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Insuficiencia respiratoria crnica. TratamientoM.C. Marcos, R.M. Gmez Punter, L. Diab Cceres y E. Vzquez EspinosaServicio de Neumologa. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Espaa.

ResumenEl trmino insuficiencia respiratoria define la incapacidad para realizar adecuadamente las funcio-nes fundamentales de la respiracin: oxigenar la sangre y eliminar el anhdrido carbnico de la misma. No existe un periodo de tiempo definido que marque la diferencia entre aguda y crnica. El manejo de esta ltima incluye medidas generales como el abandono del hbito tabquico, el trata-miento de la enfermedad de base y la rehabilitacin respiratoria. Dentro del tratamiento farmacol-gico es controvertido el uso de acetazolamida. La oxigenoterapia continua domiciliaria ha demos-trado mejorar la supervivencia en pacientes con insuficiencia respiratoria crnica (IRC) secunda-ria a EPOC y la ventilacin mecnica no invasiva ha mostrado una mejora de la supervivencia a largo plazo incluso en pacientes con pronstico limitado.

AbstractChronic respiratory failure. Treatment

The term respiratory failure is defined by the inability to properly perform essential respiratory functions, including oxygenating the blood and eliminating carbon dioxide from the blood. There is no defined period of time separating acute from chronic respiratory failure. The management of chronic respiratory failure includes general measures such as smoking cessation, treatment of the underlying disease and respiratory rehabilitation. In terms of drug treatment, the use of acetazolamide is controversial. Continuous home oxygen therapy has been shown to improve survival for patients with CRF secondary to chronic obstructive pulmonary disease, and noninvasive mechanical ventilation has been shown to improve long-term survival even for patients with a limited prognosis.

Palabras Clave:

- Hipoxemia

- Tabaquismo

- Oxigenoterapia

- Rehabilitacin

Keywords:

- Hypoxemia

- Smoking

- Oxigen therapy

- Rehabilitation

ACTUALIZACIN

Introduccin

El trmino insuficiencia respiratoria define la incapacidad para realizar adecuadamente las funciones fundamentales de la respiracin: oxigenar la sangre que llega al pulmn y eli-minar el anhdrido carbnico de la misma1,2.

El fallo pulmonar en s mismo (insuficiencia respiratoria tipo I) tiene como resultado una hipoxemia arterial con niveles normales e incluso disminuidos de presin arterial de dixido de carbono (pCO2). En contraste, el fallo de la bomba ventila-toria (tipo II o hipercpnica) es causado por alteraciones mec-

nicas tales como la hiperinsuflacin en los pacientes con enfer-medad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), alteraciones del sistema nervioso central o disfunciones neuromusculares, y lleva a una elevacin de los niveles de pCO2 frecuentemente acom-paados de hipoxemia por hipoventilacin alveolar.

La insuficiencia respiratoria puede instaurarse de forma aguda o lentamente a lo largo de meses o aos, poniendo en marcha mecanismos de adaptacin como la compensacin renal y el incremento en los niveles de bicarbonato. Por este motivo, en los trastornos crnicos los cambios en el pH son generalmente muy poco significativos.

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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRNICA. TRATAMIENTO

La distincin entre insuficiencia respiratoria aguda e in-suficiencia respiratoria crnica (IRC) no puede realizarse en base solo a los resultados de una gasometra arterial, deben tenerse en cuenta otros factores como puede ser la enferme-dad de base. Marcadores clnicos tales como policitemia o cor pulmonale sugieren un trastorno de largo tiempo de evolu-cin; sin embargo, no existe un periodo de tiempo definido que marque la diferencia entre ambas.

La IRC puede asociarse a enfermedades neuromuscula-res, cardiolgicas y oncolgicas, entre otras, pero las enfer-medades respiratorias siguen siendo la causa fundamental y, entre ellas, la EPOC es la ms prevalente. El tratamiento de la enfermedad de base y durante las exacerbaciones va a ser fundamental en el manejo de la IRC.

Las manifestaciones clnicas ms importantes derivadas de la hipoxemia incluyen disnea y cianosis. En relacin con la hipercapnia suelen aparecer cefalea, flapping o asterixis y somnolencia.

Para su diagnstico sern imprescindibles la anamnesis y la exploracin fsica, siendo tambin necesarios una analtica, radiografa de trax, un electrocardiograma (ECG) y pruebas funcionales respiratorias. La bsqueda de una causa subya-cente debe realizarse siempre de forma precoz.

