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Tabla 1 Recomendaciones para preservar la red venosa enenfermos renales

Recomendaciones para preservar la red venosa

Advertir al paciente sobre su importanciaRotar los lugares de punción venosaEvitar punciones y vías periféricas en venas cefálicasAumentar las punciones en las manosMaximizar técnicas de bajo consumo plasmático (capilar,

seca)

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STUDIOS CLÍNICO-ANALÍTICOS PREOPERATORIOS EN LAONSTRUCCIÓN DE ACCESOS VASCULARES PARAEMODIÁLISIS

REOPERATIVE CLINICAL-ANALYTICAL STUDIES IN THEONSTRUCTION OF VASCULAR ACCESS FOREMODIALYSIS

. Vega de Céniga, L. Estallo Caliena, N. de la Fuenteánchez, B. Viviens Redondo, Á. Barba Vélez

Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital dealdakao-Usansolo, Vizcaya, Espana

orreo electrónico: [email protected]. Vega de Céniga).

ntroducción

a insuficiencia renal crónica (IRC) es una entidad de pre-alencia creciente debido a una mayor longevidad de laoblación y capacidad de tratamiento de las nefropatías.e ha estimado que el 13% de la población espanola padecelgún grado de afectación renal, un porcentaje de los cua-es progresará hasta necesitar tratamiento renal sustitutivoTRS). La incidencia y prevalencia de pacientes que precisanste tratamiento aumenta cada ano de forma lineal. Tam-ién la edad y el tiempo de permanencia en un programae diálisis van aumentando. El 89% de los pacientes que ini-ian TRS utiliza hemodiálisis (HD), frente al 10% que entran un programa de diálisis peritoneal y el 1% que recibe unrasplante renal preventivo. Así, la necesidad de creación,antenimiento y reparación de accesos vasculares (AV) tam-ién es creciente, aumenta aproximadamente un 10% cadano.

En muchos casos, el seguimiento de un paciente con IRCermite prever la necesidad de HD y planificar un AV coniempo para que este madure e incluso se repare o recons-ruya si fuera necesario. Este es un objetivo importante, yaue se estima que actualmente casi el 50% de los enfer-os que comienzan la HD llegan a la unidad con retraso,precisan un catéter temporal al no disponer de un AVaduro. Esto conlleva mayor morbimortalidad, mayor tasae fracasos de los AV y la percepción de una menor cali-ad de vida por parte de los enfermos. Así, es importantententar garantizar la disponibilidad de un AV funcionanten los enfermos subsidiarios de un tratamiento con HD, loue exige un manejo multidisciplinario, con estrecha cola-oración entre médicos de atención primaria, nefrólogos,irujanos vasculares, radiólogos y personal de enfermería.

uidados previos a la construcción de uncceso vascular

a identificación precoz de un enfermo renal y su deriva-ión y manejo en una unidad nefrológica permite: instaurarn tratamiento específico, preservando la máxima fun-ión renal posible el máximo tiempo posible; tratar otros
rocesos concomitantes (estado nutricional, tabaquismo,ipertensión arterial, diabetes mellitus, anemia, acidosis,lteraciones del metabolismo fosfocálcico), optimizando elstado general del enfermo y su calidad de vida; educar al
imde

Evitar catéteres subclavios y yugularesEjercicios isométricos para el desarrollo venoso superficial

aciente en su enfermedad crónica, hábitos de vida, visi-as médicas, etc., intentando conseguir su colaboración ystableciendo una relación médico-paciente que será nece-aria probablemente durante anos; y esta educación incluyea protección de las venas periféricas de sus extremidadesuperiores, fundamentalmente las venas cefálicas y basíli-as bilaterales, que serán vitales para la futura construccióne un AV si fuera necesario; y finalmente, remitir al enfermol cirujano vascular cuando la función renal llegue a niveleserminales con tiempo para poder garantizar en la medida deo posible la disponibilidad de un AV maduro en el momentoe iniciar la HD, evitando el catéter temporal de urgen-ia. En la tabla 1 se incluyen algunas recomendaciones parareservar la red venosa en pacientes renales.

