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INTRODUCCIÓNJ. SANS-SABRAFEN1 Y J. MATEO2

1Servicio de Hematología. Hospital del Mar. IMAS. Barcelona. 2Unidad de Hemática y Trombosis. Departamento de Hematología.

Hospital de Sant Pau. Barcelona.

Es obvio que los Programas Educacionales queintroducen la celebración de nuestros congresos soncada vez más necesarios. Por una parte permiten in-formarnos tanto sobre los fundamentos básicoscomo sobre las aportaciones prácticas de las nuevasy cada vez más complejas tecnologías, y, por otra,actualizan nuestro discurrir patogénico, diagnósti-co y terapéutico en función de los múltiples conoci-mientos que tales tecnologías incorporan continua-mente en todos los ámbitos de la patología. No es,pues, de extrañar que las exposiciones sobre las téc-nicas más sofisticadas y sobre los avances clínicoscon más contenido tecnológico alternen con otrasmás convencionales y prácticas que se enriquecenasimismo continuamente con los hallazgos y adqui-siciones que les proporcionan aquéllas.

En los últimos 10 años, se ha producido un avan-ce revolucionario en la genética humana, que hapermitido la transición de análisis clásico de enfer-medades monogénicas raras, al inicio del estudiode enfermedades complejas muy comunes como laobesidad, la diabetes, el cáncer y la enfermedadtromboembólica. A pesar de los esfuerzos invertidosen el estudio de las bases genéticas de la trombofilia,los conocimientos obtenidos hasta el momento enesta patología tan prevalente, son escasos. El Dr. So-ria, en su lección, nos expone cuáles son los méto-dos más actuales y más indicados para abordar elestudio de las causas genéticas de las enfermedadescomplejas como la trombofilia.

La enfermedad vascular cerebral tiene una inci-dencia de 200 nuevos casos anuales por 100.000 ha-bitantes, es la tercera causa de muerte en la socie-dad occidental, la primera en varones de más de75 años y en mujeres de más de 65 años, la primeracausa de incapacidad por enfermedad en el mundoy la segunda causa de demencia. Con estos datos, esobvio que una de las prioridades sanitarias debe serprevenir y tratar eficazmente la enfermedad vascularcerebral. Hasta hace pocos años, el tratamiento an-titrombótico se mostraba eficaz en la prevenciónprimaria y secundaria, ya que en el episodio agudo,los resultados no eran del todo satisfactorios. Es-to ha cambiado recientemente con la posibilidadde realizar tratamiento fibrinolítico y con la puestaen marcha de las modernas unidades de ictus en

centros sanitarios de referencia. El Dr. Castillo, ex-pondrá el papel del tratamiento antitrombótico enneurología.

Las trombosis en localizaciones no habituales sonentidades poco frecuentes pero potencialmente gra-ves. Aunque la etiopatogenia y tratamiento de lastrombosis en localizaciones comunes (trombosis ve-nosa profunda en extremidades inferiores o embolis-mo pulmonar) están cada vez más perfilados, en laslocalizaciones no habituales no ocurre lo mismo. Enocasiones, el diagnóstico de estas entidades puedeser fácil (trombosis venosa retiniana) pero puede serdespués de un proceso diagnóstico largo y complejo,o como consecuencia de hallazgo quirúrgico o deuna prueba de imagen. Una vez establecido el diag-nóstico del evento trombótico, después es precisoplantearse el diagnóstico etiológico y el esquema te-rapéutico óptimo. Debido a su infrecuencia, no exis-ten demasiados estudios clínicos y la conducta tera-péutica no está bien establecida. En su lección, laDra. Meschengieser revisará esta patología.

A continuación, la Dra. Zuazu-Jausoro revisará untema con un indudable interés práctico ya que afec-ta a un gran número de situaciones muy habitualesen la práctica clínica diaria. Se trata del tratamientohemostático alternativo a los hemoderivados en ladiátesis hemorrágica adquirida. El uso de hemoderi-vados comporta la asunción de un riesgo de compli-caciones como reacciones transfusionales, transmi-sión de infecciones, etc., que hace que las alternativasfarmacológicas deban tenerse en consideración es es-tas situaciones.

La neutropenia o la trombocitopenia son dos delos hallazgos que, con más frecuencia, debe juzgarun hematólogo en la práctica diaria. En ocasiones,constituyen las únicas anomalías que justifican suatención, pero, más a menudo, se presentan comouna banal e incluso anodina expresión de procesoshematológicos y extrahematológicos que poseenuna individualidad definida preferentemente porotros parámetros diagnósticos. A menudo, sonmera consecuencia de la acción tóxica de quimiote-rápicos o de otros fármacos diversos. En cualquiercaso, el hematólogo debe centrar la importancia decada uno de estos dos datos que le proporciona ellaboratorio, para situarlos, con la mayor rapidez

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posible, en la escala de valores de su habitual dis-currir diagnóstico. Se trata de un ejercicio de gim-nasia mental, generalmente rápido y fácil, pero que,en determinados casos, no está exento de dificulta-des, inherentes a los intrincados orígenes y vicisitu-des que comporta, a veces, el complejo proceso deenfermar.

Al Dr. González López le debemos agradecer el es-fuerzo de actualizar los algoritmos diagnósticos anteuna neutropenia, algoritmos que considera que de-ben basarse en el razonamiento fisiológico sobre sugénesis, es decir, en la localización del defecto en laproducción, distribución, destrucción o turnover delgranulocito. Finaliza su aportación afirmando que,basándose en la historia clínica, la citología de lasangre periférica y de la médula ósea, los pacientespueden ser identificados como portadores de neu-tropenias primarias, o de neutropenias secundarias,las cuales pueden derivar de defectos en la produc-ción de los neutrófilos, o bien de trastornos en laredistribución y/o supervivencia de los mismos.

Con la misma intención de simplificar el diagnós-tico, García Frade, Cantalapiedra, Peñarrubia y Gu-tiérrez, nos ofrecen otro magnífico trabajo que ana-liza el problema concreto de las trombocitopeniaspara construir su algoritmo diagnóstico. El proble-ma no es sencillo, hasta el punto de que los autoresse ven obligados a centrarlo en el contexto de la si-tuación del paciente, según sea atendido en Urgen-cias o Cuidados Intensivos, se halle hospitalizado osea visitado ambulatoriamente sin aparente ur-gencia, se trate de un niño o de una embarazada,porque el ámbito distinto de tales situaciones condi-ciona que el razonamiento diagnóstico sea sensible-mente diferente. La circunstancia de que deba siem-pre descartarse ya de entrada la presencia de unaseudotrombocitopenia, el hecho de que el diagnós-tico de púrpura trombocitopénica idiopática (PTI)sea de exclusión y la complejidad de los cuadros clí-nicos de nosología extrahematológica que puedenocasionar esta manifestación, sin contar con el incó-modo capítulo de las trombocitopenias congénitasy yatrogénicas, confieren a este capítulo una singularcarga de complejidad, que, en consecuencia, condu-ce a la necesidad periódica de su actualización.

Pedro Jares y Elías Campo nos trasladan, a conti-nuación, desde el discurso tradicional vinculado alos algoritmos diagnósticos, al virtuosismo técnicode los microarrays de ADN, que posibilitan el análisissimultáneo de la expresión de gran número de ge-nes de una muestra determinada y nos permiten dis-poner de perfiles de expresión que conducen al des-cubrimiento de nuevas entidades o tipos tumorales,al diseño de nuevos modelos pronósticos y a la posi-bilidad de identificar nuevas dianas terapéuticas.Todo ello nos sitúa en áreas de conocimiento quenos aproximan a los mecanismos patogénicos másrecónditos que intervienen en el desencadenamientode las enfermedades neoplásicas.

El tratamiento de soporte de las hemopatías ma-lignas y de los tumores en general, ha experimenta-do sensibles avances durante el último decenio.Buen ejemplo de ello es el uso, ya generalizado, de laeritropoyetina y de sus análogos en el tratamientode las anemias que suelen acompañar a tales pro-cesos. El Dr. Ramón García Sanz, en un documenta-do trabajo, nos instruye sobre las bases racionales,ventajas y desventajas de su empleo en el mielomamúltiple, el linfoma no Hodgkin, la leucemia linfoi-de crónica y los síndromes mielodisplásicos. Con-cluye recordando las recomendaciones formuladasen el año 2002 por un comité mixto integrado por laAsociación Americana de Hematología (ASH) yla Asociación Americana de Oncología Clínica(ASCO), y que centran las indicaciones de los agen-tes eritropoyéticos en los pacientes con cáncer.

La Dra. López Soques nos habla, a continuación,de su dilatada experiencia sobre el papel actual quedesempeña la autotransfusión en la práctica quirúr-gica y nos advierte del creciente consumo de sangrevinculado a la también creciente actividad de los ser-vicios sanitarios y al envejecimiento progresivo de lapoblación. Todo ello determina, lógicamente, quesea cada vez mayor el interés por el uso de la auto-transfusión, que contribuye, sin duda, a aliviar laescasez crónica de las donaciones homólogas. Enesta línea de trabajo, la autorización, en enero de2000, de la eritropoyetina recombinante en la pre-paración para la cirugía, ha supuesto una importan-te aportación para los programas de ahorro de san-gre homóloga. Se pueden, así, administrar agenteseritropoyéticos en medicina ortopédica cuando lacifra de hemoglobina basal se sitúa entre 100 y130 g/l, y también en programas agresivos de dona-ción autóloga que exigen extraer 4 o más unidadesprevias a la intervención. Si bien no es infrecuenteque en la práctica caduque la sangre para una inter-vención pospuesta y que hasta un 9 % de los pacien-tes de donación autóloga requieran también trans-fusiones homólogas, es indudable que las ventajas yseguridad vinculadas a la autotransfusión la sitúancomo una importante contribución en el campo dela hemoterapia.

La progresiva intensidad y complejidad de los tra-tamientos utilizados en las hemopatías malignas y lamisma prevención y tratamiento de las infeccionesbacterianas y virales ha condicionado un incremen-to significativo de la incidencia de las infeccionesfúngicas oportunistas que suelen ser graves y a me-nudo mortales. El Dr. Vallejo Llamas efectúa una re-visión muy completa de estas infecciones y afirmaque la terapia antifúngica moderna debe basarse enla valoración del riesgo individual que permite preve-nir la infección y en la disposición a proceder a tra-tarla cuando el inóculo es aún pequeño y el daño ti-sular mínimo. Subdivide esta terapéutica en cuatroestrategias, que comprenden, por una parte, el tra-tamiento profiláctico que se realiza con la intención

4 Haematologica (ed. esp.), volumen 87, supl. 6, octubre 2003


de prevenir la adquisición de la infección, y el trata-miento anticipado basado en la detección de lacomplicación en fase de infección fúngica, y, porotra, el tratamiento empírico que se emprende antela sospecha clínica precoz de enfermedad fúngica yel tratamiento “dirigido” cuando existe ya la confir-mación de la misma. Describe las características delos distintos fármacos y detalla su indicación encada una de las infecciones.

El Dr. Josep M.ª Ribera encabeza un amplio gru-po de colaboradores del Hospital Universitari Ger-mans Trias i Pujol de Badalona, dedicado, desdehace años, al estudio de los linfomas que inciden enpacientes con infección por el virus de la inmunode-ficiencia humana (VIH). Nos recuerda, ya de entra-da, que el tratamiento antirretroviral de gran activi-dad (TARGA), ha modificado la historia natural delas infecciones y de las neoplasias en los pacientesinfectados por el VIH, por todo lo cual, en su des-cripción, hace referencia exclusiva al pronóstico ytratamiento de los linfomas no hodgkinianos (LNH) yenfermedad de Hodgkin (EH) de la era del TARGA.Distingue dos grandes grupos de LNH: los sistémi-cos y los cerebrales primarios, y subraya que desdela generalización del TARGA tales linfomas se pre-sentan más frecuentemente en forma más localizaday con afectación ganglionar, es decir, con unas ca-racterísticas generales cada vez más similares a lasobservadas en la población no inmunodeprimida ycon la importante circunstancia de que una propor-ción, cada vez menor de los mismos, pertenece a losgrupos de alto riesgo y riesgo intermedio del IPI. Laincidencia de los linfomas primarios del SNC, que

constituyen el 20-30 % de los LNH en pacientes conVIH, ha disminuido drásticamente desde la aplica-ción sistémica del TARGA. Existen pocos datos so-bre la influencia del TARGA en la incidencia y carac-terísticas de la EH. Con todo ello los parámetros delpronóstico y tratamiento de todas estas temiblescomplicaciones se han ido aproximando a los pro-pios de los pacientes no inmunodeprimidos. Los au-tores describen los rasgos más destacados de cadauno de estos importantes aspectos.

Por último, los Dres. Guillermo F. Sanz y JaimeSanz efectúan una exhaustiva revisión sobre las in-dicaciones y ventajas del trasplante de sangre delcordón umbilical (TSCU). Subrayan que el TSCUofrece importantes ventajas sobre el trasplante demédula ósea de donantes no emparentados, comoson la menor duración de la búsqueda, el permitirla incompatibilidad a 1-2 antígenos HLA entre do-nante y receptor, cambiar la fecha de trasplante conmayor facilidad, menor riesgo de transmisión de in-fecciones por virus latente, ausencia de riesgo para eldonante e imposibilidad de marcha atrás del do-nante. Su desventaja principal, subrayan también, esel menor contenido de células progenitoras que setraduce en un mayor riesgo de fracaso del injerto yen un prendimiento más lento. Desde el primerTSCU efectuado en 1998, el número de TSCU dedonante familiar y de donante no emparentado haaumentado notablemente, hasta el punto de que,según datos recientes del International Bone Ma-rrow Transplant Registry, alrededor de un 20 % delos TPH en menores de 20 años son TSCU y unacuarta parte de TSCU se ha realizado en adultos.

5XLV Reunión Nacional de la AEHH y XIX Congreso Nacional de la SETH. Programa educacional


MÉTODOS DE ESTUDIO DE LA TROMBOFILIA HEREDITARIAJ.M. SORIA

Unitat d’Hemostàsia i Trombosi. Departament d’Hematologia. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

IntroducciónEn los últimos 10 años se ha producido un revo-

lucionario avance en el campo de la genética huma-na, permitiendo la transición del análisis clásico deenfermedades monogénicas al acercamiento a labase genética de las enfermedades complejas y co-munes, como la obesidad, la diabetes, el cáncer, lahipertensión, el asma o la trombosis.

Sin embargo, y pese a los grandes esfuerzos inver-tidos en el estudio de la enfermedad trombótica,nuestros conocimientos sobre la base molecular deesta patología son escasos. Los avances actuales engenómica prometen un gran cambio en este cam-po. Sin ir más lejos, hace escasamente unos meses,se anunciaba que el proyecto Genoma Humano hadescodificado todos los genes presentes en el geno-ma, 2 años antes de la fecha prevista. Las implica-ciones de este proyecto son enormes en todos loscampos de la medicina. La hemostasia se verá sinduda alguna beneficiada de la identificación de losgenes que influyen en el progreso de la enfermedadtromboembólica. La identificación y el análisis delos genes causantes de esta patología nos permitirárealizar una estratificación de los individuos con di-ferentes riesgos genéticos, mejorando las opcionesterapéuticas y preventivas que se traducirán en unamayor calidad de vida de los pacientes.

Este artículo presenta una revisión de los métodospara el estudio de la trombofilia hereditaria desde unenfoque de enfermedad multifactorial y compleja.

Métodos de estudio de las enfermedadescomplejas

Uno de los mayores retos para la biología en la eraposgenómica es localizar los polimorfismos molecu-lares responsable de la variación en rasgos comple-jos de importancia médica, y determinar su con-tribución al riesgo de padecer la enfermedad endiferentes ambientes. Para conseguir este objetivo, elestudio de las enfermedades complejas ha sufridouna evolución conceptual, que ha ido paralela a ungran desarrollo de las técnicas de genética molecular(automatización de los métodos de genotipación demarcadores genéticos y secuenciación de ADN), yespecialmente en los últimos años, a los avances enestadística genética y en computación, que han de-

sarrollado métodos matemáticos cada vez más efi-caces para la disección genética de rasgos cuantita-tivos complejos.

Sin embargo, la identificación de los genes y susvariantes alélicas (polimorfismos) que confieren ma-yor riesgo de padecer una enfermedad compleja noes una tarea fácil1. Por esta razón, el diseño del es-tudio y la utilización de los métodos de análisisapropiados son puntos críticos. Los diseños experi-mentales utilizados en la identificación y localizaciónde genes son el análisis de ligamiento genético y losestudios de asociación2.

Los estudios de asociación caso-control analizanla correlación entre fenotipo y genotipo. El fenotipoes usualmente la presencia (casos) o ausencia (con-troles) de la enfermedad en individuos no relacio-nados o en familias. El genotipo viene determinadopor algún tipo de polimorfismo genético. Existe aso-ciación cuando la distribución (frecuencias alélicas)de este marcador es estadísticamente diferente enlos casos y los controles. El marcador genético esun polimorfismo dentro o cerca de un gen candida-to, definido como un gen específico relacionado bio-lógicamente con el proceso de la enfermedad.

El análisis de ligamiento genético difiere de los es-tudios de asociación en que se basa en la transmi-sión de los padres a su descendencia (cosegre-gación) de un marcador genético y una variantegenética funcional. La cosegregación de un marca-dor genético sólo puede detectarse observandocómo se heredan los cromosomas de una genera-ción a otra, lo que implica necesariamente el reclu-tamiento de individuos emparentados en familias.

Tanto los análisis de ligamiento genético como losestudios de asociación tienen sus ventajas y sus in-convenientes. Los primeros son generalmente bue-nos para localizar nuevos genes, mientras que los se-gundos lo son para analizar genes conocidos. Por lotanto, ambos métodos deben ser complementariosy no antagónicos. La cuestión no es tanto qué dise-ño utilizar, sino cuándo y cómo debe aplicarse cadamétodo. Merece la pena que en este punto nos de-tengamos a profundizar en uno de los debates máscontrovertidos que actualmente existe en el campode la genética de las enfermedades complejas: aso-ciación frente a ligamiento.


Estudios de asociaciónAunque este tipo de estudios proporciona impor-

tantes evidencias indirectas sobre efectos genético,en rigor, una relación de asociación no implica nece-sariamente causalidad. Se analiza uno o varios poli-morfismos conocidos en un gen candidato asumien-do que son funcionales, pero la mayor parte de lavariabilidad en esos genes candidatos es descono-cida y muchas veces no existe ninguna evidenciafisiológica o bioquímica de que el polimorfismoanalizado sea funcional. Este diseño es totalmenteinadecuado como punto de partida para investigarcausas genéticas en las enfermedades complejas2,3.Desde el punto de vista estadístico también presen-tan serios problemas3, como la alta propensión agenerar errores tipo I (falsos positivos) debidos a laestratificación de la población cuando se utilizanindividuos no emparentados entre ellos o al análisissimultáneo de múltiples polimorfismos sin utilizarlos factores correctores necesarios. Otro punto dis-cutible de los estudios de asociación viene dadocuando se encuentra una asociación positiva. Eneste caso, no puede demostrarse que el polimorfis-mo analizado sea realmente el que aumenta el riesgode padecer la enfermedad, sino que el causante po-dría ser otro polimorfismo en desequilibrio de liga-miento con él. Por otra parte, una asociación nega-tiva tampoco excluye que el gen estudiado no estéimplicado en el riesgo de padecer la enfermedad,simplemente indica que el polimorfismo de ese genque se ha utilizado en el análisis no está suficiente-mente ligado al que realmente causa el riesgo3.

Antes de la actual revolución en el análisis genó-mico, el estudio de las enfermedades complejas se habasado casi exclusivamente en los estudios de aso-ciación, existiendo una saturación de este tipo de es-tudios en la literatura, cuyo éxito es cuestionable.Para ilustrar este caos, una reciente revisión de la li-teratura encuentra 600 asociaciones positivas entrepolimorfismos genéticos (pertenecientes a 268 ge-nes) y 133 enfermedades comunes4. Es decepcionan-te que sólo 166 de estas asociaciones han sido co-municadas más de dos veces. Y sólo seis han sidoconsistentemente encontradas en más del 75% de es-tos estudios (p. ej., Alzheimer con un polimorfismoen la APOE, y trombosis venosa con el factor V Lei-den).

Análisis de ligamiento genéticoLos análisis de ligamiento genético permiten de-

mostrar la cosegregación dentro de una familia deuna enfermedad y las variantes genéticas responsa-bles. Es decir, establecen relaciones inequívocas decausa-efecto. Existen diferentes diseños para estetipo de análisis: estudio de gemelos, pares de her-manos, familias nucleares o familias extensas. Es im-portante tener en cuenta que cualquiera de estosdiseños experimentales también permite realizaranálisis de asociación. Sin embargo, los estudios fa-

miliares, y a diferencia de los estudios de asociación,son los únicos que permiten detectar genes desco-nocidos causantes de enfermedad.

La base de estos métodos descansa en la genéticade rasgos cuantitativos analizados en familias. Losefectos genéticos se cuantifican en términos de here-dabilidad (h2) que es la proporción de la variación enun fenotipo atribuible exclusivamente al efecto delos genes. La tabla 1 muestra varios fenotipos alta-mente heredables implicados en enfermedad cardio-vascular. La estimación de la h2 es un paso previo in-dispensable antes de intentar la localización de losgenes, puesto que si el fenotipo no tiene heredabili-dad o bien su heredabilidad es muy pequeña (p.ej., < 10 %), no tiene sentido práctico la búsquedade genes.

La herramienta matemática básica para abordarel estudio de las enfermedades complejas y sus feno-tipos intermediarios es el análisis de la variancia, quepermite separar el efecto debido a los factores ge-néticos del efecto causado por los factores ambien-


Tabla 1. Componentes de la variancia (heredabilidad y efecto domiciliario) con su error estándar (EE), en orden decreciente de heredabilidades

Fenotipo Heredabilidad

TTPA 0,830a

RPCA 0,713a

Factor XII 0,673a

Factor VII 0,523a

HRG 0,522a

TFPI 0,516a

T.º protrombina 0,504a

Proteína C 0,501a

Factor II 0,492a

Antitrombina 0,486a

Proteína S libre 0,460a

Proteína S funcional 0,453a

Factor XI 0,452a

Factor V 0,442a

Cof, II Heparina 0,439a

Factor X 0,434a

Factor VIII 0,400a

Factor IX 0,387a

Fibrinógeno 0,336a

�2-antiplasmina 0,320a

Factor von Willebrand 0,318a

PAI-1 0,298a

tPA 0,268a

Homocisteína 0,244a

Plasminógeno 0,236b

Proteína S total 0,223b

Factor tisular 0,167b

Dímero D 0,109c

ap < 0,0001; bp < 0,01; cp < 0,10.TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activado; RPCA: resistencia a laproteína C activada; HRG: glucoproteína rica en histidina; TFPI: inhibidorde la vía del factor tisular; PAI-1: inhibidor del activador del plasminógenotipo 1; t-PA: activador tisular del plasminógeno.


tales que influyen en un fenotipo cuantitativo y enla enfermedad compleja bajo estudio.

Una vez demostrado que un fenotipo (p. ej., la en-fermedad) es heredable, el siguiente paso es localizarlas regiones cromosómicas (locus) que contiene ge-nes que influyen la variabilidad de ese fenotipo, cadauno de estos locus se conoce como QTL (quantitativetrait locus).

La localización de los QTL se consigue con el aná-lisis de ligamiento genético. Existen diferentes acer-camientos estadísticos para realizar este tipo deanálisis, pero uno de los más robustos y poderosos,está basado en los componentes de la variancia (va-riance-components linkage analyses) en familias exten-sas5. La idea es que parientes que se asemejen máspara un determinado fenotipo (p. ej., niveles de fi-brinógeno) deben compartir más alelos en los mar-cadores alrededor del gen que está influyendo ese fe-notipo, mientras que otros parientes que sean másdispares para ese fenotipo bajo estudio no seránportadores de alelos idénticos.

Detección, localización e identificación de QTL implicados en enfermedades complejas

En base a lo anteriormente expuesto, en la eraposgenómica la estrategia para entender la arquitec-tura genética de las enfermedades complejas sigueuna rutina específica. Primero, la localización de lasregiones cromosómicas implicadas en la variabili-dad del fenotipo bajo estudio a través de un análisisglobal del genoma. Inicialmente se usan marcadoresseparados 10 cM (unidades de recombinación gené-tica) uno de otro, que genera una región candidatade entre 20 a 30 cM alrededor de la señal de li-gamiento genético. En término medio a lo largo delgenoma 1 cM corresponde con 1 Megabase (Mb),1 millón de pares de bases de secuencia de ADN.Dada la densidad de genes funcionales por Mb, unaregión de 20 cM puede contener más de 100 loci fun-cionales que codifican para proteínas. El siguientepaso, es lo que se conoce con la denominación FineMapping (mapado fino), que se refiere al refinamien-to o acotación de la región genómica candidata sa-turándola con marcadores adicionales para obte-ner un mapa genético con marcadores espaciadosentre 1 a 3 cM.

Una vez reducida la región candidata a 1-3 cM,aún puede quedar una ardua tarea hasta identificarel gen responsable de la variabilidad del fenotipo deinterés. Es en este punto donde los estudios de aso-ciación desempeñan un papel indispensable, ya queeste tipo de estudios nos permitirá identificar el gencandidato implicado en el fenotipo que estamos es-tudiando, y estimar el tamaño del efecto genéticoque este QTL causa sobre dicho rasgo.

En esta fase de identificación de genes, el proyectoGenoma Humano puede contribuir enormemente,ya que aportará un catálogo completo de los genesubicados en la región cromosómica de interés. Con

esta información, la localización de estos genes que-da reducida a la sistemática evaluación de genescandidatos.

Sin embargo, incluso una vez identificado el genresponsable de la señal de ligamiento genético ob-servada (QTL), aun queda la identificación del QTN(quantitative trait nucleotide), o sea, las variantes aléli-cas de ese gen (polimorfismos) que influyen los fe-notipos analizados y que pueden contribuir al riesgode padecer la enfermedad. Para ello el gen candida-to debe ser secuenciado en su totalidad, incluyendola zona promotora, exones, intrones y región 3’-notraducible, debido a que existen evidencias que va-riaciones en regiones no codificantes puedan influiren la regulación de la transcripción del gen o enotras funciones. Esta estrategia supone un cambiosustancial de orientación en el campo de la genética,donde la búsqueda de variantes alélicas se restrin-gía solamente a zonas codificantes y al promotor.

Cuando todas las variantes alélicas de un gen hayansido identificadas, el siguiente gran reto de la biologíaserá saber las que son funcionales (genómica funcio-nal). Actualmente, se están desarrollando avanzadosmétodos de estadística genética, que permitirán de-terminar qué polimorfismos de los identificados sonfuncionales (responsables de la variabilidad de los ni-veles de esta proteína en plasma). Estos análisis se-rán imprescindibles antes de embarcarse en los com-plejos, costosos y largos ensayos funcionales.

Trombofilia hereditaria como enfermedadcompleja

La enfermedad tromboembólica es un buen ejem-plo de enfermedad multifactorial. Sus factores deriesgo están controlados por interacciones comple-jas entre numerosos sistemas metabólicos y fisioló-gicos, así como factores demográficos y el estilo devida. El elevado número de sistemas implicados enesta patología hace que variaciones en un gran nú-mero de genes pueden potencialmente influir la va-riación interindividual en el riesgo a padecer la en-fermedad.

Antes de la actual revolución en el análisis genó-mico, el estudio de la trombofilia se ha basado en laasociación de trombosis con fenotipos funcionales.Principalmente deficiencias hereditarias, selecciona-das en base a su efecto en la formación o degrada-ción de la fibrina en el contexto del balance hemos-tático. Este diseño ha sido útil para identificar yanalizar los genes responsables de las deficiencias deantitrombina, proteína C o proteína S. Sin embargo,fue más difícil identificar el factor genético respon-sable del fenotipo resistencia a la proteína C activa-da (RPCA) o la mutación 20210G/A en el gen deprotrombina6.

La metodología mayoritariamente empleada paraabordar el estudio de las bases genéticas de la en-fermedad tromboembólica se basa en estudios deasociación caso/control.



Ya hemos analizado con detalle este tipo de análi-sis, cuyo diseño es totalmente inadecuado para in-vestigar causas genéticas en las enfermedades com-plejas. El estudio de la enfermedad cardiovascular,tanto en su vertiente venosa como arterial, no se haescapado a esta perversión metodológica ni al con-siguiente caos de resultados7. La tabla 2 muestra al-gunos de los polimorfismos que han sido asociadoscon enfermedad cardiovascular.

Exceptuando los estudios en familias portadoras deuna deficiencia en alguno de los componentes de lacoagulación, los estudios familiares en trombofiliason muy escasos, pero la situación esta cambiandorápidamente desde que en los últimos años el estudiode la base genética que subyace a la trombosis ha idoincorporando las últimas metodologías y diseñosaplicados al estudio de las enfermedades complejas,basado en el reclutamiento de gemelos, pares de her-manos, familias nucleares y familias extensas8. Estosestudios demuestran que existe una muy considerablebase genética para la mayor parte los fenotipos de lahemostasia. En la tabla 1 se presentan las heredabili-dades (h2) de algunos de estos fenotipos. También se

ha determinado que el 61% (h2 = 0,61 ± 0,16) de lascausas de un episodio trombótico se debe a la es-tructura genética del paciente9.

Sin embargo, la mayoría de los estudios de liga-miento genético actualmente en curso en el campode la trombosis y la hemostasia provienen del pro-yecto GAIT (Genetic Analysis of Idiopathic Throm-bophilia), el cual ha aportado el primer análisis glo-bal de genoma (whole genome-scan) al estudio de lasbases genéticas de la trombofilia10. La tabla 3 mues-tra los QTL localizados en los diversos estudios de li-gamiento genético.

Como ejemplo del poder de estas nuevas metodo-logías al análisis de las enfermedades complejas engeneral, y a la trombofilia en particular, basta rese-ñar dos de los resultados más destacados del pro-yecto GAIT.

El polimorfismo 46C->T en el gen del F12 como nuevofactor de riesgo tromboembólico

De todos los fenotipos analizados en el proyectoGAIT, los niveles de factor XII (FXII) en plasma mos-traron una de las heredabilidades más altas (67 %) y


Tabla 2. Polimorfismos en los genes de la hemostasia asociados con enfermedad cardiovascular

Polimorfismo Fenotipo Relación fenotipo/enfermedad Asociación genotipo/enfermedad

Trombosis venosaArg506Gln RPCA Claramente establecido Claramente establecidoProthrombin G20210A Niveles alterados Claramente establecido Claramente establecidoFactor V HR2 haplotype RPCA Dudoso InconsistenteFactor XIII Val34Leu Incremento de la activación Sugestivo Protector contra trombosis23-bp repeat EPCR Expresión superficie celular Desconocido Riesgo moderado/débil

Trombosis arterial-455G/A fibrinógeno � Niveles alterados ¿Establecido, pero casual? InconsistenteBclI fibrinógeno � Niveles alterados ¿Establecido, pero casual? InconsistenteThr313Ala fibrinógeno � ¿Alteración estructura coágulo? Desconocido InconsistenteArg353Gln factor VII Niveles alterados Inconsistente InconsistenteHVR4 factor VII Niveles alterados Inconsistente Desconocido-402G/A factor VII Niveles alterados Inconsistente Desconocido-401G/T factor VII Niveles alterados Inconsistente Desconocido-323 0/10 factor VII Niveles alterados Inconsistente DesconocidoVal34Leu factor XIII Incremento de la activación Desconocido Protector en infarto de miocardioArg506Gln factor V RPCA Inconsistente Posible en combinación

con otros factores G20210A protrombina Niveles alterados Desconocido Posible en combinación

con otros factores 23-bp repeat EPCR Alteración de la expresión Desconocido Posible pero débilAla455Thr trombomodulina Desconocido Sugestivo InconsistenteAla25Thr trombomodulina Desconocido Sugestivo Posible en infarto de miocardioAlu insertion/deletion tPA Improbable Paradójico Inconsistente-675 4G/5G PAI-1 Inconsistente Sugestivo Inconsistente(CA)n PAI-1 ¿Niveles alterados? Sugestivo DesconocidoHindIII PAI-1 ¿Niveles alterados? Sugestivo DesconocidoPro33LeuGpIIIa Aumento activación Desconocido InconsistenteVNTR Gp Ia Desconocido Desconocido Resultados preliminares positivosThr145Met Gp Ib; Ia Desconocido Desconocido InconsistenteC807T Gp Ia/IIa, a2 Alteración unión al colágeno Desconocido Inconsistente

Los datos de cada polimorfismo se resumen en base a la naturaleza de su fenotipo, lo que se conoce de la alteración que este polimorfismo cause en el fenotipo(no necesariamente genéticamente determinado) y la enfermedad, y la asociación directa del genotipo con la enfermedad. RPCA: resistencia a la proteína Cactivada; tPA: activador tisular del plasminógeno; PAI-1: inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1.


una correlación genética significativamente positiva(�G = 0,351; p < 0.05) con la enfermedad trom-boembólica11, indicando la gran importancia de losfactores genéticos en la determinación de la variabili-dad de esta proteína en plasma, y mucho más rele-vante, algunos de estos factores genéticos determi-narían al mismo tiempo la variabilidad de los nivelesde FXII y el riesgo trombótico10. Los resultados obte-nidos en el análisis de ligamiento genético han per-mitido demostrar que el gen estructural del F12 estáimplicado en la variabilidad plasmática de los nivelesde FXII (Lod score de 4,76; p = 1,5 × 10–6) y en la sus-ceptibilidad a la trombosis10. Además, un marcadorgenético localizado dentro del gen del F12 (46C->T)mostró un Lod score de 10,21 (p = 3,6 × 10–12), de-mostrando de forma inequívoca que este gen es elresponsable de la señal observada, y que una o másvariantes alélicas (polimorfismos) determinarían almismo tiempo la variabilidad de los niveles de FXII yel riesgo trombótico10.

Para profundizar en la implicación de este polimor-fismo en el riesgo tromboembólico, el siguiente pasoha sido analizar su prevalencia y riesgo relativo en lapoblación española en un estudio caso-control en in-dividuos no emparentados (250 pacientes con trom-bosis venosa y 250 controles sanos). El genotipo TTpresentó un aumento significativo del riesgo de pade-cer un evento tromboembólico (odds ratio, 4,3; 95 %CI 1,4-13,2)12. Estos resultados representan una cla-ra evidencia de que el polimorfismo 46C->T es unnuevo factor genético de riesgo trombótico.

Arquitectura alélica del gen del F7Otro de los fenotipos analizados en el proyecto

GAIT, los niveles de factor VII (FVII) en plasma, mos-traron una alta heredabilidad (52 %) y una correla-ción genética positiva con la enfermedad trombo-embólica11. El análisis de ligamiento genético seidentificó el gen estructural del F7 (Lod score de 3,21;p = 5 × 10-5) como responsable de la variación delos niveles plasmáticos de FVII.

En el caso particular del gen del F7, en la últimadécada se han identificado varios polimorfismosque han sido asociados a la variabilidad de los nive-les de esta proteína13. Como ya hemos explicado an-teriormente, el principal problema de estos estudiosde asociación (caso-control con individuos no rela-cionados) es la imposibilidad de determinar inequí-vocamente si el efecto observado es debido al poli-morfismo bajo estudio o a otro polimorfismo endesequilibrio de ligamiento con él. El diseño denuestro estudio (familias grandes) y la metodologíaempleada (análisis combinado de ligamiento/aso-ciación), elimina los problemas de los estudios deasociación, y permite identificar qué polimorfismosson realmente los funcionales.

La estrategia para explorar este gen ha partido dela selección de 40 individuos de la muestra GAIT noemparentados entre ellos (22 con niveles altos y18 con niveles bajos de FVII), y ha seguido con la se-cuenciación de todo el gen candidato y la genotipa-ción de todas las variantes alélicas identificadas en elresto de los individuos del proyecto GAIT. Se hanidentificado 49 variantes alélicas, de las cuales 5 pre-sentan una probabilidad superior al 99,5 % de serfuncionales, usando el método Bayesian QuantitativeTrait Nucleotide14. Los resultados preliminares de esteanálisis se presentan en este Congreso.

