Insuficiencia Insuficiencia cardíaca cardíaca

refractariarefractaria

Óscar Guzmán RuizÓscar Guzmán Ruiz

Diciembre 2006Diciembre 2006

Ejemplo de búsqueda con Sistema 4S

BÚSQUEDA:BÚSQUEDA:Efectividad de la Efectividad de la

furosemida a altas dosis furosemida a altas dosis con carga de salino con carga de salino

hipertónicohipertónico P: Paciente de 75 años con insuficiencia cardíaca P: Paciente de 75 años con insuficiencia cardíaca

refractaria (NYHA IV) a tratamiento con diuréticos, refractaria (NYHA IV) a tratamiento con diuréticos, IECAs, digital y nitratosIECAs, digital y nitratos

I: Tratamiento con altas dosis de furosemida añadida a I: Tratamiento con altas dosis de furosemida añadida a carga de suero salino hipertónico frente a tratamiento carga de suero salino hipertónico frente a tratamiento con dosis convencionales de furosemida iv.con dosis convencionales de furosemida iv.

O: Supervivencia, reingresos, mejoría de estadio O: Supervivencia, reingresos, mejoría de estadio NYHA, ototoxicidad.NYHA, ototoxicidad.

TÉRMINOS: Heart failure, refractory, high dose TÉRMINOS: Heart failure, refractory, high dose furosemide, hypertonic saline solution, diuretics, furosemide, hypertonic saline solution, diuretics, resistantresistant

¡A buscar!: Sistema 4S¡A buscar!: Sistema 4S

UpToDate IUpToDate I

““Uso de diuréticos en I. Cardíaca”Uso de diuréticos en I. Cardíaca” Asa: Controlan síntomas, no mejoran Asa: Controlan síntomas, no mejoran

supervivenciasupervivencia Antagonistas de aldosterona mejoran Antagonistas de aldosterona mejoran

supervivenciasupervivencia Asa: efecto dosis-respuesta, que es peor en IC:Asa: efecto dosis-respuesta, que es peor en IC:

Peor perfusión renalPeor perfusión renal Mayor absorción de Na por activación simpática y Mayor absorción de Na por activación simpática y

SRAASRAA Asa: biodisponibilidad 50%, variabilidad Asa: biodisponibilidad 50%, variabilidad

interpaciente e intrapacienteinterpaciente e intrapaciente

UpToDate IIUpToDate II

““Dosis optima y efectos secundarios Dosis optima y efectos secundarios de los diuréticos”de los diuréticos” Necesitan más dosis: I. cardíaca, Necesitan más dosis: I. cardíaca,

cirrosis y Sd. Nefrótico.cirrosis y Sd. Nefrótico. Posible mejor tolerabilidad perfusión Posible mejor tolerabilidad perfusión

continua vs bolus (R.Sys 254 pac, 2004)continua vs bolus (R.Sys 254 pac, 2004) Efectos secundarios:Efectos secundarios:

HipersensibilidadHipersensibilidad Ototoxicidad: >240 mg/h.Ototoxicidad: >240 mg/h.

UpToDate IIIUpToDate III ““Tratamiento del edema refractario”Tratamiento del edema refractario”

Algunos pacientes con IC grave necesitarán Algunos pacientes con IC grave necesitarán furosemida IV inicialmente por edema intestinalfurosemida IV inicialmente por edema intestinal

Un paciente resistente a furosemida no lo será a Un paciente resistente a furosemida no lo será a otro diuretico de asa (s.c.)otro diuretico de asa (s.c.)

En altas dosis, para evitar ototoxicidad, En altas dosis, para evitar ototoxicidad, perfundir en 30-60 minperfundir en 30-60 min

Otras posibilidades:Otras posibilidades: Infusión con albúmina.Infusión con albúmina. Potenciación de excreción de Na: TiazidasPotenciación de excreción de Na: Tiazidas DopaminaDopamina Hemofiltración.Hemofiltración.

