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Intervenciones no-invasivas para la mejoría del bienestar y la calidadde vida de los pacientes con cáncer de pulmón

Solà I, Thompson E, Subirana M, López C, Pascual A

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2005, Número 2

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ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2

OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................3

MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................4

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................5

CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................6

RESULTADOS.............................................................................................................................................................7

DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................8

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................12

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................12

FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................12

SINOPSIS..................................................................................................................................................................13

REFERENCIAS.........................................................................................................................................................13

TABLAS......................................................................................................................................................................16

Characteristics of included studies.....................................................................................................................16

Characteristics of excluded studies....................................................................................................................22

Table 01 Study Results and Quality Assessment...............................................................................................22

CARÁTULA................................................................................................................................................................25

Intervenciones no-invasivas para la mejoría del bienestar y la calidad de vida de los pacientes con cáncer de pulmón i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

Intervenciones no-invasivas para la mejoría del bienestar y la calidadde vida de los pacientes con cáncer de pulmón

Solà I, Thompson E, Subirana M, López C, Pascual A

Esta revisión debería citarse como:Solà I, Thompson E, Subirana M, López C, Pascual A. Intervenciones no-invasivas para la mejoría del bienestar y la calidad devida de los pacientes con cáncer de pulmón (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2.Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación más reciente: 10 de junio de 2004Fecha de la modificación significativa más reciente: 10 de junio de 2004

RESUMEN

AntecedentesEl cáncer de pulmón es una de las principales causas de muerte a nivel mundial. A pesar de los adelantos en el tratamiento, lasperspectivas para la mayoría de los pacientes son aún desalentadoras y la mayoría enfrenta perspectivas pesimistas acompañadasmuchas veces de efectos devastadores sobre la salud emocional y psicológica. Aunque la quimioterapia es aceptada como untratamiento efectivo para el cáncer de pulmón avanzado, la alta prevalencia de efectos secundarios relacionados con el tratamientoasí como los síntomas de la progresión de la enfermedad destacan la necesidad de tratamiento de apoyo y paliativo de alta calidadpara disminuir el sufrimiento relacionado con la sintomatología y promover la calidad de vida.

ObjetivosEvaluar la efectividad de las intervenciones no-invasivas administradas por profesionales de la atención sanitaria para mejorarlos síntomas, el funcionamiento psicológico y la calidad de vida de pacientes con cáncer de pulmón.

Estrategia de búsquedaRegistro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL)( La Cochrane Library, número 4, 2003), MEDLINE (1966 aMarzo de 2003), EMBASE (1974 a Marzo de 2003), CINAHL (1982 a Septiembre de 2002), CancerLit (1975 a Octubre de 2002),PsycINFO (1873 a Marzo de 2003), listas de referencias de artículos relevantes y contacto con los autores.

Criterios de selecciónEnsayos clínicos aleatorios o cuasialeatorios que evalúan los efectos de intervenciones no-invasivas para mejorar el bienestar yla calidad de vida de los pacientes con diagnóstico de cáncer de pulmón.

Recopilación y análisis de datosDos revisores independientemente evaluaron los estudios relevantes para su inclusión. Un revisor realizó y otro verificó laextracción de datos y la evaluación de calidad de estudios relevantes.

Resultados principalesSe incluyeron 9 ensayos y se categorizaron en 6 grupos. Dos ensayos de una intervención de enfermería para controlar la dificultadrespiratoria mostraron un beneficio en la sintomatología, el estado funcional y el funcionamiento emocional. Tres ensayosevaluaron programas de enfermería estructurados y hallaron efectos positivos sobre el enlentecimiento del deterioro clínico, ladependencia y la molestia ocasionada por los síntomas, y mejorías en el funcionamiento y la satisfacción emocional con laatención. Un ensayo que evaluaba la orientación mostró un beneficio en algunos componentes emocionales de la enfermedad,pero los hallazgos no fueron concluyentes. Un ensayo que evaluó un programa de ejercicio, halló un efecto beneficioso sobre laindependencia en las actividades. Un ensayo de intervenciones nutricionales halló efectos positivos para el aumento del aportecalórico, pero ninguna mejoría en la calidad de vida. Un ensayo de reflexología mostró algunos efectos positivos, pero de cortaduración sobre la ansiedad.

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Conclusiones de los autoresLos programas de seguimiento realizados por enfermeras y la intervención de enfermeras para controlar la dificultad respiratoriapueden producir efectos beneficiosos. El estudio psicoterapéutico indica que el asesoramiento puede ayudar a los pacientes aenfrentar los síntomas emocionales con mayor efectividad, pero las pruebas no son concluyentes. Los hallazgos de los estudiosque se incluyeron refuerzan la necesidad de un mayor entrenamiento y educación de los profesionales de la asistencia sanitariaque realizan estas intervenciones. En esta área se necesita más investigación, de mayor calidad metodológica para explorar posiblesmecanismos aclaratorios subyacentes.

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ANTECEDENTES

En el año 2000 hubo casi 200 000 casos de cáncer de pulmónen los 15 estados miembros de la Unión Europea y más de unmillón de personas en todo el mundo murieron a causa de laenfermedad (GLOBOCAN 2000). El cáncer de pulmón esactualmente la principal causa de muerte por cáncer tanto enhombres como en mujeres en los Estados Unidos (NCI 2001).

El factor de riesgo único más importante para el cáncer depulmón es el tabaquismo, ya que representa cerca del 90% decasos (Sethi 1997). El aumento del consumo de tabaco,especialmente entre mujeres y jóvenes, que ocurrió durante lasúltimas décadas se refleja actualmente en una mayor incidenciade cáncer de pulmón en muchos países (Jané 2002).

Más del 55% de los pacientes que se presentan con cáncer depulmón, tienen metástasis distante en el momento deldiagnóstico, de los cuales un 25% presenta un compromisoganglionar regional y solamente alrededor de un 15% depacientes presenta una enfermedad localizada susceptible deintervención quirúrgica (Fauci 1998). Aunque los adelantos enquimioterapia, intervención quirúrgica y radioterapia derivaronen un aumento constante de la supervivencia de un 8% en losaños sesenta a un 14% en los años noventa, las perspectivaspara la gran mayoría de las personas que padecen la enfermedadcontinúan siendo muy desalentadoras.

Dado que sólo los pacientes cuya enfermedad es operable enel momento de la presentación tienen una oportunidad decuración, entre un 80% y 90% de pacientes con cáncer depulmón se enfrentan con una supervivencia promedio desde elmomento del diagnóstico de alrededor de 8 meses. Duranteestos últimos meses de su vida los pacientes pueden sersometidos a una serie de terapias invasivas y/o tóxicas quepueden incluir quimioterapia, radioterapia o ambas, puedenparticipar en un ensayo clínico de uno de los agentes nuevosque se evalúan en los ensayos de fase I y II, o pueden serinadecuados para cualquier tratamiento que no sea de apoyo ypaliativo. Durante esta época difícil la salud general del pacientecon cáncer de pulmón se deteriorará tanto como consecuenciade la enfermedad en sí como debido a los efectos secundariosde los tratamientos que ellos reciben. Además de los síntomasfísicos, los pacientes con cáncer de pulmón enfrentan un futurodeprimente que provoca ansiedad, una perspectiva que puedetener un efecto devastador sobre la salud psicológica y

emocional del paciente así como la de su familia, amigos yresponsables de la atención (Sarna 1998).

Aunque la quimioterapia es aceptada como un tratamientoefectivo para el cáncer de pulmón avanzado, la alta prevalenciade efectos secundarios relacionados con tratamiento así comolos síntomas de la progresión de la enfermedad destacan lanecesidad y la importancia de la atención paliativa y de apoyode alta calidad para disminuir la molestia ocasionada por elsíntoma y promover la calidad de atención (Sarna 1998).

En 1990, la Organización Mundial de la Salud definió el cuidadopaliativo como: "la atención total activa de los pacientes cuyaenfermedad no responde a un tratamiento curativo. El controldel dolor, de otros síntomas y de problemas psicológicos,sociales y espirituales ocupa un lugar primordial. El objetivodel cuidado paliativo es el logro de una mejor calidad de vidaposible para los pacientes y sus familias" (WHO 1990). De estamanera, el cuidado paliativo se describe como un enfoque quemejora la calidad de vida de los pacientes y la de sus familiasque enfrentan una enfermedad potencialmente mortal.

La atención de apoyo es una "atención multidisciplinaria a lasnecesidades generales físicas, psicosociales, espirituales yculturales del individuo, y debe estar disponible en todos lasestadios de la enfermedad, para los pacientes de todas lasedades, e independientemente de la intención actual de cualquiertratamiento anticanceroso" (Ahmed 2003). La diferenciaprincipal del cuidado paliativo es que la definición de atenciónde apoyo especifica que debe estar disponible en cualquierestadio de la enfermedad.

Entre las muchas intervenciones que se pueden considerar comoparte de un paquete holístico de cuidados de apoyo y paliativos,las intervenciones no-invasivas que atenúan los síntomasrelacionados con la enfermedad son de especial importancia.Estas intervenciones enfatizan la importancia de no separar losaspectos psicológicos y físicos de los síntomas (Bredin 1999)y facilitar un enfoque integral para la atención del cáncer. Tantopara los cuidados paliativos como para los de apoyo, lainvestigación debe evaluar los mejores métodos paraproporcionar a los pacientes y a sus familias los niveles óptimosde apoyo emocional, psicológico y espiritual que son coherentescon sus necesidades, deseos y circunstancias individuales.

Para desarrollar una comprensión de las intervenciones deasistencia sanitaria más efectivas para pacientes con cáncer de

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pulmón avanzado, y para trabajar en el desarrollo de unaatención integral y efectiva, es necesario recurrir a todas laspruebas científicas relevantes. Un paso esencial en este procesoes obtener y analizar las pruebas de estudios comparativoscuantitativos. Esta revisión evalúa las pruebas cuantitativasdisponibles sobre la efectividad de las intervencionesno-invasivas para mejorar el bienestar y la calidad de vida delos pacientes con cáncer de pulmón.

OBJETIVOS

Determinar la efectividad de las intervenciones no-invasivasrealizadas por profesionales de asistencia sanitaria para mejorarlos síntomas, el funcionamiento psicológico y calidad de vidaen los pacientes con cáncer de pulmón.

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Solamente se incluyeron en la revisión los ensayos controladosaleatorios (ECA) y ensayos clínicos controlados (ECC).

Tipos de participantes

Pacientes de cualquier sexo y edad con diagnóstico de cáncerde pulmón en cualquier estadio de la enfermedad. Si los estudioscomprendían pacientes con otros cánceres torácicos (p.ej.mesotelioma pleural maligno), también fueron incluidos. Losestudios de pacientes con cáncer de pulmón así como cánceresen otros sitios (p.ej. mama, colon, etc.) se incluían solamentesi se informaban datos por separado de pacientes con cáncer depulmón.

