El joven conoce las reglas, pero el viejo las excepciones

INTRODUCCIÓN A LA PSICOGERIATRÍA

Maria Iglesias González

Parc Sanitari Sant Joan de

Déu

13 de junio de 2018

INTRODUCCIÓN

DEFINICIÓN

❖ Psicogeriatría o psiquiatría geriátrica: Atención

multidisciplinar a la salud mental del paciente anciano.

❖ Envejecimiento desde un punto de vista HOLÍSTICO:

❖ Biológico

❖ Psicológico

❖ Social

❖ 65 años de edad

ENVEJECIMIENTO BIOLÓGICO

❖ Existe un envejecimiento de todos los órganos, en

tamaño y funcionalidad de forma progresiva.

- Coloración amarillenta por depósito de lipofuscina

- Disminución del peso desde los 30 años a un ritmo de 2-3 g/año

- Disminución del volumen del cerebro a partir de los 50 años a un ritmo

de 2% cada década

- Aumento del tamaño de los ventrículos desde los 21 hasta los 70 años

en 0’3ml/año

- Aumento de los surcos cerebrales, sobretodo a nivel frontal

- Disminución de las circunvoluciones cerebrales

- Aumento de las fisuras vermianas del cerebelo

- Meninges con fibrosis, acumulaciones de calcio y zonas de osificación

- Disminución de la luz y aumento de la rigidez de las arterias cerebrales.

❖ Cambios macroscópicos

❖ Cambios microscópicos

❖ Cambios en la neurotransmisión

❖ Cambios funcionales: Condicionan cambios en la

manifestación sintomática de los síndromes

psiquiátricos

- No parece haber una pérdida significativa de neuronas, sino cambios

y disminución de su volumen

- Los cambios tienen una distribución anatómica muy irregular.

- Puede existir neurogénesis en algunas zonas (neuroplasticidad)

- La membrana plasmática pierde contenido proteico y acumula colesterol.

Esto aumenta la rigidez y enlentece el metabolismo

- Acumulaciones intraneuronales de lipofuscina

- Aparición de degenración granulovacuolar, ovillos neurofibrilares, depósitos

de amiloide, placas seniles y cuerpos de inclusión de Lewy

- Hiperactividad glial (aumento de astrocitos y disminución de

oligodendrocitos).

- Sistema colinérgico: Disminución de la síntesis de acetilcolina y de los

receptores muscarínicos

- Sistema serotoninérgico: Concentraciones de serotonina mantenidas pero

con disminución de los receptores 5-HT1a y 5-HT2a de la corteza cerebral.

- Sistema dopaminérgico: Pérdida de neuronas en sustancia negra,

disminución de la actividad de los receptores D2 en el núcleo estriado.

-…- Cambios que afectan a nivel somatosensorial, motor, fisiología del

sueño, cognitivo y afectivo.

ENTREVISTA CLÍNICA Y ANAMNESIS

EL PACIENTE

❖ Es el FOCO de la entrevista.

❖ Siempre dirigirse primero al paciente

❖ Eliminar fuentes de distracción (familia)

❖ Explorar autosuficiencia, personalidad, afectividad

❖ Diferencia de edad

POSICIONAMIENTO Y DISTANCIA

❖ Valorar grado de acercamiento

❖ Valorar girar la silla hacia el paciente o recostarse en la

cama

❖ Modular el tono de voz

❖ Hablar de cara al paciente, contacto visual

❖ Comprobar la comprensión

❖ Utilizar preguntas sencillas o incluso dicotómicas

❖ Lenguaje no verbal

LUGAR / SETTING

❖ DOMICILIARIO

❖ Mucha información de las condiciones

❖ Intrusión, dificultad para estar a solas

❖ HOSPITALARIO

❖ Datos médicos disponibles

❖ La sintonía con el personal puede condicionar, falta de

información social o relacional

❖ RESIDENCIAL

LA FAMILIA

❖ A menudo son necesarios

❖ Permiten contraste de

información

❖ Adquisición de roles:

