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Introducción a laEnfermedad Pulmonar

Obstructiva Crónica (EPOC)

Optimización del tratamientode los pacientes con EPOC

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Introducción a la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

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Autores

Julio Cortijo Gimeno

Catedrático de Farmacología.Facultad de Medicina y Odontología.

Universidad de Valencia.Valencia.

Jefe de Unidad de Docencia e Investigación.Consorcio Hospital General Universitario Valencia.

Esteban J. Morcillo Sánchez

Catedrático de Farmacología.Facultad de Medicina y Odontología.

Universidad de Valencia.Valencia.

Unidad de Farmacología Clínica.Hospital Clínico Universitario Valencia.

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ÍNDICE

Resumen.................................................................................................................................................................... 7

1. Introducción ........................................................................................................................................................ 8

2. Espirometría ........................................................................................................................................................ 9

3. Epidemiología .................................................................................................................................................... 11

4. Manifestaciones clínicas de la EPOC .......................................................................................................... 11

5. Etiopatogenia y fisiopatología ........................................................................................................................ 13

6. La inflamación como clave para la EPOC .................................................................................................. 15

7. Estrategias terapéuticas .................................................................................................................................. 17

7.1. Supresión del hábito tabáquico ........................................................................................................ 17

7.1.1.Tipos de terapias utilizadas en el abandono del hábito tabáquico.............................. 18

7.2. Posibilidades farmacológicas .............................................................................................................. 20

7.2.1. Broncodilatadores .................................................................................................................. 20

7.2.1.1.Agonistas de adrenoceptores ß2 .............................................................................. 21

7.2.1.2.Anticolinérgicos ............................................................................................................ 24

7.2.1.3. Inhibidores de las fosfodiesterasas: teofilina ............................................................ 25

7.2.2. Otros fármacos utilizados en la EPOC ............................................................................ 26

7.2.2.1.Terapéutica antiinflamatoria........................................................................................ 26

7.2.2.2.Asociaciones de fármacos empleados en EPOC .................................................. 28

7.2.2.3. Mucolíticos, antioxidantes y otros .......................................................................... 29

8. Prevención y tratamiento de las exacerbaciones y complicaciones de la EPOC ............................ 30

8.1. Exacerbaciones ...................................................................................................................................... 30

8.2. Complicaciones .................................................................................................................................... 31

9.Terapia inhalada ................................................................................................................................................ 31

10. Dispositivos de administración .................................................................................................................. 33

10.1. Nebulizadores...................................................................................................................................... 34

10.1.1. Nebulizadores tipo jet ........................................................................................................ 34

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10.1.2. Nebulizador tipo ultrasónico ............................................................................................ 35

10.1.3. Mantenimiento de los nebulizadores .............................................................................. 36

10.1.4. Factores que determinan una nebulización efectiva .................................................... 36

10.1.5.Ventajas e inconvenientes .................................................................................................. 37

10.2. Cartuchos presurizados de dosis controlada (metered dose inhaler [MDI]) ........................ 37

10.2.1. Manejo de los dispositivos MDI........................................................................................ 39

10.2.2.Ventajas e inconvenientes de los dispositivos MDI ...................................................... 40

10.3. Dispositivos espaciadores ................................................................................................................ 40

10.3.1.Técnica de utilización de las cámaras de inhalación .................................................... 42

10.3.2.Ventajas e inconvenientes de las cámaras de inhalación.............................................. 42

10.4. Inhaladores de polvo seco................................................................................................................ 43

10.4.1. Inhaladores unidosis ............................................................................................................ 43

10.4.1.1.Aerolizer® .................................................................................................................... 43

10.4.1.2. Handihaler®.................................................................................................................. 45

10.4.1.3. Inhalator Ingelheim® .................................................................................................. 46

10.4.2. Inhaladores multidosis ........................................................................................................ 48

10.4.2.1.Accuhaler®.................................................................................................................... 48

10.4.2.2. Novolizer®.................................................................................................................... 50

10.4.2.3.Turbuhaler® .................................................................................................................. 51

10.4.3.Ventajas e inconvenientes de los inhaladores de polvo seco .................................... 53

11. Cumplimentación de la terapia inhalada .................................................................................................. 53

12.Atención farmacéutica .................................................................................................................................. 54

Frases para destacar ............................................................................................................................................ 56

Bibliografía .............................................................................................................................................................. 57

ANEXO I. Fármacos agonistas ß2 indicados en EPOC................................................................................ 59

ANEXO II. Fármacos anticolinérgicos indicados en EPOC........................................................................ 62

ANEXO III. Bases xánticas indicadas en EPOC ............................................................................................ 63

ANEXO IV. Corticoides por inhalación indicados en EPOC .................................................................... 64

ANEXO V. Clasificación de niveles de evidencia utilizados por la guía GOLD. .................................... 65


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RESUMEN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por un declive progresivo yfundamentalmente no reversible de la función pulmonar acompañado de inflama-ción pulmonar y repercusión sistémica. La EPOC se encuentra relacionada fundamentalmente con laexposición al humo de cigarrillos por lo que el abandono del hábito tabáquico es un elemento esencialen su tratamiento. La elevada prevalencia de la EPOC y su creciente tasa de mortalidad la configurancomo una patología de especial importancia sociosanitaria y económica.

La terapéutica farmacológica actual de la EPOC se fundamenta principalmente en el uso de fármacosbroncodilatadores de larga duración de acción como los ß2-agonistas (formoterol y salmeterol) y antico-linérgicos (tiotropio) administrados por vía inhalatoria, pudiendo también considerarse el uso de teofili-na retard por vía oral. La utilización de esteroides inhalados en combinación con ß2-agonistas de largaacción es también relevante, así como la posible utilización de antioxidantes (acetilcisteína).

Sin embargo, ninguno de los fármacos actualmente utilizados ha demostrado su capacidad para modificarfavorablemente el deterioro inexorable de la función pulmonar y del estado general del paciente, razónpor la que constituye un área de especial interés en la investigación de nuevos fármacos, entre los quedestacan los inhibidores selectivos de fosfodiesterasa-4, como roflumilast, fármaco del que se están hacien-do ensayos clínicos en fase III.

La administración sistémica requiere altas dosis que afectan a todo el sistema; la administración local de unfármaco, en este caso por vía inhalada, consigue con menores dosis una mayor concentración de fármacoen los órganos diana, pero menores o nulas concentraciones sistémicas, y menos efectos secundarios.

Cuatro son los tipos fundamentales de dispositivos que se utilizan para la administración de tratamien-tos por vía inhalatoria: nebulizadores, cartuchos presurizados de dosis controlada, dispositivos espacia-dores e inhaladores de polvo seco. Distintos estudios en asma y EPOC, han demostrado que al menos lamitad de los pacientes toman menos del 75 % de la medicación inhalada prescrita.

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1. INTRODUCCIÓN

El término enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) fue acuñado para designar un espaciocomún correspondiente a diversas patologías respiratorias crónicas, caracterizado por una disminu-ción progresiva y fundamentalmente no reversible del flujo aéreo, y que se diferencia cla-ramente de la patología asmática, como podemos observar en la tabla 1.

Esta situación clínica común, denominada EPOC, incluye patologías tan diversas como la bronquitis cró-nica o el enfisema, entre otras. La definición de bronquitis crónica es puramente clínica y consiste enla presencia de tos y expectoración durante más de tres meses al año, al menos dos años consecutivos,en pacientes en los que se ha excluido otras causas de tos productiva. El enfisema es un concepto ana-tomopatológico indicativo de destrucción de pared alveolar y agrandamiento anormal de los espaciosaéreos distales a los bronquiolos terminales, sin fibrosis pulmonar evidente.


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Marcadores diagnósticos

Edad

Historia de consumo de taba-co

Presencia de disnea

Tipo de tos

Espirometría

Variación diaria en el flujoespiratorio máximo

Respuesta a la administra-ción de corticosteroides

Eosinofilia

EPOC

Pacientes de más de 40 años.

Antecedente casi obligado de tabaquis-mo.También en ex-fumadores.

“Falta de aliento” en tareas ordinariascotidianas, y sobre todo si se realiza ejer-cicio físico.

Tos productiva (con hipersecreción democo), sobre todo matutina.

Relación VEMS/CVF ≤ 70 %.

Escasa variación.

Inconstante (respuesta favorable en < 20% de los pacientes).

No es característica.

Hiperinsuflación.

Asma

Típica en la infancia.

No existe una correlación directa entreconsumo de tabaco y asma

Sólo en los ataques episódicos, trasexposición a alergenos, irritantes o porejercicio físico.

Tos nocturna y no productiva.

Relación VEMS/CVF baja sólo durante losataques.

Variabilidad entre días consecutivos ydepresión matutina (morning dip) caracte-rística.

Mejoría evidente (excepto pequeño grupode asmáticos resistentes a esteroides).

Muy probable.

Hiperinsuflación sólo durante crisisasmáticas.

Tabla 1. Principales aspectos diferenciales entre asma y EPOC (American Thoracic Society, 1995)

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2. ESPIROMETRÍA

Para establecer el diagnostico de la EPOC es indispensable establecer una exploración funcional (espi-rometría) que ponga de manifiesto que en estos pacientes existe una limitación crónica al flujo aéreo.El término espirometría procede del griego spiros (soplar, respirar) y metrón (medida). Es la más antiguade las maniobras exploratorias de la función respiratoria. Con ella se registra y mide la cantidad de aireque entra y sale, tanto en régimen de respiración normal como cuando ésta es forzada, en la inspiracióny espiración. Esta prueba de función pulmonar se realiza con el espirómetro o neumotacógrafo.

La espirometría puede ser simple o forzada. En la simple se pide al paciente que, después de una inspira-ción máxima, expulse todo el volumen de aire que sea capaz utilizando todo el tiempo que necesite. Deesta forma se obtiene la capacidad vital. La espirometría forzada consiste en solicitar a la persona que,tras una inspiración máxima, expulse todo el aire que contengan sus pulmones en el menor tiempo posi-ble, obteniéndose la capacidad vital forzada.

Esta técnica proporciona información de mayor relevancia clínica ya que permite establecer una posiblealteración ventilatoria y tipificarla. Está indicada realizarla en la detención y evaluación de cualquier disfun-ción pulmonar, en el control evolutivo de la misma, para monitorizar el tratamiento, como evaluación pre-operatoria, en la valoración de incapacidad laboral, en estudios de hiperreactividad bronquial, en la identi-ficación del fumador de alto riesgo y en la detección y localización de estenosis de vías aéreas superiores.

El paciente debe sentarse en una silla en la postura correcta, verticalmente y con los pies firmementeasentados sobre el suelo. Se le hace respirar a través de la boquilla del espirómetro, manteniendo biencerrados los labios alrededor de la misma. El paciente debe llevar unas pinzas nasales para que el aire nose coja ni se escape por la nariz.

Se deben realizar al menos tres maniobras que sean reproducibles (con valores muy similares) y la mejorde las tres es la que se considera en la evaluación del paciente. Los datos que se obtienen son compara-dos con valores de personas sanas de su mismo sexo, edad, peso, y talla (valores teóricos).

Los parámetros más utilizados de una espirometría simple, tal y como se pueden apreciar en la imagen 1,son:

• Volumen de ventilación pulmonar (VVP). Es el volumen de aire inspirado o espirado con cada respira-ción normal.Tiene un valor de unos 500 ml en un adulto normal.

• Volumen de reserva inspiratoria (VRI). Es el volumen extra que puede inspirar una persona de formaforzada, sobre el volumen de ventilación pulmonar.Tiene un valor de unos 3000 ml.

• Volumen de reserva espiratoria (VRE). Es la cantidad máxima de aire que puede ser espirada en una espi-ración forzada después del final de una espiración normal. Es de aproximadamente 1100 ml.

• Volumen residual (VR). Es el volumen de aire que queda en los pulmones al término de una espiraciónforzada. Normalmente es alrededor de 1200 ml. Para determinarlo, no se puede hacer con una espiro-

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metría, sino que habría que utilizar la técnica de dilución de gases o la plestimografia corporal.

• Capacidad vital (CV). Es la máxima cantidad de aire que se puede expulsar del pulmón después de rea-lizar una inspiración forzada. Equivale a la suma del volumen de ventilación pulmonar, del volumen dereserva inspiratoria y del volumen de reserva espiratoria. Suele tener un valor 4600 ml.

• Capacidad pulmonar total (CPT). Es el volumen de aire que hay en el pulmón tras realizar una inspira-

ción forzada. Corresponde a la suma de los cuatro volúmenes, y tiene un valor de unos 5800 ml.

En la espirometría forzada son:• Capacidad vital forzada (FVC; se expresa en mililitros). Es el volumen total de aire que expulsa el pacien-

te de manera forzada tras una inspiración máxima.

• Volumen máximo espirado en el primer segundo (VEMS o FEV1; expresado en mililitros). Es el volumende aire que se expulsa en el primer segundo de una espiración forzada.

• Relación VEMS/FVC. Indica el porcentaje del volumen total espirado de manera forzada que lo hace enel primer segundo. Su valor normal es mayor del 70-75 %. En función de este cociente VEMS/FVC, pode-mos establecer diferentes grados de EPOC:

- Leve a moderada. Relación VEMS/FVC entre 50 y 70 %.

- Grave. Relación VEMS/FVS menor del 50 %.

• Flujo espiratorio máximo entre el 25 y el 75 % (FEM 25-75 %): Expresa la relación entre el volumenespirado entre el 25 y el 75 % de la FVC y el tiempo que se tarda en hacerlo. Su alteración suele expre-sar patología de las pequeñas vías aéreas.


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Imagen 1. Principales parámetros de la espirometría simple

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3. EPIDEMIOLOGÍA

Desde el punto de vista epidemiológico, el conocimiento de la prevalencia e incidencia de la EPOC ennuestro medio es aún incompleto. La prevalencia real de EPOC en España, en el grupo etario de 40-69años, es del 11 %, similar en líneas generales a la prevalencia encontrada en otros países europeos y enlos Estados Unidos. Esto significa que en nuestro país, la EPOC puede estar afectando a alrededor de unmillón y medio de personas, unos 20 millones en la Unión Europea, y cerca de 600 millones de pacientesen el mundo. Existe una tendencia alcista evidente en su prevalencia, y también en las tasas de morbi-mortalidad. La prevalencia es mayor en varones y aumenta con la edad, pero este hecho se relaciona conel tabaquismo y la exposición laboral, por lo que cabe esperar una incidencia creciente en mujeres en laspróximas décadas.

En España, la EPOC representa la cuarta causa de mortalidad, con una tasa global de 33/100.000 habi-tantes, que aumenta a 176/100.000 habitantes en población de más de 75 años. Se ha calculado que laEPOC es responsable de más de 2,2 millones de muertes anuales.Algunos estudios señalan que la EPOCpasará a ser la tercera causa de mortalidad para el 2020.Aunque es difícil estimar los costes derivadosde su atención, en España se ha calculado un coste sanitario medio directo generado por paciente de alre-dedor de 1.800 € anuales, lo que representa un total en el entorno de 500 millones de € al año, oca-sionados en su mayor parte por los costes hospitalarios y farmacéuticos. No deben infravalorarse los cos-tes indirectos derivados de la pérdida de días de trabajo, las incapacidades laborales definitivas, y las limi-taciones de la calidad y esperanza de vida de estos pacientes

A la luz de estos preocupantes datos, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)declaró el año 2002 como “Año EPOC” conscientes de la aún preocupante falta de visibilidad social deesta enfermedad, y el 16 de noviembre ha sido declarado día mundial de la EPOC.

4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA EPOC

El proceso comienza habitualmente a los 50 años, manifestando tos productiva. La disnea al esfuerzo nosuele aparecer hasta los 60-70 años de la vida. Los pacientes que tienen EPOC suelen tener una historiade consumo de tabaco de al menos 20 cigarrillos/día durante 20 años o más.

a) Tos y expectoración. La tos crónica se agrava por las mañanas. El paciente está acostumbrado aella y no le da importancia al síntoma. La expectoración no es muy cuantiosa (< 60 ml/día), salvodurante las infecciones bronquiales. Cuando existe una reagudización se produce un incremento nota-ble de la expectoración e incluso se asocia con la aparición transitoria de disnea.

b) Disnea. Sensación subjetiva del paciente de que respirar exige un sobreesfuerzo. Es el motivo de con-sulta más frecuente, hasta en un 70 % de los pacientes. Suele aparecer a los 10-20 años del inicio dela expectoración crónica. Es progresiva, limitando las actividades del paciente, empeorando su calidad

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de vida y llegando a ser incapacitante cuando la enfermedad está avanzada. Es importante cuantificarla disnea, ya que va a ser el reflejo de la limitación de la actividad del paciente, y servirá de referenciaal instaurar un tratamiento determinado. Existen varias escalas de cuantificación, siendo la escala clí-nica la más utilizada. Esta consta de los siguientes grados según su aparición:

- Grado 0. El paciente no presenta dificultad para respirar.