cceso vascular: definición y tipos

n acceso vascular es un cortocircuito creado entre unarteria y una vena, ya sea directo o a través de la interposi-ión de un injerto, con el fin de conseguir extraer y devolvern flujo de sangre elevado para filtrarlo periódicamente. UnV pretende: asegurar un acceso fácil y repetible al flujo san-uíneo; obtener flujos suficientes para el programa de HD;ermitir un manejo ambulante y asegurar la mayor calidade vida posible y evitar complicaciones. Para ello precisa:na arteria donante de calibre y flujo suficientes; un drenajeenoso permeable y en continuidad con la aurícula derechain estenosis en su trayecto; y distensibilidad de ambos paraadurar el acceso y adaptarse a la nueva hemodinámica del

istema.Existen 3 tipos de AV: fístulas arterio-venosas (FAV) autó-

ogas, en las que se realiza una conexión directa entre unarteria y una vena periférica, sirviendo la longitud de estaara la canulación; AV protésicos, en los que se interponen injerto entre una arteria y una vena nativas, utilizándosea longitud de este injerto para la canulación; y un catéterenoso central (CVC), que se introduce en una vena yugular,ubclavia o femoral, sin manipulación arterial.

La FAV autóloga es la que más se acerca a los requisitose un AV ideal. Su punción percutánea es sencilla y repetiblen un trayecto más o menos largo, obtiene habitualmenteujos venosos de más de 350 ml/s, alcanza altas tasas deermeabilidad a largo plazo (75% a los 5 anos), con baja
ncidencia de infección y de otras complicaciones, es el AVás confortable para el enfermo, y desarrolla la red venosae la extremidad, preservando la posibilidad de otros AVn el futuro. Como desventaja, requiere un mínimo de un
mailto:[email protected]

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V Curso de accesos vasculares (Bilbao 2010)

mes para su maduración, que puede llegar hasta 3 meses. Yun porcentaje de FAV autólogas no llegan a desarrollarse yfracasan precozmente, con tasas que oscilan entre el 10 yel 30% para las FAV radio-cefálicas (RC).

El AV protésico ofrece una superficie larga y fácil parasu canulación, consigue flujos habitualmente mayores de650 ml/s, su maduración es rápida (2-3 semanas, hasta 1mes) y su tasa de fracaso inicial es menor que la de lasFAV autólogas. Sin embargo, la incidencia de fracasos tar-díos es mucho mayor, ya que suelen desarrollar hiperplasiaintimal en su anastomosis venosa, con eventual oclusión, conuna duración media de 2 anos. Las diferentes técnicas qui-rúrgicas utilizadas para intentar minimizarla solo consiguenprolongar la permeabilidad unos meses. Se calcula que estetipo de AV precisa entre 1,2 y 2,57 intervenciones secunda-rias por paciente y ano para mantener su permeabilidad. Ysu tasa de infección y otras complicaciones es muy elevada.Además, el bienestar de este tipo de AV es menor para elenfermo.

Los CVC se colocan de forma percutánea en una venayugular, subclavia o femoral, permitiendo un acceso sen-cillo al flujo venoso central, sin necesidad de puncionesrepetidas. Consigue flujos adecuados para la HD y no pre-cisa tiempo de maduración, siendo muy útil en situacionesde urgencia, pudiendo utilizarse de forma inmediata. Tieneuna tasa mínima de fracaso inicial. Sin embargo, su duraciónmedia es menor de 1 ano, con una incidencia de infecciónmás elevada que en los 2 tipos anteriores. También puedencausar estenosis o incluso oclusión en una vena central (habi-tualmente subclavia, posiblemente yugular, ilíaca o inclusovena cava superior), que invalide la extremidad ipsilateralpara futuros AV. Además, son poco cómodas para el enfermo.Suelen ser el último recurso en pacientes nefrópatas.

