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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES NO. 1 JEFATURA DE ENFERMERA

IDENTIFICACION Y AUTORIZACIONES

NOMBRE DEL DOCUMENTO:

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL SERVICIO DE PEDIATRIA LACTANTES E INFECTOLOGIA.

SINTESIS DEL DOCUMENTO:

El presente documento contiene la informacin necesaria para realizar correctamente los procedimientos en el paciente lactante menor, lactante mayor y de cuidados especficos.

AUTORIZACIONES

________________________Dr. Jos ngel Lpez Robles Director de la unidad

______________________________Enf. Emilio Cabrera Luque Jefa de Enfermera.

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ELABORADO POR:

___________________________________________________ E E. J. P. Ofelia Vega Barreras

___________________________________________________ EE. J. P. Mara Elodia Ruiz Flix

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INDICE1 ndice...3 2 Introduccin4 3 Propsitos..5 4 Justificacin6 5 Bases legales.7 6 Polticas..8 7 Procedimientos..9 7.1 Oxigenoterapia..10 7.2 Administracin de Medicamentos Endovenosos11 7.3 Instalacin de catter perifrico.17 7.4 Control de lquidos23 7.5 Administracin de sangre y hemoderivados...29 7.6 Fisioterapia pulmonar..37 7.7 Manejo de paciente con ventilador..47 7.8 Lavado bronquial..55 7.9 Tcnicas de alimentacin de Lactantes y Preescolar63 7.10 Alimentacin por Gastroclisis...67 7.11 Participacin en la Puncin Lumbar73 8 Glosario80 9 Bibliografa...81

2.- INTRODUCCION.

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La

educacin y la prctica de Enfermera

son fundamentales para la aplicacin

efectiva y segura del proceso enfermero. Los mtodos de tratamiento predeterminado, habitual en el mundo moderno, no pueden reemplazar los conocimientos de los procesos de enfermera. Adems, la necesidad de cuidados individualizados requieren hbitos adquiridos a travs de la aplicacin de los principios y las reglas del proceso enfermero. La aplicacin del Proceso de Enfermera tiene repercusiones sobre la profesin, el cliente y sobre la enfermera; profesionalmente, el proceso enfermero define el campo del ejercicio profesional y contiene las normas de calidad; el cliente es beneficiado, ya que mediante este proceso se garantiza la calidad de los cuidados de enfermera; para el profesional enfermero se produce un aumento de la satisfaccin, as como de la profesionalidad. Para el paciente son:

Participacin en su propio cuidado. Continuidad en la atencin. Mejora la calidad de la atencin.

Para la enfermera: Se convierte en experta Satisfaccin en el trabajo Crecimiento profesional

Por lo que es importante contar con protocolos de atencin de enfermera orientados a proporcionar una herramienta metodolgica al personal con este tipo de padecimientos.

3.- PROPOSITO GENERAL

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Contar con un documento administrativo de consulta que sirva como atencin del paciente hospitalizado en el servicio de pediatra.

gua y

que

sustente las actividades y procedimientos de enfermera, necesarios para facilitar la

PROPOSITOS ESPECFICOS

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proporcionar al personal de enfermera las herramientas de consulta necesarias para llevar a cabo los procedimientos con oportunidad, eficiencia y lograr la calidad de atencin que se brinda al paciente peditrico.

Proporcionar al personal de enfermera una gua prctica con respecto a las acciones realizadas de los 10 principales procedimientos que ms se realizan en el servicio de pediatra e infectologa, describiendo detalladamente cada uno de ellos, con fundamento cientfico, as como los procedimientos y tcnicas derivadas del proceso enfermero que faciliten planear los cuidados especficos, requeridos en el usuario.

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4.- JUSTIFICACION.

El presente manual surge con la necesidad de contar con una herramienta que sirva de apoyo y gua al personal de Enfermera del Servicio de pediatra e infectologa. Los profesionales de enfermera necesitamos conocer y mejorar la calidad de nuestros cuidados proporcionados al paciente, para ello es necesario disponer de herramientas de mejora que nos permitan alcanzar dicha calidad y que nos proporcionen criterios de buena prctica basadas en fundamentos cientficos. Bajo esta perspectiva se visualizan varias lneas de trabajo basadas en la metodologa del proceso enfermero, y una de estas es la elaboracin de un manual de procedimientos de enfermera, que sirviera de gua de actuacin para los profesionales, con la finalidad de que cuente con un documento administrativo de apoyo que le permita desarrollar las actividades y responsabilidades con bases cientficas de cada uno de los elementos que intervienen en el cuidado-enfermero.

