INSTITUTO PROF. RAUL VACCAREZZA CATEDRA TISIONEUMONOLOGIA FACULTAD DE MEDICINA U.B.A.

DRA. LILIAN CAPONE 2008

ENFERMEDADES INTERSTICIALES DIFUSAS

Intersticio: Limita con las superficies basales del epitelio alveolar y las clulas endoteliales. Es un soporte estructural y modula la mecnica alveolar para la respiracin.

Contiene: Clulas mesenquimatosas, clulas inflamatorias (linfocitos y macrfagos), filtrados de lquido plasmtico (albmina, prostaglandina, alfa-1- antitripsina, etc..) Funciones: * Soporte estructural * F. Mecnica en la respiracin * Barrera de defensa

Mediadores involucrados en el proceso de inflamacin -Proteasas, liberadas por neutrfilos, eosinofilos y macrfagos . -Oxidantes: perxidos, radicales oxidantes, etc . -Mediadores celulares: linfocitos T y B -Sustancias quimiotcticas Mediadores que previenen la inflamacin -Antiproteasas -Antioxidantes -Inhibidores de quimiotaxis -Factores de antiproliferacin

Consecuencias mecnicas:-Disminucin

del espacio del aire -Aumento de la resistencia para el estiramiento del intersticio -Disminuye la contractibilidad torcica -Mayor presin negativa intratorcica -Disminuye la capacidad vital -Disminucin de la difusin de gases -Hipoxemia arterial

Caractersticas de las enfermedades intersticiales-Comienzo insidioso -Disnea en ejercicio y luego en reposo -Rx: patrn nodular, reticular o reticulonodular. -Difusin disminuida -Hipoxemia arterial en ejercicio -Anatoma patolgica: clulas inflamatorias y fibrosis en los tabiques alveolares -Todas comienzan con alveolitis y siguen con un proceso de reparacin fibrosis

Clasificacin de las enfermedades pulmonares intersticiales difusasEtiologa conocidaInhalantes ocupacionales Polvos inorgnicos Polvos orgnicos (N. Hipersensibilidad) Gases Humos Aerosoles Frmacos Txicos Radiaciones Agentes infecciosos Cardiopatas Alteraciones metablicas Etiologa desconocida Sarcoidosis Enfermedades pulmonares Intersticiales asociadas con enfermedades vasculares del colgeno Fibrosis pulmonar idioptica Histiocitosis X Enfermedades linfoinfiltrativas Sndr. Pulm.Hemorrgicos Linfangioleiomiomatosis Espondilitis Anquilosante Neumonas Eosinfilas crnicas Enfermedades venoclusivas Vasculitis Pulmonares

Enfermedades colgeno-pulmonares y sndromes nefro-pulmonares Enfermedades granulomatosas Sarcoidosis Histiocitosis X Beriliosis Enfermedades hereditarias Esclerosis tuberosa Neurofibromatosis Hipercalcemia Hipocalciurica

Causas inhalatorias Neumocniosis Neumonitis por hipersensibilidad Gases, humos, vapores, aerosoles Algunas entidades especificas BOOP Neumonia Eosinofilica Iatrogenicas (drogas, rad.)

Neumopatia intersticial difusa

Fibrosis pulmonar idioptica

Linfangoleiomiomatosis Proteinosis alveolar Enfermedades venooclusivas Hemosiderosis Pulmonar Microlitiasis

Diagnostico por imagen en IntersticiopatiaRX simple: Disminucin de volmenes pulmonares Descenso de cisura menor Borramiento contorno cardaco Imgenes lineales Imgenes redondas Imgenes reticulares

Femenino, 64 aos. Fibrosis idiopatica

Masculino, 42 aos. Expuesto a asbesto

Masculino, 72 aos. Ant. Amioradona 15 aos

Imgenes lineales irregulares

Imgenes redondas

T.A.C. sin contraste Intersticio engrosado Contorno irregular Vidrio esmerilado Bronquiectasias arrosariadas Panal de abeja Distorsin anatmica

Panal de abeja, vidrio esmerilado

Vidrio esmerilado

Bronquiectasias arrosariadas, panal de abeja

LAVADO BRONCOALVEOLAR Recuento celular150.000-200.000 cel/ml Macrfagos 85-90% Linfocitos 10-15% PMN 1-2% Eosinfilos 0-1% Cel bronq 0-5%

