intolerancia a la lactosa
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Intolerancia a la LactosaTRANSCRIPT
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INTOLERANCIA A LA LACTOSA
INTRODUCCIÓN
Desde tiempos remotos se sabe que la ingestión de leche produce en muchas personas
diversas reacciones adversas que van desde flatulencia y cólicos abdominales hasta
diarrea muchas veces incapacitante y ocasionalmente vómitos. Si bien estas
manifestaciones se han atribuido a diferentes componentes lácteos, la evidencia actual
es que el principal responsable es la lactosa, disacárído sintetizado en la glándula
mamaria, a partir de los monosacáridos, glucosa y galactosa.
La intolerancia a la lactosa, que una vez se consideró un trastorno metabólico,
actualmente es la norma en adultos humanos, en particular en los descendientes de
africanos y asiáticos. Sin embargo, es curioso observar que los niveles de β-
galactosidasa disminuyen poco con la edad en los descendientes de poblaciones que
históricamente utilizaron los productos lácteos a diario para la nutrición durante toda la
vida. La tecnologia de alimentos moderna llego para ayudar a las personas que quieren
consumir productos lácteos y desarrollan intolerancia a la lactosa: se dispone de leche
en la que la lactosa se hidrolizo enzimáticamente.
Antes de comenzar sobre la intolerancia a la lactosa veremos la anatomía del intestino
delgado para entender mejor el tema
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1. EL INTESTINO DELGADO
Anatomía del intestino delgado
1.1 Estructura
Está situado en la cavidad abdominal. Es un tubo alargado y hueco con paredes más
delgadas que el estómago. Mide unos 7 m. de longitud. Es la estructura más larga
del sistema digestivo.
1.2 Partes del Intestino delgado
Se divide en tres partes: duodeno, yeyuno e íleon que es el tramo final, que está más
cerca del intestino grueso. Al igual que el estómago, el intestino delgado tiene unos
músculos muy potentes que al moverse hacen que los alimentos vayan avanzando.
1.3 Las vellosidades intestinales:
La mucosa del intestino delgado está constituida por células epiteliales denominadas
enterocitos; éstos presentan una gran cantidad de vellosidades intestinales con Ribete
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en cepillo en cuya superficie más externa se localiza la enzima LACTASA. Las
vellosidades intestinales están regadas internamente por pequeños vasos sanguíneos,
tanto arteriales como venosos.
1.4 La digestión en el intestino delgado:
El hígado y el páncreas vierten los líquidos que fabrican, en el intestino delgado. La
bilis contribuye a disolver las grasas, lo que facilita su asimilación. Por su parte, los
líquidos fabricados por el páncreas completan la digestión de las proteínas y de los
azúcares que había comenzado en el estómago. Así pues, con la colaboración
indispensable de la bilis y del jugo pancreático se completa en el intestino delgado la
digestión de los alimentos, los cuales quedan de ese modo preparados para ser
absorbidos.
1.5 La absorción de los alimentos:
Una vez digeridos los alimentos, sus componentes deben pasar a la sangre para ser
distribuidos a todos los órganos del cuerpo.
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El paso de los alimentos a la sangre a través de las vellosidades intestinales se
llama absorción. Las grasas mezcladas con la bilis pasan a los vasos linfáticos y forman
un líquido blanco (quilo) para ingresar al torrente sanguíneo.
La absorción de los azúcares y las proteínas es bastante sencilla. Para su absorción
adecuada son descompuestas en sustancias simples que pueden ser absorbidas. Para ésto
intervienen unas proteínas denominadas enzimas, es decir que las enzimas son proteínas
encargadas de acelerar el proceso de descomposición de sustancias más complejas en
más sencillas, para poder ser absorbidas.
Las enzimas que descomponen las proteínas se denominan Proteasas y las que
descomponen las grasas se denominan Lipasas.
En el caso de los hidratos de carbono o azúcares tenemos azúcares complejos como por
ejemplo el almidón, que es desdoblado por la amilasa y azúcares más simples como por
ejemplo la LACTOSA, que es desdoblada por la LACTASA.
Sustratos Enzima específica
Proteínas
Grasa
Hidratos de carbono o azúcares
Complejos: Almidón
Simples: Lactosa
Proteasas
Lipasas
Amilasa
Lactasa
2. LACTOSA Y LACTASA
2.1 LACTOSA
Definiciones
La Lactosa es un disacárido, es decir es un hidrato de carbono que está
compuesto por dos azúcares simples: la galactosa y la glucosa.