- Grado 1. El paciente describe dificultad para respirar al subir una cuesta o dos pisos.

- Grado 2. El paciente describe dificultad para respirar al subir un piso o caminar más lentamente quelas personas de su edad, o también si al caminar a su propio paso por terreno llano debe parar atomar aire.

- Grado 3. El paciente debe parar a tomar aire después de caminar 100 metros o después de unosminutos de andar en terreno llano.

- Grado 4. El paciente describe dificultad para respirar en reposo, para salir de casa o para vestirse.

c) Dolor torácico y fiebre. Son síntomas poco habituales en la EPOC, salvo que exista otro problemaasociado (neumonía, neumotórax, etc.).

d) Cefalea. Suele aparecer secundariamente a la hipercapnia (aumento de la presión parcial de CO2 ensangre arterial por encima de 46 mmHg), por la hipoventilación con retención de CO2, en la etapaterminal de la enfermedad. Suele ser de predominio matutino, al empeorar la ventilación durante lanoche y mejorar por el día.

e) Pérdida de peso. Aparece en los estados avanzados de la enfermedad, presentándola un 25 % delos pacientes estables.

f) Hemoptisis. Es la presencia de sangre en el esputo. Se debe a erosiones de la mucosa durante lasinfecciones o a la coexistencia de bronquiectasias, consistentes en una deformación patológica e irre-versible de un bronquio que hace que el parénquima pulmonar ventilado por él deje de recibir oxí-geno. En cualquier caso, y debido a que el tabaco está implicado en la enfermedad, no se debe olvidarla posibilidad de una neoplasia subyacente.

g) Alteraciones durante el sueño. Puede haber una coexistencia de la EPOC con el síndrome deapnea obstructiva del sueño. Se debe realizar un estudio de polisomnografía ante síntomas como lahipersomnolencia, pausas de apnea, ronquidos y aumento de peso.

Cuando se produce una exacerbación (empeoramiento agudo y sostenido de la limitación del flujo aéreodel paciente con aparición o aumento de la disnea, que excede las fluctuaciones diarias de la etapa esta-ble y que exige cambios en la terapia usual), los síntomas más frecuentes son el aumento del volumen ypurulencia del esputo, aumento de la disnea, aparición y aumento de sibilancias, sensación de tirantez torá-cica y, en situaciones avanzadas, hipoxia con cianosis.


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5. ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA

Desde el punto de vista funcional, la EPOC se define por un aumento de la resistencia al flujo aéreo alque contribuyen:

a) la disminución de la luz bronquial por el engrosamiento de la pared y la hipersecreción de mucinas;

b) la contracción de la musculatura lisa de las vías aéreas;

c) la pérdida de elasticidad del parénquima pulmonar.

Prácticamente todos los casos de EPOC están asociados al consumo de tabaco, si biensólo el 15-20 % de los fumadores desarrollan esta patología, debido a diferencias en susceptibilidad denaturaleza aún desconocida, aunque se piensa que tienen una base genética. Desde los estudios epide-miológicos realizados en la década de los 60, se conoce que el VEMS se va reduciendo progresivamenteen función del número de paquetes de tabaco consumidos por año. El declive de la función pulmonardepende de cuánto se fuma y durante cuánto tiempo.Aunque el consumo de puros y tabaco de pipa tam-bién se ha asociado con la aparición de EPOC, la evidencia a favor de su asociación es menos fuerte, quizápor la menor dosis de humo de tabaco inhalada, asociada a estas formas de fumar.

La exposición pasiva al humo del tabaco en fetos o en la infancia empeora la tasa de crecimiento pulmo-nar y la función pulmonar post-natal.Aunque no se ha podido establecer de forma inequívoca la relaciónentre el fumador pasivo y la EPOC, es evidente la conveniencia de mantener la política de espacios libresde humo.

Se considera plausible que el proceso de deterioro se inicia por el daño causado por las sustancias oxi-dantes presentes en el humo del tabaco. Este estrés oxidativo actúa como estímulo pro-inflamatorio quegenera la migración de neutrófilos, la producción de citoquinas, la oxidación de los lípidos y la inactiva-ción de las antiproteasas. En suma, se instaura una inflamación aguda que lentamente induce un círculovicioso que conduce a la inflamación crónica con hipertrofia/hiperplasia de músculo liso, acúmulo de neu-trófilos, macrófagos y linfocitos T (especialmente CD8+), fibrosis de la pared de las vías aéreas, y des-trucción de tabiques alveolares (enfisema centrolobulillar) (Imagen 2). En situaciones de normalidad lasdefensas antioxidantes endógenas neutralizan el estrés oxidativo y no se produce la inflamación; sinembargo cuando existe un desequilibrio entre el estrés oxidativo celular y las defensas antioxidantesendógenas se producirá el proceso inflamatorio que tendrá como punto final la EPOC.

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Debemos mencionar que el proceso inflamatorio instaurado por el humo del tabaco, puede afectar tam-bién al territorio vascular, desarrollándose hipertensión pulmonar (HTP) —aumento de la presión sanguí-nea dentro de las arterias pulmonares—.Aunque tradicionalmente se atribuía a la vasoconstricción indu-cida por la hipoxemia el mecanismo patogénico fundamental, hoy en día se sabe que otros mecanismosinfluyen de forma importante y más precoz en el desarrollo de HTP. Entre estos mecanismos destacamos:

a) Infiltrado inflamatorio con linfocitos CD8+ a nivel de la capa adventicia de las arterias pulmonares mus-culares, que se da en pacientes con EPOC y en fumadores, y que va paralela al infiltrado de estas célu-las a nivel de la vía aérea pequeña, confiriéndoles probablemente un papel básico tanto en el desarro-llo de obstrucción al flujo aéreo como al de HTP.

b) Disfunción endotelial, que afecta tanto a pacientes sin hipoxemia como a aquellos con hipoxemia, y quese caracteriza por una respuesta menor a los vasodilatadores endotelio-NO-dependientes (acetilcoli-na y adenosina) y no a los endotelio independientes (nitroprusiato).

c) Remodelado de las arterias pulmonares, que también tiene lugar en pacientes sin hipoxemia y que con-siste en un engrosamiento de la capa íntima muscular de las arterias pulmonares, que reduce el tama-ño de su luz.

En estadios avanzados de la EPOC se puede producir cor pulmonale crónico (fracaso ventricular dere-cho a consecuencia de la hipertensión pulmonar).

Finalmente, cada vez se concede mayor importancia a la repercusión sistémica de la EPOC, que en con-secuencia no debiera considerarse como una enfermedad exclusivamente pulmonar, sino que en realidadafecta a todo el organismo, con aparición en sangre de marcadores de inflamación [como factor de necro-sis tumoral-α (TNF-α); reactantes de fase aguda como proteína C reactiva; marcadores de activación deneutrófilos y linfocitos; marcadores de estrés oxidativo], alteraciones nutricionales, disfunción muscularesquelética, y pérdida progresiva de peso corporal que limitan el ejercicio físico y ensombrecen el pro-nóstico vital de esta patología.


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Imagen 2. Evolución fisiopatológica de la EPOC

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Otros factores de riesgo son:

a) Factores genéticos. El mejor caracterizado es el déficit de æ1-antitripsina, pero existen otros cam-bios genéticos contribuyentes aún mal caracterizados. De hecho, algunos estudios sugieren que laEPOC podría ser una enfermedad de naturaleza autoinmune.

b) Contaminación atmosférica (monóxido de carbono, óxidos de azufre, ozono, dióxido de nitró-geno). En general los procesos de combustión industrial y los motores de los automóviles, especial-mente los diesel, producen partículas de pequeño tamaño (menos de 10 μm), denominadas PM10,que pueden aumentar los síntomas de EPOC.

c) Exposición laboral a determinados agentes pulverulentos. Puede tener cierta influenciaen la génesis de la EPOC, aunque mucho menor que el tabaco. El cadmio y los minerales pueden darlugar a un enfisema. Las personas con silicosis, y en menor grado las expuestas al polvo de sílice, tie-nen una incidencia mayor de bronquitis crónica y enfisema.

d) Antecedentes de neumopatías pediátricas o hiperreactividad bronquial.

e) Existencia del estrés oxidativo. Esta situación aparece cuando se producen más especies deoxigeno reactivo (ROS) que mecanismos de defensa antioxidante, lo que provoca efectos perjudicia-les, como lesión en lípidos, proteínas y ácido desoxirribonucleico (ADN). Las células inflamatorias yestructurales que se activan en las vías respiratorias de los pacientes con EPOC producen gran can-tidad de ROS, se generan aniones superóxido (O2–), que se convierte en peróxido de hidrogeno(H2O2) mediante dismutasas de superóxido. Después el H2O2 se transforma en agua por la catalasa.Existen otras especias reactivas como el radical hidroxilo (OH–), formado por la reacción del H2O2 yel O2 y el peroxinitrito generado por la combinación de NO y el O2.

En condiciones no patológicas, existe un equilibrio entre la producción normal de sustancias oxidan-tes y los varios mecanismos antioxidantes que existen en el tracto respiratorio, como son catalasa,superóxido dismutasa (SOD) y glutatión. Cuando se origina un desequilibrio entre factores oxidantes yantioxidantes se produce un estrés oxidativo, responsable íntimo de la EPOC.

6. LA INFLAMACIÓN COMO CLAVE PARA LA EPOC

La EPOC es una enfermedad inflamatoria compleja que implica diversos tipos de células y mediadoresinflamatorios múltiples. El análisis del perfil celular en los alvéolos y las vías respiratorias pequeñas mues-tra un aumento de todos los tipos celulares:

a) Neutrófilos. Se encuentran más neutrófilos activados en el esputo y líquido del lavado bronquioal-veolar (LAB) de pacientes con EPOC, aunque sólo se producen unos aumentos relativamente levesen las vías respiratorias o en el parénquima pulmonar. Los neutrófilos secretan proteasas de serina,entre ellas elastasa de neutrófilo, catepsina G y proteinasa 3, así como metaloproteinasa de matriz (MMP-8 y MMP-9), las cuales podrían contribuir en la destrucción alveolar. Estas proteasas también son poten-tes estimulantes de la formación de moco.

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Todavía no está claro el papel de los neutrófilos en la EPOC. Existe una correlación entre el númerode neutrófilos circulantes y la disminución del VEMS. El número de neutrófilos en las biopsias bron-quiales y el esputo inducido se correlaciona con la gravedad de la EPOC y con el índice de disminu-ción de la función pulmonar. El tabaquismo tiene un efecto estimulante directo en la producción degranulocitos y su liberación de la medula ósea, y también sobre la retención de neutrófilos en el pul-món.

b) Macrófagos. Parece ser que los macrófagos tienen una función central en la fisiopatología de laEPOC y pueden explicar la mayoría de las características conocidas de la enfermedad, siendo las célu-las más características de la enfermedad.Así, se activan con el extracto de humo del tabaco y secre-tan muchas proteínas inflamatorias que podrían dirigir el proceso inflamatorio, como la interleucina 8(IL-8) y el leucotrieno B4 (LTB4). Se produce un aumento notable (5 a 10 veces) del número de macró-fagos en las vías respiratorias, parénquima pulmonar, lavado broncoalveolar (LBA) y esputo de pacien-tes con EPOC. Este aumento de macrófagos en la EPOC se podría deber al aumento del recluta-miento de monocitos, pero también a un aumento de la proliferación y prolongación de la supervi-vencia de los macrófagos en los pulmones.

c) Linfocitos T. Se produce un aumento del número total de linfocitos T en el parénquima pulmonar,vías respiratorias periféricas y centrales de pacientes de EPOC, con un aumento mayor de célulasCD8+ en comparación con CD4+.

d) Eosinófilos. Se desconoce la función de los eosinófilos en la EPOC. Existen algunas evidencias expe-rimentales que hablan del aumento del número de eosinófilos inactivos en las vías respiratorias, perootras indican que no han hallado aumento del número de eosinófilos en pacientes con EPOC en lasbiopsias, LBA o esputo inducido.

e) Células dendríticas. La vías respiratorias y el parénquima pulmonar contiene una red rica de célu-las dendríticas que se localizan cerca de la superficie, por lo que tienen una ubicación ideal para seña-lar la entrada, por vía inhalatoria, de sustancias extrañas al organismo. Las células dendríticas puedenactivar otras células inflamatorias e inmunes, entre ellas macrófagos, neutrófilos, linfocitos T y B.

f) Células epiteliales. Son una fuente importante de mediadores inflamatorios y proteasas de la EPOC.Se activan con el humo del tabaco para producir TNF-æ, IL-1ß, factor estimulante de colonias de gra-nulocitos y monocitos (GM-CSF) e IL-8. Las células epiteliales de las vías respiratorias podrían ser unafuente importante de factor de crecimiento transformante beta (TGF-ß), que después provocará lafibrosis.

Las células epiteliales también son importantes en la defensa de las vías respiratorias.Así, el moco quelas células caliciformes producen atrapa a las bacterias y partículas que se inhalan. Después secretanpéptidos catiónicos con efectos antimicrobianos, productos antioxidantes, inmunoglobulina A, y por lotanto, participan en la inmunidad adaptativa. Es posible que el humo del tabaco y otros agentes noci-vos alteren estas respuestas inmunes y adaptativas del epitelio, por lo que se aumentaría la suscepti-bilidad a sufrir una infección.


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7. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS

Una vez establecido el diagnóstico de EPOC, el relativo éxito terapéutico esperable depen-derá en buena medida de la comprensión y participación activa del paciente. Comoen otras patologías, las metas terapéuticas pueden considerarse desde una dobleóptica: el alivio sintomático y la modificación de la historia natural de la enferme-dad. Esto último implica interferir el deterioro progresivo e inexorable de la función pulmonar y redu-cir o prevenir las exacerbaciones periódicas.Al igual también que para otras patologías, el primer objeti-vo ha demostrado ser más fácilmente alcanzable que el segundo, mediante el uso de medicamentos.

La terapéutica de la EPOC es a la vez compleja y está sometida a un intenso debate. Es difícil encontrarpautas fijas, establecidas y aceptadas por todos. En la presente revisión nos hemos basado, principalmente,en las establecidas por la American Thoracic Society, la European Respiratory Society, la guía GOLD y la guía dela SEPAR, y las aportaciones de otras sociedades científicas y autores recogidos en la bibliografía.

7.1. Supresión del hábito tabáquico

Esta es la mayor prioridad en el cuidado del paciente EPOC y supone la terapéutica más importante entodos los estadios y grados evolutivos de la enfermedad, siendo la única medida que se ha demostradoútil para frenar la enfermedad y, junto con la oxigenoterapia crónica domiciliaria, en los casos de estarindicada, capaz de mejorar la supervivencia.

Antes de elegir un tratamiento para la deshabituación tabáquica se deben tener en cuenta una serie devariables dependientes del sujeto, del ambiente y del tipo de tratamiento. Estas incluyen aspectos socio-demográficos, psicológicos, patológicos y grado de dependencia. El momento para iniciar la deshabitua-ción tiene que coincidir con una cierta estabilidad laboral y familiar, además de existir una importantemotivación para dejar el hábito. Los pacientes con EPOC severo tienen sólo un tercio de posibilidadesde éxito comparados con los leves y moderados.

Dada la intensa dependencia creada por la nicotina, “dejar de fumar” puede resultar, como es bien sabi-do, una tarea nada fácil, en la que la constante ayuda y motivación por parte del profesional sanitario esimprescindible.Además de los aspectos psicológicos y conductuales de esta terapéutica, puede requerir-se el aporte de nicotina (oral mediante chicles o transdérmica por parches) para reducir los síntomas deabstinencia.

Aunque se realiza una reducción progresiva del aporte inicial de nicotina (aporte que dependerá del con-sumo previo de cigarrillos por el paciente), esta terapéutica no está exenta de efectos adversos frecuen-tes y moderadamente importantes.

