INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

SECRETARIA DE INVESTIGACIÓN Y POSGRADO

CENTRO DE INVESTIGACIONES ECONÓMICAS ADMINISTRATIVAS Y SOCIALES

PROPUESTA METODOLÓGICA PARA FORTALECER LA CALIDAD DE VIDA EN

LAS PACIENTES CON MUCOSITIS ORAL SECUNDARIA A QUIMIOTERAPIA

POR CÁNCER DE MAMA

T E S I S

QUE PARA OBTENER EL GRADO DE

MAESTRÍA EN CIENCIAS EN METODOLOGÍA DE LA CIENCIA

PRESENTA:

ALEJANDRA SOSA GÓMEZ

DIRECTORA DE TESIS:

DRA. ALMA ALICIA BENÍTEZ PÉREZ

CIUDAD DE MÉXICO, AGOSTO DE 2019

AGRADECIMIENTOS

Al Instituto Politécnico Nacional y al Centro de Investigaciones Económicas,

Administrativas y Sociales (CIECAS) por brindar estudios con reconocimiento en el

Padrón Nacional de Posgrados de Calidad (PNPC) del Consejo Nacional de

Ciencia y Tecnología (CONACYT) para formar investigadores comprometidos con

la sociedad.

A mi directora de Tesis: Dra. Alma Alicia Benítez Pérez por su confianza y

compromiso en el trabajo, por compartir sus conocimientos, el acompañamiento y

guía en todo el proceso de formación profesional.

A los integrantes de mi comité de tesis: Dra. Patricia Rivera García, Dr. Onofre

Rojo Asenjo y Dr. Luis Mauricio Rodríguez Salazar; así como a la Dra. Norma

Patricia Maldonado Reynoso por su compromiso en la revisión crítica del presente

trabajo y por su apoyo académico.

A mis profesores de la Maestría por fortalecer académicamente el trabajo.

DEDICATORIA

A la vida espiritual y material que me permite estar en el tiempo y espacio con un

propósito.

A mis padres y hermanos, por enseñarme el valor de la familia y la educación.

A mi esposo, por su apoyo incondicional y acompañarme en esta grata

experiencia de mi formación profesional.

A mis hijos Fernando y Ángel, por ser los maestros de la felicidad, el amor

incondicional y la motivación.

Y sobre todo, a mi alma gemela, mi hermana Lupita, que ahora vuela libre en el

cielo, navega en el mar, toca las estrellas, y desde cualquier lugar y recuerdo nos

encontramos.

i

Contenido

ÍNDICE DE TABLAS CCCCCCCCCCCCCCCCCCCC iii

ÍNDICE DE FIGURAS CCCCCCCCCCCCCCCCC.. CC.. iv

SIGLAS Y ABREVIATURAS CCCCCCCCCCCCCCCCC.. v

GLOSARIO CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC.. vii

RESUMEN CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC.. xiii

Abstract CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC.. xiv

Introducción CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC 1

CAPÍTULO 1. La calidad de vida ante la quimioterapia CCCCCC.. 5

1.1 La calidad de vida CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC. 6

1.2 Calidad de vida relacionada a la salud CCCCCCCCCCCC. 10

1.3 Aspectos históricos en el manejo terapéutico del cáncer de mama C 16

1.4 Efectos secundarios con la quimioterapia CCCCCCCCCCCC... 22

1.4.1 Manifestaciones clínicas CCCCCCCCCCCCCCCCCCC 26

1.5 Las teorías y los métodos en el cáncer de mama y la odontología C. 28

Capítulo 2. Metodologías para el análisis de la calidad de vida relacionada

a la salud bucal de las pacientes con mucositis oral CCCCCCCCCC 31

2.1 La hermenéutica en la medicina CCCCCCCCCCCCCCCC 32

2.1.1 El circulo hermenéutico desde la medicina CCCCCCCCCC. 38

ii

2.1.2 La hermenéutica en el tema de calidad de vida CCCCCCCCCC. 40

2. 2 La Medicina Basada en la Evidencia (MBE). Revisiones sistemáticas C. 43

2.3 La interrelación entre la Hermenéutica y la Medicina Basada en la

Evidencia (MBE)CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC. 49

Capítulo 3. Propuesta metodológica para fortalecer la calidad de vida en

las pacientes con mucositis oralCCCCCCCCCCCCCCCCCC.. 52

3.1 Diseño de estudioCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC 55

3.2 Perfil de Impacto de la calidad de vida en las pacientes con mucositis oral 56

3.3 Exploración intraoral sistematizada y diagnóstico CCCCCCCCCC. 61

3.4 Evaluación de la mucositis oral (Criterios OMS) CCCCCCCCCC.. 66

3. 5. Algoritmo para mejorar la CVRS Caso mucositis oral CCCCCCC.. 68

3.5.1 Plan de atención preventivo CCCCCCCCCCCCCCCC.. 69

3.5.1.1 Antes de la quimioterapia CCCCCCCCCCCCCCCCCCC.. 70

3.5.1.2 Durante la quimioterapia CCCCCCCCCCCCCCCCCCC.. 82

3.5.1.3 Después de la quimioterapia CCCCCCCCCCCCCCCC.. 87

3.5.2 Plan de atención emergente CCCCCCCCCCCCCCCC.. 87

3.5.2.1 Durante la quimioterapia CCCCCCCCCCCCCCCCCCC.. 88

CONCLUSIONES CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC.. 91

BIBLIOGRAFIA CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC.. 96

iii

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1: Clasificación de mucositis, de acuerdo al Instituto

Nacional de Cáncer (NCI), 2006CCCCCCCCCCCCCCCCCC.. 27

Tabla 2: Niveles de evidenciaCCCCCCCCCCCCCCCCCCC... 30

Tabla 3: Características generales del tema a investigarCCCCCCCC. 44

Tabla 4: Criterios para cada categoría de lineamientosCCCCCCCCC 45

Tabla 5: Guías de práctica clínica MASCC / ISOO para la mucositis oral.

Recomendaciones y sugerenciasCCCCCCCCCCCCCCCCCC. 45

Tabla 6: Guías de práctica clínica MASCC / ISOO para la mucositis oral.

Tratamientos y Niveles de evidenciaCCCCCCCCCCCCCCCCC. 46

Tabla 7. Primer momento correspondiente a la etapa destructiva en la

hermenéuticaCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC.. 50

Tabla 8. Dimensiones del perfil de impacto en salud oralCCCCCCCC.. 58

Tabla 9. Instrumentos para evaluar la calidad de vida de vida en mucositis oral

CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC 60

Tabla 10. Dimensiones y contribución hermenéuticaCCCCCCCCCC.. 76

Tabla 11. Guías de práctica clínica MASCC / ISOO para la mucositis oral.

Tratamiento recomendado y nivel de evidenciaCCCCCCCCCCCCC. 86

Tabla 12. Manejo en caso de trombocitopeniaCCCCCCCCCCCCC.. 89

iv

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1: Evolución del concepto de calidad de vida por décadasCCCCC 9

Figura 2. El desarrollo de caminos de la ciencia física de acuerdo a KuhnC 18

Figura 3. Exploración intraoral. LabiosCCCCCCCCCCCCCCCC.. 63

Figura 4. Exploración intraoral. Región posterior CCCCCCCCCCCC 63

Figura 5. Exploración intraoral. Encía, mucosa alveolar y frenillo labial CC. 63

Figura 6. Examen intraoral. Piso de la bocaCCCCCCCCCCCCCC. 64

Figura 7. Examen intraoral. LenguaCCCCCCCCCCCCCCCCC.. 65

Figura 8. Exploración intraoral. Paladar duro y blandoCCCCCCCCC.. 65

Figura 9. Propuesta metodológica para mejorar la calidad de vida relacionada a la

salud bucal. Plan de atención preventivoCCCCCCCCCCCCCCC.. 75

Figura 10: Factores locales que influyen en la severidad de la mucositisCC. 84

Figura 11. Medidas de higiene bucal durante la quimioterapiaCCCCCCC 85

Figura 12. Evolución de las lesiones presentes en la mucositis oralCCCC.. 86

v

SIGLAS Y ACRÓNIMOS

AIs Inhibidores de Aromatasa

CEPAL Comisión Económica para América Latina y el Caribe

ChIMES Children´s International Mucositis Evaluation Scale

CMF Ciclofosfamida-Metotrexate-Fluoruracilo

CV Calidad de vida

CVRSB Calidad de Vida Relacionada a la Salud Bucal

DNA Deoxyribonucleic acid

DOC Detección Oportuna de Cáncer

DOI Digital Object Identifier

ESMO European Society for Medical Oncology

EORTC C30 European Organization for Research and Treatment of Cancer

FUCAM Fundación para y contra el cáncer de mama

GUNA Gingivitis Ulceronecrotizante Aguda

HER-2 Human Epidermal growth factor Receptor-type 2

ICD International Classification Diseases

INCaN Instituto Nacional de Cancerología

ISOO International Society of Oral Oncology

KGF-1 Keratinocyte Growth Factor-1

L-PAM Mostaza de L-Fenilalanina

MASCC Multinational Association of Supportive Care in Cancer

vi

MBE Medicina Basada en Evidencia

MO Mucositis Oral

NCI National Institute of Cancer

NCI-CTC National Cancer Institute Common Toxicity Criteria

NSABP National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Proyect

OBE Odontología Basada en Evidencia

OHIP-14 Oral Health Impact Profile-14

OHQoL Oral Health Related Quality-of-Life

OIDP Oral Impacts on Daily Performances

OMS Organización Mundial para la Salud

OQLQ Osteoporosis Quality of Life Questionnaire

PTA Polimixina, Trobamicina, Anfotericina B

QLQ-30 Quality-of-Life Questionnaire-30

QLQ-STO22 Quality-of-Life Questionnaire disease-specific module 22

RTOG Radiation Therapy Oncology Group

TTP Tiotepa

VEB Virus de Epstein Barr

VHS Virus de Herpes Simple

vii

GLOSARIO

Absceso: Acumulación de pus en la cavidad de un tejido formada por la propia desintegración de este. Los microorganismos causantes de la formación de pus pueden llegar al tejido a través de una herida o de la circulación sistémica.

Adinamia: Ausencia o pérdida de fuerzas

Anomalías craneofaciales: Malformación o deformidad, especialmente congénita en la región del cráneo y la cara

Aparato estomatognático: Unidad morfofuncional, que integra y coordina aquellas estructuras óseas, musculares, nerviosas, dentales y glandulares, que se organizan alrededor de las articulaciones cráneo-témporo-mandibulares, dento-alveolares y dento-dentales (oclusión), con el objeto de llevar a cabo las funciones iniciales de la digestión (la masticación, la salivación, la degustación, la degradación inicial de los hidratos de carbono y la deglución). También se integra y coordina funciones tales como la respiración, el bostezo, el suspiro, la tos, el estornudo, la expectoración y el vómito. Participa en la modulación fonética de la expresión oral, en la gesticulación bucofacial, en la expresión estético-facial con la sonrisa o risa y en el beso como expresión afectiva

Atrofia epitelial: Disminución del volumen y peso del tejido epitelial

Calidad de vida: Es un indicador multidimensional del bienestar, donde el individuo realiza una percepción y valoración sobre su propia vida. Comprende el bienestar físico, psicológico, social, material, espiritual, etc. La evaluación de la calidad de vida resulta de una variedad de factores que incluye: las experiencias y expectativas de los individuos, el contexto cultural, su sistema de valores, factores sociales y ambientales; así como sus interacciones. Además es un aspecto que cambia con el tiempo. La calidad de vida posee tanto aspectos objetivos como subjetivos

Calidad de vida relacionada a la salud bucal: Se refiere al impacto que la salud o enfermedad bucal tiene en las actividades diarias de los individuos, en su bienestar o calidad de vida

Cáncer: Tumor maligno en general y especialmente el formado por células epiteliales

viii

Cáncer bucal: Término general utilizado para cualquier tumor maligno localizado en la cavidad oral (labios, lengua, revestimiento de los carrillos o mejillas, el piso de la boca, las encías y el paladar)

Caries dental: Disolución y desintegración del esmalte y dentina y putrefacción de la pulpa en último grado por la acción de bacterias productoras de ácidos. Se supone la intervención de un factor trófico (falta o exceso de flúor)

Citocina: Término genérico que se utiliza para designar a las moléculas solubles que intervienen en las interacciones intercelulares

Citotóxico: Inductor de la destrucción de células

Colutorio: Es una preparación líquida que puede tener función antiséptica, astringente, calmante, antibiótica, antifúngica y antiinflamatoria

Conversación: Acción y efecto de hablar familiarmente una o varias personas con otra u otras.

Crioterapia: Denominación que recibe la terapia basada en el uso de temperaturas bajas para el desarrollo de un tratamiento. Consiste en aplicar frío sobre el cuerpo para lograr un determinado efecto

Deglución: Paso del contenido de la boca al estómago a través de la faringe y del esófago

Diálogo: Plática entre dos o más personas, que alternativamente manifiestan sus ideas o afectos

Diseminación: Es el transporte de células neoplásica a sitio distantes, puede ser por vía linfática o hematógena

Disgeusia: Alteración en el sentido del gusto

Disfagia: Dificultad para realizar la deglución. Es un trastorno que puede estar provocado por múltiples causas

DNA: Ácido nucleico que se encuentra en el núcleo de las células y es el principal constituyente del material genético de los seres humanos

Endodóntico: Relativo al tratamiento que se realiza en odontología y consiste en la extirpación de la pulpa dental y el posterior relleno y sellado de la cavidad pulpar con material de relleno inerte

Enfermedades crónico degenerativas: Son aquellas enfermedades que van degradando física y/o mentalmente a quien las padecen, provocan un

ix

desequilibrio y afectan a los órganos y los tejidos. Están relacionadas con los estilos de vida y con el envejecimiento de la población

Enfermedad periodontal: Conjunto de trastornos funcionales o de lesiones anatómicas, que expresan la reacción del organismo al ataque de un agente morboso en la membrana periodontal o tejidos de soporte de los órganos dentarios

Enfermedad injerto contra huésped: Complicación médica común en determinados alotrasplantes (trasplante de una persona a otra, genéticamente diferentes) de tejidos. Se asocia principalmente al trasplante de médula ósea

Enfermedad concomitante: Enfermedad que ocurre durante el mismo periodo de tiempo que otra

Eritema: Enrojecimiento difuso o en manchas de la piel, producido por la congestión de los capilares, que desaparece momentáneamente por la presión

Erosión: Destrucción o ulceración lenta y progresiva de un tejido por fricción, compresión o por la acción de una sustancia corrosiva

Factor de crecimiento hematopoyético: Sustancia semejante a las hormonas, ayudan a la médula ósea a producir nuevas células sanguíneas

Factor de crecimiento queratinocítico: Sustancia natural que estimula el crecimiento de células epiteliales en la piel y de las que revisten la superficie de la boca, el estómago y los intestinos. Una forma de crecimiento queratinocítico producido en el laboratorio es el factor de crecimiento queratinocítico humano recombinante

Fonación: Emisión de sonidos por medio de las cuerdas vocales

Gingivitis ulceronecrotizante aguda (GUNA): Es una enfermedad inflamatoria, dolorosa y destructiva que puede afectar tanto la encía marginal como la papilar y con menor frecuencia la encía adherida

Hormonoterapia: Tratamiento médico de algunas enfermedades que se fundamenta en el empleo de hormonas

Infecciones fúngicas: Infecciones causadas por hongos, también llamadas micóticas

x

Infusión: Introducción terapéutica de un líquido, especialmente de una solución salina, en una vena, valiéndose de la acción de la gravedad

Leucoplaquia vellosa: Es una enfermedad de las mucosas, se observa en personas VIH positivas. Se presenta como placas blancas en los bordes laterales de la lengua o en carrillos con apariencia acanalada o pilosa

Lumpectomía: Es una técnica quirúrgica para la resección de una masa tumoral o de un tumor localizado, es una mastectomía parcial, dado que se extirpa parte del tejido mamario

Macrófago: Célula fagocítica cuya función principal es eliminar partículas reconocidas como ajenas o antígenos

Maloclusión: Se refiere a toda desviación de contacto fisiológicamente aceptable entre los arcos dentales opuestos

Mastectomía: Ablación de la mama o de una porción de la glándula mamaria

Masticación: Trituración y división de los alimentos valiéndose de los dientes, lengua, labios y carrillos

Metástasis: Aparición de uno o más focos morbosos secundarios a otro primitivo, con o sin desaparición de éste, en regiones o partes no contiguas al punto de evolución del foco primitivo. Son implantes tumorales que no guardan continuidad con el tumor primario

Mucosa bucal: Membrana o túnica que cubre la cavidad bucal

Mucositis: Daño producido en mucosa bucal causada por la toxicidad de los fármacos utilizados en la quimioterapia, inicia con eritema y continúa con úlceras que se incrementan en número y tamaño.

Neutrófilos: También denominados polimorfonucleares neutrófilos, constituyen la mayoría de los leucocitos circulantes

Neutropenia: Es la disminución en grados variables del número de neutrófilos en la sangre circulante

Odontalgia: Dolor de dientes o molares, por afección de la pulpa o de la membrana periodontal, a consecuencia de caries, infección o traumatismo

Osteomielitis: Infección bacteriana supurada del hueso. En sentido literal, significa inflamación de las paredes de la cavidad medular en parte o todo el tejido óseo

xi

Osteonecrosis: Muerte del hueso en masa

Septicemia: Enfermedad infecciosa caracterizada por la presencia de microbios y

toxinas en la sangre circulante. En el primer caso recibe el nombre de

bacteremia; en el segundo, de toxemia; si la infección es producida por

absorción y productos de la putrefacción se califica como sapremia, y

cuando obedece a la presencia de microbios piógenos es conocida como

piemia

Placa dento-bacteriana: Material heterogéneo acumulado compuesto por restos

de alimentos, saliva y microbios, adherido a la superficie de los dientes o es

espacio gingival, tiene consistencia blanda, de color amarillento

Queratosis por fricción: Lesión de la mucosa bucal a causa de la agresión de un

agente externo por lo cual se produce queratina

Quimioterapia: Tratamiento con medicamentos para interrumpir la formación de

células cancerosas, mediante su destrucción o al impedir su multiplicación.

Las vías de administración son oral, por inyección, por infusión o sobre la

piel, según el tipo de cáncer y el estadio en que se encuentra

Reepitelizar: Regeneración del epitelio, sucede desde las primeras horas tras la

lesión

Región oroesofágica: Zona anatómica comprendida entre la cavidad bucal y el

esófago

Región orofaríngea: Zona anatómica comprendida entre la cavidad bucal y la

faringe

Región tonsilar: Zona anatómica comprendida entre los pilares anterior y

posterior del velo del paladar, se extiende por abajo hacia el borde de la

lengua y a la pared lateral de la faringe

Supresión de la médula ósea: Consiste en eliminar o bloquear la producción de

las funciones de la médula ósea

xii

Terapia sistémica: Se denomina terapia adyuvante al tratamiento administrado

además de la cirugía y comprende: la radioterapia, quimioterapia,

hormonoterapia y la terapia dirigida

Tratamiento de conductos: También llamada endodoncia, es un tratamiento que consiste en extraer la pulpa del diente y el posterior relleno y sellado de la cavidad pulpar con material de relleno inerte

Trombocitopenia: Disminución del número de plaquetas de la sangre, por debajo

de aproximadamente 150 000 mm3

Úlcera: Pérdida de sustancia superficial y transitoria, que no suele dejar cicatriz

Xerostomía: Sequedad de la boca por disminuir la secreción salival

xiii

RESUMEN

El presente trabajo establece una propuesta metodológica con la finalidad

de brindar apoyo, incorporar al paciente a su entorno social, mejorar la calidad de

vida y evitar el abandono de la quimioterapia por la gravedad de la mucositis oral.

La mucositis oral es uno de los efectos secundarios de la quimioterapia en

las pacientes con cáncer de mama, aunque los nuevos grupos de fármacos cada

vez son más eficaces para el manejo del cáncer, las combinaciones generan

mayor toxicidad y por tanto agresión a la mucosa oral; ante la imprescindible

quimioterapia, los elementos metodológicos para el diseño de la propuesta,

provienen del estudio exploratorio descriptivo y de la hermenéutica filosófica desde

la mirada de Gadamer, en favor a mejorar la comunicación en la relación médico-

paciente, donde el objetivo es el acompañamiento integral del paciente, así como

la incorporación de la figura del odontólogo antes, durante y después de la

quimioterapia bajo una praxis en la Medicina basada en la evidencia.

Durante la indagación, solo autores como Taichman y colaboradores (2018)

publicaron trabajos relacionados a la salud oral, conducta y comunicación con

pacientes que presentaron cáncer de mama, así como el impacto con diferentes

tratamientos, lo cual hace necesario publicar los casos reportados de mucositis

oral de los pacientes que reciben quimioterapia desde una visión holística donde

se incluyan otras dimensiones como la psicológica y la social, además; la figura

del odontólogo debe incorporarse al equipo interdisciplinario, debido a que el

manejo odontológico en la mucositis oral y la quimioterapia en cáncer de mama,

siguen siendo temas aislados.

Palabras clave: Calidad de vida, mucositis oral, cáncer de mama, odontología

basada en evidencia.

xiv

ABSTRACT

The present work establishes a methodological proposal with the purpose

of providing support, incorporating the patient into their social environment,

improving the quality of life and avoiding the abandonment of chemotherapy due to

the severity of oral mucositis.

Oral mucositis is one of the side effects of chemotherapy in patients with

breast cancer, although the new groups of drugs are increasingly more effective for

cancer management, the combinations generate greater toxicity and therefore

aggression to the oral mucosa; before the essential chemotherapy, the

methodological elements for the design of the proposal, come from the descriptive

exploratory study and the philosophical hermeneutics from Gadamer's perspective,

in favor to improve the communication in the doctor-patient relationship, where the

objective is the accompaniment integral of the patient, as well as the incorporation

of the figure of the dentist before, during and after the chemotherapy under a

praxis in the Medicine based on the evidence.

During the investigation, only authors such as Taichman and collaborators

(2018) published works related to oral health, behavior and communication with

patients who presented breast cancer, as well as the impact with different

treatments, which makes it necessary to publish the reported cases of mucositis

oral of patients receiving chemotherapy from a holistic view that includes other

dimensions such as psychological and social, in addition; the figure of the dentist

must be incorporated into the interdisciplinary team, because the dental

management in oral mucositis and chemotherapy in breast cancer are still isolated

issues.

Key words: Quality of life, oral mucositis, breast cancer, evidence-based dentistry.

1

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) (2003) define la salud bucal

como el bienestar físico, psicológico y social en relación con el estado dental, así

como su vinculación con los tejidos duros y blandos de la cavidad bucal. La

relación salud bucal y calidad de vida bajo reconocimiento de la OMS (1993), es

definida como:

La percepción que tiene el individuo del grado de disfrute con respecto a su

dentición, así como con los tejidos duros y blandos de la cavidad bucal en el

desempeño de las actividades diarias, [C] dentro del contenido

sociocultural. (De la Fuente, 2010, p. 84).

Para estimar la calidad de vida acorde a la salud bucal es recomendable utilizar

instrumentos que permitan dejar a un lado la subjetividad en la valoración de

ciertos factores influenciados por la personalidad del individuo, el entorno donde

vive y su desarrollo, es decir; enmarcar la calidad de vida con un enfoque

metodológico para identificar objetivamente el impacto que ésta tiene sobre la

salud bucal, como señala De la Fuente (2010), algunos de los componentes de la

calidad de vida no pueden ser observados de forma directa por lo cual se han

desarrollado diversos cuestionarios divididos en dimensiones, con preguntas que

valoran la percepción psicosocial personal de cada individuo, las cuales son

herramientas adicionales al tradicional enfoque de las evaluaciones físicas.

Los aspectos biológicos en el campo de la investigación odontológica han

sido el foco de estudio, en tanto que los aspectos subjetivos han recibido poca

atención, por ello se propone que la salud bucal debe conformar uno de los

componentes de la calidad de vida.

La presente tesis de maestría, expone elementos que contribuyen a mejorar

la calidad de vida en las pacientes con quimioterapia por cáncer de mama, donde

la mucositis oral representa uno de los efectos secundarios por toxicidad, y la

participación del odontólogo se integra al trabajo interdisciplinario la cual es

fundamental en la propuesta metodológica, cuyo eje transversal es la

2

hermenéutica filosófica por lo cual se explica y plantea como un importante

recurso en favor a mejorar la relación médico-paciente y al acompañamiento de

las pacientes durante la quimioterapia.

