insulina y antidiabeticos orales
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Insulina y Antidiabeticos OralesTRANSCRIPT
FARMACOTERAPIA DE LAFARMACOTERAPIA DE LA
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAUNIVERSIDAD DEL ZULIAFACULTAD DE MEDICINAESCUELA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS FISIOLOGICASCÁTEDRA DE FARMACOLOGÍA
FARMACOTERAPIA DE LAFARMACOTERAPIA DE LADIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS
Prof: María L. De FreitasProf: María L. De Freitas
Enero, 2012Enero, 2012
PáncreasIslote de
Langerhans
INSULINAINSULINAGENERALIDADESGENERALIDADES
Vasosanguíneo
INSULINA
Célula beta
Fibra muscular
GLUCOSA
INSULINAINSULINAGENERALIDADESGENERALIDADES
Cadena A
Cadena B
Estructura primaria de la insulina
INSULINAINSULINASecreción en condiciones fisiológicas en respuesta a los niveles de glicemia
Tomado de: Kuri P y col. Uso de insulinas en el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 1 y 2. Rev Mex Cardiol 2007; 18 (2):Tomado de: Kuri P y col. Uso de insulinas en el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 1 y 2. Rev Mex Cardiol 2007; 18 (2): 5757--8686
INSULINAINSULINASECRECIONSECRECION
INSULINAINSULINAVIAS DE SEÑALIZACIONVIAS DE SEÑALIZACION
BruntonBrunton LL yy colcol.. GoodmanGoodman && Gilman'sGilman's.. TheThe PharmacologicalPharmacological BasisBasis ofof TherapeuticsTherapeutics.. 1212thth EditionEdition.. McGrawMcGraw--HillHill.. 20112011..
EFECTOS FISIOLOGICOS YEFECTOS FISIOLOGICOS YFARMACOLOGICOS DE LA INSULINAFARMACOLOGICOS DE LA INSULINAFARMACOLOGICOS DE LA INSULINAFARMACOLOGICOS DE LA INSULINA
MetabolismoMetabolismo
HígadoHígado Tejido adiposoTejido adiposo MúsculoMúsculo
CarbohidratosCarbohidratos Inhibe la gluconeogénesisInhibe la gluconeogénesis
Inhibe la glucogenólisisInhibe la glucogenólisis
Estimula la glucogenogénesisEstimula la glucogenogénesis
Estimula la glucólisisEstimula la glucólisis
Aumenta captación de glucosaAumenta captación de glucosa
Estimula síntesis de glicerolEstimula síntesis de glicerol
Aumenta captación de glucosaAumenta captación de glucosa
Estimula la glucogenogénesisEstimula la glucogenogénesis
Estimula la glucólisisEstimula la glucólisis
INSULINAINSULINAEFECTOS FISIOEFECTOS FISIO--FARMACOLOGICOSFARMACOLOGICOS
Estimula la glucólisisEstimula la glucólisis
LípidosLípidos Estimula la lipogénesisEstimula la lipogénesis
Inhibe la lipólisisInhibe la lipólisis
Estimula síntesis de triglicéridosEstimula síntesis de triglicéridos
Estimula síntesis de ácidos grasosEstimula síntesis de ácidos grasos
Inhibe la lipólisisInhibe la lipólisis
ProteínasProteínas Inhibe catabolismo proteicoInhibe catabolismo proteico Estimula la captación de aminoácidosEstimula la captación de aminoácidos
Estimula síntesis proteicaEstimula síntesis proteica
OTROS EFECTOSOTROS EFECTOS
Favorece la síntesis de ADN y proliferación celular.Favorece la síntesis de ADN y proliferación celular.
Modula funciones neuronales, de crecimiento, diferenciación y actividad neuronal.Modula funciones neuronales, de crecimiento, diferenciación y actividad neuronal.
Riñón: favorece reabsorción de Na y agua.Riñón: favorece reabsorción de Na y agua.
Gónadas: favorece esteroidogénesis.Gónadas: favorece esteroidogénesis.
Acción vasodilatadora.Acción vasodilatadora.
REGULACION DEL METABOLISMOREGULACION DEL METABOLISMODE LA GLUCOSADE LA GLUCOSA
BruntonBrunton LL yy colcol.. GoodmanGoodman && Gilman'sGilman's.. TheThe PharmacologicalPharmacological BasisBasis ofof TherapeuticsTherapeutics.. 1212thth EditionEdition.. McGrawMcGraw--HillHill.. 20112011..
REGULACION DEL METABOLISMOREGULACION DEL METABOLISMODE LA GLUCOSADE LA GLUCOSA
BruntonBrunton LL yy colcol.. GoodmanGoodman && Gilman'sGilman's.. TheThe PharmacologicalPharmacological BasisBasis ofof TherapeuticsTherapeutics.. 1212thth EditionEdition.. McGrawMcGraw--HillHill.. 20112011..
DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS
DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUSCLASIFICACIONCLASIFICACION
DM tipo 1DM tipo 1
AutoinmuneAutoinmune
IdeopáticaIdeopática
DM tipo 2DM tipo 2
Otros tipos específicos de diabetes:Otros tipos específicos de diabetes:
Por defectos genéticos en la función de la célula betaPor defectos genéticos en la función de la célula beta Por defectos genéticos en la función de la célula betaPor defectos genéticos en la función de la célula beta
Por defectos genéticos en la acción de la insulinaPor defectos genéticos en la acción de la insulina
Diabetes que surge después de una pancreatopatíaDiabetes que surge después de una pancreatopatía
Causada por otras endocrinopatíasCausada por otras endocrinopatías
Inducida por drogas, etcInducida por drogas, etc
Diabetes mellitus gestacionalDiabetes mellitus gestacional
DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS
Diabetes Mellitus tipo 1:Diabetes Mellitus tipo 1:
Conocida anteriormente como DM insulinoConocida anteriormente como DM insulino--dependiente.dependiente.