Valoración preoperatoria

La valoración preoperatoria de un paciente con IRC avan-zada que precisa un AV pretende asegurar la creación de unAV funcionante y duradero y minimizar las complicaciones.Debe ser realizada por un equipo quirúrgico con experien-cia. Incluye una historia clínica completa, una exploraciónfísica minuciosa y, en ocasiones, pruebas de imagen comple-mentarias.

Historia clínica

La historia clínica completa de estos pacientes debe incluir:

- Edad, sexo, factores de riesgo cardiovascular.- Comorbilidad: la insuficiencia cardiaca puede verse agra-

vada por el aumento de precarga que conlleva laconstrucción de una FAV; un ACV previo puede influir en lafuncionalidad y utilidad de una extremidad para la cons-trucción de un AV; la aterosclerosis puede ser generalizaday ocasionalmente afectar a las extremidades superiores,con mayor riesgo de robo en caso de construir un AV;
ciertos trastornos hematológicos pueden predisponer a latrombosis o a la hemorragia, lo cual es importante en lamanipulación arteriovenosa de un AV; una neoplasia activapuede limitar el pronóstico de vida, etc.
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La esperanza de vida estimada puede condicionar la elec-ción de un AV u otro, primando la necesidad de un accesoduradero o por el contrario un acceso rápido y poco agre-sivo a corto plazo como un CVC permanente.La situación funcional también puede condicionar el usode una extremidad u otra.Medicación habitual, con especial énfasis en antia-gregantes o anticoagulantes de cara a planificar unprocedimiento quirúrgico electivo, o corticoides e inmu-nosupresores que puedan influir en la cicatrización de lasheridas quirúrgicas y el riesgo de infección.Alergias medicamentosas, especialmente a antibióticos oanestésicos locales.

Más específicamente enfocado a la elección técnica delV, recogeremos:

La historia de AV, incluidos catéteres, actuales y previos.Nos interesa conocer la localización y el tipo de AV, sufecha aproximada de creación, duración, complicacionesy motivos de fracaso. Nos aporta mucha información sobrelas reservas arteriales y venosas ya agotadas y las restan-tes, que posteriormente confirmaremos con la exploraciónfísica y las pruebas complementarias.La cateterización venosa central actual o previa, en formade vías centrales (para HD u otros fines), marcapasos o des-fibriladores intracamerales, implica un riesgo de estenosiso incluso trombosis en venas yugular, subclavia, troncobraquiocefálico o incluso VCS de hasta el 40%, a menudopoco sintomáticas. Realizar un AV en esta extremidadsupondría el fracaso inmediato del acceso y un edemadoloroso y masivo en el brazo que podría incluso poneren peligro la extremidad. Por lo tanto, su detección inva-lidaría la extremidad para un nuevo AV o requeriría sureparación previa.Lo mismo se aplica a la cirugía torácica o los traumatis-mos previos en la cintura escapular o en las extremidadessuperiores, que han podido lesionar las venas centralesy/o periféricas o incluso las arterias principales.Los antecedentes de TVP subclavio-axilar pueden anularla posibilidad de un AV ipsilateral, como ya hemos men-cionado. Las punciones repetidas por procesos médicos oadicción a drogas por vía parenteral con o sin flebitis clí-nicas pueden haber anulado las venas periféricas de unao ambas extremidades superiores (EESS) para la construc-ción de un AV.Se intentará siempre que sea posible utilizar la extremidadsuperior no dominante del enfermo para construir el AV,aumentando su comodidad.

xploración física

a historia clínica se debe complementar con una explora-ión física minuciosa de la red arterial y venosa de ambasESS y, ocasionalmente de las extremidades inferiores (EEII).e realiza un examen del aporte arterial con la palpación deulsos a lo largo de la extremidad (axilar, humeral, radial
cubital), y la auscultación de soplos subclavios. El test
e Allen se realiza sobre las arterias radial y cubital en launeca para verificar la integridad de los arcos palmares y

a dependencia de la perfusión digital de una u otra arteria.