❖ Cuidador principal

❖ Víctima

❖ Facilitador de la patología

❖ Director…

❖ Importante conocer red de

alianzas

ESTRESORES DE LA EDAD AVANZADA

❖ Enfermedad física

❖ Enfermedad del cónyuge

❖ Déficits sensoriales: Aislamiento

❖ Fallecimientos y duelos

❖ Ansiedad ante la propia muerte

❖ Jubilación

❖ Institucionalización

❖ Dinero, finanzas, pensiones…

❖ Robos, agresiones

❖ Problemas familiares

❖ Problemas en la vivienda

❖ Grado de dependencia

❖ Aislamiento por introversión

social

❖ Locus de control externo

❖ Deterioro cognitivo

MOTIVO DE CONSULTA

❖ Condiciones de aparición:

❖ Estertores y precipitantes: físicos y emocionales

❖ Sucedido de acontecimientos

❖ Síntomas físicos (sobretodo vegetativos)

❖ Cambios asociados a la enfermedad:

❖ Velocidad de cambio

ANTECEDENTES

❖ FAMILIARES

❖ PERSONALES

❖ HISTORIA MÉDICA

❖ SEXUALIDAD

EVALUACIÓN NEUROLÓGICA

❖ Cambios cognitivos rápidos

❖ Traumatismos craneales

❖ Déficits agudos de función

❖ Síntomas neurológicos transitorios (mareos/inestabilidad)

❖ Síntomas de localidad motora o sensitiva

❖ Cefaleas

❖ Temblor, trastornos del movimiento

❖ Trastornos de la marcha

❖ Alteración del patrón de sueño

❖ Exposición a sustancias tóxicas o medicamentos

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA

❖ Aspecto externo y presentación

❖ Nivel de actividad

❖ Capacidad de introspección y

estilo atribuciones

❖ Percepción

❖ Órganos sensoriales

❖ Fenómenos alucinatorios

❖ Pensamiento

❖ Forma y contenido

❖ Fenómenos delirantes

❖ Lenguaje

❖ Afectividad

❖ Estado de ánimo

❖ Ideación suicida

❖ Fenómenos relacionados

con la ansiedad

❖ Estado cognitivo

❖ Grado de competencia

funcional

ESTADO COGNITIVO

❖ Momento de inicio

❖ Ritmo de progresión

❖ Carácter fluctuante o progresivo

❖ Empeoramiento reciente y factores relacionados

❖ Síntomas presentes

❖ Repercusión sobre funcionalidad

❖ Presencia de síntomas neurológicos acompañantes

❖ Historia familiar de demencia

ÁREAS DE EXPLORACIÓN NPS

❖ Orientación (desorientación): Temporal y espacial

❖ Atención (aprosexia)

❖ Memoria (amnesia): Reciente, largo plazo

❖ Lenguaje (afasia)

❖ Praxias (apraxia): Sobretodo constructivas gráficas

❖ Gnosias (agnosia): Visuales, táctiles y corporales

❖ Cálculo (acalculia)

❖ Capacidades ejecutivas y función frontal

❖ Pensamiento, capacidad de juicio y abstracción

INSTRUMENTOS DE MEDIDA COGNITIVA

❖ La utilización de tests cognitivos es muy recomendable

❖ Test de screening:

❖ Examen Mini-Mental Cognoscitivo

❖ Test de Pfeiffer

❖ Test de fluidez verbal categorial

❖ Test del dibujo del reloj

EVALUACIONES PSICOMÉTRICAS

❖ Instrumentos de ayuda que NUNCA sustituirán el juicio

clínica

❖ Ayuda a la sistematización del trabajo. Criterios

ambiguos en DSM-5 y CIE-10 para la depresión

geriátrica.

