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INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL EXPEDIENTE DEL CONCURSO DE ADMISIÓN AL INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO PÚBLICO

NAVAL – CITEN AÑO 2018

1. Se recomienda leer cuidadosamente cada documento del expediente de admisión antes de completarlo.

2. Contestar cada pregunta con exactitud y en la forma más detallada posible,

tachando lo que no corresponda, de ser necesario se agregará en hoja adicional. No se recibirán documentos parcialmente llenados.

3. Completar todos los documentos del expediente, los mismos que se llenarán con

BOLÍGRAFO de COLOR NEGRO, letra imprenta, legible, prestando atención a las

notas numeradas que dan instrucciones específicas para el llenado de los datos

solicitados.

4. Cuando los padres del (de la) Postulante hubiesen fallecido el TUTOR(A) LEGAL

será uno de los(as) Abuelos(as), quién tiene la potestad de poder designar el (la)

APODERADO (A) solamente en caso que resida permanentemente fuera del área

de Lima, la Provincia Constitucional del Callao y el extranjero. 5. Si el (la) Postulante es mayor de edad podrá designar un(a) APODERADO(A),

siempre y cuando los Padres hubiesen fallecido o solamente en caso que el Padre y/o Madre residan permanentemente fuera del área de Lima, la Provincia Constitucional del Callao y el extranjero.

6. Algunos documentos que forman parte del expediente y llevan una firma del(de

la) Postulante, Padre, Madre, Tutor(a) o Apoderado(a), deberán ser legalizados

por un Notario Público de su elección, solamente cuando esté mencionado en la

parte inferior.

7. Adicionalmente a las fotografías solicitadas cuatro (4) de frente y dos (2) de perfil,

los(las) Postulantes serán fotografiados(as) en este Instituto de Educación Superior,

para la expedición del carné respectivo.

8. De constatarse información falsa durante y después del ingreso del(de la)

Postulante a este Instituto de Educación Superior, el Alumno(a), será dado de baja

automáticamente por la causal “Medida Disciplinaria”.

8. Los croquis del domicilio en Lima y/o Provincias deberán ser impresas según la

información actualizada de internet a fin de tener la ubicación exacta.

10. Deberán conservar los boucher y/o recibos de pagos que realicen (Original y

fotocopia simple)

CONTENIDO DEL EXPEDIENTE CONCURSO ADMISIÓN AÑO 2018

N°

DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA EL CONCURSO DE ADMISIÓN AÑO 2018, DE

ACUERDO A LO DISPUESTO EN EL ARTICULO (5) PÁRRAFO (5.1) INCISO (D) DEL

DECRETO LEGISLATIVO Nº 1246 DEL 09 DE OCTUBRE DE 2016 HOJAS

1 SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN EN EL CONCURSO DE ADMISIÓN 01

2 AUTORIZACIÓN DE INSCRIPCIÓN PARA POSTULANTES MENORES DE EDAD, 01

3 NOMBRAMIENTO DEL APODERADO, LEGALIZADO NOTARIALMENTE. 01

4 DECLARACIÓN JURADA DE DATOS PERSONALES DEL POSTULANTE 09

5 DECLARACIÓN JURADA DE LOS DATOS DE PERSONAS VINCULADAS CON EL(LA)

POSTULANTE, 44

6 COMPROMISO DE ACEPTACIÓN DE RESULTADOS DE LOS EXÁMENES DEL CONCURSO

DE ADMISIÓN, LEGALIZADO NOTARIALMENTE. 01

7 AUTORIZACIÓN PARA PRACTICAR ANÁLISIS TOXICOLÓGICOS, LEGALIZADO

NOTARIALMENTE, LEGALIZADO NOTARIALMENTE. 01

8 COMPROMISO DE EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD A LA INSTITUCIÓN EN CASO

OCURRA UN ACCIDENTE POR NEGLIGENCIA DEL(DE LA) POSTULANTE 01

9 INFORMACIÓN ECONOMICA DEL PADRE, MADRE Y TUTOR

10 COMPROMISO DE PAGO DE CUOTA DE INGRESO 01

11 CROQUIS DE DOMICILIO EN LIMA (TODOS LOS POSTULANTES). 01

12 CROQUIS DE RESIDENCIA EN PROVINCIA (PARA POSTULANTES QUE RESIDAN FUERA DEL

AREA DE LIMA Y CALLAO). 01

13 REFERENCIAS PERSONALES DEL (DE LA) POSTULANTE, LLENADOS POR TRES (3) PERSONAS

NOTABLES. 03

14 DECLARACION JURADA DE ANTECEDENTES PERSONALES DE SALUD DEL(DE LA)

POSTULANTE, 02

15

DECLARACION JURADA DE NO HABER PRESTADO SERVICIO MILITAR VOLUNTARIO EN

LAS FUERZAS ARMADAS O SERVICIO ACTIVO EN LA POLICÍA NACIONAL DEL

PERÚ.

01

16 DECLARACION JURADA DE HABER PRESTADO SERVICIO MILITAR VOLUNTARIO EN LAS

FUERZAS ARMADAS O SERVICIO ACTIVO EN LA POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ. 01

17 DECLARACIÓN JURADA DE NO HABER SIDO DADO DE BAJA POR “MEDIDA

DISCIPLINARIA” Y/O “INAPTITUD PSICOFÍSICA DE ORIGEN PSICOSOMÁTICO”, 01

18 AUTORIZACIÓN DEL COMANDO (EP, MGP, FAP, PNP). 01

19 DECLARACIÓN JURADA DE NO ESTAR INSCRITO EN ALGUN PARTIDO POLITICO 01

20 DECLARACIÓN DE PRIORIDADES PARA LA ELECCIÓN DE LAS CARRERAS

PROFESIONALES TÉCNICAS. 02

21

DECLARACIÓN DE CONOCIMIENTO DE BASE LEGAL SOBRE IMPLICANCIA DE

ENFERMEDADES O DOLENCIAS NO ADVERTIDAS AL INGRESO A LA MARINA DE GUERRA

DEL PERÚ. 02

22

SOLICITUD PARA ACOGERSE AL BENEFICIO " HIJOS DEL PERSONAL MILITAR

DISCAPACITADO Y/O FALLECIDO EN EL CUMPLIMIENTO DEL DEBER" (MAYORES DE

EDAD. 01

N°

DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA EL CONCURSO DE ADMISIÓN AÑO 2018, DE

ACUERDO A LO DISPUESTO EN EL ARTICULO (5) PÁRRAFO (5.1) INCISO (D) DEL

DECRETO LEGISLATIVO Nº 1246 DEL 09 DE OCTUBRE DE 2016 HOJAS

23

SOLICITUD PARA ACOGERSE AL BENEFICIO " HIJOS DEL PERSONAL MILITAR

DISCAPACITADO Y/O FALLECIDO EN EL CUMPLIMIENTO DEL DEBER" (MENORES DE

EDAD), 01

24 COMPROMISO DE HONOR AL INCORPORARSE AL INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR

TEGNOLÓGICO PÚBLICO NAVAL –CITEN. 01

25

COMPROMISO DE ACEPTACIÓN DE LAS DISPOSICIONES ESTABLECIDADS EN EL

REGLAMENTO INTERNO DEL INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO

PÚBLICO NAVAL CITEN (RICITEN- 13028), LEGALIZADO NOTARIALMENTE. 01

26 PAGO EN CASO QUE EL ALUMNO(A) SEA DADO DE BAJA, LEGALIZADO NOTARIALMENTE. 01

27 REGISTRO DE TALLAS Y MEDIDAS D PRENDAS DE VESTIR DEL ( DE LA) POSTULANTE 01

DOCUMENTOS A PRESENTAR POR TODOS LOS POSTULANTES

28 PARTIDA DE NACIMIENTO DEL(DE LA) POSTULANTE EMITIDA POR EL MUNICIPIO O CONSULADO

CORRESPONDIENTE

29 DECLARACIÓN JURADA DE SOLTERÍA Y NO DEPENDIENTES LEGALES DEBIDAMENTE ((SÍ ES

MENOR DE EDAD, LO HARÁ EL PADRE, MADRE Y/O TUTOR).

30 DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO ACTUAL.

31 CERTIFICADO DE ESTUDIOS DEL NIVEL SECUNDARIO COMPLETO VISADO POR LA UGEL

CORRESPONDIENTE.

32 CERTIFICADO DEL ORDEN DE MÉRITO EMITIDO POR UGEL CORRESPONDIENTE (PARA

POSTULANTES DEL 1er. Y 2do. PUESTO AL TÉRMINO DE SU NIVEL SECUNDARIO.

33 CERTIFICADO EMITIDO POR EL IPD (SÓLO PARA POSTULANTES CONSIDERADOS DEPORTISTAS

CALIFICADOS).

34 DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES PENALES (SÍ ES MENOR DE EDAD, LO

HARÁ EL PADRE, MADRE Y/O TUTOR)

35 DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES JUDICIALES A NIVEL NACIONAL (SÍ

ES MENOR DE EDAD, LO HARÁ EL PADRE, MADRE Y/O TUTOR)

36 DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES POLICIALES (SÍ ES MENOR DE EDAD, LO

HARÁ EL PADRE, MADRE Y/O TUTOR)

37 DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES JUDICIALES Y/O PENALES EN EL FUERO

MILITAR POLICIAL (SÍ ES MENOR DE EDAD, LO HARÁ EL PADRE, MADRE Y/O TUTOR)

.

38

COMPROBANTES ORIGINALES DE BOLETAS DE DEPÓSITOS EN CUENTA CORRIENTE MONEDA

NACIONAL, EXPEDIDO POR EL BANCO DE LA NACIÓN POR LOS CONCEPTOS DE INSCRIPCIÓN

Y EXAMEN MÉDICO RESPECTIVAMENTE (LOS PAGO SE REALIZAN CUANDO EL EXPEDIENTE ESTE

APROBADO).

DOCUMENTOS QUE PRESENTA EL PERSONAL DEL SERVICIO MILITAR VOLUNTARIO Y

LICENCIADOS DE LAS FUERZAS ARMADAS

39

COPIA SIMPLE DE LA RESOLUCIÓN QUE LO ACREDITEN COMO PERSONAL DEL SERVICIO

MILITAR OTORGADO POR EL EP. MGP. O FAP., EN EL CASO DEL PERSONAL NAVAL,

PRESENTARÁN CERTIFICADO EXPEDIDO POR LA ESCUELA DE GRUMETES, INDICANDO A QUE

CONTIGENTE PERTENECE. (PERSONAL DE PROCEDENCIA MILITAR)

40 CERTIFICADO DE BUENA CONDUCTA Y APRECIACIÓN DE LA LIBRETA PERSONAL EXPEDIDA POR

EL COMANDO DE LA UNIDAD O DEPENDENCIA (POSTULANTES DE PROCEDENCIA MILITAR)

DOCUMENTOS A SER PRESENTADOS POR LOS PADRES, TUTORES O APODERADOS

41 CERTIFICADO DE TRABAJO O DECLARACIÓN JURADA PARA TRABAJADORES INDEPENDIENTES

DEL PADRE, MADRE O TUTOR. ADEMÁS DEL APODERADO (SÍ ES NOMBRADO CON EL

DOCUMENTO NRO. 03.

