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INSTITUTO DE GESTION DE SERVICIOS DE SALUD

HOSPITAL CAYETANO HEREDIA

“POSTULACIÓN AL RECONOCIMIENTO A LA GESTIÓN DE PROYECTOS DE MEJORA 2015”

PROYECTO “CIRUGÍA SEGURA” PARA MEJORAR EL ACCESO Y SEGURIDAD EN LA ATENCIÓN DE PACIENTES PARA SER INTERVENIDOS POR COLECISTECTOMIA Y

HERNIOPLASTIA SIN HOSPITALIZACIÓN HCH 2012 – 2015

Categoría a la que se postula:

SECTOR PÚBLICO

Lima, abril 2015

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INDICE

Pág.

I. Información General de la Organización 4

II. Organigrama 7

III. Término de aceptación 8

IV. Perfil del proyecto 9

V. Glosario de términos y abreviaciones 11

VI. Respuesta a los criterios y sub-criterios

Criterio 1: Liderazgo y compromiso de la Alta Dirección 12

Criterio 2: Identificación y selección del proyecto de mejora 15

Criterio 3: Método de solución de problemas y herramientas de calidad 19

Criterio 4: Gestión del Proyecto y Trabajo en Equipo 29

Criterio 5: Capacitación 34

Criterio 6: Innovación 35

Criterio 7: Resultados 37

Criterio 8: Sostenibilidad y Mejora 41

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INFORMACIÓN GENERAL DE LA ORGANIZACIÓN

a. Información de la Organización: Nombre: Hospital Cayetano Heredia Dirección: Honorio Delgado 262 Distrito: SMP, Provincia: Lima, Departamento: Lima.

Teléfono: 4820402 Fax: 4821410 Web: www.hospitalcayetano.gob.pe

b. Categoría a la que postula: SECTOR PÚBLICO

c. Tamaño de la Organización:

EL Hospital Cayetano Heredia es un establecimiento de salud del Ministerio de Salud, que fue creado en 1968, con el nombre de Hospital Centro de Salud Docente del Rímac. Desde su inicio fue concebido como un centro docente anexo a la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Con Resolución Directoral N° 259-DG-DESP-DISA-III-L-2006, fue categorizada como establecimiento de salud del sector público III-1, con la denominación de Hospital Nacional Cayetano Heredia. Actualmente, el hospital Cayetano Heredia, forma parte del Instituto de Gestión de Servicios de Salud (IGSS) del MINSA. Cuenta con 2,008 trabajadores. Los servicios de hospitalización cuentan con 380 camas disponibles.

Distribución del personal que labora en el hospital según grupo ocupacional

Grupo Ocupacional Nombrado CAS TOTAL %

Médicos 190 120 310 15.4

Enfermeras 212 164 376 18.7

Otros profesionales 144 59 203 10.1

Directivos 13 0 13 0.6

Profesionales administrativos 25 40 65 3.2

Técnicos y auxiliares administrativos

83 189 272 13.5

Técnicos y auxiliares asistenciales

577 192 769 38.3

TOTAL 1244 764 2008 100.0

Fuente POA 2013

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d. Aspectos importantes de la Organización Somos un hospital docente de alta complejidad y referencia nacional, comprometidos en brindar atención integral de salud especializada, con calidad, calidez, oportunidad, equidad y respeto a la interculturalidad, contribuyendo en la formación de recursos humanos, investigación científica y tecnológica.

Nuestra visión al 2016, es ser un hospital ecológico, acreditado en la atención de la salud altamente especializada, con pleno respeto a los derechos de los usuarios en salud.

Servicios que ofrece

El hospital brinda atención médica especializada en los servicios de emergencia, consulta externa, cuidados críticos, centro quirúrgico, centro obstétrico y servicios de hospitalización. En el centro quirúrgico se realizan en promedio 8,500 intervenciones quirúrgicas por año en 9 especialidades quirúrgicas: Cirugía General y laparoscópica, traumatología y ortopedia, neurocirugía, urología, otorrinolaringología, oftalmología, cirugía de tórax y cardiovascular, cirugía oncológica y cirugía plástica. El 53.7 % de las intervenciones realizadas en el Centro quirúrgico, corresponden a cirugías electivas, el 30 % de las cuales corresponden a la especialidad de cirugía general y de ellas el 70 % son colecistectomías y hernio plastias.

La Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria inicia sus funcionamiento desde febrero del 2013, para atender especialmente a las cirugías por colecistectomías y hernio plastias.

Relación de principales grupos de usuarios

Los usuarios externos en más del 85 % proceden de los distritos cercanos al hospital, el 10 % de las provincias de Lima y el 5 % de otras partes del país. Los usuarios beneficiarios del Seguro Integral de Salud(SIS), en el 2012 representaban el 50 %, en el 2014 el 95%.

Principales competidores

Entre los principales competidores tenemos al hospital Municipal de la Solidaridad, Clínica Cayetano Heredia, Hospital Municipal Los Olivos, Clínica San Pablo de Comas y Clínica Ricardo Palma de Comas.

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e. Representante Oficial de la Organización y Alterno Representante oficial de la organización Dr. Luis Edgardo Dulanto Monteverde ledulanto@yahoo.com Representante alterno Dr. Emilio Cabello Morales. ecabmo@yahoo.es

f. Miembros de la Alta Dirección

NOMBRE CARGO DNI

Dr. Luis Edgardo Dulanto Monteverde Director General 07937152

Dr. Arturo Villena Pacheco Director Adjunto 06134070

Dr. Jony Laos Juárez Director Planeamiento Estratégico 20594721

CPC Manuel Venegas Pariona Director Ejecutivo Of. Administración 06073443

Dr. Carlos Mansilla Herrera Director Ejecutivo Of. RRRHH 08604277

g. Firma

__________________________________________Luis

Edgardo Dulanto Monteverde

Equipo de Mejora de la Calidad:

Dr. Luis Edgardo Dulanto Monteverde Director General

Dr. Arturo Villena Pacheco Director Adjunto

Dr. Jony Laos Juárez Director Planeamiento Estratégico

Dr. Emilio Andrés Cabello Morales Jefe OGC - Coordinador General

Lic. Marlene Inés Huaylinos Antezana Equipo OGC - Secretaria Técnica

Sra. María Yolanda Quiroz Gavidia Responsable de la documentación

Dr. Mario Del Castillo Yrigoyen Jefe Departamento de Cirugía

Dra. Gaby Yamamoto Seto Coordinadora de UCMA

Dr. Alberto Gómez Meléndez Jefe Servicio de Cirugía General

Dra. Carmen Cárdenas Urpeque Jefe Dpto. Anestesiología y C. quirúrgico

Dra. Ana Orlovac Gutierrez Medico asistente de Anestesiología

Lic. Corina Gonzales Huapaya Enfermera Concejera de UCMA

Lic. Maruja Gonzales Almeida Enfermera Jefe de Centro Quirúrgico

Dra. Cecilia Martos Robles Médico auditor

Dra. Hader Heidi Ramírez De la Cuba Médico auditor

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ORGANGRAMA ESTRUCTURAL DEL HNCH ROF R.M. N°216 – 2007/MINSA

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TERMINOS DE ACEPTACIÓN

Declaramos que conocemos las Bases del Reconocimiento a la Gestión de Proyectos de Mejora correspondientes al año 2015 y al presentar nuestra postulación nos sometemos a ellas de manera irrevocable. Así mismo aceptamos el carácter inapelable de las decisiones del Concejo Evaluador.

Declaramos que son ciertos la información y los datos proporcionados en el informe de Postulación

Entendemos que la postulación será revisada por los miembros del equipo Evaluador. Si nuestra organización fuera seleccionada para ser visitada, aceptamos dicha visita y otorgar facilidades para que los evaluadores realicen una evaluación prolija e imparcial.

Aceptamos pagar la cuota y los gastos que nos corresponde con arreglo a lo estipulado en las Bases.

Si nuestra organización resulta ganadora aceptamos compartir información con otras organizaciones en la forma establecida en las Bases.

Representante legal

Luis Edgardo Dulanto Monteverde

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PERFIL DEL PROYECTO

El mejoramiento progresivo de acceso a los servicios especializados de salud, elevando la calidad de atención de los hospitales de mayor complejidad, constituye uno de las prioridades de política del Ministerio de Salud (MINSA). En éste contexto, el Hospital Cayetano Heredia (HCH) como hospital docente e institución del sector, categorizado con nivel de atención III-1, alinea dos de sus objetivos estratégicos de su Plan Estratégico Institucional (PEI) 2012-2016, con las políticas del sector: 1. Mejorar el nivel de satisfacción de los usuarios externos y 2. Mejorar su capacidad resolutiva acorde a su nivel III-1 de complejidad asignado. Para lo cual define como estrategias: El compromiso de los directivos, liderazgo, gestión de la calidad, clima laboral favorable, innovación estructural y tecnológica y gestión de riesgos por la seguridad del paciente. Para la gerencia a corto plazo la alta dirección del hospital, oficializa los Planes Operativos Anuales (POA), como instrumentos que concretizan los objetivos y planes anuales de la institución alineada con el PEI, el Plan de Gestión de la Calidad prioriza como objetivo la elaboración e implementación de proyectos de mejora continua de la calidad en áreas críticas. En éste contexto, la alta dirección, conforma el equipo del proyecto para que formule e implemente un proyecto de mejora en el Centro quirúrgico. . Mediante el análisis situacional del centro quirúrgico y de la información estadística el equipo del proyecto, utilizando herramientas y técnicas de la calidad, prioriza dos problemas: 1. Difícil acceso de los pacientes para ser programados para cirugías electivas, que ocasiona tiempos de espera prolongados: 82 días para colecistectomía (colelapx) y 100 días para hernio plastias 2. Presencia de alto porcentaje (10 %) de eventos adversos evitables relacionadas al procedimiento quirúrgico o anestésico.

Para identificar las posibles causas de los problemas priorizados, el equipo utilizó el árbol de Causas y Efectos y los factores contribuyentes de la National Patient Safety Agency (NPSA) de Reino Unido. Las causas raíces identificadas para el difícil acceso a cirugías electivas, fueron: insuficiente capacidad de los servicios de hospitalización para admitir pacientes para cirugías electivas, insuficiente número de salas de operaciones, salas de recuperación, equipamiento y recursos humanos. Las causas de la deficiente seguridad en la atención del paciente para cirugías electivas fueron: falta de estandarización del proceso de atención, falta de barreras de seguridad, el escaso trabajo en equipo entre cirujanos, anestesiólogos y enfermeras y deficiente información y orientación al paciente o sus familiares respecto a los requisitos para su atención.

