interior tesis elenaculebras · 2017-04-22 · director:!francisco!javier!silvestre!donat!!!!!...

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FACULTAD DE MEDICINA Y ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA

DE DOWN

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!TESIS!DOCTORAL!

!!DOCTORANDA:!Elena!María!Culebras!Atienza!DIRECTOR:!Francisco!Javier!Silvestre!Donat!!!!

!!!

Valencia,!2015!! !

PROGRAMA DE DOCTORADO FISIOPATOLOGÍA DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICO

ESTUDIO CLÍNICO DE LA ASOCIACIÓN ENTRE ENFERMEDAD PERIODONTAL Y OBESIDAD EN PACIENTES

CON SÍNDROME DE DOWN!

!Francisco! Javier! Silvestre! Donat,! Profesor! Titular! de! Estomatología! de! la!Facultad!de!Medicina!y!Odontología!de!la!Universitat!de!València,!!CERTIFICA:!!Que! Dª! Elena! María! Culebras! Atienza! ha! realizado! la! tesis! doctoral!titulada:!“Estudio!clínico!de!la!asociación!entre!enfermedad!periodontal!y!obesidad!en!!pacientes!con!síndrome!de!Down”!bajo!mi!dirección,!informándolo!por!mi! parte! de! forma! favorable! para! que! pueda! ser! expuesta! y! defendida!ante!el!tribunal!correspondiente!en!nuestra!universidad.!!!!Lo!que!firmo!en!Valencia,!a!1!!de!Octubre!de!2015.!!!!!

Fdo.:!Dr.!Fco!Javier!Silvestre!Donat!

AGRADECIMIENTOS-

Gracias,(

A(todos(los(que(me(ayudaron(a(iniciar(este(proyecto,(porque(sin(ellos(esto(no(sería(hoy(una(realidad:(

8 (En(primer(lugar(a(mi(director,(el(Dr.(Javier(Silvestre.(8 Al(Dr.(Fernández(Delgado(y(su(equipo.(

A((los(que(me(permitieron(y(ayudaron(a(continuar:((

8 A(cada(uno(de( los(participantes(con(síndrome(de(Down,(por( ser( la(parte(más(importante(de(este(trabajo.(Y(a(sus(padres(y(tutores.((

8 A(los(directores,(coordinadores(y(educadores(de(ASINDOWN(y(a(los(del(Centro(Ocupacional( de( Paterna( y( de( Quart( de( Poblet( pertenecientes( al( patronato(Francisco(Esteve.((

8 A(la(coordinadora(de(la(clínica(para(pacientes(especiales(de(Cruz(Roja,(Lupe;(sin(ti(no(hubiera(conseguido(revisar(a(todos(estos(pacientes.((A(las(odontólogas(Cris(y( Viky.( A( voluntarios( y( alumnos,( que( no( dudaron( en( ayudarme( cuando( se( lo(pedí.((

8 A(Ana(por(tu(ayuda(desde(la(biblioteca(de(la(URJC.((

8 A(la(Dra.(Carmen(Llena(por(responder(a(todas(mis(dudas.(((

(Y(a(los(que(han(hecho(posible(que(se(terminase;((por(su(apoyo(y(ayuda(profesional,(y(sobre(todo(personal:((Ramon,(Chelo,(Irene,(Jose,(Cristina(y(Francisco.(

A(mis(padres,(familia(y(amigos(por(soportarme,(entenderme(y(animarme.(

¡Gracias!(

(

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Todos tenemos capacidades diferentes para salir adelante y

muchas veces nuestros propios temores nos incapacitan…

Carlos de Saro

Primer empresario con Síndrome de Down

Índice'

'! Página'1' !! !

1. Índice!

!1.' Índice'.............................................................................................................'1'

2.' Introducción'..................................................................................................'7'

3.' Revisión'Bibliográfica'.....................................................................................'9'

3.1' Periodontitis'...........................................................................................'9'

Epidemiología'................................................................................................'9'

Etiopatogenia'................................................................................................'9'

Clasificación'de'las'periodontitis'.................................................................'15'

Tratamiento'.................................................................................................'15'

3.2' Relación'entre'periodontitis'y'obesidad'..............................................'17'

Papel'de'la'obesidad'en'la'inflamación'.......................................................'20'

Asociación'entre'obesidad'y'periodontitis'..................................................'21'

Efectos'del'tratamiento'periodontal'en'la'obesidad'...................................'23'

3.3' Relación'entre'la'caries'dental'y'la'obesidad'.......................................'24'

3.4' Características'generales'del'paciente'con'síndrome'de'Down'...........'28'

Concepto'e'incidencia'.................................................................................'28'

Citogenética'................................................................................................'29'

3.5' Manifestaciones'clínicas'del'paciente'con'síndrome'de'Down'............'32'

Características'del'crecimiento'y'desarrollo'...............................................'33'

Sistema'cardiovascular'................................................................................'33'

Alteraciones'inmunológicas'........................................................................'34'

Anomalías'hematológicas'...........................................................................'35'

Anomalías'gastrointestinales'......................................................................'35'

Índice'

'! Página'2' !! !

Anomalías'respiratorias'...............................................................................'36'

Sistema'nervioso'.........................................................................................'37'

Anomalías'musculoesqueléticas'.................................................................'38'

Características'otorrinolaringológicas'.........................................................'39'

Características'oculares'...............................................................................'40'

Sistema'endocrino'.......................................................................................'40'

3.6' Características'Orales'...........................................................................'41'

Lengua'.........................................................................................................'41'

Labios'..........................................................................................................'42'

Paladar'........................................................................................................'43'

Saliva'...........................................................................................................'43'

Alteraciones'dentarias'.................................................................................'44'

Caries'dental'................................................................................................'47'

Características'de'la'oclusión'......................................................................'47'

Enfermedad'periodontal'.............................................................................'49'

3.7' Factores'etiológicos'de'la'periodontitis'en'el'síndrome'de'Down'.......'51'

3.8' Implicaciones'de'los'problemas'médicos''en'el'tratamiento'dental'....'63'

3.9' Síndrome'de'Down'y'obesidad'.............................................................'67'

4.' Hipótesis'......................................................................................................'71'

5.' Objetivos'......................................................................................................'73'

5.1' Objetivo'general'...................................................................................'73'

5.2' Objetivos'específicos'............................................................................'73'

6.' Material'y'método'.......................................................................................'75'

6.1' Diseño'del'estudio'................................................................................'75'

6.2' Población'de'estudio'............................................................................'75'

Índice'

'! Página'3' !! !

6.3' Criterios'de'inclusión'............................................................................'79'

6.4' Examinadores'y'calibración'..................................................................'80'

6.5' Autorizaciones'......................................................................................'80'

6.6' Material'y'recogida'de'datos'................................................................'81'

6.7' Variables'del'estudio'............................................................................'81'

6.8' Formulario'de'exploración'...................................................................'87'

6.9' Análisis'estadístico'...............................................................................'87'

7.' Resultados'...................................................................................................'89'

7.1' Resultados'descriptivos'........................................................................'89'

Edad'.............................................................................................................'89'

Sexo'.............................................................................................................'90'

7.2' Resultados'analíticos'............................................................................'90'

Estado'periodontal'......................................................................................'90'

Estado'dental'...............................................................................................'97'

Indicadores'de'caries'...................................................................................'98'

Relación'entre'variables'............................................................................'102'

8.' Discusión'....................................................................................................'109'

8.1' Discusión'sobre'el'material'y'método'empleado'...............................'110'

8.2' Discusión'sobre'los'resultados'...........................................................'115'

Variables'Periodontales'.............................................................................'115'

Número'de'dientes'....................................................................................'124'

Caries'dental'..............................................................................................'126'

Limitaciones'de'nuestro'estudio'...............................................................'128'

9.' Conclusiones'..............................................................................................'131'

10.' Bibliografía'.............................................................................................'133'

Índice'

'! Página'4' !! !

11.' Anexos'....................................................................................................'163'

11.1' Aprobación'de'Comité'de'Ética'......................................................'163'

11.2' Hoja'Informativa'.............................................................................'164'

11.3' Consentimiento'Informado'............................................................'166'

11.4' Cuestionario'de'salud'.....................................................................'168'

11.5' Anexo'Exploración'medidas'antropométricas'................................'170'

11.6' Anexo:'Exploración'odontológica.'..................................................'171'

11.7' Anexo:Periodontograma'.................................................................'173'

11.8' Anexo:'Índice'de'placa'....................................................................'174'

'

'

Índice'

'! Página'5' !! !

Índice'de'Figuras'

Figura'1:'Clinodactilia'del'quinto'dedo'...............................................................'32'

Figura'2:'Orejas'pequeñas'y'de'inserción'baja'...................................................'32'

Figura'3:'Hipotonía'lingual.'.................................................................................'42'

Figura'4:'Lengua'fisurada.'...................................................................................'42'

Figura'5:'Alteraciones'número'de'dientes'..........................................................'44'

Figura'6:'Alteraciones'número'de'dientes'..........................................................'44'

Figura'7:'Alteración'de'las'cúspides'de'un'canino'..............................................'46'

Figura'8:'Fusión'dentaria.'...................................................................................'46'

Figura'9:'Protrusión'mandibular.'........................................................................'47'

Figura'10:'Protrusión'mandibular.'......................................................................'47'

Figura'11:'Enfermedad'periodontal'....................................................................'50'

Figura'12:'Medición'de'la'estatura'.....................................................................'82'

Figura'13:'Sonda'PCP`12'Hu`Friedy'....................................................................'86'

Figura'14:'Sondaje'periodontal'..........................................................................'86'

Figura'15:'Distribución'de'la'edad'en'3'grupos'según'el'IMC'.............................'89'

Figura'16:'Distribución'del'sexo'según'3'grupos'IMC'.........................................'90'

Figura'17:'Distribución'del'IP'en'3'grupos'IMC'...................................................'91'

Figura'18:'Distribución'del'IG'en'3'grupos'IMC'..................................................'92'

Figura'19:'Distribución'de'la'PS'en'3'grupos'IMC'...............................................'93'

Figura'20:'Distribución'del'NIC'en'3'grupos'IMC'................................................'95'

Figura'21:'Nº'de'dientes'totales'por'paciente'según'grupo'de'IMC'...................'97'

Figura'22:'Distribución'del'nº'de'dientes'obturados'por'grupo'según'IMC'.......'99'

Figura'23:'Distribución'del'nº'de'dientes'con'caries'3`6'por'grupo'según'IMC'..'99'

Figura'24:'Distribución'del'nº'de'dientes'ausentes'por'caries'.........................'100'

Figura'25:'Distribución'del't`CAO`D'y'sus'componentes'en'los'3'grupos'.........'102'

Figura'26:'Correlación'entre'variables'continúas'.............................................'103'

Figura'27:'Sexo'e'ICC'........................................................................................'104'

Figura'28:'Correlación'entre'variables'continuas'para'hombres'......................'104'

Figura'29:'Correlación'entre'variables'continuas'para'mujeres'.......................'105'

Figura'30:'Colocación'del'abrebocas'................................................................'112'

Figura'31:'Abrebocas'........................................................................................'112'

Índice'

'! Página'6' !! !

Índice'de'Tablas'

'

Tabla'1:'Condiciones'médicas'observadas'comúnmente'en'el'SD'………………….67'

Tabla'2:'Frecuencia'de'cepillado'grupo'con'normopeso'.....................................'75'Tabla'3:'Patologías'grupo'con'normopeso'.........................................................'76'

Tabla'4:'Medicación'grupo'con'normopeso'.......................................................'76'

Tabla'5:'Frecuencia'de'cepillado'grupo'con'sobrepeso'......................................'77'

Tabla'6:'Patología'sistémica'grupo'con'sobrepeso'.............................................'77'

Tabla'7:'Medicación'grupo'con'sobrepeso'.........................................................'78'

Tabla'8:'Frecuencia'de'cepillado'grupo'con'obesidad'........................................'78'

Tabla'9:'Patología'grupo'con'obesidad'...............................................................'79'

Tabla'10:'Medicación'grupo'con'obesidad'.........................................................'79'

Tabla'11:'Error'de'Dalhberg'de'las'variables'periodontales'...............................'80'

Tabla'12:'Códigos'de'detección'del'ICDAS'para'caries'.......................................'83'

Tabla'13:'Códigos'de'detección'del'ICDAS'para'restauración'y'sellado'.............'84'

Tabla'14:'Índice'de'placa'de'Silness'y'Löe'..........................................................'86'

Tabla'15:''IP''según'grupo'de'IMC'......................................................................'91'

Tabla'16:'IG'según'grupo'de'IMC'........................................................................'92'

Tabla'17:'PS'por'grupo'según'el'IMC'..................................................................'93'

Tabla'18:'Porcentaje'de'bolsas'periodontales'....................................................'94'

Tabla'19:'Tabla'de'contingencia'de'bolsas'periodontales'..................................'94'

Tabla'20:'NIC'por'grupo'según'su'IMC'...............................................................'95'

Tabla'21:'Comparación'de'los'porcentajes'de'NIC'.............................................'96'

Tabla'22:'Tabla'de'contingencia'de'NIC'..............................................................'96'

Tabla'23:'Nº''medio'de'dientes'totales,'definitivos'y'temporales'por'grupo'.....'97'

Tabla'24:'Índices'df.t/DMF.T'y'códigos'ICDAS'por'grupo'según'IMC'.................'98'

Tabla'25:'Índice't`CAO`D'por'grupo'según'IMC'................................................'100'

Tabla'26:'Coeficientes'regresión'lineal'PS'con'IP,'ICC'y'Edad'...........................'106'

Tabla'27:'Coeficientes'regresión'lineal'PS'........................................................'106'

Tabla'28:'Coeficientes'regresión'lineal'NIC'con'IP,'ICC'y'Edad.'........................'107'

Tabla'29:'Coeficientes'regresión'lineal'NIC'con'IP,'Sexo'e'interacción'............'108'

'

Introducción'

'! Página'7' !! !

2. Introducción!'

El' síndrome'de'Down'(SD),'o' trisomía'21,'es' la'causa'más' frecuente'de'retraso'

mental'identificable'de'origen'genético.'Es'la'cromosomopatía'más'frecuente'y'mejor'

conocida.' Además' de' un' fenotipo' característico' y' de' un' déficit' intelectual' variable,'

estos'pacientes'tienen'múltiples'comorbilidades,'pero'su'supervivencia'ha'aumentado'

considerablemente'en'las'últimas'décadas.'El'control'médico'de'la'patología'sistémica'

y'la'integración'social'progresiva'conllevan'un'incremento'de'la'demanda'de'atención'

odontológica'de'laspersonas'con'discapacidad'intelectual'y'con'SD'en'particular.'Se'ha'

sugerido'que'este'escenario'obliga'a'desarrollar'estrategias'específicas'para'aumentar'

la' aceptación' del' tratamiento' dental' rutinario' por' parte' de' estos' pacientes,' a'

proporcionar'formación'complementaria'para'que'los'dentistas'presten'estos'servicios'

y'a'la'puesta'en'marcha'de'programas'preventivos'(1).'

Los' pacientes' con' SD' presentan' una' serie' de' características' orales' y' dentales'

como'macroglosia,'alteraciones'dentarias'en'calidad'y'cantidad,'retraso'en'la'erupción'

disminución' en' el' número' de' caries,' problemas' oclusales' y' un' aumento' de' la'

prevalencia'de'periodontitis'(2).'

La' periodontitis' es' una' ' enfermedad' inflamatoria' que' afecta' a' los' tejidos' de'

soporte' del' diente,' la' encía,' el' hueso' y' el' ligamento' periodontal.' Se' considera' el'

resultado'del'desequilibrio'entre'la'interacción'inmunológica'del'huésped'y'la'flora'de'

la'placa'dental'marginal'que'coloniza'el' surco'gingival.'Es'una'enfermedad'de'origen'

multifactorial,' originada' por' las' bacterias' presentes' en' la' placa' bacteriana,' pero'

existen' otros' factores' que' pueden' favorecer' su' desarrollo' como' factores' genéticos,'

factores' ambientales' y' también' problemas' sistémicos' como' la' diabetes,' la'

inmunodepresión'o'la'obesidad.'Cualquier'situación'desencadenante'de'un'problema'

inflamatorio' descontrolado' en' los' tejidos' de' soporte' del' diente' puede' favorecer' el'

desarrollo'de'la'enfermedad'periodontal'(EP)'(3).'

'

Introducción'

'! Página'8' !! !

El'sobrepeso'y'la'obesidad'se'definen'como'una'acumulación'anormal'o'excesiva'de'

grasa'que'puede'ser'perjudicial'para'la'salud.'El'tejido'adiposo'produce'altos'niveles'de'

citoquinas' y' hormonas' que' se' llaman' adipoquinas' o' adipocitoquinas' (4).' Algunas'

actúan' localmente' mientras' que' otras' están' en' la' circulación' sistémica' y' afectan' a'

diferentes' partes' de' nuestro' cuerpo.' El' efecto' adverso' de' la' obesidad' sobre' el'

periodonto'puede'estar'mediado'por'las'citoquinas'proinflamatorias,'las'interleucinas'

(IL)' como' la' IL`1,' la' IL`6' y'el' factor'de'necrosis' tumoral' alfa' (TNF`α),' las' adipoquinas'

(leptina,'adiponectina,'resistina'e'inhibidores'de'los'activadores'del'plasminógeno`1)'y'

otras'sustancias'bioactivas'como'las'especies'reactivas'de'oxígeno'(ROS),'que'pueden'

afectar'directamente'a'los'tejidos'periodontales'(5).'

Debido'a'ello'podríamos'pensar'que'al'mantener'un'estado'proinflamatorio,' la'

obesidad' podría' aumentar' el' riesgo' de' padecer' problemas' periodontales.' Muchos'

estudios' (6`14)' y' revisiones' sistemáticas' de' la' literatura' (15`17)' muestran' una'

asociación' entre' sobrepeso/obesidad' y' la' periodontitis.' El' primer' estudio' que'

relacionó'la'obesidad'y'la'enfermedad'periodontal'apareció'en'1977,'cuando'Perlstein'

y' cols.' (18)' encontraron' que' la' reabsorción' ósea' era'mayor' en' ratas' Zucker' obesas'

comparadas' con' las' no' obesas.' Sin' embargo,' otros' no' encuentran' que' exista' una'

relación'(19`22).'

Nos' hemos' propuesto' estudiar' si' existe' una' asociación' entre' la' obesidad' y' la'

periodontitis'en'los'pacientes'con'SD.'

También'queremos'conocer'si'la'obesidad'influye'en'el'índice'de'caries'de'estos'

pacientes,'ya'que'ambas'se'tratan'de''enfermedades'multifactoriales'relacionadas'con'

los'hábitos'dietéticos.'

' '

Revisión'Bibliográfica'

'! Página'9' !! !

3. Revisión!Bibliográfica!

!

3.1 Periodontitis!

Las' enfermedades' periodontales' engloban' a' dos' grupos' de' patologías' bien'

diferenciadas,' la' gingivitis' y' la' periodontitis.' En' estas' patologías' existe' una' estrecha'

relación' topográfica' entre' depósitos' bacterianos' existentes' sobre' la' superficie'

radicular' y' un' infiltrado' de' células' inflamatorias' en' los' tejidos' periodontales.' La'

gingivitis' se' define' como' una' inflamación' de' la' encía'marginal' que' normalmente' es'

producida' por' el' acúmulo' de' placa' bacteriana' sobre' la' superficie' dental.' La'

periodontitis'es'un'proceso'infeccioso'de'la'encía'y'del'aparato'de'inserción'adyacente,'

producido' por' diversos' microorganismos' que' colonizan' el' área' supra' y' subgingival.'

Esta' enfermedad,' a' diferencia' de' la' gingivitis,' se' caracteriza' por' una' pérdida'

estructural' del' aparato' de' inserción,' producida' por' determinadas' bacterias' que' son'

necesarias'pero'no'suficientes'para'que'se'produzca'la'enfermedad,'siendo'necesaria'

la'presencia'de'un'hospedador'susceptible'(23).'

Epidemiología!

De' acuerdo' con' la' última' Encuesta' de' Salud' Oral' en' España' (año' 2010),'

utilizando'el'Índice'Periodontal'Comunitario,'el'porcentaje'de'sujetos'sin'ningún'signo'

de'enfermedad'es'del'22,0%'para'la'cohorte'de'15'años,'del'16%'para'adultos'jóvenes'

y'del'5,8%'en' la' cohorte'de'65`74'años.' La'prevalencia'de'cálculo' (sin'bolsas)'es'del'

39,5%'en'la'cohorte'de'15'años,'53%'de'35`44'años'y'56,5%'de'65`74'años.'El'11%'de'

los'adultos'jóvenes'presentan'bolsas'periodontales'poco'profundas,'y'el'5%'profundas.'

En' la' cohorte' de' 65`74' años' las' cifras' correspondientes' son' del' 18,8%' y' del' 10,4%'

respectivamente'(24).'

Etiopatogenia!

Las' periodontitis' son' una' familia' de' patologías' que' difieren' en' su' etiología,'

historia' natural,' progresión' y' respuesta' al' tratamiento,' pero' tienen' en' común' otros'

procesos' como' las' vías' de' destrucción' tisular' o' las' características' histopatológicas' o'


'! Página'10' !! !

ultraestructurales' (25,26).' Un' grupo' de' bacterias' Gram`negativas,' anaerobias' o'

microaerofílicas'son'el'factor'etiológico'de'la'periodontitis'y'las'causantes'del' inicio'y'

perpetuación' de' la' infección.' Pero' otros' factores' del' hospedador' (como' la' herencia'

genética,' el' tabaco' y' algunos' factores' de' riesgo)' pueden' determinar' tanto' si' la'

enfermedad'ocurre'así'como'la'gravedad'de'la'misma,'por'encima'de'las'bacterias.De'

hecho,'menos'del'20%'de'la'variabilidad'en'la'expresión'de'la'periodontitis'puede'ser'

explicado' por' los' niveles' de' bacterias' específicas' (27).' Por' todo' eso' se' dice' que' las'

periodontitis' son' enfermedades'multifactoriales,' ya' que' el' inicio,' la'manifestación' y'

progresión'de'la'enfermedad'va'a'estar'influenciada'por'diferentes'factores'(28).'

Offenbacher' (27)' desarrolló' un' modelo' etiopatogénico' en' el' que' la' flora'

microbiana,'al'adquirir'propiedades'etiopatogénicas,'permite'al'huésped'ser'capaz'de'

frenar' el' proceso' a' través' de' las' primeras' líneas' de' defensa,' con' los'

polimorfonucleares,' confinando' de' ese' modo' la' lesión' a' una' gingivitis.' Si' ésta'

fracasase,'la'penetración'bacteriana'daría'lugar'a'la'activación'de'la'segunda'línea'de'

defensa' del' huésped' mediante' el' eje' linfocito`monocito' y' la' liberación' de' diversos'

tipos' de' citoquinas' y'mediadores' proinflamatorios' que' van' a' producir' inflamación' y'

destrucción' de' los' tejidos,' pérdida' ósea' y' formación' de' bolsas' periodontales,'

convirtiéndose'así'en'un'proceso'irreversible,'periodontitis,'que'se'detendrá'cuando'la'

flora'patógena'se'modifique'en'flora'normal'y'la'relación'de'desequilibrio'se'estabilice'

de' nuevo.' Tanto' la' respuesta' inflamatoria,' inmune' y' la' destrucción' tisular' están'

influenciadas'por'factores'de'riesgo'genéticos,'medioambientales'y'adquiridos.''

Bacterias)subgingivales)

Durante'la'década'de'1970'y'1980,'se'hicieron'grandes'esfuerzos'por'clarificar'

la'naturaleza' infecciosa'de' las'periodontitis'determinando'que'el' factor'etiológico'de'

las' periodontitis' es' un' grupo' de' bacterias,' predominantemente' Gram`negativas,'

anaeróbicas' o'microaerofílicas' que' colonizan' el' área' subgingival.' No' obstante,' en' la'

década' de' 1990' se' concluyó' que' aunque' las' bacterias' son' esenciales,' no' son'

suficientes'para'que'se'pueda'desarrollar'la'enfermedad'(25).''


'! Página'11' !! !

El' estudio'más' importante' de' asociaciones' de' bacterias' o' clusters' lo' llevó' a'

cabo' el' equipo' de' Socranksky' (29)' en' el' que' se' analizaron' 13261'muestras' de' 185'

pacientes'evaluando'40'especies'subgingivales.'Los'resultados'describen'5'grupos:'

- Grupo' rojo:'Tannerella' forsythensis,'Porphyromona' gingivalis,' y'

Treponema' denticola.' Este' grupo' se' asociaba' claramente' a' condiciones'

clínicas'con'mayor'grado'de'sangrado'y'profundidad'de'bolsa.'

- Grupo'naranja:'Con'un'núcleo'central'bastante'estable,'formado'

por'Prevotella'intermedia,'Prevotella'nigrescens,'Peptostreptococcus'micros,'

Fusobacterium.' nucleatum' y' Fusobacterium' periodonticum,' y' un' grupo' de'

bacterias' asociadas' a' ellas,' como' Eubacterium' nodatum,' Campylobacter'

rectus,'Campylobacter'showae'y'Streptococcus'constellatus'y'Campylobacter'

graellis.'Además,'el'grupo'naranja'tiene'una'estrecha'relación'con'el'rojo.'

- Grupo' amarillo:' Dentro' de' este' grupo' Streptococcus' sanguis,'

Streptococcus' oralis,' Streptococcus' ' mitis,' Streptococcus' gordonii' y'

Streptococcus'intermedius.'

- Grupo'verde:'Con'Eikenella' corrodens,'Campylobacter'concisus,'

Capnocytophaga' gingivalis,' sputigena,' ochracea' y' Aggregatibacter'

actinomycetemcomitans'serotipo'a.'

- Grupo' púrpura:'Veillonela' párvula' y'Actinonmyces' odontolycus,'

muy' asociados' entre' sí' y' algo' menos' con' los' grupos' naranja,' verde' y'

amarillo.'

- Sin' grupo:' Especies' sin' asociaciones' claras' son' Aggregatibacter'

actinomycetemcomitansserotipo' b,' Actinomyces' naeslundii,' Actinomyces'

viscosus'y'Selenomona'noxia.'

La' distribución' y' asociaciones' entre' grupos' demuestran' la' secuencia' de'

colonización.' Actinomyces' viscosus' y' el' grupo' amarillo' serían' los' colonizadores'

tempranos.'Luego'llegarían'el'grupo'verde,'especies'puente'para'la'llegada'del'grupo'


'! Página'12' !! !

naranja,'y'finalmente'el'grupo'rojo,'cuyas'especies'estaban'ausentes'en'el'64%'de'las'

muestras'(29).'

En' 1996,' en' el' Taller' Mundial' sobre' Periodontitis' (“World' Workshop”),' se'

concluyó' que' la' mayoría' de' las' periodontitis' estaban' asociadas' a' tres' bacterias:'

Porphyromonas' gingivalis' (Pg),' Tannerella' forsythensis' (Tf)' y' Aggregatibacter'

actinomycetemcomitans'(Aa)'(30).'

Respuesta)del)hospedador)

Los'individuos'con'periodontitis'tienen'niveles'elevados'de'anticuerpos'séricos'

frente' a' agentes' bacterianos' específicos,' por' lo' tanto' el' huésped' desarrolla' una'

respuesta' inmunológica'contra' las'bacterias'periodontales,'demostrando'una'posible'

asociación'entre'esa'respuesta'y'la'naturaleza'de'la'periodontitis.'

En' los'estudios'de'Trombelli' ' y'cols.' (31)' se'valora' la'diferencia'de' respuestas'

que'pueden'tener'diversos' individuos'al'ataque'bacteriano,'planteando'la'posibilidad'

de'que'haya'individuos'con'alta'respuesta'e'individuos'con'baja'respuesta,'por'lo'que'

la'aparición'del'cuadro'sería'independiente'de'la'composición'cualitativa'y'cuantitativa'

de' la'placa,'es'decir,' sería'el' resultado'de' la'capacidad'de'defensa'de'cada'paciente.'

Existen'individuos'con'baja'o'alta'capacidad'de'repuesta,'pero'dicha'capacidad'se'verá'

también'afectada'por'otros'factores'tanto'genéticos'como'ambientales.'

Predisposición)genética)

A'través'de'diversos'estudios'se'puede'comprobar'que'existe'una'evidencia'de'

susceptibilidad'genética'en'la'enfermedad'periodontal'(32).'Michalowicz'y'cols.'(33)'en'

el'año'2000'concluye'que'el'38%'y'82%'de'la'variabilidad'del'nivel'de'inserción'clínica''

(NIC),'índice'de'placa'(IP),'profundidad'de'sondaje'(PS)'e'índice'gingival'(IG)'se'atribuye'

a' factores' genéticos;' y' afirma' que' la' periodontitis' crónica' tiene' un' 50%' de'

heredabilidad'que'no' se' altera' tras' ajustar' con' variables'medioambientales' como'el'

tabaco.'

'


'! Página'13' !! !

Los'rasgos'genéticos'que'pueden'aumentar'la'susceptibilidad'son'los'siguientes'

(34,35):'

- Anormalidades'en'la'función'de'los'fagocitos.'Se'ha'demostrado'

en'el'75%'de'los'individuos'con'periodontitis'juvenil.'

- Capacidad'reducida'para'producir' inmunoglobulina'G2' (IgG2).'Es'

el' mayor' anticuerpo' sérico' que' se' produce' en' respuesta' a' la' infección'

periodontal.' La' capacidad' de' producir' esta' inmunoglobulina' viene'

determinada' genéticamente,' está' regulada' por' el' cromosoma' 6' y' varía'

mucho'entre'individuos.'

- Polimorfismo'en'el'receptor'hFc`ϒ`RIIa.'Es'el'único'receptor'que'

reconoce' las' bacterias' unidas' a' IgG2.' Su' afinidad' para' unirse' al' complejo'

antígeno`anticuerpo' (Ag`Ac)' viene' determinada' genéticamente.' Existe' una'

forma'de'expresión'en'que'el'receptor'tiene'muy'poca'afinidad'para'unirse,'

con'lo'que'provoca'una'mayor'susceptibilidad'para'sufrir'infecciones.'

- Polimorfismos' del' TNF`α.' El' gen' que' lo' expresa' se' halla' en' el'

cromosoma'6'y'el'polimorfismo'se'encuentra'en'la'región'que'determina'su'

producción,' aumentándola' de' forma' exagerada.' Este' polimorfismo' se' ha'

asociado'con'mayor'susceptibilidad'a'infecciones.'

- Función' alterada' de' monocitos' y' macrófagos.' La' respuesta' de'

estas'células'viene'marcado'genéticamente.'La'alteración,'en' los'pacientes'

susceptibles,' consiste' en' la' liberación' significativa' de' más' TNF`α,' IL`1β' y'

prostaglandinas'E2''(PGE2)'que'los'individuos'resistentes'(36).'

- Polimorfismo' de' IL`1β.' El' gen' de' IL`1' que' se' encuentra' en' el'

cromosoma' 2q13' es' polimórfico.' Los' individuos' con' uno' de' los' genotipos'

específicos'producen'4'veces'más'IL`1β'que'los'genotipos'negativos,'y'tienen'

20'veces'más'probabilidad'de'padecer'periodontitis'a'partir'de' los'40'años'

(37).'


'! Página'14' !! !

- Gen'de' la' ciclooxigenasa'1.'Esta'enzima'se'encarga'de'producir'

PGE2.'La'susceptibilidad'viene'determinada'por'una'producción'excesiva'de'

PGE2.'

Factores)ambientales)o)adquiridos)

La' respuesta' inmune' del' individuo' puede' verse' modificada' por' factores'

ambientales'o'adquiridos'como'el'hábito'tabáquico'o'el'estrés.'

- 'Tabaco:'Es'el' factor'externo'adquirido'que'más' se'ha'asociado'

con'periodontitis,'y'especialmente'con'periodontitis'avanzadas.'El'consumo'

de' tabaco' está' relacionado' directamente' con' una' gran' variedad' de'

problemas' médicos,' incluyendo' cáncer,' parto' prematuro' y' enfermedades'

cardiovasculares.' También' en' las' últimas' décadas' se' habla' del' papel' del'

tabaco' en' la' etiopatogenia' de' la' EP.' Recientemente' se' han' publicado'

amplias'revisiones'sobre'este'tema,'determinando'que'el'tabaco'aumenta'el'

riesgo' de' sufrir' enfermedad' periodontal' (38).' En' estudios' actuales' se'

comprueba'que'el'paciente'fumador'puede'tener'asociado'una'supresión'de'

la' función' de' las' células' B' y' una' alteración' en' la' supresión' de'

inmunoglobulinas' (Ig),' es' decir,' en' pacientes' fumadores' se' produce' una'

alteración'del'sistema'inmune.'Se'han'observado'alteraciones'en'numerosas'

funciones'de'los'leucocitos'polimorfonucleares'(PMN)'y'una'disminución'del'

número' de' linfocitos' T' helper,' importantes' para' la' función' celular' B' y' su'

producción'de'anticuerpos.'De'hecho'se'han'demostrado'niveles'reducidos'

de' IgA' salivales' y' IgG' séricas' y' específicamente' IgG2' frente' a' Aa' (23).' Se'

observa' un' mayor' número' de' bolsas' profundas' en' las' localizaciones'

linguales'en'pacientes'fumadores'(39).'

- 'Estrés:'Se'propone'una'asociación'entre'el'estrés'emocional,' la'

depresión'y' la'periodontitis' a' través'de'estudios' como' los'de'Heckmann'y'

cols.'(40)'en'los'que'se'ha'observado'una'mayor'pérdida'de'inserción'y'ósea'

en' individuos' que' sufren' estrés.' La' gingivitis' ulceronecrotizante' fue' la'

primera'patología'relacionada'con'el'estrés.'El'papel'del'estrés'puede'actuar'


'! Página'15' !! !

tanto' en' la' respuesta' del' huésped' como' a' nivel' del' cambio' del'

comportamiento'del'paciente:'mayor'consumo'de'tabaco,'menor'dedicación'

a'la'higiene'y'control'de'placa.''

Clasificación!de!las!periodontitis!

Las' periodontitis' no' son' una' entidad' única' y' homogénea,' sino' que' son' una'

familia' de' enfermedades' estrechamente' relacionadas' en' las' que' puede' variar' la'

etiología,'la'historia'natural'y'la'respuesta'al'tratamiento'(25).'

Tras' varios' cambios,' la' actual' clasificación' data' de' 1999' (3).' La' idea'

fundamental' de' esta' clasificación,' a' diferencia' de' las' anteriores,' es' que' se' elimina'

cualquier'dato'concerniente'a'la'edad'y'a'la'progresión'de'la'enfermedad.'A'todos'los'

casos' en' los' que' no' existe' una' destrucción' agresiva' de' los' tejidos' periodontales,'

independientemente' de' la' edad,' se' les' agrupa' como' “Periodontitis' crónica”,'

complementando'el'nombre'con'“leve”,'“moderada”'o'“avanzada”'dependiendo'de'los'

milímetros'de'pérdida'de'inserción'clínica'y'“generalizada”'o'“localizada”'en'función'de'

la'extensión'de' la'afectación.'Hablaremos'de'periodontitis' leve'cuando' la'pérdida'de'

inserción'sea'de'1`2'mm,'moderada'de'3`4'mm'y'avanzada'cuando'sea'≥'5mm.'Y'de'

periodontitis' localizada'cuando'las'zonas'afectadas'sean'≤30%'de'las'localizaciones,'y'

generalizada'cuando'sea'>'30%.'Por'otro'lado,'las'formas'de'enfermedad'periodontal'

claramente'destructivas'pasan'a'llamarse'“Periodontitis'agresivas”,'subclasificándose'a'

su'vez'como'las'periodontitis'crónicas.''

Tratamiento!

Los' avances' en' el' tratamiento' de' la' periodontitis' han' ido' encaminados' al'

control'de'la'infección,'la'modulación'de'la'respuesta'del'hospedador'y'el'manejo'de'

los'factores'de'riesgo.'

Distinguimos' varias' fases' en' el' tratamiento' que' enumeradas' por' orden'

cronológico,'serán:'

1.`' Fase' sistémica:' en' esta' fase' se' considera' la' presencia' de' enfermedades,'

medicaciones,'alergias'y'hábitos'(como'el'tabaco,'que'pueden'suponer'un'riesgo'para'


'! Página'16' !! !

la'realización'del'tratamiento'o'que'pueden'ser'factores'coadyuvantes'en'el'desarrollo'

de'la'periodontitis).'

2.`'Fase'higiénica:'si'las'periodontitis'son'infecciones'provocadas'por'bacterias,'

el' tratamiento' periodontal' debe' ir' dirigido' a' controlar' esa' infección' en' los' tejidos'

periodontales.' ' La' base' del' tratamiento' periodontal' es' la' disgregación' del' biofilm'

subgingival'por'medio'de'procedimientos'mecánicos'(41,42).'

El'control'mecánico'de'la'placa'microbiana'es'el'pilar'fundamental'de'todos'los'

procedimientos'preventivos'y'terapéuticos'de'las'enfermedades'gingivoperiodontales'

(43).' Para' ello' hay' que' conseguir' la' motivación' y' un' adecuado' control' de' la' placa'

bacteriana' por' parte' del' paciente,' para' lo' cual' se' le' debe' motivar,' asesorar' y'

recomendar'unos'adecuados' instrumentos'de'higiene'oral.' Existen'distintos' tipos'de'

cepillos' dentales,' manuales,' eléctricos,' sónicos' y' ultrasónicos,' pero'más' importante'

que'el'cepillo'seleccionado'es'el'uso'adecuado'(44).'En'cuanto'a'la'higiene'interdental'

la' seda'dental'es'el' instrumento'de'higiene'más'adecuado'cuando'no'hay'retracción'

gingival' y' la' papila' llena' completamente' el' espacio' interproximal;' el' cepillo'

interproximal' es' la' opción'más' adecuada' si' existe' retracción' de' la' papila' y' quedan'

espacios' interproximales' abiertos.' La' utilización' de' agentes' químicos' como' los'

antisépticos'pueden'ayudar'en'el'control'de'la'infección.'El'producto'de'referencia'de'

estos' agentes' contra' la' formación' de' placa' bacteriana' es' la' clorhexidina,' aunque' se'

utilizan'otras'sustancias'con'diferentes'efectos'como'las'aminas'cuaternarias,'fenoles'y'

aceites'esenciales'como'el'triclosán'(45).'

3.`' Fase' de' mantenimiento:' el' mantenimiento' es' la' clave' del' éxito' del'

tratamiento' periodontal' a' largo' plazo,' como' muestran' todos' los' estudios'

longitudinales' (46,47).' Los' objetivos' principales' del' tratamiento' de' mantenimiento'

son:' mantener' la' salud' bucal,' mantener' una' óptima' función' masticatoria,' prevenir'

nuevas' infecciones' (gingivitis,' periodontitis),' prevenir' reinfecciones' de' bolsas'

residuales'inactivas'(periodontitis)'y'prevenir'la'aparición'de''caries.'


'! Página'17' !! !