Estos dos ejemplos ilustran el poder de los méto-dos empleados en la disección de la arquitecturaalélica de un gen implicado en una enfermedadcompleja. Sin embargo, vale la pena destacar que lamayoría de los QTL localizados en el proyecto GAITno corresponden al gen estructural de rasgo estudia-do, sino a otros loci distribuidos por todo el genoma.Estos resultados avalan la estrategia de análisis glo-bal del genoma como la más eficiente en la búsque-da de genes implicados en la trombofilia hereditaria.

ConclusionesUno de los mayores retos para la biología en la era

posgenómica es localizar los polimorfismos molecu-lares responsable de la variación en rasgos comple-jos de importancia médica. Para conseguir este ob-jetivo, el estudio de las enfermedades complejas hasufrido una evolución conceptual, que ha ido para-lela a un gran desarrollo de las técnicas de genéticamolecular, y especialmente en los últimos años, a losavances en estadística genética y en computación,que han desarrollado métodos matemáticos cadavez más eficaces para la disección genética de rasgoscuantitativos complejos. Otro hito sin precedentesen la historia de la ciencia ha sido la culminación delproyecto Genoma Humano, que conlleva enormesimplicaciones en todos los campos de la medicina,especialmente en el análisis de la enfermedades debase compleja.

A través de esta revisión ha quedado bien estable-cido que la trombofilia es una enfermedad multi-factorial compleja, donde múltiples interacciones


Tabla 3. Quantitative trait locus identificados que influyenen algún fenotipo de la hemostasia y/o en riesgo desufrir enfermedad tromboembólica

RasgoLod

Localización Gen Referenciascore

FXII/trombosis 11,73 5q35 F12 10FII/trombosis 4,70 11p11 F2 15RPCA/FVIII/trombosis 4,50 18p11 ¿? 16HRGP 4,17 3q27 HRG 17Proteína S libre 4,07 1q32 C4BP 18P-selectina 3,81 15q26 ¿? 19FXII 3,53 10p13 ¿? 10FvW 3,46 9p34 ABO 20RPCA 3,05 1q24 F5 16

RPCA: resistencia a la proteína C activada; HRGP: glucoproteína rica enhistamina.


entre factores genéticos y ambientales contribuyenal desarrollo de la enfermedad. Sin embargo, pese alos grandes esfuerzos invertidos en la última décadaal estudio de la enfermedad trombótica, nuestrosconocimientos sobre la base molecular de esta en-fermedad son escasos, y sólo conocemos seis o sie-te factores genéticos que incrementan el riesgo depadecer trombosis. El gran reto actual es generaruna lista de todos los factores genéticos que contri-buyen a desarrollar eventos trombóticos. Idealmen-te, esta lista ayudará a incrementar el conocimientode los mecanismos de formación de trombos en unavariedad diferente de ambientes y a diseñar estrate-gias de tratamiento y prevención a medida del perfilgenético del individuo.

Actualmente disponemos de las herramientas ne-cesarias y estamos en condiciones de abordar conéxito el reto que supone el estudio de la base genéti-ca que subyace a los rasgos complejos, como son laenfermedad tromboembólica y los fenotipos inter-mediarios que influyen en el riesgo a padecer estaenfermedad. Los resultados presentados en este tra-bajo nos hacen ser optimistas sobre los futurosavances en este campo. La investigación básica esimprescindible para el desarrollo de métodos diag-nósticos, profilácticos y terapéuticos más eficaces.Además, este conocimiento conlleva ventajas asis-tenciales muy claras: mejorar la estrategia preventivay terapéutica en los pacientes de cara a situacionesde riesgo y episodios trombóticos futuros, e identifi-cación de familiares afectos, la mayoría de ellosasintomáticos, que de otra forma no se beneficia-rían de esta prevención.

GlosarioAlelo: cada una de las distintas variantes que pue-

de tener un gen. Cada individuo hereda dos alelosde cada gen, uno de su padre y otro de su madre.

Análisis de ligamiento genético: cosegregación deun marcador genético (un polimorfismo) con el fe-notipo patológico en múltiples miembros afectos. Sila cosegregación de este marcador con la enferme-dad se observa en muchas familias indica que elmarcador está en la proximidad del gen que causa laenfermedad, y se dice que están “ligados”.

Asociación: la presencia de un determinado alelode un polimorfismo en un grupo de pacientes conmás frecuencia que en un grupo de controles.

Enfermedad compleja: es aquella enfermedadcausada por el efecto de varios genes y de la interac-ción entre ellos y con el ambiente. A diferencia de lasenfermedades monogénicas mendelianas, el tenerun gen defectuoso no causa necesariamente la en-fermedad, sino que solamente modifica el riesgo depadecerla.

Epidemiología genética: los avances en genéticamolecular y en computación de los últimos 30 añoshan permitido el desarrollo de una nueva disciplina:la epidemiología genética. A caballo entre la genéti-

ca, la estadística y la computación, su objetivo prin-cipal es la localización de genes relacionados con lasenfermedades humanas.

Fenotipo: carácter observable o cuantificable deun organismo (p. ej., niveles de una proteína, colordel pelo o presencia/ausencia de una enfermedad).En sentido amplio, es la manifestación externa delgenotipo, es decir, la suma de los caracteres obser-vables en un individuo.

Gen candidato: gen específico relacionado bioló-gica o fisiológicamente con el fenotipo bajo estudioo con el proceso de la enfermedad.

Heredabilidad: definimos la heredabilidad de unfenotipo cuantitativo como la proporción de su va-riancia que es debida al efecto de los genes. El obje-to de calcular la heredabilidad de un fenotipo es ha-cerse una idea de la importancia que tienen losgenes en su variabilidad. Cuanto mayor es la here-dabilidad de un fenotipo, mayor es la probabilidadde encontrar los genes responsables de su variabili-dad. Este concepto es clave en el desarrollo de loscomponentes principales propuesto en este trabajo.

Locus genético: un locus es una zona del genoma.Puede contener muchos genes.

Polimorfismo: variación en la secuencia del ADNque se está presente en más del 1 % de la población.La mayoría de polmorfismos contribuyen a la diver-sidad genética de la especie humana, pero un núme-ro reducido contribuyen a la susceptibilidad a pa-decer enfermedades complejas.

QTL (quantitative trait locus): locus (región cromo-sómica, podría ser un gen candidato, que determinala variabilidad de un rasgo cuantitativo.

QTN (quantitative trait nucleotide): nucleótido(generalmente un SNP) que determina la variabili-dad de un rasgo cuantitativo.

SNP (single nucleotide polymorphism): es un poli-morfismo que implica el cambio de sólo un nucleó-tido (base) de la secuencia del ADN. Se ha estima-do que el genoma humano contiene 10 millones deSNP.

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TROMBOSIS EN LOCALIZACIONES POCO HABITUALESS.S. MESCHENGIESER

Departamento de Hemostasia y Trombosis. Instituto de Investigaciones Hematológicas.

Academia Nacional de Medicina. Buenos Aires. Argentina.

IntroducciónLas trombosis venosas en localizaciones poco ha-

bituales (TVPH) comprenden todas aquellas trom-bosis en sitios diferentes de las venas de miembrosinferiores. Se incluyen las trombosis venosas cere-brales, de miembros superiores, vena porta, venassuprahepáticas (síndrome de Budd-Chiari), mesen-téricas, esplénica y las trombosis venosas de retina.Pueden incluirse también algunas trombosis venosassuperficiales espontáneas en sitios inusuales comovenas yugulares y la embolia de pulmón aislada sinfuente embolígena detectada.

Las trombosis en sitios inusuales tienen en comúnla presencia de factores de riesgo circunstancialesque difieren según el territorio afectado. En las trom-bosis mesentéricas, por ejemplo, un proceso infla-matorio abdominal, un estado postoperatorio o lapresencia de una neoplasia abdominal pueden ac-tuar como factor desencadenante. En las trombosisvenosas de miembros superiores, una actividad físi-ca o un gran esfuerzo pueden favorecer la apariciónde la trombosis. Dada la alta frecuencia de factorespredisponentes locales el estudio de la trombofiliaen estos pacientes no era considerado prioritario,pero en los últimos años, con el concepto de que latrombosis es una patología multifactorial, se hancomunicado distintos trabajos sobre la prevalenciade anomalías trombofílicas en este grupo. Dentro delos factores predisponentes comunes a todas lasTVPH se encuentran enfermedades hematológicascomo policitemia vera, trombocitemia esencial y he-moglobinuria paroxística nocturna, los anticoncep-tivos orales y las neoplasias.

Los factores protrombóticos heredados y adquiri-dos presentan distinta prevalencia según el territorioinvolucrado. Deficiencias muy infrecuentes como lade antitrombina, proteínas C y S rara vez se asociancon TVPH. La trombofilia más comúnmente aso-ciada en todos los grupos de trombosis es el síndro-me antifosfolipídico.

Trombosis de vena central de retinaEs una patología relativamente frecuente que afec-

ta sobre todo a pacientes mayores pero que tambiénpuede presentarse en pacientes jóvenes. Entre 10 y15 % de los pacientes tiene menos de 40 años. La

trombosis puede afectar la vena central o alguna desus ramas y se reconocen dos tipos: no isquémico eisquémico1. La probabilidad de que un paciente contrombosis de vena central de retina (TVCR) presenteotro episodio vascular en el otro ojo es de aproxi-madamente 1 %/año según el Central Vein OcclusionStudy Group2. Hay factores predisponentes localescomo el glaucoma de ángulo abierto, que produciríacompresión externa de la vena central al pasar a tra-vés de la lámina cribosa y esta patología se encuen-tra en el 4 a 43 % de los pacientes con TVCR segúndistintos reportes. Dentro de los factores predispo-nentes sistémicos la hipertensión, la diabetes y laaterosclerosis serían los más frecuentes. La hiperten-sión y la diabetes parecen ser más frecuentes en laforma isquémica que en la no isquémica. Los au-mentos del hematócrito y de la viscosidad sanguíneatambién han sido involucrados en esta patología. Elrol de la hipercoagulabilidad ha sido cuestionado yexisten comunicaciones diversas, desde aquellos quepostulan que no se justifica estudiar estos pacientespara factores trombofílicos hereditarios3, hastaotros trabajos que muestran mayor prevalencia delfactor V Leiden y aumento del PAI-14. No se han co-municado deficiencias de antitrombina, proteínas Co S en esta patología, por lo que no se justificaría subúsqueda. La prevalencia de una resistencia a la pro-teína C activada (RPCA) anormal varió entre 12 y26 % aunque otros grupos no confirmaron estos da-tos5. En una evaluación de 100 pacientes4 con TVCRel factor V Leiden resultó factor de riesgo en el aná-lisis univariado pero no fue así en el multivariado. Eneste trabajo sólo la hiperhomocisteinemia y elPAI-1 elevado fueron identificados como factores deriesgo independientes, además de la hipertensión yla hipercolesterolemia.

En nuestra experiencia del Departamento de He-mostasia y Trombosis del Instituto de Investigacio-nes Hematológicas, Academia Nacional de Medici-na de Buenos Aires6 sobre 56 pacientes evaluados sedetectó una anomalía trombofílica en el 62,5 %. Lomás frecuente fue el anticoagulante lúpico y/o anti-cuerpos anticardiolipinas positivas en el 42,9 % delos casos, seguido por la hiperhomocisteinemia en el22,9 %. En el 14,3 % se encontró una RPCA anormal.Los anticuerpos antifosfolípidos fueron más fre-


cuentes en los pacientes menores de 40 años, encambio la RPCA se detectó sólo en mayores de40 años.

Aun luego de identificar una causa predisponentesistémica, se justificaría investigar en estos pacienteslos anticuerpos antifosfolípidos, la homocisteína y laRPCA.

Trombosis venosa cerebralEs una entidad infrecuente cuyo diagnóstico ha

ido en aumento en los últimos años, probablementepor la mayor disponibilidad de mejores técnicas dediagnóstico no invasivo.

Se presenta sobre todo entre la tercera y cuartadécada de la vida y es algo más frecuente en mu-jeres. En la mayoría de los casos se identifica unacausa predisponente. Las causas infecciosas han dis-minuido y se asocian a aproximadamente al 8 %de los casos. Dentro de las causas no infecciosas sedescriben traumatismos craneanos, neurocirugía,enfermedades inflamatorias, de tejido conjuntivo,neoplasias, deshidratación, síndromes mieloprolife-rativos entre otras. En Oriente Medio la enferme-dad de Behçet es una causa frecuente de trombosisvenosa cerebral (TVC). En mujeres jóvenes la TVCaparece sobre todo en el puerperio y asociado conanticonceptivos orales. La frecuencia de un estadohipercoagulable asociado a esta enfermedad esvariable. Martinelli et al7 comunican un 35 % deanomalías trombofílicas siendo la más frecuente lamutación del gen de la protrombina (20 %) seguidapor el factor V Leiden (15 %). Llamativamente, en untrabajo reciente la trombofilia detectada con mayorfrecuencia ha sido la elevación del factor VIII8 quees considerado un factor de riesgo para trombosisvenosa profunda.

En nuestro Servicio hemos evaluado los factorestrombofílicos en 26 pacientes con TVC. La mayoríaeran mujeres (17/26) y el puerperio fue el desencade-nante en 9 casos. La trombofilia detectada con ma-yor frecuencia fue adquirida (inhibidor lúpico y/o an-ticardiolipinas) seguida por la hiperhomocisteinemiay trastornos de la fibrinólisis con PAI-1 aumentado.No encontramos casos de factor V Leiden o pro-trombina G20210A, en contraste con el trabajo deMartinelli et al7 pero podría resultar del pequeñonúmero de pacientes evaluados.

Trombosis venosa de miembros superioresEs una patología que ha incrementado su frecuen-

cia en los últimos años, sobre todo debido al usode catéteres venosos centrales. Las trombosis no re-lacionadas con catéteres siguen siendo raras pero, adiferencia de lo que sucede con las de retina o cere-brales, éstas pueden producir embolia de pulmón enhasta un tercio de los pacientes. Se consideran dosgrupos de pacientes dentro de las trombosis prima-rias, las relacionadas con el esfuerzo o síndrome dePaget-Schroetter y las espontáneas. En las trombosis

secundarias a un esfuerzo extremo se deben investi-gar anomalías asociadas al síndrome del opérculotorácico como costilla cervical, bandas fasciomus-culares o primera costilla o clavícula anormales yaque serían un factor de recurrencia de la trombosis yrequieren una solución quirúrgica para evitar la re-cidiva. En las trombosis espontáneas puede existiruna neoplasia subyacente en aproximadamente25 % de los casos. El cáncer de pulmón y los linfo-mas serían los más frecuentes, diagnosticados en sumayoría en los primeros días posteriores al diagnós-tico de la trombosis. Los hallazgos de estados trom-bofílicos han sido variables. Martinelli et al9 comu-nicaron un 8 % de anomalías trombofílicas, Leebecket al10 un 32 % y Héron et al11 un 61 %. Joffe y Gold-haber12 recomiendan investigar sólo el factor V Lei-den, la mutación de la protrombina, la homocisteí-na y los anticuerpos antifosfolípidos. Vayá et al13 enun estudio reciente sugieren buscar solamente lamutación de la protrombina, ya que esta anomalíaprotrombótica fue detectada en el 12,5 % de los pa-cientes con trombosis primaria. La asociación conanticonceptivos orales fue también muy marcada enel grupo con trombosis primaria. En el 52 % de lastrombosis primarias los anticonceptivos orales fue-ron el factor desencadenante comparado con unafrecuencia del 16 % de ingesta de anticonceptivos enel grupo control. En nuestra institución evaluamos31 pacientes con trombosis venosa de miembros su-periores derivados para estudio de trombofilia. Casila mitad de los pacientes (15/31) tuvieron un es-fuerzo previo a la trombosis como factor desencade-nante. La edad media del grupo con trombosis rela-cionada con el esfuerzo fue menor (30,1 años) quela del grupo con trombosis espontánea (40,5 años)y la distribución de sexos también fue diferente, conpredominio de hombres en las trombosis esfuer-zo-dependientes (10/15) comparado con el grupode aparición espontánea que mostró mayor númerode mujeres (12/16). Se detectó una anomalía ana-tómica predisponente en 7/31 pacientes (22,5 %).De los 4 pacientes que presentaron recurrencia, 2 te-nían una anomalía anatómica. De los 7 pacientescon causa anatómica desencadenante sólo uno tuvoun trastorno trombofílico identificable. En cambioen aquellos sin anomalía anatómica, se encontrótrombofilia en 18/24 (75 %). Se identificó al menosun defecto trombofílico en 8/15 (53 %) con trombo-sis relacionada con el esfuerzo y en 11/16 (68 %) contrombosis espontánea. Dentro de las trombofilias elhallazgo más frecuente fue el anticoagulante lúpicoseguido por la hiperhomocisteinemia y el factor VLeiden. No se encontró deficiencia de proteína C oantitrombina. Un paciente con trombosis espontá-nea era heterozigota tanto para el factor V Leidencomo para el gen de la protrombina G20210A. Sólo3 casos tuvieron un desencadenante hormonal, endos anticonceptivos orales y terapia de reemplazohormonal en el caso restante. En nuestra experiencia



la búsqueda de la trombofilia está justificada nosólo en las trombosis espontáneas sino también enlas secundarias a un esfuerzo. Probablemente no seanecesario incluir en el estudio a las trombofilias me-nos frecuentes como las deficiencias de antitrombi-na, proteínas C y S. Las trombosis relacionadas conel esfuerzo se presentan a edad más temprana y so-bre todo en varones. La distinta frecuencia de lastrombofilias descriptas debe obedecer a la composi-ción étnica diferente de los pacientes incluidos.

Otras localizacionesLas trombosis de venas abdominales suelen aso-

ciarse a síndromes mieloproliferativos y cirrosis he-pática. En las trombosis mesentéricas se reconocencomo factores predisponentes frecuentes los anti-conceptivos orales, las neoplasias, la peritonitis ysepsis abdominal, la pancreatitis, la cirugía abdomi-nal y los síndromes mieloproliferativos como polici-temia vera y trombocitemia esencial14. En pacientescon trombosis de la vena porta se ha comunicadoun 33,3 % de trastornos trombofílicos3.

En conclusión, podríamos decir que independien-temente de la presencia de factores circunstancialeslocales, los pacientes con TVPH deben ser investiga-dos para la trombofilia hereditaria y adquirida, lossíndromes mieloproliferativos y la hemoglobinuriaparoxística nocturna.

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TRATAMIENTO HEMOSTÁTICO NO SUSTITUTIVOI. ZUAZU-JAUSORO1, J. FONTCUBERTA2, D. DEL POZO1, E. PÉREZ-CEBALLOS1 Y V. VICENTE1

1Unidad de Oncohematología del Hospital Universitario Morales Meseguer de Murcia. Centro Regional de Hemodonación.

Murcia. 2Hospital de San Pablo, Barcelona.

IntroducciónEn las últimas dos décadas se ha conseguido un

notable avance en la profilaxis y tratamiento de lamayor parte de las diátesis hemorrágicas congéni-tas. El tratamiento de estas situaciones ha estadobasado en la utilización de derivados del plasma, enun principio con los crioprecipitados, más adelantecon el empleo de concentrados plasmáticos de fac-tores de la coagulación, y finalmente con el uso deconcentrados específicos altamente purificados delfactor deficitario responsable de la coagulopatíacongénita. La década de 1990 ha incorporado nue-vas herramientas terapéuticas como son los prepa-rados de proteínas específicas de coagulación con-seguidas con tecnología de recombinación genética,consiguiendo una alta eficacia hemostática y mejo-ría considerable de la seguridad, hecho que haceprevisible un desplazamiento progresivo de los con-centrados plasmáticos por los productos recombi-nantes en el futuro1.

Sin embargo, el tratamiento de las diátesis hemo-rrágicas de carácter adquirido ha contado general-mente con escasos recursos terapéuticos, utilizandoun número restringido de fármacos con supuesta ac-tividad hemostática. Durante los últimos 20 años lasalternativas farmacológicas al uso de hemoderivadosen el tratamiento de las complicaciones hemorrágicasse han venido centrando en el empleo, de la 1-D-ami-no-8-D-arginina-vasopresina (DDAVP), de agentesantifibrinolíticos, aprotinina, estrógenos conjugadosy factor VII activo recombinante (r-FVII). A continua-ción mostramos un resumen de la experiencia reco-gida con estas herramientas farmacológicas en eltratamiento y prevención de complicaciones hemo-rrágicas en situaciones clínicas muy dispares.

DesmopresinaDesde hace muchos años es conocido que dife-

rentes sustancias como la insulina, adrenalina, áci-do nicotínico y vasopresina ejercían una acción sobreel sistema hemostático acortando los tiempos decoagulación2. Sin embargo, su aplicación terapéuticaquedaba muy limitada por la cantidad y severidad deefectos adversos que ocasionaban. En la décadade los años 1970, se consiguió un derivado sintéti-

co de la vasopresina, que perdía su efecto presor ymantenía su efecto antidiurético. Este fármaco quese erigió en el tratamiento de elección de la diabetesinsípida, cuando se administraba de forma intrave-nosa a concentraciones más elevadas (0,4 �g/kg),producía un aumento importante en niveles cir-culantes de FVIII, factor von Willebrand (FvW) asícomo en proteínas del sistema fibrinolítico como elactivador tisular del plasminógeno (t-PA) y el acti-vador tipo urocinasa. Por otra parte, la infusión deDDAVP da lugar a un aumento de la adhesión de pla-quetas al subendotelio. Distintos estudios farmaco-lógicos demostraron también la utilidad hemostáti-ca al administrarlo por vía subcutánea (0,4 �g/kg) ointranasal (300 �g)3,4.

Utilidad clínicaEstas propiedades biológicas del DDAVP se apli-

caron de forma inmediata en la clínica, constituyen-do el tratamiento de elección en la profilaxis y trata-miento de las complicaciones hemorrágicas depacientes afectados de hemofilia A moderada o leve,por el grupo de Mannucci, de hecho este prestigio-so investigador reconoce muy recientemente queésta ha sido su principal aportación a la clínica he-mostática5,6. También quedó patente su indicaciónen buena parte de pacientes afectados de enferme-dad de von Willebrand (EvW) tipo 1 y 2. Precisa-mente en Italia se inició precozmente, respecto aotros paises, el tratamiento de hemofílicos modera-dos y leves con DDAVP en vez de hemoderivados, loque justifica que el número de hemofílicos contagia-dos por VIH fuese significativamente menor en estepaís que en el resto de Europa. Debido a una res-puesta individual variable en estos pacientes se reco-mienda una prueba previa antes de una cirugía re-glada. El nuevo factor VIII liberado tiene una acciónhemostática en torno a 6 h, por lo que se puede re-petir la infusión del fármaco cada 12 o 24 h, tenien-do en cuenta que se puede producir un efecto detaquifilaxia con disminución progresiva de la res-puesta del factor VIII y FvW.

Algunos pacientes con inhibidores frente al FVIIIy FvW pueden beneficiarse del tratamiento conDDAVP7,8.


Por otra parte, se comprobó que el DDAVP acor-taba el tiempo de hemorragia en enfermos con cier-tas trombopatías adquiridas como las de almacena-miento plaquetario (SPD) y las relacionadas con laingesta de antiagregantes plaquetarios, como la as-pirina y la ticlopidina Las observaciones sobre eltiempo de hemorragia hicieron pensar en la utilidadterapéutica del DDAVP como agente profiláctico oterapéutico en esas situaciones clínicas tan dispares.Aunque las referencias bibliográficas son abundan-tes, pero de relativo valor pues no hay estudios pros-pectivos y controlados que le otorguen la solideznecesaria para establecer una indicación clara en loscuadros mencionados. Existe clara evidencia sobrela acción hemostática del DDAVP en pacientes cirró-ticos y renales crónicos que deben someterse a unprocedimiento diagnóstico o terapéutico cruen-to9,10. Por el contrario, el DDAVP es ineficaz en el tra-tamiento y profilaxis de las complicaciones hemo-rrágicas de las trombopatías congénitas, tanto delsíndrome de Bernard-Soulier como en la tromboas-tenia de Glanzmann11. Muy recientemente el grupode Fuse ha demostrado cómo el DDAVP normalizael tiempo de hemorragia en pacientes con alteracio-nes a nivel del receptor del tromboxano A2, hechoque permite evitar en algunos pacientes la transfu-sión de plaquetas12.

En la década de 1980 se sugirió también la utili-dad del DDAVP en reducir las pérdidas sanguíneas yrequerimientos transfusionales en cirugía cardíaca13;sin embargo, los resultados han sido contradicto-rios14,15. Un metaanálisis de Cattaneo que incluyó17 estudios controlados realizados hasta esa fecha,indicaba que el DDAVP podría tener utilidad tera-péutica en limitar las pérdidas sanguíneas solamen-te en cirugía cardíaca de alto riesgo, en la que lasprevisiones de requerimientos transfusionales fuesenelevadas16. Sin embargo, la incorporación de laaprotinina como nuevo agente hemostático, cerródefinitivamente la cuestión al comprobar, como ve-remos, de que se trata de un fármaco más eficaz queel DDAVP en cirugía cardíaca17,18.

El DDAVP ha sido utilizado con éxito en pacientessometidos a cirugía correctora espinal de Harring-ton, aunque el grupo de Letts et al19,20 sugieren queno en todos los pacientes es eficaz el tratamiento.

Finalmente, indicar que el DDAVP se ha conside-rado como un fármaco a utilizar para obtener crio-precipitado con alto contenido de FVIII y FvW, es-pecialmente en países poco desarrollados, en losque el crioprecipitado es la herramienta terapéuticahabitual en el tratamiento de la hemofilia A y EvW.Nuestro grupo ha demostrado en esta línea la efica-cia del DDAVP al ser administrado de forma subcu-tánea a donantes de sangre voluntarios21. El DDAVPutilizado durante la gestación parece ser seguro tan-to para la madre como para el feto22.

El mecanismo real del DDAVP por el que ejerce sufunción hemostática no ha podido desvelarse23.

Efectos secundariosEn general la administración del fármaco es bien

tolerada y cuenta con escasos efectos secundarios.Con la administración intravenosa puede presentar-se hipotensión arterial discreta que no conlleva pro-blemática clínica relevante. Las reacciones de ruborfacial son fugaces y bien toleradas. La hiponatremia,secundaria a la retención hídrica por la acción anti-diurética del DDAVP, no supone un problema de ma-nejo clínico. Sin embargo, este hecho debe tenerse encuenta en niños especialmente cuando existen facto-res asociados de secreción inadecuada de ADH, comoes el caso de cirugía mayor, anestesia general, etc.24.

Existen comunicaciones sobre episodios trombóti-cos tales como accidentes isquémicos a nivel car-díaco y cerebral. Aunque este hecho no es significa-tivo, se aconseja su utilización con precaución en alcaso de pacientes de edad avanzada y con factoresde riesgo vascular asociados19.

AntifibrinolíticosDesde hace bastantes años se vienen utilizando

agentes antifibrinolíticos, ácido tranexámico y épsi-lon-aminocaproico (EACA), como fármacos con ac-ción hemostática en situaciones clínicas variadas.Ambos fármacos son derivados sintéticos del ami-noácido lisina, el 6-aminohexanoico y el 4-amino-metil-ciclohexanocarboxílico o ácido tranexámico.Su mecanismo de acción se basa en la capacidadque tienen para unirse al plasminógeno en el lugarde unión a la lisina, es decir, el espacio en que a suvez el plasminógeno se une fisiológicamente a la fi-brina. Bloqueando esta unión, se frena el sistema fi-siológico de la fibrinólisis. Desde el punto de vistafarmacológico es conocido que el ácido tranexámi-co es 10 veces más potente y tiene una semivida másprolongada que el EACA. Por otra parte, ambos fár-macos tienen la capacidad de difundir por espaciosextravasculares, lo que potencialmente facilita su ac-ción hemostática. La administración puede realizar-se tanto por vía oral como intravenosa25.

Utilidad clínicaAunque existen pocos estudios controlados, datos

recientes muestran suficientes evidencias para acep-tar el efecto hemostático del ácido tranexámico enla reducción de pérdidas menstruales no relaciona-das con lesiones uterinas. La dosis recomendadadel ácido tranexámico en estas situaciones es de 1 gcada 6 h por vía oral durante los primeros 3 días demenstruación26.

Un metaanálisis que engloba a 1.267 enfermoscon hemorragia del tracto gastrointestinal alto, úl-cera péptica (gastroduodenal) o erosiones gástricas,demostró que el empleo de ácido tranexámico re-duce en un 20-30 % las pérdidas sanguíneas, y lo quees más relevante, la mortalidad disminuye en un30-40 % en el grupo tratado con el antifibrinolítico.Estos datos, aunque sean conseguidos de estudios



distintos, utilizando diferentes dosis, etc., sugieren lautilidad hemostática de los antifibrinolíticos en lashemorragias gastrointestinales altas27.

Por otra parte, desde hace años conocemos bien laefectividad hemostática de los antifibrinolíticos apli-cados localmente en extracciones dentarias de pa-cientes bajo terapia anticoagulante oral. La exodon-cia realizada por manos expertas, una buena yduradera compresión local con gasa empapada conantifibrinolíticos (30 min) y enjuagues repetidos du-rante 48 h con ese agente hemostático da unos re-sultados muy buenos, evitando la disminución o cesede terapia anticoagulante que aumentaría el riesgode nuevos episodios tromboembólicos28. De formasimilar, en pacientes con coagulopatías congénitasgraves las medidas anteriores más ácido tranexámico3 g/6 h por vía oral durante 48 h, facilitan la extrac-ción dentaria sin necesidad de utilizar derivados plas-máticos la mayor parte de las ocasiones19. Con el áci-do tranexámico se ha descrito una reducción del50 % de pérdidas sanguíneas y requerimientos trans-fusionales en trasplante hepático29,30.

Sin un grado de evidencia de efectividad terapéuti-ca como las previamente indicadas, pero donde losantifibrinolíticos muy posiblemente desempeñen unpapel efectivo reduciendo las pérdidas sanguíneas yrequerimientos transfusionales son la cirugía cardía-ca, ortopédica y en la prostatectomía. Existen nu-merosos estudios que sugieren su eficacia terapéuti-ca, sin embargo, el mayor problema para la justavaloración de los resultados es la escasez de estudioscontrolados que hagan referencia específicamentetanto a la reducción de pérdidas sanguíneas comoa la disminución de requerimientos transfusionales.

Efectos secundariosSon dosis dependiente y en general afectan al tracto

gastrointestinal (náuseas, vómitos, diarrea y dolor ab-dominal). Existe cierta precaución a la utilización delos antifibrinolíticos en determinadas situaciones qui-rúrgicas donde se generan estados protrombóticos,especialmente en cirugía de rodilla y prostatectomía,ya que al menos teóricamente estos fármacos podríanagravar o precipitar esas complicaciones. Aunque hayreferencias que podemos considerar anecdóticas queasocian uso de antifibrinolíticos con complicacionestromboembólicas no hay estudios prospectivos y sóli-dos que demuestren tal asociación19.

AprotininaLa aprotinina es un polipéptido de bajo peso mo-

lecular que se extrae de pulmón bovino, y que ejerceuna acción antiproteolítica (antitripsina, quimotrip-sina, etc.), incluyendo inhibición de mediadores dela respuesta inflamatoria (calicreína) y fibrinolítica(plasmina). Concretamente, tiene un papel relevan-te limitando la generación de actividad fibrinolíticaendógena, es decir aquélla inducida por las pro-teínas implicadas en el sistema de contacto de la víaintrínseca de la coagulación sanguínea. Por tanto, laaprotinina ejerce dos funciones en el sistema hemos-tático, limita la activación endógena de la coagula-ción sanguínea, así como la fibrinolítica. Su acciónsolamente la ejerce cuando se administra por vía in-travenosa31.

Utilidad clínicaEn los últimos 10 años han surgido numerosos es-

tudios controlados que han demostrado claramentela acción hemostática de la aprotinina en cirugíacardíaca, existiendo la idea generalizada de que supotencial para reducir pérdidas sanguíneas y reque-rimientos transfusionales es superior al demostradopor la desmopresina y antifibrinolíticos18,32,33. Latabla 1 indica esquemáticamente la comparaciónentre desmopresina, antifibrinolíticos y aprotinina.

Las dosis empleadas de aprotinina en cirugía car-diovascular son variadas, siendo una de las másutilizadas la administración de 2 millones de unida-des anticalicreína por vía intravenosa inmediata-mente antes del inicio de la intervención quirúrgica,seguida de una perfusión durante la cirugía de me-dio millón de unidades. Teniendo en cuenta que losprocedimientos quirúrgicos han avanzado notable-mente, existe la recomendación de utilizar aprotini-na únicamente en cirugía cardiovascular con un pre-visible alto gasto hemoterápico.

En el trasplante hepático existen datos contradic-torios sobre su posible utilidad hemostática, pero elgrupo de Porte et al34 demostró una clara acción he-mostática del fármaco al utilizarse a altas dosis.A nivel de cirugía ortopédica la aprotinina podría sereficaz fundamentalmente en casos de gran compleji-dad técnica (infección articular, tumores)33.

Efectos secundariosCon la infusión de aprotinina pueden presentarse

reacciones alérgicas de intensidad variable, pudien-do oscilar entre pequeños exantemas o reaccionesurticariformes en piel a graves complicaciones cir-culatorias. El riesgo de hipersensibilidad es prácti-camente nulo si ha existido una exposición al fár-maco previamente superior a 6 meses; en cambiocuando este período de tiempo es inferior el riesgoaumenta considerablemente (5 %)33. En estudiosprospectivos, controlados y aleatorizados no se hapodido comprobar un mayor riesgo de infarto demiocardio u otra complicación oclusiva vascular, ni


Tabla 1. Relación de eficacia de distintos agenteshemostáticos

Fármaco Disminución H y T Coste Seguridad

Aprotinina + + + + + + + + + + + +Antifibrinolíticos + +/+ + + + +/+ + + *DDAVP + + + + *

*Datos no investigados.H: hemorragia; T: transfusión.


complicaciones renales en los pacientes tratadoscon el fármaco35.

Estrógenos conjugadosEs conocido desde hace tiempo que la administra-

ción de estrógenos conjugados acorta o normaliza eltiempo de hemorragia en sujetos con uremia. La ad-ministración por vía oral (50 mg/día) o intravenosa(0,6 mg/kg, durante 5 días), acorta tardíamente eltiempo de hemorragia, acompañándose de un efec-to clínico hemostático36. Por este motivo, los estró-genos conjugados son utilizados especialmente enservicios de nefrología, en la prevención de compli-caciones hemorrágicas ante procedimientos pro-gramados potencialmente cruentos. El efecto he-mostático de los estrógenos es prolongado duranteunas 2 semanas, a diferencia del DDAVP que man-tiene su actividad hemostática durante unas horas.La tabla 2 muestra las diferencias entre los agenteshemostáticos utilizados en pacientes con insuficien-cia renal crónica. La tabla incluye la eritropoyetina,ya que esta citocina al aumentar el hematócritoacorta el tiempo de hemorragia y con ello mejora lasituación hemostática de los enfermos19.

Dado que el tiempo de administración de los es-trógenos conjugados es corto no se han descritoefectos adversos relevantes. Finalmente, indicar quese desconoce el mecanismo por el que los estróge-nos ejercen su función hemostática.

Factor VII activado recombinanteEl conocimiento del gen del FVII en el cromosoma

13 y los avances en cuanto a la tecnología recombi-nante se refiere ha permitido el desarrollo del factorVII activado (r-FVIIa). El FVIIa desempeña un papelclave en la hemostasia, ya que forma complejos conel factor tisular (FT), que favorecen la conversión delFX en FXa. El mecanismo de acción del r-FVIIa se ini-cia localmente, a nivel de los tejidos lesionados queexponen el FT. Dosis de 5-50 nM de r-FVIIa podríanactivar la hemostasia de forma independiente al FT,activando al FX presente en la superficie plaquetaria,favoreciendo la la generación de trombina; cuandose administran dosis muy altas superiores a 50 nMse consigue suficiente generación de trombina inclu-so en ausencia de FVIII/IX. Sin embargo, una correc-ta estabilización del coágulo de fibrina puede reque-

rir dosis más elevadas, de ahí que en enfermos he-mofílicos se utilicen dosis muy altas37.