Tipos de intervención

Intervenciones (1) no-invasivas (2) que se realizaron para laatención de pacientes con cáncer de pulmón

• (1) Cualquier tratamiento físico que no requierecateterismo, punción cutánea, intubación, incisión, drenaje,endoscopia, o intervención farmacológica (definido comocualquier intervención en la cual se administra un productomedicinal). Un producto medicinal, según es definido enla legislación europea (Directiva 2001/83/EC), es"cualquier sustancia o combinación de sustancias que sepresentan para el tratamiento o la prevención de lasenfermedades en los seres humanos. Cualquier sustanciao combinación de sustancias que pueda administrarse conel objetivo de formular un diagnóstico o restaurar, corregiro modificar la función fisiológica, se considera asimismoun producto medicinal". En esta revisión las hierbasmedicinales también se consideraron productosmedicinales (MCA 2002). Con relación a productosalimenticios y suplementos dietéticos, se excluyeronsolamente aquellos productos que se administran por víaparenteral o por intubación.

• (2) Cualquier tratamiento o acción, que se basa en elconocimiento y criterio clínico, que los profesionales dela asistencia sanitaria (médicos, enfermeras, psicólogos,fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, dietistas) aplicanpara mejorar el bienestar o la calidad de vida de pacientes.

El rango de posibilidades de intervenciones no-invasivas esenorme y se ha reconocida que algunas no pueden clasificarsedentro de las definiciones anteriores. Por consiguiente, estasdefiniciones se aplicaron lo más rigurosamente posible, perofue necesario realizar excepciones debido al material hallado.La inclusión de cualquier intervención que no coincidía conestas definiciones se explica detalladamente en la revisión.

Tipos de medidas de resultado

1. Bienestar definido como:- percepción subjetiva u objetiva de la mejoría de la salud física,o de los síntomas relacionados con el cáncer, metástasis, oefectos secundarios del tratamiento de la enfermedad, y/o- una percepción subjetiva u objetiva de la mejoría delfuncionamiento psicológico.Se incluyeron sólo los estudios en los que el bienestar delpaciente, definido de la misma manera que la mencionadaanteriormente, se había medido según escalas estandarizadas,validadas y específicas de deterioro, malestar o psicológicas.

2. Calidad de vida definida como: la percepción de un individuocon respecto a la postura en la vida en el contexto de la culturay los sistemas de valores en los cuales él o ella vive y enrelación con sus objetivos, expectativas, normas e inquietudes(WHO 1993), que se determinan exclusivamente por medio deescalas validadas, clasificaciones y sistemas de medición.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

Véase Estrategia de Grupo Cochrane Colaborador de Revisiónde Cáncer de Pulmón.

Se realizaron búsquedas en el Registro Central Cochrane deEnsayos Controlados (CENTRAL, La Cochrane LibraryNúmero 4, 2003), MEDLINE (1966 a marzo de 2003),EMBASE (1974 a Marzo de 2003), CINAHL (1982 aSeptiembre de 2002), CancerLit (1975 a Octubre de 2002) yPsycINFO (1873 a Marzo de 2003) para identificar todos losensayos controlados aleatorios y ensayos clínicos controladosque se publicaron y que incluyeron intervenciones no-invasivaspara la atención de pacientes con cáncer de pulmón.Las siguientes estrategias de búsqueda se utilizaron enMEDLINE y se adaptaron como apropiadas para las otras basesde datos:

MEDLINE (1966 a Marzo de 2003; se puede acceder mediantePubmed)1. Oat Cell2. SCLC OR NSCLC3. "Carcinoma, Non-Small-Cell-Lung"[MESH]


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4. "Carcinoma, Small Cell"[MESH]5. "Mesothelioma"[MESH]6. "Pleural neoplasms"[MESH]7. "Lung neoplasms"[MESH]8. #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #79. "Nutritional support"[MESH]10. "Life support care" [MESH]11. well being12. family support13. "Social support"[MESH]14. "palliative care" [MESH]15. "reflexotherapy "[MESH]16. guided imagery17. "Imagery (Psychotherapy)"[MESH]18. "Complementary therapies"[MESH]19. "Self care "[MESH]20. "Spiritual therapies"[MESH]21. information22. "Aromatherapy"[MESH]23. "Art therapy"[MESH]24. "Dance therapy"[MESH]25. "Music therapy"[MESH]26. "Holistic Health"[MESH]27. "Holistic Nursing"[MESH]28. "diet"[MESH]29. nutritional counselling30. "massage"[MESH]31. "touch"[MESH]32. "exercise"[MESH]33. "Motor Activity"[MESH]34. best supportive care35. "Relaxation techniques"[MESH]36. psychosocial support37. "counseling"[MESH]38. "Psychotherapy"[MESH]39. "nurses"[MESH]40. nurs*41. "nursing care"[MESH]42. non-pharmacological43. "quality of life"[MESH]44. non invasive45. non-invasive46. or/ 9-4547. pulmonary infections48. "muscle weakness"[MESH]49. "loneliness"[MESH]50. "fever"[MESH]51. "fatigue"[MESH]52. "cough"[MESH]53. "cachexia"[MESH]54. "asthenia"[MESH]55. breathlessness56. "Sleep Initiation and Maintenance Disorders"[MESH]57. "anxiety"[MESH]58. "nausea"[MESH]

59. "bodily secretions"[MESH]60. "pain"[MESH]61. "dyspnea"[MESH]62. haemoptysis63. "hemoptysis"[MESH]64. or/ 47-6365. #8 AND #46 AND #64

También se realizaron búsquedas en las listas de referencias enestudios relevantes para identificar estudios adicionales y seestableció contacto con los autores de los estudios principalespara saber si conocían estudios adicionales relevantes publicadoso no acerca del tema. Cuando fue necesario, se les pidió a losautores del estudio que aportaran datos complementarios acercade sus publicaciones.

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Dos revisores evaluaron de forma independiente todas lasreferencias que se obtuvieron mediante búsquedas electrónicaspara identificar estudios potencialmente relevantes. Seintrodujeron las referencias de estudios seleccionados en unahoja de cálculo Excel y se solicitó una copia completa del textopara determinar si cumplieron con los criterios de inclusión.Los desacuerdos sobre si algún estudio no cumplía con loscriterios de inclusión se resolvieron mediante discusión. ISextrajo los datos de los estudios que se incluyeron y ET losverificó. Los datos que se extrajeron incluían información sobreel diseño del estudio, los participantes, una descripción de laintervención, las medidas de resultado medidas, aspectos clavede la calidad del estudio, las características de los grupos decomparación, así como los resultados principales del estudio.

Se analizaron componentes individuales de calidad del estudio(Jüni 2001) en lugar de asignar una puntuación cuantitativa yaque se criticó por ser confusa en lugar de útil (Jadad 1996;Downs 1998). Los componentes individuales que se evaluaronfueron: i) método de asignación al azar, ii) ocultamiento de laasignación al azar iii) cegamiento iv) notificación deseguimiento/pérdidas v) cálculo del tamaño de la muestra. Unestudio se consideraba de alta calidad sí cumplía con todos loscriterios (con la excepción del cegamiento si esto fueraimposible dada la intervención), de calidad media sí hubo dudasacerca de uno de los criterios, y de baja calidad sí no secumplieron o no se informaron la mayoría de los criterios.

La heterogeneidad de los estudios ya sea con respecto a ladiversidad de las intervenciones evaluadas y a las medidas deresultados medidas, permitió un agrupamiento cuantitativo dedatos de resultado inapropiados (Petticrew 2001). Esta revisiónpor lo tanto presenta una síntesis narrativa de las diferentesintervenciones que se identificaron, así como de los resultadosprincipales de los estudios que se incluyeron.


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DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Las búsquedas hallaron un total de 814 referencias para lascuales dos revisores analizaron los resúmenes. De este total seanalizaron 66 textos completos y se halló que 20 textos eranelegibles para su inclusión en esta revisión. De estos, seexcluyeron 2 (Grande 1999; Grande 2000) porque el resultado(lugar de muerte) no correspondió con los criterios de inclusiónpara esta revisión. Se excluyeron 9 estudios adicionales(Forester 1985; Forester 1993; Greer 1992; Jacobsen 2002; Li2002; Ovesen 1993; Rawl 2002; Weinrich 1990; Wilkie 2000)porque no informaron de datos separados sobre pacientes concáncer de pulmón y a pesar de establecer contacto con losautores, no se obtuvieron tales datos. Ver tabla "Característicasde los estudios excluidos".

Por lo tanto se incluyeron 9 estudios en la revisión (véase"Características de estudios que se incluyeron") y secategorizaron en 6 grupos de acuerdo con las intervencionesevaluadas:1. Intervenciones de enfermería para controlar la dificultadrespiratoria (2 estudios, 143 pacientes con cáncer de pulmón),(Bredin 1999; Corner 1996).2. Programas de enfermería (3 estudios, 416 pacientes concáncer de pulmón), (McCorkle 1989; Moore 2002; Sarna 1998).3. Intervenciones nutricionales (1 estudio, 96 pacientes concáncer de pulmón) (Evans 1987).4. Intervenciones psicoterapéuticas (1 estudio, 64 pacientes concáncer de pulmón), (Linn 1982).5. Ejercicio (1 estudio, 104 pacientes con cáncer de pulmón)(Wall 2000).6. Reflexología (1 estudio, 10 pacientes con cáncer de pulmón)(Stephenson 2000).

Solamente 6 estudios (Bredin 1999; Corner 1996; McCorkle1989; Moore 2002; Sarna 1998; Wall 2000) incluyeronexclusivamente pacientes con cáncer de pulmón.

1. Intervenciones de enfermería para controlar la dificultadrespiratoria.La dificultad respiratoria es uno de los síntomas más frecuentesque informan las personas con cáncer de pulmón y se reconocecomo un trastorno complejo que consta de factores físicos,psicológicos, emocionales y funcionales (Bredin 1999). Dosestudios que se incluyeron en esta revisión (Bredin 1999; Corner1996) se centraron en el tratamiento no-farmacológico de ladificultad respiratoria en pacientes con cáncer de pulmón.Corner y cols. (Corner 1996) realizaron un estudio piloto en elque se asignaron al azar 34 pacientes con cáncer de pulmón quehabían completado el tratamiento con quimioterapia oradioterapia para recibir una intervención no- farmacológicacon el fin de mejorar la dificultad respiratoria o a un grupocontrol que recibió una evaluación exacta de síntomas pero sinintervención. El programa dirigido por enfermeras se basó entécnicas de rehabilitación para la disnea y también se centró enla experiencia emocional de síntomas, y procuró no separar losaspectos psicológicos de los físicos y de los síntomas.

Después de este estudio piloto, se realizó un ensayo aleatorioadicional en 6 hospitales en el Reino Unido para evaluar laefectividad de la intervención en una muestra mayor y másdiversa (Bredin 1999). Este estudio multicéntrico asignó al azara 109 pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas ,cáncer de pulmón de células no pequeñas o mesotelioma quehabían completado el tratamiento y presentaban disnea, pararecibir la intervención de tratamiento o la atención estándar.

2. Programas de enfermería.Tres estudios evaluaron los efectos de los programas deenfermería y evaluación generales en una variedad de resultadosque incluyeron bienestar psicosocial, calidad de vida ysatisfacción del paciente, ansiedad, depresión y paliación delos síntomas (McCorkle 1989; Moore 2002, Sarna 1998).

