insuficiencia respiratoria dr. guadamuz. inspección dinámica precisa las características de los...

Insuficiencia respiratoriaInsuficiencia respiratoria

Dr. GuadamuzDr. Guadamuz

• InspecciInspección dinámica precisa las ón dinámica precisa las características de los movimientos características de los movimientos respiratoriosrespiratorios

• Frecuencia Frecuencia

• Ritmo Ritmo

• Amplitud Amplitud

• Simetría Simetría

• Respiración normal consiste en suceso Respiración normal consiste en suceso rítmico y fluido sin que se pueda rítmico y fluido sin que se pueda observar intervalos entre uno y otro. observar intervalos entre uno y otro.

• Normalmente hay una respiración Normalmente hay una respiración – Toracoabdominal propia del sexo Toracoabdominal propia del sexo

masculino, contracción diafragmática masculino, contracción diafragmática – Costal superior, propia del sexo femenino Costal superior, propia del sexo femenino

contracción m. cintura escapular. contracción m. cintura escapular.

• Frecuencia respiratoria Frecuencia respiratoria

• Batipnea cuando se aumenta la amplitud Batipnea cuando se aumenta la amplitud de la respiración sin modificar su frecuenciade la respiración sin modificar su frecuencia

• Taquipnea aumenta la frecuencia Taquipnea aumenta la frecuencia

• Polipnea aumenta la frecuencia y su Polipnea aumenta la frecuencia y su amplitudamplitud

• Bradipnea disminuye la frecuencia Bradipnea disminuye la frecuencia respiratoriarespiratoria

Concepto de insuficiencia Concepto de insuficiencia respiratoria respiratoria

• Anomalía en la presión de los gases Anomalía en la presión de los gases sanguíneos arteriales que reflejan sanguíneos arteriales que reflejan hipoxemia o hipercapnia, afectando hipoxemia o hipercapnia, afectando significativamente la función de los significativamente la función de los órganosórganos

Componente del transporte Componente del transporte de oxigeno.de oxigeno.

• - Ventilación.- Ventilación.

• - Difusión.- Difusión.

• - Transporte de oxigeno en la sangre.- Transporte de oxigeno en la sangre.

• - Circulación de este en los tejidos.- Circulación de este en los tejidos.

Fisiopatología Fisiopatología

• 1 shunt cortocircuito1 shunt cortocircuito

• 2 desequilibrio V/Q2 desequilibrio V/Q

• 3 Fio2 disminuida3 Fio2 disminuida

• 4 hipo ventilación4 hipo ventilación

• 5 Alt. difusión 5 Alt. difusión

Mecanismos para aumentar Mecanismos para aumentar el transporte sistémico de el transporte sistémico de

oxigeno.oxigeno.

• 1) Incremento del intercambio gaseoso pulmonar.1) Incremento del intercambio gaseoso pulmonar.• 2) Incremento del flujo sanguíneo pulmonar.2) Incremento del flujo sanguíneo pulmonar.• 3) Mejor adaptación de la ventilación y perfusión 3) Mejor adaptación de la ventilación y perfusión

pulmonar.pulmonar.• 4) Incremento de la afinidad de la hemoblobina 4) Incremento de la afinidad de la hemoblobina

por el oxigeno.por el oxigeno.• 5) Incremento de la concentración de 5) Incremento de la concentración de

hemoglobina.hemoglobina.• 6) Mayor disociación del oxigeno de la 6) Mayor disociación del oxigeno de la

hemoglobina a nivel de los tejidos.hemoglobina a nivel de los tejidos.• 7) Aumento del G.C. y de la perfusión hística7) Aumento del G.C. y de la perfusión hística

Afectación orgánica Afectación orgánica ocasionada por una ocasionada por una

insuficiencia respiratoria:insuficiencia respiratoria:

• 1) Aparato cardiovascular:1) Aparato cardiovascular:– a) Afectación del gasto cardiaco.a) Afectación del gasto cardiaco.– b) Aumento de la frecuencia cardiaca si b) Aumento de la frecuencia cardiaca si

la hipoxemia e hipercapnia moderadas.la hipoxemia e hipercapnia moderadas.– c) Hipertensión y sudoración.c) Hipertensión y sudoración.– d) Resistencia vascular pulmonar d) Resistencia vascular pulmonar

aumentadaaumentada

Aparato respiratorio:Aparato respiratorio:

• a) Aumento de la ventilación-minuto.a) Aumento de la ventilación-minuto.