Utilidad clínicaLas indicaciones del producto son básicamente

tres, a pesar de que existen numerosos casos descri-tos en los que el preparado ha sido eficaz, hemofiliacon inhibidores, hemofilia adquirida y déficit deFVII; el tratamiento de los pacientes hemofílicos hamejorado notablemente en los últimos años, sin em-bargo la aparición de aloanticuerpos en el 21-33 %de los casos de hemofilia A dificulta el control clíni-co, especialmente en caso de hemorragias asocia-das. En 1988 se describió el primer caso de un pa-ciente con altos títulos de inhibidor. Inicialmente lamayoría de los casos se trataron con infusiones in-termitentes con elevadas dosis, cada 2-3 h, aunqueen la actualidad la tendencia es a realizar una infu-sión continua, consiguiendo de esta forma nivelesestables del fármaco y disminución del coste que re-presenta una “limitación” en el tratamiento. Portanto ya existe una amplia experiencia de este pro-ducto en este tipo de enfermos en nuestro país porlo que se puede argumentar que: el r-FVIIa es alta-mente eficaz en los procedimientos quirúrgicos, esmenos eficaz en el tratamiento de hemorragias inter-nas y mucosas en cuyo caso es aconsejable asociartratamiento antifibrinolítico, es muy importante ini-ciar el tratamiento en el domicilio del paciente paramejorar la eficacia del tratamiento, importancia dela dosis de refuerzo e independencia del título del in-hibidor respecto a la eficacia del tratamiento.

Efectos secundariosComo con todo preparado de acción hemostática

la aparición de trombosis es una posible complica-ción del tratamiento. Aproximadamente se han des-crito 2,6 casos por 1.000 pacientes tratados, aun-que no siempre se ha podido establecer una relacióndirecta con el r-FVIIa. Este riesgo vendría determina-do tanto por un aumento en la generación de trom-bina, así como por la activación del inhibidor de lafibrinólisis activable por la trombina39. El r-FVIIa estácontraindicado en pacientes con hipersensibilidada ratones o a proteínas bovinas utilizadas para la es-tabilización del producto. Las tromboflebitis localesse evitan con un suero fisiológico en Y.


Tabla 2. Utilización de fármacos hemostáticos en la insuficiencia renal crónica

Fármaco Inicio del efecto Duración Indicaciones

DDAVP Inmediato 6-8 h Hemorragia aguda.Procedimiento cruento urgente

Estrógenos conjugados 5-7 días 10-15 días Hemorragia crónica.Procedimiento programado

Eritropoyetina Con aumento de hematócrito Mantenido Prevención de hemorragia


Como consideraciones finales podemos comentarque contamos con fármacos de efecto hemostático,con acciones cada vez mejor definidas, y a utilizarcada uno de ellos según el contexto clínico del pa-ciente. Sin duda para aumentar la eficacia de losmismos es muy importante la difusión de su cono-cimiento, no sólo por hematólogos sino por compa-ñeros de otras especialidades, de ahí la importanciade su divulgación hospitalaria a través de las distin-tas comisiones, de transfusión y de hemostasia.

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ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS ANTE UNA TROMBOCITOPENIAL.J. GARCÍA FRADE, A. CANTALAPIEDRA, M.ªJ. PEÑARRUBIA Y O. GUTIÉRREZ

Servicio de Hematología. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid.

IntroducciónUn algoritmo es una serie ordenada de instruccio-

nes que analizan un problema de forma escalonadacon el fin de simplificar un diagnóstico1. La cons-trucción de algoritmos plantea su origen en el análi-sis de un problema concreto y evita saltarse escalo-nes esenciales.

Se define trombocitopenia como un recuento deplaquetas inferior a 150 × 109/l, teniendo en cuentaque un 2,5 % de la población normal tiene una cifrainferior a ésta y que los contadores automáticos tien-den a excluir a las plaquetas grandes del recuento.

Urgencia de la intervenciónLas manifestaciones hemorrágicas siguen un curso

paralelo con la intensidad de la trombocitopenia:1. Asintomáticos entre 50 y 80 × 109/l. 2. Petequiasy equimosis entre 10 y 20 × 109/l. 3. Hemorragiasmucosas además de petequias y equimosis con me-nos de 10 × 109/l; estos son de alto riesgo y requie-ren intervención inmediata.

Siempre debemos excluir la existencia de seudo-trombocitopenia. Si la anticoagulación de la sangrees inadecuada las plaquetas forman agregados queson contados como leucocitos. Por otra parte,cuando la sangre se extrae con EDTA las plaquetasocasionalmente se acumulan lo que lleva a una falsatrombocitopenia al realizarse el recuento en un con-tador automático. Esto se debe a la existencia de unanticuerpo en el suero de algunos pacientes que seune a epítopes en las glucoproteínas IIb/IIIa, sitiosque son desenmascarados por cambios conforma-cionales inducidos por el EDTA. Este anticuerposólo es activo in vitro y carece de significado clínico.El problema se clarifica al extraer la muestra de san-gre con un anticoagulante diferente como citrato oheparina.

Proceso diagnósticoDesde un punto de vista fisiopatológico las cau-

sas de trombocitopenia se clasifican como: aumen-to de destrucción, disminución de producción, se-cuestro plaquetario y hemodilución. Para establecerel diagnóstico hay que seguir un proceso que se ini-cia con la historia clínica, exploración física y finalizacon pruebas analíticas y de imagen (fig. 1).

Anamnesis1. Motivo de consulta: hallazgo casual en revisión

médica de paciente asintomático. Historia de hemo-rragias cutaneomucosas, equimosis ante mínimostraumatismos, sangrado excesivo ante procedimien-tos quirúrgicos, parto y extracciones dentales, hiper-menorrea, anemia tratada con hierro, haber precisa-do la administración de transfusiones.

2. Antecedentes familiares: hemorragia y/o trom-bocitopenia, consanguinidad.

3. Antecedentes personales: malformaciones, hi-poacusia y cataratas que orientan a proceso consti-tucional. Embarazo, especialmente al final del tercertrimestre o al comienzo del parto, pero también conantecedentes de PTI, PTT/SUH, o con preeclampsia.Mal estado de nutrición (niños, ancianos, alcohóli-cos). Diagnóstico previo de enfermedad hematoló-gica (leucemias agudas y crónicas, síndrome mielo-proliferativo crónico, síndrome mielodisplásico).Diagnóstico previo de proceso no hematológico(hepatopatía, nefropatía, sepsis, CID, hipotermia,shock anafiláctico, transfusión masiva). Infección re-ciente por virus o rickettsia. Vacunación reciente convirus vivos. Fármacos. Se debe revisar toda la medi-cación, un porcentaje elevado de fármacos no sonconocidos como inductores de trombocitopenia2.Trasplante reciente de órganos de un donante sen-sibilizado a aloantígenos plaquetarios. Transfusiónde un hemoderivado con plaquetas en receptor alo-sensibilizado.

Exploración físicaSe debe prestar atención a la piel (petequias, equi-

mosis, hematomas en resolución), mucosa oral, he-patomegalia, esplenomegalia, adenopatías, fondode ojo y sangre en heces.

Hemograma y examen de extensión de sangre periféricaLa valoración de la extensión de una muestra de

sangre sin anticoagulantes es crítica en cuanto a nú-mero de plaquetas, morfología y presencia de agre-gados. El hemograma y la observación de una ex-tensión ayudan a descartar diagnósticos que noadmiten retrasos como leucemia aguda y PTT/SUH.Una morfología plaquetaria anormal permite diag-nosticar un pequeño número de trastornos congéni-


22Haem

atologica (ed. esp.), volumen 87, supl. 6, octubre 2003

Trombocitopenia

Negativo

Positivo

Recuento plaquetascon citrato

Serología VIH(si factores de riesgo)

Trombocitopeniano específica

Púrpuratrombocitopenia

idiopática

Tratamiento Re-evaluacióna los 6 meses No respuesta

Datos de destrucción periféricaHiperplasia megacariocítica

Mayoresde 60 años

Menoresde 60 años

Seudotrombopenia

Hemogramay extensión

Anormal Alteracionesde la morfología y

tamaño plaquetario

Plaquetasgigantes

Reticulocitos altos

Test de Coombs

Aspiradomédula ósea

Niveles de B12y folatos

Serie roja conesquistocitos,poiquilocitos,

policromatofilia,eritroblastos

MacrocitosisPleiocariocitos

DisplasiaBlastos

LeucopeniaAnemia

Enfermedad dedepósito

Congestiónesplénica

AplasiaLeucemia aguda

SMDMetástasis medular

LinfomaMM

NormalTrombocitopeniapor VIH

Adultos(ver algoritmo 2 y 3)

Niños y neonatos(ver algoritmo 4, 5 y 6) Historia clínica

Embarazadas(ver algoritmo 7)

Normales

S. Bernard-Soulier

S. May-HegglinS. plaqueta gris

S. MontrealS. Alport

S. EvansE. autoinmune

(LES, SAF, SLP)

MicroangiopatiaHPN

Anemiamegaloblástica

Agregacióncon ristocetina

Defectode producción No

No

Sí

Sí

Positivo

Negativo

Bajos

Figura 1. Actuación general ante una trombocitopenia.

Algoritmo 1


tos que se asocian con trombocitopenia. Anomalíade May-Hegglin, plaquetas gigantes (30-80 fl), in-clusiones en neutrófilos, eosinófilos y monocitosanálogas a los cuerpos de Döhle. Síndrome de Ber-nard-Soulier, trombocitopenia discreta, plaquetas gi-gantes, hemorragia desproporcionada a la cifra deplaquetas. Síndrome de Alport, trombocitopeniacon hematuria, fracaso renal, sordera, en algunos ca-sos con plaquetas grandes (20-27 fl). Macrotrombo-citopenia familiar aislada, sin anomalías funcionalesni inclusiones leucocitarias. Síndrome de Wiskott-Al-drich, trombocitopenia moderada con plaquetas pe-queñas (3-5 fl), inmunodeficiencia, eccema.

Indican producción plaquetaria disminuida: pre-sencia de blastos circulantes, cuadro leucoeritro-blástico, otras citopenias con o sin macrocitosis,monocitosis o anomalía de Pelger-Hüet, macrocito-sis con hipersegmentación de neutrófilos, plaquetasde tamaño normal o pequeño. Como hallazgos quesugieren destrucción aumentada: megatrombocitos,esquistocitos, células atípicas sugestivas de síndro-me linfoproliferativo asociado.

Médula óseaConstituye la respuesta definitiva a si se trata de

un defecto de producción (anemia aplásica, síndro-me mielodisplásico, mieloma múltiple, carcinomametastásico, trombocitopenia amegacariocítica) osi la médula resulta normal, a un exceso de destruc-ción inmune (medicamentos, virus, idiopática) o noinmune (sepsis, CID). Se debe valorar un aumentodel número de megacariocitos, la presencia deelementos menos poliploides, la ausencia o dismi-nución del número de megacariocitos junto con hi-pocelularidad global, la presencia de cambios mega-loblásticos en las series eritrocitaria y granulocitaria,la presencia de rasgos mielodisplásicos en las tres se-ries. En la biopsia se deben buscar granulomas, au-mento de reticulina o fibrosis colágena e infiltraciónpor células malignas.

Pruebas diagnósticasLa mayoría de estudios publicados3-5 se centran en

establecer criterios para diagnosticar la púrpuratrombocitopénica idiopática, pero sirven de aproxi-mación al diagnóstico general de trombocitopenia.

El protocolo recomendado por la SETH5 paradiagnóstico y seguimiento consiste en: 1. Hemogra-ma con morfología y recuento reticulocitario. 2. Es-tudio de hemostasia, tiempo de protrombina, tiem-po de tromboplastina parcial activada, tiempo detrombina, fibrinógeno, anticuerpos antifosfolipí-dicos. 3. Grupo sanguíneo, Rh, Coombs directo. 4.Inmunoglobulinas y poblaciones linfocitarias. 5. An-ticuerpos antinucleares e inmunocomplejos circu-lantes. 6. Serología infecciosa (toxoplasma, CMV,rubéola, parvovirus B19, herpes simple, virus herpeszóster, VIH, virus de las hepatitis B y C). 7. Bioquími-ca hemática. 8. Estudio morfológico de médula

ósea. 9. Anticuerpos antiplaquetarios IgM e IgG. 10.Tiempo de hemorragia de Ivy. 11. Sedimento y con-trol de hematuria microscópica.

Es importante señalar que las pruebas no se de-ben realizar indiscriminadamente sino de forma in-dividualizada y en función de datos previos.

La guía para la PTI de la Asociación Americana deHematología4 fundamentada en las opiniones de unpanel de 15 expertos basados en la evidencia cientí-fica disponible, señala que el diagnóstico se debe es-tablecer con la anamnesis, exploración física, he-mograma y examen de extensión de sangre periféricapara excluir así otras causas de trombocitopenia.No están indicadas otras pruebas, asumiendo queno existan hallazgos atípicos de PTI que sugieranotras etiologías. En pacientes con factores de riesgopara VIH se debe determinar anticuerpos anti-VIH.El aspirado de médula ósea quedaría restringido amayores de 60 años y en pacientes en los que se con-sidera la esplenectomía. Las pruebas de función ti-roidea son adecuadas para descartar hipertiroidis-mo o hipotiroidismo antes de la esplenectomía. Enlas embarazadas se recomienda valorar la presiónarterial para descartar preeclampsia y pruebas he-páticas. En los niños, si existe sospecha de espleno-megalia realizar TC o ecografía abdominal, hacer as-pirado de médula ósea si la trombocitopenia espersistente (más de 6 meses), y en aquellos que noresponden a inmunoglobulinas intravenosas.

Si se sospecha trombocitopenia hereditaria en elestudio inicial deben incluirse pruebas de agregaciónplaquetaria y citometría de flujo.

Orientación según la situación del pacienteParece útil distinguir a los pacientes según su edad

(neonato, infancia, adulto), sexo, situaciones fisioló-gicas especiales (embarazo) y forma de presentación.Los pacientes que acuden a urgencias es probable quelo hagan debido a manifestaciones clínicas mientrasque en los pacientes que acuden a consulta es más fre-cuente que se detecte como una alteración analítica6.

Paciente en urgenciasEn éstos la trombocitopenia se identifica porque es

generalmente sintomática. De forma habitual el pa-ciente tiene una alteración de la hemostasia primaria,es menos común la presentación de púrpura trombó-tica trombocitopénica o de síndrome urémico hemolí-tico. La gran mayoría tendrán una trombocitopeniainmune, idiopática o secundaria a fármacos, otrostrastornos inmunológicos o infección por VIH (fig. 2).

MedicamentosAdemás de los quimioterápicos que producen apla-

sia deben considerarse aquellos que producen des-trucción periférica (quinina, quinidina, heparina, salesde oro, ácido valproico, trimetoprim- sulfametoxazoly otras sulfamidas, interferón, cimetidina, tiacidas, va-cuna sarampión-parotiditis-rubéola, etc.). También



fármacos que exacerben un defecto plaquetario comoácido acetilsalicílico y AINE. Se debe revisar toda lamedicación, incluidos productos de herbolario. Anteuna trombocitopenia aislada, la causa suele ser inmu-ne y cualquier medicamento puede producirla. En paí-ses como Dinamarca la lista contiene 110 fármacos(excluyendo citotóxicos), un 20 % es debido a fárma-cos previamente no referidos y un 25 % por fármacosque sólo se citan esporádicamente2. De forma ocasio-nal, una trombocitopenia aislada puede ser causadapor una excesiva ingesta aguda de alcohol que afectaa la producción medular.

InfecciónPuede ser crónica como la debida al VIH o agu-

da como la mononucleosis infecciosa (MI). Así, enpersonas jóvenes en riesgo de mononucleosis debenrealizarse pruebas de serología. La trombocitopeniaasociada a MI se resuelve espontáneamente peropuede tardar meses. La trombocitopenia asociadaa VIH es común, habitualmente no es muy severa ypuede responder a los retrovirales como el AZT.

HiperesplenismoProduce una trombocitopenia moderada o ligera,

si es severa es improbable que sea debida a esta cau-sa. Algunos de estos pacientes tendrán leucopeniadiscreta y/o anemia. El diagnóstico se realiza de-mostrando esplenomegalia.

Anemia hemolítica microangiopáticaLa presencia de esquistocitos en la extensión de

sangre junto con trombocitopenia es diagnósticade proceso microangiopático (CID, PTT, SUH, pre-eclampsia o hipertensión maligna).

Púrpura trombocitopénica idiopáticaConstituye generalmente un proceso agudo en ni-

ños, desencadenado por vacunación o infección vi-ral y que se resuelve en 1 a 3 meses. El 80 % de losadultos tienen un proceso crónico. Sus formas depresentación son: equimosis frecuentes, hemorra-gia aguda a veces desencadenada por la ingesta deantiagregantes o demostración de la trombocitope-nia en una analítica.


Paciente externo

Paciente en urgencias Paciente en consulta

No esquistocitos Ver algoritmo 1

Toxicosy medicamentos

Sugestivo procesoinfeccioso

Trombocitopeniainmune

EsplenomegaliaAdenopatías

Quinina/QuinidinaSales de oroSulfamidasValproato

Antagonistas H2AlcoholOtros

Serologías(EVB, CMV, VIH...)

Cultivos

Confirmar con pruebasde imagen

(ecografía/TC)Biopsias

Esquistocitos

Microangiopatía

Ver algoritmo 1

No

No

No

Sintomático

Frotis

Asintomático

Algoritmo 2

Figura 2. Algoritmodiagnóstico detrombocitopenia en adultos(I). Paciente externo. EBV:virus de Epstein-Barr; CMV:ciomegalovirus; VIH: virusde la inmunodeficienciahumana; TC: tomografíacomputarizada.

Algoritmo 2


El diagnóstico de PTI se basa en la historia clínica,exploración física, que es normal a excepción del de-fecto hemostático, hemograma y examen de la ex-tensión de sangre periférica. Es un diagnóstico dife-rencial de exclusión y se debe descartar: aglutininasEDTA-dependientes, fármacos, infección por VIH,hiperesplenismo, mielodisplasia, trombocitopenia

congénita, von Willebrand tipo 2B, PTT y SUH, CIDcrónica, asociación a enfermedades autoinmunes ylinfoproliferativas7. Un examen cuidadoso del frotispermite discriminar trombocitopenias espúreas y al-gunos tipos de trombocitopenia familiar8. La pre-sencia de plaquetas gigantes o pequeñas junto conla historia familiar y otras manifestaciones como ne-


Confirmar trombocitopenia asociada a heparina(ELISA y test de liberación de serotonina)

Retirar fármacoConsiderar anticoagulación

con una alternativa adecuada

Considerarinfección

Ver algoritmo 2Paciente externo

Trombocitopeniaen hospitalizado

Embarazada Cirugía reciente Fármacos

Exposicióna heparina

Considerar otrosfármacos ysuspender

Sepsis Morfología desangre periférica

Considerar:Hiperesplenismo

Trombocitopenia inmune

BlastosCélulas atípicas

Pancitopenia

AnisopoiquilocitosisMacrocitosis

Anemia hemolíticacon esquistocitos

HipercelularAspirado médula ósea

+Citogenética

LeucemiaLinfomaMieloma

SMDMetástasis

Aplasia medularQuimioterapiaRadioterapia

HepatopatíaDéficit vitamínico

CIDPTT/SUH

Ver algoritmo 7Trombocitopenia

y embarazo

Trombocitopeniadilucional

AnormalNormal

Recuento al Ingreso

Sí

No

No

NoSí

Sí

Anormal

Infiltración y/o displasia

Hipocelular

Normal

Algoritmo 3

Figura 3. Algoritmo diagnóstico de trombocitopenia en adultos (II). Paciente hospitalizado.

Algoritmo 3


fropatía o sordera, inmunodeficiencia, debe hacerpensar en trombocitopenias hereditarias como lossíndromes de Bernard-Soulier, Alport o Wiskott-Al-drich. La herencia autosómica dominante asociadaa manifestaciones hemorrágicas excesivas para la in-tensidad de la trombocitopenia sugerirá una enfer-medad de von Willebrand tipo 2B. En mayores de60 años, la mielodisplasia debe ser excluida me-diante examen de médula ósea y análisis citogenéti-co9. En los pacientes con factores de riesgo se deberealizar serología de VIH. La determinación de in-munoglobulinas asociadas a plaquetas no se reco-mienda.

Paciente hospitalizadoLas plaquetas deben valorarse evolutivamente, si

el paciente tenía trombocitopenia al ingreso el me-canismo más probable será el señalado anterior-mente. La revisión de la situación clínica casi siem-pre definirá la causa responsable (fig. 3).

Infección bacterianaLa infección bacteriana es una de las causas más

comunes de trombocitopenia aislada, moderada osevera. Casi siempre hay evidencia de infección peroocasionalmente el primer signo de bacteriemia es latrombocitopenia, si ésta es grave debe valorarsela presencia de CID.

Trombocitopenia dilucionalAparece durante la cirugía o poco después. Todo

paciente sometido a cirugía mayor tendrá un des-censo en su cifra de plaquetas. El tratamiento congran volumen de sueros y hemoderivados contribuyea la trombocitopenia. El cuadro no es severo y lasplaquetas se recuperan en los siguientes días.

MedicamentosIncluyen entre otros: antagonistas H2, antibióticos

como sulfamidas y trimetoprim-sulfametoxazol, in-terferón, abciximab. La trombocitopenia inducidapor heparina es la causa más común en los pacien-tes hospitalizados. Aparece entre 5 y 10 días des-pués de la exposición a heparina, es una tromboci-topenia discreta o moderada con recuentos entre60 y 80 × 109/l. La hemorragia no supone un pro-blema, son las complicaciones trombóticas las quecausan morbilidad10.

Cuidados intensivosLa trombocitopenia suele ser multifactorial: infec-

ción, sepsis, shock séptico, heparina, CID, transfu-sión masiva, púrpura postransfusional, reanimacióncardiopulmonar, bypass cardiopulmonar, síndromede distrés respiratorio, embolismo pulmonar, caté-teres intravasculares, rechazo de trasplante de órga-no sólido y medicamentos.


Exploración físicadel recién nacido

Malformacionescongénitas

Normal

Rubéola congénitaSíndrome TAR

S. Kasabalch-MerrittTrisomía 21, 18, 13Aplasia de Fanconi

Disqueratosis congénita

Trombocitopenia autoinmuneTrombocitopenia aloinmune

Fármacos (niño)Trombocitopenia familiar

Aplasia congénitaMetabolopatía

InfecciónNeuroblastomaOsteopetrosisHistiocitosis

Leucemia aguda

PTI, LESFármacos (madre)

Trombocitopenia familiar

Hepatosplenomegalia

Trombocitopeniaen neonato

Antecedentesmaternos

Recuento plaquetariomaterno

NormalAnormal

Diátesis hemorrágicaPTI, LES, enfermedad autoinmune

FármacosInfecciones

Trombocitopenia aloinmune en otros hijosTrombocitopenia familiar

Patología placentaria

Figura 4. Algoritmo diagnóstico de trombocitopenia en neonatos.

Algoritmo 4


PediatríaEn el período neonatal la trombocitopenia es la al-

teración hemostática más frecuente, ocurriendo en el1% de los neonatos. En la mayor parte de los casos sedebe a situaciones de destrucción plaquetaria. En re-cién nacidos con patología, la trombocitopenia se re-laciona con infecciones, CID y otras entidades conconsumo intravascular. En un recién nacido sano latrombocitopenia presenta frecuentemente un meca-nismo inmune. Si la madre no tiene antecedentes deproceso autoinmune, hay que descartar la presenciade una púrpura neonatal aloinmune, que se acompa-ña de trombocitopenia severa11.

Se deben considerar factores maternos (PTI, LES,fármacos, infecciones, trombocitopenia aloinmuneen otros hijos, trombocitopenia familiar); la explo-ración física debe buscar hepatosplenomegalia,

exantema, malformaciones congénitas como catara-tas y cardiopatía sugestivas de rubéola, neurológicasasociadas a microcefalia, típicas de toxoplasmosis ycitomegalovirus, aplasia del radio, malformacionesdel pulgar en síndrome de Fanconi y angiomas gi-gantes en síndrome de Kasabalch-Merritt; la explo-ración hematológica permitirá detectar hemólisisrelacionada o no con infección, leucemia, neuro-blastoma e histiocitosis. Puede ser necesario un es-tudio serológico de infecciones intraútero (toxoplas-ma, rubéola, CMV, herpes, VIH)8 (fig. 4).

Superado este período, en un niño sano, con unaexploración física normal, salvo por petequias oequimosis, la presencia de una trombocitopenia ais-lada se corresponde en más de un 95 % de los casoscon una púrpura trombocitopénica idiopática(fig. 5). El aspirado de médula ósea no es necesario


Trombocitopeniaen niño

Historia clínicaExploración física

HemogramaFrotis SP

Medicacionesy vacunas

Síntomas sistémicosInfección reciente

SíntomasAutoinmunidad

Factores de riesgoVIH

Síntomashemorrágicos

Historia familiartrombocitopenia

Síntomas sistémicosInfecciones recurrentes

Aspirado MOEstudios de imagen

Biopsias

Serología y cultivos

ANACoombs

Serología

Estudio trombocitopatíaAgregación, GP Ib/IX/V,

biología molecular, SDS-PAGE, ME

Estudio deinmunoglobulinas

Signos de infección

Rasgos dismórficos

Historia clínica Exploración física

HepatosplenomegaliaAdenopatías

Alteracionesleucocitarias

Alteracioneseritrocitarias

Alteracionesplaquetarias

Frotis

No esquistocitos

MicroangiopatíaPTT/SUH

NormalHallazgos atípicos

Esquistocitos

PTIVer algoritmo 1

Algoritmo 5

Figura 5. Algoritmo diagnóstico de trombocitopenia en la infancia.

Algoritmo 5


en este grupo de edad, salvo que la exploración físi-ca o la presencia de otras citopenias o alteracionesen el frotis de sangre periférica lo aconsejen12,13. Estedeberá realizarse asimismo en los casos de falta derespuesta al tratamiento o cuando el cuadro persis-ta más allá de 6 meses.

Las trombocitopenias hereditarias pueden mani-festarse como un síndrome (sordera, afectación re-nal, alteraciones esqueléticas, cataratas y/o anemia)o por alteraciones en el frotis de sangre periférica. Enaquellos casos de antecedentes familiares o con sos-pecha razonada de trombocitopenia hereditariadebe valorarse la realización de pruebas adicionalesque descarten de manera concluyente estas enfer-medades, siendo incluso necesario su estudio encentros de referencia14 (fig. 6).

EmbarazoLos valores normales de plaquetas en las gestantes

sanas son inferiores a los normales, los valores me-dios disminuyen aproximadamente un 10 % y estadisminución generalmente ocurre en el tercer trimes-tre15. La trombocitopenia gestacional se presenta enun 5 % de embarazadas normales, es moderada, ma-yor de 70 × 109/l, con dos tercios de los casos entre130-150 × 109/l. Se define por los siguientes cincocriterios: trombocitopenia discreta y asintomática,sin antecedentes (excepto durante un posible em-barazo previo), aparición en la última fase de la ges-tación, no asociación con trombocitopenia fetal yresolución espontánea tras el alumbramiento. La si-guiente causa en frecuencia es la asociada a trastor-no hipertensivo que incluye la preeclampsia. La


Posibletrombocitopenia

hereditaria

¿Síndrome?

Frotis

Agregación

EstudioGlucoproteínas

MYH9Macrotrombocitopeniacon expresión anómala

de glicoforina A

Trombocitopeniamediterránea

benigna

Alt GPIB/IX/V

RIPA

Agregaciónespontánea

Sordera,alt renales

Alt. esqueléticas

Anemia

Inmunodeficienciay eczema

Cuerposde Döhle

Anomaliaseritrocitarias

Plaquetasgrises

S. Montreal

S. Bernard Soulier

VW PlaquetarioVW 2B

MYH9

MYH9

XLTT

S. TAR

Anemia diseritropoyéticacon trombocitopenia

S. Wiskott-Aldrich

S. Plaqueta gris

No

Normal

Normal

Normal

Figura 6. Algoritmo diagnóstico de trombocitopenia hereditaria.

Algoritmo 6


combinación de preeclampsia, hemólisis, elevaciónde enzimas hepáticos y trombocitopenia constituyeel síndrome HELLP que se presenta entre un 4-12 %de preeclampsias. La tercera causa es la PTI, en éstala trombocitopenia afecta a una pequeña propor-ción de los recién nacidos11 (fig. 7).

ConclusiónEl proceso de estudio de una trombocitopenia vie-

ne marcado por su confirmación inicial y valoraciónde la urgencia de la situación. Las circunstancias delpaciente y un estudio clínico básico (anamnesis, ex-ploración física, hemograma y extensión de sangreperiférica) deben servir en la mayor parte de los ca-sos para establecer el diagnóstico.

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CIDEsteatosis hepática

en el embarazo

Historia detrombocitopenia

previa

Enfermedad autoinmuneLES

PTI5% de las trombopenias

del embarazo(0,3% de los embarazos)

PreeclampsiaPrimíparas

(1,4% de los embarazos)

Alteracionesde la coagulación

PTT/SUH(0,04% de los embarazos)

Síndrome HELLPMultíparas

(4-12% de preeclampsias)

HTAproteinuria

Trombocitopenia asociada a la gestaciónCursa con más de 70.000 plaquetas.

Supone el 75% de las trombopenias de la gestante(5% de los embarazos)

Embarazoy trombocitopenia

< 50.000plaquetas

Segundo otercer trimestre

Primer trimestre

Hemólisis por microangiopatía

NoSí

NoSí

Algoritmo 6

Figura 7. Algoritmo diagnóstico de trombocitopenia en el embarazo.

Algoritmo 7


ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS ANTE UNA NEUTROPENIAM.A. GONZÁLEZ LÓPEZ

Servicio de Hematología. Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo.

IntroducciónLa neutropenia es definida, en términos generales

como una reducción significativa del número abso-luto de neutrófilos circulante en sangre periférica. Elconcepto de agranulocitosis implica una forma se-vera de neutropenia o la ausencia total de neutrófi-los circulantes. El recuento absoluto de neutrófiloscirculantes –CAN-, se calcula multiplicando el nú-mero total de células blancas circulantes por el por-centaje de neutrófilos segmentados más el de ban-das observados en el recuento diferencial:

Recuento absoluto de neutrófilos –CAN–(× 109/l) =

Leucocitos totales (× 109/l) ×× (% de bandas + % neutrófilos maduros) × 0,01

Los valores normales para una población determi-nada son definidos por la media ± 2 desviaciones es-tándar de la media. Debido a que el recuento deneutrófilos en humanos varía por edad, sexo, raza yotros factores, los límites bajos del CAN serán dife-rentes para cada una de esas poblaciones. En ge-neral se considera como límite inferior un CAN� 1,5 × 109/l para la mayoría de niños y adultos,usándose ese límite para definir la neutropenia en lamayoría de las poblaciones. En general la raza ne-gra muestra CAN ligeramente más bajos que losblancos1.

El recuento de neutrófilos en sangre periférica re-fleja el equilibrio entre varios compartimentos o pool.En la médula ósea, hay un pool mitótico, un pool demaduración y un pool de depósito. Fuera de la mé-dula ósea, hay un pool circulante, un pool marginaladherido al endotelio vascular, y un pool tisular. ElCAN sólo refleja el número de neutrófilos en el poolcirculante, durante un período de 3 a 6 h, que es eltiempo de transito del neutrófilo desde la médulaósea a los tejidos2.

Desde el punto de vista práctico la neutropenia sue-le estratificarse de leve, moderada o severa basándo-se en el nivel del CAN. Así la neutropenia leve, corres-pondería a CAN de 1,0 a 1,5 × 109/l, la moderada de0,5 a 1,0 × 109/l, y la grave con CAN � 0,5 × 109/l.Esta estratificación puede ser de utilidad en predecirel riesgo o susceptibilidad de adquirir infección en el

enfermo neutropénico. En un estudio clásico, Bodeyet al.3 demuestran que el riesgo de contraer infecciónen pacientes con neutropenia secundaria a leucemiaaguda correlacionaba directamente con el grado yduración de la neutropenia. Este trabajo demuestraque con CAN � 0,1 × 109/l, la tasa de infeccionesalcanzaba al 100 % de los pacientes en 4 semanas,mientras con CAN > 1,0 × 109/l eran necesarios tiem-pos de exposición tres veces más largos para alcanzarlas mismas tasas de infección. Por otro lado, en epi-sodios breves de neutropenia el riesgo de infeccióngrave se limita generalmente a los pacientes con neu-tropenias severas. No obstante, posiblemente la me-jor estratificación o clasificación de las neutropeniases la basada en la misma historia de la neutropenia;pacientes con neutropenia cuantitativamente severapueden tener pocas infecciones, mientras que otroscon neutropenias menos graves presentan infeccionesrecurrentes severas.

Origen, maduración y cinética de los neutrófilos

El neutrófilo se origina a partir de la célula madrehematopoyética pluripotencial de la médula ósea.Esta célula tiene la capacidad de autorrenovación yde diferenciarse hacia progenitores comisionados detodas las células sanguíneas. La diferenciación de lascélulas requiere de la expresión de receptores en la su-perficie de las mismas para los distintos factores decrecimiento específicos para cada línea celular y laconcentración de múltiples factores de crecimientohematopoyético y distintas citocinas en el microam-biente hematopoyético medular así como por proteí-nas de la matriz extracelular expresadas en las célulasde la estroma4-6. Por otro lado algunos componentesdel complemento, la adrenalina y ciertas selectinasdesempeñan un papel en la cinética del neutrófilo y sumotilidad desde los pool medulares hasta el margi-nal7,8. Alguna evidencia experimental sugiere tambiénla existencia de ciertos mecanismos de contrarregula-ción en la producción y cinética del neutrófilo9.

Dos factores de crecimiento, el factor estimulantede colonias granulocíticas (G-CSF) y el de coloniasgranulocito-macrófago (GM-CSF), son fundamen-tales en la regulación de la producción y desarrollodel neutrófilo. Ambos, G-CSF y GM-CSF estimulan


la división celular, aceleran el tiempo de tránsito me-dular e influyen en la expresión de la transcripción defactores que afectan a la síntesis de muchos de loscomponentes citoplasmáticos de los neutrófilos6,10,por lo que tanto los niveles de expresión relativa y deinteracción entre los factores de crecimiento y losfactores de transcripción influirán en las propieda-des finales de la estructura del neutrófilo, en su pro-ducción y en su cinética. Tanto el G-CSF como elGM-CSF son utilizados como tratamiento en diver-sas formas de neutropenia.

Del total de neutrófilos del organismo humano,aproximadamente un 20 % están en el pool de pre-cursores mieloides, un 75 % en el pool de depósitomedular, un 3 % en el pool marginal y solamente un2 % en el pool circulante de sangre periférica2. Las cé-lulas hematopoyéticas medulares destinadas a con-vertirse en neutrófilos maduros se mueven a travésde tres compartimentos o pool antes de entrar en lasangre periférica y en los pool marginal y tisular2: elcompartimento mitótico, el posmitótico y el de de-pósito. Por estudios de neutrófilos marcados con ra-dioisótopos se conoce que el compartimento vascu-lar está integrado por el pool circulante y el poolmarginal. Los neutrófilos abandonan la sangre des-de el pool marginal por migración entre las célulasdel endotelio vascular para entrar en el espacio tisu-lar, donde su misión es fagocitar y matar patógenosmicrobianos. En la tabla 1 se esquematiza la cinéti-ca del neutrófilo.

