Insuficiencia cardiaca

Definición

Se reconoce a la Insuficiencia cardiaca (IC) como un síndrome clínico complejo que resulta de cualquier anomalía que desde el punto de vista estructural y/o funcional (arritmias cardiacas) altere la capacidad del corazón para llenarse o contraerse de forma adecuada y por ende afecte la generación de un gasto cardiaco suficiente para satisfacer las demandas metabólicas del organismo tanto en el reposo como en la actividad física.

New York Heart Association (NYHA) [Funcional]

Clase I No limitación de la actividad física. La actividad ordinaria no

ocasiona excesiva fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.

Clase II Ligera limitación de la actividad física. Confortables en reposo.

La actividad ordinaria ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.

Clase III Marcada limitación de la actividad física. Confortables en

reposo. Actividad física menor que la ordinaria ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.

Clase IV Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad física sin disconfort. Los síntomas pueden estar presentes incluso en

reposo.

ARepresenta un grupo de pacientes que aún sin alteraciones estructurales o síntomas se encuentran en alto riesgo de desarrollar el síndrome (vgr. diabéticos o hipertensos)

BRefleja aquellos enfermos con alteraciones estructurales cardiacas, pero sin síntomas de IC (vgr. pacientes isquémicos o valvulares)

CMuestra a los pacientes con patología cardiovascular y síntomas actuales o pasados de IC 

D se encuentran aquellos enfermos con IC sintomática avanzada.

American College of Cardiology Task Force & American Heart Association (ACC/AHA)

[Anatomofuncional]

Otras Clasificaciones

FISIOPATOLOGÍA (sistólica o diastólica)

CAVIDADES AFECTADAS (izquierda, derecha o global)

EVOLUCIÓN: aguda – crónica (compensada o descompensada)

ETIOLOGÍA (isquémica, no isquémica)

Mecanismos compensadores primarios.

Son los mecanismos con que responde el corazón, inicialmente ante un trabajo excesivo: taquicardia, dilatación e hipertrofia.

Mecanismos compensadores de la insufuciencia cardiaca

PRIMARIOS SECUNDARIOS

TaquicardiaDilatacionHipertrofia

Retencion de Na+ y aguaPoliglobulia

Taquicardia

Es el aumento en el numero de contracciones del corazón, al elevarse la frecuencia cardiaca aumentara el gasto cardiaco.

En etapas iniciales de hipertensión arterial sistémica, el corazón al aumentar la frecuencia cardiaca vencerá las resistencia periféricas, esto puede durar meses o años, pero las fibras cardiacas empezaran a “agotarse” y con el tiempo se elongaran.

Dilatación Las fibras miocárdicas se dilatan, para contraerse con mas

eficacia (Ley de Starling). Las fibras musculares cardiacas se dilatan para proporcionar

mejor contracción, y mejoraran el gasto cardiaco. Después de un tiempo de trabajar a ese ritmo, pierden

elasticidad y pasan al siguiente mecanismo compensador.

Hipertrofia

El corazón esta agrandado, con aliteración de las fibras miocárdicas.

Ante la incapacidad del corazón de mantener un gasto adecuado a la economía, aun usando los mecanismos compensadores primarios, se inician los secundarios.

Mecanismos compensadores secundarios

Retención se sodio y agua

El riñón es uno de los primeros órganos que sufre la falta de gasto cardiaco, libera retina y con ella desencadena el sistema retina-angiotensina-aldosterona.

• Este sistema servirá para retener líquidos y aumentar así el volumen circulante, como intento para mejorar el gasto cardiaco.

Poliglobulia

La hipoxia tisular resultante, estimula la medula ósea para que se produzcan mas eritrocitos que transporten el oxigeno que hace falta a los tejidos; esto solo servirá para “fatigar” al corazón, ya que la sangre se vuelve mas viscosa por la poliglobulia.

