introducción a la psicoterapia infantil

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INTRODUCCION A LA PSICOTERAPIA INFANTIL

LIC. GABRIELA NAVA TORRES PSICOTERAPEUTA

En este Diplomado, los participantes obtendrn los elementos

necesarios para su trabajo como terapeutas infantiles,

desarrollando habilidades personales, profesionales y

adquiriendo conocimiento terico prctico que impulse su

tica y desarrollo profesional.

MATERIAL DEL PARTICIPANTE DIPLOMADO PSICOTERAPIA INFANTIL MODULO DE INTRODUCCIN

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ACTIVIDAD INICIAL

CUESTIONARIO

1. Escribe Cul es tu profesin y por qu la elegiste?

2. Escribe tu propio concepto de PSICOTERAPIA INFNTIL.

3. Qu es lo que espero de este diplomado?

4. Qu es lo que no me gustara que pasara en este diplomado?

5. Cul es mi mayor motivacin para haberme inscrito? Describe como recibiste la informacin, que te

llam la atencin, como tomaste la decisin.

6. Has estado en un proceso teraputico personal? SI NO De qu tipo?

7. En tu vida cotidiana convives con nios? De qu edades? Qu te han enseado?

8. Describe una ancdota importante de tu infancia con respecto a lo familiar

9. Describe una ancdota de tu infancia con respecto a lo escolar


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ORDEN DEL MODULO

TEMA

INTRODUCCION AL DIPLOMADO DE PSICOTERAPIA INFANTIL

PROPOSITO

Que los participantes conozcan y reconozcan los tres aspectos fundamentales en la psicoterapia infantil. Teora, prctica

e historia personal; todo ello con la intencin de generar curiosidad suficiente que permita el avance tanto profesional

como personal de los alumnos del Diplomado.

SUBTEMAS Y ORGANIZACIN DEL MODULO

SABADO

EL CUESTIONARIO

PRESENTANDONOS ORDEN DEL MODULO

JUGUEMOS TEORIA Y PRCTICA CONFORMAN EL

ARTE DE LA TERAPIA INFANTIL DIAGNOSTICO DE NUESTROS CONOCIMIENTOS

PARADIGMAS POR EQUIPOS CIERRE GENERAL DEL DA

DOMINGO

MARCO ANTONIO Y CLEOPATRA

PARADIGMAS EN PSICOTERAPIA INFANTIL Y SU IMPORTANCIA

ANALISIS DE CASOS PLENARIA DE CASOS

RELAJACION Y USO DEL DIBUJO PROYECTIVO CON QUE ME ENGANCHO

CIERRE GENERAL


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JUGUEMOS

INSTRUCCIONES

1. Cada equipo tiene 5 fichas de diferente color, estas fichas representan algo, un satisfactor, una tcnica, una

observacin, un conocimiento, una necesidad especfica del cliente o paciente. Pero t no sabes que representa

exactamente.

2. Con esas fichas t debes lograr el objetivo. Dicho objetivo es lograr mejorar o mantener un nivel constante

en base a los resultados obtenidos con tus intentos.

3. Cada equipo tendr diez turnos de pasar ante su cliente; y se irn alternando los equipos; primero pasa el

equipo uno y luego el dos, luego de vuelta el uno y luego el dos, as sucesivamente hasta haber logrado los diez

turnos ambos equipos.

4. Al final de los turnos se observar el resultado de cada equipo, adems se har una retroalimentacin.

5. Dos fichas no deben estar a la vez en el rea de juego

6. Solo un representante podr entrar al rea de juego

7. Todo el equipo decide sus intentos.

CONCLUSIONES DE LA RETROALIMENTACIN DE LA DINMICA

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PRINCIPALES MODELOS ACTUALES DE PSICOTERAPIA

Los principales modelos de la psicoterapia actual pueden ser agrupados en cinco orientaciones (Seixas y Mir, 1993).

1. Los Modelos Psicodinmicos

2. Los Modelos Humansticos-Existenciales

3. Los Modelos Conductuales

4. Los Modelos Sistmicos

5. Los Modelos Cognitivos

MODELO Y SUS AUTORES FUNDAMENTALES

CONCEPTOS BASE METODO O PRCTICA TERAPEUTICA

http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/ProfSanitarios/profesionales3.htm#modelos_psicodinamicoshttp://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/ProfSanitarios/profesionales3b.htm#modelos_humanistashttp://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/ProfSanitarios/profesionales3c.htm#modelos_conductistashttp://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/ProfSanitarios/profesionales3d.htm#modelos_sistemicoshttp://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/ProfSanitarios/profesionales3e.htm#modelos_cognitivos


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TEORA Y PRCTICA

Muchas veces los terapeutas en la actualidad, viven en la fantasa de que para lograr ser un excelente terapeuta no se

requieren grandes habilidades personales, sino ms bien conocimientos tericos que les permitan conocer el Qu

hacer? Dentro de la prctica teraputica formal en cualquier teora o modelo psicoteraputico seleccionado.

Otras veces, quedamos en el entendido de que la verdadera importancia es actuar, no obstante que desconozcamos

todos los recursos tericos.

Ninguna de estas percepciones es del todo correcta o incorrecta; ambas poseen una gran verdad ya que es tan

importante la accin como la informacin, el conocimiento terico da base fundamental a la accin dentro de la terapia.

Ms all de esta vinculacin, de este andamiaje que debe existir entre teora y prctica y quiz mucho ms importante

que ello estn las caractersticas de personalidad y la historia de vida del terapeuta.

PREPARACION Y CUALIDADES DEL TERAPEUTA INFANTIL.

La terapia con nios demanda considerable preparacin por parte del terapeuta. Primero, en trminos del conocimiento

sobre la niez y desarrollo infantil, y segundo de la comprensin y entendimiento de las propias habilidades,

conocimientos, reacciones, sentimientos y personalidad. Este es un trabajo en extremo sensible y que exige madurez,

fortaleza del carcter, perseverancia y es indispensable una percepcin intuitiva de la infancia, de sus alegras y sus

pesares.

Esto requiere sentido del humor, habilidad para jugar, hacer uso de la fantasa y la imaginacin, pensar y sentir como

nio mediante una percepcin emptica, al mismo tiempo mantener una objetividad cientfica y, sobre todo,

ecuanimidad. La ausencia de estas cualidades hacen difcil el trabajo, sino es que imposible.

No es suficiente gustar de los nios y tener deseos de ayudarlos. Es necesario tener un entrenamiento en la naturaleza

de las reacciones de estos, familiaridad con los conceptos bsicos en los que esta fincada la comprensin de la conducta,

as como conocimientos de la psicoterapia.

Para lograr efectividad en el tratamiento con nios se debe desarrollar la habilidad de observar tranquila y

cuidadosamente todas las actividades que realiza: conducta, posturas, sentimientos, y gestos. De hecho, demasiada

actividad por parte del terapeuta slo lleva a aumentar las resistencias del paciente a la comunicacin.

Otra cualidad que debe tener el terapeuta en su personalidad es ser firme e incorruptible para evitar ser manipulado por

el nio o por los padres , en ocasiones se enfrenta con intentos de chantajes para hacer lo que ellos desean en relacin

a citas, finanzas, vacaciones o cualquier otro arreglo que va en detrimento del tratamiento del nio. Si se permite ser

sobornado o controlado, esta sin facultad para acompaar al nio y a sus padres, que ven como dbil e ineficaz al

terapeuta.

Los terapeutas deben tener una completa integridad y honestidad para guardar todos los secretos y revelaciones de los

pacientes.

La cantidad de emociones crudas que se encuentran en este trabajo hace obligatorio para el terapeuta estar en

completo control de las propias.


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Hay nios muy provocativos o negativistas que consumen su tiempo de sesin tratando de molestar al terapeuta como

dar puntapis, escupir, golpear, amenazar, aventar o tratar de romper cosas. Si el terapeuta no est en firme control de

impulsos agresivos y hostiles y se permite ser provocado a responder con agresin, no tendr xito en su trabajo.

Molestar, argumentar, chantajear, regaar, suplicar, amonestar o sermonear a los nios no es pertinente en este tipo de

trabajo, es recomendable escuchar y ver las fuerzas y los aspectos positivos que hay atrs de la conducta del nio.

Los terapeutas de nios deben tener la capacidad de relacionarse con adultos, por cada nio que se atiende hay con

frecuencia varios adultos con los que se debe trabajar y mantener la relacin teraputica, ya que el nio depende de sus

familiares para su alimentacin, albergue, transportacin y pago de su psicoterapia.

