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Esta publicación refleja los hallazgos de investigaciones realizadas a lo largodel 2004 en Chiapas, Guerrero y Oaxaca y en el nivel federal, con respecto aldiseño, la asignación de recursos y la instrumentación de programas que buscanreducir las tasas de mortalidad materna en México. Las actividades del proyectoy la publicación contaron con el generoso apoyo de la Fundación John D. andCatherine T. MacArthur.

Daniela Díaz (coordinadora)Diseño e impresión: Mono Comunicación S.A. de C.V.

© 2004. Fundar, Centro de Análisis e Investigación Popotla 96-5, Tizapán San-Angel, México D.F.www.fundar.org.mx

Impreso en México

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MUERTE MATERNA Y PRESUPUESTO PÚBLICO 3

Introducción

Existe un renovado interés a nivel mundial por disminuir la mortalidad materna,ya que a pesar de los esfuerzos realizados desde La Conferencia Internacional sobreMaternidad Sin Riesgo (1987), las Naciones Unidas han reconocido que las tasas demortalidad materna continúan siendo inaceptables en una cantidad importantes depaíses. En Septiembre del 2000, los miembros de las Naciones Unidas adoptaron laDeclaración del Milenio sobre Desarrollo, en el cual se incluye la meta para reducirla mortalidad materna. Se señala que entre 1990 y 2015 la mortalidad materna debeser reducida en un 79%.

Investigaciones recientes, y la relectura de otras, a partir de las dificultadespresentadas para abatir la mortalidad materna a escala mundial, han modificadoel marco lógico, reevaluando el enfoque de riesgo y planteando que las complica-ciones durante la maternidad son difíciles de pronosticar, pero posibles de tratar.Estos estudios han llevado a varios supuestos:

Es prácticamente imposible pronosticar las hemorragias de gran magnitudque se producen después del parto-una de las principales causas de muerteen los estados con población indígena.Las investigaciones han mostrado que la eclampsia aparece sin previo aviso,incluso en mujeres que han estado bajo control médico.El aborto practicado en condiciones inseguras no puede prevenirse en dondeexisten leyes restrictivas para su realización, como es el caso de México.El parto obstruido y las infecciones pueden ser prevenidos limitadamente.

Esta nueva visión, cuyo objetivo es evitar la muerte materna, considera que todaslas mujeres embarazadas pueden tener una complicación, independientementede la valoración de riesgo. Esto lleva a modificar la atención y obliga a disponer deuna estrategia que privilegie el cuidado profesional durante la maternidad y/ola atención obstétrica de emergencia. Estas dos propuestas, que pueden sercomplementarias, están siendo impulsadas por dos instancias internacionalesinvolucradas en la promoción de una maternidad segura.

La propuesta liderada por Family Care International se centra en impulsarla atención profesional del parto y se basa fundamentalmente en la experienciade los países desarrollados para disminuir la mortalidad materna. La atenciónprofesional implica que las personas que se encargan del cuidado de las mujeresembarazadas, así como de sus partos, hayan pasado por un proceso deentrenamiento profesionalizado. La atención profesionalizada considera que todaslas mujeres embarazadas deben ser atendidas por médicos, enfermeras uobstetras profesionales, quienes están capacitados para identificar a aquellasmujeres que presentan una urgencia obstétrica y canalizarlas a la instancia hospita-laria de manera oportuna.

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En su propuesta, Family Care considera necesario definir Indicadores dereferencia a fin de dar seguimiento al progreso de la atención calificada del parto;elaborar políticas nacionales que garanticen el derecho de toda mujer a la atencióncalificada durante la maternidad; poner en marcha programas que permitan alpersonal del sector tener las destrezas y conocimientos para este fin; establecernormas y directrices nacionales para dar seguimientos al desempeño del personalcalificado; invertir en los recursos necesarios que aseguren la atención calificada(medicamentos, transporte y recursos en los distintos niveles de atención) y eliminarlas medidas financieras, de clase y culturales para asegurar el acceso universal a estaatención calificada.

La propuesta de Averting Maternal Death and Disability Program está encami-nada a resolver la atención obstétrica de emergencia. Parte del supuesto de que unembarazo, parto o posparto de evolución normal pueden ser tratados por unapartera tradicional o inclusive por los familiares de la mujer embarazada. Sin embar-go, las parteras así como la población en general deben de tener los conocimientosnecesarios para identificar los signos de emergencia obstétrica y canalizaroportunamente a las mujeres que sufren complicaciones al primer y segundo nivelde atención. Para esto se requiere de una red de servicios de salud que cuentencon los recursos materiales y humanos para proporcionar atención primaria de laurgencia obstétrica y su posterior referencia al segundo nivel de atención.

Esta propuesta se centra en: proporcionar atención obstétrica de emergencialas 24 horas de los 365 días del año, en primer y segundo nivel de atención;constituir una red de servicios de atención básica, que permita la atención oportunay la canalización a un servicio de emergencias completo, que pueda resolvercualquier tipo de emergencia obstétrica. Para esto se debe de contar con personalcalificado para canalizar a una paciente en caso de hemorragia, tener la habilidadde extraer una placenta, de extraer restos placentarios, manejar oxitócicos, antibióti-cos y anticonvulsivantes intravenosos. El segundo nivel debe contar con todo esto,un cirujano o un ginecólogo, anestesiólogo y un banco de sangre y promovermecanismos para que estos servicios sean utilizados por aquellas mujeres querealmente lo necesitan, es decir las que tienen una urgencia obstétrica; mejorar lacalidad de la atención de esta red de atención para disminuir la mortalidad maternay contar con indicadores de evaluación y monitoreo de las acciones.

La diferencia básica en estas dos propuestas consiste en que en la primerase promueve principalmente la atención universal calificada del parto, mientrasque la segunda se centra en la atención calificada de los casos de complicacionesobstétricas.

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Los datos más recientes de la Secretaría de Salud sobre mortalidad materna,publicados en el documento Salud: México 2003, denotan que en el país lascausas de muerte materna siguen concentrándose en padecimientos que derivanen urgencias obstétricas: trastornos hipertensivos del embarazo, y hemorragias en elembarazo y parto. El programa Arranque Parejo en la Vida (APV), es desde 2002 elprograma gubernamental para afrontar la mortalidad materna en municipios conalta prevalencia en tasas de muerte materna. ¿Qué propone el APV para atenderurgencias obstétricas?

En el presente documento se revisa la capacidad del APV de resolver emergen-cias obstétricas, en los estados de Chiapas, Guerrero y Oaxaca, considerando ladisponibilidad de recursos financieros, humanos, insumos médicos, infraestructura,y transporte. Asimismo, factores como las distancias que deben recorrer las mujerescaptadas por el programa para llegar a un centro de salud; la percepción delpersonal de salud ante la propuesta de implementar la Atención Obstétrica deEmergencia (AOE); la efectividad operativa del programa en el nivel jurisdiccional ylocal; y además se evalúan las condiciones para poner en marcha la AOE.

Otro aspecto que aborda la presente investigación es la asignación del gasto alprograma Arranque Parejo en la Vida, pues evalúa si efectivamente la prioridad queplantea la Secretaría de Salud al evitable problema de la mortalidad materna serefleja en la distribución de los recursos públicos. Para ello se revisó de maneraespecial la nueva vía de asignación de gasto, que es el Sistema de Protección Social(Seguro Popular), y las interrogantes que se abren ante este mecanismo de asegu-ramiento financiero, focalización y otorgamiento de servicios en salud. Se resaltan lasinconsistencias en materia presupuestaria, transparencia y rendición de cuentas, yaque si bien el programa recibe recursos a través de la Secretaría de Salud (ramo12)y del Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (ramo33), dicha informaciónno está incluida en el Presupuesto de Egresos de la Federación 2004 y el proyectode presupuesto 2005. Esto dificulta el ejercicio del derecho de acceso a la informa-ción sobre el uso de los recursos públicos, específicamente los destinados al APV,tanto en el nivel federal como estatal. De la misma forma, se hace un llamado deatención ante el riesgo de que el programa desaparezca, tal como ha sucedido enel documento presupuestal.

Finalmente, se definen los costos monetarios de los medicamentos para la AOEen el primer nivel de atención, usando como referencia las tres principales causas demuerte materna: preeclampsia-eclampsia, sangrado uterino preparto y postparto(hemorragia), e infección puerperal.

Daniela Díaz y Graciela FreyermuthOctubre 2004

SEGUIMIENTO PRESUPUESTAL AL PROGRAMA ARRANQUE

PAREJO EN LA VIDA

Daniela Díaz (FUNDAR, Centro de Análisis e Investigación A.C.)

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Introducción

Pese al reconocimiento internacional de que la incidencia mayor de lamortalidad materna ocurre en una situación de urgencia obstétrica “durante elparto o inmediatamente después, o a causa de las complicaciones de losabortos provocados”,1 en México, la política pública en salud para enfrentar laproblemática mantiene la estrategia de enfatizar en el seguimiento a la mujercalificada de alto riesgo durante el embarazo. La propia Organización Mundialde la Salud afirma que para disminuir la muerte materna, es primordial contarcon una modalidad eficiente de referencia de la paciente en emergencia y con“un sistema de transporte de urgencia asequible”.2 Ello, por supuesto, enpresencia de un esquema que garantice una red de servicios de salud deacceso universal, que asegure una atención con capacidad resolutiva de laemergencia.

Otro aspecto fundamental reconocido por organismos internacionales a loscuales México se integró a través de la firma de los Programas de Acción de lasConferencias del Cairo y Beijing es la asignación de recursos-es decir mayorfinanciamiento-de manera progresiva, específicamente para la atención ensalud reproductiva y gestacional, con objeto de mejorar los servicios en unperiodo que vuelve a las mujeres especialmente vulnerables. Los recursostienen que estar sujetos a prácticas de transparencia y rendición de cuentaspara facilitar el seguimiento, evaluación y, por tanto, recomendaciones, quefinalmente coadyuven a abatir el evitable problema de la muerte materna.

En este contexto ¿qué propone el programa Arranque Parejo en la Vida(APV), que establece metas de disminución de las tazas de mortalidad maternaal año 2006? La presente investigación analiza el comportamiento del gobiernofederal en la asignación del gasto al APV.

Programa Arranque Parejo en la Vida ¿Cuáles son sus problemas de origen?

El APV, en términos de atención médica, no ofrece algo distinto a laatención materno-infantil que ya se otorgaba. La propia Secretaría de Saludseñala que es más bien una estrategia. Entre los aspectos novedosos delprograma sobresalen los siguientes:

a) Contempla el alojamiento de la embarazada: “si la condición de riesgo dela mujer embarazada referida requiere de vigilancia estrecha, no necesaria-mente en el área hospitalaria, se hospedará en la Posada de Asistencia a laMujer (Posada AME), donde se le proporcionará alimentación y cuidados hastala resolución de su evento obstétrico”;3

1 Grupo de Trabajo Regional Interagencial para la Reducción de la Mortalidad Materna, Reducción de la mortalidad y la morbilidadmaternas: Consenso Estratégico Interagencial para América Latina y El Caribe, Washington D.C., PAHO, 2003.2 Ibid., p. 2.3 SSA, Programa de Acción Arranque Parejo en la Vida, abril 2002, p. 36.


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b) También considera “proporcionar cuidados y alimentación a las hijas e hijos,(de las embarazadas) a través de Casitas AME”;4

c) Establece una “Red Social” para proveer recursos al programa;

d) Sensibiliza al personal del primer nivel y jurisdiccional ante el problema de lamortalidad materna.

e) Elabora estudios situacionales del problema, por ejemplo las “redes rojas”(municipios con mayores tasas de mortalidad materna) en los estados, e identifi-ca “los eslabones críticos en los procesos de atención para la prevención demuertes maternas”. Esta propuesta metodológica “consiste en el análisis de lasinteracciones que la mujer que falleció tuvo con los servicios de salud. El análisisbusca detectar en cuál de esas interacciones se pudo haber evitado la muerte”.5

Independientemente del contenido del Manual de Atención Obstétrica deEmergencia, el APV enfatiza el seguimiento durante el embarazo, identificando alas mujeres de alto riesgo. Por tanto, la atención y acciones en salud del progra-ma van dirigidas, en gran medida, a prevenir situaciones que desemboquen enemergencias obstétricas, pero no en la resolución de las situaciones de urgenciaobstétrica como tales.

En México, las dos principales causas de mortalidad materna siguen siendotrastornos asociados al parto:

• Trastornos hipertensivos del embarazo (31 por ciento);• Hemorragias en el embarazo y parto (26 por ciento).

Asimismo, en dos de las entidades más pobres es donde se concentra la mayorrazón de mortalidad materna:

• Guerrero: 122.0 (r100mil.nve)• Chiapas: 113.2 (r100mil.nve) 6

Comportamiento en la asignación de recursos al APV:la realidad presupuestaria

Es particularmente difícil hacer un seguimiento al gasto asignado a la aten-ción durante el embarazo, parto y puerperio a lo largo y ancho del sector salud,más aún a lo destinado a abatir la muerte materna. Esto se debe a la dificultadde identificar recursos destinados a acciones específicas en las distintasinstituciones de seguridad social, así como a la manera en que se agregan losrecursos destinados a la atención de las mujeres y de los infantes. En algunos

4 Ibid., p. 35.5 R. M. Núñez Urquiza, Secretaría de Salud, Detección de eslabones críticos en los procesos de atención para la prevención de muertesmaternas, 2004, p. 6.6 Razón de mortalidad materna por 100 000 nacidos vivos estimados (SSA, Salud, México 2003: Información para la rendición decuentas, www.salud.gob.mx).

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casos extremos, ni siquiera se hace pública la información necesaria para unaevaluación de este tipo.

En México, el programa que contemplaba una intervención en salud para lapoblación abierta durante el embarazo, parto y puerperio, y que estaba encontacto más directo con la población de zonas de alta y muy alta marginalidad,fue el Programa de Ampliación de Cobertura (PAC), que operó entre 1996 y2000. En febrero del 2002, se puso en marcha el Programa Arranque Parejo enla Vida, (APV) como respuesta específica al problema de la mortalidad materna.Dicho programa es parte del Programa Nacional de Salud 2001-2006 y de laestrategia Contigo -eje del Programa Nacional de Superación de la Pobreza2001-2006.7

1/ En el año 2004, desaparece el programa en la presentación del presupuesto. Mediante solicitudes deinformación, se indica que recibe recursos por los ramos 12 (SSA: Centro Nacional de Equidad deGénero y Salud Reproductiva y el Sistema de Protección Social en Salud) y 33 (FASSA).2/ Para el año 2005, el APV tampoco se desglosa en el Proyecto de Presupuesto de Egresos de laFederación, presentado a la H. Cámara de Diputados.

Evolución del gasto del Programa Arranque Parejo en la Vida 2002-2005

7 D. Díaz, Presupuesto Público y Mortalidad Materna: seguimiento al Programa Arranque Parejo en la Vida, FUNDAR Centro de Análisise Investigación, 2003, p. 2.

Ramo 12:DirecciónNacional deSaludReproductiva

Ramo33:APV

APVRamo 12:DirecciónNacional deSaludReproductiva

APV

Ramo 12:

1. CentroNacional deEquidad deGénero ySaludReproductiva

2. Sistemade protecciónSocial en salud

Ramo 33

2002piloto

200332 entidades

200432entidades 2005

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Pese a tener para el 2006 la meta de disminuir en 35 por ciento la tasade mortalidad materna con respecto a la existente en el 2000, la asignaciónpresupuestal al programa ha sido inconsistente: de una asignación centralizada aun esquema descentralizado y, finalmente, a una asignación dispersa y poco claraen el ramo 12 y el ramo 33.

El año 2003 es el único en que el gasto asignado al programa se presentómás desglosadamente, a través de la etiquetación en el ramo 33 (FASSA). Noobstante, esto no significó el hacer público todos los recursos derivados almismo, pues recibe aportes de otras instancias tanto de la Secretaría de Salud,como de los gobiernos estatales.

En el año 2004, el programa recibe recursos por el ramo 12 y el ramo 33. Lasmodificaciones más significativas son:a) parte del gasto se establece a través del Sistema de Protección Social, yb) el gasto asignado a través del ramo 33 no se presentó etiquetado para el APV.

En el año 2005, se menciona el programa en la Estrategia Programática, tantodel ramo 12 como del ramo 33.Inclusive en el ramo 12, la Secretaría de Salud, coloca al APV, entre los“Programas de prioridad enfocada de la Secretaría, son los programas decobertura nacional que contribuyen a elevar la calidad, la equidad en saludy la promoción y prevención de la salud de la población con mayor marginacióny rezago”.

Es más, en el ramo 12-SSA, afirma que “las acciones se centrarán en laatención materna e infantil...” con metas de “1.45 millones de mujeres conconsultas prenatales”; y en el ramo33-FASSA, subraya que “destacan losprogramas de promoción a la salud en las comunidades y escuelas, para abatirla mortalidad materna e infantil,...” Asimismo, en ambos ramos lo ubica en laprestación de servicios a la comunidad. 8

A pesar de, estos señalamientos, en los tomos del presupuesto, en los cuales sedesglosa el gasto, el APV no está. Cabe preguntar ¿cómo hará el seguimiento laSecretaría de Salud, como institución rectora del sector salud, a la ejecución delAPV? Si no cuenta con una herramienta básica, que es el gasto asignado para ello.

La manera en que se asigna el gasto al Programa Arranque Parejo en la Vidaimplica una serie de obstáculos que dificultan su seguimiento. Los principalesobstáculos son:

a. La asignación inconsistente del gasto.

b. No es claro que la distribución del gasto por dos conductos, con el objetivoúltimo de optimizar los recursos financieros, signifique el cumplimiento de este

8 Los otros programas señalados son: Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios, Consolidación de la Comisión Federal para laProtección contra Riesgos Sanitarios, e Instituto Nacional de Medicina Genómica. SHCP, Proyecto de Presupuesto de Egresos de laFederación 2005. www.shcp.sse.gob.mx

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objetivo. Desde el año 2004, los recursos que se le destinan al programa a travésdel Sistema de Protección Social (Seguro Popular) en el ramo 12 y del FASSA(Ramo 33), no están etiquetados para este fin específico. Esto puede llevar a quelos recursos no se utilicen en el programa y, por tanto, en la atención de la mujeren periodo gestacional.

c. La falta de etiquetación dificulta saber si los recortes presupuestales afectan alprograma Arranque Parejo en la Vida. Por ejemplo, entre el proyecto depresupuesto y el aprobado, el Sistema de Protección Social sufrió un recorte de1,716,488,511 pesos, sin que quede claro en qué acciones o componentesimpactó este recorte.9

d. La asignación agregada de recursos para la atención materno-infantil nopermite distinguir lo destinado a las mujeres de lo destinado a los bebés(a quienes el APV da seguimiento desde el nacimiento hasta los dos añosde edad).

e. Estos niveles de agregación e integración en otros programas tampocoespecifica las acciones para disminuir la mortalidad materna.

f. La asignación del gasto aparece desvinculada de metas, universo de coberturay municipios con mayores tasas de muerte materna, entre otros.

g. La asignación de recursos también está desvinculada de indicadores deprocesos de mortalidad materna, como lo son el tiempo de traslado a un centrode salud, el personal de salud capacitado en atención obstétrica de emergencia,las condiciones (medicamentos y equipos) de los centros de salud para resolverurgencias obstétricas, los traductores en los servicios de salud, y bancos desangre, entre otros.

h. En el Presupuesto de Egresos de la Federación aprobado 2004 y el proyectopara 2005, no se incluye una asignación presupuestal para el programa ArranqueParejo en la Vida. Es decir, desaparece del presupuesto, situación que puedeconllevar a la desaparición del programa como tal.

i. Durante el presente sexenio, se han puesto en marcha una serie de programascatalogados como programas de acción; Arranque Parejo en la Vida entra en esacategoría. El problema es que los programas de acción no contienen reglas deoperación, por tanto el APV no ha estado sujeto a la rendición de cuentascalendarizada, establecida en el Decreto de Presupuesto de Egresos 2002, 2003y 2004.

j. El APV no publica informes anuales.

9 La propuesta original era de 3,800 millones de pesos, siendo que la H. Cámara de Diputados aprobó sólo 2,083,511,489 pesos(SHCP, PEF Aprobado y Proyecto 2004, www.shcp.sse.gob.mx).


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Esta falta de información obliga a pasar por canales institucionales de accesoa la información, los cuales no necesariamente son de conocimiento de todas laspersonas, ni conllevan a obtener lo solicitado.

Esto resalta que el problema es más profundo, pues consiste en laestructura de distribución de los recursos financieros, en el Presupuestode Egresos de la Federación. Por ello es de suma importancia la etiquetacióndel gasto asociado a metas, en el PEF.

En consecuencia, la Ley de Transparencia y Acceso a la Información PúblicaGubernamental permite acceder a poco más de lo publicado en el presupuesto.En el nivel estatal, la situación aumenta en complejidad, ya que no existeuna regulación homogénea al respecto. A la fecha, sólo algunas entidadesfederativas y muy pocos municipios cuentan con normatividad en materia detransparencia.10

Gasto programa Arranque Parejo en la Vida 2002-2004 en el Presupuesto Público (pesos nominales)

Ramos 2002 2003 2004 2005

ramo 12 63,466,100 59,078,809 s/i s/i

ramo 33 599,353,709 s/i s/i

Fuente: Secretaría de Hacienda y Crédito Público, Cuenta de la Hacienda Pública, 2002 y 2003, PEF2004 Aprobado y PEF Proyecto 2005, www.shcp.sse.gob.mx.

Gasto programa Arranque Parejo en la Vida 2004, vía solicitud de información (pesos nominales)

Ramos Concepto 2004

ramo 12 Centro Nacional de Equidad de Género 49,342,789*

y Salud Reproductiva

ramo 12 Sistema de Protección Social 359,000,000

(Seguro Popular)

ramo 33*Nota: En esta cantidad está incluido lo correspondiente a servicios personales, que son 20,770,684 pesos.Fuente: Dirección General del Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, oficio2418, 06 de mayo de 2004. Secretaría de la Función Pública, solicitud número: 0001200003104,www.informacionpublica.gob.mx

10 Las entidades federativas y municipios con leyes y reglamentos de transparencia aprobados, son los siguientes: Aguascalientes,Coahuila (Torreón, y Piedras Negras), Colima (Colima), Distrito Federal, Durango, Estado de México (Naucalpan de Juárez, y Metepec),Guanajuato (León San Felipe, San Miguel de Allende, y Victoria), Jalisco (Zapotlán el Grande), Michoacán, Morelos, Nayarit, NuevoLeón (Monterrey, y San Pedro Garza García), Querétaro, Quintana Roo, San Luis Potosí, Sinaloa (Ahome, Cosalá, Culiacán, El Rosario,Escuinapa, Guasave, Mazatlán, Mocosito, y Sinaloa), Veracruz y Yucatán . En Zacatecas la ley fue vetada. Los estados de Chiapas,Guerrero y Oaxaca, a la fecha tienen iniciativa de ley en el Congreso Local (Instituto Federal de Acceso a la Información).

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Implicaciones de la asignación de recursos al APV a través del Sistema de Protección Social

1. ¿Cómo afecta al APV la reducción presupuestal al Seguro Popular?Si la relación entre los recursos asignados al APV se mantiene similar a la del

año 2004, es posible predecir que la mitad del dinero del programa será ejerci-da por el Seguro Popular. A este monto, por ende, sólo sería posible darleseguimiento mediante una solicitud de información. En el 2004, el Sistema deProtección Social registró una reducción de 45 por ciento entre el proyecto depresupuesto y el gasto aprobado. La pregunta de si esta reducción afectó alPrograma Arranque Parejo en la Vida es obligada. Si fue así, ¿qué consecuenciastiene para la atención a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio? Enconsecuencia, ¿qué significa esta reducción para la meta de la SSA de reducir lamortalidad materna?

Sistema de Protección Social (Ramo 12-SSA)Proyecto y Aprobado 2004 (pesos nominales)

Concepto Proyecto Aprobado

Coordinar las acciones para la 3,800,000,000 2,083,511,489 operación y regulación del Sistema de Protección Social en Salud (SPSS)

Fuente: SHCP, PEF Proyecto y Aprobado 2004, www.shcp.sse.gob.mx.

Por desgracia, parece que falta esperar a que se presente la Cuenta de laHacienda Pública 2004 para evaluar con detalle el impacto de los recortesal SPSS en los objetivos concretos del APV. Por lo pronto, no hay constanciaalguna de la manera en que pudo haber afectado a los municipios identificadoscomo focos rojos, o a acciones específicamente orientadas hacia mujeres duranteel embarazo, parto y puerperio.

2. Focalización territorial:No es clara la concordancia entre la focalización del Sistema de Protección

Social (SPS) y el APV. Mientras el programa focaliza preferentemente en mujereshabitantes de zonas rurales, el SPSS se concentra en las ciudades, en dondeestán los llamados hospitales anclas -hospitales generales que fungen como baseoperativa del Seguro Popular. Sin embargo, el APV opera en municipiospequeños y en ocasiones geográficamente aislados.

En este contexto, el hecho de que parte importante de los recursos del APVhayan sido absorbidos o manejados por medio del SPSS no es menor. ¿Cuálesson, en su caso, las medidas compensatorias que se están tomando para enfrentarel problema de las mujeres que viven en comunidades rurales dispersas?


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Es fundamental asegurar que aquellos lugares en donde las tasas de mortalidadmaterna son más elevadas, y que carecen de hospitales ancla, concentrenesfuerzos consistentes respecto al problema.

3. ¿Cuál es la categoría de las beneficiarias en el Seguro Popular?Se entiende que las beneficiarias del SPSS quedan adscritas al régimen no

contributivo establecido en el Sistema de Protección Social y, por tanto, laatención es completamente gratuita. Pero, por ejemplo, si la beneficiaria del APVnecesita atención médica por morbilidad materna no contemplada en elCatálogo de Servicios Esenciales de Salud del Sistema, ¿debe pagar cuotas derecuperación? ¿De qué manera impactaría una situación de este tipo en lasposibilidades de vida o muerte de una mujer en condiciones de emergencia?

4. Entrega de la atención médica a la mujer durante el embarazo, parto ypuerperio

El catálogo de Servicios Esenciales de Salud del Sistema de Protección Social(CASES) no ofrece algo distinto a lo ya existente en la atención en salud públicahacia la mujer durante el embarazo, parto y puerperio. Más bien, se rigeestrictamente conforme a lo que otorga el APV y clasifica cinco acciones:atención del embarazo normal (prenatal), atención del parto normal y puerperio,atención del recién nacido normal, cesárea y puerperio quirúrgico, y estimulacióntemprana del prematuro.11

El problema radica en que el Sistema de Protección Social, se sustenta en la“demanda por servicio”,12 -según lo que estima la Secretaría de Salud-, solicitamayormente las familias afiliadas al Seguro Popular, peligrando la disposición deservicios médicos para cualquier necesidad en atención en salud que requiera lapoblación abierta. Un claro ejemplo, es que para una situación de emergenciaobstétrica, sólo señala a la cesárea como medida clínica para atender un “embara-zo de alto riesgo o cuando se presentan complicaciones durante el parto queponen en peligro a la madre y/o el producto”.13 Inclusive en lo que se denominagastos catastróficos (enfermedades crónicas degenerativas y/o de tratamientolargo) no se contemplan padecimientos causados por urgencias obstétricas.

Acciones de APV incorporadas Acciones APV no incorporadas en el CASES del Seguro Popular en el CASES del Seguro Popular

1. Embarazo saludable 1. Desarrollo humano

2. Parto y puerperio seguros 2. Red social y participación comunitaria

3. Recién nacido sano 3. Monitoreo y evaluación

4. Niñas y niños bien desarrollados 4. Fortalecer la estructura de los servicios

Fuente: Salud, Seguro Popular, Arranque Parejo en la Vida y CASES 2004, Análisis de Acciones, agos-to 2004, presentación en power point de funcionarios del Sistema de Protección Social.

