intoxicaciones alimentarias

PRIMERA CATEDRA DE TOXICOLOGIA – FACULTAD DE MEDICINA - UBA

INTOXICACIONES ALIMENTARIAS

La OMS define las intoxicaciones alimentarias o Enfermedades Transmitidas por Alimentos (ETA) como aquellas “enfermedades que con los conocimientos y métodos actuales pueden ser atribuidas a un alimento específico, sustancia en el alimento o recipiente, que hayan sido contaminados por organismos o sustancias patógenas, o al particular modo de producir o elaborar el alimento en el lugar donde ha ocurrido la contaminación”.

Existen miles de tipos de bacterias en nuestro ambiente, pero no todas ellas causan patología en el ser humano (por ejemplo, el lactobacilo es un germen beneficioso presente en el yoghurt).

Las bacterias que causan enfermedades se denominan patógenas; éstas invaden los alimentos crudos, mal preservados y/o mal cocidos pudiendo producir las ETAs.

Se reconocen tres mecanismos bien diferenciados por los cuales se producen las intoxicaciones:

1. Por contaminación bacteriana:a. El germen se desarrolla en el alimento previamente a su consumo

y en él produce exotoxinas que, al ser absorbidas, dan lugar a una propia y verdadera intoxicación.

b. El germen que contamina los alimentos coloniza el organismo, generalmente a nivel del aparato digestivo, y desarrolla la enfermedad de acuerdo con su naturaleza.

2. Por alimentos que contienen sustancias tóxicas:a. De origen animal: moluscos y peces, en ciertas condiciones

biológicas.

b. De origen vegetal: hongos tóxicos, glucósidos cianogenéticos en diversos vegetales, leguminosas, habas, solanáceas.

3. Por contaminación química: con sustancias tales como metales (por los envases), plaguicidas (para tratamiento de los cultivos), colorantes artificiales, compuestos agregados al agua, entre otros, a los cuales no nos dedicaremos en este capítulo.

Debe tenerse en cuenta que, independientemente del microorganismo o de la toxina que produzca la enfermedad, existen ciertos factores individuales que aumentan la susceptibilidad del individuo para desarrollar una ETA como ser: Edad (Los niños y los ancianos son más susceptibles), patologías asociadas, factores inmunológicos (principalmente los de tipo anafilactoide y las depresiones inmunitarias) y embarazadas.

Carlos Damin, Ana Digón, Marina Risso1


INTOXICACIONES POR CONTAMINACION BACTERIANA

La ingestión de alimentos contaminados por bacterias o toxinas producidas por microorganismos, antes o durante su permanencia en el tubo digestivo, provoca cuadros tóxicos agudos de diversa gravedad, con características comunes en cuanto al inicio de los síntomas, evolución y la afectación simultánea de varias personas que tienen en común la ingesta de los mismos alimentos. En términos globales, la mortalidad es inferior al 1%, siendo el pronóstico más reservado en los niños, ancianos o personas con enfermedades previas.

Podría asegurarse que menos de la mitad de los brotes conocidos de enfermedades transmitidas por los alimentos se atribuyen a un agente etiológico específico. Sin embargo, es importante identificar el microorganismo y confirmar la causa de estos brotes.

Botulismo

Es la intoxicación alimentaria producida por una exotoxina elaborada por el Clostridium botulinum, la toxina botulínica. El bacilo es un germen Gram (-) termolábil, de crecimiento anaerobio estricto que habita ordinariamente la tierra y el intestino de animales; que puede contaminar agua y alimentos. Se desarrolla óptimamente entre los 20-30º centígrados, a un pH superior a 4,6, generando esporas resistentes al calor.

Se han aislado siete tipos toxígenos de este bacilo, A, B, Ca, Cb, D, E y F; sin embargo, en los seres humanos la enfermedad se debe casi siempre a los tipos A ó B, y más raramente al tipo E.

La toxina botulínica producida es una proteína que, al igual que el bacilo, es termolábil, inactivándose por ebullición. Como las diferencias entre los distintos tipos de bacilos son esencialmente antigénicas, las respectivas toxinas sólo son neutralizadas por su antitoxina específica; de ahí la necesidad de disponer de sueros antitóxicos propios para cada tipo de bacilo.

La forma de intoxicación resulta de la ingestión de alimentos que contienen la toxina. Éstos nunca son frescos, se trata de alimentos mal cocidos, en salmuera (sobre todo las conservas de elaboración casera), ahumados o en aceite, que favorecen un ambiente de anaerobiosis ideal para el desarrollo del bacilo, generación de esporas, crecimiento y producción de la toxina.

Se incluyen todos los alimentos envasados, vegetales, carnes y algunos no envasados como jamón, queso y embutidos.

Se exceptúan, en principio, los alimentos envasados y preservados en vinagre (pH menor a 4,5) o salmueras con concentraciones de cloruro de sodio superiores al 7%, los congelados, deshidratados, dulces y alimentos naturalmente ácidos.



Toxicocinética y Mecanismo de Acción

La toxina, considerada como la más potente entre las conocidas, es fácilmente absorbida en el tubo digestivo llegando por vía hemática a su sitio de acción: la placa neuromuscular. Se une selectivamente y de forma irreversible a receptores presinápticos inhibiendo la liberación de acetilcolina a la brecha intersináptica provocando una parálisis fláccida simétrica y descendente símil curare.

La toxina carece de efectos sobre el sistema nervioso central (SNC) y la conducción axónica.

Cuadro Clínico

Es una intoxicación tardía ya que presenta un periodo de incubación variable para la aparición de los síntomas (mínimo 12 hs y máximo 8 días con una media de 2-3 días). Sigue a éste un periodo con síntomas digestivos inespecíficos: nauseas, vómitos, dolores tipo cólico intestinal, fatiga, cefalea y diarrea leve (la cual puede faltar), que al ceder da lugar a un estreñimiento tenaz, sintomatología similar a una gastroenteritis pero sin fiebre.

Posteriormente se instaura el periodo de estado con la sintomatología neurológica la cual predomina en los pares craneales aunque puede extenderse a todo el sistema motor:

1. Signos oculares por parálisis de los pares craneales III, IV, V: se produce ptosis palpebral, parálisis en la acomodación, midriasis paralítica por lesión del esfínter del iris que no responde al reflejo fotomotor ni de acomodación, diplopía, estrabismo.

2. Signos orofaríngeos por parálisis de los pares craneales IX, X, XII: Aparecen algunas horas después de los signos oculares y se produce parálisis lingual, disfagia, (en ocasiones parálisis de la deglución), disfonía (por parálisis del velo del paladar), parálisis de la faringe con voz ronca y desecación de mucosas las cuales se encuentran enrojecidas y cubiertas por un exudado seudomembranoso que puede obstruir la faringe. El paciente presenta sed intensa.