Si los terapeutas tienen sentimientos de culpa ante los propios padres, rebelin inconsciente, resentimientos o

sentimientos conflictivos, estos tienden a ser desplazados a los padres del nio e interfieren con el desarrollo del

tratamiento.

Con estos pacientes hay que evitar las preguntas directas tales como: porque te sientes triste?, qu te pasa?. Tales

preguntas, la mayor parte de las veces irritan al nio y llevan a un aumento de las resistencias, y con frecuencia

contestan con un . Se debe confrontar al nio con su afecto de alguna manera como; veo que ahora te sientes

enojado. Sabes qu?, se vale que te sientas as y aqu puedes decir todo lo que quieras y te recuerdo que este es un

lugar seguro para ti y nadie de tu familia se enterara de lo que aqu expresas.

Este tipo de confrontacin y aceptacin del coraje del nio ayuda a disiparlo, mostrndole que se le puede comprender

y tambin eso facilita la alianza teraputica.


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PARADIGMAS EN PSICOTERAPIA Y SU IMPORTANCIA

MODELOS PSICODINAMICOS 1. Resea histrica: En psicoterapia el trmino psicodinmico hace referencia a aquellos modelos en los que el conflicto intrapsiquico tiene un papel central. El modelo con mayor relevancia histrica es el psicoanaltico, al que nos referiremos, aunque abarca tambin a otros "disidentes" del psicoanlisis como Adler y Jung. El psicoanlisis fue creado por Freud (1856-1939). Su obra fue influenciada por Herbert(176 -1841) que mantena una idea asociacionista de la conciencia, que inclua un nivel consciente y otro preconsciente;por Fechner(1801-1887),creador de la psicofisica, del que aprovech su concepto de umbral para elaborar el concepto de censura; por Brucke(1819-1892) y T.Meynert (1833-1892), fisilogos y maestros de Freud, de los que recoge conceptos como el de los procesos primarios y secundrios; por Brentano(1838-1917) del que deriva el concepto de Yo como funcin autnoma y por el desarroll del mtodo hipntico y catartico de J.Breuer. Seixas y Mir, a la hora de exponer el desarrollo de la obra de Freud, la divide en cuatro etapas:

1. La etapa pre fundacional (1886-1895): En ella Freud clasifica las neurosis y busca un mtodo de tratamiento para las mismas. En esta poca son relevantes sus obras: "Los estudios sobre la histeria" (1895, publicada con Bremer) y "Proyecto de una psicologa cientfica para neurlogos (1895, obra que no lleg a publicar en vida). Desarrolla un modelo causal de las histerias basado en las experiencias traumticas del sujeto que quedan a nivel inconsciente y desarrolla una teora de los procesos psquicos como energa que circula por determinadas estructuras cerebrales.

2. La etapa fundacional (1895-1895): Los rasgos sobresalientes de esta etapa son el desarrollo del mtodo de la asociacin libre y el abandono de la teora de las experiencias traumticas (seduccin infantil). El mtodo de la asociacin libre lo comenz a utilizar con el mismo (autoanlisis) y le sirvi para descubrir sus deseos incestuosos hacia su madre, que formul como Complejo de Edipo y que extendi como fenmeno universal.

3. La etapa de la Psicologa del Ello (1900?1914). Se fundamenta en el concepto de libido, que sirve como base a la teora psicoanaltica .Por libido se entiende la fuente de energa del psiquismo, la pulsin sexual(aunque no limitada a lo genital), que puede reprimirse,descargarse,sublimarse,etc. Las transformaciones de la libido regulan la eleccin de objeto (relaciones personales) y la formacin del carcter o estructura psquica esta poca pertenece "La interpretacin de los sueos" (1900), "Psicoterapia de la vida cotidiana"(1904) y "Tres ensayos sobre teora sexual"(1905). Concibe las neurosis como resultado de una regresin o fijacin en el desarrollo psicosexual. Elabora la nocin de Inconsciente en una primera teora (primera tpica), los sueos como realizaciones inconscientes de deseos, la descripcin de la estructura mental en consciente?preconsciente?inconsciente, la descripcin de los mecanismos de defensa y la diferencia psicosexual? Estructural entre hombre y mujer. Desde el punto de vista teraputico se desarrolla el anlisis de los sueos con el mtodo de la asociacin libre.

4. La etapa de la Psicologa del Yo (1914-1939). En esta fase desarrolla su segunda teora de la estructura mental (segunda tpica) que se organiza como fuerzas psquicas en conflictos entre el Ello, el Yo y el Supery. Tambin introduce en las fuerzas pulso niales de la libido el concepto de pulsin de muerte (Tantos). A esta poca pertenecen las obras:"Introduccin a la metapsicolgica" (1915),"Mas all del principio de placer"(1920) y "El Ego y el Id"(1924). A partir de este momento el Yo se sita en el centro del trabajo psicoanaltico, y el psicoanlisis se dirige a aliviar al yo de las presiones tanto del ello como del supery.

El psicoanlisis actual se caracteriza por el desarrollo de varias corrientes: Los que propugnan un nfasis en el Yo como estructura en gran parte autnoma y las relaciones objtales (relaciones interpersonales e intrapsiquicas). En esta lnea destaca las aportaciones de la llamada Psicologa del Yo y de las relaciones objtales (Sullivan, Hartan,


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Rapador, Ana Freud, etc). Otra tendencia destaca el papel de las experiencias tempranas en el funcionamiento de la personalidad (M.Klein, Mahler y J.Bowlby) .Una tercera linea intenta de aplicar el psicoanalisis a otras patologias distintas a la neurosis como las psicosis y los trastornos de personalidad (Fromm, Recaman, Sullivan, Chut y Cerner). Una cuarta lnea destaca el papel de los aspectos psicosociales en el desarrollo de las estructuras inconscientes y la personalidad (Sullivan, Fromm, Erikson, etc). Una quinta linea, muy relevante para la psicoterapia, aplica formas breves de psicoterapia psicoanaltica basadas en la investigacin (Mann, Sifones, Mallan, Davalo y Stripper). Otra sexta lnea retoma el psicoanlisis en un intento de volver a sus fuentes a partir de la obra de J.Lacan y su tesis del Inconsciente estructurado como un lenguaje. Por ltimo, una sexta linala ms actual, intenta de acercar el psicoanlisis a los modelos de la psicologa cognitiva (Erdelyi, Peterfreund, Volv, Arieta, etc.). La nota comn es la diversidad. 2. Conceptos fundamentales Se suele definir el psicoanlisis desde cuatro niveles (Aplanche y Pontalis, 1968; Baker, 1985):

1. Un mtodo de investigacin de los significados mentales inconscientes. 2. Un mtodo de psicoterapia basado en la interpretacin de las relaciones transferenciales, resistencia y deseos

inconscientes. 3. Un conjunto de teoras psicolgicas sobre el funcionamiento de la mente (metapsicolgica) y teora clnica sobre

los trastornos mentales y su tratamiento. 4. Un enfoque filosfico o general para entender los procesos de las culturas y la actividad social.

3. Mtodo teraputico El mtodo teraputico bsico del psicoanlisis clsico se basa en tres procesos fundamentales: La Asacin Libre, El Anlisis de los fenmenos de Transferencia y Contratransferencia y el Anlisis de la Resistencia. Al anlisis de estos procesos le acompaan unos elementos de encuadre o reglas de trabajo para el paciente (Regla bsica de la Asacin Libre) y el terapeuta (Regla de Abstinencia Regla de la Atencin Flotante). La asacin libre consiste en que el paciente debe de expresar todos sus pensamientos, sentimientos, fantasas y producciones mentales en general, segn le vayan surgiendo en su cabeza y sentimientos sin exclusiones o restricciones algunas. A veces el analista insta al paciente a ir asociando a partir de los elementos que el propio paciente ha generado en su propio discurso. El analista se abstiene de responder a demandas especficas del paciente como el consuelo, la simpata o el consejo, y hace de pantalla o espejo en blanco que proyecta el discurso desplegado por el propio paciente (regla de la abstinencia). Adems el analista no debe de dar prioridad inicialmente a ningn componente del discurso del paciente, manteniendo una atencin de neutralidad e importancia homognea hacia todos los elementos del discurso del paciente (regla de atencin flotante). Con estas reglas, del paciente y terapeuta, se facilita que se produzca una relacin transferencial. El paciente proyecta o desplaza sobre el analista aspectos cruciales con figuras importantes de su historia vital (por lo general los padres). La re experimentacin del paciente de esos aspectos conflictivos e inconscientes (transferencia) de la relacin con sus progenitores, proyectadas sobre el analista, que no reacciona punitivamente ante el paciente, y le permite desplegar su discurso hacia aspectos ms inconscientes (que se van haciendo ms conscientes), junto con el anlisis y la interpretacin de esos fenmenos se le denomina Anlisis de la Transferencia. Por otro lado, el terapeuta, aunque este analizado, puede experimentar reacciones emocionales hacia el paciente, que a nivel inconsciente suele reproducir los roles complementarios punitivos o satisfaccin de sus progenitores, se denominan reacciones contra transferenciales. El anlisis y la supervisin del propio terapeuta le ayudan a estar