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objetiva de la perfusión distal. Una extremidad inferior consignos objetivos de déficit de perfusión distal contraindicala realización de un AV ya que, el robo arterial que inevita-blemente asocia, puede precipitar un proceso gangrenoso yponer en peligro la extremidad. Se explora el trayecto de lavena safena interna que si es varicosa no es apta para unaFAV autóloga. Las varices, el edema perimaleolar, la hiper-pigmentación y otros trastornos cutáneos distales indicaninsuficiencia venosa, superficial y/o profunda, que seríanseriamente agravados por la sobrecarga venosa que suponeun AV. Las cicatrices en la extremidad pueden mostrar laextracción previa de la vena safena interna para bypass,intervenciones por varices, por isquemia arterial o lesio-nes traumáticas que también puedan haber comprometidoel sistema venoso de la extremidad.

Pruebas complementarias

La historia clínica y la exploración física son indispensablesen la valoración preoperatoria de un AV. En muchos casosserán suficientes para sentar una indicación quirúrgica conéxito del AV. Pero en algunos otros no conseguirán identificarcon garantías la vena receptora de un acceso autólogo o pro-tésico, o habrá signos que hagan sospechar una red arterialdeficiente. En estos casos varias pruebas de imagen pue-den darnos información clave sobre el estado de las redesarterial y venosa de las extremidades (fig. 7). Su objetivoes identificar venas periféricas útiles para un AV (aunque sedebe recordar que si la vena no es visible ni palpable en laexploración física, será probablemente poco distensible omuy profunda y difícilmente acabará generando un AV útil),y confirmar la permeabilidad del sistema venoso central (eleje axilo-subclavio hasta la vena cava superior) para garan-tizar el drenaje de una FAV autóloga, y la funcionalidad deun AV protésico.

Se suelen indicar cuando la exploración física planteadudas sobre la permeabilidad de los ejes cefálico, basilary/o central. Es decir, cuando las venas cefálica y basílicano son evidentes, como en pacientes obesos, o de suficientecalidad en la exploración física. Signos físicos sospechososde estenosis u oclusión venosa central, y antecedentes decateterización venosa o traumatismos o procedimientos qui-rúrgicos en la cintura escapular también obligan a confirmar


igura 6 Venas cefálica, basílica y mediana en brazo y ante-razo izquierdos.

n test de Allen positivo puede contraindicar una FAV dis-al. También se verifica la simetría de la tensión arterial enmbas EESS, que descarten estenosis u oclusiones arterialesroximales que también invaliden la extremidad o precisenna reparación previa para garantizar la funcionalidad delV. Se observa la perfusión de ambas manos.

La exploración del sistema venoso superficial debe rea-izarse en una habitación cálida, con el paciente sentado yl brazo colgando. Para una mejor visualización de la redenosa y la determinación de su capacidad de distensión,e utiliza un compresor, que se coloca en el antebrazo paraalorar primero la región distal del brazo y el carpo, y pos-eriormente en el tercio proximal del brazo para visualizara red alrededor del codo y proximal. Se explora todo elecorrido de las venas cefálica y basílica en ambos bra-os y antebrazos (fig. 6), atendiendo a su permeabilidad,alibre, tortuosidad, distensibilidad, signos de puncionesrevias, cicatrices de intervenciones previas o segmentosbrosados por flebitis previas a lo largo de su trayecto. Enacientes multipuncionados, la tasa de trombosis puede sere hasta el 38%, afectando a la vena cefálica en más dea mitad de los casos. En general, se considera una venadecuada para un AV si es visible o claramente palpable aravés de la piel, aplicando un torniquete o sin él. La presen-ia de circulación colateral en el hombro o el edema de unaxtremidad pueden indicar una estenosis u oclusión del ejeenoso subclavio-axilar, con desarrollo de circulación colate-al subcutánea compensadora y déficit de drenaje, y obliganconfirmarlo o descartarlo con una prueba de imagen. La

diposidad grande en una extremidad superior puede ocul-ar la presencia de venas útiles para la construcción de unV (antes de descartar la realización de una FAV autólogan estos pacientes se debe realizar una prueba de imagenás concluyente) pero también puede dificultar o incluso

mpedir las punciones de un acceso funcionante.Otros detalles complementarios de la exploración física

ncluyen los posibles déficits motores y/o sensitivos o lasimitaciones articulares de una extremidad que puedan obs-aculizar su utilización para el AV.

