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INTRODUCCION

En todas las épocas y desde muy diversos puntos de vista, se le ha asignado a la cavidad bucal una importancia trascendente. Factores germinales de la humanidad tienen expresión en la boca.Desde el punto de vista morfológico, el organismo y sus elementos constitutivos, en su estructura formal, están integrados por partes heterogéneas. Esta estructura formal le confiere un armazón arquitectónico definido, visible y perfectamente limitado en el espacio; pero esa manera de estudiar al hombre es esencialmente estática y parcial.

Cada célula, tejido u órgano tiene actividades que constituyen sus funciones particulares, desbordando aquellos límites formales. La sutileza del enfoque que se le dé, a los problemas estudiados, hace variar algunos conceptos biológicos, especialmente aquellos relacionados con la función.La biología también argumenta en la importancia de la boca y muestra un amplio panorama que sigue incitando constantemente al estudio, para continuar descubriendo sus muy diversos aspectos; atendiendo el criterio biológico y humano, indispensable para comprenderla.

En el presente trabajo se destaca la preeminencia de lo biológico a tener en cuenta frente a la planificación terapéutica, en un tópico muy particular de la disciplina odontológica como son los ‘Traumatismos Dentarios”.Todo órgano coordina una precisa función que lo organiza; éste es función de sí mismo y a la vez órgano de una función. Así, ningún órgano puede ser autónomo al pertenecer a un individuo.

Los dientes son órganos duros, que dispuestos en forma de arco en ambos maxilares, componen en su conjunto el sistema dentario.El organismo y sus partes están en un constante movimiento real, aún cuando no se manifieste en su apariencia exterior. Por ello, un órgano al entrar en función, rompe ese equilibrio inercial y se transforma en un sistema de movimiento; pasando de aquella relación estática y limitada a un ritmo dinámico que tiende al infinito y que por sobrepasar los limites orgánicos es de muy difícil medición.

Los dientes se alojan en los alvéolos de los huesos maxilares; en los que se implantan merced a la existencia de una verdadera articulación, figura 1. De ella participan dos superficies articulares: 1) La superficie ósea;2) La superficie dentaria.

Entre ambas se dispone el ligamento periodontal. Este tiene un espesor de 0,15 a 0,38 mm. que tiende a disminuir con la edad y actúa como una almohadilla que amortigua la impactación del diente en el alvéolo, funcionando como un tejido suspensorio, a través de la organizada y compleja disposición de fibras que lo componen182.

FIGURA 1

En traumatismos dentarios las lesiones producidas pueden dañar la articulación dentaria, afectando sus tejidos de sostén y provocando aflojamiento, con o sin desplazamiento dentario y diferentes grados de movilidad 20,82.Dichas lesiones van desde la subluxación que se caracteriza por aflojamiento dentario, hasta aquéllas con desplazamiento, que según su dirección pueden ser: extrusión parcial, desplazamiento lateral, avulsión 10,131; y fractura radicular y de apófisis alveolar, con y sin desplazamien-to, como entidades asociadas 12,50,109,112.

Dra. Valentina Ulver de Beluatti

Si como resultado del diagnóstico y estudio de la cavidad oral afectada 2,4,24,78,103,105,110,112 se determina la necesidad de conservar el elemento dentario, es recomendable, en el tratamiento de emergencia, la colocación de una férula, para favorecer la fijación 12,13.

Una férula es todo dispositivo rígido o flexible destinado a mantener en su sitio y proteger una parte lesionada 21,207 209, 210, 216. Existen distintos tipos de férulas, reunidas en una práctica clasificación de tres grupos, que serán seleccionadas según el caso clínico y los objetivos de la planificación terapéutica: 93.

1) Férulas plásticas: 194 puntiforme y acintada. 2) Férulas alámbricas: ligadura en ocho, ligadura de Essig, con arco Eric y con brackets, Y 3) Férulas combinadas: cinta de fibra de vidrio-resina de enlace, malla metálica-resina compuesta, hilo de nylon-resina compuesta, alambre-resina compuesta y un modelo combinado recientemente incorporado de fibra óptica-resina compuesta 74,75,86,87,118, 169,170, 175,235,240.

El efecto clínico de la ferulización se traduce en la reducción de la movilidad de los dientes 7,23,33,34,59,61,66,85,104,107,109. Considerando que la movilidad dental es igual a fuerza/resistencia, habrá que considerar la acción biodinámica de las fuerzas oclusales y la resistencia de las estructuras periodontales 21,54,70,96,97. Conocemos el impacto periodontal y la afección directa o indirecta de la pulpa en este tipo de lesiones que involucran los tejidos de sostén 16,18,22,61,64,88,89,114.

La investigación en el campo de la biología alveolodentaria, ha avanzado mucho y existe consenso unánime, que para la curación se necesita, cuanto más daño periodontal más libertad de movimiento 9,10,223,234. Esto es para evitar complicaciones tisulares, como son reabsorciones radiculares y anquilosis 12,13,15,17,18,19,25,50,94,99,115.

Dichas alteraciones son evidenciables clínica y/o radiográficamente y hacen peligrar el pronóstico del tratamiento.Luego del seccionamiento del ligamento periodontal, la red formada por fibroblastos y fibras de Sharpey, con las células mesenquimáticas en torno de los vasos, resultan de gran importancia en el remodelado y pronta cicatrización del mismo 234. Una semana después de la reubicación del diente, ocurre la unión de las fibras principales en áreas aisladas. A las dos semanas alcanza una recuperación del 60% y a las ocho semanas hay una restitución ad integrum 13. Durante este período cualquier tipo de carga o presión ocasionada por fuerzas fisiológicas puede alterar los mecanismos normales de reparación 5.

La dentición tiene que soportar y amortiguar fuerzas de variable intensidad y frecuencia, durante los movimientos que obligan a la mandíbula al cierre y aproximación de los arcos, se generan así, presiones mecánicas que tienden a desplazar los dientes o las bases de soporte 11,108,137,142,149,174.