En síntesis, se considera que el consejo médico o farmacéutico es el tratamiento más coste-efectivo parael abandono del hábito tabáquico, pero la implementación de programas de deshabituación con trata-mientos farmacológicos dobla el porcentaje de éxitos comparado con placebo (nivel de evidencia A; véase

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Anexo V). Como en otras toxicomanías, la deshabituación completa es posible pero la recidiva no esinusual. Es importante que el profesional sanitario transmita al paciente que la condición de ex-fumadores la única aproximación terapéutica para la que se ha demostrado inequívocamente un frenado en lavelocidad de caída anual del VEMS, es decir un cambio positivo en la progresión de la enfermedad, y portanto en su supervivencia.

7.1.1. Tipos de terapias utilizadas en el abandono del hábito tabáquico

a) Terapias psicológicas. El tabaquismo no sólo es una drogodependencia causante de adicción físi-ca por la nicotina, sino que también es capaz de generar otras dependencias psíquicas, sociales y con-ductuales.Así, un fumador de 20 cigarrillos diarios que lleve 15 años fumando, ha realizado el gesto deencender un cigarrillo unas 300.000 veces y ha realizado una inhalación de humo de tabaco casi unmillón de veces.

b) Terapia sustitutiva con nicotina (TSN). Se define la TSN como la administración de nicotinaa todo fumador que quiere dejar de serlo por una vía distinta a la del consumo del cigarrillo, y en unacantidad suficiente para disminuirle el padecimiento de los síntomas del síndro-me de abstinencia, pero insuficiente, por regla general, para causarle dependen-cia. Entre un 25-45 % de los pacientes sometidos a este tratamiento consigue abandonar el consu-mo del tabaco.

La TSN proporciona dosis bajas de nicotina en sangre, pero evita el pico alto y rápido de nicotinemiaque se obtiene con el cigarrillo (Imagen 3).Las formas de administración de TSN así como los efectos secundarios más frecuentes y las con-traindicaciones se observan en la tabla 2.


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Imagen 3. Curvas concentración plasmática/tiempo de la nicotina con distintas formas de administración

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c) Terapias no nicotínicas: bupropión y vareniclina. El bupropión (Quomem®, Zyntabac®) esun inhibidor selectivo de la recaptación de dopamina y noradrenalina, con efectos mínimos sobre larecaptación de serotonina, cuya administración ha demostrado ser capaz de reducir la dependenciatabáquica en pacientes que deseen dejar el hábito. Su acción se desarrolla a partir del metabolito acti-vo, el hidroxi-bupropión.El tratamiento se empieza una semana antes del día elegido para dejar de fumar y durante esa sema-na se compagina el tratamiento oral con el tabaco. La dosis habitual es 150 mg una vez al día por lamañana, durante los primeros seis días, y posteriormente 150 mg dos veces al día. Es importante quela ingesta de la segunda toma se realice a las 8 horas de la primera, que siempre debe ser por la maña-na, para así evitar uno de los efectos secundarios más importantes con esta medicación, que es elinsomnio. La sequedad de boca es otro efecto secundario común. Contraindica la terapia con bupro-pión la existencia de antecedentes psiquiátricos, crisis comiciales y enfermedad hepática severa.Estudios sobre los receptores sobre los que actúa la nicotina han motivado la reciente comercializa-ción de un nuevo agonista parcial de nicotina, dirigido al receptor colinérgico nicotínico, la vareni-clina (Champix®). Este fármaco ha mostrado efectos prometedores en los ensayos clínicos efectua-dos.La vareniclina se administra a dosis de 0,5 mg/24 horas en los días 1-3 del tratamiento; en los días 4-7 se administran 0,5 mg/12 horas, y finalmente, a partir del día 8 se administra 1 mg/24 horas en dosisúnica. La duración del tratamiento es de 12 semanas, y si no se ha conseguido dejar el hábito, se puedeprolongar otras 12 semanas adicionales.Hoy día, se encuentran en desarrollo diversas nuevas clases de fármacos no nicotínicos para el aban-dono del tabaquismo, basados en la alteración de los sistemas de neurotransmisores en el núcleoaccumbens, una estructura del SNC que participa en la “recompensa”. Estos fármacos incluyen los

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Características de las formasde administración

Efectos secundarios

Contraindicaciones específi-cas

Chicle

Masticación.Liberación de nicotina.Absorción.Aumento nicotinemia

Molestias dentarias.Úlceras orales y linguales.Hipo.Epigastralgia.Náuseas.Mal sabor de boca.

Problemas dentarios.Inflamación orofaríngea.

Infarto de miocardio reciente.Arritmias cardiacas severas.Angina inestable.Embarazo.Lactancia.Ulcus duodenal activo.Enfermedades mentales graves.Otras drogodependencias.

Parche

Colocación en la piel sin vello, durante16 o 24 horas.

Picor, eritema, exantema.Cefalea, mareos.Mialgia.Dispepsia.

Enfermedades dermatológicas.

Tabla 2. Sistemas de administración de terapia sustitutiva con nicotina

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antagonistas del glutamato, de los receptores D3 de la dopamina, de los receptores cannabinoides CB1,el ácido gamma-aminobutírico (GABAB) y los agonistas del factor liberador de la corticotropina. Estosfármacos se han examinado en diversos modelos animales, pero sus efectos no suelen persistir tras elperíodo de administración, de modo que no tienen buenas perspectivas de eficacia a largo plazo. En laactualidad el antagonista CB1 rimonabant se encuentra en ensayos de fase III para el abandono deltabaquismo.Otra estrategia que puede conferir beneficios a más largo plazo es el desarrollo de una vacuna con-tra la nicotina. La vacuna se diseña para estimular la producción de anticuerpos que se unan a la nico-tina de modo que no pueda penetrar en el cerebro. En la actualidad están en curso ensayos clínicoscon una vacuna conjugada de la nicotina (nicVax).

7.2. Posibilidades farmacológicas

Desde el punto de vista de la obstrucción del flujo aéreo, los objetivos del tratamiento farmacológico serán:

a) disminuir el componente broncoconstrictor;b) disminuir la inflamación de vías aéreas;c) facilitar la expectoración.

Estos objetivos se corresponden con tres categorías farmacológicas: broncodilatadores, antiinflamatorios,y mucolíticos.

En esta revisión abordaremos exclusivamente los aspectos relativos a la utilización de estos grupos far-macológicos en la EPOC. En términos generales, y antes de comenzar a tratar cada grupo, convendríadecir que el uso de broncodilatadores, antiinflamatorios y mucolíticos en el tratamiento de la EPOC siguesiendo debatido, quizá no tanto desde el punto de vista del alivio sintomático (prevenir y controlar lossíntomas, reducir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones, mejorar el estado de salud y la toleran-cia al ejercicio) que no se discute, pero sí respecto a su eficacia real para mejorar la progresión (historianatural) de la enfermedad.

7.2.1. Broncodilatadores

Como es bien sabido, la broncodilatación puede obtenerse a través de tres mecanismos de acción dis-tintos:

a) estímulo de los adrenoceptores ß2 presentes en el músculo liso de las vías aéreas, como porejemplo salmeterol;

b) bloqueo de los receptores muscarínicos M3 presentes en músculo liso de vías aéreas, comoel tiotropio;

c) inhibición de fosfodiesterasas de nucleótidos cíclicos, como la teofilina.


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Aunque estos mecanismos admiten algunas matizaciones, pueden aceptarse a título práctico como losrelevantes para los efectos observados en clínica. Nótese que al ser mecanismos distintos, permiten la“adición” de efectos broncodilatadores, base de la combinación de fármacos que se utiliza en la EPOC.Los fármacos broncodilatadores pueden administrarse a demanda para el alivio sintomático de síntomaspersistentes o en caso de agudización, o de modo pautado para prevenir o reducir los síntomas de laEPOC.

7.2.1.1. Agonistas de adrenoceptores ß2

Los fármacos utilizados en clínica son agonistas razonablemente selectivos de los adrenoceptores ß2. Enla tabla 3 se incluyen los medicamentos indicados en EPOC en cuya composición encontramos fármacosagonistas ß2-adrenérgicos solos, así como en el Anexo I se recoge la información farmacológica más sig-nificativa de este grupo.

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Principio activo

Agonistas de acción cortaSalbutamol

Terbutalina

Agonistas de acción prolon-gadaBambuterolFormoterol

Salmeterol

Medicamento

Aldobronquial®

Buto Air®

Respiroma®

Salbutamol Aldo Unión®

Ventilastin®

Ventolin®

Terbasmin®

Bambec®

Broncoral®

Foradil®

Formoterol Aldo Union®

Formoterol Bluair®

Formoterol Stada®

Oxis®

Beglan®

Betamican®

Inaspir®

Serevent®

Presentación

2 mg/5 ml jarabe 100 ml2 mg 40 comprimidos0,5 % solución inhalador 20 ml2 mg/5 ml solución 100 ml4 mg 30 comprimidos“Novolizer” 100 μg 200 dosis polvo inhalación(Presentaciones con o sin inhalador)2 mg 30 comprimidos4 mg 30 comprimidos2 mg/5 ml jarabe 100 ml100 μ g/pulsación aerosol 200 dosis1,5 mg/5 ml solución 180 ml2,5 mg 50 comprimidos“Turbuhaler” 500 μ g 200 dosis polvo inhala-ción

10 mg 30 comprimidos“Aerolizer” 12 μ g 60 cápsulas inhalación12 μ g/pulsación aerosol 50 dosis“Aerolizer” 12 μ g 60 cápsulas inhalación12 μ g 60 cápsulas inhalación 12 μ g 60 cápsulas inhalación12 μ g 60 cápsulas inhalación“Turbuhaler” 4,5 μ g 60 dosis polvo inhalación“Turbuhaler” 9 μ g 60 dosis polvo inhalación25 μ g/pulsación aerosol 60 dosis25 μ g/pulsación aerosol 120 dosis“Accuhaler” 50 μ g 60 dosis polvo inhalación25 μ g/pulsación aerosol 60 dosis25 μ g/pulsación aerosol 120 dosis“Accuhaler” 50 μ g 60 dosis polvo inhalación25 μ g/pulsación aerosol 60 dosis25 μ g/pulsación aerosol 120 dosis“Accuhaler” 50 μ g 60 dosis polvo inhalación25 μ g/pulsación aerosol 120 dosis“

Tabla 3. Fármacos agonistas ß2 y especialidades indicadas en EPOC que los contienen como únicos principios activos en sucomposición

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Los broncodilatadores selectivos hacia receptores ß2 (bambuterol, formoterol, salbutamol, salmeterol, ter-butalina) tienen menos efectos secundarios cardíacos que los no selectivos (isoprenalina), diferencia quese hace notar sobre todo en la administración en aerosol. Por vía sistémica, los efectos sobre el corazón(especialmente taquicardia) son significativos en los dos grupos. En el tratamiento de la EPOC, se utilizanhoy casi exclusivamente los medicamentos selectivos ß2 en aplicación directa en vías respiratorias. Los noselectivos son menos recomendables y bastantes autores desaconsejan también el fenoterol (dado de bajaen España) por tener más efectos miocárdicos que los otros ß-adrenérgicos selectivos. La vía oral sereserva a pacientes donde no pueda usarse la administración por vía respiratoria. El bambuterol es unprofármaco de la terbutalina que libera lentamente este producto. Permite la acción sostenida con unatoma única diaria por vía oral. Los inyectables apenas tienen ya aplicación, pues en los casos de emer-gencia se prefiere administrar el broncodilatador por vía respiratoria usando un nebulizador, que es igualde efectivo y tiene menos efectos adversos.

Los agonistas ß de acción corta (salbutamol, terbutalina) (imagen 4) tienen acción muy rápida peropoco duradera: de tres a cinco horas. En casos leves la aplicación esporádica puede ser suficiente paracontrolar completamente el cuadro, pero si la sintomatología persiste con el número máximo prefijadode aplicaciones/día, hay que usar otros medicamentos sin abandonar el broncodilatador.

A diferencia de lo observado en asmáticos, la respuesta broncodilatadora a estos agonistas ß2 de accióncorta no es brillante en la EPOC, incluso puede ser insignificante, y resulta además de una gran variabilidadinterindividual. No obstante, se considera que los agonistas ß2 inhalados de acción corta son utilizablescomo medicación de rescate (nivel de evidencia A). Su indicación prioritaria es en situaciones de crisis.

Los agonistas ß de acción prolongada (formoterol y salmeterol) (imagen 5) son broncodilatado-res ß2 selectivos perfectamente encuadrables en el grupo anterior, pero sus características farmacociné-


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Imagen 4. Agonistas ß2-adrenérgicos de acción corta

Salbutanol

Terbutalina

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ticas imponen un cambio importante en los criterios de aplicación. Son medicamentos con un radical lipó-filo que les permiten mantenerse mucho tiempo en el tejido pulmonar. La administración es por inhala-ción. La acción broncodilatadora comienza lentamente, pero se mantiene durante 12 horas. Por consi-guiente no se trata, como los anteriores, de medicamentos de acción rápida que se pueda usar en casode ataque agudo, sino que debe contemplarse como tratamientos profilácticos mediante 1-2 aplicacionesdiarias.

La introducción de los agonistas ß2 de larga duración (formoterol, salmeterol) ha demostrado la capaci-dad para producir alivio sintomático y mejorar el VEMS (nivel de evidencia A), mejorar la calidad de vidao estado de salud (nivel B), y reducir la frecuencia de exacerbaciones (nivel A). En la actualidad se consi-dera que la administración de ß2-agonistas de larga duración es más conveniente, aunque su coste seamayor.

La seguridad del uso continuado de broncodilatadores adrenérgicos por inhalación es un motivo perió-dico de preocupación. Se han descrito casos de muerte repentina relacionadas con el uso excesivo deaerosoles de isoprenalina (Inglaterra, años 60) y de fenoterol (Nueva Zelanda, año 80). Los casos se hanatribuido a cuadros arrítmicos por la acción cardiaca del fármaco (la isoprenalina no es ß2 selectivo; elfenoterol lo es, pero tiene más acciones cardíacas que el resto).

Más recientemente se ha prestado atención a proposiciones que plantean la posibilidad de que el trata-miento agrave el cuadro de insuficiencia respiratoria, y en concreto a las siguientes:

a) La administración de adrenérgicos de acción corta en pautas regulares (cuatro veces al día) producepeor control de la broncoconstricción que si se administran irregularmente (sólo cuando se inicie unataque).

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Imagen 5. Agonistas ß2-adrenérgicos de acción prolongada

Formoterol

Salmeterol

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b) Existe una correlación positiva entre la frecuencia de uso de aerosoles adrenérgicos y la incidencia deepisodios muy graves de broncoespasmo e incluso muertes de origen desconocido.

Se han propuesto varias causas posibles del fenómeno, como son que los adrenérgicos induzcan aumen-to de la reactividad de la musculatura bronquial, o bien que la broncodilatación continuada favorezca lapenetración de los alergenos en las vías respiratorias, o bien que la efectividad en aliviar una parte de lasintomatología lleve a descuidar el tratamiento del proceso inflamatorio subyacente.

En lo que se refiere al primer supuesto, a la evidencia epidemiológica inicial en favor del mismo han segui-do estudios controlados que no encuentran diferencias entre administrar broncodilatador a dosis fija ocuando se necesite. En cuanto a la segunda hipótesis, hay un gran obstáculo para probar el efecto noci-vo: resulta muy dificultoso establecer si el aumento de consumo de broncodilatadores en casos graves esla causa o la consecuencia de la gravedad.

7.2.1.2. Anticolinérgicos

El arsenal terapéutico se ha enriquecido en este apartado con la reciente introducción del bromuro detiotropio, de larga duración de acción, que mejora en este sentido al clásico y bien establecido bro-muro de ipratropio, de corta duración (imagen 6). Otros fármacos como el oxitropio han sido menosestudiados.

En la tabla 4 se incluyen los medicamentos indicados en EPOC en cuya composición encontramos fár-macos anticolinérgicos solos, así como en el Anexo II se recoge la información farmacológica más signifi-cativa de este grupo.


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Imagen 6. Broncodilatadores anticolinérgicos

Principio activo

Ipratropio, bromuro

Tiotropio, bromuro

Especialidad

Atrovent®

Bromuro ipratropio Aldo Unión®

Spiriva®

Presentación

20 μg/pulsación aerosol 200 dosis“Inhaletas” 40 μg 60 cápsulas inhlación500 μg ampollas unidosis 20 dosis500 μg ampollas unidosis 20 dosis“Handihaler” 18 μg 30 cápsulas inhalación

Tabla 4. Fármacos anticolinérgicos y especialidades indicadas en EPOC que los contienen

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Es clásico atribuir un papel preferente a los antimuscarínicos en el tratamiento broncodilatador de pri-mera línea en EPOC, en contraste con su escasa relevancia como antiasmáticos. Se acepta por tanto quela capacidad broncodilatadora del ipratropio es equivalente a la de los ß2-miméticos, e incluso superior,produciendo broncodilatación en pacientes que responden mal a los ß2-agonistas. No se ha descritomerma de la respuesta broncodilatadora (“tolerancia”) en tratamientos prolongados.