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5.- BASES LEGALES

Las bases legales que reglamentan, rigen, norman y designan las actividades que se realizan en el servicio por parte del personal de enfermera y en general de toda la base trabajadora emanan de:

Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, Artculo 123, fraccin XXIX. Ley General de Salud 1984 accin II y III. Ley Federal del Trabajo. Contrato Colectivo de Trabajo de los Trabajadores del IMSS. Instructivo de Operacin para expedir documentos normativos administrativos del IMSS 1984.

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6.- POLTICAS Las acciones se realizarn basadas en las normas y procedimientos que determine la Jefatura de Prestaciones Mdicas. Se considerar al personal de Enfermera el elemento esencial en el cuidado del usuario y como tal se promover la prevencin de riesgos en el trabajo. El Programa de Capacitacin Continua, ser enfocado al desarrollo de los recursos humanos de manera actualizada, uniforme, continua y acorde con el Diagnstico Situacional. Conjuntamente con las coordinadoras de grupo, se propiciar en la asignacin y distribucin de alumnos en formacin, propiciando la vinculacin docencia-servicio.

Se propiciar el crecimiento y desarrollo de la investigacin, relacionado con el hbito de influencia y trabajo en el servicio. El personal de Enfermera proporcionar atencin con oportunidad y calidad. El personal de Enfermera mantendr buenas relaciones nterdepartamentales que se reflejen en la calidad de atencin al usuario. Se evaluar la calidad de la atencin que se proporciona mediante la constante capacitacin. Sobre los programas de la institucin. Se aplicarn las normas y procedimientos institucionales utilizados en el proceso de supervisin, lo cual mejorar la calidad de la atencin. El personal de la enfermera cumplir con lo establecido en el reglamento interior de trabajo en cuanto a derechos y obligaciones. La supervisin ser considerada como un elemento de apoyo para las reas de trabajo. Se aplicara el manual de procedimientos en forma permanente coadyuvando al desarrollo de las acciones de enfermera en base a

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fundamentos cientficos.

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7.1.- OXIGENOTERAPIAConcepto: Es el conjunto de medios que se utilizan para administra oxigeno al organismo y mantener la concentracin normal de este elemento en la sangre. Esta aplicacin de oxigeno o concentracin superior al 0.21%, que es la concentracin atmosfrica normal. Objetivos: Principio: Una mezcla de oxigeno en una aspiracin permite el intercambio normal de gases en l al alveolo. El suministro insuficiente de oxigeno impide el funcionamiento de todos los sistemas del organismo. Valoracin de enfermera, Registros clnicos de: Cianosis distal, peri bucal, retraccin xifoidea, disnea y tiros intercostales Juicio clnico: Patrn respiratorio ineficaz relacionado con alteracin en el desempeo del rol. Alto riesgo en el manejo de aporte de oxigeno. Dficit en la ventilacin de la respiracin. Incapacidad para mantener la respiracin adecuada. Alteracin neuromuscular. Mejorar problemas de hipoxia. Incrementar la tensin de oxigeno a nivel alveolar. Disminuir el trabajo ventilatorio a travs en base a mantener la tensin de oxigeno. Disminuir al trabajo ventilatorio con base a mantener la tensin de oxigeno. Disminuir al trabajo ventilatorio con base a mantener la tensin arterial de oxigeno.

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Deterioro en el intercambio gaseoso. Patrn respiratorio ineficaz

Complicacin potencial Hipoxia Acidosis metablica Acidosis mixta

Intervencin de enfermera Medidas generales de seguridad Verificar que no existan fugas en las conexiones de los conductos. Vigilar que siempre tenga agua el borboteador cuando se est ministrando. Verificar la concentracin de oxigeno indicado. Lavar y secar el borboteador al egresar el paciente. Solicitar cambio de tanque de oxigeno con oportunidad. No utilizar flujos por arriba de 5 litros por minuto, produce irritacin de mucosa nasal. Evitar el uso de gases y aceites. Mantener las vas respiratorias permeables.

Preparacin de Equipo y material Toma de oxigeno con manmetro o flujmetro. Recipiente humidificador (borboteador). Regulador. Agua bidestilada. Catter de puntas nasales, sonda para oxigeno, mascarilla o campana ceflica.

