatría, Cirugía Ginecológica, Anestesiología, Medicina
General, Odontología, Radiología (de lunes a viernes con horario
de 08hs00 a 13hs.00), Ecografia (de lunes a viernes con horario
de 08hs00 a 13hs.00), Laboratorio Clínico (de lunes a viernes
con horario de 08hs00 a 19hs.00), Farmacia (todos los días de
08hs00 a 17hs.00; contando con botiquitín en emergencia, parto,
hospitalización y quirófano), departamento de Control de
Enfermedades de Transmisión Sexual, VIH-Sida, además de los
servicios de 6 licenciadas en enfermería y 18 auxiliares de
enfermería.
Las guardias las componen tres grupos de personal profesional y
auxiliar, con modalidad rotativas, cada 48 horas: 1
anestesiólogo, 1 obstetríz, 1 médico residente, 1 cirujano, 1
licenciada, 4 auxiliares de enfermería, 1 de limpieza/ camillero.
Con relación a los servicios cuenta con 2 quirófanos; 1 sala de
partos, equipada con dos mesas de partos y doppler fetal, 1
termocuna; 1 sala de emergencia con tres camillas; sala de
hospitalización con 15 camas; aunque muchas veces la demanda
115
se extiende hasta 21 por urgencias de los usuarios; y, 1
ambulancia.
3.4.2 PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN
La investigación se realizará con datos retrospectivos del período
2010- 2012
3.4.3 PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN
La presente investigación se realizará en el Centro de Salud
Hospital Dr. José Garcés Rodríguez, se revisarán las historias
clínicas de los años 2010, 2011 y 2012, de donde se espera
obtener información acerca de las complicaciones materno
neonatales ocurridas durante este período de tiempo,
seguidamente se ingresará la información en una base de datos,
se clasificarán a las usuarias que presentaron complicaciones
durante el trabajo de parto, luego se identificarán las principales
complicaciones y factores de riesgos durante el trabajo de parto,
con el respaldo de la dirección y la participación del personal
que labora en el área de estadística, se revisará la bibliografía de
autores nacionales y extranjeros, así como la revisión de datos y
resultados estadísticos, que serán llevados a cuadros y gráficos y
finalmente se establecerá la discusión de los mismos,
conclusiones y recomendaciones.
116
3.4.4 OPERACIÓN DE EQUIPOS E INSTRUMENTOS
Se ingresará la información en una base de datos, se clasificarán
a las usuarias que presentaron complicaciones durante el trabajo
de parto y se identificaran las principales complicaciones, con
los siguientes instrumentos:
Historias clínicas
Datos estadísticos del Centro de Salud Hospital Dr. José
Garcés Rodríguez
Formulario
Computador El instrumento que se utilizará serán las
Historias clínicas
3.4.5 ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
La información recolectada requiere de procedimientos de
codificación y tabulación, este proceso consiste en el recuento,
clasificación y ordenación que se debe someter a tratamiento por
“técnicas de análisis matemático” de carácter estadístico.
La información obtenida será tabulada mediante estadística y
llevada al programa de Excell para sus resultados ser
presentados en cuadros y gráficos.
117
3.4.6 ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES
Para la realización de esta investigación se guardara
confidencialidad de la información, que será con fines científico.
Además cuenta con la autorización previa de las autoridades de
Centro de Salud Hospital Dr. José Garcés R.
3.5 UNIVERSO Y MUESTRA
3.5.1 UNIVERSO
El universo es la determinación de mujeres embarazadas que
presentaron complicaciones materno – neonatales atendidas
durante el trabajo de parto en los años 2010, 2011 y 2012, que
corresponde a 1427 gestantes.
3.5.2 MUESTRA
La muestra será 313 una parte significativa del universo. Del
estudio de la nuestra se deducen leyes que se hacen extensivas a
todo el universo, el mismo que presenta dos características
básicas:
Tamaño:
Debe ser adecuadamente amplio, que permita deducir el valor
futuro de una variable en función de sus valores anteriores de
una manera correcta.
118
Representatividad:
Los diferentes elementos que forman el universo tienen que
encontrarse comprendidos proporcionalmente en la muestra,
para calcular el tamaño de la muestra se toman los siguientes
términos:
𝒏 =𝑵
𝒆𝟐(𝑵 − 𝟏) + 𝟏
Nomenclatura
N= Población
E= error
𝒏 =𝟏𝟒𝟐𝟕
𝟎, 𝟎𝟓𝟐(𝟏𝟒𝟐𝟕 − 𝟏) + 𝟏= 𝟑𝟏𝟑
3.6 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
3.6.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Mujeres embarazadas atendidas en el C.S.H. Dr. José Garcés R.
y que tuvieron complicaciones durante el trabajo de parto
durante el periodo 2010- 2012.
119
3.6.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Mujeres que se atendieron el parto en el periodo de 2010 - 2012
y que no tuvieron complicaciones.
3.7 RECURSOS EMPLEADOS
3.7.1 TALENTO HUMANO
Tutor: Obst. María Dolores Suarez Villao. MSc.
Maestrante: Obst. Vilma Consuelo Tigrero Vera
2 colaboradores de investigación.
Directora y personal de estadística del C.H.S
3.7.2 RECURSOS FÍSICOS
Bodega
Área de estadística
Instrumento de recolección de datos. (HC)
Computador
Acceso a internet
120
Impresora
Materiales de oficina
Pen drive
Tablero
Bibliografía
Programa computarizado de Excel, Word.
Transporte
Servicio telefónico
121
3.8 RESULTADOS Y ANÁLISIS
Tabla 1: Complicaciones durante el trabajo de parto
EMBARAZO GEMELAR 2
INDO CONDUCCIÓN FALLIDA 2
PLACENTA PREVIA 2
VIH 2
CONDILOMATOSIS 3
HIPERTENSION ARTERIAL 3
INFECCION DE VIAS URIMARIAS 3
NO REPORTA 3
PARTO PRETERMINO 3
TAQUICARDIA FETAL 3
CRISIS EPILEPTICA 4
HIPODINAMIA UTERINA 4
PRIMIGESTA JUVENIL 5
OLIGAMNIOS 9
TRABAJO DE PARTO PROLONGADO 9
VAGINOSIS 9
DILATACION ESTACIONARIA 10
PRECLAMPSIA 18
ANEMIA 22
LIQUIDO A TEÑIDO 29
OTROS 29
DESPROPORCION CP 31
C.U.PREVIA 34
SUFRIMIENTO FETAL AGUDO 39
DISTOCIA DE PRESENTACION 51
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 88
TOTAL 417 Fuente: Historia clínica del C.S.H. Dr. José Garcés Rodríguez
Elaborado por: La Autora
122
Figura1: Complicaciones durante el trabajo de parto
Fuente: Historia clínica del C.S.H. Dr. José Garcés Rodríguez
Elaborado por: La Autora
2222333333445
99910
1822
292931
3439
5188
EMBARAZO GEMELAR
PLACENTA PREVIA
CONDILOMATOSIS
INFECCION DE VIAS URIMARIAS
PARTO PRETERMINO
CRISIS EPILEPTICA
PRIMIGESTA JUVENIL
TRABAJO DE PARTO PROLONGADO
DILATACION ESTACIONARIA
ANEMIA
OTROS
C.U.PREVIA
DISTOCIA DE PRESENTACION
COMPLICACIONES DURANTE EL TRABAJO PARTO
DILATACION ESTACIONARIA
3%
PREECLAMPSIA5% ANEMIA
6%
LIQUIDO A TEÑIDO
8%
OTROS8%
DESPROPORCION CP
9%C.U.PREVIA
10%
SUFRIMIENTO FETAL AGUDO
11%
DISTOCIA DE PRESENTACION
15%
ROTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS25%
COMPLICACIONES DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
123
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA FIGURA 1
Al analizar la figura 1, se observa que del total de la muestra en
estudio con respecto a las complicaciones presentadas durante el
trabajo de parto, el 25% corresponde a Rotura Prematura de
Membranas; el 15% pertenece a Distocia de Presentación. Le
siguen, en menor porcentaje; Sufrimiento Fetal Agudo con el
11%; Cicatriz Uterina Previa, con el 10%; Desproporción
Cefalopélvica, con el 9%; Líquido Amniótico Teñido, con el
8%; Anemia, con el 6%; Preeclampsia, con el 5%; Dilatación
Estacionaria, con 3%; Otros, con el 8%.