El equilibrio dinámico que existe, se mantiene gracias a adaptadores biológicos que resisten y amparan el funcionalismo estomatognático 102,184,192. Estos mecanismos adaptadores están situados tanto a nivel dentario como peridentario, intra y extraoralmente.El conjunto de estructuras orales se adapta a las fuerzas en virtud de la capacidad amortiguadora que permite cierta movilidad y flexibilidad a las estructuras 5,21,54,132,161.

La boca tiene estructuras preparadas para adaptarse elásticamente, amortiguando el impacto y trasmitiéndolo a otros niveles de la arquitectura facial.Tales consideraciones obedecen a determinar cuales de las férulas utilizadas normalmente favorecen la libertad de movimiento fisiológico durante la fijación 173,188,189,220,237.

A través de esta investigación se analiza la acción de las fuerzas tensionales, sobre diferentes sistemas de fijación en estática y durante los movimientos orales funcionales del individuo. Considerando su repercusión en los procesos curativos, se monitorea la acción de las mismas en reposo y durante la fonación, deglución y masticación; analizando como se afecta la distribución de las mismas a través de los elementos dentarios, líneas y arbotantes de fuerzas 188,221,241. Se presenta el desarrollo de una nueva férula, que también es comparada.Esta férula, facilita el trabajo de emergencia y posibilita una mayor libertad de movimiento fisiológico, otorgando así mejores condiciones para la normalización de los tejidos.


OBJETIVOS

Teniendo en cuenta todo lo expuesto nos propusimos los siguientes objetivos:

1) Estudiar los sistemas existentes de medición de la movilidad dental , que permitan analizar la flexibilidad de los diferentes tipos de férulas y determinar el adecuado a desarrollar, según las posibilidades tecno-socio-económicas vigentes de la investigación.

2) Desarrollar un nuevo modelo de ferulización flexible.

3) Analizar en el laboratorio sobre modelos de experimentación, el grado de flexibilidad de los distintos tipos de férulas,incluyendo el modelo propuesto en el presente proyecto. Evaluación estadística.

4) Traspolar y adaptar los métodos de prueba a pacientes portadores de férulas y determinar el grado de flexibilidad o elasticidad de los distintos tipos que se utilizan normalmente en el tratamiento de dientes traumatizados con implicancia de los tejidos de sostén, en estática y durante movimientos fisiológicos del paciente. Evaluación estadística de las mediciones obtenidas en pacientes.

5) Analizar los resultados y relacionarlos con el grado de libertad que otorgan, favoreciendo el proceso de curación del complejo "cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar".

6) Comparar los datos obtenidos del paciente y las variables experimentales en el laboratorio.

7) Establecer si existen beneficios apreciables en el nuevo sistema de fijación o férula.

Férula: Definición.

"Todo elemento destinado a limitar el movimiento dentario, a fin de promover la cicatrización de los tejidos

lesionados."

Valentina Ulver de Beluatti.

Clasificación de los diferentes tipos de Férulas:

Según el tipo de material con el que son construidas y el método empleado para su confección se las clasifica de acuerdo a la siguientes divisiones:

a) Férulas plásticas

Con resinas compuestas

ACINTADA :

Se realiza siguiendo la técnica de grabado ácido, sobre la cara vestibular del diente lesionado y los adyacentes no afectados; aplicando sobre la superficie grabada resina fluida y una porción de composite en forma de cinta, luego se polimeriza.


Figura 24. Férula Acintada de composite

Puntiforme :

Se aplican puntos interproximales de composite, que al polimerizar, actúan en forma de trabas plásticas sin grabado previo. Para mayor fijación se suele grabar una pequeña zona en vestibular.

.

b) Férulas alámbricas Se realiza la sujeción de la zona afectada con trozos de alambre (no acerado) generalmente de 0.4 mm.

Ligadura en ocho :

Utilizamos alambre de acero inoxidable blando o de bronce de 0,4 mm de diámetro que se introduce en los espacios interproximales, desde la cara distal de los elementos no traumatizados, describiendo una figura en ocho.

Ligadura de Essig :

Se construye también con alambre de acero inoxidable blando o cobre de 0,4 mm. De diámetro y partiendo desde un extremo distal de la zona a tratar se recorren las superficies palatinas hasta el extremo distal opuesto recorriendo también las superficies vestibulares ; donde al alcanzar el punto inicial se hace una ligadura. Se preparan además pequeños trozos de alambre que ajustan individualmente cada espacio interproximal sujetando los segmentos de alambre vestibular y palatino.


Figura 25. Férula Puntiforme de composite

Figura 26. Férula ligadura en

Figura 27. Férula ligadura de Essig.

Con arco Eric :

Se adapta el arco percha o arco Eric, según la longitud necesaria y se lo sujeta con trozos individuales de alambre de acero inoxidable de 0,3 a 0,4 milímetros de diámetro a cada diente; pudiendo reforzarse con una ligadura en hamaca, en los elementos más afectados.

Con brackets :

Se cementan los brackets de cero grado, sobre las superficies vestibulares de la zona a tratar, utilizando un alambre redondo de acero inoxidable 0,16 bien contorneado, que no ejerza fuerzas activas.

c) Férulas combinadas

Son férulas de última generación. Se construyen combinando materiales compatibles, aprovechando así sus cualidades individuales.

Resina compuesta con cinta de fibra de vidrio:

Se utiliza la cinta de fibra de vidrio ( Fiber splint ), previo grabado ácido de las superficies vestibulares se aplican trozos de cinta previamente embebidos en resina de enlace y se polimeriza. Siguiendo la técnica incremental se agregan tantas cintas según la rigidez necesaria.


Figura 28. Férula con arco Eric.

Figura 29. Férula con brackets.

Figura 30. Férula con cinta de fibra de vidrio.