La Lactosa es el azúcar principal de la leche y los productos lácteos.
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ENZIMAS QUE
PARTICIPAN EN LA
DIGESTIOS DE LOS
ALIMENTOS
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La Lactosa, para ser absorbida por el yeyuno, tiene que ser desdoblada o
separada en galactosa y glucosa
2.2 LACTASA:
Definición:
La lactasa o ß-galactosidasa es la enzima que desdobla a la lactosa, el disacárido
principal de los productos lácteos, en galactosa y glucosa, permitiendo su absorción.
Está ubicada en la superficie del ribete en cepillo de las vellosidades intestinales de
los enterocitos de la mucosa del yeyuno.
Por lo tanto, cualquier lesión mínima de la mucosa yeyunal afecta la concentración y
la actividad de esta enzima
3. INTOLERANCIA A LA LACTOSA:
3.1 DEFINICIÓN:
El concepto de intolerancia a la leche es amplio y no se refiere exclusivamente a un
defecto en la absorción de lactosa. Este término considera también, la intolerancia a la
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LACTOSADISACÁRIDO
(Dos azúcares simples)
GALACTOSA
GLUCOSA
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proteína de la leche en el que está involucrado el sistema inmune del individuo.
(Francisco Alliende G., 2007. Pag. 152)
Por otra parte Donalk Voct. y Judith. G, nos dice que como los mamíferos
difícilmente encuentran lactosa después del destete, la mayoría de los adultos tienen
niveles bajos de β-galactosidasa(lactasa). En consecuencia, gran parte de la lactosa que
ingieren progresa a través de sus tractos digestivos hacia el colon, donde la
fermentación bacteriana genera grandes cantidades de CO2, H2 y ácidos orgánicos
irritantes. Estos productos causan el molesto y casi siempre doloroso malestar digestivo
conocido como INTOLERANCIA A LA LACTOSA
Diferencias entre la Deficiencia de Lactasa y la Intolerancia a la Lactosa:
3.2 SÍNTOMAS:
La hipolactasia determina que más de un 75% de la lactosa ingerida con la dieta pase sin
ningún tipo de alteración por el intestino delgado hacia el colon. En el colon la lactosa
será rápidamente metabolizada por las bacterias colónicas, produciendo
excesiva cantidad de gases y fluidos dentro de la luz intestinal.
Los síntomas pueden variar de acuerdo a la cantidad de lactosa ingerida y a la
capacidad para digerir la lactosa.
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Deficiencia de Lactasa
Se define por una
ausencia o reducción
marcada de los niveles
de lactasa, la cual causa
intolerancia a la lactosa
Intolerancia a la
Lactosa
Se refiere al desarrollo de
síntomas
gastrointestinales
siguientes a la ingestión
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En pacientes con hipolactasia primaria (la forma común), la cantidad de leche
requerida para producir síntomas varía pero se determinó que sería más de 200 ml
de leche diarios.
Varios factores determinan la severidad de los síntomas después de la ingesta de
lactosa, incluyendo el origen étnico y la edad del
paciente. Los ancianos son más susceptibles a la
aparición de síntomas más severos.
Habitualmente, en estos casos, la ingesta de pequeñas
a moderadas cantidades de lactosa produce cólicos,
borborigmos y flatulencia, pero no diarrea.
La ingesta de grandes cantidades de lactosa, un tiempo
de vaciamiento gástrico rápido y un tiempo de tránsito
intestinal rápido, contribuyen a que los síntomas sean
más severos produciendo, por ejemplo, diarrea.
Otros alimentos y la presencia de microflora
bacteriana en el colon pueden agravar los síntomas.
Los síntomas están directamente relacionados con la presión osmótica del sustrato
en el colon y pueden manifestarse aproximadamente dos horas después de la ingesta
de lactosa.
3.3 CLASIFICACIÓN.
Desde el punto de vista clínico hay tres tipos de deficiencias de lactasa: primaria,
secundaria y congénita.
