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FICHA DE CÁTEDRA (2016)
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INTERVENCIONES EN CRISIS
Kasangian, Laura; Modeva, María; Miracco, Mariana y Keegan, Eduardo
Clínica Psicológica y Psicoterapias: Psicoterapias, Emergencia e Interconsultas Cat. II
Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires
ÍNDICE
-Introducción P. 2
-¿Cómo se definen los Incidentes Críticos? P. 3
-Reacciones posibles ante un suceso traumático P. 5
-Intervenciones en situaciones de crisis P. 11
-Intervenciones psicológicas tempranas y tratamiento psicológico posterior P. 17
-Riesgos del profesional y de los intervinientes en situación de crisis P. 19
-Consideraciones adicionales sobre la investigación en desastres y
suministro de servicios P. 21
-Conclusiones P. 22
-Referencias P. 24
-Anexo 1. DSM V. Criterios para el diagnóstico de Trastorno de Estrés
Postraumático P. 27
-Anexo 2. Ejemplo de una conversación con un adulto angustiado
en un Incidente Crítico. P. 29
-Anexo 3. Planillas de evaluación P. 31
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INTRODUCCIÓN
Las intervenciones en crisis como área de la salud mental comunitaria han cobrado una mayor importancia
y logrado un desarrollo significativo en los últimos 50 años. Resulta de suma importancia el aporte que
desde la psicología se puede realizar para la prevención y tratamiento de problemas desencadenados por
la vivencia de un incidente crítico.
En el presente trabajo se realizará una reseña de las intervenciones que buscan aliviar los efectos
psicológicos que experimentan las personas que sobreviven situaciones traumáticas de diversos tipos.
Para ello, primero se abordará la terminología específica relacionada con los Incidentes Críticos1. A
continuación se describirán los efectos psicológicos esperables frente a la exposición al trauma, como
también los desórdenes más frecuentes que pueden suscitarse a raíz de ese evento traumático.
En la literatura abocada a las intervenciones en crisis se suele diferenciar las crisis vitales (o de desarrollo)
de las crisis circunstanciales. Las primeras serían predecibles en tanto que son desencadenadas por
sucesos vitales que forman parte de las etapas evolutivas del ser humano, desde el nacimiento hasta la
muerte. Estas crisis implican una dificultad en la transición de una etapa a otra, en la cual sería esperable
que el ser humano pudiese adaptarse (por ejemplo, nacimientos, fallecimiento de los padres, atravesar la
adolescencia, llegar a la vejez, etc.). Por otro lado, las llamadas crisis circunstanciales son repentinas e
inducidas por acontecimientos ambientales inesperados y potencialmente traumáticos, como por ejemplo,
los desastres naturales, los crímenes violentos, los accidentes.
Este trabajo se centrará en las crisis circunstanciales y sus efectos en la salud mental a corto, mediano y
largo plazo luego de un accidente o desastre.
Se abordarán en términos generales los posibles efectos psicológicos ante situaciones traumáticas y cómo
el psicólogo puede contribuir en la prevención de trastornos psicológicos graves o bien en su tratamiento.
El psicólogo no es el único interviniente para el cuidado de la salud mental en situaciones de crisis; sin
embargo, veremos cómo puede integrarse y colaborar con los equipos de ayuda y cuáles son las
intervenciones específicas de la profesión para las víctimas y el personal de socorro que a menudo se
expone a traumas. Se hará mayor hincapié en las intervenciones in situ, en las que el rol habitual del
psicólogo cambia para convertirse en quien se dirija al encuentro con los afectados, que tampoco deberían
ser vistos como pacientes sino como sobrevivientes, que en su mayoría presentan reacciones normales en
situaciones anormales. No obstante, se indicarán los principios básicos de los tratamientos con mejor
evidencia para el tratamiento del estrés agudo y del estrés postraumático, los cuadros más frecuentemente
evidenciados a partir de situaciones de este tipo. Cabe aclarar que estos no son los únicos problemas que
pueden producirse luego de incidentes críticos, ya que también se ha registrado el incremento de
trastornos depresivos y de ansiedad, abuso de sustancias, suicidio y problemas de violencia que afectan a
los individuos, a sus familias y sus comunidades.
1En el presente trabajo se utilizarán los siguientes términos como sinónimos: sucesos o eventos traumáticos,
incidentes críticos, siniestros, desastres, catástrofes, situación de crisis, etc.
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Se concluirá haciendo mención de algunos problemas metodológicos que dificultan las investigaciones
comunitarias en situaciones de desastre y se hará referencia a las recomendaciones para futuros estudios.
Cabe señalar que las intervenciones para los efectos psicológicos de otros sucesos graves y
potencialmente traumáticos como la violación, la tortura y la violencia de género entre otros, no serán
objeto de este trabajo debido a la complejidad y especificidad de su abordaje. Asimismo, la actuación
frente a los intentos de suicidio que puedan suscitarse como consecuencia de la exposición a situaciones
traumáticas también excede los objetivos de este trabajo y requiere ser tratado como un tema complejo
aparte.
¿CÓMO SE DEFINEN LOS INCIDENTES CRÍTICOS?
Cuando se alude a Incidentes Críticos (IC) se hace referencia a sucesos potencialmente traumáticos, entre
los cuales se encuentran los accidentes, las emergencias, los desastres y las catástrofes (Alter, 2015). Los
IC son situaciones que amenazan la integridad física, psicológica y/o material de los implicados,
provocando distintos grados de estrés. Los IC requieren de una pronta intervención en función de la
magnitud y gravedad del evento, y del impacto que los mismos tengan sobre los afectados. A mayor
magnitud o gravedad del IC, mayor será la demanda de los recursos de asistencia (ej. servicios de
emergencia, organizaciones públicas y privadas). En función de ello, es frecuente (aunque no unívoca) la
diferenciación entre diferentes términos: accidentes, emergencias, desastres y catástrofes. Estas
diferencias serán abordadas a continuación.
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Accidentes: en él los afectados por el siniestro son un segmento de la población fácilmente delimitable.
Por ejemplo, los ocupantes de un coche en un accidente vial.
Es importante aclarar que al utilizarse el término accidente, se hace referencia a situaciones para las
cuales existen suficientes recursos para intervenir. Sin embargo, se denominará desastre a un accidente
de mayor envergadura, aún cuando su causa sea azarosa, por la magnitud del evento y la mayor demanda
sobre los servicios de asistencia. Por ejemplo, en un accidente aéreo, se habla del hecho como desastre,
para así lograr movilizar mayor cantidad de recursos y estructuras de asistencia, como bomberos,
ambulancias, y demás organismos de ayuda (Alter, 2015).
Emergencias: Supone una ruptura de la normalidad de un entorno pero no excede la capacidad de
respuesta de la comunidad (Lorenzo-Ruiz, 2016)
Desastres: Una parte importante de la población se encuentra afectada, como por ejemplo a causa de
inundaciones o el colapso de un edificio. Se considera a un IC como desastre, cuando el número de
víctimas fatales, heridos y daños materiales es elevado, generando así una interrupción significativa en el
funcionamiento de la comunidad. Los mecanismos de respuesta (servicios locales) suelen ser insuficientes
para dar ayuda a todos los damnificados y resulta fundamental la asistencia de servicios adicionales con
entrenamiento específico en emergencias y catástrofes.
A su vez, en la literatura los desastres pueden ser diferenciados según su origen (Cohen, 1999):
Desastres naturales:
-meteorológicos (inundaciones, sequías, tornados, etc.)
-tectónicos (erupciones volcánicas, terremotos, etc.)
-topográficos (avalanchas, derrumbes, etc.)
Desastres provocados por el ser humano:
-guerras / terrorismo
-sanitarios (epidemias, intoxicaciones masivas)
-accidentes (aéreos, terrestres, colapso de estructuras) o como resultado de
negligencia.
Catástrofe: Es un desastre de mayor escala, por su gravedad, magnitud y/o duración en el tiempo. El
siniestro es más generalizado afectando a mayor cantidad de personas, incluyendo a los mecanismos de
respuesta institucionales públicos y/o privados. En estos casos, se habla de: destrucción de la
infraestructura comunitaria, serio compromiso de los sistemas de salud pública, prolongada exposición
sensorial a las consecuencias de la catástrofe, trastornos familiares de gran escala, prolongados períodos
de recuperación, etc. (Gerrity y Flinn, 2000).