Tanto en el estudio de una neutrofilia como deuna neutropenia debe tenerse en cuenta la cinéticadel neutrófilo y sus movimientos de un comparti-mento a otro, así como los posibles cambios en laproducción y desarrollo de los mismos. Ello conllevaque una neutrofilia puede ser debida a un incremen-to en la producción, como sucedería en una infec-ción o en un síndrome mieloproliferativo, o comoresultado de la inhibición de la migración del neu-trófilo desde la sangre periférica a los tejidos comosucede en ciertos trastornos de la quimiotaxis o enlos tratamientos con esteroides11. Por el contrariola neutropenia, puede ser debida a una disminuciónen la producción, a un incremento en la margina-ción o en el transvase del pool circulante al tisular(p. ej., activaciones del complemento)12, o a la des-trucción (p. ej., la neutropenia autoinmune)13.

Desafortunadamente, desde el punto de vista clí-nico, la evaluación de estos pacientes se limita alexamen de la sangre periférica y de la médula ósea.Si bien hoy se dispone de técnicas isotópicas sofisti-cadas, estas son de poca utilidad y baja disponibili-dad. Igualmente otros test clínicos como las esti-mulaciones con adrenalina o hidrocortisona, queproducen un transvase del pool de depósito medularo del pool marginal hacia el circulante, son poco dis-criminatorios y por lo tanto de utilidad limitada enel diagnóstico diferencial.

Susceptibilidad a la infección en la neutropenia

La infección recurrente es la marca de la neutrope-nia significativa, aunque no todos los casos de neu-tropenia conllevan obligatoriamente al desarrollo deinfección. Los sitios comunes de infección incluyenla cavidad oral y las membranas mucosas con úlce-ras en la boca, inflamación faríngea y periodontitis.La piel es el segundo sitio centinela de la infeccióncon erupción cutánea, abscesos, ulceraciones y difi-cultad de cicatrización. El área perineal es tambiénuna zona susceptible de infecciones de repetición, sibien los signos clásicos de infección (especialmenteel calor y el tumor) son menos evidentes en los pa-cientes neutropénicos que en los no neutropénicos.En la neutropenia intensa persistente puede desen-cadenarse infección pulmonar, del tracto gastroin-testinal y diseminación sanguínea pudiendo llegar aser fatales. La neutropenia aislada no incrementa lasusceptibilidad a infecciones virales o parasitarias.

Los patógenos más comúnmente implicados enlas infecciones de los pacientes con neutropenia co-rresponden a flora endógena, fundamentalmente esS. aureus y los organismos gramnegativos del tractogastrointestinal y genitourinario. Otros patógenosbacterianos, organismos nosocomiales y hongosson también patógenos frecuentes en neutropeniasintensas prolongadas, especialmente en pacienteshospitalizados, con tratamientos quimioterápicos,con exposición a múltiples antibióticos y con el em-pleo de catéteres.

La susceptibilidad a la infección varía según laetiología de la neutropenia. Así en los pacientes conneutropenia secundaria a fallo en la producción hayuna estrecha relación con el CAN. En contraste, enaquellos pacientes que la neutropenia es secundariaa destrucción periférica o marginación de los neu-trófilos, no se observa una correlación tan estrechaentre la susceptibilidad a la infección y el CAN.

Los pacientes con neutropenia secundaria a qui-mioterapia, fallo o agotamiento medular, son losde mayor riesgo para contraer infecciones bacte-rianas3,14,15. Por el contrario, niños afectados deneutropenia crónica benigna de la infancia conCAN � 0,2 × 109/l durante meses o años puedenllegar a no contraer infecciones graves. Igualmente


Tabla 1. Cinética de los neutrófilos

Tiempo medio en mitosis (de mieloblasto a mielocito) 7-9 días

Tiempo medio en posmitosis y depósito (de metamielocito a neutrófilo) 3-7 días

Tiempo de vida media en la circulación 6 hMedia del pool total de neutrófilos* 4,6 × 1010 cél.Media del pool circulante* 2,2 × 1010 cél.Media del pool marginal* 2,3 × 1010 cél.Tasa media del turnover diario* 1,3 × 1010 cél.

*Datos basados en un sujeto de 70 kg de peso.


en adultos con neutropenia inmune pueden mostrarCAN muy bajos y no cursar con procesos infeccio-sos16,17.

Muchos pacientes con neutropenia muestran unrecuento de monocitos normal o discretamente ele-vado. Estas células son fagocitos funcionantes ypueden sustituir de alguna forma la disminución deneutrófilos y posiblemente esto pueda explicar la au-sencia de correlación entre el recuento de neutrófilosy la susceptibilidad a la infección en algunos tipos deneutropenia. Se ha podido demostrar que la libera-ción de los neutrófilos tisulares en la neutropeniacrónica mediada por inmunidad es mayor que en laneutropenia inducida por quimioterapia aun con el

mismo grado de neutropenia, sugiriendo que el CANen sangre periférica, no refleja totalmente la realidadde la neutropenia18. Por lo tanto parece que el esta-do de la reserva del pool medular de granulocitospuede ser el determinante más importante para pre-decir la susceptibilidad a la infección bacteriana enlos pacientes neutropénicos.

Los tipos de infección observados en pacientesneutropénicos, no dependen solamente del grado ola cronicidad de la neutropenia, sino también de lanaturaleza de otras enfermedades concomitantes yde la situación clínica del paciente. En pacientes conneutropenia intensa secundaria a descenso en laproducción, pero que mantienen un buen estado clí-nico, pueden pasar semanas sin infección, aunqueésta sea inevitable. En pacientes debilitados y/o reci-biendo quimioterapia mielodepresora la susceptibi-lidad a la infección es más elevada.

Clasificación y diagnóstico diferencial de la neutropenia

Esencialmente la neutropenia puede ser debida auna disminución en la producción de neutrófilos, unaumento en la salida de los mismos desde el poolcirculante hacia el pool marginal o al tisular, un au-mento en la destrucción periférica o bien a la com-binación de estas causas19. Estos mecanismos deproducción de la neutropenia han sido determina-dos mediante técnicas de leucocinética y cultivoscelulares de médula ósea. Estos ensayos si bien deutilidad en la experimentación, son de poca aplica-bilidad en el diagnóstico clínico de la neutropenia.

Desde el punto de vista práctico el algoritmo diag-nóstico de una neutropenia debe basarse en elrazonamiento fisiológico de producción de la misma,es decir, en la localización del defecto en la producción,distribución, destrucción o turnover del granulocito.

La neutropenia por tanto puede tener múltiplescausas, por lo tanto desde el punto de vista prácti-co en clínica humana se puede proponer una clasifi-cación simple, como la que muestra la tabla 2. El as-pirado y/o la biopsia de médula ósea es el procederdiagnóstico con mayor rentabilidad en el diagnósti-co de una neutropenia. Esta clasificación, en generalguarda una buena correlación con la celularidadmedular y la susceptibilidad a infecciones.

La clasificación de alguna de las neutropenias lis-tadas en la tabla 2 depende del curso clínico, y de-bido a que los datos de laboratorio de estas neu-tropenias pueden superponerse, el diagnósticodiferencial es en muchas ocasiones difícil. En algu-nos casos es necesario un seguimiento clínico antesde establecer el diagnóstico. Por otro lado en algu-nos casos una correcta tipificación de la neutrope-nia no tenga relevancia clínica.

Evaluación del paciente con neutropeniaLa evaluación clínica de la neutropenia utiliza como

herramientas, la historia clínica, el examen físico y una


Tabla 2. Clasificación de las neutropenias

SeudoneutropeniasNeutropenias adquiridas

InfeccionesBacterianasViralesProtozoosRickettsiasFúngicas

Fármacos y agentes químicosNutricionales

Caquexia y estados debilitantesDéficit de vitamina B12 y/o folatosDeficiencia de cobre

Neutropenias inmunesNeutropenia neonatal isoinmuneNeutropenia crónica autoinmuneLinfocitosis T-�Síndrome de FeltyMiscelánea

Neutropenia asociada a activación del complementoDiálisis, bypassMembranas de oxigenación extracorpóreaShock anafilactoide

Secuestro esplénico: hiperesplenismo

Neutropenias crónicas y/o congénitasNeutropenia congénita grave

(síndrome de Kostmann)Neutropenia cíclicaNeutropenia crónica benigna

FamiliarNo familiar (neutropenia crónica de la infancia)

Neutropenia asociada a defectos inmunes congénitosNeutropenia con anormalidades

de las inmunoglobulinasNeutropenias con defectos de la inmunidad celular

Disgenesia reticularNeutropenias asociadas con anomalías fenotípicas

Síndrome de SchwachmannHipoplasia cartílago-cabelloDisqueratosis congénitaSíndrome de BarthSíndrome de Chédiak-Higashi

MielocatexisSíndrome del leucocito perezosoEnfermedades metabólicas


serie de pruebas selectivas de laboratorio para deter-minar su etiología, severidad y cronicidad. El aspiradoy/o la biopsia de médula ósea es sin duda la pruebade mayor rentabilidad diagnóstica. Algunos autoreshan preconizado la utilización de test de estimulacióncon hidrocortisona, que evalúa el pool de reserva me-dular21, o con adrenalina, que evalúa la talla del poolmarginal, para evitar otras pruebas, pero la sensibili-dad y especificidad de estos test es baja.

La evaluación debe comenzar por la confirmaciónde la neutropenia y descartar seudoneutropenias22.Habitualmente deben hacerse recuentos repetidospara eliminar la posibilidad de bajos recuentos tran-sitorios, por ejemplo, los asociados con enferme-dad viral aguda, particularmente en niños jóvenes.

La anamnesis debe enfocarse sobre los detalles dela evaluación de las infecciones, incluyendo tipo, se-veridad, frecuencia y duración de las infecciones re-currentes y de la neutropenia, edad de debut de lasintomatología. Estos datos serán orientativos deproceso congénito o adquirido. La exposición a dro-gas y el uso de las mismas debe evaluarse cuidado-samente dado que la exposición a drogas es una cau-sa muy común de neutropenia adquirida transitoria.Los cuadro clínicos infecciosos recientes puedenorientar a cerca de la severidad de la neutropenia ypor otro lado la propia infección puede ser causa deneutropenia. Debe realizarse una historia familiar en-focada a la incidencia familiar de enfermedades in-fecciosas recurrentes y a los episodios de muerte sú-bita inexplicables en la infancia. En la neutropenianeonatal, la historia materna es de gran importancia.Dado que la realización de recuentos hemáticos esuna práctica rutinaria en muchas patologías y en exá-menes en salud, se debe, si es posible tratar de acce-der a esa información anterior. El acceso a esta infor-mación nos puede proveer una rápida confirmaciónde si la neutropenia corresponde a un episodio ais-lado reciente o si tiene una evolución crónica.

El examen físico debe enfocarse a la investigaciónde signos y secuelas de infecciones recurrentes o deinstauración reciente. La piel y la mucosa oral sonlugares especialmente comunes de infección crónicao recurrente en pacientes con neutropenia. En losniños debe valorarse el percentil de crecimiento, y enla neutropenia crónica hacer un seguimiento de di-cho percentil. Deben descartarse anormalidades fe-notípicas, especialmente defectos óseos. Otrasáreas que requieren especial atención son la pre-sencia de palidez o púrpura equimótica o petequial,que podrían sugerir un déficit asociado en la pro-ducción de hematíes o plaquetas orientando haciauna enfermedad hematológica más extensa. La pre-sencia de linfadenopatías, hepatosplenomegalia uotras anomalías deben ser también cuidadosamen-te exploradas.

El examen de laboratorio debe incluir inicialmenteun recuento sanguíneo con recuento diferencial ma-nual y evaluación de la citología de sangre periférica.

La intensidad y duración de la neutropenia determi-narán en gran medida la extensión de las pruebas delaboratorio a realizar. Si la neutropenia es detectadaconcomitantemente o poco tiempo después de unainfección viral, debe realizarse un nuevo recuentosanguíneo completo transcurridas 2 a 4 semanaspara documentar si hay o no recuperación del CAN.En casos de neutropenia aislada debe realizarse unrecuento celular sanguíneo un mínimo de 2 veces porsemana durante 6 semanas para establecer si existeun ciclo de 21 ± 4 días, que diferenciarían las neu-tropenias cíclicas de la neutropenia congénita severa.En los casos típicos de neutropenia cíclica el CAN esgeneralmente � 0,2 × 109/l en el nadir del ciclo. Lavaloración de la citología de sangre periférica puedeser muy orientativo y de utilidad diagnóstica y etio-lógica en algunas formas de neutropenia: presenciade células inmaduras y atípicas, células rojas nuclea-das, hipersegmentación de los neutrófilos, gránulosexcesivamente grandes, núcleos picnóticos, etc.

El aspirado y/o la biopsia de médula ósea es latécnica diagnóstica de mayor utilidad en el estudiode las neutropenias que generalmente nos permitirádiferenciar las secundarias a mecanismos periféri-cos de las debidas a déficit en la producción de neu-trófilos, sea cual sea la causa de la misma (bloqueosmadurativos, lesiones infiltrativas, etc.). Así mismoel aspirado permitirá la realización de estudios cito-genéticos en caso de ser necesarios.

Basándose en la historia clínica, la citología ensangre periférica y en médula ósea, los pacientespueden ser identificados como neutropenia primariao secundaria a defectos en la médula ósea (defectosen la producción de neutrófilos) o bien de mecanis-mo periférico (trastornos en la redistribución y/oproblemas en la supervivencia del neutrófilo). Unavez establecido este nivel, nos permitirá delinear lassiguientes pruebas diagnósticas. En la tabla 3 se lis-tan las pruebas de utilidad clínica en el estudio dela neutropenia.

ConclusiónLos neutrófilos desempeñan un papel crítico en la

respuesta inflamatoria aguda y en la defensa delhuésped frente a la infección bacteriana. La neutro-penia, una disminución en el número de estas célu-las, predispone a la infección, principalmente pororganismos bacterianos residentes en el propio cuer-po del paciente. La neutropenia se define por un re-cuento absoluto de neutrófilos –CAN– inferior a1,5 × 109/l. La susceptibilidad a la infección bacte-riana en la neutropenia correlaciona con el gradode la misma, siendo el riesgo de infección mayorcuanto más severa sea la neutropenia. La neutrope-nia puede ser debida tanto a defectos intrínsecos dela proliferación y maduración de las células proge-nitoras mieloides y de la célula madre hematopo-yética, como secundarias, causadas por factoresextrínsecos a las células mieloides medulares. La eva-



luación de estos pacientes a la hora de establecer eldiagnóstico de la neutropenia, conlleva la confir-mación de la neutropenia y el examen citológico dela sangre periférica. Son de extrema importancia lahistoria clínica pormenorizada, con atención al co-mienzo de la neutropenia y a la historia infecciosadel paciente, el examen físico, y la historia familiar.Dependiendo de la historia clínica serán necesariasuna serie de pruebas adicionales. El aspirado y/o labiopsia de médula ósea son muy importantes enla evaluación diagnóstica.

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Tabla 3. Pruebas de utilidad en la evaluación de la neutropenia

Prueba Indicación y utilidad

Recuento diferencial manual y valoración de la citología Confirmación de la neutropeniade sangre periférica Descartar seudoneutropenias o y neutropenias espúreas

Valorar alteraciones citológicas en sangre periféricaTest de estimulación con hidrocortisona Trasvase del pool de depósito medular al circulante

(utilidad limitada)Test de estimulación con adrenalina Trasvase del pool marginal al circulante (utilidad limitada)Recuentos celulares semanales Seguimiento y diagnóstico de la neutropenia

(2-3 veces/semana × 6 semanas) Monitorización de la resolución de la neutropeniaAspirado y/o biopsia de médula ósea Investigación de defectos intrínsecos de la médula ósea

(mielodisplasia, leucemia, infiltraciones, etc.)MielocatexisNeutropenia crónica grave: bloqueo madurativo a nivel

del promielocitoNeutropenia crónica benigna: bloqueo adurativo a nivel

del mielocitoMegaloblastosis (déficit de B12 o folatos)

Estudios de colagenopatías y autoinmunidad ANA, anti-ADN, c3, c4, ENA, etc.Estudio anticuerpos antineutrófilo Neutropenia autoinmune o isoinmune

Evaluación de neutropenias en recién nacidosEvaluación de la inmunidad Detección de defectos de la inmunidad celular o humoral

Detección de portadores de VIHEstudios metabólicos Determinación de Cu, vitamina B12, folato

Diagnóstico de errores metabólicos del neonatoEstudios radiológicos de huesos largos Evaluación de anomalías fenotípicas asociadas

a neutropeniaEstudios citogenéticos Síndrome de Barth, etc.Fragilidad cromosómica Anemia de Fanconi

Disqueratosis congénitaEstudio de la función pancreática exocrina Síndrome de SchwachmannCultivos celulares de médula ósea Evaluación de la producción de CFU


TECNOLOGÍA DE MICROARRAYS DE ADNEN HEMATOPATOLOGÍAP. JARES1 Y E. CAMPO2

1Unidad de Genómica. Instituto de Investigación Biomédica August Pi i Sunyer. 2Unidad de Hematopatología.

Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Clínico. Universidad de Barcelona.

IntroducciónLos avances en las diferentes tecnologías de pro-

ducción de microarrays de ADN de alta densidadpermiten el análisis simultáneo de la expresión grannúmero de genes de una muestra determinada. Unode los ámbitos de aplicación más desarrollados deesta tecnología es el cáncer y en particular las neo-plasias hematológicas. El conjunto de genes que seexpresan en las células es consecuencia de diversosfactores como la estirpe celular de origen, el estadode diferenciación y su actividad funcional. La identi-ficaron de perfiles de expresión global de la célula o,más generalmente, la expresión coordinada de de-terminados grupos de genes relacionados con esta-dos de diferenciación o funciones determinadascomo proliferación o respuesta a estímulos concre-tos (signature profile)1 proporciona una informaciónde gran valor con diversas aplicaciones en hemato-patología. Las líneas en las que esta tecnología estáproduciendo un importante avance son diversas eincluyen fundamentalmente la definición de perfilesde expresión específicos asociados con categoríasdiagnósticas ya conocidas, el descubrimiento denuevas entidades o tipos tumorales, el estableci-miento de nuevos parámetros pronósticos, el reco-nocimiento de nuevos mecanismos patogenéticos yla posibilidad de identificar nuevas dianas terapéuti-cas en relación a las alteraciones moleculares bási-cas de la neoplasia (tabla 1).

Tecnología de microarrays de ADNLos microarrays han mostrado su utilidad en una

gran variedad de aplicaciones como el genotipadode polimorfismos de nucleótidos sencillos (SNP), elanálisis de mutaciones, la identificación de secuen-cias genómicas con las que interaccionan ciertasproteínas (factores de transcripción) o el estudiode alteraciones genómicas estructurales mediantehibridación genómica comparada en formato demicroarrays (ganancias y pérdidas de regiones cro-mosómicas). Sin embargo, la aplicación más exten-dida de los microarrays consiste en el análisis de lospatrones de expresión de millares de genes en unsolo experimento de hibridación. Esta aproxima-ción ha permitido a los científicos pasar de investi-gar fenómenos individuales a poder analizar siste-

mas complejos y vías enteras de regulación géni-ca2,3.

El principio fundamental de los microarrays deADN se basa en la habilidad de los fragmentosde ácidos nucleicos de cadena sencilla de hibridarcon una alta especifidad a una segunda cadena quecontenga una secuencia complementaria, generán-dose de esta forma moléculas de doble cadena4. Losmicroarrays están constituidos por una matriz sóli-da sobre la que se ordenan miles de fragmentos deácidos nucleicos. Actualmente, existen dos grandesplataformas tecnológicas de microarrays que son uti-lizadas de forma general y que difieren en la natu-raleza de los ácidos nucleicos empleados para sufabricación: microarrays de cADN y microarrays deoligonucleótidos. Los primeros, también denomina-

Tabla 1. Aplicaciones de la tecnología de microarraysde ADN en hematopatología

Confirmación de categorías diagnósticasNeoplasias linfoidesLeucemias agudas linfoblásticasLeucemias agudas mieloblásticas

Reconocimiento de nuevas entidades o subtipos tumoralesDiferentes tipos de linfomas de células grandesNuevos tipos de leucemias agudas linfoblásticas B y T

Establecimiento de nuevos parámetros pronósticosModelo predictivo en linfomas de células grandes de

fenotipo BPerfil proliferativo en linfoma de células del mantoDesarrollo de leucemia aguda mieloide postratamiento

en LLA-BRespuesta al tratamiento con Rituximab

Descubrimiento de nuevos mecanismos patogenéticosLinfoma de células del manto ciclina D1 negativoVía de NFkB en linfomas de células grandes activados

(ABC)HoX11 en LLA-BExpresión preferencial de genes en cromosomas X y 21 en

LLA-T hiperdiploides

Identificación de nuevas dianas terapéuticasBloqueo de la vía de NFkB en linfomas de células

grandes-B activados


dos spotted arrays, son producidos por la impresiónsobre soportes sólidos de millares de fragmentos deácidos nucleicos en posiciones definidas5,6. Por otrolado, los microarrays de oligonucleótidos se basanprincipalmente en la síntesis in situ de oligonucleóti-dos en un soporte sólido. En este grupo de microarraysdestaca la tecnología GeneChip de Affymetrix (San-ta Clara, CA, USA)6,7.

Arrays de cADN o spotted arraysEl proceso de fabricación de estos arrays consiste

en la impresión a altas densidades de ácidos nuclei-cos mediante la utilización de un robot triaxial5,6

(fig. 1). Las sondas impresas pueden corresponder aproductos de PCR derivados de clones de genote-cas de cADN, o recientemente, se ha introducidouna nueva variante que consiste en la impresión deoligonucleótidos presintetizados que tienen un ta-maño de entre 50-80 bases. Los robots (spotter oarrayer) utilizados en la manufacturación de es-tos microarrays permiten el transporte de pequeñísi-mos volúmenes (picolitros) desde una microplacaque contiene ácidos nucleicos en solución a un so-porte sólido, como puede ser un portaobjetos de

cristal, una membrana de nailon o de nitrocelulo-sa3,4. Actualmente estas tecnologías permiten depo-sitar más de 30.000 cADN en la superficie de unportaobjetos convencional. Una ventaja de este sis-tema es que el usuario puede diseñar cualquier mo-lécula de ácido nucleico que quiera imprimir en elmicroarray. Esto confiere una gran flexibilidad per-mitiendo la fabricación de pequeños arrays (bajadensidad) para usos muy específicos. Esta tecnolo-gía también posibilita el estudio de genes proceden-tes de genotecas de cADN que no han sido secuen-ciadas, lo que puede facilitar el descubrimiento denuevos genes. Una desventaja de estos sistemas esque la uniformidad en la impresión de los ácidos nu-cleicos depende de muchos factores, por ejemplo, laconcentración inicial del material de partida, la can-tidad de material depositado en la superficie, condi-ciones ambientales entre otras. Como consecuenciade esta variabilidad, la única medida fiable que po-demos utilizar es la relación de los niveles de expre-sión cuando dos muestras son hibridadas sobre elmismo array. Así, la estrategia experimental utilizadaen arrays de cADN implica la comparación relativade dos muestras. A partir de ARN total o mensajero


A A A

AA A

AA

AA

B

BB

B B

B

BB

BB

C

CCC

C

CCC

Fabricación del microarray

Arrayer o spotter

Análisis de los ????

Hibridaciónde las muestras

Escáner

Imagen del microarray

Transcripción reversa en presenciade nucleótidos marcados con fluorocromos

Figura 1. Análisis de la expresión génica mediante spotted arrays (imágenes cedidas por D. Petersen, ATC/NCI). A partir de una genotecade cADN, distribuida en placas de 96 pocillos, se amplifican por PCR los diferentes cADN y se imprimen sobre un portaobjetos. ARNprocedente de las muestras se utiliza en una reacción de transcripción inversa para generar un cADN marcado con fluorocromos. EstoscADN marcados serán cohibridados sobre el array. Mediante un escáner se realizará la lectura del microarray y se procederá al análisisde los resultados.

Análisis de los datos


derivado de las muestras que se desean compararse genera un cADN que será marcado con fluoro-cromos (generalmente Cy3 y Cy5). Las dos muestrasmarcadas se cohibridan sobre el microarray, y pos-teriormente se realizan lavados para eliminar lasuniones no específicas. A continuación el microarrayes analizado mediante un escáner a dos longitudesde ondas diferentes dependiendo de los fotocromosutilizados. La hibridación sobre los diversos ácidosnucleicos del array producirá una señal que será pro-porcional a la cantidad de ARN mensajero de un de-terminado gen en dichas muestras. Se obtiene unaimagen monocromática para cada uno de los fluo-rocromos que es convertida en una imagen falsa decolor (Cy5 color rojo, Cy3 color verde) para facilitarla interpretación. Estas imágenes son superpuestasde tal manera que se genera una razón (Cy5/Cy3)que indicara un aumento de la expresión génica(> 1, color rojo), una disminución en los niveles deexpresión (< 1, color verde) o la ausencia de dife-rencias (= 1, color amarillo), entre la muestra pro-blema y el control.

Microarrays de oligonucleótidosEsta tecnología se basa en la síntesis in situ de oli-

gonucleótidos sobre una superficie de silicio me-diante técnicas fotolitográficas7,8 (fig. 2). Actual-mente, el protocolo utilizado por Affymetrix para lasíntesis de oligonucleótidos limita a 25 bases la lon-gitud de los mismos, y la última generación de chipsmanufacturados permite analizar más de 20.000genes en un solo chip. Para estudiar la expresión

génica de un gen se sintetizan entre 11 y 20 oligonu-cleótidos diferentes. En su diseño se utiliza la infor-mación presente en las bases públicas de datos paragenerar oligonucleótidos que no se solapan entre sí,que sean altamente específicos de cada uno de losgenes y que estén situados, preferentemente, en laregión 3’ de los transcritos. Estos oligonucleótidos,cuya secuencia es idéntica a la presente en el ARNmensajero, son denominados Perfect Match (PM).Junto a éstos se sintetizan otra serie de oligonucleó-tidos idénticos a los anteriores, pero que contienenun cambio en la posición central. Estos oligonucleó-tidos son denominados mismatch (MM), y son uti-lizados como control de la señal inespecífica. Latecnología de Affymetrix, permite analizar cuantita-tivamente y cualitativamente los niveles de expresióngénica, para lo cual una sola muestra es híbrida encada chip. A partir de ARN total se genera un cADNde cadena doble utilizando un oligo-(dT) que con-tiene la región de unión de la ARN polimerasa T7.Posteriormente, mediante una trascripción in vitro enpresencia de nucleótidos marcados con biotina, segenera un cARN biotinilado. Este cARN será frag-mentado e hibridado con el chip. El chip es reveladomediante la incubación con estreptavidina marcadacon un fluorocromo (R-phycoerytrin). Posterior-mente se realiza una incubación con anticuerposmarcados con biotina anti-estreptavidina y una se-gunda incubación con estreptavidina marcada confluorescencia. Este sistema permite conseguir unaamplificación de la señal que será detectada me-diante un escáner confocal.


ARN total

Análisisde los datos

Lavado, tincióny lectura

Producción de cADNde doble cadena

con un ????Transcripción in vitrocon nucleótidos ???

Fragmentacióndel cARN

B

B

B

B

B

B

BB

B

Hibridación

cARN

Figura 2. Visión esquemática de un experimento utilizando la plataforma de Affymetrix. ARN procedente de la muestra es convertido acADN de cadena doble que contendrá una secuencia de inicio de la transcripción reconocida por la T7RNA polimerasa. Durante latranscripción in vitro se incorporan nucleótidos biotinilados y se genera un cARN que será hibridado sobre un genechip. El microarray esleido mediante un escáner confocal y los resultados son analizados.

Producción de cDNA de doble cadena

con un T7-oligod T

Transcripción in vitrocon nucleótidosbiotinilados (B)


Perfiles de expresión asociados a tipostumorales específicos

Diversos estudios mediante microarrays han demos-trado claramente la especificidad de los diferentes per-files de expresión de las neoplasias linfoides y mieloi-des reconocidas mediante los métodos diagnósticosconvencionales de morfología, fenotipo, genética ybiología molecular. De esta manera, se ha definido elperfil de expresión distintivo de la leucemia linfáticacrónica (LLC), linfoma de células del manto (MCC),linfomas foliculares y linfomas de células grandes9-12.Estudios iniciales habían reconocido el diferente per-fil de expresión de leucemias agudas linfoblásticas ymieloblásticas13. Más recientemente, se han identifi-cado los perfiles de expresión que permiten distin-guir las leucemias mieloblásticas agudas (LMA) conlas translocaciones específicas t(8;21)(q22;q22),inv(16)(p13q22) y la t(15;17)(q22;q12) que im-plican respectivamente a los genes quiméricosAML1-ETO, CBFB-MYH11 y PML-RAR14.

Además de reconocer estas grandes entidades, losestudios de microarrays están definiendo los perfilesespecíficos de subtipos de tumores concretos quetienen importancia en su biología y la clínica de lospacientes. Así, en la LLC se ha identificado el perfilque distingue los tumores con hipermutaciones en elgen de las inmunoglobulinas de aquellos casos conausencia de mutaciones. Estos perfiles de expresión,al igual que el estado mutacional del gen de las in-munoglobulinas se asocian a la conducta biológicadel tumor y el pronóstico de los pacientes10,15. Losperfiles de expresión en las leucemias linfoblásticasagudas (LLA) de línea B permiten distinguir los dife-rentes subtipos con alteraciones genéticas específi-cas como hiperdiploidía y las translocacionest(9;22), t(1;19), t(12;21), t(11q23) que implican alos genes BCR-ABL, E2A-PBX1, TEL-AML1 y MLL, res-pectivamente16. En las LLA de fenotipo T, los perfilesde expresión reconocen diferentes tipos de leuce-mias en relación a la expresión de oncogenes espe-cíficos como LYL1, HOX11 y TAL1 que a su vez seasocian con los estadios de diferenciación T pro-T,timocito cortical inicial y timocito cortical tardío,respectivamente17.

El número de genes diferencialmente expresadosen los distintos tipos de tumores y sus variantes songeneralmente muy elevados confirmando su distintoorigen celular y biología. Sin embargo, el númeromínimo de genes que pueden ser necesarios paraestablecer un diagnóstico diferencial entre diferentesentidades son escasos. Así, el número de genes quedistinguen MCL de otros linfomas es de varios miles.Sin embargo, para construir un modelo que permi-ta diferenciar MCL de otros linfomas bastan con al-rededor de 40 genes12. En la LLC, el número de ge-nes que se encuentra diferencialmente expresadoentre casos con o sin mutaciones del gen de las in-munoglobulinas es alrededor de 175. Sin embargo,basta uno, ZAP-70, para predecir con una gran

exactitud el subtipo de LLC10,15. Estas característi-cas sugieren que la aplicación clínica de estos cono-cimientos podrá realizarse a través de una platafor-ma diagnóstica reducida (minichip) o utilizandotécnicas convencionales de citometría de flujo oRT-PCR cuantitativa como en el caso de ZAP-70 enLLC en el que estas técnicas permiten predecir laconducta biológica del tumor con la misma preci-sión que el estado mutacional del gen de las inmu-noglobulinas y de una forma técnica más sencilla18,19.

Reconocimiento de nuevas entidades o subtipos tumorales

El análisis sistemático de determinados tipos deneoplasias mediante microarrays está permitiendoidentificar nuevas entidades no reconocidas median-te los métodos convencionales diagnósticos. Así, enlos linfomas de células grandes de fenotipo B (LCG),se han reconocido al menos dos tipos molecularesdiferentes, uno con un perfil de expresión similar alde las células linfoides del centro germinal del folícu-lo, denominado tipo centro germinal B (CGB), alque corresponden el 50 % de todos los LCG, y un se-gundo grupo compuesto por un 30 % de estos tu-mores cuyo perfil de expresión es similar al de las cé-lulas B activadas (ABC) con un relativa abundanciade genes implicados en la síntesis y secreción de pro-teínas. Finalmente, un 20 % de LCG tienen un perfilde expresión que no puede clasificarse como ningu-no de los dos anteriores. Estos subtipos tumoralesse relacionan en parte con una morfología centro-blástica e inmunoblástica, respectivamente, y con al-teraciones genéticas particulares como la presenciade la translocación t(14;18) y amplificación del genREL en el grupo CGB. Esta diferencia molecular serelaciona también con la supervivencia de los enfer-mos que es significativamente mejor en los de tipoCGB11.

De forma similar, el análisis de LLA-B ha permitidoidentificar un nuevo tipo de LLA con cariotipos di-ploides, seudodiploides o hiperdiploides que care-cen de las translocaciones conocidas. Las diferenciasde expresión con otras LLA-B son muy importanteslo que sugiere que se trate realmente de un tipo dife-rente con un mecanismo patogenético distinto16.

Establecimiento de nuevos parámetrospronósticos

Los estudios de microarrays en neoplasias hemato-lógicas están generando nuevos modelos de valorpronóstico que en algunos casos mejoran los pará-metros actuales basados fundamentalmente en cri-terios clínicos. Algunos de los nuevos tipos de neo-plasias reconocidos tienen por sí mismos valorpronóstico. Así el grupo de LCG de tipo CGB tieneun mejor pronóstico que el tipo ABC11 y la LLA-Tcon expresión de HOX11 se comporta significativa-mente de forma más favorable que los casos conotro tipo de perfiles oncogénicos de activación17.



Además de estos parámetros, determinados pa-trones de expresión permiten establecer modelospredictivos de supervivencia o respuesta a trata-miento. Estos grupos de genes son diferentes paracada tipo de tumor indicando que los factores pro-nósticos son propios de cada enfermedad. Así, enlos LCG se ha podido diseñar un modelo pronósti-co basado en los perfiles de expresión de 4 caracte-rísticas biológicas celulares distintas que incluyen losgenes relacionados con el centro germinal del folícu-lo, la respuesta global del ganglio linfático, la res-puesta proliferativa y la expresión de genes del com-plejo mayor de histocompatibilidad (MHC) declase II. La alta expresión de las dos primeras carac-terísticas se asocia a un buen pronóstico mientrasque una alta proliferación y una pérdida de expre-sión de genes relacionados con el HMC se asocian amal pronóstico. Estos perfiles se pueden combinaren un modelo multivariante que permite clasificarlos pacientes en grupos de muy buen pronóstico,riesgo intermedio y mal pronóstico con una supervi-vencia a los 5 años de más del 70, 34 y 15 %, respec-tivamente. Este modelo es independiente de otrosmodelos clínicos como el Índice Pronóstico Interna-cional (IPI)11.

En MCL, el análisis del perfil de expresión de unalarga serie de alrededor de 100 casos ha reveladouna significativa asociación entre el patrón de expre-sión proliferativo y la supervivencia de los pacien-tes12. De esta manera los pacientes incluidos en elgrupo altamente proliferativo tienen sólo una super-vivencia media de 0,8 años mientras que los pacien-tes con baja proliferación tienen una supervivenciamedia de 6,7 años. Estos hallazgos confirman estu-dios clinicopatológicos previos en los que la prolife-ración se había revelado como un factor pronósticoindependiente20. Sin embargo, el estudio de microarraysproporciona un valor cuantitativo y altamente dis-criminativo. Este modelo pronóstico se construyecon el valor medio de sólo 20 genes y, aunque exis-ten otros genes con valor pronóstico no relaciona-dos con proliferación, ninguno mejora el valor pre-dictivo del modelo. Será necesario confirmar enestudios futuros el valor de estos parámetros en re-lación a otras formas más sencillas de evaluar la pro-liferación tumoral.

Además de generar modelos pronósticos de su-pervivencia los estudios de microarrays están permi-tiendo valorar la respuesta a determinados trata-mientos como rituximab en linfomas foliculares oSTI571 en leucemia mieloide crónica basados en elanálisis del perfil de expresión del tumor primario aldiagnóstico21,22. Curiosamente, el análisis de mi-croarrays en LLA-B, ha detectado un perfil de expre-sión que predice la recaída en forma de leucemiaaguda mieloblástica secundaria al tratamiento, par-ticularmente en los pacientes con la translocaciónt(12;21) TEL-AML116.