Con base en lo expuesto previamente, es necesario integrar los factores

relacionados a la calidad de vida desde la concepción del individuo como un ser

biológico, psicológico y social, por lo que surge la pregunta de investigación: ¿Cuál

es la metodología para fortalecer la calidad de vida oral en las pacientes que

presentan mucositis oral, secundaria a la quimioterapia por cáncer de mama? El

presente trabajo de investigación busca dar respuesta a dicha pregunta, para ello

se establece el objetivo general: Diseñar una propuesta metodológica a través de

la hermenéutica y la medicina basada en evidencia que permita fortalecer la

calidad de vida relacionada a la salud bucal en las pacientes que presentan

mucositis oral, secundaria a la quimioterapia por cáncer de mama, debido al

deterioro físico gradual que produce el impacto en las dimensiones social y

psicológica. Para lograr el objetivo general se plantearon los siguientes objetivos

específicos:

• Describir los efectos de la quimioterapia sobre la mucosa bucal (mucositis

oral) y su impacto en la calidad de vida de las pacientes con cáncer de

mama.

• Exponer las herramientas metodológicas que permiten evaluar la calidad de

vida relacionada a la salud bucal (se contemplan la hermenéutica filosófica

y la medicina basada en la evidencia para llevar una práctica médica ética).

• Determinar la importancia del Perfil de Impacto de Salud Oral (OHIP-14) en

las pacientes con mucositis oral secundaria a la quimioterapia por cáncer

de mama.

La hermenéutica filosófica propuesta por Gadamer (1993), versa sobre la

reflexión filosófica, donde comprender es estar a la altura de algo, es sentir la

experiencia de verdad, es decir; una relación es diferente a otra y cada

experiencia de investigación es única. La fusión de horizontes es un acto de

escucha, apertura y acercamiento en su comprensión, aun cuando existan

3

posturas diferentes, o bien ante la posibilidad de una diferencia en el uso del

lenguaje. En este sentido, es posible adoptar la hermenéutica de Gadamer

cuando se afirma que cada sesión terapéutica con un paciente es única, así que

es posible abordar temas de salud, el cuidado de los pacientes, el diagnóstico y el

diálogo terapéutico. Es trascendente en la medida que permite al profesional de la

salud un acercamiento estrecho con los pacientes para la comprensión del

padecimiento, donde el diálogo terapéutico no solo se basa en la intersubjetividad

humana, sino también en el diálogo lingüístico necesario para la mutua

comprensión.

La metodología de investigación en el presente trabajo también concilia el

quehacer hermenéutico en la implementación de la medicina basada en evidencia,

con la extensión de la odontología basada en evidencia, partiendo de la fase

analítica de las fuentes documentales (Rillo, 2006), con el objeto de proponer

adecuadas opciones para mejorar la calidad de vida de acuerdo a la integración

de la información de manera juiciosa según los niveles de evidencia científica.

El presente trabajo está estructurado en 3 capítulos; en el capítulo 1 se presentan

los antecedentes de la calidad de vida, iniciando con la evolución del concepto de

Calidad de Vida (CV) y la generación del concepto Calidad de Vida relacionada a

la Salud Bucal (CVRSB), también se relata la existencia de algunos instrumentos

disponibles capaces de medir el impacto funcional y psicosocial de las

enfermedades bucales sobre la CV de las personas. Se enfatiza en abordar las

mediciones de salud oral y enfermedad bajo una visión holística, con inclusión de

los indicadores socio-dentales y su aplicación en estudios epidemiológicos y

programas preventivos.

En el capítulo 2 se establece la contribución de la hermenéutica en el tema de la

calidad de vida: caso mucositis oral, inicia con las definiciones y clasificación de la

hermenéutica, para después plantear su aplicación en el tema de la calidad de

vida y mucositis oral, así como también se describen los elementos que conforman

el círculo hermenéutico (comprensión, interpretación y aplicación) en el tema

planteado. Además se hace referencia al uso de la Práctica Clínica Basada en

4

Evidencia (Medicina Basada en Evidencia), con el propósito de mejorar la práctica

clínica y ofrecer un enfoque de atención por medio de la integración juiciosa de la

información disponible y con ello ofrecer al paciente las mejores opciones para

favorecer su condición de salud.

En el capítulo 3 se presenta el diseño de la propuesta metodológica con

integración de los elementos que mejoran la calidad de vida en las pacientes con

mucositis oral por quimioterapia en cáncer de mama. Se presenta el diseño de la

metodología propuesta donde se detalla sus fases, se expone el impacto sobre la

calidad de vida en las pacientes que presentan la mucositis oral, se comparan

diferentes instrumentos de medición y se muestran los tratamientos tanto

paliativos como preventivos de acuerdo a las guías de consenso internacional de

acuerdo a la medicina basada en la evidencia, bajo el marco de la hermenéutica

filosófica a favor de establecer un canal de comunicación que favorece la relación

odontólogo – paciente.

5

Capítulo 1. La Calidad de Vida ante la quimioterapia

En éste capítulo se expone como punto de partida la evolución del concepto

de Calidad de Vida (CV) y la generación del concepto Calidad de Vida relacionada

a la Salud Bucal (CVRSB), también se menciona la existencia de algunos

instrumentos disponibles para medir el impacto funcional y psicosocial de las

enfermedades bucales sobre la CV de las personas.

Se establece que la CV, además de comprender una representación

subjetiva de la sensación de bienestar, es multidimensional e incluye tanto

dimensiones positivas como negativas (Meller, 2008). Se considera la importancia

de las mediciones de salud oral y enfermedad, bajo una visión holística donde se

incluyan los indicadores socio-dentales, aplicados en trabajos epidemiológicos así

como en la evaluación de los programas preventivos.

Los programas preventivos, campañas de salud y tratamientos se

fundamentan en el vinculado proceso de comunicación médico - paciente, de ésta

manera se establece prioritario concebir al paciente como un ser biológico,

psicológico y social, y desde esa mirada llevar a cabo la evaluación integral de la

salud bucal.

La salud bucal forma parte de la salud general y es esencial para la Calidad

de Vida (CV). Todos los individuos deben disponer de una condición de salud

bucal que les permita hablar, masticar, reconocer el sabor de los alimentos,

sonreír, vivir libres de dolor e incomodidad y relacionarse con otras personas sin

apremio. Los indicadores clínicos bucales utilizados en la clínica odontológica han

sido tradicionalmente restringidos a personas con síntomas tales como dolor,

incomodidad y alteraciones estéticas Todavía no es una práctica común, para el

diagnóstico y plan de tratamiento, analizar el impacto que estos indicadores tienen

en la vida de las personas.

Referente a los pacientes que son diagnosticados con cáncer de mama y

reciben quimioterapia, el alto impacto en la calidad de vida se debe a la presencia

de mucositis oral (MO), la cual representa un efecto adverso relacionado a dicha

6

terapia. Los costos en el cuidado de la salud y la influencia en la dosis del

tratamiento pueden sumar al importante deterioro en la calidad de vida de los

pacientes.

La MO representa una complicación en los pacientes que reciben radio y/o

quimioterapia; su importancia se debe en parte a la falta de estudios que evalúen

la calidad de vida de los pacientes, por lo que actualmente no existe claridad en

ésta. Además, los casos severos provocan la interrupción o modificación de los

tratamientos, condición que afecta directamente las funciones del aparato

masticatorio tales como limitación en la fonación, deglución y disgeusia; los

síntomas relacionados a sensación de quemazón, tos, aspiración e interrupción

del sueño. También incrementa el riesgo de infección y septicemia.

En éstos casos, los pacientes aumentan el consumo de analgésicos

narcóticos e incrementan tanto el número de hospitalizaciones como tiempo de

hospitalización, donde el aporte nutricional es invasivo, de tal manera que ésta

condición impacta en diferentes actividades habituales de los pacientes (ámbito

laboral, social, familiar, psicológico entre otros).

Seiler (2014), en su artículo sobre el manejo de la MO en pacientes con

cáncer de mama concluye que es obligatorio educar a los pacientes y sus

familiares sobre los primeros signos y síntomas de la MO para intervenir con el

apoyo inicial. Sin embargo el conocimiento y manejo de la MO forman parte de la

formación del Odontólogo quien debe proporcionar atención oportuna en los

pacientes con MO bajo una metodología que sea basada en la evidencia, en el

uso de guías clínicas avaladas por un consenso médico o a través de las

revisiones sistemáticas que unifiquen criterios válidos de estudios científicos.

1.1 Calidad de vida

El concepto de calidad de vida se ha modificado a través del tiempo, sujeto

al análisis y cuestionamientos desde diferentes disciplinas. La calidad de vida, es

una construcción histórica y cultural de valores, con variables de tiempo y espacio,

7

cambiante ante los alcances de desarrollo en cada época y sociedad (Espinosa,

1999).

Los antecedentes se remontan a los griegos, donde según Epicuro (341-

240 a. C), se relacionaba con la satisfacción de necesidades, estado de felicidad

deseado por todos, sin que existiera una definición clara.

La calidad de vida en su concepto multidisciplinario es estudiada desde la

medicina, la filosofía, economía, ética, sociología, política y medio ambiente

(Cardona, 2005). Para la medicina comprende la relación con la salud

psicosomática, la fisiología, la sintomatología o la ausencia de la enfermedad,

mientras que en el plano filosófico se asocia a la felicidad o la buena vida, en la

economía, se relaciona con la utilidad del ingreso o de los bienes y servicios, la

inclusión del individuo en la esfera social para la sociología y en la política, la

calidad de vida es considerada como un fin que ha de alcanzar para sus

ciudadanos no más allá de un mediano plazo; y los ambientalistas, la vinculan con

las condiciones ambientales en que vive, crece, se reproduce y muere un

individuo.

Desde la ética, a partir de los años noventa se reconocen tres contextos y

significados (Lukomski, 2000): descriptivo, evaluativo y prescriptivo. El descriptivo,

como un acto de razón, el contexto evaluativo o normativo hace referencia a lo

que se debe hacer; por su parte en el contexto prescriptivo o moral, se confiere

una ética rigurosa a la calidad de vida donde se permite diferenciar lo bueno de lo

malo, lo que se debe hacer de lo que no, según Dereck Parfit “Lo que hace que

una vida sea mejor” (Brock, 1998).

En la filosofía se distinguen las teorías del bien para las personas: la

hedonista, la de la satisfacción de las preferencias, la de los ideales de una buena

vida. La teoría hedonista considera que el placer, felicidad y disfrute permiten una

buena vida en la medida en que producen una buena experiencia. La teoría de la

satisfacción de preferencias o deseos consiste en la satisfacción de los deseos o

preferencias entendidas como estados de situaciones tomados como objetos, y la

8

teoría sobre los ideales de una buena vida o del bien consiste en la realización de

ideales específicos explícitamente normativos, en ésta teoría se contempla la

medida en que la felicidad y/o satisfacción de preferencias sirven al bien de una

persona (Brock, 1998).

Después de la segunda guerra mundial el concepto de calidad de vida,

surge como una derivación de los desajustes socioeconómicos donde se hace

necesaria la idea del estado de bienestar, el reordenamiento geopolítico y la

reinstauración del orden internacional (Teorías del desarrollo económico y social

keinesianas). La calidad de vida como ideal social y económico representado

como crecimiento tras el resultado de consumir y acumular (Rueda, et al., 2001).

La economía mide la calidad de vida con el ingreso per cápita, el nivel de

vida y las condiciones de vida (Cardona, 2005). En los años ochenta donde a

través de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) se

plantearon diversas interpretaciones, sobresaliendo la idea de una relación directa

del crecimiento económico y el mejoramiento de la calidad de vida de la población.

Por otro lado, desde la salud pública y la ética médica el concepto de

calidad de vida hacía referencia a los criterios para decidir sobre la conveniencia

de tratamientos, es decir; si estaban basados en la sintomatología, manejo, costos

o bien se trataba de realizar pruebas en pacientes, sobre todo en aquellos casos

de enfermos terminales (Cardona, 2005).

Existen varias definiciones propuestas de calidad de vida que tratan de

integrar los diferentes contextos donde se desarrollan los individuos, actualmente

incorpora tres ramas de las ciencias: economía, medicina y ciencias sociales, cada

una ha promovido el desarrollo de un punto de vista distinto (Cummins, 2004). En

la figura 1, se exponen por décadas los diferentes rasgos del concepto de CV.

9

Figura 1. Evolución del concepto de calidad de vida por décadas. Elaboración propia (2018), con datos obtenidos de Ardila (2003, p. 162-164).

En la más reciente definición los aspectos subjetivos son la intimidad, la

expresión emocional, la seguridad percibida, la productividad personal y la salud

percibida, mientras que los aspectos objetivos la calidad de vida incluye: bienestar

material relaciones armónicas con el ambiente, relaciones armónicas con la

comunidad, salud objetivamente considerada, aquí la salud percibida y la salud

objetiva están separadas, ya que podemos sentirnos saludables y no estarlo, o

estarlo (salud objetiva) y no sentirse saludables.

En éste tema de salud, el concepto apunta hacia el proceso salud-

enfermedad, donde los factores determinantes y condicionantes incluyen aspectos

económicos, socioculturales, estilos de vida, experiencia personal; se evalúa el

impacto físico y psicosocial de las enfermedades, disfunciones e incapacidades

para conocer mejor al paciente y su tratamiento; por lo tanto en la salud pública, la

1980

•Levy y Anderson, la CV es una medida compuesta de bienestar físico,

mental y social, tal como la percibe cada individuo y cada grupo, y de

felicidad, satisfacción y recompensa.

•Szalai, la CV es la evaluación subjetiva del carácter bueno o satisfactorio

de la vida como un todo.

1990

•Celia y Tulsky, la CV es la apreciación que el paciente hace de su vida y la

satisfacción con su nivel actual de funcionamiento comparado con el que

percibe como posible o ideal.

•Chaturvedi, la CV es la sensación subjetiva de bienestar del individuo.

•Quintero , afirma el carácter multidimensional del bienestar material y

espiritual del hombre en un marco social y cultural determinado en la CV.

2000

•Ardila, la CV es un estado de satisfacción general, derivado de la

realización de las potencialidades de la persona. Posee aspectos

subjetivos y aspectos objetivos.

•Es una sensación subjetiva de bienestar físico, psicológico y social.

• Aspectos subjetivos la intimidad, la expresión emocional, la seguridad

percibida, la productividad personal y la salud objetiva.

• Aspectos objetivos el bienestar material, las relaciones armónicas con el

ambiente físico y social y con la comunidad, y la salud objetivamente

percibida.

10

calidad de vida forma parte de una evaluación de la eficacia, eficiencia e impacto

en ciertos programas comunitarios (Fleury, 2004).

1.2 Calidad de vida relacionada a la salud (CVRS)

Según Vinaccia (2013) existe una diferencia sutil entre los conceptos de

calidad de vida (CV) y calidad de vida relacionada a la salud (CVRS), es decir; la

CV enfatiza en aspectos psico-sociales (cuantitativos o cualitativos) del bienestar

social y del bienestar subjetivo general, mientras que la CVRS otorga importancia

a la evaluación que realiza el individuo referente a las limitaciones en las áreas

biológicas, psicológicas y sociales ante determinada enfermedad o accidente.

Cabe mencionar, que la percepción de la CV que tiene una persona comprende

aspectos objetivos y subjetivos.

Los aspectos objetivos son vivienda, trabajo, nivel económico, ingreso,

tiempo libre, ambiente físico y ecológico, educación y sistema educativo entre

otros. Los subjetivos son la percepción del propio bienestar psicológico y del

funcionamiento físico y social, la percepción subjetiva individual de la propia

existencia, la satisfacción de las metas de cada persona, la autoevaluación del

desarrollo del individuo en su propio sistema de valores y en distintas áreas de la

vida tales como: familia, trabajo, amistad, sexualidad, salud, entre otros, y la

estima global de sí mismo (Rueda, et al., 2001)

Una realidad presente es la necesidad elaborar indicadores que evalúen las

diferentes formas de enfermar y morir de la población, esto trae como resultado la

integración de otras disciplinas para lograr una mejor comprensión del fenómeno,

más que la construcción del concepto de CVRS. De ésta manera, surge la

International Society for Quality of Life Research, encargada de publicar

investigaciones científicas relacionadas con la salud, desde diferentes áreas.

A pesar de que hasta 1998 se identificaban 446 instrumentos para la

medición de la CV para diferentes padecimientos, solo el 15% presentaba una

definición del término y su enfoque se aborda desde cuatro áreas: definición

global, según sus componentes, focalizada o combinada. La definición global es

11

solo una medida genérica donde a través de los instrumentos para su medición,

centra su atención en la satisfacción con la vida, por lo tanto no incluye las

posibles dimensiones del constructo ni la operacionalización del concepto.

La definición basada en sus componentes, fracciona el concepto global en

dimensiones o componentes con la finalidad de operacionalizar el concepto. La

definición focalizada o específica estima componentes muy específicos asociados

a las habilidades y funcionalidades ligados con la salud y la enfermedad, mientras

que la más utilizada es la definición combinada ya que conjuga componentes y

especificidades, abarcando aspectos globales y sus diferentes dimensiones, hace

énfasis en la operacionalización permitiendo el desarrollo, validación de

conceptos, descripción de escalas valorativas y aplicación de modelos predictivos,

explicativos, análisis factoriales y multinivel (Fleury, 2004).

Por el carácter multidimensional de la CV, para valorarla, las tendencias

metodológicas han dado enfoques cualitativos y cuantitativos en la construcción

de instrumentos, indicadores y escalas a fin de incluir la mayor cantidad de las

dimensiones, sin embargo, se debe tener especial cuidado con el concepto o

significado de la CV que orienta el trabajo, elegir los instrumentos de medición, la

utilización de medidas que abarquen diversos aspectos de las personas y las

técnicas cualitativas y cuantitativas que abarquen la mayor cantidad de

información.

Con el fin de clarificar los significados y representaciones sociales del

concepto según diferentes culturas, y de la investigación cuantitativa, el análisis

factorial, la confiabilidad y validación de constructo y la validación discriminante, la

OMS desarrolló un proyecto multicéntrico en 15 ciudades de 14 países, con

pacientes de diversas patologías y población general. Así surgieron cuatro

grandes dimensiones: física (percepción sobre las condiciones físicas) psicológica

(percepción sobre condiciones afectivas y cognitivas), social (percepción sobre las

relaciones sociales), y ambiental (percepción sobre el ambiente en el que se vive)

(Fleury, 2004).

12

Pane, et al. (2006) describen las siguientes dimensiones: la dimensión

social se relaciona con la manera en que el sujeto interactúa con el medio: colegio,

amigos (relaciones con los pares, rechazo por los pares), familia (comunicación

familiar, cohesión familiar). La dimensión psicológica comprende información

sobre los sentimientos y las emociones positivas/negativas, la depresión, el

sufrimiento, la ansiedad y el estado de ánimo; la percepción de sí mismo, la

autoestima y la apariencia física; las adquisiciones cognitivas, la habilidad para

concentrarse, aprender y utilizar la memoria, las conductas en general o riesgos

en especial. La dimensión física, comprende la capacidad para realizar las

actividades físicas diarias; desplazamiento, destreza, deambulación y el cuidado

personal; los síntomas, como el dolor y el malestar; los sentimientos relacionados

con la percepción subjetiva de la salud física y las sensaciones físicas; la energía

y la vitalidad; así como la percepción general de la salud.

La salud bucal se define como el bienestar físico, psicológico y social en

relación con el estado dental, así como su vinculación con los tejidos duros y

blandos de la cavidad bucal (OMS, 2003). Por otro lado, la relación salud bucal y

CV bajo reconocimiento de la OMS (1993), es definida como:

La percepción que tiene el individuo del grado de disfrute con respecto a su

dentición, así como con los tejidos duros y blandos de la cavidad bucal en el

desempeño de las actividades diarias, [C] dentro del contenido

sociocultural. (De la Fuente, 2010, p. 84)

La calidad de vida acorde a la salud bucal se estima con los instrumentos

que permitan ser objetivos en la valoración de factores influenciados por la

personalidad del individuo, el entorno donde vive y su desarrollo, ello corresponde

a una serie de preguntas ordenadas y sistematizadas, en la dimensión física y

discapacidad, la OMS emplea los términos relacionados a la salud bucal en tres

grupos: deficiencia, discapacidad y minusvalía, que a continuación se enuncian:

13

Velarde (2002) cita:

a) Deficiencia, es la pérdida de la función psicológica, fisiológica o de una

estructura anatómica (en los niveles de órgano y función).

b) Discapacidad, es toda restricción (resultado de una deficiencia) de la

habilidad para desarrollar una actividad considerada normal para un

individuo y que se manifiesta por dificultad para caminar, hablar,

vestirse, o comprender.

c) Minusvalía, es la desventaja de una persona como resultado de una

deficiencia o discapacidad que impide el total desarrollo de su

funcionamiento normal (p. 351)

Por otro lado, De la Fuente, et al. (2010), señalan sobre las herramientas

adicionales al enfoque de las evaluaciones físicas, es decir; aquellos componentes

de la calidad de vida que no pueden ser observados de forma directa, y por tanto

requieren del uso de cuestionarios divididos en dimensiones, con preguntas que

valoran la percepción psicosocial personal de cada individuo.

En el campo de la investigación odontológica han sido el foco de estudio,

los aspectos biológicos, en tanto que los aspectos subjetivos han recibido poca

atención, éstos aspectos biológicos engloban solo las evaluaciones físicas, datos

como las deficiencias fisiológica y anatómica han sido de interés para la

investigación; principalmente, la investigación clínica o experimental han

permeado en la odontología, mientras que la investigación psico-social se deja de

lado para ser tratada en sus disciplinas correspondientes; de tal forma que la

evaluación de la calidad de vida a través de las dimensiones física, psicológica,

social y ambiental permite conocer el estado de salud bucal de una manera

integral y objetiva.

Un ejemplo de ello corresponde a los adultos mayores, donde se otorga

más importancia a la función de los órganos dentarios, así como al componente

social pero en menor grado al componente emocional. La percepción de su Salud

14

Bucal (SB) se vincula con el bienestar y calidad de vida, constituyendo la

percepción de la SB como un factor predictor de la calidad de vida.

Por otro lado, la caries dental y las afecciones periodontales son las causas

principales de la pérdida de dientes en la población. Esta situación afecta su

satisfacción y su Calidad de Vida (CV), por todas las implicaciones que conlleva

(Castrejón, et al., 2010).

El estudio realizado por Slade (1997) para apreciar cambios en la CV,

basándose en el impacto del perfil de la salud bucal, reveló que ésta puede

mejorar o en su defecto, deteriorar el estado de salud general, lo que crea una

nueva conceptualización y análisis de cambios en este tipo de estudios.

Con la finalidad de medir la CV, se revisaron 11 instrumentos durante la

conferencia sobre medidas de salud oral y calidad de vida en Chapel Hill, 1996, de

los cuales sobresalen Oral Health Related Quality-of-Life (OHQoL), Oral Impacts

on Daily Performances (OIDP), Perfil de Impacto de Salud Oral (Oral Health

Impact Profilek [OHIP-14]), OH-QoL UK y Osteoporosis Quality of Life

Questionnaire (OQLQ). (De la Fuente, 2010).

Todos estos instrumentos han sido utilizados y adaptados a diferentes

idiomas, por ejemplo Castrejón, et al (2010), propusieron un instrumento de

medición (OHIP-Mx-49) en la población mexicana que se adaptó al ya existente

(OHIP-49), con validación previa, de ésta manera hay confiabilidad de los

resultados y se considera que el instrumento completo es reproducible, el OHIP-49

se desarrolló en Australia, en 1994 por Slade y Spencer, el cual consistió en un

cuestionario integrado por 49 preguntas conformado por siete dimensiones:

limitación funcional, dolor físico, malestar psicológico, incapacidad física,

incapacidad psicológica, incapacidad social y minusvalía (incapacidad),

organizadas en orden jerárquico según aumenta su complejidad: las tres primeras

miden los efectos aparentemente primordiales, mientras que las preguntas de las

dimensiones inhabilidad social e incapacidad están más relacionadas con los

efectos en las actividades de la vida diaria y los roles sociales.

15

Debido a la extensión del cuestionario, Slade (1997), validó un formato

resumido con 14 preguntas (OHIP-14) de igual manera conformado por las siete

dimensiones donde cada dimensión incluye dos preguntas. Las respuestas se

cuantifican en la escala Likert con valores de 0 a 4, donde 0 representa el valor

más bajo y el 4 el más alto, este instrumento evalúa la frecuencia con que una

persona experimenta dificultades para cumplir determinadas funciones y realizar

actividades de la vida diaria debido a trastornos bucales.

Como señala De la Fuente, et al (2010) en México se han realizado pocas

investigaciones dentro del ámbito odontológico relacionadas con el tema de

calidad de vida, además Castrejón, et al. (2010), concluyen que la importancia del

OHIP es para identificar y priorizar los problemas que requieren mayor atención y

establecer estrategias sanitarias fundamentadas.