Manejo de la insuficiencia respiratoria crnica

Medidas generales

Son medidas que deben adoptarse ante cualquier enfermo con IRC. Estn dirigidas a mejorar el intercambio gaseoso y a prevenir complicaciones.

Abandono del tabacoEl tabaco se ha relacionado con el desarrollo de mltiples enfermedades oncolgicas, cardiolgicas y sobre todo respi-ratorias, siendo la ms importante por su elevada prevalencia la EPOC. Tambin est asociado con otras enfermedades causantes de IRC tales como las enfermedades pulmonares

intersticiales (granulomatosis de clulas de Langerhans, neu-mona intersticial descamativa y enfermedad pulmonar in-tersticial asociada a bronquiolitis respiratoria) y el sndrome apnea-hipopnea del sueo. El cese de dicho hbito supone la base fundamental en el manejo de estas enfermedades, se tra-ta de la medida ms relevante de todas las de carcter general que mencionaremos. El abandono del tabaco ha demostrado mejorar la supervivencia en pacientes con IRC secundaria a EPOC3,4. En trminos de beneficios en salud nunca es tarde para el abandono del hbito tabquico. Los mdicos clnicos en general y especialmente los que se ocupan de pacientes con enfermedades relacionadas con el tabaco (neumlogos, internistas, cardilogos, onclogos, mdicos de Urgencias y de Atencin Primaria) deberan realizar ms esfuerzos para estimular los intentos de abandono5. En pacientes motivados para dejar de fumar pero con una moderada o alta dependen-cia a la nicotina, es adecuado y coste-efectivo realizar un tra-tamiento adecuado con tratamientos sustitutivos con nicoti-na, bupropin o vareniclina (tabla 1). La mejor opcin es aquella que elija el paciente una vez informado, aunque pue-de estar condicionada por factores pragmticos como la co-modidad de uso o el factor econmico del coste del trata-miento que muchas veces es determinante.

Recientemente ha tomado auge una nueva opcin de para dejar de fumar, los cigarrillos electrnicos, sin que estn libres de controversias. Los componentes ms frecuentes de los lquidos de estos cigarrillos son propilenglicol, glicerina y nicotina. Los que contienen nicotina suele ser en menor cantidad que el cigarrillo convencional; los otros componen-tes por va oral son inocuos, pero por va inhalada se desco-noce su efecto. Los compuestos del vapor generado son simi-lares a los de los cigarros manufacturados, por lo que pueden tener efectos para la salud similares. Se necesitan ms estu-dios al respecto y una mayor legislacin para su regulacin6.

Correccin de los desequilibrios nutricionalesLa malnutricin est definida por un ndice de masa magra (IMM) bajo sin tener relacin con el ndice de masa corporal (IMC). Los umbrales de riesgo ms aceptados son 21 para el IMC y para el IMM 17 para varones y 14 para mujeres. La

TABLA 1Tratamiento farmacolgico para la deshabituacin tabquica

Posologa Dosis recomendada Contraindicaciones Efectos secundarios

Sustitutivos nicotnicos

Comprimidos chupar: 1-2 mg/1-2 h mximo Chicles: de 2-4 mg; 8-12 chicles/da, mximo 15 Parches de 24 h: dosis disponibles 21, 14 o 7 mg

Comprimidos y chicles: dosis recomendada en funcin del nmero de cigarrillos diarios

Parches: > 20 cigarros/da: 21 mg/24 h durante 3-6 semanas; reducir a 14 mg/24 h 2-4 semanas y 7 mg/24 h de 2-4 semanas < 20 cigarros/da: 14 mg/24 h 3-6 semanas y reducir a 7 mg/24 h durante 2-4 semanas

Hipersensibilidad, embarazo, lactancia, lcera gstrica, infarto de miocardio reciente, angina de pecho inestable, angina de Prinzmetal, arritmias cardacas graves, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardaca avanzada y enfermedades dermatolgicas

Sistmicas: astenia, sndrome gripal, dolor de cabeza, dolor, estreimiento, diarrea, dispepsia, nuseas, vmitos, flatulencia, hipo, gastritis, estomatitis, esofagitis, mialgia, artralgias, alteraciones del sueo, insomnio, disnea, temblor, mareos, sequedad de boca, nerviosismo Locales: erupcin transitoria, prurito, edema, sensaciones de quemazn y de hormigueo