LBA RTO. CELULAR150.000-200.000 cel/ml Macrfagos 85-90% Linfocitos PMN Eosinfilos Cel bronq 10-15% 1-2% 0-1% 0-5%

LBA - RCTO. CELULAR150.000-200.000 cel/ml Macrfagos 85-90% Linfocitos PMN Cel bronq 10-15% 1-2%

Eosinfilos 0-1% 0-5%

LBA RTO.CELULAR150.000-200.000 cel/ml Macrfagos 85-90% Linfocitos PMN Eosinfilos Cel bronq 10-15% 1-2% 0-1% 0-5%

LBA RTO.CELULAR150.000-200.000 cel/ml Macrfagos 85-90% Linfocitos PMN Cel bronq 10-15% 1-2% 0-5%

Enfermedad ProfesionalPatologa causada por las condiciones y medio ambiente de trabajo

Riesgo de enfermar:Est en relacin directa entre la dosis y el tiempo de exposicin Dosis: es la cantidad que ingresa al organismo

Tiempo de exposicin: es el tiempo de exposicin al txico/noxa

Periodo de latencia:es el tiempo transcurrido entre las exposicion y la aparicin de sintomas.

Riesgo: es la posibilidad de que ocurra algo

Riesgo laboral: Impuesto Involuntario Desconocido Mensurable Prevenible Dao: es la consecuencia del riesgo, es la alteracin de la salud del trabajador.

La prevencin fracaso

Enfermedad Profesional:Es la patologa causada o agravada por las condiciones del trabajo Agente etiolgico conocido

Prevencin Secundaria

Rehabilitacin

Neumoconiosis

Silicosis Asbestosis Asma ocupacional Alveolitis alrgica extrnseca

Procesos fsicosImpacto inercial: las partculas mayores micrones quedan depositadas en la nariz. 10

Sedimentacin: las partculas de 0.5 a 2 micrones quedan depositadas en los bronquiolos por la fuerza de gravedad. Intercepcin: las fibras se impactan en la pared de las vas areas. Exhalacin: partculas menores a 0.2 se comportan como gases y son eliminados al exterior.

SilicosisCrnica Autoevolutiva Bilateral Invalidante

Patogenia:Partculas de slice => macrfagos => lisosomas => rotura de membrana => liberacin de enzimas lticas => destruccin con reparacin => fibrosis. El slice queda libre en parmquima => autoevolutividad

Anatoma patolgica: Ndulo silicotico: laminillas concntricas de colgeno Silicoproteinosis: (en altas concentraciones) Ocupacin alveolar de material lipoproteinaseo. Enfermedad sistmica: Ganglios linfticos hiliares Ganglios linfticos mediastinicos Ndulos silicoticos en hgado, bazo, mdula sea

Clnica: Disnea progresiva Tos y expectoracin escasa Hemoptisis, descartar TBC o cncer de pulmn Hipertensin pulmonar Insuficiencia cardiaca Insuficiencia respiratoria Funcin pulmonar: Patrn restrictivo Hipoxemia en el ejercicio Difusin de monxido disminuida

DIAGNOSTICOHistorial laboral Radiologa: Simple -- T.A.C. Anatoma Patolgica Lavado Bronco Alveolar

ANATOMIA PATOLOGICAMicrofotografa: A-Foco de inflamacin granulomatosa B-Luz polarizada: corpsculos birrefringentes en cl epiteloides

Porter D. Toxicological Sciences 2004; 79:370-380

L.B.A.- Corpsculo birrefringente

CORPUSCULOS BIRREFRINGENTES BAJO LUZ POLARIZADA

Asbestosis

AsbestoGrupo de serpentinas Grupo de anfiboles Antofilita Tremolita

Crisolito

Actinolita Amosita

Crocidolita

Directa Laborales Indirecta

Minas. Industrias con puestos de trabajo con asbesto Puestos de trabajo no relacionados directamente con el asbesto, sino cercanos a un area donde exista polvo de asbesto

Tipos de exposicin

Paralaboral

Domesticas De vecindad Trafico rodado Terrenos contaminadosExposicion espontanea (California)