El concepto de CV relacionada a la salud bucal, ha sido contemplado en los

programas de salud bucal nacionales (Programa Sectorial de Salud, 2012-2018),

donde se especifican las base teóricas así como la justificación de los planes y

programas del tema; por otro lado también se considera la metodología que

distintos programas han aplicado para conceptualizar la calidad de vida y de la

salud bucal.

Como se ha expuesto, la evaluación de la CV en la salud oral ha sido parte

integral de la evaluación de los programas de salud oral, donde los tradicionales

indicadores dentales aislados (sin información en el bienestar oral) son

insuficientes.

Por lo tanto, es importante considerar la medición tanto del impacto físico

como psicológico de la salud oral. La relación entre las variables biológicas o

clínicas y la salud relacionada a la CV son mediadas por una variedad de

circunstancias personales, sociales, ambientales y culturales (Barkotebas, et al.,

2015), además la valoración del impacto en la CV bucal también se ha relacionado

a diversas enfermedades, las cuales Liu, et al., (2012) en su estudio sobre la

calidad de vida genérica y oral y las enfermedades de la mucosa oral, relaciona

16

las enfermedades que afectan gravemente la calidad de vida en un gran número

de individuos y su afección a varios aspectos de la vida, tales como la función, la

apariencia y las relaciones interpersonales, destaca la mucositis oral, la cual

representa una complicación en los pacientes que reciben radio y/o quimioterapia

y su importancia se debe a la falta de estudios que evalúen la CV de los pacientes,

por lo que actualmente no existe claridad en ésta.

Los casos severos de los pacientes afectados por la mucositis oral

provocan la interrupción o modificación de los tratamientos, condición que afecta

directamente las funciones del aparato masticatorio tales como limitación en la

fonación, deglución y disgeusia, así como las continuas secreciones salivales

viscosas por la severa mucositis oral sumada a la sensación de quemazón, la tos,

aspiración e interrupción del sueño. También incrementa el riesgo de infección y

septicemia.

En éstos casos, los pacientes aumentan el consumo de analgésicos

narcóticos y se amplían tanto el número de hospitalizaciones como el tiempo de

hospitalización, donde el aporte nutricional es invasivo, de tal manera que ésta

condición impacta en diferentes actividades habituales de los pacientes (ámbito

laboral, social, familiar, psicológico entre otros).

Los instrumentos estandarizados para la medición de la CV antes

mencionados, en particular el Perfil de Impacto de Salud Oral (OHIP-14), se aplica

para diferentes condiciones orales, De la Fuente, et al (2010) lo utilizaron para

determinar el impacto de la salud bucal en CV de los adultos mayores

demandantes de atención dental, mientras que Barkotebas, et al (2015) lo

aplicaron para evaluar el impacto de la mucositis oral en la CV de los pacientes

diagnosticados con cáncer.

1.3 Aspectos históricos en el manejo terapéutico del cáncer de mama

Uno de los objetivos del presente trabajo es mostrar la relación del manejo

terapéutico del paciente con cáncer de mama y la mucositis oral, por lo cual es

pertinente mostrar una breve reseña histórica sobre el manejo terapéutico del

17

cáncer de mama, así como de los enfoques tanto teóricos como metodológicos en

los que diversos científicos se han basado, haciendo un recorrido evolutivo con el

objeto de explicar de manera más objetiva los fenómenos.

Los diferentes tratamientos para combatir el cáncer de mama han sido

considerados paradigmas, particularmente los tratamientos quirúrgicos, médicos

como Bernard Fisher (1992) trató de explicarlos, basándose en el modelo de los

paradigmas descrito previamente por Thomas Kuhn (1970), Fisher señala que las

revoluciones científicas en la medicina han sido los tratamientos para el cáncer, el

modelo de gobierno o paradigma abarca “todas las creencias, valores y técnicas

compartidas por miembros de una comunidad (científica)” (Fisher, 1992, p. 2372).

Y a pesar de ser aceptado el paradigma como mejor que sus competidores,

éste raramente explica todos los enigmas que lo enfrentan, de modo que resultan

una variedad de problemas por ser resueltos, y para hacerlo se recurre a las

circunstancias conocidas como ciencia normal, la cual permanece mientras el

paradigma es el ejemplar que gobierna la actividad de la comunidad, más adelante

pueden ocurrir anomalías o resultados no relacionados a tareas científicas,

originando la duda respecto al mérito del paradigma, por lo tanto resulta una crisis,

la cual precede a la revolución científica. El proceso de cambio paradigmático es

repetitivo, un paradigma alguna vez será completamente aceptado pero antes otro

tomará su lugar, una comunidad científica sólo puede ser gobernada por un

paradigma único (figura 2). Al rechazar uno, otro debe ser aceptado, el rechazo de

uno sin sustitución de otro implica rechazar a la ciencia misma.

18

Figura 2. El desarrollo de caminos de la ciencia física de acuerdo a Kuhn. Adaptado de Fisher (1992, p. 2372)

La evolución de los paradigmas en el manejo del cáncer de mama señalado

por Fisher (1992), inició con el predominio de la mastectomía radical y algunas

variantes del procedimiento como tratamiento en el cáncer de mama.

Además señala que posteriormente la lumpectomía se recomendó en la

mayoría de los pacientes debido a la ventaja en el procedimiento de conservar la

mama y eliminar el tumor, así como parte del tejido sano circundante.

A mediados de los años setenta, la terapia sistémica adyuvante

postoperatoria no se utilizaba mientras que ahora es un componente principal en

las estrategias del tratamiento. La ciencia en el cáncer de mama a través del

tiempo ha sufrido una enorme transformación y seguramente en la próxima

década será diferente a la de hoy. Con el surgimiento de la biología molecular, es

de esperarse que los procedimientos en el manejo y las variantes de la terapia

sistémica ahora utilizados continúen dando cambios en nuestro entendimiento

sobre el cáncer de mama (Fisher, 1992).

Logros científicos

Paradigma: mastectomía radical

Ciencia normal

Anomalías: diseminación a distancia del cáncer o metástasis

Crisis

Revolución

Nuevo paradigma: Terapia sistémica o adyuvante

19

Según señala Fisher (1992), el éxito de las cirugías de mama derivó de

reportes anecdóticos de información observacional, siguiendo el inductivismo

baconiano, es decir; en ese momento solo se trataba de establecer un manejo

radical tratando de eliminar el problema, por lo menos en apariencia, sin detenerse

a considerar las implicaciones de carácter biológico, psicológico o social.

Los tratamientos para el cáncer de mama, a lo largo del tiempo fueron de

predominio quirúrgico, y se sustentaron fundamentalmente por la evolución de la

ciencia quirúrgica, y por los conocimientos graduales de la enfermedad que

paulatinamente han cambiado conceptualmente hasta ser mejor entendida

(Capitán, 1999).

Respecto al abordaje terapéutico las perspectivas básicas son por una

parte el producto de la experiencia acumulada y del análisis de la evidencia

(método inductivo-deductivo, método hipotético deductivo), así como de la

necesidad de un enfoque terapéutico multidisciplinar e interdisciplinar.

Uno de los exponentes en la historia de la “revolución quirúrgica” fue

William Steward Halsted (1852-1922), a partir del cual se establece el primer

paradigma quirúrgico al practicar amputación amplia de la mama incluyendo los

músculos pectorales, ganglios locales y axilares en el cáncer mamario, superó las

barreras de dolor, hemorragia e infección; es considerado uno de los padres de la

cirugía moderna.

La cirugía Halstediana del cáncer con bases anatómicas y mecánicas

consistió en la remoción del tumor primario, ganglios linfáticos regionales por

disección en bloque, éste paradigma Halstediano fue vigente por casi un siglo, y

no solo para el cáncer de mama, sino también para la mayoría de los tumores

sólidos. Sin embargo, después del florecimiento de la ciencia normal, aparecieron

diversos problemas sin resolver que provocaron la generación de nuevas

hipótesis, como la relacionada a la expansión de la operación en lesiones

delgadas limitadas, la búsqueda de otras opciones terapéuticas más eficaces y

menos agresivas, es decir; un tratamiento quirúrgico conservador.

20

En respuesta a lo anterior, en el siglo XIX, otro paradigma Halstediano fue

la incorporación de las radiaciones, que marca también la evolución de la cirugía

del cáncer de mama.

Emil Grübe (1875-1960), estudiante de medicina en Chicago, realiza la

primera radiación de un cáncer de mama, dos meses después del descubrimiento

de los rayos X por Röentgen (1845-1923) en 1895, a partir de éste momento la

radioterapia forma parte de una progresiva y decisiva opción terapéutica, la cual

actualmente constituye la base que permite el tratamiento quirúrgico conservador

del cáncer de mama al conseguir control locorregional de la enfermedad (Capitán,

1999).

Otro hito, en relación a los estudios de Oliver Cope a partir de 1956

realizado en el Hospital General de Massachussetts corresponde al tratamiento

mediante tumorectomía y posterior radioterapia, donde el argumento se basa en el

conocimiento de la enfermedad, en el momento que es diagnosticada por el

médico se encuentra extendida por todo el organismo, entonces una mutilación

mayor es innecesaria, por lo tanto se obtienen los mismos resultados que con la

mastectomía radical (Cope, 1978).

Ésta deducción se basa en parte de la teoría descrita por W. Sampson

Handley (1922), acerca de que los tumores permeaban, es decir, la sangre no

representó gran importancia en la metástasis, mientras que los ganglios linfáticos

regionales representaban una eficiente barrera en el tránsito de las células

tumorales (Virchow, 1863).

Más adelante Fisher (1992), describe los experimentos llevados a cabo con

sus colaboradores (1966), donde considera a los ganglios linfáticos regionales

como inefectivas barreras en la diseminación de células tumorales, como lo

propuso Virchow en 1863.

Éste equipo de trabajo señala que la comprobación de las hipótesis es una

fase en el método científico necesaria para apoyar o rechazar una teoría. Mientras

que las hipótesis Halstediana fueron aceptadas sin tales pruebas, el equipo de

21

Fisher tuvo la oportunidad de llevar a cabo dos ensayos clínicos tanto para tener la

credibilidad de sus hipótesis como para proveer de información con respecto a la

justificación en la utilización de los principios de la cirugía Halstediana.

La secuencia de paradigmas con la generación de hipótesis sujetas a

comprobación han conducido a su vez a nuevos paradigmas capaces de resolver

problemas para fortalecer sus principios, a éste paso se llega a la posibilidad de

reducir la incidencia de la recurrencia postlumpectomia de mama por medio de la

quimioterapia.

Capitán (1999), señala que uno de los momentos históricos más relevantes

fue la quimioterapia, considerada como una potencial arma terapéutica actual, los

estudios se iniciaron con el NSABP (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel

Proyect), y los medicamentos que se utilizados fueron el tiotepa (TTP) en 1957. En

1972 se empleó L-PAM (mostaza de L-fenilalanina) en Estados Unidos con lo cual

adquirió valor real; en 1973 la poliquimioterapia tipo ciclofosfamida-metotrexate-

fluoruracilo (CMF).

A diferencia de lo que sucedió en el siglo XVII con la revolución científica, a

partir de 1985 se propició una revolución en la evaluación y tratamiento, lo cual

motivó múltiples ensayos clínicos, el Early Breast cáncer Trialist´s Collaborative

Group diseñó un meta-análisis conjuntando ensayos clínicos prospectivos,

randomizados y publicados sobre tratamiento quimioterápico en el cáncer de

mama operable, el resultado concluyó que con la quimioterapia y la

hormonoterapia adyuvante (tamoxifen en postmenopaúsicas y ablación ovárica en

premenopaúsicas) producían reducciones significativas en la mortalidad y las

recidivas, en comparación con la falta del tratamiento sistémico adyuvante.

El progreso en los estudios de evaluación metodológica ha sido paulatino,

su intención es tratar de mejorar la acción de los agentes quimioterapéuticos

basados en los principios farmacológicos, sin embargo; actualmente los efectos

secundarios están presentes y condicionan un desequilibrio mayor en la salud del

individuo, al provocar repercusiones focalizadas en la cavidad bucal, impidiendo

22

llevar a cabo las funciones propias, así como su integración en el aparato

digestivo, de tal forma que la cadena de repercusiones se continúan hacia la

esfera psicológica y social.

Si bien es cierto, como se planteó anteriormente, con el método

experimental desarrollado a partir de una hipótesis y el uso del método lógico

deductivo, se ha determinado la importancia de la quimioterapia postlumpectomía

de mama, logrando reducir la incidencia de la recurrencia.

La alta frecuencia del cáncer de mama no se ha podido disminuir, por lo

tanto, cabe plantear si es posible dar lugar a un nuevo paradigma en relación a la

prevención del cáncer de mama, o bien la prevención de los efectos secundarios

al tratamiento de quimioterapia, éste último considerado tema de relevancia para

el presente trabajo, que versa sobre el problema de la mucositis oral por efecto

tóxico de la quimioterapia, ante la cual se expondrán más adelante los criterios

metodológicos para mejorar la calidad de vida relacionada a la salud bucal de las

mujeres con cáncer de mama.

El trabajo multidisciplinario e interdisciplinario representa uno de los

grandes retos para afrontar el cáncer en México, ya que éste representa un grave

problema de salud pública; donde la educación para la salud, la mejora en los

programas de prevención y Detección Oportuna de Cáncer (DOC), así como la

optimización en el diagnóstico e instituir tratamiento específico y el suministro de

cuidados paliativos para mejorar la calidad de vida son aspectos que se deben

atender; por ello es necesaria una reforma de la seguridad social en México

(Frenk, 2006).

1.4 Efectos secundarios con la quimioterapia

El tratamiento para el cáncer de mama lo determina un equipo

multidisciplinar conformado por diferentes médicos especialistas, los cuales en

una reunión multidisciplinar planifican el tratamiento basado en la información

obtenida por una amplia gama de estudios que van desde la historia médica del

23

paciente hasta estudios moleculares específicos, como lo establece la European

Society for Medical Oncology (ESMO, 2013).

El tratamiento combinará los métodos de intervención que contrarresten el

cáncer localmente (cirugía y radioterapia) y/o el ataque a las células cancerosas

en todo el cuerpo mediante la terapia sistémica (quimioterapia, terapia hormonal y

la terapia dirigida contra HER-2); de tal forma que con base al estadio del cáncer,

el perfil histológico y molecular, el tratamiento quirúrgico puede ser combinado con

terapia adyuvante sistémica para disminuir el riesgo de metástasis (Taichman,

2018).

Se denomina terapia adyuvante al tratamiento administrado además de la

cirugía y comprende: la radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia y la terapia

dirigida. La diferencia entre la radioterapia y las terapias sistémicas se debe a la

extensión para eliminar las células cancerosas, por lo que como se mencionó

anteriormente la radioterapia tiene acción local mientras que la quimioterapia, la

hormonoterapia y la terapia dirigida tienen alcance a las células diseminadas a

diferentes zonas del cuerpo, es decir; tienen acción sistémica y de ahí su nombre

de terapia sistémica.

El esquema de utilización entre la quimioterapia y la terapia hormonal, ya

sea antes o después de la cirugía depende de las necesidades del paciente. De

acuerdo a la Guía Práctica Clínica de la ESMO (2013), según los rasgos del tumor

se establece el tratamiento o combinación de los tratamientos, por lo tanto, las

características del tejido tumoral a valorar (tanto de la biopsia como del tumor

extirpado quirúrgicamente) son: tamaño del tumor, tipo histológico, grado,

márgenes de resección, número de ganglios afectados, estado de los receptores

hormonales, estado de HER-2 y si es posible el perfil de expresión multigénico.

Otros factores importantes a considerar son: la edad, el estado respecto a

la menopausia de la paciente y sus trastornos médicos, considerando que el 75%

de los cánceres de mama expresan receptores de estrógenos y/o progesterona, la

mayoría de los pacientes son tratados con tamoxifeno o inhibidores de aromatasa

24

(AIs) los cuales incluyen: anastrozol, exemestano o letrozol a largo plazo (5-10

años) para disminuir el riesgo de recurrencia (Zhao, 2017), sin embargo; hay

tumores no sensibles a las hormonas por lo cual deben recibir quimioterapia,

otros presentan receptividad hormonal dudosa y pueden recibir la combinación de

terapia hormonal y quimioterapia.

Las consecuencias de la quimioterapia relacionadas a la salud oral se

encuentran muy bien documentadas (Jensen, 2008), de tal forma que durante el

tratamiento adyuvante se han reportado mucositis, alteraciones en el gusto e

incremento en la xerostomía (Barroso-Sousa, 2013).

Taichman (2018) señala que hasta el momento pocos estudios han

investigado más allá de las complicaciones de la fase de quimioterapia del cáncer

de mama, tales como la salud periodontal, el reducido flujo salival y su impacto

relacionado a la salud bucal y calidad vida.

Por ejemplo, la hiposalivación puede incrementar la gingivitis y caries

dental, así como también disestesia oral y alteraciones en el sentido del gusto.

También las mujeres con tratamiento de inhibidores de aromatasa (AIs) que

reciben bifosfonatos u otros antiresortivos (ácido zolendrico, ibandronato o

denosumab) para el cáncer inducen pérdida ósea y en casos remotos puede

producirse osteonecrosis (muerte del tejido óseo) mandibular en los pacientes que

tienen déficit dental por lo cual es indispensable la valoración dental por el

odontólogo antes de recibir los bifosfonatos, razón por demás importante para éste

trabajo de tesis.

Por otro lado, las pacientes con terapia antiestrogénica pueden presentar

más grandes niveles de depresión, síntomas musculo esqueléticos y fatiga, de tal

forma que impactan su habilidad para mantener óptima salud bucal.

En otro orden de ideas, la radioterapia en la mama, paredes del pecho y/o

región nodular de ganglios locales pueden proporcionar un medio de control local,

pero no reemplaza la cirugía, la cual es fundamental en el manejo temprano del

cáncer de mama. (Taichman, 2015)

25

La mucositis oral por radioterapia no es un problema en pacientes con

cáncer de mama (Seiler, 2014), en contraste con los pacientes que presentan

canceres de cabeza y cuello quienes manifiestan mucositis oral aunque de

manera menos aguda en su inicio y resolución comparada con la quimioterapia. La

reacción de la piel de mama (radiodermatitis) se afecta en la mayoría de las veces,

situación que también puede modificar el régimen terapéutico programado, con la

consecuente pobre calidad de vida de los pacientes.

Los cambios en la piel se presentan de manera paulatina hasta impedir la

continuidad de las aplicaciones, las variaciones dependen de cada paciente.

Aproximadamente en la segunda y tercera semana de tratamiento se manifiesta

como eritema que puede progresar a dermatitis exudativa (Pires, 2008).

El daño de la mucosa oral asociada al tratamiento de cáncer fue referido

inicialmente como “estomatitis”, sin embargo; éste término también fue utilizado

para referirse a otras lesiones de la mucosa oral, por ejemplo en infecciones, por

ello fue necesario utilizar un término más específico.

En consecuencia el término “mucositis” fue reconocido y se empezó a

emplear específicamente para las lesiones asociadas a la toxicidad por terapia de

cáncer, y en el 2007 se adoptó y asignó un código dentro de la clasificación

internacional de enfermedades (del inglés, ICD International Classification

Diseases), el cual es ICD-10 para mucositis oral K12.3. (Sonis, 2012). La

mucositis oral se define como la inflamación de la mucosa bucal causada por la

toxicidad de los fármacos empleados en la quimioterapia y se manifiesta

clínicamente de forma inicial por eritema (enrojecimiento) y la presencia progresiva

de úlceras dolorosas en diferentes zonas, con predominio en mucosa móvil

(lengua, carrillos, piso de boca, labios).

Poco antes de la primera guerra mundial la radiación se aplicó para el

tratamiento de cáncer, donde el daño de la mucosa oral ha sido una prominente

toxicidad en la terapia antitumoral. A finales de la década de 1940, con la

incorporación de la quimioterapia, la mucositis se ha incrementado. Desde las

26

primeras descripciones de las manifestaciones clínicas, se ha mantenido la

frustración por parte de los clínicos y pacientes debido a la escasa cantidad de

opciones terapéuticas para prevenir o tratar la condición, o bien aminorar los

síntomas de manera efectiva, por ello cobra importancia exponer su presentación

clínica para identificar sus rasgos, con ello la clasificación, el manejo preventivo y

terapéutico.

1.4.1 Manifestaciones clínicas

El espectro de las manifestaciones clínicas ocurre de acuerdo al progreso

de la mucositis, donde en sus etapas iniciales se observa un eritema moderado

que puede ser acompañado de sensación quemante no diferente a la sensación

de quemadura por alimentos calientes, de tal manera que conforme al avance de

la condición las úlceras serán profundas, confluentes y extendidas hacia toda la

mucosa oral provocando devastadoras úlceras dolorosas.

En este sentido, Sonis (2012), señala que en los pacientes con regímenes

quimioterapéuticos para el tratamiento de lesiones sólidas (cánceres de colon y

mama), la mucositis no necesariamente progresa a cambios severos en la

mucosa. También es importante resaltar que no existen sitios centinela, cualquier

parte de la mucosa oral se afecta, aunque las zonas frecuentemente involucradas

corresponden a la mucosa no queratinizada tales como: mucosa de carrillos, piso

de boca, bordes laterales de lengua y paladar blando.

En la mucositis inducida por quimioterapia los primeros signos inician a los

3 o 4 días después de la infusión con sensación de irritación en la mucosa oral, la

cual será acompañada con el desarrollo de una úlcera, y se tiende a intensificar

con un pico de 3 a 5 días después, de tal forma que persiste por otros 3 a 5 más.

El Instituto Nacional de Cáncer (NCI), en 2006 establece la clasificación de

la mucositis en seis grados, donde el grado 0 no hay síntomas de mucositis,

mientras que en el grado 5 se asocia con la muerte del paciente (Ver Tabla 1).

27

Tabla 1. Clasificación de la mucositis, de acuerdo al Instituto Nacional de Cáncer (NCI), 2006.

Clasificación Síntomas

Grado 0

No es visible

la mucositis

Sin síntomas.

Grado 1 Eritema de la mucosa o ligero dolor. Mínimos síntomas respiratorios, pero no

interfieren funcionalmente

Grado 2 Eritema doloroso, edema, úlceras o pseudomembranas confluentes, pero el

paciente es capaz de comer. Necesita modificar su dieta. Los síntomas

respiratorios interfieren funcionalmente

Grado 3 Eritema doloroso, edema, úlceras o pseudomembranas confluentes. Sangrado

con menor trauma. El paciente es incapaz de comer o tragar líquidos

adecuadamente

Grado 4 Úlceras extensivas. Necrosis de los tejidos. Sangrado espontáneo significativo.

Necesita apoyo enteral o parenteral. Riesgo que amenaza la vida

Grado 5 Muerte

Fuente: National Institute of Cancer. (2006). Common Terminology Criteria for Adverse Events v3.0. http://ctep.cancer.gov.

Para contrarrestar el efecto de los primeros síntomas, se incorporan una

serie de acciones y alternativas terapéuticas mismas que conforman la propuesta

metodológica de éste trabajo (la cual será abordada en el capítulo III), donde

incluyen indicadores para el diagnóstico oportuno, medidas, técnicas de higiene

bucal y guías de medicamentos basados en evidencia (derivadas de revisiones

sistemáticas y meta-análisis) soportadas por la MASCC/ISCO (Multinational

Association of Supportive Care in Cancer and International Society of Oral

Oncology); de tal manera, que este material no solo ofrece un acercamiento de

información para el odontólogo, sino también una herramienta útil en su actividad

profesional para mejorar la calidad de vida en las pacientes que reciben

quimioterapia por cáncer de mama.

28

1.5 Las teorías y metodología en el cáncer de mama y la odontología

Una vez establecido el panorama general del cáncer de mama, es

pertinente retomar que se trata de un problema de salud pública, donde ésta a

través de modelos o representaciones de la realidad y de teorías, busca

soluciones a determinado objeto de conocimiento, la salud pública enfoca los

problemas relacionados con la vida, la salud y la manera de enfermar y de morir

de las poblaciones.

Así como existen aproximaciones desde la concepción de Kuhn (1970),

sobre paradigmas, también es relevante la función de la estructura sanitaria de la

ciencia, los modelos y ejemplos compartidos en una comunidad científica y las

creencias, valores y compromisos de esa comunidad.

Otro teórico en salud pública es Breilh (1999), quien señala los temas en

salud pública deben referirse a una teoría de la necesidad, los derechos humanos

relacionados, las formas de interpretar la calidad de vida y sus determinantes, los

preceptos y los mecanismos de seguridad humana, cuestiones étnicas, raciales,

de género y sociales de inequidad y poder.

A estas concepciones, se suman enfoques e hipótesis en salud pública

citadas por Franco (2006), la discusión entre métodos empírico-analíticos,

métodos hermenéuticos y la investigación acción participativa (Escuela de

Fráncfort).