Representa el 5Representa el 5 –– 10% de los pacientes diabéticos.10% de los pacientes diabéticos.
Suele aparecer a temprana edad.Suele aparecer a temprana edad.
Ausencia de secreción de insulina endógena.Ausencia de secreción de insulina endógena. Ausencia de secreción de insulina endógena.Ausencia de secreción de insulina endógena.
Se ha relacionado con etiología autoinmune.Se ha relacionado con etiología autoinmune.
Predisposición genética; factores ambientales.Predisposición genética; factores ambientales.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: Requiere desde el inicioTRATAMIENTO FARMACOLOGICO: Requiere desde el inicio
REEMPLAZO HORMONAL CON INSULINAREEMPLAZO HORMONAL CON INSULINA
Diabetes Mellitus tipo 2:Diabetes Mellitus tipo 2:
Conocida anteriormente como DM no insulinoConocida anteriormente como DM no insulino--dependiente.dependiente.
Representa el 90Representa el 90 –– 95% de los pacientes diabéticos.95% de los pacientes diabéticos.
Suele aparecer en la etapa adulta.Suele aparecer en la etapa adulta.
Deficiencia relativa en la secreción de insulina endógena.Deficiencia relativa en la secreción de insulina endógena.
DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS
Deficiencia relativa en la secreción de insulina endógena.Deficiencia relativa en la secreción de insulina endógena.
Componente de resistencia a la insulina.Componente de resistencia a la insulina.
Altamente influenciada por factores ambientales.Altamente influenciada por factores ambientales.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: Incluye:TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: Incluye: secretagogos de insulinasecretagogos de insulina
(sulfonilureas, meglitidinas),(sulfonilureas, meglitidinas), sensibilizadores de insulinasensibilizadores de insulina (biguanidas,(biguanidas,
tiazolidinedionas),tiazolidinedionas), potenciadores de las incretinaspotenciadores de las incretinas y algunos casosy algunos casos
insulinainsulina..
DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUSFISIOPATOLOGIA DE LA DM TIPO 2FISIOPATOLOGIA DE LA DM TIPO 2
IHC: intolerancia a los hidratos de carbono
Merino J. Lo que el cardiólogo debe conocer sobre antidiabéticos orales e insulinas. Rev Esp Cardiol Supl. 2007;7:49Merino J. Lo que el cardiólogo debe conocer sobre antidiabéticos orales e insulinas. Rev Esp Cardiol Supl. 2007;7:49--57.57.
TRATAMIENTO SUSTITUTIVOTRATAMIENTO SUSTITUTIVOCON INSULINACON INSULINA
•• Según su origen:Según su origen:
•• Animal: Porcina, Bovina (en desuso)Animal: Porcina, Bovina (en desuso)
•• Humana:Humana: SemisintéticaSemisintética
BiosintéticaBiosintética
Análogos de la insulinaAnálogos de la insulina
INSULINAINSULINACLASIFICACIONCLASIFICACION
Análogos de la insulinaAnálogos de la insulina
•• Según su duración de acción:Según su duración de acción:
•• Ultrarrápida.Ultrarrápida.
•• Rápida.Rápida.
•• IntermediaIntermedia
•• Prolongada.Prolongada.
ANALOGOS DE INSULINADE ACCION ULTRARRAPIDA
Serra M. Análogos de insulina: ¿qué son, por qué, y cómo usarlos en la práctica médica?. Rev Med Urug 2006; 22: 266-276.
INSULINA HUMANA REGULARINSULINA HUMANA REGULAR
DISOCIACION DE LA INSULINADISOCIACION DE LA INSULINA
INSULINAINSULINA
ANALOGO DE INSULINA ULTRARRAPIDAANALOGO DE INSULINA ULTRARRAPIDA
Imagen: Kuri P y col. Uso de insulinas en el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 1 y 2. Rev Mex Cardiol 2007; 18 (2): 57Imagen: Kuri P y col. Uso de insulinas en el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 1 y 2. Rev Mex Cardiol 2007; 18 (2): 57--8686
ANALOGOS DE INSULINAACCION PROLONGADA
Serra M. Análogos de insulina: ¿qué son, por qué, y cómo usarlos en la práctica médica?. Rev Med Urug 2006; 22: 266Serra M. Análogos de insulina: ¿qué son, por qué, y cómo usarlos en la práctica médica?. Rev Med Urug 2006; 22: 266--276.276.
GLARGINAGLARGINAMECANICA DE LIBERACION SOSTENIDAMECANICA DE LIBERACION SOSTENIDA
Inyección SC de GlarginaInyección SC de Glargina(solución ácida, pH 4,0)(solución ácida, pH 4,0)
Microprecipitación en elMicroprecipitación en eltejido subcutáneotejido subcutáneo
(pH 7,4)(pH 7,4)(pH 7,4)(pH 7,4)
Liberación lenta a partir deLiberación lenta a partir delos microprecipitadoslos microprecipitados
Acción prolongadaAcción prolongada
PROPIEDADES DE LOSPROPIEDADES DE LOSPREPARADOS DE INSULINAPREPARADOS DE INSULINA
Kuri P y col. Uso de insulinas en el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 1 y 2. Rev Mex Cardiol 2007; 18 (2): 57Kuri P y col. Uso de insulinas en el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 1 y 2. Rev Mex Cardiol 2007; 18 (2): 57--8686
PROPIEDADES DE LOSPROPIEDADES DE LOSPREPARADOS DE INSULINAPREPARADOS DE INSULINA
Representación gráfica del comienzo y duración deacción de los diferentes preparados de insulina
Hirsch I. Insulin Analogues. N Engl J Med 2005;352:174Hirsch I. Insulin Analogues. N Engl J Med 2005;352:174--83.83.