42 CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN DEL PADRE O MADRE (EN CASO DE INSCRIPCIÓN CON TUTOR)

DOCUMENTO NRO. 01

SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN EN EL CONCURSO DE ADMISIÓN

SEÑOR DIRECTOR DEL INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO PÚBLICO NAVAL-CITEN

S.D.

Yo (1)………………………………………………………………………………………….………...

Peruano (a), nacido (a) en la ciudad de: ………..….……………… de: ........... años de

edad, cumplidos en el mes de……….….…….del……..…... con domicilio actual en la

Av. /Calle/Jr. /Mz. ……………….………..…………….. Nº / Lote ..……… Dpto. /Int.…....….

Urb. …………………….……….. Distrito……….…………...…….. Provincia…………….………

Departamento…………………………… Número de Teléfono…………….…., ante Usted, me presento y digo:

Que, deseando ingresar al Instituto de Educación Superior Tecnológico

Público Naval - CITEN como Alumno de primer año, cumpliendo con los requisitos

exigidos y acatando las decisiones de la Junta de Selección nombrada para tal

efecto; solicito a usted señor Director, se sirva ordenar a quien corresponda, se me

considere en la lista de Postulantes que participan en el Concurso de Admisión a

las Carreras Profesionales Técnicas de este Instituto de Educación Superior.

Para tal efecto acompaño a la presente solicitud los documentos que figuran en la relación anexa.

(Lugar, día, mes y año) ………………..,…….. De………………. del………

Firma ______________________________

Postulante

Antefirma ______________________________

Postulante

DNI ______________________________

Postulante

Firma ______________________________

Padre, Madre o Tutor(a)

Solo sí el Postulante es menor de edad

Antefirma ______________________________


DNI ______________________________


NOTAS: (1) Nombres y Apellidos del (de la) Postulante (de conformidad con la

Partida de Nacimiento)

(2) Si el Tutor(a) que firma el presente documento no son los(las)

abuelos(as), deberá acreditar legalmente su condición como tal

FOTO

DE PERFIL

DE (DE LA)

POSTULANTE

TAMAÑO

CARNET

FOTO

DE FRENTE

DE (DE LA)

POSTULANTE

TAMAÑO

CARNET

DOCUMENTO NRO. 02

AUTORIZACIÓN DE INSCRIPCIÓN PARA POSTULANTES MENORES DE EDAD

SEÑOR DIRECTOR DEL INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO PÚBLICO NAVAL-CITEN

S.D.

Yo, (1)…………………………………….……………………………………………………..…..

Identificado con DNI. N°.………….………..….…..con domicilio actualmente en la

Av./Calle/Jr./Mz. (2)…………….……………………………Nº/Lote.…… Dpto. /Int. …...…

Urbanización….………………………... Distrito….…….….……………… (3)……..…….……

del Postulante (4) ………………………………….………..……………………………… doy mi

consentimiento para que mi (5) ………..………... sea admitido en el Concurso de

Admisión para ocupar una vacante como Alumno de primer año de las Carreras

Profesionales Técnicas del Instituto de Educación Superior Tecnológico Público

Naval - CITEN y me comprometo a:

a) Acatar las decisiones de la Junta de Selección nombrada para tal efecto.

b) Cumplir con todas las disposiciones estipuladas en el Decreto Supremo Nº

001-2010-DE/SC Reglamento Interno de los C entros de F ormación de las

Fuerzas Armadas, de fecha 10 de enero del 2010.

c) Aceptar todas las modificaciones que disponga el Supremo Gobierno en el

mencionado Decreto.

d) Cumplir con las disposiciones sobre el Servicio Militar.

e) A comunicar notarialmente por escrito cualquier variación de domicilio

indicado en el párrafo introductorio del presente documento, careciendo de

validez toda comunicación no efectuada bajo la modalidad antes descrita.

Así mismo, declaro bajo juramento que todos los datos consignados en el presente

expediente son verdaderos y asumo las responsabilidades, inclusive de carácter

penal en caso que estos resulten falsos.

(Lugar, día, mes y año) ………………..,…….. de………………. del………

_____________________________________________

(6) Padre, Madre o Tutor(a) del (de la) Postulante

NOTAS: (1) Nombres y Apellidos del Padre, Madre o Tutor(a)

(2) Domicilio del Padre, Madre o Tutor(a)

(3) Indicar si es Padre, Madre o Tutor(a)

(4) Nombres y Apellidos del Hijo(a) o Pupilo(a)

(5) Indicar si es Hijo(a) o Pupilo(a)

(6) Firma del Padre, Madre o Tutor(a)

(a) Si el Tutor(a) que firma el presente documento no son los (las)

abuelos(as), deberá acreditar legalmente su condición como tal.

DOCUMENTO N° 03

NOMBRAMIENTO DEL (DE LA) APODERADO(A) DEL (DE LA) POSTULANTE En caso que el Padre, Madre o Tutor residan fuera del área de Lima y Callao.

SEÑOR DIRECTOR DEL INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO PÚBLICO

NAVAL – CITEN.

S.D.:

(1)…………………………………………………………………...………….. identificado con

DNI Nº…………………….. (2) ………..…… del (de la) postulante a las Carreras

Profesionales Técnicas del I n s t i tu to de Educación Super ior Tecnológico

Público Naval – CITEN (3) ………………………………………………………………………

designo a Don (Doña) (4) …………………………….…………………………….....…………

identificado con DNI Nº ……………. con domicilio en la Av. / Jr./ Calle / Mz. ………...

……………..……………….…….. Nº / Lote…………… Dpto. /Int. …………. Urbanización

……………………..….…. Provincia….………….……… Departamento……………………..

Nº de teléfono…………………. para que me represente ante el Instituto de

Educación Superior Tecnológico Público Naval – CITEN, quien en prueba de

conformidad firma conmigo el presente documento.

(Lugar, día, mes y año) ………………..,.…….. de………………. del………..

Firma ____________________________________________

Padre, Madre o Tutor(a) del (de la) Postulante

Antefirma ____________________________________________

Padre, Madre o Tutor(a) del(de la) Postulante

Firma ____________________________________________

Apoderado(a) de(de la) Postulante

Antefirma ____________________________________________

Apoderado(a) de (de la) Postulante

NOTAS: (1) Nombres y Apellidos del Padre, Madre o Tutor(a) (2) indicar si es Padre, Madre o Tutor(a)

(3) Nombres y Apellidos del (de la) Postulante

(4) Nombres y Apellidos del Apoderado(a)

ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE

IMPRESIÓN

DACTILAR

PADRE, MADRE O

TUTOR ÍNDICE DERECHO

IMPRESIÓN

DACTILAR

APODERADO(A)

ÍNDICE DERECHO

DOCUMENTO NRO. 04

DECLARACIÓN JURADA DE DATOS PERSONALES DEL (DE LA) POSTULANTE

Nª CARNET

SEXO

D. N. I.

A. APELLIDOS Y NOMBRES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

B. FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO

Fecha Distrito Provincia Región País

C. NACIONALIDAD

Fecha que ingresó al País si

nació en el extranjero

INDICAR SI CUENTA CON OTRA NACIONALIDAD

Cédula de

ciudadanía Pasaporte

D. DOMICILIO HABITUAL DE RESIDENCIA

Es el domicilio donde habitualmente el (la) Postulante reside con su familia

Avenida - Calle - Jirón - Manzana // Nº – Lote // Dpto. – Int. // Urb. – CP - AAHH

Distrito Provincia Departamento

- Indique desde cuándo vive en su domicilio habitual de residencia

Mes ______________ Año __________

FOTO

DE

FRENTE

TAMAÑO

PASAPORTE

- Indique con quién/quiénes vive en su domicilio habitual de residencia

……………………………………………………………….…………………………...…

………………………………………………………………….………………………...…

……………………………………………………………………………………………….

- Indique el Nª telefónico del domicilio habitual de residencia ____________

- Indique el Nª de su teléfono móvil ______________________________

- Indique su correo electrónico __________________________________

E. DOMICILIO PROVISIONAL DE RESIDENCIA

Es el domicilio en el que el(la) Postulante reside o tiene previsto residir por la

circunstancia de estar postulando al Instituto de Educación Superior

Tecnológico Público Naval - CITEN, debido a que su domicilio habitual de

residencia (párrafo d) está ubicado fuera del área de Lima y Callao.



- Indique desde cuándo vive en su domicilio provisional de residencia

Mes ______________ Año ________

- Indique con quién/quiénes vive en su domicilio provisional de residencia

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

- Indique su condición de alojamiento (pensión, huésped, etc.)

______________________________________

- Indique el grado de parentesco o relación con el dueño de la vivienda

_______________________________________

- Indique el Nª telefónico del domicilio ___________________________

F. ÚLTIMOS TRES DOMICILIOS ANTERIORES AL DOMICILIO HABITUAL DE RESIDENCIA



- Indique el periodo en que Ud. vivió en este domicilio

Desde mes _____________ año ______, hasta mes _____________ año ______

- Indique con quién/quiénes vivió en este domicilio

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………






……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………






……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

G. ES USTED, HIJO(A) DE PERSONAL MILITAR DISCAPACITADO Y/O FALLECIDO EN EL

CUMPLIMIENTO DEL DEBER? (MARCAR CON UNA X)

SI FUERA EL CASO, PUEDE ACOGERSE AL BENEFICIO QUE SE LES OTORGA POR

RESOLUCIÓN MINISTERIAL Nª 070-2007-DE/SG DE FECHA 31 DE ENERO 2007

SI NO

m

e

s

_

_

_

_

_

_

_

_

m

e

s

_

_

_

_

_

_

_

_

H. COMPOSICIÓN FAMILIAR DEL(DE LA) POSTULANTE

Esta composición familiar se refiere a la familia del (de la) Postulante hasta el

2do. Grado de consanguinidad (Padre, Madre, Hermanos y Abuelos), incluir

Tutor o Apoderado. Por cada persona deberá llenar el documento Nª 05, 05-

1, 05-2, 05-3a, 05-3b, 05-3c, 05-3d, 05-4 y 05-5, según corresponda.

Nº PARENTESCO O

RELACIÓN

APELLIDO

PATERNO

APELLIDO

MATERNO NOMBRES DNI.

1 PADRE

2 MADRE

3 HERMANO(A)

3 HERMANO(A)

4 HERMANO(A)

5 HERMANO(A)

6 HERMANO(A)

7 HERMANO(A)

8 ABUELO PATERNO

9 ABUELA PATERNA

10 ABUELO MATERNO

11 ABUELA MATERNA

12 TUTOR(A)

13 APODERADO(A)

I. COMPOSICIÓN FAMILIAR DEL(DE LA) POSTULANTE

Esta composición familiar se refiere a la familia del (de la) Postulante del 3er. y

4to. Grado de consanguinidad (Tíos y Primos Hermanos). Por cada persona

deberá llenar el documento Nª 05-6a y 05-6b según corresponda.