11 Comisión Nacional de Protección Social en Salud, Dirección General de Gestión de Servicios de Salud, Salud Seguro Popular,Catálogo de Servicios Esenciales de Salud, pp. 27-29.12 SHCP, Proyecto de Presupuesto de Egresos de la Federación 2005. www.shcp.sse.gob.mx13 Ibid. p. 27.

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Otro aspecto fundamental, en un contexto de rezago en infraestructura ensalud, sobre todo en los segundos y tercer nivel de atención, y de exiguaasignación presupuestal para este rubro, es que el Sistema de Protección Socialno incluye una aportación significativa de recursos para infraestructura. En vezde eso, propicia la firma de convenios entre entidades federativas o entreinstituciones de salud, para suplir la falencia existente. No contempla ni resuelvela sabida saturación de instituciones públicas como el IMSS y el ISSSTE.

En el contexto de la inminencia de la presentación de urgencias obstétricas,es primordial la presencia de un gineco-obstetra en el hospital (segundo nivel deatención) donde la paciente fue referida. El Seguro Popular contempla, a travésde sus recursos, la contratación de personal. No obstante, en un esquema defalta de acceso a la información y de posible dilusión de los recursos a nivelestatal y jurisdiccional, no se asegura una planificación con el objetivo decontratar nuevo personal capacitado en resolver emergencias durante el embara-zo, el parto o el puerperio.

5. La incorporación del APV al Sistema de Protección Social, ¿implicaasegurar la operatividad del programa en los estados?

Como se ha revisado, no es claro que se fortalezca la ejecución del APV, ni elcorrecto uso de los recursos financieros destinados a éste. El instrumento que sepodía usar para asegurar compromisos en la entrega de los servicios de APV, yde otras atenciones en salud específicas para disminuir la muerte materna, eranlos Acuerdos de Coordinación entre el o la gobernadora y el secretario de Salud.Sin embargo, éstos no establecen lineamientos sobre el gasto particularmentedirigido al programa. Tampoco el esquema de los informes del Seguro Popularincorpora de manera desglosada la información por programa y/o acción desalud comprometidos en éste.14

La falta de información dificulta el seguimiento al APV

Si bien en los últimos años los programas de atención materno-infantil nodesagregaban la información por grupo atendido, sí había un cierto nivel de des-glose, ya fuera por algunos programas específicos (como de salud reproductiva,atención a adolescentes o a pueblos indígenas), o para el APV. Por el contrario,en los presupuestos del año 2004 y 2005, dicha información desparece y esimposible hacer un seguimiento público del gasto destinado a este programa, locual es un retroceso alarmante con especto a lo avanzado en la transparencia yrendición de cuentas.

14 Para mayor detalle, revisar Comisión Nacional de Protección Social en Salud, Indicadores de Resultados, Resultado del PrimerSemestre Año Fiscal 2004. www.salud.gob.mx.


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Tal situación constituye un serio problema en la transparencia en la ejecucióndel APV, corriendo el riesgo de informar equivocadamente a la ciudadanía sobreel programa. Fundar, Centro de Análisis e Investigación, solicitó –tanto a travésdel Instituto Federal de Acceso a la Información, como directamente al CentroNacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva– el número totaly por estado de beneficiarios del programa. La respuesta que entregó elCNEGSR, al IFAI, fue la siguiente: “Con respecto al número total y por estado debeneficiarios del programa, no se captan a nivel federal”. Sin embargo el 26 deagosto pasado, el presidente Fox junto con su esposa, en Tlapa, Guerrero,entregó el certificado de beneficiaria un millón del APV.

Otro elemento determinante es el proceso de descentralización de laSecretaría de Salud. Esto ha implicado la delegación de las responsabilidades–operativas y del ejercicio del gasto– a las entidades federativas. No obstante,tal proceso no se ha acompañado ni de la obligatoriedad ni menos aun de lapráctica de rendición de cuentas a la ciudadanía.

El contexto descrito dificulta dos aspectos medulares:

1) El derecho de la ciudadanía a saber qué es lo que hace su gobierno (encualquiera de los tres niveles de gobierno: federal, estatal y municipal) y en quégasta los recursos del erario público; y

2) El que las organizaciones no gubernamentales dedicadas al tema de la saludde la mujer en general, y de la mortalidad materna en particular, puedan darseguimiento y hacer recomendaciones sobre la política pública enfocada adisminuir la mortalidad materna. Asimismo, a la propia Secretaría de Salud se lecomplica hacer un efectivo seguimiento, específicamente del programaArranque Parejo en la Vida.

Otra consecuencia de estas condiciones es que no esté el escenario paraevaluar efectivamente el cumplimiento al 2005 de las Metas del Milenio. La Metadel Milenio correspondiente a la mortalidad materna consiste en reducir en trescuartas partes, al año 2015, la tasa de muerte materna registrada en el año 1990.En el año 2005, habrá una primera evaluación del avance en el cumplimiento dela meta. En consecuencia, es de urgencia discutir el desarrollo y los recursosdestinados al programa.

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Aporte privado

El APV no contempla recursos para infraestructura, equipamiento, medica-mentos, y transporte, distintos a lo existente con anterioridad. Un eje delproblema radica en que el programa traspasa la responsabilidad para obtener lamayoría de los recursos señalados a la iniciativa privada.

La Secretaría de Salud nunca consideró gastar en los rubros mencionadospara el programa Arranque Parejo en la Vida. Claramente se indica en la estrate-gia del APV, Red social y participación comunitaria, que se buscará “conformaruna red de apoyo en el nivel estatal para la gestión de recursos financieros ymateriales, externos a las instituciones del sector salud necesarios para laoperación del programa.” 15

Como consecuencia, el aporte privado sustenta una parte fundamental de laimplementación del programa. Es así que, en el Informe Anual de Actividades2003 de la Fundación Vamos México, se reporta que la Fundación Telmex, através de la gestión de Vamos México, “aceptó entregar en forma directa a laSecretaria de Salud un donativo en equipo equivalente al valor de 150 millonesde pesos en varias etapas. Fundación Telmex ha entregado 1,050 equipos médi-cos (ultrasonidos, ultrasonidos con transductor transfontanelar, tococardiógrafos,cunas térmicas, incubadoras fijas, incubadoras de traslado, ventiladores neona-tales, equipos de monitorización y lámparas de fototerapia) adicionales a los 472previamente entregados en 17 estados de la República, equivalentes a un valorde 129, 706, 975.00 pesos”.16

Es de resaltar que tal cantidad sobrepasa, por mucho, la totalidad del gastode capital asignado al programa durante sus cuatro años de existencia: corre-sponde a más de 33 veces el gasto de capital asignado ya sea por el ramo 33 oel ramo 12, en los años 2002 y 2003 juntos.

Aporte público y privado en gasto de capital en el Programa Arranque Parejo en la Vida

(pesos nominales)

Gasto de Capital 2002-2003

Gasto de capital APV 3,917,949

Gasto de capital Aporte Privado 129,706,975

% Gasto Capital público Arranque Parejo 3.02en la Vida/Gasto de Capital Aporte PrivadoFuente: Secretaría de Hacienda y Crédito Público, Presupuesto de Egresos de la FederaciónAprobado y Cuenta de la Hacienda Pública, 2003.Fundación Vamos México, A.C., Informe Anual de Actividades 2003, p. 22, junio 2004,http://www.vamosmexico.org.mx/pdfs/informe2003p.pdf

15 Ssa, Programa de Acción Arranque Parejo en la Vida, p. 40, abril 2002.16 Fundación Vamos México, A.C., Informe Anual de Actividades 2003, p. 22, junio 2004,http://www.vamosmexico.org.mx/pdfs/informe2003p.pdf


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Asimismo, con base en las investigaciones de campo desarrolladas enChiapas, Guerrero y Oaxaca, se consta que el equipo allegado a través de lainiciativa privada no siempre se le está dando uso, o es ubicado en hospitalesgenerales de difícil acceso para las mujeres habitantes de los municipios conmayores prevalencias de muertes maternas. Por tanto, antes de gestionarequipos -que siempre son necesarios- para los cuales no existe la seguridad deque sean usados de manera eficiente, los recursos financieros invertidos en éstos,deberían privilegiarse en solventar uno de los aspectos más débiles del progra-ma APV, y que es un aspecto prioritario para disminuir la muerte materna:el transporte.

Consideraciones finales

El programa APV tiene el riesgo de desaparecer y terminar siendo unprograma sexenal, sin embargo, se está a tiempo de establecer una serie deestrategias de continuidad que ayuden a la efectiva disminución de lamortalidad materna.

El problema central del programa Arranque Parejo en la Vida y de la políticapara atender el problema de la mortalidad materna es que se enfoca en elseguimiento a la mujer embarazada, identificando las de alto riesgo. Esteenfoque descuida la atención obstétrica de emergencia, que es la situación enque ocurren la mayoría de las muertes de las mujeres. Se estima que de un 100por ciento de embarazos, un 15 por ciento sufrirá una urgencia obstétrica.17 Lasprincipales causas de fallecimientos son los trastornos hipertensivos (eclampsia ypreeclampsia), hemorragia, sepsis puerperal, y parto obstruido. Todos ellos, conuna oportuna atención de calidad, pueden resolverse. En consecuencia, una delas recomendaciones centrales para abatir el problema es el cambio de enfoque,del seguimiento a la atención obstétrica de emergencia.

Ello obliga a otras modificaciones primordiales en el diseño del programaArranque Parejo en la Vida. La primera es ubicar al programa en esa categoría(de programa), pues como estrategia (que es como la SSA lo define actual-mente), difícilmente logrará las metas de disminución de mortalidad materna,establecidas al año 2006. Esto porque no se han dirigidos los esfuerzos demanera integral, con una real acción rectora de parte de la Secretaría de Salud,sino que sólo se presentaron las acciones del programa a los niveles estatales, y,con base en la descentralización en la SSA, se justifican limitaciones del nivelcentral. Si Arranque Parejo fuera desarrollado como un programa obligaría a unaacción concertada de los tres niveles, con obligaciones de rendición de cuentasy transparencia en la ejecución del mismo. A la vez, podría involucrar a otrasdependencias públicas necesarias para disminuir la muerte materna, como son laSecretaría de Educación Pública, la Secretaría de Comunicaciones y Transporte yla Comisión Nacional para el Desarrollo de los Pueblos Indígenas.

17 Fondo de Población de las Naciones Unidas, Universidad de Columbia, Curso 6, Reducción del número de defunciones maternas:Selección de prioridades, registro del progreso. 2002.

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La segunda modificación, vinculada a la anterior, es afincar claramenteestrategias, acciones y responsabilidades específicas, puesto que ahora la imple-mentación de insumos médicos, el transporte y la presencia de traductores enlas unidades médicas (que son tres elementos centrales para la efectivadisminución de la muerte materna), están sujetos a la conformación de una RedSocial. Esta red, a su vez, tiene la debilidad de depender de la voluntad política,por ejemplo de la autoridad municipal, o de la voluntad de aportar de la iniciati-va privada. Dichas situaciones debilitan severamente la posibilidad del cumpli-miento de las metas del APV, así como de las Metas del Milenio, en materia dereducción de la mortalidad materna.

Recomendaciones

1. Explicitar en el Presupuesto de Egresos de la Federación lo destinadoal gasto en el programa Arranque Parejo en la Vida, en cualquiera de susvías de asignación (ramo 12-SSA y ramo 33-FASSA).

2. Incluir, en el Decreto de Presupuesto de Egresos de la Federación, laexigencia de rendición de cuentas del programa Arranque Parejo en laVida.

3. En el 2005 la SSA, evaluará “los 5 programas con mayor coberturay recursos de esta Secretaria y se integrará información en salud demayor calidad en 24 entidades federativas”,18 integrar al APV en estaevaluación.

4. Cambiar la perspectiva enfocada sólo en la prevención (promoción dela salud) e incorporar la Atención Obstétrica de Emergencia.

5. Elaborar información pública específica para el Programa ArranqueParejo en la Vida, con indicadores de universo de cobertura, desagrega-do por mujeres e infantes; localidades focalizadas; explicitación delpersonal capacitado en atención obstétrica de emergencia; gastodesagregado por acciones en salud (mujer e infantes), por entidadfederativa y jurisdicciones y municipios; y formas efectivas de traslado depacientes en urgencia obstétricas, condiciones (medicamentos yequipos) de los centros de salud para resolver urgencias obstétricas,traductores en los servicios de salud; y existencia y disponibilidad debancos de sangre.

18 SHCP, Proyecto de Presupuesto de Egresos de la Federación 2005. www.shcp.sse.gob.mx


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6. Acceso a atención de calidad las 24 horas del día, los 365 días del año,en unidades de primer y segundo nivel, con capacidad resolutiva departos normales, y atención obstétrica de emergencia.

7. Canales efectivos de traslado de mujeres en situaciones de emergen-cia obstétrica.

8. Canales efectivos y eficientes de referencia del primer al segundo nivelde atención, y de éste al tercer nivel de atención.

EL PROGRAMA DE ARRANQUE PAREJO EN LA VIDA Y SUS TROPIEZOS CON LAS

INEQUIDADES DE LA REALIDAD

Graciela Freyermuth Enciso(CIESAS-Sureste)1

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Introducción

En este sexenio, las autoridades nacionales y estatales han hecho explícito suinterés en abatir las altas tasas de mortalidad materna. En los Altos de Chiapas,una de las regiones con mayores rezagos, se sigue cobrando el mayor número devíctimas durante la maternidad. En el quinquenio de 1998-2002, la mortalidadmaterna en los municipios indígenas llegó a ser de hasta dos veces más enrelación al promedio estatal y hasta tres veces más en relación al ámbito nacionalcomo es el caso de Tenejapa, aunque existen casos más dramáticos como son losde Cancuc y Larráinzar. La demanda de servicios de salud es muy limitada, uncaso que lo ilustra es el de Chamula, municipio en el que un poco más del 80 porciento de las mujeres que mueren en edad reproductiva no han tenido atenciónmédica antes de su fallecimiento. Hay municipios como el de Mitontic y San JuanCancuc en los que la muerte de mujeres se da en la misma proporción que la delos hombres, es decir de uno a uno. Siendo que a nivel nacional y estatal por cadados hombres que mueren en edad reproductiva fallece una mujer.2

Las mujeres de los Altos viven condiciones de vida profundamente inequi-tativas con respecto a sus pares nacionales y estatales, y por tanto es una regiónidónea para poner a prueba un programa como el de Arranque Parejo en la Vida.Este programa pretende disminuir las inequidades de las niñas y niños desdeantes de su nacimiento. Implica la posibilidad de que las mujeres embarazadastengan igualdad en oportunidades en el cuidado de su embarazo, en la atencióndel parto y los cuidados en el posparto. Para lograr esto, se requiere de unadirección clara de las formas en que se van a resolver los problemas que aquejana esta población, destinar recursos para la ejecución de las acciones que sequieren realizar y definir indicadores que permitan el seguimiento y la medicióndel progreso.

Este documento pretender dar a conocer las condiciones actuales delfuncionamiento del programa APV en uno de los contextos más complejosdel país. La región de los Altos ha tenido una presencia tardía de los programasde atención materna y los rezagos en materia de infraestructura y recursos parala salud, estas condiciones se manifiestan en el perfil epidemiológico de sushabitantes.

Aunque el interés en este trabajo se centra en el ejercicio de los recursos,éstos se deben usar para dar cumplimiento a los programas que se consideranprioritarios para la población, APV es uno de estos programas; por eso nosinteresa poner en contexto el ejercicio de recursos a la luz de la puesta enmarcha de este programa. Para ello, se proporciona al lector el contexto en elque se da el programa, a partir de las normas que lo fundamentan; elaboramosun diagnóstico del funcionamiento de la red de servicios que se proponen;1 Quiero agradecer la colaboración de Cecilia de la Torre y Leticia Celorio Ballinas por la elaboración de los cuadros que aquí sepresentan. A Cecilia de la Torre y a Adabell López por su apoyo en el trabajo de campo.2 Proyecto mortalidad materna en grupos indígenas. Freyermuth, Sesia y Cárdenas, CIESAS-UAM-X, en proceso


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analizamos los recursos financieros disponibles para su ejecución; y, finalmente,se proponen algunas alternativas a la luz de los resultados obtenidos.

Arranque Parejo en la Vida centra su modelo de atención y funcionamientoen la concepción de alto y bajo riesgo obstétrico y se propone lograr la atencióncalificada del parto. Entre sus metas para el 2006, se propone atender el 90 porciento de los partos de este país e incrementar a cinco las consultas prenatales,en, por lo menos 95 por ciento de las mujeres embarazadas, y con esto disminuiren 35 por ciento la tasa de mortalidad materna en relación con la registrada enel año 2000 (SSA, APV, 2002).

Este programa es congruente con la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993 que establece los criterios para atender y vigilar la salud de la mujerdurante el embarazo parto y puerperio y la atención del recién nacidos normales(NOM-007, 3). Esta norma sustenta al programa de Arranque Parejo en la Vida.La NOM-007 se fundamenta en el concepto de embarazo de alto riesgo como seaprecia en sus numerales 5.1.4, 5.2.2, 5.2.3, en los cuales se señala que lasunidades de atención deben disponer de un instrumento que permita calificar elriesgo obstétrico, lo que servirá para la referencia de las mujeres a un nivel deatención superior. Es importante detenerse en las actividades que se incluyen enla atención prenatal de acuerdo a la NOM-007 y sus implicaciones en cuanto arecursos humanos y materiales. En el control prenatal se incluyen actividadesclínicas y de laboratorio (consultar numeral 5.1.6), incluyendo, entre las activi-dades de laboratorio, la determinación de biometría hemática completa,glucemia, VDRL, grupo sanguíneo y Rho, detección VIH y examen de orina inicialy subsecuentes.

Bajo este esquema de atención universal del parto por personal calificadoy la concepción del riesgo APV, se propone fortalecer la red de servicios concentros de salud, con hospitalización de al menos 12 camas, hospitales generalesy hospitales maternos infantiles. Deben brindar servicio las 24 horas del día, 365días del año, y se apoyan en personal especializado o capacitado en la resoluciónde patología de mediano riesgo del embarazo, parto y puerperio; así como delrecién nacido y de niños y niñas menores de dos años. El programa se proponeatender los partos normales en unidades de salud del primer nivel y de bajoriesgo en Clínicas Sí Mujer. En caso de complicaciones, estas clínicas referirán alas pacientes al Hospital Sí Mujer.

Las clínicas Si Mujer cuentan con una área administrativa, consultorios médi-cos para consulta general, urgencias, odontología, especialidades de gine-cología, obstetricia y pediatría, hospitalización, laboratorio clínico, radiología,banco de sangre o puesto de sangrado, quirófano, sala de expulsión, central deesterilización y equipo (CEYE), farmacia y ambulancia y, por tanto, requieren deun director de la unidad, administrador, médicos generales y/o especialistas enginecología y obstetricia, pediatría, anestesia; técnico en radiología y químico

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clínico en, al menos, un turno; puede contar con médicos residentes e internosde pregrado; licenciadas en enfermería, enfermeras especialistas, generales yauxiliares, trabajadoras sociales, nutricionistas, camilleros, personal de intenden-cia, vigilantes, chóferes y otros.

Por su parte, los Hospitales Sí mujer requieren de un módulo MATER (Módulode Atención para Embarazadas de Riesgo), en donde se ofrece atención a lasmujeres que provienen de las Clínicas Sí Mujer. Un elemento que destaca enla propuesta es el énfasis que pone en la sensibilización y la capacitación delpersonal para la atención de mujeres de alto riesgo obstétrico. Sin embargo, enel programa no se señala si el Hospital Sí Mujer requiere para su certificación deun banco de sangre.

De acuerdo con su propuesta, el funcionamiento de esta red de salud esposible en la medida en que exista un censo actualizado de embarazadas; seestablezca y opere un sistema de referencia oportuna de embarazadas identifi-cadas con signos de riesgos. Estas embarazadas de alto riesgo, serán finalmentecaptadas por el módulo MATER que opera en los hospitales Sí Mujer. Para elseguimiento de estas mujeres, se prevé la existencia de las Posadas para laAsistencia de la Mujer Embarazada (AME), lo que posibilita la cercanía de lasmujeres a un centro de salud u hospital y, además, se considera necesaria laexistencia de las casitas AME, espacio comunitario que brinda cuidado,alimentación y alojamiento a los hijos de las mujeres referidas para su atención.Adicionalmente, el APV, se propone consolidar una red social y de participacióncomunitaria para la referencia de estas mujeres de alto riesgo a la red deservicios a través de un vehículo en caso de que sea necesario (APV, 2002).

No obstante, se considera pertinente que esta red de servicios opere a partirde la gestión de recursos financieros y materiales externos a las instituciones delsector salud (SSA, APV 2002:40). Bajo este esquema, en consecuencia, losequipos donados para Chiapas por la Fundación Telmex y Vamos México, segúninforme del 2003, fueron ultrasonidos; tococardiógrafos, cunas térmicas,incubadoras fijas y de traslado, ventiladores neonatales, equipo de monito-rización, lámpara de fototerapia (SSA, APV,2003).

Funcionamiento del Programa Arranque Parejo en la Vida en el estado de Chiapas

En Chiapas, son dos las regiones prioritarias para lograr una maternidadsegura, según el Instituto de Salud de Chiapas: la región de los Altos de Chiapas,en la que ocurrieron en el año 2002 el 24 por ciento de las muertes maternas delestado y, en el año 2003, el 29 por ciento, hasta la semana epidemiológica 42; yen la Jurisdicción Sanitaria de Comitán, donde el gobierno del estado inició suprograma Por una Vida Mejor y el programa APV. Esto último ha estadorelacionado con los escándalos a los que se ha visto involucrada esta Jurisdicción,


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a partir de una incidencia elevada de mortalidad neonatal en 2001 y una muertematerna intrahospitalaria en diciembre del 2002. A pesar de que Comitán hacontribuido con alrededor del 9 por ciento de las muertes maternas en el estadode Chiapas (Instituto de Salud, 2004), cifra muy inferior a la de la región Altos.

Perfil Epidemiológico de la mortalidad materna en Chiapas

El perfil epidemiológico de la mortalidad materna en Chiapas de acuerdo alos datos oficiales muestra que:Un porcentaje elevado, más del 50 por ciento de las muertes en el 2002 y2003 ocurren en el primer nivel de atención.Un porcentaje elevado, más del 60 por ciento de las muertes del 2001 y 2002ocurrieron en el área de responsabilidad del Instituto de Salud. Sin embargo,este porcentaje diminuye a menos del 50 por ciento en el 2003.Las causas básicas de muerte por orden de importancia son: hemorragiaobstétrica; síndrome hipertensivo del embarazo y sepsis.

La Jurisdicción de San Cristóbal muestra un comportamiento distinto:

Un porcentaje de casi 70 por ciento de las muertes ocurren en el primer nivelde atención.El responsable microrregional de más de 50 por ciento de estas muertes esel IMSS-Oportunidades.La mortalidad materna hospitalaria es mayor en la Secretaría de Salud.En las causas de muerte observamos un porcentaje muy elevado, de másde 70 por ciento de muertes por hemorragia obstétrica, el síndrome hiperten-sivo del embarazo y la sepsis son responsables del 30 por ciento.

La metodología que ha regido en los últimos años la atención materna en elestado de Chiapas y particularmente en la Jurisdicción II3 ha estado centrada enel enfoque de riesgo (ISECH: 2004). Por eso, la dirección de salud reproductivadel estado de Chiapas, realiza la priorización de municipios de acuerdo con elanálisis de la muerte materna para el periodo 1995-2001. De esta manera, ubicalos municipios en alto y bajo riesgo materno, que son aquellos que han tenidoen más ocasiones muertes maternas registradas. Propone en su estrategia delprograma Vida mejor elaborar el censo casa por casa para la detección deembarazadas, la identificación del embarazo del alto riesgo y canalización alprimero o segundo nivel de atención según se requiera.

Impacto de los programas en la región los Altos

Para identificar el impacto de estos programas daremos un panorama rápidosobre: la capacidad en instalación de infraestructura; la disponibilidad de recur-3 A partir de los planteamientos que realizamos en noviembre del 2003, la Jurisdicción II ha estado impulsando estrategias municipalesen las que se priorice el traslado de las urgencias obstétricas. Un modelo interesante es el que propone la Jurisdicción de Palenque,que con el enfoque de riesgo ha resuelto un número importante de urgencias obstétricas y disminuyó notablemente el número dedefunciones maternas.

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sos humanos y materiales; el acceso a los servicios de salud; la demanda de lapoblación a esos servicios, la capacidad para atender y resolver urgenciasobstétricas. Finalmente, a la luz de estos aspectos, se abordará el tema delejercicio de los recursos etiquetados en Chiapas para la atención materna.

La red de Servicios de Arranque Parejo en la Vida en la Región AltosEn San Cristóbal, se ubican dos hospitales de primer nivel de atención con

alrededor de 100 camas, y 30 camas de maternidad entre los dos (HospitalGeneral del ISECH y el Hospital Rural Felipe Ecatepec). En Altamirano, hay unhospital con 22 camas censables y existen cuatro clínicas con hospitalización(cuadro 1) en Oxchuc, Chanal, Chenalhó y Chamula, las cuales cuentan con 26camas censables. El mayor número de camas se ubica en San Cristóbal y en elresto de los municipios se cuenta principalmente con camas no censables. Sereconoce una red importante de consultorios, con una distribución muyheterogénea de 2 consultorios por municipio hasta el caso de San Cristóbal quecuentan con 50; es necesario identificar la distribución geográfica para identificarlas posibilidades reales de acceso a los servicios. Con los datos oficiales parecieraque en esta región hay posibilidades de dar cobertura a una gran parte dela población por medio, por lo menos, de consultorios médicos de consultaexterna.

A través de datos oficiales (cuadro 2), se puede identificar la forma en que sedistribuyen los médicos del Sector Salud en esta jurisdicción: por un lado, más de50 por ciento de médicos, como de enfermeras, se ubican en la ciudad de SanCristóbal; por otro lado, los médicos que se ubican en los municipios indígenasson médicos residentes, pasantes, odontólogos y en otras labores, es decir,personal con mayor movilidad. Todos los especialistas se concentran en loshospitales, ninguna de las clínicas con hospitalización cuentan con ginecólogos uotros especialistas, por lo tanto el material donado por la iniciativa privadaa APV tendrá necesariamente que ubicarse nuevamente en los hospitales de laciudad de San Cristóbal. Llama la atención que si la distribución de médicos esheterogénea, lo es aún más la de enfermeras; tienen un número promediosimilar (diez) por municipios, excluyendo Altamirano (no está en la jurisdicción) ySan Cristóbal, resalta el número tan pequeño de enfermeras especialistas (dos)que obviamente se encuentran ubicadas en la ciudad. Esto se traduce en elhecho de que la atención del parto se está realizando principalmente en loscentros hospitalarios, si comparamos el número de nacidos vivos esperados enrelación con el número de partos atendidos por el Sector Salud (cuadro 3), sereconoce que en los dos lugares en donde se encuentran los hospitales,Altamirano y San Cristóbal, existe una mayor cobertura de atención. Del resto delos municipios es en Oxchuc en donde existe una cobertura mayor, de 20 porciento, y en el resto de los municipios, no se llega a atender ni el 10 por cientode los nacidos vivos esperados. Es así que la atención obstétrica recae funda-mentalmente en el segundo nivel de atención tanto del IMSS como del ISECH.