De los autores consultados con relación a las complicaciones
durante el trabajo de parto, la rotura prematura de membranas la
consideran como una de los principales factores de riesgo, de
igual forma ésta y las otras complicaciones encontradas son
consideradas complicaciones mortales durante el parto, por parte
de la OPS. Finalmente, la literatura establece que la calidad, el
número de controles prenatales y los registros de datos con
buena calidad, son de gran valor para prevenir las
complicaciones materno-perinatales.
124
Tabla 2: Factor de riesgo.- Patologías previas
PATOLOGÍAS PREVIAS CANTIDAD
HIPOTIROIDISMO 2
Obesidad 3
INFECCION DE VIAS URINARIAS 4
VAGINOSIS BACTERIANA 4
EPILEPSIA 5
C.U.PREVIA (3) 6
HIPERTENSION ARTERIAL 7
INFECCION VAGINAL 10
C.U.PREVIA (2) 17
OTROS 23
Anemia 29
C.U.PREVIA (1) 63
NO 247
TOTAL 417 Fuente: Historia clínica del C.S.H. Dr. José Garcés Rodríguez
Elaborado por: La Autora
234456710172329
63247
HIPOTIROIDISMO
Obesidad
INFECCION DE VIAS URINARIAS
VAGINOSIS BACTERIANA
EPILEPSIA
C.U.PREVIA (3)
HIPERTENSION ARTERIAL
INFECCION VAGINAL
C.U.PREVIA (2)
OTROS
Anemia
C.U.PREVIA (1)
NO
PATOLOGIAS PREVIAS
125
Figura2: Patologías previas
Fuente: Historia clínica del C.S.H. Dr. José Garcés Rodríguez
Elaborado por: La Autora
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA FIGURA 2
Al examinar la figura 2, se observa que el 59% de la muestra
investigada no presenta patologías previas; mientras que a la
Cicatriz Uterina Previa por primera vez, le corresponde el 15%;
en menor porcentaje, con el 7% está la Anemia; con el 6% se
identifica a la Infección de Vías Urinarias; con el 4%, se
identifica a Cicatriz Úterina Previa por segunda vez; con el 2%,
se sitúan Infección Vaginal e Hipertensión Arterial,
respectivamente; en menores porcentaje están: Cicatriz Úterina
0% 1% 1% 1% 1% 1% 2%2%
4%6%
7%
15%59%
PATOLOGIAS PREVIAS
HIPOTIROIDISMO Obesidad INFECCION DE VIAS URINARIAS VAGINOSIS BACTERIANA
EPILEPSIA C.U.PREVIA (3) HIPERTENSION ARTERIAL INFECCION VAGINAL
C.U.PREVIA (2) OTROS Anemia C.U.PREVIA (1)
NO
126
Previa por tercera vez, Epilepsia, Vaginosis Bacteriana,
Infección de Vías Urinarias, Obesidad, Hipotiroidismo y Otros.
La OMS, en una de sus observaciones, refiere que en el ejercicio
clínico, no es fácil diagnosticar la causa que ocasiona un trabajo
de parto prolongado, por lo que apresuradamente se decide la
intervención de una cesárea, omitiendo las posibilidades de un
parto vaginal.
En cuanto a la Anemia, la OPS también la califica como una
complicación mortal durante el parto. En referencia a ello,
Saldívar & Cabero expresan la importancia de que la gestante
reciba una indicación de nutrición con lenguaje claro, sencillo y
económico.
Con respecto a la Infección de Vías Urinarias, Botero, Uribe &
Henao, la juzgan como una patología agregada al embarazo, que
pueden afectar al mismo tiempo a la madre y al feto.
127
Tabla 3: Factor de riesgo.- Nivel de educación
NIVEL DE EDUCACIÓN CANTIDADES
PRIMARIA COMPLETA 145
PRIMARIA INCOMPLETA 33
BACHILLERES INCOMPLETAS 144
BACHILLERES COMPLETAS 93
ANALFABETAS 2
TOTAL 417 Fuente: Historia clínica del C.S.H. Dr. José Garcés Rodríguez
Elaborado por: La Autora
145
33
144
93
2
PRIMARIA COMPLETA
PRIMARIA INCOMPLETA
BACHILLERES INCOMPLETAS
BACHILLERES COMPLETAS
ANALFABETAS
NIVEL DE EDUCACIÓN
Series1
128
Figura 3: Factor de Riesgo.- Nivel de educación
Fuente: Historia clínica del C.S.H. Dr. José Garcés Rodríguez
Elaborado por: La Autora
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA FIGURA 3
De total de Historias Clínicas analizadas se observa cinco grupos
de gestantes en diversos niveles de educación: con proporciones
iguales, están las Bachilleres Incompletas y las de Primaria
Completa con el 35%, respectivamente; le sigue en menor
porcentaje las Bachilleres Completas, con el 22%; Primaria
Incompleta, con el 8%; y, Analfabetas, con el 0%.
En estudio realizado sobre embarazo de alto riesgo (Lafaurie,
M), sustentan la educación es un indicador significativo sobre la
perspectiva de utilizar los servicios obstétrico.
PRIMARIA COMPLETA
35%
PRIMARIA INCOMPLETA
8%
BACHILLERES INCOMPLETAS
35%
BACHILLERES COMPLETAS
22%
ANALFABETAS0%
FACTOR DE RIESGO: NIVEL DE EDUCACIÓN
129
Tabla 4: Factor de riesgo.- Grupos etários
MENORES DE 15 AÑOS 9
MENORES DE 15 A 19 AÑOS 119
DE 20 A 24 AÑOS 124
DE 25 A 49 AÑOS 165
TOTAL 417 Fuente: Historia clínica del C.S.H. Dr. José Garcés Rodríguez
Elaborado por: La Autora
9
119
124
165
MENORES DE 15 AÑOS
MENORES DE 15 A 19 AÑOS
DE 20 A 24 AÑOS
DE 25 A 49 AÑOS
FACTOR DE RIESGO: GRUPOS ETÁRIOS
130
Figura 4: Factor de Riesgo.- Grupo de edades
Fuente: Historia clínica del C.S.H. Dr. José Garcés Rodríguez
Elaborado por: La Autora
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA FIGURA 4
Como se puede visualizar del total de la muestra investigada con
relación a los grupos etários, los resultados son: el 40%, son de
25 a 49 años de edad; el 30%, corresponde a las mujeres de 20 a
24 años; el 28%, recae a las menores de 15 a 19 años; y, el 2%, a
las menores de 15 años.