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atento a estas reacciones, como le proporcionan una valiosa fuente de informacin para la terapia, y a su manejo adecuado. Sin embargo los pacientes suelen utilizar una variedad de maniobras conscientes e inconscientes para manejar su propia ansiedad y conflicto y para evadir su trabajo teraputico de libre asociacin (Resistencias). La deteccin de esas maniobras y su interpretacin adecuada constituye el Anlisis de las Resistencias. Este ltimo trabajo teraputico es crucial para el desarrollo del anlisis que suele desarrollarse por lo general, en el transcurso de varios aos en el psicoanlisis clsico. En las versiones breves de la terapia psicoanaltica (psicoterapias breves psicoanalticas) se enfatiza la seleccin de conflictos a abordar, un rol ms directivo del terapeuta, un periodo breve a veces preestablecido de sesiones, y la consecucin de determinados objetivos. Estas ltimas terapias por lo general reciben el rechazo absoluto de los analistas clsicos. Sus defensores sin embargo enfatizan que sus resultados y aplicacin son iguales o superiores al largo proceso psicoanaltico tradicional (pie Strupp, Malan, Sifneos, etc).

MODELOS HUMANISTAS

1. Resea histrica

Los modelos humanistas de la psicoterapia abarcan a las concepciones "fenomenolgicas", "humanistas" y "existencialistas" desarrolladas en el campo psicoteraputico. Dentro de las concepciones humanistas destacan la "Terapia gestltica", el "Anlisis Transaccional" y la "Psicoterapia Centrada en el Cliente" (de la que nos ocuparemos con preferencia, por ser el modelo humanista con ms apoyo emprico).

A todas las orientaciones anteriores se les denomina "tercera fuerza" en los aos sesenta, por presentarse como alternativas tanto al psicoanlisis como al conductismo dominante en esos aos.

Estas psicoterapias se desarrollan sobretodo en norteamerica, en gran parte al margen de la tradicin acadmica. Sus antecedentes filosficos se encuentran en autores como F. Brentano(1838-1917) que destaca el papel de la experiencia y el carcter intencional de los actos psquicos; E. Husserl (1859-1938) que destaca el anlisis de la experiencia inmediata, de la conciencia pura, a travs del mtodo fenomenolgico; K. Jaspers(1883-1969), filosofo y psicopatologa que introduce en psiquiatra el mtodo fenomenolgico como forma de describir las vivencias anmalas del enfermo psquico; S. Kiekergaard (1813-1855), precursor del existencialismo y que describe los problemas del significado de la vidala muerte, y la ansiedad existencial; L. Binswanger(1881-1966), psiquiatra vinculado originalmente al psicoanlisis y que evolucion hacia el existencialismo, aportando su mtodo de anlisis del significado vital, el llamado daseinanlisis (forma de ser-en-el-mundo); J.P.Sartre(1905?1980),que destaca el como la existencia precede a la esencia, es decir que el ser humano no viene con un ser a desarrollar sino que tiene que encontrarlo por s mismo. El ser humano es radicalmente libre, y se auto determina mediante su proyecto existencial a travs de sus decisiones(hay que notar que la concepcin budista del "karma" es similar a esta existencial en cierto grado) y al psiquiatra V. Frankl(1905- ) que a partir de su propia experiencia radical de prisionero en un campo de concentracin nazi, enfatiza la importancia del encuentro o prdida del sentido de la propia existencia, describiendo las llamadas "neurosis oncognicas" como forma de prdida de este sentido.

Sin embargo, a pesar de estos antecedentes europeos, la psicologa humanista es un fenmeno, bsicamente norteamericano. Sus antecedentes ms claros estn en el "neopsicoanlisis" de K. Horney, E.Fromm, la psicologa individual de Alfred Adler, los filsofos Tiliche y Martin Buber, residentes en EE.UU, y la escuela Gestarte, sobre todo a travs de K.Goldstein que introduce en este pais la idea del organismo humano (su obra "El organismo" de 1934), como una totalidad impulsada hacia la autorrealizacin.


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En los aos cincuenta comienzan a destacar dos autores, C. Rogers que elabora sus primeras aportaciones teraputicas (Rogers en 1952 publica su obra "Psicoterapia centrada en el cliente") y Maslo jerarquiza la motivacin humana en su obra "Motivacin y personalidad". En 1961 se constituye la Asociacin Americana de Psicologa Humanista que aparece como reaccin a la insatisfaccin producida tanto por la psicologa acadmica, dominada por el conductismo que entendan como reduccionista y mecanicista, y por su alternativa el psicoanlisis que entendan tambin como reduccionista al olvidar el carcter de construccin del significado vital del sujeto.

Segn Beristan y Nitela (1980) los modelos humanistas se caracterizan por:

1. La importancia concedida a la percepcin subjetiva del mundo o realidad como determinante fundamental de la conducta.

2. La afirmacin de que cada persona posee de manera innata un potencial de crecimiento o desarrollo de si mismo orientado hacia metas positivas como la armonia, el amor o la alegra.

3. La persona humana es considerada en s misma como un sujeto independiente y plenamente responsable de sus actos, sin plantearse causas subyacentes, como hacen los modelos conductistas o psicodinmicos.

4. Solo podemos comprender a una persona cuando nos podemos situar en su lugar para percibir el mundo desde ella misma. Como consecuencia el modelo rechaza el concepto de enfermedad mental y las clasificaciones de los trastornos mentales, asumiendo que toda conducta es normal cuando nos colocamos en el punto de vista de la persona afectada (este punto es ms relativo en los modelos fenomenolgicos, en los que se basan gran parte de las actuales nosologas psiquitricas actuales).

5. La intervencin teraputica se suele centrar en el aqu y ahora de la experiencia actual e inmediata, concediendo poca importancia a los antecedentes histricos y a las intervenciones directivas.

2. Conceptos fundamentales

El modelo de psicoterapia desarrollado por C.Rogers parte de la idea de que toda persona posee una tendencia actualizante, una especie de impulso hacia el crecimiento, la salud y el ajuste. La terapia ms que un hacer algo al individuo, tratar de liberarlo para un crecimiento y desarrollo adecuado (Rogers, 1951).

Carl Rogers

Uno de los obstculos ms poderosos para impedir la anterior tendencia es el aprendizaje de un concepto de si mismo negativo o distorsionado en base a experiencias de desaprobacin o ambivalencia hacia el sujeto en etapas tempranas de su desarrollo (Raimy, 1948). Parte del trabajo de la terapia centrada en el cliente trata de facilitar que el sujeto se exprese con sus ambivalencias e impulsos hostiles y agresivos, de modo que este pueda reconocerse de manera integral.

Otro elemento fundamental para que el sujeto contine su tendencia actualizarte es el experiencing. Este consiste en la experimentacin consciente de un sentimiento que hasta el momento fue reprimido. La experimentacin de sentimientos reprimidos por ambivalentes, hostiles o irracionales que parezcan permite al sujeto actualizar su experiencia, ser "el mismo" y modificar el auto concepto distorsionado que estaba manteniendo hasta el momento.

De la manera anterior se da una interaccin mutua entre la experiencia y el autoconcepto. Sin embargo el sujeto puede desarrollar una desconfianza hacia su propia experiencia emocional en base a las prcticas de educacin y crianza en las que est inmerso. La presin del entorno (familia, colegio, etc.) puede hacer que el nio enfoque su conducta a agradar, llevarse bien, alcanzar el exito, segun es definido por instancias externas al mismo. El nio aprende que para ganarse la aprobacin de los otros debe de actuar segn unos criterios externos. De este modo puede sentir en privado, consciente o inconscientemente, deseos o sentimientos que inhibe en pblico. Rogers (1983) identifica este proceso como la "Cultura de la Coca? Cola". El proceso evaluador anterior queda as conformado por la discrepancia entre lo experimentado y lo que debe de experimentarse o expresarse.