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Las clínicas Sí Mujer Para el Programa de Arranque Parejo en la Vida, según la fuente, se recono-

cen distintos municipios prioritarios de esta región. En el cuadro 4, se muestranlos municipios prioritarios a partir del programa de Salud Reproductiva a nivelestatal, así como los municipios prioritarios de acuerdo a los datos publicadospor el Programa APV a nivel federal. De acuerdo con esta última, son 12 losmunicipios prioritarios y según datos estatales, solamente son seis. Además de lafalta de acuerdo en criterios para determinar qué municipio es prioritario, en juliodel 2004, la Jurisdicción número II informó a los médicos responsables de lasclínicas de Teopisca, Larráinzar, San Cristóbal de Las Casas (2 sedes), Chenalhó,Pantelhó, Las Rosas, Chanal, Chamula, Tenejapa y Oxchuc que desde esemomento serían consideradas Clínicas Sí Mujer. Sin embargo, (ver cuadro 1)solamente cuatro de ellas cuentan con servicio de hospitalización (Chanal,Chenalhó (Yabteclum), Chamula y Oxchuc). En cuanto a su impacto como presta-doras de los servicios maternos medido a través del número de partos atendidospara el 2003, se identifica que aquellas clínicas que cuentan con hospitalizaciónsolamente atendieron en promedio 11 partos al año. Es decir un parto al mes(cuadro 4).

El municipio con mayor número de partos atendidos fue Oxchuc con 168 par-tos. Por otro lado, en el resto de las clínicas se reporta que en el primer nivel deatención se detectaron 98 partos de alto riesgo, cifra que contrasta con las 865cesáreas realizadas en el Hospital General I de San Cristóbal. Es importanteseñalar que de las dos clínicas Sí Mujer en San Cristóbal, solamente se reporta unparto atendido en el año 2003, lo que significa que la atención de los partoseutócicos (con desarrollo normal) recayó en el segundo nivel de atención (vercuadros 5 y 6).

En el cuadro cinco podemos apreciar el número de partos eutócicos y distó-cicos (complicados) atendido en los municipios de los Altos de Chiapas en 2003y hasta julio del 2004.4 El número de partos distócicos atendidos muestra queestas clínicas han tenido un pobre impacto en la atención y detección de mujerescon complicaciones obstétricas, ya que se espera que aproximadamente el 15por ciento de las mujeres embarazadas presenten algún tipo de complicación.También muestra el limitado impacto en la atención de partos. En el cuadro 3, seseñalan el número de nacidos vivos, y, por tanto, el número de partos que esperaatender el Instituto de Salud, y los partos atendidos para el 2002. Oxchuc seríael municipio más exitoso en este sentido, ya que casi el 30 por ciento de lospartos son atendidos desde esa unidad, a pesar de que no cuenta con las carac-terísticas definidas como ideales por las Clínicas Sí Mujer.

Con los datos oficiales, también se reconoce (cuadro 7) que el incremento dela atención del parto en la región de los Altos ha sido a expensas de la atención

4 Estos datos no incluyen los partos fuera de la unidad, realizados por parteras y técnicos en salud comunitaria o coordinadores comu-nitarios en salud.

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intrahospitalaria, la cual ha adquirido relevancia a partir del 2000; aunque, parael 2003, se tenía una cobertura de tan sólo 15 por ciento en relación a los partosesperados en la región. Si consideramos el número de partos distócicos por víavaginal y cesáreas en este centro se están atendiendo alrededor del 7.2 por cien-to de las mujeres que se espera tengan complicaciones en la región.

Las Clínicas Sí Mujer en los AltosLa red de servicios de salud de APV está encaminada a detectar embarazo

de alto riesgo y a mejorar el funcionamiento del primer nivel de atención. Ennoviembre de 2003, el Instituto de Salud elaboró una relación de siete clínicas SíMujer en los municipios de los Altos de Chiapas, excluyendo San Cristóbal de LasCasas. En el mes de enero se aplicó un cuestionario diagnóstico a los encarga-dos de estas clínicas Sí Mujer oficialmente reconocidas. El interés se centró enidentificar la capacidad de éstas para resolver urgencias obstétricas, aspecto quees contemplado en la red de servicios de APV (2002) y debe ser manejado si sequiere abatir la muerte materna. Los resultados de la encuesta no son muy alen-tadores, como se puede reconocer en el cuadro 8, sólo una tercera parte delpersonal de las clínicas se percibe como capaz de reconocer inmediatamente ycomenzar con el manejo (o estabilizar y referir) a las mujeres que sufren lasprincipales complicaciones obstétricas.

Llama la atención que aunque la mayoría de los responsables de las clínicasseñalaron que contaban con antibióticos y diacepam, para el manejo deinfecciones y eclampsia, solamente la mitad señaló que contaba con oxitócicos(cuadro 9), un medicamento indispensable en el manejo de la hemorragia,principal causa de muerte en la región de los Altos. Asimismo, es inquietanteque, a la pregunta sobre la disponibilidad de los suministros sin ninguna barrera,solamente el 14 por ciento, es decir en una sola clínica, se puede contar con losrecursos disponibles para hacer frente a una urgencia obstétrica (cuadro 10).

Casi todos los responsables señalaron que cuentan con las posibilidades dereferir a los pacientes a un segundo nivel de atención. No obstante, la docu-mentación que se ha realizado a través de registros hospitalarios arrojó que enTenejapa casi 60 por ciento de las mujeres que llegaban al hospital lo hacíandirectamente y no utilizaban al centro de salud de su municipio como mecanis-mo de referencia.

Por otro lado, un trabajo de campo realizado en el mes de julio-agostodio cuenta que, de las unidades clasificadas como Sí Mujer, sólo la de Chamulaestaba acreditada por medio de un letrero de elaboración doméstica; qué losmédicos ( ver cuadro 4) no saben si en realidad las clínicas a su cargo sonrealmente Clínicas Sí Mujer; y que ninguna de las Clínicas visitadas cuenta con losrequisitos que se marcan en el manual de Organización y Procedimientos de laRed de Servicios de salud (APV, 2002). En ninguna de ellas existe personalmédico disponible las 24 horas al día los 365 días al año.


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La red de servicios de salud y la accesibilidadUn levantamiento de 285 encuestas en localidades aledañas a los servicios de

la clínica, la mayoría de más de 500 habitantes, muestra que la red de Serviciosde Apoyo Social que norma APV funciona limitadamente. Por ejemplo, tan sóloen Larráinzar, se encontró una casa Atención a Mujer Embarazada (AME) que nofunciona. Sin embargo, los encuestados señalaron que a la unidad pública quecon mayor frecuencia acuden es al centro de salud de la SSA más cercano o enaquel que reconocen que el médico tiene más permanencia. El IMSS se eligió ensegundo lugar, la partera en tercero, y algunos prefieren ir directamente alos hospitales de San Cristóbal. Solamente 25 por ciento de los encuestadosreconoció que las camionetas de APV llegan a su comunidad, la periodicidad desu llegada va de cada 15 días hasta una vez al año.

La distancia entre la localidad y el centro de salud más cercano puedeser desde 100 metros hasta 50 Km. No obstante, todos ellos señalaron que eltiempo máximo de traslado es de una hora y el costo dependerá del momentoen que se requiera el traslado, y puede ser de 15.00 hasta 400.00 pesos en casosde un traslado especial. La distancia entre cada localidad y el hospital máscercano es muy variable, y va de 7 hasta 150 kilómetros; de igual manera se com-porta el tiempo de traslado: 15 minutos hasta 6 horas. Los encuestados señalaronque el costo puede ser de 10 hasta 800 pesos, dependiendo de la circunstanciay el tipo de viaje que se requiera; el 82 por ciento señaló que sí es posibletrasladarse las 24 horas al hospital más cercano. El 64.3 por ciento mencionóque se cuenta con apoyo para el traslado de urgencias obstétricas. La presiden-cia municipal generalmente cuenta con ambulancias que pueden realizar estostraslados, aunque su disponibilidad está condicionada a que se encuentredesocupada o esté presente la persona que autoriza su uso.

El 43 por ciento de las clínicas no cuenta con personal hablante de la lenguaindígena de la región, en ocasiones un promotor comunitario o algún indígenaque hable español hace las funciones de traductor.

El presupuesto en salud maternaSi bien es cierto que la cuenta pública es el instrumento idóneo para conocer

el ejercicio fiscal, su presentación es tardía y en ella se pierde la informaciónpresupuestal por programas, que es considerada como fundamental en el moni-toreo de los recursos. Adicionalmente, cada año en el informe de gobierno, lapoblación chiapaneca cuenta con un informe financiero del presupuesto auto-rizado y ejercido, hasta el mes de octubre del año en curso. Por medio de esteinstrumento, se puede dar seguimiento a los recursos que llegan al estado através de los programas que se proponen directamente de la federación (PNAE)y de aquellos fondos que ingresan por hacienda del estado (PNGE), ya seanrecursos propios u obtenidos a través de la ley de coordinación fiscal.

5 Estas encuestas forman parte del proyecto Evaluación de la Atención Institucional de la Urgencia Obstétrica en Los Altos de Chiapasllevado a cabo en CIESAS-Sureste y auspiciado por INDESOL coordinado por Freyermuth Graciela, Primer Informe, octubre 2004.

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De los últimos cuatro años, el año 2003 se caracteriza por haber tenido elpresupuesto más elevado de esta gestión, en números absolutos, y, al mismotiempo, por el ejercicio más pequeño. Solamente 45 por ciento (cuadro 12) seejerció hasta octubre de ese año. Este año también se caracterizó por la ausen-cia de participación por parte del gobierno federal en el financiamiento deprogramas del Instituto de Salud de Chiapas, pero ello no afectó los recursosetiquetados para la atención materna. El presupuesto destinado a la atenciónmaterna sufrió una reducción enorme (cuadro 13) casi del 50 por ciento en el año2002, en relación al presupuesto de los dos años anteriores. Ese mismo año seinicia APV, con lo que desaparece el programa de atención de parto en comu-nidades sin servicios de salud (un año antes denominado Atención del parto porparteras tradicionales). En el 2003, aumentó el presupuesto para este rubro, sinembargo, tanto en el 2002 como en el 2003 se ha dado el ejercicio más pobreen este rubro, a pesar de ponerse en marcha el programa APV. Si bien es ciertoque el presupuesto para Chiapas de APV fue uno de los más elevados, su ejerci-cio fue de sólo 27 por ciento, éste no siguió la tendencia del presupuestogeneral del Instituto que fue de 50 por ciento de aumento (ver cuadro 11).

Otro aspecto fundamental para la atención obstétrica de emergencia es elfuncionamiento de los bancos de sangre. Hay que recordar que, en Chiapas, casila mitad de las muertes maternas ocurren por hemorragias y en la región Altoseste porcentaje se eleva al 70. Llama enormemente la atención que la tendenciadel subejercicio de recursos en este rubro es mayor que en el caso de losrecursos etiquetados para el cuidado materno. Si en los dos primeros años seejercieron prácticamente todos los recursos, para octubre del año 2002 se habíaejercido el 37 por ciento, y en el 2003 no llegó ni al 2 por ciento (cuadro 14). Apesar de esto, en el informe este subejercicio no se refleja en el incumplimientode metas, lo que nos lleva a preguntarnos con qué recursos funciona, en estecaso, el banco de sangre.

Discusión

El modelo de atención materna que actualmente se utiliza en Chiapas se basaen el enfoque de riesgo. Dicho enfoque conlleva la necesidad de identificar aaquellas mujeres que, dados sus antecedentes o su condiciones físicas, soncandidatas a presentar alguna complicación. Junto con este enfoque de riesgo,la norma y el programa APV se plantean la atención profesionalizada del partode manera universal. Para una atención profesionalizada y la detección de riesgoobstétrico, el programa señala la atención de embarazadas y de partos en clíni-cas con servicio de hospitalización. Para que este tipo de clínicas funcionecorrectamente, se requiere de un servicio de 24 horas, laboratorio y rayos X, yuna plantilla básica de personal de más de 10 personas. Una infraestructura asíconcebida no está disponible en regiones como los Altos. En esta región, sola-mente cuatro clínicas cumplen con el requisito de camas para hospitalización,pero lo más importante es que, a excepción de una clínica, no se cuenta conrecursos humanos las 24 horas del día los 365 días del año.


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Es así que los recursos que se suponía estaban destinados a fortalecer lasClínicas Sí Mujer, ante la deficiente infraestructura y la falta de recursos humanosespecializados que puedan darle un uso adecuado, en las unidades de laregiones de los Altos, se están destinando estos recursos al Hospital Regional yde esta manera se perpetúa la inequidad de los servicios entre la poblaciónurbana -rural.

¿Cuál es la lógica del Programa APV? Incluir como Clínicas Sí Mujer aquellasque cumplen con los requerimientos de ofrecer una atención profesionalizada delparto, o incluir en el programa aquellos municipios prioritarios que, por supobreza y rezago, presentan las mayores razones de muerte materna y losmenores recursos para su funcionamiento. Esta selección no se traduce en elespíritu del programa Arranque Parejo en la Vida, es decir no se incrementan losrecursos por parte de los gobiernos a los servicios de salud de estos municipios.Por las necesidades que presentan estos municipios, efectivamente debencontar con clínicas Sí Mujer. Sin embargo, si tomamos en cuenta sus recursos ysus posibilidades de funcionamiento, resulta evidente que no están en situaciónde mejorar sustancialmente la atención en estas condiciones.

Es más, estas clínicas no cuentan con la demanda de servicios de atención departos y esto se puede reconocer a partir del número de partos que atienden. Unelemento fundamental para consolidar la demanda de servicios de salud encomunidades en las que la población es renuente a su uso es la disponibilidadconstante del recurso para la resolución de problemas. Las Clínicas Sí Mujer enlos Altos no son accesibles las 24 horas del día y no cuentan con los insumosnecesarios para proporcionar la atención primaria que requiere una urgenciaobstétrica, como son, por ejemplo, los oxitócicos.

Si bien se pudiera pensar que con la infraestructura, el personal y los insumosexistentes no se pueden ofrecer los servicios que se proponen, es cierto queOxchuc, muestra que a pesar de las deficiencias los servicios de salud puedentener en esta región una demanda importante.

Oxchuc, Larráinzar, Tenejapa y Altamirano han contado con una mayor orga-nización alrededor de la salud, gracias a una red de promotores -muchos de elloscapacitados por los grupos religiosos. Particularmente en Oxchuc, a partir de ladécada de los cincuenta, ha habido influencia de la iglesia presbiteriana, la cual,entre otras cosas, se encargó de la capacitación de promotores de salud.Posteriormente, también la iglesia católica adoptaría un papel importante en estatarea (Freyermuth, 1993). Otro elemento importante fueron los promotores delINI: éste es uno de los pocos municipios en los que los promotores de salud hanatendido partos, y es en el único municipio en el que identificamos la presenciade parteros hombres. Estos elementos deben de haber influido en el uso de losservicios de salud materna.

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Se podría pensar que no hay disponibilidad de insumos por falta de dinero,pero se mostró en el apartado sobre presupuestos que los recursos autorizadosy enviados por ramo 33 etiquetados para la atención materna no están siendoutilizados. Lo que es más, en los años 2002 y 2003 en que se ha impulsado elprograma de APV y en el 2003, que es el año en que se autorizó un monto mayorpara la atención materna, su ejercicio fue menor que en el año 2000 y 2001.

Esto lleva a reconocer que el problema de abastecimiento no sólo tiene quever con la falta de recursos, sino también con la competencia a todos los nivelespara que éstos se gestionen y ejerzan en tiempo y forma cuando existen. En elaño 2004, ya no es posible, desde el presupuesto federal, reconocer con quérecursos contará el gobierno del estado para la atención materna, es necesarioesperar el informe de gobierno hasta noviembre para poder conocer cuanto seautorizó y cuanto se ejerció. Esto dificulta el monitoreo de los recursos desde lafederación hasta los estados de la República.

La propuesta

Es necesario, por lo tanto, que se ejerzan en su totalidad los presupuestosque se autorizan para la atención materna, sobre todo en aquellos insumos orecursos que fortalezcan la atención en el primer nivel. En los párrafos anteriores,se señaló que con la infraestructura y los recursos humanos disponibles no esposible el funcionamiento de la Red de servicios de Salud, de acuerdo a la formaen que se concibe en el programa de APV. Adicionalmente, se reconoce que elmantenimiento de las clínicas con hospitalización puede ser muy caro. Por elaparato administrativo que implica, este modelo esta muy lejos de ser factible enesta región. Es así que el modelo en donde se incluye la atención de urgenciasobstétrica como el elemento central para abatir muerte materna puede ser unmodelo a corto plazo que posibilite el abatimiento de estas muertes. El reto esatender el mayor número de mujeres que padezcan complicaciones obstétricas yque son las que corren el riesgo de morir o sufrir una discapacidad materna. Porun lado, con los recursos actuales, el Sector Salud atiende en la región el 34 porciento de los partos esperados; por otro lado, se estima, que el 15 por ciento delas mujeres durante la maternidad sufren una urgencia obstétrica. Por el con-trario, en el marco de la atención profesionalizada del parto, no todas las mujeresque llegan al segundo nivel atención lo requieren.

La atención de urgencias obstétricas incluye (UNFPA, 2002):Proporcionar atención obstétrica de emergencia las 24 horas de los 365 díasdel año, en primer nivel y segundo nivel de atención.Constituir una red de servicios de atención básicos, que permita la atenciónoportuna y la canalización a un servicio de emergencias completo quepuedan resolver cualquier tipo de emergencia obstétrica.(Para ello, se debe de contar con personal calificado para canalizar a una


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paciente en caso de hemorragia; tener la habilidad de extraer una placenta orestos placentarios; así como manejar oxitócicos, antibióticos y anticonvul-sivos intravenosos. El segundo nivel debe contar con todo esto, además deun cirujano o un ginecólogo, anestesiólogo y un banco de sangre.)Promover mecanismos para que estos servicios sean utilizados por aquellasmujeres que realmente lo necesitan, es decir las que tienen una urgenciaobstétrica.Mejorar la calidad de la atención de esta red de atención para disminuir lamortalidad maternaContar con indicadores de evaluación y monitoreo de las acciones.

Se ha mostrado de manera contundente que el primer nivel de atención enla región de los Altos no está cumpliendo la función de atención de partosnormales y, por tanto, tampoco está detectando partos complicados. En la medi-da en que este nivel de atención no funcione las 24 horas del día y los 365 díasdel año, las mujeres y sus familias no considerarán a estas clínicas como opcionespara su atención. Esto determina que el segundo nivel de atención se sobre-sature y que en poco tiempo no tendrá capacidad para la atención de urgenciasobstétricas cuando se requieran.

¿Que se necesita, pues, para optimizar los recursos? Básicamente, contar conrecursos humanos capacitados en el primer nivel de atención que posibiliten elmanejo primario de la urgencia obstétrica. Esto puede llevar a la solución delproblema o a su canalización oportuna al segundo nivel. El costo es muchomenor, pues si tomamos en cuenta que se requiere de personal capacitado ydisponible las 24 horas del día, este personal podría estar constituido por médi-cos generales, enfermeras obstétricas o personal profesionalizado, capacitadopara la extracción de restos placentarios y retenciones de placenta y la atenciónde partos; además de lo cual se requiere medicamentos disponibles las 24 horassin ningún obstáculo para su uso (antibióticos, anticonvulsivantes y oxitócicos). Eneste primer nivel, no se requieren rayos X, ni laboratorio. En suma, se requierenrecursos humanos capacitados y un sistema de traslado efectivo al segundo nivelde atención.

Por su parte, el apoyo de las parteras tradicionales y de la población en suconjunto debe centrarse en la atención de los partos normales, y la capacidadpara identificar signos de riesgo obstétrico, para la canalización oportuna alprimer nivel y el control de la urgencia y su canalización en caso necesario.

¿Cuáles son los retos del programa? Cumplir los objetivos que se propone;hacer posible la atención en mujeres que corren el riesgo de morir; dar cumplim-iento al espíritu de Arranque Parejo en la Vida; rendición de cuentas y trans-parencia; un gasto eficiente de los recursos, así como su adecuado ejercicio;elaboración de indicadores de proceso que permitan reconocer el avance dela atención a lo largo de la puesta en marcha del programa; la formación del

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personal de salud; la disponibilidad de los materiales y medicamentos esenciales;el funcionamiento del primer nivel de atención; y, lo más importante: asegurar elacceso a los servicios por parte de la población que lo requiere. Vale decir quehacer eficiente el gasto no necesariamente implica gastar más, sino destinar losrecursos a quién más los necesita y sobre todo cuando se necesitan.

Cuadro 1Recursos disponibles en el Sector Salud en los municipios de Chiapas, 2002

Unidades Camas

HospitalizaciónEntidad federativa y municipio Consultaexterna General Especiali-

dadez

Censa-bles

No cen-sables

Consul-torios

Nacional 18 513 868 173 77 875 60 214 52 552

Chiapas 1 535 42 0 1 830 2 309 2 206

Total Altos 214 5 0 158 240 238

Altamirano 12 1 0 22 9 14

Amatenango del Valle 3 0 0 0 4 4

Chalchihuitán 6 0 0 0 8 4

Chamula 26 0 0 6 31 26

Chanal 4 0 0 6 9 7

Chenalhó 11 0 0 2 14 17

Huixtán 13 0 0 0 12 12

Larráinzar 9 0 0 0 8 10

Mitontic 5 0 0 0 17 5

Oxchuc 17 0 0 6 15 22

Pantelhó 12 0 0 0 10 6

San Cristóbal de las Casas 10 4 0 110 35 50

Tenejapa 11 0 0 6 12 13

Teopisca 7 0 0 0 10 6

Zinacantán 9 0 0 0 7 7

San Juan Cancuc 8 0 0 0 6 7

Aldama 1 0 0 0 2 2

Nota: Las Rosas no aparece

1/ Se refiere al total de personal médico: incluye al personal médico en contacto directo con el paciente ymédicos en otras labores.

2/ Incluye médicos residentes, pasantes, odontólogos y en otras labores.

3/ Incluye enfermeras auxiliares y otras.

Fuente: Boletín 2002, Ssa, www.salud.gob.mx


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Cuadro 2 Recursos Humanos disponibles en Sector Salud, Región Altos 2002

Médicos EnfermerasEntidad federativa y

municipio Total 1/ Generales Especia-listas Otros 2/ Total Gene-

ralesEspecia-lizadas Otras 3/

Nacional 143 565 37 256 45 976 60 333 192 828 79 816 20 935 92 077

Chiapas 3 970 1 265 1 118 1 587 5 017 1 617 216 3 184

Total Altos 419 141 92 186 464 120 2 342

Altamirano 27 4 10 13 41 0 0 41

Amatenango del Valle 4 1 0 3 3 0 0 3

Chalchihuitán 5 1 0 4 2 0 0 2

Chamula 25 7 0 18 17 2 0 15

Chanal 10 5 0 5 12 0 0 12

Chenalhó 17 5 0 12 19 9 0 10

Huixtán 10 2 0 8 7 0 0 7

Larráinzar 10 5 0 5 10 2 0 8

Mitontic 5 0 0 5 5 0 0 5

Oxchuc 19 6 0 13 24 6 0 18

Pantelhó 8 3 0 5 9 1 0 8

San Cristóbal de las Casas 194 69 82 43 242 84 2 156

Tenejapa 14 5 0 9 10 2 0 8

Teopisca 15 9 0 6 14 4 0 10

Zinacantán 5 0 0 5 11 2 0 9

San Juan Cancuc 4 1 0 3 4 1 0 3

Aldama 2 1 0 1 1 0 0 1

Nota: Las Rosas no aparece

1/ Se refiere al total de personal médico: incluye al personal médico en contacto directo con el paciente y médicos en otraslabores.

2/ Incluye médicos residentes, pasantes, odontólogos y en otras labores.

3/ Incluye enfermeras auxiliares y otras.

Fuente: Boletín 2002, Ssa, www.salud.gob.mx

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Cuadro 3

Nacidos vivos esperados y atendidos por el Sector Salud, 2002

Municipio

Número denacidosvivos

esperados2002

Número denacidos vivosatendidos portodo el sector

2002

Porcentaje

Altamirano 542 457 84%

Amatenango del Valle 158 9 6%

Chalchihuitán 397 17 4%

Chamula 1 880 36 2%

Chanal 265 8 3%

Chenalhó 687 36 5%

Huixtán 421 11 3%

Larráinzar 519 17 3%

Mitontic 300 6 2%

Oxchuc 1 071 216 20%

Pantelhó 517 40 8%

Rosas, Las 519 25 5%

San Cristóbal de las Casas 3 256 3 434 105%

Tenejapa 1 181 23 2%

Teopisca 841 32 4%

Zinacantán 962 13 1%

San Juan Cancuc 388 14 4%

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Cuadro 4

Municipios prioritarios por el Instituto de Salud y la Dirección de Salud reproductivaestatal y nacional, Clínicas Sí Mujer, 2004

MunicipiosAltos deChiapas

Clínicas Mujer Síde acuerdo a los

médicosentrevistados*

Municipiosprioritarios porel programa de

saludreproductiva anivel estatal

Municipios quetienen ClínicasMujer Sí segúnJurisdicción II

julio 2003

Programa APVsegún Gobierno

Federal

Clínicas quecuentan con

camas dehospitalización

Número departos atendidos

2003Nacional Chiapas Total Altos Altamirano Amatenangodel Valle

Chalchihuitán Chamula 2

Chanal 11

Chenalhó 19

Huixtán Larráinzar 4

Las Rosas 15

Mitontic Oxchuc 168

Pantelhó 1

San Cristóbalde las Casas

1

Tenejapa 1

Teopisca 7

Zinacantán San JuanCancuc

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Cuadro 5

Partos eutócicos y distócicos en la Jurisdicción II, primer nivel de atención, 2003 y hasta julio 2004

Clave Municipios eutócicos distócicos Total eutócicos distócicos Total

.007 Amatenango del Valle 0 0

.022 Chalchihuitán 0 0

.023 Chamula 1 1 2 1 1

.024 Chanal 11 11 13 13

.026 Chenalhó 18 1 19 7 7

.038 Huixtán 0 0

.049 Larráinzar 4 4 3 3

.056 Mitontic 0 0 2 2

.064 Oxchuc 160 8 168 111 2 113

.066 Pantelhó 1 1 0 0

.075 Rosas, Las 13 2 15 14 14

.078 San Cristóbal de lasCasas

0 0

.093 Tenejapa 1 1 8 8

.094 Teopisca 7 7 11 1 12

.111 Zinacantán 0 0

.112 San Juan Cancuc 0 0

216 12 228 170 3 173

Nota: faltan datos de Amatenango, Chalchihuitán, Huixtán, SCLC, Zinacantán y San Juan Cancuc

Fuente: Instituto de Salud de Chiapas e Informes de Actividades del Sistema de Información en Saludpara la Población Abierta, 2003-2004


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Cuadro 6

Partos esperados y atendidos por la Jurisdicción II y el Sector Salud

Municipios Embarazosesperadospor ISECH

2002

Partosesperados

por el ISECH2002

Embarazosesperadosdel sector

2002

Partosesperados

ISECH 2002

Partosatendidos

por el Sector2002

Partosatendidos

Jurisdicción II 2002

Chamula 1 663 1 485 3 848 3 436 36 5

Chanal 8 5

Chenalhó 36 10

Larráinzar 321 287 745 665 17 8

Las Rosas 25 25

Oxchuc 682 609 1 578 1 409 216 128

Pantelhó 40 7

San Cristóbal 3 278 2 927 7 586 6 773 2 242 1 505

Tenejapa 23 8

Teopisca 32 12

Fuente: Instituto de Salud e Informes de Actividades del Sistema de Información en Salud para laPoblación Abierta, 2002, municipios prioritarios en Región Altos.Nota: Los embarazos y partos esperados son estimaciones de la Dirección de Salud Reproductiva delISECH para sus municipios prioritarios de la Jurisdicción II.