3.2 Relación!entre!periodontitis!y!obesidad!

La'obesidad'es'una'enfermedad'crónica'de'origen'multifactorial'y'su'etiología'

representa' una' interacción' entre' genética,' metabolismo' de' la' dieta,' niveles' de'

actividad'física'y'consumo'de'alimentos'altamente'calóricos,'entre'otros','que'produce'

un' aumento' de' la' prevalencia' de' enfermedades' como' la' diabetes' mellitus' tipo' 2,'

arterioesclerosis'y'enfermedades'cardiovasculares'(48).'La'Organización'Mundial'de'la'

Salud'(OMS)'define'obesidad'como'un'índice'de'masa'corporal'(IMC)'≥'30'Kg/m2;'este'

índice'es'calculado'usando'el'peso'de'la'persona'en'kilogramos'y'dividiéndolo'entre'el'

cuadrado'de'la'altura'en'metros.''La'obesidad'ha'ido'en'aumento'en'todo'el'mundo'y'

se' ha' convertido' en' la' causa'más' común' de' problemas' de' salud' no' solo' en' países'

desarrollados'sino'también'en'vía'de'desarrollo'(8),'por'lo'que'esta'condición'sistémica'

se' considera' un' problema' cada' vez' mayor' de' salud' pública.' Por' otro' lado,' en' la'

actualidad'se'sabe'que'la'enfermedad'periodontal'no'es'únicamente'un'problema'de'

salud'oral'sino'también'un'problema'asociado'a'la'salud'sistémica'del'paciente,'pues'

diversos' estudios' han' demostrado' que' la' respuesta' del' huésped' a' los' patógenos'

periodontales' representa' un' determinante' crucial' en' la' etiopatogenia' de' la'

enfermedad'(4).'Muchos'estudios'(6`14)'y'revisiones'sistemáticas'de'la'literatura'(15`

17)' muestran' una' asociación' entre' sobrepeso/obesidad' y' periodontitis.' ' Mientras'

algunos'estudios'(8,9,12`14,49)'muestran'una'asociación'positiva,'solo'una'asociación'

moderada'es'observada'por'otros'(6,7,10,11,50,51)'y'otros'no'encuentran'que'exista'

una' relación' (19`22,52).'Algunos'estudios' longitudinales' (53`55)' encuentran' también'

una' asociación' directa' entre' la' obesidad' al' inicio' y' el' posterior' desarrollo' de' la'

periodontitis,'y'dos'estudios'(53,54)'encuentran'una'asociación'entre'el'sobrepeso'y'el'

desarrollo'de'la'periodontitis.'' '

El' primer' estudio' que' relacionó' la' obesidad' y' la' enfermedad' periodontal'

apareció'en'1977,' cuando'Perlstein' y' cols.' (18)'encontraron'que' la' reabsorción'ósea'

era' mayor' en' ratas' Zucker' obesas' comparadas' con' las' no' obesas.' En' humanos,' el'

primer'estudio'lo'realizaron'Saito'y'Shimazaki'en'1998'(56)'en'el'que'se'observó'que'

los'sujetos'obesos'japoneses'tenían'más'riesgo'de'padecer'EP.'De'nuevo'en''2001'Saito'

y' Shimazaki' (8),' usando' el' IMC' y' el' índice' cintura`cadera' (ICC)' observaron' que' una'


'! Página'18' !! !

elevada' relación' cintura`cadera' está' asociada' con' un' mayor' riesgo' de' periodontitis'

independientemente'del' IMC.' Y'en'2005'Saito' y' Shimazaki' (9)' estudiaron' la' relación'

entre'la'obesidad,'la'tolerancia'a'la'glucosa'y'la'EP'en'mujeres'japonesas,'concluyendo'

que'la'obesidad'está'asociada'a'profundidades'de'bolsa'mayores,' incluso'después'de'

ajustar'por'la'prueba'de'la'tolerancia'oral'a'la'glucosa.'

Wood'y'cols.'(10)'utilizaron'el'examen'de'salud'y'nutrición'NHANES'III'en'EEUU'

para' reafirmar' la' relación'positiva' entre' la' pérdida' de' inserción' y' la' profundidad'de'

sondaje'en'los'pacientes'con'un'mayor'IMC'e'ICC.'También'Al`Zahrani'y'cols.'(6)'usaron'

la'NHANES' III' fijándose'en'el' IMC'y' la'circunferencia'de' la'cintura,'y'observaron'que'

aquellos' con' un' IMC' y' una' circunferencia' de' la' cintura'más' altos'mostraban'mayor'

prevalencia'de'EP,'aunque'esta'relación'era'más'clara'en'el'grupo'de'edad'más'joven,'

que' los' mayores' o' de' edad' media.' Reeves' y' cols.' (50)' estudiaron' a' jóvenes' no'

fumadores' en' la' NHANES' III,' y' concluyeron' que' la' asociación' entre' el' IMC' y' la'

circunferencia'de' la'cintura'y' la'EP'varía'con' la'edad,'existiendo'una'asociación'en'el'

grupo'de'17'a'21'años,'y'no'hallándola'en'el'grupo'de'13'a'16'años.'

Linden'y'cols.'(7)'mostraron'que'la'obesidad'medida'con'el'IMC'estaba'asociada'

a'la'EP'en'los'hombres'europeos'de'más'de'60'años.'

Ylöstato'y'cols.'(11)'encuentran'una'débil'asociación'entre' la'obesidad'y' la'EP'

en' pacientes' de' 30' a' 49' años,' no' fumadores' y' no' diabéticos,' concluyendo' que' son'

necesarias'más'investigaciones'para'determinar'la'naturaleza'de'esta'asociación.''

Ekuni' y' cols.' (12)' en' un' estudio' con' estudiantes' japoneses' de' entre' 18' a' 24'

años'investigan'la'relación'entre'el'IMC'y'la'grasa'corporal'y'la'EP,'concluyendo'que'el'

aumento'de'peso'incrementa'el'riesgo'de'padecer'EP.''

Khader' y' cols.' (13)' determinaron' que' sí' existía' una' relación' entre' la'

periodontitis'y'el'sobrepeso/obesidad'medido'con'el'IMC'y'la'circunferencia'abdominal'

en'adultos'jordanos.'

Kongstad'y'cols.'(19)'no'encontraron'asociación'entre'el'sobrepeso/obesidad'y'

el'nivel'de'inserción'clínica,'pero'sí'con'el'sangrado'al'sondaje'periodontal,'que'es'un'


'! Página'19' !! !

signo' de' inflamación' gingival.' Aunque' su' población' era' variada,' no' encontró'

variaciones'en'sus'resultados'debido'a'la'edad,'sexo,'hábito'tabáquico,'actividad'física'

o'diabetes.''

En' el' estudio' de' Kushiyama' y' cols.' (20)' para' conocer' la' relación' entre' el'

síndrome'metabólico' y' la' EP,' se' concluyó' que' la' obesidad' no' tenía' relación' con' la'

periodontitis;'y'sí'la'tenía'la'hipertensión'y'los'niveles'altos'de'colesterol.'

Haffajje' y' Socransky' (57)' compararon' la' flora' del' surco' gingival' de' pacientes'

obesos'y'con'normopeso,'y'observaron'una'mayor'cantidad'de'Tf'en'aquellos'sujetos'

con'un' IMC'mayor'de'25'aun'sin'padecer'EP,' lo'que' los' situaría'en'una'situación'de'

mayor'riesgo'para'la'progresión'de'la'periodontitis.'

Saxlin' y' cols.' (52)' tampoco' encontraron' evidencia' de' que' el' sobrepeso' y' la'

obesidad' pudieran' ser' considerados' factores' de' riesgo' en' la' patogénesis' de' la'

periodontitis.' Los' pacientes' que' participaron' en' el' estudio' no' eran' fumadores' ni'

diabéticos.'

Han' y' cols.' (14)' querían' determinar' no' solo' si' la' obesidad' se' asocia' con' la'

periodontitis' en' pacientes' coreanos,' sino' determinar' qué' indicador' de' obesidad' es'

más'importante'en'esta'relación.'La'grasa'visceral'era'el' indicador'más'adecuado''de'

obesidad'en'relación'con'la'periodontitis.'

El'objetivo'del'estudio'de'Gorman'y'cols.'(55)'era'determinar'si'los'indicadores'

de'sobrepeso'y'obesidad'(IMC,'circunferencia'abdominal'e'ICC)'predicen'la'progresión'

de'la'EP'en'hombres,'concluyendo'que'tanto'la'obesidad'general'y'obesidad'central'se'

asocian' con' un' mayor' riesgo' de' progresión' de' la' enfermedad' periodontal' en' los'

hombres.'

Tres' estudios' longitudinales' (53`55)' encontraron'una'asociación'directa' entre'

obesidad' al' inicio' y' el' desarrollo' posterior' de' la' periodontitis,' y' dos' (53,54)'

encontraron' una' asociación' directa' entre' el' sobrepeso' y' el' desarrollo' de' la'

periodontitis.''


'! Página'20' !! !

Papel!de!la!obesidad!en!la!inflamación!

Según'Kaur' (4)'el' tejido'adiposo'es'tejido'conectivo'compuesto'de'adipocitos,'

pero'no'solo'es'un'reservorio'pasivo'de'triglicéridos'sino'que'produce'altos'niveles'de'

citoquinas'y'hormonas'que'se' llaman'adipoquinas'o'adipocitoquinas.'Algunas'actúan'

localmente'mientras' que'otras' están' en' la' circulación' sistémica' y' afectan'diferentes'

partes'de'nuestro'cuerpo.''

Una' de' estas' citoquinas' es' la' leptina,' que' regula' el' consumo' y' el' gasto' de'

energía,' incluyendo' el' apetito' y' el' metabolismo.' Muchos' pacientes' obesos' tienen'

resistencia' a' la' leptina,' con' una' leptinemia' consiguiente' (58).' Ésta' puede' elevar' la'

presión' arterial' y' contribuir' a' la' ateroesclerosis' y' a' enfermedades' cardiovasculares''

(4,59).' Pero' el' efecto' de' la' leptina' en' las' periodontitis' relacionadas' con' la' obesidad'

todavía'no'ha'sido'estudiado.'Los'adipocitos'también'pueden'secretar'otras'citoquinas'

como' la' adiponectina' y' la' resistina.' La' adiponectina' modula' una' serie' de' procesos'

metabólicos,' incluyendo' la' regulación' de' la' glucosa,' la' presión' sanguínea,' el'

catabolismo'de' los' ácidos' grasos' y' ' tiene'una' relación' inversa' con'marcadores'de' la'

inflamación,'es'decir,'es'un'antiinflamatorio'que'se've'reducido'en' los'pacientes'con'

obesidad' (4).' Por' su' parte' la' resistina' tiene' un' papel' proinflamatorio,' y' algunos'

estudios'realizados'con'ratones'muestran'una'asociación'con'resistencia'a' la' insulina'

(60).'

Las' citoquinas' proinflamatorias,' como' el' TNF`α' y' la' IL`6,' pueden' formar' un'

enlace' multidireccional' entre' la' periodontitis,' la' obesidad' y' otras' enfermedades'

crónicas.' Son' secretadas'principalmente'por'macrófagos'del' tejido'adiposo,' y' se'ven'

incrementadas'en'la'enfermedad'periodontal.'El'TNF`α'estimula'la'reabsorción'ósea,'la'

degradación' del' colágeno,' la' activación' de' células' endoteliales' (VCAM/ICAM),'

aumenta'la'producción'de'IL`8,'la'expresión'de'proteína'quimiotáctica'de'monocitos'1'

(MCP`1),' ' incrementa' la' resistencia'a' la' insulina'e' induce'proteína'C' reactiva' (PCR)'e'

inflamación' sistémica.' La' IL`6' aumenta' la' regulación' de' proteínas' de' fase' aguda,'

incrementa'la'actividad'procoagulante'de'los'monocitos'y'estimula'el'gen'receptor'de'

LDL'en'hepatocitos.'El''TNF`α'es'un'potente'inhibidor'de'la'adiponectina'(11).'


'! Página'21' !! !

El' inhibidor'del'activador'del'plasminógeno'1'es'una'proteína'asociada'con' la'

hemostasis'vascular'que'regula' la'cascada'de' la'coagulación,' inhibe' la' fibrinolisis'y' la'

degradación'de'la'matriz'extracelular'(4).'

Asociación!entre!obesidad!y!periodontitis!

El'mecanismo'de'cómo' la'obesidad'afecta'al'periodonto'es'actualmente'poco'

conocida,' pero' lo' que' se' sabe' es' que' la' obesidad' tiene' varios' efectos' biológicos'

nocivos'que'podrían'estar'relacionados'con'la'patogénesis'de'la'periodontitis.'Sujetos'

jóvenes' con' sobrepeso' pueden' tener' patrones' alimentarios' no' saludables' con'

micronutrientes' insuficientes' y' exceso' de' contenido' de' azúcar' y' grasa,' y' estos'

patrones' de' dieta' pueden' aumentar' el' riesgo' de' periodontitis' (6,61).' Así' mismo,'

cambios'en'la'inmunidad'del'huésped'y/o'el'aumento'de'los'niveles'de'estrés,'lo'que'a'

menudo'se'asocian'con'el'aumento'del'exceso'de'grasa'temprano'en'la'vida,'pueden'

desempeñar'un'papel'en'la'aparición'y'desarrollo'de'la'periodontitis'(50).'Además,'el'

efecto' adverso' de' la' obesidad' sobre' el' periodonto' puede' estar' mediado' por' las'

citoquinas' proinflamatorias' como' las' IL' (IL`1,' IL`6' y' TNF`α),' adipoquinas' (leptina,'

adiponectina,' resistina' e' inhibidores' de' los' activadores' del' plasminógeno`1)' y' otras'

sustancias' bioactivas' como' las' ROS,' que' pueden' afectar' directamente' a' los' tejidos'

periodontales'(5).''

La' IL`1' induce' a' los' fibroblastos' a' aumentar' la' producción' de' colagenasas'

causando' destrucción' del' tejido' conectivo' periodontal' y' además' inducirá' a' los'

osteoblastos' a' generar' señales' químicas' hacia' los' osteoclastos' para' reabsorber'

estructuras'óseas'periodontales.'La'IL`6'es'secretada'por'el'tejido'adiposo,'se'produce'

en'mayores'cantidades'en'la'grasa'abdominal'profunda'que'por'la'grasa'subcutánea'y'

se' asocia' con' un' mayor' riesgo' de' eventos' cardiovasculares,' lipólisis' y' aumento' de'

peso.' El' TNF`α' se' secreta' principalmente' a' partir' de' macrófagos' acumulados' en' el'

tejido' adiposo' abdominal' y' contribuye' a' los'malos' resultados' de' salud'mediante' el'

aumento'de' la'resistencia'a' la' insulina,' la'producción'de'PCR'favorece' la' inflamación'

sistémica' general,' además' de' ser' un' potente' inhibidor' de' la' adiponectina' (62).'

Estudios'previos'sugieren'que'la'adiponectina'tiene'propiedades'antiinflamatorias,'las'

cuales'actúan'como'moduladores'endógenos'de'las'enfermedades'relacionadas'con'la'


'! Página'22' !! !

obesidad;'en'sangre'permanece'constante'en'condiciones'normales'pero'disminuye'en'

presencia' de' diabetes,' obesidad,' resistencia' a' la' insulina' y' enfermedades'

cardiovasculares' (60).'La' leptina'es' la'sustancia'más'conocida'secretada'por'el' tejido'

adiposo' y' tiene' un' papel' de' protección' contra' la' obesidad.' Se' ha' observado' que' la'

leptina' está' presente' dentro' de' la' encía' sana' y' en' la' marginalmente' inflamada,' y'

disminuye' su' concentración' a' medida' que' aumenta' la' PS,' lo' que' coincide' con' el'

estudio' realizado' por' Karthikeyan' y' Pradeep' (63)' en' el' que' encontraron' que' la'

concentración' de' leptina' en' este' fluido' era' inversamente' proporcional' al' grado' de'

severidad' de' la' EP' al' evaluar' las' concentraciones' del' péptido' en' el' fluido' gingivo`

crevicular.'La'resistina'es'secretada'por'adipocitos'y'causa'resistencia'a' la' insulina'en'

modelos'animales,'pero'la'evidencia'actual'en'seres'humanos'sugiere'que'la'resistina'

está'más'relacionada'con'los'procesos'inflamatorios'que'con'la'resistencia'a'la'insulina.'

Si' la' resistina' juega' un' papel' en' la' enfermedad' periodontal' o' no' está' todavía' por'

definir'(64).'El'inhibidor'del'activador'del'plasminógeno'1'(PAI`1)'es'una'adipocina'que'

genera' la' aglutinación' de' la' sangre' y' aumenta' el' riesgo' de' enfermedad' vascular'

isquémica' y' la' inflamación' gingival,' y' en' el' periodonto' puede' disminuir' el' flujo'

sanguíneo' de' los' pacientes' obesos' promoviendo' el' desarrollo' de' la' periodontitis'

(8,9,13).'

La' obesidad' aumenta' la' susceptibilidad' del' huésped' por' la' modulación' del'

sistema'inmune'e'inflamatorio'del'huésped,'dejando'al'paciente'con'un'mayor'riesgo'

de'periodontitis.'Se'deteriora'la'respuesta'inmune'mediada'por'células'y'disminuye'la'

función'inmune'de'linfocitos'y'células'natural'killer'(NK)'(65).'

También' se' cree' que' existe' una' estrecha' asociación' de' la' obesidad' y' la'

periodontitis' con' la' inflamación' crónica.' Las' ROS' son' productos' del' metabolismo'

celular' normal,' pero' la' producción' de' exceso' de' ROS' induce' daño' por' oxidación' de'

ADN,'lípidos'y'proteínas.'La'obesidad'aumenta'la'circulación'de'ROS'que'a'su'vez'causa'

daño'oxidativo'gingival'y'la'progresión'de'la'periodontitis'(62).'

Los'microARNs'(miARNs)'son'moléculas'pequeñas'no'codificantes'que'se'unen'

y' forman' complejos' con' especies' de' ARN'mensajero' (ARNm),' por' lo' general' con' la'


'! Página'23' !! !

región' 3’UTR' del' ARNm.' El' miARN' unido' al' ARNm,' incluso' con' solo' una' hebra'

complementaria,' sirve' para' reprimir' la' traducción' del' ARNm' o' puede' producir' la'

degradación'del'ARNm.'Por' lo'tanto,' la'expresión'de' los'miARN'es'un'mecanismo'de'

control'de'retroalimentación'y'se'ha'demostrado'que'modulan'el'metabolismo'de'los'

lípidos'e'hidratos'de'carbono,'así'como'las'vías'inflamatorias.'Por'esto'se'sugiere'que'la'

asociación' entre' obesidad' y' periodontitis' también' podría' deberse' a' los' miARNs'

(66,67).''

Bawadi' y' cols.' (61)' mencionan' que' la' dieta' pobre' y' la' baja' frecuencia' de'

actividad'física,'como'parte'de'un'cuadro'de'obesidad,'son'indicadores'de'riesgo'para''

enfermedad' periodontal.' Ellos' evaluaron' a' 340' pacientes' de' Jordania' y' encontraron'

que'el'30,9%'tenían'enfermedad'periodontal;'de'ellos'solo'el'17,4%'tenían'una'buena'

dieta'mientras'que'un'48,1%'una'dieta'pobre.'Adicionalmente,'los'sujetos'con'una'baja'

frecuencia' de' actividad' física' presentaron' mayor' riesgo' de' presentar' enfermedad'

periodontal'comparado'con'los'de'alta'frecuencia'de'actividad'física.'Según'Shimazaki'

y'cols.'(68),'esta'alta'frecuencia'de'actividad'física'tiene'un'efecto'antiinflamatorio'y'un'

efecto' supresivo' en' la' enfermedad' periodontal,' pues' mejora' el' fluido' sanguíneo'

periférico' y' reduce' los' niveles' séricos' de' ICAM`1' y' de' VCAM`1,' así' como' de' otros'

marcadores'de'la'inflamación.''

Se' han' sugerido' tres' mecanismos' por' los' que' las' bacterias' orales' pueden'

contribuir' al' desarrollo' de' la' obesidad.' En' primer' lugar,' las' bacterias' orales' pueden'

contribuir' a' aumentar' la' eficiencia' metabólica.' La' segunda' hipótesis' es' que' las'

bacterias' orales' pueden' aumentar' la' ganancia' de' peso' mediante' el' aumento' de'

apetito.' La' tercera' hipótesis' es' que' las' bacterias' orales' pueden' redirigir' el'

metabolismo'energético'facilitando'la'resistencia'a'la'insulina'mediante'el'aumento'de'

los'niveles'de'TNF`α'o'reducir'los'niveles'de'adiponectina'(69).''

Efectos!del!tratamiento!periodontal!en!la!obesidad!

Zuza' y' cols.' (70)' realizaron' un' ensayo' clínico' de' terapias' periodontales' no'

quirúrgicas'en'un'grupo'de'pacientes'obesos'y'en'otro'grupo'de'pacientes'con'un'IMC'

normal,'ambos'con'periodontitis'crónica.'Encontraron'en' los'resultados'que'3'meses'


'! Página'24' !! !

después'del' tratamiento,' todos' los' factores'analizados' (IP,' IG,'PS,'NIC,'análisis' sérico'

de'glucosa,'hemoglobina'glicosilada,' IL`1'β,' IL`6,'TNF`α'e' interferón'ϒ)'disminuían'en'

ambos'grupos'con'la'excepción'del'TNF`α'y'de'la'IL`6'que'se'mantuvieron'elevados'en'

el' grupo' de' pacientes' obesos.' Esto' se' debería' a' que' solo' fue' tratada' la' inflamación'

local' pero' no' la' obesidad,' lo' que' va' a' generar' siempre' que' estas' citoquinas' estén'

elevadas'en'plasma,'lo'que'no'cambiará'hasta'que'no'disminuya'el'IMC.'No'obstante,'

en'un'ensayo'clínico'realizado'por'Altay'y'cols.'(71)'encontraron'que'en'los'pacientes'

obesos' sí'disminuían' los'niveles'de' IL`6'y'de'TNF`α.'Al`Zahrani'y' cols.' (72)' realizaron'

terapias'periodontales'no'quirúrgicas'a'un'grupo'de'mujeres'obesas'y'no'obesas'con'

periodontitis' crónica' y' encontraron' que' no' hubo' diferencias' significativas' en' las'

disminuciones'de'PCR'entre'ambos'grupos'aunque' la'respuesta'en' las'no'obesas' fue'

mejor,'concluyendo'que'la'obesidad'tendría'un'rol'negativo'en'la'respuesta'a'la'terapia'

periodontal'y'en' la'reducción'de'este'mediador'proinflamatorio.'Similares'resultados'

encontraron'Lakkis'y'cols.'(73),'quienes'realizaron'un'estudio'en'30'pacientes'la'mitad'

sometidos'a'cirugía'bariátrica'y'la'mitad'permanecían'obesos;'les'realizaron'la'terapia'

periodontal' no'quirúrgica' y' encontraron'que'hubo'mejoría' significativa' en'pacientes'

con' cirugía' bariátrica' en' comparación' con' los' obesos' en' cuanto' a' PS,' NIC' e' IG' y'

concluyeron' que' los' pacientes' no' obesos' tienen' mejor' respuesta' al' tratamiento'

periodontal.''

3.3 Relación!entre!la!caries!dental!y!la!obesidad!

La' caries' es' una' enfermedad' infecciosa' crónica,' transmisible,' que' causa' la'

destrucción' localizada'de' los' tejidos'dentales'duros'ocasionada'por' los'ácidos'de' los'

depósitos' microbianos' adheridos' a' los' dientes.' Puede' afectar' a' las' diferentes'

estructuras' del' diente,' produciendo' una' destrucción' localizada' de' los' tejidos' duros,'

que' puede' oscilar' desde' una' pérdida' inicial' y' ultraestructural' de' mineral' a' una'

afectación' pulpar,' pudiendo' llegar' a' la' total' destrucción' del' diente,' con' posibles'

repercusiones'sistémicas'de'tipo'infeccioso'(74).'

Tanto' la' caries' dental' como' la' obesidad' son' enfermedades' multifactoriales'

relacionadas'con' los'hábitos'dietéticos,'por' lo'que' la' triada'azúcar,'caries'y'obesidad'


'! Página'25' !! !

necesita'ser'investigada'en'profundidad.'Los'cambios'negativos'en'la'alimentación,'el'

incremento'en'la'ingesta'de'alimentos,'y'el'aumento'en'el'consumo'de'carbohidratos'

fermentables'son'comunes'tanto'en'la'obesidad'como'en'la'caries'dental'(75).'Debido'

a' que' la' caries' se' asocia' con' malos' hábitos' alimenticios' y' dietas' inadecuadas' que'

pueden' promover' la' obesidad,' en' la' literatura' se' describe' una' asociación'

biológicamente'plausible'entre'la'obesidad'y'la'caries'dental'(76).'

En'cuanto'a'los'antecedentes'bibliográficos'relativos'a'la'relación'entre'la'caries'

dental'y'el'sobrepeso,'los'estudios'que'hemos'encontrado'se'refieren'a'niños'o'adultos'

jóvenes.'Algunos'de'ellos'describen'la'existencia'de'asociación,'mientras'que'otros'no'

han'encontrado'relación'entre'la'caries'y'el'sobrepeso.'

Bailleul`Forestier' y' cols.' (77)' realizaron' un' estudio' para' investigar' la' relación'

entre'la'obesidad'y'la'experiencia'de'caries'en'una'población'adolescente'francesa'de'

entre'doce'y'dieciocho'años.'

Marshall' y' cols.' (78)' realizaron' un' estudio' cuyo' objetivo' era' determinar' si' la'

caries'y'la'obesidad'se'asociaron'en'una'población'pediátrica'y'si'es'así,'explorar'si'la'

dieta'y'la'situación'socieconómica'eran'factores'de'riesgo'adicionales.'

Pinto' y' cols.' (79)' realizaron' un' estudio' en' Pensilvania' para' conocer' si' había'

asociación' entre' la' caries' y' el' peso' en' la' primera' visita' que' realizaban' los' niños' al'

odontopediatra.''

Willerhausen' y' cols.' (80,81)' realizaron' dos' estudios' en' Alemania' para'

establecer'la'posible'correlación'entre'le'IMC'y'la'caries'en'escolares.'

Granville`García'y'cols.' (82)' realizaron'un'estudio'en'Brasil'para'comprobar' la'

existencia' de' asociación' entre' la' obesidad' infantil' y' la' caries' dental' en' preescolares'

que'acudían'a'colegios'públicos'y'privados.'

Hong'y'cols.'(83)'realizaron'un'estudio'evaluando'la'existencia'de'relación'entre'

la'obesidad'y'la'caries'en'niños'de'entre'dos'y'seis'años.'


'! Página'26' !! !

Kopycka`Kedzierawski'y'cols.'(84)'en'su'estudio'examinaron'la'relación'entre'el'

sobrepeso'y' la'caries'en' la'dentición'temporal'y'permanente'a'nivel'nacional'en'una'

muestra'representativa'de'niños.'

En' el' estudio' de'McGuire' y' cols.' (85)' su' ' objetivo' del' estudio' fue' estimar' la'

prevalencia' de' desgaste' dental' erosivo' en' niños' y' examinar' específicamente' su'

asociación'con'raza/etnia'y'la'obesidad'en'los'Estados'Unidos.''

Narkawasat'y'cols.'(86)'realizaron'un'estudio'en'niños'de'entre'doce'y'catorce'

años'en'colegios'de'Tailandia,'con'el'objetivo'de'evaluar'la'posible'asociación'entre'la'

caries'en'dentición'permanente'y'el'estado'nutricional,'valorando'también' la'higiene'

oral'y'el'estilo'de'vida'de'los'niños.'

Sheller'y'cols.'(87)'llevaron'a'cabo'un'estudio'en'niños'de'entre'dos'y'seis'años'

para'comprobar'la'presencia'de'relación'entre'el'IMC'y'la'caries'de'edad'temprana.'

Sánchez`Pérez' y' cols.' (88)' realizaron' un' estudio' longitudinal' durante' 4' años'

para'identificar'la'posible'asociación'entre'la'caries'dental'y'el'IMC,'y'para'explorar'el'

efecto'del'IMC'en'la'erupción'de'los'dientes'en'una'cohorte'de'escolares'de'primaria.''

Pannunzio' y' cols.' (89)' quisieron' determinar' si' algunos' parámetros' de' saliva'

total'estimulada'estaban'influenciados'por'un'aumento'del'IMC,'concluyendo'que'los'

niños' con' sobrepeso' y' obesos' muestran' alteraciones' en' las' concentraciones' de'

fosfato,'libre,'ácido'siálico'y'las'proteínas,'y'en'la'actividad'de'la'peroxidasa'que'son'las'

condiciones'favorables'para'la'caries'dental.'

Modéer'y'cols.' (90)'en'un'estudio'de'diseño'transversal,'pusieron'a'prueba' la'

hipótesis'de'si' la'obesidad'infantil'se'asocia'con'una'reducción'de' la'tasa'de' la'saliva'

estimulada'total'y'la'caries'dental.'

Mojarad'y'cols.'(91)'realizaron'un'estudio'en'Irán'con'1000'escolares'de'entre'

seis'y'once'años'con'el'objetivo'de'investigar'la'relación'entre'la'caries'y'el'IMC.''


'! Página'27' !! !

Prashanth'y'cols.'(92)'realizaron'un'estudio'para'comparar' la'asociación'entre'

la' caries' y' el' IMC' en' escolares' entre' seis' y' dieciséis' años' que' estudian' en' colegios'

públicos'y'privados.''

Alm'y'cols.'(93)'realizaron'un'estudio'en'Suecia'cuyo'objetivo'fue'investigar'la'

relación'entre'el'peso'corporal'y'el'estado'y'prevalencia'de'caries'en'una'población'no'

seleccionada,'siguiéndola'desde'los'años'preescolares'hasta'la'edad'adulta.'

D’Mello' y' cols.' (94)' realizaron' un' estudio' para' determinar' la' existencia' de'

asociación'entre'caries'en'dentición'temporal'y'el' IMC'en'niños'de'entre'tres'y'ocho'

años.'

Algunos'artículos'encuentran'relación'entre'el'IMC'y'caries,'pero'esta'relación'

puede' ser' directa' o' indirecta.' Es' decir,' algunos' encuentran' que' hay' una' relación'

positiva'entre'el'incremento'de'IMC'y'caries'(77,78,80,81,89,90,93,95).'Otros'artículos'

concluyen'que'existe'una'relación'inversa,'donde'los'niños'que'tienen'un'mayor'IMC'

presentan'un'menor'número'de'caries'(84,86,88,96).'Y'existen'otra'serie'de'artículos'

que'no'encontraron'relación'entre'el'IMC'y'caries'(79,82,83,85,87,91,94,97,98).'

Respecto'a' la'asociación'positiva'directa'entre'caries'e' IMC,' la'mayoría'de' los'

estudios'encuentran'que'es'debida'a'que'el' aumento'de'peso'es'por' la'dieta,' sobre'

todo'por'la'elevada'frecuencia'de'consumo'de'azúcares'y'comidas'entre'horas,'que'da'

lugar' a' un' incremento' en' el' número' de'microorganismos' cariogénicos.' Otra' posible'

causa,' según'Modéer' y' cols.' (90),' es'que' los'niños'obesos'presentan'menor' tasa'de'

saliva' total'estimulada'que' los'normopesos'y'una'mayor' inflamación'gingival,' lo'que'

concuerda' con' Pannunzio' y' cols.' (89),' quienes' afirmaron' que' niños' con'mayor' IMC'

presentaron' alteraciones' en' la' composición' de' la' saliva' (concentración' de' fosfatos,'

ácido'sialicílico'libre,'proteínas'y'actividad'de'la'peroxidasa)'como'factores'favorables'

para'condicionar'caries.''

La' asociación' positiva' inversa' entre' caries' e' IMC' es' explicada' por' algunos'

autores' ' en' base' a' la' hipótesis' de' que' los' niños' que' comen' menos,' toman' más'

alimentos' entre' horas' con' más' azúcares,' y' menos' en' la' comida' principal' con' más'


'! Página'28' !! !

proteínas'y'grasas,'que' los'que'presentan'obesidad/sobrepeso;' y'ese'aumento'de' la'

exposición'a'azúcares'es'lo'que'aumentaría'el'riesgo'de'caries'(86).'Otros'autores'(88)'

plantean'diversas'hipótesis'para'esta'asociación'inversa:'en'parte'lo'justifican'porque'

los'padres'de'los'niños'con'sobrepeso'intentarían'disminuir'la'ingesta'de'azúcares'en'la'

alimentación' de' sus' hijos;' y' también' plantean' si' los' niños' con' sobrepeso' pudieran'

provenir' de' familias' con' mejor' acceso' a' los' servicios' dentales.' Y' por' último,' otros'

explican' la'alta'prevalencia'de'caries'en'pacientes'con'bajo'peso'debido'a'que'estos'

niños' tienen'un'peor'estado'nutricional'por'un'bajo'estado' socioeconómico'y'pocos'

conocimientos'sobre'salud'general'y'oral'(92).'

En'relación'a' los'estudios'que'no'encuentran'asociación'entre'caries'e'IMC'es'

posible'que'sea'por'caries'no'detectadas'a'esas'edades'o' tamaño'muestral' reducido'

asociado' a' corto' periodo' de' seguimiento' (79,94).' En' otros' estudios' solo' se' tuvo' en'

cuenta' la' presencia' de' lesiones,' sin' incorporar' las' restauraciones' y' las' pérdidas' por'

motivos'de'caries,'lo'que'llevó'a'encontrar'baja'prevalencia'de'caries'(79,95).''

3.4 Características!generales!del!paciente!con!síndrome!de!

Down!

Concepto!e!incidencia!

El' SD,' también' llamado' trisomía' 21,' es' la' causa' más' frecuente' de' retraso'

mental' identificable' de'origen' genético.' Se' trata' de'una' anomalía' cromosómica'que'

tiene'una'incidencia'de'1'de'cada'800'nacidos'con'una'estimada'relación'varón/mujer'

de'1,5.'Es' la'cromosomopatía'más' frecuente'y'mejor'conocida.'El' riesgo'varía'con' la'

edad' de' la'madre.' La' incidencia' en'madres' de' 15' a' 29' años' es' de' 1' por' cada' 1500'

nacidos'vivos;'en'madres'de'30'a'34'años'es'de'1'por'cada'800;'en'madres'de'35'a'39'

años'es'de'1'por'cada'385;'en'madres'de'40'a'44'años'es'de'1'por'cada'106;'en'madres'

de'más'de'45'años'es'de'1'por'cada'30.'

La' primera' descripción' de' mongolismo' fue' la' hecha' por' Seguin' en' 1846' al'

describir' un' tipo' particular' de' retraso' mental' al' que' denominó' como' "idiocia'

furfurácea"'(99).'En'1866,'John'Langdom'Down'publicó' la'primera'descripción'clínica'

de' las' personas' con' SD,' llamándoles' mongólicos,' ya' que' sus' rasgos' físicos' eran'


'! Página'29' !! !

parecidos'a' las'personas'de'esta'raza.'No'fue'hasta'1975'que'se'dejó'de'utilizar'este'

término,'al'ser'considerado'despectivo'respecto'a'los'mongoles'auténticos'(100).'

Durante'mucho'tiempo'se'confundió'el'SD'con'cretinismo.'Aunque'se'conocía'

que' eran' dos' entidades' clínicas' distintas,' se' las' trataba' a' ambas' con' terapéutica'

tiroidea.' Actualmente,' numerosos' estudios' de' la' disfunción' tiroidea' reflejan' la' alta'

incidencia'de'trastornos'en'este'síndrome'(101).'

En'1932,'por'primera'vez'se'sugirió'como'etiología'del'SD'la'presencia'de'una'

no'disyunción'cromosómica.'No'fue'hasta'el'año'1956'en'que'se'determinó'el'número'

exacto'de'cromosomas'del'cariotipo'humano.'Lejeune'y'Jacobs'pusieron'de'manifiesto'

en' 1959' la' primera' demostración' de' la' base' cromosómica' en' una' enfermedad'

humana,' y' ésta' fue' el' SD' (102).' Ahora' se' sabe'que' es' debida' a' la' presencia' de' una'

aberración' a' nivel' cromosómico,' existiendo'una'porción'de' cromosoma'adicional,' el'

cual'es'el'que'da'lugar'a'un'fenotipo'especial.'

Citogenética!

Cada' célula' contiene' en' su' núcleo' 46' cromosomas' (con' excepción' de' los'

gametos' que' contienen' 23' cromosomas' cada' uno)' organizados' en' 23' pares' de'

cromosomas' homólogos:' 22' pares' de' autosomas' (morfológicamente' idénticos' en' el'

varón'y'en'la'mujer)'y'un'par'sexual:'XX'para'el'sexo'femenino'y'XY'para'el'masculino.'

Las' anomalías' cromosómicas' ' presentan' en' conjunto' una' incidencia' de'

aproximadamente' 1/150' recién' nacidos' vivos' y' se' clasifican' en' numéricas' y'

estructurales.' Y' estas' últimas,' a' su' vez,' en' balanceadas' o' desbalanceadas.' Entre' las'

anomalías'numéricas,'las'más'frecuentes'son'las'aneuploidías,'donde'sobra'o'falta'un'

cromosoma'completo'(trisomías:'47'cromosomas;'monosomías:'45'cromosomas)'y'son'

siempre' desbalanceadas.' Las' anomalías' estructurales' pueden' ser' balanceadas:' no'

sobra'ni'falta'material'cromosómico,'pero'se'encuentra'ordenado'de'forma'diferente.'

Las' anomalías' estructurales' desbalanceadas' ocurren' por' ganancia' o' pérdida' de'

material'cromosómico.'


'! Página'30' !! !

En'general' las'alteraciones'estructurales'balanceadas'no'presentan'anomalías'

fenotípicas.' Debido' a' que' en' general' un' cromosoma' o' un' fragmento' cromosómico'

suele' contener' múltiples' genes,' las' alteraciones' desbalanceadas' frecuentemente'

determinan' retraso' mental' y' alteraciones' morfológicas' con' un' alto' riesgo' de'

mortalidad.' La' mayoría' de' las' concepciones' con' anomalías' cromosómicas'

desbalanceadas'abortan'espontáneamente.'

Desde' el' punto' de' vista' citogenético,' el' SD' se' produce' cuando' ocurre'

triplicación' parcial' o' total' del' cromosoma' 21,' por' lo' que' también' se' conoce' con' el'

nombre'de'trisomía'21.'La'mayoría'de'los'pacientes'con'esta'condición'presentan'en'

su'cariotipo'47'cromosomas'con'un'cromosoma'21'extra'y' libre'en'todas'sus'células,'

constituyendo'la'trisomía'regular.'El'mecanismo'principal'que'produce'el'cromosoma'

adicional' es' la' no`disyunción' en' la' primera' o' segunda' división' de' la' gametogénesis'

materna'o'paterna.'No'se'conocen'con'exactitud'las'causas'que'originan'la'disyunción'

errónea.'Como'en'otros'procesos'similares'se'han'propuesto'hipótesis'multifactoriales'

(exposición'ambiental,'envejecimiento'celular)'sin'que'se'haya'conseguido'establecer'

ninguna'relación'directa'entre'ningún'agente'causante'y'la'aparición'de'la'trisomía.'El'

único' factor' que' presenta' una' asociación' estadística' estable' con' el' síndrome' es' la'

edad'materna,'lo'que'parece'apoyar'las'teorías'que'hacen'hincapié'en'el'deterioro'del'

material'genético'con'el'paso'del'tiempo'(103).'Mediante'estudios'del'ADN'ha'podido'

establecerse'que'sólo'alrededor'de'un'5%'de'los'casos,'el'cromosoma'21'extra'es'de'

origen'paterno'(104).'

'En'algunas'ocasiones'se'han'encontrado'pacientes'con'trisomía'21'y'cariotipos'

con'46'cromosomas,'en'los'que'la'trisomía'es'el'resultado'de'una'translocación'o'un'

isocroma' del' brazo' largo' del' cromosoma' 21.' En' la' translocación,' el' cromosoma' 21'

adicional'se'encuentra'unido'a'otro'cromosoma.'En'este'caso'no'existe'un'problema'

con' la'disyunción'cromosómica,'pero'uno'de'ellos'porta'un'fragmento' 'extra'con' los'

genes'del'cromosoma'translocado.'A'efectos'de'información'genética'sigue'tratándose'

de' una' trisomía' 21' ya' que' se' duplica' la' dotación' genética' de' ese' cromosoma.' La'

frecuencia' de' esta' variante' es' aproximadamente' de' un' 3%' de' todos' los' SD' y' su'

importancia'estriba'en' la'necesidad'de'hacer'un'estudio' genético'a' los'progenitores'


'! Página'31' !! !

para'comprobar'si'uno'de'ellos'era'portador'sin'saberlo'de'la'translocación,'o'si'ésta'se'

produjo'por'primera'vez'en'el'embrión'(103).'No'se'ha'encontrado'vinculación'entre'

estas'anomalías'y'la'edad'materna.'Las'translocaciones'pueden'ser'de'origen'familiar'

(alguno'de'los'padres'la'porta'en'forma'balanceada)'en'alrededor'del'50%'de'los'casos,'

o'de'“novo”,'es'decir,'no'heredadas.'En'este'último'caso,'los'cariotipos'parentales'son'

normales'(104).'