Programas de seguimiento realizado por enfermeras versusseguimiento estándar por el médico.A pesar de los altos niveles de morbilidad psicológica y denecesidad de apoyo emocional conocidos entre pacientes concáncer, existen pocas pruebas de que las citas en consultorioso en clínicas con un médico después de la finalización deltratamiento inicial sean beneficiosas para estos pacientes. Sehallaron 2 estudios aleatorios que comparaban los efectos delseguimiento del médico en un consultorio/cínica con programasadaptados a los pacientes de seguimientos realizados porenfermeras:

McCorkle y cols. (McCorkle 1989) compararon el efecto dedos tratamientos diferentes sobre el bienestar psicosocial dehombres con cáncer de pulmón (estadio II o mayor), un gruporecibió atención domiciliaria por parte de enfermeras mientrasque el otro grupo recibió tratamiento convencional enconsultorio del médico. Los pacientes se asignaron al azar auno de tres tratamientos posibles:i) Programa oncológico especializado de atención domiciliaria(OHC) implementado por enfermeras con maestrías entrenadaspara el cuidado de pacientes con cáncer avanzado, ii) programaconvencional de atención domiciliaria (SHC) realizado por unequipo interdisciplinario de profesionales de la salud, iii)programa de atención en consultorios (OC) que sirvió de controly estuvo a cargo del médico del paciente sin incluir la atenciónde enfermería domiciliaria especializada.

Moore y cols. (Moore 2002) compararon la efectividad delseguimiento a cargo de enfermeras de los pacientes con cáncerde pulmón que habían finalizado su tratamiento inicial y seesperaba que sobrevivieran al menos 3 meses, versus elseguimiento médico convencional. Los investigadores diseñaronun servicio de seguimiento a cargo de enfermeras orientado amejorar la atención en los sectores primarios, secundarios yterciarios.

En el tercer estudio en este grupo, Sarna (Sarna 1998) planteócomo hipótesis que el proceso de identificación y evaluaciónexacta de síntomas puede tener en sí un efecto beneficioso sobrela paliación de los síntomas. Esto puede ocurrir no solamenteporque la identificación de los síntomas es esencial para permitir


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las intervenciones apropiadas de enfermería, sino tambiénporque el proceso real de identificación de problemas puedetener un beneficio terapéutico en sí mediante la creación de unsentido de validación de la experiencia de enfermedad para elpaciente. Este ensayo evaluó los efectos del uso de un protocoloestructurado de evaluación de enfermería sobre el sufrimientorelacionado con los síntomas en pacientes con cáncer de pulmónavanzado.

3. Intervenciones nutricionales.La pérdida de peso es frecuente en los pacientes con cáncer ypuede interferir con la calidad de vida y además, ser un signoangustiante del proceso de la enfermedad. Las intervencionespara aumentar el consumo de alimentos que se centran en laalimentación por sonda a corto plazo o nutrición parenteralmostraron pocos efectos (McGeer 1990). Se encontró 1 ensayoaleatorio que evaluó los efectos de las intervenciones orientadasal aumento de la ingesta nutricional, al peso, a la respuesta altratamiento, a la supervivencia y a calidad de vida en lospacientes con cáncer:

Evans y cols. (Evans 1987) asignaron al azar a pacientes conNSCLC metastásico sin tratamiento previo o cáncer colorrectala uno de tres grupos: i) un grupo que recibió una intervenciónde asesoramiento nutricional que se describió como "estándar"y que constaba principalmente de nutrición oral complementada,si era necesario, por aporte enteral o parenteral para lograr laingesta calórica objetivo (ICO), ii) un grupo que recibióintervención nutricional orientada al aumento de la ingestadietética de proteína para que el 25% de la ingesta calórica totalfuera de fuentes de proteínas, con suplementos adicionalesdiarios de zinc y magnesio - nutrición "aumentada" y iii) ungrupo que no recibió ninguna intervención u orientaciónnutricional específica y que siguió un régimen dietéticoimprovisado (grupo control).

Los programas nutricionales se implementaron durante lasprimeras 12 semanas de tratamiento antineoplásico. Duranteeste período los pacientes con cáncer de pulmón recibieronquimioterapia que constaba de 3 ciclos consecutivos convindesina y cisplatino.

4. Intervenciones psicoterapéuticas.Se halló 1 ensayo aleatorio que evaluó los efectos de laorientación en pacientes con cáncer. Linn y cols. (Linn 1982)evaluaron los efectos de una serie de sesiones de orientaciónsobre calidad de vida, estado funcional y supervivencia en 120pacientes de sexo masculino con cáncer terminal, 64 de loscuales tenían cáncer de pulmón.

5. Ejercicio.La experiencia de vivir con el diagnóstico de cáncer puede tenerefectos devastadores sobre la percepción de las personas conrespecto al bienestar físico y psicológico y estas percepcionespueden cambiar en el transcurso de la enfermedad. La necesidadde elaborar y explorar estrategias que puedan mejorar lassensaciones de bienestar en pacientes con cáncer de pulmónfue la base de un ensayo aleatorio realizado por Wall (Wall

2000). El ensayo se diseñó para evaluar si un programa deejercicio físico preoperatorio podía mejorar las percepcionesde esperanza y autocontrol en los pacientes con cáncer depulmón. La base teórica para el ensayo surgió de la ciencia delos seres humanos unitarios de Rogers (Rogers 1986) en la cualla capacidad de los seres humanos de participar activamente enactividades para mejorar su sensación de bienestar puedeconsiderarse como una función de la interacción estructuradaentre los valores propios y las creencias del individuo y suentorno. Para los propósitos del ensayo "esperanza" se vio comoun "acto" por el cual "se supera activa y victoriosamente latentación por desesperar " (Marcel 1978) y el "poder" fuedefinido como la capacidad de un individuo de participarconscientemente en el cambio.

Los objetivos del ensayo fueron evaluar: i) si la esperanzadifiere con el transcurso del tiempo en los pacientes con cáncerde pulmón que participaron y que no participaron en unprograma de ejercicio preoperatorio, ii) si el poder difiere conel transcurso del tiempo en los pacientes con cáncer de pulmónque participaron y que no participaron en un programa deejercicio preoperatorio y iii) que relación hay entre la esperanzay el poder en los pacientes con cáncer de pulmón queparticiparon y que no participaron en un programa de ejerciciopreoperatorio.

6. ReflexologíaStephenson y cols. (Stephenson 2000) evaluaron los efectos dela reflexología sobre la ansiedad y el dolor en los pacientes concáncer de pulmón y de mama en un ensayo cruzado (cross-over)en el cual pacientes actuaban como su propio control. Lospacientes ingresaban al estudio solamente si habían comunicadosentir ansiedad.

CALIDAD METODOLÓGICA

1. Intervenciones de enfermería para controlar la dificultadrespiratoria.En base a los componentes de i) método de asignación al azar,ii) ocultamiento de la asignación de grupos iii) cegamiento iv)notificación de seguimiento/pérdidas v) cálculo del tamaño dela muestra, se consideró que el diseño del estudio de Corner1996 era de mala calidad y el de Bredin 1999 de alta calidad(VéaseTabla 01 de " Resultados del estudio y evaluación decalidad").

2. Programas de enfermería.Se clasificó el diseño de los estudios en esta sección de acuerdoa estos criterios del siguiente modo: Moore 2002 alta calidad,McCorkle 1989 calidad media y Sarna 1998 mala calidad.

3. Intervenciones nutricionales.El ensayo de intervención nutricional (Evans 1987) fue undiseño de alta calidad.

4. Intervenciones psicológicas.


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El ensayo de una intervención psicoterapéutica (Linn 1982) fueun diseño de calidad media.

5. Ejercicio.El diseño de Wall 2000 se clasificó como de alta calidad.

6. Reflexología.El ensayo que evaluó los efectos de la reflexología (Stephenson2000) era un estudio pre/post cuasiexperimental con un diseñomala de calidad.

RESULTADOS

1. Intervenciones de enfermería para controlar la dificultadrespiratoria.Dos estudios que incluyeron 143 pacientes evaluaron lasintervenciones de enfermería para controlar la disnea. Corner1996 fue un estudio piloto en que se asignaron al azar 34pacientes pero 14 se retiraron debido al deterioro de su salud(8 del grupo intervención y 6 del grupo control). Después de laasignación al azar de los primeros 34 pacientes se detuvo laasignación adicional al azar se detuvo a pedido del personalmédico y de enfermería quienes informaron que los beneficiosen el grupo de intervención eran claros.

Hubo diferencias significativas en el valor inicial entre losgrupos para los trastornos ocasionados por la disnea, ladificultad para realizar actividades de la vida diaria y laansiedad, con una calificación más alta por parte del grupointervención para cada una de estas variables (Véase Table 01de"Resultados de estudio y evaluación de calidad").

También se informaron datos cualitativos de entrevistas conpacientes que participaban en este estudio. En términosgenerales la disnea fue una limitación enorme impuesta en lasvidas de los pacientes. Esto causó episodios de pánico debidoa la sensación de pérdida de control de la respiración, y limitóseriamente actividades tales como caminar, subir escaleras,tomar duchas o tener relaciones sexuales. Las entrevistas conpacientes en el grupo control a los 3 meses mostraron nivelesfuncionales sin alteraciones y limitaciones graves a causa delas dificultades para respirar. Por otro lado, los pacientes en elgrupo intervención informaron niveles de actividad en aumentoy capacidad funcional y se sentían capaces de controlarepisodios de pánico y de enfrentar las limitaciones a causa dela disnea.

Bredin 1999 fue un estudio con diseño de alta calidad,multicéntrico continuación del estudio piloto. Se asignaron alazar un total de 119 pacientes pero posteriormente se excluyeron16 pacientes de un centro después de descubrir la contaminaciónentre los grupos control e intervención. Un total de 16 pacientesmás murieron en el transcurso del estudio y 28 pacientes seretiraron. La razón principal por la que se retiraron fue por eldeterioro del estado de salud; la supervivencia en los pacientesque se retiraron fue significativamente peor que la supervivenciade los que no se retiraron. Aunque la supervivencia de los

pacientes que se retiraron del grupo control fuesignificativamente peor que la de quienes se retiraron del grupointervención, no hubo diferencias significativas entre gruposcon respecto a la supervivencia general lo que indicó que laintervención no mejoró la supervivencia.

No hubo diferencias en las demografías de valor inicial, eldiagnóstico o las medidas de resultado entre los grupos ytampoco hubo diferencias importantes en el uso de lamedicación durante el período de estudio en los dos grupos.

Los hallazgos de este ensayo mostraron un efecto favorablegeneral de la intervención sobre los niveles de disnea (VéaseTabla 01) y en los niveles de trastornos a causa de este síntoma.

No se combinaron los datos de estos dos ensayos debido a lasdiferencias en los períodos de seguimiento que se informarony a las diferencias en la forma en que se informaron los datosen los dos ensayos.