En casos extraordinarios, en pacientes con historia deúltiples accesos vasculares no funcionantes, en los que se

ayan agotado las posibilidades de nuevos accesos en EESS,e considera la opción de construir un AV en una extremi-ad inferior. En estos pacientes la exploración continuarán las EEII con la valoración arterial mediante la palpación
e pulsos (femoral, poplíteo, TP y pedio), la auscultacióne soplos y la valoración de la perfusión en ambos pies.l índice tobillo-brazo (IT/B) nos aporta una cuantificación
Figura 7 Algoritmo diagnóstico en la valoración preoperatoriapara la construcción de accesos vasculares (AV).

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la utilidad de la extremidad para AV. Trayectos cefálico yquizás basílico multipuncionados y antecedentes de flebi-tis también indican una prueba de imagen que las estudieen toda su longitud. Los signos de arteriopatía periféricaen EESS (pulsos disminuidos o ausentes, soplos proximales,diferencia tensional >15 mm Hg entre ambas EESS) sueleninvalidar la extremidad como donante arterial para un AVy también obligan a completar su estudio. Finalmente unhistorial de AV previos fallidos obliga a estudiar cuidadosa-mente las reservas arterial y venosa restantes.

El eco-dopplerEs una prueba no invasiva, rápida, disponible, ambulatoriay operador-dependiente, capaz de valorar bien los siste-mas venosos superficial (SVS) y profundo (SVP) en el brazo,pero incapaz de visualizar la vena subclavia proximal ni sudrenaje central por las sombras acústicas producidas porla clavícula, la parrilla costal y el pulmón. Solo obtienedatos hemodinámicos indirectos de obstrucción proximal delretorno venoso, que precisan confirmación con flebografíaconvencional o angioRNM. Cada vez más centros lo utilizande forma rutinaria en la valoración preoperatoria de FAV yparece que mejora la identificación de venas de diámetroadecuado y aumentan el número de FAV autólogas realiza-das frente a AV protésicos (se estima en general que utilizarun protocolo de mapeo venoso por imagen en la valoraciónpreoperatoria aumenta la realización de accesos autólo-gos en un 10-40%, cifras muy variables según las series),con menor tasa de complicaciones asociadas, y reducen elnúmero de intentos fallidos. La sistemática de exploracióncon eco-doppler incluye:

- exploración arterial: permite medir el diámetro de lasarterias de interés, el grosor íntima-media de su pared, suflujo y velocidad picosistólica, la respuesta hiperémica, elíndice de resistencia e identificar segmentos estenóticosu ocluidos.

- cartografía venosa: permite medir el diámetro de lasvenas superficiales y profundas de la extremidad, suprofundidad y distensibilidad tras la colocación de untorniquete proximal, su continuidad, flujo, e identificarsegmentos estenóticos u ocluidos. Obtiene datos hemodi-námicos indirectos del drenaje venoso central.

Actualmente se recomienda la realización de un eco-doppler en todo paciente en su estudio preoperatorio,siempre que esté disponible. Si la información que aporta esinsuficiente o precisa una valoración adicional de las venascentrales o del eje arterial, se complementará con algunade las pruebas siguientes.