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El terapeuta centrado en el cliente tratar de desarrollar una serie de mecanismos de cambio (aceptacin positiva incondicional, empata y congruencia) mediante los que comunicar al sujeto la actitud de que experimentar su organismo, su subjetividad emocional es importante y esencial para su actualizacin y desarrollo personal (Rogers, 1957).

3. Mtodo teraputico

Bsicamente el terapeuta parte de la idea de que su cliente tiene una tendencia actualizarte y un valor nico y personal que esta bloqueado o distorsionado por determinados criterios de aceptacin externa (consideracin positiva condicional). La terapia tratar de desbloquear el proceso anterior mediante la aplicacin de tres estrategias o tcnicas fundamentales: La Emptala Consideracin positiva incondicional y La Congruencia (Rogers, 1957).

La empata: refiere al esfuerzo continuo del terapeuta por apreciar y comunicar a su cliente una comprensin de los sentimientos y significados expresados por este. Esto se hace mediante un ciclo de tres fases: 1) La resonancia emptica del terapeuta a las expresiones del cliente, 2) la expresin de empata por parte del terapeuta al cliente y 3) la recepcin del cliente de la respuesta emptica del terapeuta.

Consideracin positiva incondicional: El terapeuta brinda la oportunidad al cliente a expresar sus sentimientos generalmente inhibidos para facilitar su auto aceptacin. Para ello le acepta sin condiciones de valor y evita corregirle o dirigirle hacia criterios preestablecidos. Esta actitud conlleva un aprecio hacia los sentimientos y la persona del cliente con todas sus aparentes contradicciones e irracionalidades.

La congruencia: Se refiere a la autenticidad del terapeuta ante su cliente particular. Para que este pueda mostrarse emptico ha de ser congruente con sus propios sentimientos generados en la relacin teraputica. Tal congruencia se muestra tanto a nivel verbal como no verbal.

La terapia centrada en el cliente ha contribuido poderosamente a establecer una serie de condiciones que son necesarias en casi todas las psicoterpias, sobretodo en sus aspectos relacionales.Se discute que sus tres condiciones bsicas (empatia, aceptacin positiva incondicional y congruencia) sean condiciones suficientes para la psicoterapia, aunque s parecen necesarias (pie Carkuff, 1979).

MODELOS CONDUCTISTAS

1. Resea histrica

La extensin de los modelos conductistas al campo de la clnica y la psicoterapia viene marcado por varios hechos histricos. Durante la segunda guerra mundial los psiclogos comienzan a ejercer sus funciones como seleccionadores de personal y como ayuda de los psiquiatras en tareas de diagnstico. Despus de este conflicto se dedicaron al cuidado de los veteranos de la guerra en instituciones pblicas. En 1949 se desarrolla la conferencia Boulder, donde se define el papel del psiclogo clnico. Socialmente, la profesin del psiclogo clnico se va consolidando y lleva de la mano una nueva forma de abordar los trastornos mentales. Por un lado se comienza a cuestionar el diagnstico basado en clasificaciones particulares (fiabilidad baja, efecto de "marca" negativa de la etiqueta, circularidad explicativa y poca relacin con la etiologa) y por otro la relacin de estos diagnsticos con su tratamiento (escasa relacin entre el tipo de trastorno y el tipo de tratamiento).

A partir de 1950 surgen tres focos geogrficos de extensin de la terapia de conducta: En Inglaterra H. J. Eysenck (1952) publica su acido artculo sobre la baja eficacia de la terapia tradicional en el campo de las neurosis (entindase terapias basadas en el psicoanlisis y los psicofrmacos). Este autor siguiendo la tradicin de Pablo basa su modelo


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de personalidad y terapia en la psicologa del aprendizaje y la psicofisiologia. Desde Surafrica, Wolpe (1958) desarrolla un nuevo modelo para interpretar y tratar las neurosis, basado en el condicionamiento clsico y en la "de sensibilizacin sistemtica". Este autor muestra en sus obras como esta terapia es eficaz en el tratamiento de las distintas neurosis. El tercer foco deriva de los E.E.U.U donde la obra de B.F.Skinner basada en el condicionamiento operante se aplica con cierto xito a problemas de aprendizaje escolar (educacin programada), retraso mental y manejo de conductas en pacientes psicticos.

En 1959, Eysenck introduce el trmino terapia de conducta para referirse a aquella psicoterapia basada en los principios de aprendizaje (clsico y operante) y en una metodologa cientfica de tratamiento. En la dcada de 1960, se desarrolla por Bandera (1969) el tercer tipo de aprendizaje humano relevante: el aprendizaje por imitacin o modelado. En la siguiente dcada, los aos setenta comienzan a cuestionarse la suficiencia de los modelos conductuales basados exclusivamente en el condicionamiento y aparecen los llamados modelos cognitivos-conductuales como el paradigma A-B-C(Acontecimiento-Cognicin-Consecuencia) de Ellis(1962), los enfoques cognitivos de la depresin de Beck(1966), los mtodos de inoculacin al estrs de Meichenbaum(1977) y la teora de las expectativas de auto eficacia de Bandera(1977) dentro de su enfoque de aprendizaje social.

De forma general, se genera as dos grandes corrientes en la terapia de conducta: aquellos que rechazan los trminos mentalistas y apoyan la suficiencia del condicionamiento para la explicacin y el tratamiento de los problemas psicolgicos(abanderados por Golpe y los segadores de Scanner) y aquellos otros, que aun reconociendo la importancia del condicionamiento, lo ven insuficiente para abordar los problemas psquicos(Eisenach y sus seguidores destacan el papel de los factores biolgicos; y los terapeutas cognitivos el papel de los significados subjetivos como las creencias, atribuciones, metas e interpretaciones personales).

Actualmente la terapia o modificacin de conducta tiene aplicacin en un rango muy amplio de problemas (neurosis, depresin, tratornos de pareja, toxicomanias, trastornos psquicos infantiles, medicina, etc); y es reconocida como uno de los enfoques ms influyentes y prestigiosos en el terreno de la salud mental.

Algunos autores destacan como su ltimo desarrollo las llamadas terapias cognitivas. Para otros autores (p.e Beck) las terapias cognitivas se basan en un modelo del hombre y la terapia distinto al mantenido en la terapia de conducta ms tradicional. Sin embargo en la terapia cognitiva se utiliza con profusin las tcnicas conductuales como procedimiento de cambio de significados cognitivos. Nosotros trataremos estas terapias en otro punto por tener algunas caractersticas distintivas a estos modelos conductuales.

Los postulados bsicos del modelo conductual (Kazdin, 1975; Skinner, 1975) son:

1. La conducta anormal o desviada no es el producto de procesos mentales o biolgicos alterados. No es un sntoma "superficial" de una estructura subyacente. Ella misma conforma la anormalidad. Los llamados procesos mentales son actividades conductuales encubiertas, no observables directamente.

2. La evaluacin o diagnostico conductual consiste en la determinacin de la conducta objeto de estudio, sus antecedentes y sus consecuencias.

3. La intervencin psicoteraputica conductual consiste en la modificacin de los antecedentes y consecuencias de la conducta afn de modificar esta.

4. La conducta puede ser manifiesta (actos motores y conducta verbal) o encubierta (pensamiento, imgenes y actividad fisiolgica). Los llamados procesos mentales subjetivos son conductas encubiertas regidas por los mismos principios de aprendizaje que la conducta manifiesta.

5. El estudio del "sujeto conductual" consiste en el anlisis de su conducta manifiesta y encubierta.

6. El conductismo y la terapia de conducta no niegan la existencia de los procesos subjetivos llamados mentales, como se suele malinterpretar, sino mas bien los considera actividad mental, actividades conductuales, conducta (Skinner, 1974).


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7. La terapia de conducta estudia la conducta encubierta a travs de la conducta manifiesta. La conducta manifiesta no est causada por la conducta encubierta, sino que ambas se explican en funcin de la historia de aprendizaje del sujeto conductual y las variables antecedentes y contingencia les actuales.