MENORES DE 15 AÑOS
2%
MENORES DE 15 A 19
AÑOS28%
DE 20 A 24 AÑOS30%
DE 25 A 49 AÑOS40%
GRUPOS ETÁRIOS
131
Donoso E, Carvajal J, Vera C, & Poblete J. sostienen que la edad
es una referencia biodemográfica que contribuye a identificar
los factores de riesgo, fundamentalmente en la edad fértil. Los
resultados de un estudio que realizaron, coincidieron con
análisis internacionales. Ratificando la existencia de mayor
riesgo productivo en embarazadas de 35, 40 y 45 años. Mientras
que en menor porcentaje de riesgo fueron las gestantes de 20 a
29 años. Frente al presente estudio investigativo los resultados
alcanzados no son distantes con el analizado. También, la OMS,
refiere que las edades extremas están asociadas a resultados
perinatales desfavorables; además, indica que es a partir de los
18 años en que la mujer está dispuesta corporalmente para
embarazarse, y, que desde los 35 años principia a debilitarse la
salud reproductiva.
132
Tabla 5: Factor de riesgo.- Semana de gestación
SEMANA 35 11
SEMANA 36 16
SEMANA 37 39
SEMANA 38 130
SEMANA 39 130
SEMANA 40 76
SEMANA 41 9
OTRAS SEMANAS 6
TOTAL 417 Fuente: Historia clínica del C.S.H. Dr. José Garcés Rodríguez
Elaborado por: La Autora
11
16
39
130
130
76
9
6
SEMANA 35
SEMANA 36
SEMANA 37
SEMANA 38
SEMANA 39
SEMANA 40
SEMANA 41
OTRAS…
FACTOR RIESGO: SEMANA DE GESTACIÓN
133
Figura5: Factor de Riesgo.- Semana de gestación
Fuente: Historia clínica del C.S.H. Dr. José Garcés Rodríguez
Elaborado por: La Autora
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA FIGURA 5
Como se puede apreciar en la figura 5, con respecto a la Semana
de Gestación como factor de riesgo, los resultados son los
siguientes: A las gestantes con 38 y 39 semanas de embarazo le
corresponde el 31%, respectivamente; con 18%, están las
embarazadas con 40 semanas; continúa en menores porcentajes,
las de semana 37, con el 37%; semana 36, con el 4%; semana 35,
con el 3%; semana 41 y otras, con 2%, respectivamente.
El M.S.P. establece que toda mujer gestante necesita de los
controles prenatales cada mes, en los cuales pueda recibir
exámenes de: laboratorio clínico, ecografía, odontológico, signos
SEMANA 353%SEMANA 36
4%
SEMANA 379%
SEMANA 3831%
SEMANA 3931%
SEMANA 4018%
SEMANA 412%
OTRAS SEMANAS
2%
FACTOR RIESGO: SEMANA DE GESTACIÓN
134
vitales, valoración ginecológica y peso, aplicación de
inmunización, prescripción de medicamentos; educación en
nutrición, señales de peligro y preparación para el parto. Para
que pueda desarrollar el embarazo minimizando riesgos posibles.
Tabla 6: Factor de riesgo.- Antecedentes Obstétricos
PRIMIGESTA 130
PRIMIPARA 92
SECUNDIPARA 68
MULTIPARA 127
TOTAL 417 Fuente: Historia clínica del C.S.H. Dr. José Garcés Rodríguez
Elaborado por: La Autora
130
92
68
127
PRIMIGESTA
PRIMIPARA
SECUNDIPARA
MULTIPARA
FACTOR DE RIESGO: ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
135
Figura 6: Factor de Riesgo.- Antecedentes Obstétricos
Fuente: Historia clínica del C.S.H. Dr. José Garcés Rodríguez
Elaborado por: La Autora
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA FIGURA 6
La figura 6, presenta los resultados sobre los antecedentes
obstétricos de la siguiente manera: Primigesta y Multípara con el
31%, respectivamente; a las Primípara le corresponden el 22%;
y, con el 16%, las secundípara.
Usandizaga & De la Fuente (2011), expresan que la paridad
también es considerada como factor de riesgo. Indican que la
primiparidad, la gran multiparidad, las gestaciones múltiples y el
retraso de la edad de la primera gestación también incrementan
sutilmente los riegos.
PRIMIGESTA
31%
PRIMIPARA22%
SECUNDIPARA16%
MULTIPARA31%
FACTOR DE RIESGO: ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
136
Tabla 7: Factor de riesgo.- Residencia
SANTA ELENA 73
LA LIBERTAD 82
SALINAS 262
TOTAL 417 Fuente: Historia clínica del C.S.H. Dr. José Garcés Rodríguez
Elaborado por: La Autora
73
82
262
SANTA ELENA
LA LIBERTAD
SALINAS
FACTOR DE RIESGO: RESIDENCIA
137
Figura7: Factor de Riesgo.- Residencia
Fuente: Historia clínica del C.S.H. Dr. José Garcés Rodríguez
Elaborado por: La Autora
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA FIGURA 7
Como se puede apreciar en la figura 7, el mayor porcentaje de
embarazadas que corresponde al 63%, son residentes del cantón
Salinas, debido a que está ubicado el C.S.H. Dr. José Garcés
Rodríguez del comercial de la provincia de Santa Elena, el 20%
representa al cantón La Libertad, que limita con el cantón
Salinas; y, con un 17 % se visualiza al cantón Santa Elena, que
cuenta con un hospital general y otro de servicio privado.