Descubrimiento de nuevos mecanismospatogenéticos y posibles dianas terapéuticas

Una de las perspectivas todavía poco desarrolla-das de los estudios de microarrays es el descubri-miento de nuevas vías patogenéticas y la identifica-ción de nuevas dianas terapéuticas. En este sentidoes interesante que los LCG de tipo célula B-activada(ABC) presentan una sobrexpresión de genes rela-cionados con la vía de NF-kB y líneas celulares deri-vadas de estos linfomas respondan al tratamientocon inhibidores del proteasoma que bloquean la de-gradación de inhibidor de este factor de transcrip-ción. Estas observaciones han permitido el inicio deensayos clínicos en estos linfomas con inhibidoresel proteasoma.

El MCC está claramente definido por su morfolo-gía fenotipo, y la constante presencia de la translo-cación t(11;14) que produce la sobreexpresión deciclina D1. El análisis de una larga serie de MCL me-diante microarrays ha permitido identificar un peque-ño subgrupo de estos linfomas con las mismas ca-racterísticas morfológicas y el mismo perfil deexpresión génica pero negativas para la ciclina D1.Estos tumores parecen sobreexpresar ciclina D2 yD3 indicando que podrían ser mecanismos patoge-néticos alternativos a ciclina D1. Aunque el númerode casos es pequeño la curva de supervivencia deestos tumores es similar a los MCL ciclina D1 posi-tivos12.

Los estudios citogenéticas en LLA-T han demos-trado algunas translocaciones que activan ciertosoncogenes como LYL1, HOX11, y TAL1. Sin embar-go, la frecuencia de estas translocaciones es baja.Curiosamente, un número importante de LLA-T so-breexpresan los mismos oncogenes sin evidencia deanomalías cromosómicas indicando que puedenexistir otros mecanismos que activen estos oncoge-nes. Los estudios de microarrays han demostradoque el perfil de expresión global de las leucemiasestá asociado a la activación de oncogenes determi-nados independientemente de la detección de laanomalía cromosómica. Estos estudios también hanpodido demostrar la existencia de una LLA-T conun perfil similar a las LLA-T con activación de HOX11pero sin evidencia de sobreexpresión de este onco-gén. En estas leucemias se ha detectado la activa-ción de un homólogo gen HOX11L2 que pudiera ge-nerar esta leucemia a través de vías similares. Sinembargo, el pronóstico de las LLA-T con activaciónde HOX11L2 fue peor que las LLA-T con sobreexpre-sión de HOX1117.

En conclusión, los estudios de microarrays estánproporcionando nuevas perspectivas en la clasifica-ción de las neoplasias hematológicas con el descu-brimiento de nuevas entidades, el diseño de nuevosmodelos pronósticos y la posibilidad de identificarnuevas dianas terapéuticas. Es todavía tempranopara prever cuál será el desarrollo y aplicación prác-



tica de estas tecnologías en la actividad asistencialpero es seguro que el conocimiento generado permi-tirá un mejor tratamiento de estos pacientes.

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GUÍA PARA EL USO DE AGENTES ERITROPOYÉTICOSEN TRATAMIENTO DE SOPORTE DE HEMOPATÍAS MALIGNAS R. GARCÍA SANZ

Servicio de Hematología. Hospital Universitario de Salamanca.

IntroducciónLa utilización de eritropoyetina (EPO) y sus aná-

logos en el tratamiento de soporte de la anemia aso-ciada al cáncer ha pasado en poco tiempo del merointerés al uso generalizado. Ello se debe a la graneficacia de estos compuestos para elevar el nivel dehemoglobina (Hb) y a su potencial para reducir elnúmero de transfusiones en pacientes con anemia ycáncer. De este modo, sin llegar a las conductas se-miintensivas que los hematólogos adoptamos antela neutropenia o la trombopenia, la relativa indife-rencia se ha transformado en una actitud muchomás activa ante la anemia en los pacientes con he-mopatías malignas. Esta filosofía forma parte de lasnuevas estrategias de control que están permitien-do los éxitos terapéuticos, que han condicionado uncambio de actitud respecto a los problemas conbajo riesgo de compromiso vital. Así, cada vez nospreocupa más el punto de vista del paciente, y porello su calidad de vida, que se ve muy afectada conunos niveles bajos de Hb1. Además, la preocupaciónpor los efectos secundarios de la transfusión y la ne-cesidad de optimizar los recursos del banco de san-gre, ha motivado que el uso de EPO sea visto comouna solución, cuando menos parcial a estos plan-teamientos. Sin embargo, tanto el uso de EPO comode sus análogos no está exento de problemas. Poruna lado, son fármacos que aunque pocos, puedentener efectos secundarios, y su utilización en pacien-tes sin posterior respuesta puede generar falsas ex-pectativas que precisamente perjudicarán la calidadde vida del paciente. Sin embargo, el mayor proble-ma del uso de EPO es su elevado coste, que puedeser incluso superior en varias veces al estimado ennuestro país para las transfusiones. Por ello, comoen toda indicación terapéutica, es necesario hacersiempre un balance entre costes y beneficios.

En el presente trabajo se revisan las bases raciona-les y las ventajas y desventajas del uso de EPO enhemopatías malignas. En concreto, se hace hinca-pié en las cuatro entidades en las que la Eritropo-yetina Humana Recombinante (rHu-EPO) puede es-tar indicada: el mieloma múltiple (MM), el linfomano Hodgkin (LNH), la leucemia linfoide crónica(LLC) y los síndromes mielodisplásicos (SMD). Di-cha indicación se basa en la presencia de cifras bajas

de Hb en estos pacientes. Así, el valor medio en lamayoría de las series de MM está en torno a 10 g/dl,y hasta 1/4 parte de los casos tiene anemia intensa(< 8 g/dl)2. Respecto al LNH y la LLC, el 20 % de loscasos se presenta con menos de 10 g/dl, y en mu-chos casos desciende con el tratamiento. En cuantoa los SMD, la anemia es la citopenia más común,siendo durante gran parte de su evolución clínica laprincipal manifestación, añadiéndose además las al-teraciones derivadas que conlleva la sobrecargaférrica derivada de las transfusiones. Por ello, la ane-mia representa un gran problema en estas tres enti-dades y mejorar los niveles de hemoglobina en estospacientes para reducir las necesidades hemoterá-picas o elevar la calidad de vida debe considerarseuno de los principales objetivos del tratamiento ge-neral.

Fisiopatología de la anemia en hemopatíasmalignas

Mieloma múltipleHay varios factores que promueven la aparición de

anemia en el MM. Tanto las células tumorales comolas células de la estroma pueden liberar citocinastales como interleucina-1 (IL-1) y factor de necrosistumoral � (TNF-�). Estas citocinas son capaces deinhibir la producción de eritropoyetina (EPO) porparte del riñón3,4, y también se ha descrito que soncapaces de inhibir directamente la eritropoyesis5.Además, aproximadamente el 20 % de los pacientescon MM se presentan con fallo renal, que obvia-mente contribuye a reducir los niveles de EPO6. Porotro lado, en el MM las células plasmáticas puedenreemplazar la hematopoyesis normal7, y los pacien-tes con anemia tienen una baja actividad prolifera-tiva en las células residuales normales medulares2.Recientemente se ha visto que las células mieloma-tosas pueden favorecer la apoptosis de las célulaseritroides mediante contacto directo entre células através de una interacción entre Fas y Fas-L8. Tambiénse ha descrito que la alteración de la red de citocinasdel mieloma provoca liberación de interferón �(IFN-�), que tiene efecto antiproliferativo sobre lacelularidad normal9. Por otro lado, se ha visto queestos pacientes pueden tener una deficiencia relativa


de hierro y folato10. Otro factor importante en laproducción de anemia en el mieloma es la toxicidadde la quimioterapia11, cuyo uso además puede fa-vorecer la respuesta a tratamientos estimuladores dela eritropoyesis. Por último, un mecanismo relevantelo constituye la expansión del volumen plasmático,así como el aumento de la viscosidad que provoca lapresencia de la paraproteinemia, que provocan unaumento del flujo sanguíneo en la arteria renal, ycon ello un aumento del aporte de oxígeno disponi-ble al glomérulo, lo que promueve una produccióninapropiada de EPO12.

En resumen, los pacientes con MM pueden tenertanto una producción de EPO insuficiente (inapro-piada) como una reducción de la respuesta prolife-rativa de las células normales ante niveles normaleso incluso elevados de EPO6,13,14. Estos últimos pa-cientes muy probablemente no responderán ante eluso de EPO exógena, mientras que el otro grupo síque lo hará. Inicialmente se pensó que el grupo depacientes con niveles de EPO elevados era superior(75 %)6, pero los resultados de los ensayos clínicoshan mostrado que el porcentaje de respuestas esmayor de los esperado (véase más adelante), y en laserie de Cazzola et al13, se llegó a observar que has-ta el 70 % de los pacientes tenían un nivel de EPOinadecuado para el grado de anemia (cociente valo-res observados/esperados < 0,9), a pesar de que elnivel medio de EPO fue de 32 mU/ml.

Linfoma no hodgkiniano y leucemia linfoide crónicaEn el LNH se pensó que la anemia podría ser más

frecuente que en el mieloma, ya que a las causas yamencionadas en el mieloma, se añadía la posibili-

dad de desarrollar anemia por otras causas comohemólisis (linfomas de bajo grado) y aplasia pura decélulas rojas (LNH de célula T)15. No obstante, la al-teración de la red de citocinas que se produce en elLNH parece ser más leve que el MM, repercutiendoen menor medida sobre la eritropoyesis. Los mejorescandidatos para recibir tratamiento con rHu-EPOson aquellos pacientes con niveles bajos de EPO en-dógena, por lo que conviene recordar que la inci-dencia de estos casos parece ser ligeramente mayoren estos síndromes linfoproliferativos crónicosque en los MM13,14,16. Además, en el caso de los pa-cientes con LLC, los niveles de EPO suelen ser apro-piados para el grado de anemia, y pese a ello, suelenresponder bien a la EPO17. Por último, hay que se-ñalar que algunos agentes quimioterápicos como elcisplatino influencian negativamente los niveles deEPO19-21. De hecho, el cisplatino es un fármaco quecada vez se usa más en el tratamiento del LNH18.

Síndromes mielodisplásicosLa anemia asociada a los SMD es de origen cen-

tral, es decir arregenerativa, consecuencia de unamaduración eritroide incorrecta, pese a que los pro-genitores disponen de los nutrientes apropiados yunos niveles adecuados de eritropoyetina22. Por otrolado, es frecuente la presencia adicional de altera-ciones en el metabolismo del hierro (sideroacresia),síntesis de cadenas globínicas, alteraciones enzimá-ticas, elevación de la Hb fetal, inclusiones de HbH,y alteraciones antigénicas de los hematíes, reflejo dela patología clonal subyacente. Además, algunosestudios han demostrado la existencia de una res-puesta inadecuada a la EPO en los progenitores eri-troides de pacientes con SMD23. Por otro lado, cadavez hay más evidencias de que la alteración primariade la eritrona es un exceso de apoptosis24 aparente-mente mediada por interacciones de Fas25.

Por último, también se he demostrado la existen-cia de casos con secreción inadecuada de EPO parael nivel de anemia. Así, los niveles séricos de EPO tie-nen una elevación subóptima en hasta el 25 % delos SMD (revisado en la referencia 26). Por ello, haybases racionales para utilizar EPO en los pacientescon SMD y, aunque la anemia no se debe a deficien-cia de la misma en la mayoría de los casos, algunosestudios han demostrado beneficios del uso de EPOtanto en cultivos de precursores eritroides in vitrocomo en pacientes in vivo, especialmente si se utilizandosis elevadas de EPO.

EritropoyetinaLa eritropoyetina es una hormona glucoproteica

de 34.4-kD (fig. 1) producida por el riñón que esconstituye el regulador humoral de la producción decélulas rojas. Ejerce su efecto mediante su unión areceptores presentes en la superficie de los progeni-tores eritroides, cuyo número aumenta a medidaque se progresa en la diferenciación roja, siendo al


S S

SS

N-glucosilación

N-glucosilación

N-glucosilación

O-glucosilación

Figura 1. Eritropoyetina humana.


unidades formadoras de colonias eritroides (CFU-E)y los proeritroblastos los que más tienen27. La EPOpuede actuar tanto como factor de supervivenciacomo mitógeno28,29. En el caso de progenitores eri-troide con muchos receptores es sobre todo unfactor de supervivencia, mientras que para las quetienen pocos receptores es un factor de diferencia-ción27. Así, la EPO aumenta la función eritroide de lamédula estimulando la expansión de células proge-nitoras21 e inhibiendo la apoptosis de unidades for-madora de colonias eritroides (BFU-E y CFU-E)27-29.

Desde que se clonó el gen de la EPO en 1985, sehan hecho muchos avances en el conocimiento desus mecanismos moleculares30. La expresión especí-fica de tejido depende de las secuencias que se ha-llan cadena arriba (dirección 5’) de la molécula,cuya actividad va variando con el desarrollo (prime-ro para hígado y luego para riñón). Su activación va-ría según la presencia o no de estímulos diversos queactúan sobre todo en una región aceleradora (en-hancer) situada en la cadena abajo (en zona 3’) queresponde a estímulos (tabla 1) mediados por facto-res de transcripción30.

Tratamiento de la anemia en hemopatíasmalignas

En la mayoría de los pacientes, la anemia suelemejorar cuando la neoplasia responde a la quimio-terapia. Si esto no ocurre, sólo hay dos posibilida-des: la transfusión de concentrados de hematíes(CH)31 o el tratamiento con EPO27. La primera op-ción tiene riesgos por todos conocidos (transmisiónviral, reacciones indeseables agudas –alérgicas, so-brecarga de volumen, distrés respiratorio– y sobre-carga de hierro)31. por ello, el tratamiento con EPOse ha convertido en una alternativa atractiva15,27.

Mieloma múltipleYa hay varios estudios, incluyendo ensayos rando-

mizados de EPO frente a placebo, que han demos-trado que la eritropoyetina humana recombinantemejora la anemia de los pacientes con MM, tantodesde el punto de vista del incremento del nivel deHb como de la reducción de las transfusiones de CH

y mejoría de la calidad de vida (tabla 2)13,14,32-38. Enlos estudios de Ludwig33 y Barlogie34, respondieronfavorablemente a la EPO en torno al 80 % de los pa-cientes, incrementando el nivel de Hb en al menos2 g/dl. La Clínica Mayo34 obtuvo un resultado lige-ramente peor, con un 55 % de pacientes responde-dores, aunque el criterio de respuesta fue más exi-gente, ya que se pedía llegar a un hematócritonormal (> 38 %). En los tres estudios32-34 la dosis ini-cial de EPO fue de 150 U/kg/día, 3 veces por sema-na por vía subcutánea, y en caso de falta de respues-ta, la dosis se aumentaba en 50 U/kg/día cada3 semanas hasta un máximo de 300 U/kg/día. Traslos ensayos lineales, llegaron los estudios randomi-zados, en principio con Epoietin beta. Cazzola13

promovió un ensayo en el que se compararon 4 do-sis diferentes de EPO (1.000, 2.000, 5.000 y10.000 U/día), frente a placebo (tabla 2), partiendode un nivel de Hb < 11 g/dl sin requerimientostransfusionales previos. La respuesta fue favorable(aumento de Hb en al menos 2 g/dl) en el 62 % de


Tabla 1. Factores que estimulan o inhiben el gen de la eritropoyetina

EstimuladoresHipoxiaMetales de transición: Co++, Ni++, Mn++

Quelantes de Fe: desferrioxaminaIL-6Anemia aplásica

InhibidoresCOÓxido nítrico, nitroprusiato sódicoPeróxido de hidrógenoCitocinas inflamatorias: TNF-�, IL-1Viscosidad plasmáticaCisplatinoÉsteres de forbol (forskolin)Inhibidores de la síntesis proteica (cicloheximida)Tratamiento sustitutivo con B12 y FeCiclosporina ATeofilinasInfección por VIH

Tabla 2. Ensayos clínicos con rHu-EPO in mieloma mútliple con anemia

Autorref tipo EPO n (con) Dosis Tipo de respuesta Respuesta % Momento respuesta

Ludwig33 NR � 18 150-300 U/kg/48 h � 2 g/dl 76 4.1 sBarlogie32 NR � 41 150 U/kg/48 h � 2 g/dl 78 4 sGarton34 R � 21 (10) 300 U/kg/48 h > 38 % Hto 60 vs 00 6 sMusto36 NR, CV � 37 10.000 U/kg/48 h No transf 35 12 sCazzola13 R � 84 (68) 1.000-10.000 U/día � 2 g/dl 61 vs 70 8 sÖsterborg14 R � 65 (43) 2.000-10.000 U/día � 2 g/dl 55 vs 20 8 sLittlewood35 R � 58 (36) 150-> 300 U/kg/48 h No transf 55 vs 11 24 sDamacco37 R � 145 (75) 150-> 300 U/kg/48 h No transf 47 vs 23 4 sÖsteborg38 R, Cv � 116 (58) 150-> 300 U/kg/48 h � 2 g/dL 76 vs 23 6 s

NR: no randomizado; R: randomizado; CV: incluye estudios sobre calidad de vida.


los pacientes que recibían las dosis de 5.000 y10.000 U/día, superior con diferencias estadísti-camente significativas respecto a los restantes gru-pos. No obstante, en los pacientes que recibían2.000 U/día la respuesta fue del 50 % si la cifra ini-cial de plaquetas era superior a > 150 × 109/l13, in-dicando una menor necesidad de dosis en los pa-cientes con mayor reserva medular. Un estudiosimilar fue llevado a cabo por Österborg14, aunqueen este caso en pacientes con más anemia (< 10 g/dlde Hb), la mayoría con transfusiones previas. Eneste ensayo se compararon dos grupos de dosis deEPO (10.000 U/día mantenidas o 2.000 U/día conincremento de dosis en caso de falta de respuestahasta 5.000 o 10.000 U/día) (tabla 2). La probabili-dad de respuesta favorable (incremento de la Hben � 2 g/dl sin requerimientos transfusionales a las8 semanas de tratamiento) fue del 60 % en los dosgrupos tratados con EPO, con diferencia estadísti-camente significativas14.

Recientemente, Littlewood35 ha publicado los re-sultados de un ensayo randomizado en 58 pacientescon MM en los que 36 recibieron Epoietin alfa(150-300 U/kg/48 h) y el resto placebo. Los criteriosde inclusión requerían Hb � 10,5 g/dl y ausencia detransfusión previa. A las 24 semanas, el 55 % de lospacientes con EPO habían respondido, frente a sóloel 11 % en el grupo placebo (p < 0,05). La serie másgrande de casos con MM (n = 145) fue publicada en2001 por Damacco37, con un resultado positivo enel 47 % de los pacientes tratados con EPO. Por últi-mo, está pendiente la publicación de otro estudio enMM y LNH (incluyendo leucemia linfoide crónica)con una tasa de respuestas del 76 % en mielomastratados con EPO frente a 27 % sin EPO, en el que seincluye además un extenso análisis de calidad devida y dos nuevos conceptos de respuesta: el tiem-po desde el inicio del tratamiento hasta la respues-ta y la supervivencia libre de transfusión, ambos fa-vorables a la rama de pacientes tratados con EPO38.

En los últimos meses hemos asistido a la apariciónde compuestos modificados de EPO, en los quese añaden restos de ácido siálico, que aumentan lavida media de la EPO, con el objetivo de reducir lasadministraciones a una dosis única semanal. Losprimeros ensayos en pacientes con cáncer bajo tra-tamiento con quimioterapia han resultado satisfac-torios39, estando en curso ensayos que pretendenevaluar de forma aleatorizada su eficacia en mie-loma y linfoma. En esta línea, Gabrilove et al40, hanobtenido buenos resultados usando megadosis se-manales de EPO convencional (40.000 a 60.000 uni-dades) en administración única.

Si el paciente responde, se puede reducir la dosisde EPO a un nivel de mantenimiento. Se ha descritoque en caso de progresión y/o complicaciones infec-ciosas la anemia deja de responder a la EPO1. Nodebemos olvidar que hay que aportar suplementosde hierro en casi todos los pacientes durante el tra-

tamiento con EPO, ya que el estímulo que producela EPO es lo suficientemente elevado como paraconsumir el hierro disponible provocando un déficitfuncional de hierro, incluso en presencia de nivelesnormales de ferritina27.

Un aspecto interesante es la posibilidad de que laEPO pueda tener un efecto favorable sobre la su-pervivencia de los pacientes con mieloma. En el es-tudio de Littlewood, randomizado, aparte de unamejor respuesta, los pacientes con EPO muestranuna curva de supervivencia favorable, si bien las di-ferencias no fueron estadísticamente significativas.Recientemente, se ha observado que el tratamientocon EPO induce respuestas tumorales en modelosmurinos de mieloma41. Estos datos son aún muypreliminares, pero podría permitir la apertura de uncampo terapéutico completamente nuevo para lautilización de EPO, como ya ha sucedido en otrosfármacos con vocación inicial de soporte42.

Linfoma no hodgkiniano y leucemia linfoide crónicaLa mayoría de los estudios con EPO en LNH13,14,

16,17,19,38,43,44 se han llevado a cabo en series hetero-géneas, incluyendo tanto casos al diagnóstico y bajotratamiento de primera línea como casos con enfer-medad refractaria o en recaída, con o sin tratamien-to de rescate. La mayoría de los estudios indican queel uso de EPO no es eficaz en casos con enfermedaden estadio final o que no están recibiendo trata-miento19, si bien hay estudios no randomizados enlos que hay datos que parecen indicar que la EPOpudiera también ofertar algún beneficio en este tipode pacientes45.

En la tabla 3 se resumen algunos de los ensayosclínicos más relevantes con EPO en LNH13,14,16,17,19,

38,43,44. Los estudios preliminares no randomizadosmostraron ya el beneficio potencial de la EPO enLNH16,43,44. Los ensayos randomizados llevados acabo después13,14,17,19,38 mostraron que la EPO me-jora el nivel de Hb y reduce el número de transfu-siones, siempre con diferencias estadísticamentesignificativas respecto al grupo control. Además, larespuesta fue siempre muy homogénea de unos es-tudios a otros (~50-60 %), pese a la variabilidad delos pacientes, dosis y criterios para definir las res-puesta13,14,17,19,38.

Los pacientes que han recibido altas dosis de qui-mioterapia y trasplante autólogo con progenitoreshematopoyéticos podrían constituir otro grupo en elque utilizar tratamiento con EPO. Hubo tres estu-dios piloto que apoyaron el uso de altas dosis deEPO en esta cohorte de pacientes46-48. Sin embargo,después hubo dos estudios randomizados utilizandoEPO y G-CSF tras altas dosis de quimioterapia, enlos que se la adición de EPO no mejoraba ni los ni-veles de Hb ni las necesidades transfusionales49,50.Además, el uso de EPO no parece muy fundamen-tado en este contexto, ya que se ha demostrado quedurante el período postrasplante inmediato los nive-



les de EPO endógena está muy elevados51. No obs-tante, el grupo de pacientes sometidos a trasplantealogénico puede tener mayor interés. En estos pa-cientes no hay mucha experiencia con EPO, pese aque casi todos reciben sistemáticamente ciclospori-na A52, un fármaco que se sabe que reduce los nive-les séricos de EPO endógena53,54. De hecho hay 2 en-sayos clínicos randomizados en los que el uso deEPO redujo las necesidades transfusionales55,56,aunque en otros 2 ensayos con más pacientes noobtuvieron diferencias significativas57,58, aunque entodos ellos hubo una recuperación reticulocitariamás rápida y una duración más corta en el tiempohasta la independencia transfusional. Finalmente, laEPO podría usarse también en el contexto del tras-plante en programas de movilización y expansiónde progenitores. Así, se sabe que la EPO es capaz demovilizar células CD34+ como agente único, aun-que su efecto es menor que el de otros factores comoel G-CSF59. Sin embargo, parece razonable su utiliza-ción como fármaco asociado, ya que tiene efectosinérgico con el G-CSF. En este sentido, Brugger etal60 demostraron que la mejor combinación de fac-tores para favorecer la expansión ex vivo de célulasCD34+ incluía la EPO.

Síndromes mielodisplásicosComo ya se ha comentado, la existencia de ca-

sos con niveles de EPO inapropiadamente bajospara el grado de anemia y de respuestas in vitro, ani-mó a diversos grupos a utilizar este fármaco en eltratamiento de la anemia de los CMD. Muchos deestos estudios fueron llevados a cabo en gruposde pacientes pequeños y heterogéneos. La mayo-ría de ellos fueron revisados en un metaanálisis queHellström-Lindberg llevó a cabo en 199561. Dichoestudio revisaba 205 pacientes incluidos en 17 es-tudios no randomizados. En ellos, la respuesta sedefinía coma un incremento en los niveles de Hb su-perior a 1,5 g/dl, en ausencia de soporte transfusio-nal. La respuesta global observada fue del 16 %,siendo mejor en los pacientes con diagnóstico deARS o AREB frente al resto y sobre todo si los pa-cientes estaban libres de transfusión en el momento

de la inclusión en los estudios. No obstante, estosresultados son difíciles de interpretar ya que todoslos estudios analizados carecían de grupo control, yla heterogeneidad de los pacientes incluidos y su for-ma de estudio (p. ej., con o sin citogenética) haceimposible que no se produzcan sesgos en estas in-vestigaciones.

El estudio del Italian Cooperative Study Group forrHuEP0 in MDS es un estudio prospectivo, randomi-zado, doble ciego, hecho en pacientes con SMD62. Noobstante tiene algunos inconvenientes, como un gra-do de exclusión de pacientes muy elevado y la caren-cia de un análisis por intención de tratamiento, he-chos ambos que limitan una valoración exacta delalcance de sus resultados. Se incluían pacientes diag-nosticados de SMD con un nivel de Hb máximo de9 g/dl en el momento de inclusión. Se incluyeron87 pacientes que fueron tratados con EPO en dosisde 1.050 U/kg/semana y suplementos de hierro. Los43 pacientes que recibieron EPO alcanzaron al finaldel estudio un nivel medio de Hb mayor que el de loscontroles (10,1 frente a 8,1 g/dl, p < 0,05). Además,la tasa global de respuestas fue superior en los trata-dos con EPO (37%) frente a los tratados con placebo(11%, p < 0,05). No obstante esta tasa de respuestases inferior a la que se observa en los pacientes conanemia asociada a mieloma o linfoma. Muy reciente-mente, varios han publicado un estudio en el que seindica que el uso prolongado de EPO mejora la tasade respuestas63, en especial si su uso es prolongado64.

Respecto a su uso combinado, Thompson et al65,publicaron un estudio randomizado en el que se in-cluían 66 pacientes que fueron tratados durante12 semanas con GM-CSF y eritropoyetina (n = 45) oGM-CSF solo (n = 21). En este caso, la dosis de fuede 450 U/kg /semana y la respuesta se definió comoun incremento en 2 g/dl en los niveles de Hb inde-pendiente de transfusión. Con estos criterios de res-puesta no es extraño que ésta fuera de tan sólo un9% en los pacientes tratados con EPO frente a un 5 %en los no tratados, precisando transfusión un 76 %y un 90 %, respectivamente.

También se ha estudiado el uso concomitante deEPO y G-CSF. En un análisis conjunto de un recien-


Tabla 3. Ensayos clínicos con rHu-EPO en LNH/LLC y anemia

Autorref, tipo n Dosis Respuesta % Momento respuesta

Oster43 NR 5 150-450 U/kg/48 h 80 6-8 semPlatanias44 NR 8 25-300 U/kg/día 50 4 semCazzola16 NR 3 50-150 U/kg/día 100 4 semAbels19 R 69 100-150 U/kg/día 50 –Cazzola13 R 62 1.000-10.000 U/día 61 8 semÖsterborg14 R 56 2.000-10.000 U/día 53 8 semRose17 R 221LLC 150-> 300 U/kg/día 50 6-12 semÖsterborg38 R, CV 102LNH 150-> 300 U/kg/día 62 %LNH 6 semanas

125LLC 63 %LLC

NR: no randomizado; R: randomizado; CV, incluye estudios sobre calidad de vida.


te estudio escandinavo66 y otro americano67 se ob-serva una respuesta global del 36 % –alcanzar unaHb � 11,5 g/dl (21 %) o aumentar el nivel basalen � 1,5 g/dl sin transfusión (14 %)–. El estudio ale-mán68, considerando al incremento de Hb en 2g/dlrespecto al nivel basal, obtuvo un 43 % de respues-tas. Asimismo, hay otros estudios usando amifosti-na concomitantemente, con resultados parecidos.

Criterios de predicción de respuesta al tratamiento con EPO

En el tratamiento de la anemia del MM y LNH coneritropoyetina no todo son beneficios. Hay que teneren cuenta sus desventajas, como los efectos secun-darios (hipertensión, trombosis, fenómenos alérgi-cos, aplasia pura de células rojas56,57, etc.), la pro-moción de esperanzas incumplidas en los pacientesque no responden, y sobre todo, su precio1,27. Ade-más, no podemos obviar los inquietantes datos quehay sobre la posibilidad de transformación de lasneoplasias de base en formas más agresivas71-73,aunque la posibilidad de que la EPO favorezca laprogresión neoplásica no ha sido confirmada. Portodo ello, a la hora de tomar decisiones clínicas re-sultaría de gran ayuda la disponibilidad de criteriospara predecir respuesta. La mayoría de los estudioshan demostrado que la respuesta a la eritropoyetinaes significativamente mejor en aquellos pacientescon niveles bajos de EPO endógena13,14,74, y másconcretamente, aquellos con producción inadecua-da de EPO para el grado de anemia, es decir aque-llos pacientes con un cociente bajo entre valores deEPO observados y valores de EPO esperados (el de-nominado cociente O/E). No obstante, el valor decorte varía de unos ensayos a otros, estando esta-blecido entre 0,611 y 0,910. Además, como yacomentamos, una buena reserva medular, favorecela respuesta a la EPO; su estado se puede estimaren virtud de la cifra de plaquetas, considerán-dose favorable si su número está por encima de

100-150 × 109/l10,11. Estos criterios son la base delos algoritmos propuestos por Ludwig, Cazzola yÖsterborg (fig. 2) que tienen por objetivo predecir larespuesta a la EPO en MM y LNH. El de Ludwig74

propone que si tras 2 semanas el nivel de EPOes � 100 mU/ml y la concentración de Hb no se in-crementado en al menos 0,5 g/dl, es altamente im-probable que el paciente responda (poder predictivodel 95 %). Como alternativa, un nivel de ferriti-na < 400 ng/ml tras 2 semanas de tratamiento seasocia con buena respuesta en el 72 % de los ca-sos44. Cazzola20 también ha propuesto un algoritmode 2 pasos con la ventaja de que se puede tomar unadecisión antes de empezar el tratamiento con EPO.En el primer paso, si un paciente tiene una EPO séri-ca < 50 mU/ml o un cociente O/E < 0,9, su proba-bilidad de respuesta es del 75 %. El segundo pasoutiliza la variación del nivel de Hb (aumento de0,3 g/dl) tras 2 semanas de tratamiento es un in-dicador precoz de respuesta (con poder predictivodel 88 %). Además, si los pacientes tienen más de150 � 109 plaquetas/l, es muy probable que res-ponda a dosis de EPO menores (2.000 U/día). Losdatos de Österborg et al, son similares,11 aunque elvalor de referencia para el cociente O/E antes de em-pezar el tratamiento es de 0’6 y el nivel de incremen-to de Hb que se requiere a las dos semanas de tra-tamiento es de 0,5 g/dl (poder predictivo del 89 y95 %, respectivamente).

Sin embargo, los últimos análisis sobre respuestaen múltiples estudios, incluyendo un gran númerode pacientes, parecen indicar que se podrían obte-ner respuestas incluso en pacientes con niveles rela-tivamente altos de EPO endógena. Así, cada vez seemplean más los criterios dinámicos de respuesta,tras 2 o 4 semanas de tratamiento (fig. 2). Comomedida general, se puede considerar es muy difícilque los pacientes con niveles de EPO endógena su-periores a 300 mU/ml respondan al tratamiento conEPO exógena. Algo parecido se puede decir de lospacientes con niveles entre 150 y 300 mU/ml que nopadezcan una anemia severa (< 8,0 g/dl).

En cuanto a los pacientes con SMD, las respuestasson menores en pacientes con anemia refractariacon sideroblastos en anillo que aquellos con otrasformas de SMD de acuerdo a la clasificación FAB(7,5 % frente a 21 %, p = 0,015)61. No obstante, hayque tener en cuenta que el número de pacientes conAREB-t o LMMC que se han estudiado hasta la fe-cha es pequeño. Por otro lado, los pacientes inde-pendientes de transfusión en el momento de inclu-sión responden mejor que los pacientes que ya seestán bajo soporte transfusional (44 % frente a 10 %,p = 0,0001)61. También se ha observado que los pa-cientes con menor concentración sérica de EPO en-dógena responden mejor (límite establecido en unas200 U/l), éste no parece ser el principal factor pre-dictor de respuesta61. De hecho en el análisis deHellström y Lindergh61 se observó que las respuestas


EPO ≤ 50 mU/ml1,3

o cociente OP 0,61 a 0,93

EPO ≤ 100 mU/ml2 +incremento de Hb 0,31-0,52

Ferritina < 400 ng/ml

Respuesta

Respuesta

Respuesta

(poder predictivo: 751-89%3)

Dosis: cifra de plaquetas1,5

(poder predictivo: 811-95%2)

(poder predictivo: 72%)

Figura 2. Algoritmo de predicción de respuesta.


más elevadas se observaban en los pacientes conARS o AREB sin necesidades transfusionales en elmomento de su inclusión en el estudio independien-temente de los niveles de EPO. No obstante, hay da-tos muy recientes que indican que los pacientes conEPO reducida son los que de verdad se beneficianmás de este tratamiento64.

Recientemente Hellstrom-Lindberg75 ha propuestoun modelo predictivo de respuesta en SMD a la com-binación EPO y G-CSF basado en un análisis conjun-to del estudio escandinavo y norteamericano, que hasido confirmado recientemente en un estudio pros-pectivo. Los pacientes con necesidades transfusionalesinferiores a 2 CH/mes y unos niveles de EPO inferioresa 500 U/l tienen un 74 % de posibilidades de respon-der frente a un 23 % si se precisan más de 2 CH y un7% si los niveles de EPO eran superiores a 500 U/l.