'Se' han' descrito' también' casos' de' trisomía' 21' por' mosaico,' en' los' que' un'

porcentaje'variable'de'células'presentan''una'línea'celular'con'cariotipo'diferente'a'la'

línea'celular' con'el' cromosoma'21'adicional' (103).'El'mosaicismo'cromosómico'es' la'

presencia,'en'un'mismo' individuo,'de'dos'o'más'poblaciones'celulares'con'diferente'

constitución' cromosómica' y' que'provienen'de'un'mismo' cigoto,' por' lo' tanto' tienen'

identidad'genética.'Se'ha'postulado'que'los'mosaicos'de'SD'pueden'originarse'de'un'

cigoto'normal'o'de'un'cigoto'trisómico'por'uno'de'los'siguientes'mecanismos'(103):'

1. Por'no`disyunción'mitótica'después'de'la'primera'división'de'un'

cigoto'normal.'Como'resultado'se'producen'tres'tipos'de'células'con'diferente'

constitución'cromosómica:'45,`21;'46'(normal)'y'47,+21.'La'línea'celular'con'45'

cromosomas' no' es' viable' por' ser' una' monosomía' autosómica,' por' lo' tanto'

queda'un'mosaico'46/47,+21.'

2. A' partir' de' un' cigoto' trisómico,' formado' por' no`disyunción'

meiótica'durante'la'gametogénesis'materna'o'paterna,'el'cual'perdería'uno'de'

los'cromosomas'21'mediante'rezago'anafásico,'después'de'la'primera'división'

mitótica.'Esta'posibilidad'parece'más'atractiva,'dado'que'está'apoyada'por'el'

hecho'de'que'el'nacimiento'con' individuos'mosaicos'de'trisomía'21'se'asocia'

con'frecuencia'a'la'edad'materna'avanzada.'

3. Para' los' casos' descritos' con' aberraciones' en' más' de' un'

cromosoma' en' el'mismo' individuo,' así' como' aquellos' en' los' que' uno' de' los'

progenitores'y'alguno'de'los'hijos'son'mosaicos'para'el'SD,'el'mecanismo'que'

se'propone'es'la'presencia'de'genes'que'intervienen'en'el'fenómeno'de'la'no`

separación'cromosómica.'Esta'tendencia'se'manifiesta'en'sujetos'mosaicos'en'


'! Página'32' !! !

generaciones' sucesivas'y'puede' reflejar'anormalidades'en'el' control' genético'

de'la'mitosis.'

Cualquiera' que' sea' el' mecanismo' por' el' cual' se' produce' el' mosaico,' si' se'

origina'de'un'cigoto'normal,'la'proporción'de'las'células'trisómicas'es'cada'vez'menor'

si' el' error' ocurre' en' las' últimas' divisiones.' Si' se' origina' de' un' cigoto' trisómico,' la'

proporción'de' células' trisómicas'aumenta' si' el' error'ocurre'en' las'últimas'divisiones'

mitóticas.' Así'mismo' hay' una' rápida' reducción' en' la' proporción' de' todas' las' líneas'

celulares,' excepto' la' última' división' que' originó' el' mosaico.' Por' ejemplo,' la' no`

disyunción'de'un'cigoto'normal'en' la'primera'división'resultará'en'células' trisómicas'

100%,'en'la'tercera'división'serían'33%'de'células'trisómicas,'y'en'la'sexta,'1,6%.''

3.5 Manifestaciones! clínicas! del! paciente! con! síndrome! de!

Down!

La' expresividad' de' los' rasgos' propios' del' síndrome' es' sumamente' amplia' y'

difiere' de' un' sujeto' a' otro' por' la' interacción' compleja' entre' factores' genéticos'

intrínsecos'y'medioambientales.'Generalmente,'el'SD'se'sospecha'al'nacimiento'o'en'

el' período' neonatal.' Los' neonatólogos,' pediatras,' obstetras' y' enfermeras' deben'

conocer'los'rasgos'físicos'característicos'de'esta'entidad,'para'notificar'a'los'padres'tan'

pronto' sea' posible' el' diagnóstico' en' espera' del' resultado' del' estudio' cromosómico'

(104).'

'Se' han' descrito' 10' signos' comunes' en' el' recién' nacido' con' SD:' cara' chata'

(90%),'reflejo'de'Moro'débil'(85%),'hipotonía,'hiperlaxitud'articular,'excesiva'piel'en'la'

nuca' y' hendiduras' palpebrales' hacia' arriba' (80%),' displasia' de' cadera' (70%),'

clinodactilia' del' quinto' dedo' (60%)' y' pliegue' palmar' único' (45%)' (Figura' 1)' y' orejas'

pequeñas'y'de'inserción'baja'(Figura'2).'''''

!

'

Figura'2:'Orejas'pequeñas'y'de'inserción'baja'

Figura'1:'Clinodactilia'del'quinto'dedo'


'! Página'33' !! !

Características!del!crecimiento!y!desarrollo!

El'desarrollo'físico'es'más'lento'que'el'de'los'grupos'poblacionales'equiparables'

por' edad' y' sexo' de' niños' no' afectados' por' SD.' Es' por' ello' que' las' medidas'

antropométricas' deben' ser' referidas' a' estándares' específicos' para' niños' con' SD.' El'

promedio'de'estatura'es'2`3'centímetros'(cm)'menor'y'el'peso'400'gramos'menor'que'

el'de'los'niños'normales.'Aproximadamente,'la'estatura'final'oscila'en'151'cm'para'los'

hombres'y'141'cm'para'las'mujeres'(104).'

No' existe' evidencia' científica' en' la' actualidad' para' recomendar' la'

administración'sistemática'continuada'de'hormona'del'crecimiento'(GH).'Tampoco'se'

ha'comprobado'que'el'tratamiento'con'GH'mejore'el'perímetro'cefálico'y'el'desarrollo'

psicomotor'(105).'En'caso'de'hallarse'una'disminución'del'crecimiento'en'referencia'a'

las'tablas'estándares'del'SD,'habrá'que'investigar'causas'como'cardiopatía'congénita,'

hipotiroidismo,'enfermedad'celíaca,'déficit'de'hormona'del'crecimiento'o'ausencia'de'

soporte'nutricional,'entre'otras.''

En' este' grupo,' la' obesidad' tiene' una' prevalencia'mayor' que' en' la' población'

general.' Se' sugiere' combinar' una'dieta' equilibrada' sin' restricción' energética' con'un'

aumento'de'la'actividad'física.'

El' desarrollo'motor' de' los' niños' con' SD' es' bastante' parecido' a' los' niños' sin'

discapacidad'psíquica'durante'los'primeros'6'meses'de'vida.'Es'a'partir'del'año'de'vida'

en'el'que'se'aprecia'un'retraso'de'4`5'meses'respecto'a'un'niño'sin'discapacidad'(106).'

El' estar' recibiendo' un' programa' de' estimulación' precoz' hace' que' esta' estimulación'

consiga'una'repuesta'mejor'hacia'el'aprendizaje.'Se'pueden'llegar'a'conseguir'ciertas'

habilidades'al'mismo'nivel,'aunque'más'tarde,'que'otra'persona'sin'SD.'

Sistema!cardiovascular!

La' prevalencia' de' las' cardiopatías' congénitas' en' pacientes' con' SD' es' alta' y'

oscila'entre'el'40%'y'el'60%'en'el'nacimiento'y'varía'según'el'grupo'étnico'y'ubicación'

geográfica.'Recientes'hallazgos'sugieren'que'el'género'y'el'origen'étnico'pueden'ser'

factores'en'la'incidencia'de'defectos'congénitos.'Aproximadamente'la'mitad'de'todas'


'! Página'34' !! !

las' muertes' en' los' niños' con' este' tipo' de' malformaciones' cardíacas' congénitas' se'

producen' durante' el' primer' año' de' vida.' El' defecto' septal' auriculoventricular' es' la'

alteración' cardiaca' más' frecuente' (39%),' seguida' de' la' comunicación' interauricular'

(29%`42%),' conducto' arterioso' persistente' (17%),' defecto' septal' ventricular' y'

tetralogía'de'Fallot'(6%)'(107).'

En' los' pacientes' con' defectos' del' septo' atrioventricular,' los' síntomas'

generalmente' se' presentan' en' la' infancia' como' consecuencia' de' la' derivación'

pulmonar' sistémica,' alto' flujo' sanguíneo' pulmonar' y' un' aumento' del' riesgo' del'

desarrollo'de'la'hipertensión'arterial'pulmonar.'Los'pacientes'con'SD'se'consideran'en'

mayor'riesgo'de'hipertensión'pulmonar,'probablemente'debido'a'una'disminución'del'

número' de' alvéolos,' unas' arteriolas' pulmonares' con' capas' medias' delgadas' y' una'

función' endotelial' alterada.' Las' cirugías' cardíacas' correctivas' tempranas' son'

necesarias'para'evitar'el'daño'pulmonar'vascular'irreversible'(108).'

Alteraciones!inmunológicas!

Mientras' que' la' etiología' de' la' función' anormal' de' la' función' inmunológica'

humoral'y'mediada'por'células'no'está'clara,'sí'se'han'mostrado'defectos'en'la'función'

de'los'linfocitos'T'y'B,'en'las'células'NK,'en'la'producción'de'citoquinas,'en'la'respuesta'

fagocítica'y'quimiotáctica'y'en' los'niveles'de' inmunoglogulinas'con'una'reducción'de'

los'niveles'de'linfocitos'(109).'

Varios'estudios'han'demostrado'que' la' infección'por'el'virus'de' la'hepatitis'B'

(VHB)'es'más'prevalente'en'pacientes'con'SD'(40%)'(110,111).'La'institucionalización'y'

una' predisposición' a' la' infección' son' dos' factores' que' podrían' explicar' los' niveles'

elevados'de' la' infección'crónica'de'VHB'en'estos'pacientes,'en' los'que'se'observa' la'

presencia' de' antígenos' de' superficie' de' VHB' en' sangre.' Por' lo' tanto,' la' vacunación'

para'el'VHB'es' altamente' recomendable'para' los'pacientes' con'SD,'debido'al' riesgo'

significativo'de'ser'portador'del'VHB'crónica'una'vez'infectados'(111).'


'! Página'35' !! !

Anomalías!hematológicas!

Las' personas' con' SD' presentan' una' mayor' frecuencia' de' enfermedades'

clonales' hematológicas' que' la' población' general.' La' mayor' parte' de' las' veces' se'

presenta'con'características'particulares'y'en'ocasiones'son'causa'de'muerte.'Destaca'

la' entidad' conocida' como' síndrome' mieloproliferativo' transitorio' generalmente' de'

carácter'autolimitado'pero'que'en'aproximadamente'un'20%'de'pacientes'evoluciona'

a'leucemia'aguda.'La'incidencia'global'de'leucemia'es'muy'superior'a'la'de'la'población'

infantil' general.' De' entre' ellas,' la' leucemia' aguda' mieloblástica' presenta'

características'especiales'en'este'grupo'poblacional'y'suele'tener'buen'pronóstico,'con'

un' tratamiento' menos' intenso' que' en' otros' niños' sin' trisomía.' Las' leucemias' de'

estirpe'linfoblástica,'sin'embargo,'pueden'tener'un'pronóstico'peor'que'el'de'los'niños'

sin'alteración'cromosómica'constitucional'(112).'

Un'aspecto'menos'descrito'es'el'que'concierne'a'la'patología'benigna,'así'como'

a'las'peculiaridades'de'las'3'líneas'hematopoyéticas'encontradas'frecuentemente'en'el'

SD.'Neutropenia,' trombocitopenia' y'policitemia' se'describen'en'el' 80%,'66%'y'34%,'

respectivamente,' de' los' recén' ancidos' con' SD.' En' general,' se' describen' como'

anormalidades' leves' de' curso' benigno' y' con' resolución' espontánea' en' las' primeras'

semanas'de'vida'(113).'

Por' último,' reseñar' que' el' recuento' leucocitario' suele' verse' alterado' en' los'

niños' con' SD,' especialmente' en' lo' referido' a' los' linfocitos' B.' La' reducción' en' su'

número' respecto' a' la' población' general' ha' sido' señalada' como' causa' de' mayor'

susceptibilidad'a'las'infecciones'en'la'infancia'(114).'

Anomalías!gastrointestinales!

Las' disfunciones' gástricas' como' el' reflujo' gastrointestinal,' el' vómito' y'

regurgitaciones' son' hallazgos' frecuentes' en' los' pacientes' con' SD' (13,8%`59%).' Los'

síntomas'de' estos' trastornos' generalmente'no' son' fácilmente' evidentes' debido' a' la'

dificultad' de' los' ' pacientes' para' expresarse,' lo' que' puede' complicar' la' evaluación'

clínica'del'problema'y'retrasar'el'diagnóstico'correcto'(115).'


'! Página'36' !! !

El'estreñimiento'se'observa'frecuentemente'en'estos'niños,'y'si'bien'responde'

a'un'origen'complejo,'la'dieta'y'la'hipotonía'serían'factores'determinantes'(116).'

La' enfermedad' celíaca' se' presenta' en' el' 4`7%' de' las' personas' con' SD.' Esta'

entidad'puede'manifestarse'en'forma'silente,'asintomática'o'atípica,'y'muchas'veces'

puede'pasar'desapercibida.'Aun'en'ausencia'de'síntomas'sugestivos,'se'recomienda'la'

revisión'sistemática'mediante'la'determinación'de'marcadores'serológicos'después'de'

los'tres'años'de'edad'y'tomando'alimentación'que'contenga'gluten'al'menos'durante'

un' año.' Un' resultado' inicial' negativo' de' las' pruebas' serológicas' de' enfermedad' no'

excluye' la'posibilidad'de'que'desarrolle' la'enfermedad'a' lo' largo'de' la'vida.'Se'debe'

repetir'periódicamente'la'determinación'de'anticuerpos'antitransglutaminasa'cada'2`3'

años'o'cuando'exista'clínica'compatible'con'enfermedad'celíaca'(104).'

Anomalías!respiratorias!

Los' individuos'con'SD'suelen'ser'más'susceptibles'a' las' infecciones'de' las'vías'

respiratorias' debido' a' la' anatomía' anormal' de' las' vías' respiratorias,' hipotonía,'

aspiración'de'secreciones'digestivas'y'bacterias,'y'las'alteraciones'inmunológicas'(115).'

Pueden' mostrar' anomalías' cuantitativas' y' cualitativas' de' la' inmunidad' innata' y'

adaptativa,' lo'que'sugiere'una'disminución'de' la'capacidad'para'eliminar'organismos'

virales'y'bacterianos.'Entre'las'infecciones'respiratorias'más'comunes'en'las'personas'

con'SD'están'la'neumonía,'la'bronquitis'y'rinofaringitis'(115).'El'estrechamiento'de'la'

vía' aérea' superior' puede' también' estar' presente' en' las' personas' con' SD,' y' puede'

causar'una'variedad'de'manifestaciones'incluyendo'hipoplasia'del'tercio'medio'facial,'

macroglosia,' el' estrechamiento' de' la' nasofaringe,' aumento' de' ' las' amígdalas' y'

adenoides,' amígdalas' linguales,' estenosis' de' las' coanas,' acortamiento' del' paladar' y'

glosoptosis.'Además,'la'estenosis'subglótica,'la'laringomalacia,'la'traqueomalacia'y'las'

malformaciones' congénitas' de' la' laringe,' la' tráquea' y' los' bronquios' pueden' reducir'

aún'más'el'diámetro'de'las'vías'respiratorias'(109).'


'! Página'37' !! !

Sistema!nervioso!

La' mayoría' de' las' deficiencias' producidas' en' el' desarrollo' cerebral' ocurren'

durante' el' primer' período' de' vida,' produciendo' una' reducción' en' las' neuronas'

corticales' y' neurotransmisión' anormal.' Estas' alteraciones' están' relacionadas'

principalmente' a' la' base' de' la' porción' frontal' del' cerebro,' hipocampo' y' regiones'

cerebelares,'lo'cual'explicaría'las'dificultades'en'memoria'reciente'y'de'largo'plazo,'del'

habla'y'del'aprendizaje.'

'El' retraso'mental'existe'en' todos' los'niños' con'SD,'pero' la' variabilidad'en'el'

coeficiente' intelectual' (CI)' dependerá,' entre' otras' cosas,' tanto' del' rango' de' CI' de'

ambos' padres,' como' también' de' su' escolaridad.' El' patrón' del' desarrollo' mental'

generalmente'demuestra'un'temprano'ascenso'del'CI,'con'su'máximo'apogeo'desde'

los'2'a'los'5'años,'seguido'de'una'declinación'gradual'(104).'

El' lenguaje'expresivo'en' los'niños' con'SD'está'más' retrasado'que'el' lenguaje'

receptivo.'Esto'está' relacionado'con'el' retraso'mental,' los'problemas'de'audición,' la'

afasia,'el'exceso'de'salivación,''la'macroglosia''relativa'respecto'a'la'pequeña'cavidad'

oral,'las'anomalías'dentales,'la'hipotonía'muscular'oral'y'generalizada'(102).'

Aproximadamente' el' 30%' de' los' pacientes' con' SD' están' afectados' de'

demencia.' A' pesar' de' la' ausencia' de' pruebas' específicas' para' determinar' el'

diagnóstico' de' Alzheimer,' la' disminución' progresiva' de' la'memoria,' el' lenguaje' y' la'

actividad' motriz' en' estos' pacientes,' puede' representar' un' tipo' análogo' de' la'

enfermedad.' La' evidencia' de' degeneración' neurológica' y' placas' seniles,' aún' en' la'

adultez'temprana,'ha'estrechado'el'vínculo'entre'el'SD'y'la'enfermedad'de'Alzheimer,'

aunque' todavía' no' se' hayan'producido' revelaciones' concluyentes' de' un'mecanismo'

similar' (102).' También' pueden' presentar' crisis' epilépticas.' Parece' que' los' ataques'

ocurren'de'un'5'%'a'un'7'%'de'los'individuos'con'SD,'en'comparación'con'de'un'20'%'a'

un' 50' %' de' los' niños' con' otras' formas' de' deterioro' mental.' Existe' una' mayor'

incidencia' de' las' convulsiones' en' los' adultos' que' tienen' SD' con' demencia' en'

comparación'con'las'personas'con'enfermedad'de'Alzheimer'en'la'población'general.'


'! Página'38' !! !

'La' prevalencia' general' del' autismo' se' calcula' en' 5,5:10.000' de' los' cuales'

aproximadamente'el'1,3%'tienen'SD'(117).'

Se' han' observado' características' comunes' en' cuanto' al' comportamiento' en'

pacientes'jóvenes'con'SD'y'que'se'han'descrito'son'la'naturalidad,'carácter'afectuoso,''

claridad'respecto'a'otras'personas,'dulzura,'paciencia,'tolerancia'y'honestidad.'Pero'en'

contraste' con' esta' descripción' positiva,' algunos' pacientes' con' SD' pueden' mostrar'

ansiedad'y'un'fuerte'grado'de'tozudez'(102).'

Anomalías!musculoesqueléticas!

La' hipotonía,' la' laxitud' ligamentosa' y' las' displasias' esqueléticas' pueden'

predisponer'a'otros'problemas'ortopédicos.'Entre'ellos:' la'escoliosis,' la' inestabilidad'

de' la' rótula,' la' subluxación/luxación' de' la' cadera,' el' pie' plano' y' el' metatarso' varo'

(118).' Algunos' niños' presentan' ciertas' anormalidades' constitucionales:' clinodactilia,'

sindactilia,' polidactilia,' displasia' acetabular' e' hipoplasia' de' odontoides' (119).' La'

hipotonía' muscular' es' una' condición' anormal' del' tono' muscular' en' la' que' está'

disminuida' la' tensión' o' la' resistencia' al' movimiento' de' un'músculo' o' de' un' grupo'

muscular,'y'aunque'no'es'sinónimo'de'debilidad'muscular,'ambas'pueden'coexistir'en'

ambos' casos.' La' hipotonía' no' representa' un' trastorno' médico' específico,' sino' que'

habitualmente'es'un'síntoma'que'acompaña'a'diferentes'cuadros'clínicos'que'cursan'

alteración' del' tono' muscular' como' consecuencia' de' una' disfunción' cerebral,' tal' y'

como'ocurre'en' los'pacientes' con' SD'desde'el'momento'de' su'nacimiento' (120).' La'

hipotonía' muscular' generalizada' y' la' laxitud' ligamentosa' provocan' un' retraso' del'

desarrollo'motor,' y'para' compensar' la'disminución'de' la' fuerza'muscular,' obligan'al'

paciente'a'adoptar'unos'patrones'motrices'característicos'cuya'repetición'puede'llegar'

a' ocasionar' importantes' anomalías' músculo`esqueléticas.' Entre' las' complicaciones'

secundarias' a' esta' falta' de' tono' muscular' destacan' la' incontinencia' salival,' la'

respiración'oral'y'problemas'de'la'deglución'y'el'lenguaje'(121).'

La'inestabilidad''o'subluxación'atlantoaxoidea'(AA)''aparece'aproximadamente'

en' el' 10`20%' de' los' pacientes'menores' de' 21' años' con' SD.' La'mayoría' carecen' de'

síntomas,' pero' las' formas' sintomáticas' pueden' alcanzar' el' 1`2%.' Se' define' como'


'! Página'39' !! !

inestabilidad' AA' al' incremento' de' la' movilidad' de' la' articulación' de' la' primera' y'

segunda'vértebras'cervicales'con'la'existencia'de'un'espacio'de'5'mm'o'más'entre'el'

atlas' y' la' apófisis' odontoides' del' axis.' La' inestabilidad' de' la' articulación' AA' en' los'

pacientes'con'SD'es'debida'a'la'laxitud'ligamentosa'congénita'e'hipotonía'asociadas'a'

este'síndrome,'que'afectan'a'la'porción'transversa'del'ligamento'cruciforme.'La'clínica'

de'este'cuadro'se'suele'presentar'con'dolor'cervical,'lateralización'de'cabeza'y'cuello'

hacia' un' lado,' rotación' hacia' el' lado' contralateral' y' rechazo' del' niño' a' cualquier'

movilización.'La'indicación'de'la'pesquisa'en'fase'asintomática'es'controvertida,'pero'

numerosos'artículos'la'recomiendan'entre'los'3'y'5'años'de'edad,'con'una'radiografía'

de' perfil' cervical' en' posición' neutra,' en' flexión' y' en' extensión' (104).' Un' paro'

respiratorio'letal'puede'ocurrir'a'partir'de'la'compresión'aguda'de'la'médula'cervical'

superior'(109).'

Características!otorrinolaringológicas!

Los' pacientes' con' SD' presentan' con' frecuencia' enfermedades'

otorrinolaringológicas'secundarias'a'las'anomalías'anatómicas'y'fisiológicas'propias'de'

su'fenotipo.'Las'manifestaciones'más'frecuentes'son'la'otitis'serosa'y'el'síndrome'de'

apnea'obstructiva'del'sueño'(SAHS).'

Alrededor' del' 50%' de' los' niños' con' SD' tiene' pérdida' de' la' audición' de' tipo'

conductiva,'neurosensorial'o'mixta,'con'todos'los'grados,'desde'leve'a'grave'(118).'La'

enfermedad'del'oído'medio'es'la'causa'más''común'de'hipoacusia'y'se'vincula'con'la'

alta' frecuencia' de' infecciones' respiratorias' de' la' vía' aérea' superior' y' la' mayor'

viscosidad'del'cerumen'que'presentan'los'afectados'(122).'

Dado'que'la'presencia'de'SAHS'se'relaciona'con'trastornos'en'el'aprendizaje,'es'

importante' su' detección' y' tratamiento' precoz.' Las' causas' de' SAHS' suelen' ser'

multifactoriales,' influyendo' la' presencia' frecuente' de' faringolaringomacia' o'

traqueomalacia,'hipoplasia'mediofacial'y'macroglosia'(123).'Dada'la'alta'incidencia'de'

SAHS'en'niños'pequeños'con'SD'y'la'pobre'correlación'entre'la'impresión'parental'de'

la' presencia' de' problemas' del' sueño' y' los' resultados' de' la' polisomnografía' (PSG),'


'! Página'40' !! !

Shott'y'cols.'(124)'recomiendan'la'realización'sistemática'a'todos'los'niños'con'SD'de'

una'PSG'entre'los'3'y'4'años'de'edad.'

Características!oculares!

Los' problemas' oftalmológicos' más' frecuentes' asociadas' a' este' síndrome'

incluyen:' cataratas' congénitas' (13%)' y' adquiridas' (alrededor' del' 50%),' estrabismo'

(45%),'nistagmo'(35%),'blefaritis'(30%),'obstrucción'del'conducto'nasolacrimal'(20%)'y'

otras'alteraciones'como'glaucoma'y'keratocono.'Los'trastornos'de'refracción'alcanzan'

un'70%'y'el'más'frecuente'es'la'miopía'(118).'

Se'recomienda'control'al'nacimiento'y'cada'6'meses'durante'el'primer'año'de'

vida'y'luego'seguimiento'anual'con'el'oftalmólogo'pediatra'(104).'

Sistema!endocrino!

Aunque' la' mayor' parte' de' la' población' con' SD' presenta' una' producción'

hormonal'dentro'de' los' valores'promedio'en' comparación' con'otros' individuos,'una'

mayor'prevalencia'de'anomalías'endocrinas'se'encuentran'en'este'grupo,'tales'como'

el'hipotiroidismo'congénito'o'compensado'y'la'diabetes'mellitus.'

El'hipotiroidismo'ocurre'en'más'del'30%'de'personas'con'SD.'El'conocimiento'

es'todavía'escaso'en'relación'con'la'etiología'de'esta'condición.'Los'adultos'con'SD'son'

más'propensos'a'desarrollar'tiroiditis'autoinmune'asociada'con'hipotiroidismo'leve.'El'

riesgo' de' desarrollar' hipotiroidismo' autoinmune' aumenta' con' la' edad,' aunque' el'

hipotiroidismo' puede' ocurrir' en' ausencia' de' tiroides' autoinmune,' lo' que' indica' una'

causa'heterogénea'para'esta'enfermedad'(125).'El'hipotiriodismo'puede'aparecer'en'

cualquier'momento' de' la' vida' por' lo' que' es' imprescindible' que' el'médico' lo' tenga'

presente' siempre' que' atienda' a' un' niño,' adolescente,' adulto' o' anciano' con' SD.' El'

paciente' con' hipotiroidismo' puede' presentar' rasgos' faciales' toscos' como' labios'

gruesos,'párpados'hinchados'y'triste'expresión,'el'cabello'seco'y'la'piel'seca.'Además,'

la' frecuencia' cardíaca,' la' contractilidad' miocárdica,' la' presión' arterial,' el' gasto'

cardíaco' y' la' tasa'de' respiración'están'disminuidos' en'pacientes' con'hipotiroidismo.'

Aspectos'poco'frecuentes'que'pueden'conducir'al'diagnóstico'de'hipotiroidismo'en'el'


'! Página'41' !! !

SD'serán'la'aparición'de'complicaciones'vasculares'graves'como'derrame'pericárdico'o'

pleural'(126)'o'el'SAHS'(127).'

'Un'incremento'de'la'incidencia'de'diabetes'mellitus'se'ha'descrito'en'paciente'

con'SD'entre'los'24'y'34'años.'El'gen'fosfofructokinasa'localizado'en'la'región'21q22.3'

se' relaciona' con' la' diabetes'mellitus' y' la' obesidad'en' las' personas' con' SD.' En' ellos,'

puede'ocurrir'una'variedad'de'alteraciones'del'metabolismo'lipídico'(128).'

La'mayoría'de' los'varones'con'SD'son'estériles'debido'al'hipogonadismo.'Y' la'

fertilidad'en'la'población'femenina'se'reduce'por'una'disminución'en'la'producción'de'

ovocitos.'La'reproducción'es'rara'pero'posible.'

3.6 Características!Orales!

De'todas'ellas,'las'más'frecuentes'son'la'macroglosia,'alteraciones'dentarias'en'

calidad'y'cantidad,'una'disminución'en'el'número'de'caries,'presencia'de'periodontitis'

precoz'y'avanzada'así'como'alteraciones'oclusales'como'resultado'de'la'patología'de'

los'dientes,'de'las'bases'óseas'que'lo'soportan'y'del'sistema'neuromuscular.'

Lengua!

De'todas'las'alteraciones'orales'que'aparecen'en'el'SD,'las'más'conocidas'son'

las' que' afectan' a' la' lengua' donde' es'muy' frecuente' ver' un' aumento' del' tamaño' o'

macroglosia' (102,129`131).'Se'discute'si'este'aumento'del' tamaño'es'verdadero'con'

hipertrofia' de' fibras'musculares' o' bien' se' trata' de' un' aumento' relativo,' es' decir,' el'

tamaño'de' la' lengua'no'es'tan'grande,'y' lo'que'sí'predomina'es'una'disminución'del'

tamaño' de' la' cavidad' oral' o' del' espacio' orofaríngeo' que' hace' que' protruya' hacia'

afuera'de' la' boca' (132).'De' todas' formas' se'puede'decir' que' la'macroglosia' (ya' sea'

verdadera'o'relativa)'es'una'característica'común'en'el'SD'y'va'a'dificultar'la'fonación'y'

deglución.'A'veces'es' tan'marcada'que'produce'un'aspecto' típico'y'característico'de'

este' síndrome' al' tener' el' paciente' su' lengua' por' fuera' del' reborde' de' las' arcadas'

dentarias,' impidiendo' así' no' sólo' un' normal' cierre' de' la' cavidad' bucal' sino' que'

favorece' ciertas' alteraciones' como' la'mordida' abierta' o' el' prognatismo'mandibular'

como' consecuencia'de' la' interposición' y' empuje'hacia' afuera'de' la' lengua'entre' las'


'! Página'42' !! !

arcadas'superior'e'inferior'en'desarrollo'(102,131).'La'hipotonía'que'presentan'a'nivel'

general' los' pacientes' con' SD' también' se' manifiesta' en' una' lengua' hipotónica' que'

descansa'sobre'el'labio'inferior.'(Figura'3)'' '

'Otra' alteración' característica' en' el' SD' es' la' lengua' fisurada' o' escrotal.' En' el'

momento'del'nacimiento' la' lengua'es' lisa'y'de'consistencia'normal.'A'medida'que'el'

niño'crece'las'papilas'de'hipertrofian'y'aparecen'grietas'profundas'en'el'dorso'lingual'

que' le' dan' el' típico' aspecto' de' lengua' fisurada' o' escrotal,' que' es' prácticamente'

constante'entre'los'pacientes'adultos'(133).'Esto'puede'ocurrir'en'combinación'con'la'

lengua'geográfica.'En'estas'fisuras'linguales'pueden'acumularse'restos'de'alimentos'y'

producir'halitosis,'que'puede'ser'controlada'con'un'cepillado'de'la'superficie'dorsal'de'

la'lengua'(102).'(Figura'4)'' ' '

'''''''''' '

!!!!!!

!

Labios!

'Aunque'parecen'normales'al'nacer,'con'el'paso'del'tiempo'se'vuelven'gruesos'

y'blanquecinos,'fisurándose'frecuentemente'con'descamación,''formación'de'costras'y'

rágades'(134).'

El' labio' superior' es' corto' y' la' comisura' labial' está' descendida,' elevando' en'

forma' pasiva' al' labio' superior.' El' labio' inferior' comienza' a' evertirse' y' fisurarse'

progresivamente.'El'hábito'de'la'boca'abierta'en'forma'de'postura'pasiva'contribuye'a'

Figura'3:'Hipotonía'lingual.' Figura'4:'Lengua'fisurada.'


'! Página'43' !! !

la' instalación'de'una'respiración'bucal,'babeo'y'alteraciones'de' la'semimucosa' labial'

con'frecuente'queilitis'angular.'

Paladar!

Prácticamente' desde' las' primeras' descripciones' del' SD' en' la' literatura,' la'

morfología'del'paladar'ha'formado'parte'de'su'fenotipo'característico.''

El'paladar'se'describe'con'frecuencia'como'ojival'con'bóveda'palatina'estrecha.'

Otros'hallazgos'sugieren'que'el'paladar'de'los'sujetos'con'SD'es'generalmente'menor.'

Una'evaluación'objetiva'confirmó'que'la'bóveda'palatinas'en'los'pacientes'con''SD'es'

menor'que'en'pacientes'sin'SD.'Las'dimensiones'palatinas'en'el'SD'son'más'cortas'en'

profundidad'y'de'menor'altura'(135).'

El' tercio'medio' facial' es' hipoplásico' y' este' desarrollo' incompleto' favorece' la'

existencia'de'un'paladar'con'una'reducción'significativa'en'el'largo'y'ancho'(102,131).'

Además,' la' disfunción' lingual' retrasa' el' desarrollo' funcional' palatino'por'una'menor'

presión'muscular'en'el'paladar'durante'la'deglución'o'en'reposo.'

Saliva!

La'saliva'supone'una'de'las'primeras'líneas'de'defensa'contra'la'infección'oral.'

Una' disminución' en' la' secreción' salival' puede' producir' cambios' en' la'mucosa' oral,'

aumento'de'las'caries'y'dificultad'para'tragar'(136).'

''Existen' estudios' ' con' distintos' resultados' en' cuanto' al' pH' y' las' tasas' de'

secreción'salival'en'los'pacientes'con'SD.''Cutress'(137)'comparó'individuos'con'SD'con'

otro' grupo' de' discapacitados' y' encontró' una' reducción' en' el' flujo' salival,' pero' no'

diferencias'en'la'secreción'de'la'parótida.'También'demostró'que'el'pH'de'la'saliva'de'

la'parótida'era'mayor'en'los'pacientes'con'SD.'De'modo'parecido,'Yarat'y'cols.'(138)'

encontraron' una' disminución' en' el' flujo' salival' no' estimulado' en' individuos' con' SD'

comparado'con'un'grupo'control.''A'diferencia,'Stabholz'y'cols.'(139)'encontraron'que'

el' pH'de' la' saliva' total' en' los' SD'era'menor'que'en'el' grupo' control.' Chausu' y' cols.'

(140)' publicaron' que' la' secreción' parótida' era' significativamente' menor' que' en' el'


'! Página'44' !! !

grupo'control.'Concluyeron'que'el'babeo'aparente'frecuentemente'observado'en' los'

SD'no'se'debe'a'una'hipersalivación,'sino'a'una'combinación'de'una'postura'de'boca'

abierta,'la'posición'adelantada'de'la'lengua'y'la'hipotonía'de'la'musculatura'orofacial.'

La' concentración' de' iones' calcio' y' fósforo' encontrados' en' la' saliva' están'

directamente' relacionados' con' la' incidencia' de' caries,' la' maduración' o'

remineralización'del'esmalte'y'la'formación'de'cálculo.'Las'concentraciones'de'sodio'y'

bicarbonato' se' relacionan' con' la' función' tampón.' La' concentración' de' sodio' está'

aumentada'en'los'individuos'con'SD'comparado'con'un'grupo'control.'La'amilasa,'que'

participa'en'la'colonización'y'metabolismo'de'los'estreptococos'y'actúa'como'receptor'

para'la'adhesión'de'microorganismos'en'la'superficie'del'esmalte,'está'disminuida.'Al'

igual'que'la'peroxidasa,'que'es'una'enzima'con'propiedades'antimicrobianas'(141).'

Alteraciones!dentarias!

Número,'forma'y'tamaño'

Alteraciones' en' el' número' de' dientes:' La' ausencia' congénita' de' dientes' es'

común'en' las' personas' con' SD' (50%)' comparado' con' la' población' general' (2%).' Los'

dientes' que' faltan' tienden' a' ser' los'mismos'que' en' el' resto' de' la' población.' ' Se' ha'

sugerido' que' existe' una' relación' entre' la' anodoncia' parcial' y' otros' defectos'

ectodérmicos' (membranas' mucosas,' pelo,' piel).' Las' ausencias' más' frecuentes' en'

orden'decreciente'son:'los'terceros'molares'y'los'segundos'premolares.'El'único'diente'

sin'agenesia'son'los'primeros'molares'(102).'(Figua'5'y'6)'

' '

'Figura'5:'Alteraciones'número'de'dientes'

Figura'6:'Alteraciones'número'de'dientes'


'! Página'45' !! !

''''''

'Algunos' pacientes' tienen' dientes' supernumerarios,' aunque' esta' es' una'

anomalía' infrecuente,' que' generalmente' constituye' un' hallazgo' radiográfico' casual'

(142).'

• Microdoncia:'Del'35%al'55%'de'los'pacientes'SD'presentan'microdoncia'

en' ambas' denticiones,' primaria' y' secundaria.' Las' coronas' clínicas' son' con'

frecuencia' cónicas,'más' cortas' y' pequeñas' de' lo' normal' (102,131).' Excepto' los'

primeros' molares' superiores' e' incisivos' inferiores,' el' resto' de' dientes' pueden'

tener' un' tamaño' reducido' (102).' Los' diastemas' son' comunes' debido' a' este'

menor' tamaño' de' los' dientes' y' pueden' ser' corregidas' con' restauraciones' o'

tratamiento'ortodóncico.'

• Hipoplasia:' Hipoplasia' e' hipocalcificación' son' comunes' (102).' Se' han'

relacionado'con'episodios'de'enfermedad'durante'el'periodo'de'gestación'de'los'

elementos' dentarios' más' que' a' un' problema' vinculado' a' la' patología'

cromosómica'de'base'(143).'Estos'dientes'deben'ser'vigilados'desde'su'erupción,'

y' dependiendo' del' grado' de' hipoplasia' las' recomendaciones' generales' para' su'

tratamiento'van'a'variar'desde'los'sellados,'restauraciones'o'la'colocación'de'una'

corona' de' recubrimiento' completo.' ' La' aplicación' de' flúor' tópico' debe' ser'

considerada'una'medida'preventiva'(102).'

• Taurodontismo:'Ocurre'más'frecuentemente'en'personas'con'SD'que'en'

la'población'general;' la'prevalencia'varía'desde'0,54%'a'5,6%'(144).'Los'dientes'

con'taurodontismo'presentan'una'elongada'cámara'pulpar'y'un'desplazamiento'

apical' de' la' furca' radicular.' Es'más' frecuente' en' el' segundo'molar'mandibular'

(102,131).'

• Alteraciones' en' la' forma' de' la' corona' dentaria:' Han' sido' descritas''

variaciones'en'las'coronas'de'los'dientes'de'los'pacientes'con'SD'(134).'Muchas'

de'las'variaciones'parecen'reflejar'reducción'o'retardo'durante'el'desarrollo'de'la'

fase' proliferativa' de' la' odontogénesis' en' el' SD' (134).' (Figura' 7).' La' fusión' de'

dientes'deciduos'se'observó'en'algunos'casos'de'SD'(143)' (Figura'8)'y'en'todos'


'! Página'46' !! !

los'casos'la'fusión'afectaba'a'un'incisivo'lateral'inferior'con'el'canino'mandibular.'

Las'variantes'más'comunes'de'las'coronas'de'los'pacientes'con'SD'corresponden'

a' las' superficies' labiales' de' los' dientes' anteriores' y' a' los' bordes' incisales;'

alteraciones' de' las' cúspides' inclinadas' de' los' caninos;' falta' o' reducción'

distolingual'de'las'cúspides'de'los'molares'mandibulares.''

'

'

Erupción'dentaria'

'En'el'SD'se'observa'un'retraso'en' la'erupción'dentaria'en'ambas'denticiones'

(102,131,143,145).'Las'fechas'de'erupción'dentaria'en'el'SD'varían'mucho'más'que'en'

la'población'general;'es' raro'que'aparezcan'dientes'antes'de' los'9'meses'de'vida.'El'

primer' diente' erupciona' frecuentemente' entre' los' 12' y' 20' meses' y' la' dentición'

decidua'se'completa'a'partir'del'4º'o'5º'año'(102,134).'El'primer'molar'y'los'incisivos'

inferiores' no' suelen' erupcionar' antes' de' los' 8' o' 9' años.' No' es' infrecuente' que' los'

dientes'definitivos'erupcionen'sin'que'se'hayan'exfoliado'los'definitivos.'La'secuencia'

de'erupción'no'es'muy'diferente'a' la'de' la'población'general' (102,145).' Los'dientes'

definitivos' con' menores' diferencias' en' sus' tiempos' de' erupción' respecto' a' los'

individuos' sin' SD' son' los' primeros' molares' superiores' e' inferiores' y' los' incisivos'

centrales'y'laterales.'Y'los'caninos'y'premolares'son'los'dientes'en'los'que'se'observan'

mayores'diferencias'en'los'tiempos'de'erupción'(145).'En'su'conjunto,'el'retraso'de'la'

erupción'en'los'niños'con'SD'se'estima'en'2'años'con'respecto'a'la'población'general,'y'

el'aumento'de'esta'demora'exige'la'realización'de'controles'radiográficos.'