Resina compuesta con hilo de nylon :

Luego de grabar las superficies vestibulares se fija un hilo de fibra de nylon tenso, de 0,6 a 0,7 milímetros de diámetro, con puntos de resina compuesta.

Resina compuesta con malla metálica :

Se utiliza una cinta de acero inoxidable en forma de malla. Se graban las caras vestibulares de los dientes, fijando la misma con resina compuesta.

Resina compuesta con refuerzo alámbrico :

Puede aplicarse por vestibular o palatino. Se adapta un trozo de alambre de acero inoxidable de 0,8 a 0,9 mm., previo grabado ácido se fija con resina compuesta.


Figura 31. Férula compuesta con hilo de nylon.

Figura 32. Férula compuesta con malla metálica.

Figura 33. Férula de resina compuesta con refuerzo alámbrico.

Resina compuesta con fibra óptica:

Se construye aplicando un cordón de fibra óptica sobre la superficie del esmalte, fijándolo con resina compuesta y previa técnica de grabado ácido. Es de muy reciente aparición en el mercado odontológico, siendo utilizada generalmente como medio de contención post tratamiento ortodóncico, para lo cual fue diseñada originalmente 87.

El tiempo de permanencia de estas férulas está relacionado con el tipo de lesión y el período de cicatrización de los tejidos afectados. El mismo puede ser desde 7 días en la dislocación total o avulsión, hasta 90 días en la fractura radicular.(Figura 35 )

Figura 35. Períodos de ferulización.


Figura 34. Férula de resina compuesta con fibra

1. Desarrollo del nuevo modelo de férula: "AUTOSPLINT"

Se planifica el desarrollo de una férula que permita sujetar de una manera sencilla al diente, mejorando los modelos combinados existentes y evitar la utilización de alambres quirúrgicos por el entrenamiento que se necesita para la técnica, como así también, los inconvenientes de ajuste cuando hay daño grave en los tejidos de sostén

Surge así la idea de bases de soporte termoplásticas individuales, adheridas al diente por resina compuesta fotopolimerizable y conectadas entre sí por un hilo de nylon de 0.5 o 0.6 mm. Esta base de soporte es similar a un bracket de los utilizados en ortodoncia pero de base perforada, por donde fluye la resina compuesta adhiriendo la base al diente. Dos orejas con un orificio central y ángulos redondeados en los extremos de la pieza permiten el paso del hilo de nylon, enhebrando las mismas según la longitud deseada. Este modelo mejora la férula combinada de hilo de nylon y resinacompuesta, considerada una de las de mayor elasticidad.

Luego de concebida la idea original, se consultó a la empresa "Marte S.A." de Córdoba, donde se realizó el bosquejo preliminar, correspondiente al diseño industrial del componente termoplástico de sujeción para la nueva férula.

Figura 87. A. Versión original. B. Versión modificada.

Plano original:También se realizaron ensayos de molde, los cuales una vez puestos a punto produjeron las primeras piezas por inyección para ser evaluadas.La inyección de las piezas se realizó en tres materiales diferentes para su evaluación:


Figura 88. Cuadro comparativo de los materiales seleccionados para las pruebas, en relación a un material muy conocido como es el polipropileno.

A. Policarbonato - B. Poliamida - C. Resina acetálicaFigura 89. Pieza base. Materiales de prueba.

Policarbonato: Resultó el material de elección por ser el más estable, tener mayor facilidad de adhesión y no absorber humedad. Es el más estético por su transparencia, característica importante teniendo en cuenta el objetivo final de uso. Con este material se realizó la producción final de las bases.

Obtenidos los primeros prototipos pensamos que aún podríamos mejorar el nuevo diseño pegando en forma autoadhesiva la base al diente. Así surgió la necesidad de utilizar cintas doble faz para realizar las pruebas correspondientes.

Se solicitó al "Laboratorio 3M" muestras de cinta doble faz. En primera instancia nos enviaron cintas de uso industrial. Entre ellas había un producto adecuado que chequeamos en laboratorio; pero encontramos que estas cintas no habían sido nunca aplicadas a seres humanos y esto implicaba una larga serie de pruebas dermatológicas en primera instancia y una larga lista de estudios sobre posibles alergias a algunos componentes de las mismas.

Representando esto una complicación que retrasaba la investigación y distraía nuestros esfuerzos, investigamos otras posibilidades.

Así con la ayuda del personal del Laboratorio de 3M, decidimos probar nuevas cintas médicas quirúrgicas de la misma empresa; contando con la ventaja de estar ya aprobadas para ser usadas en seres humanos. Del análisis de varios productos seleccionamos dos: Producto no. 1513 y 9877.Ambos film de poliester de 1 mm. de espesor y una probada resistencia a la tracción en laboratorio de 1300 y 1800 gramos respectivamente.

Se realiza el pegado de la base de férula sobre modelo dentario. Se observa mayor adhesión con el film 9877 de 1800 grs. de resistencia a la tracción. En cuanto a las pruebas de corte hay dificultad por producirse cierta flotación de la base sobre el diente. Esto es por tratarse de un adhesivo de capa blanda lo cual puede resultar finalmente una ventaja más que una complicación ya que estamos buscando un modelo más flexible.

Estamos evaluando para el futuro la posibilidad de adherir en forma directa de fábrica la cinta a la base. Pero para proseguir con la investigación debimos realizar manualmente el montaje de las mismas a fin de preparar los modelos de experimentación y la construcción de este modelo sobre pacientes.


Preparación de las bases experimentales:

La fabricación de las piezas-base de soporte se preparan artesanalmente. Primeramente son inyectadas en un molde de prueba. Luego se adhieren a la cinta quirúrgica doble faz sobre una de las superficies y son recortadas con bisturí. Finalmente se realiza el montaje enhebrando un hilo de nylon de 0,6 mm.