La flebografíaEs una prueba invasiva que utiliza radiación y contrasteyodado, potencialmente alergénico y nefrotóxico, no reco-mendable en pacientes con IRC terminal en prediálisis, queaún conservan una función renal residual que pudiera verseafectada por esta prueba. En pacientes que ya han comen-
zado un tratamiento con diálisis se puede utilizar con mayorliberalidad. Pero la inyección de contraste intravenoso en laextremidad en estudio puede provocar una flebitis superfi-cial que limite también las venas útiles para AV. Como gran
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entaja, es capaz de visualizar íntegramente los ejes cefá-ico y basílico y las venas profundas hasta su drenaje en laurícula derecha. Valora su permeabilidad, trayecto, diáme-ro, variantes anatómicas y posibles segmentos estenóticos

ocluidos. También permite reparaciones simultáneas deosibles lesiones venosas mediante angioplastia translumi-al +/- stent (por ejemplo, en la subclavia o la vena cavauperior). Continúa siendo el patrón de imagen de referen-ia.

a angiorresonancia magnética (angioRM)frece cada vez más posibilidades diagnósticas y terapéuti-as y es cada vez más accesible y menos cara. No es invasiva,i utiliza radiación ionizante ni contraste yodado, aunque latilización de gadolinio precisa una preparación y coordina-ión por parte de los nefrólogos por el riesgo de precipitarna fibrosis sistémica nefrogénica. Visualiza especialmenteien el SVP y las venas centrales torácicas. Puede visualizarenas periféricas de ≥ 2 mm, hasta el codo, aunque aún nos la técnica de imagen de elección para valorar estas.

a arteriografíae utiliza excepcionalmente para definir una dolencia arte-ial detectada en la exploración física y/o el eco-doppler.s una prueba invasiva que ofrece imágenes morfológicas ya posibilidad de reparar el aflujo arterial en algunos casosimultáneamente. No es una prueba exenta de riesgos y,uando esté disponible, la angioRNM arterial de EESS aportana información similar con mucha más comodidad y segu-idad para el paciente.

uías y protocolos

a elección del momento adecuado para iniciar la HD condi-iona el tipo de AV inicial. Y el tipo de AV disponible al inicioe la HD determina la eficacia de la depuración sanguínea, así, la morbimortalidad de los enfermos. Como menciona-os en la introducción, esta es mayor si el primer AV es unVC frente a una FAV.

Algunas guías (DOQI, SNC, VAS, SEN-SEACV, SEDYT) pre-enden establecer pautas y protocolos para la indicación,ealización, mantenimiento y seguimiento de los AV paraD. Su objetivo principal es obtener AV que cumplan losequisitos de durabilidad, disponibilidad y baja tasa deomplicaciones, especialmente considerando que las com-licaciones derivadas de los AV son la principal causa dengreso hospitalario de los pacientes en HD, con el con-iguiente deterioro de su calidad de vida y mayor costeconómico. En todas estas guías las FAV autólogas son derimera elección, por las características que hemos descritonteriormente. Se intenta que al menos el 50% de los nuevosV sean FAV autólogas (DOQI). Los protocolos de consensoan conseguido aumentar en los últimos anos el número deAV autólogas y CVC en detrimento de los AV protésicos,ambién en Espana.

Existen unos criterios generales sobre la indicación deV que se pueden considerar unánimes: la localización pre-
erente en EESS sobre EEII, dado que en aquellas se danenores tasas de complicaciones con mayores permeabi-
idades a largo plazo; distal mejor que proximal, ya quereserva la red venosa más proximal para futuros AV si fue-

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an necesarios y reduce la posibilidad de robo arterial yompromiso de la extremidad; extremidad no dominante,ara mayor comodidad del paciente; trayecto de fácil pun-ión y largo, para rotar los puntos de punción, y cómodo paral paciente durante la HD; FAV autóloga sobre AV protésico,or mayor permeabilidad a largo plazo y menor tasa de com-licaciones; y prever que los AV suelen tener una vida útilimitada y que, si el paciente permanece en un programa deD durante muchos anos, necesitará a lo largo del tiempouevos accesos, por lo que es interesante preservar la mayoreserva venosa posible para el futuro a la hora de planificarl AV.