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Preparacin del ambiente ACCIN Ambiente tranquilo, ruido. libre de FUNDAMENTO El abrir un poco una ventila del cubculo proporciona suficiente movimiento del aire para renovarlo, dentro de la habitacin los biombos evitan las corrientes de aire de manera directa. El ruido es molesto para el paciente.

Preparacin fsica y psicolgica del usuario: ACCIN Orientacin sobre la necesidad de disminuir las visitas. FUNDAMENTO El disminuir el nmero de personas en un cubculo disminuye el ruido y disminuye el bixido de carbono lo que contribuye a una mejor oxigenacin disminuye diafragmtica ventilacin. la presin mejorando la

Dar posicin semifowler

Realizacin del procedimiento ACCIN Colocacin de puntas nasales FUNDAMENTO Favorece tisular mejor oxigenacin

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7.2.-ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS ENDOVENOSOSCONCEPTO: Es la Introduccin de sustancias medicamentosas al torrente circulatorio a travs de un catter venoso perifrico. OBJETIVO: PRINCIPIO: La recepcin constante de sustancias nutritivas y oxgeno en las Lograr el efecto del frmaco en un tiempo mnimo. Aplicar sustancias no absorbibles en depsitos tisulares o

en aparato gastrointestinal o que se pueda destruir antes de la absorcin.

clulas de los tejidos a travs de la circulacin permite la absorcin inmediata de los medicamentos. Valoracin de Enfermera: Registrar caractersticas de: Patrn alterado: Intercambio. Perdida potencial de la integridad tisular. Riesgo de intoxicacin/hipersensibilidad/extravasacin. Patrn alterado: Movimiento. Alteracin del patrn del sueo. Dficit de autocuidado. Deterioro de la movilidad fsica.

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Juicio clnico de enfermera. Identificar posibles complicaciones. Valorar integridad cutnea. Alto riesgo de lesin tisular. Alto riesgo de infeccin. Alto riesgo de transmisin de infecciones. Complicacin potencial: Flebitis. Extravasacin. Quemaduras. Embolismo areo. Intoxicacin. Choque anafilctico.

Intervencin de Enfermera en: Aplicacin de Medidas Generales de Seguridad. Cerciorarse que el punzocat o aguja est en buen estado. Evitar el maltrato o desgarramiento de los tejidos en las Impedir multifunciones. Suspender la aplicacin si hay extravasaciones. Prevenir la introduccin de aire al torrente circulatorio.

punciones.

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Preparacin de equipo y material. Equipo para puncin, punzocat, agujas, miniset, jeringas, torundas con solucin antisptica tela adhesiva, tegaderm, solucin inyectable, equipo normogotero, microgotero, metriset y/o de bomba para infusin, medicamento indicado e identificado, tarjeta horario. Preparacin del ambiente: ACCIN Efectuar limpieza del rea para preparacin del medicamento. FUNDAMENTO Un rea libre de partculas de polvo disminuye el riesgo a la contaminacin de los medicamentos durante su preparacin. Los regmenes teraputicos favorecen la prevencin de accidentes en la preparacin y ministracin de medicamentos endovenosos.

Realizar las medidas de control y seguridad correspondientes.

Preparacin fsica y psicolgica del paciente: ACCIN FUNDAMENTO El miedo a lo desconocido ocasiona ansiedad y temor. La informacin oportuna de las posibles reacciones medicamentosas permite la aceptacin del rgimen teraputico y la cooperacin del paciente.

Orientar al paciente sobre el procedimiento para disminuir su ansiedad. Explicar al paciente las medidas de control y seguridad durante la ministracin de medicamentos, su preparacin y sus posibles efectos.

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Realizacin del Procedimiento: ACCINLavado de manos. Colocacin de cubre bocas. Seleccionar la vena a puncionar o verificar permeabilidad de venoclisis.

FUNDAMENTOLas manos son una fuente de propagacin de grmenes. La respiracin es un mecanismo de transmisin de grmenes. La circulacin venosa es un sistema cerrado de conductos que transportan sangre venosa de los tejidos a los pulmones para que se lleve a cabo el cambio gaseoso. La presin ejercida por el torniquete causa constriccin de las venas lo que provoca distensin y llenado de la vena hacindola ms visible.

