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Interpretación básica de una radiografía simple de lamuñeca y mano. Lo que un radiólogo necesita saber.
Poster no.: S-1503
Congreso: SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores: E. Rivero Rabilero1, D. Gomez Hernandez1, A. M. Crespo
Rodríguez1, A. Hualde Juvero1, M. S. Carmona Rodriguez2, C.
Rodríguez Fernández1; 1Madrid/ES, 2Majadahonda/ES
Palabras clave: Músculo esquelético hueso, Radiografía simple
DOI: 10.1594/seram2012/S-1503
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Objetivo docente
OBJETIVOS:
-Establecer una lectura sencilla y práctica de la radiografía simple de la muñeca y mano.
-Repasar los detalles anatómicos.
-Mencionar hallazgos que correspondan a variantes anatómicas y anomalías deldesarrollo.
-Ilustrar los signos principales en las diferentes patologías.
Revisión del tema
REVISIÓN DEL TEMA
PROYECCIONES:
Las Radiografías estándar de la mano y muñeca incluyen vista anteroposterior (AP),vista lateral y proyecciones oblicuas. ( figura 1)
La evaluación inicial radiológica de cualquier mano ó muñeca patológica debe comenzarcon imágenes radiográficas simples. Si en la radiografía inicial no se observan hallazgos,entonces sería necesario ampliar el estudio empleando otras técnicas de imagencomplementarias y una adecuada correlación con el examen físico.
Una proyección oblicua a menudo ofrece información adicional de interés, pero nuncadebería ser aceptada en lugar de una proyección estrictamente lateral.
Debemos tener un dominio exquisito de las estructuras anatómicas de la mano y el carpo( Fig. 2) y un conocimiento amplio de los ligamentos intrínsecos y extrínsecos para poderinterpretar algunos de los signos radiológicos que se derivan de las lesiones producidasen los mismos. ( Fig. 3,4,5).
Debemos tener un conocimiento del TFCC ( complejo fibrocartílago triangular)
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Dicho complejo consiste de un disco articular , un menisco homólogo , un ligamentoulnocarpiano , un ligamento radiocubital dorsal y volar y extensor ulnar del carpo.
PROYECCIONES AP Y PA
-Ambas proyecciones( AP Y PA) se diferencian por la localización de la estiloidescubital, por lo que en una proyección estándar AP, la estiloides cubital está localizadacentralmente debido a la supinación del antebrazo y en la vista PA la estiloides cubitalse localiza hacia el borde cubital por rotación neutra del antebrazo.
-Para determinar una verdadera varianza cubital, se debe realizar una proyección PA en0º de rotación, con el hombro en 90º de abducción, el codo en 90º de flexión y la muñecaen posición neutra. Es importante saber interpretar un cubito plus y un cubito minus
-Una proyección AP nos demuestra también una correcta alineación entre la articulaciónradiocubital, el hueso Semilunar, el hueso Grande y tercer metacarpiano.
-Las líneas de Gilula´s: representan los bordes de los huesos carpianos, sonvisusalizadas en las proyecciones de la muñeca AP y PA. (Fig.6)
PROYECCIÓN LATERAL
-La proyección lateral de la mano y de la muñeca debe proveer la visualización del carpo,falanges y metacarpianos.
-La P. lateral de muñeca debe permitir visualizar el metacarpiano, el semilunar y el radioy la alineación de estos 3 componentes.
-Una P. lateral en 0º de rotación es obtenida con un hombro en aducción y el codo enflexión de 90º (esto permitirá una mejor evaluación de la congruencia de la articulaciónradiocubital distal ( DRUJ).
-La proyección lateral es la mejor vista para la evaluación del ángulo capitolunate, ánguloescafolunar y patologías tales como la inestabilidad del segmento intercalado dorsal(DISI) y la inestabilidad del segmento intercalado volar (VISI).
OTRAS PROYECCIONES:
En la mano y la muñeca existen proyecciones especiales :
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• Proyección oblicua pronada de muñeca:
La mano descansa sobre el borde cubital, de 40º a 45º en una dirección volar, el rayocentral está dirigido al centro del carpo. Sirve para visualizar el hueso escafoides, elhueso piramidal, el cuerpo del hueso ganchoso y la articulación trapecio-trapezoide,también nos permite visualizar las articulaciones cuarta y quinta carpometacarpianas.