Según Breilh (1999), la taxonomía de la Escuela de Fráncfort propone

nuevos modelos que surgen a partir de los métodos arriba señalados, de tal

manera que resultan: 1) el modelo objetivista empírico y funcionalista, el cual es

propio de la epidemiología clásica, 2) el modelo subjetivo culturalista de acción

localizada, prioriza la teoría y se basa en la “interpretación culturalista y micro

social” por lo tanto es opuesto al positivismo y al inductivismo del anterior, 3) el

modelo praxiológico participativo, posiciona la relación dinámica objeto-sujeto

29

como eje del conocimiento e inserta la praxis como sustento y condición en esa

relación, contrario a los otros dos modelos.

Por otra parte, considerando las relaciones entre la salud pública con la

medicina y la política, es innegable que la salud pública ha dependido de la

medicina, históricamente es visible desde aproximadamente hace dos siglos y

actualmente con la importación de nociones y prácticas “basadas en la evidencia”

(salud pública basada en la evidencia, por extensión de la medicina basada en la

evidencia), Molina (1978) explica que la salud pública está emparentada con la

medicina, es decir son de la misma estirpe, esto se generó a partir del movimiento

social del siglo pasado.

Retomando el concepto de la medicina basada en evidencia (MBE), según

Carrasco (2008) surge en la década de los noventa y se ha extendido hacia áreas

del conocimiento clínico, por lo que también se puede reconocer su transferencia a

la disciplina odontológica.

La llamada Odontología Basada en Evidencia (OBE), se conjuga con una serie

de disciplinas como la epidemiología clínica, la bioestadística, las ciencias sociales

aplicadas en salud, la evaluación de tecnologías sanitarias, la administración y

gestión en salud entre otras (Manterola, 2002); por lo tanto se puede hablar de un

enfoque intersubdisciplinario. De acuerdo a Carrasco (2008), el enfoque basado

en evidencia, tiene dos importantes metas: 1) investigar cual es la mejor evidencia

y 2) como transferirla al uso práctico. Las etapas para lograr dichas metas son las

siguientes:

a) Plantear preguntas con enfoque clínico a partir de un problema del

paciente, por lo cual se deben considerar: el paciente o población (el

diagnóstico, la edad, sexo u otras condiciones particulares), la intervención

en estudio (lo que se está evaluando, se puede incorporar pronóstico y

diagnóstico), los grupos de comparación (quién está siendo analizado y

comparado con qué grupo o placebo) y el Outcome o resultado (que está

siendo medido y deberá ser un efecto de relevancia directa para la clínica).

30

b) Buscar la mejor evidencia disponible, encontrar en las bases de datos una

investigación que de acuerdo al tipo de pregunta (diagnóstico, pronóstico,

terapia, calidad de vida, entre otros) sea capaz de responderla. El nivel I de

la escala jerárquica con base a la evidencia de acuerdo al probable sesgo,

es más confiable, mientras que los de nivel V presenta más sesgos y será

menos confiable (Ver Tabla 2).

c) Revisar y analizar críticamente la evidencia, evaluar su validez en términos

metodológicos (análisis crítico).

d) Aplicar esta información en el tratamiento de los pacientes, determinar si

puede ser transferible a la práctica clínica y realidad local, (Carrasco, 2008,

p. 35).

Tabla 2. Niveles de evidencia

Nivel Diseño de investigación

I Revisiones sistemáticas y meta-análisis de Ensayos clínicos randomizados

II Ensayos clínicos randomizados

III Ensayos clínicos no randomizados, estudios de cohorte, casos y controles y de corte

transversal

IV Series de casos (más de 10 casos)

V Reporte de caso clínico (menos de 10 casos), notas técnicas, estudios de laboratorio y

en animales, revisiones narrativas y opinión de experto

Fuente: National Health and Medical Research Council Guidelines (1999, p. 56)

Como es de notarse, la práctica médica odontológica, ha dejado de lado la

idea tradicional de que la experiencia clínica no se modifica y solo se acumula, por

el contrario, debe adaptarse y desafiar los progresos en la investigación con el

implemento de metodologías que validan el carácter científico en el estudio de un

fenómeno o enfermedad determinada, como en éste caso, sobre la mejora en la

calidad de vida de las pacientes en tratamiento por cáncer de mama.

31

Capítulo 2. Metodologías para el análisis de la calidad de vida relacionada a

la salud bucal de las pacientes con mucositis oral

En éste capítulo se establece la contribución de la hermenéutica en el tema

de la calidad de vida: caso mucositis oral, inicia con las definiciones y clasificación

de la hermenéutica, para después plantear su aplicación en el tema de la calidad

de vida: caso mucositis oral, así como la descripción de los elementos que

conforman el círculo hermenéutico (comprensión, interpretación y aplicación) en el

tema planteado.

Además se hace referencia al uso de la Práctica Clínica Basada en

Evidencia (Medicina Basada en Evidencia, MBE) y su transferencia a la disciplina

odontológica; Odontología Basada en Evidencia (OBE) con el propósito de mejorar

la práctica clínica y ofrecer un enfoque de atención por medio de la integración

juiciosa de la información disponible y con ello ofrecer al paciente las mejores

opciones para favorecer su condición de salud.

Algunas de las disciplinas que contribuyen a dicho propósito son la

epidemiología, la bioestadística, las ciencias sociales aplicadas en salud, entre

otras, las cuales hacen uso de la lectura crítica (en la medida que constituye parte

del proceso de la MBE), así como señala Anza, et al. (2013) sobre la

hermenéutica derivada de la fenomenología de los siglos XIX y XX, donde la

fenomenología hermenéutica (o interpretativa) tiene el propósito de comprender

los fenómenos en su esencia, su naturaleza intrínseca y el sentido atribuido; la

interpretación se relaciona al contexto donde el investigador es partícipe (p. 90).

La práctica médica requiere de un cuerpo teórico que día a día se debe

actualizar, en este quehacer la actualización debe ser con los conocimientos

científicos validados que permiten llevar una práctica médica ética, es por ello que

en la selección de artículos relevantes, extracción y aplicación de la información, el

recurso de la hermenéutica permite ayudar al clínico en la mejora y actualización

de sus conocimientos, así como a desarrollar la comprensión en los procesos de

32

salud y enfermedad desde un enfoque biológico, psicológico y social. En éste

sentido, Gadamer (2001) en su libro El estado oculto de la salud señala que “La

experiencia científicaCse basa en un procedimiento metódico, se constituye en la

única experiencia segura y el único saber capaz de legitimar cualquier

experiencia” (Gadamer, 2001, p. 14)

De acuerdo con Cardoso (2009), la evidencia se jerarquiza, en el marco de

la epidemiología clínica, según el diseño de investigación especificado, por lo cual,

las revisiones sistemáticas y los meta-análisis, generan mayor confiabilidad, ya

que reúnen e interpretan de forma lógica los resultados de pruebas clínicas

controladas aleatorias.

Arráez (2006), considera que la hermenéutica tiene una amplia aplicación,

un claro ejemplo de ello es durante la búsqueda, selección y procesamiento de la

información, al elegir la mejor evidencia donde se habla de la hermenéutica

metodológica de acuerdo a Dilthey, (p. 176) por otra parte con la hermenéutica

propuesta por Gadamer (2001) trata de una reflexión filosófica, donde la reflexión

es sobre la salud, el cuidado de los pacientes y el diálogo terapéutico así como

del diagnóstico (p. 143), por tanto es posible considerar la hermenéutica filosófica

para fortalecer la calidad de vida de las pacientes con el padecimiento de

mucositis oral secundaria a la quimioterapia por cáncer de mama, ya que permite

al profesional de la salud tener un acercamiento estrecho con los pacientes, donde

el diálogo terapéutico no solo se basa en la intersubjetividad humana, sino

también en el diálogo lingüístico necesario para la comprensión mutua.

2.1 La hermenéutica en la medicina. Concepto, clasificación y aplicación de la

hermenéutica en el tema de la calidad de vida: caso mucositis oral.

Para hacer referencia a la hermenéutica es pertinente iniciar con su

descripción etimológica debido a las diferentes aplicaciones del término. Proviene

del griego hermeneutiqué y en latín corresponde a interpretáti, es decir el arte de

interpretar los textos, originalmente los textos sagrados para establecer su

verdadero sentido, según la Real Academia Española, por otro lado el Diccionario

33

Hispano Universal (1961) indica que es un término afín al latín sermo (vulgar), por

lo cual expresa la eficacia de la expresión lingüística. Según Arráez (2006), la

hermenéutica permite llegar a la comprensión de un texto, cuando el sentido del

mismo no sea de inmediato evidente y por tanto represente un problema,

acentuado, por alguna brecha, ya sea histórica, psicológica o lingüística entre

otras, de tal forma que se interpone entre el lector y el documento.

Vigo (2013) precisa sobre la aplicación del término hermenéutica al retomar

de Ben Vedder (2000) los cuatro sentidos o niveles de aplicación de la

hermenéutica que a continuación se resumen:

Primer nivel de aplicación: Hermenéutica se refiere a la simple práctica de

la comprensión y la interpretación en un sentido prefilosófico e incluso pretéorico

del término, el ejemplo es cuando el lector se pregunta por el sentido en alguna

sección que contiene el texto del cual se tiene un interés específico.

Segundo nivel de aplicación: Hermenéutica designa al arte de la

interpretación de textos, de lenguajes orales e incluso gestuales, de documentos,

etc. En éste nivel hay determinados modelos de procedimientos reglados que son

específicos al ámbito de competencia, por ejemplo hermenéutica jurídica,

teológica o bíblica, histórica o literaria entre otros.

Tercer nivel de aplicación: Hermenéutica se emplea en el sentido de la

expresión “hermenéutica filosófica”, se trata de una disciplina filosófica, donde se

pregunta por las condiciones generales bajo las cuales puede tener lugar, la

comprensión y la interpretación de textos, expresiones, acciones, entre otras.

Incluye los presupuestos de toda posible actividad interpretativa, así como la

forma de apropiación comprensiva de sentido.

Cuarto nivel de aplicación: Hermenéutica designa a la así llamada “filosofía

hermenéutica”, se trata de una concepción metódica y materialmente específica

de la filosofía como tal, no es una disciplina filosófica. La comprensión ocupa el

centro de interés, en particular sus formas, aspectos y problemática; se radicaliza

como un fenómeno fundamental de la existencia humana (p. 257-258).

34

De acuerdo a ésta categorización, es posible identificar el carácter universal

de la hermenéutica, así como el proceso evolutivo que ha tenido al paso del

tiempo, Ortiz (2015) señala que la hermenéutica clásica que surge desde la época

medieval hasta Schleiermacher trataba de desentrañar pasajes oscuros de un

texto (p. 156), por otra parte la hermenéutica de Dilthey tiene un carácter más bien

metodológico, en contraste con Gadamer (Velasco, 2012) quien señala que la

hermenéutica no es un método con una serie de reglas para descifrar un texto,

sino más bien una reflexión filosófica sobre la situación de la comprensión y la

interpretación, ya que son parte fundamental de la vida humana (p. 212).

Al tratar de situar éste trabajo de tesis de acuerdo a los niveles de

aplicación, se encuentra una sutil demarcación hacia la filosofía hermenéutica

(cuarto nivel de aplicación) debido a su concepción metódica, sin dejar de lado la

reflexión hermenéutica o hermenéutica filosófica donde los filósofos Gadamer,

Dilthey, Heidegger y Beuchot 1 son importantes representantes.

Durante la revisión conceptual, se observa la vasta aplicación y sentido de

la hermenéutica, considerada una corriente filosófica hacia la mitad del siglo XX,

desde sus orígenes con la fenomenología de Husserl (1900), mismo que señala a

la hermenéutica como una filosofía, un enfoque y un método; destaca la reflexión

sobre los textos, describe, clarifica, y en su función de método hermenéutico

explora, se inserta en el contenido y sus implicaciones, desarticula sus partes

para construir una interpretación coherente del todo. Arráez (2006) señala en un

sentido amplio la utilidad como método en las investigaciones psicológicas,

sociológicas y educativas, entre otras.

Para la presente investigación será considerada la perspectiva del filósofo y

filólogo Hans-Georg Gadamer, quien ha sido referente tanto en los trabajos de

ciencias sociales como humanidades. Gadamer (2001) ha extendido su trabajo

filosófico a temas relacionados a la salud, en su libro “El estado oculto de la salud”

demuestra ser un referente teórico aplicable, en el sentido de la universalidad

hermenéutica, motivo alentador para considerar un estrecho vínculo entre la 1 Filósofos de tradición centroeuropea contemporánea

35

medicina y las ciencias humanas o más bien la medicina como una ciencia

humana.

En los inicios de la hermenéutica se aplicó a la interpretación de textos para

llegar a una profunda comprensión, sin embargo; con Gadamer se aplicó al texto

hablado, el diálogo o la conversación (Beuchot, 2016) y considera que al entrar en

diálogo con una pregunta (interacción entre preguntas y respuestas), los

resultados generados de las ciencias experimentales y tecnológicas constituyen

un punto de partida más que un punto de llegada (en la medida que el

conocimiento es inacabable), con lo cual existe una dinámica interacción entre los

datos experimentales, la pregunta filosófica y la respuesta provisional, de tal

manera que se conforma un círculo epistémico con la tendencia a mejorar la

comprensión para acercarse a la realidad (Bolaños, 2015). Tópico que será

revisado más adelante en otro apartado.

En el tema de salud, Gadamer (2001) trata sobre la conversación entre el

médico y el paciente, donde el diálogo es representado como el puente a favor de

la comunicación en la relación médico paciente, ese puente permea hacia ambos

sentidos, de tal forma que la comprensión permite caminar hacia el mismo destino

donde médico y paciente logren alcanzar la meta común del bienestar en el

paciente el mayor tiempo posible, de manera que gracias a ese bienestar se

refleja en mejorar la calidad de vida, partiendo de una dimensión física hasta

involucrar el resto de las dimensiones que conforman la calidad de vida (social,

psicológica y ambiental).

Considerando como punto de partida el enfoque sistémico, la medicina

puede tener trascendencia y evitar las limitaciones de atender solo la

sintomatología con una serie de fármacos, como señala Gadamer (2001) las

prácticas generalizadas han degenerado el arte curativo de la medicina debido a

que los pacientes solo son vistos desde su fisiología alterada en la enfermedad

(patología) y no como un organismo con vida comunitaria. El arte curativo de la

medicina implica reincorporar a los enfermos a su vida comunitaria, por lo cual la

36

enfermedad entre mejor comprendida sea, tratará de considerar las dimensiones

psicológica, social y ambiental.

El diálogo que se establece entre el clínico y el paciente en un primer

momento será para conocer la condición del paciente y así poder establecer el

diagnóstico.

En un segundo momento se continuará con ese diálogo, ya que durante el o

los tratamientos necesarios para el paciente, el acompañamiento del médico

permitirá asistir en el caso de existir efectos secundarios al tratamiento, tal como

sucede en la quimioterapia por cáncer de mama, justo en éste momento se deberá

adicionar una intervención terapéutica para contrarrestar en lo posible los efectos

secundarios como en el caso de la mucositis oral derivada de la quimioterapia por

el cáncer de mama.

La hermenéutica filosófica de Gadamer, considera la humanización de la

medicina, se trata de conocer a fondo a sus pacientes y no solo reconocer la

presencia de la enfermedad en el paciente, es decir; el médico logra comprender

el estado de su paciente, no solo en la dimensión física la cual es indudablemente

mejor reconocida, conocer la enfermedad en ese individuo también involucra el

resto de las dimensiones puesto que se parte del estudio de la enfermedad, y se

estudian sus signos y síntomas y de ahí se continúan hasta llegar a su

interrelación como ser social, es decir; se aborda de manera holística.

Una enfermedad puede producir desequilibrio a nivel molecular y a su vez a

la célula, las cuales a consecuencia provocan cambios en los tejidos, órganos,

aparatos y sistemas, y de manera global al individuo, de tal forma que ese

desequilibrio trasciende en el paciente hacia su núcleo familiar, laboral, social,

entre otros donde, se hace visible en cierta medida la enfermedad que le aqueja,

así que en el tema de calidad de vida en pacientes que reciben quimioterapia por

cáncer de mama, la mucositis oral se manifiesta por las úlceras que impiden

masticar, deglutir o tragar, el habla y la fonación, esto trae dificultad o falta de

37

ingestión de alimentos, escasa o nula interacción con las personas, en relación a

ello es claro que el abordaje debe ser holístico.

Con base en lo comentado en el marco teórico, para el tema de la mucositis

oral como efecto secundario a la quimioterapia y la calidad de vida, se deben

tomar en cuenta las dimensiones; psicológica, social y ambiental, que rodean e

interrelacionan al paciente, pues el carácter holístico contribuye a la mejor

comprensión de la condición del paciente y permite contribuir a fortalecer su

calidad de vida desde la competencia del odontólogo.

Retomando la hermenéutica filosófica, Beuchot (2016) comenta sobre la

concepción de Gadamer quien afirma sobre la universalidad de la hermenéutica

reflejada en todo lo que hacemos como seres humanos, por lo cual es posible

pensar que en la relación médico – paciente, el común denominador es el

padecimiento del paciente, el médico debe comprender e interpretar lo que el

paciente le dice, al establecer el diálogo existe intercambio de información, el

médico tiene el rol de lector sobre la condición del paciente, el médico interroga y

debe escuchar con atención al paciente, aquí aparece la técnica médica con la

función específica de reducir la distancia entre el médico y el paciente.

La comprensión en esa lectura que a través del lenguaje verbal y corporal

muestran elementos clave para el diagnóstico o reconocimiento de la enfermedad

de la condición del paciente, el paciente trata de asumir el rol de escritor e intenta

transmitir su idea o condición, en esta forma la intencionalidad del autor y del

lector se encuentran en el texto que en tal caso es representada por el

padecimiento o enfermedad; por tanto, no debe haber malentendido, debe imperar

el carácter unívoco de la hermenéutica.

La falta de comprensión sobre la condición sistémica (enfoque

generalizado) del paciente hace que el médico se mantenga alineado a tratar de

aliviar los síntomas y los signos que logre destacar a través del interrogatorio

reducido a reconocer tal o cual condición médica sin considerar la posición del

paciente en sus dimensiones.

38

El paciente se encuentra alejado de su condición médica, en un carácter

pasivo, receptivo, condicionado y subordinado al enfoque generalizado del

médico, lo cual resulta en la falta del saber práctico del paciente, saber que ha

adquirido al estar-en-el-mundo. Esto representa la falta de fusión de horizontes

contrario a la pretensión hermenéutica, donde se producen una fusión interna

entre la interpretación del intérprete.

2.1.1. El círculo hermenéutico desde la medicina

Sobre el circulo de la comprensión descrito por Gadamer en su libro Verdad y

método II (1993), anticipa la regla hermenéutica de que el todo se debe entender

desde lo individual y lo individual del todo, cuyo antecedente es a partir de una

retórica antigua, la cual al cobrar vigencia en la hermenéutica moderna hace

referencia del arte de hablar al arte de comprender, donde se encuentra una

relación circular. La relación es dinámica, donde el flujo de la comprensión

discurre del todo a la parte y regresa al todo.

Schleiermacher (1829) es considerado el padre de la hermenéutica

moderna, donde la hermenéutica es el arte del entendimiento, a partir del diálogo,

vislumbró el círculo hermenéutico de la parte y del todo desde su óptica objetiva y

subjetiva, es decir; entender las partes del todo (deconstrucción) y después

reconstruir el todo a partir de sus partes, Dilthey (1973) contribuyó a establecer

que para la comprensión del todo es importante la estructura y centración en un

punto medio. Gadamer en su libro Verdad y Método II (1993, p. 65) escribe que

Heidegger ofrece aportación valiosa al señalar que “El círculo no debe de generar

un círculo vicioso, ni siquiera uno permisible” es decir; no caer en ocurrencias y

conocimientos ordinarios para afirmar sobre un el tema científico.

La hermenéutica de Gadamer (1993) se enmarca en un proceso

estructurado donde la interpretación, la comprensión y aplicación representan los

pilares. Este proceso ha sido trasladado a diferentes disciplinas considerando el

carácter universal de la hermenéutica, dentro de ellas la medicina, donde Austgard

(2012), fundamenta su trabajo en la filosofía de Gadamer con un enfoque

39

metodológico en la ciencia de la enfermería, los conceptos que utiliza establecen

un marco sobre el cual desarrollar un plan de investigación.

Austgard (2012) le otorga valor al significado de los textos, donde no se

debe considerar nada en el texto que el autor no haya previsto, en ello es

importante la comprensión, la interpretación y la aplicación fusionadas e

inherentes a la interpretación del intérprete.

En el plan de investigación, el autor establece el proceso hermenéutico en

cuatro pasos, los dos primeros tienen que ver con establecer los objetivos y el

referente teórico con el cual se considera el rango de visión o punto de vista,

además de poder contrastar con otras posturas de investigadores bajo diferentes

opiniones, con ello se establece el horizonte o rango de visión que otorga verdad y

rigor al proceso de investigación, es decir se establece la preparación de la

hermenéutica o entendimiento previo esto permite al investigador entrar en el

círculo hermenéutico y ser conciso de la situación hermenéutica.

El tercer paso se denomina diálogo hermenéutico con el texto, de acuerdo

con Gadamer (1993), la interpretación es el acto de comprender, y la

comprensión implica siempre aplicar el texto para ser entendido a la situación

actual del intérprete. El texto es hecho para hablar con el intérprete, cuando

alguien escribe se entiende. Los tres elementos: comprensión, interpretación y

aplicación producen una fusión interna entre la interpretación del intérprete.

La comprensión es facultad fundamental de la persona que caracteriza su

convivencia con los demás y actúa especialmente por la vía del lenguaje y del

diálogo (Gadamer, 1993). Una característica en la interpretación, es que el

intérprete o lector trata de llevar el texto en su contexto y con ello tener una mejor

manera la verdad textual, la cual muchas veces es más una aproximación un

alcance neto (Beuchot, 2016).

Por último, el cuarto paso constituye la apertura a nuevos conocimientos,

nuevas investigaciones bajo una comprensión de mayor profundidad derivada de

las preguntas hechas, y se denomina fusión del horizonte.

40

Con la intención de dar una explicación detallada de los elementos en el

círculo hermenéutico, autores como Rillo (2006) en su estudio desde una

hermenéutica gadameriana trasladada a la medicina, establece dos momentos, el

primero tiene que ver con la etapa destructiva y el segundo momento con la etapa

constructiva, y aunque el autor los traslada a la investigación para hacer la

aproximación filosófica al arte de la medicina, son equiparables a la destrucción y

deconstrucción planteado por Gadamer (1993). Las etapas señaladas se aplican

en el apartado de las revisiones sistemáticas que se presenta más adelante.

2.1.2 La hermenéutica en el tema de calidad de vida

Este trabajo considera el valor de la hermenéutica como un recurso en la

comprensión para dos fines; el primero relacionado al diagnóstico de la condición

o enfermedad de un paciente (dialéctica del conocimiento: clínico - paciente) y el

segundo vinculado a los textos o artículos que forman parte de la medicina basada

en evidencia como las revisiones sistemáticas (dialéctica del conocimiento: clínico

– textos), es decir, el odontólogo como un hermeneuta en su quehacer clínico pero

también en su actividad de investigador, es por ello que se enfatiza y otorga una

cualidad predominantemente metodológica.

La actividad profesional del odontólogo tiene como misión contribuir al

bienestar individual y colectivo de las personas; el odontólogo trabaja en favor a

preservar la salud oral mediante medidas de prevención y de rehabilitación

bucodental 2 en los pacientes, aspectos que contribuyen a mejorar la calidad de

vida en un paciente, para lograr dichos propósitos, debe ofrecer tratamientos

preventivos, restaurativos y farmacológicos; los tratamientos deben ser oportunos

y orientados a cada caso particular de los pacientes y para ello el odontólogo

2 Rehabilitación bucodental: especialidad odontológica encargada de devolver la estabilidad y armonía

funcional al sistema estomatognático (estructuras de la boca y de los maxilares vinculados anatómica y

funcionalmente) de los pacientes con alteraciones en las estructuras blandas y duras, utiliza aparatos

protésicos fijos o removibles, parciales o totales para restablecer la función, oclusión y estética. (2017)

41

deberá conocer la problemática que le aqueja a sus pacientes, es decir; primero

deberá tener un diagnóstico.

La palabra diagnóstico, proviene del griego diagnosis que significa “a

través de”, la palabra gnosis sinónimo de “conocimiento” y del sufijo tico que

significa “relativo a”, por lo cual en medicina el diagnóstico hace referencia al

conocimiento relacionado a una enfermedad o condición, en este ejercicio

diagnóstico se debe hacer uso de varios recursos, como la semiología que se

encarga de estudiar los signos y síntomas de las enfermedades mediante la

semiotecnia o propedéutica clínica (conjunto de métodos y procedimientos de que

se vale el clínico para obtener los signos y síntomas que contribuyen a elaborar el

diagnóstico) (Surós, 2005).

