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Seguridad del PacienteSeguridad del

Paciente

INTRODUCCIÓN A LAS HERRAMIENTAS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE

María Luisa Torijano CasalenguaGrupo de Trabajo de Seguridad del Paciente de SEMFyC

Seguridad del Paciente


ALGUNOS EJEMPLOSY cómo los llamamos...

Algo de taxonomía


Paciente gestante a la que se le realiza un Rx de toraxEVENTO CENTINELA

Se diagnostica a un bebé de proceso bacteriano cuando realmente se trata de unproceso vírico.INCIDENTE SIN DAÑO

Se diagnostica un dolor torácico como muscular sin realización de ECG. El pacientetiene que volver al servicio de urgencias, presenta un IAMEVENTO ADVERSO

Se intercambia una analítica con solicitud de INR correspondiente a un pacienteanticoagulado y se entrega para su realización a un niño con ITU. El padre se dacuenta y vuelve al centro.CUASI INCIDENTE


Se pone inyectable IM a paciente anticoagulado. A los pocos días presentadolor e inflamación en la zona.EVENTO ADVERSO

Un paciente acude al centro de salud, tiene dolor en el pecho. Fallece en lasala de espera después de 45 minutos.EVENTO ADVERSO/ EVENTO CENTINELA

Un paciente presenta una inflamación local en brazo tras vacunación. Elclínico diagnostica efecto secundario normal tras la vacunación. Al cabo de 7dias, tras importante dolor durante esos días, drena material purulento.COMPLICACIÓN

Un paciente joven acude a consulta por bultos en zona anal su médico le diceque son hemorroides, una semana más tarde se diagnostica de condilomasacuminados.INCIDENTE/EVENTO ADVERSO


Se valora y ofrece la analítica con INR a otra paciente. Ambas toman SINTRON,pero a dosis distintas. El facultativo se percata cuando la paciente vuelve a laconsulta, en principio la paciente no manifiesta ningún síntoma adicional.INCIDENTE SIN DAÑO

Una paciente acude a por una radiología de tórax. Se le da la radiología de otrapaciente que se llama igual y que tiene un resultado anómalo. Se le piden otraspruebas para comprobar patología. No llegan a hacerse porque se dan cuenta atiempo del error.EVENTO ADVERSO

Se coloca un listado en la puerta de una consulta con iniciales de los pacientes(con el fin de gestionar el orden de entrada) pero por error, se añade columna deantecedente (es una IVE). Un vecino de la localidad se percata de la situación.EVENTO ADVERSO


Algunos agujerosson debidos a errores activos

Otros agujeros se deben a condiciones latentes

Sucesivas defensas

Riesgos

Pérdidas


ALGUNAS ESPECÍFICAS PARA LAGESTIÓN DE RIESGOS


REACTIVA “A toro pasado”

Preparación para prevenir y actuar

ante riesgos y eventos adversos

Identificar riesgos

potenciales

Analizar, priorizar, planificar respuestas y planes de contingencia, llevar a cabo unseguimiento

¡siempre apagando

fuegos!

PROACTIVA

ANÁLISIS DE RIESGOS

AMFE

SELECCIONAR UN PROCESO DE ALTO RIESGO Y CREACIÓN DE UN EQUIPO DE TRABAJO

DIAGRAMA DE FLUJO DEL PROCESO

ANÁLISIS DEL RIESGO

DEFINIR ACCIONES DE MEJORA Y MEDIDA DEL RESULTADO

ANALIZAR Y EVALUAR EL NUEVO PROCESO

ANÁLISIS PROACTIVO: AMFE

Pasos del proceso

Modo potencial de fallo

Efectos potenciales del fallo

SEV

Causas potencialesOCC

Controles actuales del proceso

DET

NPR

¿Cuál es el paso?

¿Qué fallos se pueden producir en

este paso del proceso?

¿Qué impacto tiene el fallo sobre el paciente

si este no se `previene o corrige?

10

¿Cuáles son las causas del fallo en este

paso del proceso?¿Cómo se

puede producir el fallo?

10¿Qué controles existen

actualmente para prevenir el fallo?

10 1000

0

0

0

ANÁLISIS PROACTIVO: AMFE


• Identificación y decisión de investigar

• Selecci ón del equipo investigador

• Obtenci ón y organizaci ón de la información

• Cronología del incidente

• Identificar las acciones inseguras

• Identificar los factores contributivos

• Recomendaciones y plan de acci ón

ANÁLISIS REACTIVO: INVESTIGACIÓN DE ERRORES O

EVENTOS ADVERSOS


ANÁLISIS REACTIVO: TIPOS

Protocolo de Londres

Auditoría de Evento Significativo

Análisis Causa Raíz (ACR)


• Incidentes menores y EA.

