INSTRUCTIVO

SEGURO DE VIDA Y COMPLEMENTARIO DE SALUD

SEGUROS COLECTIVOS CHILENA CONSOLIDADA

01.04.2012 – 31.03.2013

¿Cómo usar este nuevo beneficio?

Tenemos el agrado de presentarles el seguro que su empresa contrató para usted y su familia. En estas páginas le contaremos de qué se trata.

SEGURO DE VIDA

¿CUÁL ES LA COBERTURA DEL SEGURO DE VIDA?

El Seguro de Vida considera las siguientes coberturas en caso de Fallecimiento o Invalidez del titular del seguro: Capital Asegurado UF 500. Fallecimiento Natural El capital asegurado será pagado al o los beneficiarios del asegurado, por cualquier causa de fallecimiento de éste, excluyendo preexistencias y suicidio cuando éste ocurra dentro del primer año de inicio de cobertura. Los beneficiarios, son todos aquellas personas mayores de 18 años que el asegurado designa en la tarjeta de enrolamiento, al momento de iniciar su vigencia en la póliza y la distribución del seguro será de acuerdo a los porcentajes que él mismo haya definido. Fallecimiento Accidental Corresponde a la cobertura que cubre el fallecimiento accidental del asegurado como consecuencia directa e inmediata de un accidente . El monto de esta cobertura es adicional al monto otorgado por fallecimiento natural. Invalidez ITP 2/3 Corresponde a la cobertura que cubre la Invalidez Total y Permanente 2/3 del asegurado como consecuencia de una enfermedad o accidente. Invalidez Accidental Corresponde a la cobertura que cubre la invalidez accidental del asegurado como consecuencia directa e inmediata de un accidente. *Las exclusiones de cobertura pueden revisarse en el Depósito de Pólizas de la Superintendencia de Valores y Seguros bajo los códigos POL 210103, CAD 210107 y CAD 210109.

SEGURO COMPLEMENTARIO DE SALUD

GASTOS AMBULATORIOS

Prestación Porcentaje

- Consulta Médica con bono 90% 0 Sin Tope

- Consulta Médica reembolso 70% 1,5 UF por consulta

- Exámenes Radiológicos/Laboratorio con bono 90% 0 Sin Tope

- Exámenes Radiológicos/Laboratorio con reembolso 80% Sin Tope

- Procedimientos de Diagnóstico y/o Terapéuticos con bono 90% 0 Sin Tope

- Procedimientos de Diagnóstico y/o Terapéuticos reembolso 80% Sin Tope

- Material de Yeso 70% 15 UF por año

- Cirugía Ambulatoria con bono 90% Sin Tope

- Cirugía Ambulatoria con reembolso 80% 0 Sin Tope

- Medicamentos Marca 70% 12 UF por año

- Medicamentos Genéricos 100% 0 Sin Tope

GASTOS DE HOSPITALIZACIÓN

Prestación Porcentaje

- Día Cama 80% 4 UF por día

- Home Care (Maximo 30 dias al año) 80% 4 UF por día

- Honorarios Médicos Quirúrgicos 80% 0 Sin Tope

- Servicios Hospitalarios (UTI/UCI) 80% 0 Sin Tope

- Gastos Donante Vivo (Transplante) 80% 40 UF por año

- Gastos Donante Post Mortem (Transplante) 80% 20 UF por año

GASTOS POR MATERNIDAD (incluye la totalidad de los gastos)

Prestación Porcentaje

- Aborto no Provocado 100% 10 UF por año

- Parto Normal 100% 20 UF por año

- Cesárea 100% 30 UF por año

- Parto Múltiple

- Complicaciones del Embarazo 100% 30 UF por año

GASTOS POR TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO Y/O PSICOLÓGICO

