instancia comedor
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Departamento de Educación, Cultura y Deporte C.E.I.P. San Roque C/ Zaragoza s/n María de Huerva Tel. y fax: 976124211 [email protected]
SOLICITUD DE COMEDOR PARA EL CURSO ESCOLAR 2015 / 2016
D/Dña: ________________________________________________ padre /
madre del alumno que a continuación se detalla, SOLICITA plaza de comedor
para el curso 2015 / 2016
� Desde el mes de Septiembre
� Desde el mes de Octubre
� Desde el mes de _______________________________________________
APELLIDOS, Nombre Curso Alergias a alimentos
Teléfono del domicilio familiar y otros teléfonos de contacto por orden
preferente indicando a quién pertenecen:
DIRECCIÓN: ____________________________________________________
FORMA DE PAGO:
� Domiciliación bancaria
DNI del titular
Nombre del titular
Nº cuenta (20 dígitos)
AUTORIZO que se haga efectivo con cargo a mi cuenta el recibo mensual
librado por el Comedor Escolar del CEIP San Roque.
María de Huerva a __________ de ___________________ de _________
Firma del padre / madre
* En caso de que su hijo padezca alergia a algún alimento, deberá justificarlo con certificado médico.