Nº PARENTESCO O RELACIÓN APELLIDO

PATERNO

APELLIDO

MATERNO NOMBRES

1

2

3

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

J. DATOS DE PERSONAS O FAMILIARES QUE ADEMÁS DE SU FAMILIA DIRECTA

CONVIVEN CON EL (LA) POSTULANTE EN SU DOMICILIO HABITUAL DE

RESIDENCIA.

Por cada integrante se debe llenar un ejemplar del documento Nª 05-7

Nº PARENTESCO

O RELACIÓN APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

MOTIVO

CONVIVEN

1

2

3

4

5

6

7

8

K. PARIENTES EN LA MARINA DE GUERRA DEL PERÚ

(Padres, Hermanos, Tíos, Primos Hermanos (sea Personal Militar o Civil)

APELLIDOS Y NOMBRES GRADO /

CATEGORÍA

SITUACIÓN

MILITAR PARENTESCO

UNIDAD /

DEPENDENCIA

- En la columna grado/categoría indicar el grado militar que ostenta el

familiar o su categoría como empleado civil.

- En la columna situación militar indicar si está en actividad, disponibilidad,

retiro o baja.

L. PARIENTES EN LAS FF.AA., P.N.P. U OTROS ORGANISMOS DEL ESTADO

(Padres, Hermanos, Tíos, Primos Hermanos (sea Personal Militar o Civil)

APELLIDOS Y NOMBRES GRADO /

CATEGORÍA

SITUACIÓN

MILITAR PARENTESCO

UNIDAD /

DEPENDENCIA

- En la columna grado/categoría indicar el grado militar que ostenta el

familiar o su categoría como Empelado Civil.

- En la columna situación militar (de ser aplicable) indicar si está en

actividad, disponibilidad, retiro o baja.

-

M. PARIENTES QUE LABORAN EN EL EXTRANJERO

(Padres, Hermanos, Tíos, Primos Hermanos, contratados por Gobiernos

Extranjeros)

APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO OCUPACIÓN ENTIDAD U

ORGANISMO CIUDAD - PAÍS

N. COLEGIOS E INSTITUTOS DE EDUCACIÓN SUPERIOR EN LOS QUE ESTUDIÓ

(Especificar los datos solicitados)

NOMBRE DEL

COLEGIO O

INST. EDUC.

SUP.

DIRECCIÓN GRADO/

CICLO AÑO

Av./Calle/Jr./

Mz.

Nº/

Lote DISTRITO PROVINCIA

DEPARTA-

MENTO

- En la columna grado de estudios indicará el grado comenzando por 6ª de

Primaria. si repitió algún grado utilizará una línea adicional.

- En la columna año, indicará el año calendario que cursó el grado / ciclo

correspondiente.

O. VIAJES REALIZADOS AL EXTRANJERO

(Registrar itinerario completo)

FECHA

SALIDA /

REGRESO

ESCALA / DESTINO FINAL (CIUDAD – PAÍS) MOTIVO DEL VIAJE

¿DÓNDE SE

HOSPEDÓ?

HOTEL (?) / FAMILIA,

QUIÉN

P. IDIOMAS

IDIOMA HABLA LEE ESCRIBE

Llenar el cuadro utilizando el siguiente código

A = Perfectamente B = Bien C = Regular D = Poco

Q. INFORMACIÓN SOBRE DETENCIONES POLICIALES O PROCESOS JUDICIALES

DEL(DE LA) POSTULANTE

1) DETENCIONES POLICIALES

¿Alguna vez ha sido

detenido SI NO

Comisaría donde fue

detenido

Indicar fecha y motivo

2) REFERENCIAS O PROCESOS JUDICIALES EN EL FUERO COMUN O PENAL

MILITAR POLICIAL

(En caso de prestar o haber prestado servicio activo en las FFAA o PNP)

¿Ha tenido o tiene alguna denuncia

en el Ministerio Público – Fiscalía de

la Nación

SI NO

En que Fiscalía fue denunciado

¿Cuál(es) fue(ron) el(los) presunto(s)

delito(s)

N° de caso y estado de la denuncia

fiscal

¿Ha tenido o tiene algún juicio

penal SI NO

¿Qué Juzgado vio o ve su proceso

¿Por qué delito fue o se encuentra

enjuiciado

¿Cuál fue o es el N° de expediente

¿Cuál es el estado del proceso

¿Cuál fue su sentencia

¿Ha estado recluido (indicar

fechas de ingreso y salida penal,

condena)

R. CLUBES/ORGANIZACIONES A LAS QUE SE ENCUENTRA AFILIADO

Indicar los nombres de las organizaciones deportivas, culturales y/o sociales a

las que el (la) Postulante está afiliado, especificando desde qué fecha se

asoció.

S. RESUMEN DE SU DESEMPEÑO DEPORTIVO

Detallar qué deportes práctica, si lo hace a nivel competitivo, eventuales

marcas, records o representaciones que el (la) Postulante ha realizado

(detallar en hoja adicional de ser necesario)

T. RESUMEN CRONOLÓGICO DE ACTIVIDADES

Indicar cualquier aspecto que se considere importante mencionar sobre el(la)

Postulante, su intervención en eventos culturales, sociales, concursos,

pasatiempos, aficiones, premios por desempeño académico obtenidos en el

colegio, etc. (detallar en hoja adicional de ser necesario)

U. OTROS DATOS:

Academia de

Preparación

Nombre:

Dirección:

Nª de veces que postula

Ha sido Alumno de FFAA

O PNP? motivo de baja

Declaro bajo juramento que la información registrada en el presente

documento de NUEVE (9) páginas, se ajusta a la verdad y que no he falseado

u omitido ningún dato sobre las preguntas contenidas.

De constatarse que existe fraude, falsedad, falsificación u omisión en la

información proporcionada por el(la) Postulante en cualquiera de los datos

solicitados, la Marina de Guerra del Perú en aplicación de los art. 32° y 42° de la

Ley N° 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General, lo eliminará

inmediatamente del Concurso de Admisión. Asimismo, en caso se detecte esta

situación una vez ingresado al Centro de Formación, el(la) Alumno(a) en

aplicación del dispositivo legal antes mencionado será sometido a los órganos

de investigación correspondientes para ser dado(a) de baja por la causal

“medida disciplinaria”. En ambos casos, si la conducta se adecúa a los

supuestos previstos en el título XIX Delitos contra la fe pública del Código Penal,

ésta será comunicada al Ministerio Público para que interponga la acción

penal correspondiente.

LAS OCHO (8) PÁGINAS PREVIAS A ESTA DECLARACIÓN JURADA DEBERÁN CONSIGNAR EN EL

MARGEN IZQUIERDO, LA IMPRESIÓN DE LA HUELLA DACTILAR Y FIRMA DEL (DE LA) POSTULANTE; DE

SER MENOR DE EDAD, DEL POSTULANTE Y DEL PADRE, MADRE O TUTOR(A)

(Lugar, día, mes y año)

……………..., …….. de………………. del………

Firma __________________________________

Postulante

Antefirma ___________________________________

Postulante

Firma _____________________________________



Antefirma ______________________________________



IMPRESIÓN DACTILAR

POSTULANTE ÍNDICE DERECHO

IMPRESIÓN DACTILAR

PADRE, MADRE O TUTOR(A)

ÍNDICE DERECHO

DOCUMENTO Nº 05

DECLARACIÓN JURADA DE LOS DATOS DE PERSONAS VINCULADAS CON EL (LA) POSTULANTE

A. PARENTESCO O VÍNCULO CON EL(LA) POSTULANTE PADRE

B. APELLIDOS Y NOMBRES


C. NACIONALIDAD

Por nacimiento

Por naturalización Por opción

Fecha que Ingresó al País Motivo

Título de Nacionalización N°


Cédula de

Ciudadanía

Carnet de

Extranjería Pasaporte

D. FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO

Fecha Distrito Provincia Departamento País

E. ESTADO CIVIL

(Indicar su situación especificando si es actualmente soltero, casado, viudo,

divorciado, separado, conviviente u otra situación especial no considerada.

indicar fecha de matrimonio en caso sea casado)

Fecha de Matrimonio:

F. DOMICILIO HABITUAL DE RESIDENCIA

Es el domicilio donde habitualmente reside con su familia




MES ______________ AÑO ________


……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………


- Indique su correo electrónico __________________________

G. APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS PADRES DE LA PERSONA VINCULADA CON EL(LA)

POSTULANTE

Apellidos y Nombres VIVEN

SI NO

H. OTRAS INFORMACIONES

Dirección Centro de Estudios Universidad / Colegio

Ciclo / Año de

Estudios



Profesión Ocupación Nª DNI Nº Libreta Militar

Dirección Centro de Trabajo Teléfono Trabajo

Teléfono Celular

Particular



Empresa / Centro de

Trabajo

Giro / Actividad de la

Empresa

Grado / Cargo que

desempeña

I. INFORMACIÓN SOBRE DETENCIONES POLICIALES, PROCESOS JUDICIALES Y

SITUACIÓN MILITAR



detenido SI NO


detenido


2) REFERENCIAS O PROCESOS JUDICIALES EN EL FUERO COMÚN O PENAL

MILITAR POLICIAL (En caso de prestar o haber prestado servicio activo en

las FFAA. o PNP.)

¿Ha tenido o tiene alguna

denuncia en el Ministerio

Público – Fiscalía de la

Nación

SI NO

En que Fiscalía fue

denunciado

¿Cuál(es) fue(ron) el(los)

presunto(s) delito(s)

N° de caso y estado de la

denuncia fiscal

¿Ha tenido o tiene algún

juicio penal SI NO

¿Qué juzgado vio o ve su

proceso

¿Por qué delito fue o se

encuentra enjuiciado

¿Cuál fue o es el N° de

expediente

¿Cuál es el estado del

proceso


¿Ha estado recluido

(indicar: fechas de ingreso

y salida penal, condena)

3) SITUACIÓN MILITAR

¿Ha prestado o presta servicios en las FFAA o PNP?

Fecha de ingreso

Institución

Grado

SI NO

¿En qué condición se encuentra?

Actividad Retiro

Disponibilidad Baja

Fecha que pasó a la condición en que se encuentra:

Motivo:


documento de CUATRO (4) páginas, se ajusta a la verdad y que no he falseado



información proporcionada en cualquiera de los datos solicitados, la Marina de

Guerra del Perú en aplicación de los art. 32° y 42° de la Ley N° 27444 Ley del

Procedimiento Administrativo General, eliminará inmediatamente al(a la)

Postulante del Concurso de Admisión. Asimismo, en caso se detecte esta

situación una vez ingresado al Instituto de Educación Superior, el Alumno(a) será

dado(a) de baja por la causal “medida disciplinaria”


……………………., ……de………………. del ……….………

Firma ___________________________

Padre del(de la) Postulante

Antefirma ___________________________

Padre del(de la) Postulante

LAS TRES (3) PÁGINAS PREVIAS A ESTA DECLARACIÓN JURADA DEBERÁN CONSIGNAR EN EL

MARGEN IZQUIERDO, LA IMPRESIÓN DE LA HUELLA DACTILAR Y FIRMA DEL CAUSANTE.