Colocar torniquete por arriba del sitio a puncionar dependiendo de la zona seleccionada en caso de no encontrarse con venoclisis.

Realizar asepsia en la regin o sitio a puncionar y en el equipo de infusin. Puncionar la vena formando un ngulo de 45 grados, retirar el torniquete e introducir el medicamento lentamente previamente preparado. Los antispticos disminuyen proliferacin de microorganismos. la

Al retirar el torniquete se restablece la circulacin normal.

Al finalizar la aplicacin del medicamento retirar la aguja y jeringa haciendo presin en el sitio de puncin por varios segundos, en caso de utilizar venoclisis verificar permeabilidad del catter al inicio y termino de la ministracin.

La presin ejercida evita el riesgo de sangrados y la formacin de hematomas. Un flujo continuo de la solucin es necesario para conservar el catter intravenoso impermeable.

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7.3.- INSTALACION DE CATETER PERIFERICOConcepto Es una tcnica en la cual una vena es puncionada transcutaneamente a travs de una aguja. Objetivo Proporcionar una va para la administracin de lquido intravenoso medicamentos sangre y componentes sanguneos. Principios Una vena colapsada difcilmente permite su cateterizacin. El contar con un catter perifrico, facilita la introduccin de lquidos. La permanencia de catteres en el torrente sanguneo, aumenta el riesgo de sepsis. Valoracin de Enfermera Registrar caractersticas de: 4.1.- Patrn intercambio Alteracin del balance hdrico, dficit r/c deshidratacin Posibilidad de alteracin en el volumen minuto r/c vasoconstriccin sistmica Alteracin de la superficie cutneas Invasin de las estructuras corporales Juicio Clnico de Enfermera Deterioro de la integridad cutnea. Complicacin Potencial. Flebitis. Hematomas Formacin de trombos. Infecciones locales o sistmicas. Necrosis tisular relacionada con la infiltracin local del lquido. Embolismo areo.

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Intervenciones de Enfermera en: Aplicacin de Medidas Generales de Seguridad. Utilizar un catter estril para cada puncin. Registrar el tipo de aguja de infusin y el calibre empleados, la fecha y la hora de la insercin. Efectuar la limpieza del sitio de puncin por razn necesaria Mantener la permeabilidad del catter. Controlar la velocidad de la infusin IV. Observar el desarrollo de flebitis. Debern usarse guantes ya que es probable el contacto con la sangre Conseguir la inmovilidad del paciente peditrico para evitar lastimarlo

Preparacin de equipo y material: Punzocat de diferentes calibres. Equipo de venopac Torniquete. Torundas con alcohol. Solucin intravenosa. Gasas estriles. Tela adhesiva y/o micropore. Guantes. Toalla para colocar bajo el brazo del paciente. Preparar infusin de soluciones IV (fijo en la cama o rodante) o bomba de infusin.

Preparacin del ambiente ACCIN Contar con un rea limpia para realizar el procedimiento. Contar con buena iluminacin. FUNDAMENTO Un rea limpia delimita el riesgo de infeccin. Un rea bien iluminada nos facilita la localizacin de la vena a puncionar.

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Preparacin fsica y psicolgica del paciente ACCIN Identifique al enfermo antes de iniciar el procedimiento, llamarle por su nombre. Permitir al enfermo ir al cuarto de bao u ofrecer el cmodo u orinal antes de iniciar el procedimiento. Indicarle al paciente en qu consiste el procedimiento. FUNDAMENTO El identificar al paciente nos evita equivocaciones y nos brinda confianza al realizar el procedimiento Despus de la insercin el equipo y la puncin limita en cierta forma la movilidad El tener conocimiento de lo que se le va a realizar disminuye su ansiedad y disipa sus temores, ya que toda situacin desconocida causa temor.

Realizacin del procedimiento ACCIN Lvese las cuidadosamente. manos FUNDAMENTO Esto tiene por objeto quitar tanta flora transitoria como sea posible para evitar la introduccin de microbios patgenos en el torrente sanguneo. La turbiedad puede indicar contaminacin, y se justifica enviar de regreso las soluciones al almacn central o farmacia para que se sustituyan.

Prepare la solucin para colgarla. Cercirese de la esterilidad de la solucin al asegurarse que los sellos no se hayan roto y que el lquido sea transparente. Verifique la fecha de caducidad en el recipiente. Cierre las pinzas en la tubera e inserte el extremo a travs del tapn de caucho en el frasco o bolsa de lquido. Conserve la esterilidad estricta del contenido durante la apertura e insercin.