Cuadro 7

Número de partos primero y segundo nivel de atención en laJurisdicción II, 1998-2003

Año 1er nivel 2do nivel Total Nac. VivosEstimados

Porcentaje

1998 96 450 546 1 2579 4.34%

1999 173 392 565 1 2897 4.38%

2000 212 611 823 1 3228 6.22%

2001 200 653 853 1 3558 6.29%

2002 225 1 505 1 730 1 3362 12.95%

2003 228 1 932 2 160 1 4262 15.15%

Fuente: Instituto de Salud e Informes de Actividades del Sistema de Informaciónen Salud para la Población Abierta, 1998-2003.

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Cuadro 8

Posibilidades de la unidad de atender urgencias obstétricas de emergencia y defuncionar como una unidad básica, Clínicas Sí Mujer Región Altos

¿Se cuenta con personal para reconocer inmediatamente ycomenzar con el manejo (o estabilizar y referir) de cada una delas siguientes condiciones las 24 horas del día, los 7 días de lasemana?

Sí No Total %

· Hemorragia anteparto, intraparto y posparto 3 4 7 43%

· Emergencia hipertensiva, preclampsia o eclampsia 2 5 7 29%

· Trabajo de parto obstruido o prolongado 2 5 7 29%

· Sepsis o infección (del útero, perineo, puntos de punciónintravenosa o incisiones)

2 5 7 29%

· Shock 2 5 7 29%

· Embarazo ectópico 2 5 7 29%

· Asfixia neonatal 2 5 7 29%

¿Las mujeres y sus recién nacidos tienen acceso a laadministración de líquidos intravenosos las 24 horas del día, los 7días de la semana?

6 1 7 86%

¿Las mujeres y sus recién nacidos tienen acceso a la resucitacióncardiopulmonar (RCP) las 24 horas del día, los 7 días de lasemana?

3 4 7 43%

Encuesta realizada en enero y febrero del 2004.

Cuadro 9

Atención Obstétrica de emergencia, disponibilidad de medicamentos en unaunidad de atención básica, Clínicas Sí Mujer Región Altos

¿Las pacientes tienen acceso a cada uno de los siguientesservicios básicos de EMOC las 24 horas del día, los 7 días dela semana?

Sí No Total %

· Inyección de antibióticos 5 2 7 71%· Inyección de sulfato de magnesio (o diazepam si no se cuentacon el anterior) en caso de eclampsia

5 2 7 71%

· Inyección de oxitocina o ergotamina 4 3 7 57%· Parto asistido (por succión o fórceps) 2 5 7 29%· Extracción manual de la placenta 3 4 7 43%· Evacuación uterina 3 4 7 43%· Reparación de desgarres cervicales 3 4 7 43%¿Las pacientes tienen acceso a cada uno de los siguientesservicios completos de EMOC las 24 horas del día, los 7 días de lasemana?

0 7 7 0%

· Transfusiones sanguíneas 1 6 7 14%· Cesáreas 1 6 7 14%¿Las pacientes tienen acceso a los servicios de laboratorio las 24horas del día, los 7 días de la semana?

0 7 7 0%

Encuesta realizada en enero y febrero del 2004, región Altos.


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Cuadro 10Disponibilidad de suministros, Clínicas Sí Mujer Región Altos

Sí No Total %¿Se encuentran disponibles todos los suministros necesarios(guantes, soluciones intravenosas, oxígeno) medicamentos(anestesia, narcóticos) y equipo para las pacientes las 24 horasdel día, los 7 días de la semana sin barreras de ninguna clase(puertas o vitrinas bajo llave o con que no se puedan conseguirlas llaves)

1 6 7 14%


Cuadro 11Transferencia y contrareferencia de pacientes con urgencias obstétricas de emergencia, Clínicas Sí Mujer Región Altos

Sí No Total %¿Se cuenta con un centro de referencia o con un prestador deservicios de salud que sirva como opción alterna en caso depresentarse una emergencia que sobrepase la capacidad de suinstalación (por ejemplo: necesidad de un procedimientoquirúrgico, un intestino o vejiga lesionados, sangradoincontrolable) las 24 horas del día, los 7 días de la semana?

5 2 7 71%

· Brindar o conseguir transporte a un centro de referencia paralas pacientes de emergencia que no pueden ser atendidas

7 0 7 100%

· Comunicarse con el personal del centro de referencia parainformarles sobre la referencia

7 0 7 100%


Cuadro 12Presupuesto autorizado y ejercido en el Instituto de salud, Chiapas, 2000-2003 (Miles de pesos corrientes)

Año Presupuestado Ejercido/1 Porcentaje

2000 1 150 304.30 589 314.90 51.23

2001 1 329 307.90 944 679.30 71.07

2002 1 520 451.00 983 832.97 64.71

2003 1 813 747.99 814 662.90 44.92

Fuente: Anexos estadísticos de los Informes de Gobierno, 2000-20031/ al 31 de octubre del año en cursoNota: Para el 2000 no hubo presupuesto para infraestructura en salud y salud pública.

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Cuadro 13

Presupuesto autorizado y ejercido en el control embarazadas y atención del parto, según actividad, metasprogramadas y alcanzadas, número de beneficiarios y porcentaje, Chiapas, 2000-2003

Número de mujeres

Año Actividad autorizado ejercidoprogramadas alcanzadas

Mujeres % ejercido/autorizado

2000 controlar el estado de salud de la embarazada 406.20 233.50 130 131 104 470 10 4470 57.48

atención del parto por partera tradicional 227.70 158.10 5 501 3 437 3 437* 69.43 total 2000

2001 controlar el estado de salud de la embarazada 491.52 191.32 153 915 103 700 34 697 38.92 atender el parto en comunidades sin servicios de salud 275.52 155.49 6 570 3 903 56.44 total 2001

2002 control prenatal con enfoque de riesgo 406.16 74.56 176 960 125 908 18.36 31 044 20 330

2003atención a la salud durante el embarazo, puerperio y delrecién nacido APV 980.19 265.53 23 953 19 769 27.09

171 808 123 894 Fuente: Anexos estadísticos de los Informes de Gobierno, 2000-2003.*Número de partos.

Cuadro 14Presupuesto autorizado y ejercido en transfusión sanguínea según actividad, metas y beneficiarios,2000 al 2003

Año Actividad autorizado ejercido programadas alcanzadas Beneficiarios % ejercidoautorizado

2000Centro estatal de la transfusiónsanguínea 915.00 887.30 5 400 3 367 3 367 96,97

Remodelación para la transfusiónsanguínea 900.00 0.00 10 0 0 0.00

2001Centro estatal de la transfusiónsanguínea 995.16 906.23 5 600 3 775 3 775 91.06

2002 Unidades sanguíneas de calidad 995.16 370.12 4 862 5 530 5 530 37.19

2003Garantizar la disponibilidad desangre 1 135.56 15.44 6 500 5 350 1.36


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El PROGRAMA ARRANQUE PAREJO EN LAVIDA Y LA DISPONIBILIDAD DE LA ATENCIÓNOBSTÉTRICA DE EMERGENCIA; UN ANÁLISIS

DE LOS RECURSOS FINANCIEROS, HUMANOSY MATERIALES A NIVEL ESTATAL Y EN UNA

JURIDICCIÓN SANITARIA.

Dr. David M. Meléndez Navarro

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Introducción

El presente trabajo brinda una aproximación de la disponibilidad de la AtenciónObstétrica de Emergencia en los servicios de salud públicos del estado de Guerrero.En las primeras páginas se pretende responder las siguientes preguntas: ¿quéestablece el programa Arranque Parejo en la Vida (APV) respecto a los serviciosde salud que se deben ofertar para disminuir la mortalidad materna?; ¿cuál es elnivel de desempeño del sistema de salud estatal?; ¿cuáles son los recursosfinancieros, humanos y materiales con los que cuenta el sector público para aten-der a la población no derechohabiente?; ¿cuáles son los recursos financieros,humanos y materiales del programa?. Posteriormente, como una significativamuestra de la realidad se presentan los resultados del análisis de la disponibili-dad de la AOE en 27 unidades de primer nivel en una jurisdicción sanitaria endonde se ubican municipios prioritarios por el programa APV. Al final del docu-mento expongo algunas propuestas basadas en las evidencias.

En pleno siglo XXI, en México, al igual que otros países, prevalecen proble-mas de salud pública que avergüenzan y reprochan a los planeadores del sistemade salud nacional y estatales. Uno de estos problemas, sin duda alguna, es lamuerte materna. Dolorosa e indignante resulta la muerte de una mujer duranteel embarazo, parto o puerperio, mas aún cuando sabemos que la tecnología,suministros y conocimientos para prevenirla se encuentran disponibles desdehace medio siglo,1 además, se reconoce que los niveles de mortalidad maternason una advertencia acerca de insuficiencias en la cobertura y calidad de los servi-cios de salud reproductiva que se otorgan a la población.2 Resulta grotesco saberque a la par de la introducción de la medicina genómica y de programas detelemedicina en el país, la muerte materna siga vigente a nivel nacional y estatalcomo un problema de injusticia social, de inequidad de genero, de saludpublica y de derechos humanos, que, como tal, constituye un reto constante paranuestro sistema nacional de salud.3 La población más vulnerable son las mujeresno aseguradas, particularmente las mujeres indígenas.4 Ésta es una realidadinnegable, reconocida pese al margen de error en las estadísticas, derivado delsubregistro5 existente.

1Prevention of Maternal Mortality. Report of a WHO Interregional Meeting, Geneve, 11-15 November 1985. 2 Informe de ejecución del programa de acción de la Conferencia internacional sobre la población y el desarrollo 1994-2003. Comitétécnico para la revisión de avances. CIPD+10.- CONAPO.1ª Edición 2004. 3El gobierno estatal reconoce públicamente el problema al señalar que la mortalidad materna es una de las principales líneas de tra-bajo del sector salud. Ver Programa de Desarrollo del Sector Salud . Pueblo Sano. 1999-2005. René Juárez Cisneros.4 En las regiones indígenas de los estados de Oaxaca, Chiapas y Guerrero, las tasas de mortalidad en 1999 superaban hasta 5 veces lamedia nacional. SSA. Programa Nacional de salud 2001-2006.5 Esta situación puede deberse a la falta de un certificado de defunción, a que éste haya sido llenado de forma incorrecta, o a queaun obteniéndose el certificado de defunción en forma correcta no se registra, de tal forma que no se registra en las estadísticas comomuerte materna. “En México no se registran adecuadamente las muertes maternas, estimándose un subregistro de entre 30 y 40 porciento, el cual varía por entidad federativa.” Dr. Rafael Lozano, Subsecretaría de innovación y calidad. Dirección General de Informaciónen salud. “Se presume un importante subregistro de la mortalidad materna en nuestro país sobre todo en las áreas rurales y comunidades indí-genas”. Secretaría de Salud. Programa de acción Arranque Parejo en la Vida (APV), www.salud.gob.mx. Pág. 21.


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A nivel nacional, 67.3 por ciento del total de muertes maternas ocurridas, seconcentran en los estados centro y sureste del país,6 principalmente los estadosde Oaxaca, Chiapas, Hidalgo y Guerrero. En los últimos 10 años, Guerrero hasido de las entidades con mayores tasas de mortalidad materna, superando lamedia nacional. Para 2003, Guerrero ocupa tristemente el primer lugar a nivelnacional.7

Año19901991199219931994199519961997199819992000200120022003

Nacional5.45.15.04.54.85.34.84.75.35.14.65.96.26.3

Guerrero6.15.44.55.15.64.47.15.39.77.04.86.18.9

10.4

Cuadro I Estado de GuerreroTasa de mortalidad materna

1990- 20038

Factores condicionantes

Al igual que la mayoría de los problemas de salud pública, la muerte mater-na tiene múltiples factores condicionantes: inequidad de género, económicos,culturales, de planeación de los servicios de salud, difícil acceso a los servicios desalud, entre otros. Todos estos aspectos actúan de manera dinámica en torno alos llamados tres retardos:

1.- retardo en decidir buscar ayuda (por ignorancia del riesgo, bajo poder dedecisión de la mujer, calidad de la atención percibida, accesibilidad percibi-da, violencia intrafamiliar).

2.- retardo en alcanzar la atención una vez tomada la decisión de buscarayuda (por costo del transporte, falta de transporte, distancia de los serviciosde salud, imposibilidad de transporte por caminos deficientes).

3.- retardo en recibir la atención (por falta de personal en el centro de saludo en el hospital, falta de insumos necesarios para resolver el problema, faltade capacitación del personal médico).

6 Secretaría de Salud, Programa de Acción Arranque parejo en la vida (APV) en www.salud.gob.mx. Pág. 21 .7 Base de mortalidad INEGI-SSA 2002 y nacidos vivos estimados de las proyecciones 2000-2050 del CONAPO, 2002. Dirección Generalde Evaluación del Desempeño. SSA. www.salud.gob.mx 8 La tasa de MM del 2002, como para el resto de los años, se determinó utilizando nacidos vivos estimados. Fuente: Elaboración propiacon datos de la SSS/DGEI, Mortalidad 1990-2000, Salud México 2002. Indicadores de desempeño 2003. www.ssa.gob.mx

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Considerando estos factores, tenemos que la reducción de la muerte mater-na obliga a impulsar un efecto sinérgico de intervenciones combinadas, en elsector educativo, económico, social, cultural y, sobre todo, en la planeación delos servicios de salud,9 las cuales juegan un factor central para disminuir la mor-talidad materna, principalmente, cuando se encuentra disponible, accesible yproporcionable la Atención Obstétrica de Emergencia en las unidades de salud.

La Atención Obstétrica de Emergencia (AOE)

La AOE se reconoce actualmente como una de las estrategias más eficacespara reducir la mortalidad materna.10 Se trata de un paquete de capacidades ofunciones, absolutamente necesarias para atender las principales complicacionesque ocurren durante el embarazo, parto o puerperio y así evitar una muertematerna. Estas funciones son las siguientes:

Administración de antibióticos por vía parenteral. Administrar medicamentos oxitócicos por vía parenteral.Administrar medicamentos anticonvulsivos por vía parenteral .Extraer manualmente la placenta.Extraer otros productos retenidos. Atender un parto vaginal.Practicar operaciones quirúrgicas.Realizar transfusiones sanguíneas.

Dichas funciones abordan las principales causas médicas de muerte maternaque deben atender los profesionales, a saber: hemorragia, complicaciones delaborto realizado en condiciones inseguras, eclampsia, infección y parto obstrui-do.11 Por supuesto que estas funciones no incluyen todos los servicios que sedeben de proporcionar a las mujeres durante la maternidad, es sólo lo indispen-sable para salvar a una mujer que presente una emergencia obstétrica.12 Lasprimeras seis funciones pueden y deben ser realizadas en unidades de primernivel, las otras dos requieren acceso al segundo nivel.

La AOE se sustenta en las siguientes premisas:

Si bien la mayoría de los partos y embarazos ocurren sin incidentes, todos losembarazos representan un riesgo. No existe ningún embarazo sin riesgo.Diversos estudios indican que la consulta prenatal como estrategia para disminuirla muerte materna es un derroche de esfuerzos sin impacto real en el problema,

9 “Las políticas y los sistemas de salud pueden facilitar o dificultar los esfuerzos destinados a reducir la mortalidad materna. Los go-biernos que tienen políticas firmes y persuasivas en materia de maternidad segura y que han comprometido recursos suficientes paraejecutarlas han observado una reducción en el nivel de la mortalidad materna.” Reducción de la mortalidad y morbilidad maternas:consenso Estratégico intergerencial para América latina y el Caribe. Washington D.C.: PAHO, 2003 Pág. 2.10 Ibidem. 11 “Internacionalmente se reconocen estas cinco principales causas de muerte, las cuales representan un 75% de todas las muertesmaternas en países en desarrollo”. Reducción del número de defunciones maternas: Selección de prioridades, registro del progreso.Modulo 1. Programa AMDD. Columbia Universty. Fondo de Población de las Naciones Unidas .2002. Pág. 12.12 “Diversos estudios de casos han demostrado que disponer o no de la AOE es cuestión de vida o muerte.” Ibidem. Pág. 34.


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ya que en el control prenatal se identifican mujeres de alto riesgo obstétrico, sinembargo el resto de las mujeres catalogadas como de bajo riesgo verán ame-nazada su vida por complicaciones durante el parto y postparto, impredeciblesen la atención prenatal.Alrededor del 15 por ciento del total de las mujeres embarazadas manifiestanalguna complicación potencialmente mortal que requiere atención calificada y,en algunos casos (3 a 4 por ciento), una intervención obstétrica importante(cesárea ó transfusión sanguínea) para que sobrevivan.13

Dado que no se puede pronosticar qué mujeres presentaran complicaciones, esnecesario utilizar los recursos en actividades que realmente proporcionentratamiento adecuado a las mujeres que presenten una emergencia obstétrica.En síntesis, durante el embarazo es imposible prevenir o pronosticar todas lascomplicaciones obstétricas, pero es posible ofrecer tratamiento oportuno, conrecursos simples y baratos.14

El Programa Arranque Parejo en la Vida

El programa APV del gobierno federal, que se propone disminuir la mortali-dad materna, se puso en marcha en algunos estados de la República en febrerodel 2002. En Guerrero, inicia acciones en marzo del 2003, destinándose un pre-supuesto de 41,447,688 pesos (el monto más elevado a nivel nacional despuésde lo asignado al Distrito Federal).15

¿Qué dice en el papel? Antes de iniciar el análisis estatal, es pertinenteseñalar algunos aspectos del programa.

“El Programa Nacional de Salud 2001-2006 establece como una de susestrategias sustantivas, el programa de acción Arranque Parejo en la Vida”.16 Sinembargo, el APV en términos operativos no es explícita su condición de progra-ma, es así que, algunos tomadores de decisiones y prestadores de serviciosaún no tienen clara la verdadera identidad del APV, y lo perciben como unaestrategia, o un conducto de recursos. En este trabajo lo consideramos como unprograma debido a que establece objetivos, metas, logros y recibe recursosfinancieros para su implementación, además de que en la mayoría de los docu-mentos oficiales nacionales y estatales es considerado un programa y no unaestrategia.

Se establece que su misión es “Brindar información y servicios de saludde calidad para garantizar un embarazo saludable, un parto seguro y un puerpe-rio sin complicaciones a todas las mujeres mexicanas”.17 En cuanto a losobjetivos, se menciona: “lograr una cobertura universal y condiciones igualitarias

13 Center for population and Family Health, School of Public Health, The design and evaluation of maternal mortality Programs.Columbia University.1997.14 Op. Cit. AMDD.15 SHCP, PEF Aprobado 2003 www.shcp.sse.gob.mx 16 Op. Cit. programa de acción APV. Pág. 13.17 Ibidem Pág. 29.

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de atención con calidad a las mujeres en el embarazo, parto y puerperio”,“disminuir la mortalidad materna con prioridad en las regiones con mayor inci-dencia y numero de defunciones”, “conjuntar esfuerzos de sociedad y gobiernopara la operación del programa de acción Arranque Parejo en la vida”.18

Respecto a las estrategias, se lee lo siguiente: “una de las principales estrate-gias para el logro de los objetivos es la creación del Comité Nacional19 delprograma de acción APV, cuyas funciones son: vigilar y evaluar el cumplimientode las normas, procedimientos y lineamientos generales, así como el desarrolloy los resultados del programa” y “promover, vigilar y en su caso acreditar quelas unidades de atención médica cuenten con la infraestructura, así como con losinsumos necesarios”. Actualmente, la acreditación de las unidades Sí mujer esrealizada por el comité estatal de APV,20 dicha situación no es la ideal puesto queel Comité Nacional pierde la facultad de ejercer las funciones de vigilancia ymonitoreo.

Respecto al objetivo de” lograr una cobertura universal y condiciones iguali-tarias de atención con calidad a las mujeres en el embarazo, parto y puerperio”menciona que “se ha diseñado una red de servicios compuesta por los serviciosde salud y los servicios de apoyo social”. No se menciona nunca que se incre-mentarán servicios, sólo dice que los ordenará en red “para facilitar la referen-cia y contrarreferencia de los pacientes”. En esta red de servicios “se incorporala atención desde el primer nivel, incluyendo las parteras, brigadas, unidades desalud y unidades móviles, que serán las encargadas de llevar a cabo el controlprenatal, y detectar los embarazos de riesgo obstétrico, los cuales serán referi-dos a la clínica Sí Mujer que corresponda y éstas a su vez referirán al Hospital SíMujer.” No habla de las emergencias obstétricas, es muy claro que la apuesta esa identificar el riesgo obstétrico.

En lo que toca a los servicios de apoyo social, “éstos inician desde la comu-nidad a través de involucrar a la población, autoridades municipales y gruposorganizados para en caso de referencia apoyar a la embarazada en su traslado(transporte AME) y/o proporcionar cuidados y alimentación a las hijas e hijos através de casitas AME. Cabe preguntarse si esto no será más costoso para lacomunidad que para la SSA. Si es así, entonces ¿no es acaso una característicade un sistema de salud inequitativo e injusto?

Dentro de las metas del programa para el 2006 se encuentran: disminuir 35por ciento la tasa de mortalidad materna en relación con la tasa registrada en el2000 y atender el 90 por ciento de los partos por personal calificado.

18 Ibid. Pág. 33.19 Por acuerdo secretarial publicado en el Diario Oficial de la Federación del 30 de Octubre del 2001, este comité lo preside elSecretario de Salud. Cada entidad cuenta a su vez con un comité estatal. Ibid. Pág. 34.20 Nota informativa sobre la acreditación de unidades Sí Mujer. Centro Nacional de Equidad y Género y Salud Reproductiva. 4. Agosto .2004.


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Análisis de los indicadores de desempeño del Sistema de Salud Estatal

La evaluación del desempeño de un sistema de salud significa cuantificar elgrado en el que se están alcanzando los tres objetivos finales básicos de estossistemas:21

1. Mejorar la salud de la población; 2. Ofrecer un trato adecuado a los usuarios; y3. Garantizar seguridad financiera en materia de salud.

El logro de estos tres objetivos supone contar con un sistema de saludefectivo, equitativo22 y bajo esquemas de financiamiento de los servicios de saludjustos.23 No obstante, el programa APV se implementa con los recursos preexis-tentes, es decir no incluye contratación de personal operativo, esta situacióngenera una gran debilidad para el programa, puesto que el sistema de salud deGuerrero tiene los indicadores de desempeño más bajos del país.

Condiciones de salud, calidad y eficiencia del sistema de salud estatal

Probablemente no haya otro indicador de salud que registre mejor lasbrechas entre países o entre regiones al interior de un país como la mortalidadmaterna.24 Nuestro estado se ubica en el peor lugar nacional, ocupando el primerpuesto; de hecho Guerrero ha estado ocupando los peores lugares en losúltimos 5 años. En contraste, las tasas más bajas en el 2003 se registran en losestados de Colima, Aguascalientes y Nuevo León. Otra condición de salud querevela la situación en crisis de nuestro sistema de salud es la morbilidad portuberculosis pulmonar en mayores de 16 años, indicador en el que nos ubicamosen el lugar número 2. En cuanto a la tasa global de fecundidad, tambiénocupamos el primer lugar.

21 Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la Salud en el Mundo 2000. Mejorar el desempeño de los sistemas de salud.Ginebra: OMS, 2000.22 Para reducir las desigualdades mejorando preferentemente la salud de aquellos que están en peores condiciones. Salud México 2002.Información para la rendición de cuentas. Secretaría de Salud. Segunda Edición 2003.23 “Esquemas en donde la proporción del gasto en salud de los hogares respecto de su capacidad de pago sea igual para todos – y que protejan a la población contra gastos excesivos por motivos de salud”. Ibidem. Pág. 148. 24 Ibidem. Pág. 32.

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En lo tocante a la calidad de los servicios, tenemos que el tiempo de esperaen urgencia es en promedio 12 min., lo cual nos ubica en el lugar número 20 dela lista. En el porcentaje de partos atendidos en unidades médicas, el estado seencuentra en último lugar con 47.16 por ciento de partos en unidades médicas,no obstante hay que señalar que, en regiones indígenas como la montaña y lacosta chica, este porcentaje disminuye hasta 20-30 por ciento. En el indicador deporcentaje de nacimientos por cesárea, estamos en un buen lugar. Sin embargo,el porcentaje obtenido es 2 veces superior respecto de lo recomendado por laOrganización Mundial de la salud.26 Otro indicador muy importante es, sin lugara duda, la certificación de hospitales, en el cual estamos situados en el lugar 29,con 18 por ciento de hospitales certificados. Los mejores lugares los tienenTabasco, DF, Nuevo León y Colima. Casualmente, los dos últimos también pre-sentan la menor tasa de mortalidad materna a nivel nacional.

Respecto a la eficiencia del Sistema de Salud Estatal (SSE), llama la atenciónque ocupamos el lugar 28 en relación al número de consultas por médico ge-neral, pese a tener el número 9 nacional respecto al número de médicos por milhabitantes27 (cabe mencionar que ningún estado presenta cifras aceptables eneste indicador) y el último lugar en relación a médicos especialistas por 1000hab., con una relación de 0.17 especialistas por 1000 hab. Hay una considerablediferencia con los estados que ocupan los primeros lugares como Baja California,donde se tiene una cifra de 0.87 por 1000 hab.

Inversión en salud y protección financiera del sistema de salud estatal

Existe consenso en el sentido de que los sistemas de salud financiados pre-dominantemente con recursos públicos son más equitativos y eficientes queaquellos que son financiados mayoritariamente con recursos privados. El gruesode los sistemas de salud de los países desarrollados se financia, sobre todo, conrecursos públicos. En los países de la OCDE, los recursos públicos de los sis-temas de salud representan en promedio 75 por ciento de los recursos totales.Por ejemplo, en el Reino Unido, Suecia y Japón este porcentaje es superior a 80por ciento. En contraste, en México, desde hace años el gasto privado ha sidomayor que el público. En particular, en Guerrero, el gasto público en saludrepresenta el 45 por ciento, mientras que el gasto privado asciende a 55 porciento.28

25 El Consejo de Salubridad General ha definido la certificación como el procedimiento por el cual se asegura que un producto, pro-ceso, sistema o servicio se ajusta a los principios científicos, éticos y de calidad que rigen la práctica profesional, tanto en institucionespúblicas como en privadas. Op.Cit. Salud México 2002.26 La Organización Mundial de la Salud recomienda una cifra no menor de 5% y no mayor de 15% como porcentaje límite de nacimien-tos quirúrgicos.27 Se considera que un médico por cada 1000 hab. es una razón aceptable, aunque en los países desarrollados pueden alcanzar cifrassuperiores a 2 por cada 1000 hab. 28 Ibíd., Pág. 79.

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La comparación entre aportaciones estatales y federales al financiamientode la salud permite medir el esfuerzo realizado por los diferentes niveles degobierno en este campo. En este indicador Guerrero ocupa por segundo año con-secutivo el último lugar nacional. El gasto público en salud per cápita destinado apoblación no asegurada permite conocer en qué grado un sistema de salud esequitativo, en este rubro ocupamos la posición número 29 con 765 pesos, esto es3 veces menos que la cantidad ejercida por el DF y Baja California Sur.

La protección financiera es también un reto para el Sistema de Salud Estatal,ocupamos el último lugar con un 20 por ciento de hogares asegurados, casi tresveces menor a la cifra de Nuevo León. A partir del 1º de octubre del 2002,empezó a operar en el estado el Sistema de Protección Social (Seguro Popular).Dicho seguro es el instrumento utilizado en la actual reforma financiera delsistema de salud. Es una opción de aseguramiento público en materia de saludpara los ciudadanos que, por su condición laboral o socioeconómica, no puedenacceder a las instituciones de seguridad social ó privada. Este sistema pretendeproteger a las familias contra gastos catastróficos,31 sin embargo, su catalogo deintervenciones son padecimientos de bajo costo. A partir de su arranque en elestado, se han incorporado 6 mil 500 familias de los municipios de Chilpancingo,Iguala y Acapulco, principalmente, pero aún no se han incorporado en zonasindígenas.32

Categoría Indicador Lugar nacional Cifra Media nacional Estados con los mejoresdesempeños

Relación entre la aportaciónestatal y federal al gasto públicoen salud.29 (%)

32 1.01 % Estatal.