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La urgencia es concebida como la necesidad subjetiva del individuo de recibir inminente ayuda ante algún
hecho cuya gravedad y causa es variable. Según Alter (2015), se distingue una urgencia objetiva, en la
cual estaría comprometida la vida y salud de la persona, lo cual puede ser identificado por el personal
(profesionales y voluntarios), y una urgencia subjetiva, que se refiere a signos de malestar como la
angustia y el dolor que, si bien requieren atención, no implican un riesgo de vida.
REACCIONES POSIBLES ANTE UN SUCESO TRAUMÁTICO
Una de las grandes dificultades para dar auxilio psicológico en situaciones de emergencia estriba en la
gran diversidad humana y, por ende, en la variabilidad de reacciones posibles frente a un mismo IC. Ante
estos acontecimientos traumáticos, imprevisibles y altamente estresantes, las personas afectadas
(individuos, familias o comunidades enteras) pueden experimentar una amplia gama de sentimientos y
reacciones de distinta intensidad y duración. Estas reacciones psicológicas también varían en función de la
menor o mayor proximidad temporal al acontecimiento traumático. Se distinguen las reacciones inmediatas
al suceso (fase de impacto o primera etapa), aquellas que se extienden durante las primeras cuatro
semanas del incidente (fase a corto plazo o segunda etapa), y una fase a largo plazo o tercera etapa,
con síntomas que se prolongan o aparecen habiendo transcurrido un mes del siniestro.
Durante la fase de impacto es posible encontrar conductas adaptativas, como por ejemplo, la de alguien
que logra organizar sus acciones y evaluar la situación, ya sea para permanecer en el lugar hasta ser
socorrido, o para tomar acciones de escape. Dada la variabilidad de los incidentes que pueden ocurrir, es
imposible determinar previamente cuáles serían las conductas adaptativas y cuáles no.
Según Clark y Beck (2000) “el miedo se produce como respuesta adaptativa sana a una amenaza
percibida o peligro para la propia seguridad física o psíquica” (p.21). Mientras que la ansiedad, según los
autores, sería un patrón de respuesta cognitiva, afectiva, fisiológica y conductual frente a la interpretación
de amenaza. Ansiedad cuya eliminación total no es ni deseable ni posible (Clark y Beck, 2000). La
reacción de estrés, por lo tanto, cuando no nos desborda, nos prepara para la resolución de problemas
permitiendo un procesamiento más rápido de la información y una mejor búsqueda de soluciones. Sin
embargo, la respuesta puede ser desproporcionada en relación al estímulo o prolongarse en ausencia del
mismo. Es aquí cuando se comienza a hablar de conductas desadaptativas, como por ejemplo, agitación,
estupor, pánico intenso, actividad frenética y desordenada, conductas violentas, etc.
Dentro de las respuestas típicas y esperables luego del desastre, se pueden ver indicadores de estrés en
4 niveles (Gerrity y Flinn, 2000):
-psicofisiológico: hiperventilación, tensión muscular, fatiga, náuseas, temblores, tics, aumento de
adrenalina, sudoración profusa, escalofríos, mareos, trastornos gastrointestinales, taquicardia, etc.
-comportamental: pasividad o hiperactividad, ataques de llanto, reacciones no habituales, parálisis o
evitación, problemas en el lenguaje, etc.
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-emocional: miedo, ansiedad, irritabilidad, culpa, impotencia, depresión.
-cognitivo: dificultad para la toma de decisiones, confusión, falta de concentración, tiempo de atención
reducido.
La presencia de alguna de estas reacciones es considerada normal frente a una situación anormal. Se
espera que las mismas vayan disminuyendo con el correr del tiempo y el restablecimiento de los hábitos
cotidianos. Sin embargo, habrá variables que podrán influir sobre las reacciones, intensificándolas y
prolongándolas en el tiempo.
Factores de vulnerabilidad personal ante un suceso traumático (Echeburúa, Corral y Amor, 2007)
Biográficos Historia de victimización en la infancia (abuso sexual, malos tratos, etc)
Antecedentes de otros sucesos traumáticos en el pasado
Psicobiológicos Elevado grado de neuroticismo
Baja resistencia al estrés
Psicológicos Escasos recursos de afrontamiento
Mala adaptación a los cambios
Inestabilidad emocional previa
Psicopatológicos Trastornos psiquiátricos anteriores (trastornos adictivos, del estado de
ánimo, de ansiedad, de personalidad, etc.)
Rigidez cognitiva o personalidad obsesiva
Socio-familiares Falta de apoyo familiar
Falta de apoyo social
Si bien los factores personales son importantes para comprender las posibles respuestas frente a los IC,
no es adecuado considerarlos como la única variable interviniente. El tipo de suceso (su naturaleza) es
asimismo significativo. Se ha observado que el daño intencional (violación, tortura, etc.) tiene un impacto
psicológico mucho más significativo en la víctima que los accidentes o los diversos tipos de catástrofes
(Echeburúa, 2007; Fernández-Liria y Rodríguez-Vega, 2002).
Grupos que pueden requerir atención especial (OMS, 2012; Gerrity y Flinn, 2000):
-Niños, adolescentes y personas de la tercera edad
-Personas con enfermedades mentales graves o discapacidades físicas
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-Personas en riesgo de sufrir discriminación o violencia: minorías raciales y culturales o personas de bajo
nivel socioeconómico
-Familiares de las personas que mueren en el desastre
Factores que hacen más vulnerables a las víctimas a desarrollar problemas psicológicos
Fuente propia. Basado en: OMS, 2012; Gerrity y Flinn, 2000; Echeburúa y Corral, 2007.
Los acontecimientos traumáticos tienen el potencial de precipitar en las personas el estado de crisis.
Se denomina CRISIS al estado temporal de trastorno y desorganización en el cual el sujeto se siente
desbordado ante un suceso y sus estrategias de afrontamiento habituales resultan insuficientes o
inadecuadas para obtener resultados positivos (Slaikeu, 2000).
El damnificado puede encontrarse psicológicamente desorganizado a tal grado que puede no entender del
todo la situación en la que se encuentra ni responder coherentemente a las intervenciones o preguntas
que se le hagan (Briere y Scott, 2014). El sistema cognitivo del individuo puede estar “nublando” su
percepción de la realidad a través de distorsiones y afectando su capacidad de resolución de problemas,
con la consecuente aparición de sentimientos de vulnerabilidad e indefensión (Cohen, 2002).
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Algunos aspectos importantes al definir una crisis (De Capacitación, 2001):
• Hay un suceso precipitante (es decir, un suceso que causa la crisis).
• Es una situación imprevista.
• Hay pérdida del equilibrio emocional (de la forma acostumbrada de sentir y de expresar lo que se siente).
• Causa sufrimiento (dolor, tristeza, terror, inseguridad, enojo, rabia, impotencia)
• Genera cambios: la crisis puede ser un peligro y desencadenar en enfermedad, pero también puede ser
una oportunidad para crecer y aprender.
• Es temporal: después se recupera nuevamente el equilibrio.
• Las formas habituales en que el individuo resuelve sus problemas no funcionan en esta situación.
Por lo tanto, cuando el damnificado aparece estar desbordado o cognitivamente desorganizado, se
recomiendan intervenciones estabilizadoras (por ejemplo, el reaseguro, el apoyo psicológico, o la
reducción del nivel de estímulos en el ambiente a su alrededor) antes de proseguir con cualquier otro tipo
de evaluaciones o intervenciones psicológicas (Briere y Scott, 2014).
Se estima que entre un 39% y 75% de la población general habrá sido afectada por un acontecimiento
traumático en algún momento de su vida (Briere, 2004). Sin embargo, la mayoría de las personas
permanecerán resilientes en el largo plazo y una gran proporción desarrollarán síntomas a corto plazo en
los días, semanas y meses tras el incidente. A pesar de la aflicción que éstos generen, no serán
incapacitantes (Greenberg, 2015) y las personas podrán retomar su trabajo, volverán a relacionarse con
otras personas, a disfrutar de la vida diaria y a generar proyectos nuevos.
No todos los afectados por un acontecimiento traumático requieren de terapia para superarlo. Según el
Área de Respuesta en Salud Mental y Apoyo Psicosocial ante Situaciones de Emergencias y Desastres
(Alter, 2015), las crisis pueden ser manejadas con cierta frecuencia mediante el apoyo familiar y social. Es
más, en una gran mayoría los síntomas generalmente se disipan con el transcurso del tiempo. A menudo
los sujetos consiguen estructurar e integrar de una forma adaptativa el acontecimiento vivido, dándole un
nuevo significado a su vida, incluso en algunos casos, desarrollando emociones positivas (Echeburúa y
Corral, 2007). Estas personas recuperan sus actividades normales progresivamente, llegando en
ocasiones a enriquecer su repertorio personal para afrontar nuevas crisis.
