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Interacciones. Atención farmacéutica al paciente con politerapia antipsicótica
Carmen Gallastegui Otero
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Es posible que sea aceptable el uso de la politerapia antipsicótica en algunos pacientes seleccionados y que no responden a la monoterapia
Cómo puede contribuir el farmacéutico a esta politerapia
¿Debemos validar cualquier tratamiento?
¿Debemos censurarlo?
¿Cómo podemos contribuir a mejorar los resultados en los pacientes?
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TENDENCIAS GENERALES AMBULATORIO
•Monoterapia
INGRESADO
•Politerapia
•Pronta recuperación y acortamiento ingreso
La politerapia es una práctica en aumento
Utilización de antipsicóticos
La politerapia es una práctica en aumento
Utilización de antipsicóticos como ansiolíticos y como hipnóticos
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¿Cuál es nuestra realidad?
2 Unidades de Agudos: unas 60 camas
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Un día, un corte
7 monoterapia vs 45 politerapia (86%)
Lo “normal”: 2 orales fijos + 2 inyectables PRN
61 pacientes ingresados
52 con antipsicóticos
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Consecuencias de la polifarmacia
E. secundarios
Interacciones
Adherencia
Coste
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Evidencia de efectos secundarios
Aumento de la mortalidad
•Aumento E. extrapiramidales
•Disfunción sexual
•Efectos metabólicos
•Ileo paralítico
•Convulsiones
•Arritmias
•Deterioro cognitivo
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Toxicidad y riesgo de las asociaciones (I)
• Clozapina + risperidona (Godleski y Sernyak, 1996)
• Clozapina + quetiapina (Diaz y Hogan, 2001) Agranulocitosis
• Clozapina + risperidona (Chong y col, 1996, Patel y col, 1997) Obsesividad
• Clozapina + risperidona (Chong y col, 1997)
• Clozapina + antipsicótico convencional (Peacocky Gerlach,1994)
• Risperidona + quetiapina (Beelen y col, 2001)
Arritmias y alteraciones cardíacas
• Clozapina + risperidona (Koreen y col, 1995, Tyson y col, 1995) Elevación marcada de las
concentraciones plasmáticas
• Clozapina + risperidona (Henderson y col, 2001) Incremento de la
prolactina
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Toxicidad y riesgo de las asociaciones (II)
•Olanzapina + haloperidol (Gomberg, 1999) Parkinsonismo
•Clozapina + risperidona (Henderson y Goff, 1996) Acatisia
•Clozapina + risperidona (Henderson y Goff, 1996)
•Clozapina + olanzapina (Gupta, 1998) Sialorrea
•Clozapina + olanzapina (Gupta, 1998) Aumento de peso
•Clozapina + olanzapina (Gupta, 1998)
•Clozapina + ziprasidona (Canales y col, 1999) Sedación
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Toxicidad y riesgo de las asociaciones (y III)
• Clozapina + ziprasidona (Canales y col, 1999) Hipotensión
• Risperidona + olanzapina (Seger y col, 2001)
• Risperidona + quetiapina (Chue y col, 2001) Alteraciones sexuales
• Olanzapina + quetiapina (Hedges y Jeppson, 2002) Convulsiones
• Olanzapina + levomepromacina (Jarventausta y Leinonen, 2000)
• Olanzapina + haloperidol (Mujica y Weiden, 2001)
• Clozapina + risperidona (Beauchemin, 2002)
Sindrome neuroléptico maligno
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INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
Producen el 20-30% de las reacciones adversas
El riesgo aumenta del 5,6% al 84% cuando el número de fármacos concomitantes aumenta de
2 a 6
Gran variabilidad interindividual entre los pacientes
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Micromedex
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CLASIFICACION
INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS
•Afectan a:
•Absorción
•Distribución
•Metabolización
•Excreción
INTERACCIONES FARMACODINÁMICAS
•Cuando los efectos de un fármaco cambian por la presencia de otro
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Interacciones en la absorción
No con otros fármacos
Con alimentos:
•Biodisponibilidad aumentada de ziprasidona (el doble) y paliperidona
•Biodisponibilidad disminuida de asenapina
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Metabolización: Citocromo P450
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Citocromo P450 1A2
La olanzapina y la clozapina son sustratos del CYP450 1A2
+ inhibidor = aumentan niveles
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Fumar induce el CYP450 1A2
Los fumadores necesitan dosis mayores de olanzapina y clozapina
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CYP450 2D6
Sustratos:
risperidona (metabolito activo)
olanzapina, clozapina (m. inactivos)
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CYP450 2D6 INHIBIDO POR ANTIDEPRESIVOS
Interacción teórica
No es clinicamente significativa
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CYP450 3A4
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CYP450 3A4 INHIBIDO
Puede requerir
reducción de dosis
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CYP450 3A4 Interrupción de un inductor
Interrupción de Carbamacepina:
hará necesario reducir dosis de antipsicóticos un tiempo después
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Interacciones farmacocinéticas
Entre antipsicóticos: Sin relevancia
Tener en cuenta con
•antidepresivos,
•carbamacepina,
•inhibidores del CYP450 3A4
•Tabaco y alcohol disminuyen los niveles
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Interacciones farmacodinámicas de los antipsicóticos
Intoxicación anticolinérgica
Prolongación del QT y Torsade de pointes
Discrasias sanguíneas
Síndrome neuroléptico maligno
Convulsiones
Sedación
Mareo, hipotensión ortostática, síntomas extrapiramidales
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Interacciones farmacodinámicas de los antipsicóticos
Intoxicación anticolinérgica: Efecto anticolinérgico sinérgico
Boca seca,
Visión borrosa,
Retención urinaria
Constipación
Delirio
Antipsicóticos: Clozapina
Olanzapina Quetiapina
Antidepresivos tricíclicos
Antiparkinsonianos
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Interacciones farmacodinámicas de los antipsicóticos
Prolongación del QT y Torsade de pointes
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AZCERT https://www.crediblemeds.org/index.php
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actualizada!!