❖ Atención!!!! Características propias del paciente anciano

HRSD MADRS BDI

Insomnio Sueño disminuido

Imagen corporal

(estar preocupado por

la imagen)

Síntomas somáticos

gastrointestinalesApetito disminuido Capacidad laboral

Síntomas somáticos

generales

Dificultades de

concentraciónTrastornos del sueño

Síntomas genitales Astenia Cansancio

Pérdida de pesoPérdida de

apetito/peso

Líbido

LABORATORIO

LABORATORIO

NEUROIMAGEN

❖ Primer episodio

❖ Comienzo presenil del deterioro cognitivo

❖ Declive cognitivo muy rápido

❖ Historia de hemorragia o uso de anticoagulantes

❖ Traumatismo craneal grave reciente

❖ Hª de neoplasia con riesgo de M1 cerebral

❖ Hª de incontinencia o alteraciones de la marcha

❖ Signos neurológicos mal definidos o mal explicados por la exploración

❖ Focalidad de aparición reciente

PATOLOGÍAS DEL PACIENTE ANCIANO

DEPRESIÓN

❖ Prevalencia TDM >75 años: 4,6-9,3%. Síntomas depresivos

menores: 4,5-37,4%

❖ La mayor parte de los episodios depresivos en fase avanzada son

recurrencias

❖ Mayor prevalencia en mujeres

❖ Mayor prevalencia en demencia (Alzheimer: 15-50%)

❖ Institucionalización precoz

❖ Sobrecarga del cuidador

❖ Aumenta la mortalidad y riesgo de suicidio

PSICOPATOLOGÍA ESPECÍFICA

❖ Mayor enlentecimiento o agitación

❖ Más quejas somáticas

❖ Más pensamientos de muerte

❖ Mayor presencia de ideación delirante

❖ Menor expresión de tristeza

❖ Quejas subjetivas de pérdida de memoria

❖ Ansiedad presente de forma importante

❖ Déficits cognitivos

❖ Disminución de las funciones ejecutivas

❖ Alteración de la atención / memoria

❖ Disminución de la velocidad de procesamiento

DEPRESIÓN Y DEMENCIA

❖ Controversias

❖ Factores de riesgo

ALTO NIVEL CULTURAL

SEVERIDAD DEL EPISODIO

DEPRESIVO

MAYOR DISFUNCIÓ EJECUTIVA

POCA EFICACIA DEL TRATAMIENTO

DEPRESIÓN Y SUICIDIO

❖ Menos impulsivos, mayor

letalidad, baja rescatabilidad =

Mayor probabilidad de éxito

TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN

❖ Clínica subdepresiva y clínica leve: Psicoterapia o medicación antidepresiva (NICE)

❖ Primera línea: ISRS

❖ Efectos secundarios: Hipotensión ortostática, efectos anticolinérgicos, sedación.

❖ Respuesta tardía (10 semanas)

❖ Atención la hiponatremia!!!!

❖ Antidepresivos duales: Venlafaxina

❖ Potenciación:

❖ Deprax: Resultados en síntomas confusionales

❖ Mirtazapina: Noradrenérgico

❖ Bupropion: Dopaminérgico

❖ Litio: Dosis menor que en jóvenes, monitorización de la función renal

❖ Antipsicóticos: Aripiprazol (15-20mg/día), Quetiapina (300-600mg/día)

❖ Depresión resistente: TEC

START LOW,

GO SLOW!!!!!!!!!

PSEUDODEMENCIA DEPRESIVA

❖ Concepto no claramente delineado.

❖ No siempre es reversible (aunque más frecuentemente)

❖ Sintomatología aparentemente demencial que surge en

el contexto de otros cuadros psiquiátricos

❖ 75% casuística afectiva

Pseudodemencia depresiva Demencia

Inicio agudo No siempre inicio agudo

Hª familiar/personal depresiónNo siempre existe Hª familiar/personal

depresión

Fluctuación de la capacidad cognitivaNo hay fluctuación de la capacidad

cognitiva

Quejas subjetivas de disfunción

cognitiva

Falta de introspección de déficit

cognitivo

No alteraciones de la conducta Alteraciones conductuales de demencia

Mejora con tratamiento antidepresivoNo existe mejora con tratamiento

antidepresivo

TRASTORNO BIPOLAR

❖ ¿Entidad nueva o iniciada en etapas más jóvenes (lo

más frecuente)?