El equipo, para proponer una solución efectiva, utilizando la metodología de los ciclos de mejora continua (PHEA), luego de identificar las causas raíces, establece dos objetivos generales: 1. Mejorar el acceso de los pacientes para cirugías electivas por colelap y hernio plastias y 2. Reducir los eventos adversos evitables al 50 % respecto a la línea de base. Para cada objetivo general, establece sus objetivos específicos y elabora un plan de acción, que incluye actividades por objetivos y plazos para su implementación. Define los indicadores del proyecto y la metodología para su medición.

Con la finalidad de abordar los problemas priorizados, el equipo propone la creación de la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria (UCMA), como un nuevo modelo de atención de las cirugías mayores, sin necesidad de hospitalización. Como una propuesta innovadora y en respuesta a la necesidad de la población demandante, en el cual no sólo se facilita el acceso del paciente, sino también se garantiza la seguridad de su atención.

El primer problema, relacionado con el difícil acceso de los pacientes para cirugías electivas, se mejoró con la implantación del nuevo modelo de atención ambulatoria, la implementación de una nueva sala de operaciones recuperación, la adquisición de equipamiento e incorporación de recursos humanos. El segundo problema, relacionado con la deficiente seguridad en la atención del paciente que ocasiona eventos adversos evitables, se mejoró con la estandarización del proceso de atención en UCMA, la implementación de barreras de seguridad mediante listas de chequeo, el fortalecimiento

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de las competencias del personal de enfermería en el manejo del paciente UCMA, la implementación de la unidad de consejería al paciente UCMA y el fortalecimiento del trabajo en equipo entre médicos cirujanos, anestesiólogos y enfermeras.

El nuevo modelo de atención para las cirugías mayores electivas sin hospitalización, constituyó un gran reto para nuestra institución perteneciente al sector público, considerando las características socioeconómicas y culturales de los pacientes que hacen uso de nuestros servicios. Entre los factores que facilitaron la implantación del proyecto cabe resaltar el firme compromiso y apoyo de la alta dirección en todas las fases del proyecto, la organización del recurso humano para desarrollar el proyecto, la designación y empoderamiento de un coordinador general como nexo entre la alta dirección y el equipo operativo, la experiencia y competencias técnicas del equipo de la Oficina de Gestión de la Calidad (OGC), la fortaleza de contar con médicos cirujanos altamente calificados y amplia experiencia en cirugías vía laparoscópica, médicos anestesiólogos y enfermeras dispuestos al cambio.

Para la gestión del tiempo el equipo utilizó el Diagrama de Gantt., en la cual se incluyó el cronograma de implantación del proyecto con las actividades en cada una de sus fases del proyecto, responsables y cronograma de ejecución.

Los resultados muestran un incremento en la satisfacción de los usuarios atendidos en la UCMA de 59.3 % a 94.4 %, una reducción abrupta de los eventos adversos calificados como evitables de 10 % a 0% en dos controles posteriores al inicio del proyecto. El clima laboral, mostró un ligero incremento, aunque sin llegar al nivel esperado según el estándar del MINSA. Los resultados de los indicadores de proceso muestran un incremento importante en el cumplimiento de los criterios de selección de los pacientes para ser atendidos en la UCMA en beneficio de la seguridad del paciente. El tiempo de espera para la atención de una colecistectomía se redujo de 82 días a 7 días y para las hernioplastías de 100 días a 7 días, facilitando el acceso y la oportunidad de tratar a los pacientes. Los resultados financieros muestran un ahorro en costos cuando comparamos las cirugías por colecistectomía y hernioplastías sin hospitalización versus las cirugías electivas convencionales con hospitalización. Así mismo se encontró una reducción de los costos de mala calidad ocasionados por la presencia de eventos adversos.

Para la sostenibilidad del proyecto, la alta dirección ha aprobado el POA 2015, en el cual se asigna una partida presupuestaria y se incorpora en las metas programáticas del 2015, Se ha aprobado el Plan del Sistema de Gestión de la Calidad, el Plan de Seguridad de los pacientes y la Directiva UCMA en su V.03. La alta dirección, oficializa los indicadores y sus metas logradas como estándares institucionales. Se otorga facilidades al equipo para replicar ésta experiencia en otras especialidades del departamento de cirugía, a fin de continuar con la innovación tecnológica y fortalecimiento de los procedimientos quirúrgicos en otras especialidades que ofrece el HCH. Finalmente trasferir competencias a otros profesionales de establecimientos periféricos correspondientes a la Red de Salud del hospital.

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GLOSARIO DE TËRMINOS

Usuario Externo.- Persona que acude a un establecimiento de salud para recibir una atención de

salud de manera continua y con calidad, en el contexto de familia y comunidad.

Satisfacción del Usuario Externo.- Grado de cumplimiento por parte de la organización de salud,

respecto a las expectativas y percepciones del usuario en relación a los servicios que esta le ofrece.

Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA).- Es la práctica de procedimientos quirúrgicos terapéuticos y/o

diagnósticos de complejidad media que pueden llevarse a cabo bajo anestesia general, regional o

local, con o sin sedación, en pacientes que el mismo día de la intervención quirúrgica vienen de su

domicilio y regresan a él, después de un período de observación. Desde el punto de vista

administrativo los pacientes de CMA no ocupan cama de hospitalización.

Cirugía electiva o programada: Es aquella cirugía que por su naturaleza para su atención puede ser

programada

Sala de Recuperación Primaria.- Es el ambiente de recuperación post anestésica inmediata, en el

cual el paciente post operado está aún bajo efectos de los anestésicos, cumpliendo un periodo de

vigilancia y manejo de algunos efectos adversos, donde recupera sus funciones fisiológicas basales.

Sala de Recuperación Secundaria.- Es el ambiente de recuperación post anestésica mediata en el

cual el paciente no requiere oxígeno complementario, inicia tolerancia oral, deambulación, y está en

condiciones de volver a su casa con seguridad.

Evento adverso evitable: Daño involuntario causado por un acto médico y no por las condiciones o

enfermedad subyacente del paciente que puede ser prevenible.

Clima laboral: Son las percepciones compartida por los miembros de una organización respecto al

trabajo, él ambiente físico n que éste se dá, las relaciones interpersonales que tiene lugar en torno a

él.

ABREVIATURAS

MINSA: Ministerio de Salud

HCH: Hospital Cayetano Heredia

UCMA: Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria

Colelap: Colecistectomía vía laparoscópica

OGC: Oficina de Gestión de la Calidad

PEI: Plan Estratégico Institucional

SIS: Seguro Integral de Salud

IBEAS: Estudio Iberoamericano de Eventos Adversos

SOP: Sala de Operaciones

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1. Liderazgo y compromiso de la Alta Dirección

1.1 Organización de soporte para Promover el Trabajo en Equipo El Hospital Cayetano Heredia alineado con las políticas del sector salud, para promover el Trabajo en Equipo, cuenta con los siguientes documentos; 1. Guía Técnica de implementación de la lista de verificación de la seguridad de la cirugía

R.M. N° 20121-2010/MINSA, documento mediante el cual el Ministerio de Salud (MINSA) promueve el Trabajo en Equipo entre cirujanos, anestesiólogos y enfermeras de la Sala de Operaciones(SOP)

2. El HCH, cuenta con un Plan Estratégico Institucional (PEI) 2012-2016, aprobado con R.D N° 450-2012-SA-DS-HNCH/DG, en el cual se encuentran alineados la misión, visión y los valores institucionales. El fomento del Trabajo en Equipo, buen trato al usuario, vocación de servicio, compromiso, comunicación, innovación, liderazgo, responsabilidad y puntualidad constituyen los valores fundamentales de la institución.

3. Para la gerencia a corto plazo la Alta Dirección oficializa los Planes Operativos Anuales (POA). Se cuenta con POA aprobados con R.D de los años 2013, 2014 y 2015, como instrumentos que concretizan los objetivos y planes anuales de la institución alineados con el PEI. En él se encuentra incluido el Plan de Gestión de la Calidad de la institución.

4. Con la finalidad implementar y hacer sostenible un Sistema de Gestión de la Calidad en el HCH, el ROF del hospital aprobado con R.M. N°216 – 2007/MINSA, posiciona estructuralmente a la OGC, como el órgano encargado de implementar el Sistema de Gestión de la Calidad a nivel institucional.

5. Para la gestión de la calidad en la institución. La Alta Dirección oficializa los Planes Anuales de Gestión de la Calidad. El hospital cuenta con Planes de Gestión de la Calidad aprobados con R.D 2013 y 2014 y 2015. Estos planes tienen como ejes de trabajo la mejora continua de la calidad y gestión de riesgo en seguridad del paciente a través de la implementación de proyectos de calidad. El Plan de Calidad institucional incluye un Plan de Seguridad por el paciente.

6. Para la gestión de riesgos y seguridad del paciente la Alta Dirección aprueba con R.D los Planes de Seguridad del paciente de los años 2013, 2014 y 2015.

7. Política de Calidad institucional: Con la finalidad de promover una cultura de calidad, la Alta Dirección aprueba con RD N°539-2013-DG/HNC, la Política de Calidad Institucional, en la que se fomenta las buenas prácticas de atención al usuario, la vocación de servicio, el buen trato y trabajo en equipo.

Para hacer efectiva tales políticas, la alta dirección a través de la Dirección Ejecutiva de Recursos Humanos, realiza el despliegue de la misión, visión y los valores institucionales, mediante afiches colocados en toda la institución y realiza talleres de sensibilización dirigida a los trabajadores del hospital para lograr su participación en los objetivos del hospital. Para fortalecer la cultura de seguridad por el paciente, la gestión de riesgos y la implementación de buenas prácticas la alta dirección encarga a la OGC, el desarrollo de un programa de sensibilización y capacitación en seguridad del paciente dirigida a todos los trabajadores de la institución. La Alta Dirección, difunde la Política de Calidad institucional, a fin de promover y fomentar el buen trato a los usuarios, la adherencia a buenas prácticas en la atención del paciente y fortalecimiento del trabajo en equipo.