Ambiental(NO LABORAL)

Aguas potables contaminadas

Canteras(Rockville)

Estructura cristalina y forma fibrosa Inextinguible, indestructible. Fibra: largo/ancho 3:1 Silicatos de Mg con Fe, Ca y Na Serpentinas: largas y con placas rizadas (crisotilo es el 90% del total de asbesto utilizado, se fracciona) Anfiboles: cristales en forma aguja (>capacidad fibrognica) Crocidolito, amosita, tremolita y antofilita. Fibras largas: > actividad biolgica en producir cncer. Capacidad carcinognica y fibrognica

Inhalacin de fibras Espoln de bifurcacin de pequeas vas areas Procesos inflamatorios (Macrofagos fibroblastos y fibras) Citotoxidad intensa Aumentos de factores quimiotacticos (B4 B8 Jls PDGFMA) Enzimas y oxidantes Fibroblastos fibronectina PGEZ Fibrosis Subobstruccion va area Gamaglobulina.Anticancerosa. Complejos autoinmune

Desequilibrio T/B Aumento B Disminucin TLesin ADN Crecimiento patolgico Alteracin de cromosomas Sistema AHH

Activacin del complemento Acumulo celulas Enzima proteoliticas Metabolitos superoxidados Destruccin del parenquima

Disminucin control antitumoral

Carcinogenesis

Relacin entre Cs. As. Y patologasLas personas con contaminacion ambiental tienen 100. Con patologa pleural (benigna) >100CAs Los que padecen asbestosis, de 100000 a 1000000. de Cs. As.

L.B.A.- Cs. Asbestos

PLACAS PLEURALES

Causas de la muerte en 444 trabajadores del asbesto (1943-1973)CausasTotal de muertos Cnceres totales Cncer de pulmn Mesotelioma pleural Mesotelioma peritoneal Cncer de estomago Cncer de colon y recto

Esperados300,65 51,26 11,68 0 0 5,1 7,5

Observados444 198 89 10 25 18 22

Asbestosis Otras causas

0 249,39

37 209

Patogenia48 horas de la exposicin Aumento de macrofagos alveolares (10 veces) Aumento macrofagos intersticiales (3 veces) Engrosamiento de epitelio bronquiolar Un mes Aumento de macrofagos intersticiales Acumulacin de fibroblastos Aumenta matriz intersticial Aparicin de microcalcificaciones cerca de las fibras

Tres meses Aumento en nmeros y volumen de neumonocitos. Aumento de poblaciones celulares intersticiales. El 80% de las fibras estaban incluidas en macrfagos intersticailes Microcalcificaciones. Un ao Engrosamiento del intersticio. Aumento de fibroplastos . Membrana basal engrosada y fragmentada por microcalcificaciones. Las fibras de asbesto estn en el intersticio Progresin a la fibrosis pulmonar

Placas pleurales:Fibrosis pleural :CON O SIN CALCIFICACIONES DIFUSAS O CIRCUNSCRIPTAS Pleura parietal: - Pared torcica - Diafragma - Pericardio - Mediastino

No tienen relacin con el hbito tabquico

Derrame pleural:Intermitente Asintomtico Secuelar

Atelectasia redonda:Invaginacion pleural

Masculino, 35 aos de exposicin. Fabrica fibrocemento

ATELECTASIA REDONDA

ATELECTASIA REDONDA

Fibrosis pulmonar:

Intersticiopatia en relacin con el amianto Opacidades intersticiales irregulares y basales-cavidades qusticas RX: difcil de distinguir de otras intersticiopatas Enfermedad progresiva con C.V. disminuida Rales crepitantes basales secos tipo belcro Disminucin de difusin monoxido de carbono

A GUISA DE EJEMPLO.....