98.99 % Federal.

17.27% Estatal

82.73% Federal

Tabasco (56.88% estatal)

Jalisco (43.65% estatal)

DF (38.32% estatal)

Gasto público en salud per cápitaa población no asegurada

29 $765 $1130 DF ($2392)

Baja California Sur ($2290)

Sonora ($1753)

Inversión ensalud

Gasto Público en salud como% del gasto público total ejercido

29 11.81% 13.85 % Jalisco (30.79%)

México (22.38%)

Nuevo León (22.36%)

Protecciónfinanciera

Hogares con seguro de salud30 32 20% 45 % Nuevo León (75%)

Coahuila (65%)

Sinaloa (63%)

Cuadro III. Análisis de los indicadores de inversión en salud y protecciónfinanciera del sistema de salud estatal. Guerrero 2003.

Fuente: Elaboración Propia tomando datos de indicadores de desempeño 2003 de la DirecciónGeneral de Equidad y Desarrollo en Salud. www.salud.gob.mx y México 2002.

29 La relación entre la aportación estatal y federal al financiamiento de la salud se obtiene al dividir los recursos que aporta la entidadal financiamiento de la salud de la población no asegurada entre los recursos que aporta la federación más la aportación estatal por100. Ibíd. Pág. 78.30 El hogar asegurado se definió como todo hogar cuyo jefe haber tenido algún esquema de aseguramiento ya fuera social o volun-tario. Ibíd., Pág. 174.31 Los gastos catastróficos en salud son aquellos gastos que los hogares no asegurados se ven obligados a hacer para atender susnecesidades de salud y que impactan de manera negativa la satisfacción de otras necesidades básicas, como la vivienda, la ali-mentación o la educación.32 “El programa de Seguro Popular ha afiliado 6 mil 500 familias, distribuidas en los municipios de Iguala con 2 mil 100, Chilpancingocon 2 mil 200 y Acapulco con 2 mil 200. cabe mencionar que en la entidad existen cerca de 500 mil familias que no están afiliadas”Op. Cit Comparecencia SSA Pág.12.


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Recursos institucionales para la atención en salud

Según documentos oficiales del estado, la atención a la salud de la poblaciónguerrerense está “cubierta” a través de la SSA, el IMSS, el ISSSTE y la Secretariade Marina. En el año 2003, la cobertura de la población, por institución, sedio de la siguiente manera: SSA 2,160,901 (65.3 por ciento) , IMSS 592,717(17.9 por ciento), ISSSTE 518,725 (15.7 por ciento), Fuerzas Armadas 34,390(1 por ciento).33

Infraestructura

Primer nivel de atención

El sector salud del estado cuenta con 1057 unidades médicas, de las cuales960 corresponden a la Secretaria de salud, clasificadas de la siguiente forma: 907unidades de salud, 49 brigadas móviles y 18 hospitales Básicos Comunitarios.34

En el primer nivel de atención, las unidades médicas desarrollan acciones dirigi-das al individuo, la familia, la comunidad y el medio ambiente, particularmente,del paquete básico de servicios de salud, el cual en el estado se integracon 14 intervenciones o estrategias que enfatizan sobre todo en la medicinapreventiva.35

Segundo nivel de atención

En este nivel de atención se cuenta con 27 Hospitales Generales del sector(la misma cantidad desde 1999), de los cuales la Secretaria de Salud opera con14 hospitales.

El presupuesto y gasto en salud en el 2003

Durante el 2003, el sector salud de Guerrero contó con un presupuesto totalpara la prestación de los servicios de 3 mil 916 millones 387 mil pesos, de loscuales mil 945 millones 250 mil pesos (11por ciento más en relación al pre-supuesto anterior), corresponden al IMSS, mil 848 millones 533 mil pesos (6.8 porciento más en relación al presupuesto anterior), a la SSA y 122 millones 604 milpesos (38 por ciento más en relación al presupuesto anterior) al Instituto deSeguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE).Podemos apreciar en el cuadro IV que se incrementó 31 puntos porcentuales másel presupuesto para el ISSSTE que para la SSA.

33 Comparecencia de la Secretaria de Salud 2003. 5º Informe de gobierno del estado de Guerrero 2002.34 Ibíd. Pág. 9.35 “A mediados de la década de los noventa se inicio el Programa de Reforma del Sector Salud 1995-2000. Esta reforma se orientóhacia el fortalecimiento de un nuevo modelo asistencial, asignándole especial atención a las acciones preventivas por encima de lascurativas“ Op.Cit CIPD+10. 2004. Pág. 179.

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Del total para la SSA, el 76.2 por ciento se canalizó para recursos humanos,el 23.3 por ciento para gastos de operación y el 0.5 por ciento para la adquisi-ción de equipos. Por lo que se refiere al gasto de operación, el 36.3 por cientodel total se canalizó para medicamentos, material de curación, vacunas y pro-ductos químicos. Este concepto alcanzó un importe de 157 millones 22 milpesos, 28.81 por ciento más que en el 2002.

Los ingresos de la Secretaria de Salud

En el financiamiento de los ingresos totales de la SSA para el ejercicio del2003, el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud del ramo 33 siguerepresentando la principal fuente de ingresos. En el 2002, representó el 79% delos ingresos, en el 2003 alcanzó el 86.9 por ciento. Por medio del programaOportunidades (Ramo 12), se obtuvieron 116 millones 132 mil pesos, represen-tando el 6.2 por ciento del total ingresado. Por medio del Programa de Calidad,Equidad y Desarrollo en Salud (PROCEDES), el importe (vía ramo 12) recibido fuede 13 millones 642 mil pesos, representando el 0.7 por ciento.

Por medio del Seguro Popular se captaron 11 millones 900 mil pesos deaportación federal y 500 mil pesos de aportación familiar, representando 0.6 porciento del total. La aportación estatal directa contribuyó con 20 millones 320 milpesos. Las cuotas de recuperación sumaron una aportación de 79 millones 342mil pesos, representando el 4.2 por ciento del total de los ingresos. Cabe resaltarque la inversión estatal directa es 3 veces menos la cantidad acumulada por cuo-tas de recuperación, la cual es pagada por el paciente. Esto refleja a todas lucesla inequidad del Sistema de Salud estatal.

Total SSA IMSS ISSSTEConcepto

$ % $ % $ % $ %

Presupuesto 3.916.3 100 1,848.5 100 1,945.2 100 122.6 100.0

ServiciosPersonales

2,484.5 63.4 1,409.6 76.2 1,067.2 54.8 7.7 6.2

Gastos deoperación

939.4 24.0 435.1 23.3 395.8 20.3 108.5 88.4

Inversión 444.8 11.3 3.8 0.5 434.6 24.7 6.4 5.2

SSA IMSS ISSSTEPersonas Gasto per capita Personas Gasto per capita Personas Gasto per cápita

2,106,901 $ 877 592,717 $3281 518,725 $2363

Cuadro IV. Presupuesto ejercido por instituciones del sector salud 2003.Guerrero (miles de pesos)

Cuadro V Gasto per cápita por institución. 2003.

Fuente: Elaboración propia con información obtenida de la comparecencia de la Secretaria de Salud.Cuenta publica del estado de Guerrero 2003.

Fuente: Elaboración propia a partir de información obtenida en la comparecencia de la Secretaria deSalud 2003. Gobierno del estado de Guerrero.


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Es pertinente mencionar el gasto que realizan los gobiernos municipaleshacia los servicios de salud públicos, en el año 2003 los gobiernos municipalesdestinaron 23 millones 250 mil pesos (menos de la mitad respecto al añoanterior) a la construcción de 34 casas de salud,36 ampliación de 11 y la rehabi-litación de 31 centros de salud, así como al equipamiento de un hospital básicocomunitario.

Como se puede apreciar, no se mencionan ni en la comparecencia de la SSAestatal ni en la cuenta publica estatal del 2003 los recursos otorgados para elprograma APV en Guerrero. Ante este panorama surge una pregunta: ¿dóndequedaron los recursos financieros destinados al programa Arranque Parejo enla Vida en el estado de Guerrero, que para el año 2003 alcanzaron la cantidadde 41,447,688 pesos?,37 ¿llegó al estado?, ¿cómo se ejerció el recurso? omás bien ¿no existió dinero para operar el APV? Esta última pregunta pareceser la respuesta, considerando las deficientes condiciones con las que opera elprograma.

La Costa Chica; Una muestra de la realidad.

Los municipios del estado de Guerrero se encuentran organizados en 7regiones socioeconómicas, y 7 jurisdicciones sanitarias. De los 77 municipiosexistentes, 30 se encuentran clasificados como de muy alta marginación, de éstos16 (43 por ciento) se encuentran en la región de la montaña y 9 (30 por ciento)en la Costa Chica, casualmente son las jurisdicciones sanitarias en donde se con-centra el 74 por ciento de toda la población indígena del estado viviendo con lospeores indicadores de salud del estado.

La región de Costa Chica se encuentra conformada por 14 municipios, (en 13de ellos existe población indígena); la población circunscrita a esta zona suma untotal de 388,416 habitantes, de los cuales 196,913 son mujeres y de éstas118,147 son mujeres en edad fértil, de las cuales solo un 7.2 por ciento son dere-chohabientes, resultando que tenemos una población abierta38 de mujeres en

Concepto Total Fuente de financiamiento

Ramo 33FASSA

PROCEDES IED CUOTAS DERECUPERACIÓN

OPORTUNIDADES SEGUROPOPULAR

MONTO 1,848.5 1,607.2 13.7 20.3 79.3 116.1 11.9

% del total 100% 86.9% 0.7% 1.0% 4.2% 6.2% 0.6%

Cuadro VI. Fuente de financiamiento de la Secretaria de Salud. Estado de Guerrero.2002

(miles de pesos)

Fuente: Subsecretaria de administración y Finanzas. Comparecencia de la Secretaria de salud 2003.

36 Las casas de salud son espacios reducidos (frecuentemente un cuarto) en el cual se dispone de un limitado cuadro de medicamen-tos y es atendido por un auxiliar de salud (persona de la comunidad y capacitada por personal de la Secretaria de Salud) realizandoactividades de medicina preventiva con nula capacidad resolutiva en caso de una emergencia obstétrica, de hecho, no se cuentasiquiera con material para suturar una herida. Observación participante. 37 SHCP, PEF Aprobado 2003 www.shcp.sse.gob.mx38 Es la población que no esta adscrita a ningún sistema de seguridad social ya sea privado o público. Esta es la población potencial-mente usuaria de los servicios que brinda la Secretaria de salud.

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edad fértil de 109,640. Para el 2004, en la región se esperan 9 874 embarazos,39

de los cuales 1,481 (el 15 por ciento) presentarán una urgencia obstétrica poten-cialmente mortal que requerirá atención calificada; 59 de ellas (el 4 por ciento)tendrá la necesidad de una intervención obstétrica importante (cesárea ó trans-fusión sanguínea) para que sobrevivan.40

Análisis de la red de servicios de salud de la región Costa Chica

Para fines del 2002, la SSA contaba con 11,692 trabajadores, de los cuales1,705 son médicos, 5,551 paramédicos y 438 especialistas.41 En el 2003, se repor-ta que existen 2,159 médicos (454 médicos que en porcentaje equivale al 26.6más) y 507 especialistas (69 especialistas que representa 16 por ciento más queel año 2002).42 Este aumento en el número de médicos generales y especialistasno se ve reflejado en la región de la Costa Chica, al contrario, del 2002 al 2004los médicos generales han disminuido considerablemente. Tomando como ejem-plo a los 9 municipios prioritarios del programa APV, tenemos que en el 2002sumaban una plantilla de 112 médicos y en el 2004 existen 8543 (27 médicos, 24por ciento menos) ¿A dónde se fueron los 454 médicos a los que la SSA hacealusión? Esto refleja una vez más la inequidad del Sistema de salud estatal.

Para el APV, la red de servicios está conformada, en el primer nivel, por loscentros de salud y unidades móviles; el segundo nivel abarca las clínicas yHospitales Sí Mujer que atienden complicaciones de mediano y alto riesgo

Cuadro VII. Análisis de la mortalidad materna por municipio. 1998-06/2004

Fuente: Jurisdicción Sanitaria #6. Costa Chica. Ometepec, Guerrero.MPAPV: Municipios Prioritarios Arranque Parejo en la Vida.

AñoMunicipio

1998 1999 2000 2001 2002 2003 06/2004

Acumuladas

Ayutla (MPAPV) 0 1 1 1 1 2 3 9

Azoyu (MPAPV) 0 0 0 1 3 0 1 5

Cuautepec (MPAPV) 0 0 0 0 0 1 0 1

Copala 1 0 0 1 0 1 0 2

Cuajinicuilapa 0 0 0 1 0 0 0 1

Florencio Villar 0 0 0 1 0 2 0 3

Igualapa (MPAPV) 0 0 1 0 0 0 0 1

Ometepec 0 1 0 1 0 1 0 3

San Luis Acatlan (MPAPV) 1 0 2 7 1 4 5 20

San Marcos (MPAPV) 0 2 0 2 3 3 0 10

Tecoanapa (MPAPV) 6 0 0 3 2 2 2 15

Tlacoachistlahuaca (MPAPV) 1 0 0 1 0 2 1 5

Xochistlahuaca

(MPAPV)

2 1 2 2 2 2 3 14

Total 11 5 6 21 12 20 15 90

39 Utilizando las estimaciones de la CONAPO. www.conapo.gob.mx40 The design and evaluation of maternal mortality Programs. Center for population and Family Health, School of Public Health.Columbia University.1997.41 4º Informe de Gobierno. Comparecencia de la Secretaria de Salud 2002. 42 Op. Cit. Comparecencia SSA 2003.43 Registro de unidades médicas y recursos humanos. Jurisdicción sanitaria # 06. Ometepec. Guerrero.


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Como se puede observar, la red de servicios presenta deficiencias en el com-ponente de apoyo social, básicamente en relación al servicio de transporte AMEy posada AME. Esta situación es una gran desventaja, sobre todo, porque losmunicipios de la región son catalogados como de muy alta marginación, y lapoblación no tiene posibilidades de pagar un transporte privado. No puedenhacer el famoso “gasto catastrófico”46 porque sus ingresos no satisfacen siquierasus necesidades primarias; la opción suele ser pedir prestado y esa deuda puederepresentar una carga por un buen tiempo. Ante la imposibilidad de pagar eltraslado, las mujeres con complicaciones permanecen en sus comunidades47 y notienen acceso a la AOE “a tiempo”.48

Otro punto crítico que presenta la red de servicios en la Costa es que en elcaso de las 4 Clínicas Sí Mujer todas están trabajando como tal en el turnomatutino solamente. El resto del tiempo estarían otorgando los mismos serviciosde la AOE que un centro de salud, puesto que no hay ningún especialista. De talforma que si una mujer tiene la mala suerte de ser referida por el centro de saluda la Clínica Sí Mujer por una complicación obstétrica que amerite una interven-ción quirúrgica tendría que ser re-referida (léase doble gasto de transporte) al

respectivamente.44 En la Costa Chica las clínicas Sí Mujer son los 4 HospitalesBásicos Comunitarios ubicados en Cuajinicuilapa, Copala, Xochistlahuaca y SanLuis Acatlán.

Cuadro VIII. Análisis de la red de servicios propuesta por APV

Fuente: Elaboración propia considerando los documentos oficiales de APV y los resultados del trabajo de campo.

cuentan con al menos uno de cada uno en todos

Componente Variable Según APV La realidad

Transporte AME “se involucra a las autoridades municipalesy grupos de la comunidad para en caso dereferencia se apoye a la embarazada en sutraslado”.

En ningún centro de salud existe transporte AME,las familias tienen que solventar el gasto detraslado que fluctúa entre $300 hasta $1000.

Servicios de apoyo social

Posadas AME “se involucra a las autoridades municipalesy grupos de la comunidad paraproporcionar cuidados y alimentación a lashijas e hijos en casitas AME”.

No existe ninguna posada AME.

Primer nivel Centros de salud Dispone de uno a diez núcleos básicos ,cada núcleo básico se consta de medico yenfermera titulados o pasantes.

De los 119 centros de salud existentes, en 18 losnúcleos básicos están incompletos.45

De la muestra de 27, solo 2 tienen disponible elnúcleo básico las 24 hrs. del día.

Clínicas Sí Mujer “Brindan Servicio las 24 hrs. Del día , 365días al año, son atendidas por personalespecializado o capacitado en la resoluciónde patología de mediano riesgo delembarazo, parto y puerperio”.

“Ginecólogos y anestesiólogos en almenos un turno”.

Existen 4 Clínicas Si Mujer, en 3 cuentan conGinecólogo y Anestesiólogo todos en un turno(8 a 15 hrs.). El problema esta en que en eltiempo restante sólo están disponibles médicosgenerales que no pueden producir un serviciocomo la cesárea en caso de una emergenciaobstétrica que así lo requiera. En San LuisAcatlán la Clínica Si Mujer no cuenta conginecólogo solo con anestesiólogo, casualmentees en donde mas número de muertes maternasse concentra.

Segundo nivel

Hospital Sí Mujer “Son unidades que tienen la capacidad deatender embarazos de alto riesgo,urgencias obstétricas y complicaciones delparto, puerperio y del recién nacido.Funcionan 24 hrs. 365 días del año.

El Hospital SI Mujer se encuentra en Ometepec,cuenta con 5 ginecólogos y 3 anestesiólogos,

los turnos.cuentan con al menos uno de cada uno en todos

44 Organización y procedimientos de la red de servicios de salud. Manual . APV. SSA. Edición 2002.45 Op Cit. Jurisdicción sanitaria # 06.46 Véase nota de pie 34.47 Este es solo un factor, como vimos en páginas anteriores existen múltiples factores que interactúan en una muerte materna. 48 Para la mayoría de las urgencias “A tiempo” es cuestión de horas o días y no de minutos. La estimación del lapso medio entre laaparición de la complicación y la muerte es, para la hemorragia posparto de 2 horas y, para el caso de una infección, de 6 días.

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Hospital Sí Mujer, y finalmente si llega al Hospital Sí Mujer, un problema al quese encuentran las mujeres es el cobro de las cuotas de recuperación, las cualespara un parto normal van desde 200 a 600 pesos. Además, en ocasiones no serespeta la norma que al recibir 5 consultas prenatales el parto es gratuito.49

Análisis del primer nivel

De las 136 unidades médicas ubicadas en la jurisdicción, sólo 67 (49 por cien-to) cuentan con médico general; en 59 (43 por ciento) está presente un médicopasante en servicio social (MPSS); y en 7 unidades médicas no hay personal desalud alguno.

La AOE básica en 27 unidades de primer nivel

Las ocho funciones de la AOE, mencionadas anteriormente, se dividen en doscategorías, correspondientes a la AOE básica y a la AOE integral. La primeraabarca las funciones que pueden ser proporcionadas por una enfermera experi-mentada, médico u otro profesional calificado; la segunda abarca funciones deAOE básica y otras de mayor complejidad como las cesáreas y transfusiones san-guíneas.50

Se visitaron 27 unidades médicas (20 por ciento del total), en las cuales serealizaron entrevistas al personal de salud y observación participante, el objetivofue conocer la disponibilidad de las 6 funciones para primer nivel considerada enla Atención Obstétrica de Emergencia. (AOE). Los resultados se muestran en el

Unidad medica atendidas pormedicos generales (MG)

Unidad medica atendidasolo por Médico pasante en

Servicio Social (MPSS).

No total deUnidadesmedicas.

Municipio

Total Total de MG Totales Total deMPSS

Unidadmédica sin

médico

Totales

Ayutla 8 13 8 8 1 17

Azoyu 4 5 3 5 0 7

Copala 3 4 2 2 0 5

Cuajinicuilapa 3 6 5 5 0 8

Cuautepec 2 3 5 5 0 7

Florencio Villarreal 2 7 1 1 3

Igualapa 5 5 2 3 1 8

Marquelia 1 2 2 3 0 3

Ometepec 7 15 6 9 0 13

San Luis Acatlan 6 15 6 6 0 12

San Marcos 8 15 9 14 1 18

Tecoanapa 7 10 8 8 2 17

Tlacohachistlahuaca 8 9 2 4 0 10

Xochistlahuaca 3 10 3 4 2 8

Total 67 119 59 77 7 136

Cuadro IX. Análisis del primer nivel (unidades médicas y recursos humanos)

49 Testimonios de mujeres usuarias. Casa de salud de la mujer indígena. Ometepec. Guerrero. 50 OP. Cit. AMDD, UNFPA. Sección 3. Pág. 21.

Fuente: Elaboración propia con el registro de la plantilla de la Jurisdicción sanitaria # 6.


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cuadro X. Como se puede apreciar, la realidad desmiente lo escrito: de los 27centros de salud, ninguno tiene la capacidad para atender las 6 funciones de laAOE básica. Peor aún, sólo en 2 unidades los médicos dijeron que atención delparto estaba disponible las 24 horas del día.

¿Qué está ocurriendo con los procedimientos para fortalecer la estructura de losservicios? Según dichos procedimientos se debe “disponer de personal médico espe-cializado en las Clínicas y Hospitales Sí Mujer para su atención las 24 horas del día los365 días del año”; también “asegurar el equipo de diagnóstico y tratamiento, asícomo del instrumental necesario en unidades del primer nivel.”54 Asimismo, seestablece que se debe “garantizar la disponibilidad de material e insumos básicospara la atención del parto eutócico (normal), y de las principales complicaciones delparto”. No obstante, como se constata, los procedimientos no se están cumpliendo,situación que hace la diferencia entre la vida y la muerte en una mujer con una emer-gencia obstétrica.

Cabe mencionar que la mayoría de los médicos de la jurisdicción han recibidotalleres de emergencias obstétricas; existe un proceso de sensibilización en los presta-dores de servicios y tomadores de decisión principalmente a nivel jurisdiccionalquienes son concientes de los retos para disminuir la muerte materna, sin embargo el100 por ciento de los médicos en centros de salud entrevistados continúa pensandobajo el enfoque del riesgo obstétrico.

Para conocer el progreso en la reducción del número de defunciones maternas, serecomienda medir por medio de indicadores de proceso,55 los recomendados son 6:

Función Según APV La realidad de los 27 centros de salud.

Administración deantibióticos Intravenosos (IV)

Para la atención de infecciones recomiendainiciar manejo en centros de salud 51 con:Gentamicina IV

Metronidazol IV

Penicilina Sodica Cristalina IV

Clindamicina IV

En los 27 centros de salud refieren que no cuentan con antibióticos IV, yque no tiene autorización para atender estas complicaciones, en caso depresentarse un caso la refieren a las Clínicas Sí Mujer o al hospital.

Administración de Oxitocicospor vía parenteral

Recomienda oxitócina ó ergonovina Sólo 13 tienen alguno de estos medicamentos.

Administración demedicamentosanticonvulsivos (IV)

Recomienda aplicar cualquiera de lossiguientes medicamentos:

Fenitoina IV

Diacepam IV

15 tienen uno de estos medicamentos.

Extraer manualmente laplacenta

Recomienda realizarlo bajo analgesia , y conla ayuda de una enfermera

Ninguno tiene medicamentos para analgesia.

Además, sólo en 5 cuenta con 2 personas en los 2 turnos. Esto hace queno se produzca el servicio.

Extracción de otros productosretenidos

En caso de que existan restos placentariosdeberán ser referidas a segundo nivel.

No están autorizados ni cuentan con el material e insumos para realizarlo.

Atención del parto vaginal “Algunas unidades tienen capacidad paraatender partos eutócicos las 24 hrs. del día“.

Una de las metas para el 2006 atender el90% de los partos por personal calificado.52

Sólo 2 se consideran con material y recursos humanos para atender unparto normal las 24 hrs. del día. “nada más estoy yo solo y aunque los jefesme dicen que sí atienda partos yo los refiero porque no me atrevo, enprimera porque estoy solo, y en segunda porque no tengo el materialnecesario, por ejemplo, no tengo esterilizador, y las pinzas que hay estánoxidadas”. 53

Cuadro X. La AOE básica en una muestra de 27 unidades de primer nivel.

51 Urgencias obstétricas en unidades de primer nivel. Manual de atención. APV. SSA. Pág. 45.52 OP. Cit. Programa de acción APV Pág. 55.53 Médico pasante en Servicio Social. CSPRD. Entrevista 10 de Junio 2004.54 Op. Cit . APV. Pág. 49.55 “Los indicadores de proceso relativos a la mortalidad materna indican cambios en las actividades o circunstancias que contribuyen alas defunciones maternas o las previenen” Op. Cit. AMDD, UNFPA, Módulo 2, Pág. 6.

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Conclusiones y propuestas

• En Guerrero, el programa APV no presenta avances en la meta de disminuir35 por ciento la tasa de mortalidad materna en relación con la tasa registrada enel 2000.57 El deficiente funcionamiento no sólo se refleja en indicadores de resul-tado como la tasa de muerte materna sino en indicadores de proceso como, porejemplo, la disponibilidad58 de la Atención Obstétrica de Emergencia (AOE).

• De poco sirve la donación de equipos costosos o de alta tecnología,59 o laconstrucción de nuevos centros de salud, si no está disponible la AOE desde elprimer nivel de atención.

• Si bien es cierto que el sistema de salud estatal presenta serios problemasen sus indicadores de desempeño, también es factible optimizar los recursoshumanos disponibles, garantizando los insumos y la capacitación necesarios parala oferta de la AOE, tanto básica como integral, al igual que mejorar el desem-peño de las Clínicas Sí Mujer. Ello no significa compra o gestión de equipos dealto costo, ni siquiera la contratación de mayor personal. No es necesario que laAOE se brinde en todos lo establecimientos de primer nivel. En el caso de laJurisdicción sanitaria # 6 una propuesta viable sería garantizar la disponibilidadde un establecimiento con AOE básica las 24 horas los 365 días del año pormunicipio incluyendo apoyo de traslado y estancia al Hospital Sí Mujer. Al mismotiempo, fortalecer las Clínicas y Hospital Si mujer; buscando en los primerosinvertir para aumentar la capacidad de otorgar la AOE integral y en el Hospital Símujer crear una estrategia para que a las mujeres referidas desde otra unidad desalud se les condone la cuota de recuperación.

Indicador Nivel mínimo aceptable En la Región Costa Chica

Cantidad de servicios de AOEbásica

AOE integral

Por cada 500,000 hab.

4 establecimientos

1 establecimiento

Hay 389,000 hab.

4 Clínicas Si Mujer que en teoría56 ofrecen la AOEbásica.

Hay 1 Hospital Sí Mujer ubicado en Ometepec.

Distribución geográfica de losestablecimientos con AOE

Disponer de un radio de 2 horas de viaje acceso a laAOE Básica.

Y de 6 a 12 para tener acceso a la AOE integral

Para una buena proporción de mujeres para llegar a laAOE básica es más de 2 horas de viaje . Los 14municipios de la región tiene municipios concomunidades rurales muy dispersas hay comunidadesque tendrían que recorrer 6 ó 7 hrs. Para llegar a unaClínica Si Mujer.

En el caso de la AOE integral está dentro de lo mínimoaceptable.

Proporción del total de partosatendidos en establecimientos conAOE básica y AOE integral.

Al menos 15% del total de partos en la poblaciónocurren en establecimientos con AOE, o bien básica obien integral

Sin datos.

Necesidad satisfecha de serviciosde AOE.