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Para implantar el proyecto “Cirugía Segura”, la Alta Dirección, organiza y conforma el equipo del proyecto con un equipo conductor integrado por miembros de la alta dirección, un equipo operativo, integrado por los jefes y líderes de los departamentos de anestesiología, cirugía y enfermería y el equipo de la OGC. 1.2 Facilidades otorgadas a los equipos de proyectos de mejora Para promover y hacer viable del trabajo en equipo la alta dirección otorga las siguientes facilidades:

1. Designa un Coordinador General del proyecto, como nexo entre el equipo conductor y el equipo operativo. Otorgándole facultades para monitorizar y supervisar el cumplimiento del plan de acción, convocar a reuniones de trabajo y constituirse en el nexo comunicación permanente entre el equipo conductor y el equipo operativo.

2. Oficializa al equipo del proyecto con R.D N° 005.2014.HNCH/DG

3. Oficializa con R.D N° 266-2014-HNCH/DG el Proyecto de Calidad” Cirugía Segura” en colecistectomía y hernio plastia sin hospitalización”.

4. Implementa la Unidad de Cirugía Mayor (UCMA): Para facilitar el acceso del paciente quirúrgico ambulatorio , se implementa la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria (UCMA) en el Departamento de Cirugía, dotándole de recursos necesarios para su funcionamiento: médicos cirujanos, anestesiólogos y enfermeras.

5. Implementa una Nueva Sala de Operaciones, para facilitar el acceso de los usuarios a sala de operaciones.

6. Implementa Nuevas Salas para Recuperación Primaria y Secundaria, dotándole de materiales, equipos y mobiliario para la atención del paciente.

7. Implementa la unidad de consejería pre-quirúrgica a los pacientes en Consulta Externa, dotándole de personal d enfermería y mobiliarios para la atención del paciente.

8. Gestiona la incorporación de médicos auditores a la OGC

La alta dirección, para garantizar la comunicación entre los integrantes del equipo conductor y los equipos operativos, utiliza dos mecanismos:

1. Participa activamente en las reuniones de trabajo en todas las fases del proyecto: Los

integrantes de la Alta Dirección participan en las reuniones de trabajo, para planificar el proyecto, analizar los resultados de los indicadores y evaluar avances del plan del proyecto,

2. Empodera al jefe de la OGC como Coordinador General del proyecto, otorgándole facultades para monitorizar y supervisar el cumplimiento del plan de intervención, convocar a reuniones de trabajo con los integrantes del equipo operativo, los jefes y líderes de los servicios de anestesiología y centro quirúrgico, cirugía y enfermería y se constituye en el nexo de comunicación permanente entre la alta dirección y los equipos operativos.

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1.3 Apoyo de la Alta Dirección en la implantación de las propuestas de solución

Considerando que la implantación de Proyectos de Mejora de Calidad, es una estrategia fundamental para mejorar la calidad y eficiencia de los servicios, el liderazgo y compromiso de la Alta Dirección se evidencia en todas las fases del proyecto: En la fase de planificación:

Participa activamente en las reuniones de planificación del proyecto

Gestiona la implementación de la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria en el departamento de Cirugía

Gestiona la implementación de la nueva Sala de Operaciones para Cirugía Mayor Ambulatoria (UCMA) debidamente equipada.

Gestiona la implementación de una nueva sala de recuperación primaria y sala de recuperación secundaria debidamente equipada

Gestiona la implementación de un consultorio externo para la educación del paciente en la fase pre-operatoria.

Gestiona la adquisición de equipos cirugía laparoscópica y material quirúrgico

Gestiona la incorporación de médicos anestesiólogos, cirujanos, enfermeras y técnicos de enfermería para sala de operaciones, sala de recuperación y consulta externa.

Gestiona la incorporación de médicos auditores a la OGC

Con la finalidad de estandarizar y hacer más eficiente el proceso de atención de los pacientes quirúrgicos ambulatorios, aprueba con Resolución Directoral la Directiva del proceso de atención para el usuario externo de las cirugías electivas ambulatorias (UCMA) del HCH en sus tres versiones: V0.1, V02 y V0.3. Documentos en los cuales se definen la estructura funcional de la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria, las normas y procedimientos de la atención del paciente en todas sus fases de atención ( pre-quirúrgico, quirúrgico y postquirúrgico) y las responsabilidades de los involucrados.

Oficializa el proyecto “Cirugía Segura” y su plan de acción, para mejorar el acceso y seguridad en la atención de los pacientes para intervenidos por colecistectomías y hernioplastias sin hospitalización en la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. R.D N° 005.2014.HNCH/DG

En la fase de fase de ejecución:

La Alta Dirección participa activamente en la supervisión y monitoreo del cumplimiento del plan de intervención, llevada a cabo mediante reuniones de trabajo que dan cuenta del avance de las actividades y tareas programadas, el análisis y discusión de los resultados de los indicadores y la ejecución de nuevas acciones.

En la fase de sostenibilidad:

La Alta Dirección para garantizar la sostenibilidad del proyecto aprueba con RD el POA 2015 institucional, en el cual se incluyen los objetivos y actividades del Plan de Calidad institucional del 2015, el Plan de Seguridad institucional 2015 y la Directiva Sanitaria del proceso de atención para el usuario externo de las cirugías electivas ambulatorias (UCMA) en su versión V0.3 relacionados con la continuidad del proyecto “Cirugía Segura”.

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En las fotos de izquierda a derecha se observa: una reunión de trabajo entre la alta dirección y el equipo del proyecto, la inauguración de la nueva sala de operaciones y la unidad de consejería al paciente. 1.4 Reconocimiento a los equipos de mejora

La Alta Dirección, con la finalidad de promover la mejora del desempeño de los trabajadores, hace un reconocimiento con carta de felicitación y copia a su legajo, a los integrantes de los equipos operativos de los departamentos de Anestesiología-Centro Quirúrgico, Cirugía, Enfermería y de la OGC, en mérito al esfuerzo desplegado y su participación activa, en el logro de los objetivos del proyecto. EL HCH, tiene establecido políticas de reconocimiento a la labor que desarrollan sus trabajadores. Mediante R.D. Nº 472-2013-HNCH/DG aprobó el Plan Anual de Incentivos Laborales no Económicos. Así mismo con la finalidad de mejorar el Clima laboral, el hospital en base a los resultados del estudio d Clima Organizacional, desarrolla anualmente un Plan de intervención para la mejora del Clima Laboral. Se cuenta con Planes aprobados con R.D de los años 2014 y 2015.

2. Identificación y Selección del proyecto de mejora

2.1 Análisis de la Estrategia de la Organización y de Oportunidad de Mejora El HCH es un hospital docente y como institución del sector salud, categorizado con nivel de atención III-1, alinea sus objetivos estratégicos con las políticas del sector salud. El mapa estratégico del HCH (Figura 1), articula la visión, misión, los objetivos estratégicos y las estrategias de la institución. Tiene como visión, ser un hospital ecológico, acreditado en la atención integral de salud altamente especializada, con pleno respeto a los derechos de los usuarios en salud al 2016. Para ello, ha priorizado 8 objetivos estratégicos, 5 ejes estratégicos y 5 estrategias. El equipo del proyecto, seleccionó el proyecto “Cirugía Segura” tomando como referencia dos objetivos estratégicos generales del PEI 2012-2016: 1. Objetivo estratégico 5: Mejorar el nivel de satisfacción del usuario externo en el hospital.

Relacionado con una gestión de calidad para facilitar el acceso y la oportunidad de intervenir a los pacientes a corto plazo, considerando atributos de calidad y un clima organizacional favorable.

2. Objetivo estratégico 6: Mejorar de la capacidad resolutiva del hospital acorde a su nivel III-1 asignado para atender la patología quirúrgica de la población demandante.

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Figura 1. Mapa Estratégico del Hospital Nacional Cayetano Heredia 2012-2016

En la tabla 1, se muestra la relación entre los problemas identificados en el proyecto, los objetivos estratégicos y las estrategias de la institución. Tabla 1. Relación entre los objetivos estratégicos y estrategias de la institución con los problemas identificados

Objetivos estratégicos de la institución

(PEI 2012-2016)

Problemas identificados

Estrategias

Difícil acceso de los pacientes para una

intervención quirúrgica electiva por colelap y hernio

plastia

Compromiso de los directivos

Liderazgo

Mejorar el nivel de satisfacción del usuario externo en el hospital

Gestión de la calidad

Cultura laboral favorable

Mejorar la capacidad resolutiva del hospital hacia la categoría de alta complejidad asignada

Presencia de eventos adversos evitables durante

la atención de pacientes intervenidos colelap y hernio

plastias

Innovación de infraestructura y tecnología

Fortalecimiento de procedimientos quirúrgicos especializados

Control de riesgos de la salud

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El equipo del proyecto consideró que el nivel de satisfacción de los usuarios atendidos por colelap y hernio plastias, tiene relación directa con el compromiso de la alta dirección, liderazgo efectivo, una adecuada gestión de la calidad y un clima laboral favorable. Así mismo, la innovación de la infraestructura y tecnología tienen relación directa con el mejoramiento de la capacidad resolutiva del hospital al nivel III-1 asignado, aunada a una gestión de riesgo de la salud, mediante la implantación de barreas de seguridad en todo el proceso de atención del paciente quirúrgico. 2.2 Estimación del impacto en los resultados de la organización:

La estimación del impacto de las alternativas de los proyectos, en el desempeño de la institución, el equipo analizó 5 perspectivas: Calidad de entrega del servicio, seguridad en la atención, costos de atención, eficiencia organizacional y clima laboral. Impacto en la calidad de entrega del servicio: El equipo consideró que el nivel de satisfacción del usuario externo y el tiempo de entrega del servicio tienen impacto en la calidad de entrega del servicio, desde la percepción del usuario externo y la reducción de complicaciones por el retraso en el tratamiento. Impacto en la seguridad del paciente: El equipo consideró al porcentaje de eventos adversos evitables, como el indicador de mejor impacto en la seguridad del paciente. Para ello utilizó el método de identificación y prevención de modo de fallo (AMFE) y la implementación de listas de chequeo en todas las etapas del proceso de atención del paciente. Impacto de costos: El equipo analizó el impacto en los costos como ahorro y mayor ingreso. Los costos de ahorro se realizó, comparando las cirugías por colelap y hernio plastias en la UCMA sin hospitalización versus las cirugías convencionales con hospitalización y la disminución en costos de mala calidad relacionada con la ocurrencia de eventos adversos. Para el impacto en los ingresos comparó los ingresos por año antes y después de iniciado el proyecto. El impacto en el costo beneficio, para el paciente, reflejado en un menor periodo de espera para corregir su problema de salud, menor riesgo de complicaciones, menor periodo de hospitalización, menor periodo de reposo posterior a la cirugía, menor posibilidad de complicaciones y menor tiempo para reintegrarse a su vida cotidiana se encuentran en evaluación. Impacto en eficiencia organizacional: Para estimar el impacto en la eficiencia organizacional el equipo comparó los tiempos de espera para que un paciente sea programado para intervención por colelap y hernio plastia antes y después del proyecto. Comparó el tiempo de permanencia hospitalaria posterior a la cirugía. Comparó la producción de cirugías electivas por colecistectomía y hernioplastias antes del proyecto y después del proyecto. Comparo los porcentajes de incremento de aplicación de las listas chequeo en el pre quirúrgico, quirúrgico y postquirúrgico. Clima laboral: Para estimar el impacto en el clima laboral, el equipo comparó los resultados de la aplicación de la encuesta de clima organizacional del MINSA antes y después del proyecto.