El profesional clínico sea médico, odontólogo o enfermera recibe formación

académica desde éste enfoque, su tarea inicial o punto de partida es la obtención

de signos y síntomas que procesa y analiza para diagnosticar y dar tratamiento,

sin embargo, dado el carácter relevante de ésa búsqueda de signos y síntomas y

sobre todo que a partir de ellos se conoce la condición de un paciente.

En éste trabajo resulta de interés particular resaltar el valor de la

hermenéutica, como un recurso que se suma a los arriba señalados y que

contribuye a la comprensión desde un nivel más profundo puesto que se parte de

una condición sistémica de las pacientes con una complicación bucal, en éste

trabajo no solo se habla de una enfermedad, sino de las pacientes que padecen

cáncer de mama y ya se encuentran recibiendo quimioterapia, donde el

tratamiento contrarrestará la enfermedad pero antes aparecerán los efectos

secundarios que dañarán los tejidos blandos de la boca con úlceras (mucositis

oral) e impedirán sus funciones básicas como el habla, la masticación y deglución

principalmente.

En los casos graves los efectos secundarios por la quimioterapia

condicionará que el paciente la abandone, situación que complica aún más su

calidad de vida, de manera secundaria, el impacto será hacia la dimensión social

42

puesto que las pacientes tendrán dificultades de comunicación y socialización,

dimensión psicológica reflejada en la inseguridad ante la imposibilidad por

comunicarse y el babeo consecuente por las úlceras y si fuera poco ante la

alternativa de la mastectomía o amputación de una o las dos mamas.

Como se puede observar el panorama desalentador deteriora la calidad de

vida, en consecuencia se hace necesaria la participación de distintas figuras tanto

en el ámbito médico como social.

En éste caso el odontólogo enfrenta la situación, para ofrecer una contribución al

bienestar de las pacientes, de ahí que su quehacer como hermeneuta utilice la

metodología para responder las necesidades de tratamiento odontológico a las

pacientes con mucositis oral.

Uno de los instrumentos metodológicos que permiten situar la calidad de

vida de las pacientes con mucositis oral secundaria a la quimioterapia por cáncer

de mama, es el perfil de Impacto de la salud bucal (OHIP) el cual ya fue

puntualizado en el capítulo I. El OHIP contribuye a evaluar los efectos adversos de

la condición del paciente, en esa medida es posible conocer la experiencia y el

sentir del paciente ante su problema de salud. Este instrumento aborda las

dificultades para llevar a cabo funciones y actividades de la vida cotidiana, por ello

es importante recordar que el OHIP incluye siete dimensiones (limitación funcional,

dolor, incomodidad psicológica, inhabilidad física, inhabilidad psicológica,

inhabilidad social e incapacidad).

La evaluación del OHIP por sí sola no es suficiente, es indispensable

conocer en cada caso lo que a cada paciente le aqueja y no la evaluación para un

grupo de pacientes de tal o cual hospital, en éste sentido el trabajo hermenéutico

(comprensión, interpretación y aplicación) permitirá la comprensión de la situación

particular en el paciente por parte del clínico, continuar con la interpretación de la

condición de salud del paciente y su calidad de vida hasta llegar a la aplicación de

las opciones terapéuticas necesarias según corresponda.

43

Este último punto será fortalecido mediante la Medicina Basada en

Evidencia pues contempla las revisiones sistemáticas donde serán consideradas

las mejores opciones terapéuticas emitidas por un consenso internacional de

acuerdo a la metodología empleada, es decir; no se improvisa o experimenta con

los pacientes. También es necesario el trabajo interdisciplinario para ofrecer

atención a las pacientes a especialidades de acompañamiento diferentes a las

médicas como trabajo social y psicología, quienes apoyarán en equipo durante el

curso de la enfermedad y no solo como una interconsulta.

2. 2 La Medicina Basada en la Evidencia (MBE). Revisiones sistemáticas

Como se mencionó en el capítulo 1, la salud pública ha dependido de la

medicina, históricamente se conoce desde hace dos siglos y actualmente resalta

con la importación de nociones y prácticas “basadas en la evidencia” (salud

pública basada en la evidencia, por extensión de la medicina basada en la

evidencia), tal como cita Franco (2006. p 124) a Molina: “La salud pública es hija

de la medicina y del movimiento social del siglo pasado”.

La Odontología Basada en Evidencia (OBE) surge por extensión de la

Medicina Basada en Evidencia (MBE), y en ella se conjugan varias disciplinas

tales como la epidemiología clínica, la ciencias sociales aplicadas a la salud, la

administración y gestión en salud entre otras (Manterola, 2002); por lo tanto se

puede hablar de un enfoque intersubdisciplinario.

El enfoque basado en evidencia citado por Carrasco (2008), contempla dos

importantes metas: 1) investigar cual es la mejor evidencia y 2) como transferirla al

uso práctico. Las etapas propuestas por el autor para lograr dichas metas se

presentan a continuación haciendo una comparación con el tema de tesis:

a) En la primera etapa, se consideran las características generales del tema a

investigar (población o paciente a estudiar y la intervención en estudio

principalmente) e inicia con el planteamiento de preguntas con enfoque

44

clínico a partir de un problema del paciente (tabla 3), por lo cual se deben

considerar:

Tabla 3. Características generales del tema a investigar

Aspectos a considerar Caso mucositis oral

El paciente o población (el diagnóstico, la

edad, sexo u otras condiciones particulares)

Mujeres con mucositis oral pre y

posmenopáusicas que reciben quimioterapia

La intervención en estudio (lo que se está

evaluando, se puede incorporar pronóstico y

diagnóstico)

La calidad de vida relacionada a la salud bucal

en las mujeres con mucositis oral por

quimioterapia

Los grupos de comparación No aplica

Outcome o resultado (que está siendo medido

y deberá ser un efecto de relevancia directa

para la clínica)

No aplica

Fuente: Elaboración propia (2018), con datos obtenidos de Carrasco (2008).

b) Buscar la mejor evidencia disponible, encontrar en las bases de datos una

investigación que de acuerdo al tipo de pregunta (diagnóstico, pronóstico,

terapia, calidad de vida, etc.) sea capaz de responderla. De ésta manera,

se constituye la estructura de revisiones sistemáticas y meta-análisis el

nivel I de la escala jerárquica con base a la evidencia de acuerdo al

probable sesgo, por lo tanto es más confiable, mientras que los de nivel V

presenta más sesgos y será menos confiable (Ver tabla 2). Según el nivel

de evidencia, se deben considerar los lineamientos que son recomendados,

sugeridos y aquellos que no constituyen un lineamiento debido a su falta de

evidencia y consenso para su utilización (Ver tabla 4).

45

Tabla 4. Criterios para cada categoría de lineamientos

Recomendación Reservado para lineamientos basados al nivel de evidencia I o II

Sugerencia Utilizados para lineamientos basados al nivel de evidencia III, IV o V,

implica un panel de consenso sobre la interpretación de esta evidencia

Ningún lineamiento

posible

Se usa cuando no hay pruebas suficientes sobre los lineamientos; esto

implica: 1) que hay poca o ninguna evidencia o 2) que el panel carece

de consenso en la interpretación de la evidencia existente

Fuente: Adapted from Somerfield MR, Padberg JR, Pfister DG, et al. ASCO clinical practice guidelines: process, progress, pitfalls, and prospects. Class Pap Curr Comments. (2000;4:881-

886.21)

c) Revisar y analizar críticamente la evidencia, evaluar su validez en términos

metodológicos (hermenéutica). De acuerdo al planteamiento sobre el

análisis hermenéutico, cada una de las partes de un todo, debe ser revisada

y analizada, por ello evaluar la metodología en cada artículo permite situarlo

al nivel de evidencia correspondiente, y con ello a la categoría de

recomendado, sugerido o no categorizado por falta de consenso o

evidencia (Ver tabla 5).

d)

Tabla 5. Guías de práctica clínica MASCC / ISOO para la mucositis oral.

Recomendaciones y sugerencias

Recomendaciones o sugerencias Evidencia

Recomendaciones existe una fuerte evidencia que respalda la

efectividad en el tratamiento

Sugerencias existe una débil evidencia que respalda la

efectividad en el tratamiento

Recomendaciones en contra de los tratamientos que

se presentan

fuerte evidencia que indica su falta de

efectividad

Sugerencias en contra de los tratamientos enlistados existe una débil evidencia que indica la

falta de efectividad

Fuente: The Mucositis Guidelines Leadership Group of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer and International Society of Oral Oncology (MASCC/ISOO, 2014)

46

e) Aplicar esta información en el tratamiento de los pacientes, determinar si

puede ser transferible a la práctica clínica y realidad local, ya que pueden

ser distintos los pacientes del estudio respecto a quienes se pretende

aplicar la información (Ver tabla 6).

Tabla 6. Guías de práctica clínica MASCC / ISOO para la mucositis oral. Tratamientos y

Niveles de evidencia

Recomendaciones y sugerencias Tratamiento y nivel de evidencia

Recomendaciones, ya que existe una fuerte

evidencia que respalda la efectividad en el

tratamiento

1. Crioterapia (II)

2. Factor-1 de crecimiento queratinocítico

humano, KGF-1 (Palifermina) (II)

3. Terapia de láser de baja potencia (II)

4. Analgesia controlada con morfina (II)

5. Enjuagues con bencidamina (I)

Sugerencias, existe una débil evidencia que

respalda la efectividad en el tratamiento

1. Protocolos para el cuidado oral hacia la

prevención de la mucositis oral (III)

2. Crioterapia para la prevención de la

mucositis oral (III)

3. Láser de baja potencia para la prevención de

la mucositis oral (III)

4. Enjuagues bucales con morfina al 2% para el

dolor en la mucositis oral (III)

5. Enjuagues bucales con doxepina al 0.5%

para el dolor en la mucositis oral (IV)

6. Suplementos sistémicos con zinc para

prevenir la mucositis oral (III)

Recomendaciones en contra de los

tratamientos que se presentan, ya que una

fuerte evidencia indica su falta de efectividad

1. Antimicrobianos PTA (polimixina,

trobamicina, anfotericina B), ni BCoG

(bacitracina, clotrimazole, gentamicina) en

pastillas ni pastas (II)

2. Enjuague bucal antimicrobiano iseganan

para prevenir la mucositis oral (II)

3. Enjuagues bucales con antimicrobianos para

prevenir mucositis oral (I)

4. Enjuagues bucales con sucralfato prevenir la

mucositis oral (I)

47

5. Glutamina intravenosa para prevenir la

mucositis oral (II)

Sugerencias en contra de los tratamientos

enlistados, debido a una débil evidencia que

indica la falta de efectividad

1. Enjuagues bucales con clorhexidina para

prevenir la mucositis oral (III)

2. Enjuagues con el factor estimulante de las

colonias de granulocitos-macrófagos para

prevenir la mucositis oral (II)

3. Enjuagues bucales con misoprostol para

prevenir la mucositis (III)

4. Pentoxifilina sistémica vía oral para prevenir

la mucositis oral (III)

5. Pilocarpina sistémica vía oral para prevenir la

mucositis oral (III)

Fuente: The Mucositis Guidelines Leadership Group of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer and International Society of Oral Oncology (MASCC/ISOO, 2014). El nivel de

evidencia para cada guía se encuentra entre paréntesis.

Como es de notarse, la práctica médica odontológica, ha dejado de lado la

idea tradicional de que la experiencia clínica no se modifica y solo se acumula, por

el contrario, se debe adaptar y desafiar los progresos en la investigación con el

implemento de metodologías que validan el carácter científico en el estudio de un

fenómeno o enfermedad determinada, pero también es una realidad que tanto el

desconocimiento sobre el análisis hermenéutico, como de las revisiones

sistemáticas limitan la evaluación crítica de la evidencia, tanto de su construcción

epistemológica como de la validez metodológica.

Las guías de práctica clínica, representan un trabajo conjunto del panel de

expertos, donde es posible pensar que ya no se debe hacer nada más que

seguirlas, sin embargo, es necesario que el odontólogo o el clínico conozcan su

estructura, los criterios y particularidades que permiten su uso apropiado para las

diferentes condiciones de los pacientes, ya que como se puede notar, tampoco

son una receta que se ajuste de maneja muy específica a cada paciente, en su

aplicación se hace necesario de la racionalidad del clínico para la comprensión, la

interpretación y la aplicación (elementos del círculo hermenéutico).

48

Es claro que la The Mucositis Guidelines Leadership Group of the

Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) and International

Society of Oral Oncology (ISOO) son instancias internacionales que consensan los

tratamientos pero no la disponibilidad en los diferentes países ni el acceso

económico para poder adquirirlos, lo cual condiciona en ocasiones que la

aplicación de los recursos terapéuticos se tengan que analizar más en función a la

adecuación de acuerdo a los propios recursos de la institución de salud que se

trate.

En relación a las líneas anteriores, en el caso del Hospital General, en la

Ciudad de México, donde Cuevas y colaboradores (2015) reportan el uso de

soluciones magistrales para los casos de mucositis oral, principalmente la mezcla

de caolín pectina, difenilhidramina y anestésicos, los pacientes realizan colutorios

con dicha mezcla antes de ingerir los alimentos y así logran comer reduciendo la

intensidad del dolor, la elección en el tratamiento se debe a la población de

escasos recursos económicos que asiste al hospital y a la falta de recursos como

el láser o el uso de factores de crecimiento, y por otro lado tampoco se emplean

las terapias con tratamientos naturales debido a la falta de evidencia en la

población mexicana, ello condiciona su uso limitado.

Las soluciones magistrales son el recurso terapéutico de bajo costo,

accesible y eficaz para aminorar los síntomas, y aunque no se encuentra dentro

de los tratamientos sugeridos de acuerdo al nivel de evidencia, representa un

paliativo que puede mejor la función masticatoria y la alimentación, de ahí la

importancia en el uso de éstas, resaltando que su acción es tópica y útil solo para

disminuir el dolor provocado por las úlceras, más no modifica el curso de la

mucositis oral ni de ninguna otra lesión ulcerativa.

Retomando las líneas anteriores, es necesario el análisis racional del

odontólogo sobre la información y la toma de decisiones para el manejo clínico de

un problema bucodental en una paciente con quimioterapia por cáncer de mama,

que puede ser a través de las guías o lineamientos de apoyo que le permitan

orientar a mejorar la calidad de vida de éstas pacientes, sin embargo; hay muchos

49

recursos que no están disponibles y deberá hacer uso de un detallado examen y

reflexión de su práctica médica para lograrlo, de ahí que en éste trabajo se expone

una propuesta metodológica para fortalecer la calidad de vida de las pacientes con

mucositis oral por quimioterapia en el caso de necesitar intervención por algún

problema bucodental.

2.3 La interrelación entre la Hermenéutica y la Medicina Basada en la Evidencia

(MBE)

Con el propósito de proporcionar a los pacientes las mejores opciones para

mejorar su calidad de vida, la integración de la información de manera juiciosa

permite considerar a la hermenéutica filosófica como base fundamental que inicia

desde el diálogo entre el paciente y el clínico para llegar a la comprensión de su

condición. La interpretación y comprensión también permiten llegar al diagnóstico,

por lo cual son considerados elementos indispensables para ofrecer alternativas

terapéuticas en los pacientes y con ello mejorar su calidad de vida,

particularmente en las pacientes con mucositis oral por quimioterapia en el cáncer

de mama.

La metodología de investigación en el presente trabajo, concilia el quehacer

hermenéutico en la implementación de la MBE, con la extensión de la Odontología

Basada en la Evidencia (OBE), partiendo de la fase analítica de las fuentes

documentales planteadas por Rillo (2006), la selección éstas fuentes son aquellas

que se encuentran en las bases de datos y corresponden a los tres primeros

niveles de evidencia antes mencionados, en éste sentido se describen las

categorías de análisis. De ello deriva la implementación de un fichero donde se

desagrega los datos y son situados en los datos de las revistas o libros, autores,

título, tema central, metodología empleada y el Digital Object Identifier (DOI).

Para el apoyo en la comprensión de los diferentes apartados que

conforman el objeto de estudio, se configuran mapas conceptuales y esquemas,

ofreciendo un panorama general y se categorizan en los temas y subtemas, así

50

como la comparación de posiciones teóricas y metodológicas para el análisis del

tema.

En la construcción del marco teórico, se agruparon los artículos en

categorías de subtemas: Calidad de vida, calidad de vida relacionada a la salud

bucal, calidad de vida en pacientes con cáncer de mama, cáncer de mama y

quimioterapia. El fichero digital contiene el título del artículo, el autor (es), objetivo,

metodología, resultados, conclusiones y la importancia o aportación para el tema

de tesis (Ver Tabla 7). A partir del análisis de las fuentes documentales, se

establecen categorías colocadas en un fichero para su examen, reflexión y

descripción.

Tabla 7. Primer momento correspondiente a la etapa destructiva en la hermenéutica.

Revista /

nombre

del

artículo

o texto

Autores,

lugar, año,

volumen,

páginas

Objetivo Metodología Resultados Conclusiones Importancia DOI

/Link

Fuente: Elaboración propia (2018), con datos obtenidos de Rillo (2006)

De acuerdo al eje temático, se establece la tradición médica o referente

teórico, para éste caso, la medicina basada en evidencia desde las revisiones

sistemáticas y la hermenéutica desde la mirada de Hans-Georg Gadamer

considerando a la comprensión e interpretación como procesos fundamentales en

la vida humana, de ahí que partiendo de la comprensión deba existir un primer

momento caracterizado por la denominada etapa destructiva donde se

desarticulan los artículos o textos para procesar los elementos que lo conforman,

llevando a cabo el análisis, reorganización de la información (ficheros), dirigidos

hacia una dirección o punto de mira, y desde este nuevo horizonte poder comparar

la información con otras posturas teóricas, filosóficas y científicas para darle nueva

estructura acorde con la interpretación correspondiente al segundo momento o

etapa constructiva o más bien, reconstructiva, por lo tanto habrá un resultado de

carácter epistémico que cobrará una nueva orientación y valor en la medida de su

aplicación.

51

El segundo momento o etapa constructiva, comprende dos fases: la reconstructiva

y la crítica, la primera trata de rescatar los temas segregados y olvidados

derivados de las abstracciones metodológicas, de tal forma que existe la

comprensión y la interpretación, en tanto que durante la fase crítica se construye

una propuesta derivada de la aplicación que forma parte del círculo hermenéutico.

52

Capítulo 3. Propuesta metodológica para fortalecer la calidad de vida en las

pacientes con mucositis oral

La propuesta metodológica integra diversos elementos que favorecen la

calidad de vida en las pacientes con mucositis oral por quimioterapia en cáncer de

mama, inicia con el diseño del estudio, el cual se describe en sus etapas de

desarrollo. Se expone el impacto sobre la calidad de vida en las pacientes que

presentan la mucositis oral, por lo cual se comparan diferentes instrumentos de

medición resaltando aquellos que han sido validados y trasladados al idioma

español, y por lo tantol serán aplicables a la población mexicana. Cabe mencionar

que la tesis, se basa en la utilidad de los instrumentos de medición de la calidad

de vida para el análisis individual de las pacientes, es decir bajo el marco de la

hermenéutica filosófica se establece un canal de comunicación que favorece la

comunicación odontólogo – paciente.

Por otro lado, no menos importante, la Medicina Basada en Evidencia,

representa el eje que permite ofrecer los tratamientos tanto paliativos como

preventivos de acuerdo a la mejor evidencia de validez, considerando a las

pacientes y su calidad de vida en la medida que no pueden suspender la

quimioterapia, pero con la posibilidad de prevenir la mucositis oral o minimizar los

síntomas en el caso de que la mucositis esté presente, es decir acompañar a las

pacientes en este momento donde pueda evitarse pasar a un grado de severidad

mayor, y con ello deteriore su calidad de vida.

Es importante recordar que la calidad de vida es un constructo

multidimensional en la medida que involucra las dimensiones físicas (el paciente

ante la enfermedad), dimensión psicológica (el paciente y su condición afectiva y

cognitiva), dimensión social (el paciente y su relación social), dimensión ambiental

(el paciente y el ambiente en el que vive). (Pane, et al, 2006).

Cuando se habla de calidad de vida relacionada a la salud bucal, no se

dejan de lado las cuatro dimensiones arriba señaladas, más bien se hace

53

referencia al impacto que tiene la salud bucal sobre la calidad de vida, en

concreto, el impacto de la enfermedad bucal sobre la calidad de vida, donde para

el caso de la mucositis oral hay una serie de signos y síntomas que impiden llevar

a cabo las funciones básicas de la boca como ingesta de alimentos, el control

mecánico de la saliva, el habla, la masticación, la deglución, otras funciones

también se ven alteradas como el silbar, gesticular, la degustación de los

alimentos condimentados o calientes, estos son algunos ejemplos que trascienden

hacia las otras dimensiones. También se altera la comunicación, la condición

afectiva, la autopercepción, el paciente tenderá a modificar su alimentación, las

relaciones sociales toman otra dinámica, los pacientes se aíslan más en su casa,

es decir; la relación humana se ve fracturada condicionando afectación

psicológica, la cual no se revisará en éste trabajo.

La mucositis oral, se presenta dentro de los tres a cuatro días después de

iniciar la quimioterapia, alcanza un pico en los cinco días después y puede

prolongarse de tres a cinco días más, de tal manera que de una a dos semanas

los pacientes se ven afectados tanto sus funciones básicas como en el resto de

las dimensiones, por ello son necesarias las medidas tanto preventivas como de

apoyo bucodental para evitar el deterioro de la condición del paciente y la

interrupción del tratamiento.

De acuerdo con Sonis (2012), los ciclos de quimioterapia para el cáncer de

mama comprenden los regímenes comunes con fármacos como doxorubicina,

ciclofosfamida y paclitaxel o docetaxel, donde la mucositis se presenta en el 20%

de los pacientes en el primer ciclo y para el segundo ciclo con los mismos

fármacos la mucositis oral se incrementa en el 70% de los pacientes, el número de

ciclos varía de acuerdo al estadio en cada paciente, es decir; sigue un protocolo

preciso para cada caso, sin embargo; en el cáncer de mama la quimioterapia se

administra durante 4 a 8 ciclos donde cada ciclo comprende un periodo de 2 a 4

semanas con una dosis, duración y secuencia de fármacos determinados, así

como un periodo de descanso en cada ciclo. A pesar del periodo de descanso, las

úlceras extensas no alcanzan a reparar cuando se inicia con el siguiente ciclo, de

54

tal forma que está justificado el apoyo al paciente en éste periodo que bien puede

ser largo.

Otra de las consideraciones a resaltar es con respecto a los nuevos

regímenes, sobre todo para la metástasis (diseminación a distancia del cáncer) ya

que son más tóxicos para la mucosa bucal, por ejemplo el docetaxel y

capecitabina afectan a más del 60% de las pacientes. Con ello podemos notar que

entre más grave y avanzado sea el cáncer de mama, los medicamentos son más

potencialmente nocivos para la mucosa oral.

A pesar de las razones comentadas en las líneas anteriores, hay un tema

aún no claramente establecido, motivo por el cual, debe existir el reconocimiento y

reporte de la presencia de mucositis oral. En el caso de cáncer de mama,

colorectal y pulmonar la incidencia de mucositis ha sido subinformada, algunas de

las razones por las cuales no se reporta es la falta de uniformidad en la evaluación

bucal por el clínico; otra causa es la consideración solo de los casos severos de

mucositis oral, también la discrepancia en las diferentes escalas para medir la

toxicidad, así como la falta de uniformidad en la evaluación clínica de la boca.

(Sonis, 2012).

Por un lado, existen guías de apoyo consensadas por instancias

internacionales que delimitan y conducen en dirección de la Medicina Basada en

Evidencia para manejar un padecimiento, enfermedad o efecto secundario como la

mucositis oral pero también, hace falta que se considere y valore al paciente frente

a su padecimiento, es decir; como vive o sufre su enfermedad, como limita su

forma de vida o la deteriora. La hermenéutica en este trabajo permite conocer la

manera en que el paciente concibe su enfermedad, establece un vínculo que

permite comunicar al paciente con el clínico, primero saber y reportar que la

calidad de vida se modifica y en qué dimensión o dimensiones, y después

disponer de las formas de apoyo apegadas a las oportunidades que son

comprobadas en su efectividad para implementarlas en las pacientes de acuerdo a

esas necesidades y no generalizar, sino tratar a cada paciente de manera

particular, es en ese sentido que la hermenéutica permite concebir al paciente

55

ante su enfermedad y no pensar que la enfermedad es una y todos los pacientes

tienen la misma vivencia en ella, los pacientes responden diferente a una misma

enfermedad aunque se presenten signos y síntomas característicos.