La proporción de todas las mujeres que padecencomplicaciones obstétricas y reciben tratamiento enestablecimientos que ofrecen AOE básica o Integral esal menos 100%

Sin datos.

Operaciones cesáreas como % deltotal de partos.

No menos del 5% y no más del 15 % Sin datos.

Tasa de mortalidad de las mujeresque padecen complicacionesobstétricas.

En los establecimientos con AOE integral, menos del1% de las mujeres que padecen complicaciones.

Sin datos.

56 En Bangladesh, se analizaron 20 hospitales de distrito que supuestamente contaban con AOE integral y se comprobó que sólamente6 ofrecían AOE básica. Op. Cit. AMDD UNFPA. Módulo 2, Pág. 23. 57 Como se presenta en el cuadro I, la tasa de MM pasó de 4.85 en el 2000 a 10.43 en el 2003. 58 Este indicador responde a la pregunta de si existen o no los servicios, aun cuando la respuesta sea positiva no quiere decir que seanutilizables o accesibles cultural, económica, o geográficamente a la población. Estos factores son igual de importantes, pero carecede sentido que una mujer acuda a un establecimiento de salud que no está en condiciones de ofrecer oportunamente un tratamientoadecuado.59 “Con el apoyo del equipo Telmex, se ha logrado detectar un mayor número de mujeres embarazadas con riesgo y por los tantobrindarles atención oportuna.” Comparecencia SSA 2003.


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• Mediante asesoría y sensibilización a los gobiernos municipales se podríanoptimizar los recursos financieros que se destinan a la inversión en salud, de talforma que realizarán un análisis costo beneficio al momento de invertir los recur-sos y seguramente se percatarían que valdría la pena orientar tal inversión aincrementar o fortalecer la disponibilidad de la Atención Obstétrica deEmergencia, mediante el equipamiento y no precisamente a la construcción deinfraestructura.

• Según la evidencia disponible, la meta de disminuir la muerte materna amediano plazo exige la adopción de la AOE como un nuevo enfoque del pro-grama, lo cual implica modificar el actual enfoque de riesgo obstétrico, así comoeliminar políticas que imponen barreras a la AOE como, por ejemplo, que no seusen medicamentos intravenosos en primer nivel.

• En relación al seguimiento y evaluación del programa, es necesario que seincorporen los 6 indicadores de proceso propuestos para medir el progreso haciala disminución de la muerte materna.

• El seguimiento y evaluación de los programas de salud son una de lastareas de la comisión de salud del congreso local. Es importante que a nivelestatal se lleve a cabo esta responsabilidad. En el caso del programa APV, laprimer tarea al respecto es responder a la pregunta ¿dónde quedó el pre-supuesto de 41,447,688 de pesos que se destinó al programa APV en Guerreropara el año 2003?

SEGURIDAD DE LAS MUJERES PARA DARVIDA: INFRAESTRUCTURA SANITARIA,

PRESUPUESTO Y CUENTAS CLARASMONITOREO AL PROGRAMA ARRANQUE

PAREJO EN LA VIDA EN OAXACA

Martha Aída Castañeda PérezCentro para los Derechos de la Mujer Nääxwiin, A.C.

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Introducción

Una de las maneras de evaluar el desempeño de los poderes del gobierno esla seguridad con la que las mujeres viven en el país y la seguridad con la que lasmujeres pueden dar vida a las y los hijos.

La muerte materna es “la muerte de una mujer durante su embarazo, parto,o dentro de los 42 días después de su terminación, por cualquier causa rela-cionada o agravada por el embarazo, parto o puerperio o su manejo, pero no porcausas accidentales” (OMS). Las muertes maternas se pueden prevenir y evitar, siuna mujer muere por esta causa significa que no recibió la atención indispensa-ble ni por su familia, ni por el padre del hijo que esperaba, ni por los poderes einstituciones de gobierno. Por ello la muerte materna es un indicador interna-cionalmente aceptado de desarrollo de un país. La Secretaría de Salud reconoceque “las muertes maternas son una expresión de la inequidad y el rezago social,así como una expresión de los problemas de cobertura y calidad de los serviciosde salud” (SSA, 2003).

En México, como país latinoamericano y en desarrollo, el riesgo desde elnacimiento de fallecer por complicaciones del embarazo y del parto es de una en130 mujeres; en cambio en Canadá es de una en 7,750 (PAHO, 2003). Para aten-der este rezago, los países miembros de la ONU en la Cumbre del Milenio secomprometieron como parte de los Objetivos de Desarrollo del Milenio a reducir, entre1990 y 2015, en tres cuartas partes la mortalidad materna. En nuestro país, estecompromiso implica disminuir la razón de mortalidad materna de 89 en 1990 a22 en el 2015, en trece años se avanzó en un 30 por ciento de reducción en esteindicador (SSA, 2004); en menos de ese periodo se debe reducir el 70 por cientorestante para poder afirmar que estamos avanzando hacia el desarrollo con equidad.

La muerte materna no solamente tiene un fuerte impacto moral y emocional, sinotambién tiene un fuerte impacto económico: se pierde prematuramente una vidaproductiva y creativa; los y las hijas pierden un año escolar, incluso pueden llegar aabandonar la escuela; las hijas pierden oportunidades de estudiar y de desarrollopersonal; con frecuencia los hijos mueren en el nacimiento o antes de cumplir unaño de vida; las familias hacen gastos catastróficos y empobrecedores.1

El Programa para disminuir la mortalidad materna en México es ArranqueParejo en la Vida (APV) cuyas metas son:

Lograr una cobertura universal y condiciones igualitarias de atención concalidad a las mujeres durante el embarazo, el parto y el puerperio, así como

1 "Un hogar con gastos catastróficos por motivos de salud se define como aquel hogar que destina 30% o más de su capacidad depago para financiar el gasto en salud". (Sesma, et. al, 2004 Pág. 4). Los gastos empobrecedores en salud se definen como "... cualquiergasto en salud que hace que una familia caiga por debajo de la línea de pobreza. El gasto empobrecedor viene así a cubrir un huecoconceptual, ya que reconoce que una familia puede gastar menos del 30% de su capacidad de pago y de todas formas empobrecerse.De hecho, un gasto en salud puede ser empobrecedor, catastrófico o ambos, y llevar a una familia a poner en riesgo su gasto en otrasnecesidades básicas o incluso su patrimonio". (SSA 2004, Pág. 92)


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a los niños y niñas desde su gestación hasta los dos años de edad.Disminuir entre 2001 y 2006 en un 35 por ciento la mortalidad materna, conrespecto al año 2000, con prioridad en las regiones con mayor incidencia ynúmero de defunciones.

El propósito de este documento es mostrar las condiciones en las que operael programa APV y hacer algunas reflexiones a considerar en la discusión delPresupuesto de Egresos de la Federación 2005.

Arranque Parejo en la Vida: estrategias y estructura sanitariaen la que se apoya2

A fin de reducir los rezagos de salud que afectan a los pobres, especialmentea las mujeres y las niñas y niños, y de lograr un alto margen de seguridad duranteel proceso de la reproducción, el Programa de Acción Arranque Parejo en la Vidadesarrolla acciones encaminadas al cuidado de la mujer durante el embarazo,parto, puerperio y al recién nacido.

APV es uno de los programas prioritarios en materia de salud de la presenteadministración. Incluye: a) componentes sustantivos para garantizar un embarazosaludable y un parto y puerperio seguros, y b) componentes estratégicos paraampliar la cobertura de atención médica con calidad mediante el fortalecimientode la estructura y el monitoreo y la evaluación, así como acciones para fortalecerel desarrollo humano y la participación comunitaria.

Los componentes sustantivos se traducen en atención de personal profesionalo capacitado en Centros de Salud y Clínicas (1er nivel de atención) y enHospitales (2º nivel de atención).

En relación a la ampliación de la cobertura de atención médica con calidad elAPV “se ha ocupado de fortalecer institucionalmente a las unidades de salud afin de que se cuente con una capacidad tecnológica y profesional adecuadospara resolver los problemas que se presentan en la atención materno infantil.Para ello se ha propuesto una organización especial en la red de atención, queasegure una referencia oportuna y una atención de calidad a la que se llega a travésde organización, normatización, capacitación, educación para la salud a la población,asegurando una comunicación en el equipo y sistema de salud” (SSA-APV, 2004).

El modelo de organización y procedimientos de la red de servicios de saludque propone APV para homogeneizar las acciones y optimizar la infraestructura

2 SSA-Programa de Acción Arranque Parejo en la Vida. Contenidos. Julio 2004 en www.ssa.gob.mx

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de los servicios de salud y alcanzar sus metas (SSA-DGSR [a], 2002) incluye en elprimer nivel de atención:

Centros de salud que disponen de uno a diez núcleos básicos de servicios desalud (cada núcleo es integrado por un médico y dos enfermeras); brindaatención como mínimo un turno durante 220 días al año, capacita y coordinalas actividades de las y los auxiliares de salud y las parteras de su área deinfluencia. Algunas unidades tienen capacidad de atender partos eutócicoslas 24 horas del día.Clínicas Sí Mujer que son unidades de atención integral, como los centros desalud con hospitalización de al menos 12 camas, hospitales generales y hos-pitales materno-infantiles. Brindan servicio las 24 horas del día, 365 días delaño, son atendidos por personal especializado o capacitado en la resoluciónde patologías de mediano riesgo del embarazo, parto y puerperio; así comoen el recién nacido y de los niños y niñas menores de dos años.

En el segundo nivel de atención se consideran:Los Hospitales Sí Mujer que son unidades que tienen la capacidad de aten-der embarazos de alto riesgo, urgencias obstétricas y complicaciones delparto, puerperio y del recién nacido, con personal especializado. Funcionanlas 24 horas del día los 365 días del año.

Tanto las Clínicas como los Hospitales Sí Mujer deben contar con recursoshumanos y físicos específicos, así como con instrumental, equipo e insumosnecesarios y suficientes; así mismo estas unidades médicas deben estar acredi-tadas con base en indicadores de proceso, eficiencia y resultados.3

Como parte de las acciones de participación comunitaria, el programa con-templa también, albergues para que quienes acompañan a las mujeres al hospi-tal, tengan un lugar donde quedarse.

Mortalidad materna en Oaxaca y APV: acceso a servicios ycapacidad resolutiva

Oaxaca es uno de los estados de la República Mexicana con razón de mor-talidad materna más alta, en 2002 ocupó el primer lugar con una razón de 103por 100 mil nacidos vivos esperados, (SEED y CONAPO 2002). En 2003 hubo unareducción significativa pasando del primer lugar al decimocuarto, con una razónde 67, sin embargo la misma Secretaría de Salud advierte que en estos casoshabría que ser cautelosos con la interpretación de reducciones tan notables enun tiempo tan corto (SSA, 2004).

3 Los indicadores se pueden consultar en: SSA, Dirección General de Salud Reproductiva. Organización y procedimientos de la red deservicios de salud. Manual. México, 2002. Págs. 44 a 49.


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Razón x 10,000 nacidos vivos

OaxChisTlaxGroYucSLPVerPueMor

CampMexChihHgoBCS

EUMNayQro

QRooGtoDFZacSon

MichTamp

Coah

JalTabSin

Dgo

BCAgs

NL

Col

10 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Razón x 100,000 nacidos vivos

20 40 60 80 100 120

NLSinColSonTamBCJal

CoahChihTabQroAgs

MichCamGtoDgoYucQR

EUMOaxHgo

DFVer

MexTlax

ZacPueSLPNay

BCSChis

Mor

Gro

0 140

Gráfica 1. Razón de mortalidad materna por entidad federativa 2002

SSA. Salud México 2002. Información para la rendición de cuentas. SSA, México 2003.

SSA. Salud México 2003. Información para la rendición de cuentas. SSA, México 2004.

Gráfica 2. Razón de mortalidad materna por entidad federativa 2003

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En el primer semestre de 2004, los datos preliminares de los Servicios deSalud de Oaxaca, registran que el 45 por ciento de las muertes maternasocurrieron en el hogar.

Un análisis de la cobertura de 28 municipios con mayor número de muertesmaternas en los últimos 7 años (1998-2004) de la Jurisdicción Sanitaria 1 delestado de Oaxaca5 revela lo siguiente:

En estos municipios el número de habitantes por cada médico general omédico pasante en servicio social es de 2769, sin embargo el 66 por cientode los médicos se concentra en la ciudad de Oaxaca. Si dejamos fuera almunicipio de Oaxaca de Juárez, para considerar solamente a las áreas rurales,el número de habitantes por médico general o médico pasante en serviciosocial es de 4834.Una de las dificultades para la atención es la dispersión de la población, puesen estos municipios se ubican 1080 localidades.En estas localidades se ubican 7 hospitales. Sólo 82 localidades cuentan conuna clínica de salud atendida por médicos generales o pasantes en serviciosocial y a 364 localidades más llega una brigada de salud una vez al mes.

No obstante, la media estatal oculta las diferencias entre grupos pobla-cionales, en Oaxaca, en los últimos 5 años -1999 a 2003- la distancia entre laregión con menor tasa de mortalidad materna y la región de mayor tasa varíaentre 4 y 8 puntos. En el primer semestre de 2004 los datos preliminares señalanuna distancia de 9 puntos.4

Respecto al lugar en el que fallecen las mujeres por maternidad, el mayor númerode muertes están ocurriendo en el hogar. Esto significa que las mujeres, frente auna emergencia obstétrica no lograron llegar a una unidad médica y que en el1er nivel de atención no hay capacidad resolutiva para estos casos (Cuadro 1).

4 Fuente: Servicios de Salud de Oaxaca, Departamento de Salud Reproductiva mortalidad materna registrada y comparada: tasa porJurisdicción Sanitaria, años 1999 a 2004.5 Con base en la sistematización realizada por el Dr. Abraham Rojas Campos "Priorización de municipios con muerte materna, porE.D.A. e I.R.A. en menores de 5 años 1998-2004" y datos propios.

Cuadro 1. Lugar de ocurrencia de las muertesmaternas en Oaxaca 1999-2003 (%)

Año Hospital Hogar Otro1999 49.21 41.27 9.522000 50.00 42.31 7.692001 32.89 56.58 10.532002 40.28 59.72 0.002003 50.00 39.58 10.421999-2003 43.92 48.66 7.42

Fuente: Elaboración propia con base en: Servicios de Salud deOaxaca, Departamento de Salud Reproductiva. Mortalidadmaterna registrada y comparada: número de defuncionesmaternas por Jurisdicción Sanitaria, años 1999 a 2004.


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Para llegar a un hospital en donde se brinde Atención Obstétrica deEmergencia el 12.7 por ciento de la población tiene que viajar más de 3 horasy hasta 13 horas. El 8.1 por ciento de la población tiene que viajar de 2 a 3horas. A este tiempo le debemos sumar el tiempo que se lleva conseguir untransporte. En estos municipios el rezago en la atención a la salud es superiora la reportada antes de implementar el Programa de Ampliación deCobertura en 1995.

Los municipios prioritarios APV

La cobertura de los servicios de salud es fundamental en un programa deatención a la salud materna y perinatal que tiene como una de sus metas la dismi-nución de la mortalidad materna. Para programar y presupuestar las actividadesdel programa APV el primer paso es focalizar, es decir, definir los municipiosprioritarios identificando sus necesidades para poder determinar las accionessustantivas y estratégicas que respondan a estas necesidades.

Existen diversas metodologías para identificar las regiones prioritarias cuyosresultados son diferentes. Los municipios propuestos desde el nivel federal parael APV para Oaxaca en 2003 fueron 71, seleccionados por su alta concentraciónde población indígena, su alto nivel de marginación y por ser los municipios quetenían los más elevados índices de mortalidad materna y neonatal.Investigadoras del CIESAS-Istmo, realizaron un estudio utilizando las tasas demortalidad en edad reproductiva por sexo como indicador indirecto de la mor-talidad materna en el periodo 1990-1999, para identificar los municipios contasas excesivas de mortalidad femenina y masculina en relación a los promediosrespectivos nacionales y estatales (P. Sesia y M. Cruz, 2004); con estametodología que tiene un fuerte potencial de diagnóstico de “focos rojos” en elterritorio para utilizarse en el diseño de políticas públicas de materia de género,salud, indigenista y de desarrollo social; identificaron 31 municipios. El Dr. AbrahamRojas realizó un análisis de las muertes maternas ocurridas en los municipios dela Jurisdicción Sanitaria No. 1 de Oaxaca en los años 1998 a 2003 y agregó 51municipios -en los que prevalece la mortalidad materna durante varios años- a lapriorización propuesta por APV (Cuadros 2A y 2B).

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Cuadro 2A. Municipios prioritarios en la Jurisdicción Sanitaria No. 1 de Oaxaca paraatención a la salud materna según distintas metodologías

Municipio

AP

V

JS1

2003

CIE

SAS

2003 Municipio

AP

V20

03

CIE

SAS

JS 1

2003

Coatecas Altas X San Martín Toxpalan XLa Compañía X San Mateo Río Hondo XConcepción Papalo X Sn. Miguel Coatlán XEloxochixtlan de F.M X San Miguel Mixtepec XHuautepec X San Miguel Peras XHuautla de Jiménez X X X Villa Sola de Vega XMazatlán Villa de Flores X San Miguel Suchixtepec XMiahuatlan de PorfirioDíaz

XSan Pedro Ixtlahuaca

X

Oaxaca de Juárez X X San Pedro Teutila XReyes Etla X Santa Catarina Cuixtla XSan Agustín Etla X Santa Catarina Loxicha X XSan Agustín Loxicha X X X Santa Cruz Mixtepec XSan Bartolo Coyotepec X Santa Cruz Xoxocotlan XSan Bernardo Mixtepec X Santa Cruz Zenzontepec X XSan Cristobal Amatlán X Santa Lucía Del Camino XSan Francisco Logueche X Santa Lucía Miahuatlan XSan FranciscoTelixtlahuaca

XSanta María La Asunción X X

San Idelfonso Sola X Santa María Chilchotla XSan Jeronimo Coatlan X Santa María Pápalo XSan Jeronimo Sosola X Santa María Peñoles XSan Jerónimo Tecóatl X X Santa María Tlalixtac XSan Juan BautistaCuicatlán

XSantiago Suchilquitongo

X

San Juan Bta.Guelache X Santiago Tlazoyaltepec XSan J. Bta.Tlacoatzintepec

X Santo DomingoTeojomulco X X

San Juan Lachigalla X San Vicente Coatlán X XSan Juan Ozolotepec X X X San Vicente Lachixio X

San Juan TamazolaX Teotitlan de Flores

MagónX

San Juan Tepeuxila X Villa de Zaachila XSan Lorenzo Texmelucan X X Zimatlán de Álvarez X

Fuentes: SS. www.salud.gob.mx; P. Sesia y Mirna Cruz: Mortalidad materna en municipios del Estado deOaxaca: una propuesta metodológica y Abraham Rojas Campos: Priorización de municipios con muertematerna, por E.D.A. e I.R.A. en menores de 5 años 1998-2003.


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Cuadro 2B. Municipios prioritarios en la Oaxaca para atención a la salud maternasegún distintas metodologías

Municipio

AP

V20

03

CIE

SAS

Municipio

AP

V20

03

CIE

SAS

Candelaria Loxicha X X San Melchor Betaza XCoicoyán de Las Flores X San Miguel del Río XTamazulapam X San Miguel Quetzaltepec XMagdalena Mixtepec X San Miguel Santa Flor XMagdalena Peñasco X Villa Talea de Castro XMagdalena Teitipac X San Pablo Villa de Mitla XMatías Romero X San Pedro El Alto X XMiahuatlán de Porfirio Díaz X San Pedro Ixcatlan XPe, La X San Pedro Ocotepec XPluma Hidalgo X San Pedro Pochutla X

XSan Juan Bautista Tuxtepec X San Pedro Quiatoni XSan Andrés Paxtlán X San Pedro Yaneri XSan Andrés Yaa XSan Bartolomé Ayautla X San Pedro Yolox X

San Bartolomé Loxicha XSan Pedro y San PabloAyutla X

San Bartolomé Zoogocho X Santa María Jaltianguis XSan Cristóbal Amoltepec X Santa María Temaxcaltepec XSan Esteban Atatlahuca X Santa María Tepantlali XSan Felipe Jalapa de Díaz X Santa María Tlahuitoltepec XSan Felipe Usila X Santa María Tonameca XSan Francisco Cahuacua X Santa María Yalina XSan Francisco Huehuetlán X Santa María Zaniza XSan Jacinto Tlacotepec X Santiago Amoltepec X XSan José Lachiguiri X Santiago Camotlan XSan Juan Comaltepec X Santiago Choapam XSan Juan EvangelistaAnalco Santiago Ixcuintepec XSan Juan Juquila Mixes X Santiago Ixtayutla XSan Juan Lachigalla X Santiago Jocotepec XSan Juan Lalana X X Santiago Juxtlahuaca XSan Juan Mazatlán X Santiago Nacaltepec XSan Juan Petlapa X X Santiago Pinotepa Nacional XSan Lorenzo Cuaunecuiltitla X Santiago Textitlán XSan Lucas Camotlán X Santo Domingo De Morelos XSan Lucas Ojitlán X Santo Domingo Roayaga XSan Lucas Quiavini X Santo Domingo Tepuxtepec XSan Lucas Zoquiapam X X Santos Reyes Nopala XSan Marcial Ozolotepec X Zapotitlán del Río XSan Martín Peras X Yogana XSan Mateo Peñasco Asunción Cacalotepec XSan Mateo Piñas X Santa Maria Chilchotla X

Fuentes: SS. www.salud.gob.mx; P. Sesia y Mirna Cruz: Mortalidad materna en municipios del Estado deOaxaca: una propuesta metodológica.

Este ejemplo nos sugiere que un primer aspecto que el programa APV debecuidar y perfeccionar es la selección de los municipios prioritarios, pues de ellodepende la inversión en recursos físicos, materiales y humanos que lleven allogro de las metas planteadas.

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Gráfica 3. Causas de las muertes maternas. Oaxaca 2002-2003

Otras7%

Sepsis11%

Eclampsia24%

Hemorragia58%

Fuentes: SSO. Regionalización Operativa 2004 y Dpto. de SaludReproductiva, SSO: Localidades en donde se presentaron muertes maternasde enero a diciembre de 2002 y 2003.

Gráfica 4. Lugar de ocurrencia de las muertes maternas por hemorragia. Oaxaca 2002-2003

Hopital42%

Hogar, Centro de Salud y trayecto58%

Fuentes: SSO. Regionalización Operativa 2004 y Dpto. de SaludReproductiva, SSO: Localidades en donde se presentaron muertes maternasde enero a diciembre de 2002 y 2003.

Mortalidad materna en Oaxaca en los años 2002 y 2003

Un análisis exclusivamente de los últimos dos años (2002 y 2003), nos muestraque las condiciones en las que ocurren las muertes maternas no han cambiadomucho a pesar de que el programa APV ya está operando.

En estos dos años la primera causa de muerte fue la hemorragia con un 58por ciento de los casos. La hemorragia es siempre una urgencia obstétrica: unamujer bien nutrida con esta complicación puede durar viva sólo 2 hrs., por lo quesu atención requiere asistencia inmediata para estabilizar su estado y transportede emergencia a una unidad médica en donde se disponga de especialistas, san-gre y medicamentos específicos.

La segunda causa de muerte fue la eclampsia, con el 24 por ciento de los casos.Si bien la eclampsia puede prevenirse para lo cual es necesaria la intervenciónde personal de salud capacitado, en numerosos casos puede desencadenarsesin previo aviso y entonces es necesaria la intervención especializada, medica-mentos específicos y el transporte de emergencia a una unidad de 2º nivel.

La tercera causa de muerte fue la sepsis con el 11 por ciento de los casos. Lasepsis implica un mal manejo del embarazo, del parto o del puerperio, especial-mente significa que no hubo una vigilancia del estado de salud de la mujerdespués del parto. También requiere de atención especializada y medicamentosespecíficos (Gráfica 3).


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En relación a la red de servicios de salud, el análisis de la mortalidad maternaen Oaxaca en los últimos dos años revela que el 58 por ciento de las muertesmaternas ocurrieron en el hogar, en un centro de salud o en el trayecto a unhospital (Gráfica 4) y que las mujeres no pudieron llegar oportunamente a unaunidad médica con capacidad resolutiva porque los hospitales quedan muyretirados de su localidad; el 32 por ciento de las mujeres que murieron pormaternidad tuvieron que haber viajado en condiciones de gravedad severa másde 2 horas y hasta 10 hrs. para llegar a hospital (Gráficas 5 y 6).

Grágica 5. Tiempo de traslado a una Unidad de 1er nivel de las mujeres que murieron por maternidad.

Oaxaca 2002-2003

Más de 3 hrs13%NI

6%Hasta 1 hora

81%

Fuentes: SSO. Regionalización Operativa 2004 y Dpto. de SaludReproductiva, SSO: Localidades en donde se presentaron muertesmaternas de enero a diciembre de 2002 y 2003.

Gráfica 6. Tiempo de traslado a un hospital de las mujeres que murieron por maternidad. Oaxaca 2002-2003

Hasta 2 hrs.62%

2 a 3 hrs7%

3 a 6 hrs17%

Más de 6 hrs8%

NI6%

Fuentes: SSO. Regionalización Operativa 2004 y Dpto. de SaludReproductiva, SSO: Localidades en donde se presentaron muertesmaternas de enero a diciembre de 2002 y 2003.

La Red de Servicios de Salud en Oaxaca y el modelo de atencióndel parto y puerperio seguros

Los programas de salud materna y perinatal y APV se basan en el enfoque deriesgo y en la atención calificada del parto. El enfoque de riesgo se aborda medi-ante la atención prenatal ya que ésta es fundamental para saber si un embarazoevoluciona con normalidad o presenta alteraciones y situaciones que ponen enpeligro la salud y la vida de la madre y del bebé. La atención calificada del partose da a través de la promoción del parto institucional o medicalizado, es decir enclínicas y hospitales.

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Sin embargo una parte importante de las complicaciones del embarazo se pre-senta alrededor del momento del alumbramiento, lo que sugiere la importancia decontar con instalaciones y personal que brinden no solamente una atención califica-da del parto, sino también servicios de atención obstétrica de emergencia.

Investigaciones recientes han modificado el enfoque para la atención a la saludmaterna, reevaluado el enfoque de riesgo y planteado que las complicaciones durantela maternidad son difíciles de pronosticar, pero posibles de tratar (UNFPA, 2002). Estanueva visión conocida como Atención Obstétrica de Emergencia (AOE) cuyo objetivoes evitar la muerte materna, considera que todas las mujeres embarazadas puedentener una complicación independientemente de la valoración de riesgo. De acuerdoal enfoque de la AOE es necesario construir una red de servicios básicos de atención,que permita resolver cualquier emergencia obstétrica, brindando atención oportunabásica y canalizando a un servicio de emergencia integral.

La AOE básica abarca las funciones que pueden ser proporcionadas por unaenfermera o partera experimentada, un médico u otro profesional de la medicina ca-lificado, en un centro de salud o clínica; estas funciones contribuyen a estabilizar alas mujeres que necesitan desplazarse a otro establecimiento para recibir untratamiento de mayor complejidad. La AOE integral abarca las funciones de la aten-ción obstétrica de emergencia básica y además otras funciones a cargo de profe-sionales médicos experimentados en cirugía obstétrica, en especial operacionescesáreas, así como transfusiones sanguíneas. Los servicios de la atención básica son:administrar antibióticos por vía parenteral; administrar medicamentos oxitócicos porvía parenteral; administrar medicamentos anticonvulsivos por vía parenteral en casosde preeclampsia y eclampsia, extraer manualmente la placenta, extraer los produc-tos retenidos, atender un parto vaginal. Los servicios de la atención integral sontodos los servicios de la atención básica, y además: practicar operaciones quirúrgi-cas (cesáreas), practicar transfusiones sanguíneas (AMDD, UNFPA, 2002).