Prestación Porcentaje

- Psiquiatría y Psicología 80%

UF 1,0 por sesión 15 UF por año

- Hospitalización Psiquiátrica 80%

OTROS BENEFICIOS

Prestación Porcentaje

- Kinesiología y Medicina Fisica 80% 20 UF por año

- Fonoaudiología 80% 20 UF por año

- Prótesis, Ortesis 80% 10 UF por año

- Óptica (Cristales, Marcos y Lentes de Contacto) 80%

- Cirugía Ocular para Vicios de Refracción 80%

- Aparatos Auditivos 80% 10 UF por año

- Cobertura Ambulatoria GES 100% 0 Sin Limite

- Cobertura Hospitalaria GES 100% 0 Sin Limite

- Cobertura Deducible CAEC 100% 0 Sin Limite

COBERTURA EN EL EXTERIOR IDEM PLAN 0 UF

MONTO MÁXIMO DE REEMBOLSO POR BENEFICIARIO 500 UF

DEDUCIBLE POR ASEGURADO U.F. 0,8 con un máximo por grupo familiar de2,4

Tope Máximo (UF)

Tope Máximo (UF)

5 UF por año

Tope Máximo (UF)

Tope Máximo (UF)

Tope Máximo (UF)

50 % adicional según tipo de parto

SEGURO PRESTACIONES MEDICAS MAYORES PARA ENFERMEDADES Y ACCIDENTES (SAFE)

GASTOS AMBULATORIOS

Prestación Porcentaje Tope Máximo

- Consulta Médica General 100% Sin límite

- Consulta Médica Especializada 100% Sin límite

- Consulta Domiciliaria 100% Sin límite

- Exámenes de Laboratorio 100% Sin límite

- Radiografías 100% Sin límite

- Procedimientos 100% Sin límite

- Farmacia 100% Sin límite

GASTOS DE HOSPITALIZACIÓN

Prestación Porcentaje Tope Máximo

- Día Cama 100% Sin límite

- Honorarios Quirúrgicos y demás 100% Sin límite

gastos que demanda la

hospitalización.

- Cirugía Ambulatoria 100% Sin límite

- Farmacia Drogas e Insumos 100% Sin límite

(Sólo hospitalización)

EXTENSIÓN DE BENEFICIOS

Prestación Porcentaje Tope Máximo

- Cirugía plástica sólo por accidente 100% Sin límite

- Cobertura en el exterior 100% Sin límite

Monto máximo anual por asegurable : 1.000 U.F.

Deducible por evento por asegurable :

Monto Máximo Reembolso Seguro de Salud : 500 U.F.

En el extranjero también protege al Asegurado de los gastos médicos. En este caso, cubre

el 100% de los gastos efectivamente incurridos, según el monto tope contratado.

Si por un mismo evento el Seguro Complementario de Salud ha reembolsado como mínimo

una cantidad equivalente al tope anual de este seguro (500 UF), se da por satisfecho el

deducible y se procede a reembolsar bajo la cobertura SAFE.

Seguro de Salud

CUADRO BENEFICIO PRESTADORES PREFERENTE Hospital Clínico Universidad de Chile / Clínica Dávila

COBERTURAS DENTALES

GASTOS AMBULATORIOS

Prestación Porcentaje

- Consulta Médica 80%

- Exámenes de Laboratorio 80%

- Exámenes Radiológicos 80%

- Procedimientos de Diagnosticos 80%

GASTOS DE HOSPITALIZACIÓN

Prestación Porcentaje

- Día Cama (Habitación Doble) 100%

- Honorarios Médicos Quirúrgicos 100%

- Servicios Hospitalarios 100%

MONTO MÁXIMO DE REEMBOLSO POR BENEFICIARIO

SIN DEDUCIBLE

Sin Limite

300 UF

Sin Limite

Tope Máximo (UF)

Sin Limite

Sin Limite

Tope Máximo (UF)

Sin Limite

Sin Limite

Sin Limite

LIMITE MÁXIMO DE REEMBOLSO U.F.