SANTA ELENA
17%
LA LIBERTAD
20%SALINAS
63%
FACTOR DE RIESGO: RESIDENCIA
138
Tabla 8: NORMA CONE.- Controles Prenatales
CONTROLES CANTIDADES
11 CONTROLES 1
12 CONTROLES 2
13 CONTROLES 2
10 CONTROLES 6
8 CONTROLES 18
9 CONTROLES 18
7 CONTROLES 26
0 CONTROL 31
6 CONTROLES 36
1 CONTROL 50
2 CONTROLES 55
3 CONTROLES 57
4 CONTROLES 57
5 CONTROLES 58
CANTIDAD 417 Fuente: Historia clínica del C.S.H. Dr. José Garcés Rodríguez
Elaborado por: La Autora
122
61818
2631
3650
55575758
11 controles
13 controles
8 controles
7 controles
6 controles
2 controles
4 controles
CONTROLES PRENATALES
139
Figura 8: Norma CONE.- Controles Prenatales
Fuente: Historia clínica del C.S.H. Dr. José Garcés Rodríguez
Elaborado por: La Autora
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA FIGURA 8
Analizando la figura 8, que tiene que ver con el número de
controles que accedieron las gestantes en estudio, se obtuvo el
siguiente resultado: las de 3, 4 y 5 controles prenatales, les
corresponden el 14% a cada una de ellas; a las de 2 controles, le
pertenecen 13%; a las de 1 control, se visualiza con el 12%;
11 controles0%
12 controles1%
13 controles1%
10 controles1%
8 controles4%
9 controles4%
7 controle
s6%
0 control7%
6 controles9%
1 control12%
2 controles13%
3 controles14%
4 controles14%
5 controles14%
CONTROLES
140
mientras que las gestantes con 6 controles, están con el 9%; con
7 controles, el 6%; con 8 y 9 controles, son las del 4%,
respectivamente; y, las de 10, 12y 13 controles están con el 1%,
cada una de ellas;,
EL M.S.P. establece que la gestante de bajo riesgo requiere
cumplir como mínimo con 5 controles prenatales (uno de
diagnóstico y 4 de seguimiento) con los que se deben cumplir
todas las actividades de la historia clínica perinatal del CLAP.
La OPS refiere la calidad, la dificultad o demora del acceso a los
controles, la falta de equipamiento y capacitación al personal
profesional influyen en el número de controles prenatales a las
que acceden las gestantes.
141
Tabla 9: NORMA CONE.- Partograma
NO 185
SI 232
TOTAL 417 Fuente: Historia clínica del C.S.H. Dr. José Garcés Rodríguez
Elaborado por: La Autora
185
232
NO
SI
PARTOGRAMA
142
Figura 9: NORMA CONE.- Partograma
Fuente: Historia clínica del C.S.H. Dr. José Garcés Rodríguez
Elaborado por: La Autora
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA FIGURA 9
Analizando la figura 9, demuestra gráficamente que de la
muestra en estudio, el 56% de las historias clínicas constan con
el partograma; mientras que el 44% de las historias clínica, no
adjunta el partograma.
En la literatura consultada del M.S.P. refiere que el correcto uso
del partograma tiene como objetivo contribuir en la disminución
de la mortalidad materna-fetal durante la atención del parto, por
medio de la alerta precoz frente a situaciones que requieren
inmediata acciones para garantizar la vida de la gestante y el
feto.
NO44%
SI56%
NORMA CONE: PARTOGRAMA
143
Tabla 10: Relación porcentual entre parto normal - cesárea
PARTOS 50
CESAREAS 363
TRANSFERENCIA 4 Fuente: Historia clínica del C.S.H. Dr. José Garcés Rodríguez
Elaborado por: La Autora
50
363
PARTOS
CESAREAS
RELACIÓN PARTO - CESAREA
144
Figura10: Relación porcentual parto normal - cesárea
Fuente: Historia clínica del C.S.H. Dr. José Garcés Rodríguez
Elaborado por: La Autora
En la figura 10 que tiene que ver con la relación porcentual de
parto normal - cesárea, se observa que del total de la muestra
analizada, el 88% corresponde a cesárea; y, el 12% pertenece
parto normal.
La OPS expresa que a pesar de que la cesárea es un
procedimiento médico para salvar la vida en eventos de
complicaciones obstétrica, las investigaciones confirman que
hay incidencia elevada en embarazadas con nivel
socioeconómico alto, dando como resultado elevados
porcentajes de cesáreas anuales injustificadas.
PARTOS12%
CESAREAS88%
RELACION PARTO - CESAREA
145
(Botero Uribe, Júbizhazbú, & Henao, 2008) Expresan además,
que el 30% de las cesáreas son realizadas por distocia en
cualquiera de sus formas y que hasta el 60% de las cesáreas son
inexplicadas; que el 24% de las cesáreas se realizan en fase
latente y el 73% se realizan antes de cuatro centímetros de
dilatación, sin exceder los parámetros de Friedman.
Para concluir, la OMS declara que la tasa perfecta de cesárea
debe ser entre el 10% y el 15%. Los resultados alcanzados en
este estudio investigativo demuestra que no se cumple, ni se
aproxima la tasa porcentual de parto normal y cesárea.
3.9 DISCUSIÓN
Con respecto a las patologías previas como factores de riesgo, se
obtuvo que el 59% de la muestra analizada no presenta
patologías previas, la Cicatriz Uterina Previa por primera vez le
corresponde el 15%, la Anemia con 7%, la Infección de Vías
Urinarias con el 6%, la Cicatriz Uterina Previa por segunda vez
con el 4%, la Infección Vaginal e Hipertensión Arterial con el
2%, respectivamente; y, la Cicatriz Úterina Previa por tercera
vez, Epilepsia, Vaginosis Bacteriana, Infección de Vías
146
Urinarias, Obesidad, Hipotiroidismo y Otros en mínimos
porcentajes.
Mientras que un documento del Ministerio de Salud Pública
(MSP) sobre la Vigilancia Epidemiológica de la Mortalidad
Materna en Ecuador Años 2002 al 2011, indica que las
principales causas de mortalidad materna se relacionan con
complicaciones de enfermedad hipertensiva (preeclampsia,
eclampsia, Síndrome de Hellp), problemas hemorrágicos del
embarazo, parto y puerperio. (Ministerio de Salud Pública, 2013)
Con respecto al nivel de educación como factor de riesgo se
estableció que del total de la muestra, las gestantes con bachiller
incompleto fue de 35%, las de primaria completa también con el
35%, las de bachiller completo con el 22%, de instrucción
primaria incompleta con el 8% y analfabetas con el 0%.
Un estudio aplicado en Holanda a 3.830 gestantes de
aproximadamente 31 años de edad, por parte de la universidad
de Erasmus, concluye que las embarazadas con menor nivel de
educación fue del 89%, quienes estuvieron más expuesta a tener
un parto prematuro con relación con las embarazadas de mayor
educación formal. Sostiene que las gestantes con nivel educativo
147
bajo suman más estrés psicológico y cuentan con estilos de vida
poco saludable (tabaquismo, alcohol, obesidad, dificultades
económicas y otros)
Con relación a los grupos etários como factor de riesgo, se
encontró que del total de la muestra los porcentajes fueron: las
de 25 a 49 años de edad con el 40%, las de 20 a 24 años con el
30%, las menores de 15 a 19 años con el 28%, y, las menores de
15 años con el 2%.
En un estudio aplicado sobre la edad materna como factor de
riesgo obstétrico en embarazadas mayores de 35 años, expresa
que la edad materna avanzada se correlaciona con: patologías
gestacional, alta incidencia de inducciones y elevada tasa de
cesáreas, principalmente en nulíparas.
En cuanto al registro del partograma como la forma de
aplicación de los Cuidados Obstétricos Neonatales Esenciales, la
muestra dio como resultado que el 56% de las historias clínicas
constan con el partograma, mientras que el 44% de las historias
clínica no la adjunta. Además, que en el análisis del total de la
muestra trabajada, con la relación porcentual entre parto y
cesárea se obtuvo que al parto normal le corresponde el 12% y, a
148
las cesárea el 88%, alejándose notoriamente del parámetro
establecido de 12 a 15% de cesáreas del total de partos normal
por la OMS
Al respecto un estudio aplicado en el Hospital Gineco.Obstétrico
Isidro Ayora de Quito, demuestra que la aplicación del
partograma reduce el índice de cesáreas innecesarias.