3. Signos autonómicos por bloqueo vagal: el paciente puede presentar taquicardia, hipertensión, disminución de las secreciones de piel y mucosas, así como lacrimales, salivares y nasales. Hay disminución de la motilidad intestinal y retención urinaria.

El compromiso muscular descendente puede seguir y la complicación mas temida es la afectación de los músculos respiratorios con astenia, diseña, cianosis y, en el peor de los casos, tórax inmóvil por parálisis respiratoria y muerte por asfixia. Mas raramente la muerte se produce por neumonía aspirativa.

Durante toda la evolución del cuadro el paciente se encuentra lúcido, afebril (salvo complicación infecciosa), y con la sensibilidad conservada.

Cuando la intoxicación evoluciona favorablemente toda la sintomatología sede progresivamente en varias semanas siendo los síntomas oculares los últimos en desaparecer.



Diagnóstico

Si bien el cuadro clínico es característico, se requiere la demostración absoluta de la intoxicación para poder iniciar el tratamiento especifico.

Aunque se puede realizar pruebas sugestivas como el electromiograma, el diagnóstico de certeza se obtiene con la detección de la neurotoxina en sangre o heces.

El test de Edrofonio es en la mayoría de los casos, positivo. Es una sustancia con efecto anticolinesterásico, de vida media ultracorta, que tiene valor diagnóstico a través de la respuesta terapéutica (se produce una rápida, aunque fugaz, mejoría de los síntomas).

Una prueba alternativa consiste en inyectar una alícuota del suero del paciente en el líquido peritoneal de un cobayo el cual, en caso positivo, muere entre las 12 y 36 hs por botulismo. El método tendría la ventaja de permitir la extracción y el uso del suero específico al tipo de bacilo, lo que aumenta la eficacia del tratamiento.

Diagnóstico diferencial

1. Infecciones del sistema nerviosos central: en el botulismo hay integridad de la conciencia, el paciente no presenta fiebre y el LCR es normal.

2. Miastenia Gravis: el botulismo presenta test de Edrofonio positivo, en la Miastenia Gravis es negativo.

3. Intoxicación con atropínicos: se acompaña de excitación y delirio, el botulismo no presenta alteraciones del sensorio.

4. Guillan Barre (variedad Miller Fisher): esta patología se presenta con un LCR patológico (disociación albumino – citológica).

Tratamiento

1. Medidas de urgencia: Aunque la sintomatología se presenta tardíamente, se debe instaurar medidas habituales de decontaminación gastrointestinal (lavado gástrico, carbón activado y purgante salino).

2. Antídoto: Debe administrarse, en forma tan precoz como sea posible, suero antibotulínico trivalente ABE por vía intravenosa o intramuscular. Se aplica entre 5000 a 20000 UI de suero trivalente cada 4 hs durante 5 días o hasta que los síntomas sedan. Como éste es un suero heterólogo, se recomienda realizar previamente una prueba de sensibilidad; si el paciente fuera sensible se aplicara el suero por vía subcutánea en dosis creciente (comenzando con 1/20) junto con corticoides a fin de lograr la desensibilización del paciente.

3. Medidas generales de sostén según lo requiera cada caso. Es frecuente la necesidad de realizar traqueotomía para asistencia respiratoria.

PronósticoSin tratamiento la mortalidad por botulismo es del 60% con una

disminución al 10-20% con la instauración precoz del mismo.La evolución depende de varios factores:

1. Edad: afectación mayor en niños y ancianos.



2. Tipo de neurotoxina los bacilos tipos A y B poseen las toxinas más potentes, siendo la A la más tóxica.

3. Rapidez en la intervención medica y establecimiento de ventilación mecánica.

4. Infecciones oportunistas sobreagregadas.

Botulismo de la herida

No pertenece al tipo de intoxicaciones alimentarias. Ocurre cuando el Clostridium botulinum infecta una herida y produce la toxina dentro de la misma. Puede ocurrir luego de fracturas expuestas, abscesos dentales, heridas por punción, laceraciones, heridas por proyectil de armas de fuego o por inyección de drogas.

El cuadro clínico es similar al producido por la ingestión de la toxina exceptuando los síntomas gastrointestinales, aunque tiene un periodo de incubación más largo (de 1 a 3 semanas).

En este cuadro, además de lo ya comentado, se debe debridar y drenar la herida, así como administrar antibióticos (penicilina).

Botulismo infantil

Suele presentarse antes de los 6 meses de edad. Se produce por la ingestión de esporas de Clostridium botulinum las cuales colonizan el intestino y producen la toxina in vivo.

Se han reportado casos por consumo de miel o frutas contaminadas con esporas.

El cuadro se presenta con estreñimiento y va seguido de parálisis neuromuscular que comienza en los nervios craneales y progresa hacia la musculatura periférica y respiratoria. Los déficit de los nervios craneales muestran característicamente ptosis palpebral, paresia de los músculos extraoculares, llanto débil, succión escasa, disminución del reflejo faríngeo, acumulación de secreciones orales y una facie inexpresiva.

La gravedad varia de una leve letargia y alimentación más lenta hasta una hipotonía grave e insuficiencia respiratoria.

Dentro del tratamiento se debe evaluar con premura la asistencia respiratoria mecánica y las medidas generales de decontaminación. No se debe usar la antitoxina botulínica de origen equino. La inmunoglobulina botulínica (IGB) es una nueva forma de tratamiento recientemente probada para infantes con botulismo. Aunque no es una cura, los estudios han mostrado que la misma puede reducir el tiempo de evolución, las complicaciones y la severidad del botulismo infantil.

No se deben utilizar antibióticos ya que estos lisan la bacteria aumentando así la liberación de la toxina.



Intoxicación alimentaria estafilocócica

La forma más común de intoxicación por alimentos se debe a una enterotoxina producida por el Staphylococcus aureus en multiplicación antes que se ingiera el alimento contaminado. El principal origen de contaminación es la portación humana (vía nasal o piel) siendo los productos lácteos y ricos en proteínas los más relacionados con esta enfermedad.

Esta intoxicación requiere de la contaminación del alimento y de algunas horas para la producción de la toxina, lo que puede ocurrir con el enfriamiento lento después de la cocción o si el mismo se conserva a temperatura ambiente. Si luego es recalentado, puede destruirse el germen pero no la toxina termorresistente.

El mecanismo de acción de la toxina no está aún bien aclarado, aunque se conoce que genera una reacción inflamatoria en la mucosa gastrointestinal.

El cuadro comienza 2 a 4 horas luego de la ingesta del alimento contaminado con la toxina y se caracteriza por hipersalivación, seguida de nauseas, vómitos, cólico abdominal y diarreas profusas. Generalmente cursa sin fiebre, rara vez dura más de 24 horas y remite espontáneamente.