IMPRESIÓN

DACTILAR

ÍNDICE DERECHO

DOCUMENTO Nº 05 - 1


A. PARENTESCO O VÍNCULO CON EL(LA) POSTULANTE MADRE


Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

C. NACIONALIDAD

Por nacimiento





Cédula de

Ciudadanía

Carnet de




E. ESTADO CIVIL










MES ______________ AÑO ________


……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

- Indique el Nª telefónico del domicilio habitual de residencia _______________



POSTULANTE


SI NO



Ciclo / Año de

Estudios




Empresa / Centro de

Trabajo


Empresa

Grado / Cargo que

desempeña

Dirección Centro De Trabajo Teléfono Trabajo

Teléfono Celular

Particular




SITUACIÓN MILITAR



detenido SI NO


detenido


2) REFERENCIAS O PROCESOS JUDICIALES EN EL FUERO COMÚN O PENAL

MILITAR POLICIAL (En caso de prestar o haber prestado servicio activo en

las FFAA. o PNP.)




Nación

SI NO


denunciado




denuncia fiscal


juicio penal SI NO


proceso




expediente


proceso







Fecha de ingreso

Institución

Grado

SI NO


Actividad Retiro

Disponibilidad Baja


Motivo:










dado(a) de baja por la causal “medida disciplinaria”.

.


…………..……, ……..de………………. del …..……

Firma ____________________________

Madre del(de la) Postulante

Antefirma ___________________________




IMPRESIÓN

DACTILAR

ÍNDICE DERECHO



Este documento será llenado por cada hermano(a) que tuviese el (la) Postulante

A. PARENTESCO O VÍNCULO CON EL(LA) POSTULANTE HERMANO(A)



C. NACIONALIDAD

Por nacimiento





Cédula de

Ciudadanía

Carnet de




E. ESTADO CIVIL










MES ______________ AÑO ________


……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………




POSTULANTE


SI NO



Ciclo / Año de

Estudios




Empresa / Centro de

Trabajo


Empresa

Grado / Cargo que

desempeña


Teléfono Celular

Particular




SITUACIÓN MILITAR



detenido SI NO


detenido


2) REFERENCIAS O PROCESOS JUDICIALES EN EL FUERO COMÚN O PENAL MILITAR

POLICIAL (En caso de prestar o haber prestado servicio activo en las FFAA. o

PNP.)




Nación

SI NO


denunciado




denuncia fiscal


juicio penal SI NO


proceso




expediente


proceso







Fecha de ingreso

Institución

Grado

SI NO


Actividad Retiro

Disponibilidad Baja


Motivo:











.


..……………….., …….. de ………………. del …..……

Firma __________________________________________

Hermano(a)

Padre, Madre o Tutor(a) si es menor de edad

Antefirma __________________________________________

Hermano(a)




IMPRESIÓN

DACTILAR

ÍNDICE DERECHO

DOCUMENTO Nº 05 – 3a


Este documento será llenado por el Padre o Tutor(a) del (de la) Postulante

A. PARENTESCO O VÍNCULO CON EL(LA) POSTULANTE ABUELO PATERNO



C. NACIONALIDAD

Por nacimiento





Cédula de

Ciudadanía

Carnet de




E. ESTADO CIVIL










MES ______________ AÑO ________


……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………



G. OTRAS INFORMACIONES


Ciclo / Año de

Estudios



H. INFORMACIÓN SOBRE DETENCIONES POLICIALES, PROCESOS JUDICIALES Y

SITUACIÓN MILITAR



detenido SI NO


detenido



Empresa / Centro de

Trabajo


Empresa

Grado / Cargo que

desempeña


Teléfono Celular

Particular





PNP.)




Nación

SI NO


denunciado




denuncia fiscal


juicio penal SI NO


proceso




expediente


proceso







Fecha de ingreso

Institución

Grado


Actividad Retiro

Disponibilidad Baja


Motivo:

SI NO











.


..……………….., …….. de ………………. del ……....……

Firma _____________________________________

Padre o Tutor(a)de(de la) Postulante

Antefirma _____________________________________

Padre o Tutor(a)de(de la) Postulante



IMPRESIÓN

DACTILAR ÍNDICE DERECHO

DOCUMENTO Nº 05 – 3b


Este documento será llenado por el Padre o Tutor(a) del (de la) Postulante

A. PARENTESCO O VÍNCULO CON EL POSTULANTE ABUELA PATERNA



C. NACIONALIDAD

Por nacimiento





Cédula de

Ciudadanía

Carnet de




E. ESTADO CIVIL










MES ______________ AÑO ________


……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………





Ciclo / Año de

Estudios




SITUACIÓN MILITAR



detenido SI NO


detenido



Empresa / Centro de

Trabajo


Empresa

Grado / Cargo que

desempeña


Teléfono Celular

Particular





PNP.)




Nación

SI NO


denunciado




denuncia fiscal


juicio penal SI NO


proceso




expediente


proceso







Fecha de ingreso

Institución

Grado


Actividad Retiro

Disponibilidad Baja


Motivo:

SI NO











.


..……………….., …….. de ………………. del …..……

Firma ____________________________________

Padre o Tutor(a) del(de la) Postulante

Antefirma ____________________________________

Padre o Tutor(a) del(de la) Postulante



IMPRESIÓN

DACTILAR

ÍNDICE DERECHO

DOCUMENTO Nº 05 – 3c


Este documento será llenado por la Madre o Tutor(a) del (de la) Postulante

A. PARENTESCO O VÍNCULO CON EL POSTULANTE ABUELO MATERNO



C. NACIONALIDAD

Por nacimiento





Cédula de

Ciudadanía

Carnet de




E. ESTADO CIVIL










MES ______________ AÑO ________


……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………





Ciclo / Año de

Estudios




SITUACIÓN MILITAR



detenido SI NO


detenido



Empresa / Centro de

Trabajo


Empresa

Grado / Cargo que

desempeña


Teléfono Celular

Particular





PNP.)




Nación

SI NO


denunciado




denuncia fiscal


juicio penal SI NO


proceso




expediente


proceso







Fecha de ingreso

Institución

Grado


Actividad Retiro

Disponibilidad Baja


Motivo:

SI NO











.


..……………….., …….. de ………………. del …..……

Firma ____________________________________

Madre o Tutor(a) del(de la) Postulante

Antefirma ____________________________________




IMPRESIÓN

DACTILAR

ÍNDICE DERECHO

DOCUMENTO Nº 05 – 3d


Este documento será llenado por la Madre o Tutor(a) del (de la) Postulante

A. PARENTESCO O VÍNCULO CON EL(LA) POSTULANTE ABUELA MATERNA



C. NACIONALIDAD

Por nacimiento





Cédula de

Ciudadanía

Carnet de




E. ESTADO CIVIL










MES ______________ AÑO ________


……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………





Ciclo / Año de

Estudios

Avenida - Calle - Jirón - Manzana // Nº – Lote // Dpto. – Int. // Urb. – CP -

AAHH



SITUACIÓN MILITAR



detenido SI NO


detenido



Empresa / Centro de

Trabajo


Empresa

Grado / Cargo que

desempeña


Teléfono Celular

Particular





PNP.)




Nación

SI NO


denunciado




denuncia fiscal


juicio penal SI NO


proceso




expediente


proceso







Fecha de ingreso

Institución

Grado


Actividad Retiro

Disponibilidad Baja


Motivo:

SI NO











.


..……………….., …….. de ………………. del …..……

Firma ____________________________________


Antefirma ____________________________________




IMPRESIÓN


DOCUMENTO Nº 05 – 4


Este documento será llenado por el Tutor(a) del (de la) Postulante

A. PARENTESCO O VÍNCULO CON EL(LA) POSTULANTE TUTOR(A)



C. NACIONALIDAD

Por nacimiento





Cédula de

Ciudadanía

Carnet de




E. ESTADO CIVIL










MES ______________ AÑO ________


……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………




POSTULANTE


SI NO



Ciclo / Año de

Estudios




Empresa / Centro de

Trabajo


Empresa

Grado / Cargo que

desempeña

Dirección Centro de Trabajo Teléfono Trabajo

Teléfono Celular

Particular




SITUACIÓN MILITAR



detenido SI NO


detenido




PNP.)




Nación

SI NO


denunciado




denuncia fiscal


juicio penal SI NO


proceso




expediente


proceso







Fecha de ingreso

Institución

Grado

SI NO


Actividad Retiro

Disponibilidad Baja


Motivo:












..……………….., …….. de ………………. del …..……

Firma ______________________________

Tutor(a)del (de la) Postulante

Antefirma ______________________________

Tutor(a)del (de la) Postulante



IMPRESIÓN




Este documento será llenado por el Apoderado(a) del (de la) Postulante

A. PARENTESCO O VÍNCULO CON EL(LA) POSTULANTE APODERADO(A)



C. NACIONALIDAD

Por nacimiento





Cédula de

Ciudadanía

Carnet de




E. ESTADO CIVIL










MES ______________ AÑO ________


……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………



G. APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS PADRES DE LA PERSONA VINCULADA CON EL POSTULANTE


SI NO



Ciclo / Año de

Estudios




Empresa / Centro de

Trabajo


Empresa

Grado / Cargo que

desempeña


Teléfono Celular

Particular




SITUACIÓN MILITAR



detenido SI NO


detenido




PNP.)




Nación

SI NO


denunciado




denuncia fiscal


juicio penal SI NO


proceso




expediente


proceso







Fecha de ingreso

Institución

Grado

SI NO


Actividad Retiro

Disponibilidad Baja


Motivo:











.


..……………….., …….. de ………………. del …..……

Firma ______________________________________

Apoderado(a) del (de la) Postulante

Antefirma _____________________________________

Apoderado(a) del (de la) Postulante



IMPRESIÓN

DACTILAR

ÍNDICE DERECHO

DOCUMENTO Nº 05 - 6a

DECLARACIÓN JURADA DE LOS DATOS DE PERSONAS VINCULADAS CON EL POSTULANTE

Este documento será llenado por cada Tío(a) que tuviese el (la) Postulante

A. PARENTESCO O VÍNCULO CON EL POSTULANTE TÍO(A)



VIVE SI NO

C. NACIONALIDAD




E. ESTADO CIVIL

Indicar su situación especificando si es actualmente soltero, casado, viudo,


(Indicar fecha de matrimonio en caso sea casado)


F. OTRAS INFORMACIONES

G. INFORMACIÓN SOBRE DETENCIONES POLICIALES, PROCESOS JUDICIALES Y

SITUACIÓN MILITAR


¿Alguna vez ha sido detenido SI NO

Comisaría donde fue detenido





PNP.)


denuncia en el Ministerio Público –

Fiscalía de la Nación

SI NO





denuncia fiscal


penal SI NO

¿Qué juzgado vio o ve su proceso


enjuiciado


expediente



¿Ha estado recluido (indicar:


condena)


documento de DOS (2) páginas, se ajusta a la verdad y que no he falseado u

omitido ningún dato sobre las preguntas contenidas.