• 1 persona o un equipo grande.

• Duración variable.


ALGUNAS HERRAMIENTAS QUE VAMOS A USAR :


TABLA CRONOLÓGICA Fecha / HoraFecha / HoraFecha / Hora

¿Qué ocurrió? ¿qué se hizo?

Información adicional

¿Qué se hizo bien? ¿Qué funcionó bien?

¿Qué no se hizo bien o falló?

TABLA CRONOLÓGICA


IINVOLUCRADOS Fecha / HoraFecha / HoraFecha / Hora

Facultativo 1

Enfermera 1

Auxiliar

Administrativo

TABLA PERSONA -TIEMPO

Seguridad del PacienteDIAGRAMA DE ISHIKAWA (fishbone analysis)

Factores de comunicaciónFactores de comunicación Condiciones de trabajo Condiciones de trabajo

Factores pacienteFactores paciente

No se planean cursos periódicos de reciclaje a los profesionales para que puedan atender urgencias.

Hay poca plantilla y la que hay tiene muchos pacientes asignados.

La sala de urgencias se usa por las noches y los fines de semana como consulta.

Paciente pluripatológico.Paciente hiperfrecuentador.

Inadecuada interpretación de la sintomatología.

Nivel socieconómico, nivel cultural.Problemas lingüísticos.Distinto idioma.

Las órdenes para atender al paciente urgente son verbales y, en oacasiones, no se verifican.

Problemas de comunicación entre los profesionales médicos y de enfermería.

En ocasiones, el personal administrativo no comunica de inmediato la urgencia que debe ser valorada por el profesional.

Presión asistencial.

Sobrecarga de tareas

Malas condiciones ambientales en el trabajo.

Factores organizativos/estratégicos

Factores organizativos/estratégicos

Fallos en el proceso de atención al

paciente urgente.

Factores equipamiento y recursosFactores equipamiento y recursos

El material del que se dispone es antiguo, tiene instrucciones en inglés y falla ocasionalmente

Los profesionales no están bien formados en urgencias

Factores tareaFactores tarea

No se hace triaje del pacienteque acude por urgencias.

No está bien establecido cuál profesional debe valorar al paciente urgente.

Los procedimientos para atención al paciente urgente no son conocidos por todos los profesionales.

EL ANÁLISIS DE BARRERAS

Herramientas para analizar y poner barreras


Y SI LO UNIMOS TODO, TENEMOS UN ANÁLISIS SISTEMÁTICO DE UN INCIDENTE:

EL PROTOCOLO DE LONDRES


ESQUEMA PARA APRENDER DE LOS ERRORES: ANÁLISIS Nº ----

Proceso de investigación

I. ¿Qué ocurrió? (Reconstruya la cronología yexplique qué ocurrió)

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Descripción del evento lo más detalladamente posibleen la que pueden utilizarse las diferentes herramientasdisponibles (tabla persona-tiempo, tabla cronológicaetc…)


II. Recogida de información


La recogida de información puede realizarse medianterevisión de documentos, visitas al lugar, entrevistas con losimplicados para conocer qué pasó etc…La espina de pescado puede ayudar también en esta fase ysupone un proceso de reflexión de gran utilidad para lospasos siguientes:

III. ¿Por qué ocurrió? El siguiente cuadro le será deayuda para examinar y evaluar su caso. Revise losfactores que contribuyeron en el incidente

IV. ¿Cómo reduciría la probabilidad de que este defectose repita?Las propuestas de mejora y su priorización también puedenreflejarse en el cuadro que se muestra a continuación.


SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR:

PROCESO HABITUAL

PROCESO TAL COMO

TRANSCURREDISCREPANCIAS

FACTORES CONTRIBUYE

NTES (¿PORQUÉ?)

PROPUESTAS DE MEJORA

PRIORIZACIÓN(1-5)

RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN


“Aunque los pacientes son las primeras y obviasvíctimas de los errores médicos, éstos quedantocados por los mismos errores: son lassegundas víctimas".

Albert Wu

Terceras víctimas: Las instituciones implicadas

SEGUNDAS Y TERCERAS VÍCTIMAS

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