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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. A PROPOSITO DE UN CASO.

Iniesta González, S.1 ; Martínez Vélez, Mª V.2

(1): Facultad de Medicina, Universidad de Murcia (2): Atención Primaria, Servicio Murciano de Salud.

VALORACIÓN Y JUSTIFICACIÓN La enfermedad renal crónica (ERC) es una patología frecuente, con una prevalencia cercana al 10% de la población española, y posiblemente infradiagnósticada1-2. Es común encontrar dicha alteración en edades avanzadas, a diferencia del caso que presentamos, un paciente de 38 años que acude a consulta de atención primaria por un motivo diferente. Debido a la discrepancia en la edad de presentación, es importante en atención primaria conocer los datos clínicos y analíticos que orienten hacia una alteración renal para detectarlo rápidamente y saber discernir entre la amplia gama de etiologías posibles gracias a la anamnesis y la exploración física.

RESUMEN La insuficiencia renal crónica es una patología infradiagnosticada que es vista cada vez con mayor frecuencia en el mundo occidental. Se trata de una enfermedad que lleva a un desenlace mortal si no es detectada y tratada a tiempo. Presentamos el caso de un varón de 38 años que es diagnosticado de una insuficiencia renal crónica tras acudir a Atención Primaria consultando por un motivo totalmente diferente. Haremos una breve revisión del diagnóstico diferencial de esta enfermedad, incidiendo en la importancia de la temprana edad del paciente a la hora de conducir las decisiones clínicas.

PALABRAS CLAVE Insuficiencia renal crónica, tasa de filtración glomerular, hipertensión arterial, monorreno.

ABSTRACT Chronic kidney disease is an underdiagnosed disease, whose prevalence is growing in the western world. This disease needs an early detection and treatment in order to prevent its fatal ending. We describe the case of a 38 year old male who is diagnosed of chronic kidney disease after looked for medical attention due to a different chief complaint. Differential diagnosis of this disorder will be briefly reviewed, and we will stress the early age of our patient at the moment of taking the clinical decisión.

KEYWORDS

Chronic kidney disease, glomerular filtration rate, hypertension, solitary kidney.

INTRODUCCIÓN La enfermedad renal crónica se define como la presencia de deterioro de la función renal (marcado por una tasa de filtrado glomerular [TFG] menor a 60 mL/min/1,7m2) o existencia de daño renal (detectado por una excreción urinaria de albúmina igual o mayor

a 30 mg/día) por un período mayor a tres meses, cualquiera que sea la causa de la misma2-4.

Es una enfermedad muy frecuente, con una prevalencia aproximada del 10% en la población adulta española, con un discreto predominio en mujeres y una mediana de edad al diagnóstico de 68

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años. Su incidencia aumenta con la edad y es considerada una enfermedad infradiagnosticada1-2. La clasificación de la enfermedad renal crónica aporta una guía para el tratamiento y las complicaciones de la misma, y se realiza mediante la tasa de filtración glomerular y el grado de albuminuria3-4 (Tabla 1).

A continuación se presenta un caso de nuevo diagnóstico de IRC, a partir del cual se hará una breve revisión del diagnóstico diferencial y manejo de esta patología.

CASO CLÍNICO Paciente varón de 38 años acude a Consulta de Atención Primaria por lumbalgia crónica.

Como antecedentes personales solo destaca haber presentado cefalea ocasional y lumbalgia tratada con AINE (Ibuprofeno) de manera ocasional. Sin antecedentes familiares ni psicosociales de interés. Tratamiento crónico: Ibuprofeno a demanda desde hace varios años.

La paciente acudió a consulta en el episodio actual por lumbalgia crónica sin irradiación. Localizaba el dolor en zona lumbar, ampliado en los últimos días a zona dorsal derecha. La exploración física resultó anodina salvo dolor a la palpación en zona lumbar, con puño-percusión negativa.

Se solicitó como pruebas complementarias una radiografía de columna dorso-lumbar y una analítica. Los hallazgos encontrados en la radiografía fueron semejantes a los encontrados en la radiografía realizada hace dos años al diagnóstico de la lumbalgia (estrechamiento espacio intervertebral L5-S1). En la analítica se halló creatinina de 2,1 mg/dL y urea de 85 mg/dL.

Ante el hallazgo de alteración de la función renal, se reevaluó al paciente, indagando en sintomatología

nefro-urinaria. El paciente refirió polidipsia y poliuria así como orina levemente espumosa en loso últimos días. Resto de aparatos y sistemas sin sintomatología. A la exploración física presentó una tensión arterial de 174/11 mmHg. Tras la alteración de función renal y la hipertensión, la actitud tomada fue derivar al paciente a Urgencias del Hospital Virgen de la Arrixaca para completar estudio.

En Urgencias se le realizó una nueva analítica confirmando la alteración renal, así como una ecografía renal donde no se detectó riñón izquierdo así como un riñón derecho con signos de nefropatía parenquimatosa. El paciente ingresó en planta de Nefrología donde se completó el estudio con una amplia batería de pruebas diagnósticas, destacando un filtrado glomerular de 27 ml/min, orina de 24 horas con proteinuria 1,8 gr/día y albuminuria 1,5 gr/día así como un renograma que confirmaba que el paciente era monorreno.

DIAGNÓSTICO

La alteración de la función renal con un filtrado glomerular de 27 ml/min y ausencia de riñón izquierdo llevó al diagnóstico de Enfermedad Renal Crónica estadio IV en paciente monorreno y abuso de AINEs por probable glomerulonefritis segmentaria y focal.

En Atención Primaria, al encontrar a un paciente con alteración de la función renal se nos presentó un amplio diagnóstico diferencial representado en la tabla 25.