Quizá otras acciones, como la disminución la secreción de moco por las glándulas submucosas, aportenun valor añadido a su efecto broncodilatador por reversión del tono colinérgico preponderante en víasaéreas.

El ipratropio tiene una vida media algo mayor que los ß2 agonistas de corta duración, aunque siempremenor que los ß2 de larga duración, y un comienzo de acción es algo más lento que el de los ß2 tipo sal-butamol. Una ventaja adicional es la seguridad del uso de ipratropio, con escasas complicaciones. Ello esdebido a sus características fisicoquímicas (derivado cuaternario que atraviesa mal las barreras biológi-cas) que minimizan el impacto sistémico del producto inhalado.

Los anticolinérgicos de acción prolongada (tiotropio) han demostrado una mejoría significativa del VEMS,alivio sintomático, mejor calidad de vida, y reducción de las exacerbaciones (nivel A en todos los ítems).La combinación ipratropio (pautado) + ß2-mimético (tanto a demanda [(salbutamol, terbutalina) comopautado (formoterol, salmeterol)] está bien establecida como estándar en el contexto del tratamiento deEPOC, pero sólo en pacientes de respuesta subóptima a primera línea de broncodilatadores.Aunque hanexistido especialidades farmacéuticas que asocian un ß2-mimético (fenoterol, ya no comercializado enEspaña) con ipratropio quizá por mejorar el cumplimiento terapéutico, la administración independientede ambos tipos de fármacos suele preferirse en términos de manejo clínico. A pesar de la actividaddemostrada por los anticolinérgicos, tampoco estos fármacos afectan de modo significativo el inexorabledeclive de VEMS que acaece en la EPOC.

7.2.1.3. Inhibidores de las fosfodiesterasas: Teofilina

El debate sobre el papel de la teofilina en la EPOC continúa abierto. Este fármaco tiene dos hechos ensu contra:

a) una ventana terapéutica estrecha combinada con una farmacocinética compleja que exige la monitori-zación periódica de niveles plasmáticos;

b) efectos adversos significativos en aparato digestivo (náuseas, vómitos, molestias abdominales, diarrea),cardiovascular (taquicardia, arritmias) y sistema nervioso central (psicoestimulante, irritabilidad, ner-viosismo, insomnio, riesgo de convulsiones).

Sin embargo, a pesar de todo esto, la teofilina oral de liberación prolongada conserva un papel en el tra-tamiento de la EPOC, sobre todo en pacientes con escaso grado de cumplimiento, o menor capacidad detomar aerosoles.Además, aunque más o menos cuestionables, se le atribuyen otros efectos: mejora la fun-ción de la musculatura respiratoria y diafragmática, estimula el centro respiratorio, reduce la sensación defatiga y “falta de aliento” en la realización de actividades cotidianas, mejoría hemodinámica.También tieneefectos antiinflamatorios sobre vías aéreas a dosis terapéuticas.

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A pesar de estas acciones favorables, no se ha demostrado de modo concluyente un efecto beneficioso,ni perjudicial, sobre la progresión de EPOC (es decir, ritmo de caída anual del VEMS); sin embargo, a dife-rencia de otros broncodilatadores, la retirada de teofilina ocasiona un deterioro significativo de la funciónpulmonar y de la capacidad de realizar ejercicio. La asociación de ß2-agonista con ipratropio y/o teofilinapermite alcanzar en algunos pacientes una cota máxima de beneficio clínico.

En la tabla 5 se incluyen los medicamentos indicados en EPOC en cuya composición encontramos teofi-lina sola, así como en el Anexo III se recoge la información farmacológica más importante de este grupo.

7.2.2. Otros fármacos utilizados en la EPOC

7.2.2.1. Terapéutica antiinflamatoria

A diferencia de su importante papel en asma, el rol de los antiinflamatorios en la EPOC está aún sujetoa cierto grado de debate. El grupo farmacológico más importante y casi exclusivo a este respecto es elde los esteroides.

Los esteroides inhalados no parecen modificar la inflamación de la EPOC ni el declinar progresivo de la


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Imagen 7. Teofilina

Principio activo

Teofilina

Especialidad

Elixifilin®

Eufilina venosa®

Histafilin®

Pulmeno retard®

Teolixir®

Teromol retard®

Theo Dur retard®

Theolair retard®

Theoplus®

Presentación

27 mg/5 ml solución 250 ml200 mg 5 ampollas 10 ml27 mg/5 ml solución 250 ml200 mg 40 cápsulas liberación controlada350 mg 40 cápsulas liberación controlada26,6 mg/5 ml solución 250 ml300 mg 40 comprimidos liberación controlada100 mg 40 comprimidos liberación controlada200 mg 40 comprimidos liberación controlada300 mg 40 comprimidos liberación controlada175 mg 40 comprimidos liberación controlada250 mg 40 comprimidos liberación controlada300 mg 40 comprimidos liberación controlada

Tabla 5. Bases xánticas y especialidades indicadas en EPOC que los contienen

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función pulmonar. Sin embargo, varios estudios clínicos han demostrado alivio sintomático, mejor estadode salud, y reducción de la frecuencia de exacerbaciones. Las guías terapéuticas recomiendan los este-roides inhalados en pacientes con EPOC moderada-grave con síntomas persistentes a pesar de una tera-péutica broncodilatadora a dosis óptimas.Además, la combinación de ß2-agonistas de larga duración concorticoides inhalados es superior a placebo y a cada uno de estos fármacos por separado. No obstante,en pacientes ancianos, el uso de corticoides inhalados debe ser cuidadosamente considerado.Asimismo,el uso prolongado de corticoides inhalados debe ir acompañado de una evaluación regular del estado clí-nico y de la realización de espirometrías.

Los esteroides orales no deben ser utilizados de forma rutinaria en el control de la EPOC estable. La res-puesta a un curso corto de esteroides orales no ha demostrado valor predictivo de la respuesta clínicaulterior a esteroides inhalados en la EPOC. La exacerbación puede requerir un curso de esteroides ora-les, pero para disminuir rápidamente evitando complicaciones (daño en piel, cataratas, diabetes, osteopo-rosis, infecciones secundarias) a las que personas de edad son más susceptibles. En cambio la toleranciade los esteroides inhalados es mejor.

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Imagen 7. Glucocorticoides indicados en EPOC

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En la tabla 6 se incluyen los medicamentos indicados en EPOC en cuya composición encontramos corti-coides solos, mientras que en el Anexo IV se recoge la información farmacológica más importante de estegrupo.

7.2.2.2. Asociaciones de fármacos empleados en EPOC

Se han publicado numerosos estudios con el objetivo de valorar los resultados obtenidos con la utiliza-ción asociada de los diferentes broncodilatadores, así como con la de éstos y los corticoides inhalados.La utilización de agonistas ß2 de acción larga y anticolinérgicos ha demostrado mayor eficacia que el usoindividual de cada uno de ellos, tanto respecto a los cambios en la función pulmonar, como a la disnea yen la calidad de vida. Existen pruebas preliminares de que los agonistas ß2 de larga duración y el tiotro-pio también pueden tener efectos aditivos.

Los inhaladores combinados de un esteroide y los agonistas ß2 de larga duración parecen ser más efica-ces que cualquiera de ambos solo en la mejora del VEMS, control de síntomas, estado de salud y exacer-baciones. Para algunas de las variables analizadas, incluso podrían tener un efecto sinérgico. De hecho, esposible que entre los agonistas-ß2 y los corticosteroides se originen interacciones moleculares que denlugar a una mejora de los efectos terapéuticos. Así, los corticosteroides aumentan la expresión de losreceptores ß2 y pueden restaurar el número reducido de receptores ß2. A su vez, los ß2-agonistas puedenrestaurar la sensibilidad a los corticosteroides.

Por esta razón, la asociación entre estos fármacos (normalmente salmeterol/fluticasona y for-moterol/budesónida) es la más utilizada para el tratamiento del paciente EPOC.En la tabla 7 se incluyen medicamentos indicados en EPOC, en cuya composición se incluyen asociacio-nes de fármacos.


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Principio activo

Budesónida

Fluticasona

Especialidad

Pulmicort®

Flixotide®

Flusonal®

Inalacor®

Trialona®

Descripción

“Turbuhaler” 100 μg 200 dosis polvo inhalación“Turbuhaler” 200 μg 100 dosis polvo inhalación“Turbuhaler” 200 μg 200 dosis polvo inhalación“Turbuhaler” 400 μg 100 dosis polvo inhalación“Turbuhaler” 400 μg 200 dosis polvo inhalación50 μg/pulsación aerosol 120 dosis250 μg/pulsación aerosol 120 dosis“Accuhaler” 100 μg 60 dosis polvo inhalación“Accuhaler” 500 μg 60 dosis polvo inhalación50 μg/pulsación aerosol 120 dosis250 μg/pulsación aerosol 120 dosis“Accuhaler” 100 μg 60 dosis polvo inhalación“Accuhaler” 500 μg 60 dosis polvo inhalación50 μg/pulsación aerosol 120 dosis250 μg/pulsación aerosol 120 dosis“Accuhaler” 100 μg 60 dosis polvo inhalación“Accuhaler” 500 μg 60 dosis polvo inhalación50 μg/pulsación aerosol 120 dosis250 μg/pulsación aerosol 120 dosis“Accuhaler” 100 μg 60 dosis polvo inhalación“Accuhaler” 500 μg 60 dosis polvo inhalación

Tabla 6. Corticoides y especialidades indicadas en EPOC que los contienen

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7.2.2.3. Mucolíticos, antioxidantes y otros

Este es sin duda uno de los aspectos más controvertidos en el tratamiento de la EPOC. Existen ensayosclínicos que demuestran beneficios sintomáticos derivados del uso de agentes mucocinéticos en la EPOC(expectorantes y mucolíticos). Es clásica la referencia al ensayo clínico realizado con glicerol yodado quedemostró un beneficio sintomático.También se han realizado estudios que sugieren un beneficio más omenos patente con otros mucolíticos como N-acetilcisteína y ambroxol (metabolito activo de labromhexina, también comercializado), y carbocisteína entre otros. En la actualidad no se recomiendael uso de mucolíticos de forma generalizada (nivel de evidencia D).

Por otro lado, en la EPOC se ha descrito un desequilibrio entre estrés oxidativo y defensas antioxidan-tes; por tanto, agentes como la N-acetilcisteína (NAC), ampliamente estudiado desde el punto de vista desu capacidad anti-oxidante, resultan buenos candidatos para su aplicación en esta enfermedad, y así se hademostrado (vía oral, 600 mg/día) en varios ensayos clínicos. En concreto, la aplicación de NAC en el sub-grupo de pacientes de EPOC con frecuentes exacerbaciones (3 ó más episodios al año) resulta clínica-mente eficaz en términos de prevención terciaria (mejoría sintomática y reducción del número de exa-cerbaciones), aunque el reto es la realización de estudios a largo plazo para consolidar su posible papelen el control de la progresión de la EPOC (nivel de evidencia B).

No resultan útiles el ácido cromoglícico (cromoglicato), el nedocromilo, los antagonistas de receptorescysLT1 de leucotrienos (montelukast, zafirlukast) o los inhibidores de la síntesis de leucotrienos (zileu-ton, comercializado en algunos países, aunque no en España) ya que no parecen útiles en el control de lainflamación de la EPOC, excepto quizá en casos donde el paciente tenga un componente alérgico respi-ratorio importante.

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Medicamento

Aldo Asma®

Anasma®

Combivent®

Inaladuo®

Plusvent®

Rilast®

Seretide®

Symbicort®

Descripción

Aerosol 10 ml

“Accuhaler” 50/100 μg 60 dosis polvo inhalación“Accuhaler” 50/250 μg 60 dosis polvo inhalación“Accuhaler” 50/500 μg 60 dosis polvo inhalación20/100 μg/pulsación aerosol 300 dosis

“Accuhaler” 50/100 μg 60 dosis polvo inhalación

“Accuhaler” 50/100 μg 60 dosis polvo inhalación“Accuhaler” 50/250 μg 60 dosis polvo inhalación“Accuhaler” 50/500 μg 60 dosis polvo inhalación“Turbuhaler” 160/4,5 μg 120 dosis polvo inhalación“Turbuhaler” 320/9 μg 60 dosis polvo inhalación“Accuhaler” 50/100 μg 60 dosis polvo inhalación“Accuhaler” 50/250 μg 60 dosis polvo inhalación“Accuhaler” 50/500 μg 60 dosis polvo inhalación“Turbuhaler” 160/4,5 μg 120 dosis polvo inhalación“Turbuhaler” 320/9 μg 60 dosis polvo inhalación

Composición

Isoprenalina, clorhidratoFenilefrina, clorhidratoÁcido ascórbicoSalmeterol, xinafoatoFluticasona, propionato

Ipratropio, bromuroSalbutamol, sulfatoSalmeterol, xinafoatoFluticasona, propionatoSalmeterol, xinafoatoFluticasona, propionato

BudesónidaFormoterol, fumaratoSalmeterol, xinafoatoFluticasona, propionato

BudesónidaFormoterol, fumarato

Tabla 7. Asociaciones de fármacos indicados en EPOC

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Los fármacos inmunorreguladores (inmunoestimuladores, inmunomoduladores) pueden ser de utilidad,pero su actividad sólo alcanza nivel de evidencia B. El uso regular de antitusígenos está contraindicado(nivel de evidencia D). Fármacos estimulantes respiratorios como el doxapram (nivel D) o la almitrina(nivel B) no se recomiendan en EPOC estable.

Puede resultar necesario la administración de psicofármacos, como benzodiazepinas, siempre en el marcodel uso racional del medicamento, atendiendo al balance beneficio (ansiolisis, mejoría del insomnio)/ries-go (depresión central, tolerancia y dependencia). Algunos remedios complementarios (fitoterapia, acu-puntura, homeopatía) no han sido adecuadamente estudiados y no pueden ser recomendados en estemomento.

No debe olvidarse que una terapéutica integral de la EPOC debe tener en cuenta la calidad de vida deestos pacientes, e incluir aspectos como el consejo dietético (nutrientes, electrolitos, microelementos),terapia física y ocupacional, y la rehabilitación psicosocial para normalizar en lo posible la actitud de estospacientes frente a una enfermedad crónica y progresivamente invalidante.

Tratamiento sustitutivo con æ1-antitripsina.Tenemos algunos pacientes afectos que podrían beneficiarse detratamiento sustitutivo. No existen ensayos clínicos controlados que demuestren la eficacia del trata-miento. Se han intentado reunir evidencias clínicas que puedan servir como base para realizar recomen-daciones para su uso. Debido a la ausencia de estudios controlados se han creado registros nacionales einternacionales para conseguir un número apropiado de información, valorar la eficacia clínica del trata-miento y realizar recomendaciones para su uso.

8. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES Y COMPLICACIO-NES DE LA EPOC

8.1. Exacerbaciones

Ya hemos comentado que el tratamiento de la EPOC es muy complejo, y además del tratamiento están-dar, exige otra serie de medidas terapéuticas acompañantes. Las exacerbaciones de la EPOC constituyenun capítulo especialmente importante a este respecto por su frecuencia (1-4/año), gravedad y deteriorode la calidad de vida del paciente, y por su importante coste económico e incremento de la carga asis-tencial, sobre todo hospitalaria.

Ya hemos señalado el papel que los broncodilatadores (ß2-agonistas y anticolinérgicos) de acción prolon-gada pueden tener en la prevención de las exacerbaciones como han demostrado diversos estudios clí-nicos para el salmeterol y el tiotropio, así como para la terapia combinada ß2-agonistas de larga duracióncon corticoides inhalados.

Las infecciones representan la causa de las exacerbaciones de EPOC en un 50-75 % de los casos. El agen-te infeccioso suele ser bacteriano en un 50 % de los casos (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influen-


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zae, y Moraxella catarrhalis), vírico en un 30 % (influenza, parainfluenza, virus sincitial respiratorio, rinovi-rus y coronavirus) y por patógenos atípicos en un 20 % (Micoplasma pneumoniae, Legionella, Chlamidia pneu-moniae), aproximadamente. En otros casos la exacerbación deriva de la presencia de agentes contami-nantes ambientales (por ejemplo ozono), pero en algunos casos no llega a identificarse su causa desen-cadenante.