Trastorno de Estrés Agudo 308.3 (F43.0)
Durante la fase a corto plazo o segunda etapa, entendida como los días posteriores al evento traumático,
un menor número de víctimas puede desarrollar una variedad de reacciones postraumáticas intensas,
denominadas trastorno de estrés agudo (TEA), que generan malestar e interfieren significativamente con
el funcionamiento diario. La sintomatología del estrés agudo es parecida a la desarrollada en el trastorno
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por estrés postraumático (TEPT), el cual se diagnostica si los síntomas persisten después de las 4
semanas (véase ANEXO I) (Gibson, 2016).
El TEA en la versión 5 del DSM, se puede diagnosticar si el individuo exhibe 9 de 14 síntomas de las
siguientes categorías durante las 4 semanas posteriores al incidente traumático (Asociación Americana de
Psiquiatría, 2013): a) síntomas de intrusión (pesadillas, recuerdos/ imágenes intrusivas del trauma, o
reacciones fisiológicas intensas ante los mismos), b) ánimo negativo, c) evitación de recuerdos o
recordatorios externos del acontecimiento, d) síntomas de alerta (alteración del sueño, de la
concentración, irritabilidad o hipervigilancia) y e) síntomas disociativos por ejemplo, extrañeza respecto a
la realidad, despersonalización y amnesia disociativa (incapacidad de recordar aspectos del trauma).
Según Echeburúa y Corral (2007), la amnesia disociativa puede ejercer efectos negativos al impedir al
sujeto la expresión emocional del trauma, obstaculizando la reevaluación cognitiva de los hechos,
facilitando las conductas evitativas y contribuyendo al aislamiento del sujeto incluyendo el rehuir del apoyo
social que se suele ofrecer en estos casos. Esto, a su vez, afecta su funcionamiento social, laboral y su
capacidad de disfrute, y lleva a un embotamiento emocional caracterizado por la dificultad para sentir
emociones positivas y cercanía con sus seres queridos.
La detección de estas reacciones postraumáticas agudas en los damnificados posibilita intervenciones
profilácticas que prevendrían el desarrollo y cronificación de otros trastornos mentales y problemas, tales
como TEPT, depresión, ansiedad generalizada, alcoholismo, uso de sustancias, etc. (Echeburúa y Corral,
2007).
Respecto a las reacciones posibles en la Fase a largo plazo cabe mencionar al:
Trastorno de estrés postraumático (TEPT) 309.81 (F43.10)
Para el diagnóstico del TEPT se requiere, ante todo, que la persona haya estado expuesto a una (o más)
situación(es) potencialmente traumática(s) como la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea en
forma real o de amenaza. Esta exposición puede haber sido por:
experiencia directa
por haber presenciado el/los sucesos ocurrido/s a otros
por haber tomado conocimiento de que los sucesos ocurrieron a prójimos (y sus vidas hayan
estado en peligro)
por exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s) traumático(s)
Además, pasado el mes del incidente, se deben presentar síntomas de cada uno de los cuatro grupos de
síntomas: alteraciones negativas en las cogniciones y el ánimo, evitación, síntomas intrusivos y
alteraciones de la alerta y la reactividad. Asimismo aparecen los subtipos de TEPT con síntomas
disociativos y TEPT con expresión retardada, donde la totalidad de los criterios se cumplen a partir de los
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seis meses del acontecimiento aunque algunos síntomas hayan surgido antes (Véase DSM-5 en ANEXO
I).
El TEPT se puede desarrollar a partir de un incidente grave o como consecuencia de la acumulación de
varios incidentes. En la literatura abocada al estudio del trauma se diferencian el trauma de Tipo I y Tipo II
(Terr, 1991). El primero se da a consecuencia de incidentes únicos, cortos e inesperados, por ejemplo, un
asalto, una violación, un accidente de tránsito severo, un desastre natural (cuando el mismo no se
prolonga en el tiempo). El trauma Tipo II es causado por incidentes traumáticos repetidos (generalmente
con cierto grado de anticipación), por ejemplo, ser víctima de violaciones o abuso físico/emocional
repetidos en situaciones de violencia familiar, al exponerse a escenas horrorosas de accidentes o informar
a familiares sobre la muerte de sus seres queridos, especialmente niños (generalmente hecho por
personal de emergencias). Los traumas Tipo I suelen tener mejor pronóstico, especialmente con
tratamientos adecuados. Los traumas Tipo II suelen tener peor pronóstico, ya que la larga exposición al
estresor tiende a llevar hacia la cronicidad (Echeburúa, Amor, y Corral, 2002).
La siguiente tabla refleja la probabilidad de desarrollar un trastorno de estrés postraumático en relación
con los distintos tipos de trauma según Breslau et al. (1998).
Riesgo de desarrollar TEPT en relación a distintos tipos de trauma (Breslau et al., 1998)
Tipo de Trauma
Retenido en cautiverio/ torturado/ secuestrado
Violación
Golpeado/a severamente
Accidente serio
Herido de bala o apuñalado
Robado / amenazado con arma
Ser testigo de la muerte o lesión grave de otro
Desastre natural
% PTSD
53.8
49.0
31.9
16.8
14.3
7.3
3.8
2.3
La evidencia sugiere que una minoría inevitablemente desarrollará problemas de salud mental como
consecuencia de la exposición a eventos traumáticos. Según Mueller (2007), un 20% llega a desarrollar el
TEPT. Y, a su vez, en un tercio de ellos, este cuadro suele cronificarse (Clark y Beck, 2012).
Se podría pensar en el TEPT como un fallo en recuperarse de imágenes, sentimientos y emociones angustiantes
En la recuperación normal, las intrusiones y la angustia disminuyen con el tiempo:
- las emociones se procesan
- el significado del trauma se actualiza con el tiempo
(Mueller, 2013)
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Meta-análisis (Brewin et al., 2000; Ozer et al., 2003) han sugerido los siguientes factores predictores de
TEPT: el género, la edad temprana, el estatus socioeconómico bajo, trauma en la infancia, adaptación
psicológica previa, antecedente de psicopatología en la familia, el riesgo de vida percibido, la respuesta
emocional peritraumática (en el momento del trauma) y disociación peritraumática, el nivel de estrés al que
está sometido el individuo y el apoyo social posterior al trauma.
INTERVENCIONES EN SITUACIONES DE CRISIS
A continuación, se desarrollan las intervenciones posibles de los psicólogos y otros actores intervinientes
en función de tres niveles (Cohen, 2002; Gerrity y Flinn, 2000). Estos niveles comprenden objetivos
específicos de acuerdo con cada etapa referida al IC: Pre Desastre o Pre- Impacto, Inmediata al
Desastre o Impacto y Post-Catástrofe. En el último nivel, se diferenciará el trabajo del psicólogo con los
sobrevivientes y con el personal de ayuda.
Pre Desastre o Pre-Impacto:
Teniendo en cuenta que la atención a las consecuencias psicológicas de los IC no ha recibido suficiente
consideración por parte de los gobiernos (Gerrity y Flinn, 2000) la planificación y organización de redes y
el diseño de las intervenciones será crucial para poder responder a las demandas de ayuda frente a los
mismos. Dada la naturaleza imprevisible de este tipo de eventos, y de la variabilidad de demandas y
recursos que presentan, la difusión de la estructura de mando y la división de tareas debe ser difundida a
todos los posibles intervinientes. Se requiere de la capacitación profesional y de los voluntarios teniendo
en cuenta los últimos avances en la investigación. También se deberá contar con canales de comunicación
y difundir material psicoeducativo. La información debe estar disponible para toda la población.
Inmediata al Desastre o Impacto:
Según los organismos internacionales (Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de
la Salud, American Psychological Association y el National Child Traumatic Stress Network), la
intervención psicológica inmediata al desastre se denomina primeros auxilios psicológicos (PAP), la cual
puede (y es esperable que así sea) ser aplicada no sólo por profesionales de la salud mental, sino por todo
el personal de ayuda que haya sido capacitado a tal fin. Está incluido todo el personal de asistencia
(bomberos, médicos, enfermeros, trabajadores sociales, voluntarios, líderes comunitarios, religiosos, etc.).