PACIENTE SEXO FEMENINO 40 AOS PROFESION DOCENTE HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL RX: SINLESIONES APARENTES TAC: PLACAS PLEURALES LBA: CUERPOS ASBESTOSICOS

DIAGNOSTICO : TALCOSIS RX 2002: SIN LESIONES APARENTES TAC 2005: PLACAS PLEURALES CALCIFICADAS CON IMGENES BASALES BILATERALES, ESPICULADAS DORSALGIA

VIDEOPLEUROSCOPIA: PLEURITIS CRONICA INESPECIFICA DIAGNOSTICO: ATELECTASIA REDONDA

Cncer:Pulmn Pleura Peritoneo Laringe Digestivos

Estadistica de Selikoff(1979- Academia de Ciencia N.Y.)Asbestos ExposureCigarette smoking No Yes No Yes

11.3 122.6

58.4 601.6

Asma ocupacionalObstruccin reversible de las vas respiratorias causadas por inhalacin de sustancias presentes en el trabajo

Prevalencia en adultos: 3 a 6 % Incidencia: 5 a 15 %(se considera subregistro)

Variables:Tipo de industria Concentracin del agente Tiempo de exposicin Propiedad de la sustancia inhalada

Factores del huspedAtopa Tabaquismo Hiperreactividad bronquial inespecifica

FisiopatologaMecanismo inmunolgico(Mastocitos)

IGE

Alto P.M. Bajo P.M.

HAPTENO(Proteinas)

Mecanismo inflamatorio*RADS (BAL) Neutrofilos

*Hiperreactividad bronquial

Mecanismo farmacolgico:Bajo P.M., qumico bloqueadores (rganos fosforadosanticolinesterasa)

Mecanismo reflejo:Estimulacin de receptores

Causas de asma ocupacional P.M. elevadoOcupacin Granjeros, veterinarios, personal de laboratorio, procesadores de carnes. Granjeros, trabajadores de silos, molinos, panaderia Alergenos Proteinas animales: pelos, escamas, plumas, saliva, orina.

Acaros de cereales, polvo de cereales, harinas, hongos, esporas

Industrias alimenticias. Industria farmaceutica Profesionales de la salud. Imprenta. Floristas, jardineros. Detergentes, profesionales de la salud.

Granos de caf, enzimas vegetales. Antibioticos, enzimas humanas. Gomas vegetales: arabiga. Polen, plantas, esporas Enzimas animales: pancreatina

Bajo P.M

. Humos, acrilatos Resinas, poliuretano Isocianatos, metales Polvos de maderas, cedros robles, etc.. Tinturas Colorantes Sustancias para esterilizar (formol, fenol, etc.)

Soldadores Industria del plstico Refineras, industria qumica, fundiciones Aserraderos Peluquera Manufactura de pinturas Hospital, laboratorios

DiagnsticoHistoria laboral Pruebas cutneas Pruebas de provocacin inespecficas Pruebas de provocacin especficas

Alveolitis alrgica extrnseca (A.A.E.)Neumonitis por hipersensibilidad

Anatoma patolgica:Tabiques alveolares, tumefactos con linfocitos y clulas plasmaticas

Patogenia:*Por inhalacin de partculas orgnicas. *Hipersensibilidad: reaccin mediada por complejo antgeno-anticuerpo y mediadas por clulas

Localizacin lesional:Pared bronquial Alvolos Intersticio pulmonar

Clnica:Forma aguda: sndrome gripal: dolores articulares Forma subaguda: tos, disnea progresiva Forma crnica: disnea a medianos esfuerzos, progresiva hasta la insuficiencia respiratoria crnica.

Diagnostico:Historia laboral Radiologa: Normal Infiltrados difusos bilaterales Serologa: Determinacin de precipitinas especificas (antgenos) Dosaje de Ig G e Ig M

Fibroendoscopia con lavado broncoalveolar: Linfocitosis Anatoma patolgica: Bronquiolitis Infiltrado linfocitario Granulomas no caseoso Fibrosis pulmonar

Tratamiento:Aislar al trabajador de su puesto de trabajo Administracin de corticoides va oral

Prevencin:Utilizacin de material seco Ventilacin continua en los depsitos Elementos de proteccin personal

ASMA Predisposicin Localizacin Histologa Comienzo de los sntomas Signos fsicos Atopa vas respiratorias infiltrados eosinofilos inmediatamente roncus y sibilancias

AAE Ninguno Bronquiolos alvolos intersticio granulomas fibrosis 4 a 6 horas crepitantes basales

ASMA Serologia Radiologa P.funcionales Ig E hiperinsuflacion obstruccin

A.A.E precipitinas Ig G intersticiopatia restriccin tardo 4 a 6 horas

T. de evolucin moderado P. cutneas inmediata