A. Base de soporte inyectada. - B. Preparación artesanal

C. Base de soporte terminada. D. Stock de piezas

D. Corte del hilo de nylon enhebrado en los extremos por calor. E. Autosplint aplicado sobre modelo de experimentación.Figura 90. Preparación artesanal y aplicación sobre modelo.

Pruebas de control en laboratorio:

A pedido de miembros de la comisión de tesis se realizó una prueba de despegue del nuevo modelo; a la que adicionamos una prueba acuosa teniendo en cuenta el medio bucal al que estaría expuesto.

Prueba de despegue: consistió en someter la nueva férula a la tracción con el dinamómetro electrónico y observamos una resistencia de 660 gramos al despegue de la pieza base de soporte cementada sobre los modelos de experimentación y montadas en el prototipo Lino siguiendo los parámetros utilizados en las mediciones de laboratorio.


Prueba acuosa: Se sometió el nuevo modelo a inmersión acuosa en saliva artificial por el término de 10 días con resultados satisfactorios. No hubo señales de despegue pero tampoco hubo movilidad, la prueba fue estática. La solución oral empleada responde a la formula: Hidroxipropil metil celulosa:1g., Sol.Xilitol al 70%: 4,3g., Cloruro de Potasio:0,1g., Cloruro de Sodio:0,1g., Fluoruro de Sodio: 0,2 mg.(2ppm), Cloruro de Magnesio: 5mg., Cloruro de Calcio: 15mg., Sulfato de Potasio: 40mg., ajustado a pH 7,excipientes: c.s.p. 100ml.

Figura 92. Prueba acuosa. Realizada en solución oral

Paciente 1

Referencias: 1.Concusión 2.Subluxación 3.Luxación extrusiva parcial 4.Desplazamiento lateral 5.Avulsión 6.Luxación Intrusiva 7.Fractura radicular 8.Fractura de apófisis alveolar

Cada ficha resúmen contiene el nº de paciente considerado, una foto que ilustra el caso clínico resuelto, el resultado de la medición del desplazamiento en estática (Gráfico superior) y en dinámica (Gráfico inferior), El tipo de férula utilizada y un odontograma reducido de la zona más estudiada y afectada señalando la lesión principal.

Para la medición se adoptó una escala adecuada a la sensibilidad del sistema de tal manera que los gráficos queden centrados y se logre una buena resolución de lectura. Para los pacientes enfermos se determinó una fuerza


máxima para el esfuerzo ejercido por el dinamómetro de 250 g., considerada adecuada como compromiso para maximizar el límite de la medición y minimizar las posibilidades de daño a los tejidos en proceso de reparación .

El valor exacto de la medición obtenido en cada gráfico se logra interpolando la medida con la graduación de escala mediante el uso de una regla graduada y un simple cálculo matemático. Por ejemplo en el gráfico correspondiente a la medición estática del paciente Nº 1, a un fondo de escala de 0,30 mm. de despla za- miento , corresponden 3,90 cm. en el gráfico a la observación directa. Para un esfuerzo de 250 g., tanto para la presión como para la tracción del dinamómetro, se observa un desplazamiento "X", que en el gráfico se mide como 2,20 cm. De allí calculamos:

X = 2,20 x 0,30/3,90 = 0,16 mm.

En dinámica, durante los movimientos fisiológicos el cálculo se realiza de igual manera pero invirtiendo ordenadas (ahora esfuerzos) y abcisas (ahora desplazamiento).

Observamos en los estudios dinámicos dispersión en los valores de esfuerzo máximo. Interpretamos que ello se debe a una combinación entre la magnitud del daño de los tejidos, el tipo de oclusión, la edad y la percepción del dolor por parte del paciente. No obstante aporta una información cualitativa importante demostrando estar influenciada por estos factores y rescata el valor de la medición estática, más repetitiva, controlada y por lo tanto más exacta a los fines de un estudio cuantitativo.

En la ficha correspondiente al paciente Nº 1 sexo femenino de 9 años(Arriba), observamos similitud entre el desplazamiento obtenido en ambas mediciones; con un esfuerzo total en dinámica de 257 g. Esto hace pensar que fue acertado el promedio de esfuezo elegido para la medición estática. Además la dinámica es realizada confiadamente por tratarse de una fractura radicular sin desplazamiento y bien estabilizada.

Paciente 2

Referencias: 1.Concusión 2.Subluxación 3.Luxación extrusiva parcial 4.Desplazamiento lateral5.Avulsión 6.Luxación Intrusiva 7.Fractura radicular 8.Fractura de apófisis alveola

Sexo: masculino. Edad: 13 años

Este tipo de férula es bastante estable aún con gran magnitud de lesión como puede apreciarse. Le dio seguridad al paciente en los movimientos fisiológicos, con un esfuerzo total de 392g.

Paciente 3


Referencias: 1.Concusión 2.Subluxación 3.Luxación extrusiva parcial 4.Desplazamiento lateral5.Avulsión 6.Luxación Intrusiva 7.Fractura radicular 8.Fractura de apófisis alveolar

Sexo: femenino. Edad: 8 años. El grado de desplazamiento no es marcado en estática y muy escaso en dinánica. El grado de lesión es leve y un over jet algo aumentado hacen que un esfuerzo de 287 g. No afecte directamente movilidad en dinámica al menos durante la masticación.

Paciente 4

Referencias: 1.Concusión 2.Subluxación 3.Luxación extrusiva parcial 4.Desplazamiento lateral5.Avulsión 6.Luxación Intrusiva 7.Fractura radicular 8.Fractura de apófisis alveolar Sexo: masculino. Edad: 11 años.

Si comparamos esta medición con la anterior observamos un aumento de movilidad en dinámica directamente relacionado con el mayor grado de lesión traumática y una movilidad en dinámica que sin ser exagerada muestra algo más seguridad por parte del paciente; con un esfuerzo máximo de 266 g. respecto a las praxias orales.