• b) Disnea.b) Disnea.

• c) Utilización de la musculatura c) Utilización de la musculatura accesoria respiratoria.accesoria respiratoria.

Sistema nervioso central:Sistema nervioso central:

• a) Cefaleas.a) Cefaleas.

• b) Confusión mental.b) Confusión mental.

• c) Somnolencia.c) Somnolencia.

• d) Irritabilidad y ansiedadd) Irritabilidad y ansiedad

Renal y metabólico:Renal y metabólico:

• a) Disminución en la excreción de sodio y a) Disminución en la excreción de sodio y agua.agua.

• b) Con la hipercapnia se presenta una b) Con la hipercapnia se presenta una reabsorción crónica del bicarbonato.reabsorción crónica del bicarbonato.

• c) Albuminuria.c) Albuminuria.

• d) El metabolismo es anaerobio d) El metabolismo es anaerobio (consecuencia de la hipoxia) aumenta la (consecuencia de la hipoxia) aumenta la producción de Ac. Lácticoproducción de Ac. Láctico

Sistema hematopoyetico:Sistema hematopoyetico:

• a) Aumento del número de a) Aumento del número de eritrocitos.eritrocitos.

• b) Desplazamiento hacia la derecha b) Desplazamiento hacia la derecha de la curva de disociación de la de la curva de disociación de la hemoglobinahemoglobina

Dependientes de la Dependientes de la hipoxemiahipoxemia

Palidez, sudoración, frialdad, Palidez, sudoración, frialdad, piloerección piloerección

Bradicardia, hipotensión, y se puede Bradicardia, hipotensión, y se puede llegar al paro cardiaco llegar al paro cardiaco

Agitación psicomotriz, inquietud, Agitación psicomotriz, inquietud, pudiendo llegar al comapudiendo llegar al coma

Dependientes de la Dependientes de la hipercapniahipercapnia

Piel caliente, enrojecida, sudorosaPiel caliente, enrojecida, sudorosa

Taquicardia, hipertensiónTaquicardia, hipertensión

Somnolencia, estupor, pudiendo Somnolencia, estupor, pudiendo llegarse al comallegarse al coma

Insuficiencia respiratoria Insuficiencia respiratoria agudaaguda• Incapacidad para mantener una adecuada Incapacidad para mantener una adecuada

oxigenación o eliminación de CO2 que se oxigenación o eliminación de CO2 que se manifiesta con taquipnea, alteración sensorio manifiesta con taquipnea, alteración sensorio etc.etc.

• La valoración clínica es poco confiable para La valoración clínica es poco confiable para predecir los valores específicos de CO2 y Pao2predecir los valores específicos de CO2 y Pao2

• La insuficiencia respiratoria se puede La insuficiencia respiratoria se puede demostrar por alteración en los gases demostrar por alteración en los gases arteriales Pao2 menor 60-50 mmHg o Paco2 arteriales Pao2 menor 60-50 mmHg o Paco2 mayor 45-50mmhgmayor 45-50mmhg

Predicción de valores Predicción de valores

• Pao2 de pie= 104,2 – 0.27 x edad (años)Pao2 de pie= 104,2 – 0.27 x edad (años)• Pao2 acostado= 103,5 – 0.42 x edad añosPao2 acostado= 103,5 – 0.42 x edad años• Gradiente A-a =Gradiente A-a =• (PB-PHO2)x Fio2 – (PCO2/R)- Pao2(PB-PHO2)x Fio2 – (PCO2/R)- Pao2

De pie predicho A-a= 2.5 + 0.21 (edad años)De pie predicho A-a= 2.5 + 0.21 (edad años)

Paco2 = producción CO2/ ventilación alveolar x KPaco2 = producción CO2/ ventilación alveolar x K• K= es una constante 0.863, que convierte K= es una constante 0.863, que convierte

la concentración de CO2 en presión la concentración de CO2 en presión (mmHg)(mmHg)