Fisiopatología

Se puede describir de dos formas: Insuficiencia cardiaca derecha Insuficiencia cardiaca izquierda

Insuficiencia cardiaca derecha

Síndrome clínico complejo que puede ser consecuencia de cualquier trastorno cardiaco estructural o funcional que deteriore la capacidad el ventrículo derecho de alcanzar un llenado o una eyección apropiados.

Causas

Patologías pulmonares crónicas como:

- Bronquitis crónica, enfisema pulmonar, fibrosis intersticial difusa. Defectos valvulares como:

- Estenosis de la válvula pulmonar o de la válvula tricúspide. Alteraciones congénitas vasculares como: Estenosis de la arteria

pulmonar.

Se ejemplificara con la estenosis de la válvula pulmonar para su mejor comprensión.

Normalmente las presiones en las cavidades derechas son en promedio las siguientes:

Aurícula derecha: 0 -2 mm de Hg. Ventrículo derecho: 25/0 mm de Hg. Arteria pulmonar: 25/10 mm de Hg

Sus presiones sistólica y diastólica se elevan, lo que traerán como consecuencia que la presión en la aurícula derecha también se eleve, para vaciar su contenido en el ventrículo derecho con presiones mas elevadas.

Trae como resultado que la sangre venosa que retorna al corazón a través de las venas cavas tenga que aumentar la presión para llegar hasta la aurícula derecha.

Manifestaciones clínicas

Producirá de arriba hacia abajo: Ingurgitación yugular Hepatomegalia Ascitis Edema de miembros inferiores hasta llegar a la

anasarca

El signo clínico fundamental de la insuficiencia cardiaca derecha es el edema, de predominio vespertino, blando e indoloro y solo en etapas muy avanzadas se vuelve duro.

Insuficiencia cardiaca izquierda

Síndrome clínico complejo que puede ser consecuencia de cualquier trastorno cardiaco estructural o funcional que deteriore la capacidad el ventrículo izquierdo de alcanzar un llenado o una eyección apropiados.

Causas

Estenosis o insuficiencia valvular aortica, hipertension arterial sistemica.

Arritmias cardiacas: taquicardia ventricular, fibrilacion ventricular, bloqueos auricoventriculares.

Infarto del miocardio Malformaciones congenitas: persistencia del conducto arterioso,

coartacion de aorta.

Se ejemplificara con la hipertension arterial sistemica para su mejor comprension

Normalmente las presiones de las cavidades izquierdas son en promedio: Auricula izquierda: 4 – 6 mm de Hg. Ventriculo izquierdo: 120/0 mm de Hg. Arteria aorta: 120/80 mm de Hg.

El ventriculo izquierdo trabaja según las resistencias perifericas, que en este caso son elevadas, a pesar de que funcionen sus mecanismos compensadores, el ventriculo izquierdo elevara progresivamente sus presiones sistolica y diastolica por arriba de los limites normales.

La auricula izquierda tiene que hacer lo mismo para enviar su contenido a un ventriculo izquierdo con presiones elevadas.

Las venas pulmonares elevaran su presion, hasta llegar a los capilares pulmonares lo que propicia una elevacion de la presion hidrostatica capilar.

Manifestaciones clinicas

Disnea es la expresion maxima de la insuficiencia cardiaca izquierda.

Puede ser de varios grados: Grandes esfuerzos Medianos esfuerzos Pequeños esfuerzos

Disnea de grandes esfuerzos: ocurre generalmente al correr o al subir una escalera.

La disnea de mediano esfuerzo: puede ser cuando el paciente se sofoque solo con caminar.

Disnea de pequeño esfuerzo: se presenta cuando el paciente se peine o se vista.

Disnea paroxistica

Es una crisis de disnea durante el sueño.

Puede evolucionar al edema agudo del pulmón.

Insuficiencia cardiaca global Es la suma de la I.C. Derecha con la I.C. Izquierda, el paciente

con edema por falla del ventrículo derecho y la disnea del ventrículo izquierdo esta prácticamente ahogado en sus secreciones.

