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UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD

ACADEMIA DE SALUD PÚBLICA II

CUESTIONARIO DE INDICADORES CUANTITATIVOS PARA EL DIAGNÓSTICO SITUACIONAL EN SALUD

Indicaciones: Complete el llenado de este cuestionario usando letra legible y haga la entrevista con un lenguaje claro

y entendible para la persona que sea entrevistada. De el tiempo suficiente para que responda las preguntas y si

considera que este omitiendo datos importantes. Formule de otra manera la pregunta en cuestión.

I. FORMULARIO DE IDENTIFICACIÓN FAMILIAR

1. De las personas que viven actualmente en su hogar:

Nombre H M Edad Parentesco Educación Ocupación Seguro social

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Indicaciones para el llenado:

Codificación para edad por años

1) 0 - 4 2) 5 – 9 3) 10 – 14 4) 15 – 19 5) 20 – 24 6) 25 – 29 7) 30 – 34 8) 35 – 39 9) 40 – 44 10) 45 – 49 11) 50 – 54 12) 55 – 59 13) 60 – 64 14) 65 – 69 15) 70 – 74 16) 75 – 79 17) 80 – 84 18) 85 – 89 19) 90 – 94 20) 95- 99 21) Mayor a 100

Codificación de parentesco

1) Padres 2) Hijos 3) Abuelos, bisabuelos, etc. 4) Tíos

5) Parientes lejanos 6) Otros (Especificar) Codificación de educación

1) Analfabeta (mayor a 15 años) 2) Saber leer y escribir 3) Sin estudios (de 6 – 15 años) 4) Primaria incompleta 5) Primaria 6) Secundaria incompleta 7) Secundaria 8) Preparatoria incompleta 9) Preparatoria 10) Estudios superiores

Codificación por ocupación

1) Campesino (es dueño y trabaja la tierra) 2) Campesino (es dueño, pero no trabaja la tierra) 3) Campesino (renta tierra para trabajarla) 4) Campesino (es contratado para trabajar la tierra) 5) Comerciante (Especificar) 6) Trabajador en construcción 7) Otra labor (Especificar)

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I. INDICADORES ECONÓMICOS Y DE MORTALIDAD

3. ¿Ha fallecido algún integrante de su familia que vivía en esta casa, en los últimos 5 años?

SI ___ NO ___

a) ¿Quién? (Parentesco)___________________________________________________________________________

b) ¿Qué edad tenía cuando falleció?__________________________________________________________________

c) ¿De qué piensa usted, que falleció la persona antes mencionada?________________________________________

d) ¿Cuál fue la causa de su deceso (explicación dada por el

médico)?________________________________________

4. ¿Cuenta usted con algún programa de apoyo social?

SI (Especificar:________________________________________________________________________________)

NO (Especificar el porqué) _______________________________________________________________________

III. INDICADORES DE MORBILIDAD

5. ¿Se ha enfermado usted o alguien de esta casa en los últimos 15 días?

(Nota: Identificar y clasificar enfermedades agudas) SI___ NO___

Quien______________Enfermedad________________________________________________________________________


6. ¿Reconoce en usted o en alguien de esta casa alguna enfermedad crónica?

(Nota: Identificar y clasificar enfermedades crónicas) SI___ NO___



7. ¿Qué hace usted cuando se enferma?

a) Nada

b) Asistencia fuera de los profesionales de la salud

c) Asiste al Centro de Salud Comunitario

d) Otra

(Especificar:_______________________________________________________________________________)

8. ¿Conoce que son las drogas? SI___ NO___

a) ¿Cuál es su opinión de las personas que se drogan?___________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

b) ¿Qué drogas conoce?___________________________________________________________________________

c) ¿Sabe de alguna persona de esta comunidad que consuma drogas? SI___ NO___ Dónde:____________________

9. ¿Durante sus embarazos recibió atención? SI__ NO__

a) Especificar (Complicaciones del embarazo):__________________________________________________________

b) ¿Llevó un control prenatal? SI__ NO__ ¿Con quien?___________________________________________________

2. ¿Hay algún integrante de su familia que habitaba la casa y ha migrado?