Figura'8:'Fusión'dentaria.'Figura'7:'Alteración'de'las'cúspides'de'un'canino'


'! Página'47' !! !

Caries!dental!

'La' mayoría' de' los' autores' coinciden' en' afirmar' que' las' caries' dentales' son'

poco'frecuentes'en'los'niños'afectos'de'SD'(102,130,134,143,146).'Cuando'comparan'

grupos'de'población'afectos'de'dicho'síndrome'con'otros'síndromes'o'con'población'

sin' discapacidad,' tanto' los' índices' de' caries' más' bajos' como' el' mayor' índice' de'

pacientes'libres'de'caries'lo'hallaron'en'el'grupo'con'SD.'Las'concentraciones'de'iones'

de'calcio'y' fósforo'pueden'estar' relacionadas'directamente'con' la'baja' incidencia'de'

caries'(136,143).'En'un'estudio'llevado'a'cabo'por'Stabholz'y'cols.'(139)'el'84%'de'los'

individuos'jóvenes'institucionalizados'con'SD'fueron'hallados'libres'de'caries.'

'Estos'resultados'pueden'reflejar'una'dieta'seleccionada'con'menor'ingesta'de'

azúcares.' Además,' los' adultos' jóvenes' suelen' estar' bajo' restricción' alimenticia' para'

evitar'problemas'de'obesidad.'También'puede'agregarse'la'erupción'tardía'de'ambas'

denticiones,' con' lo' cual' los' dientes' tienen' menos' tiempo' de' estar' expuestos' al'

ambiente'cariogénico.'La'agenesia'dental'que'hace'decrecer'el'número'de'superficies'

dentales' expuestas' al' ataque' ácido' y' supone' más' separación' entre' los' dientes'

(130,147).'Y'las'alteraciones'morfológicas,'que'hace'a'los'dientes'menos'retentivos'a'la'

placa'bacteriana'(147).'

Características!de!la!oclusión!

La' mayoría' de' los' autores' sugieren' una' alta' prevalencia' de' mesioclusión,'

mordida'cruzada'anterior'y'posterior,'mordida'abierta'anterior,'protrusión'mandibular'

y'maloclusión' en' sentido' sagital.' Existe' una' gran' variedad' de' porcentajes' para' cada'

diagnóstico,'según'el'tipo'de'estudio'y'su'origen.'(Figura'9'y'10)'

'

'

L'

'

Figura'10:'Protrusión'mandibular.'Figura'9:'Protrusión'mandibular.'


'! Página'48' !! !

Los' siguientes' factores' juegan' un' papel' importante' en' las' maloclusiones:'

respiración' oral' (96%),' masticación' inadecuada' (60%),' bruxismo' (45%),' agenesias'

dentales'(12,7%),'desviación'de'la'línea'media'maxilar'(80%),'mordida'abierta'anterior'

(45%),'disfunción'de'la'articulación'temporomandibular'(24%).'También'la''exfoliación'

de' la' primera' dentición' y' erupción' de' la' dentición' definitiva' retardada,' la' posición'

lingual,' alteración' en' el' desarrollo' del'maxilar' y' la'mandíbula' y' las' relaciones' entre'

ambas'arcadas'(102).'

Cohen'y'Winer'(143)'estudiaron'las'características'oro`faciales'en'123'pacientes'

con'SD'observó'un'44,7%'de'Clase'I'de'Angle,'sólo'un'3,2%'de'Clase'II'y'un'7%'de'Clase'

III.'Mordidas' cruzadas' se' observaron' en' un' 15,4%' de' los' casos' y' 4,8%' presentaban'

mordida'abierta.'

Bertonati'y'cols.'(148)'realizaron'un'estudio'en'el'que'analizaron'la'frecuencia'y'

tipos'de'alteraciones'oclusales'en'una'muestra'de'116'pacientes'con'SD,'138'retrasos'

mentales' no' Down' y' 137' individuos' sanos.' En' el' grupo' de' SD,' el' 92%' presentó' al'

menos'un'tipo'de'anomalía'oclusal,'situación'que'se'observó'en'el'71%'de'los'retrasos'

mentales' no' Down' y' 58%' de' los' sanos.' Los' pacientes' con' SD' presentaron'mayores'

frecuencias' de' mordida' cruzada' (62,9%),' de' mordida' abierta' (52,6%),' de' mordida'

invertida'(69%),'de'mesioclusión'molar'(54,3%)''y'menor'frecuencia'de'sobremordida'

(8,6%)' respecto' de' los' otros' 2' grupos' analizados.' No' se' encontraron' diferencias'

significativas' respecto'de' las' restantes'variables'de'oclusión'analizadas.'El'análisis'de'

las' anomalías' oclusales' en' dentición' mixta' y' permanente' mostró' que' el' grupo' SD'

presentó' en' ambas' denticiones' mayor' frecuencia' de' mordida' cruzada,' abierta,'

invertida' y' mesioclusión' molar' respecto' del' retardo' mental' no' SD' y' sanos.' La'

sobremordida'fue'la'única'variable'que'en'dentición'mixta'presentó'mayor'frecuencia'

(41,5%)' en' pacientes' con' retraso' mental' sin' SD' respecto' de' los' otros' dos' grupos'

analizados.'

Blanco'(134)'encontró'que'la'relación'molar'más'frecuente'es'la'de'Clase'III'de'

Angle' (64,7%).' A' continuación' y' por' orden,' Clase' I' (17,64%),' Clase' II' división' 1ª'


'! Página'49' !! !

(11,76%)' y' Clase' II' división' 2ª' (5,88%).' El' maxilar' era' hipoplásico' y' la' mandíbula'

también'más'pequeña.'

A' nivel' dentoalveolar,' la' presión' ejercida' por' la' lengua' provoca' la'

vestibulización'de'los'incisivos'y'favorece'el'desarrollo'de'una'mordida'abierta'anterior'

que'se'hace'más'patente'con'la'edad'(149).'

Enfermedad!periodontal!

La' EP' es' un' problema' de' salud' oral' común' en' los' pacientes' con' SD' con' una'

prevalencia' entre' el' 58%`96%' por' debajo' de' los' 35' años' (147,150)' (Figura' 11).' La'

enfermedad'puede'aparecer'en'edades'tempranas'y'de'forma'agresiva.'El'ataque'de'la'

enfermedad' aparece' incluso' en' dentición' temporal,' la' progresión' es' rápida' y' afecta'

sobre'todo'a'la'región'dentaria'anterior'e'inferior'y'a'los'molares'superiores'(151).'Esta'

pérdida'prematura'de'dientes'tiene'efectos'negativos'en'cuanto'a'la'calidad'de'vida'de'

los'pacientes'(152).'

En' 1960,' Cohen' y' cols.' (129)' fueron' los' primeros' en' demostrar' la' marcada'

prevalencia' de' periodontitis' en' el' SD.' Posteriormente,' muchas' investigaciones'

mostraron' que' niños' y' adolescentes' con' SD' desarrollaban' gingivitis' y' periodontitis'

severas'generalizadas'(129,153`161),'observando'mayores'pérdidas'de'hueso'alveolar'

y' lesiones'mayores'en' los' incisivos' inferiores' (156,157,162).' La' incidencia'de'pérdida'

ósea'alveolar'encontrada,' evaluando'ortopantomografías,' era'2' veces'mayor'que'en'

pacientes'con'retraso'mental'sin'SD,'con'una'prevalencia'de'pérdida'ósea'de'5'mm'o'

más' en' el' 70%'de' los' pacientes' con' SD' que' tenían' una'media' de' edad' de' 24' años,'

mientras'que'en'el'grupo'control'de'la'misma'edad'fue'del'20%'(163).'Cinco'años'más'

tarde,'en'1982,'Saxén' ' (164)'presentó'un'estudio' longitudinal'de' la'misma'población'

mediante' la' evaluación' de' ortopantomografías,' en' el' que' se' observó' que' la'

prevalencia' de' la' enfermedad' periodontal' pasaba' del' 69%' al' 75%' en' el' grupo' de'

pacientes'con'SD,'mientras'que'en'el'grupo'control'del'20%'al'43%,'y'el'porcentaje'de'

dientes'afectados'por'la'enfermedad'fue'del'25%'al'47%'en'los'pacientes'con'SD'y'en'

el' grupo' control' solo' se' observaba' un' incremento' del' 2%' al' 7%.' También' se' ha'

observado'una'pérdida'de'hueso'alveolar'en'un'60%'de'los'pacientes'con'SD'con'una'


'! Página'50' !! !

edad'media'de'35'años'(154).'Estos'datos'son'corroborados'por'Barr`Agholme'(160)'en'

un' estudio' longitudinal' y' comparativo' mediante' radiografías' intraorales,' en' el' que'

además' observó' que' el' promedio' en' la' reducción' anual' de' pérdida' ósea' era' de' la'

misma'magnitud'que'la'observada'en'pacientes'con'periodontitis'del'adulto'y'mucho'

más'baja'que'en'pacientes'con'periodontitis'temprana.'Una'investigación'más'reciente'

ha' mostrado' que' la' edad' tenía' una' correlación' positiva' y' significativa' con' la'

profundidad'de'sondaje'y' la'pérdida'de'hueso'alveolar'en' los'sujetos'con'SD' (159)'y'

otra'confirma'una'significativa'correlación'entre'la'edad'y'la'prevalencia'de'la'pérdida'

ósea'en'pacientes'con'SD'con'una'media'de'edad'de'17,7'años'(165).'Estos'resultados'

sugieren' una' prevalencia' dependiente' de' la' edad' en' adultos' jóvenes' con' SD' en'

relación'a'la'población'general.'

La'progresión'de'la'EP'en'estos'pacientes'es'inevitable,'sin'embargo,'no'todos'

son' igualmente' susceptibles.' Estudios' longitudinales' han' demostrado' que' la'

enfermedad' progresa' rápidamente,' aunque' la' tasa' de' progresión' varía' entre' los'

individuos'(164,166).'El'deterioro'sistémico'de'los'mecanismos'de'defensa'del'huésped'

puede'contribuir'a'la'rápida'progresión'de'la'enfermedad'en'los'pacientes'con'SD,'así'

como'la'composición'de'la'placa'bacteriana'subgingival.''

Hay' que' destacar' que' en' estudios' recientes' (159,165,167,168)' se' ha'

encontrado'que'la'gravedad'de'la'EP'en'pacientes'con'SD'es'ahora'algo'más'leve'que'

en' estudios' antiguos' (102,131,139,160).Este' hecho' se' debe' a' los' mejores' cuidados'

dentales'tanto'en'casa'como'en'las'clínicas'dentales.'

Figura'11:'Enfermedad'periodontal'

'


'! Página'51' !! !

3.7 Factores! etiológicos!de! la!periodontitis! en!el! síndrome!

de!Down!

El'estudio'de'la'etiopatogenia'así'como'el'desarrollo'de'la'EP'en'personas'con'

SD'permite'identificar'factores'que'agravan'el'cuadro'clínico'y'complican'la'prevención'

y' tratamiento'de'esta'patología.'Estos' factores'no'son'exclusivos'del' síndrome,'pero'

debido' a' su' relación' con' las' características' distintivas' que' adquiere' la' enfermedad'

tanto' en' precocidad,' como' la' importancia' de' las' lesiones' y' secuelas' que' ella' deja,'

éstos'han'debido'ser'estudiados'con'mayor'profundidad.''

1.`'Factores'Locales:'

- Higiene'oral:'

La'higiene'oral'de'estos'pacientes'es'en'general'pobre'y'está'relacionada'con'el'

retraso'mental,'la'coordinación'motora'defectuosa'y'el'lugar'de'residencia,'ya'que'los'

pacientes'institucionalizados'presentan,'en'general,'más'pobre'higiene'oral'(129,169).'

Cohen'y'cols.'(129)'estudiaron'un'grupo'de'100'pacientes'con'SD'y'encontraron'que'la'

higiene' oral' era' pobre,' y' que' la' presencia' de' cálculo' y'materia' alba' era' abundante.'

Esto'estaba'de' acuerdo' con'otros' estudios'que'observaron'que' las'personas' con' SD'

tenían' peor' higiene' que' los' individuos' sanos' (168),' y' que' el' 100%' en' el' grupo' de'

pacientes'con'SD'de'edades'comprendidas'entre'26'y'37'años'presentaban'placa'(170).'

Otros'estudios'encontraron'un'porcentaje'de'placa'similar'en'el'grupo'de'pacientes'SD'

y'en'el'grupo'control,'55,5%'vs.'50,1%'respectivamente'(171).'

En' cuanto' a' los' depósitos' de' sarro,' Cohen' y' cols.' (129)' publicaron' que' los'

depósitos' de' cálculo' eran' abundantes' entre' los' niños' con' SD.' Sin' embargo,' Barr`

Agholme'y'cols.'(172)'encontraron'una'menor'presencia'de'cálculo'(20%),'al'igual'que'

Sasaki' y' cols.' (173)' (14,8%).' Incluso' que' el' 90,6%' de' 32' pacientes' estudiados' con'

edades'comprendidas'entre'15'y'39'años'estaban'libres'de'sarro,'encontrándose'gran'

cantidad'en'el'grupo'control'integrados'por'pacientes'sanos'de'igual'edad'(161).'

'


'! Página'52' !! !

` Función'Oral:'

La' trisomía' 21' provoca' un' mal' control' neuromotor,' debilidad' muscular' y'

dismorfología.' Los' niños' con' SD' presentan' a'menudo' un' deterioro' en' las' funciones'

orales' como' la'protrusión' lingual,' la'masticación' y' la'deglución'debido'a'una' lengua'

hipotónica'y'a'los'músculos'peribucales'(174),'y'una'gran'mayoría'presenta'unos'labios'

abiertos' de' forma' habitual.' Todas' estas' alteraciones' impiden' la' óptima'

intercuspidación' dental' necesaria' para' estabilizar' la' mandíbula' y' el' hueso' hioides'

durante'la'masticación'y'la'deglución,'por'lo'que'la'alimentación'se've'particularmente'

afectada'en' los'bebés'y'en' los'niños'con'SD'y'en' los'adultos.' 'Se'sugirieron'ciclos'de'

masticación' anormales' y' baja' eficiencia' en' la' masticación' para' dar' lugar' a' una'

reducción'del'área'de'contacto'oclusal' (175).'Además,' las'habilidades'de'deglución'y'

masticación'están'afectados'en'niños'con'SD'(176).'Un'estudio'reciente'demostró'que'

los'adultos' con'SD' tienen' también'problemas'de'alimentación,' como' irregularidades'

en'el'tiempo'y'ciclo'masticatorios,'y'una'menor'frecuencia'de'masticación'(177).'Estas'

funciones'orales'con'deficiencias'provocan'la'oclusión'traumática'y'sequedad'de'boca,'

que'pueden'influir'en'la'destrucción'periodontal'en'el'SD.'El'bruxismo'puede'aumentar'

la' movilidad' dentaria' y' acelerar' el' proceso' de' destrucción' periodontal,' pero' no' se'

encontraron'diferencias' en' la' frecuencia' de'bruxismo'en'pacientes' con' ' SD' y' sin' SD'

(178).'

` Anormalidades'en'los'dientes:'

Muchos' autores' han' descrito' irregularidades' en' la'morfología' de' las' coronas'

dentarias'y'en'las'raíces'en'personas'con'SD.'

Desai'(102)'publicó'que'las'coronas'dentarias'eran'más'cortas'y'pequeñas'que'

en' los' sujetos' sanos,' y' que' las' raíces' eran' más' cortas.' La' prevalencia' de' raíces'

fusionadas'en'el'maxilar'era'del'65,1%'y'en'la'mandíbula'del'40,5%,'comparado'con'el'

40,5%'y'el'21,1%'respectivamente'en'la'población'general'(150).'

'

'


'! Página'53' !! !

` Gingivitis'ulceronecrotizante'(GUN):''

'Episodios'de'GUN'están'asociados'a'una'rápida'progresión'de'la'EP.'

Brown'(179)'comparó'149'pacientes'con'SD'con'657'pacientes'sanos'y'encontró'

que' el' 35,6%' de' los' pacientes' con' SD' habían' tenido' al'menos' un' episodio' de' GUN'

comparado'con'el'4,1%'del' grupo'control.'De' los' sujetos'afectados,'el'49,1%'habían'

tenido' episodios' recurrentes.' La' edad'media' del' primer' episodio' era' 9,4' ±4,4' años,'

incluso'aunque'la'GUN'es'típica'de'adultos'jóvenes.'

` Anormalidades'histológicas'en'los'tejidos'gingivales:'

Barr`Agholme' y' cols.' (180)' observaron' que' la' encía' de' los' pacientes' con' SD'

mostraban' reacciones' inflamatorias' más' profundas' relacionadas' con' una'

hiperinervación'en'la'que'se'supone'es'la'parte'sensorial'de'la'inervación'de'la'encía.'

Esta' hiperinervación' no' sería' particular' de' los' SD,' pero' podría' ser' una' reacción'

potenciada' por' la' inflamación.' Otra' posibilidad' sería' que' los' transmisores' químicos'

liberados'desde'estos'nervios'podrían'colaborar'en'la'reacción'inflamatoria'observada.'

Este' fenómeno'podría'explicar' los' resultados'obtenidos'en'dos'estudios'de'gingivitis'

experimental,'que'mostraba'que'con' la'misma'acumulación'de'placa,' la'encía'de' los'

pacientes' con' SD' presenta' mayor' extensión' de' la' inflamación' comparado' con'

individuos'sanos'de'la'misma'edad'(151).'

Otros' factores' que' influyen' son' los' problemas' circulatorios' que' padecen,'

caracterizados'por'arteriolas'y'capilares'periféricos'estrechos'y'delgados.'Su'fragilidad'

capilar'es'alta.'La'hipoxia'de'los'tejidos'es'especialmente'marcada'en'la'región'antero`

inferior' de' la'mandíbula'donde'el' suministro' sanguíneo' se' encuentra'disminuido.' La'

dañada' circulación' periférica' en' el' SD' puede' llevar' a' anoxia' del' tejido' local.' Se' ha'

sugerido' que' la' línea'media' de' la'mandíbula' es' particularmente' susceptible' a' estos'

cambios' vasculares' y' esto' podría' explicar' la' afectación' periodontal' encontrada'

alrededor' de' los' incisivos' inferiores' con' reabsorción' ósea' y' la' consecuente' pérdida'

precoz.' El' colágeno' formado' en' los' tejidos' gingivales' de' estos' niños' tiende' a' ser'

inmaduro,'lo'que'se'debe'a'un'bloqueo'metabólico'en'su'maduración'(181).'


'! Página'54' !! !

` Deterioro'de'la'migración'de'los'fibroblastos'gingivales:'

La'movilidad'celular'de'los'fibroblastos'gingivales'es'una'función'crítica'para'la'

cicatrización' de' las' heridas' y' la' regeneración' de' los' tejidos' periodontales' que' se'

destruyen' en' un' proceso' inflamatorio.' La' migración' celular' de' los' fibroblastos'

gingivales' cultivados' en' pacientes' con' SD' fue' significativamente' afectada' por' un'

patógeno' periodontal,' Pg,' en' comparación' con' los' fibroblastos' gingivales' en' los'

pacientes'control'(182).'

` Factores'salivales'

- Fluido'salival:'

Con'respecto'a'los'factores'salivales,'no'se'observaron'diferencias'significativas'

en' las'concentraciones'de'ácido'siálico,'de'calcio,'de' fósforo'y'de'magnesio'entre'20'

niños'con'SD'y'18'niños'de'control'de'1'a'5'años.'Por'el'contrario,'las'concentraciones'

de'proteínas'y'sodio'fueron'mayores'en'el'grupo'de'SD,'mientras'que'la'tasa'de'flujo,'

nivel'de'pH,'amilasa'y'actividad'de'la'peroxidasa,'y'la'concentración'de'potasio'fueron'

menores'(136,141).'

- IgA:'

No' existe' un' consenso' acerca' del' papel' del' sistema' inmune' secretor' en' el'

desarrollo' de' la' EP.' La' colonización' bacteriana' parece' ser' inhibida' por' la' IgA' salivar'

(183),' y' los' adultos' con'bajos' niveles' de' IgA' tienen'un' riesgo' elevado'de' sufrir' EP' y'

pérdida'de'dientes.'Los'niños'con'SD'presentan'altos'niveles'de'IgA,'pero' los'adultos'

presentan'una'reducción'de'IgA'contra'Pg,'Aa'y'Streptococcus'mutans'(184).'Además,'

un'incremento'de'las'infecciones'respiratorias'se'deben'a'la'reducción'de'la'secreción'

salival'de'IgA'(185).'Se'sugirió'una'profunda'inmunodeficiencia'salival'relacionada'con'

la'edad,'para'justificar'la'destrucción'periodontal'en'adultos'con'SD.'

- Péptidos'antimicrobianos:'

Juegan'un'papel' importante'en' la'primera' línea'de'defensa'oral' (186).'Tienen'

una'acción'directa'bactericida'y'una'indirecta'estimulando'el'sistema'inmune'a'través'


'! Página'55' !! !

de'la'actividad'quimiotáctica'como'la'producción'de'citoquinas.'No'se'ha'descrito'una'

deficiencia'de'péptidos'antimicrobianos'en'el'SD.'

`' Composición'microbiológica'de'la'placa'bacteriana:'

Estudios' de' varios' autores' (168,170,187`190)' describen' la' composición' de' la'

placa'bacteriana'de'los'pacientes'con'SD'variando'en'los'estudios'los'diferentes'tipos'

de'microorganismos'involucrados'en'el'proceso'periopatogénico.''

Sakellari'y'cols.'(168)'describen'que'los'sujetos'con'SD'en'todos'los'grupos'de'

edades' tienen'niveles' significativamente'mayores'de'bacterias'periodontopatógenas.'

En' particular,' fueron' observados' niveles' más' elevados' de' Pg,' Aa,' Tf' y' Prevotella'

intermedia.' Estos' resultados' sugieren' que' la' colonización' por' ' periodontopatógenos'

ocurre'frecuentemente'en'las'personas'con'SD,'incluso'en'la'adolescencia.'

'Amano'y' cols.' (167)'observan'que' incluso'en' la'niñez' (de'2'a'4'años)' fueron'

detectados'niveles' significativamente'más'elevados'de'Pg,'Tf' y'Treponema'denticola'

en'pacientes'con'SD.'Estos'son'considerados'importantes'patógenos'en'tipos'severos'

de' periodontitis' del' adulto' (187).' En' particular,' la' presencia' de' Pg' se' encuentra'

aumentada'con'la'edad.'Por'otra'parte,'no'se'encontraron'diferencias'significativas'en'

relación'con'el'Aa'entre'pacientes'con'SD'y'pacientes'sin'SD'de'la'misma'edad.''

Reuland`Bosma'y'cols.'(190)'investigaron'la'microflora'subgingival'en'pacientes'

con'SD'y'con'otros'retrasos'mentales'y'la'flora'subgingival'de'un'grupo'de'bajo'riesgo'y'

otro' de' alto' riesgo' periodontal' formado' por' sujetos' con' SD.' No' encontraron'

diferencias'en'las'bacterias'entre'el'grupo'de'SD'y'el'grupo'control.'Tampoco'entre'el'

grupo'de'bajo'riesgo'y'el'de'alto'riesgo.'

Hanookai' y' cols.' (188)' investigaron' la' prevalencia' del' virus' del' herpes' en'

localizaciones' subgingivales' en' sujetos' con' SD.' Encontraron' que' el' 32%' de' los'

pacientes'tenían'virus`1'Epstein'Barr,'el'26%'citomegalovirus'y'el'16%'virus'del'herpes'

simple.' Las' especies' del' herpes' virus' pueden' causar' patología' periodontal' por'

supresión'de'la'actividad'de'linfocitos'B'y'T.'


'! Página'56' !! !

Sakellari'y'cols.'(170)'realizaron'un'estudio'longitudinal'con'5'pacientes'con'SD'

con'EP.'Se'les'realizaba'un'seguimiento'cada'6'semanas'después'de'haberles'realizado'

tratamiento' periodontal' para' valorar' el' estado' microbiológico' supra' y' subgingival,'

efecto'del'control'profesional'de'la'placa;'y'las'variables'medidas'eran'profundidad'de'

bolsa,' pérdida' de' inserción,' sangrado' y' presencia' de' placa.' Hallaron' que' la' placa'

supragingival' actuaba' como' reservorio' para' reinfección' de' los' sitios' tratados.' Una'

reducción' significativa' de' los' porcentajes' de' detección' de' varias' especies' se'

observaban' tanto' supra' como' subgingivalmente,' pero' ninguno' de' los' patógenos'

periodontales'eran'erradicados'3'meses'después'del' tratamiento.'Un' incremento'en'

los'porcentajes'de'todas'las'especies'supra'y'subgingivales'se'detectaron'a'los'6'meses,'

pero'sin'alcanzar'los'niveles'iniciales.'

Un' estudio'más' reciente,' examinó' 40' especies' de' bacterias' subgingivales' en'

pacientes'con'SD'y'sin'SD,'con'RM'y'sin'RM,'y'relacionan'los'resultados'con'la'pérdida'

de'inserción'clínica.'Se'observó'que'los'pacientes'con'SD'presentaban'mayor'pérdida'

de' inserción' que' los' no' SD,' y' que' mostraban' mayores' niveles' de' algunas' especies'

bacterianas' subgingivales' y' asociaciones' específicas' entre' bacterias' subgingivales' y'

pérdida'de' inserción'clínica.'Estos' resultados'apoyan' la' idea'de'que'ciertas'bacterias'

pueden'contribuir'al'aumento'de'la'gravedad'de'la'EP'en'pacientes'con'SD,'y'resucita'

la'pregunta'de'por'qué'está'aumentada'esta'colonización'en'el'SD'(189).'

2.`'Factores'sistémicos:'

- Inmunodeficiencia'sistémica:'

El' inicio'y'la'progresión'de'la'enfermedad'periodontal'es'dependiente'en'gran'

medida'de'la'respuesta'inmune'del'huésped,'como'la'inmunidad'humoral'y'celular.'Es'

bien'sabido'que' los' individuos'con'SD'sufren'de'múltiples'deficiencias'en' su' sistema'

inmunológico,' lo' que' supone' que' sean' más' sensibles' a' neoplasias' hematológicas,'

enfermedades' autoinmunes' e' infecciosas' incluida' la' enfermedad' periodontal.'

Anormalidades' en' la' respuesta' inmune' son' un' factor' importante' en' la' elevada'

incidencia' de' EP' en' estos' pacientes,' así' como' la' producción' de' radicales' oxidativos'

(191),'quimiotaxis'y'fagocitosis'disminuida'de'los'leucocitos'PMN'(192),'disminución'y'


'! Página'57' !! !

no'maduración'de'los'linfocitos'T'(188).'Sorprendentemente,' la'etiología'del'anormal'

funcionamiento' del' sistema' inmunológico' humoral' y' celular' no' está' bien' clara,' con'

resultados'inconsistentes.'Sin'embargo,'se'han'demostrado'defectos'en'los'linfocitos'B'

y'T,'en'las'funciones'de'las'células'NK,'en'la'producción'de'citoquinas,'en'la'respuesta'

fagocítica' y' quimiotáctica,' y' en' la' función' de' las' Ig' (193).' La' función' del' timo' está'

alterada'con'un'menor'número'de'timocitos'maduros'que'expresan'elevados'niveles'

de'formas'α'y'β'de'células'T'receptoras'y'una'sobreexpresión'de'TNF`α'e'interferón`ϒ'

(IFN`ϒ).' La' tasa' de' destrucción' periodontal' parece' depender' de' la' duración' de' la'

quimiotaxis'dañada'en'presencia'de'pobre'higiene'oral.'

- Respuesta'fagocítica'y'quimiotáctica:'

Los'neutrófilos'son'las'células'primarias'de'las'que'depende'la'primera'línea'de'

defensa' del' organismo' contra' la' infección' bacteriana.' Son' las' células' fagocíticas'

predominantes' en' el' mecanismo' de' defensa' contra' los' microorganismos.' Éstas'

penetran'en'el' surco'gingival'en' respuesta'de' sustancias'quimiotácticas.'Es'probable'

que'estas'células'protejan'los'tejidos'gingivales'de'la'invasión'de'microorganismos'de'

la'placa'dental'(192).'

La'quimiotaxis'deteriorada'de'neutrófilos'y'monocitos'y'el'número'reducido'de'

formas' inmaduras' de' células' T' ha' sido' bien' documentado' en' personas' con' SD.' El'

hallazgo' inicial' de' una' anomalía' de' neutrófilos' en' el' SD' mostró' núcleos' menos'

segmentados' con' un' número' normal' de' neutrófilos' y' leucocitos,' lo' que' indica' la'

preponderancia'de'las'formas'celulares'más'jóvenes.'Este'fenómeno'se'considera'que'

es' debido' a' una' tendencia' al' acortamiento' de' la' vida' media' de' circulación' de' los'

neutrófilos'en'el'SD.'También'se'mostró'una'reducción'significativa'de' la'quimiotaxis'

de' los' neutrófilos' en' los' niños' con' SD,' y' unido' a' la' quimiotaxis' defectuosa' también'

observaron' una' correlación' significativa' con' la' progresión' de' la' periodontitis'

incluyendo' la'pérdida'ósea'en'pacientes'con'SD' (165).' La'capacidad' fagocítica'de' los'

neutrófilos'también'se'ha'demostrado'que'está'disminuida.''

Izumi' y' cols.' (165)' publicaron' que' la' quimiotaxis' de' los' neutrófilos' estaba'

dañada' significativamente' en' sujetos' con' SD' comparado' con' pacientes' sanos.' Los'


'! Página'58' !! !

autores' encontraron' que' el' 50%' de' los' pacientes' con' SD' tenían' defectos' en' la'

quimiotaxis' de' los' neutrófilos.' También' encontraron' que' la' prevalencia' del' hueso'

perdido'en'los'pacientes'SD'es'inversamente'proporcional'al'índice'de'quimiotaxis'de'

los'neutrófilos,'concluyendo'que' la'quimiotaxis' influye'en' la'progresión'de' la'EP.' 'En'

otro' estudio' para' determinar' la' quimiotaxis' de' los' neutrófilos' presentes' en' la' placa'

subgingival' de' pacientes' con' SD' contra' el' Aa' y' compararlo' con' la' quimiotaxis' de'

pacientes'sanos,'se'concluyó'que'la'elevada'prevalencia'de'periodontitis'diagnosticada'

en'SD'parecía'estar'más'relacionada'con'mecanismos'de'defensa'dañados'que'con'la'

existencia'de'patógenos'específicos'periodontales'(192).'

- Disfunción'de'linfocitos'T'y'B.'

Cichon'y'cols.'(166)'publicaron'que'los'linfocitos'T'periféricos'en'pacientes'con'

SD'tienen'una'disminución'en'la'habilidad'para'reconocer'y'responder'ante'antígenos'

específicos.' Este' estudio' demostró' una' deficiencia' en' la' cantidad' y' calidad' de' los'

linfocitos'T.'

Shaw' y' Saxby' (194)' señalaron' que' el' porcentaje' de' células' T' circulantes' era'

menor'desde'el'nacimiento'y'sugirieron'que'la'maduración'de'células'T'podría'no'ser'

completa'en'los'pacientes'con'SD.''

El'nivel'hemático'de'Ig'se'reveló'variable'en'diferentes'épocas'de'la'vida'de'la'

persona'con'SD.'En'la'pubertad'de'identifican'bajos'niveles'de'IgA,'IgG'e'IgM,'mientras'

que' la' cantidad' de' Ig' D' está' aumentada.' En' personas' adultas' la' IgM' se' mantiene'

escasa,'mientras'que'aumenta'la'IgA'y'la'IgG'(160).'Estas'variaciones'de'los'niveles'de'

Ig' no' son' acompañadas' por' variaciones' en' el' número' de' linfocitos' B,' por' lo' cual' se'

debe' presumir' que' la' alteración' en' la' respuesta' humoral' se' debe' a' un' defecto'

estructural' del' linfocito' B.' El' mencionado' defecto' se' corresponde' con' una'

redistribución'y'saturación'de'los'sitios'receptores'en'la'membrana'del'linfocito'B'hacia'

las'Ig.'Estos'cambios'en'los'receptores'de'superficie'son'similares'a'los'que'ocurren'con'

el' envejecimiento,' siendo' tal' vez,' una' manifestación' más' del' proceso' de'

envejecimiento'precoz'(181).'


'! Página'59' !! !

- Alteración'del'metabolismo'oxidativo'relacionado'con'un'

gen'en'el'cromosoma'21.'

Algunos'estudios'han'sugerido'una'gran'variación'en'el'potencial'metabólico'de'

la' oxidación' de' las' células' inmunes' en' individuos' con' SD,' y' una' observación' más'

reciente' y' notable' proporciona' una' nueva' pista' sobre' la' relación' entre' el' SD' y' el'

sistema'inmunológico.'El'análisis'del'perfil'de'la'expresión'génica'en'linfocitos'T'de'los'

pacientes'con'SD'mostró'la'sobreexpresión'de'la'superóxido'dismutasa'gen'(SOD)'que'

se'encuentra'en'el'cromosoma'trisómico'21q.16'(195).'SOD'es'una'enzima'clave'en'el'

metabolismo'de'superóxido'derivado'de'oxígeno'(O2`)'al'peróxido'de'hidrógeno'(H2O2)'

y'la'actividad'de'SOD'se'incrementa'en'varios'tejidos'en'el'SD'(196).'Aunque'la'relación'

de' SOD' con' la' inmunopatología' del' SD' no' está' bien' aclarada,' el' aumento' de' H2O2'

producido'por'la'abundante'SOD'puede'reaccionar'con'metales'de'transición'como'el'

hierro'para'formar'el'radical'hidroxilo,'que'puede'iniciar'la'peroxidación'lipídica'lo'que'

produce' daño' en' las' membranas' celulares' (197).' Por' lo' tanto,' un' aumento' en' la'

actividad' de' la' SOD' reduce' teóricamente' la' inmunidad' de' las' personas' con' SD.' En'

primer'lugar,'dicho'aumento'también'aumentaría'H2O2,'lo'que'puede'dañar'las'células'

inmunes' y' deteriorar' eventos' de' transducción' de' señales' celulares' implicados' en' la'

fagocitosis.' En' segundo' lugar,' sería' disminuir' la' concentración' de'O2`,' resultando' en'

una' disminución' en' la' actividad' bactericida' de' los' fagocitos.' Estas' posibilidades' son'

apoyadas'por'otros' informes,'en'el'que'se'muestran' los'neutrófilos'de' los' individuos'

con'SD'que'producen'menos'O2`'que'aquellos'sin'SD.''

- DSCAM' (síndrome' de' Down' molécula' de' adhesión'

celular)'gen'en'el'cromosoma'21.'

Otro'hallazgo'reciente'es'la'DSCAM,'que'se'aisló'del'cromosoma'21q22.2`22.3'

demostró' ser' un' nuevo'miembro' de' la' superfamilia' ' de' las' Ig' y' una' clase' única' de'

moléculas' de' adhesión' de' células' neuronales' que' son' relevantes' para' el' cableado'

neuronal' (198).' La' capacidad'potencial'de'DSCAM'para'generar'una'proteína'grande'

isomorfa`repertorio' y' reconocer' diversos' ligandos' puede' ser' un' enlace' importante'

entre' los'sistemas'nervioso'e' inmunológico.'También'se'ha'planteado' la'hipótesis'de'


'! Página'60' !! !

que' no' hay' aumento' de' la' eliminación' de' los' timocitos' en' el' SD' en' el' timo' y' una'

proporción'disminuida'de'las'células'T'maduras.'

- Senescencia'temprana'del'sistema'inmunológico'en'el'SD.'

Ha'surgido'una'pregunta'con'respecto'a'si'la'disfunción'inmune'en'el'SD'es'una'

inmunodeficiencia' congénita' o' senescencia' temprana' del' sistema' inmunológico,' ya'

que' la' mayoría' de' las' personas' con' SD' no' muestran' características' graves' de'

enfermedad' inmunológica.' Muchas' de' las' alteraciones' antes' mencionadas' pueden'

deberse'a'cambios'relacionados'con'la'edad'y'pueden'ser'incluidos'en'el'espectro'de'

múltiples' signos' de' senescencia' temprana' característica' del' síndrome.' Aunque' los'

estudios' recientes'en' relación'con' la'SOD'y'DSCAM'proporcionan'más'apoyo'para'el'

aumento'de' la'susceptibilidad'a' las'enfermedades'bacterianas'y'virales'en'el'SD,'son'

necesarias'más'investigaciones'para'responder'la'pregunta'anterior'(175).'

- Mediadores'inflamatorios'y'enzimas'proteolíticas.'

Los' patógenos' periodontales' estimulan' a' las' células' a' liberar' mediadores'

inflamatorios' tales' como' PGE2,' metaloproteinasas' de' la' matriz' (MMP)' y' citoquinas'

inflamatorias,' incluyendo' la' IL`1,' IL`6' e' IL`8.' Estos' mediadores' activan' más' células'

huésped' a' producir' una' respuesta' inflamatoria' excesiva.' Los' pacientes' con' SD'

muestran' respuestas' inflamatorias'exageradas'a' la' infección'periodontal.'Un'estudio'

realizado'por'Barr`Agholme'y'cols.' (172)'compararon' los'niveles'de'PGE2'en'el' fluido'

crevicular'en'15'niños'con'SD'con'un'grupo'control,'encontrándose'que'el'promedio'de'

PGE2' fue' significativamente' más' alto' en' el' grupo' test.' Similares' resultados' se'

obtuvieron' ' en' otro' estudio' (199)' al' estudiar' la' reacción' de' fibroblastos' aislados' de'

pacientes'con'el'síndrome,'encontrando'un'exceso'en'la'producción'de'PGE2'frente'a'la'

estimulación'con'lipopolisacáridos'producidos'por'Aa.'También'se'encontró'que'la'Pg'

inducía' significativamente'expresiones'de'ARNm'de' la' COX`2' así' como' la' IL`6'por' los'

fibroblastos'gingivales'de'estos'pacientes'(175).'

'


'! Página'61' !! !

Las''MMP'son'una'familia'de'enzimas'proteolíticas'que'median'la'degradación'

de' la' matriz' extracelular' y' la' membrana' basal' del' tejido' periodontal,' incluyendo'

fibronectina,'laminina'y'proteoglicanos'durante'el'curso'de'la'EP.''La'anormal'actividad'

de'la'proteinasa,'especialmente'el'incremento'de'la'actividad'de'la'MMP`8,'MMP`9'y'

MMP`2'en'SD,'puede'explicar'su'alta'susceptibilidad'a'la'periodontitis.'Varios'estudios'

han' demostrado' que' la' producción' de' MMP' es' significativamente' mayor' en' los'

pacientes' con' SD' que' en' el' grupo' control' (200),' independientemente' de' que' exista'

inflamación' periodontal' o' no' en' el' tejido' gingival' (201).' Además,' la' capacidad'

inhibidora'de'los'inhibidores'tisulares'de'las'metaloproteinasas'TIMP`2'contra'MMP`2'

fue'reprimida'en'pacientes'con'SD'(200).'

Las'citoquinas'son'proteínas'solubles'secretadas'por'células'que'participan'en'

la' respuesta' innata' y' adaptativa' del' huésped' actuando' como'moléculas'mensajeras'

que'transmiten'señales'de'una'célula'a'otra.'Tsilingaridis'(193)'realizó'un'estudio'para'

investigar' el' nivel' de' las' citoquinas' señaladoras' de' linfocitos' T' helpers' en' el' fluido'

crevicular'de'pacientes'con'SD,'y'se'determinó'la'concentración'de'IFN`ϒ,'TNF`α,'IL`1β,'

IL`4,'IL`6,'IL`10,'IL`12'e'IL`17.'Se'obtuvo'que'salvo'en'el'caso'de'la'IL`17,'sí'era'mayor'la'

concentración'de'citoquinas'en'el'caso'de'los'sujetos'con'SD'respecto'al'grupo'sin'SD.'

Sin'embargo,'otro'estudio'que'evaluó'las'diferencias'de'los'niveles'de'IFN`ϒ'e'IFN`α'en'

individuos' con' SD' con' EP,' individuos' sin' SD' con' EP' e' individuos' sin' SD' sin' EP,' no'

encontraron'diferencias'en'los'niveles'de'IFN'entre'ninguno'de'los'grupos'(202).'