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Tabla 2. Estimación del impacto en los resultados de la organización

PERSPECTIVAS IMPACTO

CALIDAD DE

ENTREGA DEL

SERVICIO

Incremento en el nivel de satisfacción de los usuarios externos

atendidos por colelap y hernio plastias en la UCMA.

Menor tiempo de espera para ser intervenidos por colelap y hernio

plastia

SEGURIDAD DEL

PACIENTE Reducción de los eventos adversos evitables

COSTOS

Ahorro de costos en cirugías por colelap y hernio plastias sin

hospitalización versus cirugía con hospitalización.

Disminución de costos de mala calidad relacionada a la reducción de

eventos adversos evitables

EFICIENCIA

ORGANIZACIONAL

Menor tiempo de espera para colelap y hernio plastias, menor tiempo

de permanencia hospitalaria e Incremento en la producción de cirugías

de colelap y hernio plastias

CLIMA LABORAL Clima laboral favorable en los departamentos el Centro quirúrgico,

cirugía y enfermería relacionados con la atención UCMA

El equipo seleccionó el proyecto en base a los siguientes criterios:

La existencia de una larga lista de pacientes en espera para ser intervenidos quirúrgicamente por patologías de mayor demanda (problemas de la vesícula biliar y hernias), con tiempos de espera prolongados, hasta de 82 días para colecistectomía y 100 días para hernio plastia. El equipo consideró oportuno un tiempo de espera de 10 días bajo el riesgo potencial de complicaciones en la salud de los pacientes por el retraso en el tratamiento quirúrgico.

La existencia de alto riesgo de ocurrencia de eventos adversos 10 % de eventos adversos, respecto a lo reportado en la literatura (1 a 5 %). Su solución es factible a bajo costo, con la implementación de barreras de seguridad en el proceso de atención del paciente en los puntos críticos y la estandarización del proceso. . Las fortalezas de nuestra institución, de contar con directivos comprometidos, recursos competentes en formulación e implementación de proyectos y la existencia de médicos cirujanos con amplia trayectoria y experiencia en procedimientos laparoscópicos en problemas de vesícula y hernias. La oportunidad para que nuestra institución responda a las necesidades de la población, con un nuevo modelo de atención para las cirugías mayores de alta demanda. La posibilidad de implementar un modelo de cirugía mayor ambulatoria que facilite el acceso de los usuarios sin eventos adversos. La oportunidad para fortalecer el trabajo en equipo entre cirujanos, anestesiólogos y enfermeras de los departamentos de cirugía, anestesiología y enfermería en todos los procesos de atención del paciente quirúrgico electivo.

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3 Método de solución de problemas y herramientas de la calidad 3.1 Método de solución de problemas:

El equipo utilizó como método para la solución de problemas el Ciclo de Mejora Continua de la Calidad de Deming en sus cuatro fases: Fase de Planificar, Fase de Hacer, Fase de Estudiar y Fase de Actuar (PHEA). En la fase de planificación el equipo identifico y priorizó el problema principal, identificó sus causas raíz, definió sus objetivos y metas y elaboró un plan de acción. En la fase Hacer, ejecutó el plan de acción. En la fase de Estudiar realizó el monitoreo del plan de acción en base a sus indicadores y en la fase Actuar, planteó nuevas acciones en base a las lecciones aprendidas. El equipo siguió 7 pasos para la solución del problema:

1. La Identificación de problemas y priorizo problema principal 2. Descripción del problema principal 3. Identificación de las probables causas del problema principal 4. Priorización de las causas raíz del problema principal 5. Identificación de una solución efectiva de los problemas priorizados 6. Definición de un Plan de acción. 7. Monitoreo

1. Identificación del problema: En virtud a las quejas presentadas por los pacientes, respecto al tiempo prolongado de espera para las cirugías electivas, el Director General del hospital solicitó al equipo de la OGC la identificación de las posibles causas que prolongan el tiempo de espera y un plan de intervención. La información de los factores relacionados a tiempo de espera prolongados para las intervenciones quirúrgicas electivas y el análisis de la información estadística del 2011 y 2012 fueron la fuente para que el equipo del proyecto identifique los siguientes problemas, haciendo uso de la lluvia de ideas y la matriz de afinidad:

1. Difícil acceso de los pacientes para la programación de cirugías electivas por colecistectomía

y hernio plastia. 2. Los mecanismos de programación y selección de los pacientes para ser intervenidos por

colelap y hernio plastias electivas, no permiten una selección adecuada de los pacientes para una atención oportuna.

3. Presencia de eventos adversos evitables durante la atención de pacientes intervenidos por colecistectomía y hernio plastias electivas.

4. El servicio de hospitalización de Cirugía General, no cuentan con camas en cantidad suficiente para atender las cirugías electivas y los existentes tienen alto grado de uso.

5. El número de Salas de Operaciones (SOP) y Salas de Recuperación para atender las cirugías electivas por colelap y hernio plastias son insuficientes.

6. El Número de equipos de laparoscopía y material quirúrgico para atender la demanda de cirugías electivas es insuficiente.

7. El número de médicos cirujanos, anestesiólogos y enfermeras para atender las cirugías electivas es insuficiente acorde a la población demandante.

8. Existe alto porcentaje de suspensión de cirugía programadas por falla en la información y orientación al paciente o sus familiares sobre los pasos o requisitos para la cirugía electiva.

9. Deficiente capacidad resolutiva del hospital para atender las cirugías mayores electivas de mayor demanda por la población, acorde al nivel asignado.

10. Existe retraso en el inicio de las cirugías electivas programadas por tardanza en la llegada del cirujano y anestesiólogo, según hora programada para la cirugía.

11. El nivel de comunicación y trabajo en equipo entre médicos cirujanos, anestesiólogos y enfermeras en todos los procesos de atención del paciente es inadecuado.

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Tabla 3. Matriz de priorización para seleccionar el Problema Principal

Para identificar el problema principal el equipo utilizó una matriz de priorización, tomando como referencia los criterios de magnitud del problema, importancia del problema por su impacto en la institución y la salud de la persona y la factibilidad de solución. Tabla Se identificaron dos problemas prioritarios: 1. Difícil acceso de los pacientes para la programación de cirugías electivas por colecistectomía

(colelap) y hernio plastias. 2. Presencia de eventos adversos evitables durante la atención de pacientes intervenidos colelap y

hernio plastias

2. Descripción del problema . El relación al difícil acceso, el equipo del proyecto, identificó una lista de espera de 256 pacientes para ser programados para cirugías electivas por colecistectomía y hernio plastias, ocasionando un tiempo de espera en de 82 días para colelap y 100 días para herniolpastías. El estándar esperado fue definido en menos a 10 días de espera. . Respecto a la presencia de eventos adversos, se identificó la existencia de 4 (10%) eventos adversos prevenibles, de un total de 40 historias clínicas auditadas, seleccionadas aleatoriamente, de los pacientes atendidos por colecistectomía y hernio plastia bajo la modalidad de UCMA. Dos eventos adversos se relacionaron al procedimiento quirúrgico, uno a procedimiento del anestesiólogo y otro fue una reacción alérgica a un medicamento que fue administrada al paciente, a pesar de conocerse

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previamente el antecedente de alergia. El valor de eventos fue considerado alto, respecto a lo reportado en la literatura (1 a 5 %). En base a éstos resultados el equipo consideró indispensable no sólo mejorar el acceso de los pacientes para intervenciones por colecistectomía y hernio plastias, sino también, hacer que la atención sea más segura y los eventos adversos que pueden ser evitables, se reduzcan o eliminen. Por lo cual, el problema principal fue descrito como: “Difícil acceso y deficiente seguridad en la atención de pacientes para ser intervenidos por colecistectomías y hernio plastias electivas en el Servicio de Cirugía General dl HCH”

3. Identificación de las posibles causas del problema principal:

Para identificar las posibles causas del problema principal relacionado con el difícil acceso y deficiente seguridad para intervenciones quirúrgicas electivas por colelap y hernio plastias, el equipo utilizó el Árbol de Causas y Efectos y los factores contribuyentes de la National Patient Safety Agency (NPSA) de Reino Unido.