En general, el orden de construcción de AV comienza porna FAV radio-cefálica en el brazo no dominante, posterior-ente en el brazo dominante. Si esto ya no es posible,

a siguiente opción será una FAV húmero-cefálica en elismo orden. Después, AV protésicos en el antebrazo y tras-osiciones de vena basílica. Finalmente, existe la opcióne AV protésicos proximales en brazo. Los AV en EEII sone último recurso cuando se han agotado las opcionese realizar nuevos accesos en EESS, junto con los CVC,aba su baja permeabilidad y alta tasa de complicaciones55% trombosis, 35% infección), y deben indicarse de formandividualizada. Existen algunos AV atípicos, como los reali-ados en la pared anterior del tórax o en el abdomen, queon realizados de forma extraordinaria, en casos límite, yegún la anatomía del paciente y el criterio del cirujanoascular.

ecomendaciones especiales

l AV más cercano a lo ideal actualmente es la FAV radio-efálica. Pero existen algunos factores que se asocian aayor tasa de fracaso precoz de este tipo de AV. Incluyen:

a edad avanzada, que se acompana de menor complianzarterial y mayor disfunción endotelial, lo que entorpecea maduración del AV; el sexo femenino, que suele portarasos de menor calibre; la obesidad, que, como comen-amos antes, hace más profunda la localización de lasenas, con dificultades para la punción, mayor incidenciae hematomas y lesiones del acceso; la diabetes mellitus ya hipertensión arterial, que a menudo asocian calcificaciónrterial con mayores dificultades técnicas para la construc-ión del acceso y menores tasas de maduración efectiva;a hipotensión, que aumenta el riesgo de trombosis precoz;a cardiopatía, tanto isquémica como dilatada, que tambiénavorecen el fracaso de la fístula o que pueden empeorar conl aumento de la sobrecarga cardiaca por el cortocircuitoascular; la arteriopatía periférica, que reduce la presióne aflujo donante a la FAV y aumenta el riesgo de robo arte-ial distal; la presencia actual o previa prolongada de CVC;os trastornos hematológicos trombofílicos; la remisión tar-ía a un cirujano vascular; los AV previos, con manipulaciónafectación de las redes vasculares; la arteria radial y venaefálica de pequenos calibres o mala calidad (una arteriaadial de un calibre ≤ 1,5 mm se asocia a un alto porcentaje
e fracasos precoces, una vena cefálica con un diámetro3,4 mm se asocia a éxito del acceso en un 99%); y el flujon la vena subclavia infraclavicular durante la inspiración noorzada < 400 mL/min.
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Ponencias

Así, aunque de forma generalizada se recomienda laAV radio-cefálica como primera elección, en algunos casosoncretos el AV más recomendable puede ser otro. Losncianos suelen presentar mayor afectación arterial distal yrecuentemente menos desarrollo venoso distal o su agota-iento por múltiples punciones previas, con una esperanzae vida más corta, por lo que se puede indicar una FAVúmero-cefálica como primer acceso. En las mujeres sonuy habituales las venas periféricas de escaso calibre, aenudo poco útiles en sus segmentos distales, por lo que en

stas pacientes puede tener también mayor garantía de uti-idad una FAV húmero-cefálica como primera elección, salvoue encontremos una buena vena cefálica en la muneca conontinuidad en el antebrazo. Los pacientes obesos pueden aenudo requerir la superficialización de los trayectos veno-

os, y, en caso de escaso desarrollo venoso, lo que ocurreon gran frecuencia, su mejor opción puede ser un AV proté-ico. La cardiopatía dilatada con episodios de insuficienciaardiaca congestiva obliga a valorar los CVC. La isquemiarterial significativa en EESS y EEII puede contraindicar unV que pudiera comprometer la viabilidad de la extremidad,obliga a valorar un CVC como opción más segura, o consi-erar la diálisis peritoneal. Los antecedentes de ictus se hanelacionado con falta de maduración de los accesos. Se reco-ienda, aunque no está totalmente aceptado y habrá que