Tipo I: Hipoxemia aguda

II: Hipoventilación III: Perioperatoria IV: Shock

Mecanismo > QS/QT < VA Atelectasia Hipoperfusión

Etiología Ocupación de espacio aéreo

1. < estímulo SNC 2. < actividad neuromuscular 3. >trabajo/espacio muerto

1. < CRF 2. > CV

1 Cardiogénico 2 Hipovolémico 3 Séptico

Clínica

1. Edema pulmonar · Cardiogénico · SDRA 2 Neumonía 3 Hemorragia 4 Trauma

1. Sobredosis/ tóxico inhalado 2. Miastenia, polirradiculitis, curare, botulismo 3. Asma, EPOC, fibrosis, cifoescoliosis

1. Supino/obesos, ascitis/peritonitis, cirugía/anestesia 2. Edad/tabaco, sobrecarga hídrica broncoespasmo, secreciones bronquiales

1. IAM, hipertensión pulmonar 2. Hemorragia, deshidratación, taponamiento 3. Bacteriemia, endotoxemia

QS/QT: shunt arterio-venoso; VA: ventilación alveolar; SDRA: síndrome del distrés respiratorio del adulto; SNC: sitema nervioso central; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; CRF: capacidad residual funcional; CV: capacidad vital; IAM: infarto agudo de miocardio.

Insuficiencia respiratoria Insuficiencia respiratoria tipo 1tipo 1

• Insuficiencia respiratoria hipoxemica Insuficiencia respiratoria hipoxemica

• Pao2 menor de 60mmHg sat menor Pao2 menor de 60mmHg sat menor 90%90%

Shunt/ cortocircuitoShunt/ cortocircuito

• Sangre venosa mixta que pasa a la Sangre venosa mixta que pasa a la circulación arterial sistémica después circulación arterial sistémica después de evitar unidades pulmonares de evitar unidades pulmonares funcionantesfuncionantes

• Congénitos Congénitos

• Adquiridos Adquiridos

Ejemplos Ejemplos

• Edema pulmonar cardiogenicoEdema pulmonar cardiogenico– IAM,ICC,Insuf mitral, estenosis mitral, disfunción IAM,ICC,Insuf mitral, estenosis mitral, disfunción

diastolicadiastolica

• Edema pulmonar no cardiogenicoEdema pulmonar no cardiogenico– Sepsis, aspiración, politrauma, pancreatitis, Sepsis, aspiración, politrauma, pancreatitis,

ahogamiento, neumonía, lesión por inhalaciónahogamiento, neumonía, lesión por inhalación

• Edema pulmonar mixtoEdema pulmonar mixto– Isquemia miocárdica asociada a sepsis, sobrecarga de Isquemia miocárdica asociada a sepsis, sobrecarga de

volumen asociada a aspiraciónvolumen asociada a aspiración

• Edema pulmonar de etiología no conocidaEdema pulmonar de etiología no conocida– Obstrucción respiratoria alta, neurogenica, reexpansión Obstrucción respiratoria alta, neurogenica, reexpansión

Característica Característica

• NO MEJORA CON APORTE DE O2 SI NO MEJORA CON APORTE DE O2 SI LA FRACCION DE GASTO CARDIACO LA FRACCION DE GASTO CARDIACO QUE SUFRE CORTOCIRCUITO SUPERA QUE SUFRE CORTOCIRCUITO SUPERA EL 30%EL 30%






1. < CRF 2. > CV


Clínica






Insuficiencia respiratoria tipo2Insuficiencia respiratoria tipo2

• Insuficiencia respiratoria Insuficiencia respiratoria hipercapnica hipercapnica

• Paco2 mayor 45-55 y aparece una Paco2 mayor 45-55 y aparece una acidosis respiratoria pH menor 7.35acidosis respiratoria pH menor 7.35

Insuficiencia respiratoria Insuficiencia respiratoria hipercapnica hipercapnica

• Depende de:Depende de:– Aumento en la producción de anhídrido Aumento en la producción de anhídrido

carbónicocarbónico– Aumento en la ventilación del espacio Aumento en la ventilación del espacio

muertomuerto– Disminución de la ventilación minuto Disminución de la ventilación minuto

totaltotal

Aumento en la producción de Aumento en la producción de anhídrido carbónicoanhídrido carbónico

