INSUFICIENCIA CARDÍACA

1. Concepto:    Se define la Insuficiencia Cardíaca en Pediatría (ICP), como la incapacidad del corazón para mantener un gasto cardiaco o volumen minuto adecuado a los requerimientos del organismo. La insuficiencia cardiaca es en el niño la manifestación de una enfermedad grave, generalmente una cardiopatía congénita, que con frecuencia tiene un tratamiento eficaz. Esto hace de sumo interés que el pediatra esté familiarizado con sus manifestaciones clínicas y con su tratamiento para poder realizar un diagnóstico precoz y adoptar las medidas terapéuticas adecuadas.

2. Clasificación:Clase I– Asintomático.Clase II– Lactante con taquipnea o sudoración leves durante las tomas.– Niño con disnea de ejercicio.Clase III– Lactante con taquipnea o sudoración marcadas durante las tomas.– Duración prolongada de las tomas. Estancamiento ponderal.– Niño con marcada disnea de ejercicio.Clase IV– Síntomas de reposo: taquipnea, sudoración,Retracciones

3. Causas:

Cardiopatías congénitasLa malformación cardiaca congénita puede provocar mal funcionamiento del miocardio por sobrecargas.

Miocardiopatías Con disfunción sistólica o diastólica de volumen o de presión.

Endocrino/metabólico– Alteraciones electrolíticas– Hipoglucemia– Hipotiroidismo– Trastornos del calcio y el magnesio– Errores congénitos del metabolismo– Enfermedades de depósito

4. Signos y Síntomas:

Síntomas generales (valorar su presencia y el tiempo de aparición):- Fatiga, cansancio con el juego, el deporte o incluso las actividades cotidianas.- Estancamiento ponderal o incluso pérdida de peso.- Rechazo del alimento, dificultades en la alimentación.

Síntomas y signos sugestivos de IC:- Por fallo miocárdico:. Mala perfusión periférica.. Taquicardia basal (> 150 en el lactante y >100 en el niño mayor).. Ritmo de galope.. Sudoración, frialdad.. Pulsos débiles y rápidos.. Oliguria.. Falta de medro en lactantes.- Por edema pulmonar:. Disnea, ortopnea.. Taquipnea.. Tos.. Sibilancias y crepitantes (en fases iniciales sólo hay taquipnea y sibilantes; los crepitantes implican un edema pulmonar importante).. Cianosis.. Infecciones respiratorias frecuentes- Por congestión venosa:. Hepatomegalia.. Edemas periféricos, ascitis, anasarca

5. Pruebas y Exámenes:

Exploración física completa, con especial detenimiento en:

- Estado general y nivel de conciencia.- Perfusión periférica, edemas.- Auscultación cardiopulmonar.- Palpación abdominal, presencia de hepatomegalia.- Toma de constantes: Tª, FC, FR, TA.

Radiografía de tórax

Además de apoyar el diagnóstico de IC puede ser útil para valorar el grado de empeoramiento.

Laboratorio

La necesidad de realizar analítica depende del grado de afectación clínica y de si se conoce o no la causa de la IC.Los siguientes parámetros pueden ser útiles en la valoración de un niño con IC:– Hemograma: para descartar anemia (puede ser causa de IC), poliglobulia (puede ser causa de IC o consecuencia de cardiopatías cianógenas) y valorar signos de infección intercurrente.

– Ionograma: descartar alteraciones causantes de arritmias, vigilar K, sobre todo en pacientes a los que administremos diuréticos o digital.

– Gasometría: puede haber acidosis metabólica (bajo gasto cardiaco), respiratoria o mixta. Valorar el grado de hipoxemia e hipercapnia.

– Bioquímica: glucemia, función hepática y renal, PCR (infección intercurrente). CK, CK-MB y troponina si se sospecha isquemia o miocarditis.

Ecocardiografía + Doppler

Es una prueba fundamental, que proporciona unavaloración anatómica y funcional (función ventricular).

6. Tratamiento:

Estabilización inicial y medidas generales Orientadas a asegurar:– La adecuada monitorización y control de estos pacientes.– La corrección de factores que pueden empeorar la situación de IC.– la minimización de estímulos y acciones que pue dan causar irritabilidad y aumento de las demandas metabólicas.ABC

Asegurar una correcta apertura de la vía aérea y una ventilación adecuada.

Monitorización

– FC, FR, Tª, TA, saturación Hb.– Peso diario.– Diuresis y balance hídrico.– En casos de gravedad es útil la monitorización de PVC y de presión de enclavamiento pulmonar (UCIP)

Tratamiento farmacológico general

* Fármacos diuréticos:- Furosemida

CRISIS ASMATICA MODERADA

Una crisis o exacerbación de asma se define como un episodio agudo o subagudo de aumento progresivo o empeoramiento de los síntomas de asma (disnea, tos, sibilancias y opresión torácica) asociado a obstrucción del flujo de aire reversible con fármacos.

La identificación precoz de la crisis asmática y el tratamiento inmediato y enérgico son objetivos primordiales de la actuación del pediatra, ya que el fallo en el reconocimiento de la gravedad de la crisis o su tratamiento insuficiente o tardío, se asocian significativamente con la morbilidad y la mortalidad del asma.

Es la manifestación aguda de exacerbación de los síntomas crónicos del asma. Su presencia es muy importante para el diagnóstico y suele considerarse un indicador de la severidad de la enfermedad crónica. Se caracteriza por la presencia de:

sibilanciastossensación de ahogo o pecho apretadogrados variables de dificultad respiratoria

El asma es una enfermedad variable en el tiempo y la causa de las crisis de asma depende tanto de factores del huésped, como de factores ambientales, a menudo, ambos factores actúan en conjunto.