“Los Primeros Auxilios Psicológicos constituyen un enfoque modular basado en la evidencia y cuyo
objetivo es ayudar a niños, adolescentes, adultos y familias a afrontar las consecuencias inmediatas de
desastres o actos de terrorismo. Los Primeros Auxilios Psicológicos están diseñados para reducir a corto y
largo plazo la angustia inicial producida por eventos traumáticos y para promover el funcionamiento
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adaptativo y las habilidades de afrontamiento”. (Brymer et al., 2006, p. 11) Sin embargo, el modelo aún
necesita apoyo empírico más sistemático.
Se espera que quienes son entrenados en PAP puedan colaborar durante una amplia gama de respuestas
de ayuda, como en “operaciones de búsqueda y rescate, asistencia sanitaria de emergencia, refugio,
distribución de alimentos, y actividades de localización de familias y protección de menores” (OMS, 2012).
También podrán participar en la programación de charlas de orientación y psicoeducativas con víctimas,
familiares y allegados. Se requiere trabajar en equipos interdisciplinarios con una clara cadena de mando,
prestando particular atención a la coordinación.
Es importante subrayar que una intervención inadecuada puede ser más nociva que la ausencia de alguna
intervención.
Al acercarse a una persona afectada, se debe seguir un procedimiento (siempre de un modo flexible), que
involucra la utilización de la empatía para compenetrarse en el suceso, la identificación y evaluación de los
problemas concretos, la evaluación de los recursos con los que cuenta para recuperar su vida normal y el
desarrollo conjunto de un plan. Se recomienda llevar a cabo las intervenciones de un modo flexible,
adaptándose a cada circunstancia, buscando fomentar la autonomía de los sobrevivientes.
Las herramientas que siempre se deberán usar son la empatía, la escucha activa y la comunicación,
dentro de la cual se incluye también a los componentes no verbales como el contacto visual, la postura, la
expresión facial, los gestos, etc.
Según la Organización Mundial de la Salud, luego de un estudio comparativo entre la primera ayuda
psicológica y el debriefing psicológico2 se concluyó que este último no es recomendable para las personas
muy angustiadas luego de la exposición a eventos traumáticos. El National Child Traumatic Stress Network
sugiere que no se debe pedir a los sobrevivientes que rememoren (debriefing) los detalles de los sucedido.
A pesar de la popularidad del uso del debriefing como tratamiento para prevenir el desarrollo de problemas
psicológicos en las personas afectadas por la exposición a un evento traumático, los resultados parecen
no ser satisfactorios, por lo cual su uso no estaría justificado (Echeburúa, 2007).
2Su característica principal es facilitar el desahogo de las emociones de las víctimas y analizar sus pensamientos,
sentimientos y conductas, mayormente en formato grupal.
Antes de acudir al siniestro es fundamental informarse acerca:
De lo ocurrido, de los servicios y apoyos disponibles, y de los posibles riesgos de seguridad.
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Tres principios básicos de los PAP (OMS, 2012): OBSERVAR, ESCUCHAR, CONECTAR
OBSERVAR
1) Comprobar la seguridad:
Ver qué peligros hay en la zona y asegurarse de poder estar en ahí con seguridad.
2) Comprobar si hay personas con evidentes necesidades básicas urgentes:
Detectar si hay heridos graves que requieran asistencia médica urgente o ser rescatadas. Observar si hay
alguien con evidentes necesidades básicas urgentes, como por ejemplo, no estar a resguardo de las
inclemencias del tiempo, ropa desgarrada.
Cuáles son los servicios de ayuda que estén disponibles en el lugar.
3) Comprobar si hay personas que presenten reacciones graves de angustia:
Personas muy alteradas, que no puedan moverse por sí mismos, que no respondan o que estén en estado
de shock.
Personas que están tan angustiadas que no pueden cuidar de sí mismas o de sus hijos.
Personas que pueden herirse a sí mismas.
¿Dónde está el mayor número de personas angustiadas y quiénes son?
Detectar si hay personas que puedan herirse a sí mismas o a otros.
ESCUCHAR
1) Diríjase a quienes puedan necesitar ayuda:
Con respeto y teniendo en cuenta su cultura.
Preséntese con su nombre y el de su organización.
Pregúnteles si puede ser de ayuda.
Dentro de lo posible intente encontrar un lugar tranquilo y seguro para hablar.
Aleje a la persona de peligros inminentes, si resulta seguro hacerlo.
Intente proteger a la persona de los medios de comunicación para salvaguardar su privacidad y su dignidad.
2) Pregunte acerca de qué necesitan las personas y qué les preocupa:
Aunque algunas necesidades parezcan evidentes, como una manta para cubrir a alguien que tiene la ropa
desgarrada, pregunte siempre qué necesitan y qué les preocupa.
Averigüe qué es más importante para ellos en ese momento y ayúdeles a establecer sus prioridades.
3) Escuche a las personas y ayude a que puedan tranquilizarse:
Permanezca cerca de la persona.
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No la presione para que hable.
Escuche si decide contarle lo ocurrido.
Si la persona está muy angustiada, ayúdele a calmarse e intente asegurarse que no se quede sola.
CONECTAR
1) Ayude a las personas a resolver sus necesidades básicas y a acceder a los servicios:
Necesidades básicas, como refugio, alimentos, agua y condiciones higiénicas.
Servicios de salud para los heridos o para aquellos con enfermedades crónicas (de larga duración).
Información correcta y fácil de entender sobre lo ocurrido, sobre sus seres queridos y sobre los servicios
disponibles.
A estar involucrado en la toma de decisiones importantes (en lo que se relacione con él o su familia).
2) Ayude a las personas a enfrentarse a los problemas:
A identificar apoyos en su vida, como amigos y parientes, que puedan ayudarles en la situación en la que se
encuentran.
Haga sugerencias prácticas para que las personas puedan atender a sus propias necesidades (por ejemplo,
explique cómo se pueden registrar para recibir ayuda alimentaria o asistencia material).
Pida a la persona que recuerde cómo se desenvolvieron en situaciones difíciles en el pasado, y reafirme su
capacidad para hacer frente a la situación actual.
Pregunte a las personas qué les ayuda a sentirse mejor. Animarlos a aplicar estrategias de respuesta
positivas y a evitar las negativas (en relación al descanso, alimentación, actividad física, consumo de
sustancias, contacto social y recreativo).
3) Brinde información sobre:
Lo sucedido.
La situación de sus seres queridos y de otros que han sido afectados.
Su seguridad.
Sus derechos.
AYÚDELES A TRANQUILIZARSE: Algunas de las personas que sufren una situación de crisis pueden tener un alto
grado de ansiedad o estar muy alteradas.
Podría utilizar una serie de técnicas para ayudar a calmar su mente y su cuerpo: » Hable con un tono de voz tranquilo y
suave. » Si es culturalmente apropiado, intente mantener contacto visual con la persona mientras habla con ella. » Recuérdele
que Ud. está allí para ayudarle. Recuérdele también, si es cierto, que está a salvo. » Si la persona tiene sensación de irrealidad
o de desconexión con lo que le rodea, una posible ayuda consiste en que contacte con su entorno actual y consigo mismo. Para
ello puede pedirle que: » Ponga los pies en el suelo y note ese contacto. » Observe elementos tranquilizadores del entorno que
le rodea, como cosas que pueda ver, oír o sentir, pidiéndoles que nos describan lo que ven y oyen. » Estimule a la persona a
que centre la atención en su respiración y que respire despacio (OMS, 2012).
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Cómo acceder a los servicios y cosas que necesitan en general.
4) Ponga en contacto a los afectados con sus seres queridos y con las redes de apoyo social.
Ayudar a las familias a mantenerse unidas, y a que los niños permanezcan con sus padres y demás seres
queridos.
Ayudar a la gente a ponerse en contacto con amigos y parientes para que puedan recibir su apoyo, por
ejemplo, ayudándoles a conseguir hablar con ellos por teléfono.
Si alguien expresa que podría ayudarle la oración, las prácticas religiosas o el apoyo de líderes religiosos,
intentar ponerle en contacto con su comunidad espiritual.
Ayudar a que las personas afectadas estén juntas para que puedan ayudarse unos a otros. Se les puede
pedir, por ejemplo, que cuiden a los ancianos.
LO QUE SE RECOMIENDA
HACER Y DECIR
LO QUENO SE DEBE HACER NI
DECIR
-Respete la privacidad y mantenga la
confidencialidad de la historia salvo razones
de fuerza mayor.
-Sitúese cerca de la persona pero guardando
la distancia apropiada según su edad, género
y cultura.