Tratamiento

El tratamiento de la insuficiencia cardiaca esta encaminado a mejorar la función de bomba del corazón, para lo cual aparte de dar fármacos que actúan sobre las células musculares cardiacas, se tiene que emplear otros medicamentos que movilicen los líquidos del edema.

Digitálicos Se va emplear el nombre de digitálicos para gran numero de glucósidos de

esteroides y productos derivados que se encuentran en la naturaleza.

Los digitálicos tienes tres efectos principales: retardan, regulan y refuerzan el trabajo del corazón.

a) Retardan la conducción AV. Retardan la conducción del estimulo entre el nodo auricoventricular y el haz de His.

b) Regulan la frecuencia cardiaca. Tienen efecto inotrópico positivo y un efecto cronotrópico negativo.

c) Refuerzan la contracción. Aumentan la fuerza y eficacia de la contracción miocárdica. Aumentan el trabajo del corazón sin elevar el consumo de oxigeno

Clasificación de los digitalicos según su mecanismo de acción.

Según e tiempo de absorción, metabolismo y excreción, se pueden clasificar en acción ultrarrápida, intermedia y lenta.

Permite escoger el preparado que se adapte mejor a las necesidades de cada paciente.

Indicaciones

Los digitálicos están indicados fundamentalmente en insuficiencia cardiaca congestiva y las arritmias auriculares.

Farmaco Accion Inicio de la accion

Via de administracion

Via de eliminacion

Ouabaina Ultrarrapida

3 – 10 min. Intravenosa Orina y heces

Digoxina Intermedia 5 – 30 min. Oral, intramuscular, intravenosa

Orina

Digitoxina Lenta 25min. – 2hrs. Oral Orina y heces

Contraindicaciones

Están contraindicados en el infarto del miocardio reciente, ya que la digital puede provocar arritmias y con esto agravar el estado clínico del paciente.

SISTEMA MANIFESTACIONES

Vascular Constricción del musculo liso vascular.

Digestivo Nauseas, vomito, diarrea (por acción central y refleja).

SNC Visión amarillenta o verdosa (xantospia), somnolencia que puede llevar a la confusión.

Los efectos consecutivos al control de la insuficiencia cardiaca congestiva con el uso de digitálicos y diuréticos será: movilización del edema, con aumento de la diuresis, lo que trae como consecuencia: disminución de la presión venosa central, disminución del gasto cardiaco, baja de la frecuencia cardiaca y disminución del tamaño del corazón.

Repercusión de la insuficiencia cardiaca en los procesos de T. D. y E.

Ante la falla de la bomba cardiaca, el proceso que mas afecta es el de transporte, ya que se altera el riego a todos los órganos de la economía, lo cual repercute también en los procesos de defensa y eliminación.

Medidas preventivas en insuficiencia cardiaca

Prevención primaria. Mejorar hábitos higiénicos, dietéticos.Reducir o quitar el tabaco, realizar ejercicio progresivo y continuo.Llevar una vida ordenada.Vigilancia en los procedimientos primarios.

Prevención secundaria Tratamiento de la enfermedad causal.Tratamiento de la insuficiencia cardiaca.

Prevención terciaria Rehabilitación biológica.Rehabilitación psicológica.Rehabilitación social.

MANIFESTACIONES ORALES

La mayoría de manifestaciones orales se va a dar por el consumo de fármacos para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca.

De igual forma hay manifestaciones generales.

Manifestaciones generales

Cianosis de labios, piel y mucosas.

Pulsacion de las venas del cuello.

Manifestaciones por fármacos

Agrandamiento gingival. Xerostomía. Reacciones liquenoides. Riesgo de sangrado prolongado post-operatorio. Estomatitis tipo aftosa. Eritema multiforme.

Bibliografía:

R. A. Cawson y E. W. Odell. Medicina y patologia oral. Ed. Elsevier, 2009, 8ª edicion, pag. 375 – 377.

• Cibergrafia www.facmed.unam.mx/sms/seam2k1/2008/feb_01_ponencia.html