El tratamiento es sintomático y de sostén, debiendo administrarse abundantes líquidos para evitar la deshidratación. Los antibióticos pueden empeorar la enfermedad, ya que al inhibir la flora saprófita, facilitan el incremento de la patógena. Además, el Staphylococcus aureus detiene su proliferación en presencia de la flora intestinal normal.

Intoxicación alimentaria por Clostridium perfringens

La intoxicación por Clostridios ocurre en forma característica por brotes en restaurantes, comedores escolares o fiestas donde el procesamiento y la refrigeración de los alimentos son inadecuados.

Las condiciones necesarias para que se produzca el brote son el cocimiento de carne o aves en forma insuficiente o a una temperatura (menos de 100° C) suficiente para matar las formas vegetativas, pero insuficiente para destruir las esporas termorresistentes. Durante el enfriamiento lento estas últimas germinan, se multiplican y si el alimento no se recalienta a una temperatura suficiente para inactivar el microorganismo recién multiplicado, la ingestión puede producir la enfermedad.

Se trata entonces, de una toxoinfección, ya que el Clostridium perfringens (anaerobio, grampositivo) contamina los alimentos, pero libera la toxina dentro del tracto gastrointestinal.

El periodo de incubación es de 8 a 12 horas, aunque puede ser de hasta 24 horas después de la ingestión. Los síntomas más frecuentes son dolor abdominal y diarrea, siendo poco común encontrar vómitos, cefalea y fiebre.



Evoluciona favorablemente en 24 horas debiendo limitarse el tratamiento a reposición de líquidos y electrolitos. No se recomienda el uso de antibióticos, antidiarreicos ni antiespasmódicos.

Intoxicación alimentaria por Bacillus cereus

El Bacillus cereus es un bacilo grampositivo que puede encontrarse en el arroz crudo y las esporas termorresistentes sobreviven a la ebullición o cocción. Si el arroz no se refrigera, las esporas pueden entonces germinar y producir la toxina.

Esta enfermedad tiene dos formas de presentación: la forma emética, que clínicamente se asemeja a la intoxicación estafilocócica y la forma diarreica, que muestra un periodo de incubación mayor, con sintomatología gastrointestinal inferior (cólicos abdominales y diarrea, sin vómitos), similar a la intoxicación alimentaria por Clostridium perfringens.

La evolución es favorable, desapareciendo los síntomas en forma espontánea y los antibióticos no están indicados.

Intoxicación alimentaria por Salmonella

Las comidas ricas en huevos crudos o mal cocidos como salsas, aderezos, bebidas y postres pueden producir gastroenteritis causadas por su contaminación con Salmonella enteridis o la Salmonella typhimurium.

Tiene una incubación de 12 a 72 horas siendo sus síntomas más comunes, nauseas, vómitos, escalofríos acompañados de fiebre, dolor abdominal y diarreas fétidas. En muchos casos el cuadro se acompaña de mialgias, artralgias y cefalea.

La evolución es favorable, remitiendo los síntomas en 36 - 48 horas.El tratamiento consiste en la reposición hidroelectrolítica por vía

parenteral, no estando recomendado el uso de antibióticos.

Profilaxis

El manejo apropiado de los alimentos es esencial para la prevención de las intoxicaciones alimentarias. Es mejor servir los alimentos inmediatamente después de cocerlos. Si debe conservarse, debe enfriarse con rapidez, no deben dejarse enfriar lentamente, en especial en grandes recipientes y deben servirse directamente de la heladera o recalentarse de ser necesario.

Si quieren conservarse carnes cocidas, debe hacerse por debajo de los 5° C o por arriba de los 60° C. Las conservas caseras (cubiertas con aceite o cerradas herméticamente) deben cocinarse durante un mínimo de 15 minutos.



INTOXICACIONES POR ALIMENTOS QUE CONTIENEN SUSTANCIAS TOXICAS

Intoxicación Paralizante por Moluscos (IPM)

La “Marea Roja” o Intoxicación Paralizante por Moluscos (IPM) se produce por la ingestión de moluscos bivalvos (mejillones, almejas, berberechos, ostras, vieyras, cholgas) o caracoles de mar contaminados con microorganismos unicelulares productores de neurotoxinas. Si bien muchos elementos unicelulares del plancton pueden provocar mareas rojas visibles (coloraciones o discoloraciones en un área delimitada de la superficie) este fenómeno no necesariamente va asociado a la presencia de toxina. Por el contrario, grandes floraciones de géneros de especies tóxicas frecuentemente no están asociados con cambios apreciables en la coloración del mar. Así que a pesar de que el folklore popular ha identificado el fenómeno “marea roja” con consecuencias tóxicas, la observación de las mismas (sean hemotalasias o discoloraciones) no debe ser evaluada como indicador de riesgo. En resumen, no toda marea roja es tóxica y la mayoría de las floraciones tóxicas no se expresan como mareas rojas.

La enfermedad llega al hombre siguiendo el camino de cualquier cadena trófica, que reconoce un eslabón primario (productor), un eslabón secundario (consumidor primario, concentrador y vector de la toxina) y un eslabón terciario (consumidor secundario) representado por el hombre u otros animales que ingieran moluscos contaminados.

1º Eslabón de la cadena trófica. - El PlanctonEl organismo dinoflagelado fitoplanctónico responsable de las

floraciones tóxicas en el Atlántico Sur es el Alexandrium1 (antes Gonyaulax) siendo el A. excavata la especie mas involucrada.

Estos dinoflagelados coexisten en la naturaleza en dos formas: libres y quistes. Estos últimos contienen 10 veces más toxina que las formas libres y caen por peso hasta formar parte del bentos marino. La dinámica entre ambas formas depende de lo favorable de las condiciones ambientales para su supervivencia.

El brusco aumento de formas libres se llama floración y se relaciona con distintas variables: salinidad, nutrientes, vientos, radiación solar, presencia y numero de organismos competidores o depredadores, etc. Por otro lado los quistes pueden ser movilizados a través de fenómenos naturales o por la acción del hombre (dragado, pesca de arrastre, lastre de los barcos) y puestos

1 Moluscos tóxicos, Dinoflagelados y Aguas Rojas. Actualización de conocimientos. Enrique

Balech. Anales de la Sociedad Científica Argentina. T. CCXIII .1986.



en contacto con un ambiente adecuado, “siembran” ese territorio nuevo, colonizando como forma bentónica una determinada área del fondo del mar. En este estado pueden permanecer meses o años hasta que el ambiente permita una nueva floración, reiniciándose el ciclo.