-Hágale entender que está escuchando, p. ej.
asintiendo con la cabeza
-Tenga paciencia y mantenga la calma.
-Sea honesto acerca de lo que sabe y de lo
que no sabe. “No lo sé, pero intentaré
averiguárselo”.
-No presione a la persona para que le cuente
su historia.
-No interrumpa ni apure a la persona
mientras cuenta su historia (por ejemplo, no
mire la hora, ni hable demasiado rápido).
-No toque a la persona si no está seguro de
que sea apropiado.
-No juzgue lo que hayan hecho o dejado de
hacer ni sus sentimientos. No diga cosas
como “No debería sentirse así”, “Debería
sentirse afortunado de sobrevivir”.
-No invente cosas que no sabe y no haga
ASEGURE LA BUENA COMUNICACIÓN: Notifique la fuente de información que está transmitiendo y su fiabilidad; »diga
únicamente lo que se sabe, y nunca invente información ni dé falsas esperanzas; » mantenga los mensajes simples y
precisos, repitiéndolos para asegurarse de que las personas los oyen bien y se enteran de la información; » puede ser
conveniente dar la información a grupos de personas afectadas, para que todos reciban el mismo mensaje; y » hágale saber si
les va a seguir dando noticias, y en caso afirmativo, dónde y cuándo (OMS, 2012).
16
-Dé la información de un modo en que la
persona la pueda entender; es decir, de forma
simple.
-Hágale saber que comprende cómo se
sienten y que lamenta sus pérdidas y lo que
les ha pasado, como haberse quedado sin
hogar o haber perdido a un ser querido. “Lo
siento mucho. Imagino que esto es muy triste
para Ud.”.
-Hágale saber que reconoce sus fortalezas y
la manera en que se están ayudando a sí
mismos.
-Deje espacios para el silencio
falsas promesas ni dé falsos argumentos
tranquilizadores.
-No utilice expresiones demasiado técnicas.
-No cuente la historia de otra persona.
-No le hable de sus propios problemas.
-No le quite su fortaleza, su sensación de
poder cuidarse a sí mismo/a.
-No hable de otras personas en términos
negativos (por ejemplo llamándoles “locos”
o “desorganizados”).
(Fuente: OMS, 2012)
Cabe señalar, que dentro de los entrenamientos ofrecidos en PAP, los mismos tres principios
fundamentales antes mencionados pueden aparecer organizados en 8 acciones/ objetivos básicos3, como
por ejemplo en la Guía de Operaciones Prácticas de la Red Nacional para el Estrés Traumático Infantil y
Centro Nacional de TEPT (Brymer et al., 2006).
Cómo ayudar a un sobreviviente cuando alguien cercano a él ha fallecido:
Es posible que el profesional o cualquier interviniente del servicio de ayuda, deba dar información sobre un
afectado a un familiar o bien comunicar su fallecimiento.
Cuando un sobreviviente quiere hablar con usted sobre el ser querido, debe escucharlo en silencio y no
sentirse obligado a hablar demasiado. No trate de indagar.
Se recomienda:
-- Asegurarle a los individuos que lo que están experimentando es comprensible y está dentro de lo esperado.
-- Usar el nombre del/la difunto/a, en vez de referirse a él/ella como “el/la difunto/a”.
-- Hacerles saber que es muy probable que sigan experimentando períodos de duelo, soledad y enojo.
-- Comunicarles que si continúan experimentando pena o depresión por la pérdida y esto afecta su funcionamiento
diario, es aconsejable que hablen con un líder religioso o con un consejero especializado en procesos de duelo.
3Los 8 pasos / objetivos de los PAP según la NCTSN: 1. Contacto y acercamiento, 2. Seguridad y alivio 3.
Estabilización 4. Recopilación de información (necesidades y preocupaciones actuales). 5 Asistencia práctica 6. Conexión con apoyos sociales 7. Información sobre el manejo de adversidades 8. Enlaces con servicios colaborativos
17
-- Decirles que su doctor o el departamento de salud mental de la ciudad o de la zona los pueden referir a los
servicios apropiados.
No se recomienda:
Decir lo siguiente: Sé cómo usted se siente - Quizás era lo mejor que podía pasar - Ha pasado a mejor vida - Le
había llegado su momento -Por lo menos se fue rápido - Hablemos de algo diferente - Usted debe trabajar para
superar esto -Usted es lo suficientemente fuerte como para manejar esto -Usted debería estar contento de que murió
rápidamente -Lo que no nos mata nos hace más fuertes- Pronto se va a sentir mejor - Usted hizo todo lo que podía -
Usted necesita pasar por el duelo - Usted necesita relajarse - Es bueno que nadie más haya muerto - Podría ser
peor; todavía tiene consigo a su hermano/hermana/madre/padre - Todo sucede de acuerdo a un plan maestro - No se
nos da más de lo que podemos soportar - (A un niño) Ahora eres el/la hombre/mujer de la casa. - Algún día tendrá
una respuesta.
Alerta sobre la cultura:
Las creencias y actitudes respecto de la muerte, los funerales y las expresiones de duelo están fuertemente
influenciadas por la familia, la cultura, las creencias religiosas y los rituales relacionados con el duelo.
Conozca acerca de estas normas con la asistencia de aquellos líderes culturales de la comunidad que mejor
entienden las costumbres locales. No dé por hecho que todos los miembros de un grupo específico tienen
las mismas creencias o se comportan de la misma forma. Es importante que las familias se expresen a través
de sus propias tradiciones, prácticas y rituales para apoyarse mutuamente, encontrarle sentido, manejar
diferentes respuestas emocionales y adversidades relacionadas con la muerte y honrar a la persona muerta
(Brymer et al., 2006).
INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS TEMPRANAS Y TRATAMIENTO PSICOLÓGICO POSTERIOR
Durante el periodo inicial post-incidente no se requiere de ‘tratamiento psicológico formal’ en una gran
mayoría de casos, ya que, como fue mencionado, el acceso al buen apoyo social y la reducción temporaria
de estímulos estresantes probablemente ayuden a la recuperación de una gran mayoría de las víctimas.
Por otro lado, una minoría que durante el primer mes sufra los síntomas post traumáticos más severos e
inhabilitantes, diagnosticados como trastorno por estrés agudo, sí se beneficiarían de intervenciones
tempranas (Greenberg, 2015). Algunos autores recomiendan la aplicación de intervenciones psicológicas
inmediatamente después del trauma en los casos que sí lo necesiten para prevenir secuelas a largo plazo
y evitar la cronificación del problema. Por lo tanto, las intervenciones iniciales de los profesionales de
la salud mental en los días posteriores al incidente son muy importantes, ya que posibilitan hacer:
a) una evaluación inicial del estado psicológico de la víctima, el grado de resiliencia al estrés, la
vulnerabilidad y estrategias de afrontamiento;
18
b) ayudar al damnificado con intervenciones que apunten al bienestar psicológico (p. ej. regularizar la
alimentación, el sueño, las rutinas diarias y el compartir los sentimientos con el círculo de personas
cercanas), y c) derivar a tratamiento formal a las víctimas que presenten vulnerabilidad a desarrollar un
TEPT (Echeburúa y Corral, 2007).
Las intervenciones de la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) han demostrado la mejor evidencia en
cuanto a su efectividad para los trastornos de estrés agudo y TEPT (Kornør et al., 2008). Asimismo, según
Greenberg (2015), se ha encontrado que otras intervenciones tempranas post trauma como el debriefing
psicológico y las intervenciones de tipo counselling no siempre son efectivas y en algunos casos hasta
pueden ser perjudiciales (agravando los síntomas). Mientras que la farmacoterapia, a pesar de ser práctica
común, no se sugiere como tratamiento de primera elección. Los fármacos (en particular los
antidepresivos) son recomendables como complemento a la terapia psicológica en los casos en que: el
funcionamiento diario del sujeto se ve gravemente afectado, cuando se presentan problemas clínicos
adicionales como la depresión severa o síntomas psicopatológicos intensos (p.ej. la impulsividad, la
inestabilidad emocional, la ideación suicida, la irritabilidad, o las alteraciones de sueño severas), y que se
mantienen pasadas las 4 semanas posteriores al incidente traumático (Echeburúa y Corral, 2007).