(Lugar, día, mes y año) ..……………….., …….. de ………………. del …..……

Firma _________________________________________

Tío(a) del(de la) Postulante

Antefirma _________________________________________

Tío(a) del (de la) Postulante

LA PÁGINA PREVIA A ESTA DECLARACIÓN JURADA DEBERÁ CONSIGNAR EN EL MARGEN

IZQUIERDO, LA IMPRESIÓN DE LA HUELLA DACTILAR Y FIRMA DEL CAUSANTE.

IMPRESIÓN

DACTILAR

ÍNDICE DERECHO

DOCUMENTO Nº 05 – 6b


Este documento será llenado por cada Primo(a) Hermano(a) que tuviese el (la) Postulante

A. PARENTESCO O VÍNCULO CON EL POSTULANTE PRIMO(A) HERMANO(A)



VIVE SI NO

C. NACIONALIDAD




E. ESTADO CIVIL

Indicar su situación especificando si es actualmente soltero, casado, viudo,


(Indicar fecha de matrimonio en caso sea casado)


F. OTRAS INFORMACIONES

G. INFORMACIÓN SOBRE DETENCIONES POLICIALES, PROCESOS JUDICIALES Y

SITUACIÓN MILITAR



detenido SI

NO


detenido





PNP.)


denuncia en el Ministerio Público –

Fiscalía de la Nación

SI NO





denuncia fiscal


penal SI NO

¿Qué juzgado vio o ve su proceso


enjuiciado


expediente



¿Ha estado recluido (indicar:


condena)


documento de DOS (2) páginas, se ajusta a la verdad y que no he falseado u

omitido ningún dato sobre las preguntas contenidas.









..……………….., …….. de ………………. del …..……

Firma _______________________________________________

Primo(a) Hermano(a) del(de la) Postulante


Antefirma ______________________________________________

Primo(a) Hermano(a) del(de la) Postulante


LA PÁGINA PREVIA DE ESTA DECLARACIÓN JURADA DEBERÁ CONSIGNAR EN EL MARGEN

IZQUIERDO, LA IMPRESIÓN DE LA HUELLA DACTILAR Y FIRMA DEL CAUSANTE.

IMPRESIÓN




Este documento será llenado por las Personas o Familiares no directos que conviven con

el (la) Postulante en su domicilio habitual de residencia

A. PARENTESCO O VÍNCULO CON EL POSTULANTE



C. NACIONALIDAD

Por nacimiento





Cédula de

Ciudadanía

Carnet de




E. ESTADO CIVIL










MES ______________ AÑO ________


……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………



G. APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS PADRES DE LA PERSONA VINCULADA CON EL POSTULANTE


SI NO



Ciclo / Año de

Estudios




Empresa / Centro de

Trabajo


Empresa

Grado / Cargo que

desempeña


Teléfono Celular

Particular




SITUACIÓN MILITAR



detenido SI NO


detenido




PNP.)




Nación

SI NO


denunciado




denuncia fiscal


juicio penal SI NO


proceso




expediente


proceso







Fecha de ingreso

Institución

Grado

SI NO


Actividad Retiro

Disponibilidad Baja


Motivo:











.

(Lugar, día, mes y año) ..……………….., …….. de ………………. del …..……

Firma _______________________________________________

Declarante

Padre, Madre o Tutor(a) sí es menor de edad

Antefirma _______________________________________________

Declarante

Padre, Madre o Tutor(a) sí es menor de edad



IMPRESIÓN

DACTILAR

ÍNDICE DERECHO

DOCUMENTO NRO. 06

COMPROMISO DE ACEPTACIÓN DE RESULTADOS DE LOS EXÁMENES DEL CONCURSO

DE ADMISIÓN


NAVAL-CITEN

S.D.

(1)........................................................................................................... Identificado(a) con

DNI Nº…..................... (2) ...................... del(de la) Postulante (3) …….…............….

................ ....................................................................................... me comprometo a:

Aceptar que los resultados de los exámenes del Concurso de Admisión son

inapelables y que el Instituto de Educación Superior Tecnológico Público Naval-

CITEN, no otorga certificados de participación ni los resultados obtenidos en el

Concurso.

Declaro bajo juramento que todos los datos consignados en el presente

documento son verdaderos y asumo las responsabilidades, inclusive de

carácter penal, en caso que estos resulten falsos.

(Lugar, día, mes y año) ………………..,…….. de ………………. del ………

Firma


Antefirma ____________________________________________


NOTAS: (1) Nombres y Apellidos del Padre, Madre o Tutor(a). (2) Indicar si es Padre, Madre o Tutor(a) (3) Nombres y Apellidos del Hijo(a) o Pupilo(a)


IMPRESIÓN

DACTILAR

ÍNDICE DERECHO

DOCUMENTO NRO. 07

AUTORIZACIÓN PARA PRACTICAR ANÁLISIS TOXICOLÓGICOS

(POSTULANTES MAYORES DE EDAD)

Atendiendo a que es preocupación común de las autoridades de la Marina de Guerra

del Perú y del Instituto de Educación Superior Tecnológico Público Naval – CITEN, así

como de los(las) Postulantes, ejercitar una efectiva política preventiva respecto al

consumo de drogas ilícitas o sustancias tóxicas, en pleno ejercicio de mis facultades

AUTORIZO a la Dirección del Instituto de Educación Superior Tecnológico Público Naval

- CITEN a realizar al suscrito los análisis toxicológicos que se considere pertinente, en el

laboratorio del Centro Médico Naval "CMST".

LA NEGATIVA A FIRMAR EL PRESENTE DOCUMENTO POR PARTE DEL (DE LA) POSTULANTE, LO

(LA) DESCALIFICARÁ AUTOMÁTICAMENTE DEL CONCURSO DE ADMISIÓN.

(Lugar, día, mes y año) ……………….., …….. de ………………. del ……….…

Firma _____________________________

Postulante

Antefirma ____________________________

Postulante

DNI ____________________________

Postulante


IMPRESIÓN

DACTILAR

POSTULANTE

ÍNDICE DERECHO

DOCUMENTO NRO. 07-1

AUTORIZACIÓN PARA PRACTICAR ANÁLISIS TOXICOLÓGICOS

(POSTULANTES MENORES DE EDAD)

Atendiendo a que es preocupación común de las autoridades de la Marina de Guerra

del Perú y del Instituto de Educación Superior Tecnológico Público Naval – CITEN, así

como del Padre, Madre o Tutor(a) de los Postulantes, ejercitar una efectiva política

preventiva respecto al consumo de drogas ilícitas o sustancias tóxicas, en pleno

ejercicio de la Patria Potestad de mi menor (1)………………… (2)…………………

…………………………………..…………. AUTORIZO a la Dirección del Instituto de

Educación Superior Tecnológico Público Naval - CITEN a realizarle los análisis

toxicológicos que se considere pertinente, en el laboratorio del Centro Médico Naval

"CMST".

LA NEGATIVA A FIRMAR EL PRESENTE DOCUMENTO POR PARTE DEL PADRE, MADRE O TUTOR,

DESCALIFICARÁ AUTOMÁTICAMENTE AL POSTULANTE.


………………………….., …….. de ………………. del ………

Firma _____________________________________________

Padre, Madre o Tutor(a) de(de la) Postulante

Antefirma _____________________________________________


DNI _____________________________________________


NOTAS: (1) Indicar si es Hijo(a) o Pupilo(a)



IMPRESIÓN


DOCUMENTO NRO. 08

COMPROMISO DE EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD A LA INSTITUCIÓN EN CASO

OCURRA UN ACCIDENTE POR NEGLIGENCIA DEL (DE LA) POSTULANTE

Yo, (1) _______________________________________________________________ Postulante a

una vacante que ofrece el Instituto de Educación Superior Tecnológico

Púb l ico Naval - CITEN, identificado(a) con DNI Nº _______________ con el

consentimiento de mí (2) _______________ Don(ña) (3)_____________________________

_________________________________________ identificado(a) con DNI Nº _____________

exonero de toda responsabilidad a la Institución a la que me presento

voluntariamente, sobre los riesgos que se deriven de la administración de los

exámenes del Concurso de Admisión a las Carreras Profesionales Técnicas, así como

en caso ocurra un accidente por mi propia negligencia.

(Lugar, día, mes y año) ……………….., …….. de ………………. del ………

Firma ____________________________

Postulante

Antefirma ____________________________

Postulante

Firma ____________________________________________


Antefirma ____________________________________________


NOTAS: (1) Nombres y Apellidos del (de la) Postulante


(3) Nombres y Apellidos del Padre, Madre o Tutor(a)

IMPRESIÓN

DACTILAR

POSTULANTE

ÍNDICE DERECHO

IMPRESIÓN

DACTILAR

PADRE, MADRE O

TUTOR

ÍNDICE DERECHO

DOCUMENTO NRO. 09

DECLARACIÓN JURADA DE LA INFORMACIÓN ECONÓMICA DEL PADRE DEL(DE LA)

POSTULANTE

La información contenida en este documento es de carácter CONFIDENCIAL y no será

divulgada a ninguna persona o Institución ajena al CITEN

BIENES INMUEBLES

¿Qué bienes inmuebles posee?

Casa propia _____ Área ________ Ubicación __________________________________________

Terrenos sin construir _____ Área ________ Ubicación __________________________________

ACCIONES DE CAPITAL

Entidad donde las posee ____________________________________

Número de acciones _______________________________________

OTROS BIENES DE CAPITAL

Descripción _____________________________________________________________________

AUTÓMÓVILES

Marca ................................ Modelo ......................... Año ............... Nª Placa ...............



REFERENCIAS BANCARIAS O COMERCIALES

BANCO TIPO DE CUENTA Nª DE CUENTA

TARJETAS DE CRÉDITO BANCO / INSTITUCIÓN


Firma __________________________________

Padre del (de la) Postulante

Antefirma __________________________________


DNI __________________________________


IMPRESIÓN

DACTILAR

ÍNDICE DERECHO

DOCUMENTO NRO. 09- 1

DECLARACIÓN JURADA DE LA INFORMACIÓN ECONÓMICA DE LA MADRE DEL (DE LA)

POSTULANTE



BIENES INMUEBLES




ACCIONES DE CAPITAL




Descripción _____________________________________________________________________

AUTÓMÓVILES








Firma __________________________________


Antefirma __________________________________


DNI __________________________________


IMPRESIÓN


DOCUMENTO NRO. 09- 2

DECLARACIÓN JURADA DE LA INFORMACIÓN ECONÓMICA DEL (DE LA) TUTOR(A) DEL (DE

LA) POSTULANTE



BIENES INMUEBLES




ACCIONES DE CAPITAL




Descripción _____________________________________________________________________

AUTÓMÓVILES








Firma __________________________________

Tutor(a) del (de la) Postulante

Antefirma __________________________________


DNI __________________________________


IMPRESIÓN

DACTILAR

ÍNDICE DERECHO

DOCUMENTO NRO. 10

COMPROMISO DE PAGO DE LA CUOTA DE INGRESO

(1).......................................................................................................... identificado(a) con

DNI Nº…...................... (2) ...................... del (de la) Postulante (3) ……..…........