Anual por persona

DEDUCIBLE

Por empleado

Por grupo familiar

ORTODONCIA

Límite máximo de reembolso por asegurado

PORCENTAJES DE REEMBOLSOS

De los gastos por cuidado dental rutinario

De los gastos incurridos por Periodoncia, Endodoncia

Cirugía Bucal y otros procedimientos.

De los gastos protéticos (después de 6 meses de cobertura)

De ortodoncia (después de 6 meses de cobertura)

Medicamentos Dentales (antibióticos, anti-inflamatorios)

50%

50%

50%

50%

50%

10 U.F.

0,0 U.F.

0,0 U.F.

10 U.F.

CONVENIO OPTICA SCHILLING

Pago en Efectivo

18% descuento en la compra de lentes de ópticos (armazones y cristales)

12% descuento en la compra de lentes de Sol.

12% descuento en la compra de lentes de contacto Laboratorio Óptica Schilling.

Pago hasta 3 cheques

10% descuento en la compra de lentes de ópticos (armazones y cristales)

5% descuento en la compra de lentes de Sol.

5% descuento en la compra de lentes de contacto Laboratorio Óptica Schilling.

Nota: Descuento sobre precio lista (No acumulables con otros descuentos o promociones)

CONVENIO ÓPTICA SCHILLING

Todos nuestros asegurados podrán acceder a importantes beneficios en todas las sucursales de

Óptica Schilling. Sólo identificándose como asegurados de Chilena Consolidada, usted accederá a los siguientes

descuentos:

CONVENIO ODONTOLÓGICO PADRE MARIANO

Este convenio brinda atención Odontológica, con condiciones muy convenientes, para nuestros clientes y sus empleados, incluyendo a sus familias. 1.- 50% de descuento en todas las prestaciones dentales. 2.- Plan de facilidades de pago hasta 8 meses, con una cuota mínima de UF 1,50. 3.- Diferentes modalidades de pago: Cuenta Corriente, Tarjetas de Crédito, Tarjeta Ripley, Tarjeta Presto, Tarjeta París, Efectivo, Abono sesión a sesión. 4.- Garantía de dos años en los tratamientos (excepto en Odontopediatría y Periodoncia). 5.- Más de 160 prestigiados profesionales que abarcan todas las especialidades odontológicas a su servicio. 6.- Los beneficios del convenio se hacen extensivos al grupo familiar, incluso a padres y suegros del asociado. 7.- Presupuestos, controles y consultas sin costo. 8.- Permanente preocupación por la puntualidad en su atención. 9.- Infraestructura de alto nivel con los últimos adelantos en tecnología (radiografías digitales, robot odontológico, ortodoncia sin frenillos para adolescentes y adultos). 10.- Excelente ubicación: Alcántara 295 - Burgos 345, Las Condes. Tenderini 82, 4° piso, Santiago Centro. 11.- Horario de atención: Lunes a viernes de 08:30 hrs. a 14:00 hrs. Lunes a viernes de 14:30 hrs. a 20:00 hrs. Sábado de 09:00 hrs a 13:00 hrs. 12.- Fonos: (02) 485 70 00 - Sede Alcácanta y Burgos, Las Condes (02) 638 17 07 - Sede Tenderini, Santiago 13.- El convenio tiene el CODIGO 1006. Así puede identificarse como asegurado de Chilena Consolidada.