• Acidosis respiratoria que puede Acidosis respiratoria que puede precipitarse por fiebre, sepsis, precipitarse por fiebre, sepsis, convulsiones, excesiva sobrecarga convulsiones, excesiva sobrecarga de CHO en los pacientes con EPOC. de CHO en los pacientes con EPOC. La oxidación de los Carbohidratos La oxidación de los Carbohidratos genera mas anhídrido carbónico por genera mas anhídrido carbónico por molécula de oxigeno consumido que molécula de oxigeno consumido que las grasas las grasas

Espacio muerto aumentadoEspacio muerto aumentado

• Cuando determinadas zonas Cuando determinadas zonas ventiladas del pulmón no reciben ventiladas del pulmón no reciben perfusión o el descenso de la perfusión o el descenso de la percusión regional es mayor que la percusión regional es mayor que la ventilación. ventilación.

• Enfermedades intrínsecas del pulmónEnfermedades intrínsecas del pulmón

• Anomalías de la pared torácicaAnomalías de la pared torácica

• Estos trastornos aumentan el A-aEstos trastornos aumentan el A-a

Disminución de la ventilación Disminución de la ventilación minutominuto

• Enfermedades del SNCEnfermedades del SNC

• Lesiones medularesLesiones medulares

• Nervios periféricosNervios periféricos

• Trastornos muscularesTrastornos musculares

• Anomalías de la pared torácica Anomalías de la pared torácica

• Intoxicación medicamentosaIntoxicación medicamentosa

• Anomalías metabólicas Anomalías metabólicas

• A-a normal A-a normal






1. < CRF 2. > CV


Clínica






Insuficiencia respiratoria Insuficiencia respiratoria tipo 3tipo 3• Perioperatoria Perioperatoria

• Casi siempre se deben a atelectasia, de Casi siempre se deben a atelectasia, de origen multifactorial ( disminución de los origen multifactorial ( disminución de los volumenes pulmonares y la tos a causa volumenes pulmonares y la tos a causa de los efectos de la anestesia, anomalías de los efectos de la anestesia, anomalías en la función del diafragma secundarias a en la función del diafragma secundarias a la cirugía o al dolor, edema intersticial la cirugía o al dolor, edema intersticial que colapsa las pequeñas vías que colapsa las pequeñas vías respiratorias )respiratorias )






1. < CRF 2. > CV


Clínica






Insuficiencia respiratoria tipo 4Insuficiencia respiratoria tipo 4

• Paciente en estado de shockPaciente en estado de shock

Diagnostico diferencialDiagnostico diferencial

• En la hipo ventilación la Paco2 esta elevada A-a En la hipo ventilación la Paco2 esta elevada A-a normal y la disminución de la Pao2 (presión normal y la disminución de la Pao2 (presión arterial) es por una PAO2 (Presión ALVEOLAR ) arterial) es por una PAO2 (Presión ALVEOLAR ) baja. Si el paciente se le suministra oxigeno al baja. Si el paciente se le suministra oxigeno al ciento por ciento para respirar, hay un aumento ciento por ciento para respirar, hay un aumento espectacular de la Pao2 mayor 500mmhgespectacular de la Pao2 mayor 500mmhg

• V/Q o shunts la disminución de la Pao2 va V/Q o shunts la disminución de la Pao2 va siempre acompañada de un A-a aumentado siempre acompañada de un A-a aumentado

• Paco2 puede estar elevada en los defectos de V/Q Paco2 puede estar elevada en los defectos de V/Q casi nunca en los shuntscasi nunca en los shunts

• V/Q se observa respuesta al aplicar Fio2 100% no V/Q se observa respuesta al aplicar Fio2 100% no así en los shunts que es casi nulaasí en los shunts que es casi nula

MecanismoMecanismo Pao2 Pao2 Paco2Paco2 A-aA-a Respuesta O2 Respuesta O2 100%100%