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ACCIN Cuelgue la bolsa o frasco de lquido con la tubera intacta y expulse todas las burbujas permitiendo que se llene y que salga una pequea cantidad de lquido por el extremo. Llene la cmara de goteo por lo menos a la mitad. Cuando llene la tubera, conserve la esterilidad de su extremo. Despus de expulsar el aire, ponga de nuevo la tapa protectora estril sobre el extremo hasta que se conecte a la aguja del enfermo. Eleve la cabecera de la cama hasta que el corazn este por arriba del nivel de la vena elegida para venopuncin. Aplique un torniquete por arriba del sitio previsto de venopuncin. Asegrese que aun se palpe el pulso por debajo del sitio de aplicacin del torniquete. Los sitios ms frecuentes de venopuncin se encuentran entre el pliegue del codo (venas mediana y baslica) y la mueca (vena radial). Si es absolutamente necesario, puede usarse la zona del pie.

FUNDAMENTO El aire puede causar embolia pulmonar s se introduce en cantidad suficiente en el torrente sanguneo. El cumplimiento estricto de la tcnica estril reduce las probabilidades de sepsis.

La posicin colgante de la vena por debajo del nivel del corazn ayuda a llenar y distender la vena. El torniquete causa constriccin de las venas, lo que produce llenado y distensin y hace las venas ms accesibles. Debe tenerse cuidado para asegurarse que no trastorne la circulacin arterial. Las venas en las extremidades superiores se consideran mejores para venopuncin, a causa de la posibilidad de flebitis si se usan las venas de pie o pierna. Tambin es posible que se desprendan placas en las extremidades inferiores y causen embolia. La circulacin hacia una parte del cuerpo puede

Si la vena no se distiende o no se palpa con facilidad, palmee con suavidad la zona, pida al enfermo que abra y cierre el puo del brazo. Limpie la piel con antisptico en el sitio previsto de venopuncin y en movimiento circular hacia fuera a una distancia de varios centmetros. Coja la piel y retrigala sobre la zona

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ACCIN de la vena. Hiperextienda extremidad si es necesario.

la

FUNDAMENTO aumentarse por cambio de posicin, ejercicio activo y pasivo o aplicacin de calor.

Sostenga la aguja en un ngulo de 45, con el bisel hacia arriba y paralela a la vena y a un lado de esta. Inserte la aguja a travs de la piel y cerca de 1 cm por debajo del sitio previsto de puncin venosa. Cuando la aguja haya atravesado la piel, reduzca el ngulo hasta que ste casi paralela a la piel. Con suavidad inserte la aguja en la vena. Use la mano libre para palpar, controlar y fijar la vena mientras se introduce la aguja.

Los microbios que normalmente se encuentran en la piel pueden ser patgenos cuando se permite que penetren en el torrente sanguneo. Al fijar la piel por retraccin e hiperextensin de la extremidad, la vena se hace ms visible y palpable. La presin necesaria para atravesar la piel basta para forzar la aguja a travs de la vena. Al insertar la aguja a un lado de la vena se previene el traumatismo accidental de sta y el fracaso de la venopuncin. La puncin de la vena con aguja cercana a la perpendicular puede atravesar la vena de manera accidental lo que libera la sangre estancada hacia los tejidos, y causa hematoma e inutiliza la vena para la venoclisis. Entonces hay que realizar la venopuncin en otro sitio. El torniquete causa aumento de la presin venosa, que hace que la sangre fluya en forma espontnea hacia la aguja. Esta presin tambin

Cuando aparezca retorno venoso en la aguja, prosiga con la cateterizacin de la vena. Si se usa una aguja de punta alada u ordinaria. Insrtela 1 o 2 cm, mas en la vena. Fjela mientras conecta la tubera IV. No comience el goteo sino hasta soltar el torniquete. Libere el torniquete despus de conectar la tubera. Trabaje con rapidez y eficiencia para que la aguja no atraviese de lado a lado la vena o salga de sta. Abra la tubera y permita que el lquido comience a fluir. Ajstelo a la velocidad deseada. Cuelgue el liquido 45 a 60 cm por arriba del sitio de puncin si la solucin se deja fluir por gravedad. Si se usa una bomba de goteo, la altura de la solucin no es

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ACCIN importante en la velocidad de administracin. Ajuste el flujo del liquido IV a la velocidad que especifique el mdico. Puede usarse una bomba de goteo.