- Toxicocinética y Mecanismo de Acción La Toxina

La capacidad tóxica de estos dinoflagelados se debe a la presencia de una serie de sustancias químicamente emparentadas entre si y con similar acción farmacológica. La mas estudiada es la Saxitoxina, tatrahidropurina con grupos guanidínicos de los cuales se supone deviene su acción, de peso molecular 372, termoestable, resistente al medio ácido y parcialmente resistente al medio alcalino. Se concentra 10 veces mas en los quistes que en las formas libres y tiene una acción selectiva bloqueando canales de sodio presentes en las membranas celulares nerviosas y musculares. A través de ese mecanismo interrumpe la transmisión neuromuscular a nivel de la membrana y el axón motor, con una acción directa en los músculos esqueléticos y con indemnidad de la placa terminal (a diferencia del Curare). A dosis muy altas se afecta el sistema cardiovascular con alteraciones de la conducción AV e hipotensión vascular por disminución del tono vasomotor. Farmacológicamente es potenciada por la tubocurarina y no antagonizada por la neostigmina

2º eslabón- Los moluscos bivalvos y caracoles de marLos caracoles de mar, de hábitos bentónicos, se alimentan de los quistes

semienterrados en el fondo del mar. Los moluscos bivalvos se alimentan por filtración de agua, reteniendo el plancton - del cual se alimentan - y acumulando toxinas en relación directa con la concentración de dinoflagelados tóxicos presentes, que quedan retenidas en todo el organismo. La presencia de las toxinas no tiene ningún efecto sobre los moluscos: este no muere ni enferma, no se alteran su aspecto, color, olor ni sabor y como consecuencia es imposible reconocer a un molusco contaminado de otro que no lo esta. Si embargo, la cantidad de toxina que puede estar contenida en un solo molusco puede constituir una dosis letal.

En condiciones naturales los moluscos se autodepuran cuando se encuentran en aguas libres de toxina, con una velocidad que puede variar entre 7 y 30 días mantenidos en agua libre de formas tóxicas.

- LaboratorioLa cantidad de VPM (veneno paralizante de los moluscos) contenida en

los moluscos se valora por métodos biológicos y se mensura en Unidades Ratón (U.R.). Se define como 1 unidad ratón la cantidad de toxina contenida en 1 ml. de solución acuosa (pH 3 / 4) que inyectada intraperitonealmente a un ratón blanco de 20 gr. de peso, le causa la muerte en 15 minutos. La muestra para efectuar la determinación puede provenir de moluscos capturados en el



mar, contenido de partidas comerciales frescas o enlatadas, o contenido gástrico de sospechosos obtenido por vomito provocado o aspiración de SNG. El límite de seguridad para consumo humano es de 80 microgramos de toxina cada 100 gramos de carne de molusco, equivalente a 400 UR.

3º Eslabón - Consumidores secundarios Los cuadros tóxicos pueden afectar a peces, aves o mamíferos (incluido

el hombre) que incluyen a bivalvos o caracoles marinos en sus hábitos de alimentación.

- Cuadro ClínicoLos síntomas de intoxicación comienzan poco después de la ingesta (a

veces incluso durante la misma): la corta latencia es característica en el hombre, habiéndose registrado casos de 15 minutos entre el consumo de bivalvos y la muerte (Playa Unión, Rawson–Chubut. Enero de 1985). El cuadro clínico es predominantemente neurológico. Las alteraciones digestivas que están relatadas en muchos de los casos ocurridos en el país (nauseas y vómitos), prácticamente ausentes en la literatura mundial, se suponen más dependientes de la contaminación asociada a Vibrio parahemolítico.

Las primeras manifestaciones son parestesias en boca, labios, cara, cuello que se extienden a tronco y miembros a predominio distal. Las parestesias progresan hacia paresias y estas hacia parálisis que interesan también a los músculos respiratorios. Hay disartria, disfagia, disfonía, astenia, debilidad muscular generalizada, luego parálisis, insuficiencia respiratoria de grado variable y conservación de la conciencia. Los síntomas de sensación de ingravidez y alteraciones en la termopercepción descriptos en la literatura global no tienen registro en los casos habidos en el país. El grado de intoxicación puede ser clasificado, según el esquema de Prackash, como:

1. Leve: Parestesias peribucales que se extienden progresivamente a cara

y cuello. También pueden aparecer en la punta de los dedos de manos y pies. Cefalea, vértigo y náuseas.

2. Moderada: Disartria. Extensión de las parestesias a brazos y piernas. Rigidez muscular e incoordinación de los miembros. Debilidad general y sensación de flotar en el aire. Ligera debilidad respiratoria, taquicardia y disfagia.

3. Grave: Parálisis muscular, ataxia severa, disfonía, disfagia, diplopía. Gran dificultad respiratoria con sensación de ahogo y opresión. La muerte sobreviene por asfixia dentro de las primeras 12 horas.

No se conocen secuelas por acción directa del tóxico.

El contacto con moluscos contaminados con fines de juego, colección o estudio no provoca consecuencias mórbidas como tampoco enferma la



ingestión accidental de agua marina - aun con alta densidad de formas libres – por ejemplo, al nadar; sin embargo, en estos casos, fenómenos alérgicos por aerolización (rinitis, conjuntivitis) han sido descriptos en nadadores.

TratamientoNo se dispone de un antídoto que neutralice el VPM aunque la

brevedad del período de latencia y la rapidez con la que suele evolucionar la enfermedad, harían poco útil su existencia en la mayoría de los casos graves, por la dificultad en el acceso inmediato a la medicación. Las situaciones de intoxicación en el país han respondido en todos los casos a hobbismo (recolección por mano propia en playas) o laboral (hábito de consumo de la propia pesca en trabajadores embarcados en altamar, o buzos marisqueros). Estas situaciones encuentran a los pacientes usualmente a muchos kilómetros de distancia de centros asistenciales con la complejidad necesaria para tratar los casos.

Las maniobras de rescate (vómito provocado o lavado gástrico con bicarbonato de sodio, carbón activado y purgante salino) son de fundamental importancia en ingestas recientes asintomáticas o poco sintomáticas con cuadros que no ingresan aun en la categorización de contraindicación de dichas maniobras. De existir alteraciones respiratorias y deglutorias el vómito provocado se reemplazará por una sonda nasogástrica para lavado o abierta, colocada eventualmente bajo intubación endotraqueal y monitoreo continuo. El resto del tratamiento es sintomático y se basa fundamentalmente en la manutención de la respiración por medios mecanismos hasta que la metabolización de la toxina permita la recuperación de la respiración espontánea. En todos los casos la hidratación parenteral esta indicada como forma de acelerar la excreción renal de la toxina. Es primordial la identificación y asistencia temprana de los sospechosos.

EpidemiologíaLa IPM es reconocida como situación de endemia en el país desde 1980

y existe, en el Mar Argentino, una tendencia del fenómeno a extenderse geográficamente por dispersión natural de los quistes. Dadas estas condiciones, se decidió ingresar la notificación de casos de IPM en la Ley 15465 de Enfermedades de Notificación Obligatoria antes de las primeras 24 hs (grupo 1), considerándose 1caso = 1 brote

Prevención1- Las medidas educativas/informativas, considerando cambios de

hábitos y costumbres, son importantes en la población más expuesta: comunidades del área endémica (litoral atlántico) y poblaciones vulnerables (trabajadores de la pesca).