FACTORES DETERMINANTES EN LAFACTORES DETERMINANTES EN LAABSORCION DE LA INSULINAABSORCION DE LA INSULINA
Sitio de inyecciónSitio de inyección La pared abdominal y los brazos son losLa pared abdominal y los brazos son lossitios de preferencia por su rápidasitios de preferencia por su rápidaabsorción, le siguen glúteos y muslos (SC)absorción, le siguen glúteos y muslos (SC)
ProfundidadProfundidad La inyección IM es absorbida másLa inyección IM es absorbida másrápidamente que la SC.rápidamente que la SC.
MezclasMezclas La insulina regular mantiene su potenciaLa insulina regular mantiene su potenciaMezclasMezclas La insulina regular mantiene su potenciaLa insulina regular mantiene su potenciacuando se mezcla con la insulina NPH, perocuando se mezcla con la insulina NPH, perose enlentece su absorción si se usa ense enlentece su absorción si se usa enconjunto con la lenta o ultralentaconjunto con la lenta o ultralenta
pH del preparadopH del preparado La absorción es más rápida con preparadosLa absorción es más rápida con preparadosde pH neutrode pH neutro
Flujo sanguíneoFlujo sanguíneoen el sitio deen el sitio deinyeccióninyección
Masajes, calor local, ejercicio aumentan elMasajes, calor local, ejercicio aumentan elflujo sanguíneo y por ende su absorción. Eflujo sanguíneo y por ende su absorción. Ennposición erecta el flujo sanguíneoposición erecta el flujo sanguíneosubcutáneo disminuye mucho en las piernassubcutáneo disminuye mucho en las piernas
HipoglicemiaHipoglicemia:: EfectoEfecto adversoadverso másmás frecuentefrecuente.. PuedePuededebersedeberse aa excesoexceso absolutoabsoluto oo relativorelativo dede insulinainsulina..
LipodistrofiaLipodistrofia:: LipoatrofiaLipoatrofia:: másmás frecuentefrecuente concon laslas dede
INSULINAINSULINAEFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS
LipodistrofiaLipodistrofia:: LipoatrofiaLipoatrofia:: másmás frecuentefrecuente concon laslas dedeorigenorigen animalanimal;; lipohipertrofialipohipertrofia:: porpor elel efectoefecto lipogénicolipogénicodede lala insulina,insulina, sese corrigecorrige alal rotarrotar elel sitiositio dede inyeccióninyección
Areas de depresión en la piel, enAreas de depresión en la piel, ensitios de inyección de insulinasitios de inyección de insulina
Imagen de RM que muestraImagen de RM que muestrapérdida del tejido adiposopérdida del tejido adiposo
subcutáneo en el sitio de inyecciónsubcutáneo en el sitio de inyección
ReaccionesReacciones alérgicasalérgicas:: (Raras)(Raras) localeslocales oo sistémicassistémicas..
ResistenciaResistencia aa lala insulinainsulina:: anticuerposanticuerpos antiinsulinaantiinsulina..
EdemaEdema:: retenciónretención hidrosalina,hidrosalina, efectoefecto transitoriotransitorio yy reversiblereversible..
INSULINAINSULINAEFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS
AumentoAumento dede pesopeso.. ?????? EfectoEfecto adversoadverso “per“per se”se” oo debidodebido aa unun mejormejor controlcontrolmetabólico?metabólico?..
-- DM tipo 1, tratamiento continuo y en cuadros de descompensación aguda.DM tipo 1, tratamiento continuo y en cuadros de descompensación aguda.
-- DM tipo 2 en caso deDM tipo 2 en caso de-- Pacientes que no logran llegar a las metas de control metabólico aPacientes que no logran llegar a las metas de control metabólico apesar de estar recibiendo un tratamiento con antidiabéticos oralespesar de estar recibiendo un tratamiento con antidiabéticos orales-- Pacientes con contraindicación para el uso de antidiabéticos orales.Pacientes con contraindicación para el uso de antidiabéticos orales.-- EEn las siguientes situaciones: gestación o lactancia, infecciones,n las siguientes situaciones: gestación o lactancia, infecciones,
INSULINAINSULINAINDICACIONESINDICACIONES
-- EEn las siguientes situaciones: gestación o lactancia, infecciones,n las siguientes situaciones: gestación o lactancia, infecciones,traumatismos graves, procedimientos quirúrgicos, ACV, IM, uso detraumatismos graves, procedimientos quirúrgicos, ACV, IM, uso deesteroides, descompensaciones agudas, etc.esteroides, descompensaciones agudas, etc.
-- Diabetes secundaria a enfermedad pancreáticaDiabetes secundaria a enfermedad pancreática
-- Diabetes gestacionalDiabetes gestacional
Régimen fisiológicoRégimen fisiológico
INSULINAINSULINAESQUEMAS DE TRATAMIENTOESQUEMAS DE TRATAMIENTO
Régimen no fisiológicoRégimen no fisiológico
Serra M. Análogos de insulina: ¿qué son, por qué, y cómo usarlos en la práctica médica?. Rev Med Urug 2006; 22: 266Serra M. Análogos de insulina: ¿qué son, por qué, y cómo usarlos en la práctica médica?. Rev Med Urug 2006; 22: 266--276.276.