2. Programas de enfermería.Tres ensayos que incluían 416 pacientes con cáncer de pulmónevaluaron la efectividad de los programas generales deenfermería:

Programas de seguimiento realizado por enfermeras versusseguimiento estándar por el médico.En McCorkle 1989, se incorporaron y se incluyeron en elanálisis final a 166 pacientes (105 hombres) con cáncer depulmón. No hubo diferencias estadísticamente significativasentre los grupos con respecto a las principales variablesdemográficas. Los participantes del estudio se compararon conlas personas incluidas en el registro de cáncer que basado en lapoblación local y, aunque hubo algunas diferencias, éstas sepudieron explicar por medio de las características del diseñodel estudio a excepción de la edad más joven. Un total de 111(66%) participantes reclutados no completaron las cincoentrevistas, debido a la muerte en la mayoría de los casos(n=87). Se realizó un análisis estadístico a los 78 pacientes(47% de toda la muestra) que completaron cuatro entrevistas.

El análisis de las medias para las medidas centrales (valorinicial) que se registraron en la primera ocasión (antes de laasignación al azar) mostró que los pacientes en el grupo deatención oncológica domiciliaria tuvieron una mejor puntuaciónen la mayoría de las variables. Se realizaron análisis ajustadospara intentar superar este problema, en el cual los datos de laprimera ocasión se consideraron como covariables al predecirpuntuaciones en las cuatro ocasiones posteriores (Véase Tabla01).

El análisis de las medias ajustadas para el sufrimientorelacionado con el síntoma, dependencia del paciente ypercepciones sobre la salud mostró diferencias significativasentre los grupos. Hubo una diferencia significativa en cuantoal sufrimiento relacionado con el síntoma a favor de los dosgrupos de atención domiciliaria con respecto a los perfiles detiempo de un aumento de sufrimiento relacionado con elsíntoma. Se observó una tendencia similar para la dependencia


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social, que aumentó con el transcurso del tiempo en los tresgrupos pero aumentó más rápido en los pacientes del grupo deatención en consultorio que se hicieron más dependientes 6semanas antes.

En contraposición con los resultados anteriores, las percepcionesde salud que se informaron aumentaron a un ritmo constantecon el transcurso del tiempo en el grupo de atención enconsultorio, lo que indicó una mejoría subjetiva en laexperiencia de salud que se percibió en este grupo mientras queambos grupos de atención domiciliaria informaron unempeoramiento constante de las percepciones de salud.

En Moore 2002, se asignaron al azar a un total de 203 pacientescon cáncer de pulmón, con 100 pacientes asignados alseguimiento realizado por enfermeras y 103 al seguimientomédico convencional (un paciente en el grupo de intervenciónse consideró no apto después de la evaluación de valor inicial).Tres meses más tarde, estaban disponibles los datos sobre 77pacientes en el grupo intervención y 79 en el grupo control.Doce meses después de la asignación al azar había 30 pacientesvivos en cada grupo. No hubo diferencias significativas entrelos grupos al inicio del estudio en cuanto a característicasclínicas, calidad de vida o satisfacción del paciente. La mayoríade los pacientes en ambos grupos tenían cáncer de pulmón decélulas no pequeñas (74%) de los cuales el 83% estaba en unestadio IIIa o mayor (Véase Tabla 01).

Evaluación, información y apoyoSarna 1998 incluyó a 48 pacientes con diagnóstico de cáncerde pulmón (estadio III o IV) en los 2 o 3 últimos meses. En elinforme del estudio no se proporcionan datos comparativos delvalor inicial sobre los participantes en los grupos control yexperimental y aunque se ha establecido contacto con el autorpara obtener más información hasta el momento no se harecibido (Véase Tabla 01).

3. Intervenciones nutricionales.De los 192 pacientes con cáncer que se asignaron al azar enEvans 1987, 102 tuvieron el diagnóstico de NSCLC de loscuales 6 fueron elegibles, por lo tanto 96 formaron la base delinforme del estudio con relación a pacientes con cáncer depulmón. La intervención nutricional fue efectiva al aumentarla ingesta calórica en los pacientes con cáncer de pulmóndurante los 3 ciclos de quimioterapia pero a pesar de esto laintervención tuvo un efecto limitado sobre el peso (Véase Tabla01). Los pacientes de los grupos estándar y con suplementodietético sufrieron una menor pérdida de peso durante lasprimeras 4 semanas pero esto no alcanzó significación (p=0,6).No hubo pruebas de los efectos de la orientación acerca de lacantidad de ingesta total consumida como proteína.

4. Intervenciones psicoterapéuticas.El tratamiento de orientación para pacientes con cáncer depulmón terminal en Linn 1982 produjo efectos beneficiosossobre la calidad de vida para los 33 pacientes asignados al grupode orientación en comparación con los 32 pacientes del grupocontrol, con la presencia de algunos de los mayores beneficios

a los 3 meses del comienzo del tratamiento, y con los pacientesque vivieron un total 12 meses y experimentaron los beneficiosmás significativos en las 5 dimensiones que se consideraron(Véase Tabla 01). No hubo diferencias entre los grupos al iniciodel estudio pero a los 3 meses, la depresión, la satisfacción vitaly la autoestima mejoraron significativamente en el grupo recibióorientación en comparación con el grupo control aunque lasmejoras en la depresión no se mantuvieron posteriormente. Laspuntuaciones de satisfacción vital y autoestima permanecieroncon mejorías en los que sobrevivieron 6, 9 y 12 meses, y enaquellos que sobrevivieron a los 12 meses hubo mejoríassignificativas en la satisfacción vital y la autoestima y aún máspara la alienación y lugar de control.

Las medidas objetivas del estado funcional no eran diferentesen ninguna etapa entre los grupos. Al final de estudio había 6pacientes aún vivos con cáncer de pulmón en cada grupo.

5. Ejercicio.El programa de ejercicios para los pacientes preoperatorios(Wall 2000) incluyó a 104 pacientes con cáncer de pulmón yhalló algunas diferencias significativas para el poder estadísticoa favor del grupo intervención tanto en el momento 2 como enel 3 en comparación con el valor inicial. No hubo diferenciassignificativas entre grupos para la esperanza o para la relaciónde la esperanza y el poder estadístico (Véase Tabla 01).

6. Reflexología.Hubo 10 pacientes con cáncer de pulmón en la muestra en elensayo de reflexología (Stephenson 2000). Las puntuacionesde ansiedad en la preintervención fueron mayores que laspuntuaciones de tiempo de precontrol, y las puntuaciones deansiedad fueron más bajas después de la intervención quedespués que el tiempo de control. La diferencia en la reducciónde puntuaciones entre los grupos control e intervención tambiénfue significativa (Véase Tabla 01). Las puntuaciones de doloren la muestra de cáncer de pulmón no se calcularon dado quesolamente 2 pacientes con cáncer de pulmón informaron dedolor.

DISCUSIÓN

Esta revisión sobre la efectividad de las intervencionesno-invasivas en cuanto a mejoría de los síntomas,funcionamiento psicológico y calidad de vida en pacientes concáncer de pulmón halló que las intervenciones que se diseñarony se evaluaron hasta la fecha mediante ensayos controladosaleatorios pudieron categorizarse en 6 amplias categorías. lasintervenciones de enfermería para controlar la disnea, losprogramas de enfermería, las intervenciones nutricionales, lasintervenciones psicoterapéuticas, el ejercicio y la reflexología.Dadas las diferencias en las intervenciones que se realizaron,las diferencias en el estadio del cáncer de pulmón en losparticipantes, el tratamiento que se realizó y las variables deresultado que se midieron, se consideró que un metanálisis


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cuantitativo sería inapropiado. Sin embargo, la síntesis narrativade cada uno de los estudios permite sacar algunas conclusiones:

Intervenciones de enfermería para controlar la disnea.La revisión de las intervenciones de enfermería para eltratamiento de la disnea en pacientes con cáncer de pulmónhalló 2 estudios aunque el primer estudio fue un piloto para elsegundo. Estos estudios hallaron que la intervención fue efectivaal mejorar la sensación de falta de aire en el mejor de los casosy también tuvo efectos beneficiosos sobre el estado funcional,la capacidad funcional y la depresión. Aunque los detalles dela asignación al azar y otros indicadores de la calidad del estudiono se informaron para el estudio piloto (Corner 1996) éstos seinformaron de forma completa en el estudio multicéntrico(Bredin 1999) que fue de alta calidad general. Aunque loshallazgos de estos estudios son alentadores, el estudiomulticéntrico requirió el reclutamiento de enfermeras de 6centros diferentes del Reino Unido y se realizó un esfuerzoconsiderable para asegurar que la intervención se realizara demanera uniforme. La factibilidad de realizar tal entrenamientoy la práctica de realizar tal intervención bajo condicionessimilares en la práctica clínica cotidiana normal pueden, sinembargo, cuestionarse (Johnson 2003), y una investigaciónadicional necesita abordar cómo se pueden superar laspotenciales barreras para una implementación satisfactoria deeste tipo de programa en la práctica clínica.

Estos estudios fueron los más específicos que se incluyeron enla revisión en cuanto a su enfoque claro no solamente enpacientes con cáncer de pulmón sino también en un síntomaespecífico de este cáncer, pero es de notar que los investigadorestienen a sí mismo que ser cuestionados la validez de tal enfoque"Cartesiano" para comprender y manejar lo que es esencialmentesólo un aspecto de una experiencia de enfermedad sumamentecompleja (Krishnasamy 2001). Una investigación adicionalpuede centrarse útilmente en más enfoques cualitativos paraaumentar estas comprensiones. La intervención que se evaluóen Corner 1996 y Bredin 1999 fue la única entre los estudiosque se incluyeron que propusieron una conexión entre loscomponentes emocionales y físicos de un síntoma, y sugirióque una mejoría en los sentimientos asociados con el síntomapuede haber contribuido con una mejoría en la expresión físicade ese síntoma. Las entrevistas que se realizaron como partedel estudio piloto indicaron que los pacientes se beneficiarony apreciaron la oportunidad de desarrollar aptitudes que lesdieron la oportunidad de controlar sus síntomas.

Programas de enfermería.Las intervenciones que se evaluaron en el grupo de estudiosque se denominaron programas de enfermería mostraron algunosresultados positivos que hicieron hincapié en la importancia dela atención de enfermería y el tiempo que se compartió con lospacientes ya sea en el hogar o en el ámbito clínico, y queproporcionó apoyo profesional ya sea mediante la evaluacióny el tratamiento minucioso de síntomas, el apoyo emocional ypsicológico o a través del suministro de información acerca de

la enfermedad y de brindar educación sobre estrategias paraafrontar el problema.

McCorkle halló una demora en el aumento del sufrimientoocasionado por el síntoma, en la dependencia de pacientes y enlas percepciones de salud reducidas en los dos grupos querecibieron los programas de atención de enfermería encomparación con el grupo de atención en consultorio. Estosresultados indican que la provisión de atención en el hogarpuede ayudar a retrasar el comienzo del deterioro y una mayordependencia de alrededor de 6 semanas en comparación con elgrupo de atención estándar. Aunque es un tiempo relativamentecorto, éste puede, no obstante, tener un valor alto para elpaciente al final de su vida. Los valores para el funcionamientopsicosocial fueron similares en los grupos que recibieronatención del equipo de enfermeras de oncología especializadoy el equipo de atención domiciliaria estándar e indicaron queexisten pocos beneficios a partir del empleo de enfermeras delnivel de maestría sumamente entrenadas en esta función, quepuede cumplirse más apropiadamente por un equipointerdisciplinario de profesionales de la salud.