Bupropin Comenzar tratamiento 1-2 semanas antes de dejar de fumar. 150 mg 6 das; 7 da aumentar a 150 mg 2 veces al da, 12 semana

Dosis nica mxima 150 mg, dosis diaria mxima 300 mg

Duracin mxima 3 meses

Historial de convulsiones o desrdenes alimenticios, tratamiento con otra forma de bupropin o que hayan sido tratados con IMAO los ltimos 14 das

Insomnio, sequedad bucal, urticaria, temblor, cefalea

Vareniclina Comenzar tratamiento 1 semana antes de dejar de fumar

0,5 mg al da los primeros 3 das, despus 2 veces al da entre 4-7 da, y 1 mg 2 veces al da a partir del 8 da-12 semana

1 mg 2 veces al da

Duracin mxima 3 meses

Insuficiencia renal terminal, hipersensibilidad, pacientes con antecedentes de patologa psiquitrica grave

Molestias gastrointestinales, flatulencias, nuseas, insomnio o sueos anormales, cefalea, estreimiento y cambios en la percepcin del sabor

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (I)

coexistencia de ambos define la caquexia, que es la situacin de mayor gravedad7. La malnutricin es tan prevalente en pacientes con EPOC como en pacientes con IRC secundaria a enfermedades torcicas restrictivas8. Est asociada con peor pronstico, sin relacin con la edad o el grado de obstruc-cin de la funcin respiratoria. Tiene efectos deletreos tales como atrofia y disminucin de la fuerza de la musculatura respiratoria, menor desempeo durante el ejercicio, deterio-ro de la calidad de vida y mayor tasa de infecciones tanto de la comunidad como nosocomiales. La utilizacin de suple-mentos nutricionales por va oral puede mejorar el estatus funcional y la tolerancia al ejercicio9.

Evitar frmacos que depriman el sistema nervioso central como los sedantes o hipnticosEn este grupo de frmacos, nos encontramos las benzodiace-pinas (diacepam, alprazolam), los barbitricos (fenobarbital) y los hipntico-sedantes no benzodiacepnicos no barbitri-cos (zolpidem).

Evitar factores desencadenantes Hay que intentar evitar factores desencadenantes como la suspensin del tratamiento de la enfermedad de base.

Prevencin de infecciones (vacunacin antineumoccica y antigripal)La vacuna antineumoccica est indicada en pacientes con EPOC con 65 aos o ms, ya que reduce la posibilidad de bacteriemia y previene la aparicin de neumonas, especial-mente en aquellos pacientes con obstruccin grave. La nueva vacuna neumoccica conjugada de 13 serotipos aporta una mayor respuesta inmunolgica, incluso en mayores de 70 aos que han sido previamente vacunados con la vacuna neu-moccica polisacrida. Esto es especialmente importante en los pacientes con EPOC, por el riesgo elevado de enferme-dad neumoccica invasiva y por la edad avanzada de la ma-yora, por lo que debe recomendarse10. La vacunacin anti-gripal est indicada en todas las enfermedades respiratorias, reduce el riesgo de enfermedad grave (hospitalizacin por infeccin de las vas areas inferiores) y muerte en pacientes con EPOC.

Manejo de secreciones respiratoriasLa fisioterapia respiratoria es fundamental en el manejo y eliminacin de las secreciones respiratorias, evitando as la acumulacin de estas y su sobreinfeccin.

Otras medidasTratamiento de las complicaciones (poliglobulia, cor pulmo-nale) y de las enfermedades asociadas (anemia, hipotiroidis-mo), control de la exposicin a agentes txicos ambientales y educacin del paciente y sus cuidadores11.

Tratamiento farmacolgico

Los frmacos que aumentan la ventilacin como los inhibi-dores de la anhidrasa carbnica, entre los que nos encontra-mos acetazolamida, si bien pueden producir un aumento

pequeo de la pO2 arterial y una reduccin en la pCO2 y su uso es habitual en la prctica diaria no queda claro que esta mejora fisiolgica se asocie con un beneficio clnico12-14. Son necesarios estudios aleatorizados de mayor tamao15 para es-tablecer resultados ms concluyentes.