FUNDAMENTO conserva la vena distendida para facilitar su cateterizacin.

Al soltar el torniquete se libera la presin en la vena la sangre se coagula en la aguja o catter si no se inundan con liquido.

La presin venosa normalmente es mayor que. la presin atmosfrica. Los lquidos IV fluyen de la zona de presin mayor a menor. Al elevar la bolsa o frasco de lquido se usa la gravedad para aumentar la presin en la tubera. Tres factores principales influyen sobre el ritmo de flujo: gradiente de presin, calibre de la tubera y viscosidad.

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7.4.- CONTROL DE LIQUIDOSDEFINICIN Es el procedimiento por el cual la enfermera cuantifica y registra de manera exacta los ingresos y los egresos de los lquidos que paciente en 24 horas. OBJETIVO Mantener un equilibrio hdrico y electroltico en el paciente. Facilita el control del balance hdrico. ocurren en el organismo del

Provee datos indicadores de los efectos de la terapia diurtica, derehidratacin y del estado hemodinmico del paciente, para fortalecer la teraputica medica. PRINCIPIOS: Todas las clulas del organismo necesitan de nutrientes y electrolitos esenciales para vivir y funcionar adecuadamente. El aporte del agua se realiza por la ingestin y metabolismo de alimentos y lquidos.

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Las diferencias excesivas entre ganancias y prdidas de agua y electrolitos son la causa de trastornos en los lquidos corporales.

EQUIPO Y MATERIAL

Hoja de registro. Bolgrafo. Probeta de medicin. Bscula. Cubre boca y guantes desechables. Orinal.

LOS INGRESOS PUEDEN SER Ordinarios:

Alimentos. Agua de composicin de alimentos.

Extraordinarios:

Soluciones parenterales (NPT, Frmacos, etc.). Transfusiones sanguneas y hemoderivados. Enemas. Alimentacin nasoenteral, nasoyeyunal.

LOS EGRESOS PUEDEN SER Fisiolgicos:

Respiracin. Sudor. Material fecal.

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Orina.

Patolgicos:

Drenajes gstricos, biliares, fstulas, sangrados. Diaforesis (profusa). Diarrea. Vmito.

CONSIDERACIONES ESPECIALES Valorar la presencia de signos clnicos de deshidratacin o de retencin de lquidos en los pacientes con control de balance Controlar si la ingestin de lquidos por va oral es insuficiente por qu vas se

producen las prdidas excesivas y los frmacos que puedan alterar las

salidas. Planificar un cronograma de control de peso peridico No se deben manipular las sondas, los drenajes, los sueros ni apsitos. Antes y despus de orinar o defecar, se lavarn las mano En el caso de pacientes peditricos que no tienen control vesical, pesar los paales como una estimacin grosera del egreso (1g equivaldr a 1 ml) Pesar la ropa de la cama antes y despus de su uso ayudar a determinar la prdida de lquidos o para estimarla. LOS TIPOS DE BALANCES SON

Positivos: Los ingresos superan a los egresos. Negativos: Las prdidas superan a los ingresos. Neutro: Los ingresos y egresos estn en equilibrio

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Las diferencias excesivas entre ganancias y prdidas de agua y electrolitos son la causa de trastornos en los lquidos corporales.

VALORACIN: Registrar caractersticas de: Patrn Nutricional metablico

Alto riesgo de dficit de volumen de lquidos. Exceso de volumen de lquidos. Aumento o prdida de peso sbitamente.

Juicio clnico de enfermera: Cambios en la concentracin de la diuresis Dficit de volumen de lquidos

Complicacin potencial Hipovolemia Hipervolemia Hiponatrmia Hipernatrmia Edema agudo pulmonar

Intervencin de enfermera en: Aplicacin de Medidas Generales de Seguridad

Realizar registros claros y veraces. Registrar ingresos y egresos de lquidos en el momento que se generen. Informarse sobre la capacidad de vasos, soluciones y hemoderivados. Verificar peso y talla. Informar al mdico los signos y sntomas de desequilibrio hidroelectroltico.

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Verificar permeabilidad de veno punciones y sondas vesicales. Utilizar tablas para l clculo de prdidas insensibles. Considerar los diferentes tipos de irrigacin en el balance (entradas y salidas).