Según se indica en varias publicaciones, incluyendo guías de excelencia clínica actuales (Greenberg,
2015; Australian Centre for Posttraumatic Mental Health, 2013), un número importante de estudios ha
demostrado la mayor efectividad de dos tipos de tratamientos psicológicos para el tratamiento del trastorno
de estrés postraumático (TEPT). El primero es la TCC enfocada en el trauma, que incluye variantes como
la Terapia Cognitiva, la Terapia de Procesamiento Cognitivo (Resick et al. 2010), el tratamiento de
Exposición Prolongada (Foa, Hembree, y Rothbaum, 2007), y la TCC con Reestructuración Cognitiva
(Ehlers & Clark, 2000; Ehlers et al, 2005). Dichos tratamientos se suelen dar en sesiones individuales que
duran entre 60 y 90 minutos. El otro tipo de terapia con buena evidencia de efectividad para el tratamiento
del TEPT, según Greenberg (2015), es la Desensibilización y Reprocesamiento por Movimientos Oculares
o EMDR.
Si bien no es posible en el presente trabajo detallar los tratamientos mencionados, se hará una breve
reseña sobre los principales.
La Terapia de Exposición Prolongada se refiere a una estrategia general de reducción de ansiedad
excesiva o poco realista a través del enfrentamiento con pensamientos/ recuerdos (exposición imaginaria),
situaciones, actividades y personas (exposición in vivo) que de por sí no son amenazantes, pero que
provocan ansiedad y evitación en el sujeto dada su relación con el trauma vivido. Asimismo se logra
corregir la sobrevaluación de la probabilidad de que ocurra algún daño nuevamente, se busca que los
recuerdos se organicen en una narración y se diferencien de la vivencia real, y también se ayuda al
individuo a re-evaluar las creencias negativas sobre el sí mismo y el mundo (p. ej. ‘soy inútil’ y ‘el mundo
es extremadamente peligroso’) fundamentales para el mantenimiento del miedo según el modelo del TEPT
(McLean y Foa, 2011).
19
Por otro lado, el tratamiento de Ehlers y Clark (2000) se basa en la combinación de la exposición in vivo y
en imaginario con la reestructuración cognitiva del significado del trauma. El tratamiento logra que, por un
lado, las imágenes fragmentadas, caóticas y desbordantes del trauma que se manifiestan en forma de
flashbacks y pesadillas involuntarias e incontrolables sean digeridas, verbalizadas e incorporadas de forma
organizada en la biografía del individuo. Por otro lado, se modifican las creencias distorsionadas sobre el
trauma y sus consecuencias. Y también se logra el cese de las estrategias cognitivas y comportamentales
disfuncionales que funcionaban como factores mantenedores del trastorno. Consecuentemente el
individuo logra un alivio sintomático y empieza a recuperar la sensación de control y funcionalidad (Ehlers
et al, 2005).
¿Cuándo sería razonable enfocarse en el TEPT?
Ante todo es necesario considerar las cuestiones de seguridad y el deseo del paciente de ser tratado. Los
criterios a observar son:
Que no haya riesgo inminente de suicidio.
Que no haya habido intentos de suicidio o autolesiones serias recientes.
La capacidad del sujeto de controlar comportamientos de riesgo cuando está en presencia de un
estímulo inductor.
Comportamientos de interferencia con el tratamiento.
Que el tratamiento del TEPT sea la prioridad más importante para el paciente.
La capacidad y disposición para sentir o tolerar emociones intensas sin escapar.
RIESGOS DEL PROFESIONAL Y DE LOS INTERVINIENTES EN SITUACIÓN DE CRISIS
El personal que presta servicios de atención en crisis, tanto directa como indirectamente, a menudo no es
tenido en cuenta como víctima por diversas razones: estereotipos populares sobre su fortaleza, la propia
percepción de inmunidad o por no tomar en cuenta sus propias necesidades y anteponer las de los
afectados. Sin embargo, estas ideas son disfuncionales. Según la Sociedad Internacional de Estudios del
Estrés Traumático (International Society for Traumatic Stress Studies - ISTSS), los profesionales que
trabajan con sobrevivientes de trauma de manera abierta y empática, que se sienten responsables o se
comprometen en ayudarlas tienen más probabilidad de sufrir de trauma indirecto. El trauma indirecto,
también denominado trauma vicario (TV), fatiga por compasión (FC) o estrés empático, es una
consecuencia, una respuesta acumulativa producto de haber trabajado con muchos sobrevivientes de
trauma a lo largo del tiempo. Los cambios que estos profesionales sufren en su identidad, sus creencias
acerca del mundo y en su espiritualidad afectan sus relaciones con clientes, colegas, amigos y familiares.
Distintos factores intervienen en el tipo y grado de estrés sufrido durante el trabajo ante este tipo de
eventos. Entre ellos, se pueden mencionar: problemas en la organización y liderazgo, de comunicación
20
entre compañeros; permanencia continuada en situaciones de estrés que puede llegar a provocar burn-
out; las características del propio IC, por la exigencia del trabajo, apoyo recibido, área de trabajo,
demandas de los usuarios, nivel de formación y capacitación; por los peligros ambientales del trabajo en el
lugar del hecho, etc.
Las variables que influyen en la vulnerabilidad de los afectados directos por el incidente también son
consideradas para el personal de asistencia: variables de la situación y del entorno, y variables
personales, en este caso: historia personal, estrategias para afrontar los desafíos y la aflicción, sus
circunstancias personales actuales (p. ej. otros estresores), y la forma de trabajar con los sobrevivientes.
Por ejemplo, el buen manejo de los límites protege del trauma indirecto (Sociedad Internacional para el
Estudio del Estrés Traumático- ISTSS, s.f.).
Asimismo, los síntomas del trauma indirecto se asemejan a los del trauma directo. Los profesionales
podrían sufrir imágenes intrusivas, pesadillas o insomnio; presentar una sobreactivación fisiológica, sentir
ansiedad, desesperanza o tener dificultades en regular sus emociones. Sus relaciones también podrían
ser afectadas (la persona empieza a evitar o aislarse de los demás o a consumir alcohol u otras sustancias
como estrategia principal de afrontamiento). De no atender a sus necesidades, éstos también podrían
sufrir de burnout (síndrome de agotamiento emocional, despersonalización y falta de realización personal
en el trabajo), y convertirse en una carga para sus colegas o abandonar este campo de trabajo de forma
prematura, sintiéndose desanimados y cínicos (ISTSS, s.f.).
Para afrontar este problema es necesario la adecuada formación y capacitación de todos los actores con
una clara diferenciación de roles y responsabilidades, enseñar técnicas de manejo del estrés (teoría y
práctica), fomentar el cuidado personal (ejercicio físico, ocio, dieta sana, vida social, cuidado de la salud);
brindar espacios de supervisión y consulta; brindar material psicoeducativo sobre efectos esperables a
nivel fisiológico, emocional, cognitivo y conductual, y diferenciarlos de reacciones que requieran asistencia.
Por otro lado, se recomienda la programación de descansos y rotaciones de los puestos de mayor
impacto, proveer área de descanso confortable, trabajo en equipo, clara delimitación horaria y de tareas,
establecimiento de objetivos realistas, establecimiento de una clara cadena de mando y apoyo psicológico
al interviniente cuando se necesite.
Por ello, muchas veces el psicólogo será convocado o podrá prestar sus servicios para auxiliar al personal
que de una u otra manera asiste a sobrevivientes de trauma, como por ejemplo personal de búsqueda y
rescate, voluntarios, profesionales de la salud, periodistas, clérigos, abogados, psicoterapeutas, etc. El
trauma socava la esperanza y el sentido, y cada individuo debe encontrar maneras de reconectarse con lo
que le da sentido y propósito, tanto en la vida como en el trabajo, para abordar esta dificultad (ISTSS, s.f.).
21
CONSIDERACIONES ADICIONALES SOBRE LA INVESTIGACIÓN EN DESASTRES Y SUMINISTRO
DE SERVICIOS.
Según Gerrity y Flinn (2000), dado que los desastres catastróficos son poco frecuentes, sus impactos en la
salud mental no han sido abordados del todo por quienes trabajan en el campo de la preparación o la
provisión de servicios en desastres. Para entender los efectos de la exposición a desastres se requiere
ante todo de una mejor comprensión de la naturaleza del trauma y, consecuentemente, la identificación de
lo que funciona o no en el proceso de recuperación. Además, se precisa que los programas de
preparación y respuesta ante desastres masivos sean evaluados y se determine qué los lleva a ser
exitosos y qué los hace fracasar.