❖ Síntomas del espectro maníaco de origen “orgánico”:

Afectaciones vasculares, tumores, farmacológicas,

degenerativas…

❖ 49% de los pacientes han tenido episodios depresivos

previamente

Síntomas confusionales

Trastorno cognitivo

Alteraciones del comportamiento

Delirios paranoides no congruentes con el estado de

ánimo

Estado mixto en forma de manía disfórica

Discurso circunstancial, más que fuga de ideas

Hiperactividad y humor expansivo menos frecuentes

Irritabilidad y hostilidad más frecuentes que euforia

DELIRIUM

❖ Síndrome clínico plurietiológico

❖ Dificultades para su identificación, peor pronóstico:

❖ Entidad silente/hipoactiva en la mayoría de casos (hasta el

70%!)

❖ Transitorio, fluctuante

❖ Competencia de especialidades por su naturaleza borderline

❖ Múltiples causas subyacentes

❖ Atipicidad

❖ Alta médica precoz, sobrecarga familiar

CARACTERÍSTICAS BÁSICAS

❖ ALTERACIÓN NIVEL DE

CONCIENCIA Y ATENCIÓN

❖ CAMBIO EN LAS FUNCIONES

COGNITIVAS RESPECTO A

NIVEL PREVIO

❖ INICIO BRUSCO Y CURSO

FLUCTUANTE

❖ 15-20% ingresos en unidades

médicas (más en cirugía)

FACTORES PREDISPONENTES

❖ Edad (ancianos)

❖ E. somática grave

❖ DCL y demencia

❖ Delirium previo

❖ Fragilidad física

❖ Ingreso por infección o deshidratación

❖ Polifarmacia

❖ Cirugía reciente (fémur, cardíaca)

❖ Consumo habitual de alcohol

❖ Insuficiencia hepática o renal

FACTORES PRECIPITANTES

❖ Inmovilidad

❖ Uso de contenciones físicas

❖ Catéteres, sondas, vías

❖ Yatrogenia

❖ Hipoxemia

❖ Desnutrición

❖ Psicofármacos

❖ E. intercurrente

❖ Deshidratación

❖ Estrés ambiental

❖ Cambios de ubicación

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

❖ Alteración de la conciencia

❖ Déficit de memoria

❖ Desorientación

❖ Alteración de la capacidad constructiva visual

❖ Alteraciones de las funciones ejecutivas (afectación áreas prefrontales)

❖ Alteración del pensamiento y el lenguaje

❖ Alteraciones sensoriales y perceptivas

❖ Otras: Trastornos psicomotores, ciclo sueño-vigilia, contenido del

pensamiento, emocionales, neurovegetativas…

TRATAMIENTO

❖ ANTIPSICÓTICOS

❖ Haloperidol: 0.5 -2 mg/día (máximo 5 mg). Si agitación 2.5-5 mg im. Valorar SEP.

❖ Risperidona: 0.5 -2 mg/día. Más indicado si agitación no muy intensa. Cuidado SEP.

❖ Olanzapina: 2.5 - 5 mg/día. Cuidado sedación y efecto anticolinérgico.

❖ Quetiapina: 25 - 100 mg/día. Efecto sedante y anticolinérgico. Valorar en prevención.

❖ BENZODIACEPINAS: pueden ser más confusionales

❖ Lorazepam: 1 - 2 mg/día. Por su vida media más corta

❖ OTROS

❖ Trazodona: 50 - 200 mg/día. Útil en asociación a antipsicóticos

❖ Clometiazol 192 mg: Vida media muy corta. Produce rápida dependencia

❖ Acetilcolinesterasa: En pacientes con demencia

SOPORTE VITAL

Fluidoterapia

Nutrición

Glucosa y tiamina (si

depravación)

MEDIDAS AMBIENTALES

Orientación y memoria

Ambiente tranquilo

Corregir deficiencias sensoriales

Reducir contenciones físicas

No dejar a los pacientes solos

❖ DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Y TRATAMIENTO DE LA

ETIOLOGÍA!!!!!