Dos'únicos' estudios' (203,204)' analizaron' varios'polimorfismos' genéticos'para'

poder'explicar' la'alteración'de'la'reacción'inflamatoria'presente'en'los'pacientes'con'

SD.' Por' un' lado,' Khocht' y' cols.' (203)' mostraron' que' aunque' la' distribución' del'

genotipo' de' la' IL`1' es' similar' en' personas' con' SD' y' sin' SD,' la' asociación' entre' ser'

portador'de'un'alelo'raro'de'la'IL`1'y' la'periodontitis'difiere'entre'personas'con'SD'y'

sin' SD.' Ser' portador' de' un' alelo' diferente' de' la' IL`1' en' pacientes' con' SD' tiene' un'

efecto'protector'contra'la'pérdida'de'inserción,'lo'que'sugiere'que'la'patogénesis'de'la'

periodontitis'en'el'SD'difiere'de'la'población'general.'''Por'otro'lado,'Cavalcante'y'cols.''

(204)' ' estudiaron' la' expresión' de' las' vías' de' señalización' de' los' genes' para' la' IL`10'

mediante' la'correlación'de'coeficientes'entre' los'parámetros'clínicos'como' la'PS'y'el'


'! Página'62' !! !

NIC,'y' la'expresión'de' los'niveles'de'ARN.'Así,'ésta' fue'estadísticamente'significativa'

con'todos'los'parámetros'clínicos'en'los'pacientes'con'SD,'a'diferencia'de'los'pacientes'

sin'SD,'que'mostraron'únicamente'correlación'significativa'cuando'se'presentaba'una'

pérdida'de'NIC≥4mm.'

Efecto'de'los'cuidados'preventivos'periódicos'

Sasaki' y' cols.' (173)' mostraron' la' eficacia' de' los' cuidados' preventivos'

mensuales,'que'consistían'en'control'mecánico'de'la'placa'e'instrucciones'de'higiene'

oral' durante' un' período' de' dos' años' y' medio.' Una' reducción' significativa' de' la'

inflamación'gingival'y'la'profundidad'de'las'bolsas'peridontales'se'observaron''en'este'

tiempo.'

Yoshihara' y' cols.' (159)' realizaron' un' estudio' para' examinar' el' efecto' de'

cuidados' preventivos' periódicos' en' la' progresión' de' la' EP' en' los' pacientes' con' SD.'

Dividieron'a'los'sujetos'en'dos'grupos:'en'uno'las'visitas'de'mantenimiento'tenían'una'

periodicidad'de'3,7'meses;'en'el'otro'27,5'meses.' Los' resultados'obtenidos'sugerían'

que' los' cuidados' preventivos' periódicos' sí' eran' efectivos' para' la' supresión' de' la'

progresión'de'la'EP'en'pacientes'jóvenes'con'SD.'

Zaldivar`Chiapa'y'cols.' (191)'evaluaron' la'eficacia'de' las' terapias'quirúrgicas'y'

no' quirúrgicas,' y' el' estado' inmunológico' de' pacientes' jóvenes' con' SD.' Concluyeron'

que,' tras' un' año,' ambas' terapias' tenían' similar' mejoría' periodontal.' La' terapia'

quirúrgica'puede'ser'aconsejable'para'bolsas'periodontales'profundas.'Y'que,'aunque'

existe' un' impedimento' parcial' de' las' funciones' inmunológicas' en' los' individuos' con'

SD,'ésta'no'parece'afectar'a'la'respuesta'clínica'de'la'terapia.'

Zigmond'y'cols.'(171)'concluyeron'que'el'programa'preventivo'no'tiene'efecto'

en' la' progresión' de' la' EP,' y' que' en' pacientes' con' SD' la' higiene' tiene' menor'

importancia' en' la' patogénesis' de' esta' enfermedad.' Proponen' que' los' factores'

inmunológicos' tienen' un' papel' más' importante' en' la' progresión' de' la' EP' en' estos'

pacientes,'y'que'esto'explicaría'el'éxito'relativo'del'control'mecánico'de'la'placa.'


'! Página'63' !! !

Ronald'y'cols.' (205)' realizaron'el' seguimiento'durante'12'meses'de'pacientes'

con'SD'para'ver'la'respuesta'de'la'EP'en'estos'pacientes'que'recibieron'mensualmente'

tratamiento' de' control' de' placa' y' usaron' clorhexidina' 2' veces/día' sin' terapia'

quirúrgica.'Este'estudio'demostró'cómo'un'tratamiento'basado'en'el'control'de'placa'

en' una' periodontitis' que' está' asociada' a' una' condición' sistémica' puede' ser' un'

tratamiento'satisfactorio.'

Teniendo' en' cuenta' estas' contradicciones,' podemos' pensar' que' hay' un'

problema'en' los'programas'preventivos'odontológicos'que' tratan'con'este'grupo'de'

pacientes,' haciendo' necesario' tomar' medidas' efectivas' para' llevar' a' cabo' la'

monitorización'periodontal'temprana'en'niños'y'adolescentes'con'SD'(152).'

'

3.8 Implicaciones! de! los! problemas! médicos! ! en! el!

tratamiento!dental!

Patologías'cardiovasculares'

En' los' pacientes' que' presenten' defectos' no' reparados' cianóticos' congénitos'

del' corazón,' válvulas' protésicas' o' episodios' previos' de' endocarditis' infecciosa,' así'

como'para'los'receptores'de'trasplante'cardíaco'que'desarrollan'valvulopatía'cardiaca,'

la'Asociación'Americana'Hearth'(AHA)'recomienda'el'uso'de'profilaxis'antibiótica'antes'

del'tratamiento'dental'que'podrían'causar'bacteriemias'transitorias.'La'profilaxis'con'

antibióticos' ya' no' se' recomienda' para' los' pacientes' con' otros' tipos' de' defectos'

congénitos' del' corazón' o' que' han' tenido' una' reparación' quirúrgica' (206).' Los'

pacientes' con' cardiopatías' congénitas' cianóticas' sin' reparar' pueden' volverse'

cianóticos,' hipóxicos' y' cansados.' La'población'adulta' también'está'predispuesta'a' la'

hemorragia' postoperatoria.' Las' situaciones' estresantes' se' deben' evitar' durante' el'

tratamiento'dental'de'los'pacientes'con'cardiopatía'cianótica'y'cuando'sea'necesario'la'

sedación'puede'ser'útil'para'reducir'la'ansiedad'(207).'La'sedación'intravenosa'es'una'

alternativa'eficaz'y'segura'para'algunas'personas'con'SD'y'puede'mejorar'la'calidad'y'

el' alcance' del' tratamiento' dental' proporcionado.' Sin' embargo,' de' acuerdo' con' la'


'! Página'64' !! !

literatura,' antes' de' la' sedación' los' pacientes' deben' ser' evaluados' radiológicamente'

para' anomalías' vertebrales' y' de' costillas,' trastornos' cardíacos,' intestinales' y'

endocrinos.'Una'intubación'cuidadosa'y'un'control'estricto'de'las'vías'respiratorias'son'

necesarios'para'evitar'obstrucciones'como'resultado'de'problemas'anatómicos,'como'

el'cuello'corto'y'anomalías'de'las'costillas.'El'posicionamiento'adecuado'y'un'correcto'

apoyo'de' la'cabeza'del'paciente'durante' la' intubación'y'otros'procedimientos'deben'

prevenir' la' mayoría' de' las' lesiones' del' nervio' espinal' y' posible' parálisis' en' los'

pacientes,'ya'que'muchos'muestran'inestabilidad'AA'e'hipotonía'(208).'Por'otra'parte,'

el'mantenimiento'de'una'buena'higiene'oral'diaria'es'importante'porque'bacteriemias'

transitorias'importantes'ocurren'durante'las'actividades'diarias,'tales'como'masticar'la'

comida,'el'cepillado'y'el'hilo'dental'y'el'uso'de'palillos'de'dientes'(209).''

Anomalías'inmunológicas'

Debido'a'la'elevada'incidencia'de'alteraciones'inmunológicas'en'pacientes'con'

SD,' se' debería' registrar' los' niveles' de' leucocitos' y' plaquetas' antes' de' realizar' algún'

procedimiento'dental'invasivo.'

Anomalías'hematológicas''

Las' complicaciones' orales' de' la' leucemia' se' pueden' dividir' en' tres' grupos'

(210,211).' Las' primeras' ' alteraciones' de' la' cavidad' bucal' se' establecen' en' el'

periodonto' donde' las' células' leucémicas' pueden' infiltrar' la' encía' y' con' menor'

frecuencia' el' hueso' alveolar,' de' lo' que' resulta' un' agrandamiento' gingival.' Las'

segundas' lesiones' son' el' resultado' del' carácter' miloptísico' de' la' enfermedad' que'

incluye'síntomas'de'anemia,'aumento'de'la'tendencia'al'sangrado'y'un'incremento'de'

la' susceptibilidad' a' la' infección.' Las' terceras' alteraciones' se' deben' a' efectos' del'

tratamiento'que'puede'acarrear'serios'problemas'orofaciales.'La'acción'citotóxica'de'

los'medicamentos,'tanto'radio'como'quimioterápicos,'afecta'también'las'células'de'los'

tejidos' de' la' cavidad' bucal' pudiendo' encontrar'mucositis,' ulceraciones,' infecciones,'

sangramiento' gingival' espontáneo,' neuropatía,' xerostomía' e' hipertrofia' gingival.'

Mantener' las'medidas' de' higiene' oral' es' un' procedimiento' adecuado' para' evitar' la'

aparición'de'problemas'orales'sin'aumentar'el'riesgo'de'infección.''


'! Página'65' !! !

Disfunción'esofágica'

Un' estudio' demostró' que' el' desgaste' de' los' dientes' por' erosión' dental,' fue'

significativamente'más'frecuente'entre'las'personas'con'SD'(67%)'que'en'la'población'

general'de'niños'de'la'misma'edad'(34%)'asociada'con'reflujo'gástrico'y'vómitos'(212).'

Teniendo'en'cuenta'las'posibles'consecuencias'de'los'altos'niveles'de'desgaste'de'los'

dientes'asociados'a'un'ambiente'oral'ácido,'los'dentistas'deben'desarrollar'programas'

educativos'destinados'a'aumentar'la'conciencia'de'este'problema'entre'los'cuidadores'

y'los'profesionales'de'la'salud.'

Anomalías'respiratorias'

Para'prevenir' la' neumonía' en'pacientes' con' SD'es' importante'mantener' una'

correcta' higiene' oral' (212).' En' pacientes' con' neumonía' aguda,' los' autores'

recomiendan'interrumpir'el'tratamiento'dental,'salvo'el'tratamiento'de'urgencia'para'

el' cual' el' paciente' debería' estar' siendo' tratado' para' la' neumonía.' Durante' el'

tratamiento' dental' de' pacientes' con' SD' que' padecen' bronquitis' o' asma,' deberían'

llevar' a' la' consulta' los' inhaladores' broncodilatadores' por' si' ocurriese' una' crisis'

durante'el'tratamiento'dental.'

Anomalías'musculoesqueléticas'

Debido' a' que' la' inestabilidad' atlantoaxial' es' una' de' las' características' más'

comunes' en' los' pacientes' con' SD,' se' recomienda' la' realización' de' una' radiografía'

cervical'a'los'3'años'y'se'debería'de'repetir'al'inicio'y'al'finalizar'la'pubertad'(213).'Se'

puede'producir'una'lesión'al'realizar'la'hiperextensión'o'una'flexión'del'cuello'o'de'la'

columna' vertebral' superior'que'puede' conducir' a'un'daño' irreversible'de' la'médula'

espinal.'El'dentista'tiene'que'ser'consciente'del'riesgo'de'la'manipulación'del'cuello'de'

los'pacientes.''

La'hipotonía'muscular'es'una'marcada'característica'de' los'pacientes'con'SD.'

Varios'estudios'clínicos'(214,215)'confirman'el'efecto'positivo'de'la'estimulación'facial'

y' la' función' orofacial' lo' que' mejora' significativamente' el' desarrollo' del' habla,' la'

deglución'y'la'función'masticatoria.''


'! Página'66' !! !

Alteraciones'neurológicas'y'del'comportamiento'

En'las'personas'con'SD'presentan'una'amplia'gama'de'comportamientos'en'el'

entorno' dental,' incluida' la' cooperación,' el' respeto,' leve' ansiedad,' fobia' y' una'

completa'falta'de'una'cooperación.'Para'muchos'pacientes'es'posible'llevar'a'cabo'el'

tratamiento'conservador'y'medidas'preventivas'para'el'que'se'utilizan'las'técnicas'de'

manejo' de' conducta' tales' como' decir`mostrar`hacer,' el' refuerzo' positivo,' el'

modelado,' la' distracción' y' la' comunicación' tanto' verbal' como' no' verbal' (2).' Los'

síntomas'de'la'enfermedad'de'Alzheimer'como'la'pérdida'de'memoria'a'corto'plazo'y'

una'pérdida'progresiva'de'habilidades'de'la'vida'diaria,'afectan'a'la'capacidad'de'hacer'

frente' y' cooperar' con' el' tratamiento' dental' y' la' higiene'oral' diaria.' Por' lo' tanto,' es'

importante' que' los' adultos' con' SD' tengan'un'programa'de' revisiones' dentales' para'

reducir' al' mínimo' la' necesidad' de' tratamiento' dental' invasivo' y' para' reforzar' las'

medidas'de'higiene'oral'de'sus'cuidadores.'En'tales'casos,'el'uso'de'cepillos'de'dientes'

eléctricos' y' la' aplicación' profesional' de' fluoruro' y' clorhexidina' geles' puede' ser'

beneficioso'

Diabetes'mellitus'

Las'manifestaciones'orales'de' la'diabetes' incluyen'xerostomía,'boca'ardiente,'

candidiasis,'periodontitis,'neuropatías'orales,'aumento'de' la'parótida'y' retraso'de' la'

cicatrización.' Los' ciudados' dentales' están' dirigidos' a' aumentar' las' medidas'

preventivas,'al'alivio'sintomático'de'las'manifestaciones'orales'de'la'enfermedad'y'la'

prestación' inmediata' de' atención' primaria' para' tratar' el' dolor' dental' e' infecciones'

dentales' establecidas.' Las' infecciones' orales' pueden' aumentar' la' resistencia' a' la'

insulina,'poner'en'peligro'el'control'de'la'glucemia'de'azúcar'en'la'sangre'y'conducir'a'

un' estado' diabético' descontrolado.' Los' pacientes' con' una' diabetes' bien' controlada'

pueden'ser'tratados'como'pacientes'sanos'(216).'

'

'

'

'


'! Página'67' !! !

'

Tabla'1:'Condiciones'médicas'observadas'comúnmente'en'el'SD'

Condición'médica'observada'comúnmente'en'el'SD'

Frecuencia'estimada'

Implicación'Dental'

Anomalía'inmunológica' 90%' Periodontitis'

Anomalía'hematológica' Riesgo'incrementado'de'12'a'40'veces'

Riesgo'aumentado'de'leucemia'

Anomalía'esofágica' 13,8%'al'59%' Desgaste'dental.'Hipersensibilidad.'

Infección'respiratoria' 40%'al'60%' Control'de'la'higiene'oral'debido'a'la'aspiración'de'secreciones'orales'

Patología'cardiovascular' 40%' Riesgo'de'endocarditis'bacteriana'

Inestabilidad'atlantoaxial' 10%'al'30%' Riesgo'de'daño'medular'durante'la'manipulación'del'cuello'

Hipotonía'muscular' 100%' Hipotonicidad'de'los'músculos'periorales,'labios'y'músculos'de'la'masticación.'Protrusión'lingual.'

Alzheimer' 45%' Leve''o'moderada'ansiedad,'o'falta'total'de'cooperación.'

Convulsiones' 5%'al'7%' Interrupción'del'tratamiento'

Diabetes' 1,4'al'10,6'%' Xerostomía,'síndrome'de'boca'ardiente,'candidiasis,'periodontitis,'sialosis,'aumento'de'la'parótida'y'retraso'en'la'cicatrización.'

Apnea'del'sueño' 57%' Comprobar'la'tensión.'Considerar'los'aparatos'bucales'para'dormir.'

!

3.9 Síndrome!de!Down!y!obesidad!

Una'preocupación'reciente'en'los'niños'con'SD'es'su'tendencia'al'sobrepeso'y'a'

la'obesidad.'Según'un'estudio'entre'el'30'y'50%'de'los'niños'con'SD'son'obesos,'y' la'

prevalencia' de' padecer' obesidad' aumenta' con' la' edad' (217).' Una' consecuencia' del'

sobrepeso'y'la'obesidad'en'niños'es'el'aumento'de'riesgo'de'ser'adultos'obesos,'lo'que'

implica' un' riesgo' incrementado' de' enfermedades' cardiovasculares,' desórdenes'

musculoesqueléticos' y' metabólicos.' Un' estudio' de' adultos' con' SD' mostró' que' la'


'! Página'68' !! !

obesidad'parece'jugar'un'papel'importante'en'la'fisiopatología'de'la'apnea'obstructiva'

del'sueño;'el'índice'de'apnea`hipopnea'fue'altamente'correlacionado'con'el'de'grado'

de'obesidad'(218).'Fonseca'y'cols.'(219)'encontraron'que'los'chicos'con'SD'tienen'un'

riesgo' incrementado' de' desarrollar' diabetes' tipo' 2' debido' a' su' propensión' a' la'

obesidad'y'la'gran'cantidad'de'reservas'de'grasa'abdominal.''

Mecanismos'Fisiológicos'asociados'con'la'obesidad'y'el'SD'

` Hipotiroidimo:'

En' los' niños' pequeños' el' resultado' de' un' ' hipotiroidismo' no' tratado' es' un'

enlentecimiento' del' crecimiento' y' el' desarrollo' y' está' implicado' en' la' aparición' de'

obesidad'debido'a'una'desaceleración'de'la'tasa'metabólica'del'cuerpo.'El'30`50%'de'

los'niños'en'edad'escolar'con'SD'presentan'un'hipotiroidismo'subclínico'debido'a'una'

disfunción'autoinmune'(220).'

` Disminución'de'la'tasa'metabólica'basal:'

La' tasa' metabólica' basal' se' refiere' a' la' cantidad' de' calorías' que' el' cuerpo'

quema'en'reposo.'Aunque' la' tasa'metabólica'en'reposo'se'ha' investigado'mucho'en'

adultos,'Luke'y'cols.' (221)'fueron' los'primeros'en'realizar'un'ensayo'controlado'para'

estudiar'el'gasto'de'energía'en'los'niños'con'SD.'Sus'resultados'indican'que'los'niños'

con'SD'tienen'una'disminución'de' la' tasa'metabólica'en'reposo'en'comparación'con'

los'niños'sin'SD.'El'mecanismo'subyacente'es'probable'que'sea'una'anormalidad'en'el'

metabolismo' celular' o' en' la' composición' de' la'masa' libre' de' grasa.' Estos' hallazgos'

sugieren'que'en'reposo,'los'niños'con'SD'queman'menos'calorías'que'sus'homólogos,'

contribuyendo' al' desarrollo' de' la' obesidad.'Más' recientemente,' Bauer' y' cols.' (222)'

encontraron'que'el'gasto'de'energía'difiere'en'los'recién'nacidos'con'SD.'Estos'autores'

documentan' que' los' recién' nacidos' con' SD' gastan' el' 14' %' menos' calorías' en'

comparación' con' un' bebé' sin' SD' y' presentan' una' disminución' significativa' del' tono'

muscular.' Esto' sugiere' que' la' hipotonía' puede' ser' un' factor' para' la' disminución' de'

energía'en'reposo.'

'


'! Página'69' !! !

` Incremento'de'la'leptina:''

La'leptina'es'una'hormona'que'juega'un'papel'importante'en'la'regulación'de'la'

ingesta' de' alimentos'mediante' la' estimulación' de' la' saciedad' y' la' promoción' de' la'

homeostasis'de'la'energía'a'través'de'gasto'de'energía.'La'hormona'se'ha'implicado'en'

el' desarrollo' de' la' obesidad' en' la' población' general' y' también' puede' ser' relevante'

para' los' niños' con' SD.' Típicamente,' el' aumento' de' los' niveles' de' la' hormona' se'

correlaciona' con' la' obesidad' porque' en' exceso' el' cuerpo' se' vuelve' insensible' a' la'

hormona.' Como' resultado,' el' cuerpo' responde' mal' a' la' leptina' y' disminuye' la'

sensación'de'saciedad.'Los'resultados'de'un'estudio'realizado'por'Magni'y'cols.'(223)''

muestra'que'los'niños'prepúberes'con'SD'tienen'altos'niveles'de'leptina'y'la'muestran'

como'factor'potencial'en'el'desarrollo'de'la'obesidad'aumentado'y'se'correlacionaron'

positivamente'con'un'mayor'IMC'y'el'grado'de'adiposidad.'

` Masticación'insuficiente:'

Los' niños' con' SD' tienen' dificultad' para' comer' frutas,' verduras' crudas' y'

alimentos' fibrosos.' Hennequin' y' cols.' (177)' afirman' que' la' disfunción' masticatoria'

puede' llevar' a' deficiencias' nutricionales' en' las' personas' con' SD.' La' dificultad' para'

masticar' los'alimentos'también'puede' llevar'al'niño'a'comer'alimentos'más'blandos,'

que'a'menudo'son'más'altos'en'hidratos'de'carbono,'azúcares,''grasas'y''colesterol.'

Tendencias'de'comportamiento'asociado'con'la'obesidad'y'el'SD'

De'acuerdo'con'un'estudio' realizado'por'Whitt`Glover'y' cols.' (224),' los'niños'

con'SD'participaban'en'actividades' físicas'menos'dinámicas'en' comparación' con' sus'

hermanos.'Los'niños'con'SD'presentaban'también' 'un' IMC'más'alto'en'comparación'

con' sus' hermanos,' lo' que' lleva' a' los' autores' a' afirmar' que' la' falta' de' actividades'

menos'dinámicas'podría'ser'un'factor'en'el'desarrollo'de'la'obesidad.'Otras'tendencias'

de'su'comportamiento'pueden'desempeñar'un'papel'en'el'desarrollo'de'la'obesidad.'

La' negatividad,' la' impulsividad,' la' falta' de' atención,' la' desobediencia' y' el'

incumplimiento,' son' comportamientos'que' suelen'presentar' los' niños' con' SD,' y' son'

particularmente' evidentes' cuando' se' frustran.' El' comportamiento' negativo' puede'


'! Página'70' !! !

aparecer' durante' los' intentos' de' los' padres' para' alentar' la' elección' de' alimentos'

saludables'o'involucrar'al'niño'en'la'actividad'física.'Y'esto'dificulta'los'cambios'en'la'

dieta'y'el'estilo'de'vida.'

Manejo'de'la'obesidad'

Las'intervenciones'de'actividad'física'y'basadas'en'la'nutrición'son'importantes'

en' la' prevención' y' la' reducción' de' exceso' de' peso,' pero' deben' ser' de' manera'

individual'y'a' la'medida'del'niño'con'SD.'Las'recomendaciones'de'ejercicio'consisten'

en'el'aumento'de'movimiento'a'través'de'una'variedad'de'actividades'adecuadas'a'las'

capacidades'físicas'y'de'desarrollo'del'niño.'

La' restricción' calórica' para' evitar' la' obesidad' o' la' pérdida' de' peso' se'

recomienda'debido'a' su' tasa'metabólica'disminuida.' Limitar'el' tamaño'de'porción'o'

identificar'el'consumo'de'alimentos'con'azúcar'oculto,'como'los'cereales'y'las'bebidas,'

sirven'como'estrategias'básicas'para'reducir'el'consumo'de'calorías'(220).'

' '

Hipótesis'

'! Página'71' !! !

4. Hipótesis!'

El' SD' representa' la' anomalía' cromosómica' más' frecuente.' Además' de' un'

fenotipo' característico' y' de' un' déficit' intelectual' variable,' estos' pacientes' tienen'

múltiples'comorbilidades,'pero'su'supervivencia'ha'aumentado'considerablemente'en'

las'últimas'décadas.'El'control'médico'de'la'patología'sistémica'y'la'integración'social'

progresiva' conllevan'un' incremento' de' la' demanda'de' atención' odontológica' de' las'

personas'con'discapacidad'intelectual'y'con'SD'en'particular'(1).'

Las' enfermedades' periodontales' son' un' conjunto' de' enfermedades'

localizadas' en' las' encías' y' estructuras' de' soporte' del' diente.' Están' producidas' por'

ciertas' bacterias' provenientes' de' la' placa' bacteriana.' Estas' bacterias' son' esenciales'

para'el'inicio'de'la'enfermedad,'pero'existen'factores'predisponentes'del'hospedador'

y' microbianos' que' influyen' en' la' patogénesis' de' la' enfermedad.' La' microbiota'

bacteriana' periodontopatógena' es' necesaria' pero' no' suficiente' para' que' exista' la'

enfermedad,'siendo'necesaria'la'presencia'de'un'hospedador'susceptible.'Los'factores'

sistémicos' modifican' el' curso' de' la' periodontitis,' principalmente' a' través' de' los'

mecanismos'normales'inmunológicos'e'inflamatorios.'

Las' razones' para' el' incremento' de' las' alteraciones' periodontales' en' los'

pacientes' con' SD' no' están' claras.' Varios' factores' están' implicados' en' esta' elevada'

incidencia.' Existen' factores' locales' primarios' como' la' falta' de' higiene' oral'

(102,168,170),'la'morfología'dental'(102)'y'factores'secundarios'como'el'empuje'de'la'

lengua,' la'maloclusión' y' la' falta' de' sellado' labial.' A' pesar' de' que' la' higiene' oral' es'

deficiente'en'estos'pacientes,'la'cantidad'de'placa'no'está'en'relación'con'la'severidad'

de' la'EP.'La'composición'microbiológica'de' la'placa'bacteriana'' también'podría'estar'

relacionada' con' la'etiología'de' la' EP'en'estos'pacientes' (167,168,170).' La'exagerada'

respuesta'inmuno`inflamatoria'de'los'tejidos'orales'en'los'pacientes'con'SD'no'puede'

ser' explicada' sólo' por' una' higiene' oral' deficiente.' Una' serie' de' factores' sistémicos'

podrían'estar' implicados'en' la'patogénesis'de' la'periodontitis'en'esta'población.'Los'

problemas'circulatorios'caracterizados'por'arteriolas'y'capilares'estrechos'y'delgados'

Hipótesis'

'! Página'72' !! !

(151,180,181),'la'hiperinervación'de'la'encía,'la'disfunción'de'los'neutrófilos'(165,192),'

la' disfunción' de' los' linfocitos' T' y' B' (181,194),' la' elevada' expresión' de' mediadores'

inflamatorios' en' el' tejido' conectivo' de' estos' pacientes' (180,200,225)'y' la' anormal'

actividad' de' las' enzimas' proteolíticas' que' median' la' degradación' de' la' matriz'

extracelular'y'la'membrana'basal'del'tejido'periodontal'(200)'son'una'serie'de'factores'

sistémicos'que'podrían'estar' implicados'en' la'patogénesis'de' la'periodontitis'en'esta'

población.'

'

Se'ha'relacionado'el'peso'corporal'con'la'EP'en'diferentes'estudios'y'algunos'

autores'sugieren'que' la'obesidad'puede'ser'un'factor'de'riesgo'para' la'periodontitis,'

aunque'hay'autores'que'indican'que'esta'relación'no'está'tan'clara.'

'

Nuestro' estudio' lo' hemos' diseñado' para' comprobar' si' la' obesidad' es' un'

factor'de'riesgo'para'el'desarrollo'de'periodontitis'en'pacientes'son'SD.'

'

' '

Objetivos'

'! Página'73' !! !

5. Objetivos!

5.1 Objetivo!general!

Determinar' si' existe' asociación' entre' la' obesidad' y' la' EP' en' un' grupo' de'

pacientes'con'SD.'

5.2 Objetivos!específicos!

1. Comprobar' si'el' índice'de'placa'en'pacientes'obesos'según'el' IMC'con'

SD'es'mayor'que'en'los'pacientes'que'no'presentan'obesidad.'Y'ver'su'

correlación'con'el'ICC.'

2. Observar'si'el' índice'de'sangrado'gingival' ' tras'el' sondaje'es'mayor'en'

pacientes' obesos' según' el' IMC' con' SD' que' los' no' obesos.' Y' ver' su'

correlación'con'el'ICC.'

3. Evaluar' si' los' pacientes' obesos' según' el' IMC' con' SD' presentan'

profundidades' de' sondaje' mayores' que' los' pacientes' no' obesos.' Y'

observar'su'correlación'con'el'ICC.''

4. Evaluar' si' los' pacientes' obesos' según' el' IMC' con' SD' tienen' mayor'

pérdida' de' inserción' periodontal' que' los' pacientes' no' obesos.' Y'

comprobar'su'correlación'con'el'ICC.'

5. Evaluar'si'los'pacientes'con'SD'con'obesidad'según'el'IMC'presentan'un'

índice'de'caries'mayor'que'los'pacientes'sin'obesidad.'

6. Determinar'si'otros'índices'de'obesidad'tienen'relación'con'el'índice'de'

placa,' el' sangrado'gingival' tras' el' sondaje,' la' pérdida'de' inserción' y' el'

nivel'de'inserción'clínica'en'los'pacientes'con'SD.''

' '

'! Página'74' !! !

'

' '

Material'y'método'

'! Página'75' !! !

6. Material!y!método!'

6.1 Diseño!del!estudio!

Se'ha' realizado'un'estudio'de' tipo'observacional'prospectivo' transversal'para'

comprobar' si' la'obesidad' tiene'algún'grado'de'asociación'con' la'EP'en' los'pacientes'

con'SD'mayores'de'18'años.''

Este'estudio'fue'aprobado'por'el'Comité'Ético'de'Investigación'en'Humanos'de'

la'Comisión'Ética'en'Investigación'Experimental'de'la'Universitat'de'València'el'14'de'

mayo'de'2014.'(Anexo'11.1)'

6.2 Población!de!estudio!

La'muestra'de'la'población'de'estudio'estuvo'compuesta'por'90'adultos'con'SD'

que' acudieron' a' la' Clínica' Odontológica' para' Pacientes' Especiales' de' Cruz' Roja' de'

Valencia'para'revisión'o'tratamiento'dental'durante'los'cursos'académicos'2013`2014'

y'2014`2015,'que'se'dividieron'en'3'grupos'según'el'IMC.'

Grupo''Normopeso'

Formado'por'30'pacientes'con'SD'con'un'IMC'<'25.'

Edad'y'Sexo'

De'los'30'pacientes,'21'eran'hombres'y'9'mujeres.'La'edad'media'del'grupo'era'

de'27,17'años,'siendo'la'edad'mínima'de'18'años'y'la'máxima'de'54.'

Frecuencia'de'cepillado'

De' ' los' 30' pacientes' de' este' grupo,' todos' se' cepillaban' los' dientes' 1' o'más'

veces'al'día:'

Frecuencia'de'cepillado'' ''Nº'de'Pacientes' %'Menos'de'1/día' 0' 0'1'vez/día' 14' 46,67'Más'de'1/día' 16' 53,33'

'''Tabla'2:'Frecuencia'de'cepillado'grupo'con'normopeso'

Material'y'método'

'! Página'76' !! !

Patología'Sistémica'

De'los'30'pacientes'del'grupo'con'normopeso,'19'pacientes'presentaban'una'o''

más'patologías'sistémicas:'

Patología' Nº'de'Pacientes'Hipotiroidismo' 12'Cardiopatía'congénita' 8'Insuficiencia'cardíaca' 2'Trombosis' 1'Enfermedad'celíaca' 1'Glaucoma' 1'Artrosis' 1'Artritis' 1'Epilepsia' 2'Anemia' 2'Dificultades'respiratorias' 1'Apnea'del'sueño' 1'Reflujo'gastroesofágico' 1'Tabla'3:'Patologías'grupo'con'normopeso'

Medicación'

De' los' pacientes' del' grupo' con' normopeso,' 18' tomaban'medicación' para' el'

control'de'la'patología'sistémica'que'presentaban,'mientras'que'12'no'recibían'ningún'

tipo' de' medicación.' ' A' continuación' se' muestran' los' medicamentos' administrados,'

tratándose'en'algunos'casos'de'la'asociación'de'varios:'

Nombre'Comercial' Principio'Activo' Grupo'de'medicamento' Nº'de'Pacientes'Eutirox'®' Levotiroxina' Hormona'tiroidea' 9'Levothroid'®' Levotiroxina' Hormona'tiroidea' 3'Evista®' Raloxifeno' Modulador'selectivo'del'

receptor'estrogénico'1'

Calcium'®' Calcio'' Suplemento'mineral' 2'Alfagan'®' Brominidina' Antihipertensivo' 1'Hidroferol'®' Calcifediol' Vitaminas' 1'Ferplex'®' Lactoferrina' Antianémico' 1'Zamene'®' Deflazacort'' Corticoide' 1'Budesonida'Pulmictan'®' Budesonida' Corticoide' 1'Labileno'®' Lamotrigina' Antiepiléptico' 1'Topamax'®' Topiramato'' Antiepiléptico' 1'Trileptal'®' Oxcarbazepina' Antiepiléptico' 1'Zebinix'®' Eslicarbazepina' Antiepiléptico' 1'Omeprazol'Normon'®' Omeprazol'' Protector'gástrico' 1'Lanacordin'®' Digoxina' Estimulante'cardíaco' 1'Abilify'®' Aripripazol' Antipsicótico' 1'Pristiq'®' Desvenlafaxina' Antidepresivo' 1'Sintrom'®' Acenocumarol' Anticoagulante' 1'Tabla'4:'Medicación'grupo'con'normopeso'

Material'y'método'

'! Página'77' !! !

Grupo'con'Sobrepeso'

Formado'por'30'pacientes'con'SD'con'un'IMC'entre'25`29,9.'

Edad'y'Sexo'

De' los'30'pacientes,'20'eran'hombres'y'10'mujeres.'La'edad'media'del'grupo'

era'de'32,37'años,'siendo'la'edad'mínima'de'18'años'y'la'máxima'de'49.'


De'los'30'pacientes'de'este'grupo,'4'se'cepillaban'con'una'frecuencia'de'menos'

de'una'vez'al'día,'19'de'ellos'una'vez'al'día,'y'7'más'de'una'vez'al'día.'

Frecuencia'de'cepillado'' ''Nº'de'Pacientes' %'Menos'de'1/día' 4' 13'1'vez/día' 19' 63'Más'de'1/día' 7' 23'

'''Tabla'5:'Frecuencia'de'cepillado'grupo'con'sobrepeso'


De' los' 30' pacientes' del' grupo' de' sobrepeso,' 13' presentaban' algún' tipo' de'

patología'sistémica.'

Patología' Nº'de'Pacientes'Hipotiroidismo' 7'Cardiopatía'congénita' 2'Hepatitis'B' 1'Laringomalacia' 1'Asma' 1'Epilepsia' 2'Apnea'del'sueño' 3'Colesterol' 3'Ácido'úrico' 2'

''Tabla'6:'Patología'sistémica'grupo'con'sobrepeso'

Medicación'

De' los' pacientes' del' grupo' con' sobrepeso,' 13' tomaban' medicación' para' el'

control' de' la' patología' sistémica' que' presentaban,' y' 17' no' recibían' ningún' tipo' de'

medicación.''A'continuación'se'muestran'los'medicamentos'administrados,'tratándose'

en'algunos'casos'de'la'asociación'de'varios:'

Material'y'método'

'! Página'78' !! !

Nombre'Comercial' Principio'Activo' Grupo'de'medicamento' Nº'de'Pacientes'Eutirox'®' Levotiroxina' Hormona'tiroidea' 7'Rivotril'®' Clonazepam' Anticonvulsivante' 1'Risperdal'®' Risperidona' Antipsicótico' 2'Keppra'®' Levetiracetam' Antiepiléptico' 1'Trileptal'®' Oxcarbamazepina' Antiepiléptico' 1'Epilexter'®' Oxcarbamazepina' Antiepiléptico' 1'

'Ziprexa'®' Olanzapina' Antipsicótico' 1'Seroquel'®' Queiapina' Antidepresivo' 1'Emportal'®' Lactitol'' Laxante'osmótico'oral' 1'Ventolín'®' Salbutamol' Broncodilatador' 1'Alopurinol'Normon'®' Alopurinol'' Hipouricemiante' 1'Zyloric'®' Alopurinol'' Hipouricemiante' 1'Primperán'®' Metoclopramida' Antiemético' 1'Mucosán'®' Ambroxol' Mucolítico' 1'Xicil'®' Sulfato'de'glucosamina' AINES' 1'Simvastatina'Cinfa®' Simvastatina' Hipolipemiante' 3'Roferon'A'®' Interferon'α' Citocina' 1'Tabla'7:'Medicación'grupo'con'sobrepeso'

Grupo'con'Obesidad'

Formado'por'30'pacientes'con'SD'con'un'IMC'≥'30.'

Edad'y'Sexo'

De' los'30'pacientes,'13'eran'hombres'y'17'mujeres.'La'edad'media'del'grupo'

era'de'30,67'años,'siendo'la'edad'mínima'de'18'años'y'la'máxima'de'47.'


De'los'30'pacientes'con'obesidad,'3'se'cepillaban'menos'de'1'vez'al'día,'21'una'

vez'al'día,'y'6'más'de'una'vez'al'día.'

Frecuencia'de'cepillado'' ''Nº'de'Pacientes' %'Menos'de'1/día' 3' 10'1'vez/día' 21' 70'Más'de'1/día' 6' 20'

'''Tabla'8:'Frecuencia'de'cepillado'grupo'con'obesidad'


11' de' los' pacientes' con' obesidad' no' presentaban' ningún' tipo' de' patología'

sistémica.'19'de'ellos'padecían'una'o'más'de'las'siguientes'patologías:'

'

Material'y'método'

'! Página'79' !! !

Patología' Nº'de'Pacientes'Hipotiroidismo' 15'Cardiopatía'congénita' 5'Válvula'cardíaca'artificial' 1'Artritis' 1'Vértigo' 1'Ansiedad' 1'Hipertensión'pulmonar' 1'Epilepsia' 1'Colesterol' 1'

Tabla'9:'Patología'grupo'con'obesidad'

Medicación'

12'de' los'30'pacientes'de'este'grupo'no'tomaban'ningún'tipo'de'medicación.'

18'de'ellos'tomaban'uno'o'más'de'la'siguiente'lista'de'medicamentos:'

Nombre'Comercial' Principio'Activo' Grupo'de'medicamento' Nº'de'Pacientes'Eutirox'®' Levotiroxina' Hormona'tiroidea' 14'Levothroid'®' Levotiroxina' Hormona'tiroidea' 1'Topamax'®' Topiramato' Antiepiléptico' 1'Depakine'®' Ácido'Valproico' Antiepiléptico' 1'Vendep'®' Venlafaxina' Antidepresivo' 1'Esertia'®' Escitalopram' Antidepresivo' 1'Seroquel'®' Quetiapina' Antidepresivo' 1'Ziprexa'®' Olanzapina' Antipsicótico' 1'Haloperidol'Piensa®' Haloperidol' Antipsicótico' 1'Sinogan'®' Levomepromazina' Antipsicótico' 1'Akinetón'®' Biperideno' Antiparkinsoniano' 1'Omeprazol'Normon'®' Omeprazol' Protector'gástrico' 2'Arava'®' Leflunomida' Antirreumático' 1'Dolquine'®' Hidroxicloroquina' Antirreumático' 1'FolidDoce'®' Ácido'Fólico' Antianémico' 1'

Sintrom'®' Acenocumarol' Anticoagulante' 1'Adiro'®' Ácido'acetil'salicílico' Antiagregante' 1'Lanacordin'®' Digoxina' Estimulante'cardíaco' 1'Seguril'®' Furosemida' Diurético' 1'Prevencor'®' Atorvastatina'' Hipolipemiante' 1'Tabla'10:'Medicación'grupo'con'obesidad'

'

6.3 Criterios!de!inclusión!

` Pacientes'diagnosticados'de'SD'que'acudieron'a'la'Clínica'odontológica'para'

pacientes'especiales'de'Cruz'Roja'de'Valencia,'y'que'sus'padres'o'tutores'tras'ser'

informados'del'estudio'aceptaron'participar'en'el'estudio'y'firmaron'el'consentimiento'

informado.'

Material'y'método'

'! Página'80' !! !

