Data Entrega: Selo Entidade:

Verán Náutico de 8 a 13 anos (10:00 a 14:00h)

Opción 1: 25, 26, 27, 28 e 29 xuño : 45€ (25% dto. 2º irmán/á: 33’75€) Opción 2: 25, 26, 27 xuño : 30€ (25% dto. 2º irmán/á : 22’5€) Fins de semana marítimos ( 11:00 a 14:00h): 40€ (25% dto. 2º irmán/á: 30€) 1º turno: 7, 8, 14 e 15 xullo (de 14 a 17 anos)

2º turno: 21, 22, 28 e 29 xullo (de 8 a 13 anos)

3º turno: 4, 5, 11, 12 de agosto (de 14 a 17 anos)

4º turno: 18, 19, 25 e 26 de agosto (de 8 a 13 anos) DATOS PARTICIPANTE

Nome e Apelidos: ________________________________________________________________D.N.I.________________

Data de Nacemento: ______________________________________Empadroado en Sada: Si □ Non□ Enderezo: _______________________________________________________________________________________________ Concello: _____________________C.P.: ____________ E-Mail__________________________________________________ Teléfono/s: _____________________________________________________________________________________________

DATOS MÉDICOS

¿Segue algún tratamento médico? � Si � Non Motivo___________________________________________

Alerxias: ______________________________________________________________Sabe nadar ? : � Si � Non Outras observacións :_________________________________________________________________________________

AUTORIZACIÓN (só para participantes menores de idade)

Eu D/Dña_________________________________________________________________________con DNI nº ________________________e como

� pai � nai � titor/a do/a participante, autorizo a súa asistencia a esta actividade organizada polo Concello de

Sada e o CNRS, e tamén AUTORIZO a tomar as medidas necesarias en caso de urxencia e a notificación da mesma

no teléfono _____________________________. Afirmo ademáis que os datos contidos nesta folla son certos.

Sada, _________ de __________________ de 2012

Asdo.:

O pago da actividade realizarase só cando lle confirmemos a praza O pai, nai ou titor autoriza a realización e publicación de fotografías cos participantes das actividades organizadas polo

organismo público CONCELLO DE SADA. En caso de negarse marque o seguinte recadro �

Conforme ao establecido na Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, accedo que os datos personais proporcionados voluntariamente sexan incorporados nun ficheiro propiedade e responsabilidade do Concello de Sada, autorizando expresando a utilización dos mesmos para a realización de comunicación periódicas relativas ao

Concello de Sada, incluíndo as que se realicen vía correo electrónico. � Acepto � Non acepto

Ingreso en conta: 0031.0004.68.1011002831 (Banco Etcheverría) Beneficiario: Clube N. Recreativo de Sada Concepto: Nome do alumno/a + Nome da actividade