Se identificaron 2 causas directas: 1. El difícil acceso para que los pacientes sean programados para cirugías electivas por colelap y hernio plastias 2. Deficiente seguridad del paciente en la atención por colelap y hernio plastias. Las causas relacionadas al acceso se clasificaron en factores de equipamiento y recursos y factores organizativos y estratégicos. Las causas de la deficiente seguridad se clasificaron los factores relacionados con la tarea y factores sociales y de equipo Figura 2

Figura 2. Árbol de causas y efectos

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4. Priorización de las causas raíz del problema

Para priorizar las causas raíz a fin de implementar el plan de acción, el equipo utilizó la matriz de priorización, tomando como referencia las causas encontradas por el árbol de causa–efecto. Las causas identificadas como prioritarias correspondieron a aquellas que limitan el acceso de los pacientes para cirugías electivas. Entre ellas es importante señalar el número insuficiente de camas en el servicio de hospitalización de Cirugía General, que constituye, el principal cuello de botella principal para atender pacientes con cirugías mayores electivas, a esto se suma el número insuficiente de salas de operaciones, salas de rehabilitación, equipos de laparoscopía y material quirúrgico, e insuficiente número de médicos cirujanos, anestesiólogos y enfermeras. Todo esto da cuenta, que el modelo actual implementado para atender las cirugías mayores electivas no es el adecuado debido a que limita el acceso de los pacientes y ocasiona largas listas de espera e insatisfacción de los usuarios. Una segunda causa importante, se relaciona con la deficiente seguridad del paciente, en el proceso de su atención, tanto en la etapa pre quirúrgica, quirúrgica y postquirúrgica. Este hecho tiene relación con la no existencia de un procedimiento documentado, que estandarice la atención del paciente en todas sus etapas. Así mismo la falta de barreras de seguridad en los puntos críticos de atención, la falta de entrenamiento del personal de enfermería para atender cirugías mayores de manera ambulatoria, el escaso nivel de trabajo en equipo entre los involucrados y la falta de consejería al usuario en la etapa pre quirúrgica. Todo esto, trae como consecuencia un incremento en la ocurrencia de eventos adversos, costos de mala calidad de atención y usuarios insatisfechos 5. Identificación de una solución efectiva de los problemas priorizados: Con la finalidad de identificar una solución efectiva, el equipo, elaboró un árbol de fines y medios, en base al árbol de causas y efectos. En ella se definen los dos objetivos del proyecto: 1. Mejorar el acceso para la programación d pacientes por colelap y hernio plastias y 2. Mejorar la seguridad del paciente intervenido por colecistectomía y hernio plastias electivas. Figura 3.

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Figura 3: Árbol de Fines y medios

En la tabla 4, se muestra la correspondencia entre los problemas priorizados y los dos objetivos generales del proyecto, se hace referencia a sus posibles causas raíces y los objetivos específicos.

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Tabla 4. Correspondencia entre problemas priorizados, objetivos generales, causas raíces y objetivos específicos del proyecto

La tabla 5, se presentan los indicadores del proyecto, diferenciados en tres tipos: Estructura, procesos y resultados. Además se describe los resultados de la línea de base de cada indicador y las metas esperadas como parte del proyecto. Los datos basales de los indicadores fueron obtenidos por los integrantes del equipo del proyecto y el equipo de la OGC, considerando muestras representativas y muestreos aleatorios.

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Tabla 5. Indicadores el proyecto: Línea basal y metas del proyecto

TIPO INDICADOR

FUENTEMEDIDA

BASAL META

ESTRUCTURA

Directiva UCMA oficializada R.D 0 1

Sala de Operaciones y Recuperación operativa

Salas operativas 0 1

Recurso humano calificado(6) y enfermeras(2)

Contratos 0 8

Equipamiento de UCMA (laparoscópico y material quirúrgico)

Informe 0 1

PROCESO

% de cumplimiento de criterios de selección médica para cirugía ambulatoria

Informes Auditoria de HC

39.80% ≥80%

% de cumplimiento de exámenes auxiliares pre-quirúrgicos

Informes Auditoria de HC

87.50% ≥80%

% de cumplimiento de listas de chequeo pre quirúrgico médico

Informes Auditoria de HC

79% ≥80%

% de cumplimiento de criterios de la evaluación pre-anestésica

Informes Auditoria de HC

78.10% ≥80%

% de cumplimiento de la aplicación de la lista de Cirugía segura según fases en SOP (Entrada, pausa y salida)

Entrada Informe de

observación 83% ≥80%

Pausa Informe de

observación 27% ≥80%

Salida Informe de

observación 25% ≥80%

% de cumplimiento de criterios de atención en la sala de recuperación y alta

Informes Auditoria de HC

62.50% ≥80%

RESULTADO

% de usuarios externos satisfechos Encuesta a

usuarios 59.60% ≥80 %

Puntuación de Clima laboral Informe de encuesta

75.0 ≥ 84

Tiempo de espera para la programación de un paciente para colecistectomía

Informe de medición

82 días < 10 días

Tiempo de espera para la programación de hernio plastia

Cuadernos de citas

100 días < 10 días

Porcentaje de eventos adversos evitables Informes

Auditoria de HC 10%

Disminuir en 50 %

6. Definir el Plan de acción: Las actividades del Plan de Acción del proyecto se definieron en base a los dos objetivos generales del proyecto, con sus respectivos objetivos específicos y el cronograma de implementación. La prioridad de implementación de las actividades, fue definida por la matriz de selección de las causas del problema principal. Previo al funcionamiento de la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria (UCMA) entre el III y IV trimestre el 2012, el equipo se dedicó a la elaboración de la Directiva de atención en UCMA, en un esfuerzo conjunto entre cirujanos, anestesiólogos, enfermeras y el equipo de la OGC. Durante éste mismo periodo la Alta Dirección se encargó de la gestión para la

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implementación de la nueva sala de operaciones, las nuevas salas de recuperación primaria y secundaria con su respectivo mobiliario, la adquisición del nuevo equipo de laparoscópico y material quirúrgico, la incorporación de recursos humanos entre médicos y enfermeras acorde a las necesidades de cada área y la implementación de la unidad de consejería al paciente en la consulta externa a cargo de una enfermera. Durante éste mismo periodo se entrenó al personal de enfermería y desarrolló las reuniones de sensibilización para un mejor trabajo en equipo, entre médicos cirujanos, anestesiólogos y enfermeras. En el febrero del 2013, la UCMA abre sus puertas para atender las cirugías por colelap y hernio plastias y la implementación de la directiva UCMA. Posteriormente al inicio de las actividades en la UCMA se procedió a implementar mecanismos de seguridad en la atención del paciente en todas las fases de la atención: etapa pre quirúrgico, quirúrgico y postquirúrgico mediante listas de chequeo. Tabla 6. Tabla 6. Plan de acción del proyecto “cirugía segura” y su cronograma de implementación

7. Monitoreo: En ésta fase se realizó el monitoreo de los indicadores a través de mediciones repetitivas, se analizaron y discutieron los resultados, e identificación de la brecha respecto a las metas y planificación de nuevas acciones.

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3.2 Recolección y análisis de la información

Los indicadores del proyecto fueron estimados considerando muestras representativas y muestreos aleatorios. El análisis y discusión de los resultados se realizó con los integrantes de la alta dirección, el equipo operativo y el equipo de la OGC. Las técnicas y herramientas para las mediciones de los indicadores fueron las mismas a lo largo del proyecto. Para evaluar el tiempo que un paciente espera para ser programado para ser intervenido por colecistectomía o hernio plastia, se recopiló la información existente en los cuadernos de citas de cada uno de los médicos cirujanos asignados a la atención en consulta externa. El tiempo promedio en días fue la diferencia entre la fecha probable de programación menos el tiempo en el cual se realizó la evaluación del indicador. Para evaluar el cumplimiento de los criterios de selección médica, el cumplimiento de exámenes auxiliares pre- quirúrgicos, el cumplimiento de interconsultas, cumplimiento de criterios de evaluación pre-anestésica, el cumplimiento de criterios durante la atención en sala de recuperación primaria y secundaria, la autorización de la intervención quirúrgica mediante el consentimiento informado, cumplimiento de criterios en sala de recuperación primaria y secundaria y criterios para el alta del paciente, los médicos auditores de la OGC realizaron la auditoría de las historias clínicas de los pacientes intervenidos en un periodo determinado, utilizando una lista de chequeo previamente elaborada y tomando como referente la Directiva de la UCMA. Para evaluar el porcentaje de eventos adversos evitables que se presentaron antes y después implementado el proyecto, el equipo realizó la auditoría de las historias clínicas de los pacientes intervenidos por colecistectomía y hernio plastias en la UCMA en un periodo determinado. Consideró evitables aquellos que por su naturaleza se relacionaban con el procedimiento o cuidados del paciente y no evitables a aquellos que por su naturaleza no podían ser detectados como riesgos potenciales, ejemplo alergias o efectos a medicamentos previamente no conocidos. El número de historias clínicas para ser auditadas se estimó como mínimo en 25 seleccionada aleatoriamente del total de pacientes atendidos en un periodo determinado. La nomenclatura para denominar los eventos adversos se basó en el estudio Iberoamericano de eventos adversos (IBEAS). Para evaluar el cumplimiento de los criterios de aplicación de la lista de chequeo de cirugía segura el equipo de la OGC, realizó la observación de la aplicación de la lista entre 5 a 10 cirugías electivas por colecistectomía o hernioplastía ambulatorias. Para la elaboración de la lista de chequeo de la auditoría del proceso en sus tres fases (entrada, pausa y salida), se tomó como referente la norma vigente, “Guía de implementación de la Lista de Cirugía Segura aprobada con R.M N° 308-2010/MINSA”. Para evaluar el nivel de satisfacción del paciente atendido en la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria (UCMA), se realizó una encuesta a los pacientes que fueron atendidos en un periodo determinado. La selección de los pacientes se realizó aleatoriamente considerando el total de pacientes atendidos en dicho periodo de atención. Mediante una entrevista, por vía telefónica los pacientes seleccionados fueron consultados respecto al nivel de satisfacción de la atención recibida en todo el proceso de atención de la UCMA. Se utilizó la escala vigesimal (0 a 20) para la calificación del nivel de satisfacción. Se consideró a los valores de 18,19 y 20 como paciente satisfecho y valores por debajo de 18 como paciente insatisfecho. Para evaluar el clima laboral se utilizó la encuesta oficial de clima organizacional del MINSA La evaluación de la calidad de la información estuvo a cargo del coordinador general del proyecto, mediante la supervisión de la técnica, metodología, selección de la muestra y tipo de muestreo en cada uno de los estudios realizados. Las metas respecto a la línea de base de los indicadores, fueron estimados, considerando la necesidad de brindar un servicio con criterios de calidad y seguridad. Para los indicadores de procesos se estableció como meta ≥ 80 % de cumplimiento de los criterios. El tiempo de espera para obtener una cita para programación de colecistectomía y hernioplastias fue estimado en relación a la necesidad de los usuarios externos (≤ 10 días) para ser programados. La reducción de los eventos adversos evitables menor al 50 % respecto al nivel basal, y el nivel de satisfacción del usuario externo ≥ 80 %.

