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DETERMINACIÓN DE LA MUERTE: ASPECTOS LEGALES
(c) Dora Nevares Muñiz, J.D.; Ph.D. Catedrática de Derecho 29 de agosto de 2013 Fundación Histórica del Tribunal Supremo
Contenido
Presentar los aspectos legales involucrados en la determinación de muerte.
Exponer el desarrollo histórico de la legislación sobre determinación de muerte.
Examinar el Proyecto de Ley de Determinación de Muerte ante la Asamblea Legislativa
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Desarrollo histórico
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Desarrollo histórico
Tanto a nivel médico como legal, por siglos se determinaba la muerte a base de:
• criterio somático - simple observación externa del cuerpo, sin requerir examinar signos vitales o evidencia de función de órganos. - Eg., decapitación, descomposición o putrefacción, incineración, rigor mortis.
• criterio cardiorespiratorio
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Desarrollo histórico
Black’s Law Dictionary (4ta ed. 1951) definía la muerte como:
• “the cessation of life; the ceasing to exist; defined by physicians as a total stoppage of the circulation of the blood, and a cessation of the animal and vital functions consequent thereupon, such as respiration, pulsation, etc.”
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Un ejemplo en la tradición del commom law: Smith v. Smith (229 Ark.,579, 317 SW 2d 275) (1958 SCt. Arkansas)
Un matrimonio tiene un accidente de auto. El esposo muere en el acto. La esposa inconsciente la llevan al hospital, “se mantuvo en coma debido a daño cerebral” por 17 días. Nunca despertó.
El peticionario alega que ambos murieron en el mismo momento, por lo que la esposa no hereda del esposo.
El tribunal rechaza el planteamiento, y toma conocimiento judicial de que “una persona que respira, aunque inconsciente, no está muerta”.
La muerte es el cese total de todo signo vital. Blacks’Law Dictionary recogía la definición del common law.
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La historia mueve al derecho
Las nuevas tecnologías de soporte vital y los avances en los trasplantes precipitaron la elaboración de un nuevo criterio para fines médicos, trasplantes y limitación o retiro de tratamiento médico.
El Derecho debe tomar posiciones. para proteger derechos de las personas
para establecer los límites de riesgo entre lo permitido y lo no permitido
como mecanismo para resolver conflictos específicos relacionados con el impacto de los desarrollos científicos sobre la vida humana.
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“muerte del sistema nervioso”
1959
Wertheimer et al y Jouvet describen las características de “la muerte del sistema nervioso”. Indican que la constatación repetida de ausencia de actividad eléctrica cortical y diencefálica, a pesar de medidas de reanimación por ventilación mecánica por 18 a 24 horas, debía ser suficiente para deteminar la muerte del sistema nervioso, y suspender la ventilación mecánica.
Mollaret y Goulon, en Francia publican Le coma dèpassè - Estudio empírico de 23 pacientes en condición de coma irreversible y condiciones asociadas entre ellas, el colapso cardiovascular.
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Los transplantes
1954 - J.E. Murray, primer transplante exitoso de un riñón entre dos hermanos vivos; y en 1962 transplante de riñón de un cadáver.
1963 -Primer transplante con un donante “vivo”
Guy Alexandre, en Bélgica hace el primer transplante de riñón con un donante cuyo corazón latía con la ayuda ventilación mecánica.
El paciente tenía daño severo en el cerebro, y a pesar de los esfuerzos de resucitación, el cuadro clínico era de coma dèpassè.
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Primer transplante de corazón
El 3 de diciembre de 1967- Christian Barnard hace el primer transplante cardíaco.
Remueve el corazón una joven víctima de un accidente automovilístico en coma dèpassè (coma y apnea irreversible)
Dos semanas después hace el segundo transplante. El donante respiraba pero no tenía reflejos y lo declaran muerto y autorizan el transplante.
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Issues
Conforme el criterio legal existente, el donante estaba vivo al momento del transplante.
Conforme el criterio clínico, el donante estaba en un estado de coma irreversible, que al retirarlo del respirador produciría su muerte. Su sistema neurológico estaba “muerto”.