ndividualizarlo, realizar un AV en la extremidad parética,ara no limitar aún más la calidad de vida del paciente, aun-ue la falta de movilidad de la extremidad también puedenfluir en la ausencia de maduración y éxito del acceso. Enaso de neoplasia activa se deberá valorar la esperanza deida del paciente y quizás optar por el CVC como primerapción o un AV protésico en brazo, con buenas permeabi-idades durante su primer ano. En caso de prever que elratamiento con HD será necesario sólo de forma temporal ycorto plazo se puede implantar un CVC, sin necesidad de unV permanente. Los trastornos de la hemostasia se deberánratar de forma específica antes de la intervención quirúr-ica para intentar garantizar lo máximo posible el éxito delcceso y evitar complicaciones. En caso de AV previos fra-asados y utilización de CVC se deberán valorar de formaxhaustiva los ejes arteriales y la reserva venosa, e indicare forma individualizada el AV más factible. Finalmente,os ninos constituyen una población de pacientes renalesspecial. En general, toleran mal la diálisis y suelen ser can-idatos a recibir un trasplante renal en 6-12 meses. Si en eleriodo intermedio precisan un TRS, suelen recibir diálisiseritoneal en dos tercios de los casos, siempre que ten-an un entorno familiar capaz de manejar adecuadamenteos dispositivos. En el tercio restante de ninos que precisanD, es habitual utilizar CVC pediátricos, que consiguen bue-os flujos y permeabilidades durante los meses en los queon necesarios, previos al trasplante, y evitan las puncionesepetidas a las que muchos ninos desarrollan pánico, y lasosibles hemorragias. En caso de precisar HD a más largolazo, se deberá realizar un AV más definitivo, siguiendoos mismos criterios generales que para los adultos: dis-al antes que proximal, autógeno antes que protésico,xtremidad no dominante, extremidad superior antes que
nferior. Las técnicas quirúrgicas son muy parecidas peroucho más difíciles de realizar por el tamano menor de
as estructuras y su especial propensión al vasoespasmo y larombosis.

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Conclusiones

En conclusión, los AV se deben planear y programar conla suficiente antelación para estar disponibles al inicio dela HD. Conseguir un AV funcionante y adecuado para elpaciente exige una colaboración multidisciplinar. Los fac-tores más importantes para el éxito de un AV son lascaracterísticas de los vasos seleccionados y el correcto esca-lonamiento de los procedimientos, ya que no solo se debeplanear el primer AV, sino también prever otros nuevosAV a medio y largo plazo. Las FAV autólogas son general-mente de primera elección, recomendando los AV protésicoscuando se han agotado las posibilidades de FAV autólogas enEESS. Los CVC se indican ante un fracaso renal agudo, HDtemporal, y ausencia de maduración o imposibilidad o con-traindicación de otro tipo de AV. Los AV en EEII se utilizanexcepcionalmente en casos individualizados. Y, finalmente,las características clínicas de cada paciente pueden influiren la indicación de la técnica a realizar.

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oi:10.1016/j.dialis.2011.05.008

RATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LAS FÍSTULASRTERIOVENOSAS

NDOVASCULAR TREATMENT OF ARTERIOVENOUSISTULAS

. Azpiazu Alonso-Urquijo

Servicio de Radiología Vacular, Hospital Txagorritxu,itoria-Gasteiz, Alava, Espana

orreo electrónico:[email protected].

ntroducción

l tratamiento endovascular de las fístulas arterio-venosasFAV) es un tema de gran trascendencia dado el gran número
e pacientes afectos, la alta tasa de disfunción de los acce-os vasculares y el hecho de requerir con mucha frecuencia,ratamientos urgentes. Se ha llegado a decir que el accesoascular es el talón de Aquiles de la diálisis.
dx.doi.org/10.1016/j.dialis.2011.05.008

mailto:[email protected]

introducción acceso vascular: deﬁnición y tiposla protección de las venas periféricas de sus...

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