Opinión de expertosTodos los aspectos antes revisados nos conducen

a considerar siempre el uso de EPO en cualquier pa-

ciente con una neoplasia hematológica con anemia.Recientemente, un comité mixto de la AsociaciónAmericana de Hematología (ASH) y la AsociaciónAmericana de Oncología Clínica (ASCO) han lleva-do a cabo una revisión sistemática sobre las indica-ciones de la EPO en pacientes con cualquier tipo deneoplasia76,77, que les permitieron emitir ocho reco-mendaciones concretas (tabla 4) en las que tambiéncaben los enfermos con MM, LNH, LLC y SMD. LaEHA también ha promovido la creación de un panelinternacional de expertos78 que tras revisar los datosdisponibles en literatura les llevó a emitir una seriede recomendaciones de uso de EPO semejantes a lasdel panel americano, con leves diferencias. Quizás lamás notable se basa en el nivel de hemoglobina ne-cesario para recomendar el inicio de tratamientocon EPO. Ambos estudios recomiendan el uso deEPO por debajo de 10 g/dl de Hb, pero mientrasque el americano deja libertad ara usar EPO entre10 y 12 g/dl de acuerdo con “las circunstancias clí-nicas del paciente”, el estudio Europeo recomienda


Tabla 4. Recomendaciones del comité ASH/ASCO sobre uso de eritropoyetina en pacientes con cáncer76,77

1. Se recomienda el uso de EPO como opción terapéutica en pacientes con anemia asociada al tratamientoquimioterápico y reducción en la concentración de hemoglobina hasta 10 g/dl o menos. También se puede utilizar latransfusión de concentrados de hematíes de acuerdo con la severidad de la anemia o las circunstancias clínicas

2. En pacientes cuya hemoglobina baje, pero hasta un nivel de anemia menos severa (p. ej., Hb < 12 g/dl peronunca � 10 g/dl), la decisión de si usar EPO de forma inmediata o esperar hasta que la Hb baje a niveles cercanos a10 g/dl debería ser tomada según las circunstancias clínicas. También se utilizará la transfusión de concentrados dehematíes si lo requieren las circunstancias clínicas

3. Las recomendaciones anteriores se basan en evidencias derivadas de ensayos en los que EPO se administra por víasubcutánea, 3 veces/semana. La dosis inicial recomendada es 150 U/kg 3 veces por semana durante al menos4 semanas, considerando una subida de dosis hasta 300 U/kg 3 veces por semana durante 4-8 semanas más si nohubo respuesta a la primera dosis. Aunque con menos evidencias (basado en la práctica clínica) se puede considerarun régimen alternativo con 40.000 U/semana. El aumento de dosis de este régimen semanal se debe considerar deigual modo que en el caso de los regímenes de 3 dosis semanales

4. La continuación del tratamiento con EPO más de 6-8 semanas en ausencia de respuesta (p. ej., aumento deHb < 1-2 g/dl), asumiendo que la dosis ha sido aumentada correctamente en los no respondedores, no parece tenerefecto beneficioso alguno. En los pacientes que no respondan se debe investigar progresión tumoral o deficiencia dehierro. Como en otros fallos de intentos terapéuticos individuales, se debe interrumpir la medicación

5. Los niveles de Hb deben aumentar hasta una concentración de 12 g/dl (o casi), momento en el que la dosis de EPOdebe ser ajustada para mantener dicho nivel o reintroducida si los niveles vuelven a caer a ~10 g/dl. No hay suficientesdatos que avalen un “normalización” de los niveles a por encima de 12 g/dl

6. La sideremia, capacidad de fijación total de Fe (CFTF), saturación de la transferrina o niveles de ferritina deben serdeterminados de forma basal y periódicamente, prescribiendo suplementos de hierro en caso necesario. Esto puedefavorecer un menor uso de EPO, aumento de la mejoría sintomática y aclarar la razón de un posible fallo de respuestaadecuada a la EPO. No hay suficientes evidencias para especificar el calendario o la prueba más adecuada de talesdeterminaciones

7. Hay un único estudio randomizado, bien diseñado, controlado con placebo, que proporciona evidencias de que el usode EPO en pacientes con anemia asociada a mielodisplasia de bajo riesgo. Sin embargo, no hay estudios publicadoscon alta calidad que avalen su uso en pacientes con anemia asociada a mieloma, linfoma no hodgkiniano o leucemialinfoide crónica en ausencia de quimioterapia. El tratamiento con EPO en pacientes con mieloma, linfoma nohodgkiniano o leucemia linfoide crónica que tengan anemia secundaria a quimioterapia deberían seguir lasrecomendaciones ya señaladas

8. Se aconseja que al atender pacientes con mieloma, linfoma no hodgkiniano o leucemia linfoide crónica se inicie eltratamiento con quimioterapia y/o corticoides y se observe la respuesta hematológica obtenida únicamente gracias ala reducción tumoral antes de indicar el uso de EPO. Si no se observara una elevación en los niveles de Hb, se deberíaentonces usar EPO de acuerdo con los criterios mencionados para la anemia inducida por quimioterapia. Latransfusión sanguínea es también una alternativa


su uso en estos pacientes si hay un deterioro del es-tado general (grado 3 o más) o si la velocidad dedescenso de la Hb es mayor a 1,5 g/dl al mes. Porotro lado, estudios recientes avalan el sostenimientode niveles superiores a 12 g/dl, ya que la mayorganancia de calidad de vida se produce al subir laHb de 11 a 12 g/dl79. La segunda diferencia es queel segundo estudio estima que la dosis única de40.000-60.000 U/semana es eficaz. Por último, elestudio americano introduce un elemento de segu-ridad en pacientes con hemopatías por el que reco-mienda usar la EPO en estos pacientes sólo despuésde comprobar que la anemia no mejora con el trata-miento de base. El estudio encabezado por Ludwig78

no tiene en consideración este aspecto. A mi juicio lareticencia de los autores americanos es excesiva, yaque si bien es cierto que la anemia puede mejorar sila enfermedad de base responde al tratamiento,también es cierto que ya hay varios estudios rando-mizados en los que los pacientes se benefician deltratamiento con EPO independientemente de la res-puesta que tengan a la quimioterapia, máxime si te-nemos en cuenta que ya hay muchos criterios quepueden predecir la respuesta a la EPO con bastanteexactitud80.

En cualquier caso, la decisión final de indicar EPOo no en un paciente será el resultado de la integra-ción de los datos clínicos observados y los conoci-mientos que se acaban de exponer aquí, quedandotodo sujeto a la interpretación personal que cadamédico haga de todos estos aspectos.

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PAPEL DE LA AUTOTRANSFUSIÓNM.ªM. LÓPEZ SOQUES

Banc de Sang. Hospital del Mar. Barcelona.

Actualmente, en los países desarrollados, la trans-fusión de sangre homóloga sigue teniendo el papelprotagonista en el campo de la hemoterapia, mien-tras que la sangre autóloga tiene un papel menor, yaque representa aproximadamente el 4 % de todas lasdonaciones, con amplias variaciones geográficas.Así, según datos del Consejo de Europa1, la dona-ción autóloga es común en Italia, Alemania y Fran-cia, menos frecuente en España, y baja en Escandi-navia, por ejemplo, donde no se implementa porrazones de coste-eficiencia. Comparativamente, enel mismo año, la cifra resulta similar en Estados Uni-dos, con un promedio de 5 %1.

Estos porcentajes se refieren únicamente a las do-naciones autólogas realizadas previamente a un pro-cedimiento quirúrgico electivo, es decir, con prede-pósito, un procedimiento que se inició ya hacealgunas décadas, y tuvo un desarrollo muy ligado ala aparición de la epidemia del sida2.

Idealmente, un aumento en la donación autólogaaliviaría la escasez crónica de donaciones homólo-gas, en un medio como el nuestro en el que este re-curso es escaso. El gran consumo atribuible al enve-jecimiento de la población y a la creciente actividadde los servicios sanitarios debería reforzar el interésen el uso de autotransfusiones, y así lo recomiendauna resolución del Consejo de Europa de 1995.

Existen otras técnicas de autotransfusión (ta-bla 1). Es difícil conocer el número de unidades desangre autóloga recogidas mediante eritroaféresis,realizada con un separador celular en las horas quepreceden a la cirugía, ya que no se registran en lasestadísticas oficiales. En el procedimiento de hemo-dilución normovolémica3, se extraen varias unidadesinmediatamente antes de la cirugía, y se compensaal paciente simultáneamente con la infusión de solu-ciones de electrolitos. Las unidades se conservan ha-

bitualmente, hasta 8 h, en el quirófano. Por regla ge-neral se transfunden al acabar la cirugía. No es fácilconocer la difusión, aplicación ni el número de uni-dades autotransfundidas mediante esta técnica, nila morbilidad o mortalidad que la acompañan, yaque no se dispone de estudios amplios4.

La recuperación intraoperatoria, por captación dela sangre autóloga vertida durante la cirugía, está in-dicada cuando la hemorragia se prevé importante.Esta es la técnica ahorradora de sangre más utiliza-da en cirugía cardíaca, posiblemente la más eficaz5 ytambién se utiliza en otras cirugías no sépticas nineoplásicas asociadas a hemorragia intraoperatoriaimportante.

Por último, existe una técnica de obtención desangre autóloga a través de la colocación de drena-jes posquirúrgicos en las intervenciones ortopédicasno contaminadas, que recogen la sangre en las ho-ras inmediatamente posteriores a la cirugía. Según laúltima revisión Cochrane respecto a los drenajes ce-rrados con succión, no existe suficiente evidencia deestudios randomizados que permitan apoyar o re-futar su uso6.

Llama la atención la falta de datos y la variable,mayor o menor, implantación de estas técnicas deobtención de sangre autóloga. Puede resultar intere-sante conocer los factores y motivos para la varia-ble aplicación de las diversas tecnologías de ahorrode sangre en hospitales de dimensiones semejantes.En un estudio reciente, se demostró que existen fac-tores positivos locales, como el que la industria quefabrica un determinado producto de ahorro de san-gre esté ubicada cerca del hospital. También se com-probó que la gran mayoría de hospitales de EstadosUnidos utilizaba la donación autóloga con muchamayor frecuencia que las alternativas farmacológi-cas a la transfusión homóloga7.

Debido a la percepción pública que tiene la po-blación sana respecto al riesgo de la transfusión,asociándola a la transmisión de enfermedades infec-ciosas8, es probable que los pacientes prefieran laautotransfusión: de hecho, sólo un 2 % de nuestrospacientes (datos no publicados) rechazó la dona-ción autóloga.

El respaldo de los profesionales sanitarios a lastécnicas de autotransfusión, que frecuentemente

Tabla 1. Otras técnicas de autotransfusión

EritroaféresisHemodilución normovolémicaRecuperación intraoperatoria Recuperación de sangre obtenida mediante drenajes

posquirúrgicos


son cuestionadas en la bibliografía por su alto coste,se justificaría por la información que se da al pa-ciente antes de que éste dé su consentimiento infor-mado por escrito. Ante la perspectiva de las enfer-medades emergentes, parece difícil no informar deque el riesgo no es 0, y no ofrecer alternativas a latransfusión homóloga como la autotransfusión. Noobstante, en España la tasa de transmisión de enfer-medades virales conocidas es muy baja, y se prevéuna disminución del riesgo residual con la implanta-ción obligatoria de técnicas de amplificación de áci-dos nucleicos para determinar el ARN del virus de lahepatitis C (desde enero de 2003 en Catalunya). Seha estimado el riesgo residual en 1 por 74.000 uni-dades transfundidas para el virus de la hepatitis B,1 por 513.000 para el virus de la inmunodeficienciahumana y 1 por 149.000 para el virus de la hepati-tis C9. Quizá por ello, y más desde que se han inclui-do nuevas pruebas, algunos sectores no impulsanmás la autotransfusión.

Entre los requisitos para donar sangre autólogadestacan la voluntad y capacidad de desplazamien-to del paciente, un correcto nivel de hemoglobina, laaccesibilidad venosa, estabilidad hemodinámica, yla ausencia de un límite de edad.

La donación autóloga no está exenta de riesgos, yno debe aplicarse en las peores condiciones de sa-lud, ya que aumentaría el riesgo para el paciente10.

No obstante, una gran mayoría de enfermos de ci-rugía ortopédica, urología, y otras cirugías electivasconsigue superar los criterios de exclusión actualesy llegar a realizar donación autóloga en el preopera-torio. Las principales causas de exclusión son: ante-cedentes de epilepsia, hipertensión arterial no con-trolada, diabetes insulinodependiente, insuficienciacardíaca, cardiopatía isquémica, serología positivapara virus de la hepatitis C (anti-VHC), virus de lahepatitis B (HBsAg), virus de la inmunodeficienciahumana (anti-VIH), y anemia.

La presencia de anemia basal supone un obstá-culo también para la aplicación de las restantes -técnicas de autotransfusión, e incluso las puedecontraindicar o descartar por la pobreza o bajo ren-dimiento del producto autólogo obtenido.

Por ello, la autorización de la eritropoyetina re-combinante en la preparación para la cirugía, enenero de 2000, supuso una aportación importantepara los programas de ahorro de sangre homóloga.El principal factor de riesgo para una transfusión esla cifra de hemoglobina basal, y gracias a la admi-nistración de este fármaco es posible ejercer algúncontrol sobre esta variable fundamental. Hasta elmomento se puede administrar EPO en cirugía orto-pédica cuando la cifra de hemoglobina basal se sitúeentre 100 y 130 g/l, y también en programas agresi-vos de donación autóloga, cuando se han de extraer4 o más unidades de sangre autóloga a un pacientepara una intervención que puede requerir esta cifrade unidades.

Se puede entender el uso de EPO en el contexto decirugía como una nueva estrategia que también sig-nifica, finalmente, uso de sangre autóloga: con estefármaco aumenta el uso de sangre autóloga sinteti-zada por el propio paciente en las semanas anterio-res al acto quirúrgico11.

La donación autóloga, por tanto, no se debe en-tender hoy en día como una técnica aislada. El inte-rés de ahorrar más transfusiones a los pacienteshace que se deba incluir en programas que empleen,además de los métodos comentados, fármacos ytécnicas hemostáticas, en programas de ahorro desangre, que apliquen a cada paciente la medida másapropiada.

La donación predepósito no evita la transfusiónen todos los donantes autólogos: por una parte, escrucial acordar previamente con los servicios qui-rúrgicos que se modifique al mínimo la programa-ción quirúrgica, ya que no es infrecuente que cadu-que la sangre para una intervención pospuesta. Porotra parte, una proporción de pacientes donantesrequiere sangre homóloga adicional, como muestraun estudio multicéntrico americano, en el que un 9 %de los pacientes de donación autóloga también re-quirieron transfusiones homólogas12. Esta cifra essemejante a la que se observa en nuestro centro13,donde el 9,2 % de nuestros pacientes donantes desangre autóloga precisó transfusiones homólogasadicionales.

También se debe de tener en cuenta que si bien laautotransfusión parece una transfusión más segura,no evita el problema de la contaminación bacteria-na de la sangre, la sobrecarga cardíaca, ni los erroresde administración. Los riesgos de error humano nodesaparecen cuando se trata de autotransfusión, yse han citado índices de error tan elevados como de1/149 unidades, aunque según una amplia experien-cia, parece que las cifras pueden no ser tan alarman-tes14. Por todo ello, la transfusión de sangre autólo-ga, a pesar de que parece más segura, ha de estarsometida, como la transfusión alogénica, a la red dehemovigilancia.

Ante la evidencia de la limitación de los presu-puestos sanitarios, es conveniente plantearse el ren-dimiento de la donación predepósito en cada cen-tro, y efectuar algún tipo de benchmark. Puede serdifícil establecer comparación con algunos países deEuropa, que refieren un rendimiento del 100 %, esdecir, que precisan transfundir, o transfunden, todaslas unidades autólogas que obtienen1. Es más realis-ta asegurarse de que no se sobrepasa el 50 % de de-secho, por no utilización, tal como refieren otros au-tores12. De aquí radica el declive de la donaciónautóloga en algunos países, como en Estados Uni-dos15, en donde ha constituido un estándar en laatención médica y se realizaba en el 60 % de los pa-cientes de cirugía protésica12, resultando que ahorase favorecen otras técnicas más eficientes, como lahemodilución normovolémica16. Además de la cos-



te-eficiencia, es probable que en Estados Unidos sehaya incrementado la confianza en la seguridad dela sangre, y ello justifique la curva descendente de ladonación autóloga.

Cada centro hospitalario debe establecer la indica-ción de preparar sangre autóloga a partir de estadísti-cas propias del consumo de sangre en procedimien-tos quirúrgicos específicos3. Existe la convención deque está justificada la indicación de donación autólo-ga cuando existe por lo menos un 10 % de probabili-dad de transfusión1,3. Por ejemplo, en la cirugía gine-cológica no radical no se debería indicar la obtenciónde sangre autóloga por tratarse de una cirugía debajo riesgo transfusional17. Por el contrario, para la ci-rugía de alto riesgo transfusional se podría enfocar unmayor uso de métodos de obtención de sangre paraautotransfusión, dependiendo de las disponibilidadesde cada centro.

Existe un lugar para la autotransfusión, a pesarde la exigencia que representa para los servicios dehemoterapia y para los pacientes. Es seguro queofrecerla a los pacientes es beneficioso porque au-menta su confianza en el sistema sanitario, ya queles permite participar en la decisión de su terapiatransfusional.

Finalmente, uno de los argumentos más potentespara potenciar la donación autóloga sería la des-cripción en estudios randomizados de la reducciónde complicaciones postoperatorias en pacientes au-totransfundidos o no transfundidos. Las mayoresventajas de la autotransfusión serían las de evitarlas complicaciones inmunológicas que podrían justi-ficar un aumento de recidivas de neoplasia, y tam-bién el aumento de infección posquirúrgica, en pa-cientes alotransfundidos4,18,19,20.

Muy probablemente, con la autotransfusión el pa-ciente se beneficia de un menor riesgo infeccioso einmunomodulador, y los centros de donación pue-den disponer fácilmente de sangre compatible. Esposible establecer un correcto sistema de atenciónhemoterápica seleccionando indicaciones específi-cas de algunas de las estrategias citadas, que, porimplicar a diferentes equipos médicos, debería ser

mediada por un grupo pluridisciplinar de trabajocomo el Comité de Transfusión.

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TERAPÉUTICA DE LA INFECCIÓN FÚNGICAC. VALLEJO LLAMAS

Hospital Universitario M. Meseguer. Murcia.

Introducción

ImportanciaLa infección fúngica (IF) oportunista constituye, en

la actualidad, uno de los problemas de salud públicamás importantes por su elevada morbimortalidad en-tre los sujetos inmunodeprimidos. El incremento de laintensidad y la complejidad de los tratamientos, asícomo los mejores resultados en la prevención y el ma-nejo de las infecciones bacterianas y virales han con-dicionado un incremento significativo de los indivi-duos a riesgo y, con ello, de la incidencia de la IF. Seconsidera que entre un 10 y un 50 % de los pacientesneutropénicos y en programa de trasplante hemato-poyético ( TH) presentarán algún episodio de IF inva-sora (IFI) a lo largo de su evolución. A su alto por-centaje, hay que añadir la elevada mortalidad de estacomplicación, que oscila entre el 30 y el 90 % segúnla situación del paciente y el patógeno causante1-3.

Etiología (tabla 1)Clásicamente, los responsables de la mayoría de

las IF graves en el huésped inmunocomprometidohan sido Candida spp. (fundamentalmente C. albi-cans) y Aspergillus spp. Los esquemas profilácticos em-pleados los últimos años, entre otros factores, handado lugar a un incremento porcentual de la infec-ción por estos últimos, así como por otros hongosoportunistas previamente infrecuentes (patógenosemergentes). Entre ellos se incluyen levaduras comoCryptococcus o Trichosporon y hongos filamentososcomo Mucor, Fusarium spp. o Scedosporium spp.1-3.

PatogeniaLa virulencia intrínseca del germen suele tener es-

casa importancia en el desarrollo de una IF grave,con algunas excepciones como podría ser el caso deCandida tropicalis. Por el contrario, la presentación ono de IF grave en el huésped inmunodeprimido de-pende, en gran medida, de factores como la intensi-dad y duración de la neutropenia o el grado de in-munodeficiencia celular intrínseca a la enfermedad oiatrógena de cada paciente. Entre los hongos poten-cialmente patógenos, algunos, como Aspergillus spp.,son ubicuos y sus esporas se propagan fácilmente enel aire no tratado sin necesidad de sustratos huma-

nos o animales, alcanzando el tracto respiratorio(adquisición exógena). Una vez en el pulmón, en lossujetos inmunodeprimidos, el hongo puede crecer ydiseminarse. Otros hongos, como C. albicans, son co-mensales de aparato digestivo y piel, por lo que suinfección es fundamentalmente endógena, a partirde un estado de colonización previa del huésped. Di-cha colonización y la subsecuente invasión del pa-ciente dependen de factores como el tratamientoprolongado con antibióticos de amplio espectro y/ocorticoides, el empleo de nutrición parenteral o lapresencia de mucositis. No obstante, la transmisiónnosocomial de Candida no es evento excepcional1-3.

Principales fármacos antifúngicos en hematología (tablas 2 y 3)

A diferencia de lo que ocurre con los antibacteria-nos, la disponibilidad de fármacos para el trata-

Tabla 1. Principales patógenos causantes de infecciónfúngica en el huésped inmunodeprimido

Hongos levaduriformesCandida spp.

C. albicansC. no albicans (C. glabrata-torulopsis, C. krusei, C. parapsilosis,

C. tropicalis, C. lusitaniae, C. guilliermondii, …)Otras levaduras (Cryptococcus neoformans, Cryptococcus

laurentii, Blastoschizomyces capitatus, Trichosporon spp.,Malassezia spp., Saccharomyces cerevisiae, Rhodotorula rubra,Hansenula anomala, …)

Hongos filamentososHongos dimórficos (Histoplasma capsulatum, Coccidioides

immitis, Paracoccidioides, Blastomyces, Sporothrix schenckii,Penicillium marneffei, …)

Hongos septados hialinos (Aspergillus spp., Fusarium spp.,Scedosporium prolificans, Scedosporium apiospermun,Pseudallescheria boydii, Acremonium spp., Paecilomyces spp.,Trichoderma spp., Scopulariopsis brevicaulis, …)

Dermatofitos (Microsporum, Trichophyton, Epidermophyton, …)Zigomicetos

Mucorales (Mucor, Rhizopus, Rhizomucor, Absidia, Apophysomyces, Cunninghamella, Cokeromyces, …)

Entomophthorales (Conidiobolus, Basidiobolus, …)Dematiaceos (Bipolaris, Cladophialophora, Ramichlorium,

Dactylaria, Alternaria, Exophiala, Phialophora, Curvularia,Wangiella, …)


miento de las micosis, sobre todo las sistémicas, eslimitada y su desarrollo ha sido mucho más tardío.Durante las dos últimas décadas se han sintetizado yaplicado en la práctica clínica nuevos productosmás eficaces y seguros, entre los que destacan lossiguientes.

FluconazolSin apenas cobertura sobre hongos filamentosos,

el espectro de este azol abarca gran parte de loshongos levaduriformes. Su administración puede serintravenosa u oral, presentando una buena biodis-ponibilidad y tolerancia. Su carácter hidrofílico leconfiere una amplia difusión a LCR. Su empleo enel paciente hematológico ha sido muy abundanteen los últimos años.

ItraconazolAntifúngico de amplio espectro, abarca tanto

hongos levaduriformes como filamentosos, inclu-yendo Aspergillus spp. Originalmente sólo disponibleen cápsulas, la actual presentación en forma de so-lución oral ha supuesto un avance importante en lorelativo a su biodisponibilidad. A diferencia de otrosazoles es de carácter lipofílico, por lo que tiene unaescasa difusión a LCR. La próxima aparición en pre-sentación intravenosa ampliará, con toda probabili-dad, su utilidad terapéutica.

VoriconazolTriazol de segunda generación, cuyo espectro pa-

rece superar al del itraconazol en algunas Candida re-

sistentes y algunos patógenos emergentes. Sin em-bargo, sus principales ventajas sobre el anterior sonsus excelentes biodisponibilidad y tolerancia oral, suamplia difusión a LCR y la posibilidad de ser admi-nistrado tanto por vía oral como intravenosa. Estascaracterísticas, junto con su potente acción anti-fúngica demostrada en recientes trabajos, hacenque su aparición haya supuesto un significativoavance. Como ocurre con los demás azoles, la he-pática es la única de sus toxicidades ocasionalmenteseria.

Anfotericina B (AmB)Globalmente considerado, su espectro entre las le-

vaduras y los hongos filamentosos es el mayor de to-dos los preparados disponibles. Su forma clásica, laAmB desoxicolato (AmBDC), es un medicamentocon significativa toxicidad. Este problema ha sidoclaramente reducido con la introducción de las for-mulaciones lipídicas: AmB liposomal (AmBLP),AmB complejo lipídico (AmBCL) y las emulsiones li-pídicas de AmB. Por su eficacia demostrada a lo lar-go de años, la AmB continúa siendo una pieza fun-damental en la terapia antifúngica y el modelo conel que comparar la efectividad de los nuevos fár-macos.

FlucitosinaAnálogo de las bases pirimidínicas, actúa interfi-

riendo la síntesis de ADN. Su espectro incluye funda-mentalmente levaduras como Candida y Cryptococcus.El hecho de alcanzar concentraciones considerablesen LCR, hace que resulte particularmente útil en eltratamiento de la meningitis causadas por dichosagentes. Su frecuente generación de resistencias si seusa en solitario, hace que deba ser siempre empleadaen combinación con otros antifúngicos. Entre sus to-xicidades potenciales se incluyen la mucositis y la mie-lodepresión que pueden ser minimizadas mediante lamonitorización de los niveles séricos del fármaco.A día de hoy, el medicamento no está comercializadoen el Estado español.

CaspofunginaNuevo antifúngico de amplio espectro (levaduras,

hongos filamentosos) perteneciente a la familia delas equinocandinas. A diferencia de los azoles y laAmB, su diana no es la membrana del hongo sino supared, lo que le confiere las siguientes ventajas:a) perfil tóxico favorable ya que las células animalescarecen de pared; b) ausencia de resistencia cruzadacon los otros medicamentos antimicóticos, y c) po-tencial sinergia o aditividad con otros antifúngicos.Este último aspecto, demostrado en estudios in vitro,se fundamenta en el hecho de que la acción de lacaspofungina sobre la pared del hongo, aparte de suacción directa, facilitaría a la AmB o los azoles elacceso a la membrana celular (fig. 1).


Tabla 2. Principales fármacos antifúngicos enhematología

Pirimidinas fluorinadasFlucitosina

Macrólidos poliénicosNistatinaAnfotericina B

AzolesClotrimazolFluconazolItraconazolVoriconazolOtros (Ravuconazol, Posaconazol, T-8581, ER-30346,

D0870, UR-9746, UR-9751,…)

Péptidos derivados de hongos, bacterias, plantas, mamíferosEquinocandinas

CaspofunginaOtras (Micafungina, Anidulafungina,…)

Otros péptidos

Sordarinas


Tratamiento de la infección fúngica grave (tablas 4 y 5)

La terapia antimicótica en el paciente inmunode-primido incluye cuatro estrategias: el tratamientoprofiláctico (trata de prevenir la adquisición de la in-fección), el tratamiento anticipado (basado en ladetección de la complicación en fase de “infecciónfúngica”), el tratamiento empírico (basado en lasospecha clínica precoz de “enfermedad fúngica”) yel tratamiento dirigido (una vez que existe confirma-ción de “enfermedad fúngica”). Las cuatro estrate-gias no son excluyentes sino complementarias aun-que, si la profilaxis fracasa, las probabilidades deéxito son mayores cuanto más precoces sean el diag-nóstico y el tratamiento de la complicación. El pro-blema de la IFI es su difícil, y por tanto tardío, diag-nóstico debido a factores clínicos (semiologíainespecífica o atenuada, dificultad para realizar cier-tas maniobras diagnósticas,…) y microbiológicos(escasa sensibilidad de las muestras accesibles, cul-tivos de crecimiento lento, dificultad para diferen-ciar colonización de infección,…). Ello lleva a quemuchos casos no sean diagnosticados y tratados envida o lo sean cuando el daño producido por la in-fección es ya irreversible. La terapia antifúngica mo-derna debe basarse en la consideración del riesgo in-dividual que permita prevenir la infección o, en su

defecto, tratarla cuando el inóculo es pequeño y eldaño tisular mínimo. En otras palabras, se trata deidentificar los pacientes en los que el riesgo de IFI esalto (estratificación del riesgo), los cuales seríancandidatos a recibir tratamiento de forma particu-larmente precoz con antifúngicos de amplio espec-tro ante la sospecha de enfermedad fúngica4.

Tratamiento antifúngico profiláctico

Medidas no farmacológicasEl empleo de habitaciones con aire filtrado de alta

eficiencia (HEPA), que reducen significativamente laconcentración ambiental de esporas, ha demostra-do su eficacia en la prevención de la IFI por Aspergi-llus spp. y otros hongos filamentosos en pacienteshospitalizados de alto riesgo. Por el contrario, el em-pleo de flujo laminar no ha demostrado una rela-ción coste-beneficio favorable en la mayoría de lospacientes a riesgo.

QuimioprofilaxisTiene como objeto evitar la adquisición de la in-

fección fúngica y es aconsejable en aquellas situa-ciones en que la IFI es frecuente. Idealmente, losfármacos empleados deben tener un espectro sufi-ciente según la circunstancia, presentar una buena


Equinocandinas(caspofungina)

Pared celular

Membrana celular(bicapa fosfolipídica)

Polienos (anfotericina B)Azoles (fluconazol,

itraconazol, voriconazol)Flucitosina

Ergosterol

ADN

β-(1,3)-glucano sintetasa

β-(1,3)-glucano

β-(1,6)-glucano

Figura 1. Diana de los principales antifúngicos sobre la célula del hongo.Modificada a partir de figura cedida por MSD.



Tabla 3. Características de los principales fármacos antifúngicos en hematología

Fluconazol Itraconazol

Espectro Hongos levaduriformes (incluye Cryptococcus; Hongos levaduriformes (incluye Cryptococcus) no incluye especies de Candida resistentes y hongos filamentosos (salvo Fusariuma fluconazol como C. krusey o C. glabrata) y S. Prolificans)

Diana Membrana de la célula fúngica Membrana de la célula fúngica

Modo de acción Inhibición síntesis de ergosterol Inhibición síntesis de ergosterol

Acción Fungistática (principalmente) Fungistática (principalmente)

Ruta de administración Oral (cápsulas, suspensión) Oral (cápsulas, solución)Intravenosa Intravenosa (*)

Tiempo de infusión 3/4-1 h (*)

Biodisponibilidad (oral) 90 % 55-100 % (solución oral: mejor)[Cápsulas: tomar tras comidas]

[Tomar con estómago vacío] [Solución oral: tomar con estómago vacío]

Difusión a LCR Amplia Pobre

Dosis habituales 50-400 mg/día (1 dosis) 200-400 mg/día (1-2 dosis)

Efectos adversos Efectos adversos gastrointestinales Efectos adversos gastrointestinales más frecuentes (anorexia, náuseas, vómitos, (anorexia, náuseas, vómitos, pirosis,

dolor abdominal) dolor abdominal, diarrea)Hepatotoxicidad HepatotoxicidadExantema ExantemaCefalea Cefalea

Empleo en insuficiencia renal Ajuste de dosis si ClCr < 40 ml/min Ajuste de dosis si ClCr < 30 ml/min

Ajuste dosis en insuficiencia I. H. grave: estrecha monitorización; puede I. H. grave: estrecha monitorización; puede hepática requerir ajuste de dosis requerir ajuste de dosis

Precauciones Embarazo: contraindicado (salvo extrema Embarazo: contraindicado (salvo extrema necesidad) necesidad)

Interacciones medicamentosas Warfarina, acenocumarol, tacrolimus, Warfarina, calcio-antagonistas, tacrolimus, (potencial ajuste dosis) ciclosporina, fenitoína, benzodiazepinas, sirolimus, ciclosporina, alcaloides vinca,

sulfonilureas fenitoína, benzodiazepinas, digoxina, carbamazepina, verapamil

Contraindicadas: anfoteric ina B (probable Contraindicadas: anfotericina B (probable antagonismo), terfenadina y cisaprida antagonismo), terfenadina, astemizol,

quinidina, pimocida, simvastatina, lovastatina, midazolam/triazolam orales

Precio medio/día*** (≈ 70 kg) PO/IV: 8-20 Euros (400 mg/día) PO: 3-20 Euros (200-400 mg/día); IV: ¿?*

Principales aprobaciones en España Candidiasis (sistémicas y no) Tratamiento de micosis sistémicas Criptococosis (candidiasis, aspergilosis, criptococosis, …)Prevención de micosis en neutropenia actual Prevención secundaria de micosis sistémicas

o esperable tras tratamientos quimio sensibles en neutropenia severa esperableo radioterápicos si los tratamientos estándar son inapropiados

AI: Aspergilosis invasiva; *Próxima comercialización; **Insuficiente experiencia; ***Fuentes: Catálogo Especialidades Farmacéuticas’03 e Información Terapéutica del SNS.AmBDC: Anfotericina B desoxicolato (forma convencional) (Fungizona); AmBCL: AmB complejo lipídico (Abelcet); AmBLP: AmB liposomal (Ambisome).



Voriconazol Anfotericina B Caspofungina

Hongos levaduriformes (incluye Cryptococcus Hongos levaduriformes (incluye Cryptococcus Hongos levaduriformes (incluye la mayoríay algunas Candida no albicans resistentes y Candida no albicans resistentes a azoles) de las Candida no albicans resistentesa fluconazol) y hongos filamentosos (incluye y hongos filamentosos (incluye Mucor y algunos a azoles) y hongos filamentosos importantes patógenos emergentes como patógenos emergentes; no incluye A. terreus, (no incluye S. Prolificans, FusariumS. Apiospermun o Fusarium; no incluye mucorales) Scedosporium y parcialmente Fusarium) y mucorales)

Membrana de la célula fúngica Membrana de la célula fúngica Pared de la célula fúngica (exterior)

Inhibición síntesis de ergosterol Unión al Ergosterol Inhibición síntesis de glucano

Aspergillus spp.: fungicida Fungicida (principalmente) Fungicida (principalmente)Levaduras: fungistática

Oral (comprimidos) AmBDC, AmBCL, AmBLP: Intravenosa IntravenosaIntravenosa AmBLP: Aerosol (**)

1-2 horas AmBDC: 4-10 h 1 hAmBCL: 2-4 hAmBLP: 1/2-1 h

96 % – –

Tomar con estómago vacío

Amplia AmBDC, AmBCL: pobre **AmBLP: muy mejorada

Carga (1.er día): 6 mg/kg/12 h AmBDC: 0,25-1-(1,5) mg/kg/24 h Carga (1.er día): 70 mgMantenimiento: 4 mg/kg/12 h AmBCL: 3-5 mg/kg/24 h Mantenimiento: 50 mg/24 h

AmBLP: 1-2-3-(5-15) mg/kg/24 h (> 80 kg: mantener 70 mg/24 h)

Alteraciones visuales transitorias Reacciones infusionales (cefalea, fiebre, FiebreEfectos adversos gastrointestinales escalofríos, náuseas, vómitos) Flebitis

(anorexia, náuseas, vómitos, diarrea) Efectos adversos gastrointestinales Hepatotoxicidad Hipopotasemia (náuseas, vómitos, dolor abdominal,Exantema Nefrotoxicidad diarrea)Cefalea [AmBLP y AmBCL: reducidas] Rubefacción

Si ClCr < 50 ml/min se recomienda No precisa ajuste de dosis, pero No precisa ajuste de dosisla vía oral requiere estrecha monitorización

(particularmente la AmBDC)

I. H. grave: estrecha monitorización; No precisa ajuste de dosis I. H. grave: **puede requerir ajuste de dosis I. H. moderada: dosis mantenimiento al 70 %

I. H. leve-moderada: dosis mantenimiento al 50% I. H. leve: no precisa ajuste de dosis

Menores de 2 años Embarazo: sólo en ausencia de otras alternativas Menores de 18 añosEmbarazo: ** terapéuticas Embarazo: **

Warfarina, tacrolimus, ciclosporina, Medicamentos nefrotóxicos (particularmente Tacrolimusalcaloides vinca, omeprazol, fenitoína, con AmBDC) Ciclosporina A (¿?)rifabutina, benzodiazepinas, estatinas, Inductores metabólicos (efavirenz, neviparina, sulfonilureas rifampicina, dexametasona, fenitoína,

Contraindicadas: sirolimus, cisaprida, Contraindicados: azoles (probable antagonismo) carbamazepina)terfenadina, astemizol, pimocida, ergotamínicos, rifampicina, carbamazepina, fenobarbital, quinidina, anfotericina B (probable antagonismo)

IV: 417 Euros; VO: 76 Euros AmBDC: 4 Euros (1 mg/kg/día) 478 Euros(200 mg/12 h) AmBCL: 341 Euros (5 mg/kg/día)

AmBLP: 387 Euros (2 mg/kg/día)

Aspergilosis invasiva AmBDC: Infección fúngica grave Aspergilosis Invasora en adultos refractariosInfecciones graves por Candida resistentes AmBCL: Infección fúngica grave en adultos o intolerantes a las distintas formas de

a fluconazol refractarios o con contraindicación anfotericina B e itraconazolInfecciones graves por Scedosporium y Fusarium o intolerancia a AmBDC. Candidiasis invasora

Candidiasis invasora graveAmBLP: Infección fúngica grave.

Tratamiento empírico de micosis en neutropeniagrave. Leishmaniasis refractaria a antimoniales y AmBDC


biodisponibilidad oral y ser poco tóxicos. El empleode los principales antifúngicos en quimioprofilaxisse menciona a continuación.