............................................................................................................ declaro haber

tomado Conocimiento y Aceptado en su contenido el presente documento, donde se

establece que:

Los(as) Postulantes que logren ocupar una vacante en el Concurso de

Admisión, como Alumno de primer año de las Carreras Profesionales Técnicas que

ofrece el Instituto de Educación Superior Tecnológico Público Naval – CITEN, deberán

abonar la cantidad que se establezca por concepto de ingreso, la misma que se

efectuará en la cuenta corriente de la Marina de Guerra del Perú - Instituto de

Educación Superior Tecnológico Público Naval – CITEN, que se determine

oportunamente.

Por lo tanto, en el caso que mi hijo(a) o pupilo(a) ocupe una de las vacantes

detalladas en el Concurso de Admisión del Instituto de Educación Superior

Tecnológico Público Naval – CITEN, me comprometo a abonar el íntegro de la cuota

de ingreso, en caso del incumplimiento del pago en la fecha establecida, declaro

estar de acuerdo en que mi hijo(a) o pupilo(a) sea separado de este Instituto de

E ducación Superior y por consiguiente de la Marina de Guerra del Perú.


Firma ____________________________________________


Antefirma ____________________________________________





IMPRESIÓN

DACTILAR

ÍNDICE DERECHO

DOCUMENTO NRO. 11

CROQUIS DE DOMICILIO EN LIMA (TODOS LOS POSTULANTES)

IMPRESIÓN REALIZADA DESDE LAS PÁGINAS DE INTERNET

REFERENCIA: ______________________________________________________________

______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

DOCUMENTO NRO. 12

EN ADICIÓN CROQUIS DE DOMICILIO EN PROVINCIA

(PARA POSTULANTES QUE RESIDEN FUERA DEL AREA DE LIMA Y CALLAO)

IMPRESIÓN REALIZADA DESDE LAS PÁGINAS DE INTERNET

REFERENCIA: ______________________________________________________________

______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

DOCUMENTO NRO. 13

REFERENCIAS PERSONALES

Este documento será llenado por UNA (1) persona que conoce al(a la) P ostulante

directamente y a su familia (NO DEBERÁ SER FAMILIAR Y LA INFORMACIÓN

SOLICITADA DEBE REDACTARSE CON LETRA LEGIBLE).

Persona que suministra referencia

Nombre del(de la) Postulante

a) Datos de la persona que proporciona la información

Apellidos y Nombres _________________________________________________________

Fecha Nacimiento _____________ DNI Nº ___ ___ _ Nacionalidad ___________

Domicilió ____________________________________________________________________

Teléfono ___________ Estado Civil _____________ Profesión actual _____________

Lugar de trabajo_ ______ _ Teléfono ___ ________________

Relación con el (la) Postulante _______________________________

b) Con referencia a sus familiares

• ¿Conoce personalmente a sus Padres? ¿Desde cuándo? __

• Ocupación de los Padres __

• Apreciación general que le merecen los Padres y la familia

___________________________________________________________________________

• Cualquier otra información que considere de interés para definir a la familia

Del (de la) Postulante

__________________________________________________________________________

c) Con referencia al (a la) Postulante

• ¿Conoce personalmente al (a la) Postulante? ¿Desde cuándo?

• ¿Cuál es el concepto general que tiene sobre el (la) Postulante?

Referencia vocacional _

d) Si pertenece a las FFAA o PNP indicar:

Grado Dependencia ______________________ Teléfono ____________

(Lugar, día, mes y año) …………………….., …….. de ………………. del ………

Firma _______________________________

Referencista

Antefirma _______________________________

Referencista

DOCUMENTO NRO. 13 - 1










Domicilio: ____________________________________________________________________



Relación con el Postulante _______________________________





___________________________________________________________________________


del(de la) Postulante

__________________________________________________________________________

c) Con referencia al(a la) Postulante

• ¿Conoce personalmente al(a la) Postulante? ¿Desde cuándo?

• ¿Cuál es el concepto general que tiene sobre el(la) Postulante?





Firma _______________________________

Referencista

Antefirma _______________________________

Referencista

DOCUMENTO NRO. 13 - 2










Domicilio ____________________________________________________________________



Relación con el Postulante _______________________________





___________________________________________________________________________


del(de la) Postulante|

__________________________________________________________________________

c) Con referencia al Postulante

• ¿Conoce personalmente al postulante? ¿Desde cuándo?

• ¿Cuál es el concepto general que tiene sobre el postulante?





Firma _______________________________

Referencista

Antefirma _______________________________

Referencista

DOCUMENTO NRO. 14

DECLARACION JURADA DE ANTECEDENTES PERSONALES DE SALUD DEL (DE LA) POSTULANTE

ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS

PARENTESCO

Embarazo Materno Parto Materno Edad de primeros pasos

Normal Anormal Normal Anormal

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

INMUNIZACIONES

Vacunas

Completas Incompletas Ninguna Alergias

SI NO

Reacciones a medicinas:

Reacciones a alimentos:

Otros:

ENFERMEDADES ANTERIORES

DISPLASIA DE CADERA SI NO TIFOIDEA SI NO

PIE PLANO SI NO TBC SI NO

FIEBRE MALTA SI NO ASMA SI NO

CARDIOPATÍA SI NO HEPATITIS SI NO

TRANSFUSIONES SI NO

CIRUGÍAS SI NO

TIPO DE CIRUGÍA

OTRAS (ESPECIFIQUE)

HOSPITALIZACIONES Y CAUSAS:

MEDICAMENTOS QUE CONSUME CON FRECUENCIA ¿POR QUÉ?

RENDIMIENTO ESCOLAR

Bueno Regular Malo

CONDUCTA

Buena Regular Mala

DECLARO BAJO JURAMENTO, QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON REALES Y QUE NO HE

FALSEADO NINGUNO, EN CASO CONTRARIO SERÉ DESCALIFICADO(A) DEL CONCURSO DE

ADMISION AL INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO PÚBLICO NAVAL - CITEN,

SOMETIENDOME A LO DISPUESTO EN EL REGLAMENTO DE CAPACIDAD PSICOFISICA DEL

PERSONAL DE LA MARINA DE GUERRA DEL PERU.


Firma ______________________________

Postulante

Antefirma ______________________________

Postulante

DNI ______________________________

Postulante

Firma ____________________________________



Antefirma _____________________________________



DNI ______________________________________



IMPRESIÓN

DACTILAR

POSTULANTE

ÍNDICE DERECHO

IMPRESIÓN

DACTILAR

PADRE, MADRE O

TUTOR(A)

ÍNDICE DERECHO

DOCUMENTO NRO. 15

DECLARACIÓN JURADA DE NO HABER PRESTADO SERVICIO MILITAR VOLUNTARIO EN LAS

FUERZAS ARMADAS O SERVICIO ACTIVO EN LA POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ

Yo,(1) __________________________________________________________, identificado(a) con

DNI Nª __________________ y/o Libreta Militar Nª _________________________, y/o Boleta

Militar Nª _________________________, con domicilio actualmente en la Av./Calle/Jr./Mz.

_________________________________________________ Nª/Lote _________ Dpto./Int. _______,

Urbanización/CP/AAHH _____________________________________ Distrito ________________,

Provincia: _____________________, Departamento ______________________

Declaro bajo juramento NO HABER PRESTADO servicio militar voluntario en las Fuerzas

Armadas o servicio activo en la Policía Nacional del Perú, dando conformidad con mi

firma correspondiente. En caso incurriera en FALSEDAD aceptaré mi SEPARACIÓN

INMEDIATA del Concurso de Admisión a las Carreras Profesionales Técnicas que brinda

el Instituto de Educación Superior Tecnológico Público Naval-CITEN o la separación y

posterior baja de la Marina de Guerra del Perú.


Firma ______________________________

Postulante

Antefirma ______________________________

Postulante

DNI ______________________________

Postulante

Firma ______________________________



Antefirma ______________________________


DNI ______________________________


NOTA: (1) Nombres y Apellidos del (de la) Postulante

IMPRESIÓN

DACTILAR


IMPRESIÓN

DACTILAR

PADRE, MADRE O

TUTOR(A)

ÍNDICE DERECHO

DOCUMENTO NRO. 16

DECLARACIÓN JURADA DE HABER PRESTADO SERVICIO MILITAR VOLUNTARIO EN LAS

FUERZAS ARMADAS O SERVICIO ACTIVO EN LA POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ

Yo, (1) _________________________________________________________ identificado(a) con

DNI Nª __________________ y/o Libreta Militar Nª _________________________ y/o Boleta


_________________________________________________ Nª/Lote _________ Dpto./Int. _______

Urbanización/CP/AAHH _____________________________________ Distrito ________________

Provincia: _____________________ Departamento ______________________

Declaro bajo juramento HABER PRESTADO servicio militar voluntario en las Fuerzas

Armadas o servicio activo en la Policía Nacional del Perú, de acuerdo a lo siguiente:

Fecha de ingreso: ________________ Institución ________________________________________

Grado/clase ______________ Actividad _____ Disponibilidad _____ Retiro _____ Baja _____

Fecha que pasó a la condición en que se encuentra: ________________________________

Motivo: ______________________________________________________________________________

Dando conformidad con mi firma correspondiente. En caso incurriera en FALSEDAD

aceptaré mi SEPARACIÓN INMEDIATA del Concurso de Admisión a las Carreras

Profesionales Técnicas que brinda el Instituto de Educación Superior Tecnológico

Público Naval-CITEN o la separación y posterior baja de la Marina de Guerra del Perú


Firma ______________________________

Postulante

Antefirma ______________________________

Postulante

DNI ______________________________

Postulante


IMPRESIÓN

DACTILAR

POSTULANTE

ÍNDICE DERECHO

DOCUMENTO NRO. 17

DECLARACIÓN JURADA DE NO HABER SIDO DADO DE BAJA POR

“MEDIDA DISCIPLINARIA” Y/O “INAPTITUD PSICOFÍSICA DE ORIGEN PSICOSOMÁTICO”

Yo, (1) _____________________________________________________________ identificado(a)

con DNI Nº _________________, DECLARO BAJO JURAMENTO que NO he sido dado de

baja de ningún Centro de Formación de las Fuerzas Armadas o Policía Nacional del

Perú por las causales “Medida Disciplinaria” y/o “Inaptitud Psicofísica de origen

Psicosomático”.