• Proyección del hueso escafoideo:
Es una proyección PA con desviación ulnar ( 20º de desviación cubital y 30º de extensiónde la muñeca).
• Proyección lateral oblicua supinada de la muñeca
La mano se coloca reposada en el borde cubital , con el pulgar abducido y de 30º a35º de supinación , esta vista permite visualizar el hueso pisiforme y la articulaciónpisopiramidal.
• Proyección del túnel carpiano:
La mano se coloca en máxima extensión. Es una vista axial del túnel carpiano y proveeinformación sobre el gancho del ganchoso y el hueso pisiforme .
• Proyección AP con el puño cerrado( Clenched Fist AP).
Permite evaluar el intervalo escafosemilunar y es útil en pacientes con sospecha de unadisrupción del ligamento escafolunar (E-L). Se debe realizar una proyección comparativasobre la mano contralateral para valorar ambos intervalos.
• La evaluación radiográfica del pulgar es difícil de interpretar sobreproyecciones rutinarias de la mano porque el pulgar se encuentra rotadofuera del plano de la mano.
• La proyección de Roberts:
- Es una verdadera proyección AP del pulgar, se realiza con el brazo en máximapronación y el dorso del pulgar reposando sobre el chasis.
- Con esta vista se observa muy bien la articulación carpometacarpiana( CMC ), así comofracturas y dislocaciones de dicha articulación.
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- La proyección lateral del pulgar y la CMC, se obtiene con el antebrazo plano sobre latabla y la mano pronada 20º con el pulgar plano sobre el chasis.
LECTURA DE UNA RADIOGRAFÍA SIMPLE DE LA MANO Y MUÑECA
El orden de lectura de una radiografía simple de la mano y la muñeca debe realizarse ensentido distal a proximal, es decir desde los penachos ungueales, hasta la articulaciónradiocubital distal ( DRUJ).
Debemos valorar lo siguiente :
1. Desarrollo normal.2. Anomalías del desarrollo y variantes anatómicas.3. Displasias óseas y enfermedades congénitas.4. Lesiones Traumáticas.5. Artropatías.6. Tumores y lesiones pseudotumorales.7. Enfermedades metabólicas, hematológicas , vasculares e infecciosas.8. Osteonecrosis.9. Deformidades adquiridas.
La anatomía del desarrollo normal es fundamental para interpretar y valorar lasradiografías de la muñeca y de la mano en edades pediátricas. Tabla 1. (Fig 7).
Las proyecciones simples en edades pediátricas, nos permiten valorar con precisión yfiabilidad la madurez ósea de la mano y la muñeca .
ANOMALÍAS DEL DESARROLLO
Existen múltiples anomalías del desarrollo las cuales debemos tener en cuenta ennuestra interpretación radiológica:
1. Deformidad de Madelung: Es una alteración en el crecimiento del desarrollo delas porciones cubital y palmar de la fisis radial distal, puede tener un origen idiopático,displásico, genético o postraumático.
Los signos radiológicos son:
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- desviación del radio, alargamiento cubital con luxación dorsal, agrandamiento ydeformación de la cabeza cubital, acuñamiento del carpo y ensanchamiento de laarticulación radiocubital distal. (Fig. 8)
2. Sinostosis Carpiana Luno - Piramidal.
Es la anomalía más frecuente y es bilateral generalmen-
te. Puede existir un aumento del espacio escafolunar sin lesión del ligamento interóseo.
3. Anomalías del escafoides carpiano:
- Escafoides bipartito ( diagnóstico diferencial con fracturas )
- Escafoides hipoplásico.
4. Hueso estiloideo (carpe bossu).
Es una protuberancia ósea apoyada en la superficie de la segunda y de la terceraarticulación carpometacarpia-
na. Es con frecuencia dolorosa.
5. Braquidactilia (Braquimesofalangia).
Es un acortamiento de la falange media del desarrollo, mas frecuente en el quinto dedo.