La IRC hipercpnica asocia un bicarbonato plasmtico elevado como compensacin renal. Este nivel de bicarbonato ms alto atena el efecto del nivel de pCO2 elevado y de esta manera reduce el impulso de respirar (taquipnea) asociado a la acidosis respiratoria. Con la utilizacin de inhibidores de la anhidrasa carbnica (acetazolamida) se disminuir la ex-crecin renal de bicarbonato produciendo una acidosis me-tablica leve que puede aumentar la ventilacin pulmonar. La acetazolamida parece tolerarse bien y presenta pocos efectos secundarios si se administra durante 2 semanas con una dosis de 250 mg dos veces al da, por lo que puede con-siderarse en los pacientes con IRC hipercpnica12 (tabla 2).

Tratamiento de la hipoxemia o hipercapnia

Oxigenoterapia continua domiciliariaSe define como oxigenoterapia el uso teraputico del oxge-no y consiste en su administracin en concentraciones mayo-res de las que se encuentran en el aire ambiente. Est orien-tada a corregir la hipoxemia16.

La oxigenoterapia ha demostrado mejorar la superviven-cia en pacientes con IRC secundaria a EPOC, adems de mejorar la calidad de vida, reducir el nmero de ingresos y retrasar la aparicin de complicaciones. Adems, atena la insuficiencia cardaca derecha originada por el cor pulmonale, mejora la funcin neuropsicolgica, aumenta la tolerancia al ejercicio y la capacidad para realizar actividades de la vida cotidiana. Por todo lo anterior, la indicacin de esta terapia se debe realizar en pacientes con presin arterial de O2 (PaO2) menor a 55 o entre 55-60 mm Hg si adems tienen poliglobulia, hipertensin pulmonar, cor pulmonale o cardio-patas17.

A diferencia de los pacientes con EPOC, no hay prueba alguna de que la oxigenoterapia influya en la supervivencia a largo plazo ni en la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes con enfermedades intersticiales e hipoxemia moderada o grave. Tampoco hay consenso sobre su empleo durante las desaturaciones nocturnas en EPOC y durante las desaturaciones al esfuerzo.

Su administracin corrige la hipoxemia solo durante su aplicacin, sin efecto residual. Cuando se suprime el aporte suplementario de oxgeno reaparece la hipoxemia, por lo que

TABLA 2Acetazolamida en insuficiencia respiratoria crnica

Posologa/dosis recomendada

Contraindicaciones Efectos secundarios

250 mg dos veces al da Hipersensibilidad a acetazolamida o sulfamidas; IH o IR grave; acidosis hiperclormica; insuficiencia suprarrenal; 1er trimestre de embarazo; estados avanzados de hiponatremia o hipocalemia

Sensacin de hormigueo en las extremidades, poliuria

IH: insuficiencia heptica; IR: insuficiencia renal.

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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRNICA. TRATAMIENTO

para obtener un efecto sostenido es necesario prolongar el tiempo de administracin ms de 15 horas al da.

Fuentes de oxgeno. Se pueden clasificar en sistemas est-ticos y fuentes porttiles.

Sistemas estticos. Dentro de este grupo, los concentradores de oxgeno son los prescritos con ms frecuencia para uso do-miciliario. Son dispositivos conectados a la red elctrica, que toman el aire ambiental, lo filtran de nitrgeno y dejan el ox-geno puro para el tratamiento. Son tiles en pacientes que precisen bajos flujos y realicen salidas espordicas. Para facili-tar el movimiento en el entorno familiar los pacientes pueden conectar su sistema estacionario con un tubo de hasta 15 m.

Sistemas porttiles. Los encontramos de dos tipos, los que uti-lizan flujos continuos o los que tienen sistemas de flujo a de-manda. Las fuentes porttiles con flujos continuos se utilizan cuando los pacientes deben dejar su domicilio durante unas horas, para no interrumpir la oxigenoterapia continua domici-liaria (OCD). Se trata de cilindros de oxgeno de tipo gaseoso de tamao pequeo tipo mochila que de ser necesario pueden transportarse en un carro. Existe la limitacin debido a su pe-quea capacidad: con una prescripcin de OCD a 2 l/min un cilindro se agota en una hora. Por otro lado, las fuentes port-tiles con el sistema de flujo a demanda suministran oxgeno de forma intermitente. El bolo de oxgeno se entrega cuando el paciente realiza un esfuerzo inspiratorio, lo que evita que se desperdicie oxgeno y aumenta la autonoma del equipo.

La eleccin de la fuente de oxgeno se debe realizar por criterios tcnicos, de comodidad y adaptabilidad del paciente (teniendo en cuenta el perfil de movilidad del mismo) y del coste. Se debera ajustar el flujo para conseguir una adecuada correccin de la saturacin de oxihemoglobina tanto en re-poso como durante el sueo o el esfuerzo.