Dando conformidad con mi firma correspondiente. En caso incurriera en FALSEDAD

aceptaré mi SEPARACIÓN INMEDIATA del Concurso de Admisión a las Carreras

Profesionales Técnicas que brinda el Instituto de Educación Superior Tecnológico

Público Naval-CITEN o la separación y posterior baja de la Marina de Guerra del Perú.


Firma ______________________________

Postulante

Antefirma ______________________________

Postulante

Firma _____________________________________



Antefirma _____________________________________



DNI _____________________________________




IMPRESIÓN

DACTILAR

POSTULANTE

ÍNDICE DERECHO

IMPRESIÓN

DACTILAR

PADRE, MADRE O

TUTOR(A) ÍNDICE DERECHO

DOCUMENTO NRO. 18

AUTORIZACION DEL COMANDO (EP, MGP, FAP, PNP) El que suscribe (1) _________________________________________________________________

AUTORIZA Al (2) ______________________________________________________________________________

(3)______________________Perteneciente al contingente (4) ___________________________

de la dotación del(de la) (5) ____________________________________________________

Para presentarse como postulante a las Carreras Profesionales Técnicas del Instituto de

Educación Superior Tecnológico Público Naval - CITEN, quien ha demostrado buena

conducta y espíritu militar durante su permanencia en esta unidad / dependencia.


(6)

(7) ____________________________

NOTAS: (1) Grado, Nombre y Apellidos del Comandante o Director de la Unidad o

Dependencia

(2) Clase, Especialidad, Nombres y Apellidos del (de la) Postulante

(3) Nº Carné de Identidad del (de la) Postulante

(4) Contingente Naval, indicando año

(5) Unidad o Dependencia donde se encuentra prestando servicio

(6) Firma del Comando

(7) Nº CIP.

EL COMANDO AL AUTORIZAR QUE PERSONAL DE SU UNIDAD O DEPENDENCIA POSTULE AL INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO PÚBLICO NAVAL, DEBERÁ TENER EN CUENTA QUE CUMPLA CON EL REQUISITO DE TENER COMO MÍNIMO DOCE (12) MESES EN EL SERVICIO ACTIVO AL 01 DE MARZO DEL AÑO DEL CONCURSO.

DOCUMENTO NRO. 19

DECLARACION JURADA DE NO ESTAR INSCRITO EN ALGUN PARTIDO POLÍTICO

Yo, (1) _________________________________________________________ identificado(a) con

DNI Nª __________________ y/o Libreta Militar Nª _________________________ y/o Boleta


_________________________________________________ Nª/Lote _________ Dpto./Int. _______

Urbanización/CP/AAHH _____________________________________ Distrito ________________

Provincia: _____________________ Departamento ______________________

Declaro bajo juramento NO estar inscrito en ningún Partido Político, dando

conformidad con mi firma correspondiente. En caso incurriera en FALSEDAD aceptaré

mi SEPARACIÓN INMEDIATA del Concurso de Admisión a las Carreras Profesionales

Técnicas que brinda el Instituto de Educación Superior Tecnológico Público Naval-

CITEN o la separación y posterior baja de la Marina de Guerra del Perú.


Firma ______________________________

Postulante

Antefirma ______________________________

Postulante

Firma _____________________________________



Antefirma _____________________________________



DNI _____________________________________




IMPRESIÓN

DACTILAR

POSTULANTE

ÍNDICE DERECHO

IMPRESIÓN

DACTILAR

PADRE, MADRE O

TUTOR(A)

ÍNDICE DERECHO

DOCUMENTO NRO. 20

DECLARACIÓN DE PRIORIDADES PARA LA ELECCIÓN DE LAS CARRERAS PROFESIONALES TÉCNICAS

Yo(1),................................................................................................................ Identificado(a)

con DNI Nº ................... y CIP Nº (2) …………….., manifiesto ser consciente de la

existencia de un procedimiento para el otorgamiento de vacantes a los Carreras

Profesionales Técnicas declarados disponibles, de acuerdo a lo establecido mediante

Resolución Directoral Nº 896-2017 MGP/DGED del Director General de Personal de la

Marina, de fecha 14 de noviembre del 2017, según el cual el único criterio para la

elección de mis preferencias es el ORDEN DE MÉRITO obtenido en el Concurso de

Admisión por la modalidad vía regular año 2018.

Manifiesto EXPRESA Y VOLUNTARIAMENTE que mis preferencias para la elección de las

Carreras Profesionales Técnicas, es la siguiente por orden de prioridad, de acuerdo a

lo indicado en el párrafo anterior

CARRERAS PROFESIONALES TÉCNICAS (3) ORDEN DE PRIORIDAD

1. ARMAS SUBMARINAS 1RA. PRIORIDAD: …..…………….…….….

2. ARTILLERÍA 2DA. PRIORIDAD: …..…………….…….….

3. CONTROL DE TIRO 3RA. PRIORIDAD:..………………….…...…

4. ELECTRICIDAD INDUSTRIAL 4TA. PRIORIDAD: ………………….…….…

5. ELECTRÓNICA 5TA. PRIORIDAD:..………………….………

6. ENFERMERÍA TÉCNICA 6TA. PRIORIDAD:….………………………

7. GESTIÓN ADMINISTRATIVA 7MA. PRIORIDAD: ………………….…….…

8. INFANTERÍA DE MARINA 8VA. PRIORIDAD: ………………….…...

9. INTELIGENCIA 9NA. PRIORIDAD: ………………….……

10. MANIOBRAS 10MA. PRIORIDAD: ………………….…….

11. MÁQUINAS NAVALES 11VA. PRIORIDAD: ………………….…….

12. MOTORES NAVALES 12VA. PRIORIDAD: …………………..……

13. POLICÍA NAVAL 13VA. PRIORIDAD: ….……………….……

14. SEÑALES 14VA. PRIORIDAD: ….……………….……

15. SENSORES 15VA. PRIORIDAD: ………………….…….

16. SENSORES DE AVIACIÓN 16VA. PRIORIDAD: ………………….…….

17. SISTEMAS Y ADMINISTRACIÓN DE REDES 17VA. PRIORIDAD: ….……………….……

18. SONAR 18VA. PRIORIDAD: ….……………….……

19. TELEMÁTICA 19VA. PRIORIDAD: ………………………..


Firma ______________________________

Postulante

Antefirma ______________________________

Postulante

Firma _____________________________________



Antefirma _____________________________________



DNI _____________________________________




(1) Solo sí es de Procedencia Militar

(3) En la columna “orden de prioridades”, deberá escribir cada Carrera

Profesional Técnica en letras, considerando el orden de su elección.

IMPRESIÓN

DACTILAR

POSTULANTE

ÍNDICE DERECHO

IMPRESIÓN

DACTILAR

PADRE, MADRE O

TUTOR(A)

ÍNDICE DERECHO

DOCUMENTO NRO. 21

DECLARACIÓN DE CONOCIMIENTO DE BASE LEGAL SOBRE IMPLICANCIA DE

ENFERMEDADES O DOLENCIAS NO ADVERTIDAS AL INGRESO A LA MARINA DE

GUERRA DEL PERÙ

Uno de los requisitos para el ingreso a la Marina de Guerra del Perú, es la

aprobación de un examen médico, cuyo resultado tiene CARÁCTER ELIMINATORIO,

y se desarrolla con gran minuciosidad y cumpliendo los más altos estándares de

calidad, motivo por el cual le informamos que la Ley Nº 12633 (legislación social

económica y de salud para las Fuerzas Armadas y Policiales de fecha 2 de

febrero de 1956 y su R eglamento el D ecreto Supremo Nº 1-GM/T de fecha 18 d e

enero d e 1957), que en su artículo 7º, inciso (j) establece que “no tendrán

derechos de acogerse a los beneficios que la ley contempla, los individuos en

los que la dolencia a pesar de haberse manifestado seis meses después de su

ingreso al servicio, sea consecuencia de malformaciones de órgano interno,

enfermedades hereditarias, trastornos neurológicos o mentales que por razones

obvias no fueron advertidas al realizarse los exámenes de capacidad física al

ingreso; de la misma forma el inciso (k) establece que: “igualmente no podrán

acogerse a los beneficios de la Ley Nº 12633 aquellos que siendo portadores de

algún trastorno lo hubieran negado u ocultado al ingreso al servicio y en los

que después se presente incapacidad o invalidez relacionada con el mismo”.

Sin embargo, y pese al especial cuidado con que se lleva a cabo este

examen, es factible que escapen al mismo deficiencias de capacidad psicofísica

por alteraciones que el(la) P ostulante lleve consigo, tales como: epilepsia

con EEG normal, cuadros psiquiátricos, cuadros de alteraciones cardiacas

con EKG normal, traumatológicas, cuadros de sincope E.A.D y otras

enfermedades que no sean detectadas en el examen médico realizado en el

Concurso de Admisión.

Muchas de estas deficiencias no incapacitan para la vida civil; pero pueden

implicar grave riesgo a un miembro de la Marina de Guerra del Perú en el

desempeño de las actividades propias del servicio; por lo que en caso el(la)

Postulante haya obtenido una vacante en el Concurso de Admisión e ingrese a la

Marina de Guerra del Perú, y se le detecte alguna enfermedad descrita en el

párrafo anterior, será separado de la I nstitución. Los exámenes

complementarios deberán ser costeados por los Padres de Familia o el(la)

postulante.

Con lo expuesto, queremos demostrar la necesidad de comprender la importancia

que tiene la veracidad de la información sobre los antecedentes personales y

familiares en el aspecto médico que, a manera de declaración jurada, se solicitan

en el Documento Nro. 14 que usted encontrará en el expediente de ingreso, el

que pasará a formar parte de la historia clínica del (de la) Postulante al Concurso

de Admisión al Instituto de Educación Superior Tecnológico Público Naval-CITEN.

Cualquier información que se demuestre haya sido falseada descalificará

definitivamente al(a la) Postulante.

Asimismo, le informamos que la Marina de Guerra del Perú cuenta con

reglamentaciones actualizadas sobre las capacidades mínimas que requieren

los(las) Postulantes para su ingreso al servicio naval, a las que nos ceñiremos

estrictamente.

Agradeceremos de ustedes evitar cualquier intervención en este aspecto, que

podría repercutir gravemente en su salud.

TOMÉ CONOCIMIENTO


Firma ______________________________

Postulante

Antefirma ______________________________

Postulante

DNI ______________________________

Postulante

Firma _____________________________________



Antefirma _____________________________________



DNI _____________________________________



IMPRESIÓN

DACTILAR

POSTULANTE

ÍNDICE DERECHO

IMPRESIÓN

DACTILAR

PADRE, MADRE O

TUTOR(A)

ÍNDICE DERECHO

DOCUMENTO NRO. 22

SOLICITUD PARA ACOGERSE AL BENEFICIO “HIJOS DEL PERSONAL MILITAR

DISCAPACITADO Y/O FALLECIDO EN EL CUMPLIMIENTO DEL DEBER”

(MAYORES DE EDAD)


NAVAL-CITEN

S.D.:

Yo (1)………….…………………………………………………………………………….……….………

Peruano (a), nacido (a) en la ciudad de………..……..…..………… de: .............. años de

edad, cumplidos en el mes de……….……….del………. con domicilio actual en la

Av./Calle/Jr. /Mz. ……………….……………………….. Nº / Lote ..………… Dpto. /Int.……..….