INSULINAINSULINAESQUEMAS DE TRATAMIENTOESQUEMAS DE TRATAMIENTO
BruntonBrunton LL yy colcol.. GoodmanGoodman && Gilman'sGilman's.. TheThe PharmacologicalPharmacological BasisBasis ofof TherapeuticsTherapeutics.. 1212thth EditionEdition.. McGrawMcGraw--HillHill.. 20112011..
FármacosFármacos concon efectoefecto hipoglicemiantehipoglicemiante::
Salicilatos,Salicilatos,
BetaBeta bloqueantes,bloqueantes,
Clofibrato,Clofibrato,
Teofilina,Teofilina,
Sulfonamidas,Sulfonamidas,
AINEs,AINEs, entreentre otrosotros..
INSULINAINSULINAINTERACCIONES FARMACODINAMICASINTERACCIONES FARMACODINAMICAS
FármacosFármacos concon efectoefecto hiperglicemiantehiperglicemiante::
Adrenalina,Adrenalina,
Glucocorticoides,Glucocorticoides,
Tiazidas,Tiazidas,
Clonidina,Clonidina,
BloqueadoresBloqueadores HH22,,
Fenitoína,Fenitoína,
Opioides,Opioides, entreentre otrosotros..
Viales
Plumas o Bolígrafos
INSULINAINSULINADISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIONDISPOSITIVOS DE ADMINISTRACION
Bombas de Insulina
HIPOGLICEMIANTESHIPOGLICEMIANTESORALESORALESORALESORALES
HIPOGLICEMIANTES ORALESHIPOGLICEMIANTES ORALES
Son secretagogos de insulina: estimulantes de la secreción de insulinaSon secretagogos de insulina: estimulantes de la secreción de insulina
Existen dos tipos:Existen dos tipos:
•• Secretagogos de insulina tipoSecretagogos de insulina tipo SULFONILUREAS (SU)SULFONILUREAS (SU)
•• Secretagogos de insulinaSecretagogos de insulina NONO -- SULFONILUREASSULFONILUREAS oo ANALOGOS DEANALOGOS DE•• Secretagogos de insulinaSecretagogos de insulina NONO -- SULFONILUREASSULFONILUREAS oo ANALOGOS DEANALOGOS DE
LAS MEGLITIDINASLAS MEGLITIDINAS
Sulfonilureas y NoSulfonilureas y No--SulfonilureasSulfonilureas
HIPOGLICEMIANTES ORALESHIPOGLICEMIANTES ORALESMECANISMO DE ACCIONMECANISMO DE ACCION
Cheng A, Fantus I. Oral antihyperglycemic therapy for type 2 diabetes Mellitus. CMAJ 2005;172(2):213Cheng A, Fantus I. Oral antihyperglycemic therapy for type 2 diabetes Mellitus. CMAJ 2005;172(2):213--2626
ClasificaciónClasificación:: PrimeraPrimera generacióngeneración::
TolbutamidaTolbutamida ClorpropamidaClorpropamida TolazamidaTolazamida Acetohexamida.Acetohexamida.
SegundaSegunda generacióngeneración:: GlibenclamidaGlibenclamida GliclazidaGliclazida
SULFONILUREASSULFONILUREAS
GliclazidaGliclazida GlipizidaGlipizida GlimepiridaGlimepirida
AA largolargo plazoplazo:: inhibeninhiben secreciónsecreción dede GlucagonGlucagon yy aumentanaumentan lala utilizaciónutilización periféricaperiféricadede glucosaglucosa..
AdministradasAdministradas solassolas oo enen combinacióncombinación concon metformina,metformina, TZDTZD ee inhibidoresinhibidores dede lalaαα--glucosidasaglucosidasa.. NONO concon meglitidinasmeglitidinas..
ContraindicacionesContraindicaciones:: DMDM tipotipo 11,, embarazo,embarazo, lactancia,lactancia, disfuncióndisfunción hepáticahepáticamoderadamoderada oo severa,severa, disfuncióndisfunción renalrenal moderadamoderada oo severa,severa,
FármacoFármaco VidaVidamediamedia
(h)(h)
Fijación aFijación aproteínasproteínas
(%)(%)
MetabolitosMetabolitos Excreción renalExcreción renal(% de la dosis)(% de la dosis)
Duración deDuración deefectoefecto
DosisDosisdiaria (mg)diaria (mg)
Número deNúmero dedosis/díadosis/día
Primera generaciónPrimera generación
AcetohexamidaAcetohexamida
TolbutamidaTolbutamida
3.53.5--1111
4.04.0--2525 9595--9797
Activos e inactivosActivos e inactivos
InactivosInactivos
6060
100100
1212--1818
66--1212
500500--15001500
500500--30003000
22
22--33
SULFONILUREASSULFONILUREASFARMACOCINETICAFARMACOCINETICA
TolazamidaTolazamida
ClorpropamidaClorpropamida
77
2424--4848 8888--9696
Inactivos y activosInactivos y activos
Activos e inactivosActivos e inactivos
9595
6060
1212--1818
2020--6060
100100--10001000
100100--500500
11--22
11
Segunda generaciónSegunda generación (100 veces más potentes que los de primera generación)(100 veces más potentes que los de primera generación)
GlibenclamidaGlibenclamida
GlicazidaGlicazida
GlimepiridaGlimepirida
GlipizidaGlipizida
1010--1616
1212
9.29.2
33--77
9999
9494
>>9999
9292--9999
InactivosInactivos
InactivosInactivos
Activos e inactivosActivos e inactivos
InactivosInactivos
5050
6060--7070
6060
6868
1010--2424
66--2424
1616--2424
66--1212
1.51.5--2020
8080--240240
22--88
2.52.5--3030
11--22
11--22
11
11--22
Tomado de: Florez J. Farmacología Humana. Elservier Masson. 5ta edición. 2008Tomado de: Florez J. Farmacología Humana. Elservier Masson. 5ta edición. 2008
HIPOGLICEMIAHIPOGLICEMIA: Efecto adverso más frecuente, sobretodo con las SU de vida media: Efecto adverso más frecuente, sobretodo con las SU de vida media
larga. Hipoglicemia prolongada y severa en pacientes con deterioro de funciónlarga. Hipoglicemia prolongada y severa en pacientes con deterioro de función
hepática y/o renal y en pacientes de edad avanzada.hepática y/o renal y en pacientes de edad avanzada.