Hipo ventilación Hipo ventilación

V/QV/Q

Difusión Difusión

Shunt Shunt

↓↓

↓↓

↓↓

↓↓

↑↑

Normal o ↓Normal o ↓



Normal Normal

↑↑

↑↑

↑↑↑↑

Si Si

Si Si

SiSi

No No

Clasificación Clasificación

Existen muchas maneras de clasificar Existen muchas maneras de clasificar la IR. Una de las clasificaciones más la IR. Una de las clasificaciones más útiles y, por ello, más usada es la de útiles y, por ello, más usada es la de PIERCE. Según este autor la IR se PIERCE. Según este autor la IR se puede clasificar en tres grupos: I, II y puede clasificar en tres grupos: I, II y III. Cada uno de estos grupos tienen III. Cada uno de estos grupos tienen las siguientes características las siguientes características principales:principales:

Tipo I: Fallo ventilatorio Tipo I: Fallo ventilatorio extrapulmonarextrapulmonar

Es de origen extrapulmonarEs de origen extrapulmonar

• Los pacientes suelen tener alteraciones Los pacientes suelen tener alteraciones del ritmo y frecuencia respiratoriosdel ritmo y frecuencia respiratorios

• La mecánica pulmonar es normalLa mecánica pulmonar es normal

• La radiografía de tórax es normal La radiografía de tórax es normal

• La gasometría arterial muestra: La gasometría arterial muestra: Hipercapnia (PaC02 ) e hippxemia (Pa02 Hipercapnia (PaC02 ) e hippxemia (Pa02 ) )

Tipo II: Fallo ventilatorio Tipo II: Fallo ventilatorio pulmonarpulmonar

Su origen es pulmonarSu origen es pulmonar

Suelen tener ritmos y frecuencias Suelen tener ritmos y frecuencias respiratorias normalesrespiratorias normales

La mecánica pulmonar demuestra una La mecánica pulmonar demuestra una neumopatía obstructivaneumopatía obstructiva (VEF1 )(VEF1 )

La radiografía de tórax siempre es La radiografía de tórax siempre es patológicapatológica

La gasometría arterial muestra también La gasometría arterial muestra también Hipercapnia (PaC02 ) e hipoxemia (Pa02 )Hipercapnia (PaC02 ) e hipoxemia (Pa02 )

Tipo III: Fallo de la Tipo III: Fallo de la oxigenaciónoxigenación

Su origen es siempre pulmonarSu origen es siempre pulmonar

Los pacientes suelen tener disnea y taquipneaLos pacientes suelen tener disnea y taquipnea

La mecánica pulmonar muestra una La mecánica pulmonar muestra una neumopatía restrictiva (CVF )neumopatía restrictiva (CVF )

La gasometría muestra hipoxemia (PaO2 ) sin La gasometría muestra hipoxemia (PaO2 ) sin hipercapnia (PaC02 normal ó , pero nunca hipercapnia (PaC02 normal ó , pero nunca alta) alta)

HipercapnicaHipercapnica HipercapnicaHipercapnica No No hipercapnicahipercapnica

No hipercapnica No hipercapnica

Pulmonar Pulmonar

AsmaAsma

EPOCEPOC

Fibrosis Fibrosis quisticaquistica

ExtrapulmonarExtrapulmonar

Depresión del centro Depresión del centro respiratorio por fármacosrespiratorio por fármacos

Hipoventilación primariaHipoventilación primaria

MixedemaMixedema

Mieolopatia espinalMieolopatia espinal

Guillain BarreGuillain Barre

ELAELA

PospoliomielitisPospoliomielitis

Miastenia gravisMiastenia gravis

Esclerosis múltipleEsclerosis múltiple

BotulismoBotulismo

Toracoplastia Toracoplastia

Espondilitis anguilosanteEspondilitis anguilosante

PolimiositisPolimiositis

Distrofia muscularDistrofia muscular

EpiglotitisEpiglotitis

Trastornos laringeosTrastornos laringeos

Pulmonar Pulmonar

AsmaAsma

EPOCEPOC

SDRASDRA

Enfermedad Enfermedad vascular vascular pulmonarpulmonar

ExtrapulmonarExtrapulmonar

ningunaninguna

insuficiencia respiratoria dr. guadamuz. inspección dinámica precisa las características de los...

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