PROCEDIMIENTOS PARA REEMBOLSAR ¿QUÉ DEBO HACER PARA OBTENER REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS? Cada vez que vaya al médico, debe llevar un formulario de solicitud de reembolso. El médico que lo atendió debe completar la parte que dice “Declaración médica” con timbre y firma El formulario puede ser solicitado en su Departamento de Recursos Humanos o bien descargado a través de nuestra Página Web accediendo como usuario registrado (clave personal). ¿CÓMO DEBO COMPLETAR LA SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS? La solicitud de reembolso consta de 2 partes 1.-Declaración Médica 2.-Declaración del Asegurado 1.-Declaración Médica Esta sección deberá ser completada de puño y letra por el médico tratante: Nombre del paciente Fecha de la primera consulta (Día/Mes/Año) Diagnóstico Actual Fecha en que se diagnosticó por primera vez la enfermedad (Día/Mes/Año) Breve descripción de los síntomas que lo llevaron a visitar al doctor En caso de embarazo N° Semanas de gestación/Fecha última regla Indicar si es continuación de tratamiento, en caso afirmativo número de reembolso anterior Tratamiento indicado Nombre y Rut del profesional Especialidad Fecha de Atención Fono consulta Firma del Profesional Médico 2.-Declaración del Asegurado Nombre Asegurado Titular (trabajador) Rut Asegurado Titular Síntomas que originan la visita al médico Fecha 1eros. Síntomas Marcar con una “X” a quién corresponde el reembolso ( si a usted o a su cónyuge o hijo) Sistema de Salud ( Isapre o Fonasa) Firma Asegurado Titular En caso de continuación de un tratamiento, es decir diagnóstico y prestaciones ya reembolsadas por la Compañía, no es necesario que el médico tratante complete la Declaración Médica, sólo el asegurado deberá completar la Declaración del Asegurado y en el ítem Declaración Médica indicar que es continuación de tratamiento indicando el número de liquidación anterior reembolsada por igual concepto.

¿QUÉ DOCUMENTOS DEBEN ACOMPAÑAR AL FORMULARIO DE SOLICITUD DE REEMBOLSO FIRMADO POR EL MÉDICO?

PARA GASTOS MÉDICOS AMBULATORIOS Boletas de farmacia: En original, con detalle de cada medicamento.

Bonos electrónicos: Deberán venir respaldadas por la firma y timbre del profesional que las emitió.

Boletas sin cobertura ISAPRE/FONASA: Deben venir con el timbre de la entidad profesional que corresponda justificando su No Cobertura.

Bonos: Debe enviar el original de copia de cliente, timbrado por la Isapre.

Documentos de reembolso: Comprobante del reembolso emitido por la Institución de Salud, más fotocopia de boleta o factura reembolsada.

PARA GASTOS HOSPITALARIOS: Se define un gasto como hospitalario a aquellas prestaciones que utilicen a lo menos, un día completo de servicio de habitación, alimentación y atención general de enfermería.

Por honorarios médicos En caso de cancelar directamente al médico, debe adjuntar una fotocopia de las boletas de honorarios y el formulario de reembolso de la Isapre.

Si cancela con bono, debe enviar la copia cliente de éste y el programa médico.

Por gastos de hospitalización Presentar el Programa Médico con sus respectivos bonos y/o documentos de reembolso.

Enviar el detalle de los gastos incurridos durante la hospitalización (hoja computacional entregada por la Clínica u Hospital).

Si hay facturas o boletas que la Isapre no le reembolsó, preséntelas en original con un timbre de la Isapre que indique que no estuvieron sujetas a reembolso.

En caso de existir notas de crédito siempre deben adjuntarse al formulario.

¿QUÉ HACER PARA SOLICITAR BONIFICACIÓN DE UNA ATENCIÓN DE URGENCIA?

Ante la atención en un Servicio de Urgencia, el asegurado no tiene la obligación de que el médico complete el “Formulario de Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos”.

Debe presentar los gastos con el formulario de reembolso completado y firmado por el titular del seguro, colocando en “Diagnóstico” el motivo de la consulta refiriendo que fue una atención de urgencia.

Se le debe indicar al asegurado, que antes de reembolsar en su Isapre, fotocopie todos los antecedentes que digan que fue una atención de urgencia para enviarlos al seguro junto al reembolso de la Isapre.

¿CÓMO SOLICITAR EL REEMBOLSO DE MEDICAMENTOS?