PROCEDIMIENTO ACCIN Informar al equipo de enfermera sobre la apertura del balance. Lavado de manos. FUNDAMENTO Supone la participacin de todos los miembros en el control. Quitar tanta flora transitoria como sea posible. Reduce la transferencia de microorganismos. Evita la transmisin de microorganismos en la manipulacin de lquidos orgnicos y reduce la exposicin a los fluidos corporales. Proporciona un registro exacto del ingreso de lquidos para determinar el balance hdrico.

Colocacin de cubre calzarse los guantes.

boca

y

INGRESOS:

Medir y anotar los ingresos de lquidos. Ingreso oral: registrar el volumen, medicaciones lquidas y lquidos utilizados para lavar las sondas. Incluir los remanentes de turnos anteriores ms cualquier alimento agregado durante el turno. Ingresos intravenosos: Registrar el volumen de los lquidos al iniciar el turno (volumen restante del

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turno anterior) Agregar el volumen de cualquier lquido administrado durante el turno y restar el lquido remanente al final de turno (lquido por pasar o dejar bomba en ceros). Consignar en la hoja de registros el volumen, flujo y tipo de lquidos (hemoderivados, NPT, soluciones, medicaciones, infusiones de medicamentos, irrigaciones etc.

EGRESOS: Medir y anotar los egresos de lquidos: Para pequeos volmenes utilizar vasos graduados. Al final de cada turno o cada hora si fuera necesario, colocarse guantes y vaciar el drenaje en los recipientes de medicin. En casos de sistemas de recoleccin cerrado, colocar cinta adhesiva sobre el sistema y marcar el nivel con la fecha y hora en cada turno. Registrar la cantidad y el origen del drenaje, en particular con drenajes de diferentes sitios. Medir egresos de: SNG, gastrostoma, colostomas, heridas, tubos torcicos, orina, emesis, lquidas, sangre o lq. seroso y diaforesis extrema. Sumar los ingresos y egresos. Al finalizar un perodo de 24 horas, o parcial al concluir el turno Notificar al mdico discrepancias extremas de ingreso/egreso.

Proporciona datos respecto a la eficacia de los intercambios para eliminacin de los lquidos.

Identifica el drenaje anormal y su origen y considera el egreso de todas las fuentes.

Indica el estado de los ingresos/egresos durante un perodo de 24 horas o de manera parcial. Ayuda a detectar cambios en el

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Restar ingresos y egresos y anotar el resultado final del balance en la hoja de balance.

equilibrio de los mismos. Previene la diseminacin agentes patgenos. de

Limpiar los recipientes utilizados para la medicin de ingresos o egresos. Descartar guantes y lavarse las manos.

7.5.- ADMINISTRACIN DE SANGRE Y HEMODERIVADOSCONCEPTO Es la aplicacin de sangre y hemoderivados para reposicin de volumen en presencia de hemorragia, masiva para mejorar el transporte de oxigeno previa prueba de tipificacin y compatibilidad con la sangre de un donante. OJETIVO Proporcionar reposicin de volumen en presencia de hemorragia masiva. Mejorar la capacidad para transporte de oxigeno de la sangre, incrementando el volumen circulante de hemorragia. Surtir nuevamente la sangre con los componentes necesarios para la coagulacin con el fin de inhibir un sangrado adicional. Aportar granulositos para pacientes neutropnicos con infeccin. PRINCIPIOS Antes de proceder a la administracin de sangre y hemoderivados La enfermera debe comprender:

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La anatoma y fisiologa de los sistemas hematopoyticos e inmune, incluido el conocimiento de los productos sanguneos. La compatibilidad A B O y Rh. Los principios de tcnica asptica Los principios universales Los `principios de administracin de terapia intravenosa Los principios de las presiones hemodinmicas Los principios del equilibrio hidroelectrolitico.

VALORACIN DE ENFERMERA Controlar al paciente la presencia de signos y sntomas de hemorragia masiva que incluye palidez de tegumentos, piel pegajosa, hipotensin, taquicardia sinusal, disnea, perdida sangunea evidente, presiones hemodinmicas, disminucin de flujo urinario por hora. Evaluar el recuento sanguneo completo del paciente en relacin con el dficit en la capacidad para el transporte de oxigeno: hemoglobina