2- El monitoreo periódico del fitoplancton identifica concentraciones y localización de plancton y formas libres y establece predicciones sobre futuros comportamientos de la biomasa en un área determinada.

3- El control de la mercadería a nivel de producción (“en origen”), vigente desde 1986, permite detectar la presencia de moluscos contaminados antes de su ingreso a la cadena comercial. Este control se efectúa a diario a través de laboratorios oficiales autorizados por el SENASA. Toda mercadería que, arribada a puerto, ofrezca una muestra estadísticamente representativa con valores superiores a los 80 ug/100 es decomisada y el producto de la pesca devuelto al mar, impidiéndose su entrada a mercado. Cuando esta situación se repite en más de un embarque, se declara una veda preventiva de captura por presuponer altas las posibilidades de nuevos embarques no aptos.

4- La difusión de información estacional (verano) es importante para sensibilizar e informar a la comunidad general en las épocas de mayor movimiento poblacional.

Intoxicación escombroide

Es una intoxicación producida por la ingesta de carnes de pescados, entre ellos atún, bonito y caballa, que por haberse mantenido a temperatura ambiente por algún tiempo prolongado, ha sufrido contaminación bacteriana (Proteus morgani).

Se cree que la microflora intestinal marina degrada la histidina a histamina que sería la toxina responsable del cuadro.

Los síntomas comienzan algunos minutos después de la ingestión y semejan los de la reacción histamínica, presentando el paciente rubor, cefalea, mareos, cólicos abdominales, nauseas, vómitos y diarrea. En ocasiones presenta urticaria y prurito generalizado.

La enfermedad evoluciona favorablemente en 4 a 8 horas siendo efectivo el uso de antihistamínicos.

La producción de toxinas se inhibe por la refrigeración apropiada.

Intoxicación por peces tetraodontes

La intoxicación por tetrodotoxina es la más grave de las intoxicaciones por peces, pues su mortalidad es superior al 50%.

Se produce por la ingestión de hígado, gónadas o piel de peces del orden de los tetraodontiformes, en especial peces erizo, y de los tetraodóntidos, peces lobo, tamboriles o tambuleros.

La toxina deriva de un alga cubierta con la bacteria Alteromonas sp., la que es ingerida y concentrada en las vísceras de los peces mencionados. Al ser ingerida, actúa produciendo bloqueo de los canales de sodio en las membranas celulares, por lo que afecta a la transmisión nerviosa y contracción



muscular. La carne de los músculos de estos peces es comestible porque no contienen toxina.

Entre los 10 minutos y una hora después de la ingestión aparecen parestesias en cara, boca y lengua, hormigueo en extremidades, eritema y sensación de quemazón en el cuerpo. Posteriormente aparece ataxia, mareo, vértigo, dificultad para hablar y deglutir, parálisis musculares, arritmias, shock cardiovascular e incluso paro respiratorio.

El tratamiento es sintomático, no existiendo antídoto. Se puede realizar lavado gástrico si la consulta ocurre dentro del tiempo útil. La ventilación mecánica puede ser necesaria en casos de gravedad.

Envenenamiento por Hongos o Setas

En el mundo hay más de 2000 especies de hongos identificadas, de las cuales menos de 50 son tóxicas, pero frecuentemente los hospitales reciben pacientes con intoxicaciones de distinta gravedad por ingesta de grandes cantidades de ellos.

Los hongos venenosos se distinguen de los comestibles teniendo en cuenta ciertos parámetros en su estructura externa. Debido a que éstos datos son desconocidos por la mayoría de las personas, la intoxicación se produce a través de la ingestión accidental de setas venenosas directamente recolectadas del campo, mal cocidas, mal conservadas o secas.

Es de suma importancia, por ende, tener conocimiento de éstas características morfológicas para la correcta diferenciación entre hongos:


Sombrero

Esporos de reproducción

Himenio (cara inferior del sombrero)Anillos (formados por

restos membranosos)

Volva (repliegue membranosos que recubre la base)

Tallo o estipete

Base


Características Hongos venenosos Hongos comestibles

Sombrero Colores vivos, excepto Amanita phalloides que es blanco o amarillento

Colores apagados: blanco, amarillento, pardo amarronado

Himenio Rosado o claro, con esporas claras

Marrón o negro, con esporas oscuras

Anillo (*) Presente AusenteVolva (*) Presente Ausente

(*) Elementos más importantes en la comparación teniendo en cuenta que el hongo debe ser extraído de la tierra por completo, con su pie.

Cuando hablamos de hongos tóxicos debemos tener en cuenta dos grandes grupos basados en el tiempo libre de síntomas que transcurren desde el momento de la ingestión hasta la aparición de las primeras molestias. De acuerdo con este período de latencia o incubación los hongos se clasifican de la siguiente manera:

1. Con periodo de latencia breve: Aquellas intoxicaciones en las que el intervalo entre la ingestión y la aparición de los primeros síntomas es inferior a 6 horas, oscilando entre 30 minutos y unas 3 o 4 horas. Suelen ser intoxicaciones leves.

2. Con periodo de latencia largo: Aquellas intoxicaciones en las que el intervalo entre la ingestión y la aparición de los primeros síntomas es superior a 6 horas, oscilando en general entre 9 y 15 horas, y pudiendo llegar en algún caso hasta los 10 ó 15 días. Suelen ser intoxicaciones graves, debidas a toxinas que tras ser absorbidas lesionan directamente células de órganos vitales.

Intoxicación por Chlorophyllum molybdites

El Chlorophyllum molybdites es el hongo responsable de la mayoría de las intoxicaciones graves que llegan a la consulta hospitalaria. Su aparición es frecuente durante los meses del otoño y la primavera, época en que se dan las condiciones favorables para su fructificación.

Crece tanto en praderas como bosques y se encuentran comúnmente varios ejemplares juntos. Sus características lo hacen fácilmente confundible con otros hongos, como los champiñones silvestres jóvenes.

Si bien esta especie parece ser definitivamente tóxica cuando se la ingiere cruda, y los componentes causantes de la intoxicación no son aún bien conocidos, se postula que la toxina involucrada tiene naturaleza proteica y por ende termolábil, ya que si se cocina por encima de los 70° C, se desnaturaliza y pierde su actividad.

El tiempo de latencia es corto, apareciendo los primeros síntomas entre los 30 minutos y las 2 horas después de la ingesta. El paciente presenta mal



estado general, con vómitos, dolores gastrointestinales, diarrea, mareos, visión borrosa, depresión del sensorio y puede haber enterorragia. Los síntomas de deshidratación se manifiestan rápidamente.

El cuadro evoluciona favorablemente en 24 horas, raramente puede persistir por 48 horas y no deja secuelas.