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Comité Ad Hoc de la Facultad de Medicina de Harvard para examinar la definición de muerte cerebral, 1968
Harvard Medical School presenta un informe sobre el “hopelessly unconscious patient”.
• Las medidas de soporte vital y resucitación mantienen latiendo el corazón pero el cerebro está dañado de forma irreversible
• La opinion médica está lista para adoptar nuevos criterios para pronunciar la muerte en una persona que tiene coma irreversible como resultado de daño permanente al cerebro.
Define el coma irreversible como un nuevo criterio de muerte
Formula criterios médicos para determinar la muerte cerebral (“irreversible coma or brain-death”)
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Criterio neurológico
Este nuevo criterio permitía la interrupción de las medidas de soporte vital y la extracción de órganos, en un sujeto con el sistema nervioso central destruido, pero cuyo corazón continuaba latiendo, los riñones filtrando, el hígado cumpliendo sus funciones metabólicas, mientras la respiración era mantenida artificialmente por medio de un respirador mecánico .
La mayoría de países occidentales elaboraran normas legales para permitir la declaración de muerte utilizando este nuevo criterio de muerte.
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1971, Mohandas y Chou , publican el Minnesota Code of Brain Death Criteria
• plantean que el daño al tallo cerebral es el componente crucial del daño cerebral severo causante del coma irreversible.
1976, UK Conference of Royal Colleges, United Kingdom Code
• definen muerte cerebral como la pérdida completa e irreversible de la función del tallo cerebral.
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1981, U.S. President’s Commission on Medical Ethics, Defining Death, A report on the Legal and Ethical Issues in Determining Death
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La muerte de una persona depende del cese irreversible de las funciones respiratorias y circulatorias o del cese irreversible de las funciones de todo el cerebro (whole brain).
La definición de muerte en la ley debe proveer criterios fisiológicos generales, en lugar de criterios médicos y exámenes, que cambiarán según avance el conocimiento biomédico y la tecnologia.
1981, U.S. President’s Commission on Medical Ethics, cont.
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La ley sobre determinación de muerte debe ser uniforme en todos los estados.
Endosan la Uniform Determination of Death Act.
-Desarrollada por la National Conference of Uniform State Laws, American Medical Association y la American Bar Association.
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La legislación
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Uniform Determination Death Act, 1981
“An individual who has sustained either (1) irreversible cessation of circulatory and respiratory functions, or (2) irreversible cessation of all functions of the entire brain, including the brain stem, is dead. A determination of death must be made in accordance with accepted medical standards”
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Puerto Rico, Ley de donaciones anatómicas, Ley 296-2002; 24 LPRA 3620
m) Muerte.— Significa el cese irreversible de las funciones respiratorias y circulatorias de la persona o el cese irreversible y total de todas las funciones del cerebro de la persona, incluyendo las funciones del tallo cerebral.
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2008, US President’s Council on Bioethics, “Controversies in the Determination of Death”
La permanencia de la existencia del organismo como un todo depende de la persistencia o el cese de la tarea fundamental del organismo viviente: su propia preservación a través de sus intercambios con el ambiente exterior.
El intercambio con el mundo exterior depende de: La conciencia - receptividad a estímulos y señales del
mundo exterior
Habilidad de respirar
El organismo está muerto cuando pierde irreversiblemente su capacidad de preservación
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Sustitutivo del P del S 402 y P de la C 249
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Proyecto de Ley de Determinación de Muerte o Ley Stefano Steenbaker
Puerto Rico, P. De la C 249, Para enmendar la "Ley de Donaciones
Anatómicas de Puerto Rico“, a los fines de establecer un comité asesor para la adopción y
revisión de un protocolo para la determinación de la existencia de muerte cerebral de personas;
establecer parámetros mínimos para dicho protocolo y termino para su implementación
Autor(es): Rep. Lydia Méndez Silva
Trámite:
1/3/2013Radicado
3/18/2013Aprobado por Cámara en Votación Final, 48-00-00-3/18/2013Texto de Aprobación Final enviado al Senado
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Puerto Rico, P del S 402 Para crear la "Ley de Determinación de Muerte" a los fines
de: establecer una definición uniforme del concepto
"muerte"; disponer la creación de un Protocolo que disponga el
procedimiento a seguirse para la determinación de muerte;
para enmendar la "Ley de Donaciones Anatómicas de Puerto Rico, para atemperarla con la Ley de Determinación de Muerte.