` Tener'más'de'18'años.'

` Presentar'un'mínimo'de'10'dientes.'

` No'haber'recibido'tratamiento'periodontal'con'anterioridad.'

` Ser'no'fumador.'

` No'ser'diabético.'

` No'ser'portador'de'aparatología'ortodóncica.'

6.4 Examinadores!y!calibración!

Todas' las' revisiones' bucodentales' han' sido' realizadas' por' un' único' examinador'

(ECA)' calibrado' previamente' al' estudio' tal' y' como' apunta' el' manual' de' encuestas'

epidemiológicas'de'la'OMS'(226)'para'asegurar'la'fiabilidad'y'validez'de'los'resultados.'El'

examinador'realizó'el'curso'virtual'de'aprendizaje'de'ICDAS'II,'en'https://www.icdas.org'

que'tiene'una'duración'de'90'minutos'y'contiene'temas'como'el'protocolo'de'Examen'de'

ICDAS'y'su'sistema'de'códigos.'''''

Para' cuantificar' el' error' de'medida' se' ha' utilizado' el' error' de'Dahlberg.' Se' han'

repetido' las'mediciones'de' las' variables'periodontales'en'un'10%'de' los'pacientes'y' se'

han'obtenido'los'siguientes'resultados:'

Tabla'11:'Error'de'Dalhberg'de'las'variables'periodontales'

Variable' Dahlberg' Rango'de'variación'

IP' 0,46' 0`3'

IG' 0,07' 0`1'

PS' 0,43' 1`9'

NIC' 0,48' 1`12'

6.5 Autorizaciones!

Para' poder' realizar' las' exploraciones' odontológicas' se' requería' dar'

previamente'la'información'pormenorizada'acerca'del'estudio'a'los'padres'y/o'tutores'

que'debían'dar'su'consentimiento'y'firmarlo.'(Anexo'11.2'y'Anexo'11.3)'

Material'y'método'

'! Página'81' !! !

6.6 Material!y!recogida!de!datos!

En'primer'lugar,'el'examinador'(ECA)'realizaba'un'cuestionario'odontológico'a'

los' padres' o' tutores' donde' se' recogían' sistemáticamente' los' datos' de' anamnesis' y'

hábitos'de'higiene'bucodental.'(Anexo'11.4)'

En' segundo' lugar,' el' examinador' (ECA)' llevaba' a' cabo' la' exploración'

odontológica.'Para'ello'el'material'utilizado'ha'consistido'en'un'espejo'plano'intraoral'

nº'5'y'una'sonda'periodontal'PCP`12'de'Hu`Friedy®.'Es'una'de'las'más'usadas''ya'que'

es' sencilla'de' leer'e' interpretar.'Presenta'2'bandas'negras'entre'el'3`6'y'el'9`12.'En'

cada'exploración' se'utilizó'un'par'de' guantes'de' látex' y'mascarilla' desechable.' Para'

llevar'a'cabo'la'exploración'en'los'pacientes'no'colaboradores'se'recurrió'al'control'de'

cabeza'y'manos'por'parte'del'personal'auxiliar,'y'se'usaron'abrebocas'confeccionados'

en' la'misma' clínica' usando' el' mango' de' una' espátula' de' batir' alginato' o' escayola,'

envuelta'en'gasas'y'cubierta'por'esparadrapo'para'hacerla'más'impermeable,'de'modo'

que'se'coloca'entre'las'arcadas'de'un'lado'de'la'boca'mientras'se'explora'el'otro'que'

se'utilizaron'en'el'caso'de'pacientes'poco'colaboradores.'

Todas' las'exploraciones' se' realizaron'en'el' sillón'dental' con' la' luz'del' equipo'

odontológico' en' la' Clínica' odontológica' para' pacientes' especiales' de' Cruz' Roja' de'

Valencia.'

'

6.7 Variables!del!estudio!

1.`'Variables'antropométricas'

` Talla' medida' en' centímetros.' La' determinación' de' la' talla' se' realizó' con' un'

estadímetro,'el'cual'consta'de'una'cinta'métrica'de'metal'flexible'con'2'm'de'

longitud'y'de'una'escuadra'móvil'con'un'ángulo'de'90º.'La'medición'se'realizó'

sin'zapatos,'con'los'talones'juntos,'piernas'rectas,'brazos'rectos'apoyados'en'el'

tronco'y'con'los'hombros'relajados,'tocando'con'la'barra'de'medir'la'cabeza'del'

paciente.'

Material'y'método'

'! Página'82' !! !

'

'

'

'

'

'

` Peso'medido'en'kilogramos.'En'una'báscula'electrónica'y'sin'zapatos.'

` IMC' calculado' como' la' relación'entre' el' peso'medido'en' kilogramos' (kg)' y' la'

altura' medida' en' metros' (m)' al' cuadrado' (Kg/m2).' El' IMC' se' divide' en' 3'

categorías' según' la' clasificación' de' la' OMS:' <' 25,0' (peso' normal),' 25,0`29,9'

(sobrepeso)'y'≥30,0'(obesidad)'(227).''

` Circunferencia'de'la'cintura'(CC)'medida'en'centímetros'alrededor'del'ombligo'

con'una'cinta'métrica'flexible,'milimetrada'con'el'paciente'en'bipedestación'y'

relajado.' La' CC' representa' la' correlación' con' la' cantidad' de' tejido' adiposo'

visceral'que'es'más'activo'y'secretan'mayor'cantidad'de'citoquinas'y'hormonas'

(228).'

` Circunferencia'de'la'cadera'tomada'en'la'mayor'circunferencia'de'la'zona'de'los'

glúteos'en'centímetros.'

` Índice'cintura/cadera'(ICC)'es'la'relación'que'se'obtiene'dividiendo'el'perímetro'

de'la'cintura'entre'el'perímetro'de'la'cadera;'determina'la'grasa'visceral.'Una'

relación' cintura/cadera' superior' a' 0,9' en' varones' y' a' 0,8' en' mujeres' está'

asociado' a' mayores' problemas' de' salud.' Esta' diferencia' se' debe' a' las'

diferencias' esqueléticas' y' la' diferencia' en' la' distribución' de' la' grasa' entre'

ambos'sexos'(8).'

Las'razones'por'las'que'usar'estas'medidas'antropométricas,'es'porque'

son'métodos' sencillos' y'de'bajo' coste'para' la'estimación'de' la'masa' libre'de'

grasa,'porcentaje'de'grasa'corporal'y' la'ubicación'de' la'grasa'corporal'que'se'

pueden'usar'fuera'del'laboratorio.'

Figura'12:'Medición'de'la'estatura'

Material'y'método'

'! Página'83' !! !

`' Porcentaje' de' índice' cintura`estatura' (ICE):' Se' calcula' dividiendo' la'

circunferencia' de' la' cintura' en' centímetros' entre' la' altura' en' centímetros'

también,'y'se'categoriza'en'deseable'(<50%)'o'elevado'(>50%)'(229`231).'

'

2.'Variables'orales:'

'

2.1'Indicadores'de'caries'

Se'utilizó'el'sistema'ICDAS'II,'que'es'el'acrónimo'de'International'Caries'

Detection'and'Assessment'System.'El'ICDAS'II'es'un'sistema'de'diagnóstico'de'

caries' y' la' evaluación' se' ha' ideado' con' el' objetivo' de' alcanzar' un' consenso'

sobre'los'criterios'clínicos'para'la'detección'y'codificación'de'las'etapas'iniciales'

de' caries' en' las' que' un' cambio' de' color' puede' observarse' antes' de' que' se'

produzca'la'cavitación.'

'

Todas'las'superficies'dentales'se'examinaron'estando'el'diente'húmedo.'

A' continuación' las' superficies' se' secaron' durante' 5' segundos' para' observar'

cualquier'cambio'de'color.''

Los'códigos'de'detección'del'ICDAS'para'caries'de'corona'oscilan'entre'0'

(salud'dental)'y'6'(cavitación'extensa)'dependiendo'de'la'severidad'de'la'lesión.'

'

'

'

'

'

E'

'

'

''

'

Código' Descripción'0' Sano.'1' Primer'cambio'visual'en'el'esmalte'(observable'después'de'secado'

prolongado'o'estar'limitado'al'fondo'de'una'fosa'o'fisura).'2' Marcado'cambio'visual'en'el'esmalte'sin'secar.'3' Ruptura'localizada'en'esmalte'(sin'signos'visuales'de'afectación'

dentinaria).'4' Sombra'oscura'de'la'dentina'adyacente.'5' Cavitación'franca'con'dentina'visible.'6' Cavitación'amplia'con'dentina'visible.'

''Tabla'12:'Códigos'de'detección'del'ICDAS'para'caries'

Material'y'método'

'! Página'84' !! !

Sistema' de' codificación' con' dos' números' surge' para' identificar' la'

restauración/sellado'con'el'primer'dígito'y'el'código'de'caries'apropiado'con'el'

segundo.'Por'ejemplo,'una'restauración'de'amalgama'que'tiene'caries'extensa'

con'dentina'visible'sería'el'código'46.'

'

'

''

'

'

'

'

'

'

'

'

'

'

Las' variables' calculadas' para' el' estudio' fueron' prevalencia' de' caries'

(ICDAS'1`6>0'e'ICDAS'3`6>0),''df.tICDAS'II'1`6,'df.tICDAS'II'3`6'para'los'dientes'

temporales;'DMF.TICDAS'II'1`6'Y'DMF.TICDAS'3`6'para'la'dentición'definitiva.''

'

Para'fines'de'comparación'con'otros'estudios,'se'realizó'la'conversión'a'

los' criterios' de' la' OMS' (226).' El' punto' de' corte' para' agrupar' los' códigos' de'

ICDAS' II' se'creó'en'el'código'3'según' lo'establecido'por' los'criterios' ICDAS' II,'

considerando' los'grados'3,'4,'5'y'6'equivalentes'a' la'definición'de' la'OMS'de'

caries'(232`234).'

'

Código' Descripción'0' Diente'no'restaurado'1' Sellado'parcial'2' Sellado'completo'3' Restauración'del'color'del'diente'4' Restauración'de'amalgama'5' Corona'de'acero'inoxidable'6' Corona'o'carilla'de'oro,'porcelana'o'porcelana'sobre'

metal'7' Restauración'perdida'o'fracturada'8' Restauración'temporal'9'96'97'98'99'

Para'las'siguientes'ocasiones:'Superficie'del'diente'no'puede'ser'examinada'Diente'perdido'por'caries'

Diente'perdido'por'causa'distinta'de'la'caries'Diente'no'erupcionado'

Tabla'13:'Códigos'de'detección'del'ICDAS'para'restauración'y'sellado'

Material'y'método'

'! Página'85' !! !

Así' pudimos' calcular' el' índice' CAO`D' que' corresponde' a' los' dientes'

permanentes'cariados'(C),'ausentes'por'caries'(A)'y'obturados'(O).'Se'obtiene'

de' la' sumatoria' de' los' dientes' permanentes' cariados,' ausentes' y' obturados,'

entre'el'total'de'individuos'examinados,'por'lo'cual'es'un'promedio.'Los'dientes'

cariados' (C)' se'obtuvieron' sumando'el'número' total'de'dientes'permanentes'

con'lesión'de'caries.'Los'dientes'ausentes'(A)'corresponden'a'aquellos'dientes'

permanentes' ausentes' por' extracción' por' caries.' Se' obtuvieron' sumando' el'

número' total' de' dientes' ausentes' de' cada' uno.' Los' dientes' obturados' (O)'

corresponden' a' aquellos' dientes' previamente' obturados' por' caries' de' forma'

definitiva/corona.' Se' obtuvieron' sumando' el' número' total' de' dientes'

permanentes'que'tenían'una'obturación'definitiva/corona'de'cada'uno.'

Expresado'en'mayúsculas'(CAO)'se'refiere'a'la'dentición'permanente,'y'

en' minúsculas' (co)' a' la' dentición' temporal,' y' en' este' caso' se' suprime' el'

componente'“a”'a'causa'de'la'dificultad'de'determinar'si'la'ausencia'de'debe'a'

caries' o' a' exfoliación' natural.' Hemos' empleado' el' índice' t`CAO`D,' en' el' que'

sumamos' índice' CAO`D' y' el' co`d.' Con' este' índice' valoramos' conjuntamente'

dientes'cariados'y'obturados'en'dentición'temporal'y'definitiva,'y'ausentes'en'

dentición'definitiva'(235,236).'

'

2.2.'Indicadores'periodontales'

La' valoración' periodontal' se' realizó' en' todos' los' dientes' presentes' en'

boca' excepto' los' terceros' molares,' restos' radiculares' y' los' dientes' que' no'

habían'terminado'de'erupcionar,'que'son'aquellos'cuyas'superficies'oclusales'y'

bordes' incisales'no'han'alcanzado'el'plano'oclusal.' Se'utilizó'una'periodontal'

PCP`12'Hu`Friedy®(Figura'13).'Esta'sonda'presenta'2'bandas'negras'entre'el'3`

6'y'el'9`12.'De'cada'diente'se'registraban'las'siguientes'variables'(Figura'14).'- Profundidad' de' sondaje' (PS):' es' la' distancia' desde' el'margen' gingival'

hasta' el' fondo' de' la' bolsa' periodontal.' Cada' diente' se' exploró' en' 6'

localizaciones:' mesiovestibular' ' (MV),' vestibular' (V),' distovestibular''

(DV),'mesiolingual'(ML),'lingual'(L)''y'distolingual'(DL).'

Material'y'método'

'! Página'86' !! !

- Nivel' de' inserción' clínica' (NIC):' es' la' distancia' entre' el' límite''

amelocementario'(LAC)'y'el' fondo'de' la'bolsa'periodontal.'También'se'

exploró'cada'diente'en'6'zonas'(MV,'V,'DV,'ML,'L,'DL).'

'

'

'

'

'

- Índice'Gingival:'recoge'datos'de'la'inflamación'de'la'encía,'lo'que'indica'

la' presencia' de' actividad' inflamatoria' en' el' periodonto.' Se' utilizó' el'

Índice'de'Lindhe'(IG`s)'(237).'Se'pasa'la'sonda'periodontal'a'través'de'la'

zona' crevicular' de' cada' uno' de' los' dientes' y' se' va' anotando' en' sus'

unidades' gingivales' si' sangra' o' no.' Se' debe' esperar' entre' 15' y' 30'

segundos'para'su'lectura.''

- Índice'de'Placa:'se'realizó' la' inspección'de' las'arcadas'dentarias,'tanto'

por'vestibular'como'por'lingual/palatino,'con'ayuda'de'un'espejo'bucal'

nº'5'y'una'sonda'dental'exploradora,'secando'previamente'la'superficie'

con'un'chorro'de'aire.'Catalogamos'la'placa'dental'de'los'pacientes'en'

cada'uno'de'los'dientes,'según'la'escala'utilizada'por'Silness'y'Löe'(238).'

Código' Criterio'

0' No'hay'placa'en'la'zona'gingival.'

1' Hay'una'película'fina'de'placa'que'adhiere'al'margen'libre'a'la'zona'adyacente'del'diente.'La'placa'solo'puede'ser'reconocida'pasando'una'zona'a'través'de'la'superficie'dental'o'revelándola.'Incluye'la'tinción'cromógena.'

2' Acumulación'moderada'de'depósitos'blandos'dentro'de'la'bolsa'gingival,'sobre'el'margen'gingival'y/o'adyacentes'a'la'superficie'dental.'Se'reconoce'a'simple'vista.'

3' Abundancia'de'material'blando,'grueso'de'1`2'mm'desde'la'bolsa'gingival'y/o'sobre'el'margen'gingival'y'la'superficie'dentaria'adyacente.'

Tabla'14:'Índice'de'placa'de'Silness'y'Löe'

Figura'13:'Sonda'PCPd12'HudFriedy' Figura'14:'Sondaje'periodontal'

Material'y'método'

'! Página'87' !! !

6.8 Formulario!de!exploración!

El' formulario' de' exploración' presentaba' una' serie' de' campos' con' distintas'

variablespara'cumplimentar:''

'

- Una' primera' parte' correspondiente' a' los' datos' de' las' variables'

antropométricas.(Anexo'11.5)'

'

- La' segunda' parte' correspondiente' a' la' exploración' odontológica:'

periodontograma,' índice' de' placa,' estado' de' caries' y' exploración'

intraoral.'(Anexo'11.6,'Anexo'11.7'y'Anexo'11.8')'

'

6.9 Análisis!estadístico!

Se' estimó' el' error' intra`examinador' del' método' empleando' la' fórmula' de'

Dahlberg' para' la' valoración' de' las' variables' de' tipo' continuo.' Para' la' fórmula' de'

Dahlberg'cuanto'más'próxima'a'cero'está'la'media'y'la'desviación'estándar,'tanto'más'

reproductible'es'el'proceso'de'medición.'

'

La' estadística' descriptiva' ha' consistido' en' el' cálculo' de' los' estadísticos'

habituales' de' tendencia' central' y' dispersión' para' cada' una' de' las' variables'

(globalmente' y' según' los' grupos' definidos' por' la' variable' explicativa' central' del'

estudio,' el' IMC).' El' cálculo' de' intervalos' de' confianza' se' ha' realizado' asumiendo' la'

aproximación' normal' de' la' distribución' de' la' media' resultante' de' la' aplicación' del'

Teorema' Central' del' Límite,' dado' el' número' suficiente' de' observaciones' en' cada'

muestra.'

'

La' comparación' de' muestras' definidas' por' una' variable' categórica' se' ha'

realizado' mediante' el' uso' del' test' no' paramétrico' de' Kruskal`Wallis.' Este' test' no'

realiza' asunciones' sobre' normalidad' o' distribución' de' la' variable' de' interés' en' la'

muestra'ni'sobre'heterocedasticidad'en'los'diferentes'grupos.'

Material'y'método'

'! Página'88' !! !

'

En'el'caso'de'comparación'de'dos'variables'categóricas'(test'de'homogeneidad'

de'poblaciones)' se'ha'utilizado'el' test'Chi`cuadrado' tras' comprobar' las' restricciones'

habituales'de'número'esperado'mínimo'por'grupo.'

'

Por'otro'lado,'para'evaluar'la'relación'entre'las'diferentes'variables'explicativas'

y'su'posible' interacción'se'han'utilizado'modelos' lineales.'El'ajuste'del'modelo'se'ha'

medido'mediante'los'estadísticos'habituales'(R2).'

'

En'todos'los'tests'se'ha'considerado'el'valor'de'significatividad'habitual'de'0,05.'

'

El'programa'utilizado'es'el'software'estadístico'R'versión'3.0.2.'' '

Resultados'

'! Página'89' !! !

7. Resultados!

7.1 Resultados!descriptivos!

Edad!

En'el'grupo'con'normopeso'la'edad'media'del'grupo'era'de'27,17'años,'siendo'la'

edad'mínima'de'18'años'y'la'máxima'de'54.'En'el'grupo'con'sobrepeso'la'edad'media'

del'grupo'era'de'32,37'años,'siendo'la'edad'mínima'de'18'años'y'la'máxima'de'49.''Y'

en'el'grupo'con'obesidad'la'edad'media'del'grupo'era'de'30,67'años,'siendo'la'edad'

mínima'de'18'años'y'la'máxima'de'47.''

'

Figura'15:'Distribución'de'la'edad'en'3'grupos'según'el'IMC'

No'podemos'afirmar'que'la'distribución'de'las'edades'sea'distinta'entre'los'tres'

grupos,'ya'que'al'aplicar'el'test'de'Kruskal`Wallis'obtenemos'un'p`valor=0,06'

'

Resultados'

'! Página'90' !! !

Sexo!

En' el' grupo' de' pacientes' con' normopeso' 21' (70%)' eran' hombres' y' 9' (30%)'

mujeres.'En'el'grupo'con'sobrepeso'20'(66,67%)'eran'hombres'y'10'(33,33%)'mujeres.'

Y'en'el'grupo'con'obesidad'13'(43,33%)'eran'hombres'y'17'(56,67%)'mujeres.'

'

Figura'16:'Distribución'del'sexo'según'3'grupos'IMC'

7.2 Resultados!analíticos!

Estado!periodontal!

Índice'de'Placa'

Este' índice' fue' similar' en' los' 3' grupos' estudiados,' con' una'media' del' IP' en' el'

grupo' de' pacientes' con' normopeso' era' de' 2,25±0,19;' en' el' grupo' con' sobrepeso'

2,27±0,19;'y'en'el'grupo'de'pacientes'con'obesidad'2,26±0,20.'

Se' aplicó' el' test' no' paramétrico' de' Kruskal`Wallis' para' evaluar' si' había'

diferencias' significativas' en' la' distribución' de' la' variable' de' interés' entre' los' tres'

Resultados'

'! Página'91' !! !

grupos' definidos' por' el' IMC.' No' se' encontraron' diferencias' estadísticamente'

significativas'(p`valor=0,993)'y'por'tanto'no'podemos'deducir'un'efecto'del'IMC'en'la'

variable'de'interés.'

' Normopeso' Sobrepeso' Obesidad'Media' 2,25' 2,27' 2,26'

Desviación'típica' 0,52' 0,49' 0,54'

Tabla'15:'IP'según'grupo'de'IMC'

'

'

Figura'17:'Distribución'del'IP'en'3'grupos'IMC'

Índice'Gingival'

La' media' del' porcentaje' de' lugares' que' presentaron' sangrado' al' sondaje' al'

realizar'la'exploración'en'el'grupo'con'normopeso'fue'de'42,19±7,49;'en'el'grupo'con'

sobrepeso'fue'de'47,58±8,92;'y'en'el'grupo'con'obesidad'fue'de'45,70±7,27.''

Resultados'

'! Página'92' !! !

Al' aplicar' el' test' no' paramétrico' de' Kruskal`Wallis' para' evaluar' si' había'

diferencias' significativas' en' la' distribución' de' la' variable' de' interés' entre' los' tres'

grupos' definidos' por' el' IMC,' no' se' encontraron' diferencias' estadísticamente'

significativas' (p`valor=0,67)'y'por' tanto'no'podemos'deducir'un'efecto'del' IMC'en'el'

IG.'



Tabla'16:'IG'según'grupo'de'IMC'

'

Figura'18:'Distribución'del'IG'en'3'grupos'IMC'

'

'

Resultados'

'! Página'93' !! !

Profundidad'de'sondaje'

La' PS'media' en' el' grupo' con' normopeso' fue' de' 2,59' ±' 0,15;' en' el' grupo' con'

sobrepeso' 2,86' ±' 0,22;' y' en' el' grupo' con' obesidad' 2,57' ±' 0,22.' Al' comparar' la'

distribución' de' la' variable' en' los' tres' grupos' no' se' encontraron' diferencias'

estadísticamente' significativas' (p=0,07,' test' Kruskal`Wallis)' y' por' tanto' no' podemos'

deducir'un'efecto'del'IMC'en'la'PS.'



Tabla'17:'PS'por'grupo'según'el'IMC'

'

Figura'19:'Distribución'de'la'PS'en'3'grupos'IMC'

'

'

Resultados'

'! Página'94' !! !

'

' Grupo' Media' Desviación'típica'

Intervalo'de'confianza'

%'Bolsas'periodontales'de'1`3mm'

Normopeso' 87,38' 0,33' 0,01'

Sobrepeso' 74,13' 0,43' 0,01'

Obesidad' 85,89' 0,34' 0,01'

%'Bolsas'periodontales'de'4`5mm''

Normopeso' 12,21' 0,32' 0,01'

Sobrepeso' 23,10' 0,42' 0,01'

Obesidad' 12,89' 0,33' 0,01'

%'Bolsas'periodontales'≥6mm'

Normopeso' 0,40' 0,06' 0,001'

Sobrepeso' 2,1' 0,15' 0,005'

Obesidad' 1,2' 0,11' 0,003'

Tabla'18:'Porcentaje'de'bolsas'periodontales'según'su'profundidad'por'grupo'de'IMC'

'

' Bolsas'

periodontales'

de'1d3mm'

Bolsas'

periodontales'

de'4d5mm'

Bolsas'

periodontales'

>6mm'

Normal' 3998' 559' 18'

Sobrepes

o'

3386' 1047' 99'

Obesidad' 3849' 578' 54'

Tabla'19:'Tabla'de'contingencia'de'bolsas'periodontales'según'su'profundidad'

'

Se'aplicó'el'test'chi`cuadrado'de'homogeneidad'de'poblaciones'para'comprobar'

si'la'distribución'de'bolsas'periodontales'era'la'misma'en'los'tres'grupos.'Dicho'test'se'

aplicó'sobre'el'total'de'las'mediciones'que'se'hicieron.'Y'el'p`valor'resultante'fue'<0,01'

por'lo'que'sí''existía'diferencia'en'la'distribución'de'las'bolsas'dependiendo'del'grupo'

al' que' pertenece' el' individuo.' El' análisis' descriptivo'mostraba' que' la' proporción' de'

bolsas'entre'4`5'mm'era'superior'en'el'caso'de'sobrepeso.'

'

Resultados'

'! Página'95' !! !

Nivel'de'Inserción'Clínica'

La'pérdida'media'en'los'pacientes'con'normopeso'era'de'2,64'±'0,17;'de'3,02'±'

0,28'en'los'pacientes'con'sobrepeso'y'de'2,69'±'0,28'en'los'pacientes'con'obesidad.'Al'

comparar'la'distribución'de'la'variable'en'los'tres'grupos'no'se'encontraron'diferencias'

estadísticamente'significativas'(p=0,086,'test'Kruskal`Wallis).'



Tabla'20:'NIC'por'grupo'según'su'IMC'

'

'

Figura'20:'Distribución'del'NIC'en'3'grupos'IMC'

'

Resultados'

'! Página'96' !! !

' Grupo' Media' Desviación'típica'

Intervalo'de'confianza'

%'NIC'de'1`3mm'

Normopeso' 85,74' 0,35' 0,01'

Sobrepeso' 71,28' 0,45' 0,01'

Obesidad' 82,58' 0,38' 0,01'

%'NIC'de'4`5mm''

Normopeso' 13,39' 0,34' 0,01'

Sobrepeso' 24,22' 0,42' 0,01'

Obesidad' 14,57' 0,35' 0,01'

%'de'NIC'≥6mm'

Normopeso' 0,8' 0,09' 0,003'

Sobrepeso' 4,49' 0,21' 0,006'

Obesidad' 2,84' 0,16' 0,005'

Tabla'21:'Comparación'de'los'porcentajes'de'NIC'entre'los'grupos'según'el'IMC'

'' NIC'de'1`3mm' NIC'de'4`5mm' NIC'>6mm'

Normal' 3925' 613' 40'

Sobrepeso' 3222' 1095' 203'

Obesidad' 3683' 650' 127'

Tabla'22:'Tabla'de'contingencia'de'NIC'

Se'aplicó'el'test'chi`cuadrado'de'homogeneidad'de'poblaciones'para'comprobar'

si'la'distribución'del'NIC'era'la'misma'en'los'tres'grupos.'Dicho'test'se'aplicó'sobre'el'

total'de'las'mediciones'que'se'hicieron.'Y'el'p`valor'resultante'fue'<'0,01,'por' lo'que'

existían' diferencias' en' la' distribución' del' NIC' dependiendo' del' grupo' al' que'

perteneciera'el'individuo.'El'análisis'descriptivo'sugería'que'la'proporción'de'NIC'entre'

4`5'mm'era'superior'en'el'caso'de'sobrepeso.'

'

'

'

'

Resultados'

'! Página'97' !! !

Estado!dental!

Número'de'dientes''

Contamos'el'número'medio'de'dientes'totales'de'los'pacientes'de'nuestros'tres'

grupos,'así'como'cuántos'de'ellos'eran'definitivos'y'cuántos'temporales.'

Nº'de'dientes'

Normopeso' Sobrepeso' Obesidad'

Totales' 25,33' 25,16' 24,80'

Definitivos' 24,20' 24,33' 23,50'

Temporales' 1,13' 0,83' 1,30'

Tabla'23:'Nº''medio'de'dientes'totales,'definitivos'y'temporales'por'grupo'

El'número'de'dientes'en'los'tres'grupos'no'presentaba'una'distribución'diferente'

dependiendo'del'grupo'al'que'pertenecía'el'individuo'(p=0,69,'test'Kruskal`Wallis).'

'

'

'

'

'

'

'

'

'

'

'

Figura'21:'Nº'de'dientes'totales'por'paciente'según'grupo'de'IMC'

'

Resultados'

'! Página'98' !! !

Indicadores!de!caries!

Código'ICDAS''

Código'ICDAS'

Normopeso' Sobrepeso' Obesidad'

1' 0,03'(0`1,06)*'

0,27'(0`4,70)*'

0,03'(0`1,06)*'

2' 0,07'(0`1,50)*'

0,17'(0`2,77)*'

0,13'(0`2,59)*'

3' 0' 0,33'(0`1,06)*'

0,10'(0`2,37)*'

4' 0,30'(0`5,26)*'

0,20'(0`3,95)*'

0,20'(0`2,50)*'

5' 0,23'(0`7,46)*'

0,20'(0`3,65)*'

0,40'(0`6,26)*'

6' 0,07'(0`2,13)*'

0' 0,03'(0`1,06)'

97''

0,33'(0`4,87)*'

0,40'(0`6,62)*'

1,10'(0`14,65)*'

Diente'obturado'

1,73'(0,91`2,56)'

2,47'(1,23`3,70)'

3,3'(1,94`4,66)'

df.t/DMF.T'ICDASII'1`6'

0,7'(0`1,59)'

0,86'(0,35`1,37)'

0,9'(0,37`1,42)'

df.t/DMF.T'ICDASII'3`6'

0,6'(0`1,49)'

0,43'(0,03`0,83)'

0,73'(0,24`1,22)'

'

Tabla'24':'Índices'df.t/DMF.T'y'códigos'ICDAS'por'grupo'según'IMC'

*' El' cálculo' utilizando' la' aproximación' normal' del' intervalo' de' confianza' llevaba' al' extremo'

inferior'negativo'y'se'ha'sustituido'por'0.'

Resultados'

'! Página'99' !! !

'

Figura'22:'Distribución'del'nº'de'dientes'obturados'por'grupo'según'IMC'

'

Figura'23:'Distribución'del'nº'de'dientes'con'caries'3d6'por'grupo'según'IMC'

Resultados'

'! Página'100' !! !

'

Figura'24:'Distribución'del'nº'de'dientes'ausentes'por'caries'por'grupo'según'IMC'

'

Índice't`CAO`D'

Con' este' índice' valoramos' conjuntamente' dientes' cariados' y' obturados' en'

dentición'temporal'y'definitiva,'y'ausentes'por'caries'en'dentición'definitiva.'

' Normopeso' Sobrepeso' Obesidad' Chi'squared'(Kr`Wa)'

p`valor''

Componente'C/c'

0,60'(0`1,49)'

0,43'(0,03`0,83)'

0,73'(0,24`1,22)'

5,11' 0,07'

Componente'A'

0,33'(0`4,87)*'

0,40'(0`6,62)*'

1,10'(0`14,65)*'

2,04' 0,36'

Componente'O/o'

1,73'(0,91`2,56)'

2,47'(1,23`3,70)'

3,30'(1,94`4,66)'

2,69' 0,26'

t`CAO`D' 2,60'(1,40`3,80)'

3,23'(1,82`4,65)'

5,13'(3,10`7,16)'

4,01' 0,13'

Tabla'25'd''Índice'tdCAOdD'por'grupo'según'IMC'

*' El' cálculo' utilizando' la' aproximación' normal' del' intervalo' de' confianza' llevaba' al' extremo'

inferior'negativo'y'se'ha'sustituido'por'0.'

Resultados'

'! Página'101' !! !

El' índice'df.t/DMF.TICDAS'1`6' en'el' grupo' con'normopeso' fue'de'0,7±0,89;' de'

0,86±0,51'en'el'grupo'con'sobrepeso'y'de'0,9±0,53'en'el'grupo'con'obesidad.'

Calculando'este'índice'en'el'punto'de'corte'según'lo'establecido'por'los'criterios'

ICDAS' II' como'equivalente' a' la' definición' de' la'OMS'de' caries' (componente' c/C),' el'

índice'df.t/DMF.TICDAS'3`6'en'el'grupo'con'normopeso'fue'de'0,6±0,89;'en'el'grupo'

con'sobrepeso'0,43±0,40'y'en'el'grupo'con'obesidad'0,73±0,49.'

También' se' calculó' el' índice' de' dientes' obturados.' La' media' de' dientes'

obturados'(componente'o/O'de' la'definición'de' la'OMS)'en'el'grupo'con'normopeso'

fue' de' 1,73±0,82;' en' el' grupo' con' sobrepeso' fue' de' 2,47±1,24' y' en' el' grupo' con'

obesidad'fue'de'3,30±1,36.'

El' valor' 97' del' ICDAS' II,' que' corresponde' a' los' dientes' ausente' por' caries'

(componente' A' de' la' definición' de' la' OMS),' fue' de' 0,33±0,3;' en' el' grupo' con'

sobrepeso'fue'de'0,40±0,41'y'en'el'grupo'con'obesidad'1,10±0,89.''

La'media'del'índice't`CAO`D'en'el'grupo'con'normopeso'fue'de'2,60±1,20;'en'el'

grupo'con'sobrepeso'fue'de'3,23±1,42'y'en'el'grupo'con'obesidad'5,13±2,03.'

Aplicamos' el' test' de' Kruskal`Wallis' para' comparar' si' existían' diferencias' en' la'

distribución'del'número'de'dientes'con'caries,'obturados'y'ausentes'por'caries'entre'

los'tres'grupos'según'IMC,'obteniendo'en'todos'los'casos'un'p`valor'>'0,05;'por'tanto'

no' se' observaron' diferencias' estadísticamente' significativas' en' estas' variables' entre'

los'tres'grupos.'

Resultados'

'! Página'102' !! !

'

Figura'25:'Distribución'del'tdCAOdD'y'sus'componentes'en'los'3'grupos'

'

Relación!entre!variables!

'

Una' vez' hemos' estudiado' el' efecto' de' la' variable' IMC' categorizada' en' tres'

grupos'(normal,'sobrepeso'y'obesidad)'en'las'variables'periodontales,'nos'planteamos'

la' posibilidad' de' que' alguno' de' los' otros' indicadores' de' obesidad' pudiera' ser'

explicativo'de'alguna'de'las'variables'de'interés.'

Como' primera' aproximación' al' análisis,' se' calculó' la' correlación' lineal' entre'

todas'las'variables'implicadas:'

0'

1'

2'

3'

4'

5'

6'

C/c' A' O/o' t`CAO`D'

Normopeso'

Sobrepeso'

Obesidad'

Resultados'

'! Página'103' !! !

'

Figura'26:'Correlación'entre'variables'continúas'

Se'apreció'una'correlación'positiva'significativa'dentro'del'grupo'de'las'variables'

relacionadas'con'los'índices'antropométricos'(IMC,'ICC,'ICE;'filas'y'columnas'de'2'a'4)'y'

entre'los'grupos'de'las'variables'periodontales'(IP,'PS,'NIC'e'IG;'filas'y'columnas'de'5'a'

8).' La' variable' edad' tenía' una' correlación' positiva' y' significativa' con' todas' las'

variables,'tanto'las'antropométricas'como'las'periodontales.'

La' única' correlación' positiva' entre' las' variables' relacionadas' con' las' medidas'

antropométricas'y'las'periodontales'no'se'dio'con'el'IMC,'sino'con'el'ICC.'

Al' estudiar' más' detenidamente' la' variable' ICC,' se' pudo' apreciar' que' su'

distribución'era'diferente'dependiendo'del'sexo.'

Resultados'

'! Página'104' !! !

'

Figura'27:'Sexo'e'ICC'

Si' se' tiene' en' cuenta' esto' en' el' cálculo'de' correlaciones,' las' correlaciones'por'

sexo'quedarían:''

'Figura'28:'Correlación'entre'variables'continuas'para'hombres'

Resultados'

'! Página'105' !! !

'

Figura''29:'Correlación'entre'variables'continuas'para'mujeres'

Se'puede'observar'que'en'el' caso'de' las'mujeres' la' correlación'entre' ICC'y' las'

variables'periodontales'se'ha'reducido'y'ha'pasado'a'ser'no'significativa.'En'el'caso'de'

los'hombres,'en'cambio,'dicha'correlación'se'mantuvo'significativa'y'aumentó.''

Para' intentar' acotar' qué' variables' influyen' en' la' PS' y' en' el' NIC' estudiamos' la'

relación'entre'la'PS'a'partir'de'las'variables'frecuencia'de'cepillado,'sexo,'IMC,'ICE,'ICC,'

edad'e'IP,'mediante'un'modelo'de'regresión'lineal'multivariante.''

'

'

'

Resultados'

'! Página'106' !! !

Tras'aplicar'un'proceso'de'selección'de'variables'obtuvimos'el'siguiente'modelo:' '

' Valor'estimado'

Error'estándar' Valor't`Student' p`valor'

Interceptación' 0,09' 0,54' 0,17' 0,86''

IP' 0,47' 0,96' 4,90' <0,001'***'

ICC' 1,29' 0,58' 2,20' 0,03'*'

Edad' 0,01' 0,005' 2,14' 0,03'*'

Tabla'26''d'Coeficientes'regresión'lineal'PS'con'IP,'ICC'y'Edad'

Se'puede'apreciar'que'los'coeficientes'que'relacionan'el'IP,'ICC'y'Edad'son'en'

todos'los'casos'positivos'y'significativos.'El'aumento'de'dichas'variables'provocará'un'

aumento'en'la'media'de'la'profundidad'de'sondaje'de'los'pacientes.''

En'todo'caso,'el'R2'del'modelo'es'0,35.'Por'tanto,''queda'varianza'por'explicar'y'

puede'haber'otras'variables'que'no'se'están'teniendo'en'cuenta'e'influyen'en'la'PS.''

Para' tratar'de'mejorar'este'modelo'y'explorar' la' relación'que'pudiera' tener'el'

sexo' (ya' apuntada' en' el' análisis' exploratorio)' con' la' variable' de' interés,' nos'

planteamos'una' interacción' entre' el' sexo' y' el' ICC.' ' Incluyendo' el' IP' y' la' interacción'

sexo'e'ICC,'obtuvimos'el'siguiente'modelo:'

' '' Valor'estimado' Error'

estándar'Valor't`Student' p`valor'

Interceptación' `0,89' 0,76' `1.16' 0,25'

IP' 0,51' 0,09' 5,43' <0,001'***'

Sexo=M' 2,71' 1,14' 2,36' 0,02'*'

ICC'sexo=H' 2,63' 0,81' 3,27' 0,002'**'

ICC'sexo=M' `0,43' 0,99' `0.43' 0,66'

'Tabla'27'd'Coeficientes'regresión'lineal'PS'con'IP,'Sexo'e'interacción'ICC'y'sexo' ' '

Resultados'

'! Página'107' !! !

Cabe'resaltar'que'el'efecto'de'ICC'es'significativo'en'el'caso'de'hombres'pero'no'

en'mujeres.'De'la'misma'manera'que'en'el'modelo'anterior,'todos'los'coeficientes'(a'

excepción'del' ICC'para'sexo'='M,'que'es'el'único'no'significativo)'son'positivos'y'por'

tanto'un'aumento'en'su'valor'provocará'un'aumento'en'la'media'de'PS'esperada.'

' ' ' ' ' ' ' '

El'R2'del'modelo'es'0,36,'lo'que'significa'que'queda'varianza'por'explicar'y'puede'

haber'otras'variables'que'no'se'están'teniendo'en'cuenta'e'influyen'en'la'PS.''

' Aplicamos'la'misma'metodología'para'NIC,'con'resultados'similares:'

' Valor'estimado'

Error'estándar' Valor't`Student'

p`valor'

Interceptación' `0,87' 0,64' `1,36' 0,17'

IP' 0,51' 0,11' 4,58' <0,001'***'

ICC' 2,09' 0,69' 3,04' 0,003'**'

Edad' 0,019' 0,006' 3,14' 0,002'**'

Tabla'28'd'Coeficientes'regresión'lineal'NIC'con'IP,'ICC'y'Edad.'

'

Tal'y'como'sucedía'con'la'PS,'todos'los'coeficientes'son'significativos'y'positivos.'

El' R2' del'modelo' es' 0,38,' lo' que' significa' que' queda' varianza' por' explicar' y' puede'

haber'otras'variables'que'no'se'están'teniendo'en'cuenta'e'influyen'en'el'NIC.'