8. El terapeuta de conducta "siente" un profundo respeto por la persona de su paciente, y le informa de sus intervenciones, de las que suele pedir consentimiento. La terapia conlleva un rol activo del paciente y del terapeuta. Los terapeutas de conducta estn profundamente interesados en mantener una adecuada relacin teraputica con sus clientes.


La terapia de conducta asume una serie de supuestos fundamentales que podemos agrupar en los cinco siguientes(Grimm y Cunningham,1988): (1) La terapia de conducta se centra en los procesos conductuales ms cercanos a la conducta manifiesta(salvo en el caso de los conductistas cognitivos); (2) La terapia de conducta se centra en el aqu y ahora y presta menos atencin a los sucesos histricos; (3) La terapia de conducta asume que la conducta anormal es adquirida en gran parte a travs del aprendizaje (clsico, operante y por moldeamiento).

El paradigma del condicionamiento clsico se refiere al aprendizaje basado en la asociacin de un estmulo neutro, que posteriormente adquirir poder para felicitar la conducta (estimulo condicionado) al asociarse con un estmulo incondicionado. Aunque el condicionamiento clsico supone que el estmulo condicionado antecede por lo general al incondicionado; tambin existe el caso inverso donde el estmulo condicionado sigue al estmulo incondicionado, es el llamado condicionamiento hacia atrs.

El condicionamiento clsico ha sido propuesto para explicar y tratar diversos fenmenos neurticos. La llamada Teora de los dos factores (Mowrer, 1946) propone que la respuesta de ansiedad se condiciona a un estmulo neutro (primer factor) y que la respuesta de escape o evitacin es reforzada por la reduccin de la ansiedad, como respuesta operante (segundo factor). Eisenach (1982) desarrolla su teora de incubacin del miedo donde el estmulo condicionado de carcter fuerte puede adquirir las caractersticas del incondicionado, aunque este no termine presentndose, mantenindose la respuesta ansiosa sin extinguirse (la llamada paradoja neurtica).

El paradigma del condicionamiento operante se basa en que una conducta en presencia de un estmulo particular (estimulo discriminativo) se hace ms probable si es seguida de una consecuencia o contingencia reforzante. En este paradigma la conducta no est controlada por sus antecedentes (no es una E- R) sino por sus consecuencias (R-C).Si una conducta aumenta su probabilidad de producirse si es seguida por una determinada consecuencia se denomina a este proceso reforzamiento positivo. Si esa conducta aumenta su probabilidad de produccin si es seguida por la retirada de un estmulo aversivo, se denomina a ese proceso como reforzamiento negativo. Si la probabilidad de esa conducta se reduce como consecuencia de la presentacin de un estmulo aversivo o la retirada de uno positivo, se denomina al proceso como castigo. Si esa conducta deja de producirse como consecuencia de la no presentacin de sus consecuencias re forzantes (positivas o negativas) se denomina al proceso como extincin.

Los principios del condicionamiento operante han sido propuestos para explicar y modificar diversas conductas anormales como la depresin(Lewinsohn,1974), evitacin o "defensas" de los trastornos neurticos (Mowrer,1949), conducta histrinica (Ulmn y Krasner, 1969), esquizofrenia(Ulmn y Krasner, 1975), problemas de la pareja (Lineman y Rosenthal, 1979), toxicomanas(Kepner, 1964), etc.

El tercer paradigma es el llamado condicionamiento vicario o aprendizaje por moldeamiento o imitacin. Las personas no solo adquieren su conducta por la asociacin de experiencias o los resultados de sus acciones sino tambin por observacin de como actan otras personas reales o actores simblicos (historias, relatos, etc). Gran parte de la


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conducta humana es mediada culturalmente por diversidad de modelos familiares y sociales en el llamado proceso de socializacin o aprendizaje social. Las habilidades sociales para relacionarse con los dems y muchos temores y prejuicios que dan lugar a conductas patolgicas estn mediados por este proceso ( ).

Tambin los conductistas ms actuales han destacado no solo el papel del aprendizaje y la cultura social en la conducta humana sino tambin la importancia de los factores biolgicos. Por ejemplo, tanto Eisenach (1967) como Gray (1975) postulan bases biolgicas para las diferencias de personalidad entre los sujetos; y Solimn (1971) desarrolla su teora de las fobias preparadas biolgicamente.

Otro aspecto destacable son las teoras del autocontrol y el interaccionadme reciproco. Aunque la persona est en gran parte controlada por sus contingencias ambientales y su historia de aprendizaje, su propio repertorio conductual le permite ejercer cierto autocontrol sobre su propia conducta y sobre el entorno, de modo que este y ella (la persona y el entorno) se modifican recprocamente (Skinner, 1975; Bandura, 1984).

Queda claro que el conductismo actual est lejos de ser una simple teora Estimulo - Respuesta.

3. Mtodo teraputico

Bsicamente la terapia de conducta comienza mediante un proceso de diagnostico denominado Anlisis Funcional o Conductual. Consiste en "traducir" el problema presentado a categoras conductuales operativas (conductas manifiestas y encubiertas por lo general clasificadas como "cogniciones, emociones" y "conductas") y en determinar las variables que las mantienen (organismicas-mediacionales, antecedentes estimulares y contingencias de refuerzo) (Cnfer y Saslow, 1967).

El anterior proceso determina de qu variables es funcin la conducta estudiada y gua el proceso de seleccin de las tcnicas teraputicas. En la mayora de los casos el terapeuta comparte con su cliente o paciente los resultados de tal anlisis y como a partir del mismo es deseable intervenir.

Tambin hay que destacar que la misma Relacin Teraputica puede ser analizada por el mismo procedimiento, cuando esta es relevante para la terapia en curso (colaboracin del paciente). Cuando la conducta del paciente presenta una escasa colaboracin para la terapia, se puede intentar modificarla para lograr niveles mejores de relacin teraputica analizando su funcin (Edelstein y Yoman,1991).

El terapeuta de conducta suele manejar un amplio abanico de Tcnicas teraputicas para diversidad de problemas. El empleo de las mismas ms adecuado es cuando deriva en anlisis funcional del problema en cuestin. De manera resumida podemos agrupar estas tcnicas mediante el paradigma de aprendizaje en el que se basan

1. Tcnicas basadas en el condicionamiento clsico: La ms conocidas y utilizadas son los mtodos de Exposicin y de desensibilizacin Sistemtica que consisten en ensear al sujeto a enfrentarse ms o menos gradualmente a las fuentes estimulares de su ansiedad, miedos, verguenzas y otras emociones de modo que dejen de responder con ansiedad ante las mismas. La de sensibilizacin conlleva el aprendizaje previo de habilidades de relajacin.

2. Tcnicas basadas en el condicionamiento operante: Bsicamente se dividen en procedimientos encaminados a aumentar conductas adecuadas(Reforzamiento, Moldeamiento por aproximaciones sucesivas, etc) y aquellos otros encaminados a reducir conductas inadecuadas(Extincin y Castigo), as como aquellos que combinan las dos finalidades anteriores (Reforzamiento diferencial, Contrato de conducta, Control de estmulos, etc..).

3. Tcnicas basadas en el modelamiento: A travs del modelado del terapeuta o grupo se presenta al paciente diversos procedimientos de manejo de problemas relacionales, el paciente las observa e imita el modelo y el terapeuta le proporciona informacin correctora. Tambin se utilizan como tcnicas para expresar no solo nuevas conductas, sino


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tambin para expresar deseos y emociones diversas. Las tcnicas ms conocidas en este terreno son el Entrenamiento en Habilidades Sociales y el Entrenamiento en Afectividad.

4. Tcnicas basadas en los principios del autocontrol: Se suele utilizar en combinacin con las anteriores, y en cierto sentido las intervenciones anteriores se proponen al paciente como vas de autocontrol o aprendizaje de manejo de problemas. Las ms utilizadas son el autor registros a travs de los cuales el paciente aprende a observar su propia conducta y a modificarla y las tcnicas cognitivas mediante las que se aprende a manejar la relacin entre los acontecimientos, su interpretacin- Valoracin subjetiva y sus efectos emocionales y conductuales. Estos procedimientos se utilizan con mayor nfasis y extensin por los terapeutas cognitivos y de una manera ms particularizada por los terapeutas cognitivos-Conductuales o conductistas cognitivos.

Un aspecto a resaltar es que para el terapeuta conductual la terapia es mucho ms que la utilizacin de un determinado elenco de tcnicas sino un modo de entender a la persona y su conducta basado en los principios del Conductismo clsico(Pavlov, Watson), moderno(Skinner,Bandura..) y actual (Eysenck, Staats, Ardila, Meichenbaum..).