La observación de una diferencia "notable" entre la OHC y losotros dos grupos sobre la primera medición fue un hallazgoinesperado que los investigadores atribuyeron a un error demuestreo al azar, pero el que no obstante hizo aún más difícilla interpretación los resultados. Los participantes del estudioen McCorkle 1989 fueron menores que los pacientes que senotificaron en el registro local de cáncer de pulmón que losinvestigadores del estudio explicaron a través de la indicaciónde que los pacientes ancianos pueden elegir no buscartratamiento inicial o en curso. Esto además pudo, sin embargo,haber sido un reflejo de las actitudes de reclutamiento de losmédicos y/o de los familiares a la participación de personasmayores en un ensayo, una actitud que es prevalente en lainvestigación clínica (Godlovitch 2003).

Resulta interesante el hallazgo aparentemente contradictorioen el grupo de atención en consultorio de una mejoría en lasalud percibida al mismo tiempo que aumenta la molestiaocasionada por el síntoma y la dependencia general. Losinvestigadores sugieren que esto pudo haber sido resultado deuno de dos mecanismos posibles: tanto un proceso de negaciónpor parte de los pacientes, o ilusiones que creó el médico conla intención de ayudarlos a enfrentar mejor su enfermedad.

El estudio de Moore 2002 fue un diseño de alta calidad y mostrómejoras significativas a los 3 meses no sólo en la satisfaccióndel paciente sino también en el grado de disnea queexperimentaron los integrantes del grupo de intervención encomparación con el grupo control. A los 12 meses, aunque losnúmeros que se dejaron en el estudio fueron menores y loshallazgos menos fiables, hubo mejorías significativas en elfuncionamiento emocional de los pacientes que habían recibidoel programa de seguimiento realizado por enfermeras encomparación con los controles. Hubo varias características deeste programa de enfermería que lo hizo diferente del servicio


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médico hospitalario convencional, cualquiera de ellos o sucombinación podría haber contribuido a las mejorías que seobservaron en el grupo intervención. Una de las característicasclave fue el acceso abierto a las enfermeras lo que proporcionóa los pacientes algo de control sobre su atención. Esto podríaadecuarse a la teoría de que si se les da control o independenciaa los pacientes, puede tener efectos beneficiosos, al menos enel sentido del bienestar del paciente si no en las medicionesobjetivas de salud física (Cartmell 2000).

Aunque los servicios que se proporcionaron en McCorkle yMoore fueron diferentes en muchos aspectos, y no menos enla provisión en el hogar versus hospital, hubo no obstante unascaracterísticas comunes en los servicios que podrían haberactuado con un mecanismo similar para producir mejoríasrelativamente no-específicas pero tangibles en la experienciade enfermedad del paciente. Se sabe que los pacientes concáncer tienen una necesidad considerable de apoyo emocionaly psicológico (MCA 2002), y es probable que la atención quese provee en un consultorio de atención ambulatoria de hospitalmuy concurrido o aún el consultorio privado de un médico nopuede ser tan efectivo en cuanto a la provisión de empatía yescucha que un paciente con diagnóstico de cáncer necesita.

Estos 2 estudios se realizaron en diferentes países, con unintervalo de 10 años y aunque sus hallazgos puedenproporcionar algunas sugerencias generales en cuanto a laefectividad del seguimiento realizado por enfermeras y losprogramas de tratamiento en la comunidad para pacientes concáncer de pulmón, se necesitan investigaciones adicionales endiferentes contextos para confirmar los hallazgos. Laarmonización de la investigación de manera tal que los mismosresultados se evalúen en diferentes estudios con los mismosinstrumentos de medición permitiría realizar conclusiones másconsistentes más rápidamente. En ambos estudios las enfermerasque administraban la atención realizaron programas deentrenamiento específicos. En McCorkle, las enfermeras teníanmaestrías y poseían un conocimiento exhaustivo sobre oncologíay atención oncológica. En Moore, el entrenamiento de lasenfermeras clínicas especialistas parecía ser ad hoc mediantela asistencia a consultorios oncológicos y el seguimiento deconsultores médicos. Se necesita mayor información en lo queconstituiría un nivel razonable de entrenamiento para habilitara una enfermera para dar a un paciente con cáncer de pulmónun nivel óptimo de apoyo psicológico y emocional, y al mismotiempo estar lo suficientemente alerta en caso de que surja lanecesidad de referirse a la atención médica y al seguimiento.

Tanto McCorkle como Moore se refirieron a los aspectoseconómicos de la provisión de atención de enfermería encomparación con el tratamiento médico convencional peromucho más se necesita un trabajo mucho más detallado paracomprender plenamente los costes económicos y los beneficiosde estos servicios. El presupuesto de estos programas complejosde enfermería necesitan incluir los costes de la provisión deentrenamiento inicial y en curso suficiente y el apoyo delpersonal así como el suministro de recursos para mantener los

establecimientos (si no es el hogar) en los cuales se realiza laintervención. Contra esto se puede considerar el ahorro derecursos al evitar ingresos hospitalarios agudos innecesarios(Moore 2002). Las diferencias entre las hospitalizaciones y laduración de la estancia entre grupos en McCorkle fueron nosignificativas, pero no obstante sus hallazgos sugieren que lospacientes que recibieron los cuidados más intensivos en el hogarfueron también los que tuvieron menos probabilidades deingresar en el hospital, pero una vez que ingresaban estabanmás seriamente enfermos y necesitaban estancias más largasque aquellos en otros grupos.

Aunque Sarna 1998 investigó una hipótesis interesante - losefectos de la evaluación detallada de síntomas sobre laexperiencia del síntoma en los pacientes - la ausencia de claridaden el informe del estudio previno una evaluación minuciosa delefecto de la intervención. Mientras se informa de una diferenciasignificativa en la molestia ocasionada por el síntoma con eltranscurso del tiempo en el análisis multivariado entre el grupocontrol y el grupo intervención, no está claro a partir de losdatos que se publicaron si esto tuvo implicaciones clínicamentesignificativas. Además de un informe poco claro, el diseño delestudio es relativamente de mala calidad ya que no se describeni el método de asignación al azar ni un proceso de ocultamientode la asignación. Por consiguiente aunque los hallazgos de esteestudio proporcionan algún apoyo general a los de McCorkleen cuanto a que una evaluación de enfermería más estructuradapuede conducir a mejorías en las molestias ocasionadas por elsíntoma con el transcurso del tiempo, es imposible sacarconclusiones firmes acerca de la firmeza de estos datos sólosy se necesitan estudios adicionales con mejores diseños einformes.

Intervenciones nutricionales.Los resultados que se informaron en el ensayo que evalúaintervenciones nutricionales (Evans 1987) no fueron alentadores.La orientación nutricional mostró solamente resultados positivosen el aumento del aporte energético pero no hubo efectosbeneficiosos para los resultados restantes (cambio de peso,respuesta del tumor y supervivencia).

Los resultados de este estudio mostraron que es posibleaumentar el aporte energético oral en pacientes con cáncer depulmón, pero haciento esto no se logran ningún cambio en losresultados de salud. Esto destaca el hecho de que no secomprende bien el conocimiento actual acerca los problemasmetabólicos que dan lugar a la pérdida de peso y la caquexiadel cáncer. Las intervenciones nutricionales efectivas dependende la mejoría de estas comprensiones.

Intervención Psicoterapéutica.El ensayo de orientación (Linn 1982) trató de influir la calidadde vida en pacientes con cáncer avanzado a través del estudiode los componentes emocionales de la enfermedad quetrabajaban sobre la teoría de que estos factores pueden cumplirun papel importante en el proceso de la enfermedad.


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Los resultados del ensayo de Linn 1982 indicaron efectosbeneficiosos de la orientación sobre los niveles de depresión,satisfacción con la vida y autoestima, aunque estos resultadosno se mantuvieron durante un largo período.

Ejercicio.Wall 2000 fue un estudio interesante que exploró el efectopotencial del ejercicio físico sobre nociones bastante intangiblescomo la esperanza y el autocontrol que se percibe y la capacidadde intervenciones no-invasivas para influir a estos. Losresultados destacan la importancia de la esperanza, que ilustraque esto parece ser una constante en pacientes con cáncer deestadio inicial cuando la intervención quirúrgica es una opciónviable y es considerada una esperanza de curación. La capacidadde los pacientes de sentir esperanza puede ser diferente enestadios posteriores de la enfermedad (Fawzy 1999). Mientrasobtuvo resultados positivos, los autores del estudio supusieronque una mayor capacidad de participar en el cambio tendría dehecho un efecto positivo sobre el bienestar percibido. Senecesita una investigación adicional no sólo para confirmarestos hallazgos positivos pero también para analizar si estoscambios positivos en el "poder estadístico" verdaderamente setraducen en cambios en las percepciones de salud y bienestar,y si en realidad estos tienen algún efecto sobre las medidasobjetivas del estado de salud.

Reflexología.El estudio de reflexología (Stephenson 2000) también mostróalgunos efectos beneficiosos de las intervenciones, aunque decorta duración. Este fue un ensayo piloto muy pequeño cuyosresultados indican que puede existir un efecto positivo sobre laansiedad de la reflexología pero puntuaciones iniciales mayoresen el grupo intervención mostraron que estaban más estresadosal tener que experimentar la intervención pero cuando se dieroncuenta de que era no-invasiva pudieron relajarse más que elgrupo control. El estudio no proporcionó información específicaacerca de cuánto tiempo duraban los efectos positivos despuésde la intervención aunque la naturaleza del diseño del estudio(cruzado antes y después) implicó que se esperaba que losefectos fueran inmediatos pero de corta duración. El diseñopara este estudio se describió como "cuasiexperimental, cruzadoantes y después". Se requieren estudios adicionales con máspacientes y métodos más rigurosos para confirmar estoshallazgos.

Intervenciones no-invasivas - perspectiva general de losestudios que se incluyeron.La conexión entre las emociones y la salud física es un temacomún en muchos de los estudios que se incluyeron. Se exploróexplícitamente en la intervención respiratoria descrita porCorner y Bredin y colegas (Corner 1996, Bredin 1999) y enSarna la hipótesis que subyace al diseño del estudio se basa enla suposición de que "el estado emocional y físico de un pacientepuede influir en la evaluación de los síntomas y su alivio" (Sarna1998). Cualquiera sea el mecanismo fisiológico explicativo,este tema plantea preguntas interesantes para investigacionesfuturas: ¿qué factores repercuten en la experiencia subjetiva de

salud de una persona y ayudan a adoptar expectativas realistascontribuyen al retraso de la salud física?

Los hallazgos de Bredin, Corner, Linn, Moore y Wall apoyaronla noción de que una intervención de apoyo puede tenerbeneficios no solamente sobre los estados emocionales ypsicológicos (ansiedad, depresión) sino también sobre lossíntomas físicos como la disnea. Los objetivos importantes detal intervención parecen ser los de aumentar la comprensióndel paciente de su enfermedad y su significado para ellos,aumentar su capacidad de ser participantes activos en su propiotratamiento y de darles una oportunidad de expresar y explorarsus sentimientos e inquietudes sobre sus síntomas, diagnósticoy futuro. Cualquiera sea su formato exacto, una intervenciónque permita al paciente desarrollar una relación de apoyo y deempatía con un profesional de la salud apropiadamenteentrenado parece ser clave. La administración efectiva de estostipos de intervención también puede influir el equilibrio del usode recursos y la distribución entre hospitales para enfermedadesagudas por un lado, y el hogar y la comunidad por el otro.