Los dos enfoques son complementarios, sin embargo la diferencia básica entreel enfoque de riesgo y la atención obstétrica de emergencia consiste en que elprimero promueve la atención universal calificada del parto; y el segundo se centraen la atención calificada en los casos de complicaciones obstétricas (Ibidem).

La red de servicios de salud en Oaxaca, aún cuando garantiza el acceso a unaunidad médica de primer nivel en un tiempo de una hora o menos de traslado desdelas localidades, no asegura una atención oportuna de casos de urgencias obstétric-as. Estos centros de salud no están autorizados para aplicar medicamentos por víaintravenosa o parenteral, y oxitócicos, que son los indicados en casos de preclamp-sia severa, eclampsia y hemorragia; tampoco cuentan con personal de saludcapacitado para extraer placenta o restos placentarios. Adicionalmente un altoporcentaje de unidades de primer nivel sólo brindan servicios en el turno matutino.En consecuencia las mujeres con urgencias obstétricas deben ser trasladadas al segun-do nivel, en ocasiones sin recibir atención previa.


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Para atender los casos de urgencias obstétricas es indispensable que los hos-pitales sean accesibles a la población; se requiere también de medicamentos yequipo necesario y de personal médico especializado las 24 horas del día, porejemplo: 4 o 5 gineco-obstetras para cubrir tres turnos diarios, fines de semanay vacaciones, y el mismo número de anestesiólogos, técnicos en radiología yquímicos clínicos o técnicos de laboratorio.

En Oaxaca no se cubren estas condiciones, aún cuando el IMSS-Oportunidades tiene 9 hospitales rurales y los Servicios de Salud de Oaxaca(SSO) 11 hospitales generales y 4 hospitales básicos comunitarios, en algunasregiones hasta el 42 por ciento de la población tiene que viajar más de 2 horaspara llegar al hospital más cercano, en otras regiones alrededor del 60% de lapoblación tiene que viajar más de 3 horas y hasta 16 (Cuadro 3). Así mismo, laplantilla de personal especializado no está completa en la mayoría de los hospi-tales (Cuadro 4).

Cuadro 3. Hospitales SSO e IMSS- Oportunidades en Oaxaca.Cobertura y tiempo de traslado 2004

Tiempo de traslado de las localidades alHospital

Hospital Cobertura(población) Hasta

2 hrs.%

De 2 a 3hrs. %

Más de 3hrs.%

horas

Hospitales Generales de los SSOOaxaca 524,682 95.57 0.77 3.66 13:00Cuicatlán 5,721 40.62 42.20 17.18 6:00San PabloHuixtepec 37,526 37.88 20.55 41.56 8:00Juchitán 238,596 77.99 11.61 10.39 8:00Salina Cruz 178,500 85.80 7.73 6.47 8:00María Lombardo 41,269 71.39 19.13 9.49 5:00Tuxtepec 415,205 68.73 17.62 13.64 16:00Pinotepa Nacional 122,941 85.62 10.44 3.94 5:20Huajuapam 133,343 92.44 5.19 2.37 3:40Putla 75,580 96.31 3.55 0.15 -Pochutla 222,030 75.52 15.34 9.14 9:00Hospitales Básicos Comunitarios de los SSOChalcatongo 62,604 75.10 7.43 17.47 6:40Tamazulapan 61,917 24.48 13.66 61.86 9:00Ixtlán 34,186 29.20 11.50 59.29 16:00Juquila 31,708 42.57 15.51 41.92 7:00Hospitales Rurales del IMSS-OportunidadesTlacolula 141,343 75.12 5.13 19.75 12:40Miahuatlán 68,072 72.47 19.11 8.42 9:00Villa Alta 9,755 68.51 0.00 31.49 4:00Matías Romero 121,369 88.74 3.77 7.49 8:00Jamiltepec 114,628 82.76 5.39 11.85 6:00Huahutla 80,220 74.25 13.42 12.33 7:30Huajuapam 54,440 99.96 0.04 0.00 -Tlaxiaco 98,167 96.88 2.49 0.62 -Juxtlahuaca 68,121 94.30 5.22 0.48 -Hospital en elestado deVeracruz 20,060 6.79 8.66 84.54 5:00

Elaboración propia con base en: SSO. Estudio de Regionalización Operativa, base 2004.

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Cuadro 4. Personal médico especializado para atención de urgencias obstétricas enlos hospitales de los Servicios de Salud de Oaxaca, 2004.

Número de especialistas

HospitalGineco-obstetras Anestesistas

Técnicosen

radiología

Químicosclínicos o

Técnicos delab.

Hospitales Generales de los SSOOaxaca 14 19 9 21Cuicatlán 2 6 2 4San PabloHuixtepec 2 4 0Juchitán 2 5 3 6

3

Salina Cruz 2 6 2 3María Lombardo 2 3 3 4Tuxtepec 4 5 4 8PinotepaNacional 2 6 2 4Huajuapam 1 5 2 6Putla 4 3 2 5Pochutla 3 5 2 7Hospitales Básicos Comunitarios de los SSOChalcatongo 1 1 1 2Tamazulapan 0 1 1 2Ixtlán 1 1 1 1Juquila 1 1 1 2

Fuente: Coordinación Médica de segundo nivel y Subdirección de Atención Médica de primer nivel.Servicios de Salud de Oaxaca, junio 2004.

Por la razonen señaladas, en Oaxaca sólo un hospital está en proceso de cer-tificación como Hospital Sí Mujer: el de la ciudad de Oaxaca. Se tiene progra-mado certificar a los otros diez hospitales generales como Clínicas Sí Mujer puesno cuentan con la plantilla completa de personal, el abasto de medicamentos yreactivos para los estudios de laboratorio no es el adecuado, no cuentan conbanco de sangre aunque sí con centros de sangrado, el laboratorio no funcionalas 24 horas y no cuentan con ventiladores para bebés prematuros.

Respecto a los Hospitales Básicos Comunitarios -antes Hospitales Integrales-sólo uno está en proceso de certificación como Clínica Sí Mujer, pero se enfrentaa los problemas de plantilla incompleta de personal especializado y de abasto demedicamentos e insumos.

En una visita que realizamos a tres hospitales entre junio y agosto de 2004,documentamos algunas deficiencias y también algunas maneras de resolverlas:

SSO, HOSPITAL GENERAL SAN PABLO HUIXTEPECRecursos físicos

Hospital de 30 camasSólo tiene una sala de urgencias y no hay espacio específico para valorarobstetricia. No hay sala la labor, las mujeres en trabajo de parto lo hacen en el pasilloEl laboratorio clínico no funciona en las noches.No cuentan con ventiladores para bebés prematuros.


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No hay banco de sangre, sólo un puesto de sangrado.Tienen sólo una ambulancia en malas condiciones, generalmente lospacientes que se refieren a otro hospital lo hacen en taxi.No hay albergue.

Recursos humanosCuenta con dos gineco-obstetras, se necesita uno para el turno nocturno,otro para fines de semana y uno más para relevo en periodo vacacional.No cuentan con técnico radiólogo para realizar e interpretar ultrasonidosNo tiene traductores de lengua indígena.Tiene 2 choferes, uno por contrato, falta turno nocturno y fines de semana.

Medicamentos e insumosCaja roja incompleta, en periodos se carece de Diazepan, solucionesHemacel, oxictocina y vitamina K.En periodos escasean los normogoteros, vendas y punsocat, las y losusuarios deben comprarlas en farmacias privadas.En el último año han faltado reactivos.

Atención del embarazo y partoEn seis meses se atendieron 276 partos.En este mismo periodo se atendieron 190 cesáreas. Señalan que alrede-dor del 70% fueron necesarias porque las mujeres llegaron al hospital muycomplicadas y porque en el turno nocturno no hay un gineco-obstetrasino un cirujano.En el periodo fueron transferidas 580 mujeres en trabajo de parto al hos-pital de Oaxaca.

Acciones alternativasEl Patronato de la Beneficencia Pública ha instalado una farmacia en elhospital.Existe otro patronato para apoyar en algunos gastos del hospital.

SSO, HOSPITAL BÁSICO COMUNITARIO TAMAZULAPANRecursos físicos

Hospital de 12 camas.No tienen teléfono.El laboratorio no funciona las 24 horas.No cuentan con ventiladores para bebés prematuros 24 horas diariasEl ultrasonido sólo se opera en el turno matutino.Cuentan con sólo una ambulancia que opera en el turno matutino.No hay albergue.

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Recursos humanosCuenta con un gineco-obstetra pero de contrata, es decir que en periodoscarecen de este personal.No hay pediatra.Sólo hay un anestesista.Sólo hay un técnico radiólogo en turno matutino para realizar e interpretarultrasonidos.Sólo hay un Químico clínico para el turno vespertino y un técnico para elmatutino.No tiene traductores de lengua indígena.Cuentan sólo con un chofer que labora en el turno matutino.

Medicamentos e insumosEn periodos se carece se jabón, material de curación, soluciones yantibióticos.

Atención del embarazo y partoSe atienden en promedio 10 a 12 partos al mes.En promedio se realizan 4 cesáreas al mes.Se transfieren mensualmente de 5 a 10 mujeres en trabajo de parto al hos-pital de Oaxaca.

Acciones alternativasLa médica cirujano atiende partos.Una auxiliar de salud apoya en la traducción.El chofer apoya voluntariamente fuera de su turno en algunos casos.

IMSS-OPORTUNIDADES, HOSPITAL RURAL MIAHUATLÁNRecursos físicos

Hospital de 30 camas.El laboratorio no funciona 24 horas diarias.No cuentan con ventiladores para bebés prematuros.No hay banco de sangre pero sí centro de sangrado.Cuentan con albergue.

Recursos humanosCuenta sólo con dos gineco-obstetras.Falta personal para el laboratorio en el turno nocturno y fines de semana.Sólo hay 1 técnico en radiología.No cuenta con traductores de lengua indígena.

Medicamentos e insumosEl abasto de reactivos para estudios de laboratorio es de 45%.La institución tiene un abasto deficiente en catéteres y otros materiales.


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Atención del embarazo y partoEn promedio se atienden 84 partos mensuales.En promedio se atienden 9 cesáreas mensuales.Se trasfieren a Oaxaca entre 5 y 6 casos de mujeres en trabajo de parto,por parto prematuro.

Acciones alternativasLos gineco-obstetras y cirujanos hacen guardia para cubrir el turno nocturno.La química bióloga acude fuera de su horario cuando se le llama.El técnico radiólogo acude fuera de su horario cuando se le llama.Existe un patronato que apoya para abastecer de reactivos, medicamen-tos, materiales y equipo.

Es evidente que la red de servicios de salud en la que se apoya APV y el modelode atención de las urgencias obstétricas no resultan oportunas para atendercasos de urgencia obstétrica. El enfoque de la AOE puede resultar mucho máseficaz pues no requiere de una gran infraestructura hospitalaria y se pueden aten-der oportunamente las urgencias obstétricas desde el primer nivel de atención.

En Noviembre de 2003, la Secretaría de Salud dio a conocer el Plan Maestrode Infraestructura Física en Salud que es un instrumento para la promoción,desarrollo y reordenamiento de la infraestructura de los servicios estatales desalud y que tiene la finalidad de racionalizar y priorizar los recursos para la inver-sión y la operación sustentable con una perspectiva al año 2010 (SSO, noviembrede 2003). La red de servicios de salud que se propone en este Plan, considerabásicamente los servicios de alta especialidad, hospitales y unidades médicas deespecialidades. Sin embargo señala que, con los criterios estatales y consideran-do el nivel local, será necesario completar las tipologías de las unidades faltantes.La revisión de este Plan y su complementación en el nivel estatal, es una buenaoportunidad para incorporar unidades médicas en lugares estratégicos, quepuedan brindar una atención obstétrica de emergencia y lograr así una mayorcobertura, una atención integral a la población -particularmente a las mujeresdurante el proceso reproductivo- y alcanzar la meta de disminuir la mortalidadmaterna a límites decorosos en los próximos 10 años.

Algunas claves para disminuir la mortalidad materna desde elpresupuesto público y la rendición de cuentas

La experiencia internacional (PAHO, 2003) y nacional en los últimos 12 añosha reconocido acciones prioritarias para reducir la mortalidad materna; las que enel contexto de la discusión del presupuesto nos ocupan son las siguientes:

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1. Apoyar acciones nacionales y municipales que promuevan el compromisofinanciero de asegurar los recursos humanos y materiales indispensables para:

a. Políticas y leyes que protejan los derechos de las humanas incluido elderecho a la salud y nutrición

b. La atención de las necesidades de la población en los sistemas de salud.Del análisis realizado resulta claro que uno de las necesidades de lasmujeres oaxaqueñas, que deben reflejarse en el sistema de salud y en elpresupuesto son los servicios de atención obstétrica de emergencia. Elsistema de salud en México no cuenta con servicios accesibles de estetipo, en Oaxaca el 32 por ciento de las mujeres que murieron por mater-nidad en los últimos dos años no tuvieron acceso a ellos. Por otro lado,aún cuando la legislación mexicana protege el derecho a la salud y nutri-ción, el presupuesto de egresos de la federación no refleja claramente elgasto destinado a satisfacer estos derechos, en particular al derecho a laseguridad para que las mujeres den vida.

2. Asegurar el apoyo financiero y la sostenibilidad económica de la atenciónde la salud materna mediante:

c. La captación de recursos financieros públicos para sufragar las necesi-dades de salud reproductiva de las poblaciones más pobres. Las tasas demortalidad materna altas indican que hay que ajustar los gastos a fin desatisfacer las necesidades no atendidas, especialmente de los pobres.

d. La concepción de un modelo de cuentas nacionales de salud repro-ductiva a fin de cuantificar las necesidades financieras e identificar los fon-dos disponibles para la salud reproductiva. La reducción de la mortalidadmaterna implica inversiones en infraestructura, transporte de emergencia,equipo médico, medicamentos, suministros, desarrollo de recursoshumanos, comunicación social, sueldos y suministros médicos.

La captación de recursos públicos para el sistema de salud ha sido uno de loscuellos de botella, la distribución del mismo también. El Fondo de Aportacionespara los Servicios de Salud (FASSA) es la principal fuente de financiamiento parael sistema de salud en los estados. La distribución del FASSA se basa principal-mente en la infraestructura y la plantilla de personal existente así como en losrecursos asignados en el año fiscal anterior, es decir en un presupuesto históricoque no toma en cuenta las necesidades y rezagos en salud. De este modo, la dis-tribución del FASSA se mueve a la inversa de las necesidades de los estados.

La asignación de los recursos del FASSA aún cuando tiene cierta congruenciacon los porcentajes de la población abierta hacia la cual se orienta, pues las enti-


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dades federativas que reciben montos más altos son las que reportan mayoresporcentajes de población sin acceso a los sistemas de seguridad social. Sinembargo al examinar la asignación per cápita se aprecia una importante brechapues estados como Oaxaca, a pesar de tener recursos globales importantes, registraniveles de gasto en salud por habitante menores que 27 de los 32 estados delpaís (Hofbauer, Helena 2002). Aún cuando existe un criterio para asignar otrosrecursos que, en su caso, se destinen expresamente en el Presupuesto deEgresos de la Federación a fin de promover la equidad en los servicios de salud,se asignan -o no- de manera discrecional por la Secretaría de Hacienda y CréditoPúblico (Auditoria Superior de la Federación, 2001).

Con la reforma a la Ley de Salud aprobada en 2003, se creó un Sistema deProtección Social en Salud (SPSS), mecanismo por el cual “el Estado garantizaráel acceso efectivo, oportuno, de calidad, sin desembolso al momento de utiliza-ción y sin discriminación a los servicios médico-quirúrgicos, farmacéuticos y hos-pitalarios que satisfagan de manera integral las necesidades de salud”, medianteel Seguro Popular en Salud. Los recursos para este sistema provienen de: elprepago o cuota familiar, aportaciones solidarias federales, cuota social federal,aportaciones solidarias estatales y del Fondo de Protección contra GastosCatastróficos.

El estado de Oaxaca enfrenta dos dificultades con este sistema:

1. Es uno de los estados con menos recaudación fiscal y con muchas necesi-dades sociales. No es un estado industrializado, del total de su poblaciónocupada el 28.2 por ciento no recibe ingreso, el 19.73 por ciento recibe hastaun salario mínimo y el 23.9 por ciento recibe de uno a dos salarios mínimos(DIGEPO, 2002). La aportación solidaria estatal (la mitad de la cuota socialfederal) estará en desventaja que en comparación con estados más ricos y elSPSS omite criterios para subsidiar estados pobres.

2. El Seguro Popular está funcionando en ciudades en las que se ubica unhospital y en algunas localidades aledañas, sin embargo el problema de la mor-talidad materna lo tenemos justamente en regiones en las que no hay serviciosde segundo nivel, incluso un hospital que estaba programado como centro parala implementación del Seguro Popular fue descartado posteriormente pues el65% de la población en esa localidad está asegurada en el IMSS o en el ISSTE;el hospital da servicio a poblaciones muy alejadas, ubicadas en la Sierra Sur y elSeguro Popular inscribe sólo a la población más cercana. De esta manera se estáproduciendo una segunda exclusión hacia la población más pobre y que vive encondiciones de alta marginalidad.

La pobreza es una de las causas de la muerte materna, para la poblaciónpobre la atención del embarazo, parto y puerperio no es gratuita aún cuando sea

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atendida en sistema para población abierta, genera dos tipos de gastos: losgastos directos que abarcan una serie de servicios como son los personales porconsulta de médicos y enfermeras, medicamentos, insumos, exámenes de labo-ratorio y uso de instalaciones; los gastos indirectos que son el tiempo que seocupa para asistir a la consulta y se le resta al tiempo de trabajo, los gastos detransporte, hospedaje y alimentación. En un estudio realizado recientemente(Castañeda, Martha, 2004) estimé que en Oaxaca, la atención de un embarazo yparto normal en el 1er nivel de atención generaba en 2001, un gasto de 690pesos a la usuaria y que la atención de un parto hospitalario generaba entre4,600 y 6,145 pesos de gasto a las usuarias. Actualmente estas cifras son supe-riores, las personas encargadas del SPSS en cada estado están costeando lasintervenciones de los servicios que ofrecen o van a ofrecer, aunque solamenteestima los gastos directos.

En relación a la infraestructura sanitaria, el Gobierno de Oaxaca ha hecho esfuer-zos para cubrir el rezago. En el año 2003 la inversión estatal para la construccióny rehabilitación de 7 hospitales: 2 Generales, 1 de Especialidad, y 4 Integrales;un Centro de Salud con Hospitalización, 50 centros de Salud de 1 y 2 núcleosbásicos y un almacén -todas obras en proceso- fue de 574,051,713 pesos. Delaño 2000 al 2003 la inversión federal fue de 36,373,460 pesos para construccióny equipamiento (Cuadro 5).

Cuadro 5. Inversión federal para construcción y equipamientoconcluidas en Oaxaca 2003. Pesos

Fuente definanciamiento

Inversión enObra

Inversiónen Equipo Total

FASSA 2000 704,913.83 704,913.83FEDERAL 5,832,882.00 5,832,882.00FISE 2002 307,672.74 497,101.30 804,774.04PAC 2000 2,763,677.34 343,333.32 3,107,010.66PAC 2001 19,116,345.98 1,274,850.20 20,391,196.18PAC 2002 2,937,414.49 266,666.66 3,204,081.15PAC 2003 420,000.00 420,000.00PNE 2000 1,535,564.08 177,537.69 1,713,101.77PNE 2001 195,500.31 195,500.31TOTAL 27,561,088.77 8,812,371.17 36,373,459.94Fuente: Gobierno del Estado de Oaxaca. Quinto informe de gobiernodel Lic. José Murat. Anexos estadísticos.


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3. Transparencia en la asignación y en el ejercicio del presupuesto para la atención de la salud materna mediante:

e. Un sistema presupuestario que permita recoger, recuperar y analizar losdatos económicos en este rubro.

f. Elaboración de un modelo de cuentas de salud reproductiva que ayudea establecer nexos entre las metas, las necesidades técnicas y el apoyofinanciero esencial para reducir la mortalidad materna.

g. Provisión de un modelo de cuentas en salud reproductiva que facilitela programación y la puesta en práctica de los programas.

En Oaxaca, los recursos del ramo 33, particularmente en el caso del FASSA,se colocan en una gran bolsa y no se puede saber cuanto de estos fondos se des-tina a programas específicos. En el caso del programa de atención materna yperinatal y del APV, el financiamiento se canalizó a través del Ramo 12-SSA, enel año 2003 se canalizó recurso para la operación del programa a través delRamo 33-FASSA. En el presente año se asignaron recursos del Programa APV através del Seguro Popular y ya no es visible en el Presupuesto de Egresos de laFederación, ni en la cuenta pública del estado.

Los hospitales y las Jurisdicciones Sanitarias, por ejemplo, elaboran suPrograma Operativo Anual, el recurso, siempre recortado, les llega en especie alos hospitales y a las Jurisdicciones en especie y una menor parte en efectivopara viáticos, combustible, mantenimiento y papelería. La información, tanto dela asignación como del ejercicio se reporta por objeto del gasto en general, detal suerte que no se puede dar seguimiento a la asignación por programa. Es fre-cuente que al final del periodo fiscal, los jefes de Jurisdicción reciban la sorpresade que algunos gastos fueron cargados a su área, en actividades que no estabanprogramadas y que no supieron que fueron realizadas.

En el Departamento de Salud Reproductiva, área que coordina las activi-dades en esta materia en todo el estado, sucede lo mismo. Su informe de gastoanual se reduce a “los irreductibles” que en 2003 fue de 300 mil pesos, cuando enrealidad ejercieron alrededor de 12 millones de pesos (Comunicación personal).

ConclusionesEl Programa Arranque Parejo en la Vida está operando en Oaxaca sobre una

red de servicios de salud con muchos problemas de insuficiencia en infraestruc-tura hospitalaria, de plantilla incompleta de personal de salud, de abasto defi-ciente de medicamentos e insumos.

Las causas indirectas de la mortalidad materna en Oaxaca, después de queAPV inició sus operaciones, siguen siendo las mismas: falta de acceso oportunoa unidades médicas, falta de acceso a servicios de atención obstétrica de emer-

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gencia, carencia de capacidad resolutiva en el primer nivel de atención ypobreza.

Las unidades médicas en su conjunto (1er y 2º nivel), por su número y dis-tribución en Oaxaca, no están cubriendo las necesidades de acceso de lasmujeres durante sus procesos reproductivos; por su equipamiento, abasto demedicamentos e insumos, por el número de profesionales de la salud con losque cuentan y su nivel de capacitación, tampoco están mostrando capacidad res-olutiva en los casos de emergencia obstétrica. Es necesario hacer, con base enlas necesidades de la población, una cuidadosa revisión de la Red de serviciosde atención a la salud: sus recursos humanos, físicos y materiales, para poderprogramar recursos y superar las necesidades que nos mantienen en el rezago.

También es necesario revisar el Plan Maestro de Infraestructura Física enSalud y aprovechar la posibilidad de completar la tipología de las unidades médi-cas faltantes, mediante unidades ubicadas en regiones estratégicas y quepuedan brindar servicios de Atención Obstétrica de Emergencia básica.

Respecto a la distribución del presupuesto público, en México sigue abrién-dose la brecha de la inequidad y de la mala distribución de los recursos, elSistema de Protección Social en Salud no considera mecanismos de subsidiopara los estados más pobres como Oaxaca en donde no basta con un compro-miso estatal, se requieren políticas equitativas y una mejor distribución de losfondos federales en el sector y a nivel intersectorial.

Es urgente trabajar sobre un sistema de cuentas que permitan dar seguimien-to al gasto, no solamente al destinado a la atención a la salud materna, sino tam-bién a otros gastos prioritarios; este sistema de cuentas debe establecer nexosentre metas, necesidades técnicas y gasto.

La rendición de cuentas a nivel estatal es precaria; es necesario implementarmecanismos para el control de la correcta utilización de los recursos y la rendi-ción de cuentas de manera transparente. La transparencia en la asignación y elejercicio del gasto es fundamental para avanzar con paso firme en la credibilidaden las instituciones de gobierno y en la programación y puesta en marcha de losprogramas.

Sólo con hechos, con presupuesto asignado y cuentas claras podremos afirmarque los poderes de gobierno están buscando el bien de las mujeres y están tra-bajando en el desarrollo del país y sus estados.


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ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE EMERGENCIA

Dra. Hilda Reyes ZapataInstituto Nacional de Perinatología

Dr. Carlos Neri MéndezInstituto Nacional de Perinatología

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Objetivo

1. Presentar la Atención Obstétrica de Emergencia (AOE), en términosoperativos, en los primer y segundo niveles de atención, en el marco delManual de Atención de Urgencias Obstétricas en Unidades de Primer Nivel yla normatividad vigente en el Sector Salud y los procedimientos vigentes enel Instituto Nacional de Perinatología (INPer).2. Definir los costos monetarios de los medicamentos para la AOE en elprimer nivel de atención.

Metodología

Se analizaron las normas y lineamientos vigentes publicados por la Secretaríade Salud. Las normas y procedimientos de ginecología y obstetricia 2002 delInstituto Nacional de Perinatología (INPer.) al igual que bibliografíadisponible sobre AOE. Se definieron los procesos de atención de las principales causas de muertematerna: preeclampsia/eclampsia, hemorragia obstétrica e infección puer-peral, precisando el uso específico de medicamentos, líquidos parenterales ypaquetes sanguíneos. Esta definición se hizo en el marco de la normatividadvigente en el Sector Salud y considerando las condiciones operativas delprimero y segundo nivel de atención.Se definió la AOE para la atención en primer nivel de atención (punto deprimer contacto).Se investigaron los costos de los medicamentos necesarios para la atenciónmédica en el primer y segundo nivel, para ello se tomó como referencia elcosto de adquisición que se registró, por licitación, en una Institución detercer nivel y el precio de venta en una farmacia de descuento (Farmacia SanPablo).

Procesos de Atención

1. Preeclampsia-Eclampsia

Es el síndrome que complica el embarazo, generalmente, después de lasemana 20 de gestación o en el puerperio. En caso de embarazo múltiple (2 omás fetos), puede presentarse antes de las 20 semanas. Se manifiesta por presiónarterial alta, excreción de proteínas por orina y frecuentemente edema. Esta enti-dad se incluye dentro de las enfermedades hipertensivas del embarazo.

Se clasifica de la siguiente manera:

• Preeclampsia Leve • Síndrome de Hellp• Preeclampsia severa • Preeclampsia sobreagregada • Eclampsia a hipertensión arterial crónica

MUERTE MATERNA Y PRESUPUESTO PÚBLICO88

Tipo Síntomas y signos clínicos Tratamiento

Preeclampsia leve El diagnóstico se hace con dos o más de lossiguientes signos:

• Presión arterial alta, manifestada, porpresión sistólica igual o mayor a 140mmHg, Presión diastólica igual omayor a 90 mmHg., Presión arterialmedia igual o mayor a 106 mmHg.Estas presiones tomadas por lomenos 2 veces, consecutivas con unespacio mínimo entre cada toma de 6hs.

• Proteinuria: excreción de proteínas enla orina, medidas a través de estudiode orina de 24 hs, por el laboratorio omediante una tira o cinta reactivaseñalando 2 a 3 gramos (2+).

• Edema: hinchazón de extremidades yde párpados (puede ser un signoinconstante).