Los desarrollos actuales del conductismo y la terapia de conducta se mueven entre dos polaridades ms o menos extremas, los que defienden los principios conductistas ms radicales (Conductismo Radical de Skinner), los que combinan principios conductistas y cognitivos (Psiclogos Cognitivos-Conductuales (Beck, Ellis...) y aquellos que se consideran ajenos al conductismo, aunque conectados histricamente al mismo (Psiclogos Cognitivos-Constructivistas como Mahoney y Guidano). Estos tres grupos a su vez suelen ser denominados en la psicoterapia como pertenecientes a la Modificacin de Conducta. Aunque sus objetivos filosofas y mtodos suelen ser diversos, por lo general son complementarios, al intervenir sobre distintos niveles, reas o dominios conductuales.

MODELOS SISTEMICOS

1. Resea histrica

El desarrollo histrico de los modelos sistmicos va unido a la evolucin de la terapia familiar. En la dcada del 1950?1960 algunos terapeutas formados en la orientacin psicoanaltica comenzaron a incluir a la familia en el tratamiento. Su propsito no era sin embargo modificar el funcionamiento familiar sino aumentar la comprensin del paciente para mejorar su tratamiento. En la lnea anterior Ackerman estudio los problemas de los mineros y sus familias, y como el desempleo del padre provocaba alteraciones en la vida familiar (Ackerman, 1937). Otro terapeuta, Bell citaba a la familia del adolescente para entender su problemtica (en la misma lnea Alfred Adler manejaba su consulta de problemas infantojuveniles en los aos treinta) y Bowen observaba las disfunciones relacionales madre-hijo en nios hospitalizados.

La lnea dominante en esta dcada era el neopsicoanlisis (Fromm, Sullivan,Horney..) que pona nfasis en el origen psicosocial de los conflictos psquicos como la familia intermediaba la interiorizacin de determinadas orientaciones de valor "patolgico" social en sus miembros. Desde esta perspectiva surgieron conceptos como el de la "madre esquizofrengena" de Fromm-Reichman (1948) o "madre perversa" de Rosen (1953) para explicar la gnesis y mantenimiento de psicopatologias como la esquizofrenia.

La siguiente dcada, aos 60, supone un alejamiento de los planteamientos psicoanalticos y un predominio de la teora de la comunicacin. Por un lado el grupo de Palo Alto en E.E.U.U, a partir del estudio de Gregory Batenson sobre la comunicacin entre el esquizofrnico y su familia, genera su teora del doble vnculo que explica la esquizofrenia como un intento lmite para adaptarse a un sistema familiar con estilos de comunicacin incongruentes o paradjicos. Otros destacados terapeutas seguirn la lnea comunicacional del centro de Palo Alto (Jackson, Watzlawick, Haley, etc...). Otro autor destacado es Minuchin que tambin en E.E.U.U estudia el funcionamiento familiar de los jvenes puertorriqueos emigrantes con problemas de delincuencia (Minuchin, 1967) y que le llev a desarrollar su escuela estructural de terapia familiar. Y un tercer grupo que tambin trabaja en esta poca en este pas de manera independiente es el formado por Lidz, Wynne, Bowen y Whitaker.


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En la misma dcada en Europa aparecen dos centros geogrficos de fuerte influencia. En Inglaterra Laing, que tena contactos con el grupo americano de Palo Alto, trabaja con familias de esquizofrnicos. El otro centro, ms influyente a la postre, est en Italia. Es el llamado grupo de Miln (Mara Selvini-Palazzoli, Boscolo, Cecchin y Prata).

En esta dcada el grupo de Milan y el de Palo Alto sern los ms influyentes en la terapia familiar. El primero centrado ms en los conceptos de familia como sistema y el segundo en las pautas comunicacionales en el funcionamiento familiar.

En la dcada de los aos 70 se divulga y expande el modelo de terapia familiar sistmico-comunicacional y proliferan las escuelas y sus mutuos debates. Las principales escuelas de esta dcada son:

La Escuela Interaccional del MRI (Mental Research Institute) que supone la segunda generacin de la escuela de Palo Alto sucesora de Batenson. Su aportacin ms significativa se ve reflejada en la obra de Watzlawick, Weaklan y Fisch "Cambio"(1974). Para estos autores las soluciones intentadas por las familias para manejar determinadas situaciones suponen los autnticos problemas; y por consiguiente las intervenciones se dirigen a cortocircuitar el flujo problema-solucin intentado. Para ello distinguen entre los llamados Cambios-1 (Que supuestamente siguen la "logica"intentado lo contrario al problema, pero que no cambian la estructura del sistema) y los Cambios-2 (Que se centran en intervenciones paradjicas distintas al sentido comun, pero que producen cambios en la estructura del sistema familiar) .Una aportacin relevante de esta escuela es que su modelo ha sido aplicado tanto a familias como a clientes individuales.

La Escuela Estructural-Estratgica alrededor de las obras de Haley y Minuchin .Se centra sobre todo en los llamados sistemas tradicos (relaciones con un mnimo de tres miembros). Postulan que en los sistemas familiares se organizan como alianzas o coaliciones. Las alianzas suponen la mayor cercana afectiva entre dos miembros de la familia en relacin a otro, y la coalicin supone una variacin del anterior con el relevante matiz que se constituye en contra de un tercero. Las coaliciones estn formadas por miembros de dos generaciones (un progenitor y un hijo frente al otro progenitor). El resultado de las mismas es la disfuncin familiar y el impedimento del desarrollo del sistema. Las intervenciones teraputicas se centran en desafiar las dediciones de la familia del paciente-problema (redefinicin), y la prescripcin de tareas(a veces paradjicas) con el fin de desequilibrar el atolladero actual del sistema.

La Escuela de Milan alrededor de la obra de Selvini-Palazzoli que estudia las familias muy rgidas llamadas de transaccin psictica (generalmente con problemas tpicos de trastornos psicticos o anorexia nerviosa). Un aspecto destacado de este enfoque es el llamado anlisis de la demanda de tratamiento a travs del cual el terapeuta elabora su primera hiptesis sobre el papel que cumple el llamado paciente identificado en el funcionamiento familiar. Las intervenciones como en los otros enfoques intenta de modificar la estructura familiar en base a intervenciones tpicas como la connotacin positiva del sntoma (a menudo en trminos de "sacrificio" para un bien mayor, que viene a ser una redefinicin del problema) y las prescripciones paradjicas.

Los desarrollos ms actuales de los modelos sistmicos se centran ms en los modelos epistemolgicos y cognitivos, en concreto en los llamados modelos constructivistas (que son tambin una fuerza emergente en la terapia cognitiva). Lo relevante desde esta ptica no es la secuencia circular de conductas familiares sino los significados compartidos por la familia (Premisas familiares). La intervencin se dirige a la modificacin del significado, de las premisas o de las estructuras de conocimiento del sistema (Cecchin, 1987; Anderson, 1988; Procter, 1985). Se trata en suma de "reconstruir la historia que el sistema ha creado en torno al problema, generando una nueva narrativa (Anderson y Goolishian, 1988).

Este reciente desarrollo de los modelos sistmicos ha producido un cada vez mayor acercamiento de los modelos sistmicos y los modelos cognitivos (sobretodo de los constructivistas"); acercamiento que se propone como una de las mayores revoluciones en el campo de las psicoterapias (Feixas y Mir,1993).



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El concepto central de las terapias familiares sistmicas es el de la familia como sistema. Este concepto deriva de la Teora General de los sistemas (con Bertanlanffy, 1967; Wiener, 1947). Se refiere a que la conducta de un miembro de la familia no se puede entender separada del resto de sus miembros. Esto lleva a su vez a considerar que la familia es ms que la mera unin de sus componentes (el principio sistmico de que "el todo es ms que la suma de las partes"). En concreto se asume que considerar a la familia como sistema implica: (1)Los miembros de la familia funcionando en interrelacin donde la causas y efectos son circulares y (2) Cada familia tiene caractersticas propias de interaccin que mantiene su equilibrio y matiza los mrgenes de sus progreso o cambio.

Foster y Gurman(1988) consideran cuatro aspectos centrales del funcionamiento familiar: la estructura,regulacin,informacin y capacidad de adaptacin.