3.3.1 Primaria: (Hipolactasia del adulto) tiene carácter hereditario, autosómico,
recesivo, que dá manifestaciones clínicas usualmente en el adolescente o adulto joven,
quejándose el paciente de una serie de síntomas que en nuestra experiencia casi siempre
son referidos a infecciones parasitarias (amibas) o sensibilidades a ciertas bebidas como
cerveza. En los pacientes de color estos síntomas pueden presentarse tan temprano
como a los 3 años. La deficiencia de lactasa en ésta forma primaria es raramente total y
se requiere una sobrecarga de lactosa equivalente a un medio litro de leche para
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producir síntomas, pero las cantidades "fisiológicas" de lactosa (12 gramos de 1 vaso de
leche) pueden no producir síntomas.
3.3.2 Secundaria (Adquirida). La deficiencia transitoria se puede desarrollar en un
intestino normal durante un episodio agudo de gastroenteritis infecciosa como resultado
del daño mucoso, y puede ser producida por una gama de medicamentos como la
aspirina, antiinflamatorios no esteroides, antibióticos, etc. El daño de la microvellocidad
da por resultado una disminución de la reserva de lactasa que a su vez puede precipitar o
empeorar los síntomas de la enfermedad inicial después de la ingestión de comidas ricas
en lactosa. La deficiencia relativa de la enzima puede persistir durante varias semanas,
de allí que es recomendable mantener una dieta sin lácteos en la fase de convalecencia
de las gastroenteritis agudas. La deficiencia de lactasa también puede ser el resultado de
una enfermedad crónica del intestino delgado que también suprimen la reserva
intestinal enzimática y que clínicamente se presenta en forma progresiva y poco notoria
aún para el propio paciente.
ENFERMEDADES ASOCIADAS A
DEFICIENCIA SECUNDARIA DE
LACTASA
Malnutrición
Gastropatía Diabética
Enteritis Actínica
Enteritis Regional
Sindrome Carcinoide
Fibrosis Quística
Sindrome De Zolliger Ellison
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-Nivel de lactasa = + síntomas de intolerancia a la lactosa.
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3.3.3 Congénita. (Alactasia). Esta última forma es extremadamente rara y se acompaña
de una ausencia completa de la lactasa intestinal, no detectable en el borde en cepillo
aún con estudios ultramicroscopio) y se presenta en las primeras horas del nacimiento.-
Este desorden se manifiesta por diarrea severa en el recién nacido con deshidratación y
retardo en el crecimiento; debe ser diagnosticada en los primeros días de la vida para
iniciar una dieta adecuada y evitar complicaciones ulteriores. El pequeño paciente
adoleciendo de esta enfermedad debe mantenerse en una dieta sin lactosa durante el
resto de su vida. Y la asesoría dietética especializada es imprescindible. (Gustavo
Adolfo Zúniga, 1995)
4. FISIOPATOLOGIA
La enzima lactasa está localizada en el ribete en cepillo de las microvellosidades del
enterocito (célula del epitelio intestinal) del intestino delgado
La enzima lactasa desdobla la lactosa dietaria (que es un disacárido) en dos
monosacáridos (glucosa y galactosa) para que puedan ser transportados posteriormente
a través de la membrana del enterocito y permitir su absorción.
La actividad enzimática y el tiempo de tránsito intestinal de la lactosa a través de la
mucosa yeyunal son importantes para una apropiada absorción. Si la enzima lactasa
está ausente o deficiente, los azúcares no digeridos y no absorbidos que son
osmóticamente activos, atraen agua y fluidos dentro de la luz intestinal.
Además del aumento del volumen y fluidificación de los contenidos gastrointestinales,
la lactosa no absorbida es atacada por las bacterias del colon. Estas bacterias
fermentan la lactosa dividiéndola en monosacáridos y produciendo gas
(hidrógeno), CO2 y ácidos orgánicos irritantes.
Estos monosacáridos tampoco pueden ser absorbidos por la mucosa colónica,
incrementando aún más la presión osmótica y generando más influjo de agua y
fluidos dentro de la luz intestinal. Como consecuencia, y luego de la ingesta de
productos lácteos, el paciente presenta diarrea, flatulencia, cólicos y distensión
abdominal.
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La cantidad de la lactosa ingerida habitualmente para producir síntomas es más de
200 ml de leche por día.