Ventilacin mecnica no invasivaEn la insuficiencia respiratoria la oxigenoterapia es suficien-te excepto si est acompaada de una alteracin grave en el intercambio de gases ocasionando una mala eliminacin de CO2, producindose lo que se conoce como IRC hipercpni-ca, que requerira entonces para su tratamiento la aplicacin adicional de presin positiva en la va area. Los cambios fi-siopatolgicos que acompaan a la insuficiencia respiratoria determinan una sobrecarga o reduccin en la capacidad de los msculos respiratorios con la consiguiente fatiga de los mismos. La hipoventilacin que se produce se manifiesta ini-cialmente bajo condiciones de actividad y/o durante el sueo (fase REM)18.

La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) est indica-da en pacientes con enfermedades neuromusculares, patolo-gas restrictivas, EPOC, trastornos de la pared torcica o sndrome de hipoventilacin-obesidad en situacin de IRC hipercpnica (tabla 3). Se trata de una herramienta de imple-mentacin ms sencilla que la ventilacin mecnica invasiva y, a diferencia de esta, permite el manejo ambulatorio del paciente. Se utiliza de forma prolongada en el domicilio del mismo, lo cual ha aumentado la esperanza de vida de estos pacientes.

Usualmente se aplica de forma intermitente, con ventila-cin nocturna alternando con intervalos de respiracin es-pontnea durante el da. Se dispone de distintos dispositivos de aplicacin para su mejor adaptacin segn las caracters-ticas del paciente; disponemos de mscaras nasales, oronasa-les, orales o full-face. La eleccin depende de la tolerancia del paciente, as como de la eficacia ventilatoria.

El manejo del dispositivo debe estar organizado alrede-dor de un centro especializado en cuidados respiratorios con experiencia en la seleccin de los pacientes, as como en el inicio y control del tratamiento.

Ha demostrado mejorar la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con IRC, con mejora de la super-vivencia a largo plazo incluso en pacientes con pronstico limitado19.

Tratamiento ptimo de la enfermedad causal

Como ya hemos comentado anteriormente, dentro del ma-nejo de la IRC, el tratamiento correcto de la enfermedad causal es fundamental. Dentro de las enfermedades respira-torias, en el caso de las neumopatas intersticiales20, el trata-miento es especfico de cada patologa y suele incluir inmu-nosupresores o corticoides sistmicos, mientras que en otras como la EPOC suele basarse en broncodilatadores. En este aparatado nos centraremos en dicha enfermedad, por ser una de las principales causas de IRC y la ms prevalente en la poblacin general. En los pacientes con EPOC es imprescin-dible, como ya mencionamos, el abandono del hbito tab-quico. Tambin es importante la valoracin de los sntomas y el riesgo de gravedad, teniendo que evitar las exacerbaciones futuras, realizar una actividad fsica regular y la rehabilita-cin respiratoria. El tratamiento farmacolgico se utiliza para disminuir los sntomas, reducir la frecuencia de las exa-cerbaciones y mejorar la tolerancia al ejercicio21. Sin embar-go, no ha demostrado modificar el curso de la enfermedad a largo plazo. Son preferibles los frmacos beta 2-agonistas y los anticolinrgicos de accin prolongada en comparacin con los de accin corta, y en base a la eficacia y los efectos adversos son preferibles los broncodilatadores inhalados frente a los orales. En los ltimos aos, se ha aumentado el nmero de frmacos comercializados para este fin, aadin-dose al clsico bromuro de tiotropio los nuevos broncodila-tadores de accin prolongada como son indacaterol, bromu-ro de glicopirronio y bromuro de aclidinio10, surgiendo ahora dispositivos con nuevas combinaciones que pueden facilitar su utilizacin a los pacientes a diario.

TABLA 3Indicaciones de ventilacin mecnica no invasiva (VMNI)

1. Sntomas de hipoventilacin nocturna

2. Criterios fisiolgicos (uno de los siguientes)

PaCO2: > 55 mm Hg

PaCO2: 50-54 mm Hg y desaturaciones nocturnas (saturacin O2 < 88 % durante ms de 5 minutos)

PaCO2: 50-54 mm Hg e ingresos reiterados (> 2 en 1 ao) por insuficiencia respiratoria hipercpnica

Adaptada de Zudaire S, et al11.