Aumento de peso.Aumento de peso.
SULFONILUREASSULFONILUREASEFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS
Otros efectos adversos menos frecuentes: náuseas, vómitos, reacciones deOtros efectos adversos menos frecuentes: náuseas, vómitos, reacciones de
hipersensibilidad, ictericia colestásica, agranulocitosis, anemia, entre otros.hipersensibilidad, ictericia colestásica, agranulocitosis, anemia, entre otros.
Clorpropamida: efecto disulfiram, hiponatremia.Clorpropamida: efecto disulfiram, hiponatremia.
ComienzoComienzo dede acciónacción másmás rápidorápido queque laslas SUSU yy vidavida mediamedia másmás corta,corta, sese debendebentomartomar 1010minmin antesantes dede laslas comidascomidas..
PrincipalPrincipal usouso:: controlcontrol dede lala hiperglicemiahiperglicemia postprandialpostprandial..
FarmacocinéticaFarmacocinética::
MEGLITIDINASMEGLITIDINASRepaglinida y NateglinidaRepaglinida y Nateglinida
FármacoFármaco BiodisponibilidadBiodisponibilidad Unión aUnión aproteínasproteínas
MetabolismoMetabolismo ExcreciónExcreción VidaVidamediamedia
RepaglinidaRepaglinida 56%56% 98%98% HepáticoHepático Fecal (90%)Fecal (90%) 1 h1 h
PrecauciónPrecaución:: hepatopatías,hepatopatías, fallafalla renalrenal severasevera (nateglinida)(nateglinida)
PrincipalPrincipal efectoefecto adversoadverso :: HipoglicemiaHipoglicemia (menor(menor aa SU)SU)
UtilizadasUtilizadas solassolas oo enen combinacióncombinación concon laslas biguanidasbiguanidas yy TZDTZD..
RepaglinidaRepaglinida 56%56% 98%98% HepáticoHepático Fecal (90%)Fecal (90%) 1 h1 h
NateglinidaNateglinida 70%70% 97%97% HepáticoHepático Renal (80%)Renal (80%) 1.5 h1.5 h
ANTIHIPERGLICEMIANTESANTIHIPERGLICEMIANTESANTIHIPERGLICEMIANTESANTIHIPERGLICEMIANTES
ANTIHIPERGLICEMIANTES ORALESANTIHIPERGLICEMIANTES ORALES
BIGUANIDAS.BIGUANIDAS.
TIAZOLIDINEDIONAS.TIAZOLIDINEDIONAS.
INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA.INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA.
Sensibilizadores de la acción de la insulinaSensibilizadores de la acción de la insulina
Disminuyen la resistencia a la insulinaDisminuyen la resistencia a la insulina
INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA.INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA.
AccionesAcciones:: disminuyedisminuye lala producciónproducción hepáticahepática dede glucosa,glucosa, mejoramejora lala
sensibilidadsensibilidad periféricaperiférica aa lala insulina,insulina, inhibeinhibe lala absorciónabsorción dede glucosaglucosa
intestinalintestinal..
FarmacocinéticaFarmacocinética:: AdministraciónAdministración oral,oral, nono sese uneune aa proteínas,proteínas, nono eses
metabolizada,metabolizada, excreciónexcreción renalrenal sinsin cambioscambios.. VidaVida mediamedia:: 22--33hh..
EfectosEfectos adversosadversos:: GIGI:: malestarmalestar yy distensióndistensión abdominal,abdominal, anorexia,anorexia,
BIGUANIDASBIGUANIDASMETFORMINAMETFORMINA
EfectosEfectos adversosadversos:: GIGI:: malestarmalestar yy distensióndistensión abdominal,abdominal, anorexia,anorexia,
diarrea,diarrea, saborsabor metálicometálico ((1010--1515%%)).. MenosMenos frecuentesfrecuentes:: riesgoriesgo dede acidosisacidosis
lácticaláctica (MÁS(MÁS TEMIDO),TEMIDO), malamala--absorciónabsorción dede vitaminavitamina BB1212 yy folatofolato.. NONO
induceinduce hipoglicemiahipoglicemia..
ContraindicacionesContraindicaciones:: DisfunciónDisfunción renal,renal, disfuncióndisfunción hepática,hepática, alcoholismo,alcoholismo,
enfermedadenfermedad cardíaca,cardíaca, pulmonarpulmonar yy vascularvascular periféricaperiférica..
UtilizadaUtilizada solasola oo enen combinacióncombinación concon SU,SU, meglitidinas,meglitidinas, TZDTZD oo insulinainsulina..