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3.3. Herramientas de la calidad En las diferentes fases del proyecto el equipo utilizó diferentes técnicas y herramientas de la calidad según su necesidad: Lluvia de ideas: Esta técnica fue utilizada en la fase de planificación. Permitió al equipo identificar los problemas de la atención en cirugías electivas como oportunidades de mejora, la identificación de las posibles causas del problema principal y la identificación de posibles alternativas de solución. Ésta técnica fue fácilmente entendible y aplicada por los miembros del equipo. Diagrama de afinidades: Ésta técnica fue utilizada inmediatamente después de la aplicación de la lluvia de ideas, con la finalidad de organizar las ideas, considerando la diversidad de opiniones. Ésta técnica fue fácilmente entendible y aplicada por los miembros del equipo. Matriz de priorización: Fue utilizada por el equipo inmediatamente después de la organización de los problemas y causas raíz con la finalidad de identificar el problema principal. Los criterios de selección fueron: magnitud del problema, su impacto y factibilidad de solución. Ésta técnica fue fácilmente entendible y aplicada por los miembros del equipo. Árbol de causas y efectos: Ésta herramienta le permitió al equipo identificar con claridad las 4 principales causas directas del problema y las causas indirectas .Así mismo los efectos del problema principal.

Árbol de medios y fines: Como consecuencia del árbol de causas y efectos, ésta herramienta permitió identificar las alternativas de solución al problema principal, los objetivos generales y los objetivos específicos del plan de acción. Ésta técnica fue fácilmente entendible y aplicada por los miembros del equipo. Diagrama de Gantt: Permitió gestionar el tiempo del proyecto, estableciendo el cronograma de implementación de las actividades en base a la priorización de las causas del problema principal, definir los responsables y tempos de cumplimiento. Ésta técnica fue fácilmente entendible y aplicada por los miembros del equipo. Hoja de registros: Se utilizaron listas de chequeo en las etapas pre quirúrgicas, quirúrgicas y postquirúrgicas. Gráfico de tendencias: Es una herramienta estadística de la calidad que os permitió evaluar la tendencia de los indicadores del proyecto. AMFE: Para la identificación d riesgos potenciales en el proceso de atención dl paciente en colelap y hernio plastias y seguridad de la atención, el equipo utilizó el método de identificación y prevención de modo de fallo (AMFE). Éste método permitió la elaboración e implementación de las listas de chuequeo en todas las etapas del proceso de atención del paciente: etapa pre quirúrgica (selección médica del paciente, atención pre anestésica), etapa quirúrgica (lista de cirugía segura del MINSA) y posquirúrgica (Listas de chequeo en las salas de recuperación primaria y secundaria y lista de chequeo previo al alta del paciente. La desventaja d éste método fue su aplicación por los integrantes del equipo y requirió de la experticia dl equipo de la OGC.

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3.4 Concordancia entre el método y las herramientas

Las técnicas y herramientas de gestión de calidad que fueron utilizadas a lo largo del proyecto guardan relación con las etapas del proyecto según la normatividad del MINSA:

Tabla 7. Concordancia entre el método y las herramientas

Técnicas y herramientas

Identificación

problema

Definición problema

Identificación de

causas

Priorizar Causa-

raíz

Recojo de

datos

Identificación

solución

Elaboración del

Plan

Ejecución

Seguim

iento

Lluvia de ideas

X X X X X

Diagrama de afinidad

X X X X X

Matriz de priorización

X

X X

Hoja de registros de datos

X

X

X

Árbol de causas y efectos

X

Árbol de medios y fines

X

AMFE X

Diagrama de Gantt

X

Gráfico de tendencias

X

4 Gestión del proyecto y trabajo en equipo

4.1 Criterios para la conformación del equipo del proyecto

Con la finalidad de optimizar el uso de los recursos humanos, aprovechar su experiencia y competencias, la organización para llevar a cabo el proyecto, se estableció en un comité conductor conformado por los integrantes de la alta dirección, liderada por el Director General del hospital. El compromiso, liderazgo y capacidad ejecutiva fue un elemento clave para implementar el proyecto. La incorporación del equipo de la OGC, liderado por el jefe, como coordinador general del proyecto, le otorgó la experiencia y competencias técnicas en la formulación e implementación de proyectos de Mejora Continua de la Calidad. La experiencia y conocimiento técnico de la secretaria técnica del proyecto y la encargada de la documentación facilitaron la gestión de los documentos del proyecto. La incorporación de médicos auditores al equipo de la OGC, facilitó la ejecución de las auditorias de las historias clínicas y la observación de los procesos de aplicación de las listas de chequeo.

La capacidad de liderazgo de los jefes de los departamentos de cirugía, anestesiología y enfermería que conformaron el equipo del proyecto, así como la experiencia y competencia técnicas de los

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médicos cirujanos en intervenciones laparoscópicas fue una fortaleza importante para implementar la modalidad de cirugías mayores de manejo ambulatorio. De igual manera la predisposición de los médicos anestesiólogos y enfermeras del centro quirúrgico para trabajar en equipo y adquirir competencias en el manejo de cirugías ambulatorias fue un factor facilitador importante. 4.2 Planificación del proyecto La primera actividad que dio inicio al proyecto fue el compromiso de la alta dirección para llevar a cabo el proyecto, La segunda actividad, fue la conformación del equipo del proyecto y la designación del jefe de la OGC, como coordinador general del proyecto y nexo entre la alta dirección y el equipo del proyecto. La tercera actividad, fueron las reuniones de trabajo entre el equipo del proyecto y la alta dirección para formular el proyecto y utilizando la metodología de ciclos de mejora continua y siguiendo 7 pasos lograron identificar dos objetivos generales del proyecto con sus respectivos objetivos específicos. El camino seguido por el equipo del proyecto, en un primero paso fue la identificación de problemas relacionados con la atención de pacientes que acudían para ser intervenidos por colelap y hernio plastias electivas. Luego, mediante la matriz de priorización, el equipo seleccionó dos problemas principales: 1. Difícil acceso para la programación de cirugías electivas por colelap y hernio plastias y 2. Deficiente seguridad en la atención de los pacientes intervenidos por colelap y hernio plastias. Problemas que generaban un tiempo de espera prolongado para que un paciente sea programado para su cirugía: 82 días de espera para colelap y 100 días para hernio plastias y alto porcentaje (10%) de eventos adversos calificados como evitables, relacionados al procedimiento quirúrgico o anestésico. Luego el equipo, utilizando el árbol de causas y efectos identificó las posibles causas raíz de cada problema priorizado, y mediante el árbol de fines y medios identificó las probables soluciones. Un aspecto importante para el equipo, fue establecer la correspondencia entre los problemas priorizados y los dos objetivos generales descritos como: 1. Mejorar el acceso para cirugías electivas por colelap y hernio plastias y 2. Mejorar la seguridad del paciente en el proceso de atención de las cirugías electivas por colelap y hernio plastias de manejo ambulatorio. Se identificaron los objetivos específicos para cada objetivo general y se elaboró un plan de acción. Las actividades del plan de acción, fueron identificadas por la alta dirección y el equipo del proyecto en reuniones de trabajo, tomando como referencias los resultados de los estudios o mediciones de los indicadores. La prioridad de las actividades se planificaron en base a las prioridades identificadas en la matriz de selección de las causas raíces de los dos problemas priorizados. Desde el inicio de las actividades del proyecto, el equipo del proyecto y la alta dirección trabajaron dos aspectos claves en simultáneo; la implementación de la infraestructura, equipamiento e incorporación de recursos humanos para cirugía, anestesiología y enfermería y la estandarización del proceso de atención en la Unidad Ambulatoria de Cirugía Mayor. Para el despliegue de las actividades, para alcanzar el objetivo fue muy importante el empoderamiento que otorgó la alta dirección al coordinador general, para convocar a reuniones de trabajo a los integrantes del equipo. Los primeros esfuerzos del equipo, se dedicaron a consensuar aspectos relacionados a la atención del paciente, entre médicos cirujanos, anestesiólogos y enfermeras, debido a que no existían antecedentes de trabajo en conjunto y plasmarlas en un documento de trabajo.. Lograr unificar ideas y articularlas en la directiva de atención en UCMA, fue importante para lograr los objetivos del proyecto. El análisis de la capacidad operativa instalada en el Centro quirúrgico para desembalsar la larga lista de espera de pacientes para colecistectomía y hernio plastias en base a los estudios operativos de la OGC y los datos estadísticos, concluyó que sólo podría ser posible mejorar el acceso de los pacientes implementando una nueva SOP y sala de recuperación, con suficiente recursos humanos y mobiliario adecuado. Luego el equipo, consideró que en un supuesto escenario, que se incrementara el acceso de los pacientes para colecistectomía y hernoplastias incrementado la infraestructura el equipo, se encontraría con un nuevo cuello de botella, debido al insuficiente número de camas disponibles para

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pacientes operados en el servicio de cirugía general, cuyo porcentaje de uso (95%) superaba el estándar esperado. Para ello el equipo, consideró necesario la implantación de un nuevo modelo de atención: Cirugías ambulatorias sin hospitalización para colecistectomía y hernioplastias, con tecnología de punta acorde al nivel de atención y capacidad resolutiva asignado al hospital. Una vez solucionado el problema del acceso, el equipo consideró necesario abordar el segundo problema, relacionado a la ocurrencia de eventos adversos evitables. Para ello consideró necesario la estandarización del proceso de atención en UCMA, haciéndolas más seguras, mediante una directiva de atención, la implementación de listas de chequeo, el fortalecimiento de las competencias de las enfermeras en el manejo de pacientes UCMA, la implementación de un consultorio de consejería y el fortalecimiento del trabajo en equipo entre cirujanos, anestesiólogos y enfermeras. Los plazos de ejecución de las actividades fueron planificados y coordinados en reuniones de trabajo, entre la alta dirección y los integrantes del equipo, de acuerdo al avance de cumplimiento de las actividades y los tiempos establecidos en el cronograma de implementación de actividades del plan de acción. En éstas reuniones se asignaban los responsables, se establecían los plazos y los recursos para su cumplimiento. Un factor externo que no se pudo controlar y afectó el funcionamiento de la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria fue la huelga médica que se desarrolló entre abril y octubre del 2014.