3.1 Diseño del estudio

La presente investigación corresponde a un estudio exploratorio descriptivo,

como señala Hernández (2003) los estudios exploratorios se efectúan cuando el

objetivo es examinar un tema o un problema de investigación poco estudiado, por

tanto el propósito es ir documentándolo y obtener más información sobre el tema

como sucede con los estudios descriptivos, donde previa observación, se narran

los fenómenos y se describe una característica.

En su carácter de estudio exploratorio fue posible ampliar el conocimiento

de la calidad de vida relacionada a la salud bucal y su relación con la mucositis

oral. El estudio descriptivo permitió analizar los instrumentos para medir la calidad

de vida y la contribución de la hermenéutica filosófica en el tema, por lo cual fue

posible diseñar una propuesta para mejorar la calidad de vida relacionada a la MO

por quimioterapia en pacientes con cáncer de mama.

Los instrumentos utilizados contienen preguntas relacionadas a las esferas

física, psicológica y social, categorizadas en siete dimensiones (OHIP-14), donde

los pacientes responden de acuerdo a su percepción, el Oropharyngeal Mucositis-

Specific Quality-of-Life recaba la percepción del paciente respecto a la mucositis

oral y la mirada del experto mediante la exploración intraoral que realiza el

odontólogo ofrece un amplio panorama que en conjunto forman parte del

diagnóstico integral del paciente.

Los elementos antes mencionados permitieron el análisis sobre el impacto

en la CVRSB de las pacientes, de ésta manera se desarrolló un algoritmo que

planifica de manera sistematizada el abordaje del paciente en favor a una

intervención temprana en los efectos secundarios de la quimioterapia, así como

del acompañamiento para las pacientes con cáncer de mama bajo la

56

hermenéutica filosófica propuesta por Gadamer, donde se favorece el diálogo y la

comunicación en la relación médico – paciente.

3.2 Perfil de Impacto de la calidad de vida en las pacientes con mucositis oral

El perfil de Impacto de salud oral (OHIP, Oral Health Impact Profilek) es un

instrumento utilizado para medir la calidad de vida, fue presentado durante la

conferencia sobre medidas de salud oral y calidad de vida en Chapel Hill en 1996.

La relevancia del instrumento se debe a la posibilidad de ser reproducible al

adaptarse al idioma de la población que se pretenda estudiar con previa

validación, ya que el OHIP-49 se desarrolló en Australia en 1994 por Slade y

Spencer, como se comentó en el capítulo I, está integrado por 49 preguntas que

comprenden siete dimensiones (limitación funcional, dolor físico, malestar

psicológico, incapacidad física, incapacidad psicológica, incapacidad social y

minusvalía) presentadas en orden jerárquico de acuerdo al incremento de su

complejidad.

En el año 1997, Slade redujo el instrumento por lo extenso que resultaba y

lo validó a un formato resumido en 14 preguntas (dos preguntas por cada

dimensión), resultando el OHIP-14, las respuestas se cuantifican en la escala

Likert con valores de 0 a 4, donde el valor más bajo está representado por el 0 y el

valor más alto es el 4. El OHIP-14 (Tabla 8) permite establecer la relación entre las

alteraciones bucales y su efecto en los pacientes, es decir; evalúa la frecuencia

con que una persona experimenta dificultades para cumplir determinadas

funciones y realizar actividades de vida diaria debido a trastornos bucales.

La evaluación sobre los efectos de las enfermedades bucales y condiciones

sociales permite establecer planes de cuidados en la salud y proporcionar

asistencia temprana. Otra de las ventajas sobre la aplicación del instrumento para

evaluar la calidad de vida, es que pueden representar una guía para los

investigadores que trabajan sobre el desarrollo más efectivo de medicamentos

para la quimioterapia, donde no solo se considera el valor de eficacia contra el

57

cáncer sino también de reducir los efectos secundarios pues deterioran en gran

medida la calidad de vida de los pacientes.

De acuerdo a lo señalado en el capítulo 1, Velarde (2002) plantea que la

OMS utiliza los términos deficiencia o limitación, discapacidad y minusvalía

comprendidos en tres grupos que integran las dimensiones del OHIP-14; de tal

forma en el grupo correspondiente a deficiencia hay reducción fisiológica,

psicológica o de una estructura anatómica (a nivel de órgano y función).

Por otra parte el segundo grupo se refiere a la discapacidad, la cual se

relaciona con la restricción de la habilidad para desarrollar una actividad normal en

el individuo que resulta de una deficiencia, cuyas manifestaciones pueden ser

como ejemplo la dificultad para hablar, caminar, vestirse o comprender. La

minusvalía resulta de una deficiencia o discapacidad que impide el total desarrollo

de funcionamiento. Como puede notarse, los grupos representan el grado de

impacto hacia las dimensiones fisiológica, social y psicológica, donde de acuerdo

a Fleury (2004) la cuarta dimensión corresponde a la ambiental, sin embargo; en

el OHIP-14 no se incluye.

Barkotebas, et al. (2015) señala que no hay estudios donde exista

correlación entre la calidad de vida en pacientes afectados por la mucositis oral,

por lo cual este grupo de investigadores en su estudio evaluó el impacto de la

mucositis oral en la calidad de vida de los pacientes diagnosticados con cáncer,

utilizaron el OHIP-14, donde resultó que la mucositis oral reduce la calidad de

vida. Aunque no impactó en las siete dimensiones de manera simultánea por lo

menos dos dimensiones de la calidad de vida si fueron afectadas, lo cual es de

trascendencia en el uso del OHIP, al igual que también contribuye a evitar la

interrupción de forma parcial o total la quimioterapia, de lo contrario, las

consecuencias conducen a la progresión del cáncer y por tanto el manejo más

difícil.

Las preguntas del OHIP-14 (Tabla 8) se agrupan de acuerdo a la dimensión

afectada, de tal forma que si bien la mucositis oral inicia con dolor, es seguida de

58

incomodidad al comer y por ello las preguntas se incluyen en el rubro de dolor

físico, también se consideran las dimensiones relacionadas a las consecuencias

generadas a partir del dolor, como la discapacidad o limitación funcional de la

boca y estructuras relacionadas como los dientes o en el uso de las dentaduras.

Tabla 8. Dimensiones del perfil de impacto en salud oral

Dimensión Pregunta Limitación o deficiencia funcional

¿Tiene dificultad en la pronunciación con alguna palabra por los problemas con sus dientes, boca o dentadura? ¿Siente que su sentido del gusto ha empeorado por los problemas con sus dientes, boca o dentadura?

Discapacidad física ¿Ha sido insatisfactoria tu dieta problemas con sus dientes, boca o dentadura? ¿Has tenido que interrumpir las comidas por los problemas con sus dientes, boca o dentadura?

Malestar psicológico ¿Tiene timidez por los problemas con sus dientes, boca o dentadura? ¿Se ha sentido tenso por los problemas con sus dientes, boca o dentadura?

Dolor físico ¿Tiene dolor en su boca? ¿Has encontrado incomodidad para comer algún alimento por los problemas con sus dientes, boca o dentadura?

Discapacidad psicológica

¿Te ha resultado difícil relajarte por los problemas con sus dientes, boca o dentadura? ¿Ha estado un poco avergonzado por los problemas con sus dientes, boca o dentadura?

Discapacidad social ¿Ha estado un poco irritable con otras personas por los problemas con sus dientes, boca o dentadura? ¿Ha tenido dificultad para hacer su trabajo habitual por los problemas con sus dientes, boca o dentadura?

Minusvalía ¿Ha sentido que la vida en general fue menos satisfactoria debido a los problemas con sus dientes, boca o dentadura? ¿Ha sido totalmente incapaz de ejercer funciones debido a los problemas con sus dientes, boca o dentadura?

Fuente: Adoptado de Slade (1997), p. 289. La escala en las respuestas son: 0 = nunca, 1 = casi nunca, 2 = ocasionalmente, 3 = con mucha frecuencia, 4 = bastante a menudo, 5 = muy a menudo.

La mucositis oral trasciende negativamente a funciones que inician en la

boca pero progresan hacia otras dimensiones como la social donde conducen a un

estado de irritabilidad que limita la interacción del paciente con sus semejantes e

incluso atenta con sus actividades cotidianas y laborales, la dimensión psicológica

se evalúa con preguntas relacionadas a la autopercepción del paciente y su sentir

a consecuencia de la mucositis oral hasta el grado de provocar tensión o estrés

por ésta condición, la cual tendrá que afrontar.

59

Existen otros instrumentos que también han sido validados y aplicados a la

población mexicana, tales como el Oropharyngeal Mucositis-Specific Quality-of-

Life utilizado para población infantil con leucemia (Gutiérrez, et al, 2019, p. 40), en

la que se plantean preguntas específicas para facilitar su comprensión de acuerdo

a la población estudiada, por ejemplo; “Tengo hinchado dentro de mi boca” o “Me

da vergüenza comer con mi familia o amigos”. Por otro lado, Children´s

International Mucositis Evaluation Scale (ChIMES) utiliza una escala gráfica

mediante caras con diferentes expresiones, más que palabras, con el objeto de

recabar información muy concreta pero solo sobre la mucositis (Sonis, 2012, p.

52).

En contraste, el estudio realizado por Oñate, et al. (2009), utilizó dos

cuestionarios (EORTC C30, European Organisation for Research and Treatment

of Cancer Quality-of-Life Questionnaire QLQ-30 y QLQ-STO22 disease-specific

questionnaire module) en pacientes mexicanos con cáncer gástrico que validó y

adaptó al idioma español para aplicarlo en población mexicana, es decir pacientes

del Instituto Nacional de Cancerología. Las dimensiones que comprende son:

psicológica, social y fisiológica tales como: funciones emocionales, funciones

sociales, la enfermedad y síntomas relacionados al tratamiento.

La diversidad de instrumentos ofrece un panorama de la constante

necesitad de una medición precisa sobre la calidad de vida relacionada a la salud

bucal en temas de cáncer tanto de cabeza y cuello como de otros cánceres, ya

que finalmente los efectos secundarios afectan la mucosa oral.

Los instrumentos OHIP-14 y Oropharyngeal Mucositis-Specific Quality-of-

Life tienen ciertas ventajas sobre otros instrumentos, mientras que el OHIP-14

permite incorporar tres dimensiones y limitación en signos y síntomas bucales, la

exploración intraoral permite su diagnóstico como parte de la medicina basada en

evidencia. La OMS (2000) consensó sobre los grados de mucositis oral,

independientemente de la percepción del paciente, y justo para ello el

Oropharyngeal Mucositis-Specific Quality-of-Life incluye la perspectiva del

paciente, con evaluación global de la mucositis oral en la calidad de vida, así que

60

desde una visión hermenéutica se puede tener un abordaje holístico en el tema,

por lo cual deben considerarse las diferentes dimensiones con las que los

individuos se relacionan en su vida diaria.

Los diferentes instrumentos para evaluar la calidad de vida relacionada a la

mucositis oral tienen objetivos precisos en poblaciones particulares, determinan la

o las dimensiones afectadas pero también como se ha observado es posible

adaptarlos a un idioma y cultura específica con previa validación, algunos de ellos

se resumen en la tabla 9. La presente propuesta metodológica engloba la

percepción del paciente por lo cual se incluyen los instrumentos OHIP-14 y

Oropharyngeal Mucositis-Specific Quality-of-Life así como la percepción del

odontólogo a través del examen intraoral, de tal forma que mediante el análisis

hermenéutico es posible ofrecer el acompañamiento al paciente acorde a las

necesidades de los pacientes ante su condición.

Tabla 9. Instrumentos para evaluar la calidad de vida en mucositis oral

Instrumento para evaluar la calidad de vida en mucositis oral

Tipo de Cáncer y mucositis oral

Población Dimensiones

Oral Health Impact Profile-14 (Perfil de Impacto de la Salud Oral-14)

Cáncer de cabeza y cuello Cáncer de mama

Pediátrica y adultos Adultos

Siete dimensiones

Functional Assessment of Cancer Therapy-Head and Neck (Evaluación Functional de la Terapia del Cáncer-Cuestionario cabeza y cuello)

Cáncer de cabeza y cuello

Adultos Seis dimensiones

European Organization for Research and Therapy of Cancer-Quality of Life Questionnaire-30 (Instrumento de la Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer-Calidad de Vida-Cuestionario 30)

Cáncer de cabeza y cuello

Adultos Seis dimensiones

Oropharyngeal Evalúa el impacto Pediátrica Seis dimensiones

61

Mucositis-Specific Quality-of-Life

global de la mucositis oral en la calidad de vida desde la perspectiva de los pacientes.

Adultos

Instrumento solo para medir Mucositis Oral

Patient-Reported Oral Mucositis Weekly Questionnaire-Head and Neck Cancer

Mucositis en cancer de cabeza y cuello

Adultos Pediátrica

Una dimensión

Oral Mucositis Weekely Questionnaire-Head and Neck Cancer

Mucositis en cancer de cabeza y cuello

Adultos Pediátrica

Una dimensión

Oral Mucositis Daily Questionnaire

Mucositis Adultos Pediátrica

Una dimensión

Oral Mucositis Assessment Scale

Mucositis Adultos Pediátrica

Una dimension

Fuente: Elaboración propia (2019), con datos obtenidos de Gutiérrez, et al. (2019), p. 39 y 40; Sonis (2012), p. 40-52.

3.3 Exploración intraoral sistematizada y diagnóstico

La exploración intraoral representa un pilar fundamental en el proceder del

odontólogo en la medida que permite el acercamiento al paciente, forma parte de

la búsqueda clínica de información, encontrar aquello que aqueja al paciente, los

signos del desequilibrio en la salud bucal del paciente. Éste procedimiento se

suma al diálogo con el paciente, permite comparar la percepción del paciente con

la percepción del clínico y en ello también se entabla un lenguaje que conduce a la

comprensión del estado del paciente.

El odontólogo debe realizar la exploración una vez que tiene conocimiento de

la historia clínica general del paciente, la relación médico - paciente inicia con el

diálogo, bajo un lenguaje asequible que el clínico adecua para la comprensión

entre ambos actores, después es posible, en un segundo momento, el examen

intraoral, donde el odontólogo puede observar con atención la región vulnerable

por la quimioterapia.

El examen clínico de la cavidad bucal, debe ser sencillo con mínima

manipulación de los tejidos para evitar incomodidad o dolor al paciente. Debe ser

62

sistemático y con suficiente iluminación (lámpara dental más lámpara frontal),

Sonis (2015) recomienda llevar la secuencia que permita reconocer las zonas de

la mucosa oral más afectadas en un tiempo no mayor a los dos minutos. Las

regiones de mucosa móvil más se enlistan de la siguiente manera:

1. Mucosa labial mandibular

2. Mucosa labial maxilar

3. Mucosa bucal derecha

4. Mucosa bucal izquierda

5. Dorso de la lengua

6. Vientre y borde lateral derecho de la lengua

7. Vientre y borde lateral izquierdo de la lengua

8. Piso de la boca

9. Paladar blando

10. Paladar duro

El dorso de la lengua, encías y paladar duro están constituidos por un epitelio

queratinizado, por lo tanto son los menos frecuentes de presentar mucositis oral,

sin embargo; también deben explorarse. Los sitios más afectados son: vientre y

bordes laterales de la lengua, así como la mucosa bucal o de carrillos,

conformados por epitelio no queratinizado (Sonis, 2012).

La tracción tanto del labio superior como inferior debe ser lo suficiente para

observar la mucosa alveolar y labial, así como las encías, la maniobra se realiza

cuidadosamente, sobre todo cuando el paciente manifiesta incomodidad o dolor en

alguna de éstas zonas (Figura 3, 4 y 5) Es importante la comunicación previa con

el paciente, desde el inicio de la sesión clínica, debemos estar atentos tanto de la

fascie o expresión del paciente como de la manera en que habla, en ocasiones

desde éste momento es posible identificar la situación que le aqueja al paciente.

63

En la región de la mucosa bucal, tanto del lado derecho como del lado

izquierdo, debe considerarse la papila de la desembocadura del conducto de la

glándula parótida, teniendo como referencia el segundo molar superior, se debe

Figura 4. Exploración intraoral. La fotografía muestra la región posterior de la cavidad bucal (paladar blando, úvula, pilares

amigdalinos) así como el tercio posterior de la lengua. Fuente: Elaboración propia (2019).

Figura 5. Exploración intraoral. En la fotografía se observan las encías, mucosa alveolar y frenillo labial. Fuente: Elaboración

propia (2019)

Figura 3. Exploración intraoral. La fotografía muestra los labios superior e inferior en posición de descanso con la

finalidad de evaluarlos. Fuente: Elaboración propia (2019).

64

recordar que también disminuye la cantidad de saliva y ésta estructura debe ser

observada, particularmente de no haber infección retrógrada, es decir de la

cavidad bucal hacia las glándulas salivales parótidas (Taichman, 2018).

Otra de las regiones que también puede evidenciar cambios en el flujo

salival es el piso de boca, donde se localizan las papilas de la desembocadura del

conducto de glándulas submandibulares, debido a su fácil visualización por su

localización cuando el paciente eleva la lengua, es posible evaluarla pero también

debe acompañarse de tracción de la lengua o bien solicitando al paciente que

desplace la lengua hacia el lado derecho e izquierdo para abarcar por completo el

piso de la boca (Figura 6).

Para la exploración de la lengua, se debe solicitar al paciente que saque la

lengua, esto permite visualizar el dorso, de hecho por su ubicación desde que el

paciente abre la boca, ya es posible hacer un registro visual de sus características

clínicas, mientras que para evaluar los bordes laterales como se mencionó

anteriormente le solicitamos al paciente desplazar la lengua a cada lado, la región

posterior es de difícil acceso, para ello es útil utilizar una gasa que nos permite

sujetar la porción anterior para realizar tracción sin que se resbale, en caso de

Figura 6. Exploración intraoral. La fotografía muestra que la elevación de la lengua permite observar la región anterior del piso de la boca, donde

se localizan la inserción del frenillo lingual, las papilas de la desembocadura de los conductos de las glándulas submandibulares

izquierda y derecha. Fuente: Elaboración propia (2019)

65

presentar lesiones por mucositis oral la maniobra será más cuidadosa tratando de

evitar el contacto con las lesiones (Figura 7).

El paladar duro y el paladar blando se observan solicitando al paciente que incline la cabeza hacia atrás, el paladar duro al estar más queratinizado es menos vulnerable a la presencia de úlceras en contraste con el paladar blando (Figura 8).

Se debe prestar atención especial y minuciosa al examen intraoral en

pacientes que recibirán quimioterapia ya que la supervisión periódica evita

diagnosticar los estados iniciales de mucositis oral y con ello prevenir los cuadros

Figura 7. Exploración intraoral. La fotografía A, muestra el dorso de la lengua, aunque es una región poco afectada, es importante reconocer las estructuras que la conforman como las papilas gustativas, las variantes de la normalidad (lengua fisurada o lengua geográfica o

lengua dentada) así como las condiciones relacionadas a la de higiene oral (lengua saburra o lengua pilosa). Las fotografías B y C muestran los bordes laterales derecho e izquierdo que

deberán explorarse con retracción de la lengua. Fuente: Elaboración propia (2019).

Figura 8. Exploración intraoral. La fotografía muestra el paladar duro y blando. Al explorarlos se debe distinguir el color, la superficie, la

consistencia y la movilidad. Fuente: Elaboración propia (2019).

A B C

66

severos, el acompañamiento no se limita a mantener informados a los pacientes,

el monitoreo permite escuchar al paciente, saber de la forma que está viviendo su

condición y sobre todo contrarrestar los efectos secundarios oportunamente.

3.4 Evaluación de la mucositis oral (Criterios OMS)

Existen diferentes escalas de medición de la mucositis oral (MO), algunas son

determinadas mediante la observación del clínico y otras por los reportes del

paciente. Las escalas también pueden estar enfocadas al reconocimiento y

severidad de la MO provocadas por la quimioterapia o radioterapia, o bien, solo

determinar el grado de MO independientemente de los factores antes

mencionados, tal es el caso de los criterios OMS. Sonis (2012) señala que existen

tres razones de importancia para evaluar la MO, las cuales son:

1) Para determinar la estomato-toxicidad de un régimen de tratamiento para

un cáncer particular

2) Para apoyar en el manejo de un paciente

3) Como herramienta de investigación para evaluar la eficacia de una posible

intervención de mucositis

Para el presente trabajo, de manera enfática se expone que las escalas son

útiles como punto de partida, contribuyen al conocimiento sobre el estado de salud

bucal mediante la autopercepción del paciente, los reportes de los pacientes

expresan su sentir, como vive la condición que en ese momento tiene, de esa

forma es posible brindar apoyo a las pacientes durante su tratamiento de

quimioterapia, escuchar la percepción del paciente y compararla con el

diagnóstico bucodental del odontólogo significa establecer un diálogo para

acercarse al problema y poder afrontarlo desde sus posibilidades, y ambas partes

revertir el estado de salud alterado, con la intención de contribuir a mejorar la

calidad de vida y así evitar que las pacientes abandonen la quimioterapia.

Las escalas de medición de la toxicidad más comunes son la National

Cancer Institute Common Toxicity Criteria (NCI-CTC), Radiation Therapy Oncology

Group (RTOG) y los criterios de la World Health Organization (WHO). Las escalas

67

se basan en la observación de cambios clínicos en la MO que van desde el

eritema a la ulceración. En este trabajo se utilizará la escala WHO, ya que permite

enfocarse a la MO, y de manera semejante la medición es en cinco grados donde

se valoran las características de las lesiones y la repercusión en las funciones

tales como la tolerancia a los alimentos sólidos, dieta líquida o si es imposible la

alimentación y por tanto requiere de otras formas de apoyo como el uso de la vía

parenteral para la nutrición (Sonis, 2012).

Es posible indagar sobre el estado de salud bucal una vez que se ha

establecido el diálogo con el paciente, investigar sobre las diversas funciones

bucales cuando los pacientes aceptan y comprenden la situación que les aqueja,

deberán manipularse los tejidos bucales de forma cautelosa y será posible

determinar la función salival (sequedad de boca o hidratación de la mucosa oral y

la deglución) y la calidad de la misma, el estado de las encías, la condición de los

labios y la higiene oral, de la cual debe valorarse el cepillado dental y técnica

utilizada, uso de aditamentos como hilo dental, cepillo interdental, tipo de enjuague

bucal y si éste es libre o con alcohol (se debe evitar los que contengan alcohol ya

que producen irritación o quemadura de la mucosa oral) así como evaluar la pasta

dental que utilice, se prefiere el uso de las menos abrasivas.

La integración del odontólogo resulta importante debido a la estrecha

relación con los problemas bucodentales que resultan por la quimioterapia, el

odontólogo es capaz de acompañar y orientar a las pacientes para mejorar el

estado de salud bucal, su participación preventiva y restaurativa es dominante en

la región bucal, sin embargo; no debe dejar de lado el conocimiento que tiene

sobre el trato con un ser biológico, psicológico y social.

Resulta interesante el estudio de Taichman (2018) sobre las

preocupaciones relacionadas con la salud oral, comportamiento y comunicación

con el personal de atención médica de pacientes con cáncer de mama, así como

el impacto con diferentes tratamientos, en dicho estudio, las pacientes reportaron

no haber visitado al odontólogo antes del diagnóstico de cáncer de mama (46%)

68

así como no haber sido informadas por ellos sobre los cambios en el estado de

salud oral por los tratamientos antineoplásicos (31%).

Respecto al análisis del odontólogo referente a los efectos del tratamiento

del cáncer en la salud bucal, solo el 14% de las pacientes afirmó que se llevó a

cabo en la quimioterapia, en contraste con el 46% que señaló no haber visitado al

odontólogo. Como puede notarse no existe un plan de atención rutinaria para guiar

a las pacientes y ofrecer cuidados específicos de acuerdo a su condición, mucho

menos de la visión holística que bajo la hermenéutica filosófica se puede ofrecer a

las pacientes.

Evaluar la mucositis oral no significa establecer la gradificación y con ella

la extensión, intensidad de dolor, dificultad o incapacidad para cumplir las

funciones, presentar mucositis oral implica afrontar sus efectos durante un periodo

de tiempo sin interrumpir la quimioterapia, sumado a los demás efectos sistémicos

(náuseas, vómito, adinamia o fatiga, pérdida de cabello o alopecia, supresión de la

médula ósea, entre otras), a las implicaciones psicológicas y sociales.

La evaluación de la MO implica sensibilizarse como trabajador de la

salud, sensibilizar nuestra práctica médica en el trato con las pacientes, no es un

exceso ofrecer una guía y acompañar a las pacientes, es humanizar la medicina.

3. 5. Algoritmo para mejorar la CVRS caso mucositis oral

La representación gráfica propuesta expone una serie de pasos ordenados

que permiten orientar al odontólogo en el manejo de un paciente que recibe

quimioterapia por cáncer de mama, los procedimientos se establecen en fases con

la intención de prevenir o contrarestar los efectos de la mucositis oral secundarios

a la quimioterapia. Se describen dos fases o planes: el plan de atención

preventivo y el plan de atención emergente.