Autor(es): Sen. José L. Dalmau Santiago (Por Petición)
Trámite : 2/21/2013Radicado 2/21/2013Referido a Comisión(es): Salud y Nutrición
(SENADO)2/25/2013 Aparece en Primera Lectura del Senado4/10/2013Vista Pública: 10:00 AM, Salón María Martínez, Comisión(es): Salud y Nutrición (SENADO)
6/25/2013Proyecto Sustitutivo radicado por Comisión(es): Salud y Nutrición (SENADO)
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Proyecto sustitutivo del P. del S 402 y P de la C 249
Para crear la “Ley de Determinación de Muerte” a los fines de
establecer una definición uniforme del concepto “muerte”;
disponer la creación de un Protocolo que disponga el procedimiento a seguir para la determinación de muerte cerebral;
Enmendar la “Ley de Donaciones Anatómicas de Puerto Rico, para atemperarla a la Ley de Determinación de Muerte
Trámite: 8/18/2013 Aprobado en el Senado y enviado a la Cámara
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Ley de Determinación de Muerte Sustitutivo del Senado al P. del S. 402 y P de la C. 249
“Art. 2 Definiciones:
• (b) Muerte: (1) cese irreversible de las funciones respiratorias y circulatorias ó (2) cese irreversible y total de todas las funciones del cerebro, incluyendo las funciones del tallo cerebral.
• La muerte determinada por la aplicación de este segundo criterio se denomina “muerte cerebral”.
Antecedentes: Uniform Determination of Death Act; PR, Ley 296-2002.
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Ley de Determinación de Muerte Sustitutivo del Senado al P. del S. 402 y P de la C. 249
“Art. 2 (c)Protocolo de Determinación de Muerte Cerebral:
• guías aprobadas por la Junta de Disposiciones de Cuerpos, Órganos y Tejidos Humanos creada por la Ley 296-2002, conocida como Ley de Donaciones Anatómicas de Puerto Rico, estableciendo
• el procedimiento a realizar para determinar la muerte cerebral de una persona
• y el procedimiento a seguir para remover el soporte vital luego de la determinación de muerte cerebral.”
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Ley de Determinación de Muerte Sustitutivo del Senado al P. del S. 402 y P de la C. 249
Artículo 3.- Médicos a determinar la muerte “La determinación de muerte cerebral deberá ser
declarada por dos (2) médicos licenciados para practicar la medicina en el ELA de Puerto Rico, según disponga el Protocolo de Determinación de Muerte Cerebral, de conformidad con los estándares médicos aceptados como la mejor práctica de la medicina.
Una vez se ha determinado la muerte por un médico, conforme a los criterios establecidos en el Protocolo de Determinación de Muerte Cerebral, un segundo médico deberá realizar una evaluación completa e independiente. Una vez expedida la segunda nota certificando muerte cerebral, la certificación de muerte será concluyente y firme para efectos de ley.
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Artículo 3.- Médicos a determinar la muerte --cont. Una vez el paciente sea declarado muerto, según los criterios establecidos en esta Ley, el paciente se considerará legal y clínicamente muerto.
En ausencia de la evaluación de los dos (2) médicos que determinen la muerte cerebral, no se podrá determinar la misma.
Los médicos que certifiquen la muerte, no podrán participar en la remoción de los órganos, según lo dispuesto en el Artículo 19, inciso (c) de la Ley 296 -2002. “
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Artículo 4.- Comité Asesor
Se crea un “Comité Asesor de Determinación de Muerte”, adscrito a la Junta de Disposición de Cuerpos, Órganos y Tejidos Humanos, en adelante “Junta”, que tendrá a su cargo la elaboración del Protocolo de Determinación de Muerte Cerebral. El comité estará compuesto por diez (10) miembros.