BIGUANIDASBIGUANIDASMETFORMINAMETFORMINA
Cheng A, Fantus I. Oral antihyperglycemic therapy for type 2 diabetes Mellitus. CMAJ 2005;172(2):213Cheng A, Fantus I. Oral antihyperglycemic therapy for type 2 diabetes Mellitus. CMAJ 2005;172(2):213--2626
MecanismoMecanismo dede acciónacción:: ligandosligandos deldel receptorreceptor PPARPPARγγ.. MejoranMejoran sensibilidadsensibilidad periféricaperiférica aa
lala insulinainsulina (captación(captación dede glucosa),glucosa), reducenreducen lala lipólisislipólisis enen elel tejidotejido graso,graso, inhibeninhiben
gluconeogénesisgluconeogénesis hepáticahepática yy favorecenfavorecen glucogenogénesisglucogenogénesis enen músculomúsculo.. AumentanAumentan lala
síntesissíntesis yy expresiónexpresión dede GLUTGLUT44 (adipocito(adipocito yy músculo)músculo).. InhibenInhiben liberaciónliberación dede leptinaleptina yy
TNFTNF--αα porpor elel adipocitoadipocito..
FarmacocinéticaFarmacocinética::
TIAZOLIDINEDIONASTIAZOLIDINEDIONASROSIGLITAZONA, PIOGLITAZONAROSIGLITAZONA, PIOGLITAZONA
FármacoFármaco BiodisponibilidadBiodisponibilidad Unión aUnión a MetabolismoMetabolismo ExcreciónExcreción Vida mediaVida media
EfectosEfectos adversosadversos:: AumentoAumento dede peso,peso, edemaedema periférico,periférico, anemia,anemia, hepatitishepatitis.. MenosMenos
frecuentesfrecuentes:: edemaedema pulmonar,pulmonar, ICC,ICC, derramederrame pleuralpleural.. NoNo induceinduce hipoglicemiahipoglicemia
significantesignificante..
ContraindicacionesContraindicaciones:: dañodaño hepático,hepático, insuficienciainsuficiencia cardíacacardíaca..
FármacoFármaco BiodisponibilidadBiodisponibilidad Unión aUnión aproteínasproteínas
MetabolismoMetabolismo ExcreciónExcreción Vida mediaVida media
RosiglitazonaRosiglitazona 99%99% 99%99% HepáticoHepático
(metabolitos inactivos)(metabolitos inactivos)
Renal (64%)Renal (64%)
Fecal (23%)Fecal (23%)
33--4 h4 h
PioglitazonaPioglitazona 80%80% 99%99% HepáticoHepático
(metabolitos activos)(metabolitos activos)
Renal y fecalRenal y fecal 55--6 h6 h
(16(16--24 h)24 h)
TIAZOLIDINEDIONASTIAZOLIDINEDIONASMECANISMO DE ACCIONMECANISMO DE ACCION
YkiYki--Jarvinen H. Thiazolidinediones. N Engl J Med 2004;351:1106Jarvinen H. Thiazolidinediones. N Engl J Med 2004;351:1106--18.18.
MecanismoMecanismo dede acciónacción:: inhibicióninhibición competitivacompetitiva dede laslas enzimasenzimas --glucosidasasglucosidasaspresentespresentes enen intestino,intestino, reduciendoreduciendo lala absorciónabsorción dede carbohidratoscarbohidratos..
FarmacocinéticaFarmacocinética:: AAcarbosacarbosa pocopoco absorbidaabsorbida (<(<22%%),), degradadadegradada porpor bacteriasbacteriasintestinales,intestinales, metabolitosmetabolitos absorbidosabsorbidos yy eliminadoseliminados porpor riñónriñón yy hecesheces.. MiglitolMiglitolbuenabuena absorciónabsorción oraloral ((9090%%),), nono sese metaboliza,metaboliza, sese eliminaelimina porpor orinaorina.. SeSeadministranadministran alal iniciariniciar lala ingestaingesta dede alimentosalimentos..
INHIBIDORES DE LAINHIBIDORES DE LA αα--GLICOSIDASAGLICOSIDASAACARBOSA, MIGLITOLACARBOSA, MIGLITOL
SeSe utilizanutilizan comocomo medicamentomedicamento complementariocomplementario enen elel tratamientotratamiento dede lala DiabetesDiabetesMellitusMellitus..
EfectosEfectos adversosadversos:: InducenInducen flatulencia,flatulencia, diarrea,diarrea, dolordolor yy distensióndistensión abdominalabdominal..IncrementanIncrementan loslos nivelesniveles dede transaminasastransaminasas hepáticashepáticas..
ContraindicacionesContraindicaciones:: pacientespacientes concon enfermedadenfermedad inflamatoriainflamatoria intestinalintestinal.. DebeDebeevitarseevitarse enen casocaso dede insuficienciainsuficiencia hepáticahepática..
POTENCIADORES DEPOTENCIADORES DEINCRETINASINCRETINASINCRETINASINCRETINAS
EFECTO INCRETINAEFECTO INCRETINA
SECRECION DE INCRETINASSECRECION DE INCRETINAS
Kim W, Egan J. The Role of Incretins in Glucose Homeostasis and Diabetes Treatment.Kim W, Egan J. The Role of Incretins in Glucose Homeostasis and Diabetes Treatment. Pharmacol RevPharmacol Rev. 2008 ; 60(4): 470. 2008 ; 60(4): 470––512.512.
ACCIONES DEL GLPACCIONES DEL GLP--11
KIEFFER T, HABENER J. The GlucagonKIEFFER T, HABENER J. The Glucagon--Like Peptides. Endocrine Reviews 20(6): 876Like Peptides. Endocrine Reviews 20(6): 876––913. 1999.913. 1999.