Igual' que' realizamos' con' la' variable' PS,' para' tratar' de'mejorar' este'modelo' y'

explorar'la'relación'que'pudiera'tener'el'sexo'con'la'variable'NIC,'nos'planteamos'una'

interacción'entre'el' sexo' y'el' ICC' tal' y' como'hemos'visto'en'el' análisis' exploratorio.''

Incluyendo'el'IP'y'la'interacción'sexo'e'ICC,'obtuvimos'el'siguiente'modelo:'

'

'

Resultados'

'! Página'108' !! !

'

' Valor'estimado'

Error'estándar' Valor't`Student'

p`valor'

Interceptación' `2,30' 0,91' `2,51' 0,01'**'

IP' 0,59' 0,11' 5,27' <0,001'***'

Sexo=M' 3,85' 1,36' 2,82' 0,006'**'

ICC'sexo=H' 4,06' 0,96' 4,25' <0,001'***'

ICC'sexo=M' `0,24' 1,17' `0,21' 0,83'

Tabla'29'd'Coeficientes'regresión'lineal'NIC'con'IP,'Sexo'e'interacción'ICC'y'sexo'

'

Todos'los'coeficientes'significativos'vuelven'a'ser'positivos,'igual'que'sucedía'con'

la'PS.'El'R2'del'modelo'es'0,37,'lo'que'significa'que'el'modelo'es'significativo'pero'que'

queda'varianza'por'explicar'y'puede'haber'otras'variables'que'no'se'están'teniendo'en'

cuenta'e'influyen'en'el'NIC.'

' '

Discusión'

'! Página'109' !! !

8. Discusión! !'

La' periodontitis' ya' no' se' identifica' únicamente' como' un' ' problema' de' salud'

oral,' sino' también' es' un' asunto' de' salud' pública' ya' que' se' asocia' con' la' salud'

sistémica.' Muchos' mediadores' han' sido' reconocidos' en' esta' relación,' como' la'

infección' por' la' inflamación' crónica' y' la' predisposición' genética.' A' parte' de' estos'

mediadores,' la' nutrición' se' ha' postulado' como' un' mediador' alternativo' (239).' La'

obesidad'es'un'factor'de'riesgo'significativo'para'numerosas'enfermedades'de'adultos,'

y' puede' ser' un' factor' en' la' incidencia' de' la' periodontitis.' La' obesidad' tiene' una'

asociación'significativa'con'la'periodontitis'en'términos'de'IMC,'ICC'e'ICE.'El'IMC'se'ha'

considerado'siempre'un'método'sencillo'para'el'análisis'del'estado'nutricional.'Estos'

hallazgos' sugieren' que' la' periodontitis' podría' agravar' ciertas' condiciones' asociadas'

con' la' obesidad,' por' ejemplo' el' síndrome' metabólico,' una' agrupación' de' la'

dislipidemia'y'resistencia'a'la'insulina.'

La'obesidad'es'un'factor'de'riesgo'para'muchas'enfermedades'crónicas'como'la'

hipertensión,'la'diabetes'tipo'2,'la'dislipidemia'y'las'enfermedades'coronarias'(48,240).'

La'periodontitis'es'también'una'de'las'enfermedades'crónicas'más'comunes'en'todo'el'

mundo.'Una'periodontitis'no'tratada'puede'llegar'a'producir'la'pérdida'de'dientes,'que'

produce'un'deterioro'de'la'función'masticatoria'y'de'la'calidad'de'la'dieta'desplazando'

alimentos' ricos' en' nutrientes' y' favoreciendo' el' consumo' de' alimentos'más' blandos'

ricos' en' azúcares,' lo' cual' puede' tener' consecuencias' en' enfermedades' sistémicas'

(239).' Además,' la' periodontitis' está' asociada' con' un' incremento' de' riesgo' de'

enfermedades' cardiovasculares'y'de' la' 'diabetes'mellitus.'Por'otro' lado,' la'obesidad'

podría'estar'asociada'con'una'alteración'de' la'respuesta' inmune'y'un' incremento'de'

enfermedades' infecciosas' como' la' periodontitis' (241).' Por' lo' tanto,' una' asociación'

entre'la'obesidad'y'la'periodontitis'tendrían'implicaciones'importantes'para'la'salud.'

La' asociación'entre' la' ' periodontitis' y' la' obesidad' sigue' siendo' controvertida.'

Muchos'estudios'(6`14)'y'revisiones'sistemáticas'de'la'literatura'(15`17)'muestran'una'

asociación' entre' sobrepeso/obesidad' y' periodontitis.' Mientras' algunos' estudios'

Discusión'

'! Página'110' !! !

(8,9,12`14,22)'muestran' una' asociación' positiva,' otros' observan' sólo' una' asociación'

moderada'(6,7,10,11,50,51)'y'otros'no'encuentran'que'exista'una'relación'(19`21,52)'

Por' otra' parte,' no' existen' datos' sobre' la' asociación' entre' la' obesidad' y' la'

periodontitis'en'adultos'con'SD.'La'EP'es'un'problema'de'salud'oral' frecuente'en' los'

pacientes' con' SD' con' una' prevalencia' entre' el' 58%`96%' por' debajo' de' los' 35' años'

(47,150).' Por' ello' nos' propusimos' realizar' este' estudio' para' proporcionar' evidencia'

adicional'de'una'asociación'entre'la'obesidad'y'la'periodontitis'en'adultos'con'SD.'

'

8.1 Discusión!sobre!el!material!y!método!empleado!

El' diseño' prospectivo' transversal' como' el' que' hemos' realizado,' ya' ha' sido'

utilizado' por' algunos' autores' para' estudiar' la' asociación' entre' la' obesidad' y' la'

periodontitis'(12`14,1921,22,49,51,242,244,262).'

El'número'de'pacientes'totales'fue'de'90,'divididos'en'3'grupos'según'su'IMC'

de'acuerdo'a' la' clasificación'de' la'OMS:'normopeso,' sobrepeso'y'obesidad' (7,14,19,'

52,55,57,61,242).'Observamos'que'otros'estudios'clasifican'en'2'grupos'(normopeso'y'

obesidad)' (49,51),' 4' grupos' (peso' insuficiente,' normopeso,' sobrepeso' y' obesidad)'

(6,12,243),' 4' grupos' (peso' bajo,' medio,' alto' y' muy' alto)' (8,13)' y' 5' grupos' (peso'

insuficiente,'normopeso,'en'riesgo,'obesidad'I'y'obesidad'II)'(11,244).'Nuestro'tamaño''

muestral' es' menor' que' en' otros' estudios' que' tienen' como' objetivo' relacionar' la'

periodontitis' y' la' obesidad,' aunque' también' observamos' diferencias' entre' ellos' en'

cuanto'al'tamaño'muestral.'En'nuestro'estudio'examinamos'a'90'pacientes'todos'ellos'

con'SD,'número'similar'al'empleado'en'otros'estudios'(21,49,51).'

Existe'gran'variabilidad'en'cuanto'a'las'edades'en'los'estudios'previos.'Algunos'

lo'realizan'en'pacientes'adolescentes'(50,51),'a'partir'de'15'años'(14),'en'mayores'de'

18'años'('10,13,57,61,245),'de'19'(8),'de'20'(19),'de'21'(55),'de'30'(52)'en'adultos'de'

entre'18' y'24'años' (12)' entre'18' y'40' (49)' ,' entre'30' y'49' (11)' entre'30' y'65' (246),'

mayores'de'50'(7,244)'y'mayores'de'70'años'(247).'Nosotros'incluimos'en'el'estudio'a'

pacientes'mayores'de'18'años,'por'tratarse'pacientes'adultos'y'con'edad'de'tener' la'

Discusión'

'! Página'111' !! !

dentición'definitiva'a'pesar'del'retraso'en'la'erupción'que'presentan'los'pacientes'con'

SD,'aunque'por' las'posibles'agenesias'y' la' falta'de'potencial'de'erupción'de'algunos'

dientes'no'fue'así'en'todos'los'casos.'La'edad'mínima'fue'de'18'años,'y'la'máxima'de'

54'años.''

Se'excluyeron'a' los'pacientes'diabéticos'por' la'asociación'existente'entre'esta'

enfermedad' sistémica' y' la' periodontitis.' También' a' los' pacientes' portadores' de'

aparatología'ortodóncica'ya'que'los'brackets'pueden'dificultar'la'higiene'y'la'facilitar'el'

acúmulo' de' placa,' y' pueden' imposibilitar' un' ángulo' correcto' al' realizar' el' sondaje'

periodontal.' Y' a' los' pacientes' fumadores' por' la' relación' que' existe' entre' la' EP' y' el'

tabaco,'aunque'en'nuestra'muestra'inicial'ninguno'de'los'pacientes'era'fumador.'

En'cuanto'al'número'mínimo'de'dientes'que'deben'presentar'los'pacientes'para'

participar'en'un'estudio,'la'mayoría'de'ellos'no'especifican'el'número.'Entre'los'que'sí'

lo'hacen,'los'pacientes'deben'presentar'un'mínimo'de'10'dientes'(8,9,21,248),'15'(71),''

20'(14)''y'de'22'(249).'En'nuestro'estudio,'el'número'mínimo'de'dientes'que'presentó'

uno'de'nuestros'pacientes'fue'de'16;'el'máximo'que'presentaron'de'28.''

La' exploración' de' cada' uno' de' los' pacientes' participantes' en' el' estudio' fue'

realizada'por'un'explorador'único'(ECA).''En'cuanto'al'material'utilizado,'se'utilizaron'

espejos'bucales'planos'del'nº'5'y'la'sonda'periodontal'PCP`12'de'Hu`Friedy'®.'Muchos'

estudios' no' especifican' qué' sonda' utilizan' para' realizar' la' exploración' periodontal''

(10,50,51,247).'Los'que'evalúan'el'estado'periodontal'mediante'el' índice'periodontal'

comunitario' (CPI)'utilizan' la'sonda'de' la'OMS'(8,11,12,14,52).'Otros'que'examinan'el'

estado' periodontal' de' todos' los' dientes' utilizan' la' sonda' Williams'

(7,13,21,22,49,55,61)'que'tiene'13'mm'de'largo'y'las'marcas'típicas'de'esta'sonda'son'

1,2,3,5,7,8,9'y'10'con'bandeado'negro'y'blanco'alterno,' ' la' sonda'PCP`UNC'15' (244)'

que'presenta'marcas'en'todos'los'milímetros'y'por'ello'tiene'mucha'precisión'pero'que'

puede' resultar' complicada' de' interpretar,' o' la' sonda' PCP' 11' (250)' que' presenta'

marcas' en' 3,' 6,' 8' y' 11' con' bandeado' blanco`negro' alterno.' ' En' nuestro' estudio' se'

utilizó' la'sonda'PCP`12'debido'a'que'es'muy'sencilla'y'rápida' 'de' leer'e' interpretar'y''

por'la'difícil'colaboración'de'estos'pacientes,' las'exploraciones'deben'durar'el'menor'

Discusión'

'! Página'112' !! !

tiempo'posible.'Aunque'no'hemos'encontrado'referencia'en'ningún'estudio'realizado'

con' pacientes' con' SD,' al' realizar' las' exploraciones' en' ellos' nos' encontramos' en'

ocasiones'escasa'colaboración'o'poca'apertura'bucal'para'realizar'las'mediciones'por'

las' caras' palatinas' y' linguales' de' los' dientes,' y' en' esos' casos' utilizamos' unos''

abrebocas'diseñados'en'la'propia'consulta,'colocando'gasas'que'envuelvan'el'mango'

de'una'espátula'de'batir'alginato'o'escayola'y'forrando'las'gasas'con'esparadrapo.'Este'

tipo'de'abrebocas'es'sencillo'de'realizar'y,'en'manos'expertas,'permite'la'exploración'

de' la' paciente' sin' riesgo' de' lesiones' ni' en' tejidos' duros' ni' en' blandos.' Cuando' el'

paciente'abre'un'poco'la'boca'se'inserta'con'el'diámetro'mayor'en'posición'horizontal'

paralelo' al' plano' oclusal,' girando' a' continuación' de'manera' suave' y' dejando' dicho'

diámetro'en'posición'vertical,'con'lo'que'se'gana'espacio'y''facilitando'la'exploración'

de' las' arcadas' del' lado' contralateral.' Para' mantener' la' estabilidad' de' la' cabeza,' el'

personal' auxiliar' entrenado' la' rodea' por' detrás,' sujetándola' con' su' brazo' contra' el'

reposacabezas'del'sillón'dental'(251).'(Figuras'30'y'31)'

'

'''''''''

'

'

'

'

Utilizamos' como' indicadores' antropométricos' de' obesidad' el' IMC,' el' ICC' y' el'

ICE.'La'razón'por'la'que'usar'estas'medidas'es'porque'son'métodos'sencillos'y'de'bajo'

coste'para'la'estimación'de'la'masa'libre'de'grasa'corporal'y'de'la'ubicación'de'la'grasa'

corporal'que'se'pueden'usar'fuera'del'laboratorio'(10).'El'IMC'es'en'estos'momentos'

el'índice'más'validado'por'la'OMS'en'la'evaluación'del'estado'nutricional'de'adultos'y'a'

partir'de'ahí'el'diagnóstico'de' la'obesidad.' Los'valores'del' IMC'son'un' reflejo'de' las'

reservas'corporales'de'energía.'Esta'afirmación'se'evidencia'por'su'alta'correlación'con''

Figura'31:'Abrebocas'Figura'30:'Colocación'del'abrebocas'

Discusión'

'! Página'113' !! !

la'grasa'corporal'estimada'por'métodos'válidos'como' la'densitometría,'y'por' su'alta'

correlación' con' los' pliegues' cutáneos' que' son' predictores' de' la' grasa' corporal.' Por'

este'motivo'en'un'inicio'el'IMC'fue'utilizado'para'describir'la'presencia'de'obesidad.'La'

mayoría'de'los'estudios'que'evalúan'la'asociación'entre'la'obesidad'y'la'periodontitis'

han' utilizado' el' IMC' como' la' medida' principal' de' la' adiposidad' (7`

14,19,21,22,49,51,52,55,57,61,242,244,245,249).' Pero' este' índice' ha' sido' criticado'

porque' no' permite' distinguir' entre' masa' magra' y' masa' grasa,' además' tampoco'

determina' la' distribución' de' la' adiposidad,' y' no' tiene' en' cuenta' el' tamaño' de' la'

persona' y' si' el' peso' es' grasa' o'músculo.' Por' eso' se' determinó' la' CC' y' el' ICC' como'

mejores'predictores'de'riesgo'de'enfermedad.''Ambas'determinan'la'grasa'visceral.'El'

ICC'también'ha'sido'cuestionado'porque' la'grasa'que'se'acumula'en' la' región'de' las'

caderas' varía' mucho' y' eso' puede' inducir' a' error.' Además,' si' en' forma' simultánea'

aumentan'la'obesidad'en'cintura'y'cadera,'la'razón'se'mantendrá'constante'sin'que'se'

considere'el' incremento'del'riesgo'absoluto'(247).'La'determinación'de' la'CC'elimina'

las'inconsistencias'del'IMC.'Estudios'recientes'han'indicado'que'las'mediciones'del'ICC'

puede'ser'un'predictor'mejor'del'riesgo'de'enfermedad'que'el'IMC'(252).'Por'esto,'en'

nuestro'estudio'al'igual'que'en'muchos'que'quieren'evaluar'la'relación'entre'obesidad'

y' periodontitis' (6,8`10,13,14,49,50,242,244,247),' hemos' usado' estos' índices.' Sin'

embargo,'la'CC'está'limitada'ya'que'no'tiene'en'cuenta'las'diferencias'en'la'altura,'por'

lo'que'el'ICE'se'ha'propuesto'como'una'mejor'herramienta'de'detección'para'el'riesgo'

cardiovascular,' la'mortalidad'y' la'obesidad'abdominal'en'comparación'con'el' IMC,' la'

CC' y' el' ICC' (229`231).' En' este' estudio,' al' igual' que' en' el' de' Gorman' y' cols.' (55),'

también'hemos'relacionado'este'índice'con'las'variables'periodontales.'

En'el'examen'oral'periodontal'medimos' la'PS'y'el'NIC'alrededor'de' todos' los'

dientes' en' seis' puntos' (19,21,22,55,242,247).' El' NIC' es' considerado' el' indicador' de'

destrucción'periodontal'más'adecuado'(253).'Otros'estudios'miden'las'PS'y'el'NIC'en'

algunos' dientes' índice' (8,12`14,61)' o' en' algunos' cuadrantes' seleccionados'

aleatoriamente' (6,9,10,244,250,254),' o' en' menos' localizaciones' alrededor' de' cada'

diente'(49`52,250,254).'El'IP'lo'valoramos'con'el'índice'de'placa'de'Silness'y'Löe'(238)'

porque'no'solo'valora'los'puntos'con'presencia'de'placa'dental,'sino'que'considera'el'

Discusión'

'! Página'114' !! !

grosor'de'la'placa'a'lo'largo'del'borde'gingival'ya'que'es'la'que'desempeña'un'papel'en'

la' gingivitis,' ' además' de' ser' un' índice' especialmente' recomendado' para' estudios'

periodontales.'Este'índice'es'usado'por'otros'estudios'que'observan'la'relación'entre'

la'periodontitis'y' la'obesidad'(9,13,61).'Y'el' IG'se'midió'mediante'el' índice'de'Lindhe'

(IG`s)' o' de' sangrado' al' sondaje' como' lo' hacen' otros' estudios' similares' al' ' nuestro'

(10,19,21,51,61).'

Los'índices'de'caries'utilizados'fueron'el'ICDAS'II,'un'método'de'detección'visual'

y' táctil' de' lesiones' cariosas' que' ha' venido' desarrollándose' y' tomando' importancia'

desde'ya'algunos'años'en'temas'relacionados'con'investigación'epidemiológica'y'salud'

pública.' Pero' para' poder' comparar' nuestros' resultados' con' el' del' resto' de' estudios'

sobre' la' relación' entre' la' obesidad' y' la' caries' dental' (77`98,' 255,256),' tuvimos' que'

realizar'la'conversión'al' índice''CAO`D'(232`234)'aunque'con'la'modificación't`CAO`D'

(235,236),'para'poder'comparar'la'totalidad'de'los'dientes'temporales'y'definitivos'de'

nuestros'pacientes.''

Nos'hemos'encontrado'con'que'resulta'difícil'comparar'los'resultados'con'otros'

estudios' porque' cada' uno' define' la' presencia' o' no' de' EP' de' una' forma' distinta.'

Consideramos' que' la' mejor' forma' de' demostrar' si' existe' una' relación' entre' la'

periodontitis'y'la'obesidad'era'comprobar'la'existencia'de'diferencias'entre'las'medias'

de'las'variables'periodontales'y'el'IMC'(9).'

' '

Discusión'

'! Página'115' !! !

8.2 Discusión!sobre!los!resultados!

Variables!Periodontales!

Índice'de'Placa'

La'placa'dental' fue'una'de' las' variables'que'valoramos'en'nuestro'estudio'ya'

que'el'grado'de'higiene'oral'medido'como'la'acumulación'de'placa'supragingival'tiene'

un' efecto' significativo' sobre' la' salud' periodontal,' como' así' lo' demuestran'

consistentemente'algunos'estudios'transversales'(244,257`259).'

'En' el' presente' estudio' se' observó'que'no'había' diferencias' estadísticamente'

significativas'en'cuanto'al'IP'entre'los'3'grupos'según'su'IMC.'Estos'resultados'difieren'

con' los' encontrados' por' otros' autores.' La' variabilidad' de' resultados' en' los' estudios'

puede' deberse' a' la' diferencia' en' los' índices' empleados' a' la' hora' de'medir' la' placa'

dental.'''Kadher'y'cols.'(13)'emplean'el'mismo'índice'que'nosotros'y''encuentra'que'sí'

existen'diferencias'en'el' IP' según'el' IMC,'al' contrario'que'Saito'y' cols.' (9),'Bawadi' y'

cols.' (61)' utilizan' también' el' índice' de' placa' de' Silness' y' Löe,' y' concluyen' que' los'

individuos' con' una' elevada' actividad' física' y' un' estilo' de' vida' saludable,' presentan'

menor'IP'que'los'individuos'con'una'baja'o'moderada'actividad'física.'

Otros' autores' eligieron' métodos' distintos' para' valorar' la' cantidad' de' placa'

dental,' lo' que' puede' introducir' dificultades' y' sesgos' a' la' hora' de' comparar' estos'

resultados' (8,19,21,49,51,243,244,250).' Algunos' de' ellos' tampoco' encontraron'

relación'entre'el' IP'y' la'obesidad'(8,49,51,243,244).'Sin'embargo,'al'contrario'que'en'

nuestro'caso,'otros'encontraron'que'el'IP'aumentaba'a'medida'que'aumentaba'el'IMC'

(19,21,71),' ' y'Meisel' (250)' ' que' esta' relación' sólo' existía' en' el' caso' de' las'mujeres.''

Explican'esta'asociación'positiva'entre'el' IP' y' la'obesidad'como'una'posible' relación'

entre'una'pobre'higiene'oral'y'unos'hábitos'dietéticos'poco'saludables.''

Y'otros'estudios''no'tienen'en'cuenta'el'IP'dentro'de'sus'variables'periodontales'

(6,7,10,12,14,22,50,242,254).'

Al'hacer'el'análisis'de'relación'entre'variables'continuas'encontramos'que'el'IP'

tiene'relación'con'la'edad,'la'PS,'el'NIC'y'el'IG,'con'una'correlación'de'0,27,''0,52,'0,50'

Discusión'

'! Página'116' !! !

y' 0,72' respectivamente.' Y' que' estas' correlaciones' eran' significativas' con' un' p`valor'

<0,01'en'el'caso'de'la'edad'y'de'0,001'en'el'resto.'La'relación'que'existe'con'la'edad'

puede'deberse'a'la'disminución'de'la'habilidad'para'realizar'el'cepillado'correctamente'

o'a'la'falta'de'hábito'que'sí'tienen'los'pacientes'más'jóvenes.'El'índice'de'higiene'oral'

estaba' fuertemente' correlacionado' con' la' gravedad' de' la' periodontitis' y' es' dosis`

dependiente.' Las' personas' con' una' higiene' oral' más' pobre' o' índices' de' placa' más'

elevados' tienen' más' riesgo' de' padecer' una' periodontitis' más' avanzada.' Y' esto'

coincide' con' lo' analizado' por' Torrungurang' y' cols.' (244)' y' Saito' y' cols.' (9)' en' sus'

respectivos'estudios.''

La'presencia'de'placa'dental'es'un'factor'etiológico'para'la'periodontitis,'como'

también' observamos' en' este' estudio.' Esto' subraya' la' importancia' de' los' factores'

conductuales' como' factores' de' confusión,' y' que' si' éstos' no' son' controlados' con'

precisión'se'podría'sobreestimar'el'verdadero'riesgo.'

Índice'Gingival'

Recoge' datos' de' la' inflamación' de' la' encía,' lo' que' indica' la' presencia' de'

actividad' inflamatoria' en' el' periodonto.' El' sangrado' al' sondaje' es' un' indicador' de'

inflamación' periodontal.' Pero' debe' ser' interpretado' cuidadosamente' y' analizado' en'

conjunto' con' los'demás'parámetros' clínicos' ya'que' su'presencia'no'es'un' indicativo'

absoluto'de'enfermedad''(valor'predictivo'positivo'6%)'mientras'que'su'ausencia'si'es'

un'indicador'confiable'de'salud'periodontal'(valor'predictivo'negativo'98%)'(260).'

El'efecto'adverso'de'la'obesidad'sobre'el'periodonto'puede'estar'mediado'por'

las' citoquinas' proinflamatorias' como' las' interleucinas' (IL`1,' IL`6' y' TNF`α)' (11)'

existiendo' una' relación' positiva' ' y' una' relación' inversa' con' los' antioxidantes' (261).'

También'Genco'y'cols.'(253)'llegaron'a'la'conclusión'de'que'la'obesidad'está'asociada'

con'altos'niveles'plasmáticos'de'TNF`α'y'sus'receptores'solubles,'que'a'su'vez'pueden'

conducir'a'un'estado'hiper`inflamatorio'que'aumenta'el' riesgo'de'sufrir'EP'y'con'un'

mayor'grado'de'inflamación'gingival.'

Discusión'

'! Página'117' !! !

En' nuestro' estudio' utilizamos' el' índice' de' Lindhe' (IG`s),' esperando' 15`30'

segundos' tras' pasar' la' sonda' periodontal' por' la' zona' crevicular' para' valorar' la'

presencia'o'ausencia'de' sangrado.'Autores' como'Buduneli' y' cols.' (21)' esperaban'10'

segundos' tras' realizar' le' sondaje.' Observamos' que' no' había' diferencias'

estadísticamente'significativas'en'el'sangrado'al'sondaje'entre'los'3'grupos,'ni'relación'

entre' el' IG' ni' ningún' indicador' de' obesidad.' ' Nuestro' resultado' concuerda' con' el'

obtenido' por' ' Kongstad' y' cols.' (19)' que' tampoco' encuentran' una' relación' entre'

obesidad'y'sangrado'al'sondaje,'ni'siquiera'tras'homogeneizar'los'grupos'según'fueran'

fumadores'o'no'fumadores.'Buduneli'y'cols.'(21)'tampoco'encuentran'diferencias'en'el'

sangrado'al'sondaje'entre'los'grupos'de'pacientes'fumadores'obesos'y'no'obesos;'sin'

embargo,'sí'encuentra'entre'los'pacientes'no'fumadores'no'obesos'y'los'obesos.'Esta'

diferencia'entre' fumadores'y'no' fumadores' se'explicaría'por'el'hecho'de'que'en' los'

pacientes' fumadores' la' respuesta' inflamatoria' podría' no' estar' acompañada' de' un'

incremento'en'la'vascularización,'lo'que'podría'a'su'vez'explicar'la'reducción'de'signos'

inflamatorios,' y' un' menor' sangrado' al' sondaje' observado' en' los' fumadores.' La'

nicotina' produce' vasoconstricción' por' acción' y' liberación' de' noradrenalina' en' las'

paredes'de' los'vasos'arteriales'y'esta'vasoconstricción'en' la'microcirculación'gingival'

explicaría'la'menor'tendencia'al'sangrado'gingival.'

Sí' encuentran' diferencias' Wood' y' cols.' (10)' y' Fadel' y' cols.' (51)' a' pesar' de'

presentar' índices' de' placa' similares.' En' relación' a' este' resultado,' hay' que' tener' en'

cuenta'que'a'diferencia'del'IP,'el'sangrado'gingival'marginal'refleja'con'qué'frecuencia'

se'llevan'a'cabo'medidas'de'higiene'oral'y'que'la'evaluación'de'las'medidas'de'higiene'

oral' requiere' un' seguimiento' longitudinal' y' se' plantean' la' duda' de' si' los' valores' de'

placa' similares'que'se'observaron'en'ambos'grupos' representan'el'estado' real'de' la'

higiene' teniendo' en' cuenta' las' diferencias' observadas' en' el' sangrado' gingival'

marginal.'

También' encuentran' relación' entre' el' IG' y' la' obesidad' Khader' y' cols.' (13),'

aunque'en'este'estudio'emplean'el'IG'de'Löe'y'Silness.'

Discusión'

'! Página'118' !! !

Al'hacer'el'análisis'de'relación'entre'variables'continuas'encontramos'que'el'IG'

tiene' relación' con' la' PS,' el' NIC' y' el' IP,' con' una' correlación' de' 0,69,' 0,68' y' 0,72'

respectivamente.'Y'que'estas'correlaciones'eran'significativas'con'un'p`valor'<'0,001.'

Al'tratarse'de'un'estudio'transversal'desconocemos'si'el'sangrado'al'sondaje'positivo'

está'relacionado'con'la'progresión'de'la'enfermedad'periodontal;'o'si'un'aumento'en'

la'PS'y'el'NIC'está'asociado'con'un'mayor'sangrado'al'sondaje'debido'al'acúmulo'de'

placa'subgingival'inaccesible'a'las'técnicas'de'higiene'oral'por'parte'de'los'pacientes'y'

por'tanto'existe'un'mayor'grado'de'inflamación'gingival.'

Profundidad'de'Sondaje''

Es'la'medición'desde'el'borde'de'la'encía'hasta'la'detención'de'la'sonda,'en'el'

fondo'del'surco'gingival'o'de'la'bolsa'periodontal.'

Existen'diferencias'en'la'forma'de'determinar'la'existencia'o'no'de'periodontitis'

o'su'gravedad,'lo'que'dificulta'la'comparación'con'otros'estudios.''Nosotros'medimos'

la'PS'en' todos' los'dientes'en'6'puntos'en'cada'diente'y'calculamos' la'PS'media'y'el'

porcentaje'de'bolsas'periodontales'entre'1`3mm,'entre'4`5mm'y'≥'6mm'para'cada'uno'

de'los'grupos'(8).'Otros'estudios'también'comparan'la'profundidad'media'de'las'bolsas'

periodontales'(9,10,13,21),'sin'embargo'otros'para'evaluar'esta'relación'utilizan'el'CPI'

que'valora' ' la'presencia'de'cálculo'supra'y'subgingival'y' la'profundidad'de' las'bolsas'

periodontales' en' el' diente' índice'de' cada' sextante' y' toman'el' valor'más' alto'de' los'

sextantes'examinados'para'clasificar'así'a'los'individuos'(12,14,242,262).'

En' el' presente' estudio' no' encontramos' diferencias' estadísticamente'

significativas'en'la'media'de'la'profundidad'de'las'bolsas'periodontales'entre'los'tres'

grupos'según'el'IMC.'La'PS'media'en'el'grupo'con'normopeso'fue'de'2,59'±'0,15;'en'el'

grupo' con' sobrepeso' 2,86' ±' 0,22;' y' en' el' grupo' con' obesidad' 2,57' ±' 0,22.' Otros'

estudios'coinciden'con'el'nuestro'en'la'no'existencia'de'esta'relación'(6,20,21,51,244,'

262).'Kushiyama'y'cols.'(20)'no'encuentran'relación'entre'el'IMC'y'el'CPI.'Fadel'y'cols.'

(51)' no' hallan' diferencias' entre' la'media' de' PS' en' adolescentes' con' obesidad' y' sin'

obesidad.'Torrungruang'y'cols.'(244)'realizan'el'estudio'en'adultos'entre'50'y'73'años,'

concluyendo'que''tampoco'existe'una'relación'entre'el'IMC'y'la'profundidad'media'de'

Discusión'

'! Página'119' !! !

las'bolsas'periodontales.'Kim'y'cols.'(262)'no'encuentran'relación'entre'el'IMC'y'el'CPI'

en' un' grupo' de' pacientes' mayores' de' 19' años.' Al`Zahrani' y' cols.' (6)' no' encuentra'

nrelación' entre' el' IMC' y' las' PS>4mm'en' los' adultos' de'mediana' edad' y' en' los'más'

mayores,'pero'sí'en'los'adultos'jóvenes.'Buduneli'y'cols.'(21)'concluyen'que'el'grupo'

de'obesos'no'presentan'relación'con'la'media'de'PS'ni'con'el'número'de'sitios'con'una'

PS'>4mm.'Sin'embargo,'los'resultados'de'otros'estudios'discrepan'de'lo'obtenido'en'el'

nuestro,' ya' que' sí' hallan' una' relación' entre' el' IMC' y' la' PS' ' (6,8`14,49).' Amin' (242)'

encontró'que'sí'existía'relación'entre'el'IMC'y'las'profundidades'de'bolsa'solamente'en'

el'caso'de'las'mujeres,'pero'no'en'los'hombres.'

En'este'apartado'no'sólo'estudiamos' la'profundidad'media'de' las'bolsas,'sino'

que'también'estudiamos'la'distribución'por'tamaño'de'las'mismas.'Encontramos'que'sí'

existía' diferencia' en' la' distribución' de' las' bolsas' dependiendo' del' grupo' al' que'

pertenece' el' individuo.' El' análisis' descriptivo'mostraba' que' la' proporción' de' bolsas'

entre'4`5'mm'era'superior'en'el'caso'de'sobrepeso.'No'encontramos'ningún'resultado'

similar'a'éste'en'toda'la'bibliografía'revisada,'si'bien'es'cierto'que'solamente'el'estudio'

de'Saito'y'cols.'(8)'establece'de'esta'forma'la'relación'entre'el'IMC'y'la'PS,'por'lo'que'

serían'necesarios'más'estudios'con'este'diseño'y'con'mayor'número'de'pacientes'para'

comprobar'la'existencia'o'no'de'esta'asociación.''

Cada' vez' más' autores' cuestionan' el' uso' del' IMC' como' un' indicador' de'

obesidad.'La'exactitud'del' IMC'para'el'establecimiento'de'las'normas'de'obesidad'es'

polémico,'porque'no' tiene'en'cuenta'el' tamaño'del' individuo'y'si'el'peso'es'grasa'o'

músculo.'Algunos'estudios'hablan'de' las' limitaciones'del'uso'del' IMC'en'poblaciones'

de'adultos'mayores'como'indicador'de'obesidad.'La'validez'del'uso'del'IMC'como'una'

medida'de'obesidad'decrece'a'medida'que'aumenta'la'edad'de'los'individuos'(7,263),'

por'los'cambios'que'se'producen'en'la'composición'del'cuerpo,'y'otras'medidas'como'

la'CC'y'el'ICC'se'consideran'más'válidas'como'indicadores'de'obesidad.'La'acumulación'

de' grasa' abdominal' (obesidad' abdominal)' que' se' observa' en' la' parte' superior' del'

cuerpo' (ICC' ≥0,8' para' mujeres' y' ≥0,9' para' hombres)' está' asociado' a' mayores'

problemas' de' salud' que' a' una' obesidad' menor' y' grasa' subcutánea,'

independientemente'del'IMC'(264).'Nuestros'datos'demuestran'que'este'patrón'existe'

Discusión'

'! Página'120' !! !

también'para'la'enfermedad'periodontal.'El'ICE'es'considerado'por'algunos'autores'el'

mejor'índice'entre'el'IMC,'el'ICC'y'el'ICE,'para'la'señalización'de'riesgo'metabólico'en'

los'sujetos'con'peso'ideal,'así'como'los'sujetos'con'sobrepeso'(265,266).'

Saito' y' cols.' (8)' informaron' de' que' el' ICC' se' asoció' con' periodontitis'

independientemente' del' IMC.' Muchos' estudios' mostraron' una' asociación' entre' la'

periodontitis,' el' indicador'de'obesidad'central' incluida' la'CC' (6,50)' y'el' ICC' (9,13,14,'

49,242,262),' aunque' otros' estudios' no' encuentraron' esta' asociación' (21,244).' En'

numerosos' estudios,' las' medidas' de' la' obesidad' abdominal' como' la' CC' y' el' ICC'

aparecen'más'relacionados'que'el'IMC'con'la'EP'(6,10,262).'

La' relación' parece' más' consistente' con' la' adiposidad' visceral' que' con' la'

general,'sugiriendo'que'las'medidas'de'acumulación'de'la'grasa'visceral'podrían'estar'

más' fuertemente' asociadas' con' la' periodontitis' que' el' IMC.' Esto' va' en' la' línea' del'

hecho' de' que' las' adipocitoquinas' proinflamatorias' como' el' TNF`α' y' la' IL`6' son'

inicialmente' producidas' por' el' tejido' graso' abdominal.' Diversos' mecanismos' están'

vinculados'con'el'incremento'de'niveles'de'TNF`α'que'podrían'contribuir'al'inicio'de'la'

periodontitis.' La' estimulación' de' la' formación' de' osteoclastos' y' la' respuesta' del'

huésped'a'los'patógenos'periodontales'producida'por'el'TNF`α,'induce'la'destrucción'

de'hueso'alveolar'y'participa'en'la'degradación'del'tejido'conectivo.'La'asociación'de'la'

IL`6'con'la'periodontitis'no'está'clara'debido'a'su'efecto'pro'y'anti`inflamatorio'(267).'

En' el' presente' estudio,' al' realizar' un' análisis' de' relación' entre' variables'

continuas,'observamos'que'la'variable'“edad”'tenía'una'correlación'positiva'con'la'PS.'

Y'que'la'única'correlación'positiva'entre'las'variables'relacionadas'con'las'medidas'de'

obesidad'y'la'PS''no'se'dio'ni'el'IMC,'ni'el'ICE,'ni'con'la'CC,''sino'con'el'ICC.'

Esta' relación'entre' la'gravedad'de' la'EP'y' la'edad'coincide' con' los' resultados'

obtenidos' en' otros' estudios' debido' probablemente' a' una' exposición' durante' más'

tiempo'a'la'placa'bacteriana'(244,268).'La'edad'no'es'considerada'un'factor'de'riesgo'

ni' etiológico' de' la' EP;' se' trata' de' un' determinante' de' riesgo,' ya' que' no' puede' ser'

modificado.'

Discusión'

'! Página'121' !! !

Al' igual' que' los' resultados' obtenidos' en' otros' estudios,' en' el' nuestro'

observamos' que' el' ICC' sí' está' relacionado' con' el' aumento' de' las' profundidades' de'

bolsas' periodontales' (9,13,14,49,262)' y' no' con' el' IMC' (6,10,262).' Tampoco'

encontramos'relación'con'el' ICE,'ni'con'la'CC.'El'estudio'de'Gorman'y'cols.'(55)'es'el'

único'que'encontramos'que'utiliza' este' indicador'de'obesidad,' el' ICE,' en' su' estudio'

para' comprobar' si' existe' una' relación' entre' él' y' la' progresión' de' la' periodontitis,'

concluyendo'que'parece'ser'que'sí'existe.''

Al' estudiar' más' detenidamente' la' variable' ICC,' se' pudo' apreciar' que' su'

distribución' era' diferente' dependiendo' del' sexo.' En' el' caso' de' las' mujeres' la'

correlación' entre' ICC' y' PS' se' redujo' y' pasó' a' ser' no' significativa.' En' el' caso' de' los'

hombres,' en' cambio,' dicha' correlación' se' mantuvo' significativa' y' aumentó.' Estos'

resultados'coinciden'con'los'obtenidos'en'otros'estudios''(14,250).''Dalla`Vechia'y'cols.'

(246)'encuentran'que'sí'había'relación'entre'la'obesidad'y'la'periodontitis'en'mujeres'

pero'no'en'hombres;'pero'el'indicador'de'obesidad'con'el'que'encuentran'relación'es'

con'el' IMC,'y' como'ya'habíamos'comentado'el' IMC'en'hombres'puede'ser'más'alto'

debido'a'la'cantidad'de'masa'muscular'y'al'peso'de'los'músculos.''

La'distribución' topográfica'de' la'grasa'puede' jugar'un'papel' importante'en' la'

respuesta'inmune'del'huésped,'y''la'acumulación'de'grasa'visceral'puede'producir'un'

aumento'de'los'niveles'de'glucosa'y'lípidos,'y'una'resistencia'a'la'insulina.'La'biología'

de'la'salud'oral'es'muy'diferente'entre'hombres'y'mujeres,'resultando'un'dimorfismo'

en'la'susceptibilidad'a'la'periodontitis'(269).'Los'esteroides'sexuales'ejercen'profundos'

efectos'en'varios'parámetros' inmunológicos'que'regulan'tanto' la'amplificación'como'

la'resolución'de'la'inflamación.'Existe'una'fuerte'evidencia'de'dimorfismos'sexuales'en'

la'función'inmune,'tanto'innata'como'adquirida.'Los'estudios'actuales'sugieren'que'las'

diferencias'ligadas'al'cromosoma'X'y'hormonales'en'la'respuesta'inmune'contribuyen'

significativamente' a' la' relación' entre' sexo' y' enfermedad' (270).' Las' lesiones'

periodontales'y' las' infecciones' se'han'asociado'con'mayores'niveles'en' los'hombres'

que' en' las' mujeres' de' citoquinas' inflamatorias,' incluyendo' la' IL`1β' y' el' TNF`α.' La'

respuesta' inmune' innata' mayor' en' los' hombres' en' comparación' con' ' las' mujeres'

podría'contribuir'a'las'diferencias'de'sexo'en'el'riesgo'de'la'patogénesis'de'la'EP.'Una'

Discusión'

'! Página'122' !! !

fuerte'evidencia'que'también'caracteriza'las'diferencias'específicas'del'sexo'respecto'a'

la'inmunidad'humoral,' 'es'que'las'mujeres'muestran'una'activación'de'linfocitos`B''y'

una' producción' de' anticuerpos' en' respuesta' a' antígenos' aumentada' respecto' a' los'

hombres.' Y' una' respuesta' humoral' más' eficaz' en' las' mujeres' proporcionaría' una'

mayor'protección'ante' los'patógenos'periodontales.'En'última' instancia,'el'equilibrio'

relativo'entre' la'modulación'de' la'defensa' inmune'del'huésped'y' la' regulación'de' la'

resolución'inflamatoria'determinan'las'diferencias'específicas'relacionadas'con'el'sexo'

respecto'a'la'EP.'Actualmente'no'está'claro,'sin'embargo,'si'la'base'de'las'diferencias'

de' sexo' se' encuentra' en' la' inflamación.' Además,' diferencias' en' la' regulación' de' los'

genes,' en' particular' de' los' genes' relacionados' con' los' esteroides' sexuales,' pueden'

contribuir'a'este'dimorfismo'sexual'en'la'gravedad'de'la'EP'(269).'