4.3 Gestión del Tiempo

Para la gestión del tiempo el equipo utilizó el Diagrama de Gantt. En la tabla 8, se muestra el cronograma de implantación del proyecto con las actividades en cada una de sus fases del proyecto. La participación de la alta dirección con su capacidad de conducción, ejecución y participación en la formulación del proyecto, aseguró el cumplimiento de los plazos previstos para el cumplimiento de las actividades planificadas en el plan de acción, relacionadas a implementación de infraestructura, equipamiento e incorporación de recursos humanos. Indispensables para dar inicio a la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria y facilidades otorgadas al coordinador general y los integrantes del equipo. El monitoreo de las actividades del plan de acción en reuniones trabajo con participación de la alta dirección y el equipo del proyecto, permitió evaluar los avances, e identificar las dificultades y plantear soluciones correctivas. El monitoreo de los indicadores y la retroalimentación de los resultados de los indicadores y la supervisión de la ejecución de las actividades a cargo de los jefes de departamento, aseguró el cumplimiento de las actividades planificadas. La planificación del proyecto se realizó con participación de la alta dirección y el equipo del proyecto. En una primera etapa se planificó adecuar la infraestructura, adquirir equipos y recursos humanos para implantar la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria para facilitar el acceso de los pacientes para cirugías electivas por colelap y hernio plastias. En paralelo el equipo, desarrolló la directiva UCMA para estandarizar el proceso de atención y en una tercera etapa de planificación se planteó la incorporación de barreras de seguridad en la atención del paciente para reducir los eventos adversos evitables. La estrategia de reuniones de trabajo entre la alta dirección y el equipo del proyecto facilitó el análisis de los resultados y el planteamiento de acciones correctivas a los plazos previstos.

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Tabla 8. Cronograma según etapas del Proyecto

ETAPAS ACTIVIDADES RESPONSABLE

2012 2013 2014 2015

III IV I II III IV

I

II

III

IV

I

II

ETAPA DE ESTUDIOS

Compromiso de la Alta Dirección

OGC x

Conformación de Equipo del proyecto

Alta Dirección /OGC

x

Capacitación al equipo OGC

x x

Línea base de indicadores OGC x

x

Implementación

infraestructura, equipos y

recursos

Alta Dirección x x x

Elaborar directiva UCMA Equipo

proyecto x x x

Elaborar Plan de acción Equipo

proyecto

x x

ETAPA DE

EJECUCION

Inicio de UCMA Equipo

proyecto Feb x x x x x

Ejecución del plan Equipo

proyecto

x x x x x

x

x x x

SEGUIMIENTO

Y MONITOREO

Supervisión del plan Equipo

proyecto

x x x

Monitoreo del plan Equipo

proyecto

x x x

EVALUACION

DE

RESULTADOS

Reuniones de análisis de

resultados

Equipo proyecto

x x

x

x

Informe de avances y final del proyecto

Equipo proyecto

x x

x

INSTITUCIONALIZACION

Institucionalización del proyecto

Alta Dirección

x

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4.4 Gestión de la relación con personas y áreas clave de la organización

La organización de los equipos con diferentes capacidades y funciones fue una estrategia para garantizar su implementación. El equipo conductor, conformado por integrantes de la alta dirección liderados por el Director General, el Director Ejecutivo, el Director de Administración, el Director de Recursos Humanos, y el Director de Planificación Estratégica con su firme compromiso y liderazgo otorgaron la capacidad de decisión y ejecución presupuestaria para otorgar los recursos y facilidades necesarios a la implantación del proyecto. El equipo de la OGC, con sus competencias técnicas y experiencia en la formulación e implementación de proyectos de mejora de la calidad. El compromiso y participación activa y los jefes de departamento de cirugía, anestesiología y enfermería con su capacidad de liderazgo para conducir a los integrantes de los equipos operativos fueron aspectos clave para implantar el proyecto. La designación de una coordinadora de la UCMA por el departamento de cirugía para garantizar la selección de pacientes candidatos a UCMA y la participación del jefe del servicio de cirugía general para facilitar la comunicación con los médicos cirujanos fueron factores facilitadores del proyecto. La participación de la jefatura de enfermería y la predisposición del personal de enfermería para lograr competencias en el manejo de pacientes atendidos en la UCMA en las salas de recuperación y la conducción de la unidad de consejería a paciente quirúrgico en la consulta externa fueron elementos facilitadores para implementar el proyecto.

4.5 Documentación

Para la gestión del proyecto se utilizaron los siguientes documentos: Actas de reuniones de planificación, actas de reuniones de sensibilización y capacitación, actas de reuniones de retroalimentación de resultados, actas de reuniones de avance del proyecto, la directiva sanitaria UCMA, base de datos de la medición de indicadores, los registros de las mediciones, registros de listas de chequeo, los informes de los médicos auditores, informes de auditoría del proceso de aplicación de la lista de chequeo de cirugía segura según MINSA. Documentos que se encuentran disponibles físicamente y en medios magnéticos. Con la finalidad de documentar cronológicamente el proceso de avance del proyecto se encargó a un integrante del equipo de la OGC, la secretaría técnica con la finalidad de redactar el libro de actas de las reuniones, la elaboración de los informes de los indicadores, informes de los estudios operativos e informes de avances del proyecto. Con la finalidad de asegurar la custodia, el uso y manejo de los documentos en el momento oportuno, los documentos físicos del proyecto, la base de datos de las mediciones, los formatos de registro utilizados en las mediciones se encargaron a un integrante del equipo de la OGC.

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5. Capacitación

5.1 Programa de capacitación del equipo Las necesidades de capacitación se identificaron en base al análisis de la brecha de las competencias de los integrantes del equipo del proyecto y el personal operativo encargado de la atención del paciente, las necesidades identificadas fueron: 1. Fortalecimiento del trabajo en equipo entre cirujanos, anestesiólogos y enfermeras, 2. Fortalecimiento de competencias en la aplicación de las técnicas y herramientas de la calidad, 3. Mejora en las competencias en auditoría de historias clínicas y de procesos de la directiva UCMA, 4. Capacitación del personal de enfermería en el manejo de pacientes intervenidos por colelap y hernioplastias sin hospitalización en el pre-quirúrgico mediante consejería a los pacientes y el post-quirúrgico mediante la mejora de las competencias de enfermería en el cuidado de los pacientes en la fase de recuperación primaria y secundaria 5. Capacitación y sensibilización del personal de SOP, respecto a conocimientos y aplicación de la lista de “cirugía segura”.

El programa de capacitación fue coordinado con la Oficina de Capacitación del hospital y estuvo a cargo del equipo de la OGC y los jefes de los departamentos de cirugía y anestesiología. 5.2 Evaluación e impacto de las actividades de Capacitación

La participación de los integrantes del equipo en la formulación del proyecto y la facilidad de las técnicas y herramientas de la calidad, fue la forma de evaluar la capacitación del equipo en formulación e implementación de proyectos de mejora. La mejora del desempeño del personal de enfermería para atender pacientes de la UCMA, fue evaluada continuamente en el servicio, por la jefa de enfermería del centro quirúrgico.

El incremento en los porcentajes de cumplimiento fue la forma de evaluar la aplicación de las listas de chequeo. El no cumplimiento de las metas deseadas en los indicadores de aplicación de listas de chequeo permitió fortalecer la capacitación y supervisión del cumplimento de las listas de chequeo.

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6. Innovación

6.1 Amplitud en la búsqueda de Opciones y Desarrollo de alternativas

Se acepta en la actualidad que la colecistectomía laparoscópica constituye el tratamiento d elección en el manejo de la enfermedad no complicada de la vesícula biliar, en Norteamérica y Europa es un procedimiento ampliamente difundido y utilizado como procedimiento de elección, sin embargo en los países de Latinoamérica todavía es todavía escasa la experiencia reportada. De tal manera que en muchos establecimientos se sigue practicando la cirugía abierta. En muchos casos el argumento es el alto costo beneficio, los riesgos potenciales y el temor a acciones médico legales y en otros la limitante la constituyen las competencias técnicas de los cirujanos. La encuesta Latinoamericana de Cirugía Laparoscópica del año 2002 demostró que la frecuencia de procedimientos laparoscópicos para colecistectomía fue sólo del 14 % pese a que la experiencia en Colombia y Chile data desde los años 90. Sin embargo en la actualidad en muchos establecimientos especialmente en la práctica privada vienen implementado de manera progresiva la cirugía laparoscópica en el manejo de la patología vesicular no complicada bajo criterios de selección médica estrictos, basados en últimos reportes de eficacia comparada a la cirugía convencional, eficiencia por los menores gastos comparados a la cirugía convencional y mejores resultados a largo plazo interpretados en la calidad de vida de las personas por menores eventos adversos. Nuestro hospital es pionero en cirugías laparoscópicas, en 1991, Del Castillo Yrigoyen y Rodríguez, reportaron los primeros casos exitosos de colecistectomía laparoscópica, con la ventaja de menor periodo de convalecencia, menor riesgo de infecciones u otras complicaciones de la herida operatoria y facilidad para el retorno precoz a las labores habituales del paciente. Posteriormente se ha venido ampliando e uso de ésta técnica, generando cirujanos con competencias para el manejo de éste procedimiento incluyendo las hernioplastías. En la actualidad es indiscutible el costo efectividad de la colecistectomía laparoscópica versus el tratamiento convencional abierta, la obtención de mejores niveles de satisfacción, la atención oportuna del paciente sin someterlo al proceso de la hospitalización, la reducción de eventos adversos, la reducción de tiempos de incapacidad en el paciente y ahorro de los recursos son factores a favor de las cirugías laparoscópicas. Sin embargo, el manejo de pacientes sometidos a cirugía mayores sin hospitalización, requiere alta competencia en el procedimiento quirúrgico d parte de los médicos y personal competente en anestesiología y enfermería para el manejo del paciente en la etapa de recuperación. Considerando que nuestro hospital cuenta con médicos calificados y experiencia en cirugía laparoscópica, y que la capacidad del servicio de hospitalización para admitir pacientes para cirugías ambulatorias es insuficiente, el equipo propuso una modalidad de atención ambulatoria para las colelap y hernio plastias, bajo mecanismos de estricto control de riesgos y estandarización del proceso de atención. 6.2.Originalidad de la solución propuesta Dadas las limitaciones del servicio de Cirugía General para hospitalizar pacientes para cirugías mayores como colelap y hernio plastias debido al número insuficiente de camas y alto porcentaje de uso de las existentes, que ocasionaban un embalsamiento de pacientes en larga lista de espera para ser intervenidos, el equipo consideró necesario la implementación de un modelo de atención de cirugías mayores de manera ambulatoria, sin necesidad de hospitalización al paciente, considerando los siguientes beneficios para el paciente y la institución::

Menor tiempo de espera para que un paciente sea programado y la posibilidad de complicarse por el retraso en el tratamiento.