Sí___ No ___

a) ¿Quién?______________________________________________________________________________________

b) ¿Cuál fue el motivo?____________________________________________________________________________

c) ¿A qué lugar se

dirigió?__________________________________________________________________________

d) Recibe de esta persona apoyo económico?

Sí___ No___

e) ¿Cubre sus necesidades?

Sí___ No___

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c) ¿Presentó complicaciones durante el parto? Si___ No___ Especificar______________________________________

d) ¿Tomo Acido Fólico, hierro, etc… antes o durante el embarazo? SI___ NO___ Especificar frecuencia____________

10. ¿Conoce usted que es la planificación familiar y los métodos que dispone? SI___ NO___

a) ¿Qué opinión tiene respecto a las personas que los usan?_______________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

b) ¿Alguna vez ha usado usted algún método de planificación familiar? SI___ NO___ ¿Cuál?

a. Preservativo

b. Diafragma

c. DIU

d. Píldora Anticonceptiva

e. Anillo Vaginal

f. Parche Anticonceptivo

g. Implante Subdérmico

h. Anticonceptivos de Emergencia

i. Otro_____________________

11. ¿Se ha hecho un estudio Papanicolaou? SI___ NO___ Explique la razón:____________________________________

a) ¿Con que frecuencia?

j. No lo recuerda

k. Cada 6 meses

l. Cada año

m. Cada 3 años

n. Otro________

12. ¿Se ha hecho exploración de mamas?(palpación, mamografía) SI___ NO___

Explique la razón___________________________________________________________________________________

a) ¿Con que frecuencia?

a. No lo recuerda

b. Cada 6 meses

c. Cada año

d. Cada 3 años

e. Otro________

13. ¿Practican actividad física durante la semana y con que frecuencia? SI___ NO___ ¿Quiénes?__________________

a) Cada tercer día

b) Cada dos días

c) A diario

d) Otros

IV. INDICADORES SOCIALES Y DE HACINAMIENTO

14. ¿Se siente segura (robos, vandalismo, etc.) en su casa? SI___ NO___

Especificar___________________________________________________________________________________________

15. ¿Cuántos cuartos utiliza de su vivienda para dormir? No_______

16. ¿Qué tipo de combustible usa para cocinar los alimentos?

a) Leña

b) Gas

c) Electricidad

d) Otros

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17. ¿Recibe usted suministro de agua potable? SI___ NO___

a) ¿Que hace con el agua potable?___________________________________________________________________

18. ¿Van al drenaje las excretas? SI___ NO*___ Especificar*__________________________________________________

19. Observar otros servicios con los que cuenta la vivienda:_________________________________________________

20. ¿Dónde se deposita finalmente la basura de la vivienda?

b) Basurero

c) Se entierra

d) Baldío, en la calle, río

e) Otro_____________

21. ¿Tiene animales en su casa? SI___ NO___

a) ¿Cuáles y cuántos?____________________________________________________________________________

b) ¿De tenerlas, cuentan con las vacunas que requieren? SI___ NO___

V. INDICADORES OBTENIDOS POR OBSERVACIÓN:

(Por observación obtener la información y escribir en el recuadro con el número que corresponda)

I. Material de construcción con que fue hecha la vivienda

II. Condiciones de la vivienda (higiene, mantenimiento…)

III. Hábitos de higiene personal (corporal/bucal)

IV. Estado emocional aparente

V. Indicios de algún tipo de violencia y abandono

VI. Alimentos presentes en casa al momento de la visita

VII. Posibles enfermedades no anunciadas en el interrogatorio; tipificarlas por aparatos y sistemas

VIII. Sobre adicciones: Bebedores: Investigar en lugares en donde se vendan bebidas alcohólicas y la cantidad vendida

en un mes. Fumadores: Poner de manifiesto un consumo crónico de cigarrillos (v. gr. Coloración en dientes, dedos,

tos etc.)

IX. Fauna nociva en la vivienda y lugar en el que radica

X. Percepción de las personas con discapacidad

XI. Otras (Especifique)

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