Debe enviarse el formulario de Reembolso, adjuntando la receta original y boleta debidamente timbrada por la Farmacia indicando el detalle de cada medicamento.

Aquellas boletas que sólo indiquen el total de la compra, deberán indicar en el reverso el detalle de cada medicamento (nombre y precio) debidamente timbrado por la farmacia

El nombre del paciente en la receta debe ser escrito de puño y letra del médico tratante. Se debe indicar claramente los medicamentos recetados, la dosis y duración del tratamiento.

¿QUÉ HACER EN CASO DE PRESENTAR UNA RECETA MÉDICA A PERMANENCIA?

Se definen las recetas médicas a permanencia aquellas que presentan una duración mayor a 6 meses Para solicitar el reembolso de medicamentos permanentes por primera vez, recientemente indicados, el asegurado debe enviar:

Solicitud de reembolso debidamente llenada Original de la receta permanente Boleta de Farmacia En la receta el nombre del paciente debe ser escrito de puño y letra del médico tratante, se deberá indicar claramente los medicamentos recetados, su dosis y duración del tratamiento.

Las recetas médicas enmendadas ya sean en el nombre del paciente, fecha de emisión o la prescripción de los fármacos serán rechazadas.

La receta original, será devuelta al asegurado junto con la liquidación, para ser presentada fotocopiada en los siguientes reembolsos. IMPORTANTEEn caso de retención de la receta por parte de la farmacia, el asegurado deberá presentar: Formulario de solicitud de reembolso de gastos médicos, debidamente completado por su médico tratante.

Fotocopia de la receta con timbre de farmacia, donde se señale claramente “receta retenida”

1) Para reembolsos siguientes y durante el período de vigencia de la receta a permanencia, bastará que el asegurado remita una fotocopia de la receta a permanencia, junto a los otros documentos habituales (solicitud de reembolso indicando el diagnóstico y que se trata de una continuación de tratamiento, boleta farmacia, etc.). 2) Una vez vencida la receta a permanencia (6 meses de vigencia contados desde la fecha de emisión), el asegurado debe solicitar al médico tratante la emisión de una nueva receta y repetir el ciclo indicado.

¿CÓMO PRESENTAR UN REEMBOLSO DE UN PROGRAMA PAD?

Se define un Programas PAD (Su cuenta conocida) a paquetes de prestaciones con costos predefinidos para ciertas intervenciones por ejemplo Colelitiasis, donde el afiliado podrá conocer con anticipación el valor de la atención o programa de salud

Del punto de vista Arancel FONASA, las prestaciones PAD comienzan con el código 25.

Para identificar si es un gasto hospitalario o ambulatorio el asegurado titular deberá adjuntar a la documentación contable el certificado de alta emitido por el prestador.

¿QUÉ ANTECEDENTES ADJUNTAR EN CASO DE UN ACCIDENTE?

En caso de gastos por accidente automovilístico o accidente ocurrido en la locomoción colectiva (no del trayecto laboral), el asegurado deberá adjuntar la liquidación original del SOAP, emitida por la Compañía de Seguros, además de lo reembolsado por la Isapre. Es importante señalar que el SOAP (Seguro Obligatorio de Accidentes Personales) cubre tanto al Conductor como al Acompañante. En caso de Accidente del Trabajo o Trayecto, los gastos médicos deberán ser cancelados en su totalidad por la Institución de Seguridad Laboral convenida con la Empresa (ACHS, Mutual, IST etc.).Este tipo de accidente no es cubierto por la póliza

¿EN QUÉ CONSISTE LA DERIVACIÓN MÉDICA Y PARA QUÉ PRESTACIONES SE UTILIZA?

Es la derivación del asegurado por parte de su médico tratante a otro profesional, donde además de indicar el motivo de la derivación se explica la necesidad de que su paciente sea tratado el profesional.

La derivación médica se solicita para derivaciones a profesionales No Médicos como Kinesiólogos/ fonoaudiólogos, sicólogos.