Paciente 5


La presencia del arco Eric en boca le dá al paciente la sensación de portar una aparatología compleja y lo incomoda temporalmente. Esto se nota al analizar la diferencia entre la medición estática y la dinámica. Hay mayor grado de lesión y se pone de manifiesto el temor a la sensibilidad y a malograr de algún modo la férula, durante los movimientos fisiológicos. Esfuerzo máximo: 184 g.

Paciente 6

Referencias: 1.Concusión 2.Subluxación 3.Luxación extrusiva parcial 4.Desplazamiento lateral5.Avulsión 6.Luxación Intrusiva 7.Fractura radicular 8.Fractura de apófisis alveolar Sexo: femenino. Edad:13 años.

A pesar de la ligadura en hamaca adicional la medición estática es similar al caso homólogo considerado. Hay gran sensibilidad y una dinámica que condice con el esfuerzo total de 395 g.

Paciente 7


Referencias: 1.Concusión 2.Subluxación 3.Luxación extrusiva parcial 4.Desplazamiento lateral5.Avulsión 6.Luxación Intrusiva 7.Fractura radicular 8.Fractura de apófisis alveolar Sexo: femenino. Edad: 12 años.

En este paciente hubo una coincidencia exacta, inusual de encontrar durante las mediciones. Hubo un desplazamiento muy cercano a la media encontrada para estática en laboratorio para este modelo y una dinámica que coincide con la media encontrada; el esfuerzo total fue de 406 g.

Paciente 8


La movilidad en estática es inferior a las medias observadas en laboratorio para este modelo; en relación al grado de cicatrización y estabilización del tejido gingivo-periodontal. En dinámica la movilidad es escasa por la falta de contacto de la zona anterior en oclusión. Esfuerzo máximo: 343 g.

Paciente 9



La paciente presenta además fractura de maxilar inferior. El desplazamiento marcado en estática lo relacionamos con el esfuerzo vertical adicional por el uso de gomas intermaxilares .En dinámica con un esfuerzo total de 300g. Y falta de contacto anterior el desplazamiento fue mínimo.

Paciente 10


En estática se observa un desplazamiento significativo con 2 trozos de cinta de fibra de vidrio. En dinámica la falta de contacto oclusal en la zona de medición y un esfuerzo total de 229 g. resultaron en un desplaza-miento de casi la mitad al obtenido en estática.

Paciente 11



Aquí con 3 trozos de cinta de fibra de vidrio observamos un desplazamiento marcado en estática. Se trata de una fractura radicular con desplazamiento, reubicada que presenta reabsorción inflamatoria en tratamiento como complicación pulpar. En dinámica hubo también un desplazamiento importante con un esfuerzo máximo de 300g.

Paciente 12


Tanto el valor de desplazamiento en estática como en dinámica con 2 trozos de cinta de fibra de vidrio es considerado escaso. Vale destacar la presencia de reabsorción substitutiva al momento de la medición y un esfuerzo máximo de 183g.

Paciente 13



Se observa una movilidad aceptable biológicamente ; pero algo marcada para el modelo y se relaciona con la lesión que presentaba el paciente (fractura radicular con desplazamiento). Hay contacto oclusal en dinámica y un esfuerzo máximo de 350g.

Paciente 14


Esta medición estática pone de manifiesto la mayor rigidez encontrada en laboratorio para este modelo. Se trata de una fractura radicular sin desplazamiento. En dinámica no hubo gran variación a pesar del contacto oclusal y un esfuerzo máximo de 300g.

Paciente 15


Referencias: 1.Concusión 2.Subluxación 3.Luxación extrusiva parcial 4.Desplazamiento lateral5.Avulsión 6.Luxación Intrusiva 7.Fractura radicular 8.Fractura de apófisis alveolar Sexo: masculino. Edad: 10 años.Aún con un alto grado de lesión inicial, la presencia de reabsorción substitutiva afecta la medición mostrando valores más bajos. En dinámica hay contacto y un esfuerzo máximo de 259g.

Paciente 16


Una lesión leve pero con gran movilidad arroja un resultado significativo en estática. En dinámica fue menor aún con un esfuerzo máximo de 387g.

Paciente 17



Frente a una lesión grave y reciente el grado de desplazamiento en estática es aceptable. En dinámica a pesar de un esfuerzo considerable de 330 g. Fue algo menor.

Paciente 18


El comportamiento en estática y dinámica es similar, con un esfuerzo máximo de 294g. El grado de flexibilidad estuvo dentro del rango esperado para este modelo.

Paciente 19


Referencias: 1.Concusión 2.Subluxación 3.Luxación extrusiva parcial 4.Desplazamiento lateral5.Avulsión 6.Luxación Intrusiva 7.Fractura radicular 8.Fractura de apófisis alveolar Sexo: femenino. Edad: 15 años

En estática la flexibilidad es aceptable, pero en dinámica difiere mucho con un esfuerzo máximo de 104g. ES una paciente muy temerosa, pero además no hay contacto oclusal durante las praxias orales en la zona anterior.

Paciente 20

Referencias: 1.Concusión 2.Subluxación 3.Luxación extrusiva parcial 4.Desplazamiento lateral5.Avulsión 6.Luxación Intrusiva 7.Fractura radicular 8.Fractura de apófisis alveolar Sexo: masculino. Edad: 14 años.Hay gran movilidad por la dilatación ósea que produjo la lesión. El desplazamiento tanto en estática como en dinámica es marcado; con un esfuerzo máximo de 332g.

Paciente 21


Referencias: 1.Concusión 2.Subluxación 3.Luxación extrusiva parcial 4.Desplazamiento lateral5.Avulsión 6.Luxación Intrusiva 7.Fractura radicular 8.Fractura de apófisis alveolar Sexo: masculino. Edad: 8 años

La movilidad permitida en estática es aceptable. Con un esfuerzo en dinámica de 411g. que fue el valor más alto encontrado en el grupo de pacientes enfermos, no alcanzó para provocar un desplazamiento similar al obtenido en estática; debido a la falta de contacto durante las praxias.