149
4. PROPUESTA
PROPUESTA DE MEDIDAS PREVENTIVAS
4.1. TÍTULO
MEJORAMIENTO DEL PERFIL MÉDICO Y DE
ENFERMERÍA QUE BRINDA ATENCIÓN DEL PARTO EN
EL CENTRO DE SALUD HOSPITAL DR. JOSÉ GARCÉS
RODRÍGUEZ, CANTÓN SALINAS, PROVINCIA DE SANTA
ELENA.
4.2. JUSTIFICACIÓN
Con los el estudio investigativo sobre la epidemiología de las
complicaciones materno – neonatales durante el trabajo de parto,
se obtiene que las principales complicaciones son: Rotura
Prematura de Membranas con el 25%, la Distocia de
Presentación con el 15%, Sufrimiento Fetal Agudo con el 11%;
Cicatriz Uterina Previa con el 10%, Desproporción
150
Cefalopélvica, con el 9%, Líquido Amniótico Teñido con el 8%;
Anemia con el 6%, Preeclampsia con el 5%, Dilatación
Estacionaria con 3% y Otros.
Además se halló en las patologías previas como factores de
riesgo, que el 59% de la muestra analizada no presenta
patologías previas, no obstante se observó del total de la muestra
analizada que la Cicatriz Uterina Previa por primera vez le
correspondió el 15%, a la Anemia el 7%, a la Infección de Vías
Urinarias el 6%, a la Cicatriz Uterina Previa por segunda vez el
4%, a la Infección Vaginal e Hipertensión Arterial el 2%,
respectivamente; y, la Cicatriz Úterina Previa por tercera vez,
entre otras en mínimo porcentaje.
Asimismo se encontró que relación de los grupos etários como
factor de riesgo, se establecen en las mujeres de 25 a 49 años de
edad con el 40%, las de 20 a 24 años con el 30%, las menores de
15 a 19 años con el 28%, y, las menores de 15 años con el 2%.
Al mismo tiempo, se apreció que la semana de gestación como
factor de riesgo está identificada en las embarazadas de 38 y 39
semanas de embarazo con el 31%, respectivamente; las
embarazadas con 40 semanas con el 18%, las de semana 37 con
151
el 37%, las de semana 36 con el 4%, las de semana 35 con el
3%, las de semana 41 y otras con 2%, respectivamente.
Igualmente, el estudio de los antecedentes obstétrico como factor
de riesgo del total de la muestra dio un porcentaje a la
Primigesta y Multípara el 31%, respectivamente, a las Primípara
el 22% y, las secundípara el 16%. El análisis de la residencia por
cantón de la provincia de Santa Elena, como factor de riesgo, del
total de la muestra en estudio presentó que a Salinas le
corresponde el mayor porcentaje, el 63%; La Libertad el 20% y
Santa Elena el 17%.
Pero sobretodo los resultados igual de relevantes pero con
posibilidades de trabajar en ellos es el correcto registro del
partograma como la forma más idónea de aplicar los Cuidados
Obstétricos Neonatales Esenciales, donde los resultados de la
muestra dio que el 56% de las historias clínicas constan con el
partograma, mientras que el 44% de las historias clínica no la
adjunta. Conjuntamente, los resultados alcanzados con la
relación porcentual entre parto y cesárea, presentó del total de la
muestra, porcentualmente con el 12% que los embarazos
terminaron en parto normal, y el 88% de la misma muestra
culminó el embarazo en parto por cesárea.
152
Como consecuencia se concluye que el personal médico no
cumple con los objetivos nacionales e internacionales en mejorar
los indicadores de mortalidad y morbilidad materna – perinatal.
Frente a lo expuesto se propone mejorar el perfil profesional del
personal médico y de enfermería, a través de eventos de
capacitación teórico-práctico sobre la atención del parto y sus
complicaciones, para mejorar el uso eficaz del partograma y
reducir el indicador de cesárea en relación a la de parto.
4.3. OBJETIVO
Mejorar la aplicación de los Cuidados Obstétricos Neonatales
Esenciales durante la atención del parto.
4.4. EQUIPO TÉCNICO
Estará integrado por el jefe de recurso humanos, para la
evaluación, análisis y actualización del perfil médico y de
enfermería; y, los médicos ginecólogos, para el desarrollo de los
eventos de capacitaciones.
153
4.5. FACTIBILIDAD
4.5.1. FACTIBILIDAD OPERATIVA
La evaluación de desempeño, análisis y actualización del perfil
médico y de enfermería y los eventos de capacitación está
dirigido hacia el mejoramiento de aplicación de la noma CONE
como estrategia para la reducción de la mortalidad y morbilidad
materna –neonatal
Contando con la disponibilidad de tiempo el personal participará
en las actividades necesarias para la evaluación, análisis y
actualización de los perfiles, sin afectar las horas de labores
establecidas para la atención del hospital.
4.5.2. FACTIBILIDAD ECONÓMICA
Es económica ya que el equipo técnico es parte del personal del
Centro de Salud Hospital Dr. José Garcés Rodríguez. Además el
Hospital cuenta con los recursos audiovisuales para las
capacitaciones.
154
4.6. DISEÑO DE LA PROPUESTA
4.6.1. EVALUACIÓN DE LOS CARGOS
La evaluación de desempeño con respecto al cargo será
responsabilidad del jefe de recursos humanos del hospital. Se
aplicará entrevista estructurada.
4.6.2. ANÁLISIS Y ACTUALIZACIÓN DEL
PERFIL
El análisis y actualización de la descripción del puesto del
médico y enfermera, también contará con el compromiso del jefe
de recursos humanos del hospital. Por medio de entrevistas
ordenada, luego se confirmará la información obtenida y,
finalmente se realizará la descripción del perfil con relación a la
definida en la norma CONE.
Además hay que observar que la determinación de la
actualización del perfil, del personal médico y de enfermería
deben estar conectado con el objetivo de mejorar las
155
competencias para prevenir, diagnosticar y tratar a tiempo los
problemas de salud durante la atención del parto.
4.6.3. CAPACITACIÓN AL PERSONAL
MÉDICO Y DE ENFERMERÍA
El personal médico y de enfermería mejorará las capacidades y
destrezas para la aplicación de la normas de Cuidados
Obstétricos Neonatales Esenciales durante a la atención del
parto, por medio de la capacitación de la historia clínica
perinatal, adjuntando el registro e interpretación del partograma,
para la toma de decisión a tiempo (diagnóstico, tratamiento y/o
referencia a una unidad de salud de mayor complejidad)
4.6.4. RESULTADOS
Con la implementación de la presente propuesta, se logrará:
El Centro de Salud Hospital Dr. José Garcés Rodríguez
contará con personal médico y de enfermería aplicando la norma
CONE durante el trabajo de parto.
156
Las gestantes serán beneficiarias de una atención
profesional técnica apegada a lo establecido en las leyes y
normativas.