También' es' posible' que' ' el' ICC' no' sea' un' buen'medidor' de' obesidad' en' las'

mujeres,' porque' las' mujeres' no' tienden' a' acumular' grasa' en' la' cintura' sino' en' las'

caderas,' 'por'efecto'de' los'estrógenos'y'porque' la'actividad' lipolítica'es'menor'en' la'

zona'de'las'caderas'en'comparación'con'otras'zonas'donde'acumulan'grasa'y'con'las'

caderas'de'los'hombres.'

Nivel'de'inserción'clínica'

Otro'parámetro'periodontal'que'utilizamos'en'nuestro'estudio'fue'la'pérdida'de'

inserción'clínica'o'nivel'de' inserción'clínica.'Se'define'con' la'medición'de' la'distancia'

entre'el'LAC'y'la'detención'de'la'sonda'en'el'fondo'de'la'bolsa'o'del'surco'periodontal.'

Aunque'PS'y'NIC'son'dos'parámetros'importantes'en'la'EP'y'muy'relacionados,'

tienen' significados' diferentes.' Una' profundidad' de' bolsa' aumentada' indica' la'

existencia' de' inflamación' periodontal,' ' mientras' que' el' aumento' en' la' pérdida' de'

inserción' puede' indicar' una' historia' de' destrucción' periodontal,' que' no' siempre'

implica'la'existencia'de'inflamación'periodontal.'Por'supuesto'existe'una'relación'entre'

la' PS' y' el' NIC.' Si' la' encía' se' encuentra' en' el' LAC,' la' medición' de' la' PS' y' el' NIC'

coincidirán;'si'el'margen'gingival'está'coronal'a' la'PS'se' le'resta' la'distancia'desde'el'

margen' hasta' el' LAC' para' obtener' la' medición' del' NIC;' y' si' está' apical' habrá' que'

sumarle'a'la'PS'la'distancia'desde'el'margen'de'la'encía'al'LAC.'Esta'relación'entre'la'PS'

Discusión'

'! Página'123' !! !

y'el'NIC'también'queda'patente'en'el'análisis'de'variables'donde'observamos'que' la'

correlación'entre'ambas'es'muy'alta.'

En'los'datos'recogidos,'la'pérdida'media'en'los'pacientes'con'normopeso'era'de'

2,64' ±' 0,17;' de' 3,02' ±' 0,28' en' los' pacientes' con' sobrepeso' y' de' 2,69' ±' 0,28' en' los'

pacientes'con'obesidad.'Al'comparar'la'distribución'de'la'variable'en'los'tres'grupos'no'

encontramos'diferencias'estadísticamente'significativas.'

Al' comparar' nuestros' resultados' con' los' obtenidos' con' otros' autores'

observamos'que'coincide'con'alguno'de'ellos''(22,244).'Pero'no'lo'hace'con'otra'serie'

de'estudios'que'sí'encuentran'que'existe'una'relación'(9,10,13,21,49,242),''Buduneli'y'

cols.' (21)' sí' encontraron' relación' entre' el' IMC' y' el' NIC,' aunque' no' lo' habían'

encontrado'con' la'PS.'Al`Zahrani' y' cols.' (6)'encuentran' relación'entre'el' IMC'y' la'EP'

definida'como'NIC>3'en'los'adultos'jóvenes,'pero'no'entre'los'medios'y'más'mayores.'

Amin'(242),'encuentra'una'correlación'positiva'entre'el' IMC'y'el'NIC'solamente'en'el'

caso' de' las' mujeres.' El' único' artículo' que' encuentra' que' el' IMC' y' el' NIC' están'

inversamente'relacionando'es'el'publicado'por'Kongstad'y'cols.'(19).'

Igual' que' realizamos' con' las' profundidades' de' sondaje,' estudiamos' la'

distribución'de' los'niveles'de' inserción' clínica' (NIC'1`3mm,'NIC'4`5mm,'NIC'≥'6mm)'

por'grupos'según'el'IMC.'Al'intentar'comprobar'si'la'distribución'del'NIC'era'la'misma'

en' los' tres' grupos,' observamos' que' existían' diferencias' en' la' distribución' del' NIC'

dependiendo'del'grupo'al'que'perteneciera'el'individuo.'El'análisis'descriptivo'sugería'

que' la' proporción' de' NIC' entre' 4`5' mm' era' superior' en' el' caso' de' sobrepeso.' No'

encontramos'ningún'estudio'que'realice'el'análisis'de'la'pérdida'de'inserción'de'esta'

manera,'por' lo'que'más'estudios'con'este'diseño'y'con'mayor'número'de'pacientes'

serían'necesarios'para'comprobar'la'existencia'o'no'de'esta'asociación.'

La'metodología'empleada'para'medir'el'NIC'y''analizar'y'comparar'los'datos'es'

muy' variable' en' los' estudios.' No' todos' los' autores' que' han' estudiado' la' EP' y' la'

obesidad' compararon' la'media'de' las'bolsas'periodontales' y' la'pérdida'de' inserción'

entre' los'pacientes'con'obesidad,'sobrepeso'y'normopeso'en'sus' trabajos,'y'definen'

Discusión'

'! Página'124' !! !

de'formas'distintas' la'presencia'o'no'de'EP.'Y'algunos'no'miden'el'NIC'dentro'de' las'

variables'periodontales'(11,14,262).'

Como'ya'explicamos'en'el'apartado'anterior'acerca'de'las'limitaciones'del'uso'

del' IMC'como' indicador'de'obesidad,' también'comprobamos' la'relación'entre'el'NIC'

con'otros'indicadores'de'obesidad.''

Al'realizar'un'análisis'de'relación'entre'variables'continuas,'observamos'que'la'

variable'edad'tenía'una'correlación'positiva'con'el'NIC,'como'ya'observamos'con'la'PS.'

Y'que'la'única'correlación'positiva'entre'las'variables'relacionadas'con'las'medidas'de'

obesidad'y'el'NIC'no'se'dio'con'el' IMC,'con'el' ICE,'ni'con' la'CC,'sino'con'el' ICC.'Esta'

relación'entre'el' ICC'y'el'NIC' resultado'coincide' con' los'obtenidos'en'otros'estudios'

(10,13,49).'Saito'y'cols.'(9)'sí'encontraron'mayor'relación'entre'el'ICC'y'la'PS,'pero'no'

con'el'NIC.'

Al' igual' que'nos'ocurrió' con' la' PS,' al' estudiar'más'detenidamente' la' variable'

ICC,' se' pudo' apreciar' que' su' distribución' era' diferente' dependiendo'del' sexo.' En' el'

caso' de' las' mujeres' la' correlación' entre' ICC' y' NIC' se' redujo' y' pasó' a' ser' no'

significativa,'y'en'los'hombres,''dicha'correlación'se'mantuvo'significativa'y'aumentó,'

resultado' coincidente' con' otros' estudios' (14,250).' Las' posibles' explicaciones' a' este'

hecho'coincidirían'con'las'expuestas'en'el'apartado'anterior.''

Número!de!dientes!

En' nuestro' estudio,' no' había' diferencia' en' el' número' de' dientes' de' cada'

individuo'dependiendo'del'grupo'de'IMC'al'que'perteneciese.'La'media'de'dientes'en'

el' grupo' con' normopeso' fue' de' 25,33;' en' el' grupo' con' sobrepeso' 25,16' y' en' el' de'

obesidad'24,80.''

En' 'nuestros'pacientes' los'dientes'ausentes'no'son'solo'dientes'extraídos'sino'

que'también'están'ausentes'por'agenesias'dentales'o'un'retraso'en'la'erupción,'ya'que'

estas' son' dos' características' orales' comunes' en' los' pacientes' con' SD'

(102,131,271,272).'

Discusión'

'! Página'125' !! !

Estos' resultados' contradicen' los' obtenidos'por' varios' estudios,' en' los' que'un'

mayor' número' de' dientes' perdidos,' tanto' por' caries' como' por' enfermedad'

periodontal,'se'relaciona'con'un'aumento'del'IMC'(13,19,256,273).'Esta'relación'entre'

la'obesidad' y'el'mayor'número'de'dientes'perdidos'parece' ser'bidireccional.' Por'un'

lado'la'obesidad'se'produce'por'una'dieta'rica'en'azúcares'que'favorece'el'crecimiento'

de'bacterias'cariogénicas'y'el'aumento'de'riesgo'de'caries'(77,78,80,81,89,90,93,95)'y'

la' relación' entre' obesidad' y' periodontitis' que' aumenta' el' riesgo' de' la' pérdida' de'

dientes' por' enfermedad' periodontal' (6`14).' Y' por' otro' lado' esta' disminución' del'

número' de' dientes' produce' un' efecto' en' la' capacidad' para' comer' que' conduce' a'

cambios' en' la' dieta' desplazando' alimentos' ricos' en' nutrientes' y' favoreciendo' el'

consumo'de'alimentos'más'blandos'y'ricos'en'azúcares.'Aunque'esta'relación'entre'el'

estado'dental'y'un'tipo'de'dieta'blanda'y'más'cariogénica'parece'no''estar'claramente'

demostrada'(274).'

Sheiham'y'cols.'(256)'en'su'estudio'con'personas'mayores'de'65'años'concluyó'

que' la' selección' de' alimentos' que' realizan' los' pacientes' mayores' se' ve' afectada'

considerablemente'por'el'número'de'dientes,'por' la'presencia'o'no'de'una'oclusión'

eficaz' con' los' dientes' posteriores' y' la' presencia' de' prótesis' completas.' Los' adultos'

mayores'de'65'años'con'menos'de'21'dientes'naturales'presentaban'un''promedio'tres'

veces' mayor' de' probabilidad' de' ser' obesos' que' los' que' tienen' 21' a' 32' dientes.'

Forslund'y'cols.'(273)'realizaron'otro'estudio''con'mujeres'suecas''de'mediana'edad''a'

las'que'dividen'en'3'grupos'según'el'IMC,'en'el'que'concluyen'que'el'menor'número'

de'dientes'está'relacionado'con'el' IMC;'pero'también'con'el'aumento'de'edad,'bajo'

nivel'educativo,'un'inadecuado'cuidado'dental,'miedo'al'dentista,'un'mayor'consumo'

de'energía'y'una'toma'de'hierro'baja.''

En'nuestro'caso'podemos'observar'que'no'existe'una'relación'entre'el'número'

de'dientes'y' la'obesidad,' lo'que'coincide'con' los' resultados'de' los'estudios'de'otros'

autores'(275,276).'En'la'pérdida'de'dientes'hay'que'tener'en'cuenta'otros'factores''a'

parte'de'la'obesidad'y'la'dieta,'como'son'la'edad,'el'estatus'socio`económico'y'el'nivel'

de'educación,'el'tabaco,'las'visitas'al'dentista'y'el'miedo'al'dentista'(273,277).''

Discusión'

'! Página'126' !! !

Por'lo'tanto,'más'estudios'longitudinales'y'que'tengan'en'cuenta'más'variables'

son'necesarios'para'establecer'una'relación'evidente'entre' la'pérdida'de'dientes'y' la'

obesidad.'

Caries!dental!

Tanto' la' caries' dental' como' la' obesidad' son' enfermedades' multifactoriales'

relacionadas'con' los'hábitos'dietéticos,'por' lo'que' la' triada'azúcar,'caries'y'obesidad'

necesita'ser'investigada'en'profundidad.'Los'cambios'negativos'en'la'alimentación,'el'

incremento'en'la'ingesta'de'alimentos,'y'el'aumento'en'el'consumo'de'carbohidratos'

fermentables'son'comunes'tanto'en'la'obesidad'como'en'la'caries'dental'(75).''

Por' ello,' el' número' de' estudios' sobre' la' caries' dental' en' relación' con' la'

obesidad' ha' aumentado' considerablemente.' La'mayoría' de' los' estudios' que' hemos'

encontrado' se' refieren' a'niños'o' adolescentes' (77`98)' y' tan' solo'dos' lo' estudian'en'

pacientes'adultos'(255,256).'Por'los'intervalos'de'edades'estudiados,'nuestro'estudio'

se'asemejaría'más'al'estudio'realizado'por'Sede'y'cols.'(255)'ya'que'incluye'pacientes'

de'diferentes'grupos'de'edades:'menores'de'25,'entre'25`44,'45`65'y'mayores'de'65;'y'

nuestros'pacientes'tenían'edades'entre'18'y'54'años.'

Algunos'artículos'encuentran'relación'entre'el' IMC'y'caries,'pero'esta'relación'

puede' ser' directa' o' indirecta.' Es' decir,' algunos' encuentran' que' hay' una' relación'

positiva' entre' el' incremento' de' IMC' y' caries' (77,78,80,81,89,93,90,95,256).' Otros'

artículos'concluyen'que'existe'una'relación'inversa,'donde'los'pacientes'que'tienen'un'

mayor'IMC'presentan'un'menor'número'de'caries'(84,86,88,96).'Y'existen'otra'serie'de'

artículos' que' no' encontraron' relación' entre' el' IMC' y' caries'

(79,82,83,85,87,91,94,97,98,255).'

Todos' los' estudios' realizados' hasta' el' momento' que' buscan' relacionar' la'

obesidad' y' el' índice' de' caries' utilizan' el' índice' CAOD.' Nosotros' utilizamos' el' índice'

ICDAS'ya'que'se'trata'de'un'nuevo'sistema'internacional'de'detección'y'diagnóstico'de'

caries'que'se'está'utilizando'para' realizar'estudios'epidemiológicos.'Pero'para'poder'

comparar'con'otros'estudios'anteriores,'realizamos' la'conversión'a' los'criterios'de' la'

Discusión'

'! Página'127' !! !

OMS'(226).'El'punto'de'corte'para'agrupar'los'códigos'de'ICDAS'II'se'creó'en'el'código'

3' según' lo' establecido'por' los' criterios' ICDAS' II,' considerando' los' grados'3,' 4,' 5' y' 6'

equivalentes'a'la'definición'de'la'OMS'de'caries'(232`234).'

En' nuestro' estudio' no' encontramos' diferencias' al' comparar' los' tres' grupos'

según'el'IMC'ni'en'la'prevalencia'total'de'caries,'ni'en'el'número'de'dientes'con'caries,'

obturados' o' ausentes' por' caries.' La' media' del' índice' t`CAO`D' en' el' grupo' con'

normopeso' fue' de' 2,60±1,20;' en' el' grupo' con' sobrepeso' fue' de' 3,23±1,42' y' en' el'

grupo'con'obesidad'5,13±2,03,'y'aunque'observamos'que'sí'hay'una'tendencia'a'que'

este'valor'sea'más'elevado'en'los'grupos'con'sobrepeso'y'con'obesidad,'la'diferencia'

entre' ellos' no' fue' estadísticamente' significativa.' Lo' mismo' ocurría' con' los' dientes'

obturados,'donde'los'resultados'obtenidos'fueron'en'el'grupo'con'normopeso'fue'de'

1,73±0,82,'en'el'grupo'con'sobrepeso'fue'de'2,47±1,24'y'en'el'grupo'con'obesidad'fue'

de' 3,30±1,36.' Y' en' el' número' de' dientes' ausente' por' caries,' donde' los' valores'

obtenidos' fueron' de' 0,33±0,3;' en' el' grupo' con' sobrepeso' fue' de' 0,40±0,41' y' en' el'

grupo'con'obesidad'1,10±0,89.'Los'valores'de' las'caries'sin'tratar'fueron'de'0,6±0,89'

en'el'grupo'con'normopeso,'0,43±0,40'en' los'pacientes'con'sobrepeso'y'en'el'grupo'

con' obesidad' 0,73±0,49,' no' existiendo' diferencias' estadísticamente' significativas'

tampoco' entre' ellos.' Observamos' que' el' número' de' dientes' tratados' es' mayor' en'

todos'los'casos'que'el'número'de'dientes'con'caries'no'tratadas.'

Aunque' el' aumento' de' consumo' de' azúcares' y' el' aumento' de' ingestas' ente'

horas'podrían'explicar'una'relación'positiva'entre'el'aumento'de'peso'y'del'número'de'

caries,'vemos'que'en'nuestro'estudio'no'existe'esta' relación.'Esto'se'puede'deber'a'

que'las'personas'con'sobrepeso'y'obesidad'lleven'una'dieta'restringida'en'azúcares'y'

mayor'control'sobre'los'hábitos'dietéticos.'Además,'nuestro'estudio'está'realizado'en'

pacientes'con'SD,'en' los'que'otra'serie'de' factores'a'parte'de' la'dieta' influyen'en' la'

obesidad.'Una'serie'de'mecanismos' fisiológicos'están'asociados'con' la'obesidad'y'el'

SD.' Entre' ellos' el' hipotiroidismo,' una' disminución' de' la' tasa' metabólica' basal,' un'

incremento' de' la' leptina' y' una' masticación' insuficiente.' El' hipotiroidismo' está'

implicado' en' la' aparición' de' obesidad' debido' a' una' desaceleración' de' la' tasa'

metabólica'del'cuerpo'y'el'30`50%'de'los'niños'en'edad'escolar'con'SD'presentan'un'

Discusión'

'! Página'128' !! !

hipotiroidismo'subclínico'debido'a'una'disfunción'autoinmune'(220).'Los'niños'con'SD'

tienen'una'disminución'de'la'tasa'metabólica'en'reposo'en'comparación'con'los'niños'

sin'SD'(278).'La'leptina'se'ha'implicado'en'el'desarrollo'de'la'obesidad'en'la'población'

general'y'también'puede'ser'relevante'para'los'niños'con'SD;'el'aumento'de'los'niveles'

de'la'hormona'se'correlaciona'con'la'obesidad'porque'en'exceso'el'cuerpo'se'vuelve'

insensible' a' la' hormona' y' como' resultado,' el' cuerpo' responde' mal' a' la' leptina' y'

disminuye'la'sensación'de'saciedad.'Los'resultados'de'un'estudio'realizado'por'Magni'

y'cols.'(223)'muestra'que'los'niños'prepúberes'con'SD'tienen'altos'niveles'de'leptina'y'

la'muestran'como'factor'potencial'en'el'desarrollo'de'la'obesidad'y'se'correlacionaron'

positivamente' con' un' mayor' IMC' y' grado' de' adiposidad.' ' Debido' a' la' masticación'

insuficiente' los' niños' con' SD' tienen' dificultad' para' comer' frutas,' verduras' crudas' y'

alimentos'fibrosos'(177).'

Como'vemos,'no'hay'un'consenso'en'la'asociación'entre'la'caries'y'la'obesidad'

y'las'revisiones'sistemáticas'no'son'concluyentes'

Limitaciones!de!nuestro!estudio!

El'diseño'transversal'del'estudio'hace'que'sea'difícil'determinar'una'dirección'

de' la' causalidad'y' limita'el'establecimiento'de' las' relaciones' temporales,'es'decir,' al'

evaluar'simultáneamente'el'estado'antropométrico'y'el'periodontal'no'está'claro'si'la'

obesidad'realmente'precede'a'la'periodontitis'o'no.'En'la'mayor'parte'de'los'estudios'

realizados'para'evaluar'la'relación'entre'la'obesidad'y'la'periodontitis'los'efectos'de'los'

cambios'en'el'estado'nutricional,'especialmente'el'aumento'de'peso,'en'la'EP'no'son'

evidentes.'Estudios'de'cohorte'prospectivos'podrían'resolver'este'problema.'Además,'

faltaría'información'sobre'el'desarrollo'de'nuevos'casos'de'periodontitis,'por'lo'tanto,'

el'papel'de'la'ganancia'de'peso'en'el'establecimiento'de'la'EP'no'está'claro.'El'estudio'

de'casos'de'incidencia'sería'un'enfoque'más'apropiado'para'estimar'dicha'asociación,'

ya'que' los'casos'de'prevalencia'podrían'subestimar' la'magnitud'de'esta'asociación'y'

dar'lugar'a'efectos'causales'parciales'en'las'variables'que'cambian'con'el'tiempo'(279).'

Keller' y' cols.' (280)' realizaron' una' revisión' sistémica' cuyo' objetivo' era' examinar' la'

asociación'a'lo'largo'del'tiempo'entre'la'obesidad'y'la'periodontitis'y'cómo'los'cambios'

en'el'peso'pueden'afectar'al'desarrollo'de'la'periodontitis.'Incluyeron'en'esta'revisión'

Discusión'

'! Página'129' !! !

ocho' estudios' longitudinales,' y' en' tres' de' ellos' encontraron' una' asociación' directa'

entre'la'obesidad'al'inicio'del'estudio'y'el'desarrollo'de'periodontitis'(53`55)'y'en'dos'

de' ellos' hallaron' una' asociación' directa' entre' el' sobrepeso' y' el' desarrollo' de' la' EP'

(53,54).'

No' hemos' podido' realizar' la' comparación' por' grupos' de' edades,' como' sí' lo'

realizan'otros'estudios' (6,10,13,14,262)'debido'al' reducido'número'de' individuos'de'

nuestra'muestra.'

Es'posible'la'existencia'de'otros'factores'de'confusión'que'no'hemos'tenido'en'

cuenta' en' nuestro' estudio,' como' el' ejercicio' físico' y' la' alimentación,' ambos'

relacionados' con' la' obesidad' y' con' el' estado' periodontal.' La' actividad' física' regular'

mejora' la' salud' en' general' y' mejora' la' calidad' de' vida.' El' riesgo' de' enfermedades'

crónicas' no' transmisibles' como' el' riesgo' cardiovascular,' la' hipertensión,' la' diabetes'

tipo' 2,' la' osteoporosis,' la' obesidad,' el' cáncer' de' colón,' la' ansiedad' y' la' depresión'

tienen'una' relación' inversa' con' la' actividad' física' regular' (61).'Algunos' estudios'han'

propuesto' que' las' personas' que' realizan' alguna' actividad' física' presentan' menor'

riesgo' de' padecer' periodontitis' (239,245),' aunque' los' estudios' que' investigan' esta'

relación' son' escasos.' Los' hábitos' alimenticios' saludables' van' de' la' mano' de' la'

actividad' física' en' cuanto' al' desarrollo' de' las' enfermedades' crónicas' que' hemos'

comentado'anteriormente.'Históricamente,'el'estado'nutricional''ha'estado'vinculado'

a'la'EP'a'través'del'escorbuto.'Pero'se'han'demostrado'la'existencia'de'más'relaciones'

entre'la'nutrición'y'la'periodontitis'como'una'enfermedad'inflamatoria,'incluyendo'el'

efecto'de' la' vitamina'C,' la' E' y' los' carotenoides' como'antioxidantes'de' la'dieta' (62).'

También'se'está'investigando'la'relación'entre'la'periodontitis'y'el'efecto'protector'de'

los' nutrientes' antioxidantes,' debido' a' la' asociación' entre' la' EP' y' el' aumento' de' la'

producción' de' las' ROS' que' causan' daño' en' las' células' y' en' los' tejidos' (281).''

Investigaciones'recientes'indican'una'asociación'negativa'entre'la'ingesta'de'vitaminas'

antioxidantes' en' la' dieta' y' la' ' progresión' de' la' enfermedad' periodontal' en' adultos'

japoneses' (282).' Otro' estudio' de' Zare' y' cols.' (283)' sugiere' que' el' asesoramiento'

dietético' puede' ayudar' a' mejorar' los' hábitos' alimentarios' y,' en' consecuencia,' el'

estado'antioxidante'de' los'pacientes'con'periodontitis'crónica.'Sin'embargo,'el'papel'

Discusión'

'! Página'130' !! !

de' la' intervención' dietética' para' aumentar' la' ingesta' de' alimentos' ricos' en'

antioxidantes' (frutas,' verduras' y' granos' enteros)' no' se' ha' investigado' a' fondo' en'

pacientes'con'periodontitis'crónica,'y'la'relación'entre'los'componentes'de'la'dieta'y'la'

periodontitis'no'están'claros'por'lo'que'se'necesitan'más'estudios'para'establecer'esta'

relación.'

Otro' factor' que' proponen' algunos' estudios' es' la' relación' entre' factores'

psicosociales' en' la' asociación' de' la' obesidad' y' la' periodontitis.' Hay' una' evidencia'

creciente'en' la' literatura' reciente'que' sugiere'que'el' síndrome'metabólico' se'puede'

desencadenar' y' /' o' exacerbarse' por' factores' adversos' sociales,' ciertas' patologías'

psicológicas'y'comportamientos;'y'que'el'síndrome'metabólico'y' la'obesidad'pueden'

tener'relación'con'factores'psicosociales'como'la'insatisfacción'con'la'apariencia'física,'

la' autoestima,' la' depresión' y' el' estrés' (284).' Varios' estudios' han' proporcionado'

evidencia'de'una'asociación'entre'la'depresión'y'la'salud'periodontal,'y'proponen'que'

una'buena'comprensión'de'cómo'los'factores'psicológicos'influyen'en'la'respuesta'de'

los'tejidos'periodontales'es'esencial'para'el'diagnóstico'y'la'mejora'de'la'eficacia'de'las'

intervenciones' (285,286).' Dumitrescu' y' cols.' (284)' en' su' estudio' evalúan' la' relación'

entre'varios'determinantes'psicológicos,'la'EP'y'la'obesidad,'concluyendo'que'sí'existe'

una'asociación'entre'ellos.'Pero'también'es'posible'que'la'baja'autoestima,'el'estrés'y'

la'depresión'produzcan'una'variación'en'los'hábitos'de'la'persona'que'lo'padece'y'esto'

se'manifestaría'en'la'adquisición'o'aumento'de'factores'de'riesgo'con'afectación'sobre'

la' EP,' como' peores' niveles' de' higiene' oral,' una' falta' de' atención' dental' periódica,'

además'de'estar'relacionado'con'un'mayor'consumo'de'tabaco.'

Los'factores'socioeconómicos'también'podrían'jugar'un'papel'importante'en'la'

relación' obesidad`periodontitis.' Una' reciente' revisión' concluyó' que' existe' una' clara'

asociación'entre'un'bajo'nivel'socioeconómico'y'la'gingivitis,'pero'la'asociación'no'es'

tan'clara'con'la'periodontitis'(287).'

'

' '

Conclusiones'

'! Página'131' !! !

9. Conclusiones!'

1. El' índice' de' placa' no' mostraba' diferencias' entre' los' 3' grupos' de'

pacientes' con' síndrome' de' Down' en' relación' al' IMC.' Tampoco' se' observaba'

relación'con'el'ICC.'

2. El' índice' de' sangrado' gingival' tras' el' sondaje' no'mostraba' diferencias'

entre'los'3'grupos'de'pacientes'con'síndrome'de'Down'según'el' IMC.'Tampoco''

se'observaba'relación'con'el'ICC.'

3. Respecto' a' la' profundidad' de' sondaje,' tampoco' existían' diferencias'

entre'los'3'grupos'según'el'IMC.'Pero'sí'existía'mayor'profundidad'de'sondaje'a'

medida'que'aumentaba'el'ICC'en'hombres.'

4. No'existían'diferencias'en'el'nivel'de'inserción'clínica'entre'los'3'grupos'

según' el' IMC.' Pero' sí' existía'mayor' pérdida' de' inserción' clínica' a'medida' que'

aumentaba'el'ICC'en'hombres.'

5. No' existían' diferencias' en' el' índice' de' caries' entre' los' 3' grupos'

estudiados'con'síndrome'de'Down.'

6. El'ICC'se'mostró'como'un'índice'de'adiposidad'más'relacionado'con'las'

variables'periodontales'que'el'IMC'en'los'pacientes'con'síndrome'de'Down.'

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''''''

'

Anexos'

'! Página'163' !! !

11. Anexos!

11.1 Aprobación!de!Comité!de!Ética!

'

!

'

Anexos'

'! Página'164' !! !

11.2 Hoja!Informativa!

Estudio'clínico'de'la'asociación'entre'enfermedad'periodontal'y'obesidad'en'

pacientes'con'Síndrome'de'Down.'

¿Para'qué'se'firma'el'documento'adjunto?'Lo'firma'para'poder'participar'en'el'estudio.'''¿Por'qué'se'está'haciendo'este'estudio'de'investigación?'Queremos'saber'más'sobre'la'enfermedad'periodontalen'los'pacientes'con'Síndrome'de'Down'y''la'influencia'que'puede'tener'la'obesidad'en'ella.''¿Qué'pasa'si'digo'“sí,'quiero'participar'en'el'estudio”?'Si'dice'que'sí:''•' Le'preguntaremos'sobre'la'salud'general'de'su'hijo/a,'le'haremos'una'revisión'dental'y'valoraremos' el' estado' de' las' encías' y' de' los' tejidos' que' rodean' los' dientes.' También' le'pesaremos,'mediremos'la'altura'y'la'circunferencia'abdominal'y'de'la'cadera.''¿Cuánto'tiempo'tomará'el'estudio?'El'estudio'tomará'alrededor'de'30'minutos'de'su'tiempo.''¿Qué'pasa'si'digo'“no'quiero'participar'en'el'estudio”?'Nadie'le'tratará'en'manera'diferente.'La'atención'que'recibe'de'su'dentista'no'cambiará.''¿Qué'pasa'si'digo'que'sí,'pero'cambio'de'opinión'más'tarde?'Usted'puede'dejar'de'participar'en'el'estudio'en'cualquier'momento.'La'atención'que'recibe'de'su'dentista'no'cambiará.'''¿Quién'verá'mis'respuestas?'Las'únicas'personas'autorizadas'para'ver'sus'respuestas'son'las'que'trabajan'en'el'estudio'y'las'que'se'aseguran'de'que'éste'se'realice'de'manera'correcta.''Sus' respuestas' a' la' encuesta,' su' información' médica,' y' una' copia' firmada' del' documento'adjunto'se'mantendrán'bajo'llave'en'nuestros'archivos.'No'incluiremos'sus'respuestas'en'su'expediente'médico.''Cuando' se' publiquen' los' resultados' del' estudio,' no' incluiremos' su' nombre.' Haremos' todo'loposible'para'que'nadie'fuera'del'estudio'sepa'que'usted'participó'en'él.''¿Me'costará'algo'participar'en'el'estudio?'No.'''Participar'en'el'estudio,'¿me'ayudará'de'alguna'manera?'Participar' en' este' estudio' no' le' ayudará,' pero' podría' ayudar' a' entender' mejor' las' causas' y'progresión'de'la'enfermedad'periodontal.''¿Me'pagarán'por'mi'tiempo?'No.''Participar'en'este'estudio,'¿pudiera'ser'malo'para'mí,'de'alguna'manera?'No.'''¿Qué'debo'hacer'si'tengo'preguntas?'Por'favor' llame'ala'odontóloga'que'está'haciendo'el'estudio,'Elena'Culebras,'al'teléfono'de' la'clínica'odontológica'de'Cruz'Roja'963724436.''

Anexos`'Elena'Culebras''

'! Página'165' !! !

'¿Qué'debo'hacer'si'quiero'participar'en'el'estudio?'Tiene'que'firmar'el'documento''adjunto'“Consentimiento'informado”''Al'firmar'ese'documento'está'diciendo'que:'•' Está'de'acuerdo'con'participar'en'el'estudio.'•' Le'hemos'explicado'la'información'que'contiene'este'documento'y'hemos'contestado'todas'sus'preguntas.''Usted'sabe'que:'•' No'tiene'que'contestar'preguntas'que'no'quiera'contestar.'•' En' cualquier'momento,' puede' dejar' de' contestar' nuestras' preguntas' y' no' le' pasará'nada'a'usted.''

' '


'! Página'166' !! !

'

11.3 Consentimiento!Informado!

'

'

CONSENTIMIENTO'INFORMADO'

'

'D/Dña_________________________________________'con'DNI__________'

'

Declaro'que'Dña''Elena'Culebras'Atienza'como'especialista'en'Odontología'para'pacientes' especiales,' me' comunica' que' mi' hija/o' (nombre)'_____________________________________________________________' va' a'participar'en'un'estudio'de'investigación,'lo'que'no'va'a'influir'en'el'seguimiento'de'su'enfermedad'ni'en'el'tratamiento'odontológico'posterior'si'fuese'necesario.'Consiento'que' se' le' realice' una' revisión' bucodental' y' una' exploración' periodontal' de' forma'gratuita' con' el' fin' de' obtener' información' en' cuanto' a' la' existencia' o' no' de'enfermedad'periodontal,'todo'ello'encaminado'a'obtener'un'mayor'conocimiento'de'la' enfermedad'por' parte' de' los' profesionales' de' la'Odontología' y' así' poder' llevar' a'cabo'un'tratamiento'lo'más'correcto'posible.'

'

'Del'mismo'modo' acepto' que' los' datos' y' los' registros' fotográficos' obtenidos'puedan' ser' divulgados' dentro' del' grupo' de' médicos' especialistas' para' un' mejor'conocimiento'de'la'enfermedad'y'su'repercusión'a'nivel'bucal,'siempre'manteniendo'el'anonimato'de'la'persona.''

'Las'únicas'personas'autorizadas'para'ver'sus'respuestas'son'las'que'trabajan'en'el' estudio' y' las' que' se' aseguran' de' que' éste' se' realice' de' manera' correcta.' Sus'respuestas' a' la' encuesta,' su' información' médica,' y' una' copia' firmada' de' este'documento'se'mantendrán'en'nuestros'archivos.'Cuando'se'publiquen'los'resultados'del'estudio,'no'incluiremos'su'nombre.'Haremos'todo'lo'posible'para'que'nadie'fuera'del'estudio'sepa'que'usted'participó'en'él.'

'


'! Página'167' !! !

'He' comprendido' las' explicaciones' que' me' han' sido' facilitadas' previamente,'comprendo'que'puedo'dirigirme'a' la'especialista'en' cualquier'momento,'de'manera'personal' o' telefónicamente,' en' la' clínica' odontológica' de' Cruz' Roja' para' pacientes'especiales,'sita'en'la'C/'Vidal'de'Cañelles'43'Bajo,'teléfono:'963724436'para'realizarle'cualquier' observación' o' aclarar' cualquier' duda' que' se'me' pueda' plantear.' También'comprendo' que' en' cualquier'momento' puedo' revocar' el' consentimiento' que' ahora'presto.'Y'sé'que'no'tengo'que'contestar'preguntas'que'no'quiera'contestar.'

'

'Acepto'de'modo'voluntario'la'participación'en'el'estudio'

'

'Valencia'a''''''''''de''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''de''201'

'

Facultativo'responsable:''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''Padres/Tutores.'

'

'

'

Elena'Culebras'Atienza' ' '

'' '


'! Página'168' !! !

'

11.4 Cuestionario!de!salud!

FORMULARIO'DE'EXPLORACIÓN'

INICIALES'DEL'NOMBRE:'

FECHA'DE'NACIMIENTO:'

'

CEPILLADO'DENTAL:''

Manual'' ' ' Eléctrico' ' ' 'Nº'veces/'día''

Autónomo' ' ' Asistido'

Pasta'de'dientes' ' 'Enjuague'''

DIETA:'

'Sólida' ' ' 'Triturada'' ' ' Blanda'

'

¿HA' RECIBIDO' TRATAMIENTO' PERIODONTAL' (RASPADOS)' CON'ANTERIORIDAD?'

Sí'

No'

'

' '


'! Página'169' !! !

CUESTIONARIO'DE'SALUD'

Marque' con' una' "x"' cualquier' enfermedad' que' haya' padecido' o' padezca'

actualmente'

'

SISTEMA'CARDIOVASCULAR'''

• Insuficiencia'cardíaca'• Angina'de'pecho'• Hipertensión'• Prolapso'de'válvula'mitral'• Fiebre'reumática'• Cardiopatía'congénita'• Válvula'cardíaca'artificial'• Arritmias'• Marcapasos'• Aneurisma'• Trasplante'cardíaco'• Endocarditis'bacteriana'

'

SISTEMA'NERVIOSOd'SENSORIAL'

• Retraso'mental'• Ceguera'• Sordera'• Cefaleas'• Epilepsia'• Vértigos'• Ansiedad'• Convulsiones'• Tics'

'

HEMATOLOGÍA'

• Transfusión'sanguínea'• Anemia'• Hemofilia'• Leucemia'• Sangrado'excesivo'

SISTEMA'RESPIRATORIO'

• Asma'• Bronquitis''• Sinusitis'• Apnea'del'sueño'• Dificultades'respiratorias'• EPOC'

SISTEMA'DIGESTIVO'

• Úlcera'• Diarrreas'/'Estreñimiento'• Hepatitis'A'''B''''C'• Cirrosis'• Enfermedad'de'Chron'• Celíaco'

SIST.'MÚSCULOdESQUELÉTICO'

• Prótesis'articulares'• Artritis'• Artrosis'• Rigidez'articular'• Rigidez'muscular'• Hipotonía'muscular'• Hipertonía'muscular'

SISTEMA'ENDOCRINO'

• Diabetes'

SIST.'URINARIOd'TRANS.'SEXUAL'

• Hemodiálisis'


'! Página'170' !! !

• Alteración'tiroides'• Alteración'suprarrenales'

• Trasplante'renal'• Insuficiencia'renal'• VIH''''SIDA'

'

'

OTROS:''

• Cáncer'• Radioterapia'• Quimioterapia'• Otros:'...............................................................................................................'

'

ALERGIAS:'

'

'

MEDICACIÓN:''

'

FÁRMACOS' ACCIÓN' DOSIS'

'

'

'

'

' '

11.5 Anexo!Exploración!medidas!antropométricas!

NOMBRE:'


'! Página'171' !! !

PESO'(EN'Kg)' '

TALLA'(cm)' '

IMC'(kg/m2)' '

CIRCUNFERENCIA'DE'LA'CINTURA'(cm):'medido'alrededor'del'ombligo''

'

CIRCUNFERENCIA'DE'LA'CADERA'(cm):mayor'circunferencia'de'la'zona'de'los'glúteos''

'

ÍNDICE'CINTURAdCADERA' '

'

11.6 Anexo:!Exploración!odontológica.!

'

'

'HÁBITOS''


'! Página'172' !! !

'Respiración'oral:''

'Interposición'labial/lingual:''

'EXPLORACIÓN'INTRAORAL'

Labios' ' ' ' Frenillos' ' ' ' Encías' '

Lengua'' ' ' Suelo'de'boca'' ' ' Mucosa'

Paladar'duro'

Dentición:' ' Temporal' ' Mixta' ' Permanente'

Secuencia:'' Normal' ' Alterada'

Alteración'número:''''Agenesias' ' ' '' Supernumerarios'

Alteración'color:'

Alteración'estructura:'

OCLUSIÓN''

'Mordida'abierta'anterior''

'Mordida'cruzada'posterior''

'Clase'molar:' 'Dcha:'Clase'I'Clase'II'Clase'III''

'Izqda:'Clase'I'Clase'II'Clase'III''

'Clase'canina:''Dcha:'Clase'I'Clase'II'Clase'III''

'Izqda:'Clase'I'Clase'II'Clase'III''

'Paladar'duro'(ojival):'''

'


'! Página'173' !! !

11.7 Anexo:Periodontograma!

'


'! Página'174' !! !

11.8 Anexo:!Índice!de!placa!!

'

ÍNDICE'DE'PLACA'

SUPERIOR' ' ' ' ' ' ' Fecha:'_______'

VVb'

' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '

' 77'

66'

55'

44'

33'

22'

11'

11'

22'

33'

44'

55'

66'

77'

PPt'

' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '

'

INFERIOR'

VVb'

' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '

' 77'

66'

55'

44'

33'

22'

11'

11'

22'

33'

44'

55'

66'

77'

LL'

' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '

'

'

interior tesis elenaculebras · 2017-04-22 · director:!francisco!javier!silvestre!donat!!!!!...

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