FluconazolEn el contexto del TH, el empleo de fluconazol a

400 mg/24 h (vía oral, si está disponible) hasta eldía +75 ha demostrado disminuir la incidencia ymortalidad de la IF superficial e invasiva por hon-gos levaduriformes, así como la necesidad de trata-miento antifúngico empírico5,6. En el TH alogénicoha demostrado, además, menor incidencia de EICH

aguda intestinal y menor mortalidad a largo plazo(8 años) del procedimiento. Por otra parte, no seha observado aparición de resistencias clínicamentesignificativas secundarias a su administración peri-trasplante. Por ello, su empleo es recomendado enla actualidad en dicha situación. En el paciente demenor riesgo, como es el caso del TH autólogo, pa-rece probable que dosis más bajas y/o una menorduración del tratamiento sean igualmente eficaces.En el contexto de las leucemias agudas, el uso defluconazol a 50-200 mg diarios durante la fase deneutropenia grave parece disminuir la incidencia de


Tabla 4. Factores de riesgo para la infección fúngica grave en hematología

Riesgo alto Riesgo intermedio-alto Riesgo intermedio-bajo Riesgo bajo

Neutropenia muy grave 0,1 × 109/l durante > 3 semanas XNeutropenia grave 0,5 × 109/l durante > 5 semanas XNeutropenia grave 0,5 × 109/l durante 3-5 semanas XNeutropenia grave 0,5 × 109/l durante < 3 semanas X

Tratamiento con fludarabina XTratamiento con citarabina a dosis altas XTratamiento con glucocorticoides a 2 mg/kg/día

durante > 2 semanas XTratamiento con glucocorticoides a 1 mg/kg/día

asociado a neutropenia X

TH alogénico no emparentado XTH alogénico emparentado XEICH activa (aguda o crónica) XTH autólogo X

Colonización fúngica múltiple (> 1 localización) XEdad avanzada XLAM XLAL (niños) XLNH X

Adaptada de Prentice HG et al. British Journal of Hematology 20004.

Tabla 5. Empleo de las principales drogas antifúngicas en hematología

Fluconazol Itraconazol Voriconazol AMBDC AMBLP AMBCL Caspofungina

Fiebre persistente HEPA: sí y Azol: no + + + + + + + + + + + +en neutropénicos HEPA: no o Azol: sí – + + + + + + + + + + +(tratamiento empírico)

Candidiasis orofaríngea Azol: no + + + + + + + + + + +y esofágica Azol: sí – + + + + + + + + + + + + +

Candidemia/CCD Azol: no + + + + + + + + + + + + + +Azol: sí – + + + + + + + + + + + + +

Meningitis por levaduras (Candida, Cryptococcus) + + – + + + – + + + (*) – –Aspergilosis invasiva – + + + + + + + + + + + + + + +Mucormicosis – – – – + + + + + –Micosis por patógenos emergentes – + + + + + – + + –

HEPA: habitación con filtros HEPA; Azol: profilaxis con azol; CCD: candidiasis crónica diseminada; AmBDC: AmB desoxicolato; AmBLP: AmB liposomal;AmBCL: AmB complejo lipídico.* ± Flucitosina.Recomendaciones del autor basadas en: eficacia, toxicidad, coste, aprobación en Estado español.


IF superficial (aunque no así de IF invasiva) por hon-gos levaduriformes, particularmente en pacientesde alto riesgo (colonización por Candida spp., candi-duria, antecedentes de candidiasis invasiva, trata-mientos esteroideo o antibiótico de amplio espec-tro, alimentación parenteral, mucositis grave). En elresto de circunstancias, la profilaxis con fluconazolno ha demostrado ventajas de forma suficientemen-te clara, por lo que no puede ser recomendado suempleo sistemático.

ItraconazolEn el contexto del TH, el empleo de solución oral

de itraconazol a 200 mg/12 h puede ser de utilidadcomo profilaxis primaria frente a la infección fúngicapor hongos filamentosos en pacientes de alto riesgo(injerto leucocitario tardío, EICH activa, altas dosisde esteroides, habitación sin filtros HEPA) y comoprofilaxis secundaria en pacientes con antecedentesde enfermedad fúngica invasiva por dichos patóge-nos. Fuera del contexto del TH, no existen estudiossuficientemente contrastados a partir de los que sepueda recomendar una práctica estándar, aunqueparece sensato su empleo en profilaxis secundaria deenfermedad fúngica invasiva por hongos filamento-sos en situaciones de alto riesgo de reactivación.

VoriconazolAún son necesarios estudios para establecer una

recomendación específica con respecto al uso profi-láctico del voriconazol, aunque sus indicaciones po-drían ser similares a las mencionadas para el itraco-nazol.

Anfotericina BDosis bajas de AmB intravenosa (0,25 mg/kg/día)

pueden emplearse como profilaxis secundaria en ca-sos con antecedentes de IFI por agentes sensibles aAmB. El uso de aerosoles de AmB, que han demos-trado eficacia en algunos trabajos en el contexto deltrasplante pulmonar, no ha sido sistemáticamenteestudiado en los pacientes hematológicos3.

Tratamiento antifúngico anticipado(preemptive therapy)

Su base teórica es la posibilidad de dotarse detests con capacidad para diagnosticar la IFI en fasede “infección” (sin evidencia clínica de “enferme-dad”), lo que permitiría un tratamiento precoz espe-cífico para el hongo implicado. En esta dirección sehan hechos algunos avances en los últimos años,con el desarrollo de tests capaces de detectar en sue-ro, y en menor medida en otras muestras biológicas,fragmentos de Aspergillus spp. como el galactoma-nano (ELISA) o ácidos nucleicos (PCR)7. Aunque laespecificidad de dichas pruebas es sustancialmentealta en circunstancias de alta prevalencia de aspergi-losis invasiva (AI), la sensibilidad en la práctica dejaaún mucho que desear. No obstante, diversos estu-

dios están en marcha para optimizar éstos y otrostests diagnósticos.

Tratamiento antifúngico empíricoLa adecuada interpretación del resultado de un

cultivo positivo o de la presentación de fiebre u otramanifestación clínica requiere la consideración deuna serie de factores dependientes del paciente y suenfermedad, del medio en el que se encuentre, asícomo de la profilaxis antifúngica recibida. Así, elriesgo de desarrollar una AI ante un cultivo positivopara Aspergillus spp. es mayor del 50 % en pacientesde alto riesgo (como los TH alogénicos o la neutro-penia grave), del 20-30 % en situaciones de riesgo in-termedio (como el TH autólogo) y menor del 1 % enel caso de enfermedades de bajo riesgo (como la fi-brosis quística)8. Por otra parte, la posibilidad deque un paciente hospitalizado en una habitacióncon filtros HEPA desarrolle una AI es muy bajo. Asímismo, en pacientes sin profilaxis con un azol, lasprobabilidades de padecer una infección por algu-na especie de Candida resistente a fluconazol sonmuy pequeñas3.

Tratamiento de la fiebre persistente en el paciente neutropénicoEn el paciente neutropénico grave (< 500 neutrófi-

los/�l) la presentación de fiebre es un evento muy co-mún, cuya causa más frecuente es la infección bacte-riana. Por ello, el tratamiento empírico precoz debeiniciarse con antibióticos de amplio espectro con co-bertura frente a los microorganismos más frecuentes.Sin embargo, a pesar de dicho tratamiento la fiebre amenudo persiste sin que obtengamos evidencia mi-crobiológica del agente causante. Además de las cau-sas no infecciosas (fiebre medicamentosa, necrosis ti-sular), la hipertermia en estos casos puede deberse ainfección por gérmenes resistentes a las pautas de an-tibioticoterapia empírica habituales (Stenotrophomonasmaltophilia, Bacillus spp., Corynebacterium jeikeium,…), in-fección del CVC, infección viral (virus herpes, virus res-piratorios) o a IFI. En los años 1980, a partir de lostrabajos de Pizzo et al9 y la EORTC10, se instauró lapráctica de iniciar tratamiento antifúngico empírico entodo paciente que permaneciera febril tras 3-6 díasde tratamiento antibiótico. Dichos trabajos tienen, sinembargo, a la luz de los conocimientos actuales, dosimportantes puntos débiles: su escaso poder estadísti-co por el pequeño número de episodios febriles estu-diados y el hecho de que los pacientes que recibieronprofilaxis antifúngica lo hicieron con esquemas menoseficaces que el fluconazol. Además, tras dos décadasde dicha práctica, la problemática de la mortalidadpor IFI continúa siendo de primer orden. Con todoello, parece sensato asumir que la elección del mo-mento para iniciar un tratamiento antifúngico empíri-co, así como el tipo de antifúngico no es el mismopara todos los casos y depende de la consideraciónde una serie de factores individuales, algunos de loscuales se han mencionado anteriormente. En líneas



generales, en pacientes hospitalizados en habitacionescon filtros HEPA que no reciben profilaxis con un azol,el tratamiento antifúngico empírico puede realizarsecon fluconazol o itraconazol intravenosos o conAmBLP (1 mg/kg/día); otras alternativas podrían serAmBCL (3 mg/kg/día) o AmBDC (0,6 mg/kg/día).En el caso de que el paciente se encuentre en unahabitación convencional o reciba profilaxis con unazol, el tratamiento debe llevarse a cabo conAmBLP (1-2 mg/kg/día); el empleo de AmBCL(3-5 mg/kg/día), AmBDC (0,6-1 mg/kg/día) o cas-pofungina sería también aceptable; itraconazol y,sobre todo, voriconazol parecen ser, asimismo, al-ternativas válidas en este contexto. En cualquierade los casos, si la existencia de una IFI no se con-firma, la duración del tratamiento debe mantener-se al menos hasta que la cifra de neutrófilos sea su-perior a 1.000/�l10-15.

Diagnóstico radiológico precozEn dos trabajos de Calliot et al16,17, el uso sistemá-

tico y precoz de la TC de alta resolución en pacientesportadores de hemopatías demostró no sólo dismi-nuir el tiempo de diagnóstico medio de AI de 7 a2 días, sino aumentar la supervivencia a los 100 díasdel diagnóstico de la infección de 46 a 82 %(p = 0,001). El mencionado autor comprobó que el“signo del halo” es un evento radiológico muy pre-coz en el diagnóstico de AI (días 0-3), mientras quela consolidación inespecífica y el “signo de la medialuna” son sustancialmente más tardíos (días 7-14).Así pues, debemos considerar una práctica altamen-te recomendable el empleo sistemático de la TC dealta resolución en el contexto de pacientes hemato-lógicos de alto riesgo para el desarrollo de AI.

Tratamiento dirigido de las principales formas de IF grave

Formas no invasoras (mucocutáneas)Candidiasis orofaríngea y esofágica. Es la más impor-

tante de las micosis no invasoras en el contexto quenos ocupa y suele ser debida a Candida albicans. Enpacientes no neutropénicos de bajo riesgo sin afec-tación esofágica, el tratamiento puede ser con nista-tina o clotrimazol tópicos, mientras que en el restoes preciso asociar tratamiento sistémico. Éste pue-de llevarse a cabo con fluconazol o itraconazol, sal-vo que la infección haya aparecido mientras el pa-ciente tomaba uno de ellos, que se trate de unarecaída precoz de un caso tratado con una de lasmencionadas drogas o que se documente o sospe-che un hongo resistente a ellas. En estos casos, eltratamiento de elección sería caspofungina o AmB;en la mayoría de los casos voriconazol sería tam-bién efectivo si se comprueba la ausencia de resis-tencia cruzada. La duración recomendada del trata-miento suele estar en torno a las 2 semanas en el

caso de las formas orofaríngeas y a las 3 semanasen los casos con afectación esofágica3,18-21.

Formas invasoras (infección fúngica invasora)El padecimiento de una IFI es una de las compli-

caciones más grave que puede presentar un sujetoinmunodeprimido. Independientemente de la apli-cación del tratamiento farmacológico más apropia-do, la mejoría de la situación del paciente (cifra deneutrófilos, control de la enfermedad de base, gradode EICH, intensidad de la inmunosupresión) es elelemento clave para poder superar la infección. Eneste sentido, la administración de factores estimu-lantes de colonias granulocíticas, la reducción de laterapia inmunosupresora y, particularmente, el des-censo de la dosis de esteroides cuando sea posible,deben siempre ser consideradas en el manejo de laIFI. También se ha empleado la trasfusión de con-centrados de granulocitos, la cual puede ser de uti-lidad en el caso de que se espere una pronta recu-peración de la cifra de neutrófilos propios delpaciente.

Candidemia. Es la forma más frecuente de las can-didiasis invasoras, hasta el punto de que Candida esel cuarto microorganismo aislado en el torrente san-guíneo de pacientes hospitalizados1. Puede debersea C. albicans o C. no albicans (estas últimas en claroaumento) y conlleva una alta mortalidad (30-40 %).En pacientes sépticos, con afectación visceral, quereciben o han recibido recientemente un azol o sesospecha u objetiva una Candida resistente, el trata-miento de elección sería caspofungina y/o AmB(preferentemente las formas lipídicas por su menortoxicidad); voriconazol sería también válido si secomprueba ausencia de resistencias cruzadas delmicroorganismo causal. En el resto de los casos, eltratamiento de elección en primera línea sería fluco-nazol. En los casos sin afectación visceral el trata-miento debe mantenerse hasta la resolución de laclínica y la neutropenia y hasta 15 días después delúltimo hemocultivo negativo. En los casos con afec-tación visceral, se suele precisar un tratamiento máslargo, dependiendo del órgano afectado. Si el pa-ciente con candidemia es portador de catéter veno-so central (CVC), éste debe retirarse si se da algunade las siguientes situaciones: certeza o alta sospechade que sea el foco de infección, catéter ya innecesa-rio, factores de riesgo de endocarditis, datos de sep-sis, no respuesta al tratamiento en 72 h, aislamientode C. parapsilosis, candidemia persistente o recurren-te, flebitis, celulitis o infección del punto de entra-da1,3,22,23.

Candidiasis crónica diseminada (candidiasis hepatospléni-ca). Menos frecuente que la anterior, se trata de unacomplicación grave que se presenta típicamente ensujetos recién recuperados de una neutropenia pro-funda, durante la que se produjo la diseminaciónhematógena del hongo. En pacientes sépticos, que



reciben o han recibido recientemente un azol o sesospecha u objetiva una Candida resistente, el trata-miento de elección sería alguna de las formas lipo-sómicas de AmB (AmBLP, AmBCL) y/o caspofun-gina; a menudo itraconazol y voriconazol seríantambién válidos. En el resto de los casos, el trata-miento de elección en primera línea sería fluconazola altas dosis. Aunque la respuesta radiológica sueleempezar a observarse a los 2 meses, el tratamientosuele ser necesario durante al menos 6 meses. Porello, y teniendo en cuenta que el pronóstico de estacomplicación va paralelo al de la enfermedad debase, el tratamiento de ésta debe continuar en cuan-to se estabilicen las lesiones, sin esperar a su com-pleta resolución3,22,23.

Meningitis candidiásica y criptocócica. En función de laconcentración que alcanzan los distintos fármacosen el LCR, el tratamiento de elección consiste enAmBLP (asociada o no a flucitosina) o voricona-zol22.

Aspergilosis invasora (AI). El desarrollo de esta com-plicación, de mortalidad entre 65 y 100 %, está fuer-temente relacionada con la neutropenia prolongada,la EICH crónica y el tratamiento esteroideo e inmu-nosupresor. Los patógenos más frecuentes son A. fu-migatus, A. terreus, A. flavus y A. niger. En la inmensamayoría de los casos, su puerta de entrada es res-piratoria. Con la excepción de A. terreus y algunas ce-pas de A. flavus, la mayoría de los agentes causantesde AI son sensibles in vitro a la AmB, por lo que estefármaco sigue siendo, particularmente en sus for-mas liposomales (AmBLP: 2-3 mg/kg/día; AmBCL:5 mg/kg/día), fundamental en el manejo de estacomplicación. Sin embargo, la introducción de vori-conazol y caspofungina, fármacos activos frente aAspergillus y con escasas toxicidades graves, así comola próxima comercialización de itraconazol parente-ral, han ampliado las posibilidades terapéuticas dela AI. Particulares esperanzas están centradas en re-producir en clínica la sinergia demostrada in vitro yen modelos animales por la terapia combinada decaspofungina con alguno de los otros fármacos, condiferente mecanismo de acción. Caso de respuestafavorable, la suspensión del tratamiento no debe seranterior a la resolución clínica y la resolución radio-lógica completa o al menos hasta la presencia deuna imagen residual estable, valorando en ese mo-mento la exéresis quirúrgica. Por otra parte, el em-pleo de profilaxis secundaria si el paciente vuelve aencontrarse en situaciones que favorezcan la reacti-vación de la AI debe ser una práctica estándar3,24-30.

Mucormicosis. Dos son las formas clínicas princi-pales de presentación de esta agresiva infección mi-cótica oportunista: la rinocerebral y la pulmonar.Aparte del desbridaje quirúrgico, imprescindible ensu manejo, la droga de elección es la AmB, prefe-rentemente su forma liposomal (AmBLP) por la ne-cesidad de administrar dosis altas del fármaco(5 mg/kg/día o superiores)2.

IFI por patógenos emergentes. Una serie de hongos fi-lamentosos (Scedosporium, Fusarium, Bipolaris spp., Al-ternaria, Exophiala,…) y levaduriformes (Trichosporonbeigelii, Blastoschizomyces, Saccharromyces cerevisiae, Ma-lassezia furfur,…) han emergido como causa crecientede fungemia e IFI entre los pacientes neutropénicos.La infección por estos hongos se caracteriza por sufrecuente asociación al CVC, por su frecuente refrac-tariedad a AmB y por su alta mortalidad (65-100 %).El itraconazol y, especialmente, el voriconazol sonla piedra angular de su tratamiento actual1,2,30.

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TRATAMIENTO DE LOS LINFOMAS EN PACIENTES CON INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIAHUMANA*J.M.ª RIBERA1, J.T. NAVARRO1, A. ORIOL1, J. ROMEU2, G. SIRERA2, C. TURAL2, M. BATLLE1, B. XICOY1, J. GRAU1, J.M. SANCHO1, A. FLORES1, F. MILLA1 Y E. FELIU1

1Servicio de Hematología Clínica. Institut Català d’Oncologia-Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. 2Unidad VIH. Hospital

Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Universitat Autònoma de Barcelona.

IntroducciónEn los pacientes inmunodeprimidos, como los

afectados de inmunodeficiencias o de enfermedadesautoinmunes y los que reciben trasplantes de órga-nos, se registra una mayor frecuencia de linfomas nohodgkinianos (LNH). De forma característica, estosLNH son de estirpe B, tienen un grado de malignidadalto o intermedio y presentan una rápida progresiónclínica, con frecuente afección extraganglionar. Noresulta extraño, por tanto, que en la infección por elvirus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tambiénse observe una mayor prevalencia de linfomas. Enesta ponencia se revisará la evolución, el pronóstico yel tratamiento de los linfomas asociados a la infec-ción por el VIH1. Dado que, desde su introduccióngeneralizada a partir de 1996, el tratamiento anti-rretroviral de gran actividad (TARGA) ha modifica-do la historia natural de ciertas infecciones y neopla-sias (incluidos los LNH y la enfermedad de Hodgkin–EH–) en pacientes infectados por el VIH, únicamen-te se hará referencia al pronóstico y tratamiento delos LNH y la EH en la era del TARGA.

Características clinicobiológicas de los linfomas en la era del TARGA (tabla 1)

Desde el punto de vista clínico y terapéutico sedistinguen dos grandes grupos de LNH: los sistémi-cos y los cerebrales primarios. En la época previa alTARGA los LNH sistémicos se presentaban en esta-dios avanzados (III y IV) en el 70-95 % de los casos,con frecuente afección extraganglionar (75-100 %) ysignos B (80 %). Las localizaciones extragangliona-res más frecuentes eran el sistema nervioso central(SNC) (20-30 %), el tubo digestivo y la médula ósea(25 %)2-7, aunque se han descrito linfomas en todaslas localizaciones extraganglionares, incluso en zo-nas atípicas (zona anorrectal, vesícula biliar, cora-zón, músculo, páncreas, glándulas salivales y laringe,entre otras).

Estudios recientes ponen de manifiesto que desdela generalización del TARGA los LNH se presentanmás frecuentemente en formas más localizadas y

con afección exclusivamente ganglionar, es decir,con unas características cada vez más similares a lasobservadas en la población no inmunodeprimida.De hecho, en un estudio reciente de los pacientesdiagnosticados en 18 instituciones españolas e in-cluidos en el registro del Grupo Español de Estudio

*Trabajo financiado en parte con las becas P-EF-03 de la Funda-ción Internacional José Carreras para la Lucha contra la Leucemiay La Marató TV3 (expediente 021210).

Tabla 1. Principales características clinicobiológicas de la serie de 101 pacientes con LNH e infección por el VIH diagnosticados en el Hospital UniversitariGermans Trias i Pujol (1988-2001)

Característica N.º casos

Edad (años) (mediana, extremos) 38 (19-63)Sexo (varones/mujeres) 84/17Grupo de riesgo

UDVP 48Homosexuales/bisexuales 27Heterosexuales 23Transfusión 1Desconocido 1

Sida previo 50Afección extraganglionar

Médula ósea 26Gastrointestinal 23Sistema nervioso central 16Hepática 16Pulmonar 9Ósea 7

Linfocitos CD4 (x109/l)* (n = 68) 0,15 (0,16)LDH sérica (U/l)* 808 (1.289)�2-microglobulina (mg/l)* (n = 37) 4,8 (4,4)Tipo histológico (REAL)

Célula grande 65Burkitt 16Anaplásico Ki-1(CD30) 4T periférico 2No clasificable 12MALT 1

EstadioI/IE 26II/IIE 10III 8IV 57

Signos B 66

Resultados expresados en media (DE). UDVP: usuarios de drogas por víaparenteral; REAL: Revised European-American Lymphoma Classification.MALT: tejido linfoide asociado a mucosas.


del sida (GESIDA)8 se ha observado que los LNHque inciden en pacientes que reciben TARGA pre-sentan una edad media algo mayor, una menor fre-cuencia de diagnóstico previo de sida, una medianade linfocitos CD4 en el momento del diagnóstico deLNH más elevada y una menor frecuencia de infiltra-ción de la médula ósea y del SNC. Y lo que es másimportante, una menor proporción de pacientes tra-tados con TARGA queda incluida dentro de los gru-pos de alto riesgo y riesgo intermedio/alto del índi-ce pronóstico internacional (IPI).

Un subtipo de LNH sistémico que se detecta casiexclusivamente en pacientes con infección por elVIH es el linfoma primario de cavidades (LPC), quese caracteriza por afectar de forma prácticamenteexclusiva a las serosas (pleura, pericardio, perito-neo), donde causan derrames cuantiosos9,10. Cadavez se van describiendo más casos de LPC que afec-tan a estructuras fuera de las serosas, sobre todo altubo digestivo11,12. Su pronóstico es muy desfavora-ble (mediana de supervivencia de 4 meses) y su res-puesta al tratamiento muy mala, aunque ocasional-mente se han descrito respuestas únicamente conTARGA13.

Otra entidad que está recibiendo cada vez másatención son los linfomas plasmablásticos, inicial-mente descritos en la cavidad oral, pero que pue-den presentarse en otras localizaciones sistémicas.Ambas formas (localizada en cavidad oral y sistémi-ca) tienen mal pronóstico. Estos linfomas son a ve-ces difíciles de diferenciar otros tipos de linfomas(difuso de célula grande, Burkitt) o de otras prolife-raciones linfoides (mieloma múltiple, plasmocito-ma) e incluso de neoplasias epiteliales.

La afección del SNC puede observarse en el cursode un LNH sistémico o bien en forma de LPSNC14,15.Los LNH sistémicos con infiltración del SNC suelenpresentar afección leptomeníngea, cursan de formaasintomática o con parálisis de pares craneales o deotros nervios raquídeos e inciden en sujetos con lainmunidad más preservada. Los LPSNC constituíanel 20-30 % de los LNH en pacientes con infecciónpor el VIH16, frecuencia que ha disminuido tan drás-ticamente desde la aplicación sistemática del TAR-GA que son de observación excepcional en seriesactuales.

Por su parte, en pacientes infectados por el VIH laEH tiene una presentación clínica distinta a la ob-servada en la población no inmunodeprimida. Así,más de 80 % de pacientes presentan signos B y el75-90 % se hallan en estadios avanzados (III o IV)(tabla 2)17-21.De forma característica, la afecciónmediastínica es poco frecuente, a diferencia de loque ocurre en la población no inmunodeprimida. Laafección extraganglionar es frecuente, sobre todo enla médula ósea (40-50 %) y el hígado (15-40 %) y sehan descrito localizaciones excepcionales, comola cerebral primaria, lingual, cutánea o rectal. El

20-30 % de pacientes tienen diagnóstico de sida pre-vio al de la EH17-21.

A diferencia de lo que ocurre con los LNH, existenmuy pocos datos sobre la influencia del TARGA enla incidencia y características clinicobiológicas de laEH. En nuestra experiencia, en la época del TARGAla EH constituye con más frecuencia el primer even-to de la infección por el VIH, y se registra una me-nor frecuencia de la variedad de depleción linfocítica(tabla 2).

Pronóstico

Linfomas no hodgkinianosEn la época del TARGA, el valor pronóstico de los

parámetros asociados a la infección por el VIH vasiendo cada vez menor y se ve sustituido por facto-res propios del LNH. Entre ellos destacan la edad yla cifra de LDH22, bien de forma independiente oincluidos en el Índice Pronóstico Internacional(IPI)23,24. De hecho, en la serie de enfermos trata-dos con CHOP en el Hospital Universitari GermansTrias i Pujol el IPI constituyó el principal factor pro-nóstico para la supervivencia25. Por último, variosgrupos han demostrado que la respuesta al trata-miento antineoplásico es mejor en los pacientesque reciben TARGA26 y en nuestra experiencia elrecibir TARGA constituyó un factor pronóstico in-dependiente para la obtención de la respuesta ypara la supervivencia en los pacientes tratados conCHOP27 (fig. 1). Evidencias recientes, incluidas lasde nuestra serie y de la cohorte de enfermos inclui-dos en el registro español de GESIDA, han demos-trado que, dentro de los pacientes que recibenTARGA, los que presentan una respuesta viroló-gica (fig. 2) o inmunológica tienen un pronósticosignificativamente mejor que el del resto28,29. Asi-mismo, diversos estudios han demostrado que elTARGA tiene un efecto pronóstico independientedel de otras variables incluidas en el IPI, y ello afec-ta tanto a la respuesta al tratamiento de los LNHcomo a la supervivencia30.

Enfermedad de HodgkinEl pronóstico de los pacientes con EH no se co-

noce con precisión, dado el escaso número de enfer-mos de las series. Entre los factores predictivos desupervivencia figuran el alcanzar la remisión com-pleta (RC), la ausencia de sida previo al diagnósticode EH y un recuento de linfocitos CD4 superior a250 × 106/l31. En nuestro grupo hemos podidocomprobar que el sistema internacional de puntua-ción propuesto para los pacientes con EH avanza-da32 también es útil en los pacientes con infecciónpor el VIH33. Por último, en nuestra experiencia, elTARGA también constituye un factor pronóstico fa-vorable tanto para la obtención de la respuestacomo para la supervivencia34.



Tratamiento de los LNH sistémicos en la era del TARGA

Quimioterapia sistémica

Linfoma de células grandesLa tendencia actual consiste en administrar el mis-

mo tipo de tratamiento que en los individuos coninmunidad preservada, siempre que el estado generaldel enfermo lo permita35. Los LNH de células grandespueden tratarse con pautas como el CHOP27,36-41 oequivalentes. En EE.UU. se han popularizado pautasde quimioterapia infusional, como la CDE (ciclofos-famida, adriamicina y etopósido)42,43 y la EPOCH(etopósido, vincristina, ciclofosfamida, adriamicinay prednisona)44 (tabla 3). Existen ensayos clínicos encurso en los que se emplean antraciclinas liposómi-cas45. Con todo, es importante que cada grupo tra-te a estos pacientes con aquella pauta con la que

tenga mayor experiencia. Deben administrarse siem-pre que sea posible las dosis adecuadas de citostáti-cos y ajustarse a los intervalos de tiempo previstos.

Respecto al TARGA, es preferible administrarlodurante la quimioterapia, si no durante el primer ci-clo, al menos a partir del segundo. Al diseñar la pau-ta de combinación de antirretrovirales es muy im-portante considerar el perfil toxicológico de losfármacos. Conviene tener presente la mielotoxicidaddel AZT, la neurotoxicidad del ddI, ddC y d4T y lapotencial toxicidad renal del indinavir en pacientesque no reciben una hidratación adecuada. Tambiénes importante considerar las posibles interaccionesfarmacocinéticas entre citostáticos y antirretrovi-rales46.

Linfoma de BurkittEl LNH de Burkitt en pacientes infectados por el

VIH puede tratarse con las pautas empleadas en los


Tabla 2. Características clinicobiológicas de los pacientes con enfermedad de Hodgkin (EH) e infección por el VIHdiagnosticados en 5 hospitales en función de que recibieran o no tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA)en el momento del diagnóstico de la EH.

CaracterísticaGrupo 1 Grupo 2

Sin TARGA TARGA

Número de pacientes 25 20Edad media (DE) (años) 34 (11) 37 (8)Sexo (V/M) 23/2 15/5Grupo de riesgo

UDVP 13 7Homosexual 7 7Heterosexual 4 6Transfusión 1 0

Sida previo 19 (76 %)* 10 (50 %)*Hemoglobina (g/l) (media,DE) 101,6 (21,3) 107,2 (19,7)Linfocitos (x106/l) (media,DE) 898,9 (711,8) 1.071,2 (1.014,5)Linfocitos CD4 (x106/l) (media,DE) 137,7 (120,9)a 194,7 (150,6)a

Proteínas totales (g/l) (media,DE) 70,6 (12,0) 73,4 (8,5)Albúmina (g/l) (media, DE) 32,6 (7,5) 31,8 (7,7)LDH (U/l) (media,DE) 398,9 (194,8) 327,1 (311,2)Subtipo histológico**

Esclerosis nodular 2 11Celularidad mixta 6 4Depleción linfocítica 16 3No clasificado 1 1

EstadioI-II 4 4III-IV 21 (84 %) 16 (80 %)

Signos B 20 15Afección extraganglionar 18 (75 %) 11 (55 %)Médula ósea 12 6Indice pronóstico internacionalb

≤ 3 10 9> 3 11 7

Carga viral de VIH en el momento del diagnósticoc

(x103 copias/ml) (media, DE) 132 (188) 40 (106)

a Efectuada a 15 pacientes del Grupo 1 y a 19 pacientes del Grupo 2.b Sólo para pacientes en estadios III y IV.c Efectuado a 2 pacientes del Grupo 1 y a 16 pacientes del Grupo 2. *P = 0,02, ji al cuadrado; **Ji al cuadrado global 17,3; p = 0,001. Ji al cuadrado para depleción linfocítica: 11,9, p = 0,001.UDVP: usuarios de drogas por vía parenteral.


otros LNH (como se venía haciendo hasta ahora) obien con las específicas para este tipo de linfoma47-50

(tabla 4). Estas pautas intensivas deben ser utiliza-das por equipos con experiencia, pues conllevan unamortalidad por toxicidad del 7-10 %, generalmenteen personas de mayor edad o con enfermedad avan-zada. En nuestra experiencia, en los pacientes conlinfoma de Burkitt tratados con un mismo protoco-lo (PETHEMA LAL-3/97), la respuesta al tratamien-to y la supervivencia no fueron significativamente di-

ferentes según se hallaran infectados por el VIH ono51 (fig. 3).

Anticuerpos monoclonales asociados a quimioterapia

Las bases para su administración en pacientes conLNH asociados a infección por el VIH son las si-guientes:

1. Cerca del 90 % de los LNH asociados a la infec-ción por VIH expresan el antígeno CD20.

2. Existen evidencias in vitro de la actividad del an-ticuerpo monoclonal anti-CD20 rituximab en líneascelulares de LNH de estos pacientes52.

3. En la era del TARGA las características clinico-biológicas de los LNH en individuos VIH-positivos seasemejan cada vez más a los LNH que inciden en lapoblación no inmunodeprimida, donde la asocia-ción de rituximab a la quimioterapia convencionalse ha mostrado eficaz. Por ello, están en curso variosestudios clínicos en los que se administra rituximabcombinado con la quimioterapia convencional53,54 oinfusional55. Los datos preliminares de estos estu-dios demuestran que tanto si se emplea rituximab enprotocolos de linfomas de células grandes como deBurkitt, la seguridad es buena, y la eficacia promete-dora, aunque el seguimiento es todavía corto (ta-bla 5).

Profilaxis de la infiltración del SNC Es aconsejable realizarla, aunque en la época del

TARGA es probable que deba efectuarse únicamen-te en los casos con mayor probabilidad de recaídasen el SNC, al igual que en la población no inmuno-


0 12 24 36 48 60 72 84 96 108

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0

Pro

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Meses desde el diagnóstico

CHOP + TARGA

P = 0,002

CHOP

Figura 1. Curvas de supervivencia global de los pacientes conLNH e infección por el VIH tratados con CHOP en función deque recibieran tratamiento antirretroviral de gran actividad(TARGA) o no.

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108

1,0

0,5

0

Pro

porc

ión

de v

ivos


Respuesta virológica

No respuesta virológica

P = 0,015

Figura 2. Curvas de supervivencia global de los pacientes conLNH e infección por el VIH tratados con CHOP y tratamientoantirretroviral de gran actividad (TARGA) en función de larespuesta virológica.

Tabla 3. Principales resultados de las pautas de quimioterapia asociada a TARGA

Autor (año) Pauta N.º casos RC (%) SLE (%) SG (%)

Navarro (2002) CHOP 39 65 84 60Levine (2002) CHOP* 20 81 70 –Thriwell (2002) CDE 30 – – 47Little (2003) EPOCH 39 74 92 60

*Doxorrubicina liposómica.RC: remisión completa; SLE: supervivencia libre de enfermedad;SG: supervivencia global.

Tabla 4. Principales resultados de las pautas de quimioterapia para los linfomas de Burkitt


Thomas (2002) R-Hiper-CVAD 5 80 – –Hiper-CVAD 7 100 – –

Astrow (2002) McMaster 23 39 36 –Oriol (2003) LAL-3/97 14 71 60 43

RC: remisión completa; SLE: supervivencia libre de enfermedad;SG: supervivencia global.


deprimida. Puede emplearse metotrexato intratecalo la combinación de metotrexato, arabinósido de ci-tosina e hidrocortisona o dexametasona. Caso deque exista infiltración del SNC en el momento deldiagnóstico debe emplearse esta misma pauta cada3 o 4 días hasta la desaparición de las células tumo-rales en el LCR y posteriormente 2 dosis más, admi-nistrando como mínimo 5 dosis.

Factores estimulantes de coloniasSe recomienda la administración de factores esti-

mulantes de colonias (G-CSF) para asegurar al má-ximo una adecuada intensidad de dosis de quimio-terapia56. Si se emplea la pauta CHOP, el G-CSF seadministra por lo general a los 5-7 días del inicio dela quimioterapia hasta conseguir un recuento abso-luto de neutrófilos superior a 1 × 109/l durante 2días consecutivos.

Profilaxis de las infecciones oportunistasTras la administración de quimioterapia desciende

la cifra total de linfocitos CD4 en un 30-50 % conrespecto a la basal, dependiendo de la intensidaddel tratamiento y el momento en que se efectúa elrecuento. La recuperación de las cifras de linfocitosCD4 es tardía, a pesar de la administración de TAR-GA. Por todo ello, la profilaxis de las infeccionesoportunistas es un aspecto importante del trata-miento del LNH en estos enfermos. En principio,cabe decir que deben realizarse las profilaxis prima-rias o secundarias que estén indicadas en funciónde la cifra de linfocitos CD4 y la historia previa deinfecciones oportunistas57. En la práctica se reco-mienda la utilización sistemática de profilaxis paraPneumocystis carinii y prestar especial atención la tu-berculosis dada la prevalencia elevada de esta enfer-medad en España.

Trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH)

Dado que los resultados de tratamiento y el pro-nóstico de los LNH asociados a la infección por elVIH son prácticamente superponibles a los observa-dos en la población no inmunodeprimida, es lógicoque cada vez se vaya empleando más el trasplanteautólogo de progenitores hematopoyéticos (TAPH),con las mismas indicaciones que en los LNH en lapoblación con inmunidad preservada (tabla 6). Así,la indicación fundamental de TAPH sería el trata-miento de los LNH en recaída quimiosensible, siem-pre que se cumplan los siguientes requisitos: buencontrol de la infección por el VIH, buen estado ge-neral y ausencia de comorbilidad importante58-62. Laindicación de auto-TPH como consolidación enLNH de mal pronóstico tras haber logrado la RC esuna opción que todavía se está investigando en losLNH de alto grado de malignidad de pacientes in-munocompetentes y, por tanto, sólo debería efec-tuarse en pacientes con infección por el VIH en el

seno de ensayos clínicos. En España, donde se hanefectuado al menos seis TPH en estos pacientes61, esobligado además considerar las diferentes disposi-ciones legales vigentes en relación con los trasplan-tes y utilización de productos biológicos derivadosde los pacientes con infección por el VIH.

A pesar de que la experiencia en TAPH en estos pa-cientes es todavía escasa (tabla 6), cabe señalarvarios hechos: 1. La movilización de progenitoreshematopoyéticos es eficaz, aunque es preferible efec-tuarla con quimioterapia y G-CSF. 2. La cinética dela recuperación de las cifras hemoperiféricas es muysimilar a la observada en los TAPH efectuados en lapoblación no inmunodeprimida. 3. En general esfactible (y aconsejable) administrar TARGA durantela movilización y durante el TAPH. 4. La mortalidadrelacionada con el TAPH, así como la frecuencia ygravedad de las infecciones, son similares a las ob-servadas en pacientes no infectados por el VIH.5. La frecuencia de infecciones oportunistas es algomayor, pero en pocos casos han comportado lamuerte del paciente.


Sin infección VIH

Infección VIH

0 12 24 36 48 60 72

1,0

0,5

0

Pro

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P.n.s.

Figura 3. Curva actuarial de supervivencia de los pacientes conlinfoma de Burkitt/leucemia aguda linfoblástica L3 incluidos enel protocolo PETHEMA LAL-3/97, en función de la existencia deinfección por el VIH.

Tabla 5. Principales resultados de las pautasde quimioterapia asociada a TARGAy anti-CD20 (rituximab)


Boue (2002) R-CHOP 61 77 60 62Ribera (2003) R-CHOP 15 77 78 78Tirelli (2003) R-CDE 41 76 86 70

RC: remisión completa; SLE: supervivencia libre de enfermedad;SG: supervivencia global.


68Haem

atologica (ed. esp.), volumen 87, supl. 6, octubre 2003

Tabla 6. Principales series de TAPH en linfomas asociados a la infección por el VIH

Días hasta Días hasta

Autor (año) Casos Fase Casos TAPHCD34

Acondicionamientoneutrófilos plaquetas Infecciones

MRT Recaídas SG (vivos)× 106/kg > 0,5 × 109/l > 20 × 109/l III/IV

Gabarre (2000) 8 ER 3 8 (4EH, 4LNH) 7,2 QAD (3) 12 12 1 1 3 4-15 mesesRC2: 2 QAD + ICT (5)RC3: 1RP2: 2

Krishnan (2001) 9 10,6

Re (2002) 10 RS:10 6 (4EH, 2 LNH) 5,9 BEAM 10 13 7 0 2 2-9 meses

Krishnan (2002) 15 RC1:3 15 (2EH,13LNH) 33 CBV 11 – 8 1 2 15-53 mesesRP1:5RC2:6RC3:1

Serrano (2002) 8 RC1:2 6 (2EH, 4LNH) 4,6 BEAM 19 20 6 0 0 1-28 mesesRC2:4

TAPH: trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos; MRT: mortalidad relacionada con el trasplante; SG: supervivencia global; ER: enfermedad resistente; RS: recaída sensible; RC1: primera remisión completa; RP1: primera remisión parcial; RP2: segunda remisión parcial; RC2: segunda remisión completa; RC3: tercera remisión completa; EH: enfermedad de Hodgkin; LNH: linfomas no hodgkinianos; QAD: quimioterapia a altasdosis, no especificada; ICT: irradiación corporal total.


Tratamiento de los LPSNC

RadioterapiaLa radioterapia ha sido el tratamiento de elección

del LPSNC63. En pacientes con aceptable estado ge-neral y situación inmunológica susceptible de mejo-rar con TARGA se puede intentar administrar radio-terapia con finalidad erradicativa. En estos casos sila lesión es única se considera adecuado irradiar ini-cialmente un volumen holocraneal (4.000 cGy confraccionamiento de 200 cGy) y proceder posterior-mente a la sobreimpresión del tumor hasta alcanzaruna dosis de 5.000-5.400 cGy con el mismo frac-cionamiento. Si, por el contrario, las lesiones sonmúltiples se pueden administrar 4.000-4.600 cGy atodo el volumen holocraneal, con fraccionamientosde 180-200 cGy/día. En pacientes con mal estadogeneral o situación inmunológica mala de manerairreversible cabe efectuar tratamiento paliativo, porejemplo, con dosis de 3.000 cGy en 10 fraccionessobre el volumen holocraneal.

QuimioterapiaLa escasa tasa de curaciones conseguida con la ra-

dioterapia ha hecho considerar distintas modalida-des de quimioterapia, que han mejorado el pronós-tico en pacientes inmunocompetentes. Existe muypoca información sobre tratamiento combinado dequimioterapia y radioterapia en pacientes conLPSNC y sida, por el hecho de que raras veces los pa-cientes reúnen los criterios mínimos para recibir taltratamiento64. La información sobre tratamiento ex-clusivamente con quimioterapia también es muy es-casa65,66. Por ello, y ante la poca frecuencia con quese observan LPSNC en la actualidad, el tratamientodebe individualizarse en función del estado general,la existencia de infecciones oportunistas y la posibi-lidad de controlar con TARGA la carga viral y el es-tado inmunitario de los pacientes.

Tratamiento antirretroviral de gran actividad Como se mencionó anteriormente, el TARGA ha

modificado la historia natural del LPSNC asociadoal sida, actuando de forma profiláctica sobre el de-sarrollo del tumor. Existen algunos datos que sugie-ren un efecto terapéutico beneficioso del TARGA so-bre el LPSNC establecido. En estudios recientesparece que la supervivencia es significativamente su-perior en pacientes con LPSNC tratados con radio-terapia y TARGA que en controles históricos que ha-bían recibido únicamente radioterapia67-69.

Tratamiento de la enfermedad de HodgkinLos estudios con quimioterapia y TARGA en la EH

todavía son muy escasos70-72. Sin embargo, se ha po-dido constatar que tanto la pauta ABVD como otrascomo el Stanford V73 tienen una toxicidad aceptableen estos enfermos, siempre que se hallen en buen es-tado general y con un grado de inmunodepresión

aceptable. En nuestra experiencia, el tratamientocombinado con ABVD y TARGA ha comporta-do una mayor tasa de RC y una supervivencia másprolongada con respecto a controles históricos34

(fig. 4). Al igual que en los LNH, junto a la quimio-terapia y al tratamiento antirretroviral potente, esaconsejable la administración de factores estimulan-tes de colonias para reducir en lo posible la duraciónde la neutropenia posquimioterapia. No debe olvi-darse la profilaxis de las infecciones oportunistas, si-guiendo las mismas directrices que en los LNH.

AgradecimientoA los Dres. Juan Berenguer y Pilar Miralles por el análisis

de los datos de la cohorte multicéntrica española de LNHde GESIDA y a los Dres. D. Serrano y José-Luis Díez por lainformación sobre los pacientes que han recibido TAPHen España.

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0 12 24 36 48 60 72 84 96 108

1,0

0,5

0

Pro

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No TARGA

P = 0,001

TARGA

Figura 4. Curvas de supervivencia global de los pacientes conenfermedad de Hodgkin en función de que recibierantratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) o no.


ciencia adquirida. Estudio clínico multicéntrico de 77 casos. Med Clin(Barc) 1995;104:481-6.

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TRASPLANTE DE SANGRE DE CORDÓN UMBILICALG.F. SANZ Y J. SANZ

Servicio de Hematología. Hospital Universitario La Fe. Valencia.

IntroducciónEl trasplante de progenitores hematopoyéticos

(TPH) alogénico es el tratamiento de elección parauna amplia variedad de enfermedades hematológi-cas. Las principales limitaciones de las fuentes clási-cas de TPH, médula ósea (MO) y sangre periférica(SP), son la falta de donante HLA-compatible fami-liar o no emparentado y la enfermedad del injertocontra el huésped (EICH), con sus complicacionesrelacionadas, más graves cuanto mayor es la dispari-dad HLA. Sólo un 30 % de los pacientes dispone deun donante familiar HLA-compatible y, a pesar de laexistencia de más de 7 millones de potenciales do-nantes voluntarios de médula ósea, sólo un 50-70 %dispondrán de un donante no emparentado (DNE)HLA-compatible. Más aún, en muchas ocasiones enque la búsqueda tiene éxito el tiempo de búsqueda

impide realizar el trasplante. En la tabla 1 se muestrade forma esquemática los resultados de 4 grandesseries de trasplante de MO (TMO) de DNE1-4.

El trasplante de sangre de cordón umbilical(TSCU) ha ampliado notablemente la posibilidad deTPH. Desde el primer TSCU de donante HLA-idénti-co realizado por Gluckman et al5 en 1988 en un niñocon anemia de Fanconi, el número de TSCU de do-nante familiar y de DNE ha aumentado dramáti-camente, con más de 2.000 pacientes sometidosa TSCU hasta la fecha. Además, datos recientesdel International Bone Marrow Transplant Registry(IBMTR) estiman que, después de 1998, un 20 % delos TPH en menores de 20 años son TSCU (Horo-witz M, IBMTR Newsleter, febrero 2002). A pesarde la gran preocupación acerca del riesgo de pérdi-da de injerto y retraso del prendimiento hematopo-

Tabla 1. Injerto mieloide, EICH y SLE en grandes series de TMO-DNE

Kernan et al1 Ash et al2 Balduzzi et al3 McGlave et al4

Registro/Hospital NMDP (1987-1990) IBMTR (1985-1991) FHCRC Seattle NMDP (1988-1996)Pacientes (n.º) 462 491 88 1423Tipo de enfermedad Enfermedades malignas Leucemia Enfermedades malignas LMC

y no malignas y no malignas (niños)Mediana edad (intervalo), 26 (0,3-54) 31 (1-56) 9 (0,5-17) 0-20: 11 %

años 21-40: 54 %> 40: 35 %

Injerto mieloide, % 94 (22) 91 93 (21) 92 (20)(mediana en días)

EICH aguda grado II-IV, % 64 (47) HLA 6/6: 54 (35) HLA 6/6: 83 (37) 43 (33)(III-IV, %) HLA 5/6: 63 (47) HLA 5/6: 98 (62)

EICH crónica, % 55 (35) HLA 6/6: 62 HLA 6/6: 60 73 (60)(extensa, %) HLA 5/6: 73 HLA 5/6: 69 (37)

SLE, % En leucemia a los 2 años A los 3 años A los 3 años A los 3 añosBajo riesgo: 40 HLA 6/6 LMC: 75 FC: 43Alto riesgo: 19 Bajo riesgo: 41 Leucemia aguda FC muy favorable*: 63

Alto riesgo: 11 LLA bajo riesgo: 47HLA 5/6 LLA alto riesgo: 10

Bajo riesgo: 26 LMA: 46Alto riesgo: 17 Otras: 29

NMDP: National Marrow Donor Program; IBMTR: International Bone Marrow Transplant Registry; FHCRC: Fred Hutchinson Cancer Research Center;LMC, leucemia mieloide crónica; EICH: enfermedad injerto contra huésped; SLE; supervivencia libre de enfermedad; FC: fase crónica; LLA: leucemialinfoblástica aguda; LMA: leucemia mieloblástica aguda.*FC de duración inferior a 12 meses en pacientes de menos de 35 años.


yético en pacientes adultos, más de una cuarta par-te de los TSCU se han realizado en adultos. La redde bancos de SCU NETCORD dispone actualmen-te de más de 60.000 unidades congeladas y listaspara su uso (tabla 2), y se estima que la cifra mun-dial disponible es 100.000 unidades. La SCU ofreceimportante ventajas sobre TMO de DNE:

1. Menor duración de la búsqueda6.2. Permitir la incompatibilidad a 1-2 antígenos

HLA entre donante y receptor.3. Cambiar la fecha de trasplante con mayor fa-

cilidad.4. Menor riesgo de transmisión de infecciones por

virus latentes, como citomegalovirus (CMV) y virusde Epstein-Barr (VEB).

5. Ausencia de riesgo para el donante.6. Imposibilidad de marcha atrás del donante.

Su desventaja principal radica en su menor conte-nido en células progenitoras, que se traduce en unmayor riesgo de fracaso de injerto y en un prendi-miento más lento. Además existe un pequeño riesgode transmisión de enfermedades congénitas.

En esta revisión se muestra el estado actual delTSCU, especialmente de DNE, y las líneas de investi-gación encaminadas a mejorar sus resultados y am-pliar el uso de esta prometedora fuente de TPH aun mayor número de pacientes.

Experiencia clínica

Trasplante de sangre de cordón umbilical de donantefamiliar

Esta modalidad se ha realizado casi exclusivamen-te en niños. En 2 estudios retrospectivos7,8, la pro-babilidad actuarial de supervivencia fue de alrede-dor del 60 % a 1 y 2 años, respectivamente. En unaactualización de la experiencia de Eurocord y conun seguimiento medio de 41 meses9, la probabilidadde supervivencia a los 2 años fue del 46 % en hemo-patías malignas, 76 % en anemia aplásica, 100 % enhemoglobinopatías y 79 % en alteraciones congéni-tas del metabolismo. La incidencia de EICH agudade grado � II fue del 9 % para 60 receptores deTSCU con compatibilidad HLA y del 50 % en 18 re-ceptores de TSCU con algún grado de incompatibi-lidad HLA7. Un estudio conjunto de Eurocord y delIBMTR10 ha comparado 113 niños que recibieronun TSCU de hermano HLA-idéntico con 2.052 niñossometidos a TMO de hermano HLA-idéntico. Los re-ceptores de SCU tuvieron una recuperación más len-ta de neutrófilos y de plaquetas, menor riesgo deEICH aguda y crónica y similar mortalidad precoz,riesgo de recaída y supervivencia a los 3 años10. Aun-que se necesita mayor seguimiento, estos datos su-gieren que, en el contexto del TPH de hermanoHLA-idéntico en niños, el TSCU es tan útil como elTMO. En TSCU de donante familiar el grado de dis-

paridad HLA está muy relacionado con la supervi-vencia7, por lo que el TSCU de donante familiar noHLA-idéntico debería quedar restringido a protoco-los investigacionales.

Trasplante de sangre de cordón umbilical de donanteno emparentado en niños

Varias series de Eurocord7,9,11, del New York BloodCenter12,13, de otros bancos de SCU14, institucionesúnicas15,16, y consorcios17 han demostrado que elTSCU de DNE en niños:

1. Permite la reconstitución hematopoyética y elprendimiento en la mayoría de los casos.

2. Se asocia a menor incidencia de EICH.3. No resulta en mayor tasa de recaída.

Eurocord ha puesto al día recientemente su expe-riencia en 291 niños sometidos a TSCU de DNE11, delos cuales 202 pacientes (69 %) tenían neoplasiashematológicas y 83 % presentaban algún grado dedisparidad HLA. La probabilidad de injerto mieloideal día 60 fue del 82 %, la mediana de tiempohasta > 0,5 × 109 PMN/l de 29 días, la incidencia deEICH � grado II del 39 % y la supervivencia librede enfermedad (SLE) a los 2 años del 36 % en hemo-patías malignas, 21 % anemia aplásica, y 50 % en al-teraciones congénitas del metabolismo11. Las seriespediátricas de TSCU de DNE han demostrado el pro-fundo impacto de la dosis celular, medida como ce-lularidad nucleada total11,13, células formadoras decolonias18, células CD34+16 o células nucleadasde serie roja19, sobre el prendimiento11,13,16,18,19, even-tos adversos del trasplante13,18,19, y supervivencia11,16.Asimismo, series recientes más amplias han puestode manifiesto la importancia pronóstica de la dispa-ridad HLA11,13,16, y han sugerido que la dosis celular


Tabla 2. El inventario de la organización NETCORD (a 30 abril de 2003)

Banco de cordón Disponibles Trasplantadas Niños Adultos

Barcelona 5.621 125 68 57Dusseldorf 7.067 184 137 47France Cord 3.751 91 64 23Helsinki 1794 0 0 0Jerusalem 553 12 12 0Leiden 1.535 5 5 0Leuven 3.630 19 15 4Liege 3.854 41 27 14London 4.878 57 41 16Milan (Grace) 8.119 265 163 102New York 16.173 1.284 899 361Sydney 5.327 35 23 10Tokyo 2.583 165 78 87TOTAL 64.885 2.283 1.532 721

c Board of Directors of the International NETCORD Foundation. c/o P. Wernet at Institute for Transplantation, Diagnostics and CellTherapeutics, Heinrich-Heine-University, Germany.


y el grado de disparidad HLA interactúan sobre elprendimiento. Así, una mayor celularidad en el injer-to podría mejorar el impacto negativo de la dispari-dad HLA11,13,16. Otros factores posiblemente asocia-dos a la evolución tras TSCU de DNE en niños sonedad12,13, diagnóstico11, fase de la enfermedad altrasplante7, serología para CMV del receptor7, com-patibilidad ABO7, lugar del centro de trasplante13,experiencia del centro y año del trasplante20.

La comparación de los resultados de TSCU yTMO de DNE en niños es de vital importancia, pues-to que muchos dispondrán tanto de una unidad deSCU como un DNE de MO. El grupo Eurocord hacomparado retrospectivamente los resultados de541 niños con leucemia aguda sometidos a TSCUde DNE, TMO no manipulada de DNE, y TMO condepleción linfoide T de DNE (tabla 3)21. Aunque losgrupos se ajustaron por edad, enfermedad y varia-bles del trasplante hubieron grandes diferencias enel grado de compatibilidad HLA y celularidad (me-nores en TSCU). Además, los receptores de TSCUtuvieron más frecuentemente factores de mal pro-nóstico, incluyendo recaída precoz antes del tras-plante, corto intervalo entre diagnóstico y trasplantey TPH previo. Los receptores de TSCU presentaronuna recuperación hematopoyética más tardía, unamayor mortalidad relacionada con el trasplante enel día +100, menor EICH aguda y crónica, y un si-milar riesgo de recaída comparados con los recepto-res de TMO no manipulado. Los receptores de TMOcon depleción T presentaron menos EICH, mayorriesgo de recaída y mayor mortalidad global. La su-

pervivencia y SLE a los 2 años no mostró diferenciassignificativas entre los grupos. Un estudio de la Uni-versidad de Minnesota ha comparado los resultadosen niños del TSCU de DNE con 0-3 incompatibilida-des HLA y del TMO de DNE con compatibilidadHLA 6/6 que recibieron metotrexato y ciclosporina odepleción linfoide T (tabla 3)22. Aunque la recupera-ción de la neutropenia fue más tardía en TSCU, nose observaron diferencias en la probabilidad deprendimiento de PMN y de plaquetas, incidenciade EICH aguda o crónica ni en supervivencia. Estosdatos preliminares sugieren que el TSCU es una al-ternativa aceptable al TMO de DNE en niños y apo-yan el inicio simultáneo de búsqueda de DNE deMO y SCU. La selección final de DNE debería ba-sarse en la urgencia del trasplante y en las caracte-rísticas del donante de MO y de la unidades de SCU.Para niños que requieren un trasplante urgentela SCU tiene claras ventajas. Además, una unidadde SCU con una disparidad de 0-2 antígenos HLA ydosis celular aceptable (mayor de 2 × 107 célulasnucleadas/kg) parece preferible a una MO de DNEcon una disparidad HLA.

Trasplante de sangre de cordón umbilical de donanteno emparentado en adultos

Una revisión reciente de los resultados del TSCUde DNE en adultos está disponible23. Desde la publi-cación en 1996 del primer caso de TSCU de DNE enun paciente adulto24, el incremento del número deadultos sometidos a TSCU de DNE ha sido muy no-table, con más de 700 trasplantes realizados hasta


Tabla 3. Injerto, EICH y supervivencia en estudios comparativos de TSCU-DNE y TMO-DNE en pacientes pediátricos*

Rocha et al21 Barker et al22 Barker et al22

Tipo de trasplanteTMO-DNE TMO-DNE

TSCU-DNE TSCU-DNETMO-DNE

TSCU-DNETMO-DNE

no manipulado con depleción T no manipulado con depleción T

Pacientes (n.º) 2620 1800 99 26 26 31 31Mediana edad, años 8 8 6 4,5 4,7 5,8 6,8Compatibilidad HLA 6/6, % 82 60 11 19 1000 13 1000Injerto mieloide, %

(mediana de días a injerto)Al día 45 88 (29) 96 (22) 85 (27) 90 (14)Al día 60 96 (18) 90 (16) 80 (32)

Injerto plaquetar al día 180, % (mediana de días a injerto) 85 (29) 85 (29) 90 (81) 72 (66) 76 (30) 84 (61) 84 (59)

EICH agudo grado II-IV, % (III-IV) 56 (29) 19 (8)0 33 (21) 42 (19) 35 (8)0 36 (10) 35 (13)

EICH crónico, % 46 12 25Tasa recaída a 2 años, % 39 47 38SLE a 2 años, % 43 37 31Supervivencia a 2 años, % 53 41 52 56

EICH: enfermedad injerto contra huésped; TMO-DNE: trasplante de médula ósea de donante no emparentado; TSCU: trasplante de sangre de cordónumbilical de DNE; SLE: supervivencia libre de enfermedad.*Para comentarios sobre diferencias entre grupos en las distintas series ver texto.


la fecha (tabla 2). Sin embargo, la experiencia pu-blicada de TSCU de DNE en adultos es muy limita-da. Sólo se dispone de 4 series que incluyen más de20 pacientes y que analizan específicamente los re-sultados de esta técnica en adultos25-28. Tambiénestán disponibles los resultados preliminares delTSCU de DNE en 19 pacientes con leucemia mieloi-de crónica29 y 13 pacientes con síndrome mielodis-plásico30. Como se muestra de forma esquemáticaen las tablas 4 y 5, que ofrecen las principales ca-racterísticas y resultados de la 4 series más ampliasde adultos, las características de los pacientes y de laenfermedad fueron muy heterogéneas, al igual queel régimen de acondicionamiento y otras medidasterapéuticas. Como en los niños, la inmensa mayo-ría presentaban disparidad HLA. La dosis celular in-fundida fue mucho menor que en niños. En tres delas series, la mediana de células nucleadas infundidafue inferior a 2 × 107/kg, y muchos pacientes reci-bieron menos de 1,5 × 107/kg, siendo estos límitesinferiores a las recomendaciones más recientes31-33.La probabilidad de injerto mieloide a los 60 días os-ciló del 81 al 100 % y la mediana de tiempohasta > 0,5 × 109 PMN/l entre 22 y 32 días. Hastaahora, la única característica que se ha asociado altiempo del prendimiento mieloide tras TSCU de do-

nante no emparentado ha sido la cifra de células nu-cleadas del injerto7,25. En 3 de las 4 series la medianade tiempo hasta recuento de plaquetas > 20 × 109

plaquetas/l fue similar o más corta que en seriespediátricas de TSCU de DNE7,12. La probabilidadacumulada de recuperación de plaquetas al día180 fue del 65-90 %. Estos datos sugieren que, aligual que en niños, la probabilidad de prendimien-to en adultos sometidos a TSCU de DNE es similar ala observada tras TMO de DNE HLA-compatible34.La incidencia de EICH aguda o crónica fue muy va-riable (tabla 5), pero, a pesar del mayor grado de in-compatibilidad HLA, parece menor que tras TMOde DNE. El mayor obstáculo del TSCU de DNE enadultos es la mortalidad relacionada con el tras-plante (MRT). Es probable que, al igual que ha ocu-rrido con TMO de DNE4,35, la experiencia hagadisminuir la tasa de MRT. De hecho, datos prelimi-nares de Eurocord muestran una disminución de laMRT al día 100 en los trasplantes realizados tras19989,20,28. La supervivencia global y SLE en adultossometidos a TSCU de DNE no están establecidas.Tanto la celularidad nucleada infundida28, númerode células CD34+ del injerto25, edad26 y estado de laenfermedad al trasplante28 se han visto asociados ala SLE. El grado de disparidad HLA no ha influido


Tabla 4. TSCU-DNE en adultos: características de los pacientes y del injerto

Laughlin et al25 Sanz et al26 Iseki et al27 Rocha et al28

Pacientes (n.º) 68 22 30 1080Mediana de edad, años (intervalo) 31 (18–58) 29 (18–46) 38 26 (15–53)Mediana de peso, kg (intervalo) 69 (41–116) 70 (41–85) 52 60 (35–110)Patientes con neoplasia hematológica 56* 22 30 1080

LLA/LMA 15/19 6/3 6/17 55LMC 15 12 1 37SMD 3 1 4 12Otros 4 2 4

Estado de enfermedad**Riesgo estándar 4 6 15 47Alto riesgo 50 16 15 61

TPH previo (%) 7 (10) 4 (18) ND20 (19)

Compatibilidad HLA (%)***6 de 6 2 (3) 1 (5) ND 6 (6)5 de 6 18 (26) 13 (59) ND 38 (35)4 de 6 37 (54) 8 (36) ND 51 (47)3 de 6 11 (16) 0 ND 13 (12)

Dosis celular, mediana (intervalo)CNs congeladas (× 107/kg) 2,1 (1–6,3) 2,5 (1,5–6,9) ND NDCNs infundidas (× 107/kg) 1,6 (0,6–4) 1,7 (1–5) 2,39 1,7 (0,2–6)CD34+ infundidas (× 105/kg) 1,2 (0,2–16,7) 0,8 (0,3–2,6) ND NDCFU-GM infundidas (× 104/kg) 1,2 (0–25,4) 1,8 (0,05–10,8) ND ND

*Dos pacientes con SMD fueron considerados como fallo medular.**La definición de estado de enfermedad en pacientes con neoplasias hematológicas no fue la misma.***Considerando HLA-A, -B y -DRB1. En las referencias 23 y 24, HLA-A, y -B fueron estudiados por serología o técnicas de ADN de baja resolución yHLA-DRB1 por técnicas de ADN de alta resolución. Esta información no fue especificada en las otras series.NA: no disponible; LLA: leucemia linfoblástica aguda; LMA: leucemia mieloblástica aguda; LMC: leucemia mieloide crónica; SMD: síndrome mielodisplásico;TPH: trasplante hematopoyético; CNs: células nucleadas; CFU-GM: unidades formadoras de colonias granulocítico-macrofágicas.


claramente en los resultados en adultos. Hasta la fe-cha no se ha publicado ningún estudio amplio quecompare TSCU de DNE, TMO HLA-compatible deDNE y trasplante de donante familiar haploidénticoen adultos. En un estudio del grupo Eurocord en pa-cientes con leucemia aguda36, 81 pacientes someti-dos a TSCU de DNE se parearon por edad, diagnós-tico, estado de la enfermedad al trasplante y uso deirradiación corporal total con 162 pacientes someti-dos a TMO de DNE HLA-compatible no manipu-lado. La recuperación de neutrófilos fue más lentaen TSCU y la incidencia de EICH aguda � grado IIfue mayor en TMO. La incidencia acumulada a los2 años de EICH crónica, MRT y recaída leucémica,así como la probabilidad a los 2 años de superviven-cia y SLE no mostraron diferencias significativas36.Estos datos sugieren que a pesar del mayor grado deincompatibilidad HLA, la SCU de DNE ofrece re-sultados comparables a los obtenidos con MO enadultos con leucemia aguda. Por tanto, en adultos,el proceso de búsqueda de MO y de SCU debe ini-ciarse de forma simultánea.

Perspectivas futurasEl principal objetivo de diversas investigaciones ac-

tuales en TSCU de DNE se centra en reducir la MRTmediante diferentes estrategias.

Acelerar el prendimientoComo se ha expuesto anteriormente, la dosis celu-

lar de las unidades de SCU es de importancia capitalpara el prendimiento mieloide y supervivencia trasTSCU-DNE. Además, la celularidad nucleada infun-dida parece estar en relación directa con la recupe-

ración linfoide T tras el trasplante37. Así, aumentarla dosis celular es un objetivo primordial. En estesentido, será de gran importancia aumentar el nú-mero de unidades de SCU disponibles, optimizar elproceso de recolección y crear bancos de mayor ca-lidad38. Otras estrategias innovadoras en desarrolloencaminadas a aumentar la dosis de progenitoreshematopoyéticos son la expansión ex vivo y el tras-plante de múltiples unidades de SCU.

Dada la preocupación acerca del posible efectonegativo que podrían tener los métodos de expan-sión ex vivo sobre el prendimiento a largo plazo39,40,los protocolos clínicos actuales de expansión ex vivorequieren la infusión de dos fracciones celulares, unaexpandida y otra no manipulada que garantice elprendimiento a largo plazo. Dos estudios recien-tes41,42, han demostrado que la expansión ex vivo decélulas de SCU es factible. No obstante, ningunode ellos ha mostrado que el proceso acelere el pren-dimiento, probablemente debido a deficiencias en latécnica de expansión y a que la fracción expandi-da se infundió en la mayoría de los casos a los10-12 días del trasplante de la fracción no manipu-lada. También se han desarrollado técnicas de ex-pansión ex vivo de progenitores megacariocíticos y delinfocitos T con el objetivo de reducir el tiempode trombocitopenia y su uso potencial como inmu-noterapia celular adoptiva tras TSCU43,44.

Los datos preliminares del trasplante de dos45,46 omás47 unidades de SCU de DNE parcialmente com-patibles apoyan la seguridad del procedimiento res-pecto a reacciones inmunológicas cruzadas, pero senecesitan series más amplias para determinar suefecto en el prendimiento y en la MRT. Otra técnica


Tabla 5. TSCU-DNE en adultos: injerto, EICH y SLE

Laughlin et al25 Sanz et al26 Iseki et al27 Rocha et al28

Pacientes (n.º) 68 22 30 1080Injerto

No injerto/evaluable, n.º (%) 5/60 (8) 0/20 (0)* 1/26 (4) 15 (14)Injerto mieloide al día 60, % 90 1000 ND 81Días a PMN � 0,5 × 109/l, mediana (intervalo) 27 (13–59) 22 (13–52) 22 (ND) 32 (13–60)Injerto plaquetario al día 180, % ND 1000 ND 65Días a plaquetas � 20 × 109/l, mediana (intervalo) 58 (35–142) 69 (49–153) 38 (ND)** 129 (26–176)

EICH agudo, n.º (%)Grado � II 22 (40) 16 (ND) 8 (ND) 44 (ND)Grado III-IV 11 (20) 7 (ND) 1 (ND) 27 (ND)

EICH crónico, n.º/pacientes en riesgo 12/33 9/10 ND 15/58Limitado 11 4/10 ND NDExtenso 1 5/10 ND ND

MRT al día 30, n.º (%) 8 (12) 2 (9) 3 (10) NDMRT al día 100, n.º (%) 35 (51) ND (43) ND ND (54)SLE 26 % a 40 meses 53 % a 12 meses 76 % a 36 meses 27 % a 12 meses

*Un paciente desarrolló fracaso secundario de injerto.**Días a plaquetas � 50 × 109/l.ND: no disponible; PMN: recuento absoluto de neutrófilos; EICH: enfermedad injerto contra huésped; MRT: mortalidad relacionada con el trasplante; SLE: supervivencia libre de enfermedad.


empleada para reducir el período de neutropenia esel cotrasplante de una unidad de SCU y de célulasCD34+ de donante familiar haploidéntico48.

Reducir la mortalidad relacionada con el acondicionamiento

En un estudio preliminar de dos diferentes regíme-nes de acondicionamiento de intensidad reducidaen 43 pacientes con elevado riesgo de MRT49, el gru-po de la Universidad de Minnesota ha demostradoinjerto del donante a corto y largo plazo en la in-mensa mayoría de casos. La dosis celular infundidafue mayor de la habitual y en 17 casos se infundie-ron dos unidades de SCU49.

Mejorar la reconstitución inmune y el manejo de la infección

La reconstitución inmune es un área de gran inte-rés en TSCU. Varios estudios han demostrado queen niños la reconstitución inmune no es más lentaque tras TMO en cuanto a número de linfocitos T,B y NK37,50, diversidad de la población linfoide T ofunción tímica51. Sin embargo, en adultos la recu-peración de linfocitos T centrales tras TSCU de DNEestá retrasada en comparación con la observada enniños, sobre todo en presencia de EICH52. El papeldel empleo de G-CSF y el uso de otros agentes bioló-gicos como interleucina-7 o factor de crecimiento dequeratinocitos para acelerar la recuperación inmu-nológica también está siendo evaluado.

Ya sea por el retraso en el prendimiento mieloide,EICH o alteraciones inmunológicas, las infeccionesconstituyen la principal causa de mortalidad trasTSCU12. Sin embargo, aún no se ha estudiado afondo el tipo de complicaciones infecciosas trasTSCU53. A pesar de la escasez de linfocitos T del do-nante, disparidad HLA y uso frecuente de globulinaantitimocítica, la incidencia de síndromes linfoproli-ferativos asociados a infección por VEB no es ma-yor que tras TMO de DNE54. Sin embargo, la fre-cuencia de infección y carga viral por herpes virus6 (HHV-6) tras TSCU es más alta que en TMO oTSP55. Ello podría explicar la aparición en algún casode encefalitis por HHV-6 tras TSCU56 y apoya la ne-cesidad de vigilar, especialmente en niños, la reacti-vación del HHV-6. Datos preliminares sugieren quela infección y enfermedad por CMV son más fre-cuentes en TSCU de DNE que en TMO de DNE57, loque podría justificar la influencia pronóstica del es-tado serológico para CMV en algunas series7. El bajonúmero de linfocitos en el injerto y la frecuente dis-paridad HLA hacen preferible la profilaxis para CMVal tratamiento anticipado58.

Escoger la unidad de sangre de cordón umbilicalidónea

Los datos disponibles sugieren que la dosis celularumbral en TSCU debe ser 1,5 × 107 células nucleadascriopreservadas/kg o 1,0 × 107 células nucleadas in-

fundidas/kg32,33. Una unidad de SCU con una dispa-ridad de 0-2 antígenos HLA con el receptor es acep-table para trasplante. La elección de la unidad deSCU se debe basar primero en la dosis celular y, ensegundo término, en el grado de disparidad HLA.Es altamente probable que la dosis de célulasCD34+ criopreservadas sea preferible a la dosis decélulas nucleadas totales criopreservadas para elegirla mejor unidad de SCU16, pero aún no puede reco-mendarse un dintel determinado. Para ello se deberíarealizar de forma rutinaria y estandarizada el recuen-to de células CD34+ en las unidades de SCU y dis-poner de datos más concluyentes. Por el momento,el contenido de células CD34+ en la unidad de SCUpodría ser útil en pacientes que dispongan de variasunidades de similar celularidad nucleada y compati-bilidad HLA.

ConclusionesLa sangre de cordón umbilical ha emergido como

una fuente alternativa de TPH de enorme interés.Aunque se requiere mayor experiencia, los datos dis-ponibles sugieren que el TSCU de DNE debe ser con-siderado una alternativa aceptable en niños y enadultos con neoplasias hematológicas o insuficien-cia medular grave que no disponen de DNE de MOHLA-compatible. Menor tiempo al trasplante y ma-yor probabilidad de éxito de la búsqueda son ven-tajas evidentes del TSCU de DNE, lo que es par-ticularmente relevante en pacientes que precisantrasplante urgente.

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