En la mayoría de los casos, el tratamiento con ß2-agonistas de acción corta y/o anticolinérgicos de accióncorta, teofilina y corticoides sistémicos resulta eficaz en el tratamiento de una exacerbación aguda. Encaso de infección bacteriana será necesaria la administración de antibióticos. Su selección dependerá confrecuencia de criterios empíricos derivados de la experiencia clínica directa en el área sanitaria respectoa la susceptibilidad microbiana, aunque este tema puede objetivarse, si fuera necesario, mediante cultivodel esputo. Los antibióticos utilizados con más frecuencia son amoxicilina + clavulánico (875-1000/125-150 mg cada 8 horas), cefalosporinas (cefuroxima axetilo 500 mg/12 horas; ceftriaxona 1-2 g/24 horas;cefotaxima 1-2 g/8 horas), macrólidos (azitromicina 500 mg/24 horas; claritromicina 500 mg/24 horas),trimetoprim + sulfametoxazol, y fluoroquinolonas (levofloxacino 500 mg/24 horas; moxifloxacino 400mg/24 horas; ciprofloxacino 500-750 mg/12 horas ó 400 mg/8-12 horas). Es importante completar elcurso del tratamiento que suele durar hasta 7-10 días. En EPOC grave será necesaria la administraciónpor vía parenteral de antibióticos apropiados y la realización de antibiograma. La presencia dePseudomonas requerirá la administración de betalactámicos con actividad anti-Pseudomonas.

También, para prevenir las exacerbaciones, es conveniente la inmunización del paciente. La convenienciade la vacuna anual anti-influenza está bien asentada en estudios clínicos (nivel de evidencia A). En cambio,la vacuna anti-neumocócica no se recomienda actualmente por insuficiencia de datos (nivel B).

8.2. Complicaciones

Una de las complicaciones más preocupantes de la EPOC es la hipertensión pulmonar y el cor pulmona-le.Ya hemos mencionado que su aparición en estadios avanzados de la EPOC deriva de la hipoxemia yvasoconstricción junto a disfunción endotelial. Su tratamiento mejor establecido en la actualidad es la oxi-genoterapia. La oxigenoterapia continua domiciliaria es una de las principales formas de tratamiento paralos pacientes hipoxémicos con EPOC. Diversos estudios clínicos señalan que el beneficio es particular-mente notable con mejora de la supervivencia en pacientes de EPOC con hipoxemia importante (pO2 <8 kPa) mientras que los resultados no son tan visibles en pacientes con hipoxemia moderada. La oxige-noterapia logra frenar la progresión de la hipertensión pulmonar pero no afecta a las alteraciones estruc-turales vasculares que permanecen inalteradas.El uso de vasodilatadores sistémicos no-selectivos ha resultado incluso perjudicial al empeorar el inter-cambio de gases. Existe sin embargo esperanza en los resultados obtenibles con vasodilatadores pulmo-nares como el epoprostenol (prostaglandina I2 o prostaciclina), el óxido nítrico inhalado, el bosentan(antagonista del receptor de endotelina), y el sildenafilo (inhibidor selectivo de fosfodiesterasa tipo 5,ampliamente utilizado en la disfunción eréctil) recientemente autorizado para el tratamiento de la hiper-tensión pulmonar.

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9. TERAPIA INHALADA

La preferencia de la terapia inhalada frente a otras vías de administración es fácil de comprender cuandorecordamos que la administración sistémica requiere altas dosis, que afectan a todo el sistema, para con-seguir una concentración moderada de fármaco en los órganos diana. Esto lleva consigo la aparición deefectos secundarios en otros órganos y la eliminación de gran parte de la dosis empleada. Sin embargo laadministración local de un fármaco, en este caso por vía inhalada, consigue con menores dosis una mayorconcentración de fármaco en los órganos diana, pasando menos cantidad de fármaco a la circulación sis-témica, y menos efectos secundarios y eliminación de fármaco.

El objetivo de esta terapéutica es el depósito óptimo del fármaco en el pulmón. Este depósito de partí-culas se realiza por tres mecanismos fundamentales: impactación (función de la inercia de las partículas),sedimentación (debida a la gravedad) y difusión (relacionada con el movimiento browniano de las partí-culas en sus choques entre sí), siendo afectado por distintos aspectos:

a) Tamaño de las partículas. Va a condicionar él depósito pulmonar (Imagen 8):-Tamaño de partícula > 5 μm.Tienen fuerte inercia, por lo que se depositan en nasofaringe y epiglo-tis mediante flujo turbulento. Son responsables de los efectos sistémicos.

-Tamaño de partícula de 1-5 μm.Tienen escasa inercia, y se depositan en vías respiratorios inferioresmediante un flujo laminar, alcanzando el tejido diana. Son las responsables del efecto terapéutico.

-Tamaño de partícula < 1 μm.Alcanzan las vías inferiores, pero carecen de fuerza para depositarse,por lo que chocan con las paredes de los alvéolos y el 80 % son exhaladas.

b) Flujo aéreo. El objetivo de la terapéutica inhalatoria es conseguir el depósito de las partículas delfármaco en las vías aéreas. Si la inspiración del fármaco se hace con un flujo inspiratorio lento y cons-tante, las partículas de fármaco quedan en suspensión en la corriente aérea, y por tanto pueden pene-trar hasta los bronquios de pequeño calibre, donde –si tienen el adecuado tamaño (1-5 μm)– se pro-ducirá su depósito pulmonar.


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Imagen 8.Acceso al árbol bronquial de las partículas administradas por inhalación

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Por el contrario, si la inspiración del fármaco se hace con un flujo alto, este provoca turbulencias quefacilitan la impactación de las partículas en las ramificaciones de la vía aérea. Con ello su llegada a lasvías aéreas periféricas es mucho menor.En suma, la llegada de fármaco a las vías aéreas periféricas es mayor a mayor volumen inspirado y coninspiración más lenta. Una medida de refuerzo para la optimización de la terapéutica inhalada es la rea-lización de una apnea postinspiratoria (10 segundos), tras la inhalación del fármaco. Este proceder favo-rece el depósito de las partículas del fármaco en las vías aéreas periféricas.

c) Calibre de la vía aérea. Cuando mayor es el grado de obstrucción bronquial, mayor depósito enlas vías aéreas centrales que en las periféricas.

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10. DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIÓN

La administración de fármacos por vía inhalatoria se conoce desde hace unos 4000 años. Los primerosnebulizadores eran de cristal y datan del año 1829. En los años 30 aparecen los compresores y en 1956se comienza a utilizar el primer cartucho presurizado. Los avances continúan en los años posteriores, yasí en los 70 aparecen los espaciadores y las cámaras de inhalación, y posteriormente los inhaladores depolvo seco, por lo que el desarrollo de estos nuevos agentes terapéuticos y sistemas de aplicación parael tratamiento de enfermedades como el asma o la EPOC conseguirá un control de los síntomas con losmínimos efectos sistémicos.Son cuatro los tipos fundamentales de dispositivos que se utilizan para la administración de tratamientospor vía inhalatoria: nebulizadores, cartuchos presurizados de dosis controlada, dispositivos espaciadorese inhaladores de polvo seco. Sus principales características están recogidas en la tabla 8.


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Características

Depósitopulmonar

Instrumentación

Impactaciónorofaríngea

Excipientes

Característicasdiferenciales

Ventajas

Nebulizador

20 %

MáscaraCompresor

<< 80 %

MetabisulfitoBenzalconio

Partículas < 4 μmMás dosis fármaco (x10)

Facilidad de inhalaciónÚtiles para grandesdosisÚtil para pacienteslimitadosPueden conectarse aventilación asistidaDisponibles para todoslos fármacos

No control dosisinhaladaNecesitan energíaNecesitanmantenimientoAlto costeNecesitan preparaciónAditivos provocanbroncoconstricción

Cartuchopresurizado

< 20 %

Pequeño recipiente apresión (10 ml; 2-3atmósferas)

80 %

ClorofluorocarbonosHidroclorofluoroalcanos

Partículas < 5 μmVelocidad partículas = 30m/segundo

Pequeño, portátil, ligero,baratoNo necesita energíaDosis exacta (multidosis)Buena conservación ylimpiezaFácil de percibir que se hatomado la dosisSe pueden acoplara cámaras y ventilaciónasistidaNo precisan un flujoinspiratorio alto

Necesario una correctatécnica de usoPeligro inhalación objetosFácil abusoEfecto irritante gasespropelentesNo contador de dosisEfecto freón-frío

Cámarainhalación

> 20 %

Gran volumen(750 cm3)

<<< 80 %

Reducción efectossecundarioslocales

Disminuyen problemasde coordinaciónNo necesita energíaReducen efecto freón-fríoMenos efectossecundarios localesNecesitan un flujoinspiratorio menor quecartuchosPermite la administraciónen personas inconscientes

Transporte difícilNecesitan adiestramientoNecesitan suficiente flujoinspiratorio para abrir laválvulaIncompatibilidades conciertos dispositivos

Inhaladorpolvo seco

< 20 %

Pequeñorecipiente(10 ml)

80 %

Lactosamonohidrato

Necesidad flujoinspiratorio alto ≥1 litro/segundo

Fácil inhalaciónNo necesita energíaDosis exacta (multidosis)No utiliza gasespropelentesPequeño, portátil, ligeroPermiten conocer lasdosis administradas.Útiles enlaringectomizados

Precisa flujoinspiratorio altoNo usar en inconscientesni en respiración asistidaDifícil saber si se hainhalado la dosisElevado impactoorofaríngeoCaros

Tabla 8. Características diferenciales de los diferentes dispositivos de inhalación

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Los principales tipos de dispositivos están recogidos a continuación:• Nebulizadores.

- Tipo jet o con chorro de aire.- Ultrasónico.

• Inhalador en cartucho presurizado (MDI).• Cámaras espaciadoras.

• Sin mascarilla.• Con mascarilla.

• Dispositivo de polvo seco inhalado (DPI).- Sistema unidosis:

• Aerolizer®.• Handihaler®.• Inhalator Ingelheim®.

- Sistema multidosis:• Accuhaler®.• Novolizer®.• Turbuhaler®.

10.1. Nebulizadores

En ellos se recibe el aerosol en respiración espontánea. La utilización de aparatos con presión positivainspiratoria no tiene hoy indicación, ya que se administra menos cantidad de fármaco y se provoca unmayor depósito de partículas en faringe y laringe.

Existen dos tipos de nebulizadores:

a)Tipo jet.b) Tipo ultrasónico.

Ambos sistemas logran partículas de un tamaño adecuado para conseguir un depósito pulmonar de un20 % de la dosis administrada (el otro 80 % queda retenido en faringe y laringe).La indicación de nebulizadores continuos se reserva a circunstancias en las que no es posible el uso deotros dispositivos como el cartucho presurizado, el cual correctamente usado presenta similar eficacia.Sin embargo, y como consecuencia de que los nebulizadores tipo jet, son los más usados en urgencias delos hospitales, los pacientes piensan que la terapia con nebulizador es superior al tratamiento con cartu-chos. Debe quedar claro que la única razón para la mejoría presentada por el paciente es la mayor dosisempleada (hasta 10 veces) al tratar con nebulizador continuo.

10.1.1. Nebulizadores tipo jet

Se basan en el efecto Venturi. Cuando una corriente de aire u oxígeno es proyectada a gran velocidadsobre una solución, la fragmenta en pequeñas partículas y forma un aerosol. Está compuesto por un reser-

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vorio en el que se deposita el líquido a nebulizar, un orificio de entrada de aire y un tubo capilar. Cuandoel aire sale a gran velocidad por un pequeño orificio contiguo al principio del capilar, se produce un efec-to de vacío que hace subir al líquido. Cuando el liquido asciende, el gas incide sobre el fraccionándolo engotas que el paciente aspira a través de una niebla. Los flujos altos (6-9 l/minuto) producen mayor volu-men de aerosol y tamaño menor de las partículas, entre 2-4 μm. En algunas ocasiones pueden originarun broncoespasmo al descender la temperatura bucal hasta un 12 %.

Dentro de ellos están los:

a) Convencionales. Su flujo debe ser inferior a 6 litros/minuto y con un tiempo máximo de nebulizaciónno superior a 20 minutos. Se utiliza para tratamientos de corta duración y cuando el volumen de nebu-lización no sea demasiado elevado.

b) Alto flujo. Su flujo superior a 6,5 litros/minuto con un tiempo de nebulización más rápido. Es el que seutiliza para nebulizar sobre todo antibióticos.Adecuado para tratamiento crónico de larga duración ycon un volumen de medicamento elevado para nebulizar.

Procedimiento de administración del fármaco mediante nebulizador tipo jet:

1. Lavar higiénicamente las manos.2. Colocar al paciente en posición sentada o semiincorporada.3. Preparar el fármaco en forma líquida (diluido en 4-5 ml de disolvente).4. Colocar una cánula nasal (2 l/min) si el paciente es portador de oxigenoterapia.5. Conectar la cazoleta nebulizadora en posición vertical a la toma de aire (1-2 atmósferas).6. Inhalar mediante respiración normal, durante varios minutos. Debe aconsejarse al paciente una

respiración tranquila, sin inspiraciones profundas.7. Retirar la mascarilla nebulizadora o boquilla acto seguido a la finalización de la administración del

fármaco.8. Lavar la boca del paciente con pasta dentífrica o solución antiséptica.

Es aconsejable durante la inhalación controlar las constantes vitales, como el tipo de respiración, y vigilaral paciente por si apareciesen fenómenos de tolerancia al fármaco y/o efectos colaterales (temblor, taqui-cardia, nerviosismo, cefaleas, arritmias). Se aconseja de igual manera mantener la piel facial limpia y seca,evitando la irritación cutánea. De igual manera, en caso de utilizar mascarilla se hará lo posible para evi-tar puntos de presión y erosiones.

10.1.2. Nebulizador tipo ultrasónico

Un sistema de cristal piezoeléctrico produce ondas de sonido de alta frecuencia produciendo gotasdependiendo de la frecuencia alcanzada.A mayor vibración más pequeñas serán las partículas y oscilaránentre 1-5 μm; el depósito del fármaco es mayor si la inspiración se hace con la boca. Por ello se debede utilizar boquilla mejor que mascarilla. Se utilizan con soluciones de medicamentos, pero no son los másindicados para medicación en forma de suspensión como budesónida por ser escasamente nebulizadas.


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Procedimiento de administración del fármaco mediante nebulizador tipo ultrasónico:1. Lavar higiénicamente de las manos.2. Colocar al paciente en posición sentada o semiincorporada.3. Introducir agua bidestilada (según los límites marcados) en el recipiente nebulizador.4. Comprobar el correcto funcionamiento del diafragma del recipiente nebulizador.5. Preparar el fármaco en forma líquida (10-20 ml de disolvente).6. Colocar cánula nasal (2 l/min) si el paciente precisa oxigenoterapia.7. Colocar la mascarilla o boquilla en el extremo distal según necesidades de cada paciente.8. Inhalar mediante respiración normal, durante varios minutos. Debe aconsejarse al paciente una respi-

ración tranquila, sin inspiraciones profundas.9. Retirar la mascarilla nebulizadora o boquilla acto seguido a la finalización de la administración del fár-

maco.10. Lavar la boca del paciente con pasta dentífrica o solución antiséptica.11. Limpiar la cazoleta nebulizadora y desechar las tubuladuras después de cada utilización y el equipo

desechable cada 24 horas.

Es aconsejable durante la inhalación controlar las constantes vitales, como el tipo de respiración, y vigilaral paciente por si apareciesen fenómenos de tolerancia al fármaco y/o efectos colaterales (temblor, taqui-cardia, nerviosismo, cefaleas, arritmias). Se aconseja de igual manera mantener la piel facial limpia y seca,evitando la irritación cutánea. De igual manera, en caso de utilizar mascarilla se hará lo posible para evi-tar puntos de presión y erosiones.