La estructura se refiere al grado de claridad de los limites familiares (quienes pueden acceder a discutir y decidir sobre determinados temas o decisiones), las jerarquas y tareas (quin est a cargo de quin y de qu) y la diferenciacin (el grado en que sus miembros tienen identidades y roles separados manteniendo al mismo tiempo la unin familiar). Un aspecto relevante de la disfuncin estructural de una familia es la Triangulacin, que supone el intento de resolver un conflicto familiar de dos personas (p.e de los padres) involucrando a una tercera (p.e un hijo).

La regulacin se refiere a la secuencia tpica de interaccin o de relacin familiar, que suele ser habitual y predecible. Conforma una pauta de causas-efectos circular (Causalidad circular) y sirve a la finalidad de mantener el equilibrio u homeostasis familiar. En las secuencias relacionales disfuncionales suele aparecer el llamado paciente identificado que es aquella persona etiquetada por la familia como raro u anormal y que contribuye a mantener un equilibrio precario en el sistema familiar.

La informacin se refieren a la manera en que se comunican los miembros de la familia que tambin suele ser habitual. Aspectos disfuncionales de esta comunicacin son los fenmenos del doble vinculo (descrito en un apartado anterior), la escalada simtrica (que se refiere al aumento de la frecuencia o intensidad de la comunicacin, p.e pautas de discusin de la pareja donde cada uno culpa al otro y vuelta a empezar...), y la complementariedad donde cada parte en la relacin toma roles que se complementan (p.e padre negligente y nio desobediente, padres autoritarios y rgidos y nio sumiso, etc.).

La capacidad de adaptacin se refiere a la capacidad de la familia para manejar las crisis o retos a su estabilidad a lo largo del ciclo vital (p.e escolarizacin de los nios, casamiento de los hijos, muerte de un conyuge, etc). Cuando una familia tiene una pobre capacidad de adaptacin suele recurrir a generar un paciente identificado que mantiene su equilibrio a costa de disminuir el grado de singularidad de sus miembros y de impedir la evolucin del sistema.

3. Mtodo teraputico

Aunque los mtodos teraputicos empleados por estos enfoques varan en cada escuela, podemos encontrar unos elementos ms o menos comunes a todas ellas.

En primer lugar el terapeuta intenta de hacerse un diagnstico del sistema familiar implicado en el paciente identificado. Unos terapeutas se centraran en el tipo de secuencia problema? solucin intentada (p.e Watzlawick) y quines son los imlicados ;otros investigaran las alianzas o coaliciones familiares (Haley, Minuchin) y el grado en que la familia est desligada (limites rgidos entre sus subsistemas de componentes que conlleva una excesiva individualidad y una acrecentada dificultad para compartir la vida afectiva) o est aglutinada (limites muy difusos entre sus miembros donde es difcil mantener la individualidad de sus miembros y el compromiso con el mundo externo) y otros analizaran la demanda(quien y como se decide quin es el paciente) y la funcin que cumple el sntoma del miembro identificado para cada componente de la familia(en la lnea de Selvini-Palazzoli).

Este proceso diagnostico suele conllevar entrevistas con toda la familia (aunque a veces se considera de manera no rgida quien est dispuesto a venir a terapia como informacin y elemento "comprometido").


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La siguiente fase consiste en introducir un cambio en la estructura y funcionamiento familiar, que se supone aumentara la capacidad del sistema para manejar la nueva situacin. Dicho cambio se dirige a modificar patrones de relacin familiares disfuncionales. Para ello el terapeuta dispone de una serie de recursos tcnicos, entre los que destacan:

La reformulacin del problema: Se trata de explicar, adaptndose al lenguaje de la familia y sus creencias, de un modo diferente lo que est sucediendo en la secuencia de relaciones familiares, de modo que posibilite un cambio.

El uso de la resistencia: Si el terapeuta intenta de manera lgica persuadir a la familia a cambiar una secuenciase puede encontrar con una oposicin de esta debido a su propia homeostasis. Una alternativa es aliarse con esa oposicin y plantear la pregunta del estilo "Por qu tienen ustedes que cambiar X?", de modo que al sistema solo le queda la alternativa de seguir lo indicado o su opuesto. En ambos casos el terapeuta lleva el control del cambio.

Intervencin paradjica: Consiste en proponer de manera controlada aquello que constituye el problema con ciertos matices, de modo que se rompa la secuencia habitual. Puede tomar la forma de pedir un cambio lento, el peligro de cambiar y la prescripcin del sntoma.

Prescripcin de tareas: Consiste en pedir y modelar con la familia determinadas pautas conductuales.

Ilusin de alternativas: El terapeuta siguiere que solo hay dos posibilidades de manejo de un problema, indicando que no son posibles otras vas.

Uso de analogias: El terapeuta expone un caso similar mediante una metfora al problema de la familia que est tratando para observar sus reacciones y abordar la resistencia.

Cuestionamiento circular: Consiste en un estilo de preguntar a las familias donde el terapeuta pone los hechos en interrelacin en la secuencia familiar (P.e "Cundo X actu asicamos reaccion Y a esa conducta...y Z ante la reaccin de Y...?").

MODELOS COGNITIVOS

1. Resea histrica

Los orgenes remotos de la psicoterapia cognitiva se remontan a la filosofa estoica y el budismo. La mxima de Epteto "Los hombres no se perturban por las cosas sino por la opinin que tienen de estas" recoge uno de los primeros modelos cognitivos del hombre. El budismo por su parte de la realidad como construida por el pensamiento y las valoraciones como generadoras de pasiones que pueden generar sufrimiento. Posteriormente y en la tradicin kantiana, Vaihinger (1853-1933) desarrolla su teora del conocimiento, donde las personas guan su conducta por modelos de la realidad a modos de esquemas, metas y guiones. Otro filosofo que destaca el papel de la cognicin es B.Russell (1873-1971) que en su obra "La conquista de la felicidad"(1930) describe como las creencias adquiridas en la primera infancia se hacen inconscientes y pueden adquirir un carcter perturbador en la vida posterior del sujeto.

Los orgenes psicolgicos de la psicoterapia cognitiva se remontan a diversas evoluciones de las distintas escuelas psicolgicas. Dentro del psicoanlisis, Lungwitz (1926) propone un modelo de terapia muy parecido a la terapia cognitiva actual, y K.Horney (1950) desarrolla su teora de las actitudes neurticas ("Tirana de los deberas"). Desde la psicologa individual, Alfred Adler (1897-1937) desarrolla un modelo cognitivo de la psicopatologa y la psicoterapia. Para este autor, que para muchos es el funda dador de las terapias cognitivas, el nio adquiere "esquemas a perceptivos" en su etapa infantil preverbal, esquemas que guan la direccin de su conducta en su vida posterior de modo inconsciente. La terapia conllevara hacer consciente esos esquemas y manejar sus aspectos disfuncionales.

Los fundadores modernos de esta psicoterapia son Albert Ellas y Aarn Beck. Ambos se formaron en el psicoanlisis abandonaron esta escuela al observar que tanto la investigacin de determinados procesos psicolgicos como la prctica psicoteraputica no se correspondan a los postulados de aquel modelo.


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Ellas (1913- ) fueron modificando gradualmente su modelo teraputico desde una perspectiva psicoanaltica ms clsica, pasando por otra ms "neo freudiana" hasta llegar a su propio modelo. Con estas modificaciones observ que iba aumentando el porcentaje de xito en su tratamiento y que los pacientes aunque podan tener una adecuada comprensin de su conducta ("Insight") no la solan modificar, y se estancaban a este nivel. En 1958 publica su famoso Modelo A-B-C para la terapia. En este modelo afirmaba que los trastornos emocionales(C) no derivaban directamente de los acontecimientos vitales de la vida actual o los acontecimientos pasados(A), sino de determinadas Creencias Irracionales o exigencias que el propio sujeto haba adquirido y en las que se "auto adoctrinaba" (B). Paralelamente se acercaba a la terapia de conducta al proponer determinados mtodos activos para modificar tales exigencias. Su terapia constituye la llamada "Terapia Racional Emotiva".