Mejorar los indicadores epidemiológicos de las
complicaciones maternas – neonatales del Centro de Salud
Hospital Dr. José Garcés Rodríguez.
Aproximar la relación porcentual entre parto y cesárea,
según lo establecido por la OMS y el MSP.
157
5. CONCLUSIONES
Al inicio de la investigación el universo establecido fue de 1427
historias clínicas de gestantes, atendidas durante el trabajo de
parto en el C.S.H. Dr. José Garcés Rodríguez de las cuales se
obtuvo una muestra de 313 casos; sin embargo, en el proceso de
investigación las facilidades en la obtención de la información,
la muestra se amplió a 417 análisis de historias clínicas,
presentando las siguientes conclusiones:
Las principales complicaciones identificadas en este
estudio investigativo son: Rotura Prematura de Membranas,
Distocia de Presentación, Sufrimiento Fetal Agudo, Cicatriz
Uterina Previa, Desproporción Cefalopélvica, Líquido
Amniótico Teñido; Anemia, Preeclampsia, Dilatación
Estacionaria y otros (embarazo gemelar, placenta previa, VIH,
condilomatosis e hipertensión arterial).
Los principales factores de riesgos determinados en las
complicaciones durante el trabajo de parto, para este estudio
fueron: Patologías previas, nivel de educación, grupos etários,
semana de gestación, antecedentes obstétricos, residencia y,
número de controles prenatales:
158
En las patologías previas como factores de riesgo, se
obtuvo que el cincuenta y nueve por ciento de la muestra
analizada no presenta patologías previas; sin embargo se
evidenciaron las siguientes: Cicatriz Uterina Previa por primera
vez, Anemia, Infección de Vías Urinarias, Cicatriz Uterina
Previa por segunda vez, la Infección Vaginal, Hipertensión
Arterial, Cicatriz Úterina Previa por tercera vez, Epilepsia,
Vaginosis Bacteriana, Infección de Vías Urinarias, Obesidad,
Hipotiroidismo y Otros en mínimos porcentajes.
En nivel de educación como factor de riesgo se la
muestra identificó a las de: bachiller incompleto, primaria
completa, bachiller completo, instrucción primaria incompleta y
analfabetas.
Con relación a los grupos etários como factor de riesgo,
se encontró que del total de la muestra los porcentajes fueron: en
mayor número las de 25 a 49 años, siguiendo las de 20 a 24
años, luego las de 15 a 19 años, y en mínimo porcentaje las
menores de 15 años.
Respecto a la semana de gestación como factor de riesgo,
del total de la muestra analizada, se obtuvo gestantes 32, 34, 35,
36, 37, 38, 39, 40 y 41 semanas de embarazo.
159
En el estudio de los antecedentes obstétrico como factor
de riesgo del total de la muestra dio: primigesta, multípara,
primípara y secundípara.
La residencia por cantón de la provincia de Santa Elena,
como factor de riesgo, del total de la muestra en estudio
presenta: Salinas, La Libertad y Santa Elena.
Con relación al número de controles prenatales como la
forma de aplicación de los Cuidados Obstétricos Neonatales
Esenciales, la muestra analizada dio los siguientes porcentajes:
las gestantes de 3, 4 y 5 controles prenatales con mayor
porcentaje a cada una de ellas; le sigue las de 2 controles, luego
las de 1 solo control, siendo las que realizaron 6. 7, 8, 9,10, 12,
13, control en mínima cantidad.
En cuanto al registro del partograma como la forma de
aplicación de los Cuidados Obstétricos Neonatales Esenciales, la
muestra dio como resultado que el cincuenta y seis por ciento de
las historias clínicas constan con el partograma, mientras que el
cuarenta y cuatro por ciento de las historias clínica no la adjunta.
160
El presente estudio investigativo obtuvo en el análisis del
total de la muestra trabajada, con la relación porcentual entre
parto y cesárea lo siguientes resultados. Parto normal con el
doce por ciento y, cesárea con el ochenta y ocho por ciento
marcando amplia diferencia de la tasa establecida por la
Organización Mundial de la Salud.
161
6. RECOMENDACIÓN
Se exhorta a las autoridades C.S.H. Dr. José Garcés
Rodríguez evaluar la aplicación íntegra e integrada de las
Normas de Cuidado Obstétrico Neonatal Esencial, con el
propósito reducir la morbi-mortalidad perinatal.
Establecer la intercomunicación efectiva entre la usuaria
y/o acompañante con el personal que labora en el área de
ginecología y obstetricia del C.S.H. Dr. José Garcés Rodríguez,
para mejorar calidad y calidez de servicio a la comunidad.
Fortalecer el sistema de Referencia – Contra referencia
entre las Unidades de Atención Primaria de Salud de la provincia
de Santa Elena y el C.S.H. Dr. José Garcés Rodríguez.
Definir una manera oportuna y rápida de comunicación
entre el equipo de profesionales de la salud del C.S.H. Dr. José
Garcés Rodríguez y la Unidad de Salud de Atención Primaria a
la que pertenece la usuaria para hacer el seguimiento por medio
de los equipos de EAIS.
162
Instituir programas de capacitación continua al personal
el área de ginecología y obstetricia del C.S.H. Dr. José Garcés
Rodríguez, con el propósito de estar preparados ante cualquier
evento de emergencia.
Establecer un Club de Embarazadas el área de
ginecología y obstetricia del C.S.H. Dr. José Garcés Rodríguez
para informar, educar y comunicar sobre los posibles riesgos en
el desarrollo de la gestación.
163
BIBLIOGRAFÍA
Aguilar, J., de Andrés, J., de León, O., & Montero, A. (2001).
Tratado de Anestesia y Reanimación. Madrid: Arán
Ediciones S.A. Recuperado el 6 de Noviembre de 2015,
de https://books.google.com.ec
Atauje Quispe, J., & Santiteban Calderón, P. (2004).
Complicaciones Materno Neonatales del Manejo Activo
versus expectante de la ruptura prematura de membranas
en gestantes de 34 - 36 semanas atendidas en el Instituto
Especializado Materno Pedrinatal durante Julio 2001 -
Julio 2003. Lima, Perú. Recuperado el 9 de Noviembre
de 2015, de sisbib.unmsm.edu.pe
Bebés y más. (s.f.). Bebés y más. Recuperado el 7 de Diciembre
de 2015, de http://www.bebesymas.com
Berghella, V., Baxter, J. K., & Chauhan, S. P. (21 de Abril de
2010). IntraMed. Recuperado el 14 de Octubre de 2015,
de IntraMed: www.intramed.net
Bernat Serra, J. M. (2014). Protocolos de Obstetricia y Medicina
Perinatal. Barcelona: Elsevier Masson.
Botero Uribe, J., Júbizhazbú, A., & Henao, G. (2008). Obstricia
y Ginecología. Bogotá, Colombia: Quebecor Worl-
Bogotá. Recuperado el 13 de Octubre de 2015
164
Briones Esmeraldas, K. M., & Merecí Becerra, W. H. (7 de
Diciembre de 2012). Evaluación del partograma en
primíparas con embarazo a término y labor de parto
espontánea como insrumento para disminuir cesáreas en
el Hopsital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora de Quito en
el periodo de enero 2011 - agosto 2012. 12 - 28. Quito,
Ecuador. Recuperado el 9 de Noviembre de 2015, de
www.dspace.uce.edu.ec
Cabrero Roura, L., Saldivar Rodríguez, D., & Cabrillo
Rodríguez E. (2007). Obstetricia y Medicina Materno-
Fetal. Buenos Aires, Argentina: Médica Panamericana.