6. Hueso metacarpiano corto.
Es una variante de braquidactilia, asociado al síndrome de Turner,Pseudohipoparatiroidismo y Pseudopseudohipo- paratiroidismo, habitualmente afecta elcuarto metacarpiano. (Fig 9)
7. Sindactilia. Es la ausencia de diferenciación entre dos o mas dedos del desarrollo,fusión de los dedos parcial o completa. (Fig.10)
8. Sinostosis falángica ( Sinfalagismo). Es la ausencia de segmentación de dosfalanges del mismo dedo, puede ser bilateral, normalmente asociado a ausencia denúcleos de osificación.(Fig.11)
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9. Pulgar bífido. Es una forma de polidactilia en que dos falanges terminales sepresentan juntas o la falange distal esta bifurcada.Fig
10. Pulgar trifalángico . Es una falange supernumeraria y se sitúa entre las falangesproximal y distal del pulgar.
11. Deformidad de Kirner ( Distelefangia).
Es una inclinación palmar de la díafisis de las quintas falanges distales, no dolorosas yse consideran una variante aislada normalmente.
12. Macrodactilia.
Es el también llamado gigantismo localizado. El sobrecrecimiento es tanto de tejidosblandos como de las estructuras óseas de un dedo.
Otros: Fusión de metacarpianos (Fig. 13)
DISPLASIAS ESQUELÉTICAS :
1- Síndrome de Turner : presenta el cuarto metacarpiano corto y falanges en formade palillos.
2- Síndrome de Marfan : presenta aracnodactilia y dedos largos y delgados.
3- Osteopoiquilia: se producen focos osteoescleróticos circulares y ovales localizadosen los metacarpianos, huesos carpianos, radio y cubito.
4- Melorreostosis: Se produce hiperostosis perióstica y endóstica asímetrica, que seextiende comparándola como una vela de cera.
5- Síndrome de Hurler: Se produce un afilamiento de la base de los metacarpianos, asícomo ensanchamiento de las falanges proximal y distal de los dedos.
LESIONES TRAUMÁTICAS:
FRACTURAS DE LOS HUESOS DEL CARPO.
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1- Fractura de Escafoides. Es la fractura carpiana mas frecuente y la mas frecuente deuna fractura oculta. La RMN puede revelar las fracturas ocultas con mayor sensibilidadque otras pruebas de imagen. (Fig.14,15,16)
2- Fractura del hueso Piramidal. Constituyen del 3 % al 4% de las fracturas carpianas ,se fractura la superficie dorsal.
3- Fractura del hueso Semilunar. Pueden localizarse en la cara volar, dorsal y enel cuerpo, son casi siempre fracturas por arrancamiento y pueden llevar a necrosisisquémica.
4- Fractura del hueso Ganchoso. Constituyen del 2% al 4% de las fracturas del carpo,lo mas frecuente es que ocurra en la apofifisis unciforme (Gancho) y puede originar unsíndrome del canal de Guyon.
5- Fractura del hueso Pisiforme. Es poco frecuente y son lesiones causadas poraplastamiento.
Son poco frecuentes las fracturas del hueso grande, trapecio y trapezoide.
FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO
Las fracturas del extremo distal del radio en adultos y niños tienen una frecuenciaen los servicios de urgencias relativamente alta. (Fig.17, 18)
Para los adultos existen numerosas clasificaciones (Gartland ,
Melone, AO, Frykman, etc.)
Para los niños la clasificación mas popularizada es la de Salter (Fig.19)
LUXACIONES Y FRACTURAS-LUXACIONES DEL CARPO :
Las relaciones carpianas están determinadas por la relación normal del arco mayor ymenor.
Las lesiones puras del arco mayor consisten en :
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1- Fractura-Luxacion transescafoidea.
2- Transgrande.
3- Transganchoso.
4- Transpiramidal.
Las lesiones puras del arco menor consisten en:
1. Luxación perilunar o semilunar. (Fig.20)
Las mas frecuentes son las transescafoperilunar y la del semilunar, esta última puedeprovocar un síndrome del Tunel carpiano agudo.