Beck parte de su trabajo sobre la depresin. Observa que en este y otros trastornos emocionales (Beck, 1967, 1976) la estructura de las experiencias de los individuos determina sus sentimientos y conducta. Este concepto de Estructura cognitiva suele recibir otros nombres como el de "Esquema cognitivo" y en el mbito clnico el de "Supuestos personales"(Beck, 1979). Equivalen a las creencias irracionales segn la concepcin de Ellas. Estas asunciones o supuestos son adquiridas en etapas tempranas de la vida, permanecen a nivel no consciente, activndose posteriormente por diversos eventos y generando determinadas interpretaciones subjetivas de los eventos que suelen ser distorsionados(distorsiones cognitivas) generando a su vez problemas emocionales, conductuales y relacionales. La deteccin por el propio sujeto de sus distorsiones cognitivas, sus efectos y el aprendizaje de su modificacin, y de los supuestos personales que la sustentan, constituye la "Terapia Cognitiva", propuesta por Beck.

Actualmente han aparecido nuevos modelos de psicoterapia cognitiva que se postulan por sus defensores como distintos a los sealados anteriormente de Ellas y Beck. Estos nuevos modelos se denominan "Constructivistas". Bsicamente se diferencian de los anteriores, que ellos denominan como "Racionalistas, en varios aspectos (Mahons y Gabriel,1987


Podemos proponer una clasificacin general de los principales conceptos de estos modelos, siguiendo a Ingmar y Kendall (1986), en tres apartados:(1) Esquemas o estructuras cognitivas, (2) Operaciones cognitivas y (3) Productos cognitivos.

Esquemas cognitivos: Constituye una abstraccin fruto de la experiencia previa. Son organizaciones de significados personales referentes a s mismo, los eventos las personas y las cosas. En lneas generales estn organizados en la llamada memoria a largo plazo, tanto de forma semntica-proposicional como de manera episdica mediante escenas de guiones. Los esquemas son el ncleo de los trastornos cognitivos y contiene las Creencias y Supuestos personales (pie Ellis, Beck) y otros significados de desarrollo ms tempranos de tipo pre verbal.

Operaciones cognitivas: Se refiere a la actividad, conducta o procesos de los esquemas cognitivos. Esta actividad "procesa la informacin" de los datos sensoriales, guiada por los significados personales y cuando es patolgica suele dar lugar a los llamados tradicionalmente "trastornos del juicio y razonamiento" y en la lnea de Beck a las "distorsiones cognitivas"(pensamiento polarizado, sobre generalizacin, abstraccin selectiva, inferencia arbitraria, etc). Conforma la llamada "visin tnel" de los distintos trastornos emocionales (McCall y cols., 1985); por ejemplo las personas ansiosas se centran en la anticipacin de peligros, las personas irritadas en la evaluacin de injusticias, las personas deprimidas en las perdidas y las personas hipomaniacas en las ganancias.

Productos cognitivos: Son los resultados ms conscientes de las operaciones cognitivas automticas o inconscientes. Conforman los pensamientos, imgenes, atribuciones, etc.En cierto modo la conducta, las emociones y la respuesta corporal (psicosomtica o psicofisiolgica) tambin es resultante o producto cognitivo. En la clnica constituiran los patrones de conducta disfuncionales o los aspectos "sintomticos".

3. Mtodo teraputico


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El terapeuta cognitivo desarrolla su trabajo recorriendo un camino que va desde la Conceptualizacin a la Intervencin en el caso concreto.

La conceptualizacin supone iniciar el proceso diagnstico, primero general, utilizando la historia clnica y el anlisis funcional (ver apartado de modelo conductual), y posteriormente, de manera ms individualizada, generando las primeras hiptesis sobre la Estructura cognitiva que subyace a la presentacin sintomtica o patrn conductual problemtico. Estas hiptesis se generan tanto por los datos ms directos y conductuales como por los informes verbales y relacionales del paciente (pie evaluaciones, atribuciones, estilo y rol en la relacin teraputica, etc).

El terapeuta "racionalista" apuntar a detectar los supuestos o creencias disfuncionales y las distorsiones cognitivas subyacentes a la presentacin sintomtica, y el terapeuta "constructivista"(pie Guidano, 1994) al rango de incoherencia en la estructura subjetiva de significados, entre los afectos experimentados y como son explicados y atribuidos conscientemente por el sujeto.

Una vez realizado este diagnstico de la estructura cognitiva el terapeuta disea la intervencin teraputica.

Los terapeutas cognitivos suelen ser multimodales a nivel de seleccin de tcnicas teraputicas (A.Lazarus, 1984). Emplean procedimientos de orgenes diversos (cognitivos, conductuales, sistmicos, experiencia les...) segn el caso concreto. La finalidad de los mismos es producir una modificacin de los significados personales.

Una agrupacin general, aunque incompleta, de esos procedimientos podra ser la siguiente (Ruiz, 1994):

A) Tcnicas cognitivas:

1) Deteccin de pensamientos automticos: Consiste en un entrenamiento en base a un autor registro en la deteccin de los pensamientos que acompaan a sus reacciones emocionales y conductuales ante determinados eventos internos y externos.

2) Clasificacin de las distorsiones cognitivas: A partir de los registros anteriores se ensea al sujeto las distorsiones del pensamiento que utiliza automticamente al evaluar determinados eventos y sus alternativas.

3) Bsqueda de evidencias de los pensamientos automticos: Bsicamente se trata de comprobar el grado de validez de las interpretaciones personales relacionadas con alteraciones emocionales. Esto se hace buscando evidencias a favor y en contra en la propia experiencia, utilizando evidencias provenientes de terceros, diseando experimentos personales para comprobar una hiptesis o detectando los errores lgicos de las interpretaciones, o utilizando "diarios predictivos" donde va recogindose evidencia de la confirmacin diaria o no de un esquema.

4) Deteccin y trabajo con los supuestos o creencias personales: A partir de los pensamientos automticos y siguiendo una especie de asociacin a partir de ellos (cadena inferencia o flecha descendente) se hipottica los esquemas que los sustentan, que despus se intentan de revisar de manera parecida a los pensamientos automticos.

5) Uso de imgenes: El terapeuta propone al paciente el manejo de determinadas situaciones o interpretaciones alternativas mediante el ensayo de escenas en la imaginacin que fomentan el afrontamiento de diversas situaciones.

6) Disputa racional de creencias disfuncionales: Consiste en que el sujeto aprenda a cuestionarse el grado de validez de sus actitudes disfuncionales en base a las evidencias a favor de una exigencia, la descastastrofizacin del no cumplimiento de la exigencia y la diferencia entre la conducta y el auto concepto que deriva de la exigencia.

7) Tcnica del rol fijo: El paciente escribe un boceto de cmo se percibe actualmente y el terapeuta le sugiere un personaje alternativo para que actu "como si fuera tal" y compruebe los nuevos efectos.

8) Resolucin de problemas: Se ensea al sujeto a identificar problemas, generar soluciones alternativas, ponerlas en prctica y seleccionar las mejores.


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9) Inoculacin al estrs: Consiste en preparar al paciente mediante instrucciones, relajacin y ensayo imaginativo en el manejo de situaciones de dificultad creciente.

B) Tcnicas experiencia les o emocionales:

1) Auto observacin con la tcnica de la moviola (Guidano, 1994): Consiste en el repaso imaginativo de situaciones cargadas de afecto desde una doble perspectiva, l como es vivencia da emocionalmente y el cmo es explicada. Suele conllevar el uso de "focusing"(asociacin de emociones y reacciones corporales). Se utiliza para aumentar la congruencia afectiva? Cognitiva

2) Empleo de la dramatizacin: Se utilizan para superar inhibiciones y desarrollar habilidades. Tambin para adoptar empticamente otras perspectivas alternativas. Se puede hacer de situaciones actuales, pasadas o anticipadas.

C) Tcnicas conductuales:

1) Entrenamiento en habilidades sociales y afectividad: Se emplean para modificar las expectativas de auto eficacia en situaciones sociales de los pacientes desarrollando sus habilidades en este terreno.

2) Uso de la exposicin con o sin relajacin: Se emplea para comprobar las predicciones catastrofistas de los pacientes y sus expectativas de dominio de situaciones temidas.

3) Uso de tareas de dominio y agrado: El paciente registra el agrado y dominio de sus actividades diarias, y sobre esta base se programan experiencias que aumenten su grado de bienestar y modifiquen su visin tnel negativa. Tambin se suele emplear conjuntamente con la "Programacin de actividades" y la "Asignacin gradual de tareas" que cumplen fines similares.

4) Trabajo con la familia: En determinados casos la disfuncin es mantenida por la relacin familiar que suele compartir unos determinados supuestos disfuncionales. En ese caso la intervencin puede ser cognitiva-sistmica (pie Huber y Baruth, 1991)

introducción a la psicoterapia infantil

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