Recuperado el 03 de Diciembre de 2015, de
https://books.google.com.ec
Cárdenas Cordero, M. A., Chaca Ávila, K. F., & Morocho
Sumba, M. A. (2013). Evalución del cumplimiento de las
Normas Materno-Neonatales en el Área de Centro
Obstétrico del Hospital Vicente Corral Moscoso. Cuenca,
2013. Cuenca, Ecuador. Recuperado el 30 de Diciembre
de 2015, de http://dspace.ucuenca.edu.ec
Casini, S., Lucero, G., Hertz, M., & Andina, E. (s.f.). Guía de
Control Prenatal. Recuperado el 19 de Noviembre de
2015, de www.sorda.org
165
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. (10 de
Julio de 2013). Centros para el Control y la Prevención
de Enfermedades. Recuperado el 19 de Noviembre de
2015, de www.cdc.gov
Comité Ejecutivo Nacional Mesa de Concertación Para la Lucha
Contra La Pobreza. (2013). Seguimiento Concertado al
Programa Presupuestal Salud Materno Neonatal (SMN).
Lima. Recuperado el 29 de Diciembre de 2015, de
http://www.midis.gob.pe
Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo
Social. (2012). Evaluación Estratégica sobre Mortalidad
Materna en México 2010. Investigación, Consejo
Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo
Social, México. DF. Recuperado el 29 de Diciembre de
2015, de www.coneval.gob
Cunninghm, F., Leveno, K., Bloom, S., Hauth, J., Rouse, D., &
Spong, C. (2011). William Obstetricia. Mexico, México:
Mc Graw Hill Interamericana Editores. Recuperado el 20
de Noviembre de 2015, de https://books.google.com.ec
DeCherney, A. H., Laufer, N., Nathan, L., & Roman, A. (2014).
Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos (11 ed.). (G.
E. Padilla Sierra, & S. M. Olivares Bari, Trads.) México:
166
Mc Graw Hill Education. Recuperado el 9 de Diciembre
de 2015, de https://books.google.com.ec
Definicion ABC. (16 de 11 de 2015).
http://www.definicionabc.com/salud/embarazo.php.
EcuRed. (10 de Noviemnre de 2015). EcuRed. Recuperado el 11
de Noviembre de 2015, de www.ecured.cu
Fertilab. (s.f.). Fertilab. Recuperado el 19 de Noviembre de
2015, de www.fertilab.net
González Zhindón, G. D., & Granda Juca, D. G. (2011).
Morbilidad y Mortalidad Materno Neonatal y Calidad de
la Atención en el Hospital Aída de León Rodríguez Lara,
Girón, 2010. Cuenca, Ecuador. Recuperado el 29 de
Diciembre de 2015, de http://dspace.ucuenca.edu.ec
Gordis, L. (2014). Epidemiología (Quinta ed.). Barcelona,
España: Elsevier Saunders. Recuperado el 12 de Octubre
de 2015, de http://books.google.com.ec
Hernández-Aguado. (2011). Manual de Epidemiología y Salud
Pública (Segunda ed.). Buenos Aires, Argentina:
Editorial Médica Panamericana. Recuperado el 12 de
Octubre de 2015
Jaramillo A., C. M. (2009). Doctor Carlos Mario Jaramillo A.
Recuperado el 9 de Noviembre de 2015, de Doctor
Carlos Mario Jaramillo A.: www.ginecobstetra.com
167
Leveno , K. J. (2008). Complicaciones en el embarazo. Bogotá:
McGraw-Hill Interamericana .
Lindao Quimí, S. E. (2014). Aplicación de Guía Nutricional para
la Prevención de la Desnutrición en Adolescentes
Embarazadas Consulta Externa Centro de Salud
Anconcito. Salinas 2013-2014. Aplicación de Guía
Nutricional para la Prevención de la Desnutrición en
Adolescentes Embarazadas Consulta Externa Centro de
Salud Anconcito. Salinas 2013-2014. La Libertad, Santa
Elena, Ecuador. Recuperado el 1 de Enero de 2016, de
repositorio.upse.edu.ec
Lopez Meneses, D. C. (27 de 11 de 2015). Complicaciones
Obstetricas y Perinatalesen el Embarazo de
Adolescentes. Obtenido de
biblioteca.usac.edu.gt/tesis/05/05_9162.pdf.
Manual Merck. (s.f.). Manual Merck de Información Médica
General. Barcelona, España: MMXIII EDITORIAL
OCEANO. Recuperado el 18 de Noviembre de 2015
Medicopedia. (s.f.). Feto. Recuperado el 9 de Noviembre de
2015, de www.portalesmedicos.com
Méndez, D. N., Bajuelo Páez, A. E., Téllez Córdova, M. D., &
Couto Núñez, D. (4 de Agosto de 2004). Hospital
Clínicoquirúrgico Docente "Juan Bruno Zayas".
168
(MEDISAN, Editor) Recuperado el 16 de Octubre de
2015, de
<http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol8_4_04/san07404.htm>
Ministerio de Salud Pública. (2008). Componente Normativo
Materno. Recuperado el 5 de Noviembre de 2015, de
www.prenatal.tv/lecuras
Ministerio de Salud Pública. (2008). Componente Normativo
Materno Neonatal. Dirección Nacional de
Normatización. Recuperado el 8 de Noviembre de 2015,
de www.prenatl.tv
Ministerio de Salud Pública. (Marzo de 2010). Por una
maternidad y nacimientos seguros. Por una maternidad y
nacimientos seguros. Ecuador. Recuperado el 20 de
Octubre de 2015, de https://aplicaciones.msp.gob.ec
Ministerio de Salud Pública. (16 de Enero de 2013). Ecuador sin
muertes maternas. (G. Guerrero, Editor) Recuperado el
21 de Noviembre de 2015, de Ecuador sin muertes
maternas: instituciones.msp.gob.ec
Ministerio de Salud Pública. (Noviembre de 2013). Norma para
el Cuidado Obstétrico y Neonatal Esencial (CONE) en el
Sistema Nacional de Salud. Norma para el Cuidado
Obstétrico y Neonatal Esencial (CONE) en el Sistema
Nacional de Salud, 28. Quito, Chimborazo, Ecuador.
169
Recuperado el 10 de Noviembre de 2015, de
http://salud.gob.ec
Ministerio de Salud Publica. (16 de 11 de 2015). Consejeria
Materno Infantil. Control de salud en el embarazo.
Quito, Pichincha, Ecuador: Ministeri Salud Publica.
Ministerio de Salud Pública. CONE en el Sistema Nacional de
Salud. (Noviembre de 2013). Recuperado el 18 de
Noviembre de 2015, de www.salud.gob.ec
Ministerio Salud . (2011). Componente Normativo Materno
fetal. En M. D. Salud, Compoente Normativo Neonatal
(págs. 156, 157 158 159). Quito: Ministerio De Salud.