El estado de deficiencia de la enzima se denomina hipolactasia o Deficiencia de
lactasa
El conjunto de síntomas que se producen luego de la ingesta de productos lácteos se
denomina Intolerancia a la lactosa. (Manuel Hernandez Rodriguez. 1999. pag.
564)
5. EPIDEMIOLOGIA:
La prevalencia de la intolerancia de la lactosa a nivel mundial varía ampliamente
dependiendo principalmente del origen étnico. Los grupos más afectados en poblaciones
cosmopolitas son los negros, africanos, indios, americanos y asiáticos, contrastando con
la baja prevalencia que presentan los norteamericanos caucásicos y los europeos
escandinávicos. En las poblaciones con prevalencia alta de intolerancia a la lactosa los
niveles de la lactasa intestinal declinan en forma progresiva desde la niñez hasta la
adolescencia, en donde se encuentra solamente un 10% de la enzima encontrada a nivel
del nacimiento; existe una relación de intolerancia a la lactosa con la poca ingestión de
leche aún dentro de las mismas comunidades y en nuestro medio, no tenemos datos
precisos de la incidencia aunque se calcula que oscila en el rango de 70 a 80% de la
población adulta, con cifras posiblemente más altas en las poblaciones con ascendencia
negra. (Gustavo Adolfo Zúniga)
Suecos 1%
Ingleses 6%
Rusos 15%
Españoles 15%
Árabes 80%
Esquimales 83%
Mejicanos 83%
Africanos centro 83%
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Tailandeses 98%
Fuente: "Disorders of carbohydrate absorption in clinical practice" Montes RG, Perman JA 1987
El Perú cuenta con un gran índice de intolerantes a la lactosa. Un reciente estudio de la
Consultora Arellano Marketing, en Lima y las principales ciudades del interior, arrojó
que 1 de cada 4 personas perciben malestares cuando consumen leche.
Aproximadamente, unos 8 millones de peruanos sufrirían el “Síndrome de la mala
absorción” y siguen consumiendo leche asumiendo que estos malestares son inevitables.
6. FACTORES DE RIESGO
Un factor de riesgo es aquello que incrementa su probabilidad de contraer una
enfermedad o condición.
Los factores de riesgo incluyen:
Raza: negra, asiática o estadounidense nativa
Etnicidad: mediterránea o judía.
7. TRATAMIENTO:
El manejo dietético debe ser iniciado tan pronto como se hace el diagnóstico explicando
al paciente las variables contenidos de lactosa en los alimentos de uso diario. Las
siguientes recomendaciones deben ser hechas en cada caso
a) Leche y sus derivados deben ser evitados casi en su totalidad de acuerdo con la
sensibilidad del paciente,
b) Las etiquetas de todos los productos envasados deben leerse cautelosamente para
precisar el contenido de lactosa que pudieran tener,
c) Ciertas leches en el mercado y comercialmente disponibles no en nuestro medio se
venden ya hidrolizadas con la enzima
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Begalactidasa, lo que reduce a un mínimo los síntomas de las personas deficientes de
lactasa
d) La leche descremada aunque no tenga grasa siempre tiene un contenido importante
de lactasa,
e) Tabletas conteniendo lactosa (Lactaid) pueden ser convenientes si se toman 30
minutos antes de la ingestión de productos lácteos, cada tableta contiene 3,000 unidades
de lactasa siendo recomendación de dos tabletas por cada 8 onzas de leche,
f) El yogurt a pesar de tener inicialmente 17 gramos de lactosa por gramo, las bacterias
que se le agregan (Lactobacilus, etc.) Producen lactasas cuando son degradadas por el
jugo gástrico y enzimas proteolíticas que "autodigieren" la lactosa del yogurt. (Gustavo
Adolfo Zúniga)
8. VALORACION DE ENFERMERIA:
Si la mala absorción es causada por una deficiencia de lactasa, el paciente puede tener
diarrea acuosa y de mal olor. La malabsorción causa flatulencia y distención abdominal,
además la falta de leche en la dieta puede producir falta de Calcio, Vitamina D
(necesaria para la absorción del Calcio), riboflavinas y proteínas. Las complicaciones
más comunes son la pérdida de peso y la malnutrición.
PATRÓN PERCEPCIÓN – MANEJO DE LA SALUD.