También existen problemas metodológicos que afectan la posibilidad de los investigadores comunitarios
de llevar a cabo estudios en situaciones críticas. Por un lado, sin un entrenamiento adecuado, los
investigadores podrían abordar la labor con una ingenuidad que provocaría más problemas en el sitio del
incidente; por ejemplo, al demandar acceso a las víctimas en fases tempranas de respuestas al desastre
estarían interfiriendo en sus esfuerzos críticos de recuperación (Gerrity y Flinn, 2000). Por otro lado, una
gran parte de los aspectos de la vida comunitaria se encuentra en estado de movimiento o caos en este
tipo de situaciones. Así también las cuestiones prácticas, como la seguridad y la salud de los
damnificados, se convierten en prioridades de primer orden, mientras que otras, como por ejemplo, las
relacionadas con la investigación (posibilidad de acceder a los sobrevivientes, disponibilidad de espacio y
equipo, fondos y soporte local) adquieren una menor prioridad. Cuando la investigación no se incorpora
como componente de los programas, raramente se recolectan datos sistemáticamente y hay poca
evaluación de los efectos de dichos programas y menor posibilidad para generar aprendizajes y mejoras.
Así también hay menos chances de determinar si los hallazgos se pueden generalizar.
Las investigaciones y hallazgos más importantes en la literatura científica sobre los efectos de los
desastres en la salud mental se han enfocado en temas relacionados con:
la naturaleza de los problemas de salud mental que surgen
identificación de los grupos de mayor riesgo
los factores individuales o ambientales que pueden influir sobre los efectos de la exposición a
desastres.
Otros aspecto importante a investigar es la duración de las reacciones post desastres para lo cual hay muy
pocos estudios longitudinales. Sin embargo, este aspecto es muy importante para el diseño de los
programas para intervención en crisis. Por otro lado, dentro de la investigación en estrés postraumático se
ha avanzado muchísimo, especialmente en cuanto “los métodos de tratamiento, la respuesta inmediata y
las variaciones en la respuesta de grupos étnicos o culturales, que tiene implicaciones directas en la
recuperación y en la prestación de servicios” (p.104).
Por último, Gerrity y Flinn (2000) plantean la existencia de “vacíos críticos en el conocimiento” sobre las
consecuencias de los desastres en la salud mental y recomiendan continuar la investigación de los
siguientes temas:
22
El efecto del tipo y magnitud del desastre sobre la severidad de las secuelas en salud mental.
Los factores de riesgo y los factores mitigantes (incluyendo las características particulares o de la
comunidad) para las dificultades de salud mental a largo plazo.
Cuáles son las intervenciones tempranas más efectivas para prevenir problemas a largo plazo.
Qué intervenciones tienen los mejores efectos para tratar problemas agudos y a largo plazo, tanto
para las víctimas como para el personal de asistencia en emergencias.
Qué características particulares de las relaciones y el apoyo social facilitan la recuperación de las
víctimas.
CONCLUSIONES
Resulta de suma importancia el aporte que desde la psicología se puede realizar para la prevención y el
tratamiento de problemas desencadenados por la vivencia de un IC.
A menudo los accidentes masivos y desastres naturales pueden suscitar crisis y reacciones agudas
(esperables) en los sobrevivientes que los dejan temporalmente vulnerables y necesitados de apoyo. La
bibliografía consultada sugiere que en tales situaciones los Primeros Auxilios Psicológicos han resultado
beneficiosos.
Con un entrenamiento adecuado, los PAP pueden ser aplicados por distintos profesionales de
emergencias (bomberos, rescatistas, voluntarios, etc.) que no necesariamente tengan entrenamiento en
salud mental. Además, es necesaria la formación previa de todos los intervinientes en este tipo de eventos
y la concientización, con el fin de contar con herramientas y recursos personales de afrontamiento ante
situaciones de tan alto impacto psicológico.
Desde un punto de vista institucional y organizacional, el perfil y las funciones del psicólogo interviniente
como parte de un equipo interdisciplinario deben estar bien delimitados de manera que éste pueda actuar
como un recurso humano profesional y eficiente.
La bibliografía consultada señala que a menudo con el tiempo los sobrevivientes consiguen estructurar e
integrar de una forma adaptativa el acontecimiento vivido, dándole un nuevo significado a su vida. Estas
personas recuperan sus actividades normales progresivamente, llegando en ocasiones a enriquecer su
repertorio personal para afrontar nuevas crisis.
Asimismo se ha encontrado que no todos los afectados requieren de intervenciones psicológicas
tempranas y que algunas prácticas -el debriefing psicológico y las intervenciones de counselling- no han
mostrado ser efectivas, y a veces pueden ser incluso contraproducentes. A su vez, identificar a los
sectores o personas más vulnerables, quienes se prevé que tendrán mayores dificultades para
recuperarse, es de suma importancia para lograr una mejor distribución de los recursos de ayuda. La
asistencia temprana, la evaluación y derivación de sujetos con síntomas indicadores de trastornos
23
mentales a tratamientos psicológicos con apoyo empírico resulta fundamental para prevenir el desarrollo
y/o cronificación de los mismos, contribuyendo así a la Salud Pública. La terapia cognitivo-conductual ha
demostrado ser efectiva en el tratamiento de los trastornos relacionados al estrés y el trauma, de la
depresión y ansiedad, problemas frecuentemente citados como consecuencias de vivencias traumáticas.
Por último, se ha destacado la importancia de la investigación en las intervenciones en situaciones de
catástrofe y crisis, y a la vez se hizo mención de los obstáculos a la hora de diseñar e implementar
programas de evaluación de ese tipo. Los aprendizajes y los datos proporcionados por la investigación
posibilitan dar una capacitación apropiada a trabajadores de la salud mental y otros profesionales de
emergencias. Las investigaciones también contribuyen a la planificación de redes de servicios e
intervenciones, ayudando a evitar actividades innecesarias, ineficaces y, en algunos casos, iatrogénicas
durante situaciones de emergencia, en las que los recursos y el tiempo son muy escasos, y a la vez los
daños y pérdidas pueden ser muy grandes.
Resulta necesario que este tipo de intervenciones pueda adaptarse a las necesidades e idiosincrasia de
cada comunidad. En este sentido, los psicólogos pueden aportar información adecuada y sistematizada,
basada en investigaciones, para psicoeducar a la población en general y a los profesionales intervinientes
y voluntarios. Psicoeducar sobre situaciones de crisis puede contribuir significativamente modificando
creencias disfuncionales, por ejemplo, acerca de las respuestas normales o esperables ante este tipo de
eventos, lo que conlleva disminuir el riesgo de trastorno de estrés postraumático. Las personas con este
trastorno tienden a significar dichas respuestas en sentido negativo, como un fracaso o sinónimo de
pérdida de control. También los psicólogos pueden contribuir con la prevención brindando herramientas a
la comunidad para detectar tempranamente a aquellos individuos vulnerables que puedan requerir una
intervención específica más prolongada. Y, por último pero no menos importante, los psicólogos pueden
colaborar en informar acerca de capacitaciones en emergencia y evacuaciones a los trabajadores en
espacios públicos como escuelas, hospitales, clubes, oficinas, etc., contribuyendo con la preparación y la
organización de las posibles respuestas de la comunidad ante este tipo de situaciones.
24
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Terr, L. (1991). Childhood trauma: An outline and overview. American Journal of Psychiatry, 148 (1),
10–20.
27
ANEXOS
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ANEXO 1
DSM 5. Capítulo: Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés
Trastorno de estrés postraumático 309.81 (F43.10)
Nota: Los criterios siguientes se aplican a adultos, adolescentes y niños mayores de 6 años. Para niños menores de 6 años,
véanse los criterios correspondientes más abajo.
A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza, en una (o más) de las
formas siguientes:
1. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s).
2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros.
3. Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un familiar próximo o a un amigo íntimo. En los
casos de amenaza o realidad de muerte de un familiar o amigo, el suceso (s) ha de haber sido violento o accidental.
4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s) traumático(s) (p. ej., socorristas que recogen
restos humanos; policías repetidamente expuestos a detalles delmaltrato infantil).
Nota: El Criterio A4 no se aplica a la exposición a través de medios electrónicos, televisión, películas o fotografías, a menos que
esta exposición esté relacionada con el trabajo.
B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes asociados al suceso(s) traumático(s),
que comienza después del suceso(s) traumático(s):
1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s) traumático(s).
Nota: En los niños mayores de 6 años, se pueden producir juegos repetitivos en los que se expresen temas o aspectos del
suceso(s) traumático(s).
2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño está relacionado con el suceso(s)
traumático(s).
Nota: En los niños, pueden existir sueños aterradores sin contenido reconocible.
3. Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el sujeto siente o actúa como si se repitiera el
suceso(s) traumático(s). (Estas reacciones se pueden producirde forma continua, y la expresión más extrema es una
pérdida completa de conciencia del entorno presente.)
Nota: En los niños, la representación específica del trauma puede tener lugar en el juego.
4. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores internos o externos que simbolizan o se parecen
a un aspecto del suceso(s) traumático(s).
5. Reacciones fisiológicas intensas a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del
suceso(s) traumático(s).
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C. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso(s) traumático(s), que comienza tras el suceso(s)
traumático(s), como se pone de manifiesto por una o las dos características siguientes:
1. Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente
asociados al suceso(s) traumático(s).
2. Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos,
situaciones) que despiertan recuerdos, pensamientos o sentimientosangustiosos acerca o estrechamente asociados
al suceso(s) traumático(s).
D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al suceso(s) traumático(s), que
comienzan o empeoran después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de
las características siguientes:
1. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s) traumático(s) (debido típicamente a amnesia
disociativa y no a otros factores como una lesión cerebral,alcohol o drogas).
2. Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno mismo, los demás o el mundo (p. ej.,
“Estoy mal,” “No puedo confiar en nadie,” “El mundo es muy peligroso,” “Tengo los nervios destrozados”).
3. Percepción distorsionada persistente de la causa o las consecuencias del suceso(s) traumático(s) que hace que el
individuo se acuse a sí mismo o a los demás.
4. Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo, terror, enfado, culpa o vergüenza).
5. Disminución importante del interés o la participación en actividades significativas.
6. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás.
7. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (p. ej., felicidad, satisfacción o sentimientos
amorosos).
E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso(s) traumático(s), que comienza o
empeora después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de las
características siguientes:
1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación) que se expresan típicamente como
agresión verbal o física contra personas u objetos.
2. Comportamiento imprudente o autodestructivo.
3. Hipervigilancia.
4. Respuesta de sobresalto exagerada.
5. Problemas de concentración.
6. Alteración del sueño (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueño inquieto).
F. La duración de la alteración (Criterios B, C, D y E) es superior a un mes.
G. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento.
29
H. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., medicamento, alcohol)
o a otra afección médica.
Especificar si:
Con síntomas disociativos: Los síntomas cumplen los criterios para el trastorno de estrés postraumático y, además,
en respuesta al factor de estrés, el individuo experimenta síntomas persistentes o recurrentes de una de las
características siguientes:
1. Despersonalización: Experiencia persistente o recurrente de un sentimiento de desapego y como si uno mismo
fuera un observador externo del propio proceso mental o corporal (p. ej., como si se soñara; sentido de irrealidad de
uno mismo o del propio cuerpo, o de que el tiempo pasa despacio).
2. Desrealización: Experiencia persistente o recurrente de irrealidad del entorno (p. ej., el mundo alrededor del
individuo se experimenta como irreal, como en un sueño, distanteo distorsionado).
Nota: Para utilizar este subtipo, los síntomas disociativos no se han de poder atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p.
ej., desvanecimiento, comportamiento durante la intoxicación alcohólica) u otra afección médica (p. ej., epilepsia parcial compleja).
Especificar si:
Con expresión retardada: Si la totalidad de los criterios diagnósticosno se cumplen hasta al menos seis meses
después delacontecimiento (aunque el inicio y la expresión de algunos síntomaspuedan ser inmediatos).
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ANEXO 2
EJEMPLO DE UNA CONVERSACIÓN DE UN SOCORRISTA CON UN ADULTO ANGUSTIADO EN
SITUACIÓN DE DESASTRE (OMS, 2012)
En esta conversación, usted se ha acercado a una mujer que está de pie fuera de los escombros de un
edificio derrumbado. Ella está llorando y temblando, aunque no parece tener ninguna lesión física.
Usted: Hola. Me llamo __. Estoy trabajando con la organización __. ¿Puedo hablar con usted?
Mujer: ¡Es terrible! Estaba entrando al edificio cuando ¡comenzó a temblar! ¡No entiendo qué está
sucediendo!
Usted: Sí. Fue un terremoto. Me imagino que debe de haber sido terrible para usted. ¿Cómo se llama?
Mujer: Me llamo Jasmina. ¡Tengo mucho miedo! [tiembla, llora] ¿No debería entrar y tratar de buscar a mis
compañeros? ¡Vaya a saber si están bien!
Usted: Srta. Salem, no es para nada seguro ingresar al edificio ahora. Podría resultar herida. Si quiere,
podemos conversar allá, donde el área es más segura y puedo sentarme con usted un rato. ¿Le gustaría?
Mujer: Sí, por favor. [Se trasladan a un lugar más tranquilo a poca distancia de la escena del edificio
derrumbado donde está trabajando personal médico y de rescate.]
Usted: ¿Le traigo agua? [De encontrarse disponible, ofrezca elementos básicos, como agua o una manta.]
Mujer: Sólo quiero sentarme aquí un momento.
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[Usted se sienta apaciblemente cerca de la mujer en silencio durante dos a tres minutos, hasta que ella
comienza a hablar nuevamente.]
Mujer: ¡Me siento tan mal! ¡Debería haberme quedado en el edificio para ayudar a los demás!
Usted: Entiendo lo que me quiere decir.
Mujer: Salí corriendo. ¡Pero me siento tan mal por las otras personas!
Usted: Es difícil saber qué hacer en una situación como esta. Pero parece que su instinto fue bueno al
salir corriendo del edificio, de lo contrario, podría estar ahora entre los heridos.
Mujer: Vi que sacaban un cuerpo de los escombros. ¡Creo que era mi amigo! [Llorando]
Usted: ¡Cuánto lo lamento! Hay un equipo de rescate trabajando, y luego averiguaremos cómo están las
personas que estaban en el edificio.
[La conversación continúa durante 10 minutos más mientras usted escucha lo que la mujer le cuenta y le
pregunta cuáles son sus necesidades y preocupaciones. La conversación concluye de la siguiente forma:]
Mujer: Necesito saber si mi familia está bien, pero perdí mi teléfono cuando comenzó a temblar, y no sé
cómo llegar a casa.
Usted: Puedo ayudarle a llamar a su familia, y después podemos pensar juntos cómo puede reunirse con
ellos.
Mujer: Gracias. Sería de mucha ayuda.
31
ANEXO 3
Evaluación preliminar de los daños y análisis de las necesidades en salud mental y comunitaria
(OPS, 2006)
Fecha del informe: Responsable del informe: Institución: Población estimada de
afectados:
Fecha del suceso: Tipo de suceso: Municipio o Localidad: Provincia:
LISTADO DE FACTORES DE RIESGO
(Evaluación cualitativa)
GRAVEDAD
GRAVE MEDIO BAJO NO
EXISTE
1 Gran número de heridos o lesionados
2 Gran número de cadáveres
3 Desorden social (pleitos)
4 Enfrentamientos étnicos, políticos, religiosos o de otra índole
5 Grupos violentos, delictivos o destructores
6 Violencia en el seno de las familias
7 Violaciones sexuales
8 Secuestros
9 Víctimas de tortura
10 Desaparecidos (como producto del acaecimiento o por grupos irregulares)
11 Grupos de población desplazada
12 Personas en albergues o refugios
13 Separación de familias
14 Personas con mucha aflicción, alarmados, con miedo u otras reacciones
emocionales como consecuencia del suceso
15 Consumo o abuso de alcohol, drogas o ambos
16 Personas con trastornos mentales evidentes
17 Desintegración de las organizaciones comunitarias
18 Inconformidad comunitaria por las acciones de ayuda o humanitarias
19 Rechazo de la población a cooperar
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20 Información insuficiente o poco confiable
21 Existencia de rumores o chismes
22 Equipos de respuesta afectados
LISTADO DE FACTORES PROTECTORES Marcar:
Existe o no existe: SI NO
23 Organización comunitaria previa al desastre
24 Grupos de ciudadanos que participan activamente en la solución de los problemas derivados
del desastre
25 Acceso a información confiable y sistemática
26 Miembros de la comunidad capacitados en salud mental
27 Servicios sociales disponibles
28 Servicios de salud mental disponibles
29 Programas extensos de ayuda humanitaria funcionando
30 Ayuda gubernamental
31 Otros
Comentarios sobre:
a) La información que está recibiendo la población (medios de comunicación masiva, medios
oficiales, informaciones locales, rumores, chismes, etc.).
b) Otras consideraciones
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