La anamnesis es fundamental a la hora de arribar al diagnóstico, siendo muy útiles los datos del lugar de la recolección, así como también si fueron ingeridos hongos de distintas especies en el mismo momento.

Idealmente debe confirmarse la intoxicación a través de un diagnóstico botánico, enviando a analizar un ejemplar o parte del mismo (aún como componente del alimento preparado), en especial en aquellos casos agudos donde la gravedad del caso hace sospechar que se podría tratar de alguna intoxicación causada por otro hongo más peligroso.

El tratamiento es sintomático, debiendo administrarse un plan de hidratación amplio.

Intoxicación por Amanita phalloides

Esta intoxicación, conocida como síndrome phalloideo o síndrome ciclopeptídeo, ocurre principalmente a fines del verano y comienzos del otoño, época de fructificación de las setas, en que recolectores aún experimentados pueden confundir especies comestibles con hongos venenosos.

Las intoxicaciones por setas se clasifican en 8 grupos distintos, dependiendo del tiempo de latencia en el inicio de los síntomas y de las características de los mismos. El grupo ciclopeptídico (grupo I) está formado por los géneros Amanita, Galerina y Lepiota, siendo la Amanita phalloides la especie más toxica de todas, debido a la mayor concentración de amatoxina en sus tejidos.

El envenenamiento por amanita phalloides es responsable del 90% de las muertes ocurridas tras la ingestión de hongos. En nuestro país especies de Amanita phalloides crecen en el parque Pereira Iraola, donde han ocurrido intoxicaciones, además de otras zonas de la provincia de Buenos Aires como Ezeiza y San Miguel del Monte.

Características morfológicas La Amanita fhalloides, conocida como sombrero de la muerte u oronja verde, crece en bosques debajo del roble, en lugares húmedos y a la sombra.



Si bien este hongo tiene características particulares puede confundirse con especies no venenosas. Posee un sombrero de 5-12 centímetros de diámetro, de color claro, amarillo o verdoso, similar a los hongos comestibles. El himenio es claro y las esporas son blancas. El tallo presenta un anillo que si esta dañado no se identifica con facilidad y la volva presente sólo en las especies venenosas, puede estar cubierta con tierra superficialmente y desprenderse en el momento de la recolección del ejemplar.

Toxinas y mecanismo de acción

La Amanita phalloides posee tres grupos de toxinas, las amatoxinas, las phallotoxina y las virotoxina, pero sólo las primeras son las principales responsables de la toxicidad en humanos. Las amatoxinas son extremadamente estables, pierden su actividad muy lentamente, en años luego de la desecación; son resistentes al calor y poseen un peso molecular mayor a los 900 daltons. La mayor parte se localizan en el sombrero de la seta.

La dosis letal en humanos se calcula en 0.1 mg/kg. Un ejemplar adulto de A. phalloides contiene entre 5 y 15mg de amatoxina lo que significa que un solo ejemplar puede producir la muerte de una persona adulta. Siendo en cambio necesarios 15 a 30 ejemplares de los géneros Galerina o Lepiota.

Las amatoxinas son potentes inhibidores de la síntesis proteica, con especial tropismo por el hepatocito, enterocito y en menor grado por células renales. Inhiben la ARN-polimerasa II interfiriendo en la transcripción de ADN a ARNm. Este proceso desencadena cariolisis, cistolisis y necrosis tisular. Si bien las amatoxinas son las responsables de la hepatotoxicidad en humanos, las phalotoxinas jugarían un rol en el desarrollo de los síntomas gastrointestinales. Las phalotoxinas tienen pobre absorción por el tracto gastrointestinal a diferencia de las amatoxinas, actúan interrumpiendo la polimerización de la membrana plasmática alterando su función y provocando el cuadro diarreico.

Farmacocinética

Una vez ingeridas las amatoxinas son rápidamente absorbidas en el tracto gastrointestinal alcanzando el hígado y la circulación general. En circulación se hallan en forma libre, no unidas a albúmina, haciéndose indetectables en plasma luego de las 24hs.

Las amatoxinas se eliminan un 80 a 90% en forma temprana por vía renal pudiendo detectarse en orina desde los 90-120min postingesta. El 10% restante se elimina por vía biliar, presentando circulación entero-hepática y perpetuándose de esta manera la exposición del hígado a las toxinas. Las amatoxinas pueden detectarse en el líquido de aspirado duodenal y en orina hasta 96hs (el 4to día) posteriores a la ingesta.



Debido al prolongado tiempo de excreción y a la reexposición hepática a las amatoxinas es indispensable afrontar el tratamiento de esta intoxicación implementando medidas tendientes a interrumpir la circulación entero-hepática de toxinas, como se verá más adelante.

Presentación clínica

Clásicamente las intoxicaciones por setas se clasifican según el tiempo transcurrido desde la ingesta al inicio de los síntomas, siendo de latencia corta las intoxicaciones con menos de 6 horas libre de síntomas y de latencia larga las de más de 6 horas. La mayoría de los hongos no letales producen síntomas antes de las 6 horas, y más frecuentemente entre los 30 minutos y las 2 horas posteriores a la ingesta. Por el contrario, la latencia larga en el inicio de los síntomas es uno de los signos clínicos más importante y a su vez precoz para sospechar la intoxicación por amanita fhalloides. Sin embargo, ocasionalmente la ingestión de ejemplares de diferentes especies puede modificar el tiempo de latencia, dando lugar a las llamadas intoxicaciones mixtas por hongos. La intoxicación por amanita phalloides o síndrome ciclopeptídeo se divide en 4 etapas:

1. Fase de latencia: El intervalo libre de síntomas típico de esta intoxicación oscila de 6 a 24hs, pero más frecuentemente de 8 a 12hs.

2. Fase gastrointestinal o coleriforme: Esta fase da inicio a la sintomatología y es en la que los pacientes intoxicados acuden a los servicios de urgencias. Se caracteriza por un severo cuadro gastrointestinal de comienzo abrupto con diarrea, nauseas, vómitos y dolor abdominal. Este cuadro puede complicarse con deshidratación, alteraciones hidroelectrolíticas, hipotensión e insuficiencia renal. Además puede agregarse fiebre y taquicardia. La rehidratación es imprescindible en esta etapa por dos motivos, por un lado para evitar el daño renal por hipovolemia y por el otro para permitir la eliminación de toxinas por el riñón. Usualmente esta fase dura alrededor de 24hs conduciendo a una siguiente de aparente mejoría clínica.

3. Fase de remisión aparente: A las 48hs de la ingesta hay una mejoría clínica aparente pero con una elevación asintomática de transaminasas. Esta remisión aparente de la sintomatología gastrointestinal parece indicar un restablecimiento clínico del paciente sobre todo cuando fue acompañada de una adecuada reposición de líquidos. Esto puede conducir a un diagnostico equivocado y a una externación precipitada del paciente quien empeorará en la siguiente etapa.