• LUXACION ESCAFOIDEA Y CARPOMETACARPIANA
La luxación escafoidea y la luxación de la primera articulación carpometacarpiana soninfrecuentes.
La luxación carpometacarpiana es poco diagnosticada y pasa desapercibida en unporcentaje alto de las lesiones traumáticas con secuelas importantes en la misma.
INESTABILIDAD LIGAMENTOSA:
Debemos tener en cuenta las siguientes lesiones:
1 - Subluxacion rotatoria del escafoides y luxación escafosemilunar.
2- Deformidad DISI ( dorsal intercalated segmental instability)
3- Deformidad VISI ( volar intercalated segmental instability)
4- Muñeca SLAC ( colapso escafosemilunar avanzado)
La mas común de las inestabilidades es la luxación rotatoria del escafoides. Lossignos radiológicos que se identifican en esta lesión son: El signo del anillo, un huesoescafoides acortado, aumento del espacio escafosemilunar ( signo de Terry Thomas)cuando este aumento llega a 4 mm es compatible con una rotura del ligamento interóseo
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escafosemilunar (si el aumento es de 2 mm es sugestivo). Es importante tener en cuentaque en ocasiones el ensanchamiento del intervalo escafolunar puede ser una variantenormal . (Fig.21)
La deformidad DISI se produce por rotura del ligamento escafolunar y se interpreta poruna inclinación dorsal del hueso semilunar el cual es arrastrado por el hueso piramidal(por integridad del ligamento lunopiramidal), el hueso escafoides permanece flexionadoy el ángulo escafosemilunar será mayor de 80º.
La deformidad VISI se produce por una lesión del ligamento lunopiramidal mascomúnmente , es menos frecuente que la lesión del ligamento escafolunar y se interpretapor una flexión palmar del hueso semilunar, ya
que es arrastrado por el escafoides y el ángulo escafolunar será menor de 30º.
La muñeca SLAC es un patrón de osteoartrosis postraumática por una lesión delligamento escafolunar no tratada el cual produce una disociación escafolunar y puedellegar a afectar la articulación mediocarpiana.
(Fig 22)
FRACTURAS- LUXACIONES DE LA MANO:
- Luxaciones de la articulación metacarpofalángica( del segundo al quinto rayo). Seproduce por un mecanismo de hiperextensión forzada, la cabeza del metacarpiano sedesplaza en dirección volar.
- Luxaciones interfalángicas . Son muy frecuentes, la luxación posterior se producepor hiperextensión y se asocia a fracturas , lesiones ligamentosas y lesiones de la placavolar en muchos casos.
- Fractura-luxación de Bennett.
Es una fractura intraarticular de la base del primer metacarpiano, producida por untraumatismo axial con el pulgar en ligera flexión, con fragmento pequeño del bordepalmar, la base del metacarpiano se encuentra desplazada radial y dorsalmente.
- Fractura de Rolando.
Es una fractura conminuta de la base del primer metacarpiano.
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- Pulgar del esquiador o Guardabosques. Es una lesión del ligamento colateral cubitalde la articulación metacarpofalángica del pulgar, cuyo mecanismo de lesión ocurre porabducción y extensión forzada. Es una lesión muy inestable.
- Lesión de Stener. El ligamento se desplaza y queda atrapado superficialmente por laaponeurosis del músculo aductor del pulgar y requiere cirugía.
- Luxación dorsal de la articulacion metacarpofalángica del pulgar. Se producepor un mecanismo de hiperextensión forzada, es una lesión inestable y puede existiratrapamiento e interposición del hueso sesamoideo.
- Fractura de los metacarpianos. Son lesiones frecuentes, sobre todo en el primer yquinto metacarpiano. Las fracturas del cuello de este último son de consulta frecuenteen servicios de urgencia( fractura del boxeador).
(Fig 23,24)
- Fracturas de falanges. Son mas frecuentes que las fracturas de los metacarpianos,la fractura de falange distal es la mas frecuente seguida de las fracturas de la falangeproximal y media.(Fig.25,26)
- La Fractura falángica de estrés. Es una acro-osteolisis del guitarrista.
ARTROPATIAS DE MUÑECA Y MANO:
- Son muy frecuentes las enfermedades degenerativas en los servicios de consultas ,entre estas la Osteoartrosis primaria y secundaria.
- Osteoartrosis primaria : Afecta articulaciones interfalángicas y la base del pulgar( CMC).(Fig.27,28)
- Osteoartrosis secundaria : Afecta a cualquier articulación previamente lesionada,como los microtraumatismos repetidos de las articulaciones MCF en boxeadores ytrabajadores manuales. Se asocia con la artropatía del boxeador o el Síndromemetacarpiano de Missouri.
Los hallazgos radiológicos son : pinzamiento articular irregular, esclerosis subcondral,osteofitos y subluxacion.
(Fig.29)
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- La Osteoartritis inflamatoria erosiva. Se comporta igual que la osteartrosis primariapero existen episodios inflamatorios agudos dolorosos en pacientes ancianos.
Existe un número importante de enfermedades inflamatorias a tener en cuenta en lalectura de radiografías simple de la mano y de la muñeca, estas son:
-Artritis Reumatoidea: pinzamiento del espacio articular, erosión concéntrica, simétricay bilateral , deformidad , subluxación y osteopenia.(Fig.30)
- Artritis crónica juvenil. Es similar a la artritis reumatoidea pero presenta lacaracterística de una fusión prematura epifisaria y anquilosis articular.
-Artropatía psoriásica. Tiene predilección por las articulaciones interfalángicasproximales y distales y periostitis periarticular.
-Espondilitis anquilosante. Afecta con mayor frecuencia a la muñeca y cuando afectalos dedos son similares a los hallazgos visualizados en la psoriasis.
- Síndrome de Reiter. Afecta con mayor frecuencia la extremidad inferior.
- Lupus eritematoso sistémico. Es una artropatía deformante no erosiva.
- Artropatía de Jaccoud . Es una artropatía deformante no erosiva, donde se producensubluxaciones reversibles y afecta fundamentalmente a la cuarta y quinta articulacionesmetacarpofalángicas.
- Esclerodermia. Se producen calcificaciones tendinosas y acro-osteolisis de lospenachos ungueales.
ENFERMEDADES METABÓLICAS Y POR DEPÓSITO DE CRISTALES:
-Artropatía gotosa. Afecta a cualquier articulación de la muñeca y la mano, donde seproducen erosiones periarticulares con sobrecrecimiento marginal.
-Enfermedad por deposito de cristales de pirofosfato calcico dihidrato. Seproducen calcificaciones intraarticulares y extraarticulares ( condrocalcinosis) queafectan a las articulaciones radiocarpiana y metacarpofalángica .
-Enfermedad por depósito de cristales de hidroxiapatita cálcica. Existencalcificaciones periarticulares de ligamentos.
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-Osteocondromatosis sinovial idiopática. Se observan cuerpos osteocondrales ycondrales intraarticulares y extraarticulares de tamaño variable.
- Artropatía neuropática. Se producen en entidades como: Insensibilidad congénitaal dolor y Lepra. Suele afectar a la muñeca y la mano provocando fragmentación ydestrucción ósea.
TUMORES
TUMORES BENIGNOS :
- Encondroma solitario. Es un tumor cartilaginoso benigno y es el tumor primariode hueso mas frecuente. Se observa con mas frecuencia en falange proximal ymetacarpiano. Se diagnostica de manera accidental o en el contexto de una fracturapatológica. En la imagen se identifica una lesion lítica de bordes bien definidos y ladegeneración maligna a condrosarcoma es rara.
Cuando existen lesiones múltiples encondromatosas habrá que pensar en laEnfermedad de Ollier y el Síndrome de Maffucci.(Fig.31)
Tumor de células gigantes de hueso. Histológicamente es considerado benigno,aunque es un tumor destructivo primario de hueso. Tiene un potencial de metástasisa pulmón principalmente y debe ser considerado como un tumor de bajo grado demalignidad.