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Artículo 5.- Miembros del Comité Asesor Los miembros del Comité Asesor serán nombrados por
la Junta. El Comité Asesor estará compuesto por: un médico intensivista, un médico patólogo, un médico neurólogo o neurocirujano, un médico emergenciólogo, un trabajador social, el Secretario de Salud o su representante; un representante de la Asociación de Hospitales; un representante de la comunidad, (que no esté ligado al Recinto de Ciencias Médicas ni a una organización relacionada con la donación de órganos) el Secretario de Justicia o su representante y el Procurador del Paciente o su representante.
Artículo 6.- Término Miembros del Comité Asesor
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Artículo 7.- Funciones del Comité Asesor --
“ El Comité Asesor tendrá las siguientes funciones:
• (a) Proponer a la Junta aquellas reglas y reglamentos necesarios para su funcionamiento como Comité Asesor a tenor con las disposiciones de esta Ley.
• (b) Proponer a la Junta un “Protocolo de Determinación de Muerte Cerebral” que establezca el procedimiento a realizarse para determinar la muerte cerebral de una persona, según los estándares médicos aceptados. Además, el Protocolo deberá establecer el procedimiento a seguir para remover el soporte vital luego de la determinación de muerte de una persona. Dicho protocolo será revisado según los cambios que ocurran en el campo de la medicina y deberá ser aprobado por la Junta. Dicho protocolo deberá disponer, sin constituir una limitación, los procedimientos para:
Art. 7 - continuación -- Lo que debe disponer el protocolo
1. Determinar los médicos capacitados para emitir la determinación de muerte cerebral, de acuerdo con los estándares médicos aceptados.
2. Notificar al pariente más cercano del paciente o tutor legal en los casos de menores de edad o incapaces, que se están llevando a cabo evaluaciones médicas para determinar la muerte cerebral.
3. Hacer el diagnóstico de muerte cerebral por medio de evaluaciones y procesos médicos apropiados, de acuerdo con los estándares médicos aceptados.
4. Remoción o desconexión de equipos de soporte vital. 5. Asuntos pertinentes y relacionados a la
determinación de muerte.
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Art. 7 Funciones Comité --cont.
(c) Posterior a la aprobación del Protocolo, por la Junta y el Secretario de Salud, el Comité Asesor deberá reunirse, por lo menos una vez al año, para revisar dicho Protocolo y emitir sus recomendaciones a la Junta sobre cambios o enmiendas que estimen pertinentes. Los cambios y enmiendas al Protocolo deberán ser aprobadas por la Junta y el Secretario de Salud.”
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Ley de Determinación de Muerte Sustitutivo del Senado al P. del S. 402 y P de la C. 249
Artículo 8.- Exención de responsabilidad
• Quedarán exentos de responsabilidad civil y criminal, el Departamento de Salud, la Junta, y sus miembros, el Comité Asesor y sus miembros, los hospitales y el personal médico- hospitalario que actúe de conformidad con lo dispuesto por esta Ley y el Protocolo de Determinación de Muerte Cerebral adoptado por la Junta conforme a esta Ley.
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Artículo 9.- Revisión Judicial
• Una vez determinada la muerte cerebral según lo dispuesto por esta Ley y el Protocolo de Determinación de Muerte Cerebral, dicha determinación será concluyente. Los Tribunales de Justicia en Puerto Rico deberán respetar dicha determinación médica.
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Artículo 15.- Reglamentación
• Se faculta y ordena a la Junta [Junta de Disposiciones de Cuerpos, Órganos y Tejidos Humanos creada por la Ley 296-2002, conocida como Ley de Donaciones Anatómicas de Puerto Rico] a adoptar los reglamentos y protocolos necesarios para la implementación de esta Ley.
• El Secretario de Salud adoptará el Protocolo de Determinación de Muerte Cerebral que apruebe la Junta, para que el mismo sea utilizado de forma uniforme por todo hospital dentro de la jurisdicción de Puerto Rico.
Enmiendas propuestas a la Ley de Donaciones Anatómicas para atemperarla a la Ley de Determinación de Muerte
Artículo 10.- Se enmienda el inciso (m) del Artículo 2, de la Ley 296-2002, según enmendada, para que lea como sigue: “Artículo 2-Definiciones
(m) Muerte tendrá el significado dado en la ‘Ley de Determinación de Muerte’ y/o “Ley Stefano Steenbakker.”