Paciente 22


En estática observamos un desplazamiento moderado. Un over jet marcado hace que el desplazamiento en dinámica sea escaso por la falta de contacto. El esfuerzo total fue de 328g.


Paciente 23


Fue el primer paciente enfermo al que se le colocó en nuevo modelo “Autosplint”. El resultado de la medición fue óptimo, observándose un desplazamiento marcado en estática. En dinámica con un esfuerzo máximo de 330g. El grado de la lesión era leve pero con gran movilidad.

Paciente 24


El grado de desplazamiento fué menor al encontrado en la medición homóloga, tanto en estática como en dinámica. El grado de movilidad de la lesión también era menor . El esfuerzo máximo fué de 399g.

Paciente 25


El grado de desplazamiento resultó intermedio con respecto a sus homólogos.La medición dinámica fué escasa en relación directa con la falta de contacto y un esfuerzo máximo de sólo 32g.


DISCUSION

ETAPA 1: Desarrollo A. Sistema de medición "M.D.M."

El equipo desarrollado para medir la movilidad dental y así determinar el grado de flexibilidad de la férula utilizada; logró alcanzar los objetivos prefijados. Pequeños detalles están sujetos siempre a ser mejorados; por ejemplo, los sensores podrían ser encargados y adquiridos directamente a una fábrica extranjera en su país de origen, mejorando aún más la performance del equipo.

Sí el diente estuviera completamente rígido, debido a una férula, coincidimos con Jonson G. 123 en que el gráfico registrará ruido, y como éste posee autoescala, puede resultar con pequeños picos, equivalentes a un error de hasta ± 0.04 mm. , recomendando en esos casos repetir las mediciones para evitar el registro de datos erróneos.

Realizamos una búsqueda bibliográfica detallada de diferentes formas de sujeción de sensores, utilizados para realizar mediciones clínicas en la cavidad oral, entre los que destacamos los estudios publicados por Korioth T.W., et al., Kuriyama M., et al., Yamada Y., et al. 241, Takamatsu T., et al.220, Moss J.P., et al 162, Tatsuta M, et al 221, Maloney S. Et al 150, Mito M. Et al 157, Mc Donald M.J. et al 153. Ninguno de los métodos utilizados por estos autores era factible de aplicar directamente. También probamos distintos tipos de aparatología utilizada en ortodoncia, como placas Hawley removibles, arcos intraorales cementados con coronas o bandas, etc.; pero eran poco prácticos y resultaban una carga adicional para el paciente traumatizado. Finalmente modificamos un arco facial, que resultó la mejor opción.

El arco facial adaptado para la sujeción de los sensores, es bien tolerado, pero puede causar cierto grado de malestar en algunos el pacientes. Esto está relacionado con la anatomía nasal y la edad. En pacientes pequeños con una nariz poco desarrollada por ejemplo; el apoyo fronto-nasal del arco, debe ser más ajustado para que no se deslice durante los movimientos fisiológicos. Esto se traduce en una mayor sensibilidad por aumento de la presión a nivel de los conductos auditivos externos, donde se alojan las olivas del arco para completar la retención del mismo. La placa de adquisición de datos esta sobredimensionada, lo que le permitiría acoplar mayores funciones adicionales si fueran necesarias. Esto se debe a que la compra de la misma se realizó en una etapa prematura del desarrollo y no teníamos claramente determinada la cantidad de datos que finalmente sería necesario combinar.

El software de aplicación, resultó óptimo para la construcción de la aplicación específica, necesaria para la investigación. Coincidimos sobre la versatilidad del programa, descripta por Lázaro A 141, dado que permite también agregar elementos, como ventanas que pregunten si realmente se desea hacer lo que se manda cuando se presiona algún control ¨peligroso¨, o imprimir algún informe no deseado en ese momento. También podemos agregar vantanas con elementos que puedan ser necesarios más adelante.

B. Nuevo modelo "Autosplint"

Se trata de un modelo experimental, con cinta doble faz de aplicación quirúrgica. Si bien los resultados han sido satisfactorios, pensamos que el modelo puede ser superado fabricando las piezas con el pegamento directamente incluido en su base, que requiera sólo el retiro del papel protector durante la maniobra quirúrgica. Además sugerimos la búsqueda por parte de un fabricante de alguna sustancia aún más adherente y específicamente compatible con el esmalte dentario. Con respecto a la adhesión, por tratase de piezas de base lisa, admiten también el cementado con cementos anaeróbicos, del tipo de los cianocrilatos; como así también los del tipo auto o fotocurado, usados normalmente en odontología.

Desde el comienzo la idea fue proponer un modelo igual o más flexible que los ya existentes. Entre las publicaciones específicas como modelos funcionales o flexibles citamos a Dawoodbhoy I. Et al (brackets)74, Wytch R. Et al (fibra de vidrio)240, De la teja A. Et al 75, Antrim D. et al 20, Blanco L. 42 (hilo de nylon),y Echarri Lobiondo P. 87 (fibra óptica). El modelo propuesto facilita la maniobra de emergencia, tratando de evitar la utilización de alambres o el empleo de luz halógena, ya que consideramos que es un elemento que no siempre está disponible en el momento de la urgencia.

La aplicación de la férula "Autosplint" en paciente resultó sencilla y práctica. La férula tuvo una buena resistencia media de 15 días en boca, habiéndose despegado sólo 2 piezas del esmalte, que fueron reubicadas a las 48hs. Esto


suele suceder con cualquier modelo adhesivo y pensamos que está en relación al cuidado del paciente durante la ingesta de alimentos y la higiene. Las pruebas de resistencia al despegue in vitro e in vivo, arrojaron resultados similares con una coincidencia en los 660 g. de resistencia a la tracción. Resultó de excelente aceptación estética y funcional por parte del paciente; según nuestro objetivo propuesto.