Seleccionamos artículo…Seleccionamos artículo…

CaracterísticasCaracterísticas Pacientes con I. Cardiaca con clase funcional Pacientes con I. Cardiaca con clase funcional

NYHA IV que no respondieron a tratamiento NYHA IV que no respondieron a tratamiento con dosis altas de furosemida (250-500 mg/d) con dosis altas de furosemida (250-500 mg/d) y/o combinaciones de diuréticos (tiazidas, de y/o combinaciones de diuréticos (tiazidas, de asa, espinorolactona), IECAs (captopril 75-asa, espinorolactona), IECAs (captopril 75-150 mg/d), digital y nitratos, al menos 150 mg/d), digital y nitratos, al menos durante 2 semanas previas a la durante 2 semanas previas a la hospitalización y al estudiohospitalización y al estudio

No respondedor: disminución de la diuresis, No respondedor: disminución de la diuresis, aumento de peso y empeoramiento de signos aumento de peso y empeoramiento de signos clínicos de IC clínicos de IC

Inclusión: (FE) <35%, creatinina <2 mg/dL, Inclusión: (FE) <35%, creatinina <2 mg/dL, urea sérica <60mg/dL, volumen de orina urea sérica <60mg/dL, volumen de orina disminuido y baja natriuresisdisminuido y baja natriuresis

Exclusión: toma de AINEsExclusión: toma de AINEs

IntervenciónIntervención Experimental: Experimental: (N = 53; 53 analizados): (N = 53; 53 analizados):

Tratamiento con furosemida intravenosa (500-Tratamiento con furosemida intravenosa (500-1000 mg) + suero salino hipertónica (SSH) 1000 mg) + suero salino hipertónica (SSH) (1.4-4.6%, según natremia) en infusión en 30 (1.4-4.6%, según natremia) en infusión en 30 minutos cada 12 horas + dieta normosódica minutos cada 12 horas + dieta normosódica (120 mEq) durante 6 a 12 días. (120 mEq) durante 6 a 12 días. Posteriormente furosemida 250-500 mg vía Posteriormente furosemida 250-500 mg vía oral + dieta normosódica. oral + dieta normosódica.

Control: Control: (N = 54; 54 analizados): (N = 54; 54 analizados): Tratamiento con furosemida intravenosa (500-Tratamiento con furosemida intravenosa (500-1000 mg) en bolo cada 12 horas + suplemento 1000 mg) en bolo cada 12 horas + suplemento de ClK (20-40 mEq/L) + dieta hiposódica (80 de ClK (20-40 mEq/L) + dieta hiposódica (80 mEq) durante 6 a 12 días, y luego furosemida mEq) durante 6 a 12 días, y luego furosemida 250-500 mg vía oral + dieta hiposódica250-500 mg vía oral + dieta hiposódica

Tabla 1Tabla 1

Resultados corto plazoResultados corto plazo

Resultados a largo plazoResultados a largo plazo

Riesgos y NNTsRiesgos y NNTs

ResultadoPlazo de

tiempoRiesgo en Control

Riesgo en Experimental

RAR NNT

Mortalidad31 meses

(+/- 14)0.870 0.453 0,42 2,38

Reingresos31 meses

(+/- 14)0.796 0.472 0,32 3

Efectos secundarios31 meses

(+/- 14)0 0.208 0,2 5

11 cuestiones sobre la 11 cuestiones sobre la calidad del artículo: Datos calidad del artículo: Datos

de “eliminación”de “eliminación” Estudio orientado a una cuestión y población Estudio orientado a una cuestión y población

definidadefinida Asignación de pacientes aleatoria y Asignación de pacientes aleatoria y

secuencia de aleatorizción definidasecuencia de aleatorizción definida No se declararon pérdidas de pacientes. No se declararon pérdidas de pacientes.

Seguimiento mínimo 7 mesesSeguimiento mínimo 7 meses Ciego simpleCiego simple Grupos de pacientes similaresGrupos de pacientes similares Principal problema: no se ha tenido en Principal problema: no se ha tenido en

cuenta la forma de administración de la cuenta la forma de administración de la furosemida; los grupos no fueron tratados furosemida; los grupos no fueron tratados igual al margen de la intervención a estudiarigual al margen de la intervención a estudiar

11 cuestiones sobre la 11 cuestiones sobre la calidad del artículo:calidad del artículo:

Datos sobre los resultadosDatos sobre los resultados Magnitud del efecto: grande: NNTsMagnitud del efecto: grande: NNTs Precisión: no se aportan IC, pero las p Precisión: no se aportan IC, pero las p

son pequeñasson pequeñas Aplicabilidad de los resultadosAplicabilidad de los resultados

Tipo de paciente similar al que vemosTipo de paciente similar al que vemos Importancia clínica: el sesgo Importancia clínica: el sesgo

sobreestima la diferencia de resultadossobreestima la diferencia de resultados Riesgos y costes: asumiblesRiesgos y costes: asumibles