Cuando se sospeche el diagnóstico en el primer nivel de atención, deberá serenviada a un segundo nivel de atención para su vigilancia por un médicogineco- obstetra, la cual se hará de la siguiente manera:

Cita cada 7 días para evaluar los siguientes datos que se tomarán con apoyo delcentro de salud:

•

•

•

•

•

•

Deberá informarse a la embarazada y a su familia de la necesidad de:

•

•

•

Preeclampsia severa El diagnóstico se hace con dos o más de lossiguientes signos:

• Presión arterial alta, manifestada, porpresión sistólica igual o mayor a 160mmHg, Presión diastólica igual omayor a 110 mmHg. Presión arterialmedia mayor a 126. Estas presionestomadas por lo menos 2 vecesconsecutivas con un espacio mínimoentre cada toma de 6 hs.

• Proteinuria: excreción de proteínas enla orina, medidas a través de estudiode orina de 24 hs, por el laboratorio omediante una tira o cinta reactivaseñalando mas de 3 gramos (3+).

• Edema: hinchazón de extremidades yde párpados

• Puede existir dolor de cabeza, mareo,fosfenos (ver destellos de luz súbitos),acúfenos (“zumbido de oídos”), dolorintenso en el cuadrante superiorderecho del abdomen (hipocondrioderecho) o en el cuadrante superiorcentral (epigastrio)

Atención en primer nivel: Tan pronto se detecte el caso debe trasladarse deinmediato a un hospital de segundo nivel o de tercer nivel. Las medidasterapéuticas de urgencia en el primer nivel incluyen:

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• Dar mgs. vía oral cada 8hs

• mgs. vía oral cada 6hs

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Síndrome de Hellp Se considera que existe, cuando a una pacientecon preeclampsia en todas sus modalidades ocon eclampsia, se agrega plaquetopenia(disminución de plaquetas por debajo de 150000/mm3), alteración de las enzimas hepáticas.

Sin estudios de laboratorio los datos clínicos quehagan sospechar esta complicación

Ante la carencia de estudios de laboratorio quepermitan hacer un diagnóstico, como es el casoen el primer nivel de atención, solo podrásospecharse esta complicación ante la presenciade petequias o sangrado marcado en sitios devenopunción.

Atención en el primer nivel: La atención de esa complicación debe hacerse anivel hospitalario, preferentemente en donde se cuente con servicio de cuidadosintensivos, ya que esta complicación conlleva un mayor riesgo de muerte para lamujer gestante. Es por tanto indispensable que el traslado se haga deinmediato.

Ante la sospecha de esta complicación y las dificultades de traslado que seconocen en áreas rurales, se justifica usar la dexametazona, de acuerdo alesquema abajo señalado (para la atención en un segundo nivel).

Atención en segundo nivel:

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• hs.

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Registro de presión arteria tomada diariamente

Peso corporal (cada 7 días)

Grado del edema

Evaluación del feto

Tomar cada 7 días los siguientes estudios de laboratorio: proteinuria,creatinina, ácido úrico, hemoglobina, hematocrito, plaquetas,transaminasas

No permitir que el embarazo pase de 40 semanas.

Reducir la actividad física y tomar por lo menos un descansocompleto una vez al día, de preferencia recostada.

Comer más proteínas animales (carne, leche, huevo, quesos, etc.)

Disminuir la sal en los alimentos.

Canalizar vena con solución glucosada al 5% ó solución isotónica decloruro de sodio 100 a 150 ml. por hora.

metildopa 500

Hidralazina tabletas de 50

Tomar la presión arterial cada 15 minutos

Vigilar el estado de conciencia

Traslado urgente


Tomar la presión arterial cada 15 minutos

Continuar con el mismo manejo de soluciones

Tomar exámenes de laboratorio: pruebas de coagulación, recuentode plaquetas, transaminasas, medición de proteínas en orina, de serposible, biometría hemática, glucosa, urea, creatinina y ácido úricoen sangre.

Vigilar el estado de conciencia

Continuar con el mismo esquema de medicamentos

Interrupción del embarazo por vía vaginal si existe trabajo de parto opor vía abdomina una vez que se haya estabilizado la presiónarterial, sobre todo si existen signos de desprendimiento prematurode placenta (ver tratamiento)

Tomar exámenes de laboratorio: pruebas de coagulación, recuentode plaquetas, transaminasas, medición de proteínas en orina, de serposible, biometría hemática, glucosa, urea, ácido úrico y creatininaen sangre.

Interrupción del embarazo, una vez que se estabilice la presiónarterial y se logre una cuenta de plaquetas mayor a 80 000 mm3

Dexametazona 16 mgs. Intravenoso, como dosis de impregnación,posteriormente 8 mgs. Intravenosos cada 8

Transfusión de concentrados plaquetarios cuando el recuento deplaquetas sea menor de 40000 mm3 o cuando se vaya a intervenirquirúrgicamente o si hay sangrados en sitios de venopunción,independientemente de la cuenta plaquetaria.

Eclampsia Se considera que existe, cuando se asocia atodas las modalidades de preeclampsia crisis

Atención en el primer nivel: Este cuadro obliga a un traslado urgente a unaunidad hospitalaria. Mientras esto se da, deberá darse el mismo manejo que en

convulsivas o estado de coma. la preeclampsia severa y se agregará:

La confusión mental o desorientación sumado alcuadro de preeclampsia severa, además dehiperreflexia y dolor en barra en epigastrio,deberá hacer sospechar inminencia de eclampsiay aplicarse el manejo señalado en la columnasiguiente.

• Difenilhidantoina intravenoso, dosis de impregnación de 15 mgs.porKg. De peso, sin pasar de un gramo y a una velocidad de infusión nomenor a 40 mg. por minuto

• Cuidar que las vías aéreas superiores estén permeables,

• Colocación de sonda vesical (sonda de foley)


• Colocar catéter para medición de presión venosa central y parainfusión de soluciones. 100 o 150 ml. por hora. de acuerdo a losresultados de las mediciones administrar líquidos

• Si se aprecia pérdida de líquidos, corregir déficit aplicando soluciónharttman de acuerdo a la pérdida.

• Tomar exámenes de laboratorio: pruebas de coagulación, recuentode plaquetas, transaminasas, medición de proteínas en orina, de serposible, biometría hemática, glucosa, urea, ácido úrico y creatininaen sangre.

• Si se encuentran datos de síndrome de Hellp, dar el tratamientomedicamentoso arriba señalado.

• Interrupción del embarazo abdominal, una vez que se estabilice lapresión arterial y se logre una cuenta de plaquetas mayor a 80 000mm3, en el caso de estar agregado un síndrome de Hellp.

Estas mujeres deberán ser atendidas en un servicio de cuidados intensivos.

Preeclampsiasobreagregada ahipertensión arterialcrónica

• Hipertensión arterial conocida antesde la gestación.

• Proteinuria después de la semana 20o incremento severo si ya existía.

Deberá darse el tratamiento señalado en preeclampsia severa.

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2. Sangrado uterino preparto y postparto (hemorragia) en gestación demás de 20 semanas de gestación

Atención en centro de salud o en el primer nivel

En todos los casos de pérdida sanguínea (leve, moderada o severa), la reposiciónde líquidos es fundamental, se recomienda la regla de reposición “tres por uno”es decir por cada 100 ml. de sangre estimados como pérdida, habrá que reponer300 ml. de líquidos. Se aconseja canalizar dos venas de manera simultánea yadministrar por ambas vías solución harttman, si no se cuenta con ella, usar solu-ción isotónica de cloruro de sodio o en su defecto, solución glucosaza al 5%.Puede usarse soluciones expansoras del plasma como el polimerizado de gelatinaal 4% (Haemacel) la cantidad a usar es con la misma regla de 3 por uno.Colocar una sonda para el drenaje de orina (sonda de foley).Traslado inmediato.Ante la sospecha de placenta previa, desprendimiento prematuro de placentanormoincerta y ruptura uterina, el traslado debe hacerse de inmediato, despuésde haber iniciado el tratamiento para pérdida sanguínea, arriba señalado.En el caso de atonía uterina, el tratamiento incluye masaje abdominal, sobre elfondo del útero para estimular la contracción del mismo, igualmente está indica-do el uso de ocitócina por vía endovenosa, diluida en solución glucosada (20unidades de ocitocina en 500 cc. de solución glucosada). Si no se ha contraído el

Periodo delembarazo Causa Signos y síntomas

Placenta previa Sangrado vaginal de color rojorutilante, cantidad variable.Tono uterino (consistencia del útero)normal.Sin dolor.

Desprendimientoprematuro deplacenta normoinserta

Sangrado vaginal rojo oscuro, cantidadvariable.Tono uterino aumentado de ligero asevero (hipertonía).Dolor tipo cólico (dolor de parto).

Anterior alparto

Ruptura Uterina Dolor súbito arriba del púbis intensoseguido de hemorragia progresiva,detención del trabajo de parto ydatos choque hipovolémico.Puede haber palpación de partesfetales superficiales.Taquicardia fetal seguido de ausenciadel foco fetal.

Atonía o hipotoníauterina

Falta de contracción uterina. Sangradovaginal rutilante, constante, cantidadvariable.

Retención de restosplacentarios

Alumbramiento incompletoidentificado porque al revisar laplacenta se observa la falta de uno ovarios cotiledones o fragmentos de lasmembranas.

Posterior alnacimiento

Acretismo placentario(inserción normal dela placenta conpenetración anormalde ella en las parecesdel útero)

Alumbramiento nulo o incompletodespués de 15 minutos del parto yhabiendo efectuado una tracciónmoderada del cordón umbilical.Sangrado vaginal rutilante, cantidadvariable que se puede tornarincontrolable si se pretendedesprender la placenta.

Para las dos primerasentidades y para la rupturauterina, hay riesgo demuerte para el feto, sobretodo en la ruptura del útero.El riesgo principal para lamadre es hemorragia,choque hipovolémico ymuerte en cualquiera de lascuatro entidades, aunquemucho menor en el caso deplacenta previa. Los signosy síntomas varían enrelación a la cantidad desangre perdida.Pérdida leve: orinaconcentrada, piel fría,palidez de mucosas ytegumentos, temperaturadel cuerpo baja. Presiónarteria baja al cambio deposición.Pérdida moderada:Orina escasa, presión arteriabaja en forma sostenida,mal llenado capilar.Pérdida severa: Confusiónmental (desorientación) opérdida del conocimiento,pulso débil, frecuenciacardiaca y respiratoriaelevadas.


útero, puede usarse ergonovina una ampolleta de 0.2 mgs por vía intramuscular.Cuando existan datos de estado de choque hipovolémico, seguir las indicacionesseñaladas en el primer inciso y trasladar de inmediato. En la retención de restos placentarios, podrá efectuarse un legrado manual sóloen manos de personal capacitado y con experiencia en el procedimiento cuandose considere que el traslado será en un plazo largo y el sangrado sea abundante.Éste se hace introduciendo dentro del útero una mano con guante estéril y con unagasa estéril envolviendo los dedos índices y medio, tratando de limpiar el fondodel útero, al mismo tiempo que con la otra mano, encima del abdomen, a nivel delfondo uterino, se realiza presión y masaje para favorecer la expulsión y la contrac-ción uterina. El procedimiento deberá ser muy breve, con duración de segundos. Administrar ergonovina una ampolleta de 0.2 mgs por vía intramuscular.Cuando existan datos de estado de choque hipovolémico, seguir las indicacionesseñaladas en el primer inciso y trasladar de inmediato.

Atención en hospital (segundo nivel)

Idóneamente, debiera reponerse de inmediato la sangre perdida, generalmenteesto se logra hasta la llegada a un hospital de segundo nivel de atención y una vezque se han tomado las pruebas cruzadas correspondientes. Puede usarse sangretotal o concentrados globulares en proporción a la pérdida hemática. Con datosde choque hipovolémico, aplicar dos paquetes de 600 ml. y valorar aplicar máscantidad de acuerdo a condiciones de la mujer y datos de laboratorio (biometríahemática completa o por lo menos hemoglobina y hematocrito).Al momento de tomar la muestra de sangre para efectuar las pruebas cruzadaspretransfusionales, tomar (de ser posible) biometría hemática completa, químicasanguínea que permitirán evaluar la función renal y pruebas de coagulación.La placenta previa amerita vigilancia en hospitalización hasta tener una semanade no presentar ningún dato de sangrado vaginal, vigilando la frecuencia cardiacafetal y datos de anemia en la madre. El desprendimiento prematuro de placenta normoinserta amerita interrupcióndel embarazo por vía abdominal (cesárea). La ruptura uterina amerita una intervención quirúrgica de urgencia, puede ha-cerse una reparación del útero si las condiciones de la lesión lo permiten, al igualque los datos hemodinámicas de la paciente, sin embargo existe una granposibilidad que el manejo quirúrgico sea una histerectomía. En un intento demantener el útero, puede intentarse suturar el sitio hemorrágico, sin embargo, elcirujano debe estar preparado para efectuar una histerectomía en caso necesario.En el caso de Atonía Uterina, seguir las instrucciones señaladas para el primernivel. Si no se contrae el útero deberá efectuarse una intervención quirúrgica(histerectomía).Cuando se trate de Acretismo placentario, tratar de desprender la placentapuede ocasionar un sangrado mayor, solo ser exitoso en casos de acretismo par-cial, pero esto no puede saberse con certeza al iniciar las maniobras manuales dedesprendimiento. Si se intentan debe existir la posibilidad de efectuar una cirugía

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de urgencia. La colocación del tapón uterino da unos minutos para preparar laintervención quirúrgica.

3. Infección Puerperal

Es la invasión de microorganismos en los órganos genitales, externos o internosdurante o después del aborto o parto vaginal o cesárea. Generalmente, es ocasiona-da por gérmenes que residen habitualmente en el tracto genital que se vuelvenpatógenos ante la existencia de tejidos desvitalizados, muy manipulados, incluso conheridas, y la baja resistencia de las defensas de la mujer por condiciones predispo-nentes como: el mismo embarazo, desnutrición anemia, infección urinaria, obesidad,etc. Sumadas a otras condiciones de riesgo como: ruptura prematura de membranas,infecciones cervicovaginales, abortos inducidos en condiciones inadecuadas, técnicasquirúrgicas mal realizadas, falta de asepsia al afectar la intervención quirúrgica o losprocedimientos obstétricos diversos, retención de restos de membranas placentarias,entre otros.

Una manera de normar la atención de este padecimiento es de acuerdo al sitio delocalización. En el cuadro siguiente, se resumen los signos y síntomas, al igual que eltratamiento de acuerdo al sitio de localización del proceso infeccioso.

Tipo Síntomas y signos clínicos Tratamiento

Infeccioneslocales delperineo, vagina oherida quirúrgica

La infección es generalmente secundaria adesgarro, episiotomía, laceraciones o heridaquirúrgica. Los síntomas pueden ser: doloren el sitio afectado, hipersensibilidad al tactoo rose con la ropa, signos de inflamación enel sitio afectado (eritema, rubor y calor).

Puede encontrarse absceso(s) en la zonaafectada.

Atención en el primer nivel: Lavar la zona afectada con agua y jabón, si existenabscesos drenarlos repitiendo el proceso hasta su cicatrización.

Puede usarse analgésicos si el dolor es intenso, puede usarse tabletas de ketorolacode 10 mgs. vía oral, cada 8 hs. hasta la mejoría del dolor (generalmente ocurre en 2 a5 días).

Si el proceso infeccioso no muestra mejoría en los primeras 48 hs, enviar a un segundonivel de atención.

Atención en el segundo nivel

Continuar con el esquema de antibióticos. Si es necesario, debridar la zona infectada yefectuar lavado mecánico.

Infección uterina A la palpación del útero se encuentrasubinvolución, dolor al palparlo y movilizarlo,puede tocarse blando y fijo. Loquios fétidos,purulentos. Fiebre en grado variable de 38grados o más, taquicardia y sudoraciónprofusa.

Atención en el primer nivel: Canalizar vena y administrar solución harttman 100 o 150ml. por hora. En caso de no existir esta solución puede usarse glucosaza al 5% ysolución salina isotónica.

Penicilina G sódica cristalina 5 millones intravenosos cada 4 hs durante 7 a 10 días, másgentamicina 80 mgs. Intravenoso cada 8 hs 7 a 10 días.

Si es necesario, reposición de líquidos por vía intravenosa de acuerdo al esquemaseñalado para hemorragia.

Trasladar de inmediato a unidad hospitalaria.

Atención en segundo nivel: Continuar con el esquema de líquidos y antibiótico.

Registro horario de temperatura, Tomar biometría hemática completa, químicasanguínea, electrólitos, pruebas de coagulación. Si es posible efectuar cultivo desecreciones de heridas y abscesos.

Considerar la necesidad de efectuar histerectomía en caso de no haber respuesta alesquema de antibióticos y de acuerdo a la evolución y estudios de laboratorio.

Infección uterina yfuera del mismo

Sumado a lo mencionado en infecciónuterina, se encuentra fiebre generalmente enagujas, ataque severo al estado general. Enla exploración de abdomen se encuentradolor intenso a la palpación media yprofunda es posible palpar masas anexiales,Puede haber masas fluctuantes que traducenabscesos, el sitio más frecuente de hallazgoes a nivel del saco posterior .

Si no se da atención efectiva, puedeevolucionar el cuadro a peritonitis,septicemia y muerte

Atención en primer nivel: Canalizar vena y administrar solución harttman 100 o 150 ml.por hora. En caso de no existir esta solución puede usarse glucosaza al 5% y soluciónsalina isotónica.

Penicilina G sódica cristalina 5 millones intravenosos cada 4 hs durante 7 a 10 días, másgentamicina 80 mgs. Intravenoso cada 8 hs 7 a 10 días.

Trasladar de inmediato a nivel hospitalario

Atención en segundo nivel: Colocar catéter para medición de presión venosa central ypara infusión de soluciones. 100 o 150 ml. por hora. de acuerdo a los resultados de lasmediciones administrar líquidos.

Si se aprecia pérdida de líquidos, corregir déficit aplicando solución harttman deacuerdo a la pérdida y al esquema señalado para hemorragia.

Continuar con esquema de antibiótico señalado.

Tomar exámenes de laboratorio: pruebas de coagulación, recuento de plaquetas,transaminasas, de ser posible, biometría hemática, glucosa, urea, ácido úrico ycreatinina en sangre.

Si es necesario, reposición de líquidos por vía intravenosa,

Realizar, si es posible cultivo de secreciones de heridas y abscesos.

Una vez estabilizada la paciente en cuanto a su estado hemodinámica, intervenirquirúrgicamente para efectuar histerectomía y drenaje de abscesos intraabdominales.

El cuidado de estas mujeres debe hacerse en una unidad de cuidados intensivos antela presencia de choque séptico o la inminencia del mismo, para dar un manejoespecifico.


Medicamentos para la Atención Obstétrica de Emergencia

Costo(pesos mexicanos)Medicamento

(sustancia activa y nombrecomercial)

Presentación InstituciónPública, SSA *

Farmacia dedescuento**

Solución Harttman Frasco o bolsa con 1000 ml.14.70 43.20

Solución Glucosada al 5% Frasco o bolsa con 1000 ml. 14.70 43.20

Solución isotónica de cloruro desodio

Frasco o bolsa de 1000 ml.14.65 43.20

Poligelina. (Polimerizado deGelatina al 4%). (Haemaccel)

Caja con frasco de plástico de500 ml. y equipo para suadministración

130.00 272.90Cloridrato de hidralazina tabletas(Apresolina)

Caja de de 50 grageas de 50 mgs. (compra directa)

107.10 107.10Metildopa tabletas de 500 mgs.(Aldomet)

Caja de 30 tabletas de 500 mgs.

7.00 66.60 Fentoína solución inyectable(Epamín)

Caja con 5 ampolletas de 250 mgs.una ampolleta

24.64 237.20Dexametazona solución inyectable(Alin o Decadrón inyectable)

Caja con una ampolleta de 8 mgs.una ampolleta

4.97 21.40Ergonovina solución inyectable(Ergotrate)

Ampolletas de 0.2 mgs. una ampolleta7.24

caja con 6ampolletas

69.00Oxitocina solución inyectable(Syntocinón o Oxitopisa)

Caja con 5 ampolletas de 5 U.I. Caja con 50ampolletas

de 5 U.I.115.00 57.60

Ketorolaco Tabletas (Lacdol) Caja con 10 tabletas de 10 mgs.

7.40 25.80Peniclina G Sódica de 5 millonesde U (Anapenil,Hidrocilina )

Frasco ámpula y una ampolleta Diluyente.

8.80 33.90Gentamicina ampolletas de80 mgs. (garamicina)

Ampolleta de 80 mgs.

2.00 42.60Equipo para venoclisis sin aguja Pieza

3.20venoset

36.10Catéter venoso periférico,transparente (Jelco, insyte,etc.)

Pieza

5.75 6.50Jeringa desechable de 3ml Pieza

0.52 2.00Jeringa desechable de 5ml Pieza

0.67 2.90Aguja estéril Pieza

0.32 1.20Sonda foley (de latex)1 Pieza

12.00 18.40

* Costo obtenido por licitación el 2003 que se están utilizando en el 2004.** Costo de Farmacia San Pablo D.F. Sep. del 2004.

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Costo de medicamentos prescritos según padecimiento en primer nivel de atención

A) Preeclampsia - Eclampsia

Tipo Medicamento prescrito Costo*Preeclampsia leve Ningún medicamento específico

Preeclampsia severa • Solución glucosada al 5% ó solución isotónicade cloruro de sodio 100 a 150 ml. por hora.

• Metildopa 500 mgs. vía oral cada 8 hs.

• Hidralazina tabletas. de 50 mgs. vía oral cada 6 hs.

29.40

66.60

107.10

TOTAL 203.10(Gasto promedio

estimado para 12 hs.)

(Gasto promedioestimado para 12 hs.)



Síndrome de Hellp • Solución glucosada al 5% ó solución isotónicade cloruro de sodio 100 a 150 ml. por hora.

• Metildopa 500 mgs. vía oral cada 8hs


• Dexametazona 16 mgs. Intravenoso, comodosis de impregnación, posteriormente 8 mgs.Intravenosos cada 8 hs.

29.4066.60

107.10

14.91

TOTAL 218.01

Eclampsia • Solución glucosada al 5% ó solución isotónicade cloruro de sodio 100 a 150 ml. por hora.



•

Difenilhidantoina intravenoso, dosis deimpregnación de 15 mgs. por Kg. de peso,sin pasar de un gramo y a una velocidad deinfusión no menor a 40 mg por minuto.

•

Dexametazona 16 mgs. Intravenoso, como dosisde impregnación, posteriormente 8 mgs. Intravenosos cada 8 hs. (si existen datosagregados de Síndrome de Hellp).

29.4066.60

107.10

73.62

14.91

TOTAL 291.63

Preeclampsiasobreagregada ahipertensión arterialcrónica

• Solución glucosada al 5% ó solución isotónicade cloruro de sodio 100 a 150 ml. por hora.



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66.60

107.10

TOTAL 203.10

* Cantidad estimada de acuerdo a tiempo promedio de estancia antes de su traslado al segundo nivelde atención y en base a los precios obtenidos por licitación para el INPer. en 2003.


B) Sangrado obtenido en el preparto y postparto en más de 20 semanas de gestación

Tipo Medicamento prescrito Costo*Hipovolemia por hemorragiavaginal

En todos los casos de pérdida sanguínea(leve, moderada o severa), la reposición delíquidos es fundamental, se recomienda laregla de reposición “tres por uno” es decirpor cada 100 ml. de sangre estimados comopérdida, habrá que reponer 300 ml. delíquidos. se aconseja canalizar dos venasde manera simultanea y administrar porambas vías solución Harttman, si no se cuentacon ella, usar solución isotónica de clorurode sodio o en su defecto, solución glucosadaal 5%.

Puede usarse soluciones expansoras delplasma como el polimerizado de gelatinaal 4% (Haemacel) la cantidad a usar es conla misma regla de 3 por uno.

44.10

260.00


estimado para 2 hs.)

Desprendimiento prematuro deplacenta normoinserta

Ningún medicamento específico ademásde lo señalado para atender la hipovolema.

TOTAL 304.10

Ruptura Uterina Ningún medicamento específico, ademásde lo señalado para atender la hipovolemia.

TOTAL 304.10

TOTAL 333.04

Atonía o hipotonía uterina Oxitocina por vía endovenosa, diluida ensolución glucosada (20 unidades de oxitocinaen 500 cc. de solución glucosada).

Si no se ha contraído el útero, puede usarseergonovina una ampolleta de 0.2 mgs. porvía intramuscular.

Cuando existan datos de estado de hipovolemia seguir las indicaciones señaladas en el inciso correspondiente y trasladar de inmediato.

12.509.20

7.24

304.10

(Gasto promedioestimado para 1 hr.)


estimado para 1 hr.)

Retención de restos placentarios Ergonovina una ampolleta de 0.2 mgs por víaintramuscular dosis única.

Soluciones para reposición de líquidos.Cuando existan datos de estado de hipovolemia seguir las indicaciones señaladasen e inciso correspondiente y trasladarde inmediato.

7.24

304.10


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C) Infección puerperal

Tipo Medicamento prescrito Costo*Infecciones locales del perineo,vagina o herida quirúrgica

Ketorolaco tabl de 10 mgs. por vía oral cada 8 hs. 7.40

Infección uterina Canalizar vena y administrar solución harttman100 o 150 ml. por hora. En caso de no existir estasolución puede usarse glucosada al 5% y soluciónsalina isotónica.

Penicilina G sódica cristalina 5 millones intravenososcada 4 hs. durante 7 a 10 días, más gentamicina80 mgs. Intravenoso cada 8 hs. 7 a 10 días.

Si es necesario, reposición de líquidos por víaintravenosa de acuerdo al esquema señaladopara hemorragia.Trasladar de inmediato a unidad hospitalaria.

29.40

26.40

6.00



Canalizar vena y administrar solución harttman100 o 150 ml. por hora. En caso de no existir estasolución puede usarse glucosada al 5% y soluciónsalina isotónica.

Penicilina G sódica cristalina 5 millones intravenososcada 4 hs. durante 7 a 10 días, más gentamicina80 mgs. Intravenoso cada 8 hs. 7 a 10 días.

Si es necesario, reposición de líquidos por víaintravenosa de acuerdo al esquema señaladopara hemorragia.Trasladar de inmediato a unidad hospitalaria.

29.40

26.40

6.00



Infección uterina u fuera del mismo



Conclusiones

La muerte materna es una situación que en la mayoría de los casos no debieraocurrir si se atendiera a las mujeres gestantes oportunamente y con alta calidadde servicios, principalmente durante el embarazo, otorgando un control prenatalacorde a los avances científicos actuales para los distintos niveles de atención y,durante el momento del parto.

La Atención Obstétrica de Emergencia en el primer nivel de atención es unaalternativa para contrarrestar las muertes maternas. Sin embargo, amerita contarcon un mínimo de recursos en forma continua en las unidades de primer nivel,con personal capacitado para aplicarla y la disposición de un traslado oportunoa un segundo nivel de atención, sin descontar que, en el área hospitalaria, seencuentren también los recursos suficientes y el personal capacitado pararesolver la complicación materna que les es referida.

Como puede apreciarse en los cuadros correspondientes, el gasto que senecesita para atender a cada mujer es muy modesto, ante una de las entidadesque se asocian con más frecuencia a la muerte materna; pero amerita ser con-siderado también el gasto de capacitación para el personal que brinda serviciosen el primer nivel de atención. Ello obliga a una capacitación continua, la cual nose da en las condiciones actuales en que frecuentemente la atención la brindapersonal en servicio social que se moviliza por lo menos en forma anual.

Así mismo, es indispensable gestionar la existencia de mecanismos de trasla-do expeditos y continuos ante una urgencia obstétrica, ya que de éstos, en granmedida, dependerá la sobrevivencia de la afectada, sobre todo en las locali-dades de más difícil acceso, que con frecuencia son las de mayor rezagoeconómico y social.

Finalmente, es necesario asegurar que exista personal de salud de manerapermanente en las diversas localidades para dar la AOE.

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introducción - fundar centro de análisis e...

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