AumentaAumenta secreciónsecreción dede insulinainsulina
DisminuyeDisminuye secreciónsecreción dede glucagonglucagon
RetardaRetarda elel vaciamientovaciamiento gástricogástrico
DisminuyeDisminuye elel apetitoapetito (mediador(mediador dede lala
ACCIONES DEL GLPACCIONES DEL GLP--11
DisminuyeDisminuye elel apetitoapetito (mediador(mediador dede lalasaciedadsaciedad enen SNC)SNC)
Aumenta masa de célulasAumenta masa de células ββ pancreáticas ypancreáticas ymejora su función (modelos animales)mejora su función (modelos animales)
Feliciano J, Sierra I. Nuevas terapias en diabetes: más allá de la insulina inyectable y de los antidiabéticos orales. Rev AsFeliciano J, Sierra I. Nuevas terapias en diabetes: más allá de la insulina inyectable y de los antidiabéticos orales. Rev Assocsoc MedMedBras 2008; 54(5): 447Bras 2008; 54(5): 447--5454
INCRETINOMIMÉTICOSINCRETINOMIMÉTICOSEXENATIDEEXENATIDE
LIRAGLUTIDELIRAGLUTIDE(Análogos del GLP(Análogos del GLP--1)1)
NUEVAS ESTRATEGIAS TERAPEUTICASBASADAS EN EL EFECTO INCRETINA
INHIBIDORES DE LA DDPINHIBIDORES DE LA DDP--IV OIV OINCRETINOFACILITADORESINCRETINOFACILITADORES
SITAGLIPTINASITAGLIPTINAVILDAGLIPTINAVILDAGLIPTINASAXAGLIPTINASAXAGLIPTINA
LINAGLIPTINA (Fase III)LINAGLIPTINA (Fase III)
INCRETINOMIMÉTICOSINCRETINOMIMÉTICOSEXENATIDEEXENATIDE
Mecanismo de acción:Mecanismo de acción: Agonista del receptor de GLPAgonista del receptor de GLP--11
Farmacocinética:Farmacocinética: Administración: SC. Vida media: 2Administración: SC. Vida media: 2--4h.4h.
Excreción renalExcreción renal
Efectos adversos reportados:Efectos adversos reportados:
Náuseas 15Náuseas 15--30% (ceden espontáneamente)30% (ceden espontáneamente)Monstruo de Gila
Náuseas 15Náuseas 15--30% (ceden espontáneamente)30% (ceden espontáneamente)
Hipoglicemia cuando se asocia con otros fármacosHipoglicemia cuando se asocia con otros fármacos
hipoglicemiantes.hipoglicemiantes.
Otros: vómitos, cefalea, dispepsia, diarrea,Otros: vómitos, cefalea, dispepsia, diarrea,
nerviosismo y vértigo.nerviosismo y vértigo.
Producción de anticuerpos contra el fármaco (40%),Producción de anticuerpos contra el fármaco (40%),
sin repercusión clínica.sin repercusión clínica.
Contraindicaciones:Contraindicaciones: enfermedad GI severa e IR severa.enfermedad GI severa e IR severa.
INCRETINOMIMÉTICOSINCRETINOMIMÉTICOS
INHIBIDORES DE LAINHIBIDORES DE LA DDP IVDDP IVSITAGLIPTINASITAGLIPTINA--VILDAGLIPTINAVILDAGLIPTINA
Fármaco Biodisponibilidad Excreción Vidamedia
Efectos adversos Precaución
SitagliptinaSitagliptina 87%87% RenalRenal
(70% sin(70% sincambios)cambios)
1111--14 h14 h Vómitos, náuseas, diarrea, dolorVómitos, náuseas, diarrea, dolorabdominal, nasofaringitis, IU.abdominal, nasofaringitis, IU.
Disfunción renalDisfunción renalmoderada o severamoderada o severa
VildagliptinaVildagliptina 85%85% RenalRenal(85%)(85%)
FecalFecal(15%)(15%)
22--3 h3 h Mareos, cefalea, edema,Mareos, cefalea, edema,
estreñimiento, nasofaringitis,estreñimiento, nasofaringitis,
infecciones tracto respiratorio superiorinfecciones tracto respiratorio superior
y artralgia. Menos frecuente disfuncióny artralgia. Menos frecuente disfunción
hepáticahepática
Contraindicada en:Contraindicada en:insuficienciainsuficiencia
hepática, e IRhepática, e IRmoderada o gravemoderada o grave
Agonistas GLP-1 Inhibidores de la DPP-IV
Fármaco Exenatide, LiraglutideExenatide, Liraglutide Sitagliptina, VilgagliptinaSitagliptina, Vilgagliptina
Modo de acción Agonista del receptor del GLPAgonista del receptor del GLP--1,1,resistente a la degradación por laresistente a la degradación por laDPPDPP--IVIV
Inhibe la degradación del GLPInhibe la degradación del GLP--1,1,incrementa los niveles de GLPincrementa los niveles de GLP--11endógenoendógeno
Uso + metformina+ metformina ±± SUSU ±± TZDTZD + metformina y/o TZD y/o SU+ metformina y/o TZD y/o SU
Administración SubcutáneaSubcutánea OralOral
Reducción de HbA1c 11--1.5%1.5% 0.50.5--1%1%
COMPARACION ENTRE LOS AGONISTAS DELCOMPARACION ENTRE LOS AGONISTAS DELGLPGLP--1 E INHIBIDORES DE LA DPP1 E INHIBIDORES DE LA DPP--IVIV
Función de la célula beta Posible mejoraPosible mejora Posible mejoraPosible mejora
Beneficios extraglicémicos Disminuye TADisminuye TA Disminuye TADisminuye TA
Hipoglicemia Muy bajo riesgoMuy bajo riesgo Muy bajo riesgoMuy bajo riesgo
Peso Reducción de pesoReducción de peso NeutroNeutro
Efectos adversos GI Frecuente (35Frecuente (35--50%, dosis50%, dosisdependiente y usualmentedependiente y usualmenteautolimitado)autolimitado)
Poco comúnPoco común
Vaciamiento gástrico Lo retarda (mayor efecto conLo retarda (mayor efecto conexenatide)exenatide)
Sin efectoSin efecto
Otros efectos adversos PancreatitisPancreatitis Nasofaringitis, infección del tractoNasofaringitis, infección del tractorespiratorio superior, cefalea,respiratorio superior, cefalea,elevación de las enzimas hepáticaselevación de las enzimas hepáticas(vildagliptina)(vildagliptina)
ORAL Efecto Fármacos Reducción deHbA1c
Ventajas Desventajas Contraindicaciones
Biguanidas Disminución de laDisminución de laproducción hepáticaproducción hepáticade glucosade glucosa
MetforminaMetformina 11--22 No modifica el peso,No modifica el peso,no causano causahipoglicemia,hipoglicemia,económicoeconómico
Diarrea, náuseas,Diarrea, náuseas,acidosis lácticaacidosis láctica
Depuración de creatininaDepuración de creatinina<50ml/min, a<50ml/min, acidosis,cidosis,pacientes gravementepacientes gravementeenfermos, ICC.enfermos, ICC.