¿COMO SE LIQUIDAN LOS GASTOS DENTALES?

Tratamiento efectuado, gasto pagado.

¿CUÁL ES EL PLAZO DE PRESENTACIÓN DE UN REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS Y DENTALES?

Para evitar rechazos innecesarios, se debe cumplir con el plazo de 60 días corridos desde la fecha de la prestación, según lo establecido en las Condiciones Particulares de su contrato de seguro.

Compra del bono en Isapre Fecha de emisión del bono en Isapre/Fonasa.

Reembolso en Isapre Fecha de la prestación, es decir, fecha de la boleta.

¿QUE PASA CUANDO NO HAY BONIFICACIÓN FONASA O ISAPRE? Cuando una prestación es timbrada como “No Bonificable” por la ISAPRE o FONASA, la Compañía tomará el 50% de los gastos efectivamente incurridos y luego bonificará según el Plan de Beneficios. Las coberturas que se excluyen de este tratamiento son los Medicamentos Ambulatorios, Salud Mental y Gastos Ópticos.

EJEMPLO DE FORMULARIO DE REEMBOLSO

Descargue su formulario para la liquidación del Seguro Complementario de Salud, directamente de www.chilena.cl /Su Salud en Línea/ Formularios o solicítelo en el área de Recursos Humanos de su Empresa.

Estos datos deben ser

llenados por su Doctor

Estos datos deben ser

llenados por su Doctor

Estos datos deben ser

llenados por El Asegurado

Indicar Fonasa o Isapre

Descargue su formulario para la liquidación del Seguro Complementario de Salud, directamente de www.chilena.cl /Su Salud en Línea/ Formularios o solicítelo en el área de Recursos Humanos de su Empresa.

Indicar tipo de Documento que

presenta: Bono, Boleta,

etc.Fonasa e Isapre.

Monto de los gastos detallado

Total de gastos

EJEMPLO DE FORMULARIO DE REEMBOLSO DENTAL

Descargue su formulario para la liquidación del Seguro Complementario de Salud, directamente de www.chilena.cl /Su Salud en Línea/ Formularios o solicítelo en el área de Recursos Humanos de su Empresa.

Estos datos deben ser

llenados por el asegurado

Estos datos deben ser

llenados por su Dentista

Estos datos deben ser

llenados por su Dentista

¿HASTA QUÉ EDAD ME PUEDO INCORPORAR AL SEGURO? EDADES MÁXIMAS DE ENTRADA AL SEGURO Los empleados y su grupo familiar (Cónyuge e hijos), podrán ingresar al seguro de Salud hasta los 64 años y 364 días. Los hijos de los empleados podrán ingresar hasta los 18 años y, en caso de que sean estudiantes de tiempo completo, hasta los 23 años. Los recién nacidos podrán tener cobertura a partir de los 14 (catorce) días de vida, para lo cual el asegurado representante deberá solicitar formalmente su incorporación a la póliza completando una solicitud de Incorporación con los datos de él y su hijo. Para los hijos mayores de 18 años de edad, además deben ser estudiantes regulares en un establecimiento educacional reconocido oficialmente por el Ministerio de Educación y que dependan económicamente de sus padres. Los hijos menores de 15 días de edad estarán cubiertos por la póliza desde su nacimiento sólo si se ha contratado el Beneficio de Maternidad y siempre y cuando el parto haya sido cubierto por este contrato.

EDADES MÁXIMAS DE PERMANENCIA EN EL SEGURO Los empleados y su grupo familiar (Cónyuge e hijos), podrán permanecer vigentes en el Seguro de Salud hasta los 65 años y 364 días y los hijos de los empleados podrán permanecer en el seguro de Salud hasta que cumplan los 19 años, o bien, en caso de ser estudiantes a tiempo completo, hasta que cumplan los 24 años. Los empleados podrán permanecer vigentes en el Seguro de Vida hasta los 70 años de edad.