Hábitos higiénicos: personales, vivienda, vestido
Alergias
Percepción de su salud
Conductas saludables: interés y conocimiento
Existencia o no de alteraciones de salud (tipo de alteración, cuidados, conocimiento
y disposición)
Existencia o no de hábitos tóxicos
Ingresos hospitala.
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PATRÓN NUTRICIONAL- METABÓLICO
Valoración del IMC.
Valoración de la alimentación: Recoge el nº de comidas, el lugar, el horario, dietas
específicas, así como los líquidos recomendados para tomar en el día.
Se deben hacer preguntas sobre el tipo de alimentos lácteos que toma
Valoración de problemas en la boca:
Valoración de problemas para comer: Dificultades para masticar, tragar,
alimentación por sonda
Valoración problemas digestivos (náuseas, vómitos, pirosis)
Intolerancias alimenticias
Suplementos alimenticios y vitaminas
Valoración de la piel y mucosas: falta de hidratación, temperatura, coloración.
PATRÓN ELIMINACIÓN
Consistencia, si presenta diarrea
regularidad,
dolor al defecar,
sangre en heces
PATRÓN COGNITIVO – PERCEPTIVO:
Valoración del dolor: tipo, localización, intensidad, comienzo del mismo
Valorar si hay presencia de dolor estomacal.
Valorar su estado emocional ante la enfermedad.
Valorar si tiene conocimiento sobre la intolerancia a la lactosa.
PATRÓN REPOSO – SUEÑO:
Valorar si presenta dificultad para conciliar el sueño.
Valorar si presenta molestias por las noches, como picazón.
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D I A G N O S T I C O S Y C U I D A D O S
D E E N F E M E R I A
DIAGNOSTICO OBJETIV INTERVENCIO FUNDAMENTO EVALUACI
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OS NES CIENTÍFICO ÓN
Dolor agudo R/C
agentes lesivos
biológicos
(malabsorcion)
E/P inquietud y
expresión verbal
de la paciente. El paciente
no tendrá
dolor
Explicarle a la
paciente el
proceso de su
enfermedad.
Valorar el nivel
del dolor
mediante la
escala
numérica del
dolor (1-10)
según EVA.
Administración
de
analgésicos
según
prescripción
médica.
Cuando la persona
tiene conocimiento de
su enfermedad, esta da
una mejor colaboración
con el tratamiento y se
ayuda a sí misma y a
los demás, también que
ayuda a disminuir el
temor y la ansiedad.
No podrá brindar una
referencia del estímulo
y reacción hacia el
dolor para poder basar
en ello nuestras
intervenciones
adecuadas hacia el
paciente para aliviar su
dolor.
Los analgésicos le
ayudaran a calmar el
dolor en caso que lo
presente y así seguir
con sus actividades
diarias.
La paciente
logró
disminuir el
dolor.
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DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIO
NES
FUNDAMENTO
CIENTÍFICO
EVALUAC
IÓN
Alteración de la
nutrición: por
defecto r/c
incapacidad para
absorber los
nutrientes
(lactosa) e /p
cólicos
abdominales,
diarrea.
Cooperar a
recuperará el peso
ideal, y
constitución física
en dos meses y
darle a conocer la
Importancia de
una alimentación
balanceada para
su recuperación.
Establecer una
dieta acorde a
necesidades
calóricas y
nutritivas como
frutas, cereales
de acorde a sus
preferencias o
alimentos que
contengan poca
cantidad de
lactosa como
quesos, y
yogures, ya que
estos no
solamente
evitaran un
desequilibrio
nutricional sino
también sino
también evitan
la deficiencia
de calcio
Monitorear su
peso diario
Los quesos y yogures
tiene menos cantidad
de lactosa que la
leche, ya que el
proceso de
fermentación
disminuye su
contenido. El yogur
contiene un 30%
menos de lactosa y el
queso curado tiene
muy poca cantidad de
lactosa o casi nula,
estos se deben
introducir poco a
poco y según
tolerancia individual.
Permitirá a la
enfermera tomar las
acciones respectivas
y evitar posibles
complicaciones
El paciente
recupero su
peso ideal
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Asesoría y educación:
Impartir una charla de
30. Minutos, la
enseñanza del paciente
incluye lo siguiente:
Lea cuidadosamente
las etiquetas de los
alimentos preparados
comercialmente
Siga una dieta
apropiada (sin
lactosa),
Reevalue la dieta si
aparecen
nuevamente los
síntomas
Recomendar sustituir
la leche y la
mantequilla por
aceites vegetales.