ETAPA 2: Análisis

2.A. Análisis en laboratorio:

Las mediciones sobre modelos en laboratorio arrojaron datos muy alentadores en cuanto a los diferentes grados de flexibilidad de los modelos comparados, incluyendo el nuevo modelo.Los estudios preexistentes realizados en laboratorio sobre la pasividad de las férulas por Prevost J., et al 189, fueron sobre modelos de férulas con brackets y alambres de ortodoncia, los realizados por Oikarinen K., Andreasen J. O., et al 173, evaluaron varios modelos; de los cuales sólo fiber splint y composite-alambre integran nuestra muestra, el resto son modelos muy poco utilizados en nuestro medio.

El estímulo de esfuerzo es realizado por dispositivos del tipo Periotest 206, el cual no es adecuado para aplicar a pacientes traumatizados; motivo por el cual no lo elegimos para nuestro estudio que comprendía mediciones clínicas.

Se comprobó la hipótesis alternativa (H1), que planteaba que las férulas se comportan de manera diferente; mostrando diferentes rangos. Esto hace posible dividirlas en grupos según la mayor libertad que otorguen. Así, durante el análisis descriptivo, trazamos una línea horizontal a una altura determinada, en este caso a 0,35 mm. de desplazamiento y obtuvimos dos grupos: uno inferior y otro superior a la línea trazada . Se estableció el punto para el trazado de la línea divisoria basándonos en la media general de desplazamiento obtenida.

Además del análisis descriptivo realizamos un análisis de varianza, por la cantidad de repeticiones en la muestra, encontrándose valores estadísticamente significativos, que ubican a los modelos de brackets, hilo de nylon y autosplint como los más flexibles. 31,197.

2.B. Análisis clínico.

2.B.1. Pacientes enfermos:

Solo realizamos un análisis estadístico de tipo descriptivo, porque las repeticiones posibles para cada tipo de férulas no son suficientes para encontrar variantes significativas, 31,197. Dicho análisis arrojó una muestra con diferencias entre los distintos tipos de férulas en estática conservando cierta simetría.

Las mediciones fueron realizadas al igual que en laboratorio con un sensor de tipo LVDT montado en el arco facial, con buena aceptación por parte del paciente. Los esfuerzos los realizó el dinamómetro especialmente preparado bajo los mismos principios de los LVDT. Nosotros disentimos con el único estudio similar realizado in vivo por Ebeleseder K. Et al 86, que utilizó el dispositivo Periotest, que está contraindicado para ser usado en pacientes traumatizados según Schulte W. 206, su creador. Otros Oikarinen K., et al 175, también utilizaron este dispositivo en estudios clínicos, pero tuvieron la precaución de hacerlo en pacientes que habían sufrido fracturas maxilares; al momento de retirar la fijación y a los 5 meses. Nosotros coincidimos con la prudencia en el tiempo de espera y la lesión elegida para el estudio; pero destacamos el efecto suave, gradual y controlado que produce el dinamómetro desarrollado especialmente para esta investigación.

También podemos trazar una línea horizontal en los gráficos de resultados obtenidos en estática a una altura correspondiente con los 0,50mm. en relación a la media general encontrada.Se obtienen también 2 grupos de férulas, que denominamos "Semirrígidas" y "Dinámico-funcionales", según el grado de flexibilidad demostrado.Durante estas mediciones observamos que en la clínica el modelo fiber splint, acompaña al grupo dinámico-funcional.


Coincidimos con Oikarinen K., et al 175 y Prevost J. Et al 188 en sus numerosas publicaciones referidas al comportamiento de las férulas; en que el tiempo de permanencia de las mismas debe ser lo más corto posible, para evitar las complicaciones tisulares como lo aconseja Andreasen J.O. et al 9,15,16,17,18. Sin embargo hay que destacar que en determinados casos como las fracturas radiculares, buscamos modelos más firmes de ferulización y por tiempos prolongados (3-4 meses) Mendoza Mendoza M.A. et al 155, Andreasen J.O., et al 12.

En dinámica, hay cierta dispersión en la muestra si comparamos algunas mediciones, con las encontradas en estática en un mismo paciente. Las pequeñas diferencias están en relación directa al grado de lesión y sintomatología dolorosa que presente el paciente. Es decir que entra en juego el grado de sensibilidad y temor; donde la edad a veces también influye. Aquí la línea trazada para dividir la muestra está a la altura de 0,30mm., en relación a la media encontrada para estas mediciones, como en los casos anteriores. El grupo dinámico-funcional no fue acompañado por el modelo de brackets en este caso, pero lo explicamos considerando que uno de los pacientes con brackets presentaba fractura de maxilar inferior asociada.La lectura de la medición muestra las consecuentes limitaciones funcionales que en forma temporal presenta el paciente. Le damos gran valor cualitativo a las mediciones dinámicas, pero para realizar una clasificación final nos basamos en las mediciones estáticas, por la seguridad que brinda la exactitud y repetitibilidad de las mismas.

2.B.2. Pacientes sanos:

Este grupo de control fue seleccionado al azar considerando el mismo rango de edad para pacientes enfermos y arrojó mediciones variables, tanto en estática como en dinámica. Las medias encontradas en las diferentes mediciones son casi idénticas a las encontradas en los pacientes enfermos y están dentro del rango descripto en estudios referidos a fuerzas de oclusión y ortodoncia porKimura H. Et al 126, Korioth T.W. et al 132; que con otro enfoque analizan también la fuerza y el movimiento dentario. La media encontrada de 376g. y la mediana de 339g. demuestran que la elección de 250g. para los esfuerzos máximos en estática de los pacientes fue acertada.

CONCLUSIONES 1-El equipo M.D.M. (Measurement Dental Movement), demostró ser eficáz y confiable.Es bien tolerado por el paciente y su fabricación responde a normas de seguridad en aparatos de electromedicina.