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (I)

La terapia a largo plazo con corticoides inhalados asocia-da a los broncodilatadores de accin prolongada est reco-mendada para pacientes con riesgo elevado de exacerbacio-nes y con mayor gravedad. No se recomienda la monoterapia con corticoides inhalados. Tambin estn en fase de desarro-llo nuevos dispositivos con nuevas asociaciones de esteroides y broncodilatadores de accin prolongada.

En cuanto a otras opciones teraputicas, el inhibidor de la fosfodiesterasa 4 (roflumilast) ha demostrado ser til para reducir las exacerbaciones en pacientes con un volumen es-pirado en el primer segundo (FEV1) inferior al 50 % del predicho, bronquitis crnica y exacerbaciones frecuentes. El uso rutinario de antibiticos no est indicado en pacientes con EPOC estable21. Los macrlidos o las quinolonas utili-zados en perodos de estabilidad se reservarn para casos muy seleccionados de pacientes con nivel de gravedad IV y agudizaciones frecuentes que, a pesar de un tratamiento co-rrecto de su EPOC, el ao previo requirieron mltiples tra-tamientos antibiticos o ingresos hospitalarios. Los candida-tos a dicho tratamiento crnico o cclico con antibiticos son pacientes con alta probabilidad de ser portadores de bron-quiectasias22.

Manejo de las agudizaciones

En general, las exacerbaciones deben ser tratadas segn el gra-do de patologa y sintomatologa asociada que presenten. Am-pliaremos el manejo de las agudizaciones en los pacientes con EPOC por su mayor frecuencia respecto a otras causas de IRC.

La evaluacin clnica inicial es crucial para definir qu pacientes requerirn ingreso hospitalario y cules podrn ser manejados de forma ambulatoria e incluir gasometra arte-rial y radiografa de trax. El tratamiento mdico en los pa-cientes hospitalizados incluir reposo en cama, oxigenotera-pia titulada evitando fracciones inspiradas de oxgeno elevadas por el riesgo de narcosis por hipercapnia, broncodi-latadores de accin corta inhalados o nebulizados (B2 agonis-tas y anticolinrgicos), prevencin de trombosis venosa pro-funda con heparina de bajo peso molecular, corticoides en los pacientes con afectacin ms grave y antibiticos en el caso de clara etiologa infecciosa de tipo bacteriana. Una exa-cerbacin grave que evoluciona a insuficiencia respiratoria aguda puede requerir VMNI como soporte, salvo contrain-dicacin de la misma. En todos los casos ser necesario mo-nitorizar el balance de lquidos e identificar y tratar condi-ciones asociadas como insuficiencia cardaca o arritmias. Su inicio debe ser precoz, antes de la instauracin de una acido-sis respiratoria grave, para evitar la necesidad de intubacin orotraqueal y el fracaso del tratamiento21,23.

Rehabilitacin respiratoria

La rehabilitacin respiratoria est indicada en pacientes con IRC en todos sus estadios de gravedad que presentan snto-mas y limitacin para las actividades de la vida diaria.

Ha demostrado una reduccin de la disnea, aumento de la capacidad para realizar ejercicio, mejora en la calidad de vida

relacionada con la salud y menos das de estancia hospitalaria, tanto en pacientes con EPOC como en otras enfermedades que producen IRC, aunque la evidencia en estas ltimas es menor.

Los componentes fundamentales de los programas de rehabilitacin incluyen entrenamiento muscular, educacin y fisioterapia respiratoria. Estos programas han demostrado ser tan efectivos en el hospital como en el domicilio. Su du-racin no debera ser inferior a 20 sesiones u 8 meses24,25.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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Insuficiencia respiratoria crnica. TratamientoIntroduccinManejo de la insuficiencia respiratoria crnicaMedidas generalesAbandono del tabacoCorreccin de los desequilibrios nutricionalesEvitar frmacos que depriman el sistema nervioso central como los sedantes o hipnticosEvitar factores desencadenantesPrevencin de infecciones (vacunacin antineumoccica y antigripal)Manejo de secreciones respiratoriasOtras medidas

Tratamiento farmacolgicoTratamiento de la hipoxemia o hipercapniaOxigenoterapia continua domiciliariaFuentes de oxgenoSistemas estticosSistemas porttiles

Ventilacin mecnica no invasiva

Tratamiento ptimo de la enfermedad causalManejo de las agudizacionesRehabilitacin respiratoria

Conflicto de intereses