10.1.3. Mantenimiento de los nebulizadores

Es importante evitar la contaminación del nebulizador y de las soluciones que se van a dispensar por gér-menes como Pseudomonas aeruginosa u hongos. Por ello es necesario realizar un mantenimiento periódi-camente:

a) Nebulizador:- Limpiar y desmontar todas las piezas del nebulizador, la boquilla y la mascarilla.- Lavar con agua jabonosa tibia.- Enjuagar con agua caliente.- Secar para que las bacterias no se desarrollen en las piezas húmedas.- Hervir con dos gotas de líquido detergente durante 6-10 minutos, 1 vez/semana o tras 30

utilizaciones.a) Compresor:

- Limpiar con paño húmedo.- Revisar el estado de los filtros una vez al año.

10.1.4. Factores que determinan una nebulización efectiva

a) Debe conseguirse que el 50 % de las partículas generadas sean inferiores a 5 μm.b) El tiempo de administración de los fármacos nebulizados no debe exceder de 5-15 minutos para las

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soluciones y 15-25 minutos para los antibióticos.c) El volumen residual en el reservorio tras la nebulización debe ser, como máximo la mitad del inicial.d) El volumen de ventilación deberá ser, si no está contraindicado, de 6 l/min, 8 respiraciones/min y con

un volumen circulante 8-10 ml/kg.Debemos tener en cuenta que un aumento del flujo de aire produce un aumento de rendimiento delnebulizador, una disminución del tamaño de partícula y una disminución del tiempo de nebulización.

e) Para nebulizar soluciones de antibióticos, que generalmente son más viscosas que las salinas, o bron-codilatadoras, se necesita prolongar el tiempo de nebulización o utilizar compresores más potentes.

10.1.5. Ventajas e inconvenientes

a) Ventajas:- Suponen facilidad de inhalación.- Son muy útiles en pacientes con problemas de comprensión o dificultad de manejo.- Son sistemas de elección en crisis asmáticas graves, por lo que son muy útiles en urgencias.- Son útiles en caso de fármacos a dosis altas o asociaciones.- Son compatibles con ventilación mecánica.

b) Inconvenientes:- Requiere, manipulación de los medicamentos con el consiguiente riesgo de infradosificación,

sobredosificación o contaminación.- Precisan de una fuente de energía, aire comprimido u oxígeno.- Necesitan una limpieza y mantenimiento rigurosos, ya que existe riesgo de infección de vías

respiratorias.- Existe riesgo de broncoconstricción, debido a la propia nebulización o a los aditivos de los distintos

fármacos.

En resumen, los nebulizadores deben utilizarse en situaciones concretas y como alternativa a los demássistemas de inhalación. Sólo se recomienda acudir a ellos en caso de:

a) Politerapia inhalada.b) Altas dosis de fármaco inhalado.c) Crisis asmática moderada-grave.d) Cuando existen problemas de comprensión del manejo de dispositivos manuales.

10.2. Cartuchos presurizados de dosis controlada (metered dose inhaler [MDI])

En este dispositivo (imagen 9) el fármaco micronizado está acompañado de propelentes como los cloro-fluorocarbonos o hidrofluoroalcanos, presurizados en el interior de un envase metálico hermético a 2 ó3 atmósferas. Una vez mezclados el fármaco y el gas por agitación previa, ambos componentes formanuna suspensión que se libera de forma uniforme y perfectamente dosificada, al presionar una válvula dosi-ficadora colocada en la salida.El tamaño de partículas generados por este aerosol es inferior a 5 μm, tamaño adecuado para conseguirun depósito pulmonar de un 20 % de la dosis administrada (el otro 80 % se deposita en faringe y larin-ge), aunque hay que resaltar que su expulsión se realiza a una velocidad alta (30 metros/segundo) y con


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un gas muy frío.

La formulación básica de estas formas farmacéuticas es:• Fármaco.• Propulsor.

- Solución. El propulsor que favorece la liberación del fármaco está compuesto por dos fases, una faselíquida en la que se disuelve el fármaco, y una fase gaseosa que favorece la salida de la solución. Elgas licuado empleado era un CFC, pero desde el protocolo de Montreal, se ha pasado a usar HFCo HFA.Las soluciones dan origen, al evaporarse el propulsor (CFC, HFA), a tamaños de partícula menoresque las suspensiones del mismo fármaco. Se modifica el depósito y la eficacia.

- Suspensión. Al igual que los anteriores, el propulsor se forma por dos fases, una fase líquida, en elque el fármaco se encuentra en forma de suspensión, y que requiere por lo tanto agentes de sus-pensión (lecitina, ácido oleico), y una fase gaseosa al igual que los anteriores, que favorecen la salidadel fármaco. La escasa solubilidad de fármacos habituales en los propulsores, hace que la mayoría seformulen en suspensión, no muy concentrada, para evitar obturación de la válvula.

En la tabla 9 se incluyen los medicamentos indicados en EPOC formulados en forma de cartuchos pre-surizados de dosis controladas.

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Imagen 9. Cartucho presurizado de dosis controlada

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10.2.1. Manejo de los dispositivos MDI

Es necesario adiestrar al paciente para el uso correcto de este dispositivo. Por ello debe explicársele lasmaniobras a realizar:

1. Retirar la tapa y sostener el inhalador en posición vertical.2. Agitar intensamente el inhalador durante varios segundos.3. Realizar una espiración profunda.4. Ajustar los labios a la boquilla, apretando firmemente, sin llegar a morderla.5. Inspirar lentamente por la boca (flujo < 1 litro/segundo).6. Una vez iniciada la inspiración, apretar inmediatamente el cartucho de metal con el índice, al tiempo

que se sigue inspirando de forma constante y profunda durante 5 segundos más.7. Retirar el cartucho de la boca y contener la respiración durante 10 segundos.8. Espirar lentamente.9. Enjuagarse la boca con agua.

En caso de tener que realizar otra inhalación esperar 30 segundos (el enfriamiento de la válvula pertur-ba la dosificación en la siguiente dosis).

Los errores más frecuentes son el disparo del cartucho antes o a al final de la inspiración, la interrupción


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Medicamento Descripción Composición

Aldo Asma® Aerosol 10 ml Isoprenalina, clorhidratoFenilefrina, clorhidratoÁcido ascórbico

Atrovent® 20 μg/pulsación aerosol 200 dosis Ipratropio, bromuroBeglan® 25 μg/pulsación aerosol 60 dosis Salmeterol, xinafoato

25 μg/pulsación aerosol 120 dosisBetamican® 25 μg/pulsación aerosol 60 dosis Salmeterol, xinafoato

25 μg/pulsación aerosol 120 dosisCombivent® 20/100 μg/pulsación aerosol 300 dosis Ipratropio, bromuro

Salbutamol, sulfatoFlixotide® 50 μg/pulsación aerosol 120 dosis Fluticasona, propionato

250 _g/pulsación aerosol 120 dosisFlusonal® 50 μg/pulsación aerosol 120 dosis Fluticasona, propionato

250 μg/pulsación aerosol 120 dosisForadil® 12 μg/pulsación aerosol 50 dosis Formoterol, fumaratoInalacor® 50 μg/pulsación aerosol 120 dosis Fluticasona, propionato

250 _g/pulsación aerosol 120 dosisInaspir® 25 μg/pulsación aerosol 60 dosis Salmeterol, xinafoato

25 μg/pulsación aerosol 120 dosisSerevent® 25 μg/pulsación aerosol 120 dosis Salmeterol, xinafoatoTrialona® 50 μg/pulsación aerosol 120 dosis Fluticasona, propionato

250 μg/pulsación aerosol 120 dosisVentolin® 100 μg/pulsación aerosol 200 dosis Salbutamol, sulfato

Tabla 9. Medicamentos indicados en EPOC en forma de cartuchos presurizados de dosis controladas

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de la inspiración al disparar el cartucho con la consiguiente impactación del gas en la pared posterior dela faringe (efecto freón-frío), la inspiración nasal en lugar de por la boca y la no realización de la apneapostinspiratoria.

10.2.2. Ventajas e inconvenientes de los dispositivos MDI

a) Ventajas.- Son de pequeño tamaño y fácilmente transportables, lo que da una gran autonomía al paciente, ya

que les permite disponer del fármaco en todo momento o situación, sin necesidad de energía exter-na para su uso.

- Presentan una dosificación muy exacta y repetitiva.- Aseguran la esterilidad del medicamento, dadas las características herméticas del sistema.- Es fácil percibir la inhalación por parte del paciente.- No precisan flujos inspiratorios altos.- Se pueden acoplar a cámaras y a circuitos de ventilación asistida.- Son baratos.

b) Inconvenientes- Se precisa una adecuada formación del paciente para la inhalación.- Es difícil realizar la sincronización pulsación-inspiración.- Produce el efecto “freón-frío” (detención de la inspiración al impactar los propelentes a baja tem-

peratura en la orofaringe).- Existe el peligro de inhalar además otros objetos.- Se han asociado con un riesgo de abuso.- No presentan contador de dosis, por lo que no existe manera de saber si el medicamento se ha ter-

minado.

10.3. Dispositivos espaciadores

Las cámaras de inhalación son dispositivos creados para favorecer la administración de los fármacos con-tenidos en los cartuchos presurizados. Se interponen entre la boquilla del cartucho y la boca del pacien-te, obviando así el problema de la sincronización entre el disparo y la inspiración. Las partículas de menormasa quedan en suspensión en el interior de la cámara, siendo posteriormente inspiradas con mayor efi-cacia y con un menor impacto orofaríngeo. La cámara cuenta con una válvula unidireccional que evita queel paciente pueda introducir aire en la misma.

Su empleo debe aconsejarse siempre que se utilice corticosteroides de acción tópica mediante cartuchospresurizados, para evitar su depósito en la orofaringe y por consiguiente los posteriores problemas loca-les secundarios a esta terapia, fundamentalmente la candidiasis orofaríngea y problemas secundarios sis-témicos ocasionados por la deglución del corticoide.También se justifica su uso si el paciente no coordi-na bien la descarga del cartucho y la inspiración, si la inhalación provoca tos que lleva al paciente a nopoder mantener la boca cerrada durante unos segundos o en pacientes con una función pulmonar limi-tada. Existen cámaras especialmente diseñadas para la administración de aerosoles en niños pequeños,

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con válvulas tan sensibles que solo precisan un pequeño flujo inspiratorio (75 ml/segundo) y que permi-ten tratamientos incluso en lactantes.

En la actualidad hay un amplio abanico de dispositivos espaciadores que se pueden adaptar a los cartu-chos presurizados de los medicamentos indicados en EPOC como Aeroscopic®, Dynahaler®, Fisonair® oVolumatic®. Sin embargo es necesario resaltar que no están normalizadas, es decir no hay compatibilidadentre todas ellas y entre los distintos cartuchos presurizados de las distintas especialidades farmacéuti-cas de administración por vía inhalatoria. Por ello, es necesaria dispensar la cámara adecuada para el medi-camento prescrito. En la tabla 10 aparece una completa información sobre compatibilidad de las cámaraspara inhalación con dispositivos en forma de cartuchos presurizados de dosis controladas indicados enEPOC.

Aeroscopic® Fisonair® Volumatic®

Atrovent® X X X

Beglan® X X X

Betamican® X X X

Combivent® X X

Flixotide® X X X

Flusonal® X X X

Foradil® X X X

Inalacor® X X X

Inaspir® X X X

Serevent® X X X

Trialona® X X X

Ventolin® X X X

Tabla 10. Compatibilidad de las cámaras de inhalación

Existen varios tipos de cámaras de inhalación:

a) Cámaras de pequeño y mediano volumen (100-350 ml), como Aerochamber®, Babyhaler® oNebuchamber®, para niños menores de 3 años.

b) Cámaras de gran volumen: 750-800 ml. Entre otras tenemos:- Aeroscopic®: Es una cámara plegable con una membrana de caucho. Dispone de una máscara. Su

volumen es de 800 ml y su longitud de 20 cm. Es financiable por el Sistema Nacional de Salud.- Fisonair®: También tiene una membrana de caucho con funciones de válvula. Su volumen es de

800 ml y longitud de 20 cm.También la financia el Sistema Nacional de Salud.- Volumatic®: Contiene una válvula de pasta que se abre durante la inspiración y se cierra durante la

espiración. Su volumen es de 750 ml y su longitud de 24 cm.También la financia el Sistema Nacionalde Salud.

Se ha postulado que la cámara de inhalación consigue un menor depósito de partículas del fármaco enorofaringe, lo que la hace indispensable para el tratamiento con corticoides. Sin embargo hay reservasrespecto a que su uso mejore el depósito pulmonar frente a una correcta inhalación directa del cartu-


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cho presurizado. Pero precisamente debido a que la técnica no suele ser la correcta hay que destacar elpapel de las cámaras de inhalación en la administración de fármacos por vía inhalatoria.

10.3.1. Técnica de utilización de las cámaras de inhalación

1. El paciente debe estar incorporado o semiincorporado para permitir los movimientos respiratorios.2. Destapar el cartucho presurizado.3. Agitar el inhalador y acoplarlo en posición vertical en el orificio correspondiente de la cámara.4. Realizar una espiración profunda.5. Colocar la cámara sobre la boca. Si tiene boquilla se introducirá ésta entre los labios, sujetándola

fuertemente sin llegar a morderla; si tiene mascarilla se colocará sobre la boca.6. Presionar el cartucho presurizado una sola vez.7. Inmediatamente después de la pulsación, realizar una inspiración lenta y profunda hasta llenar los pul-

mones, o realizar 4-5 inspiraciones normales y lentas por la boca. Si esperamos más de uno o dossegundos entre la activación del cartucho presurizado y el inicio de la inhalación, perderemos casitodo el fármaco, que se adhiere por carga electrostática a las paredes de la cámara espaciadora.

8. Retener la respiración entre 5 y 10 segundos.9. En caso de que fuera necesario, esperar un minuto antes de repetir una nueva pulsación del cartucho.

Si activamos dos veces consecutivas el cartucho presurizado no conseguiremos más concentración defármaco en los pulmones.

10. Enjuagarse la boca con agua.

Para mantenimiento del equipo, debe desmontarse la cámara y limpiar todas sus partes con agua jabo-nosa tibia y aclarar con agua templada. No deben de lavarse con excesiva frecuencia, sólo una vez porsemana, y secarlas sin frotar ya que al ir lavándolas aumenta la carga electrostática del plástico y las par-tículas se adhieren a las paredes de la cámara. Esto no ocurre cuando son cámaras de aluminio, comoNebuchamber®. Siempre hay que sustituirlas cuando existan fisuras. Si son cámaras que llevan mascarillafacial, no se debe de separar la mascarilla ni la válvula que contiene, por lo que debe limpiarse introdu-ciéndola en un recipiente de agua tibia y posteriormente secarla al aire.

10.3.2. Ventajas e inconvenientes de las cámaras de inhalación

a) Ventajas.- No es necesaria una coordinación tan exacta entre la activación del MDI y la inspiración.- Disminuye el depósito orofaríngeo del fármaco y, con ello, la posibilidad de efectos secundarios

locales (candidiasis tras el uso de corticoides inhalados).- Anula el efecto “freón-frío”.- Aumenta la distribución pulmonar del fármaco, aunque el enfermo no realice correctamente la

técnica.- Necesita flujo inspiratorio menor que los MDI.- Si le acoplamos una mascarilla, podremos administrar fármacos inhalados a niños pequeños o

pacientes inconscientes.

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- No necesita energía.b) Inconvenientes

- Poca manejabilidad debido a su tamaño voluminoso.- Precisan cierto adiestramiento.- Necesitan un flujo inspiratorio mínimo, suficiente para abrir la válvula de la cámara.- Incompatibilidad entre las cámaras y los cartuchos presurizados: no todos los MDI se acoplan per-

fectamente a todas las cámaras.

10.4. Inhaladores de polvo seco

Se conocen desde el año 1989, siendo iguales que los anteriores dispositivos de cartuchos presurizados,pero la válvula no libera el fármaco por presión sino cuando se produce una corriente de aire inhalato-ria en la boquilla. Estos dispositivos se activan con la inspiración del paciente al hacer pasar el aire a tra-vés del fármaco disponible en polvo seco. Con ello evitan la necesidad de coordinación del cartucho pre-surizado, y la depleción de la capa de ozono en el caso de contener clorofluorocarbonos.Los inhaladores de polvo seco se clasifican, de acuerdo con el número de dosis del fármaco que propor-cionan, en dos tipos diferentes: sistemas unidosis y sistemas multidosis.

10.4.1. Inhaladores unidosis

Los sistemas unidosis (Aerolizer®, Handihaler®, Inhalator Ingelheim®) están constituidos por cápsulas quecontienen una sola dosis del medicamento a administrar. Estas cápsulas se perforan, previamente a la inha-lación, por un procedimiento que varía ligeramente de unos dispositivos a otros. Por lo general estos sis-temas requieren mayores flujos inspiratorios que los sistemas multidosis.