En los estudios que se incluyeron no queda claro cuál es lamejor manera de administrar este tipo de servicio (de formaeconómica y práctica) y quienes son los profesionales másapropiados que se pueden proporcionarla. Las enfermeras noson consejeras pero tienen aptitudes multifacéticas, mientrasque los consejeros pueden tener las aptitudes psicoterapéuticaspero tienen menos conocimiento del proceso de la enfermedad.Esto confirma la necesidad de equipos multidisciplinarios parasatisfacer las necesidades de los pacientes y tambiénconjuntamente servicios médicos convencionales que proveentratamiento y apoyo. Es probable que tal servicio sea intensivoen recursos no solamente en términos de necesidad de tiempoprofesional sino de entrenamiento profesional y apoyoconstante, en establecimientos (hogar u hospital - de ser hospital¿dónde?) y arreglos prácticos - como la necesidad de mantenerel número de visitas al mínimo ya que estos pacientes estánmuy enfermos.

Aunque algunos de estos ensayos tienen hallazgos optimistas,hay sin embargo una necesidad de recordar que en la mayoríade los casos de cáncer de pulmón - aquellos que no seencuentren en una etapa inicial de la enfermedad que reúnanlos requisitos para una intervención quirúrgica - estos pacientesvan a sufrir un deterioro en la salud y morirán. Por lo tanto, esimportante ofrecer programas que generen un enfoque positivosobre la enfermedad sin dar esperanzas poco razonables detratamiento y cura.

esta revisión se centró en pacientes con cáncer de pulmón peromuchas de las intervenciones podrían beneficiar a pacientescon otros tipos de cáncer. De hecho, se excluyeron variosestudios de esta revisión porque la intervención se administróa pacientes con diferentes tipos de cáncer y no fue posibleseparar los datos sobre cáncer de pulmón. Se necesitan másinvestigaciones cualitativas para explorar si es posible y quédiferentes enfermedades pueden depender del lugar del cáncer


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primario - con influencia no solamente de la ubicación físicareal de ese tumor (pulmón, pecho, próstata, etc.) sino tambiénde los significados sociales psicológicos y emocionales quesurgen de esa localización del cáncer. Es común en el cáncerde pulmón un sentimiento de culpa gracias a una actitud socialprevalente (Occidental) de que el paciente con cáncer de pulmónes responsable de haber desarrollado la enfermedad debido aque era fumador - aunque esto puede no haber sido el caso.

Se categorizaron estudios por el tipo de intervención que seadministraba, pero se podían clasificar igualmente estudios enbase al estadio de la enfermedad. Las intervenciones fuerondiferentes en su propósito según la progresión de la enfermedaddel paciente: En la fase temprana del diagnóstico, lasintervenciones que se evaluaron estaban más orientadas a laeducación, ya que se proveía a los pacientes de aptitudes y deuna guía para el tratamiento de temas relacionados con laenfermedad. En estadios más avanzados de la enfermedad, lasintervenciones que se evaluaron se centraron más en lasnecesidades individuales complementadas por el apoyoemocional, mientras que las intervenciones que se probaronpara los pacientes con enfermedad terminales se centraron enmejorar la calidad de vida del paciente y en desarrollarestrategias para manejar los aspectos existenciales y los temasrelacionados con el luto entre los familiares y los cuidadores.Esta clasificación alternativa plantea: ¿qué clase deintervenciones no-invasivas son más convenientes en diferentesestadios de la enfermedad para un paciente con cáncer?

Finalmente se necesita una investigación adicional sobreintervenciones de cuidados paliativos - y donde se realicen losECA, éstos necesitan coordinarse de modo que se pueda obtenerel uso máximo de los escasos recursos. Se conocen muy bienlas dificultades en cuanto a la realización de ensayos aleatoriosy a la obtención de pruebas firmes sobre cuidados paliativos(Higginson 1999). Nos hemos concentrado solamente en ECApara esta revisión pero otros datos valiosos de estudioscualitativos también pueden aportar a las apreciacionesadquiridas de estos estudios y apuntar aún más en dirección ainvestigaciones adicionales.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

• Los estudios del tratamiento de la dificultad respiratoriaindican que los programas de respiración dirigidos porenfermeras pueden producir efectos beneficiosos y comotales estos deben promoverse.

• Los estudios de seguimiento realizado por enfermerassugieren que puede ser igual de efectivo y conduce a unamayor satisfacción del paciente en comparación con elseguimiento del médico.

• El estudio de una intervención psicoterapéutica indica quela orientación puede ser efectiva para ayudar a lospacientes a enfrentar más efectivamente los síntomas

emocionales asociados con su enfermedad pero la formamás apropiada de realizar esto aún es poco clara.

• No existen pruebas de que el aumento de ingestanutricional oral en pacientes con cáncer de pulmón tienealgún efecto beneficioso sobre la calidad de vida o lasupervivencia.

• Los hallazgos de estos estudios implican una necesidadde mayor entrenamiento y educación de enfermeras y otrosprofesionales paramédicos en diferentes técnicas de apoyoy orientación, y la necesidad de recursos suficientes parapermitir que estos servicios complementen y noreemplacen las intervenciones médicas convencionales.

Implicaciones para la investigación

• Es necesaria una investigación para tratar de comprenderlos mecanismos subyacentes potenciales que puedenvincular los efectos de los síntomas psicológicos yemocionales a los síntomas físicos.

• Es necesario explorar y probar la efectividad y viabilidadde proporcionar este tipo de atención en el contexto de la"vida real" en contraposición al contexto a veces artificialde un estudio de investigación.

• Es necesario realizar investigaciones adicionales paraadelantar el conocimiento acerca de intervencionesnutricionales, considerando las insuficientes pruebas queexisten.

• Es necesaria una investigación cualitativa para adelantarel conocimiento y la comprensión de la experiencia delcáncer en general y el cáncer pulmonar en particular, yconsiderar maneras de ver cómo estas apreciacionespueden usarse para mejorar la atención a los pacientes conesta enfermedad.

• Los estudios en esta área deben ser de un diseño de mayorcalidad. Muchas de las intervenciones que se probaron enlos ensayos que se incluyen en esta revisión teníandiferentes componentes cualquiera de ellos o lacombinación de los cuales, puede o no haber producidoun efecto positivo o negativo. Es esencial que los diseñosdel estudio y los objetivos sean claros y que la metodologíasea lo suficientemente sólida como para permitir larespuesta a preguntas de una manera válida y consistente.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos

• Ministerio de Sanidad y Consumo, Instituto de SaludCarlos III (Project no:02/10050) SPAIN

Recursos internos

• Iberoamerican Cochrane Centre SPAIN


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• Hospital de la Santa Creu i Sant Pau SPAIN

SINOPSIS

Los programas de seguimiento realizado por enfermeras y unaintervención para reducir la dificultad respiratoria pueden ayudara reducir los síntomas en personas con cáncer de pulmón.

A pesar de los adelantos recientes en el tratamiento de cáncerde pulmón, las perspectivas para la mayoría de los pacientesson desalentadoras. Muchos aún enfrentan un tiempo corto de

supervivencia durante el cual pueden sufrir problemas físicosy psicológicos asociados con el cáncer y con los efectossecundarios del tratamiento. Aunque no existe cura, es necesariauna alta calidad de atención para apoyar a los pacientes y reducirlos síntomas tanto como sea posible. Esta revisión halló que unprograma especializado de enfermería para reducir la dificultadrespiratoria fue efectivo y que después de que los pacientesfinalizaron el tratamiento activo, aquellos atendidos por lasenfermeras estuvieron tan bien o mejor que aquellos atendidospor los médicos.

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REFERENCIAS

Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Bredin 1999 {published data only}Bredin M, Corner J, Krishnasamy M, Plant H, Bailey C, A'Hern R.Multicentre randomised controlled trial of nursing intervention forbreathlessness in patients with lung cancer. British Medical Journal1999;318:901-4.

Corner 1996 {published data only}Corner J, Plant H, A'Hern R, Bailey C. Non-pharmacological interventionfor breathlessness in lung cancer. Palliative Medicine 1996;10(4):299-305.

Evans 1987 {published data only}Evans W, Nixon D, Daly J, Ellenberg S, Gardner L, Wolfe E, et al. Arandomized study of oral nutritional support versus al lib nutritional intakeduring chemotherapy for advanced colorectal and non-small-cell lungcancer. Journal of Clinical Oncology 1987;5(1):113-24.

Linn 1982 {published data only}Linn M, Linn B, Harris R. Effects of counseling for late stage cancerpatients. Cancer 1982;16(3):1048-55.

McCorkle 1989 {published and unpublished data}McCorkle R, Benoliel J, Donaldson G, Georgiadou F, Moinpour C, GoodellB. A randomized clinical trial of home nursing care for lung cancer patients.Cancer 1989;64:1375-82.

McCorkle R, Benoliel JQ, Donaldson G, Goodell B. Evaluation of cancermanagement. Final report of project supported by grant NU 01001. Seattle:University of Washington, 1986.

Moore 2002 {published data only}Moore S, Corner J, Haviland J, Wells M, Salmon E, Normand C, et al.Nurse led follow up and conventional medical follow up of patients withlung cancer: randomised trial. British Medical Journal 2002;325:1145-51.

Sarna 1998 {published data only}Sarna L. Effectiveness of structured nursing assessment of symptom distressin advanced lung cancer. Oncology Nursing Forum 1998;25:1041-8.

Stephenson 2000 {published data only}Stephenson N, Weinrich S, Tavakoli A. The effects of foot reflexology onanxiety and pain in patients with breast and lung cancer. Oncology NursingForum 2000;27(1):67-72.

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Referencias de los estudios excluidos de esta revisión

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TABLAS

Characteristics of included studies

Bredin 1999Study

RCT.Multicentre, UK. Nursing clinics in 6 hospitals.

Methods

N:109 patients randomised (103 analysed (IG* = 51; CG = 52)Sex: IG = 41 (80%) men CG = 35 (67%) menMean age: IG = 68 (range = 41-82); CG = 67 (range = 41-83)Inclusion criteria:Patients with lung cancer, Treatment completed. Experiencing dyspnoea.

Participants

INTERVENTIONNurse led breath management programmePatients attended a nursing clinic once a week for between 3 to 8 weeks where theyreceived a care package including: i) detailed assessment of breathlessness togetherwith exacerbating/ameliorating factors ii) advice and support on ways of managingbreathlessness iii) exploration with the patient of the meaning of their breathlessness,their disease and their view of the future, iv) training in relaxation techniques andbreathing re-training, v) goal setting for achieving functional and social activities andto support the development of coping strategies vi) recognition of problems needingmedical attention.CONTROL:Standard care. Breathlessness and its effects were monitored.Both groups received best supportive care defined as the standard management andtreatment of breathlessness, including palliative care and pharmacological treatment.