Ministerio Salud Pública. (2013). Norma Para El cuidado
Obstetrico y Neonatal Esencial (CONE) en el Sistema de
Nacional de Salud. En M. d. Publica. Quito.
netmoms. (s.f.). Embarazo de riesgo bajo, medio y alto.
Recuperado el 18 de Noviembre de 2015, de
www.netmom.es
Niswander, k. (1987). Obstricia. Barcelona: Reverté. S.A.
Recuperado el 07 de Diciembre de 2015, de
https://books.google.com.ec
Núñez Rodríguez, O. J. (2014). Complicaciones Materno -
Neonatales Asociadas a Preeeclampsia en pacientes
atendidas en el Hopsital Téófilo Dávila del año 2012.
170
Complicaciones Materno - Neonatales Asociadas a
Preeeclampsia en pacientes atendidas en el Hopsital
Téófilo Dávila del año 2012. Machala, El Oro, Ecuador.
Recuperado el 1 de Enero de 2016, de
http://repositorio.utmachala.edu.ec
Oceano/ergon. (s.f.). Problemas de salud en el embarazo.
Barcelona, España: MMX EDITORIAL OCEANO.
Recuperado el 6 de Noviembre de 2015
Organización Mundial de la Salud. (2015).
Epidemiología:Organización Mundial de la Salud.
Recuperado el 12 de Octubre de 2015, de Organización
Mundial de la Salud: www.who.int
Organización Mundial de la Salud. (Noviembre de 2015).
Mortalidad Materna. Mortalidad Materna. Recuperado el
21 de Noviembre de 2015, de www.who.int
Organización Mundial de la Salud. (2015). Recomendaciones de
la OMS para la conducción del trabajo de parto.
Ginebra. Recuperado el 29 de Diciembre de 2015, de
http://www.who.int
Organización Panamericana de la Salud. (2002). La Salud en las
Américas. 187. Recuperado el 21 de Octubre de 2015, de
https://books.google.com.ec
171
Organización Panamericana de la Salud. (2010). AIEPI Neonatal
Intervenciones basadas en evidencias en el contexto del
proceso continuo de atención de la madre, del recién
nacido y del niño. 2, 29 - 31. Washington DC, Estados
Unidos. Recuperado el 30 de Diciembre de 2015, de
http://www1.paho.org
OSAKIDETZA. (2006). Matronas. Matronas del Servicio Vasco
de Salud-OSAKIDETZA. (S. V. Salu, Ed.) España: MAD.
Recuperado el 3 de Diciembre de 2015, de
https://books.google.com.ec
Pino, R. (s.f.). Recuperado el 16 de Octubre de 2015, de
es.escribd.com
Romo Pizarro, R. (2000). Medicina Legal Elemntos de Ciencias
Forences. Chile, Santiago, Chile: Editorial Jurídica de
Chile. Recuperado el 18 de Octubre de 2015, de
https://books.google.com.ec
Ruza Tarrío, F. (2003). Tratados de Cuidados Intensivos
Pediátricos (Vol. I). Madrid: Norma - Capital.
Recuperado el 8 de Diciembre de 2015, de
https://books.google.com.ec
Saldivar, D., & Cabero, L. (2010). Complicaciones Materna
Durante El Trabajo De Parto. Madrid: Medica
Panamericana.
172
Salud. (17 de Julio de 2015). Instituto Nacional de Salud
Pública. Recuperado el 2015, de www.insp.mx
Sanabria Leandro, Y. P. (5 de Octubre de 2008). Todo sobre el
embarazo. Recuperado el 17 de Noviembre de 2015, de
Todo sobre el embarazo:
todosobreelembarazo.blogspot.com
Sánchez, M. (2007). El embarazo contando contado con
sencillez. Madrid, España: MAEVA EDICIONES.
Recuperado el 19 de Noviembre de 2015, de
http://books.google.com.ec
Stepp Gilbert, E., & Smith Iarmon, J. (s.f.). Manual de embarazo
y Parto de Alto Riesgo. España. Recuperado el 19 de
Noviembre de 2015, de https://.google.com.ec
Torres Morera, L. M. (2001). Tratado de cuidados críticos y
emergencias. Arán Ediciones. Recuperado el 9 de
Diciembre de 2015, de https://books.google.com.ec
UNFPA and University of Aberdeen. (2004). UNFPA 2004.
Recuperado el 17 de Octubre de 2015, de www.unfpa.org
UNFPA. (s.f.). Fondo de Poblaciones Unidas. Recuperado el 16
de Octubre de 2015, de www.unfpa.org
UNICEF. (s.f.). Estrategia de UNICEF en América Latina y el
Caribe para contribuir a la Reducción de la Morbi-
Mortalidad Materna, Neonatal e Infantil 2011-2015.
173
Panamá. Recuperado el 28 de Diciembre de 2015, de
http://www.unicef.org
USAID, Nicaragua triunfa unida y Red NicaSalud. (2008).
Recuperado el 22 de Noviembre de 2015, de
Maternoinfantil:
www.maternoinfantil.org/archivos/smi_D14.ppt
Usandizaga Berguristáin, J. A., & De la Fuente Pérez, P. (2011).
Obstetricia y Ginecología. Madrid, España: Marbán.
Recuperado el 27 de Noviembre de 2015
Wikipedia. (s.f.). Wikipedia. Recuperado el 17 de octubre de
2015, de https://es.wikipedia.org
174
ANEXOS:
175
Anexo 1
RECOLECCIÓN DE DATOS DE HISTORIA CLÍNICA
Nombre: Apellidos
Edad: Procedencia: H.C.
Instrucción
Ninguna Primaria Secundaria Universidad Años Aprobado
Antecedentes Obstétricos:
Embarazos Abortos Partos Cesáreas N. vivo N. Muerto
Fin del embarazo
anterior
Datos de Embarazo Actual F.U.M. F.P.P. F. Ingreso F. Egreso F. Transferencia Lugar/T
No. Controles Prenatales
Patologías
Previas Partograma Tipo de Complicación Parto Cesárea
OBSSERVACIÓN:______________________________________________________________________
Fuente:C.S.H.Dr.José Garcés Rodriguez
Anexo 2
Fuente:C.S.H.Dr.José Garcés Rodriguez
176
Anexo 3
Fuente:C.S.H.Dr.José Garcés Rodriguez
Anexo 4
Fuente:C.S.H.Dr.José Garcés Rodriguez
177
Anexos 5
AREA DE ESTÁDÍSTICA DEL C.S.H. DR. JOSÉ GARCÉS
RODRÍGUEZ
Fuente:C.S.H.Dr.José Garcés Rodriguez
178
Anexos 6
SALA DE PARTO DEL C.S.H. DR. JOSÉ GARCÉS
RODRÍGUEZ
Fuente:C.S.H.Dr.José Garcés Rodriguez
179
Anexo 7
ESTACIÓN DE ENFERMERÍA DEL C.S.H. DR. JOSÉ GARCÉS
RODRÍGUEZ
Fuente:C.S.H.Dr.José Garcés Rodriguez