La localización mas frecuente es en la extremidad distal del radio, se observanfundamentalmente en epífisis, pero pueden ser vistos en las metáfisis. Son lesionestípicamente líticas que pudieran presentar trabeculacio- nes, los bordes son menosdefinidos, pueden destruir la cortical y se pueden extender a partes blandas.
- Quiste óseo aneurismático. Afecta al hueso de la muñeca y la mano en un 5%, esuna lesión metafisaria lítica, que expande la cortical y puede debutar como una fracturapatológica.( Fig.32)
-Ganglión quístico intraóseo. Se observa con frecuencia en el hueso semilunar.(Fig33)
- Quiste epidermoide ( Inclusión ). Se observa en la falange distal.
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TUMORES MALIGNOS:
- Condrosarcoma. Se reporta como el tumor maligno mas frecuente de la mano o comotransformación maligna de un tumor benigno como el Encondroma . Se consideran debajo grado. En los hallazgos radiológicos encontramos lesiones líticas, con forma deanillo calcificada o también destrucción ósea.
- Sarcoma osteogénico .Es relativamente raro.
- Sarcoma de Ewing. Es extremadamente raro.
- Metástasis. La fuente mas común de metástasis a los huesos de la mano son lostumores de pulmón y de mama. Tienen predilección por las falanges distales.
ENFERMEDADES METABÓLICAS:
En las enfermedades metabólicas es de mucha frecuencia la osteoporosis generalizaday la osteoporosis regional por reacción simpático-refleja ( RSR ) y por desuso.
La acro- osteolisis se observa en el hiperparatiroidismo y en la osteodistrofia renal .
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
En las enfermedades infecciosas tener en cuenta la osteomielitis piógena aguda .
OSTEONECROSIS:
Los huesos fundamentalmente afectados por este proceso, son el hueso escafoides, elhueso semilunar y el hueso grande. La isquemia aislada de otros huesos del carpo esextremadamente rara.
Tipos:
- Necrosis del Escafoides ( Enfermedad de Preiser ).
Ocurre en ausencia de trauma , la etiología se atribuye a terapia esteroidea, enenfermedades vasculares del colágeno. En la radiografía se aprecia una esclerosisdentro del escafoides.
- Necrosis avascular del escafoides de origen postraumático. Es el tipo masfrecuente por fractura de dicho hueso, el cual priva al fragmento proximal de nutrición
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por lesión vascular propia del sistema de vascularización. El no tratamiento adecuadollevaría a la llamada muñeca SNAC.( Fig.34)
- Necrosis avascular del semilunar (Enfermedad de Kienbock's).
Es la pérdida del suministro de sangre al hueso semilunar y se atribuye primariamentea una oclusión del vaso sanguíneo por trauma ligamentoso y a simples o múltiplesfracturas. En la actualidad sigue estando en debate su verdadera etiología.
El diagnóstico puede ser radiológico, pero en los estadios iniciales puede parecer normal.En estos casos precoces habría que optar por pruebas complementarias como la RMy la Gammagrafía ósea.
-Enfermedad de Thiemann. Es una Osteonecrosis de las Epífisis falángicas secundariaa traumatismo, se observa en edades entre 11 y 19 años.
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Fig. 1: .
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Fig. 12: Cortesía del Dr Manuel Parrón, Servicio de Radiología, Hospital UniversitarioLa paz.
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Fig. 15
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Fig. 16
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Fig. 17: Cortesía del Dr Damian Gomez, Servicio de Traumatología, HospitalUniversitario Madrid Torrelodones
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Fig. 18
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Fig. 19
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Fig. 21: Cortesía del Dr Damian Gomez, Servicio de Traumatología, Hospital MadridTorrelodones
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Fig. 35: Cortesía de la Dra Ana Crespo, servicio de Radiología del Hospital UniversitarioPuerta de Hierro.
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Conclusiones
CONCLUSIONES
Hemos propuesto, un método sencillo y organizado en la lectura de la radiografía de lamano para el radiólogo.
Hemos recogido los principales hallazgos radiológicos en diversas patologías que nospermiten llegar a un diagnóstico rápido.
Hemos repasado la anatomía normal y sus variantes.