La educación al
paciente permitirá
destacar los
beneficios de una
buena alimentación
dando espacio para
despejar dudas.
En la
etiqueta se
encuentra
una lista de
ingredientes
donde el
orden de la
lista indica
la cantidad
del
ingrediente
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DIAGNOSTIC
O
OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO
CIENTÍFICO
EVALUACIÓN
Diarrea r/c
malabsorción e/p
dolor abdominal,
urgencia para
defecar.
Ayudar a
recuperar el
patrón de
defecación
habitual en 3
días.
Cuidado anal:
brindar una
higiene personal
suave depues de
cada evacuación
Reposición de
líquidos,
Controlar y
registrar los
aportes y pérdidas
de líquidos y
electrolitos en el
paciente (BH).
Revisión de
mucosas y piel en
busca de signos de
deshidratación
El área rectal
puede irritarse
debido a la
diarrea.
El aporte
hídrico es
indispensable
para la vida,
Formar parte de
la homeostasia
del organismo.
La
concentración
Del volumen
líquidos
corporales
permite
identificar los
riesgos y tomar
medidas
eficaces y
adecuadas para
preservar la
vida de las
personas.
El paciente logro
recuperar el
patrón de
defecación
habitual
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CUIDADOS PREVENTIVOS
Actividades.
Debido a que no existe una “cura” para el síndrome de mal absorción, las personas
con estos problemas deben aprender a ajustar sus dietas de por vida la enseñanza del
paciente incluye lo siguiente.
Seguir una dieta apropiada de por vida (sin lactosa o gluten)
Lea cuidadosamente las etiquetas de los alimentos preparados
comercialmente.
Darle de beber leche en pequeñas cantidades: una taza o menos por ración.
Recomendarle que ingiera quesos que contienen poca lactosa, como el
Cheddar.
Beber leche sólo durante las comidas o con otros alimentos.- Comer yogures
de cultivo activo, los cuales contienen menos lactosa que otros productos
lácteos.
Usar leche de bajo o ningún contenido de lactosa.
Tomar comprimidos (tabletas) de lactasa antes de consumir productos
lácteos, o bien agregar unas gotas de esta enzima a la leche normal.
CUIDADOS RECUPERATIVOS
Actividades.
Pedir al paciente que notifique cada episodio de diarrea.
Explicar que es normal que las deposiciones sean especialmente
malolientes.
Insistir en la importancia del aporte oral de líquidos para corregir el
balance hídrico.
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Observar claves no verbales de molestia.
Utilizar medidas de control del dolor estomacal, antes de que sea severo.
Evaluar las medidas de control del dolor regularmente.
Monitorización nutricional Recogida de datos para evitar o minimizar la
desnutrición.
Observar piel y anejos cutáneos
Vigilar aparición de náuseas o vómitos.
Control analítico de albúminas, proteínas totales, hemoglobina, etc.
Control de electrolitos.
Observar la existencia de diarrea así como su número y volumen.
CUIDADOS DE REHABILITACIÓN
Actividades.
Explicar el propósito de la dieta.
Proporcionar un plan por escrito de comidas.
Enseñar a seleccionar los alimentos adecuados.
Animar a que adopte hábitos saludables en relación con la ingesta de
alimentos.
Explicar alimentos permitidos y nivel calórico.
Reevaluar la dieta si aparecen nuevamente los sintomas
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EVALUACION
La evaluación de la persona con síndrome de malabsorción se basa en los
resultados esperados del paciente. Considere las siguientes preguntas.
¿Está consumiendo el paciente nutriente que pueda tolerar?
¿Este cómodo?
¿Conoce que tipo de alimentos debe evitar?
CONCLUSIONES
La intolerancia a la lactosa es común en muchos niños y en la mayoría de los
adultos.
La intolerancia a la lactosa y a otros hidratos de carbono, es una causa frecuente
de dolor abdominal.
El diagnóstico es esencialmente clínico basado en la sospecha y ulterior prueba y
contraprueba.
Para la confirmación del diagnóstico es recomendable la prueba de aire espirado.
El tratamiento consiste en disminuir o suspender el carbohidrato en problema,
teniendo la precaución de asegurar un adecuado aporte de calcio.
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