Interventions

1. Distress due to breathlessness (visual analogue scale)2. Emotional status (Hospital Anxiety and Depression Scale)3. Physical status (WHO performance status scale, Rotterdam symptom checklist)Measured at: 1, 4 and 8 weeks

Outcomes

*see footnote for key to termsNotes

AAllocation concealment

Corner 1996Study

RCT. (Pilot study)Nurse led clinic at the Institute of Cancer Research (London; UK)

Methods

N:34 patients randomised, (20 analysed IG* = 11;CG = 9).Sex: IG = 5 (45%) men; CG = 7 (77%) menMean age: IG = 55; CG = 69Inclusion criteria:Patients with lung cancer, Treatment completed. Experiencing dyspnoea.

Participants

INTERVENTION:Nurse led breath management programme.Sesiones semanales de 3 a 6 semanas. Based on breathing rehabilitation strategiesincluding counselling, breath retraining, relaxation, coping strategies, acknowledgementand management of the emotional experience of the symptom.CONTROL:Accurate symptom assessment by the patient's physician.

Interventions

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1. Breathlessness over the previous week (visual analogue scale).2. Symptom distress (visual analogue scale).3. Physical functioning (Functional Capacity Scale).4. Anxiety and depression (Hospital Anxiety and Depression Scale).5. Patients' experience of breathlessness (qualitative interviews)Measured: Baseline, 4 weeks and 3 months

Outcomes


BAllocation concealment

Evans 1987Study

RCT.Multicentre, USA-Canada. Emory University School of Medicine (Atlanta; Georgia),Memorial Sloan-Kettering Cancer Center in New York (New York), and the Universityof Toronto (Canada).

Methods

N:192 patients randomised (180 analysed (Standard nutrition (SG) = 51; Augmentednutrition (AG) = 60; Control group (CG) = 69); 96 of whom had lung cancer (SG = 30;AG = 30; CG = 36)Sex (For lung cancer sample): SG = 21 (70%) men; AG = 18 (60%) men; CG = 25(69%) men.Mean age (For lung cancer sample): SG = 57 (36-79); AG = 59 (37-68); CG = 61 (37-78)Inclusion criteria:Histological evidence of lung cancer.Life expectancy >16 weeks.ECOG* performance status >3.More than 21 days since major surgeryOn oral diet.Exclusion criteria:Previous chemotherapy treatmentInadequate renal, hepatic or bone marrow functionSuperior vena caval obstructionCentral nervous system metastases or any chronic systemic disease. Surgicalcomplications requiring intravenous hyperalimentationAny nutritional therapy in last 6 months

Participants

INTERVENTION:Standard nutrition nutritional advice by dietician to achieve targeted caloric intakeAugmented nutrition: nutritional advice to ingest 25% of calories as protein in diet andby protein supplementsCONTROL:Ad lib oral diet without nutritional support by dietitian.

Interventions

1. Tumour response to therapy and survival2.Tolerance of chemotherapy.3. Relationship between caloric intake and weightMeasured: baseline and at the end of each chemotherapy cycle

Outcomes

*see footnote for key to terms10% of patients in the standard group, and 7% in the augmented group received enteralnutrition.

Notes


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Linn 1982Study

RCT.General Medical Hospital in Miami (Florida; USA)

Methods

N:120 total, 64 with lung cancer (IG* = 33; CG = 32)Sex: 100% menMean age: 58 (SD = 8; range = 45-77)Diagnosis: Stage IV cancerComments: >50% smokersInclusion criteria:Life expectancy > 3 months.Able to communicate and give informed consent.

Participants

INTERVENTION:Counselling. Several individual sessions per week with a single counsellor with expertisein care of the dying. Aim was to establish a trust relationship with patients, focused onreducing denial and maintaining hope. Support to families also offered.CONTROL:No intervention.

Interventions

Patient completed:1. Quality of life measured by:Depression (Depression Factor of the Psychiatric Outpatient Mood Scale (McNair1971)).Self-esteem (Sherwood 1965)Life Satisfaction (Cantril 1965)Alienation (Strole 1956)Locus of control (Rotter 1966)Nurse completed:1. Functional status (Rapid Disability Rating Scale (Linn 1967)).Physician completed:2. Degree of impairment (Cumulative Illness Rating Scale)Measured: Baseline, 1,3,6,9 & 12 monthsSurvival

Outcomes



McCorkle 1989Study

RCT.Multicentre, USA. 19 hospitals and one radiation outpatient facility in Washington state(USA).

Methods

N:166 patients with lung cancer:Specialised oncology home care group = 45Standard home care group = 42Office care (control) = 46.Sex: 105 (63%) menMean age: (66; range=18-81)Clinical condition: Stage II disease or higher.Inclusion criteria:Registered as having lung cancer on Cancer Surveillance System.Residents in King County-Seattle (Washington; USA).Met Medicare criteria for being homeboundAble to cooperate with study requirements.

Participants

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INTERVENTION:Specialised oncology home care programme (OHC*):Master's level nurses trained to deliver cancer care gave symptom and painmanagement, cancer treatment, physical and psychosocial assessment and griefmanagement.Standard home care programme (SHC):interdisciplinary team consisting of registered nurses, physical therapists, home healthaides, medical social worker, occupational therapist and a speech therapist. Teamdiscussed treatment and case management.CONTROL:Office care (OC): standard care provided by patient's physician.

Interventions

Psychosocial well-being measured by:1. Symptom distress scale. (McCorkle 1978)2. McGill-Melzack pain questionnaire (Melzack 1987).3. Inventory of current concerns (Weisman 1977).4. Profile of mood states (McNair 1977).5. Enforced social dependency scale (Benoliel 1980).6. General health rating index (Ware 1976).7. Medical record review instrumentMeasured: on five separate occasions over 6 months. The first data were collectedbetween 8-10 weeks after diagnosis and at 6 weekly intervals thereafter.

Outcomes



Moore 2002Study

RCT.Multicentre, UK. Cancer hospital and three cancer units.

Methods

N:202 (IG* = 99;CG = 103)Sex: IG = 74 (75%) men; CG = 66 (64%) menMean age: 67(SD = 8.8; range = 45-89)Clinical condition:Patients were stratified by hospital and by type of treatment.Inclusion criteria:Patients with lung cancer.Completed initial treatment.Life expectancy >3 months.

Participants

INTERVENTION:Nurse led patient follow up. Patients assessed monthly by protocol. Protocol consistedof a programme based on open access to nurse specialists and clinics; phoneassessment or clinic appointment two weeks after baseline and then every four weeksin which a clinic assessment was completed; emphasis on rapid communication withprimary healthcare team when necessary; regular discussion with medical team aboutnew symptoms.CONTROL:Medical follow up, with regular outpatient appointments for medical assessment andmonitoring patient's progression.

Interventions

1. Quality of life (EORTC).2. Patient satisfaction (Newcastle Satisfaction Scale).Measured: basal and at 3, 6, and 12 months

Outcomes

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Sarna 1998Study

RCT.Multicentre, USA. Five outpatient oncology sites in California (USA).

Methods

N:48 - distribution between intervention & control groups not reportedSex: 24 (50%) men.Mean age: 62 (SD* = 9; range = 39-79)Clinical condition: Stage III or IV.Inclusion criteria:Patients had been diagnosed two or three months previously.Aware of the diagnosis.English speaker

Participants

INTERVENTION:Structured nursing symptom assessment protocol including an standardised symptomdistress instrument.All patients completed structured instruments for the assessment of symptoms (includingsymptom distress)Questionnaires from patients allocated to the experimental group (structuredassessment) were summarised and shared with the nurse to help enhance the nurse'sassessment of the patient's needs.The interventions which the nurses then undertook were not a focus of the study.CONTROL:forms completed by patients in the control group were placed in a sealed envelope andwere not seen by the nurses caring for them. These patients received a Standardnursing assessment.

Interventions

1. Symptom distress (Symptom Distress Scale (McCorkle 1978))2. Emotional distress (Hospital Anxiety and Depression Scale, Zigmond 1983)3. Physical functional status (Karnofsky 1949), Physical Functioning Scale (Stewart1992)Measured: monthly for 6 months.

Outcomes


BAllocation concealment

Stephenson 2000Study

Cross-over trial.Medical-oncology unit in a regional hospital in South Carolina (USA).

Methods

N: 23 patients (10 with lung cancer (of whom half received the intervention first).Sex (lung cancer sample): 8 (80%) men.Mean age: 68.7 (SD* = 2.69)Inclusion criteria:>20 years.English speaker.Capable of giving informed consent.Exclusion criteria:Patients not reporting anxiety.Surgical intervention the previous 6 monthsPatient with acute cancer pain, receiving radiotherapy or with dementia.

Participants

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INTERVENTION:Reflexology30 minutes of foot reflexology sessions divided into: 15 minutes of massage in thereflexing areas corresponding to body areas of patient's self reported pain or body partwhere cancer located; 10 minutes of relaxing techniques at the beginning and end ofthe session; and 5 minutes of reflexing all the areas of the feet to cover all the bodyareas.CONTROL:No intervention was used during the 30 minute control time.

Interventions

1.Anxiety (visual analogue scale).2. Pain (Short-Form McGill Pain Questionnaire).Measured: Before and after the intervention and before and after the control time

Outcomes

*see footnote for key to termsPatients were randomised to group A in which they received the intervention first, orto group B in which the intervention was received after an elapse of time (at least 48hours elapsed between the intervention and the control time).

Notes

DAllocation concealment

Wall 2000Study

RCT.Medical Cancer Center in New York (New York; USA).

Methods

N: 104 (IG* = 53;CG = 51).Sex: 53.8%Mean age: 65 (37 to 83)Clinical condition: Preoperative patients with lung cancer (stages IA-IB-IIA-IIB-IIIA)Inclusion criteria:Patients with lung cancer, able to exerciseExclusion criteria:Patients receiving chemotherapy or radiotherapy treatment

Participants

INTERVENTION:Preoperative exercise programme structured as a 7 to 10 day home based programmethat included walking (1 mile per day), stairclimbing (40 steps twice per day), arm andleg exercises (combined with breathing exercises 10 times twice per day), and breathingexercises (sniff, hold breath and slow blow out as if whistling, 5 times twice per day).CONTROL:No intervention.

Interventions

1. Hope (Herth Hope Index).2. Power (PKPCT VII).Measured: time 1: prior to randomisation, at the time of diagnosis (about 7-10 daysbefore surgery) time 2: one day before surgery, at end of exercise programme, time 3:4-6 days after surgery.

Outcomes



Notas:AG: Augmented Nutrition GroupCG: Control GroupECOG: Eastern Cooperative Oncology GroupEORTC: European Organisation for Research and Treatment of CancerIG: Intervention GroupOC: Office Care Programme

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Characteristics of included studiesOHC: Specialised Oncology Home Care ProgrammePKPCT: Power as Knowing Participation in Change TestRCT: Randomised Controlled TrialSD: Standard DeviationSHC: Standard Home Care ProgrammeSG: Standard Nutrition GroupWHO: World Health Organization

Characteristics of excluded studies

Reason for exclusionStudy

The study did not include disaggregated data for lung cancer patientsForester 1985

The study did not include disaggregated data for lung cancer patientsForester 1993

Outcomes did not meet the inclusion criteriaGrande 1999

Outcomes did not meet the inclusion criteriaGrande 2000

The sample did not include lung cancer patientsGreer 1992

The study did not include disaggregated data for lung cancer patientsJacobsen 2002

The study did not include disaggregated data for lung cancer patientsLi 2002

The study did not include disaggregated data for lung cancer patientsOvesen 1993

The study did not include disaggregated data for lung cancer patientsRawl 2002

The sample did not include lung cancer patientsWeinrich 1990

The study did not include disaggregated data for lung cancer patientsWilkie 2000

TABLAS ADICIONALES

Table 01 Study Results and Quality Assessment

Quality AssessmentResultsStudy

Randomisation: Adequate(independent office).Allocation Concealment:YesBlinding: No.Follow up reported:YesSample size calculation:Yes.Overall quality assessment:High.