Inhibidores de laα-glucosidasa
Disminución de laDisminución de laabsorción deabsorción deglucosa a nivel GIglucosa a nivel GI
AcarbosaAcarbosa
MiglitolMiglitol
0.50.5--0.80.8 Reduce la glicemiaReduce la glicemiapostprandialpostprandial
FlatulenciasFlatulencias Enfermedad renal yEnfermedad renal yhepáticahepática
Inhibidores de laDPP-4
Prolonga la acciónProlonga la accióndel GLPdel GLP--1 endógeno1 endógeno
SitaglitinaSitaglitina
VildagliptinaVildagliptina
0.50.5--1.01.0 No causaNo causahipoglicemiahipoglicemia
Reducir la dosis enReducir la dosis enenfermedad renalenfermedad renal
Secretagogos deinsulina tipoSulfonilureas
Aumento de laAumento de lasecreción desecreción deinsulinainsulina
GlibenclamidaGlibenclamida
GlimepiridaGlimepirida
GlicazidaGlicazida
11--22 EconómicosEconómicos Hipoglicemia,Hipoglicemia,aumento de pesoaumento de peso
Enfermedad renal yEnfermedad renal yhepáticahepática
Secretagogos deinsulina tipo noSulfonilureas
Aumento de laAumento de lasecreción desecreción deinsulinainsulina
RepaglinidaRepaglinida
NateglinidaNateglinida
11--22 Inicio de acciónInicio de acciónrápido, disminuyerápido, disminuyeglicemia postprandialglicemia postprandial
HipoglicemiaHipoglicemia Enfermedad renal yEnfermedad renal yhepáticahepática
FARMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA DMFARMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA DM
Sulfonilureas insulinainsulina glicemia postprandialglicemia postprandial
Tiazolidinedionas Disminución de laDisminución de laresistencia a laresistencia a lainsulina, aumentoinsulina, aumentode la utilización dede la utilización deglucosaglucosa
RosiglitazonaRosiglitazona
PioglitazonaPioglitazona
0.50.5--1.41.4 DisminuyeDisminuyerequerimientos derequerimientos deinsulinainsulina
Edema periférico,Edema periférico,ICC, aumento deICC, aumento depeso, aumento depeso, aumento deriesgo de enfermedadriesgo de enfermedadCV (rosiglitazona)CV (rosiglitazona)
Enfermedad hepática, ICCEnfermedad hepática, ICC
PARENTERAL Efecto Fármacos Reducción deHbA1c
Ventajas Desventajas Contraindicaciones
Insulina Aumenta utilizaciónAumenta utilizaciónde glucosa, inhibe lade glucosa, inhibe laproducción hepáticaproducción hepáticade glucosa y otrasde glucosa y otrasaccionesaccionesmetabólicasmetabólicas
Regular,Regular,Aspart, Lispro,Aspart, Lispro,NPH,NPH,
Glargina, entreGlargina, entreotrasotras
Sin limiteSin limite Perfil de seguridadPerfil de seguridadconocidoconocido
Inyección, aumentoInyección, aumentode peso, hipoglicemiade peso, hipoglicemia
Agonista del GLP-1 Aumenta secreciónAumenta secreciónde insulina, inhibe lade insulina, inhibe lade glucagon,de glucagon,retarda vaciamientoretarda vaciamientogástrico, saciedadgástrico, saciedad
ExenatideExenatide
LiraglutideLiraglutide
0.50.5--1.01.0 Pérdida de pesoPérdida de peso Inyección, náuseas,Inyección, náuseas,pancreatitispancreatitis
Enfermedad renal,Enfermedad renal,agentes que enlentecen laagentes que enlentecen lamotilidad GI, pancreatitismotilidad GI, pancreatitis
BruntonBrunton LL yy colcol.. GoodmanGoodman && Gilman'sGilman's.. TheThe PharmacologicalPharmacological BasisBasis ofof TherapeuticsTherapeutics.. 1212thth EditionEdition.. McGrawMcGraw--HillHill.. 20112011..
“Lo que sabemos es una gota de agua;“Lo que sabemos es una gota de agua;lo que ignoramos es el océano”lo que ignoramos es el océano”
Isaac Newton