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Riesgo de TdP según AZCERT • Clorpromacina
• Haloperidol
• Pimozida
• Levomepromazina
• Sulpiride
RIESGO CONOCIDO
• Amisulprida
• Quetiapina
• Ziprasidona
SI DOSIS ALTAS/ INTERACCIONES:
• Clozapina
• Tiaprida
• Asenapina
• Flupentixol
• Paliperidona
• Risperidona
• Sertindol
• Olanzapina
• Aripiprazol
• Perfenazina
RIESGO POSIBLE:
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Recomendaciones
Valorar los factores de riesgo
Comprobar interacciones
No usar dosis superiores a las recomendadas
Medir QT!!!
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Interacciones farmacodinámicas de los antipsicóticos
Discrasias sanguíneas
•Leucopenia, neutropenia. Trombocitopenia, eosinofilia, anemia, agranulocitosis y alteraciones de la función plaquetar
•CLOZAPINA
•Otros antipsicóticos, antidepresivos y estabilizadores del ánimo
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Interacciones farmacodinámicas de los antipsicóticos
Síndrome neuroléptico maligno
•Aumento del riesgo con la politerapia
•En el 0,5-1% de los pacientes con FGA, menos frecuente con SGA
•Síntomas (24-72 h): fiebre >38ºC, alteración de la consciencia, del SNA y rigidez
•Leucocitosis y aumento de CK, AST, ALT, LDH
•Suspender antipsicóticos
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Interacciones farmacodinámicas de los antipsicóticos
Convulsiones
Sedación (buscada)
Mareo, hipotensión ortostática, síntomas extrapiramidales
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Interacciones potenciales en nuestro estudio
1 2 3 4 5 6 7 9 14
0
2
4
6
8
10
12
14
Número de interacciones
Pac
ient
es
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Qué opinan nuestros psiquiatras
9 psiquiatras de agudos
2 residentes
Pequeña encuesta
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Cuando prescribes 2 (o más) antipsicóticos en un paciente ingresado, ¿cuál es el motivo más frecuente?
0
1
2
3
4
5
6
7
Paciente no estabilizado Paciente estable
Aumentar eficacia
Conseguir sedación
Disminuir ef.secundarios
Evitar recaídas
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Qué combinaciones te parecen recomendables/ útiles?
“ inas con onas”
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
Risperidona + olanzapina
Risperidona + quetiapina
Olanzapina + aripiprazol
Clozapina + aripiprazol
Clozapina + amisulpride
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Qué combinaciones te parecen desaconsejables?
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
Risperidona + aripiprazol
Clozapina + olanzapina
Clozapina + risperidona
"de la misma familia"
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Muchas combinaciones se desaconsejan por riesgo de arritmias cardíacas: alargamiento del QT y posible Torsade de pointes
¿Lo saben?
Si
No
¿Lo tienen presente al prescribir?
Si (6)
No (3)
¿Saben reconocer un alargamiento del QT?
Si (7)
No (2)
¿Piden ECG en sus pacientes?
En algunos (5)
Normalmente NO(3)
Muchas veces (1)
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¿Te gustaría tener alertas informáticas al prescribir combinaciones de riesgo arritmogénico?
Siempre (2)
Cuando estécontraindicado (7)
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Cómo podemos intervenir los farmacéuticos
Alertas en los programas informáticos
•Los datos y la información disponible exceden la capacidad de memoria de una persona
•SOFTWARE de apoyo a la prescripción
•PROS: nos avisan de combinaciones peligrosas
•CONTRAS: generan fatiga y promueven parálisis. Se ignora hasta el 90%
•El farmacéutico puede/debe filtrar las clinicamente relevantes y siempre proponer una acción
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Cómo podemos intervenir los farmacéuticos
Transición al alta
•Simplificación del tratamiento (cumplimiento)
•Homologación tratamientos clozapina
Información/educación
•Documentar las “extravagancias”
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Cómo podemos intervenir los farmacéuticos
Programas de antipsicóticos depot
•Experiencia en Galicia
•Integracion de niveles asistenciales: hospital / atención psiquiátrica especializada / atención primaria
•Intervención en indicación, dosis
•Mejora adherencia
•Apoyo en documentación
•Nuestra área: 682 + 339 pacientes
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Si se emplea la politerapia
Debe hacerse un seguimiento especial:
•Constantes: frecuencia cardíaca, presión arterial
•Exploración extrapiramidalismos
•Peso
•Analítica con hemograma completo (recuento leucocitario), perfil lipídico, prolactinemia
•EEG y ECG
Debe documentarse su necesidad en la H. Clínica
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Muchas gracias por vuestra atención Espero vuestros comentarios