El plan de atención preventivo, parte de establecer un diálogo previo entre

el odontólogo y el paciente, es decir; el paciente comprende y entiende sobre los

efectos secundarios por la quimioterapia y el odontólogo interviene de manera

69

previa al tratamiento para evitar que se sumen complicaciones por no atender los

padecimientos bucales del paciente, además se otorgará seguimiento para

diagnosticar de manera temprana los cuadros de mucositis oral o bien se

canalizará a la especialidad que se requiera de acuerdo a las dimensiones que

estén impactando en la CV de las pacientes por la MO.

El plan de atención preventivo atraviesa tres momentos: antes de la

quimioterapia, durante la quimioterapia y después de la quimioterapia.

El plan de atención emergente, se aplica cuando las pacientes no tuvieron

un contacto previo con el odontólogo, ni existió un diálogo sino hasta que se

presentan los cuadros de mucositis oral, no es lo deseable pues la CV se deteriora

rápidamente, sin embargo ésta situación puede ser causada por la necesidad de

iniciar inmediatamente la quimioterapia debido a la progresión y compromiso del

cáncer de mama, por desconocimiento del clínico, falta de personal o protocolos

preventivos. Desafortunadamente, es común que se establezcan acciones

emergentes, donde solo se atienda con paliativos los síntomas de la MO, razón

por la cual la propuesta metodológica de éste trabajo desarrolla un plan de acción

preventivo.

3.5.1 Plan de atención preventivo

La propuesta para mejorar la calidad de vida, se cimenta y fortalece con la

hermenéutica filosófica, la cual se traslada al tema de salud cáncer de mama, las

pacientes que tienen confirmado éste diagnóstico y están por iniciar la

quimioterapia, requieren de la interacción tanto del oncólogo como del resto de

figuras que forman parte del equipo interdisciplinario de salud, el odontólogo entre

ellos, tiene una importante participación, la cual se propone sea en tres momentos,

antes, durante y después de la quimioterapia.

El resultado de la estrecha relación médico – paciente es el conocimiento a

fondo de los pacientes, es lo que la herméneutica filosófica de Gadamer (2001)

considera la humanización de la medicina; donde no solo se reconoce la presencia

de la enfermedad en las pacientes, sino la comprensión del médico sobre el

70

estado de su paciente ante la enfermedad que está adoleciendo, por ello incluye

diversas dimensiones, sin duda la física pero también las que lo hacen un ser con

pensamientos y sentimientos en la esfera social.

La enfermedad se hace presente en el desequilibrio a nivel molecular o

celular y trasciende en las pacientes hacia su núcleo familiar, laboral, social, entre

otros, se hace visible en cierta medida la enfermedad que le aqueja, así que en el

tema de calidad de vida en pacientes que reciben quimioterapia por cáncer de

mama, es claro que el abordaje debe ser holístico.

Para el abordaje holístico de la salud bucal en pacientes con cáncer de

mama, será necesario iniciar antes del tratamiento de quimioterapia, ya que de

ello depende evitar más complicaciones y por tanto empeorar la calidad de vida

relacionada a la salud bucal.

3.5.1.1 Antes de iniciar la quimioterapia

La relación entre el odontólogo y la paciente se establece a través del

diálogo y representa un puente a favor de la comunicación que debe permear

hacia ambos sentidos, de tal forma que los dos participantes centren su atención

en la recuperación del equilibrio o salud.

La comprensión de la condición de la paciente, es un paso inicial,

establecer la calidad de vida relacionada a la salud bucal de la paciente permite

identificar las prioridades que tienen, las cuales transcurren paralelas al tema

central que es el cáncer de mama, el diálogo se establecerá en la medida que

exista un intercambio de preguntas y respuestas, dudas, inquietudes sobre lo que

aqueja a las pacientes, preocupaciones, incertidumbre sobre su condición de

salud, por ello antes de iniciar la quimioterapia, el acompañamiento con las

pacientes contribuye a mejorar su calidad de vida durante la terapia.

Visibilizar las dimensiones que son relevantes para las pacientes y además

conocer la condición física de la paciente se logra a través del diálogo, es

importante la conversión del llano interrogatorio de la historia clínica al intercambio

71

de dudas e inquietudes del paciente, hacerlo partícipe y no solo considerarlo una

fuente de información que le genera al médico el conocimiento sobre la

enfermedad, en su libro el estado oculto de la salud, Gadamer señala:

La pérdida del equilibrio no sólo constituye un hecho médico-biológico, sino

también un proceso vinculado con la historia de la vida del individuo y con la

sociedad. (Gadamer, 2001, p. 56)

Por ello, un primer momento consiste en hacer visibles las dimensiones

relevantes para las pacientes, además de conocer su condición física, dialogar

sobre lo que ella hace prioritario y lo que se encuentra prioritario durante el

diagnóstico bucodental, que de no ser atendido antes de iniciar la quimioterapia,

más tarde será una complicación agregada a la mucositis oral, ésta visión es

contraria a las prácticas generalizadas que han degenerado el arte curativo de la

medicina, debido a la concepción de los pacientes, quienes son abordados desde

su enfermedad y no como un organismo con vida comunitaria o seres sociales.

Diversos autores proponen esquemas sobre acciones preventivas que

deben llevarse a cabo antes de iniciar la quimioterapia, sin embargo; es un

momento crucial en las pacientes, pues inmediato al diagnóstico hay una fuerte

carga de emociones, sentimientos y efectos psicológicos, los cuales afronta, de tal

manera que las consecuencias relacionadas a la salud bucal parecieran

minimizarse y no ser consideradas, solo hasta la presencia de las manifestaciones

de la mucositis oral y sus drásticos efectos no solo sobre la dimensión física y/o

funcional sino también social y psicológica entonces se hace visible y se tratará de

contrarrestar sus efectos.

El equipo interdisciplinario en salud, tiene funciones precisas y delimitadas,

el oncólogo en todo momento toma las decisiones pertinentes sobre su esquema

de quimioterapia de acuerdo a los protocolos médicos institucionales, y justo por

ello otras figuras contribuyen a ofrecer apoyo de manera colateral para hacer

cumplir los tratamientos indicados.

72

La participación de personal en salud cada vez más se hace necesaria en el

acompañamiento de las pacientes desde una visión holística, bajo la hermenéutica

filosófica, donde el odontólogo por ejemplo, tiene la posibilidad de guiar a las

pacientes sobre las complicaciones orales a corto, mediano y largo plazo así como

ofrecer una evaluación de tratamiento previo dental cuando sea posible hacerlo.

De acuerdo a Joshi (2010), en Bradford, UK, hay pocos centros con

recursos para brindar atención dental integral, por lo cual los cuidados son

brindados por el odontólogo con el asesoramiento del equipo local de oncólogos.

Por otro lado, Walsh (2010), en Australia, señala que es esencial la

participación activa del odontólogo de práctica general debido al papel a

desempeñar en las acciones preventivas, terapéuticas y de educación continua en

las pacientes y en el mantenimiento de la salud bucal a largo plazo, con lo cual

contribuye significativamente en la calidad de vida del paciente.

En México, existen diversos programas de apoyo para los pacientes

oncológicos, en particular, el Instituto Nacional de Cancerología (INCaN) ofrece

programas tanto para familiares y cuidadores primarios como para odontólogos de

práctica general, en ellos, el diplomado en odontología oncológica trata de

involucrar la participación del odontólogo en los principios básicos sobre la

terapéutica oncológica, por supuesto abordando el tema de tratamiento oncológico

desde el punto de vista bucal, lo cual resalta la necesidad de formar e integrar al

personal de salud para el trabajo interdisciplinario.

Respecto al programa de desarrollo de habilidades para cuidadores

primarios de pacientes oncológicos se ofrece de manera gratuita, el objetivo es

que los familiares y cuidadores primarios adquieran las habilidades necesarias

para mejorar la atención y el cuidado de su paciente y de ellos mismos, donde se

abordan temas como habilidades emocionales y asistenciales, habilidades

médicas, habilidades en cuidados paliativos, médicos, dentales y nutrición,

habilidades de rehabilitación y cuidados de enfermería.

73

Otra de las instancias que atienden a pacientes con cáncer, es justamente

la Fundación para y contra el cáncer de mama (FUCAM), institución civil cuya

misión es procurar el diagnóstico oportuno, tratamiento y seguimiento

especializado del cáncer de mama con énfasis en los grupos socio-económicos

más desprotegidos y marginados de México.

En el año 2005 se constituye la fundación, ofreciendo servicios en

promoción a la educación y concientización sobre la detección oportuna del cáncer

de mama, así como la capacitación de especialistas en radiología mamaria,

tratamiento, investigación y en rehabilitación.

El servicio de odontológica, cuenta con una cirujana dentista y un pasante

de servicio social, con el recurso de una unidad dental, considerando que hasta el

2017 la institución recibió en consulta externa a 76,992 pacientes y ofreció

quimioterapia a 16,601 pacientes, además de considerar la atención del 7% de los

casos de cáncer de mama detectados en el país (los datos se encuentran en la

página electrónica de FUCAM), es posible reconocer que el servicio odontológico

está especificado como “valoración dental”, motivos condicionantes en la limitada

participación del odontólogo antes o durante la quimioterapia.

En FUCAM, actualmente la atención odontológica no cuenta con un

protocolo o plan metodológico previo a la quimioterapia, tal como señala la

cirujana dentista de ésta institución se encuentra en proceso de elaboración y

presentación ante las autoridades competentes para llevarse a cabo a corto plazo,

ya que desde hace tres años que inició el servicio los pacientes llegan al término

de su quimioterapia con un estado de salud bucal deplorable, donde la calidad de

vida ha sido afectada por las condiciones bucales previas más los cuadros de

mucositis oral con atención de manera paliativa y sin acompañamiento de la figura

del odontólogo para guiar sobre los cuidados e higiene oral durante los efectos de

toxicidad por la quimioterapia.

Bajo el marco anterior, la propuesta metodológica versa en la intervención

del odontólogo en diferentes momentos o fases una vez que las pacientes tienen

74

el diagnóstico de cáncer de mama, por lo tanto, los planes de intervención serán

antes, durante y después de la quimioterapia.

La fase de pre-tratamiento se debe considerar el periodo inmediato al

diagnóstico de cáncer de mama, una vez que el oncólogo informa a las pacientes,

éstas deberán tener un esquema de manejo oncológico, y antes de llevarlo a

cabo, las pacientes deben ser valoradas por el odontólogo para llevar acciones

que eviten complicar la condición bucal una vez que se presenten las

manifestaciones de la mucositis oral (Figura 9).

El diagnóstico afirma e interpreta las comprobaciones, es el sustento para

desarrollar un tratamiento. Representa la aproximación a los pacientes, inicia con

el diálogo entre el médico y el paciente, y alcanza su realización a través del

intercambio de preguntas y respuesta (Gadamer, 2001), y se continúa con la

aplicación de los instrumentos para el diagnóstico de la calidad de vida

relacionada a la salud bucal.

75

Figura 9. Propuesta metodológica para mejorar la calidad de vida relacionada a la salud bucal. Plan de atención preventivo. Comprende las fases antes, durante y después de la quimioterapia. Fuente: Elaboración propia (2019), con datos obtenidos de Walsh (2010), Sonis (2012) y Seiler

(2014).

Antes de la quimioterapia

• Aplicación de los instrumentospara el diagnóstico de laCVRSB (OHIP-14) yOropharyngeal Mucositis-Specific Quality-of-Life

• Análisis hermenéutico ydiagnósticos de CVRSB ybucodental (exploraciónintraoral, estudios de imagen ylaboratorio)

• Guíar a las pacientes deacuerdo a los resultados de losinstrumentos aplicados , hacerla referencia médica pararecibir apoyo específico deacuerdo a la dimensión social opsicológica

• Acompañamiento y tratamientobucal:• Preventivo (basados en elcontrol de infecciones locales)

• Restaurativo (restauracionesdesajustadas ), corrección dehábitos parafuncionales

Durante la quimioterapia

• Aplicación de losinstrumentos para eldiagnóstico de la CVRSB(OHIP-14) yOropharyngeal Mucositis-Specific Quality-of-Life

• Análisis hermenéutico ydiagnósticos de CVRSB ybucodental (exploraciónintraoral, estudios deimagen y laboratorio, deser necesarios éstos dosúltimos)

• Guíar a las pacientes deacuerdo a los resultadosde los instrumentosaplicados , hacer lareferencia médica pararecibir apoyo específico deacuerdo a la dimensiónsocial o psicológica

• Acompañamiento ytratamiento bucal:• Monitoreo del estado desalud bucal

• Diagnóstico temprano dela MO

• De ser necesario, aplicarterapéutica específicapara MO (de acuerdo a laguía OMS (MBE)

Después de la quimioterapia

• Aplicación de losinstrumentos para eldiagnóstico de laCVRSB (OHIP-14) yOropharyngealMucositis-SpecificQuality-of-Life

• Análisis hermenéutico ydiagnósticos de CVRSBy bucodental(exploración intraoral,estudios de imagen ylaboratorio, de sernecesarios éstos dosúltimos)

• Guíar a las pacientesde acuerdo a losresultados de losinstrumentos aplicados ,hacer la referenciamédica para recibirapoyo específico deacuerdo a la dimensiónsocial o psicológica

• Acompañamiento ytratamiento bucal:• Monitoreo del estadode salud bucal

• Realizar tratamientosque se postergaron(pueden ser preventivospara un siguiente ciclode quimioterapia)

Los signos Inician a los 3 a 4 días después de la infusión, alcanzan un pico 3 a 5 días

después, persisten otros 3 a 5 días.

En las dos primeras semanas.

En 2 a 4 semanas la mucosa oral se

reepiteliza.

Crioterapia

Factor -1 de crecimiento queratinocítico humano (KGF-1)

Terapia con láser de baja potencia

Analgesia controlada con morfina.

Enjuagues con bencidamina

76

Como se comentó anteriormente, en la tabla 8, el instrumento OHIP-14

(Slade, 1997) incluye preguntas representativas de las esferas fisiológica,

psicológica y social, las cuales a su vez están subdivididas en siete dimensiones

(limitación o deficiencia funcional, discapacidad física, malestar psicológico, dolor

físico, discapacidad psicológica, discapacidad social y minusvalía). La escala de

respuestas van desde nunca hasta muy a menudo, el carácter de las preguntas

también comprenden desde un nivel de afectación que permite continuar con las

funciones propias del aparato estomatognático (fonación, masticación, deglución)

hasta la perdida de dichas funciones.

Cabe mencionar la importante interrelación de éstas funciones con las

implicaciones psicológicas y sociales, aunque el instrumento es breve, las

preguntas son clave para determinar la dimensión afectada así como su

frecuencia de acuerdo a la escala Likert.

A continuación se presentan las dimensiones y la contribución

hermenéutica (Tabla 10), este planteamiento tiene como finalidad situar la

hermenéutica filosófica frente a una serie de preguntas con numerosos datos que

arrojar, los cuales deben ser comprendidos e interpretados para determinar la

CVRSB y ofrecer un plan de apoyo para mejorarla .

Tabla 10. Dimensiones y contribución hermenéutica

Dimensión Pregunta Contribución hermenéutica Limitación o deficiencia ¿Tiene dificultad en la

pronunciación con alguna palabra por los problemas con sus dientes, boca o dentadura?

La respuesta generada permite

rescata el sentir del paciente, sin

embargo, al inicio del diálogo con

el paciente sea a través del

saludo o al preguntar su nombre,

edad o ¿cómo se siente el día de

hoy? es posible identificar si

existe o no una limitación, por lo

tanto es necesario el saludo o

bienvenida al paciente.

77

Discapacidad física ¿Ha sido insatisfactoria su dieta por los problemas con sus dientes, boca o dentadura? ¿Ha tenido que interrumpir las comidas por los problemas con sus dientes, boca o dentadura?

La función masticatoria puede

estar afectada, el paciente no

degusta los alimentos, deja de

comer, modifica su dieta, baja de

peso, se deshidrata, pierde

energía, modifica su estado de

ánimo. Si utiliza una dentadura y

a su vez le causa incomodidad

por las úlceras, la función

masticatoria provoca mayor

discapacidad física y todos los

indicadores anteriormente

señalados se intensifican. El

odontólogo debe centrar su

atención en las complicaciones,

pueden aparecer aisladas pero

mediante la observación y

escucha con atención y, visualizar

hacia el mismo horizonte del

paciente permite entender lo

significativo que es para el

paciente

Malestar psicológico ¿Tiene timidez por los problemas con sus dientes, boca o dentadura? ¿Se ha sentido tenso por los problemas con sus dientes, boca o dentadura?

Al interrumpirse el habla o

masticación e incluso ser visibles

las úlceras e impedir el control

para mantener la saliva dentro de

la boca, son causa de tensión y

vergüenza. Durante el diálogo con

el paciente, el odontólogo puede

percatarse de las actitudes del

paciente que reflejan rubor o

timidez, esto nos recuerda que

debemos observar con atención

al paciente, lo cual también indica

que las pacientes merecen

nuestra atención al establecer el

diálogo

78

Dolor físico ¿Tiene dolor en su boca? ¿Ha encontrado incomodidad para comer algún alimento por los problemas con sus dientes, boca o dentadura?

El dolor es un dato subjetivo, se

reconoce por la fascie del

paciente, cuando lo manifiesta de

manera verbal se integra la

apreciación a través de la

observación y la narración o

respuestas del paciente. El habla

se monitorea por la dificultad

provocada al tragar saliva y al

hablar, la intensidad se debe al

grado de mucositis oral que

presente. Se retoma la

observación como elemento

fundamental pero de antemano

en el diálogo con el paciente se

abre un canal de comunicación

que permite apreciar esta

dimensión

Discapacidad social ¿Ha estado un poco irritable con otras personas por los problemas con sus dientes, boca o dentadura? ¿Ha tenido dificultad para hacer su trabajo habitual por los problemas con sus dientes, boca o dentadura?

Las preguntas relacionadas con la

dimensión social pueden ser

respondidas desde la apreciación

del odontólogo durante el diálogo

con el paciente, la irritabilidad

producida por las úlceras conduce

a la pérdida de concentración,

desinterés y apatía por

relacionarse con otras personas,

se dificulta la comunicación en

distintos entornos como en la

actividad laboral o familiar

Minusvalía ¿Ha sentido que la vida en general fue menos satisfactoria debido a los problemas con sus dientes, boca o dentadura? ¿Has sido totalmente incapaz de ejercer funciones debido a los problemas con sus dientes, boca o dentadura?

La satisfacción o insatisfacción

debido a las lesiones por la

mucositis oral condicionan a dar

un sentido positivo o negativo a la

vida, esto se refleja en las

decisiones que toman los

pacientes al continuar o

79

abandonar los tratamientos de

quimioterapia, sobre todo en los

que no establecieron un diálogo

previo al tratamiento, no existe la

comprensión de la condición del

paciente ni del odontólogo con

este.

Fuente: Elaboración propia (2019), con datos obtenidos de Slade (1997), p. 289.

Por otro lado, el instrumento Oropharyngeal Mucositis-Specific Quality-of-

Life evalúa el impacto global de la mucositis oral en la calidad de vida desde la

perspectiva de los pacientes, permitiendo conocer su sentir, de ésta manera llevar

una comparación con las manifestaciones clínicas y poder someter estos juicios a

un análisis que mediante la reflexión permita tener una mejor concepción de la

enfermedad desde la mirada del médico y paciente.

El análisis hermenéutico permite comprender e interpretar lo establecido

durante el diálogo con el paciente, así como las respuestas generadas de la

aplicación de los instrumentos para evaluar el Perfil de Impacto de la Higiene Oral

(OHIP-14) y Oropharyngeal Mucositis-Specific Quality-of-Life, también las

observaciones del examen intraoral y la historia clínica previa.

El odontólogo debe tomar el tiempo suficiente para establecer el análisis de

todas las partes antes mencionadas y resultantes de la deconstrucción y después

llevar a cabo la reconstrucción y tener presente el todo en el diagnóstico, no solo

bucodental sino del conocimiento de la calidad de vida relacionada a la salud

bucal que tiene el paciente y así llevar a cabo los procedimientos del tratamiento

tanto restaurativo como preventivo, sin que esto retrase la quimioterapia.

Como parte de la orientación y acompañamiento al paciente, uno de los

propósitos en ésta fase es el tratamiento preventivo que consiste en identificar y

eliminar fuentes de infección en la cavidad oral antes de iniciar la quimioterapia

(Walsh, 2010), realizar procedimientos quirúrgicos o extracciones donde las

80

heridas deban ser reparadas por completo antes de iniciar la quimioterapia; retirar

restauraciones desajustadas o con bordes afilados para evitar agredir los tejidos

blandos que serán dañados por los efectos secundarios.

En general evitar el trauma secundario que también puede ser por hábitos

perniciosos como el mordisqueo bucal o la queratosis por fricción provocados por

los mismos pacientes cuando se encuentran estresados o ansiosos, todo ello con

la finalidad de maximizar la calidad de vida inevitablemente reducida (Joshi, 2010).

Cabe resaltar la afirmación emitida por Gadamer (2001) acerca de

vislumbrar el diálogo no como una simple introducción al tratamiento ni la

preparación para el mismo, pues es parte constitutiva del tratamiento, y más

adelante confluye en la recuperación. En éste sentido, en la práctica médica

actual, existe una separación entre el médico y el paciente, dejando a un lado el

diálogo, se limita a un interrogatorio, una entrevista, preguntas muchas veces

aisladas para saber sobre la enfermedad y diagnosticar, a lo cual le seguirá el

tratamiento, posibilitando o no la recuperación de la salud, en esa llana y lineal

secuencia.

En una enfermedad tan compleja como el cáncer de mama, están inmersas

diversas dimensiones, todas ellas en más o menos importancia para el paciente,

pero deben ser consideradas para comprender al paciente ante su enfermedad,

pues cada paciente la concibe de diferente manera, sus prioridades son distintas y

de esa forma responderá ante las recomendaciones del médico; es

responsabilidad de las figuras médicas dialogar con las pacientes, saber que de

esa forma el tratamiento farmacológico, será comprendido y llevado a cabo

cuando el médico y las pacientes dialoguen sobre lo mismo (fusión de horizontes).

Por otro lado, cabe plantear que lo deseable en las pacientes con cáncer de

mama es recuperar la salud, considerando en la salud la dependencia de diversos

factores, la reincorporación de las pacientes a su vida cotidiana debe contemplar

las diferentes dimensiones y no solo la física.

81

Según el reporte de Taichman (2018), los tratamientos convencionales

para cáncer de mama producen efectos secundarios como la mucositis oral,

alteraciones en el gusto (disgeusia) y disminución de la saliva (xerostomía), la

presencia de mucositis oral fue del 40%, donde casi la mitad de las pacientes

necesitaron intervención médica, incluyendo la modificación del citotóxico de la

quimioterapia, esto último debido a la severidad de los cuadros de mucositis,

procedimiento no deseable pero imprescindible. La vigilancia médica periódica

evitará los casos graves, pero el acompañamiento permitirá otorgar atención

oportuna evitando el deterioro en la calidad de vida.

Se debe prevenir la ulceración y disminuir el dolor así como el riesgo de

infección y el uso de sonda para alimentación, así como evitar la hospitalización o

la duración de la estancia hospitalaria. Una implicación relevante de las úlceras

sobre todo las profundas se debe a la rápida colonización de bacterias orales lo

cual a su vez estimula a las células defensivas como los macrófagos, induciendo

en ellas la liberación de citocinas pro-inflamatorias, teniendo como resultado la

persistencia de un cuadro inflamatorio que demandará atención en primer orden

por el dolor y sus consecuencias, con este panorama el paciente puede tener

otras repercusiones además de la física, la afectación será en la dimensión social

y económica.

En éste sentido Walsh (2010) señala sobre las repercusiones económicas

de la mucositis oral, en un estudio llevado a cabo en el 2006 en los Estados

Unidos, reportó el costo de mucositis oral, el cual se estimaba entre los 1700 y

6000 dólares por paciente, la variación dependía de la severidad, es decir; si

requería hospitalización, el uso de opioides, la incrementada ingesta de fluidos y el

apoyo nutricional. La economía, también representa una preocupación en los

pacientes que indudablemente llega a ser crucial para llevar a cabo el tratamiento

del cáncer más todas sus complicaciones.

82

En este plano económico, el análisis hermenéutico permite dar cuenta si el

paciente continúa con su actividad laboral, la desarrolla de manera parcial o se

interrumpió temporal o definitivamente por la discapacidad o minusvalía, también

es posible situar en temporalidad el momento en que se produjo, ya que de

acuerdo a la propuesta, el OHIP-14 se aplica en tres momentos (antes, durante o

después de la quimioterapia), sin embargo es de esperarse que las repercusiones

sean mayores durante la quimioterapia, el acompañamiento al paciente posibilita

la oportunidad de canalizarlo y buscar apoyo económico antes que el paciente

decida abandonar el tratamiento por ésta causa.