Menor tiempo de permanencia en el hospital. Promedio de 6 horas

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Menor costo en base al uso de recursos

Mejor tiempo de recuperación del paciente para su inserción a su vida cotidiana Sin embargo, el equipo fue consciente, que éste modelo podría asociarse a la ocurrencia de eventos adversos, por tal motivo consideró fundamental la estandarización del proceso de atención y la implementación de barreras por la seguridad del paciente a lo largo de todo el proceso mediante la metodología AMFE. Entre las fortalezas del recurso humano que facilitaron la implementación de la propuesta cabe resaltar la amplia experiencia y competencias de los médicos cirujanos del servicio de Cirugía General en procedimientos por vía laparoscópica, en segundo lugar la predisposición de los médicos cirujanos , anestesiólogos y enfermeras para asumir nuevos retos con trabajo en equipo, a través de la estandarización de los procesos de atención y la implementación de barreras dei seguridad, la implementación de un consultorio de consejería al paciente. 6.3 Habilidad de implantar soluciones de bajo costo y alto impacto

El diseño de un servicio ambulatorio que facilita el acceso de los pacientes a intervenciones quirúrgicas mayores, que además incorpora mecanismos de barrera en los puntos críticos por la seguridad del paciente, permitirá en primer lugar desembalsar la larga lista de espera para intervenciones por colelap y hernio plastias y luego reducir los eventos adversos como consecuencia de la atención de los pacientes. . E costo beneficio, medido por la reducción de los tiempos de espera para ser programados, menor tiempo quirúrgico, menor porcentaje de eventos adversos y menor costo social, medido por el menor tiempo para la inserción del paciente a su trabajo o vida cotidiana es muy alto. Aspectos relacionados a las competencias de los integrantes de la alta dirección como capacidad de conducción, liderazgo y administración eficiente facilitaron para contar con infraestructura, equipos y recursos para implantar el proyecto. gestión eficiente, así como la experiencia de los integrantes del equipo de la OGC, la incorporación de médicos auditores la OGC, aseguraron la implantación y monitoreo del proyecto. La optimización del uso de los recursos humanos existentes en nuestra institución con competencias en cirugía laparoscópica. El fortalecimiento de la investigación operativa en seguridad del paciente que se viene realizando en nuestro hospital a través del equipo de la OGC, cuyo objetivo es buscar oportunidades de mejora y alternativas de solución mediante proyectos de mejora a bajo costo con alto impacto en la salud de las personas. Gestión orientada a satisfacer las necesidades de los pacientes: El alto impacto en la salud de las personas que requieren una cirugía para resolver su problema de una manera oportuna y segura,

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7. Resultados

7.1 Resultados de Orientación hacia el Cliente Interno/Externo Los resultados orientados al usuario externo, se muestra en la figura 4 . Se observa que el nivel de satisfacción de los pacientes atendidos en la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria, tiene una tendencia creciente desde 59.6 % a 94.4 % de satisfacción, superando la meta del 80 %.

Los resultados orientados al usuario interno, se muestran en la figura 5. Se observa un ligero incremento en el clima laboral de la encuesta realizada a médicos cirujanos, anestesiólogos y enfermeras de la UCMA. De las 11 dimensiones evaluadas los resultados son similares en el calificativo de las dimensiones. Remuneraciones tiene el calificativo de no saludable y las dimensiones de identidad y estructura de saludables, las otras dimensiones se encuentran por mejorar. Según la encuesta del MINSA, el estándar debe ser mayor a 85 puntos.

En la figura 6, se muestra la tendencia del porcentaje de eventos adversos encontrados en la auditoria de las historias clínicas de los pacientes intervenidos por Colelap y hernioplastía en la UCMA. Se observa una disminución abrupta de 10 % de eventos adversos evitables a 0% en los dos controles posteriores. Los hallazgos del primer y segundo control guardan relación con la

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implementación de mecanismos de barrera en la selección de pacientes y la evaluación pre anestésica en el preoperatorio. El fortalecimiento de la aplicación de la lista de cirugía segura del MINSA y la aplicación de listas de chequeo en las salas de recuperación primaria y secundaria y previa al alta.

7.2 Resultados Financieros

En la figura 7. se muestra la tendencia del incremento de los ingresos por concepto de colecistectomías y hernio plastias en el Centro Quirúrgico.

Es notorio el incremento de los ingresos por concepto de colecistectomía y hernio plastias cuando comparamos los años 2011 y 2012 antes del inicio del proyecto versus el año 2013 cuando el proyecto se encuentra en ejecución. Durante el 2014 la producción se ve afectada por factores externos que detuvieron las intervenciones de la UCMA por 6 meses. Cuando comparamos la colelap

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y hernio plastia sin hospitalización en UCMA versus el procedimiento tradicional con hospitalización, se encuentra un ahorro de 156.1 nuevos soles por cada procedimiento de colelap y hernio plastia. Tabla 9. Comparación de costos de colecistectomía y hernio plastia en UCMA versus el método tradicional

Tabla 10. Costo de los eventos adversos ocurrido

TIPO DE

CIRUGIAEVENTO ADVERSO/COMPLICACIONES CANT UNIT T.TOTALMEDIC HOSP INTERV TOTAL

RUPTURA DE LA BOLSA DE VESICULA

CEFTRIAXONA SODICA 1 G INY 2 1.7 3.4 3.40 26.00 29.40

SEROHEMATOMA INGUINAL IZQUIERDO

13.00 488.00 501.00

PUNCION DURAL

DEXAMETASONA FOSFATO 4MG/2ML 1 0.25 0.25

DEXAMETASONA 4MG TAB 9 0.09 0.81 1.06 26.00 27.06

RASH ALERGICO A CIPROFLOXACINO

DEXAMETASONA FOSFATO 4MG/2ML 1 0.25 0.25

DEXAMETASONA 4MG TAB 9 0.09 0.81 1.06 1.06

HERNIA

UMBILICAL

HERNIOPLAS

TIA

COLELAP

COLELAP

El costo de 4 eventos adversos evitables de la línea de base antes de implementar mecanismos de barrera a lo largo de todo el proceso de atención del paciente, equivalente a costo de mala calidad fue de 550.06 nuevos soles. En los siguientes dos controles no se encontraron eventos adversos.

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7.3 Resultados de eficiencia organizacional. Tabla 11. Indicadores de proceso del proyecto “Cirugía Segura” en su línea de base, controles y su meta esperada

INDICADOR Línea de

base Primer control

Segundo control

Meta del

proyecto % de cumplimiento de criterios de selección médica para pacientes UCMA

39.8 98

92 ≥80%

% de cumplimiento de listas de chequeo, interconsultas y consentimientos para pacientes UCMA

79 94

95 ≥80%

% de cumplimiento de criterios de la evaluación pre-anestésica para pacientes UCMA

78.1 79

85 ≥80%

% de cumplimiento de la aplicación de la lista de Cirugía segura según fases en cirugías de pacientes UCMA

Fase entrada

83 98.3

88 ≥80%

Fase Pausa

27 95.7

83 ≥80%

Fase salida

25 40

37 ≥80%

% de cumplimiento de criterios de atención en recuperación de pacientes UCMA

62.5 80

86 ≥80%

Los resultados muestran un incremento importante por encima de la meta (≥80%) en los indicadores de proceso relacionados con la atención segura del paciente, excepto en la evaluación pre anestésica y cumplimiento de la aplicación de la lista de chequeo en la fase de salida, que en los dos controles no pasó la meta deseada. Un factor importante relacionado a éste hecho, es que la lista de cirugía segura del MINSA no aplica para cirugías por vía laparoscópica, donde por ejemplo no es necesario el conteo de gasas. En la figura 8, se muestra la tendencia del tiempo de espera de los pacientes para acceder a una colecistectomía electiva. La caída desde 82 días de espera a 4 es notorio y sostenido desde la puesta en funcionamiento de la nueva Sala de Operaciones y colelap sin hospitalización en febrero del 2013.

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En la figura 9, se muestra la tendencia del tiempo de espera de los pacientes para acceder a una hernioplastía electiva. La caída desde 100 días de espera a 1 es notorio y sostenido desde la puesta en funcionamiento de la nueva Sala de Operaciones y hernio plastias sin hospitalización en feb. 2013.

8.Sostenibilidad

Para asegurar su sostenibilidad de los resultados alcanzados en el Proyecto “ Cirugía Segura” deben adoptarse varias medidas: 1. La Alta Dirección aprueba el Plan Operativo Anula del 2015 en el cual se asigna una partida

presupuestaria y se incorpora en las metas programáticas dl 2015, aprueba el Plan de Sistema de Gestión de la Calidad, como instrumento de gestión de la calidad institucional, aprueba el Plan de Seguridad del paciente y la Directiva Sanitaria de UCMA en su versión V.O3, como instrumentos de gestión del proyecto

2. Oficialización de las metas logradas en los indicadores del proyecto “Cirugía Segura” como estándares institucionales y como referentes para futuras mediciones.

3. Otorgar facultades y fortalecer al equipo de la OGC, para que monitorice periódicamente los

indicadores del proyecto “Cirugía Segura” según el Plan de acción del 2015 y retroalimente los resultados a los departamentos Cirugía, Anestesiología y Centro Quirúrgico y Enfermería a fin de que se tomen nuevas acciones.

4. Continuar con la innovación tecnológica y fortalecimiento de los procedimientos quirúrgicos en otras especialidades que ofrece el HCH y replicando el diseño del proyecto “Cirugía segura”.

5. Transferir competencias a profesionales de otros establecimientos correspondientes a la Red de Salud, y difundir el modelo de atención de Cirugía Mayor Ambulatoria a otros establecimientos de salud, a fin de establecer anillos de contención ante el incremento de la demanda de colecistectomías y hernio plastias.

6. Planificar mecanismos de contingencia para enfrentar a los factores externos que pudieran afectar el funcionamiento de la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria.