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XXII Convención
ASEGURADORES DE MÉXICO
Prevención de fraude
en materia de seguros
1
En Ernst & Young estamos comprometidos a lograr nuestro máximo potencial.
Es así como podemos marcar la diferencia para nuestra gente, clientes y comunidades. Gracias a
esta forma de pensar, importantes instituciones y medios han reconocido a la firma con los
siguientes premios:
INTERNATIONAL TAX REVIEW
Internacionales
Nacionales
Prevención de Fraude en
materia de seguros
9 de mayo de 2012
José Claudio Treviño, CFE, CFI
XXII Convención
ASEGURADORES DE MÉXICO
Prevención de fraude
en materia de seguros
3
¿Qué yace bajo la superficie?
El mundo del fraude
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Prevención de fraude
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4
20% del fraude
(Expuesto y del
dominio publico)
40% del fraude
(Conocido por pocos
y no divulgado)
40% del fraude
(No detectado)
Primeras señales
de fraude
El mundo del fraude (cont.)
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5 Se ha incrementado la conciencia con
respecto al fraude… Las empresas cada vez están más conscientes de la gama de
repercusiones negativas que derivan de un fraude (el “efecto
cascada”):
Impacto en el precio de la acción
Daños en la reputación
Impactos financieros adversos (re-emisiones de estados
financieros)
Riesgo personal de los altos ejecutivos (Sarbanes-Oxley)
Por tanto, se están comenzando a explorar maneras para atacar al
fraude y para lograr resultados sostenibles en materia de prevención y
detección.
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6 Se ha incrementado la conciencia con
respecto al fraude… (cont.)
La manera más efectiva de eliminar
el fraude es detenerlo antes de que
ocurra.
La manera más efectiva de reducir las
pérdidas por el fraude es detectar las
situaciones con mayor puntualidad.
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•El fraude es riesgo hasta cierto punto inevitable pero igualmente manejable.
El fraude no existe
en mi empresa
El fraude es un riesgo
real pero reducible
El fraude es un costo
inevitable del negocio
El fraude como riesgo de negocios
•El mal manejo del riesgo de fraude se debe a los mitos y hechos que lo
rodean.
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8
“Nuestra gente no cometería un fraude”
Más del 85% de los fraudes los comete el personal interno
“El fraude no puede sucedernos; somos una empresa estable”
La evidencia nos dice que aún las empresas más reguladas, aquellas con los mejores
sistemas de control, están sujetas al fraude. Asimismo, cada permutación de prácticas
de la industria, normas culturales, nuevas tecnologías, la autonomía de la fuerza de
trabajo, son elementos que crean factores de riesgo únicos para la empresa.
“Sabríamos si el fraude estuviera ocurriendo; monitoreamos las áreas vulnerables”
Las actividades de prevención suelen no estar debidamente alineadas con los riesgos
materiales”
“Si un fraude ocurriera, lo descubriríamos rápidamente”
Los mecanismos de detección (principalmente el control interno), tienen sus
limitaciones: colusión, supeditaje gerencial, error humano.
“El daño por el fraude no sería significativo; lo podemos manejar”
El fraude tiene un efecto cascada – daño financiero, reputacional y a la moral de los
empleados
Mitos sobre el fraude
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* Asociación de Examinadores de Fraude Certificados
** Ernst & Young 8th International Fraud Survey
Realidades sobre el fraude (general)
El fraude es costoso:
• Se estima que las empresas pierden el 6% de sus ingresos anualmente por los
fraudes.*
• Por lo menos el 50% de las pérdidas por fraude nunca son recuperadas.**
Hay que vigilar al personal interno: • Más del 85% de los fraudes corporativos son cometidos por personal interno**
La prevención es mejor que la cura:
• Las empresas que no mejoran su estructura de control interno para atacar
fraudes que han ocurrido son más propensas a recaer en instancias de fraude
en un futuro. **
• Se estima que sólo un 50% de las empresas cuentan con algún tipo de
Programas Anti-fraude.**
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Realidades sobre el fraude (seguros)
El fraude es costoso:
•En EEUU se han cuantificado fraudes en reclamos falsos que oscilan entre USD
$80,000 y USD $120,000 millones al año.
Tendencias que se están observando:
•Una mayor participación de esferas criminales •Más sofisticados, más osados, mejor organizados y están atacando de manera más inteligente
•Incremento en las transacciones en línea •Fraude interno / “hackeo”, robo de identidad, fugas de información
•Incremento en la venta de seguros ficticios
•Incremento en ataques a las personas de la tercera edad
•Incremento en el fraude cometido por agentes de seguros
Sin embargo, no todo son “malas noticias”: •Existen mejores técnicas y herramientas de detección
•Se está dando una mayor cooperación entre los afectados
•Las empresas del sector tienden a ser menos paternalistas en cuanto a una mayor
persecución de defraudadores
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Capacidad
Racionalización
Oportunidad
Presión
Este marco de referencia es
una herramienta útil para
entender y mitigar los riesgos de
fraude.
¿Porqué se cometen los fraudes?
“El Diamante del Fraude”
Múltiples estudios sugieren que, cuando coinciden cuatro factores, cualquier
empleado es capaz de cometer un fraude. Los cuatro factores son: presión,
oportunidad, capacidad y racionalización — el “Diamante del Fraude”.
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12 Factores que contribuyen a
que se suscite un fraude (cont.)
Un entorno de control interno débil donde no enfatiza el rol de una estructura
de control interno sólido.
El Código de Ética existe en la empresa, pero solamente en papel.
Las instancias de fraude no son respondidas con la celeridad, consistencia
y equidad.
En la industria de seguros, son cuatro los principales factores:
El fraude, en especial el “suave” (p.ej. reclamos falsos), se percibe como una
actividad de bajo riesgo para quien la comete.
Racionalización (“¿qué va a sufrir la empresa millonaria?”).
Cinismo: la gente cree cada vez menos que el fraude afecta el costo de las primas.
Falta de confianza en las aseguradoras.
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13
Tiempo
Detección
Detección temprana Ahorro
Perdida
Asume un
crecimiento del 50% en
el fraude por periodo
Año 1 Año 3
Detección
“Normal”
El fraude interno
promedio tarda 18 meses
en ser detectado!!!
El beneficio de la detección temprana
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Prevención Detección
Control Interno 1 1
Revisión Gerencial 2 4
Auditoria Interna 3 3
Auditoría Externa 4 6
Denuncias 5 2
Accidente 6 5
1 = Más Efectivo, 6 = Menos Efectivo**
** 9a Encuesta Internacional sobre Fraude Ernst & Young
Detección del fraude
El control interno es y seguirá siendo el mejor mecanismo para prevenir
el fraude y para detectarlo con mayor puntualidad.
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15 ¿Qué se está haciendo hoy en día para
prevenir fraudes?
Implementando una verdadera cultura anti-fraude:
Tono Gerencial La gerencia ejecutiva tiene un mensaje explícito y claro relacionado con el fraude y la tolerancia en la
organización.
Entorno de Control La organización mantiene un sólido entorno de control y concientización.
Comunicación La organización discute explícitamente las expectativas relacionadas con el fraude y el comportamiento
aceptable, así mismo fomenta el reporte de actividades inusuales o fraudulentas.
Conciencia La organización mantiene programas formales para comunicar ampliamente y con frecuencia el código
de la conducta, expectativas, y cómo acceder al mecanismo de denuncias.
Educación
La empresa sostiene entrenamientos formales en los que difunde las conductas de la organización
referentes a conciencia del fraude y expectativa de los dueños de proceso para identificar y comunicar
actividades inusuales o fraudulentas.
Respuesta a
incidentes de
Fraude
La gerencia ejecutiva y el Comité de Auditoria llevan acciones rápidas y decisivas para atacar el fraude,
así mismo comunican de manera apropiada y puntual las lecciones aprendidas.
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Calidad y eficacia de los procesos para
apoyar al Programa Anti-fraude
Fuerza de la
cultura relacionada
con el fraude
Óptima disuasión,
prevención y
detección de fraude.
Riesgo de
fraude mayor
Riesgo de fraude
moderado a alto
Riesgo de fraude
moderado a alto
Matriz de maduración anti-fraude
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17 ¿Qué se está haciendo hoy en día para
prevenir fraudes? (cont.)
El análisis de comunicaciones, una de las herramientas más poderosas
y más sub-utilizadas para prevenir el fraude interno…
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18 Conformación de la “red social” de
empleados Análisis de la “red social” para visualizar la cantidad de comunicación entre personas.
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19
Comunicación por conceptos
Análisis de conceptos para determinar adjetivos o frases mencionadas en la
información:
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20
Montos mencionados en comunicaciones
Lista de montos que se mencionan en las comunicaciones:
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21
Volumen de comunicaciones
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Sentimientos por usuario Los 10 correos más "negativos“.
Los 10 correos más "frustrantes“.
Los 10 correos más "deshonestos, falsos, mentirosos, etc.“
Los 10 correos más "felices" o "positivos“.
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Búsqueda de palabras y conceptos
relacionados con el “Triángulo de Fraude” Filtrar la información utilizando palabras y conceptos relacionados con la Presión,
Racionalización y Oportunidad – indicadores de que un fraude pudiera estarse
gestando. Ejemplos: “llegar a la meta”, “cumplir con presupuesto”, “deudas”,
“enfermedad”, “estoy hasta el tope…”
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24 Búsqueda de palabras y conceptos
relacionados con el “Triángulo de Fraude” Organización de usuarios con base a la relación de palabras clave que contenía su
información, de acuerdo a los componentes del “Triángulo de Fraude”.
Person P-Score R-Score O-Score Fraud Score
1 0.90 0.93 0.82 1.53
2 0.98 0.89 0.92 1.62
3 0.86 0.89 0.87 1.52
4 0.38 0.49 0.30 0.69
5 0.88 0.76 0.07 1.16
6 0.40 0.67 0.02 0.78
7 0.91 0.03 0.78 1.20
8 0.38 0.51 0.50 0.81
9 0.93 0.57 0.29 1.13
10 0.92 0.26 0.22 0.98
11 0.62 0.03 0.56 0.84
12 0.42 0.60 0.29 0.79
13 0.71 0.93 0.71 1.36
14 0.37 0.94 0.26 1.04
15 0.60 0.75 0.68 1.17
16 0.99 0.41 0.07 1.07
17 0.07 0.22 0.50 0.55
18 0.78 0.76 0.60 1.25
19 0.73 0.12 0.46 0.87
20 0.36 0.56 0.09 0.67
21 0.45 0.00 0.23 0.50
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Corrupción
y
Colusión
Malversación
de activos
Fraude en
los estados
financieros
Evaluación
de riesgos
de fraude
Alto
Mediano
Bajo
+
Controles
Preventivos
Existentes
Controles a
Nivel de la
Entidad
Evaluación de
Riesgos de
Fraude
Controles
Preventivos
Controles
Detectivos
+
Controles
Detectivos
Existentes
Investigar
Remediar
Controles
Robustecer
Controles
Monitorear,
Reportar
y
Responder
Manejo de
Riesgos de
Fraude
Universo de
Riesgos de
Fraude
+
Controles
Detectivos
Específicos
+
Controles
Preventivos
Específicos
¿Qué está haciendo hoy en día para
prevenir fraudes? (cont.)
Implementando un Programa Anti-fraude:
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Sobre-
valuación de
Reservas
Robo de
identidad
Robo de
efectivo
Pro
bab
ilid
ad
Impacto
Fraude en
Nóminas
Siniestros
ficticios
Disposición de
Primas
Primas
ficticias
Robo de
Activos
Colusión en
Compras
Malversación
de cheques
Evaluación
de Riesgos
de Fraude
Evaluación de riesgos de fraude
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Evaluación de riesgos de fraude (cont.)
Los procedimientos analíticos y la evaluación de riesgos de fraude
han cobrado relevancia últimamente como dos ejercicios que al
combinarlos, incrementan la efectividad de los esfuerzos de
prevención.
Ambos ejercicios llevan a mejorar el sistema de control interno en
la empresa.
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28 ¿Qué se está haciendo hoy en día para
detectar fraudes? Estableciendo un mecanismo de denuncia:
Confidencialidad y Anonimato
Disponibilidad absoluta
Seguimiento a las denuncias reportadas
Desarrollando y monitoreando indicadores (“focos rojos”) y realizando
ejercicios de minería de datos:
Observando patrones de comportamiento irregular (p.ej. en pagos
realizados por la empresa relacionados con siniestros)
Cruzando datos en los archivos Maestros (p. ej. Empleados, Proveedores,
Aseguradors, etc.)
Revisando comunicaciones*
Realizando confirmaciones sorpresivas
* Consideraciones de privacidad
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Indicadores de fraude o “focos rojos”
Empleados:
Moral baja o resentimiento.
Incongruencias entre el estándar de vida de un empleado y su
nivel de remuneración o cambios súbitos en dicho estándar.
Empleados que no toman vacaciones.
Relaciones estrechas o poco profesionales con clientes o
proveedores.
Deudas excesivas o pérdidas financieras.
Empleados con un historial profesional inconsistente.
Gerencia dominante o “liderazgo por intimidación”.
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Caso real: El empleado “nuevo rico”
Estos son el domicilio y el
automóvil de un empleado de
Compras, soltero, que percibía
un ingreso de $15,000
mensuales. En una entrevista,
comentó que se había ganado
el auto en el “Sorteo Tec”.
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Indicadores de fraude o “focos rojos”
Compras:
Circuito de compras inadecuado; compras directas sin ordenes de compra y/o
licitaciones.
Proveedores o prestadores de servicios vinculados con empleados de la empresa.
Proveedores de reciente creación o infraestructura incongruente con el producto o
servicio que proporcionan.