3.5.1.2 Durante la quimioterapia

Una vez iniciada la quimioterapia, en un lapso de 2 a 4 días los signos

clínicos de la mucositis oral aparecerán, alcanzando un pico a los 3 a 5 días

después, y persistirán por otros 3 a 5 días (Sonis, 2012), de tal forma que en los

primeros 5 días es posible determinar la condición de las pacientes, evaluar la

calidad de vida relacionada a la salud bucal, será entonces posible retomando el

OHIP-14, el Oropharyngeal Mucositis-Specific Quality-of-Life así como el examen

intraoral.

Éstas herramientas ayudarán a dar vigencia de la situación de las pacientes

y los procedimientos a seguir, queda entendido que su condición se ha

modificado, ahora no solo vive la enfermedad, sino también sus efectos

secundarios, particularmente la mucositis oral, sus prioridades, inquietudes,

sentimientos y sufrimientos pueden cambiar, en este sentido será necesario

realizar nuevamente el análisis hermenéutico, estudiar las partes, reconstruirlas y

como un todo actual realizar el diagnóstico bucodental y ofrecer un plan de

tratamiento acorde al presente.

Cabe mencionar que el diálogo con las pacientes se prolonga durante todo

el proceso de la enfermedad, por lo tanto, en un segundo momento, durante los

83

ciclos de la quimioterapia el acompañamiento del equipo médico identificará los

efectos secundarios.

El diálogo de las pacientes con el odontólogo proporcionará no solo la

capacitación para que las pacientes tengan conocimiento sobre la sintomatología

e indicadores clínicos que hacen posible el reconocimiento de los efectos

secundarios intraorales sino también prevenir los estados severos de la mucositis

oral causante del deterioro físico, al punto de impedir la alimentación, higiene oral,

el habla y la comunicación, el daño a la mucosa oral incrementa el riesgo de

infección local e infecciones sistémicas, en general el impacto negativo en la

calidad de vida.

En ésta fase, de manera global se pretende evitar los cuadros severos de la

mucositis oral, la cual es inevitable en la medida de la acción de los fármacos, es

decir; su objetivo es dañar el material nuclear (DNA, Deoxyribonucleic Acid) de las

células malignas, sin embargo no son selectivos y también se afectan las células

sanas, de ahí que el acompañamiento a las pacientes no solo comprende el

monitoreo sobre los síntomas, sino también el implemento de las medidas de

higiene oral acorde al daño producido por la mucositis oral, evitar sobre

infecciones y guiar sobre los alimentos y la alimentación apropiados en ésta fase.

La disminución de neutrófilos (neutropenia) provocada por la quimioterapia en un

lapso próximo a 7 días de iniciada la terapia, se manifestará con la presencia de

fiebres y podrán observarse focos de infección endodónticos, en el caso de los

pacientes con previo tratamiento de conductos mal tratado (Walsh, 2010).

Debido a los efectos secundarios no solo en la mucosa oral sino aquellos

que afectan de manera general, los procedimientos restaurativos se ven limitados.

Sin embargo, en caso de ser necesarios, se atenderán en la medida posible

tratando de no modificar e interferir con el protocolo de la quimioterapia.

Se deben considerar los factores que influyen en la severidad de la

mucositis, como señala Walsh (2010), existen variables relacionadas al

tratamiento y variables relacionadas al paciente, en las primeras se sitúan los

84

fármacos utilizados, donde los peores son el metotrexate, 5-fluorouracil, y

citarabina, junto con ellos, la dosis, el uso concomitante de la radioterapia, los

factores de crecimiento hematopoyético o de factores de crecimiento

queratinocítico.

Respecto a los factores relacionados a los pacientes (Figura 10) se

encuentran los generales como la edad (en pacientes jóvenes hay mayor número

de replicaciones celulares neoplásicas), la naturaleza neoplásica (más baja en

tumores sólidos), factores genéticos, enfermedad hepática pre-existente,

quimioterapia anterior, así como la enfermedad concomitante de injerto contra

huésped. Los factores locales comprenden el estado de salud oral re-existente, la

cantidad de saliva, la irritación crónica de restauraciones defectuosas o

dentaduras, el cumplimiento de los protocolos de cuidado bucal y las

concomitantes infecciones orales virales o fúngicas.

Figura 10. Factores locales que influyen en la severidad de la mucositis Fuente: Elaboración propia (2019), con datos obtenidos de Joshi (2010) y Walsh (2010).

Una vez identificado los factores asociados, el análisis hermenéutico

contribuye a establecer el diagnóstico y ofrecer un plan de tratamiento de acuerdo

a la presente situación del paciente, será necesaria la modificación de la dieta,

preferente libre de irritantes y blanda, debido a las náuseas, a la dificultad para

¿Ha recibido tratamiento odontológico iniciada la quimioterapia?

•En caso afirmativo, el paciente tiene control de factoreslocales tales como caries, enfermedad periodontal orestauraciones en óptimas condiciones. Los cambios comodisminución de la saliva serán producidos por laquimioterapia

•En caso negativo, las condiciones agravantes de la MO seránlas restauraciones defectuosas, dientes fracturados y focosinfecciosos

¿Utiliza una técnica de cepillado dental?

•En caso afirmativo, se reducen los factores locales agravantes de la MO

•En caso negativo, hay desconocimiento de las medidas preventivas tales como técnica de cepillado y uso de hilo dental, por tanto es un agravente potencial para la MO

85

deglutir (disfagia) y a las alteraciones en el gusto, los pacientes reducen su deseo

de comer lo cual condiciona el apoyo nutricional. Si bien los pacientes aún pueden

deglutir o tragar, se le recomienda evitar los alimentos ácidos, picantes,

fuertemente condimentados y secos.

En relación a las medidas de higiene oral, se incluye el cepillado con cepillo

blando o ultra-blando de ser posible, o con uso gasa mojada en solución salina

cuando las ulceras son extensas, sobre todo para limpiar la lengua (Figura 11).

Figura 11. Medidas de higiene bucal durante la quimioterapia Fuente: Elaboración propia (2019), con datos obtenidos de Joshi (2010) y Walsh (2010)

El curso natural de la mucositis oral (Figura 12) representa tanto la evolución de

las lesiones como los sitios anatómicos afectados con mayor frecuencia. Autores

como Walsh (2010), señala que la mucositis inicia de los 5 a los 10 días después

de la quimioterapia donde la disminución de la saliva o xerostomía se relaciona

con la sequedad de las zonas lisas en la mucosa bucal posterior y áreas de atrofia

epitelial en la región tonsilar (amigdalina) y se observa inicialmente como eritema

difuso hasta desarrollar erosiones mucosas o ulceraciones en la mucosa bucal,

piso de la boca, pliegues amigdalinos y bordes laterales de la lengua. Esto explica

la dificultad gradual para comer y degustar los alimentos.

Cepillado dental

•Cepillo dental suave o mediano

•Técnica de cepillado adecuada a las necesidades del

paciente (según su condición bucal general)

Uso de

aditamentos

•Pasta dental (de preferencia anti-placa)

•Hilo dental

•Enjuague bucal (Bencidamina)

Tratamientos

dentales•Preventivo

•Restaurativo

86

Figura 12. Evolución de las lesiones presentes en la mucositis oral. Fuente: Elaboración propia (2019), con datos obtenidos de Walsh (2010)

Las guías de práctica clínica (2014) que publicó la Multinational Association of

Supportive Care in Cancer and International Society of Oral Oncology

(MASCC/ISOO), establecen la escala jerárquica con base a la evidencia, donde el

nivel I corresponde a la evidencia más confiable, mientras que la menos confiable

corresponde al nivel V, por lo tanto; existen recomendaciones y sugerencias

respectivamente. La tabla 11 muestra solo los tratamientos recomendados con

nivel de evidencia I y II.

Tabla 11. Guías de práctica clínica MASCC / ISOO para la mucositis oral

Tratamiento recomendado, ya que existe una fuerte evidencia que respalda la efectividad en el tratamiento

Nivel de evidencia

Crioterapia II Factor-1 de crecimiento queratinocítico humano, KGF-1 (Palifermina) II Terapia con láser de baja potencia II Analgesia controlada con morfina II Enjuagues con bencidamina I Fuente:The Mucositis Guidelines Leadership Group of the Multinational Association of Supportive

Care in Cancer and International Society of Oral Oncology (MASCC/ISOO, 2014).

Xerostomia o disminución de la

saliva

¿observa menos saliva?

¿se mide menos saliva?

Sequedad de la mucosa bucal

¿se adhieren los alimentos al comer?

¿tolera alimentos secos?

¿se observan grietas en la lengua?

Atrofia

¿tolera alimentos picantes o

condimentados?

¿adelgazamiento o pérdida de las papilas

gustativas en la lengua?

Eritema

¿observa coloración roja en la lengua?

Erosión

¿siente ardor o intolerancia a los

alimentos salados, picantes o

condimentados?

Ulceración

¿siente dolor en alguna parte de la

boca?

¿hay sangrado?

87

Es relevante mencionar la existencia de diferentes agentes mostrados en

numerosas publicaciones; sin embargo, deben ser cuidadosamente interpretados

debido a que no ofrecen beneficios en todos los tipos de cánceres y tratamientos,

por lo ello Walsh (2010) sugiere tener un mayor número de participantes para

llevar a cabo subgrupos de análisis por el tipo de cáncer y agente

quimioterapéutico.

3.5.1.3 Después de la quimioterapia

El tercer momento, comprende la fase posterior al tratamiento, se debe

considerar importante en términos de salud bucal, debido a que en éste periodo se

podrán realizar tratamientos bucodentales no realizados anteriormente, aunque

con algunas limitaciones de acuerdo a los fármacos utilizados, por ejemplo,

algunos provocan cambios a nivel óseo como los bifosfonatos intravenosos u otros

antiresortivos (ácido zoléndrico, ibandronato o denosumab) que inducen pérdida

ósea, cuya repercusión al realizar extracciones o procedimientos quirúrgicos será

la muerte del tejido óseo (osteonecrosis), lo cual trae como consecuencia la

destrucción de porciones de hueso en los maxilares que indudablemente serán

irremplazables de manera natural o bien, provocarán infecciones en el tejido óseo

a manera de osteomielitis.

3.5.2 Plan de atención emergente

El plan de atención emergente comprende el seguimiento a los pacientes

por los efectos secundarios de la quimioterapia de carácter grave; como es sabido,

la acción de los agentes antiproliferativos, comprometen la médula ósea,

produciendo neutropenia o disminución de los neutrófilos y trombocitopenia

(disminución de las plaquetas) lo cual requerirá de las transfusiones de sangre y

plaquetas según el caso, ante esa situación los pacientes recibirán atención

hospitalaria. Ante el deterioro físico de los pacientes, es necesario el

acompañamiento del médico que no tuvo antes de iniciar la quimioterapia, se

iniciará el diálogo entre médico-paciente, se aplican los instrumentos para medir la

CVRSB en caso de ser posible y se atenderán las deficiencias reportadas.

88

3.5.2.1 Durante la quimioterapia Como parte de las consecuencias graves de la quimioterapia, se condiciona

limitación de la médula ósea que termina propiciando infecciones bacterianas y

fúngicas por la neutropenia, por ello se observa en casos severos la gingivitis

ulceronecrotizante aguda (GUNA) e infecciones fúngicas graves, a ello se suma la

dificultad o falta de higiene dental y oral (Joshi, 2010).

Las infecciones virales incluyen las causadas por el virus de herpes simple

(VHS), virus de Epstein Barr y Citomegalovirus. El cuadro causado por el VHS se

observa en el paladar duro, encía y dorso de lengua, es importante señalar que se

manifiestan como úlceras, lo cual hace difícil en éstos casos saber cuáles son

especialmente causadas por el virus y cuales son parte del cuadro de mucositis

oral, a esto se suma que el virus de Epstein Barr (VEB) también provoca un

cuadro infeccioso causado por úlceras pero sobre todo en el paladar blando, así

como la condición llamada leucoplaquia vellosa que se observa como una placa

blanca lineal en los bordes laterales de la lengua. Por tanto, el médico debe

observar cuidadosamente las características de las úlceras en cuanto a

morfología, tiempo de evolución y localización (Walsh, 2010).

Las infecciones fúngicas, principalmente candidiasis, pueden presentarse

en región orofaríngea e incluso oroesofágica, por ello el uso de fluconazol

intravenoso. En general, las infecciones aparte de producir incomodidad y dolor,

desfavorecer la alimentación, son potencialmente capaces de diseminarse a

cualquier parte del organismo.

La trombocitopenia produce sangrados espontáneos en las encías, sobre

todo cuando se administran altas dosis de quimioterapia, además del sangrado de

las úlceras producidas por la mucositis oral, lo cual agrava el cuadro clínico. En la

tabla 12, se resume el manejo de los sangrados provocados por la

trombocitopenia, los pacientes serán atendidos de manera hospitalaria, sin

embargo; el apoyo del odontólogo consiste en mantener la higiene bucal sin dañar

89

más los tejidos blandos mediante la modificación de aditamentos como el cepillo o

hilo dental y de la técnica de cepillado dental.

Tabla 12. Manejo en caso de trombocitopenia

Sangrado gingival Manejo inmediato de trombocitopenia

Manejo en casos severos de trombocitopenia

Realizar presión en encía con una gasa embebida en solución salina

Transfusión de plaquetas para evitar mayor sangrado en cavidad oral, así como en pulmones u otros sitios

Agentes fibrinolíticos: ácido tranexamico (enjuagues) El diálogo hermenéutico contribuye a visualizar las preguntas (OHIP-14) que generan datos sobre el sentir del paciente

¿Tiene dolor en su boca? ¿Ha encontrado incomodidad para comer algún alimento por los problemas con sus dientes, boca o dentadura? ¿Ha sido insatisfactoria tu dieta por los problemas con sus dientes, boca o dentadura? ¿Ha tenido que interrumpir las comidas por los problemas con sus dientes, boca o dentadura? ¿Tiene timidez por los problemas con sus dientes, boca o dentadura? ¿Se ha sentido tensa por los problemas con sus dientes, boca o dentadura?

Acciones preventivas * Evitar el uso de hilo dental y cepillo interdental debido a que la encía interdental es la más afectada. * La técnica de cepillado dental deberá realizarse hasta tener control del sangrado. * Se utiliza el cepillo de cerdas suave, con la técnica que evite dañar las encías por trauma como la de Bass modificada. * El acompañamiento del odontólogo en la supervisión de la técnica de cepillado garantiza la eliminación de la placa dentobacteriana y por tanto evita sumar complicaciones, resuelve inquietudes o temores generadas por la presencia del sangrado, promueve la educación para la salud bucal (por ejemplo, al orientar sobre la dieta acorde a su condición) y trata de integrar al paciente a su vida cotidiana.

Fuente: Elaboración propia (2019), con datos obtenidos de Walsh (2010)

La comunicación con el paciente contribuye a tranquilizarlo, la aparición

repentina del sangrado, al comer y hablar provocan temor e incertidumbre de

intensificar el cuadro, por lo cual evitará llevar a cabo la higiene bucal, y en

consecuencia incrementa el riesgo de infecciones agregadas a las úlceras por la

mucositis bucal, además de agravar las condiciones previas que pudiera tener el

paciente como gingivitis o periodontitis por la presencia de placa dentobacteriana

al dejar de cepillarse. Continuar con el diálogo durante la quimioterapia permite

llevar a cabo acciones preventivas al eludir complicaciones a pesar de los

inevitables efectos secundarios de la quimioterapia.

90

Las guías de consenso basadas en la evidencia son elementos terapéuticos

necesarios para las pacientes con MO, sin embargo; como se plantea en la

propuesta metodológica, se incorporan al tratamiento de los efectos secundarios

por la quimioterapia, no forman parte de un plan preventivo, donde sea posible la

intervención del odontólogo. Por lo tanto, la hermenéutica filosófica, se incorpora

en la propuesta metodológica para dar cabida al abordaje holístico de las

pacientes, al contribuir en el análisis y diagnóstico tanto de la CVRSB y como la

bucodental, así como brindar orientación y acompañamiento de las pacientes,

donde se integra el odontólogo desde el momento que recibe el diagnóstico de

cáncer de mama.

Es fundamental vincular la hermenéutica filosófica a la práctica médica, la

reflexión en la praxis permite mejorar la relación médico-paciente, sensibilizar al

profesional de salud desde el primer contacto, durante y después de la

quimioterapia; además, la propuesta metodológica, deja de lado el quehacer

técnico en la práctica médica, en el proceso hermenéutico es posible la

comprensión en el diagnóstico, la selección y adecuación de las opciones

terapéuticas para las pacientes, así como el monitoreo y la referencia médica a

otras disciplinas que constituyen su abordaje holístico, por lo cual es posible

visibilizar la parte humana del profesional de salud.

91

CONCLUSIONES

La presente tesis tuvo por objetivo el diseño de una propuesta metodológica

para fortalecer la calidad de vida relacionada a la salud bucal en las pacientes con

mucositis oral secundaria a quimioterapia por cáncer de mama. A pesar de la

eficacia en los tratamientos farmacológicos para el cáncer de mama, los efectos

secundarios siguen presentes, y condicionan en algunos pacientes el deterioro en

su calidad de vida, razón que motiva al abandono e incumplimiento en su totalidad

del tratamiento por la incomodidad, molestia, dolor e incapacidad de las funciones

locales y generales. La propuesta metodológica se fundamentó en recuperar y

adoptar la hermenéutica filosófica en el ámbito médico: todo trabajador de la salud

ofrece terapia o servicio el cual evidentemente contribuye a la recuperación de la

salud, sin embargo; la calidad de vida se deteriora por los efectos secundarios de

los tratamientos, responsabilidad que también recae sobre el personal de salud,

quienes deben intervenir para mejorarla.

Actualmente, en temas de medicina, se deja de lado la humanización de la

misma, las prácticas clínicas parecen ser contrarias desde que surgen los

sistemas automatizados para el diagnóstico y tratamiento de pacientes, de tal

forma que el médico se aleja más del paciente y se acerca más a las herramientas

tecnológicas, como si a través de éstas se pudiera traducir lo que el paciente

siente y piensa de su enfermedad, sin duda contribuyen a identificar lo que ni el

paciente ni el médico pueden saber, pero nunca serán mejores o sustituirán la

relación médico-paciente.

La hermenéutica filosófica de acuerdo a Gadamer, considera el diálogo como

parte del tratamiento, en la medida que se acorta la distancia en la comunicación

entre el médico y el paciente, permea ésta hacia ambos sentidos, medio

importante para llegar a la comprensión, interpretación y aplicación del

conocimiento de la enfermedad para lograr un equilibrio en la salud.

92

El diálogo entre el paciente y el clínico constituye la base fundamental que hace

posible la comprensión de la condición de salud y los efectos secundarios de la

quimioterapia. En la comprensión e interpretación se requiere de la deconstrucción

del todo para después reconstruirlo, en éste sentido es oportuna la hermenéutica

para el diagnóstico.

Los instrumentos que valoran la calidad de vida relacionada a la salud

bucal permiten conocer la manera en que los pacientes viven la enfermedad,

cuando se suma el examen clínico realizado por el odontólogo, es posible estudiar

a los pacientes como un todo, se inicia con la deconstrucción del todo,

posteriormente las partes resultantes deben reconstruir el todo, de manera que la

comunicación a través del diálogo permita tener los elementos expresados por los

pacientes, es decir; los que inciden sobre la calidad de vida en las pacientes con

mucositis oral por quimioterapia en el cáncer de mama.

Los instrumentos de medición sobre la calidad de vida no son exclusivos para

las pacientes con cáncer de mama y mucositis oral, son traducidos, validados,

adaptados a las poblaciones que se pretende estudiar, por tanto puede utilizarse

más de uno para lograr tener precisión sobre el tema a estudiar, el OHIP-14 es

uno de ellos y permite tener un acercamiento a la (s) dimensión (es) afectadas, en

tanto que el Oropharyngeal Mucositis-Specific Quality-of-Life, contribuye a

reconocer el sentir de los pacientes respecto a la mucositis oral.

De acuerdo a la hermenéutica desde Gadamer la fusión de horizontes hace

posible mirar hacia el mismo punto, en medicina es visualizar el objetivo por el que

médico y paciente trabajarán en un plan de tratamiento que favorezca la calidad

de vida de los pacientes, los tratamientos no funcionan en forma automática ni se

programan en aparatos, los pacientes no son autómatas, tienen necesidades,

prioridades, sentimientos y recursos que deben ser considerados por lo tanto, se

debe evitar el aislado interrogatorio del médico.

93

Existe limitado número de estudios relacionados a calidad de vida relacionada a

la salud bucal en mujeres con mucositis oral por cáncer de mama, lo cual hace

necesario publicar los casos reportados de mucositis oral de los pacientes que

reciben quimioterapia, de ésta manera serán visibles los efectos secundarios, los

nuevos grupos de fármacos cada vez son más eficaces para el manejo del cáncer

de mama, sin embargo; las combinaciones generan mayor toxicidad y por tanto

agresión a la mucosa oral. Durante la revisión bibliográfica se encontró escasa

información sobre el tema, solo autores como Taichman y colaboradores (2018)

publicaron trabajos relacionados a la salud oral, conducta y comunicación con

pacientes que presentaron cáncer de mama y el impacto con diferentes

tratamientos.

La mucositis oral y el manejo odontológico siguen siendo temas aislados,

paulatinamente se han encontrado reportes donde existe participación del

odontólogo en temas donde se incorpore al odontólogo en el equipo

interdisciplinario, Seiler (2014) reporta el manejo de los efectos adversos de la

mucositis oral en pacientes con cáncer de mama y señala que en la actualidad

ningún agente ha modificado el estándar de atención para prevenir y tratar la MO.

El manejo actual ha evolucionado más en la experiencia clínica que en la

evidencia clínica, por ello es relevante la integración del odontólogo en un plano

donde su experiencia permita sumar al realizar mayor número de estudios sobre

el tema, ello hace necesario involucrarse más y capacitarse para brindar atención

a las pacientes con quimioterapia.

Los tratamientos para la mucositis oral y el acceso para su utilización en

México son limitados, de acuerdo con Cuevas y colaboradores (2015), los

reportes basados en evidencia científica se limitan a reconocer cinco opciones

terapéuticas: la crioterapia, el factor de crecimiento queratinocítico humano, KGF-1

(palifermina), terapia con láser de baja potencia, morfina y enjuagues con

bencidamina, donde los cuatro primeros tienen un elevado costo y restricción en

su uso, solo los enjuagues con bencidamina representan una opción paliativa, por

94

lo tanto ha sido necesaria la adecuación de la crioterapia con cubos de hielo

pequeños utilizados a punto de disolverse en agua, para provocar

vasoconstricción y reducir el dolor.

Se llegó a una aproximación metodológica para mejorar la calidad de vida en el

caso de mucositis oral secundaria a quimioterapia por cáncer de mama donde el

análisis se llevó a cabo en tres etapas:

En la primera etapa, el panorama es abrumador, juega un importante papel,

antes de la quimioterapia las pacientes tienen el diagnóstico de cáncer de mama,

están frente a una serie de interrogantes sobre su futuro y presente en el ámbito

personal, familiar, social, etc., es posible conocer mediante el diálogo y mejora en

la comunicación odontólogo - paciente. El impacto que tienen con la aplicación de

los instrumentos OHIP-14 y Oropharyngeal Mucositis-Specific Quality-of-Life así

como a partir del examen intraoral e historia médica, todo ello sometido al análisis

hermenéutico. El acompañamiento y tratamiento bucal se enfocan a la prevención

de las complicaciones, impera la comunicación con el paciente para lograrlo, se

realizan tratamientos restaurativos y controlan los factores bucales locales.

En la segunda etapa, el monitoreo con las revisiones periódicas y el empleo

de los instrumentos con preguntas precisas para entablar el diálogo con el

paciente permite obtener información sobre el estatus del paciente, la percepción

del mismo sobre su condición y sentir, evaluar el dolor, guiar a las pacientes y

evitar complicaciones al detectar de manera temprana los primeros efectos de la

mucositis oral.

En la tercera etapa, es posible identificar un deterioro físico, psicológico y

social mayor, no solo por las complicaciones bucales, sino también las sistémicas,

por el tiempo prolongado de la quimioterapia y sus repercusiones generales. Se

establece el diálogo odontólogo – paciente en favor a la comunicación, las

preguntas están identificadas a saber sobre el grado de dolor y las afectación en

95

las funciones bucales tales como la masticación, la fonación, la deglución entre

otras, con ello ofrecer el tratamiento adecuado para favorecer la calidad de vida en

éste contexto, el acercamiento, el diálogo y la oportuna comunicación tratarán de

evitar que los pacientes abandonen la quimioterapia.

96

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