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Enmiendas propuestas a la Ley de donaciones anatómicas Artículo 11.- Se añade un nuevo inciso (f) al Artículo 5 [Transferencias; funciones; reglamentos; registros] de la Ley 296-2002
“(f) Aprobar el Protocolo de Determinación de Muerte Cerebral con las guías generales para asegurar la implementación de las disposiciones de la “Ley de Determinación de Muerte y/o Stefano Steenbaker ”
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Enmiendas propuestas a la Ley de donaciones anatómicas
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Artículo 12.- Se enmienda el inciso (c) del Artículo 19 [uso] de la Ley 296-2002, según enmendada, para que lea como sigue:
“Para efectos de la recuperación de órganos para trasplante de un paciente en muerte cerebral, la declaración de muerte cerebral al amparo de la “Ley de Determinación de Muerte” y/o “Ley Stefano Steenbaker”, será concluyente. Disponiéndose, que, con la excepción de la remoción de córneas, los médicos que certifiquen la muerte no tomarán parte activa en la autopsia o remoción del tejido u órgano, ni en el trasplante de éstos, pero podrán presenciar estos procesos a los únicos fines de brindar u obtener información sobre la condición del que fue su paciente.”
Enmiendas propuestas a la Ley de donaciones anatómicas
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Artículo 13.- Se enmienda el Articulo 20 [Autopsia o remoción de órganos donados-Término] de la Ley 296-2002, según enmendada
“Artículo 20.-
La Junta tendrá hasta setenta y dos (72) horas, contadas desde el momento de la muerte para efectuar la autopsia o para remover cualquier órgano, tejido o parte del cuerpo que le sea donada a ella o a cualquier donatario en particular y no será responsable ni civil ni criminalmente por la utilización de cadáveres, autopsia clínica o remoción de órganos, tejidos o parte del cuerpo, a menos que haya sido notificada la revocación del legado o donación o de la anulación del documento que autorizó el procedimiento a efectuarse, o que haya actuado en contravención a lo que dispone el documento de donación.
No obstante a esto, en el caso de que la determinación de muerte sea por razón de muerte cerebral, el término que tendrá la Junta para efectuar la autopsia o para remover cualquier órgano, tejido y/o parte del cuerpo que le sean donados; será establecido en el Protocolo para la Determinación de Muerte Cerebral.”
Enmiendas propuestas a la Ley de donaciones anatómicas
Artículo 14.- Se deroga el Articulo 24 de la Ley 296-2002, según enmendada y se renumeran los Artículos del 25 al 29 como 24 al 28 respectivamente.
El articulo 24 es la definición de muerte en esa ley.
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Ley de Determinación de Muerte Sustitutivo del Senado al P. del S. 402 y P de la C. 249
Artículo 15.- Reglamentación
• “Se faculta y ordena a la Junta a adoptar los reglamentos y protocolos necesarios para la implementación de esta Ley.
• El Secretario de Salud adoptará el Protocolo de Determinación de Muerte Cerebral que apruebe la Junta, para que el mismo sea utilizado de forma uniforme por todo hospital dentro de la jurisdicción de Puerto Rico.”
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Ley de Determinación de Muerte Sustitutivo del Senado al P. del S. 402 y P de la C. 249
Artículo 17.- Vigencia
• Esta ley tendrá vigencia inmediatamente después de su aprobación a los únicos fines de habilitar la reglamentación requerida e implementar aquellas gestiones que sean necesarias para asegurar el adecuado cumplimiento de la Ley, pero sus restantes disposiciones comenzarán a regir a los ciento ochenta (180) días de su aprobación.
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Conclusiones
Dos criterios legales de determinación de muerte: criterio cardiovascular y el neurológico.
El Proyecto de Ley de Determinación de Muerte una vez se convierta en ley
proveerá una definición uniforme del concepto “muerte”
un Protocolo Uniforme que disponga el procedimiento a seguir para la determinación de muerte cerebral.
Se atempera la Ley de Donaciones Anatómicas a la Ley de Determinación de Muerte.
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