10.4.1.1. Aerolizer®

El dispositivo Aerolizer® (imagen 10) está formado por un inhalador y un capuchón protector (A). El inha-lador a su vez está constituido por una base (C) y una boquilla inhaladora (B), unidas por una bisagra. ElAerolizer® se abre mediante un giro hacia la derecha de la boquilla inhaladora (B), manteniendo la basedel dispositivo (C) sujeta firmemente.Al abrir el inhalador, queda en el interior de la base (C) un orificio(D) donde se deposita la cápsula de inhalación.Al apretar los botones perforadores (E) se produce la pun-ción de la cápsula, que permitirá la inhalación del polvo que contiene al inspirar de forma adecuada a tra-vés de la boquilla inhaladora (B).


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Para una correcta utilización del dispositivo Aerolizer® se deben seguir los siguientes pasos:

1. Quitar la tapa protectora del dispositivo (A).2. Abrir el dispositivo, sujetando firmemente la base (C) y girando la boquilla inhaladora (B) hacia la derecha.3. Colocar la cápsula de inhalación en el orificio correspondiente (D) dentro de la base del inhalador

(C). La cápsula sólo deberá extraerse inmediatamente antes de ser usada.4. Cerrar el dispositivo sujetando firmemente la base (C) y girando la boquilla inhaladora (B) hacia la

izquierda.5. Manteniendo el dispositivo con la boquilla inhaladora (B) hacia arriba, presionar a fondo los botones

perforadores (E) a ambos lados, si es necesario varias veces, a fin de perforar la cápsula.6. Espirar profundamente, manteniendo el inhalador alejado de la boca.7. Echando la cabeza un poco hacia atrás, introducir la boquilla inhaladora (B) en la boca y cerrar los

labios fuertemente alrededor de ella, sin llegar a morderla.8. Realizar una inhalación lenta y profunda.9. Retirar el inhalador de la boca.10.Mantener la respiración durante unos 10 segundos.11.Expulsar el aire retenido en los pulmones lentamente.12.Abrir el inhalador para retirar la cápsula. Si la cápsula todavía tuviera polvo, repetir los pasos 6-11 una

vez más para asegurar el vaciamiento de la cápsula.13. Sacar la cápsula utilizada y tirarla.

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Imagen 10. Dispositivo Aerolizer®

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14.Cerrar el inhalador.15.Enjuagarse la boca con agua.

El paciente debe proceder periódicamente a limpiar tanto el interior de la boquilla inhaladora (B) comoel orificio destinado a la cápsula (E) del polvillo residual que pudiera quedar, utilizando un paño seco ylimpio o un cepillo blando y limpio.

En la tabla 11 se incluyen los medicamentos indicados en EPOC, administrados mediante un dispositivoAerolizer®.

10.4.1.2. Handihaler®

El dispositivo Handihaler está destinado exclusivamente a la administración de bromuro de tiotropio(Spiriva®).

El dispositivo (imagen 11) presenta una base (C) y una tapa protectora (A), unidas por una bisagra. En suinterior aparece una boquilla inhaladora (B), también unida a la bisagra.Al abrir el capuchón protector, asícomo la boquilla inhaladora, queda al descubierto una cámara central de depósito de la cápsula (E).Al intro-ducir la cápsula en dicha cámara, y pulsar el botón perforador (D), se produce la punción de la cápsula.


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Medicamento Presentación Composición

Broncoral® “Aerolizer” 12 μg 60 cápsulas inhalación Formoterol, fumaratoForadil® “Aerolizer” 12 μg 60 cápsulas inhalación Formoterol, fumaratoFormoterol Aldo Union® 12 μg 60 cápsulas inhalación Formoterol, fumaratoFormoterol Bluair® 12 μg 60 cápsulas inhalación Formoterol, fumaratoFormoterol Stada® 12 μg 60 cápsulas inhalación Formoterol, fumaratoTabla 11. Medicamentos indicados en EPOC en forma de dispositivo Aerolizer®

Imagen 11. Dispositivo Handihaler®

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Para una correcta utilización del dispositivo Handihaler® se deben seguir los siguientes pasos:

1. Abrir el capuchón protector (A) levantándolo hacia arriba y hacia detrás.2. Abrir la boquilla protectora (B) levantándola hacia arriba y hacia detrás.3. Extraer una cápsula del blíster. Para ello, se dividirá en dos el aluminio contenedor siguiendo la línea per-

forada. Se cogerá con los dedos la lámina de aluminio, en el lugar donde pone stop, y se separarán concuidado las dos pestañas. La cápsula sólo deberá extraerse inmediatamente antes de ser usada.

4. Introducir la cápsula en la cámara central (E). No importa la posición en que esté la cápsula dentrode la cámara.

5. Cerrar la boquilla inhaladora (B) firmemente hasta oír un clic, dejando abierto el capuchónprotector (A).

6. Coger el dispositivo con la boquilla inhaladora (B) hacia arriba.7. Presionar a fondo el botón perforador verde (D) una sola vez y soltarlo. Esta maniobra perfora la cáp-

sula y permite que se libere el medicamento cuando se aspira.8. Espirar profundamente, manteniendo el inhalador alejado de la boca.9. Introducir la boquilla inhaladora (B) en la boca y cerrar los labios fuertemente alrededor de ella,

sin llegar a morderla.10. Realizar una inspiración lenta y profunda, de forma suficiente para oír vibrar la cápsula.11. Retirar el dispositivo de la boca.12. Mantener la respiración durante unos 10 segundos.13. Espirar de forma normal el aire de los pulmones.14. Repetir los pasos 8-13 una vez más para asegurar el vaciamiento de la cápsula.15. Abrir la boquilla inhaladora (B) otra vez.16. Sacar la cápsula utilizada y tirarla.17. Cerrar la boquilla inhaladora (B) y el capuchón protector (A).18. Enjuagarse la boca con agua.

Se recomienda limpiar el Handihaler® una vez al mes.Abrir el capuchón protector y la boquilla. Despuésabrir la base levantando el botón perforador. Enjuagar todo el inhalador con agua caliente para eliminartodo el polvo. Secar bien el Handihaler®, eliminando el exceso de agua con una toallita de papel y dejan-do secar posteriormente al aire, dejando abiertos el capuchón protector, la boquilla y la base. Debido aque tarda 24 horas en secarse al aire, se debe limpiar justo después de utilizarlo y así estará preparadopara la próxima utilización. En caso necesario, el exterior de la boquilla se puede limpiar con un pañuelode papel húmedo pero no mojado.

10.4.1.3. Inhalator Ingelheim®

El Inhalator Ingelheim® se utiliza para la dispensación de bromuro de ipratropio (Atrovent monodosis®).El inhalador (imagen 12) está constituido por una boquilla inhaladora (A) y una base (B). En la parte supe-rior de la boquilla inhaladora aparece el orificio de inhalación (C), Esta boquilla inhaladora puede levan-tarse, dejando al descubierto un depósito (E) en el que se introduce la cápsula de inhalación, que es a suvez agujereada al pulsar el botón perforador (D).

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Para una correcta utilización del dispositivo Inhalator Ingelheim® se deben seguir los siguientes pasos:

1. Extraer las cápsulas del blíster. Es importante no sacar las cápsulas presionándolas, sino desprendien-do la lámina de aluminio en la extensión necesaria, según el número de cápsulas recomendadas.

2. Abrir el inhalador, levantando la boquilla inhaladora (A).3. Colocar una cápsula en el orificio destinado a la misma (E) dentro del inhalador.4. Cerrar el inhalador bajando la boquilla inhaladora (A).5. Sosteniendo el inhalador en posición vertical, con la boquilla inhaladora (A) hacia arriba, pulsar el

botón perforador (D) a fondo, si es necesario varias veces, a fin de perforar la cápsula por ambosextremos, quedando libre la sustancia para inhalación.

6. Espirar profundamente, manteniendo el inhalador alejado de la boca.7. Colocar la boquilla inhaladora (A) entre los dientes y cerrar los labios alrededor de la misma, sin lle-

gar a morderla.8. Realizar una inspiración lenta y profunda.9. Retirar el inhalador de la boca.10. Aguantar la respiración unos 10 segundos.11. Espirar de forma normal el aire de los pulmones.12. Se recomienda repetir los pasos 6-11 otras dos veces, con lo que normalmente se asegura el vacia-

miento de la cápsula.13. Levantar de nuevo la boquilla inhaladora (A), y dando la vuelta al inhalador, sacar la cápsula sacudien-

do un poco el dispositivo.14. Cerrar de nuevo la boquilla inhaladora (A).15. Enjuagarse la boca con agua.

Se recomienda limpiar de vez en cuando el Inhalator Ingelheim® con agua fría o tibia, para eliminar losrestos de polvo que pudieran quedar dentro. Es aconsejable pulsar varias veces el botón perforador (D)


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Imagen 12. Dispositivo Inhalator Ingelheim®

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con el fin de limpiar y secar adecuadamente las agujas perforadoras. El dispositivo no debe volverse a uti-lizar hasta que se haya secado adecuadamente.

10.4.2. Inhaladores multidosis

Los sistemas multidosis pueden tener distintos sistemas (Accuhaler®, Novolizer®,Turbuhaler®). En ellos eltamaño de partícula suele ser de 1 a 2 μm y la inspiración puede repetirse las veces que se quiera, puessólo se dispone de una dosis, asegurándose con ello la completa inhalación del fármaco. El principal incon-veniente de estos equipos es que para inhalar estas partículas se necesitan flujos inspiratorios altos, locual es difícil en situaciones como son ataques agudos de asma y EPOC, donde el paciente es incapaz deobtener suficiente fármaco de estos inhaladores.Adicionalmente hay que resaltar que en algunos pacien-tes la inhalación de polvo seco provoca tos.

10.4.2.1. Accuhaler®

El Accuhaler® (imagen 13) es un dispositivo esférico y aplastado, formado por una carcasa externa (A),que está unida al cuerpo central del inhalador por el centro, de forma que al apoyar el dedo pulgar en elhueco B y empujar, el conjunto gira y deja al descubierto la palanca cargadora de dosis (C) y la boquillainhaladora (D).

Cada vez que se desplaza la palanca (C), un óvulo se desplaza hacia la zona de inhalación y, al mismo tiem-po, es agujereado, lo que deja al fármaco preparado para que sea inhalado.

El Accuhaler® lleva un contador de dosis (E), que va cayendo a medida que se consume el medicamento,lo que permite saber al paciente el número de dosis que aún le quedan.Además, los últimos cinco núme-ros aparecen en rojo, para recordarle que debe adquirir un nuevo inhalador.

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Imagen 13. Dispositivo Accuhaler®

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Para una correcta utilización del dispositivo Accuhaler® se deben seguir los siguientes pasos:

1. Abrir el dispositivo cogiendo con una mano la carcasa externa (A), y colocando el dedo pulgar de laotra mano en el hueco destinado a él (B), empujar con el pulgar hasta que suene un clic.

2. Colocar la boquilla de inhalación (D) hacia el paciente.3. Tirar de la palanca cargadora (C) hasta oír un clic. En ese momento, se produce la apertura de uno

de los alveolos que contiene una dosis, estando ya preparado el dispositivo para su utilización.4. Espirar profundamente, manteniendo el inhalador alejado de la boca.5. Colocar la boquilla inhaladora (D) entre los dientes y cerrar los labios alrededor de la misma, sin lle-

gar a morderla.6. Realizar una inspiración profunda y lenta, hasta llenar completamente los pulmones.7. Retirar el dispositivo de la boca.8. Mantener el aire inspirado durante 10 segundos.9. Espirar el aire lentamente.10. Cerrar el dispositivo cogiendo con una mano la carcasa (A) y, colocando el dedo pulgar en el hueco

(B) destinado al mismo, empujar con el pulgar hacia el paciente hasta oír un golpe seco.11. Enjuagarse la boca con agua.

En la tabla 12 se incluyen los medicamentos indicados en EPOC, administrados mediante un dispositivoAccuhaler®.


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Anasma® “Accuhaler” 50/100 μg 60 dosis polvo inhalación Salmeterol, xinafoato“Accuhaler” 50/250 μg 60 dosis polvo inhalación Fluticasona, propionato“Accuhaler” 50/500 μg 60 dosis polvo inhalación

Beglan® “Accuhaler” 50 μg 60 dosis polvo inhalación Salmeterol, xinafoatoBetamican® “Accuhaler” 50 μg 60 dosis polvo inhalación Salmeterol, xinafoatoFlixotide® “Accuhaler” 100 μg 60 dosis polvo inhalación Fluticasona, propionato

“Accuhaler” 500 μg 60 dosis polvo inhalaciónFlusonal® “Accuhaler” 100 μg 60 dosis polvo inhalación Fluticasona, propionato

“Accuhaler” 500 μg 60 dosis polvo inhalaciónInalacor® “Accuhaler” 100 μg 60 dosis polvo inhalación Fluticasona, propionato

“Accuhaler” 500 μg 60 dosis polvo inhalaciónInaladuo® “Accuhaler” 50/100 μg 60 dosis polvo inhalación Salmeterol, xinafoato

“Accuhaler” 50/250 μg 60 dosis polvo inhalación Fluticasona, propionato“Accuhaler” 50/500 μg 60 dosis polvo inhalación

Inaspir® “Accuhaler” 50 μg 60 dosis polvo inhalación Salmeterol, xinafoatoPlusvent® “Accuhaler” 50/100 μg 60 dosis polvo inhalación Salmeterol, xinafoato

“Accuhaler” 50/250 μg 60 dosis polvo inhalación Fluticasona, propionato“Accuhaler” 50/500 μg 60 dosis polvo inhalación

Seretide® “Accuhaler” 50/100 μg 60 dosis polvo inhalación Salmeterol, xinafoato“Accuhaler” 50/250 μg 60 dosis polvo inhalación Fluticasona, propionato“Accuhaler” 50/500 μg 60 dosis polvo inhalación

Serevent® “Accuhaler” 50 μg 60 dosis polvo inhalación Salmeterol, xinafoatoTrialona® “Accuhaler” 100 μg 60 dosis polvo inhalación Fluticasona, propionato

“Accuhaler” 500 μg 60 dosis polvo inhalaciónTabla 12. Medicamentos indicados en EPOC en forma de dispositivo Accuhaler®

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10.4.2.2. Novolizer®

El Novolizer® se utiliza para la dispensación de salbutamol (Ventilastin “Novolizer”®).

El dispositivo (imagen 14) cuenta con una tapa deslizante (A), que se puede desplazar y levantar al pre-sionar las superficies onduladas (B).Al levantar la tapa (A), queda un espacio en su interior para introdu-cir el cartucho. Este cartucho presenta un contador de dosis, que una vez introducido dentro delNovolizer® se puede consultar fácilmente mirando a través de la ventana del contador de dosis (C). Elinhalador presenta otra tapa (D) que al quitar gracias a las superficies onduladas (H) deja al descubiertola boquilla inhaladora (G). La carga de la dosis del dispositivo Novolizer® se realiza mediante la pulsacióna fondo del botón azul (E). Existe una segunda ventana de control de dosis (F) que puede tener dos colo-res: rojo y verde. Cuando el color es rojo el aparato no está preparado para la inhalación, y habría quepulsar el botón azul; si el color es verde, el aparato está preparado para la inhalación.

Antes de proceder por primera vez a administrar el medicamento, o cuando el contador de dosis (C)indique que se ha agotado la dosis del cartucho, se procederá a introducir un cartucho nuevo. Para ello,se seguirán los siguientes pasos:

1. Presionar ligeramente las superficies onduladas (B) a ambos lados de la tapa deslizante (A), despla-zando esta hacia delante y levantándola.

2. Extraer un cartucho nuevo de su caja.3. Insertar el cartucho nuevo en el dispositivo Novolizer®, con el contador de dosis hacia delante.4. Volver a colocar la tapa deslizante (A) sobre las guías laterales del dispositivo, y desplazar hacia abajo

y atrás, hasta que encaje en su sitio.

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Imagen 14. Dispositivo Novolizer®

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Para una correcta utilización del dispositivo Novolizer® se deben seguir los siguientes pasos:

1. Retirar el tapón protector (D) mediante presión de las superficies rugosas (H), dejando a la vista laboquilla del inhalador (G)

2. Presionar el botón azul a fondo (E) hasta oír un sonoro doble clic, momento en el que el color de laventana de control (F) pasará de rojo a verde, indicando que se ha cargado adecuadamente la dosis.