2-Los tipos de férulas estudiados (acintada, puntiforme, arco Eric, brackets, fiber splint, malla metálica, hilo de nylon, composite-alambre, fibra óptica y autosplint) muestran diferentes grados de flexibilidad; tanto en el análisis realizado in vitro, sobre modelos de laboratorio, como in vivo sobre pacientes.

3-Las mediciones estáticas sobre pacientes demostraron ser estables, con poca variabilidad, dando seguridad a los resultados obtenidos; lo cual resulta de gran importancia en una evaluación de tipo cuantitativa.

4-El comportamiento de las férulas durante las mediciones estáticas en pacientes enfermos, permite una nueva clasificación en 2 grupos: 1. Semirrígidas y 2. Dinámico-funcionales; según el grado de libertad que otorgan al diente:

* El modelo Fiber splint con dos capas de cinta, está en el grupo dinámico- funcional, pero aumentando el número de capas puede transformarse en semirrígida.

5-Las mediciones en dinámica durante los movimientos fisiológicos que realiza el paciente ejecutando las praxias


2 - Dinámico - funcionales:• Brackets• Fiber Splint *• Hilo de Nylon• Fibra Óptica• Autosplint

1. Semirrígidas• Acintada• Puntiforme• Arco Eric• Malla metálica• Composite

orales habituales, aportaron datos cualitativos importantes, que confirman su gran variabilidad de un individuo a otro; por la gran cantidad de factores que pueden influenciarla (edad, oclusión, magnitud del daño, percepción del dolor, etc.).

6-Las mediciones realizadas al grupo de control, comprueban la movilidad fisiológica del diente sano dentro del alvéolo. Esto justifica la permanente búsqueda de sistemas de fijación flexibles que permitan la llegada de células reparadoras a la zona de la lesión, con la mayor libertad posible. Además confirmó la elección acertada del grado de esfuerzo en estática para los pacientes enfermos.

7-El nuevo modelo de ferulización "Autosplint" resultó el más flexible; siendo el modelo de elección en lesiones con gran magnitud de daño periodontal (por ejemplo: avulsión). Su colocación es sencilla, facilitando la maniobra de emergencia, demostró buena resistencia al medio bucal y cumplimiento de los requisitos estéticos esperados.

RESUMEN

Realizamos un análisis de la flexibilidad de diferentes modelos de férulas y presentamos un nuevo modelo autoadhesivo "Autosplint", que facilita las maniobras de emergencia para la instalación de la férula en un traumatismo dental. Realizamos 3 experiencias diferentes:

1º Análisis en laboratorio sobre modelos de acrílicos montados en un prototipo especialmente preparado. Los modelos considerados fueron: acintada y puntiforme de resinas compuestas, brackets, malla metálica, arco Eric, fiber splint, hilo de nylon, composite-alambre, fibra óptica y autosplint.

2º Análisis sobre pacientes enfermos ferulizados, en estática y durante los movimientos orales funcionales del individuo.

3º Análisis de la movilidad de dientes normalmente implantados en un grupo testigo de pacientes sanos. Para realizar las experiencias citadas, fue necesario el desarrollo de un sistema nuevo de medición de la movilidad dental. Consiste en un sensor electrónico de desplazamiento montado en un arco facial modificado y un sistema informático portátil que trabaja con un software especial para investigación (Lab View).

El desarrollo del nuevo modelo consistió en bases de policarbonato autoadhesivas enhebradas por un hilo de nylon. Finalizada la recolección de datos fueron sometidos a un análisis estadístico. Se concluye que los modelos de férulas tienen diferente grado de flexibilidad; esto permite una nueva clasificación en 2 grupos: 1- Semirrígidas y 2- Dinámicofuncionales.

El nuevo modelo "Autosplint" resultó el más flexible, por lo que recomendamos su uso especialmente en las lesiones de avulsión. Este nuevo modelo resultó versátil al momento de su colocación y tuvo gran aceptación por parte de los pacientes funcional y esteticamente. El sistema de medición demostró confiabilidad en las mediciones y fue bién tolerado por los pacientes. El grupo de control de pacientes sanos rescata el valor de las mediciones realizadas y los objetivos fijados en nuestra investigación, demostrando la movilidad fisiológica del diente sano en su alvéolo.

SUMMARY

An analysis of the flexibility of different splints is performed and new self-adhesive splint model is presented: "autosplint", which makes emergency handling easier at the time of placing a splint in a dental traumatism. Three different experiments are to be performed:

1º Laboratory test upon acrylic models assembled on a especially prepared prototype. The following models of splints were considered for the study: band-shaped and sharp-pointed splints made of compound resins, metallic mesh, Eric arch, fiber splint, nylon thread, composite-wire, optic fiber and autosplint.

2º Analysis upon a group of sick patients, with splints in statics and during the functinal oral movements of the individual.

3º Analysis of the mobility of teeth normally implanted in a control group of healthy patients. The development of a


new dental mobility measuring system was necessary to perform the mentioned experiments. It consists of a motion electronic sensor assembled on a modified facial arch and of a prtable computerized system that works with a special software designed for Lab View.

The new splint model development lay in self-adhesive policarbonate bases tied together with a nylon thread. Once the data collection was finished, a statistical analysis was performed. As conclusion, it is said that splint models have different flexibility degrees, and this allows a new classification in two different groups:1- Semi-rigid splints. 2- Dynamic-functional splints.

Autosplint, the new splint model, turned out to be the most flexible one, so we recommend its usage, especially in avulsion injuries. It also proved to be versatile during its placement and it was both functionally and aesthetically well accepted by the patients. The measuring system showed reliability in the measurements and it was well tolerated by the patients as well. The control group of healthy patients redeems the value of the measurements and the objetives determined in this research, showing the physiological mobility of the healthy tooth in its alveolus.

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