At eight weeks there was a favourable effect of the intervention onbreathlessness at best (median change from baseline: IG = 1.3 (-7.1to 8) versus CG = 7 (-3.3 to 8); p = 0.03), WHO performance status(median change: IG = 0 (-3-3) versus CG = 2 (-1-3); p = 0.02), physicalsymptom distress (median change: IG = 2.5 (-24 to 16) versus CG =14 (-11 to 16); p = 0.04) and depression (median change from baseline:IG = 0.5 (-10 to 7) versus CG = 6 (-7 to 7); p = 0.02). Less increase indistress due to breathlessness (primary outcome) in the intervention

Bredin 1999

group compared with the control group but this did not reach statisticalsignificance (p = 0.09)No significant differences between groups in overall activity levelsalthough a subanalysis of three specific activities on the Rotterdamchecklist showed a benefit in favour of the intervention group(stairclimbing, walking outdoors, and shopping; (IG = 0 (-6 to 9) versusCG = 5.5 (-3 to 9); p = 0.05)).No significant differences between groups in breathlessness at worst,psychological distress and overall quality of life.Survival in patients who left the study was worse in the control groupthan in the intervention group (HR = 2.5; p< 0.05).

Página 22




Randomisation: Not describedRandomisation concealment:Not describedBlinding: No.Follow up reported:YesSample size calculation: No.Overall quality assessment:Low

Significant improvements from baseline in self-reported breathlessnessat worst, distress caused by breathlessness and functional capacityafter 12 weeks in the intervention group whereas median scores inthe control group were either static or worsened. Comparison ofimprovements from baseline between groups showed significantimprovements in favour of the intervention group for breathlessnessat best (intervention group (IG) = 0.5 (-0.5 to 2.8) versus control group(CG) = -0.5 (-5.7 to 1); p < 0.02) and at worst (IG = 3.5 (-1 to 7) versusCG = 0 (-5 to 4); p < 0.05), a decrease in the distress caused bybreathlessness (IG = 5.3 (0 to 9) versus CG = -1 (-4.5 to 3); p < 0.01),functional capacity (IG = 1.0 (-0.5 to 2) versus CG = -0.25 (-1 to 1), p< 0.02) and ability to undertake activities of daily living (IG = 3.0 (-3 to8) versus CG = 0 (-3 to2); p < 0.03). No obvious survival differencebetween the two groups.

Corner 1996

Randomisation: Adequate(centralised office).Allocation concealment:Yes.Blinding: No.Follow up reported:Yes.Sample size calculation: No.Overall quality assessment:high.

Results for lung cancer sample only:The interventions were effective in increasing caloric intake (SG andAG = 91% vs CG = 62%; p < 0.0001).Less weight loss in intervention group than in control group butdifference not significant. (SG and AG = -1.2% vs CG = -3.1%; p =0.6)No significant differences between groups in tumour response (SG =27.5%; AG=20%; CG = 14.7%).Survival similar in all groups (SG = 8 months; AG = 7 months; GC =6 months). No significant differences between control and interventioneven when both intervention groups combined (p > 0.2).Although 60% of patients in both control groups required enteralnutrition by protocol only 10% in the SG, and 7% in the AG receivedit. The main reason for which was patient refusal.Median survival times similar: (CG = 6 months; SG = 8 months; AG =7 months) with no significant differences between control and

Evans 1987

intervention groups even when data from the two intervention groupswere combined (p > 0.2).There were no significant differences betweenany of the groups in either the percent of target dose of chemotherapyachieved or in the degrees of toxicity experienced.

Randomisation: Adequate.Allocation concealment:Adequate (sealed envelopes)Blinding: Assessors blindedFollow up reported: Data onone patient were lostSample size calculation: NoOverall quality assessment:Medium

Quality of life3 months:Significant differences (p < 0.05) in mean scores in favour ofintervention group for following 4/5 QOL variables (IG vs CG):Depression: 10.8 vs 14.2; F = 7.69Alienation: 3.2 vs 4.9; F = 4.68Life satisfaction: 36 vs 48.1; F = 9.07Self esteem: 43.4 vs 56.3; F = 8.23.(Higher mean score indicates less favourable response)12 months:Significant differences (< 0.05) for all QOL variables in favour ofintervention group.F-ratio for multivariate difference = 18.78 (p < 0.001)Functional status and degree of impairment: no significant differencesSurvival: no significant differences

Linn 1982

Página 23




Randomisation: Adequate(randomised block series insealed envelopes).Allocation concealment:Adequate.Blinding: No.Follow up reported: incomplete.Sample size calculation:Yes.Overall quality assessment:Medium.

Patients in the office care group experienced worsening of symptomdistress one occasion (6 weeks) earlier than the 2 intervention groups(multivariate difference in adjusted symptom distress scale scores F= 5.01, df = 1.6; p = 0.03).A similar difference was seen for social dependency. Both interventiongroups were similar but patients in the office care group deteriorated6 weeks earlier (multivariate difference in enforced social dependencyscores: F = 5.72, df = 1.6; p = 0.02).Compared with the intervention groups, the control group showed asignificant improvement in self perceived health (F = 4.06, gl = 1.5; p= 0.05).OHC group had fewer hospitalisations than the other groups (meanhospitalisations: OHC = 2.08; SHC = 2.82; OC = 2.62; not significant

McCorkle1989

(NS)) but mean length of stay for those patients who were admittedwas longer in the OHC (mean length hospital stay OHC = 18.4 days(SD 19.7); SHC = 17.6 (SD17.7); OC = 13.6 (SD 10.3); NS). Totallength of stay in the OHC group was lower than in the other two groups(OHC = 258 days; SHC = 317 days; OC = 272 days; NS).

Randomisation: Adequate(independent office).Allocation concealment:Adequate.Blinding: No.Follow up:YesSample size calculation Yes.Overall quality assessment:High.

At 3 months:- dyspnoea in IG patients significantly lower than the control group (IG= 25 (16.7 to 41.7) versus CG = 33.3 (25 to 58.3); p = 0.03).- greater satisfaction with care in IG, shown by higher scores (p <0.005) on all satisfaction subscales.78% of IG patients said that they would prefer nurse care if they hadto choose, compared with 17% of CG patients who said they wouldprefer medical attention.At 12 months: IG patients reported significantly better emotionalfunctioning (IG = 91.7 (66.7 to 100) versus CG = 66.7 (54.2 to 87.5);

Moore 2002

p = 0.03) and less peripheral neuropathy (IG = 0 versus CG = 0 (0 to33.3); p = 0.05). No significant survival differences between groupsbut there was evidence that symptomatic progression was detectedsooner by the nurses than the doctors.No significant differences between groups in overall costs but theintervention changed the pattern of resource use: IG patients had fewerhospital consultations at 3 months (p = 0.004), fewer radiographs takenat 3 months (p = 0.04), and at 6 months (p = 0.03), and were morelikely to have had radiotherapy treatment at 3 months (p = 0.01). MoreIG patients died at home (IG = 40% versus CG = 23%; p = 0.04). Thecost of the nurse programme was estimated to be 150 pounds sterlingper patient per month of follow up.

Randomisation: Not reportedAllocation concealment: Notreported.Blinding: No.Follow up reported:Yes.Sample size calculation: No.Overall quality assessment:Low.

A multivariate model showed that systematic symptom assessmentwas associated with less symptom distress over time: regressioncoefficient (in units of the symptom distress scale) = -1.20, standarderror (SE) = 0.32, p = 0.0004). No significant relationship between thecourse of symptom distress and group assignment was seen onbivariate analyses of symptom distress scores with potential predictorsover time. (r = -1.20, ES = 0.32;p = 0.0004).

Sarna 1998

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Randomisation: Adequate (cointoss).Allocation concealment: No.Blinding: No.Follow up reported: No losses.Sample size calculation: No.Overall quality assessment:low.

Mean pre-intervention scores for anxiety were higher than thepre-control time scores: 53.60 (SD = 30.6) versus 39.60 (SD = 29.96)but mean post-intervention scores were lower than post-control timescores: 20 (SD = 22.36) versus 33.60 (SD = 24.94).Statistically significant reduction in anxiety scores after reflexologycompared with before (post-/pre-score difference = -33.6; p = 0.002).Reduction in anxiety score at the end of the control time comparedwith at the beginning, but not significant (post-/initial score difference= -6; p = 0.99).Difference in score reduction between control and intervention groupssignificant (difference = -27.6; p = 0.02).

Stephenson2000

Randomisation: Adequate(sealed envelopes).Allocation concealment:Adequate.Blinding: No.Follow up reported:YesSample size calculation:Yes.Overall quality assessment:High.

No significant differences (p = 0.08) for hope between the interventionand the control group either at baseline or at any time thereafter.No significant differences between groups in power at baseline butdifferences were observed at both time 2 and time 3 showing abeneficial effect over time on power, of participation in the exerciseprogramme (F(2) = 12.09; p < 0.001). Patients in the intervention groupshowed significant increases in power between baseline and time 2(t(51) = -2068; p = 0.01), but not between time 2 and time 3 (p = 0.07).There was a steady increase in power between time 1 and time 3 inthis group (t(48) = -3.73; p = 0.001). Power decreased in the controlgroup between baseline and time 2 (t(50) = 2.72; p < 0.01), and thisdecrease was sustained between time 2 and time 3.No statistically significant differences between groups were found forthe relation of hope and power

Wall 2000

CARÁTULA

Intervenciones no-invasivas para la mejoría del bienestar y la calidad devida de los pacientes con cáncer de pulmón

Titulo

Solà I, Thompson E, Subirana M, López C, Pascual AAutor(es)

El autor no facilitó la informaciónContribución de los autores

2003/3Número de protocolo publicadoinicialmente

2004/4Número de revisión publicadainicialmente

10 junio 2004Fecha de la modificación másreciente"

10 junio 2004"Fecha de la modificaciónSIGNIFICATIVA más reciente

El autor no facilitó la informaciónCambios más recientes

El autor no facilitó la informaciónFecha de búsqueda de nuevosestudios no localizados

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El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios incluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de modificación de lasección conclusiones de losautores

Ivan SolàResearcherIberoamerican Cochrane CentreHospital de la Santa Creu i Sant PauSant Antoni Maria Claret, 171Barcelona08041CatalunyaSPAINTélefono: +34 932 919 527E-mail: [email protected]: +34 932 919 525

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HM-LUNGCACódigo del grupo editorial

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GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

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intervenciones no-invasivas para la mejoría ... - rima.org · posible para los pacientes y sus f...

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