4. Fase hepatorrenal: Al 3 o 4 día postingesta se desarrolla un cuadro de disfunción hepática evidente, con ictericia, hepatomegalia, nauseas y vómitos, pudiendo evolucionar a la falla hepática severa con confusión mental, hipoglucemia, coagulopatía, hemorragias, sepsis y fracaso renal. La insuficiencia renal en esta etapa puede ocurrir por daño renal directo o más probablemente secundario al fallo hepático. Si ocurre la muerte se desencadena usualmente entre el 6to y 16to día postingesta.



Laboratorio

Si bien las transaminasas pueden elevarse en la fase gastrointestinal usualmente lo hacen en la 3ra fase de mejoría clínica aparente, pudiendo alcanzar los 4.000U. Las transaminasas son el primer indicador junto con la bilirrubina de agresión hepática y asociadas al tiempo de protrombina tienen valor pronóstico como se menciona más adelante.

El descenso del tiempo de protrombina (Quick) marca el deterioro de la función hepática y la rapidez de ese descenso es el más confiable indicador pronóstico. Un valor de Quick inferior al 25% se correlaciona con una mortalidad del 70% y un valor mayor del 40% con supervivencia.

Si hacia en 5to día el descenso de los valores de transaminasas es acompañado de una recuperación del tiempo de protrombina esto supone un restablecimiento de la función hepática. Por el contrario si este descenso es acompañado de una caída del tiempo de protrombina esto indica un pronóstico desfavorable y sugiere el desarrollo de una necrosis hepática masiva.

La urea y la creatinina pueden elevarse inicialmente en la fase gastrointestinal pero este aumento es más marcado en la 4ta fase de agresión visceral. En ésta fase también pueden detectarse hipoglucemia e hipoproteinemia y en los casos severos parámetros de CID como disminución del fibrinógeno y trombocitopenia.

Infrecuentemente se observa un aumento de los niveles de amilasa pancreática que no se acompaña de otros signos de pancreatitis aguda. La determinación de amatoxinas confirma el diagnóstico y puede realizarse en sangre dentro de las primeras 24hs, o más frecuentemente en orina o líquido de aspirado duodenal hasta las 96hs posteriores a la ingesta. Los niveles de amatoxinas hallados no se correlacionan con la gravedad de la intoxicación.

Diagnóstico El diagnóstico presuntivo debe realizarse precozmente antes de la aparición de afectación hepática con la ayuda del interrogatorio y de las características clínicas del cuadro. Una gastroenteritis tras la ingesta de setas que se presenta con una latencia mayor a 6hs debe siempre alertar sobre una probable intoxicación por amanita fhalloides.

La identificación del hongo o de los restos de los mismos puede contribuir al diagnóstico pero no es esencial para decidir la conducta terapéutica a seguir. El reconocimiento del ejemplar debe realizarse por un experto pero el resultado de este procedimiento no debe demorar el inicio del tratamiento.



El diagnóstico de certeza se realiza con la detección de amatoxinas en orina o en líquido de aspirado duodenal.

Tratamiento

El tratamiento puede dividirse en cuatro objetivos fundamentales: el tratamiento sintomático y de soporte, la eliminación de toxinas del tubo digestivo, la eliminación de toxinas del paciente y la administración de antídotos.

1. Tratamiento sintomático y de soporte: Consta fundamentalmente de la intensa reposición de líquidos,

electrolitos y glucosa. Monitoreo de la función renal, de los niveles de transaminasas, de la

coagulación, de la glucemia y de todos los parámetros hemodinámicos.

Administración de vitamina K, plasma fresco congelado, etc, según la evolución clínica del paciente.

2. Eliminación de toxinas del tubo digestivo: Consiste en la colocación de una sonda nasogástrica con aspiración

duodenal intermitente cada 3 o 4hs y en la administración de carbón activado en dosis repetidas (1gr/kg de peso) hasta las 96-120hs postingesta. Esta medida esta destinada a interrumpir la circulación entero-hepática de toxinas y por lo tanto favorecer la eliminación de éstas por materia fecal.

3. Eliminación de toxinas del paciente: Este objetivo contempla medidas dirigidas a aumentar la eliminación de toxinas del paciente, como son la diuresis y los métodos de eliminación extracorpóreos. Un ritmo diurético adecuado (>2 ml/kg/h) permite la eliminación

urinaria de toxinas, especialmente en las primeras 48hs postingesta. La hemoperfusión es efectiva en las primeras 24hs y no mas allá de

las 48hs posteriores a la ingesta ya que luego de este período los niveles plasmáticos de amatoxinas se hacen indetectables.

La hemodiálisis está indicada en caso de insuficiencia renal.

4. Administración de antídotos: Tanto la penicilina G Na como la silibilina inhiben la captación hepática de amatoxinas, por lo que las amatoxinas pasan a la circulación general para ser posteriormente eliminadas por vía renal. Su administración se inicia dentro de las 48hs postingesta y se continúa hasta las 96hs.

Penicilina G Na intravenosa 300.000 a 1.000.000 U/Kg/día administrada cada 4 horas o en perfusión continua.

Silibilina 20 a 50 mg/Kg/día intravenosa. Silimarina en estudio. Además de bloquear la captación hepática de

amatoxinas, estimula la polimerasa I.



Si bien el transplante hepático es una alternativa de tratamiento que por su agresividad debe reservarse para un pequeño número de pacientes, todos los enfermos en que se sospecha esta intoxicación deberían ser notificados y seguidos por un centro de transplante, particularmente los que poseen un prolongado tiempo de protrombina. Aquellos pacientes con progresiva encefalopatía y significativa coagulopatía (Quick < de 10) deberían ser candidatos para recibir un transplante hepático con urgencia.

Por otro lado es importante tener presente no sólo el tratamiento del individuo que consulta o del caso índice, por lo que si un grupo de personas ingieren aparentemente el mismo tipo de hongo y sólo algunos de ellos comienzan con síntomas, el resto que aún se encuentra asintomático también puede haberse envenenado y requerir internación y tratamiento.

Pronóstico y mortalidad

Se ha reportado que un porcentaje de pacientes que se recuperan de una intoxicación moderada a severa pueden evolucionar posteriormente con una hepatitis crónica activa. Existen una serie de parámetros considerados de mal pronóstico: edad menor de 12 años y mayor de 65 años, ictericia intensa, encefalopatía hepática, oliguria o anuria, hipoglucemia refractaria, hemorragia digestiva, quick < 25%, factor V < 10%. En relación a la mortalidad, ésta ha disminuido con la implementación del tratamiento temprano y adecuado, siendo del 30% en la década del 70 y del 10% en los últimos años.

Latirismo

Se denomina de esta manera a la intoxicación provocada por la ingestión excesiva y prolongada de algunas legumbres, como arvejas, almortas y lentejas, sobre todo en dietas pobres en proteínas.