Proveedores únicos con dirección similar o igual.
Pago a proveedores que no se encuentran dados de alta en el Catálogo de
Proveedores.
Datos faltantes en el Maestro de Proveedores.
Excesivos gastos en compra de “servicios”.
Inadecuada segregación de funciones.
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Caso real: verificación de proveedores
Esta foto muestra
las instalaciones
de un proveedor
que
supuestamente
contaba con una
flotilla de más de
100 vehículos.
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Caso real: verificación de proveedores
Desde este domicilio el
proveedor “arreglaba”
vehículos sumamente
sofisticados y que
requerían de una
infraestructura más
desarrollada (p. ej. grúas,
herramentales, etc.)
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Indicadores de fraude o “focos rojos”
Egresos:
Pagos únicos o pagos por cantidades cerradas.
Pagos múltiples por cantidades pequeñas.
Pagos poco frecuentes por cantidades significativas.
Pagos a una misma entidad que pudiera tener varias razones sociales.
Pagos a proveedores que no se encuentran en el catalogo de proveedores.
Pagos duplicados (no por errores del sistema)
Pagos “acumulados” en los que el proveedor tome ventaja de tardanzas en el ciclo de
pagos
Proveedores “inactivos” que recibieron pagos
Coincidencias entre el catálogo de Empleados y de Proveedores
Pagos “pulverizados” para evadir los límites de autorización
De nuevo, cobra relevancia el uso de procedimientos analíticos
para revisar y detectar patrones de comportamiento inusual que
pudieran denotar que un fraude está sucediendo.
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35 Indicadores o “focos rojos” en materia de
corrupción
Uso y/o pagos excesivos a consultores, agentes, abogados, contadores, etc., relacionados con ventas a gobierno.
Uso de un nuevo consultor, agente, abogado, etc. para llevar la relación comercial con una entidad de gobierno.
La contratación de un nuevo consultor, agente, abogado, etc. se justifica porque “él sabe cómo conseguir el negocio”, “él nos abre todas las puertas”, “sin él no podemos hacer el negocio” o palabras por el estilo.
La contratación de un consultor, abogado, agente, etc., para llevar a cabo tareas poco sofisticadas que recursos propios de la empresa pudieron haber realizado.
Falta de documentación o documentación insuficientemente detallada sobre trabajos realizados por consultor, agente, abogado, etc.
Nadie puede explicar por qué un consultor, abogado, agente, etc. fue contratado.
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¿Cómo ser más exitoso contra el fraude?
Las empresas deben:
Percibir el fraude como lo que es: un riesgo y una amenaza para el
negocio.
Tener una política de cero tolerancia al fraude y vivirla a todos los niveles
de la organización.
Combatir la impunidad.
Entender que para tener éxito en el combate contra el fraude es
necesario implementar acciones de prevención, detección e
investigación.
Determinar los distintos fraudes a los que está expuesta la empresa por
sus características y por su entorno llevando a cabo una evaluación de
riesgos de fraude, de preferencia a nivel de proceso.
Establecer un Código de Ética, una Política Formal Antifraude, un
sistema de monitoreo de “focos rojos”, un mecanismo de reporte anónimo
y confidencial e implementar protocolos de investigación.
Atacar, hasta donde sea posible, los cuatro elementos del diamante del
fraude: oportunidad, presión, racionalización y capacidad.
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37 ¿Qué debieran hacer las empresas en
materia anti-corrupción?
Implementar y mantener un programa de cumplimiento:
Políticas de ética (mecanismos de denuncia anónimos)
Programas de obsequios
Entrenamiento y concientización
Auditorías y evaluaciones proactivas
Políticas de sub-contratación
Designación de un alto ejecutivo para que funja como responsable del cumplimiento.
Responder de manera puntual ante alegatos de incumplimiento que pudieran constituir una violación a las leyes (FCPA, UK Bribery Act, etc.)
Tomar acciones apropiadas cuando se suscite una violación a las políticas.
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Conclusiones
La cultura ética en la empresa y el combate exitoso contra el fraude no se
logran llevando a cabo investigaciones.
Hay que regresar a lo básico: la mayoría de los fraudes se suscitan por
controles internos que fueron violados.
Hay que vigilar los elementos del “Diamante del Fraude”.
El sentido común es el recurso más valioso: cuidado con las cosas que
parecen “demasiado buenas para ser verdad”.
La concientización es clave como herramienta de detección.
Vale la pena utilizar procedimientos analíticos para revisar y detectar
patrones de comportamiento inusual que pudieran denotar que un fraude
está sucediendo.
La prevención y la detección es responsabilidad de todos.
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Gracias. Sus preguntas son bienvenidas.
José Claudio Treviño, CFE, CFI
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