3. Soltar el botón cargador (E).4. Espirar profundamente, manteniendo el inhalador alejado de la boca.5. Introducir la boquilla del inhalador (G) en la boca, cerrando los labios firmemente, sin llegar a mor-

derla.6. Realizar una inspiración lenta y profunda hasta oír un clic. El color de la ventana de control (F) pasará

de verde a rojo, lo que indica que se ha tomado correctamente la medicación. Si no se produce el cam-bio de color, el paciente deberá volver a inhalar a través del Novolizer®.

7. Sacar el inhalador de la boca.8.Aguantar el aire inspirado unos diez segundos.9. Realizar una espiración lenta.10. Si se precisa una nueva dosis, repetir los pasos 4-9.11.Volver a colocar la tapa protectora (D).12. Enjuagarse la boca con agua.

El dispositivo debe limpiarse cada vez que se proceda a sustituir el cartucho con la dosis.

10.4.2.3. Turbuhaler®

Este dispositivo (imagen 15) presenta en su interior un gran reservorio del fármaco, con una cantidad deal menos 200 dosis. En la base del Turbuhaler® aparece una rosca, cuyo giro a derecha y posteriormentea izquierda hace que gire a su vez un disco rotatorio dosificador, cargándose la dosis adecuada. ElTurbuhaler® presenta unos orificios de entrada del aire, que se continúan por unos canales que atravie-san el disco rotatorio y continúan hasta la boquilla inhaladora. Desde el disco rotatorio estos conductossiguen una trayectoria helicoidal que hace que al inspirar a través del dispositivo, se genere un flujo tur-bulento que confiere gran velocidad a las partículas del medicamento.


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Para una correcta utilización del dispositivo Turbuhaler® se deben seguir los siguientes pasos:

1. Destapar el dispositivo desenroscando la tapa, de forma que quede con la rosca de color hacia abajo.2. Manteniéndolo en posición vertical, girar la rosca inferior hacia la derecha, hasta hacer tope, y poste-

riormente hacia la izquierda, hasta oír un clic. Una vez hecho esto, se habrá cargado la dosis adecuadade medicamento.

3. Espirar profundamente, manteniendo el inhalador alejado de la boca.4. Colocar la boquilla entre los dientes y cerrar los labios alrededor de la misma, sin llegar a morderla.5. Realizar una inspiración profunda y lenta, hasta llenar completamente los pulmones. Se deberá tener

precaución de no obstruir con la mano o los labios ninguno de los orificios del inhalador.6. Retirar el dispositivo de la boca.7. Mantener la respiración durante unos 10 segundos.8. Espirar de forma normal el aire de los pulmones9. En caso de ser necesaria una segunda inhalación, se repetirán los pasos 3-8.10. Enjuagarse la boca con agua.

En la tabla 13 se incluyen los medicamentos indicados en EPOC administrados mediante un dispositivoTurbuhaler®.

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Imagen 15. Dispositivo Turbuhaler®

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10.4.3. Ventajas e inconvenientes de los inhaladores de polvo seco

a) Ventajas.- Facilitan el manejo ya que desaparece el problema de coordinación pulsación-inspiración.- No necesitan energía.- No utilizan gases propelentes contaminantes.- Son pequeños, portátiles y manejables.- Presentan un indicador de dosis que informa de la cantidad de medicamento existente en el

dispositivo.- Diversos estudios indican que son los preferidos por los pacientes.- Son útiles en traqueo y laringectomizados.

b) Inconvenientes- Precisan un flujo inspiratorio relativamente alto.- Precisan una inspiración voluntaria, por lo que no puede usarse en pacientes inconscientes ni en los

sometidos a ventilación mecánica.- Si se realiza una espiración en la boquilla se dispersa la dosis preparada para ser inhalada.- Produce un elevado impacto orofaríngeo, por lo que aumentan los efectos secundarios locales.- Es difícil saber si se ha inhalado el medicamento.- Son dispositivos caros, con un precio muy superior al de los MDI.

11. CUMPLIMENTACIÓN DE LA TERAPIA INHALADA

Se define como cumplimentación, el grado de coincidencia entre la conducta de los pacientes y el con-sejo médico acerca de tomar una medicación, seguir una dieta determinada o realizar cambios en los hábi-tos de vida. Cuando nos referimos a la terapia inhalada, distintos estudios en asma y EPOC han demos-trado que al menos la mitad de los pacientes toman menos del 75 % de la medicación inhalada prescri-ta, y sólo el 20 % de los pacientes toman adecuadamente su medicación.

Los factores que favorecen de forma decisiva la cumplimentación son: la educación del paciente, su inte-


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Oxis® “Turbuhaler” 4,5 μg 60 dosis polvo inhalación Formoterol, fumarato“Turbuhaler” 9 μg 60 dosis polvo inhalación

Pulmicort® “Turbuhaler” 100 μg 200 dosis polvo inhalación Budesónida“Turbuhaler” 200 μg 100 dosis polvo inhalación“Turbuhaler” 200 μg 200 dosis polvo inhalación“Turbuhaler” 400 μg 100 dosis polvo inhalación“Turbuhaler” 400 μg 200 dosis polvo inhalación

Rilast® “Turbuhaler” 160/4,5 μg 120 dosis polvo inhalación Budesónida“Turbuhaler” 320/9 μg 60 dosis polvo inhalación Formoterol, fumarato

Symbicort® “Turbuhaler” 160/4,5 μg 120 dosis polvo inhalación Budesónida“Turbuhaler” 320/9 μg 60 dosis polvo inhalación Formoterol, fumarato

Terbasmin® “Turbuhaler” 500 μg 200 dosis polvo inhalación Terbutalina, sulfatoTabla 13. Medicamentos indicados en EPOC en forma de dispositivo Turbuhaler®

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gración activa en el tratamiento comprendiendo los objetivos del mismo, la mayor sencillez de los regí-menes terapéuticos y la atención continuada con apropiadas visitas.

Dentro del término educación del paciente, es importante particularizar en la técnica inhalatoria, así elpaciente tiene fundamentalmente dos fuentes de información sobre como realizar las maniobras de inha-lación. Las instrucciones que recibe de parte del médico que los prescribe o el farmacéutico que los dis-pensa, o bien la información que proporciona los prospectos del fármaco.

La información que el paciente recibe a través de los prospectos incluidos en los fármacos es en generalconfuso, a pesar que muchos de ellos incluye fotos, dibujos, etc.Hay que indicar que muchos de los pacien-tes no llegan a leer en extenso todo el prospecto informativo.

Al paciente además de adiestrarle en el manejo de los diferentes inhaladores y su mantenimiento, se ledebe de instruir en los siguientes aspectos:

a) Después de cada inhalación de medicamento, enjuagar la boca y hacer gárgaras con agua, especialmentecon los corticoides, para prevenir la candidiasis orofaríngea.

b) Si se está tomando simultáneamente un corticoide y un broncodilatador separados, utilizar primero elbroncodilatador y esperar 10-20 minutos para aplicarse el corticoide.

c) Es conveniente revisar periódicamente las técnicas de inhalación para comprobar que se aplica la medi-cación correctamente o corregir posibles fallos.

El aprendizaje que aporta el personal sanitario es más eficaz que la lectura del prospecto, ya que en elprimer caso se puede realizar una enseñanza directa, comprobando su comprensión. En la actualidad estándisponibles réplicas de los equipos inhaladores (cartuchos presurizados y dispositivos de polvo seco) pararealizar demostraciones que facilitan el adiestramiento del paciente y el entrenamiento del personalsanitario.

A nivel de laboratorio, estos dispositivos se conectan a un sistema electrónico que chequea los pasos másimportantes de una correcta maniobra de inhalación e indica mediante un sistema de luces las maniobrasincorrectas, facilitando al paciente entender su error.

Las nuevas técnicas de imagen y la disponibilidad de videos informativos pueden tener un importantepapel en esta decisiva labor.

12. ATENCIÓN FARMACÉUTICA

En la EPOC, como patología crónica y muy prevalente, es importante implementar adecuadamente la “dis-pensación activa”, realizando un “seguimiento farmacoterapéutico” que permita la detección precoz deproblemas que pueden requerir una atención facultativa especializada por el médico de Atención Primariao el especialista en Neumología. Recuerde que la población general ignora la importancia de la EPOC ydesconoce los elementos que permiten su detección precoz.

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De las motivaciones que hacen importante la Atención Farmacéutica en el manejo del paciente con enfer-medad en las vías aéreas respiratorias se podría destacar que la Oficina de Farmacia es un centro sanita-rio de referencia por su proximidad física, sin necesidad de cita previa, sin listas de espera, de amplio hora-rio, con profesionalidad y capacidad para acercar la información sanitaria al paciente mediante:

a)Campañas de educación sanitaria, se puede poner como ejemplo los programas de formación conti-nuada sobre el uso del tabaco, riesgos para la salud pública y procedimientos de cesación tabáquica.

b)Desarrollo de distintos aspectos de la Atención Farmacéutica:- Dispensación activa.

� ¿Conoce la indicación?� ¿Conoce el medicamento?� ¿Conoce la dosis?� ¿Conoce la posología?� ¿Conoce el dispositivo de administración?� ¿Conoce la forma de administrar el medicamento?� ¿Conoce como limpiar el dispositivo?� ¿Conoce las medidas higiénicas?

- Indicación terapéutica.� Dispensar otros medicamentos que no precisen receta a pacientes con EPOC vigilando la

posibilidad de posibles interacciones medicamentosas.- Seguimiento Farmacoterapéutico con el objetivo de mejorar el estado de salud del paciente.

� Detección de PRM.c) Resolución de PRM.

- Mejora de estilos de vida del paciente.

En especial se prestará atención a:

a) Detección precoz y derivación al médico de posibles pacientes con EPOC.- Recordar que el 50 a 75 % de los casos de EPOC no están diagnosticados y por tanto, el farmacéu-

tico, por su proximidad al paciente, está en una posición privilegiada para contribuir a detectar nue-vos casos de EPOC.

- Preguntar al paciente mayor de 40 años y fumador conocido por síntomas que hacen sospechar unaposible EPOC: tos (sobre todo matutina), expectoración, disnea.

- Remitir los pacientes de sospecha al médico de Atención Primaria para realizar una espirometría yconfirmar el diagnóstico.

b) Tabaquismo.- El farmacéutico tiene un papel en la lucha anti-tabáquica por su proximidad al paciente ambulatorio.- El farmacéutico debe ser responsable, como profesional sanitario, absteniéndose de fumar, y además

ser consciente de la importancia para la población general de “no fumar”, concienciando al pacien-te de EPOC en particular, de que el abandono del hábito tabáquico es la mejor medida terapéuticaen su enfermedad, y virtualmente la única que enlentece la inexorable progresión de esta patología.

- El farmacéutico puede colaborar con el siguiente cuestionario: ¿Sigue el paciente las indicaciones


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profesionales para abandonar el consumo de cigarrillos? ¿Está fracasando la terapéutica farmacoló-gica anti-tabáquica? ¿Se ha detectado alguna incidencia personal o del entorno del paciente que hayamotivado el abandono de la terapéutica y la recaída?

c) Medicación.- Asegurarse de que el paciente entiende la técnica de inhalación (cartuchos presurizados, inhalado-

res de polvo seco).- Contribuir a asegurar la adhesión al tratamiento, lo cual es particularmente importante en una pato-

logía crónica como la EPOC, donde el paciente puede requerir varias medicaciones distintas, y tien-de al incumplimiento.

- Advertir al paciente los principales efectos secundarios (sequedad de boca, etc.) que puede produ-cir la medicación, ponderándolas en su debida importancia para evitar falsas alarmas o abandonos dela medicación.

- Prevenir la aparición de algunos efectos adversos (como candidiasis oral) recordándole al pacientela forma correcta de tomar la medicación inhalatoria (enjuagues bucales, etc.).

d) Prevención de las exacerbaciones.- Interesarse por los cambios clínicos experimentados por el paciente (esputo purulento, fiebre,

aumento de la disnea) que puedan ser indicativos de una agudización de su enfermedad. En caso deobservarse, se recomienda derivar al médico.

- Recomendar la vacunación anti-gripal cada año.e) Recomendar estilos de vida saludables.

- Recomendar un ejercicio físico regular y adecuado a las características del paciente.- Insistir en la importancia de la nutrición apropiada ya que en la EPOC el déficit nutricional y la

pérdida ponderal son componentes importantes de la repercusión sistémica de esta enfermedadpulmonar.

- Evitar los ambientes de contaminación (tabaco, incluida la exposición pasiva, contaminantes atmos-féricos ambientales, contaminación del aire en viviendas y centros de trabajo, etc.) que puedenaumentar la inflamación pulmonar y acelerar el declive de la función pulmonar.

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Frases para destacar

• Agonistas ß-adrenérgicos de corta duración: salbutamol, terbutalina. Con una duración de acción de4–6 horas, su efecto se inicia a los pocos minutos de la administración y es máximo a los 15 minutos;se suelen prescribir a demanda del paciente para controlar las fases agudas y las exacerbaciones.

• Agonistas ß-adrenérgicos de larga duración: salmeterol, formoterol. Con una duración de acción de 12horas; no se suelen prescribir a demanda, sino que se administran pautados dos veces al día. Estos fár-macos mejoran el volumen espiratorio forzado en el primer segundo, reducen los síntomas y el uso debroncodilatadores de acción corta de rescate, y, en algunos ensayos, han mejorado la capacidad de ejer-cicio, el estado de salud y la frecuencia de las exacerbaciones. No están recomendados para el aliviorápido del broncoespasmo pues tienen un inicio de acción retardado.

• Ventajas de la terapia inhalada:- El fármaco se administra en su lugar de acción.- Rápido comienzo de la actividad.- Con dosis menores, en relación con la vía oral o parenteral, se alcanza mayor concentración de fár-

maco en la diana.- Reducción de efectos secundarios.

• Prácticamente todos los casos de EPOC están asociados al consumo de tabaco, si bien sólo el 15-20% de los fumadores desarrollan esta patología, debido a diferencias en susceptibilidad de naturaleza aúndesconocida, aunque se piensa que tienen una base genética.

• Es necesario adiestrar al paciente para el uso correcto de los dispositivos de administración de fárma-cos por vía inhalatoria. Por ello debe explicársele las maniobras a realizar.

• Recordar que sólo el 5-15 % de la dosis administrada accederá al árbol bronquial. La cantidad serámayor cuanto mejor sea la técnica de administración del aerosol (coordinación entre la activación delaerosol y la inspiración).

• Hasta un 40 % de los pacientes manipula incorrectamente el aerosol, a pesar de haber sido instruidos(incoordinación o dificultades motoras en ancianos, artríticos, etc.; problemas de comprensión si exis-te alguna discapacidad mental).

• El 80-90 % de la dosis administrada se deposita en la boca, orofaringe, laringe y tráquea, y en su mayorparte es deglutida, pudiendo ocasionar efectos sistémicos (junto a la absorción sistémica desde víasaéreas). Explicar al paciente que debe enjuagarse la boca después de administrase el producto.

• Instruir al paciente respecto al “abuso” del inhalador: no debe sobrepasarse un cierto número de inha-laciones por vez y al día; contabilizar el número de cartuchos consumidos al mes.

• La tos, productiva o no, de predominio matutino, y probablemente relacionada con el mecanismo refle-jo de aclaramiento del exceso de secreción de moco, es con frecuencia el primer síntoma de la expo-sición al humo de cigarrillos y la principal manifestación clínica en estadios iniciales de la EPOC.

• Los cambios en la cantidad o características del esputo mucoso propio de la EPOC estable, sugieren laaparición de un episodio de exacerbación. Si el esputo es claramente purulento, expresa la coloniza-ción bacteriana del tracto respiratorio inferior y es sugerente de un deterioro grave de los mecanis-mos locales de defensa.

• El uso sistemático de antibióticos en todas las agudizaciones/exacerbaciones no está justificado.


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Introducción a la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)A

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64

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66

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μg/1

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no

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67


Categoría de evidencia Fuentes de evidencia

A Ensayos clínicos aleatorizados

(Abundancia de datos)

B Ensayos clínicos aleatorizados

(Datos limitados)

C Ensayos no aleatorizados

Estudios observacionales

D Opinión de expertos

ANEXO V. Clasificación de niveles de evidencia utilizados por la guía GOLD

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68

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introducción a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica ... · introducción a la enfermedad...

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