En la actualidad, el término " Latirismo" abarca dos síndromes, uno que involucra un desorden del sistema nervioso central (SNC) y que más específicamente se denomina " Neurolatirismo"; y otro, de reciente descripción, que afecta los huesos y el tejido conectivo llamado "Osteolatirismo".

Algunas legumbres contienen un aminoácido llamado ß-N-oxalyl-L-alpha-beta-diaminopropiónico (conocido como ODAP o BOAA), que imita un compuesto natural, el glutamato. El ODAP al parecer lesiona las neuronas a través de una sobre estimulación, llevando a la muerte neuronal en condiciones de experimentación.



El cuadro clínico o neurolatirismo, se caracteriza por presentar parestesias, paresias en miembros inferiores instalándose una paraparesia con espasticidad, hiperreflexia tendinosa y reflejos plantares extensores, es decir lo propio de una paraparesia o paraplejía espástica. Puede haber alteraciones esfinterianas y disfunción eréctil.

En cambio el ß-N--L-glutamino aminopropionitrilo presente en otras legumbres, produce anormalidades en huesos y cartílagos, generando una deformidad corporal, efecto que no se observa en el neurotóxico antes mencionado. Aparentemente su efecto es inhibir los enlaces de las cadenas de colágeno y elastina, lo cual produce además, músculos débiles y fragilidad en las paredes de los capilares sanguíneos.

El tratamiento es sintomático y debe interrumpirse el consumo.

Comer escasa cantidad de estas leguminosas es inocuo y solo cuando constituye más del 30% de las calorías diarias, por dos a tres meses, se desarrolla el latirismo. El mejor método para prevenir esta enfermedad es dejar en remojo las semillas toda la noche, al día siguiente quitarles la cáscara con agua caliente, y por último hervir por 30 minutos como mínimo.

Bibliografía - ALBERTO, E.; Síndrome de intoxicación producido por el hongo Chlorophyllum

molybdites. Boletín de Farmacoterapéutica y Toxicología, Año VIII, N° 1. Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez”, 2001.

- ASTOLFI, E. Y OTROS; Toxicología de pregrado, Editorial López, Argentina 1984.- BALECH, E.; Introducción al fitoplancton marino, Eudeba Manuales, Enero 1978.- CARRETO, J. Y OTROS; Los fenómenos de marea roja y toxicidad de moluscos

bivalvos en el mar Argentino, INDEP: 399. Mar del Plata 1981.- COHN, D.F. Are other systems apart from the nervous system involved in human

lathyrism?. Lathyrus sativus and Human Lathyrism: Progress and Prospects.ed. Yusuf H, Lambein F. Dhaka 1995; p. 101-2.

- CORTÉS-ALTAMIRANO, R.; Ciencias Marinas, Observaciones de marea roja en la Bahía de Mazatlán, Sinaloa, México, 13(4):1-9, 1987.

- DREISBACH, R.; ROBERTSON, W.; Manual de Toxicología Clínica: Prevención, diagnóstico y Tratamiento Sexta Edición, Editorial El Manual Moderno; México 1999.

- ELLENHORN. “Medical toxicology diagnosis and treatment of human poisoning”. 1 y 2 edition. Elsevier, 1988.

- GIMÉNEZ, D.F.; Serological classification and tipyng of Clostridium botulinum. Symposium on Clostridial Products in Veterinary Medicine, Develop. Biol. Standard 32:175-183, 1976.

- GISBERT CALABUIG, J.A.; Intoxicaciones Alimentarias, Medicina Legal y Toxicología Cuarta Edición, Masson-Salvat, Barcelona, España, Medicina 1991.

- GOLDFRANK´S. “Toxicologic emergencies”. 5ta. Edición. Appleton Lange, 1994.- http://www.uam.es/personal_pdi/ciencias/eeymar/default_archivos/

tema3pecesvegetales.pdf- http://www.uninet.edu/ Principios de urgencias, emergencias y cuidados críticos-

Intoxicación por setas.- LENTINI, E.; FERNÁNDEZ, R.; CICARELLI, A.; GIMÉNEZ, D.; Botulismo en el lactante,

Arch. Arg. Pediatr. 82:197-198, 1984.- LING, L.; CLARK, R.; ERICKSON, T.; TRESTRAIL III, J. Secretos de la Toxicología;

Mc Graw-Hill - Interamericana; 2002.


http://www.uninet.edu/

http://www.uam.es/personal_pdi/ciencias/eeymar/default_archivos/tema3pecesvegetales.pdf

http://www.uam.es/personal_pdi/ciencias/eeymar/default_archivos/tema3pecesvegetales.pdf


- Liver Transplantation in Mushroom Poisoning [Case Reports] From the Department of Medicine, GI Unit–Hepatology Section, and the Department of Pathology (C.R.), University of Rochester Medical Center, New York, U.S.A. December 26, 2001.

- MINISTERIO DE SALUD Y ACCIÓN SOCIAL DE LA NACIÓN ARGENTINA; Guía de vigilancia de epidemiología, prevención, diagnóstico y tratamiento de la intoxicación paralizante por moluscos IPM (Marea roja),Buenos Aires, 1987.

- TALAMONI, M.; Intoxicaciones más frecuentes en Pediatría. 206-213. Ediciones

H.Macchi. 1992- PIQUERAS, J.; DURÁN-SUÁREZ, J.R.; MASSUET, L.; HERNÁNDEZ-SÁNCHEZ, J.M.;

Mushroom poisoning:. Therapeutic Apheresis or Forced Diuresis, Transfusion 27(1):116-117, 1987.

- PIQUERAS, J.; Hepatotoxic mushroom poisoning: Diagnosis and Management, Mycopathología 105:99-110, 1989.

- POISINDEX(R) MANAGEMENTS - MUSHROOMS-CYCLOPEPTIDES (Himmelmann et al, 2001; Yamada et al, 1998; Scalzo et al, 1998; Omidynia et al, 1997; Serne et al, 1996; Aji et al, 1995; Cappell & Hassan, 1992; Rivett & Boon, 1988 ; Burton et al, 2002; Nicholls et al, 1995 ; Sabeel et al, 1995 ; Homann et al, 1983 ; Buchwald, 1989 ; Busi et al, 1979; Jaeger et al, 1988 ; Bivins et al, 1985; Lim et al, 2000).

- SIEBALD, M. Latirismo – Pontificia Universidad Católica de Chile. Cuadernos de neurología Vol. XXVII, 2003.

- The Use of Silymarin in the Treatment of Liver Diseases - Review article.Drugs 2001; 61 (14): 2035-2063

- VICCELLIO, PETER. “Emergency toxicology”. 2 edition. Lippincott- Raven, 1998.- WYNGAARDEN, J.; SMITH, LL.: Cecil. Tratado de Medicina interna. 17ª. Edición. Nueva

Editorial Interamericana, México, 1987.


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