Tras la valoración en el Hospital y detectando la cronicidad de la patología, el diagnóstico diferencial se centró en las causas crónicas de la misma, destacando como causas más frecuentes la Diabetes

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Estadio TFG TFG (mL/min/1.73m2) Característ icas función renal

G1 >90 Normal o aumentada

G2 60-89 Ligeramente disminuida

G3a 45-59 Ligera a moderadamente disminuida

G3b 30-44 Moderada a severamente disminuida

G4 15-29 Severamente disminuida

G5 <15 Fallo renal terminal

Albuminuria Excreción albúmina (mg/día) Función renal

A1 <30 Normal o aumentada, función normal

A2 30-300 Aumentada

A3 >300 Muy aumentada, rango nefrótico

Tabla 1. Clasificación de la insuficiencia renal crónica.

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!Tabla 2. Diagnóstico diferencial ante alteración de la función renal.

Insuficiencia prerrenal

- Hipovolemia: hemorragia, pérdida digestiva o renal, hipoalbuminemia, quemaduras

- Bajo gasto cardíaco: insuficiencia cardíaca, arritmias, infarto de miocardio

- Vasodilatación periférica: sepsis, fístulas arteriovenosas, cirrosis con ascitis

- Vasoconstricción renal: noradrenalina, dopamina, hipercalcemia, contrastes yodados, tacrolimus, ciclosporina, anfotericina

- Interferencia con autorregulación renal: AINE, IECA, ARAII

- Síndrome de hiperviscosidad: mieloma múltiple, macroglobulinemia, policitemia

Causa parenquimatosa

- Necrosis tubular aguda: fármacos, isquemia renal mantenida

- Vascular: trombosis arterial/venosa bilateral, ateroembolia, vasculitis

- Glomerular: glomerulonefritis agudas, radiación, esclerodermia, contrastes yodados, cocaína

- Túbulo-intersticial: nefritis intersticial aguda, infecciones, obstrucción tubular difusa, fármacos

Causa postrenal

- Lesión ureteral: litiasis, coágulos, fibrosis, tumor

- Lesión vesical: tumor, litiasis, cistitis, fármacos

- Lesión uretral: traumatismos, fimosis, válvulas congénitas, estenosis, tumor

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Mellitus y la Angionefroesclerosis, descartadas con la amplia batería de pruebas diagnósticas que se realizaron mientras el paciente estuvo ingresado.

TRATAMIENTO Durante el ingreso se pautó IECA a dosis bajas.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO Tras iniciar tratamiento con IECA a baja dosis se produjo un empeoramiento de la función renal, aunque sí se pudo controlar la hipertensión arterial hasta cifras normotensionales junto con dieta hiposódica. Finalmente se dio de alta al paciente con el siguiente tratamiento:

1. Dieta sin sal.

2. Evitar tomar fármacos nefrotóxicos (AINEs, fibratos…)

3. Control estricto de cifras tensionales.

4. Lisinopril 5 mg un comprimido cada 24 horas por la noche.

5. Si la tensión arterial aumenta por encima de 140/80 mmHg: Amlodipino 5 mg un comprimido cada 24 horas por la mañana.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES La insuficiencia renal crónica es un hallazgo inusual en personas jóvenes, lo que se convierte en un auténtico reto desde el inicio. Debido a ello, una de las principales limitaciones ha sido la dificultad para buscar en la literatura científica otros casos de insuficiencia renal en pacientes de semejante edad.

Sin embargo, debido a que nuestro paciente presentaba una TFG menor a 30 mL/min/m2, la aparición de síntomas inespecíficos unidos a los datos hallados en el estudio analítico permitió la detección de la disfunción renal que padecía nuestro paciente 2. El dato más orientativo fue el consumo crónico de Ibuprofeno por parte del paciente, ya que

es conocido el efecto nefrotóxico de los AINE, así como otros fármacos como aminoglucósidos o fibratos 6.

Conclusiones:

1. La insuficiencia renal crónica es una patología común, siendo una de las causas el consumo de fármacos nefrotóxicos (AINEs).

2. Tener una visión global del paciente, puesto que a veces podemos encontrar hallazgos no relacionados con el motivo de consulta que nos llevan a un nuevo diagnóstico.

3. La HTA suele ser causa o estar asociada a la ERC. En pacientes con ERC tratar la HTA para mejorar la función renal.

REFERENCIAS 1. Martín de Francisco AL, Piñera C, Gago M, Ruiz J,

Robledo C, Arias M. Epidemiología de la enfermedad renal crónica en pacientes no nefrológicos. Nefrología. 2009; 29(5): 101-105

2. Lorenzo V. Enfermedad Renal Crónica. En: Lorenzo V, López Gómez JM. Nefrología al Día [monografía]. Tenerife: Sociedad Española de Nefrología; 2017.

3. Alcázar R, Egocheaga I, Orte L, Lobos M, González Parra E, Álvarez Guisasola F et al. Documento de consenso SEN-semFYC sobre la enfermedad renal crónica. Nefrología. 2008; 28(3): 273-282.

4. Rosenberg M. Overview of the management of chronic kidney disease in adults. [Monografía en Internet]. UpToDate: Curhan G (Ed); 2017 Diciembre [acceso 5 de febrero de 2018].

5. López de Briñas EP. Insuficiencia renal aguda. En: Rozman C, director. Medicina Interna. 17ª ed. Barcelona: Elsevier; 2012. p. 809-16.

6. Narváez Tamayo MA, Castañeda de la Lanza C, O Shea Cuevas GJ, Lozano Herrera J, Castañeda Martínez C. Paciente con enfermedad renal: manejo del dolor. Pain control in patient with kidney disease. Gaceta Mexicana de Oncología. 2015 diciembre; 14(6): 335-41.

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