ETIOLOGIA:

El principal desencadenante de crisis es la infección viral. Este factor se hace muy evidente en el lactante durante el invierno, en período epidémico (virus respiratorio sincicial y virus parainfluenza principalmente); y en el escolar y adolescente en otoño, cuando ocurre el ingreso al colegio (virus influenza y rinovirus). En forma adicional, alérgenos ambientales pueden jugar un papel importante en primavera cuando la polinización de árboles y plantas aumenta. La exposición frecuente a humo de tabaco provoca importante irritación de la vía aérea, actuando como un poderoso cofactor en la aparición de crisis de asma.

Factores que favorecen la hospitalización por crisis de asma son:

- la gravedad de la enfermedad,- la suspensión de tratamiento de mantención,- el retraso en la búsqueda de atención médica,- la falta de entrenamiento con pauta de autocuidado, - la exposición deliberada a factores ambientales claramente reconocidos como desencadenantes.

PRESENTACIÓN CLÍNICA La crisis de asma suele comenzar con los síntomas del factor desencadenante (ej.: resfrío común) que se mezclan con la aparición de tos, sensación de ahogo y silbido al pecho. A medida que la crisis progresa se manifiesta la tos seca y sibilante, las sibilancias audibles y muchas veces signos de dificultad respiratoria evidentes: taquipnea, respiración ruidosa, retracción costal y cianosis. (Ver tabla 1)

Tabla 1. Evaluación de severidad de la crisis de asma recomendado por GINA (preferentemente para niños mayores de dos años)

Parámetro Leve Moderada Grave**

Disnea Al andar tiene disnea leve, puede

mantenerse acostado.

Al hablar prefiere sentado. Llanto suave y

corto en lactante, dificultad al alimentarse.

En reposo. Lactante no puede

alimentarse.

Habla Frases largas Frases cortas Palabras sueltas

Conciencia Puede estar agitado Habitualmente agitado Habitualmente agitado

Frecuencia Respiratoria < 2m: > 602-12m: > 501-5a: > 406-8a: > 30

Aumentada Aumentada Muy aumentada

Frecuencia Cardíaca2-12m: < 160 lpm1-2a < 120 lpm2-8 < 110 lpm

< 100 lpm 100-120 lpm > 120 lpm

Uso de musculatura accesoria

Habitualmente No Sí Sí

Sibilancias Moderadas, solo al final de la espiración

Intensas Habitualmente intensas

Pulso paradójico Ausente: < 10 mmHg

Puede estar 10-25 mmHg

Presente 20-40 mmHg

PEF post broncodilatadores*

> 80% 60-80% < 60%

SaO2 (con FiO2 21%) > 95% 91-95% < 90%

* PEF se realiza en niños que logren cooperación y sólo si no retrasa el tratamiento**La presencia de varios parámetros, no necesariamente todos, indica gravedad de la crisis.

* Los síntomas empeoran de noche debido a la acumulación de secreciones que se ve facilitada por una respiración tranquila y en decúbito.

* Es importante considerar dos presentaciones clínicas que implican gravedad: la fatiga respiratoria que puede aparecer como disminución de la frecuencia respiratoria, disminución del tiraje esternal y aparición de asincronía toraco-abdominal indicando falla respiratoria inminente y el tórax silencioso o la incapacidad para hablar que indica hipoventilación y probable broncoconstricción grave.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de una crisis de asma se realiza en forma rápida y sencilla con una buena historia clínica y examen físico cuando se ha establecido previamente que el paciente sufre de asma crónica. Se facilita el enfrentamiento terapéutico con la clasificación clínica por severidad (ver tabla 2 y 3).

Tabla 2. Evaluación de severidad de la crisis de asma (Woods et al)

Variables Score

0 1 2

Cianosis Ausente Presente con FiO2 ambiental

Presente con FiO2 40%

PaO2 (mmHg) 70-100 con FiO2 ambiental

<70 con FiO2 ambiental

<70 con FiO2 40%

Ruidos inspiratorios

Normales Irregulares o ausentes

Disminuidos

Uso músculos accesorios

Ausente Moderado Máximo

Sibilancias respiratorias

Ausentes Moderadas Marcadas

Nivel conciencia Normal Deprimida o agitación

Coma

Leve: 0-3 puntos; moderada: 4-5 puntos; grave: > 6 puntos.

Radiografía de Tórax: no es un examen de rutina en la evaluación de un paciente con crisis de asma. Rara vez este examen permite un cambio de conducta excepto en crisis grave (recomendación nivel B). Los hallazgos más frecuentes son:

- Hiperinsuflación- Engrosamiento peribronquial- Infiltrados intersticiales- Atelectasias subsegmentarias

TRATAMIENTO

Hidratación/Alimentación: en el paciente con signos de dificultad respiratoria moderada o grave debe hidratarse por vía endovenosa.Oxígeno: es la medida más sencilla y eficiente para disminuir la hipoxemia en la crisis aguda de asma (recomendación nivel A). Permite corregir en forma completa la insuficiencia respiratoria en la mayoría de los pacientes, excepto en aquellos con hipoventilación grave. El nivel recomendado de SaO2 es igual o mayor a 93% Broncodilatadores: inhalatorios, de corta acción y del tipo agonistas- beta 2 (ej.: salbutamol.