Urb. …………………….……….. Distrito……….………..….…….. Provincia……..…..…….………

Departamento…………………………… Número de Teléfono…………….…., me presento

y expongo:

Que estando postulando al Inst i tuto de Educación Super ior Tecnológico

Públ ico Naval -CITEN en el Concurso de Admisión del presente año, solicito a

Ud. se sirva considerar al suscrito en la condición de “HIJOS DEL PERSONAL

MILITAR DISCAPACITADO Y/O FALLECIDO EN EL CUMPLIMIENTO DEL DEBER”, con la

finalidad de acogerme a los beneficios que esta condición otorga.


Firma ______________________________

Postulante

Antefirma ______________________________

Postulante

DNI ______________________________

Postulante

NOTAS: (1) N ombres y Apellidos del (de la) Postulante (de conformidad con la

P artida de Nacimiento)

IMPRESIÓN

DACTILAR

POSTULANTE

ÍNDICE DERECHO

DOCUMENTO NRO. 23

SOLICITUD PARA ACOGERSE AL BENEFICIO “HIJOS DEL PERSONAL MILITAR

DISCAPACITADO Y/O FALLECIDO EN EL CUMPLIMIENTO DEL DEBER”

(MENORES DE EDAD)


NAVAL-CITEN

S.D.:

(1)................................................................................................................... identificado(a)

con DNI Nº….................... (2) ...................... del(de la) Postulante (3) ………….…..........

.......................................................................................................... , doy mi consentimiento

para que mi (4)………………..………., sea considerado en la condición de “HIJOS DEL

PERSONAL MILITAR DISCAPACITADO Y/O FALLECIDO EN EL CUMPLIMIENTO DEL DEBER”,

con la finalidad de acogerse a los beneficios que esta condición otorga.


Firma _____________________________________

Madre o Tutor(a) del (de la) Postulante

Antefirma _____________________________________


DNI _____________________________________


NOTAS: (1) Nombres y Apellidos de Madre o Tutor(a)

(2) Indicar s i es Madre o Tutor(a).


(4) I nd icar s i es Hijo(a) o Pupilo(a)

IMPRESIÓN

DACTILAR

MADRE O TUTOR(A)

ÍNDICE DERECHO

DOCUMENTO NRO. 24

COMPROMISO DE HONOR AL INCORPORARSE AL INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR

TEGNOLÓGICO PÚBLICO NAVAL-CITEN

Yo (1)........................................................................................................................................

Al incorporarme al Instituto de Educación Superior Tecnológico Público Naval-CITEN,

en condición de Alumno, por mi honor y dignidad, me comprometo a

esforzarme al máximo por adquirir una sólida capacitación espiritual, mental y

física, asumiendo por propia voluntad la OBLIGACION de cumplir fielmente el

CODIGO de honor, los reglamentos y las órdenes que exige el pertenecer a la

gloriosa Marina de Guerra del Perú.

EL CÓDIGO DE HONOR DEBERÁ SER APLICADO A CONCIENCIA Y CONVENCIMIENTO,

COMPROMETIÉNDOME A:

a. NO MENTIR;

b. NO COPIAR, INTENTAR COPIAR, AYUDAR A COPIAR O ESTAR PREPARADO PARA

HACERLO;

c. NO ROBAR;

d. NO PORTAR, NO COMERCIALIZAR, NO CONSUMIR DROGAS NI BEBIDAS

ALCOHÓLICAS; Y,

e. NO ATENTAR CONTRA LA DIGNIDAD PERSONAL DE OTRAS PERSONAS.

La violación o mala aplicación del código de honor se considera una falta grave

en el al Instituto de Educación Superior Tecnológico Público Naval-CITEN.


Firma ______________________________

Postulante

Antefirma ______________________________

Postulante

DNI ______________________________

Postulante

Firma _____________________________________



Antefirma ______________________________________



DNI ______________________________________




IMPRESIÓN

DACTILAR


IMPRESIÓN

DACTILAR

PADRE, MADRE O

TUTOR(A)

ÍNDICE DERECHO

DOCUMENTO NRO. 25

COMPROMISO DE ACEPTACIÓN DE LAS DISPOSICIONES ESTABLECIDAS EN EL REGLAMENTO

INTERNO DEL INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO PÚBLICO NAVAL -CITEN

(RICITEN-13028)

SEÑOR DIRECTOR DEL INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLOGICÓ PÚBLICO

NAVAL - CITEN

(1)…………………………………………………………..………..…….…………, identificado(a)

con DNI Nº. …………..………y (2) …………….………………………………………………………

identificado con DNI Nº …………………… nos comprometemos a:

Aceptar y cumplir todas las disposiciones establecidas en el Reglamento Interno

del Centro de Instrucción Técnica y Entrenamiento Naval (RICITEN-13028),

reconociendo que los A lumnos que incurran en lo siguiente, serán separados

del Instituto de Educación Superior Tecnológico Público Naval-CITEN y dados de baja

de la Marina de Guerra del Perú por:

1. INCOMPATIBILIDAD CON LA CONDICIÓN DE ALUMNO

(a) Ser responsable del estado de gestación de otra persona;

(b) Estar en estado de gestación;

(c) Practicar o realizar actos de homosexualismo;

(d) Contraer matrimonio civil y/o tener hijos.

2. DEFICIENCIA EN APTITUD MILITAR

(a) Haber sobrepasado el límite anual de puntos de demérito;

(b) Haber acumulado DOS (2) sanciones de clase "A" durante el año;

(c) Haber acumulado CUATRO (4) sanciones de clase "A" durante su

permanencia en el Instituto de Educación Superior Tecnológico Público Naval -

CITEN.

(d) Haber incumplido un condicionamiento impuesto por la Dirección del

Instituto de Educación Superior Tecnológico Público Naval - CITEN.


Firma ______________________________

Postulante

Antefirma ______________________________

Postulante

Firma ______________________________


Antefirma ______________________________



(2) Nombres y Apellidos del(de la) Postulante.


DOCUMENTO NRO. 26

PAGO EN CASO QUE EL (LA) ALUMNO(A) SEA DADO DE BAJA

(1).......................................................................................................... identificado(a)

con DNI Nº….................... (2) ...................... del (de la) Postulante (3)………..........

.........................................................................................................................................

Declaro haber tomado conocimiento y estar conforme con lo establecido en

el artículo 50° del Decreto Supremo N° 001-2010-DE/SC de fecha 10 de enero del

2010, que a la letra dice: “Los Cadetes y Alumnos que sean dados de baja de los

Centros de Formación de las Fuerzas Armadas por las causales tipificadas en el

artículo 49°: “Incumplimiento con los requisitos de la condición de Cadete o

Alumno, medida disciplinaria, deficiencia académica, inaptitud psicofísica de origen

físico y a su solicitud, deberán abonar al Estado los gastos que ha irrogado su

permanencia, de acuerdo a las normas vigentes.

También declaro que en caso mi hijo(a) o pupilo(a) sea dado de baja por las

causales mencionadas en el párrafo anterior, asumo totalmente en forma

solidaria el compromiso económico antes indicado, cumpliéndolos con las normas

establecidas en este fin.

Reconozco y acepto que los bienes e inmuebles y muebles de mi propiedad

constituyen garantía del cumplimiento de mis obligaciones económicas y me

someto a la jurisdicción de los Tribunales de la Provincia Constitucional del Callao.


Firma


Antefirma ____________________________________________





ESTE DOCUMENTO DEBESER LEGALIZADO NOTARIALMENTE

IMPRESIÓN


DOCUMENTO N° 27

REGISTRO DE TALLAS Y MEDIDAS DE PRENDAS DE VESTIR DEL POSTULANTE


N° DESCRIPCION

DEL ARTICULO

TALLA 28 TALLA 30 TALLA 32 TALLA 34 TALLA 36

EQUIVALENCI

A "XS"

EQUIVALENCIA

"S"

EQUIVALENCIA

"M"

EQUIVALENCIA

"L"

EQUIVALENCIA

"XL"

01 PANTALON DE

VESTIR

N° DESCRIPCION

DEL ARTICULO

TALLA 14 TALLA 15 TALLA 15 1/2 TALLA 16 TALLA 17

EQUIVALENCI

A "XS"

EQUIVALENCIA

"S"

EQUIVALENCIA

"M"

EQUIVALENCIA

"L"

EQUIVALENCIA

"XL"

02 CAMISA DE

VESTIR

N° DESCRIPCION

DEL ARTICULO

TALLA TALLA TALLA TALLA TALLA

35 36 37 38 39

03 CALZADO DE

VESTIR

TALLA TALLA TALLA TALLA TALLA

40 41 42 43 44

N° DESCRIPCION

DEL ARTICULO

53 CM. DIÁMETRO

54 CM. DIÁMETRO

55 CM. DIÁMETRO

EQUIVALENCI

A 6 3/4

EQUIVALENCIA

6 7/8

EQUIVALENCIA

7

04

PRENDA DE

CABEZA

(GORRA DE

DIARIO KEPY)

VARONES

56 CM. DIÁMETRO

57 CM. DIÁMETRO

59 CM. DIÁMETRO

EQUIVALENCI

A 7 1/8

EQUIVALENCIA

7 1/4

EQUIVALENCIA

7 1/2

N° DESCRIPCION

DEL ARTICULO

50 CM. DIÁMETRO

51 CM. DIÁMETRO

52 CM. DIÁMETRO

EQUIVALENCI

A 21

EQUIVALENCIA

21 1/2

EQUIVALENCIA

22

05

PRENDA DE

CABEZA

(GORRA DE

DIARIO WAIVE)

53 CM. DIÁMETRO

55 CM. DIÁMETRO

56 CM. DIÁMETRO

EQUIVALENCI

A 22 1/2

EQUIVALENCIA

23

EQUIVALENCIA

23 1/2

MUJERES

- EL POSTULANTE DEBERÁ REGISTRAR CON UNA "X" LA CASILLA CORRESPONDIENTE A SUS

MEDIDAS DE PRENDAS DE VESTIR, CALZADO Y GORRA, PARA LO CUAL DEBERÁ IDENTIFICAR

LAS EQUIVALENCIAS RESPECTIVAS.

- EL POSTULANTE DEBERÁ EMPLEAR UNA CINTA MÉTRICA SUAVE PARA MEDIR EL DIÁMETRO

DE LA CIRCUNFERENCIA DE SU CABEZA, DEBIENDO REGISTRAR LA EQUIVALENCIA

CORRESPONDIENTE.

instrucciones para el llenado del … 2018 (5... · n° documentos requeridos para el concurso de...

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