❖ Bioquímica completa

❖ Hemograma completo

❖ Analítica de orina

❖ SatO2

❖ ECG

❖ Rx tórax

❖ TC / RMN si procede

TRASTORNOS PSICÓTICOS

❖ Vulnerabilidad de la población

anciana a presentar episodios

psicóticos.

❖ >95 años sin demencia:

Prevalencia 7’4%.

❖ Asociación a múltiples

trastornos, más

frecuentemente patología

orgánica.

PSICOSIS Y DEMENCIA

❖ Causa más frecuente de clínica psicótica en el anciano

❖ Mal pronóstico (alteraciones conducta, institucionalización precoz)

❖ Prevalencia delirios 9-63% / alucinaciones 4-41%

❖ Alteraciones sensoperceptivas mejor respuesta que delirios al tratamiento farmacológico

❖ Delirios simples (por capacidad cognitiva alterada)

❖ Contenido paranoide: robos, desconfianza a familiares, abandono

❖ Misidentificaciones:

❖ Prosopagnosia: reconocimiento

❖ Síndrome de Capgras: suplantación

❖ Síndrome de Fregoli: hiperidentificación

❖ Paramnesia reduplicativa

PSICOSIS Y AFECTIVIDAD

❖ Es la segunda causa más frecuente de psicosis en el

anciano

❖ Secundaria a Trastorno Depresivo Mayor

❖ Contenido de los delirios:

❖ Somáticos: Más frecuentes las ideas nihilistas que en

población joven.

❖ Persecución

❖ Culpa

TRASTORNOS PSICÓTICOS EN EDAD TARDÍA

❖ Inicio en la juventud

❖ Trastornos delirantes

crónicos

❖ Trastornos esquizoafectivos

❖ Inicio en la edad tardía

❖ LOS: Esquizofrenia de inicio

> 40 años

❖ VLOS: Esquizofrenia y

trastornos delirantes > 60

años.

LOS y VLOS

❖ Prevalencia desconocida: 1%. > 65 años: 0,1-0,5%

❖ Factores psicosociales asociados al envejecimiento

❖ Rasgos de personalidad premórbida (paranoides, esquizotípicos)

❖ Frecuente alteración sensorial

❖ Mejor respuesta a tratamiento a dosis bajas

❖ Menos trastornos formales del pensamiento y síntomas negativos

❖ Más alucinaciones visuales

❖ Contenido de los delirios: Persecutorio (85%), Autorreferencial (76%), Control

(25%), Grandiosidad (12%), Hipocondriforme (11%), Delirio de tabiques o

particiones.

TRASTORNO DELIRANTE

❖ Inicio en la edad adulta tardía

(35-55 años).

❖ Más frecuente en mujeres

(inicio hasta los 60-69 años)

❖ Hombres = Paranoide, Mujeres

= Erotomaníaco/somático

❖ 75% casados

TRATAMIENTO

❖ Tratamiento ambiental

❖ Tratamiento antipsicótico:

❖ Evitar formas intramusculares y de larga duración

❖ Elegir el fármaco de forma individualizada!

❖ Informar paciente / cuidadores

❖ Start low, go slow!

❖ Evaluar durante las 4 primeras semanas la respuesta y tolerancia

❖ Seguimientos de evolución primeros 3 y 6 meses

❖ Plantearse supresión del tratamiento tras 1-3 meses de síntomas controlados

de forma gradual.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Delirium Demencia Depresión Tr Psicótico

Inicio Abrupto Gradual Variable Variable

Curso Fluctuante Progresivo Recurrente Crónico

Conciencia Alterada Normal Normal Normal

Atención Alterada

Alterada en

fases

avanzadas

Puede estar

afectada

Puede estar

afectada

Orientación Fluctuante Alterada Normal Normal

Alucinaciones FrecuentesFases

avanzadasCatatímicas Frecuentes

Duración Horas-meses Meses-añosSemanas-

mesesMeses-años

MUCHAS GRACIAS!

MARIA IGLESIAS

GONZÁLEZ

PARC SANITARI SANT

JOAN DE DÉU

m.iglesias@pssjd.org